Opo Lacaniana online nova srie

Ano 2 Nmero 5 Julho 2011 ISSN 2177-2673

O diagnstico diferencial na clnica das

toxicomanias
Julia Reis
Os descompassos da psiquiatria
O

DSM

Transtornos

Manual

Mentais

Psiquitrica

Diagnstico

Americana

foi
ao

elaborado

longo

da

Estatstico
pela

dcada

de

Associao
de

60

para

classificar as doenas mentais em categorias diagnsticas.

Podemos

localizar

os

antecedentes

desse

manual

nas

formulaes sobre o diagnstico pela psiquiatria clssica,

baseado

na

observao

descrio

das

caractersticas

fenomenolgicas das patologias, na localizao dos sintomas

por meio de exames, e por fim na determinao do agente
patolgico externo causador da doena1.
A

psiquiatria

de

orientao

classificatria

se

consolidou na passagem do sculo XIX para o sculo XX a

partir

de

sua

organizao

como

cincia

das

condutas

anormais. O modelo adotado pela psiquiatria dessa poca se

baseava nas categorias de hereditariedade e degenerescncia
que reduzem as categorias diagnsticas, e a distino entre
tipos e estruturas.
Freud2, na conferncia O sentido dos sintomas, se
contraps classificao de degenerados utilizada pela
psiquiatria para aqueles que sofrem de sintomas como a
obsesso. De modo que elaborou uma distino diagnstica
entre neurose e psicose com base nos mecanismos de negao
na

neurose,

Verdrngung,

de

negao

na

psicose,

Verwerfung, em outras palavras, do recalque na neurose e da

foracluso
psicanlise

na

psicose.

oferece

uma

Assim,

ele

compreenso

demonstrou
do

sentido

que
e

a
da

inteno

do

sintoma

neurtico,

que

estes

podem

ser

tratados a partir do mtodo psicanaltico.

Porm, a partir de 1950 o modelo biolgico centrado na
hereditariedade
substitudo
produo

na

pela

das

degenerescncia

ascenso

primeiras

antidepressivas.

Com

do

modelo

em

anteriormente

oferecido

ser

bioqumico

pela

medicaes

isso

medicamentosa

comeou

relao

antipsicticas

surgiu
ao

aos

uma

alternativa

tratamento

psiquitrico

doentes

mentais,

que

era

exclusivamente moral e hospitalocntrico.

O DSM-III, publicado na dcada de 80, deu continuidade
a

essa

orientao

tornou-se

um

marco

da

psiquiatria

moderna, pois a partir dele foi elaborada uma taxonomia

pluralizada das psicopatologias organizadas atravs de um
modelo geral de regulao bioqumica do comportamento.
At o DSM-III, a classificao diagnstica sofreu a
influncia do modelo psicodinmico e, consequentemente, se
ancorou

em

classificaes

como

neurose

psicose.

Esse

manual no incluiu o conceito de comorbidade, noo que

desconhece a distino diagnstica entre neurose e psicose,
por

definir

que

uma

patologia

no

tem

necessariamente

relao com outra: se refere ocorrncia conjunta de dois

ou

mais

transtornos

mentais

entre

si

e/ou

com

outras

condies mdicas .
A partir desse manual houve um aumento progressivo das
categorias diagnsticas como, por exemplo, a subdiviso da
neurose

de

angstia

em

transtorno

de

pnico

com

agorafobia, e transtorno de ansiedade generalizada.

sem

Sobre

isso, ric Laurent comenta que:

O efeito paradoxal do retorno da psiquiatria
medicina
(...)
e
o
avano
da
biologia,

precisamente este: longe de reintegrar simplesmente

a doena mental na cincia e solucionar o problema,
esse retorno torna manifesta a fabricao de novas
formas para o patolgico (...) Vemos aparecer uma
classificao estranha por sua extenso4.

Na mesma dcada da publicao do DSM-III, JacquesAlain Miller5 escreveu um texto em que analisou a relao
entre a psicanlise e a psiquiatria. Ele assinalou que,
apesar de ambas oferecerem um tratamento para o sofrimento
do qual os sujeito se queixam, havia uma antinomia entre a
posio do psiquiatra e a do psicanalista. A demanda com a
qual se confrontam no tem a mesma estrutura, pois enquanto
a demanda com a qual a psicanlise se depara parte de uma
exigncia

do

ideal

do

prprio

paciente,

demanda

ao

psiquiatra social, e muitas vezes no parte do paciente,

e sim da famlia, do poder pblico etc. O mesmo acontece em
relao ao sintoma: se a psiquiatria considera o sintoma no
campo

do

fenmeno

quer

seja

pela

sua

observao,

descrio ou classificao , a psicanlise considera que o

sintoma

se

produz

analtico6.

no

Todavia,

psiquiatria,

sim

discurso,
a

dentro

psicanlise

contra

do

no

diluio,

dispositivo

na

contra

psiquiatria

contempornea, dos sintomas em transtornos e das estruturas

clnicas em fenmenos.
Com a publicao da verso atual do manual diagnstico
da psiquiatria na dcada de 90, o DSM-IV, o desaparecimento
das

estruturas

clnicas

converso

dos

sintomas

em

fenmenos consolidaram-se: a classificao de histeria no

se encontra nesse manual, a neurose obsessiva se converteu
em transtorno obsessivo-compulsivo, e a psicose manacodepressiva

passou

ser

denominada

transtorno

do

humor

bipolar, com ou sem sintomas psicticos. Essa organizao

evidenciou

dissoluo

da

distino

entre

neurose

psicose e a proliferao da classificao diagnstica em

transtornos.
Andrs

Borderas7

assinalou

que

diagnstico

psiquitrico uma das possibilidades de diagnosticar um

paciente,

porm

os

diagnsticos

podem

ser

variados,

de

acordo com diferentes sistemas de classificao. O autor

pontuou que para dar conta das novas entidades clnicas que

diagnosticam

mais

de

um

fenmeno

apresentado,

psiquiatria se utiliza do conceito de patologia dual, que

deriva

do

diagnstico

dual

tipo

caracterstico

da

nosologia epidemiolgica , sendo seguido do conceito de

comorbidade.

Esse

um

modo

encontrado

para

definir

concomitncia de duas patologias, como o consumo de drogas

e um transtorno psiquitrico. A classificao psiquitrica
atual, e mesmo algumas terapias psicolgicas que seguem a
orientao mdico-psiquitrica, incluem a concomitncia do
uso de drogas e do transtorno psiquitrico nos transtornos
de

personalidade,

tambm

conhecidos

como

borderlines.

Segundo Borderas: Desta maneira se pretendeu reabsorver

os

efeitos

segregativos

gerados

pela

especializao

monossintomtica surgida na dcada de 70, com o surgimento

dos

dispositivos

especializados

no

tratamento

dos

novos

sintomas: violncia, adies, anorexia etc. .

Enquanto a psiquiatria busca classificar as patologias
contemporneas

atravs

da

formulao

do

DSM-V,

psicanlise de orientao lacaniana apresentou desde 1996,

atravs

do

Concibulo

de

Angers

intitulado

Efeitos

de

surpresa na psicose, um acrscimo teoria diante da nova

apresentao sintomtica dos sujeitos na atualidade9. Nas
discusses

seguintes,

Conversao

de

Arcachon

Conveno de Antibes, constatou-se o quanto a psicose pode

ser mais frequente do que nos fazia supor o diagnstico
categorial que a define pela ausncia do significante Nomedo-Pai.

Dessa

forma,

formulou-se

noo

de

psicose

ordinria, para dar conta de uma psicose no-desencadeada e

de uma clnica continusta pautada nas amarraes que cada
um faz de acordo com sua estrutura.
O diagnstico diferencial na clnica das toxicomanias
Diante da quantidade cada vez maior de pessoas que
fazem uso de drogas apesar de uma demanda reduzida desses

pacientes,

tanto

ao

consultrio

particular

quanto

nas

instituies de tratamento , o analista deve estar atento

a

determinadas

particularidades

da

clnica

das

toxicomanias.
Caso se baseie nos fenmenos, o profissional de sade
pode

classificar

diagnstica

do

um

usurio

transtorno

de

bipolar

drogas
do

na

categoria

humor

devido

euforia, irritabilidade, e mesmo agressividade causada

pelo

uso

da

cocana,

por

outro

lado,

pela

depresso

decorrente do uso de maconha. Do mesmo modo, pode at mesmo

fazer um diagnstico precipitado de psicose a partir dos
fenmenos alucingenos decorrentes da intoxicao. Desse
modo, depreendemos que as toxicomanias so fenmenos, ou
seja, so modos de gozar que velam a estrutura que comporta
o sintoma.
Assim,

direo

de

tratamento

aponta

para

localizao da funo que o objeto-droga tem para cada

sujeito, ou seja o objeto sintetizado pela cincia, na
medida em que a droga pode funcionar como uma inveno para
se desembaraar da castrao, e como suplncia diante da
falncia do significante Nome-do-Pai.
Nossa prtica clnica com o usurio de substncias
revela que a intoxicao mascara as estruturas clnicas e
pode, desse modo, dificultar o diagnstico diferencial. Por
isso, a distino entre fenmeno e estrutura fundamental
porque direciona o manejo clnico. A partir de A negativa
de

Freud10,

com

os

devidos

acrscimos

tericos

introduzidos por Lacan, o diagnstico se pauta na distino

entre a neurose e a psicose: enquanto que na primeira a
Bejahung,

afirmao

primordial

promove

acesso

ao

simblico, pois afirma a existncia do ser castrado, na

segunda a Verwerfung marca a rejeio ou foracluso desse
registro,

na

medida

em

que

sujeito

no

reconhece um

significante responsvel pela ordem flica.

Zaffore11,

Carolina

em

seu

artigo

intitulado

Diagnstico de psicose e consumo de drogas, apresentou

alguns

pontos

diferencial.
localizar

que

podem

Segundo

os

nos

ela,

limites

de

orientar

primeiro

certas

no

diagnstico

ponto

consiste

psicoterapias

para

em
que

possamos propor uma perspectiva distinta. Diferente de uma

psicoterapia de apoio cujo tratamento se caracteriza pela
indiferena

em

relao

ao

diagnstico

na

direo

do

tratamento , o psicanalista orienta sua prtica clnica a

partir da pergunta acerca da funo especfica da droga
para

cada

sujeito.

partir

da

considerao

de

que

toxicomania no uma estrutura, o mtodo analtico promove

a escuta do que leva cada sujeito a recorrer droga e
quais so as marcas singulares da histria de um sujeito
que sero imprescindveis para chegar a um diagnstico sob
transferncia12.
Na neurose, o recurso droga promove uma ruptura com
o gozo flico, sem, contudo, haver foracluso do Nome-doPai13. O toxicmano, ao se fixar no objeto-droga recusa o
saber do inconsciente e a inexistncia da relao sexual,
de modo que se torna difcil a inveno de um semblante que
o proteja da compulso a se drogar e do real que da advm.
Isso caracteriza a monotonia do gozo apresentada por esses
sujeitos.
Na

psicose,

foracluso

do

Nome-do-Pai

no-

inscrio do significante flico tm como efeito a escassez

de recursos simblicos para tratar o real, que se torna
invasivo.

possibilidade

objeto-droga
de

um

se

tratamento

coloca,
do

real.

ento,

como

Supostamente

droga pode ter para o psictico a funo de amarrao,

ainda que frgil, dos trs anis R, S, I, evitando que eles
se soltem. Apesar de no ser um n borromeano do tipo
clssico

ou

seja,

amarrao

que

encontramos

mais

frequentemente na neurose a partir do significante Nome-doPai

objeto-droga

possibilita

uma

forma

de

estabilizao
sou

atravs

toxicmano,

da

identificao

permite

um

lao

ao

significante

social,

ainda

que

precrio, com o Outro14. E dizemos precrio porque deixa o

sujeito

no

limite

da

passagem

ao

ato

na

direo

do

tratamento, e tambm porque essa identificao com o

significante

toxicmano

que

dever

ser

trabalhada,

ou

melhor, substituda pelo que, do sintoma, poder servir

como amarrao.
A

orientao

do

diagnstico

em

psicanlise

no

se

baseia nos efeitos que a substncia txica tem sobre o

quadro

clnico

classificao

do

paciente

psiquitrica

de

conforme

transtorno

sugere
por

uso

a
de

substncia , e sim na clnica que evidencia a presena de

um real irredutvel ao simblico. Dessa forma, diferente do
tratamento do real pelo objeto da cincia, a psicanlise
proporciona um tratamento do real pela fala. A psicanlise
prope como direo de tratamento a oferta de um espao
onde

partir

da

fala

sujeito

pode

se

descolar

do

significante social que o nomeia como toxicmano.

Um

ponto

fundamental

na

direo

de

tratamento

de

psicticos que fazem uso de drogas a questo do manejo

transferencial, que cria a possibilidade de construo de
novos

laos

cuidadoso

sociais

na

medida

novas

em

que

amarraes.
no

se

trata

um
de

trabalho
exigir

abstinncia do uso de drogas, que pode levar a um surto

psictico. Trata-se de partir da pergunta sobre a funo da
droga para cada sujeito, de modo a possibilitar um trabalho
a fim de reconstruir sua histria, sua envoltura narcsica
e seus laos sociais.
A complexidade da clnica das toxicomanias evidencia,
ento, que pelo vis da singularidade, do cada caso um
caso, que se pode tratar o toxicmano e buscar colocar um
limite deriva sem fim do gozo, possibilitando ainda a
construo de um lao que faa alguma amarrao alternativa
quela obtida com a droga.

Henschel de Lima, C. (2010). Diagnstico diferencial e

direo do tratamento na atualidade: do DSM-IV psicanlise.
In Arquivos Brasileiros de Psicologia, 1 (62). Disponvel em:
http://146.164.3.26/seer/lab19/ojs2/index.php/ojs2/article/viewA
rticle/557. Acesso em: 10 de maro de 2010.
2
Freud, S. (1996[1916-1917]). Conferncias introdutrias sobre
psicanlise.
In
Edio
standard
brasileira
das
obras
psicolgicas completas de Sigmund Freud, v. XVI. Rio de Janeiro:
Imago Editora, p. 268.
3
Matos, E. (2005). A importncia e as limitaes do uso do
DSM-IV na prtica clnica. In Revista Psiquiatria, 27 (3).
Disponvel
em:
<http://www.scielo.br/pdf/rprs/v27n3/v27n3a10.pdf>. Acesso em:
25 de maro de 2010.
4
Laurent, E. (2000). Psicoanlisis y salud mental. Buenos
Aires: Trs Haches, pp. 8-9.
5
Miller, J-A. (1997[1981]). Lacan elucidado. Rio de Janeiro:
Jorge Zahar Editor, p. 121.
6
Idem. Ibidem, pp. 122-124.
7
Borderas, A. (2005). Clases, etiquetas, nominaciones:
contribuicin al debate sobre patologa dual. In Pharmacon
(10). Belo Horizonte: TyA e Instituto de Psicanlise e Sade
Mental de Minas Gerais, pp. 173-176.
8
Idem. Ibidem, p. 177.
9
Laia, S. (2009). A psicose ordinria como programa de
investigao. In Arquivos na biblioteca (6). Rio de Janeiro:
Escola Brasileira de Psicanlise, p. 135.
10
Freud, S. (1996[1925]). A negativa. Em Edio standard
brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud, v.
XIX. Rio de Janeiro: Imago Editora.
11
Zaffore, C. (2005). Diagnstico de psicose e consumo de
drogas. In Pharmacon (10). Belo Horizonte: TyA e Instituto de
Psicanlise e Sade Mental de Minas Gerais, pp. 38-42.
12
Idem. Ibidem, p. 39.
13
Naparstek, F. (2005). Toxicomana y el diagnstico actual.
In Pharmacon (10). Belo Horizonte: TyA e Instituto de
Psicanlise e Sade Mental de Minas Gerais, p. 10.
14
Idem. Ibidem, p. 11.