Apendicitis aguda en nios

La apendicitis aguda (AA) es la primera causa de abdomen

quirrgico en los nios mayores de 2 aos. La mxima incidencia
est entre los 10 y 12 aos. Aunque puede verse a cualquier edad,
los nios menores de 2 aos suponen menos del 5% del total de AA.
La incidencia de AA es algo mayor en varones y es ms frecuente en
meses clidos. Se postulan varios factores de riesgo para tener una
AA:
Genticos: el riesgo de AA es mayor si los familiares de primer
grado la han tenido. Esto sobre todo se ve en los nios que la
padecen con menos de 6 aos
Infecciosos: mayor incidencia tras infecciones virales,
gastroenteritis, etc.
Alimentacin: dieta pobre en fibra.
Despus de un traumatismo abdominal.
A pesar de ser una patologa bien conocida y sospechada ante un
nio con dolor abdominal, el diagnstico en ocasiones contina
siendo difcil, lo que condiciona errores de diagnstico (laparotomas
en blanco o retrasos en el diagnstico) y, por tanto, un aumento de
la morbimortalidad.

CLNICA
Los sntomas tpicos de la AA son dolor abdominal, vmitos, anorexia y
fiebre.
Dolor abdominal
Suele ser el primer sntoma que aparece, aunque en ocasiones
puede estar precedido de los vmitos y la fiebre. Es un dolor
tpicamente de carcter continuo aunque en ocasiones puede ser de
tipo clico. En la mayora de los casos refieren dolor abdominal
periumbilical y que despus se localiza en fosa ilaca derecha (FID).
Inicialmente, el dolor no suele ser muy intenso, aunque s continuo y
de curso progresivo. Hasta en 1/3 de los casos el inicio es en FID, y
en un 15% puede ser un dolor abdominal generalizado sin localizar
en FID. El dolor empeora con los movimientos, la tos y al saltar.

Vmitos y anorexia
Tpicamente aparecen despus de comenzar el dolor abdominal,
aunque hasta en un 20% pueden aparecer antes o al mismo tiempo.
No suelen ser en gran nmero y en ocasiones pueden estar
ausentes.
Fiebre
Al comienzo del cuadro (sobre todo las primeras 24 horas) consiste
en febrcula. La fiebre elevada nos tiene que hacer pensar en la
posibilidad de perforacin o complicacin.
Otros sntomas
Tambin podemos encontrarnos sntomas como diarrea (9-16%),
estreimiento (5-28%) y disuria. Estos sntomas nos pueden llevar a
un diagnstico errneo.

EXPLORACIN FSICA
Habr que registrar la temperatura (valorar la diferencia trmica entre la
temperatura axilar y rectal), y realizar una exploracin fsica completa (p.
ej., auscultacin pulmonar para descartar neumona).
Inspeccin
El nio suele permanecer inmvil, tumbado con las piernas flexionadas
(postura antilgica). Al andar lo hacen despacio e inclinados hacia el lado
derecho.
Auscultacin abdominal
No es de gran utilidad ya que podemos encontrar ruidos intestinales
normales, aumentados o disminuidos.
Palpacin abdominal
Suele haber defensa involuntaria generalizada a la palpacin, aunque
sta es ms probable en los casos avanzados. En los menos avanzados
habr dolor localizado en FID, dolor de rebote y dolor al percutir en esa
zona (ste es el signo ms especfico).
Puntos dolorosos

 Punto de Mac burney: Lnea entre cicatriz umbilical y espina

iliaca anteroinferior en la unin del tercio externo con el tercio
medio.
Punto de Morris: Lnea ente cicatriz umbilical y espina iliaca
anteroinferior en la unin del tercio interno con el tercio medio.
Punto de Lanz: Lnea entre ambas espinas iliacas
anteroinferiores (lnea bisilaca) en la interseccin con el borde
lateral del recto mayor del abdomen.
Tringulo apendicular: se forma entre la unin de estos tres
puntos y se dice corresponde a la implantacin de la mayora
de los apndices.

Otros signos

 Signo de Blumberg: Es la aparicin de dolor intenso a la

descompresin de la fosa iliaca derecha, se obtiene hundiendo
lentamente

los

dedos

lo

ms

profundamente

posible

posteriormente soltndolos bruscamente.

Signo de Chutro: Desviacin del ombligo hacia la derecha de la
lnea media.
Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio
al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca
derecha al realizar la flexin activa de la cadera derecha.
Signo de Drachter: Al percutir el taln derecho aparece dolor en la
fosa iliaca derecha.
Signo de Head y Mac Kenzie: se obtiene al demostrar hiperestesia
cutnea a nivel de la fosa iliaca derecha.
Signo de Mac Burney: Cuando es positivo el punto doloroso de
Mac Burney.
Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresin del
punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro
inferior derecho extendido.
Signo de Priewaisky: incapaz de sostener miembro plvico del
lado derecho por dolor.
Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un
punto

por

encima

la

derecha

del

esfnter de

OBeirne (esfnter de OBeirne = banda de fibras en la unin del

colon sigmoides y el recto).
Signo de Rovsing: La presin en el lado izquierdo sobre un punto
correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta
dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia
la regin ileocecal se produce dolor por la distensin del ciego).
Signo de Sattler: sentado, presin en fosa iliaca hay dolor.

 Signo de Sumner: Aumento de la tensin de los msculos

abdominales percibido por la palpacin superficial de la fosa iliaca
derecha.
Signo de Tejerina Fother Ingam: La descompresin brusca de la
fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha.
Signo de Wachenheim Reder: Al realizar el tacto rectal, se
produce dolor referido en la fosa iliaca derecha.
Signo del obturador: dolor con la flexin y rotacin interna del
muslo derecho (en los apndices plvicos que se apoyan sobre el
msculo obturador).
Triada de Dieulafoy: Hiperestesia cutnea en FID, defensa
muscular en FID, dolor provocado en FID.
Tacto rectal
Para obtener el signo de Wachenheim Reder. Se apreciar dolor a la palpacin
en FID. Pero es una tcnica molesta que no es necesaria en la infancia, ya que
es poco sensible y especfica (depende del explorador) y adems hay pruebas
de imagen con las que llegar al diagnstico.

Pruebas complementarias
Dentro de las pruebas complementarias, un primer escaln consiste en la
realizacin de:
Hemograma
Suele verse leucocitosis con desviacin izquierda. Pero el hemograma es una
prueba poco sensible y especfica que slo tiene valor interpretando los
resultados junto a la historia clnica y la exploracin. Podemos encontrar
leucocitosis en

otros

procesos

que

simulan

AA (gastroenteritis,

adenitis

mesentrica, infeccin urinaria, etc.). Adems hasta en un 30% de las AA no hay

leucocitosis ni desviacin izquierda (un 20% con menos de 65% de

segmentados). Por lo tanto, con un hemograma normal disminuyen las

posibilidades de tener una AA, pero no la descarta y en presencia de
leucocitosis sin una clnica e historia tpica de AA debemos valorar la posibilidad
de otra patologa.
Protena C reactiva
Tambin es una prueba poco especfica. En conjunto, el valor de la PCR es ms
elevado en los casos de AA con respecto a otras causas no quirrgicas de dolor
abdominal. Sin embargo, su valor, por s mismo, no se debe utilizar para
descartar o postponer una intervencin quirrgica, ya que en las primeras etapas
(AA flegmonosa) la cifra se superpone en gran medida con las encontradas en
otros procesos. Sin embargo recomendamos realizar su determinacin ya que el
hallazgo de una PCR mayor de 40 mg/l debe hacernos sospechar la existencia
de una AA gangrenada, por lo que se agilizarn los preparativos quirrgicos y la
realizacin de profilaxis antibitica de amplio espectro que cubra los
grmenes ms frecuentes(E. coli, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus,
Pseudomonas, etc.).
Anlisis de orina
Sirve para descartar una infeccin urinaria y la nefrolitiasis, que pueden
confundirse con una AA. Sin embargo, habr que tener en cuenta que la
presencia de leucocituria puede ser un hallazgo en las AA de localizacin
cercana a la vejiga.

Pruebas de imagen
La utilidad de la Rx de abdomen en la sospecha de AA es escasa. Lo habitual es
encontrarnos con una Rx normal (80% de los casos). El nico hallazgo objetivo
de AA en una Rx de abdomen es la presencia de un apendicolito con clnica
sugestiva, que slo se ve en aproximadamente un 10% de las radiografas. Los
signos indirectos de AA (con una clnica compatible) en la Rx son:

 Escoliosis antilgica con concavidad hacia la derecha.

Sensacin de masa.
La presencia de un asa de intestino delgado fija.
Niveles hidroareos.
Existe clara indicacin de Rx de abdomen ante la sospecha de litiasis renal,
obstruccin intestinal y la presencia de aire libre.
Las indicaciones de la Rx de trax son si tenemos dudas de que pueda tratarse
de una neumona.
En un segundo escaln de pruebas de imagen se encuentran:
La ecografa abdominal.
La TAC abdominal.
Eco abdominal
Si con la historia clnica y la exploracin fsica no podemos descartar ni confirmar
la AA, la eco abdominal es la prueba de imagen de eleccin en nuestro servicio
con una sensibilidad del 92.9%, especificidad del 95.9%, VPP 92.9% y
VPN 95.9%, cifras similares a las referidas en la bibliografa. Los hallazgos
ecogrficos son:

1. Diagnstico de certeza:
a. Estructura tubular no compresible de dimetro transverso > 6 mm.
b. Apendicolito con clnica sugestiva.
2. Diagnstico probable:
a. Hiperecogenicidad de la grasa periapendicular.
b. Coleccin, flemn o absceso apendicular.
3. Diagnstico poco probable:
a. Adenopatas periapendiculares.
b. Presencia de lquido libre.

Adems, con la ecografa se pueden descartar otras patologas con clnica

parecida a la AA: adenitis mesentrica, patologa ovrica, etc. A pesar de la alta
sensibilidad y especificidad de la eco, continan habiendo falsos positivos y
negativos. Las causas del error de la ecografa son no ver el apndice por:
Interposicin de aire, heces, grasa (obesidad).
Rigidez abdominal.
Dolor.
No colaboracin del nio.
Apndice en otras localizaciones (retrocecal, etc.).
Experiencia del ecografista.
TAC abdominal

La TAC abdominal focalizada (limitada a la zona apendicular) es una prueba

radiolgica de rendimiento superior a la eco abdominal para el diagnstico de

AA, sobre todo si se hace con contraste oral o rectal. Las desventajas con la eco
abdominal son:
Mayor radiacin.
Mayor costo.
Necesidad en ocasiones de sedacin (sobre todo en nios
pequeos).
Uso de contraste.
Mayor tiempo de realizacin.
Por lo tanto, la eco es la prueba de imagen de eleccin inicial (no es invasiva, no
radia y no se usa contraste), y la TAC se reserva para casos de duda diagnstica
despus de la eco. Ni la historia clnica, exploracin fsica ni pruebas
complementarias solas o en conjunto confirman al 100% la AA, por lo que la
observacin en el domicilio o en Urgencias y la reevaluacin continan teniendo
gran importancia.