Espo Guia Esp

Datosgeneralesdeldocumento
Entidadescolaboradoras
La Sociedad Espaola de Reumatologa (SER) es una organizacin sin nimo de lucro, la
promotoradelaguadeprcticaclnica(GPC)yquienestablecilanecesidad,elgrupoinicial
deinvestigadoresquedebandesarrollarlaylostiemposdeproduccin.Establecielcontrato
conelfinanciadorenloslmitesqueaseguraranlaindependenciadeloscontenidosdelagua.
La Unidad de Investigacin (UI) de la SER llev a cabo la preseleccin de los panelistas,
desarroll la metodologa, coordin las reuniones y la elaboracin de la GPC, incluidas las
revisionesdelaevidencia.
AbbottfuelaentidadquefinancilaelaboracindeestaGPCy,juntoconlaSER,verificabasi
lastareasprevistasenlaguaserealizabanentiempoyforma.
GrupoESPOGUA
ElgrupoESPOGUIA,autordeestaGPC,estconstituidoporlossiguientesgruposdepersonas,
dequienessehaextradounresumendesucurriculumvitae(CV)ysehanhechoexplcitossus
posiblesconflictosdeintereses.
Coordinadores
LoretoCarmona.Reumatlogayepidemiloga.DirectoradelaUIdelaSER.
EstbalizLoza.ReumatlogaeinvestigadoraenlaUIdelaSER.
JuanAntonioMartnezLpez.ReumatlogoenformacinPostMIR,HospitaldelaPrincesa
yUIdelaSER.
Panelistas
Los expertos que han elaborado las recomendaciones de esta gua, citados por orden
alfabticoson:
RaquelAlmodvarGonzlez.Reumatologa.FundacinHospitalAlcorcn,Madrid.
LicenciadaenMedicinaporlaUniversidadComplutensedeMadrid(1997).Especialista
enReumatologavaMIR(HospitalDocedeOctubredeMadrid,19982002).Miembro
de los proyectos REGISPONSER, ESPERANZA, Escuela de espondilitis y Escuela
GRESSER. Miembro de la Junta Directiva de la SORCOM (20082009). Miembro del
grupoGRESSER.
ManuelArias
EnriqueBatlleGualda.Reumatologa.HospitalUniversitariodeAlicante,Alicante.
LicenciadoenMedicinaporlaUniversidadAutnomadeBarcelona(1978).Especialista
en Reumatologa va MIR (Hospital General Universitario de Alicante, 19801983).
Doctor en Medicina (Universidad de Alicante, 1992). Profesor Asociado de Medicina,
Universidad Miguel Hernndez. Especialista Universitario en Economa de la Salud y
GestindelosServiciosSanitariosySociales(UniversidaddeAlicante,1993).Profesor
delaEscueladeEcografadelaSociedadEspaoladeReumatologa,2007.Miembro
depaneldeexpertosdeGUIPCARydediferentesdocumentosdeconsensodelaSER.
Evaluador y asesor en proyectos cientficos para agencias pblicas y entidades
privadas. Colaborador como revisor en diferentes revistas de la especialidad y de
MedicinaInterna.MiembrodelgrupoGRESSERyECOSER.
PedroCarpinteroBentez.TraumatologayCirugaOrtopdica.HospitalUniversitario
ReinaSofa,Crdoba.
LicenciadoenMedicinayCirugaporlaUniversidaddeSevilla (1975).Especialistaen
Traumatologa va MIR (Hospital Reina Sofa de Crdoba, 19751979). Doctor en
Medicina (Universidad de Crdoba, 1982). Miembro de diversos paneles de expertos
(GrupodeEstudioeInvestigacinenOsteoporosisdelaSECOT,GrupodeTumoresdel
Aparato Locomotor de la SECOT). Miembro de diferentes comits editoriales de
revistas de la especialidad. Actualmente traumatlogo del Servicio de Traumatologa
delHospitalUniversitarioReinaSofadeCrdobayProfesorTitulardeTraumatologa
delaUniversidaddeCrdoba.
EduardoCollantesEstvez.Reumatologa.HospitalReinaSofa,Crdoba.
Jefe del Servicio de Reumatologa del Hospital Universitario Reina Sofa. Professeur
AssocilaFacultdeMedicineCOCHINPORTROYALdel'UniversitdeParisV.Ren
Descartes, 19901991. Director Acadmico del Mster Universitario Oficial en
MetodologadelaInvestigacinenCienciasdelaSaluddelDepartamentodeMedicina
delaUniversidaddeCrdoba.ProfesorTitulardeReumatologadelaUniversidadde
Crdoba. Miembro constituyente de ASAS Working Group. Coordinador del Grupo
EspaoldeEstudiodeEspondiloartritisdelaSER(GRESSER).
DavidDazValle.Oftalmologa.HospitalClnicoSanCarlos,Madrid.
LicenciadoenMedicinayCirugaporlaUniversidaddeSevilla (1989).Especialistaen
Oftalmologa va MIR (Hospital Clnico San Carlos de Madrid, 199194). Doctor en
Medicina(UniversidadComplutensedeMadrid,1995).MiembrodelComitCientfico
del Grupo de Estudio Multicntrico de Uvetis (GEMU). Premio Hermenegildo Arruga
en2005aloftalmlogomenorde40aosmsdestacadoanivelnacional.Miembrode
diferentescomitseditorialesderevistasdelaespecialidad(coordinadordelarevista
Superficie Ocular y crnea y pertenencia al Comit Editorial de la revista Studium
Ophthalmologicum). Actualmente Jefe de Seccin de la Unidad de Superficie e
Inflamacin Ocular del Servicio de Oftalmologa del Hospital Clnica San Carlos de
Madrid y Profesor Asociado de Oftalmologa de la Universidad Complutense de
Madrid.
Alejandro Escudero Contreras. Reumatologa. Hospital Universitario Reina Sofa,

Crdoba.
Licenciado en Medicina por la Universidad de Crdoba (1995). Especialista en
ReumatologavaMIR.DoctorenMedicina(UniversidaddeCrdoba,2006).Profesor
AsociadodeReumatologadelaUniversidaddeCrdoba.MsterUniversitarioOficial
en Metodologa de la Investigacin en Ciencias de la Salud del Departamento de
MedicinadelaUniversidaddeCrdoba.
MarianoTomsFlrezGarca.RehabilitacinyMedicinaFsica.HospitalUniversitario
FundacinAlcorcn,Madrid.
Licenciado en Medicina y Ciruga Universidad de Salamanca. Especialista en

RehabilitacinyMedicinaFsicavaMIR(HospitalRamnyCajaldeMadrid).Doctoren
Medicina. Jefe de la Unidad de Rehabilitacin del Hospital Universitario Fundacin
HospitalAlcorcn(HUFA).ProfesorAsociadodeCienciasdelaSaluddelaUniversidad
ReyJuanCarlos.DirectordelapginawebdelaSociedadEspaoladeRehabilitaciny
MedicinaFsica(SERMEF).MiembrodelpaneldeexpertosGUIPCAR2007.
FernandoGarcaPrez.HospitalUniversitarioFundacinAlcorcn,Madrid.
Licenciado en Medicina y Ciruga por la Universidad Complutense de Madrid (1985).
Especialista en Rehabilitacin y Medicina Fsica (Hospital Ramn y Cajal de Madrid,
19881991). Facultativo Especialista de rea de Rehabilitacin del Hospital
UniversitarioFundacinAlcorcn(HUFA).ProfesorAsociadodeCienciasdelaSaludde
la Universidad Rey Juan Carlos. Profesor invitado en varias ocasiones al Master de
Valoracin de Discapacidad de la Universidad Autnoma de Madrid durante los
ltimosaos.MiembrodelpaneldeexpertosGUIPCAR2007.MiembrodelConsejode
RedaccindelaRevistadeRehabilitacin.
Juan Luis Garrido Castro. Asociacin Cordobesa de Enfermos Afectados de

Espondilitis(ACEADE),Crdoba.
IngenieroenAutomticayElectrnicaIndustrialporlaUniversidaddeCrdoba(2003).
Profesor Asociado del Departamento de Informtica y Anlisis Numrico (rea de
Ingeniera de Sistemas y Automtica) de la Universidad de Crdoba. Vocal de
investigacindeACEADE.Enfermodeespondilitisanquilosantedesdehacemsde10
aos. Ha participado en numerosos proyectos de investigacin relacionados con la
espondilitiscomoIngenieroespecialistaenBiomecnicaycomopaciente.
Ana Gutirrez Casbas. Especialista en Aparato Digestivo. Hospital General

UniversitariodeElche.
LicenciadoenMedicinayCirugaporlaUniversidaddeAlicante(1992).Especialistaen
Aparato Digestivo va MIR (Hospital General Universitario de Alicante, 19931996).
Doctora en Medicina (Universidad de Alicante (1997). Mltiples publicaciones sobre
enfermedadinflamatoriaintestinal.
Luis Francisco Linares Ferrando. Reumatologa. Hospital Universitario Virgen de la

Arrixaca,Murcia.
LicenciadoenMedicinayCirugaporlaUniversidaddeMurcia(1981).Especialistaen
ReumatologavaMIR(HospitalPrimerodeOctubredeMadrid,19821985).Doctoren
Medicina (Universidad de Murcia, 1994). ExPresidente de la Sociedad Murciana de
Reumatologa (20012004). Vocal de la Sociedad Espaola de Reumatologa (2004
2008). Miembro del grupo GRESSER, REGISPONSER y ESPERANZA. En la actualidad
reumatlogo del Servicio de Reumatologa del Hospital Universitario Virgen de la
ArrixacadeMurciayProfesorAsociadodeReumatologadelaUniversidaddeMurcia.
Ramn Mazzucchelli Esteban. Reumatologa. Hospital Universitario Fundacin

Alcorcn,Madrid.
Licenciado en Medicina y Ciruga por la Universidad Autnoma de Madrid (1987).
Especialista en Reumatologa va MIR (Hospital Universitario Puerta de Hierro de
Madrid,19992001).InvestigadorcolaboradordevariosproyectosdelaSER.Miembro
delGrupodeTrabajoderevisoresdelaevidenciadelaSER.Actualmentereumatlogo
delServiciodeReumatologadelHospitalUniversitarioFundacinAlcorcndeMadrid.
Manuel Jos Moreno Ramos. Reumatologa. Hospital Universitario Virgen de la

Arrixaca,Murcia.
LicenciadoenMedicinayCirugaporlaUniversidaddeGranada(1991).Especialistaen
Reumatologa va MIR (Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, 1993
1996). Doctor en Medicina (Universidad de Murcia, 2003). Miembro del Grupo
GRESSER, Proyecto ESPERANZA, REGISPONSER, Escuela GRESSER y Escuela de
Espondilitis. Revisor de la Revista Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica.
Vocal de la Sociedad Murciana de Reumatologa en los periodos 20022004 y 2005
2007 y actualmente Vicepresidente de dicha Sociedad Cientfica. Actualmente
Reumatlogo del Servicio de Reumatologa del Hospital Universitario Virgen de la
ArrixacadeMurcia.
Juan Mulero Mendoza. Reumatologa. Hospital Puerta de Hierro Majadahonda,

Madrid.
Licenciado en Medicina y Ciruga por la Universidad de Murcia (1977 Madrid).
Especialista en Reumatologa va MIR (Hospital Puerta de Hierro de Madrid, 1979
1983).DoctorenMedicina(UniversidadAutnomadeMadrid,1990).JefedeServicio
de Reumatologa del Hospital Puerta de Hierro Majadahonda. Profesor Asociado de
Reumatologa de la Universidad Autnoma de Madrid. Ex Secretario General de la
Sociedad Espaola de Reumatologa. Ex Vicepresidente de la Sociedad Espaola de
Reumatologa. Miembro de ASAS. Miembro de diferentes comits editoriales de
revistasdelaespecialidad.
LauraMuoz
Mara Carmen Muoz Villanueva. Tcnico Superior de Investigacin. Hospital

UniversitarioReinaSofa,Crdoba
Licenciada en Medicina y Ciruga por la Universidad de Crdoba (1987). Doctora en
Medicina (Universidad de Crdoba, 1999). Experto Universitario en Epidemiologa e
Investigacin Clnica (Escuela Andaluza de Salud Pblica y Universidad de Granada,
1999). Investigadora estabilizada mediante Programa I3SNS del Instituto de Salud
Carlos III y la Fundacin Progreso y Salud (desde 2008), con ejercicio en el Hospital
UniversitarioReinaSofayenelInstitutoMaimnidesparalaInvestigacinBiomdica
enCrdoba(IMIBIC).MiembrodeGRESSER.VocaldelComitdeEnsayosClnicosdel
Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. Miembro del Comit Cientfico del
InstitutoMaimnidesdeInvestigacinBiomdicadeCrdoba.
VernicaPrezGuijo
RubnQueiroSilva.Reumatologa.HospitalUniversitarioCentraldeAsturias(HUCA),
Oviedo.
LicenciadoenMedicinayCirugaporlaUniversidaddeSantiagodeCompostela(1990).
Especialista en Reumatologa va MIR (Hospital Central de Asturias de Oviedo 1990
1994). Doctor en Medicina (Universidad de Oviedo, 2005). Miembro de diversos
panelesdeexpertos(PlanEstratgicodeDivulgacinyRelacinconlosMediosdela
Sociedad Espaola de Reumatologa, Grupo de Estudio de las Espondiloartritis de la
SER,EscuelaGREESER,Escueladeespondilitis).PremioalaExcelenciaenInvestigacin
delaFundacinEspaoladeReumatologa(2008).PresidentedelaSociedadAsturiana
deReumatologa(bienios200507y200709).ActualmentereumatlogodelaSeccin
deReumatologadelHUCAdeOviedo.Autorycoautordemsde50artculossobre
espondiloartritis, artritis psorisica y sndromes autoinflamatorios en revistas de

divulgacinnacionaleinternacional.
Francisco Javier Quirs Donate. Reumatologa. Hospital Universitario Fundacin

Alcorcn,Madrid.
Licenciado en Medicina por la Universidad Autnoma de Madrid (1981). Especialista
enReumatologavaMIR(FundacinJimnezDazdeMadrid,19831986).Doctoren
Medicina (Universidad Autnoma de Madrid, 1991). ExSecretario General de la
Sociedad de Reumatologa de la Comunidad de Madrid (SORCOM). Investigador
Colaborador en varios proyectos de la SER. Redactor del Boletn de la SER. Premio
Nacional de Investigacin Fundacin Iigo lvarez de Toledo (1990). Premio Fondo
Hospal (1991). Actualmente reumatlogo del Servicio de Reumatologa del Hospital
UniversitarioFundacinAlcorcndeMadrid.
Diana P. Ruiz Genao. Dermatologa. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn,

Madrid.
EspecialistaenDermatologavaMIR(HospitalUniversitariodelaPrincesadeMadrid,
19992003). Actualmente dermatlogo del Servicio de Dermatologa de la Fundacin
HospitalAlcorcnenMadrid.
AlejandroTejedorVarillas.EspecialistaenMedicinadeFamiliayComunitaria.CS
LasCiudadesreaXSERMAS,Madrid.
EspecialistaenMedicinadeFamiliayComunitariavaMIR(HospitalDocedeOctubrey
rea X INSALUD de Madrid, 19891991). Coordinador EAP del rea X de Madrid
duranteochoaos.CoordinadordelGrupoNacionaldeTrabajodeReumatologadela
SEMFYC.CoordinadordelGrupoNacionaldeTrabajodeReumatologadelaSociedad
MadrileadeMedicinadeFamiliayComunitaria.CoordinadordelGrupodeTrabajo:
TcnicasdeInfiltracindelAparatoLocomotorenAtencinPrimaria.
JuanCarlosTorreAlonso.Reumatologa.HospitalUniversitarioFundacinAlcorcn,
Madrid.
Licenciado en Medicina y Ciruga por la Universidad de Oviedo, 1982. Especialista en
ReumatologavaMIR(19831987).ProfesorTitulardeReumatologadelaUniversidad
de Oviedo. Miembro del GRAPPA (Comit Internacional para el estudio de la artritis
psorisica). Miembro del Comit de Seleccin de trabajos de la Revista Espaola de
Reumatologa. Miembro del Comit Nacional de Redaccin de la Revista Selecciones
de Annals of the Rheumatic Diseases. Miembro del Comit de Evaluacin de la
SociedadEspaoladeReumatologaSER(Congresos).
Revisores
Los investigadores que han realizado la sntesis de la evidencia cientfica, citados por orden
alfabticoson:
Miguel ngel Abad Hernndez. Reumatologa. Hospital Virgen del Puerto de

Plasencia,Cceres.
LicenciadoenMedicinaporlaUniversidadComplutensedeMadrid(1991).Especialista
enReumatologavaMIR(HospitalGeneralUniversitarioGregorioMarandeMadrid,
19941997).FacultativoEspecialistadereadelHospitalVirgendelPuerto(Plasencia).
PertenecealGrupodeReumatologaBasadaenlaEvidenciadelaSER,participandoen
laelaboracindevariasrevisionessistemticasyenGUIPCAR.
CayetanoAlegredeMiquel.Reumatologa.HospitalUniversitarioValledeHebrny
InstitutoUniversitarioDexeus,Barcelona.
Licenciado en Medicina y Ciruga por la Universidad Autnoma de Barcelona (1975).
Especialista en Reumatologa va MIR (Hospital Malalties Reumtiques de Barcelona,
19761979). Doctor en Medicina (Universidad Autnoma de Barcelona, 1991).
Miembro del Grupo de Revisores de la Sociedad Espaola de Reumatologa (SER).
Miembro del Grupo de expertos de Fibromialgia de la SER. Colaborador en la gua
GUICAR de la SER. Vicepresidente de la Sociedad Catalana de Reumatologa (2002
2006). Secretario de la SER (19901992) y posteriormente Vocal de la Junta (1996
2000). Miembro de diferentes Comits editoriales de revistas de la especialidad.
ActualmenteJefeClnicodelServiciodeReumatologadelHospitalValledeHebrnde
BarcelonayJefedelServiciodeReumatologadelInstitutoDexeusdeBarcelona.
TatianaCoboIbez.Reumatologa.HospitalInfantaSofa,Madrid.
Licenciada en Medicina y Ciruga por la Universidad Complutense de Madrid (1998).
EspecialistaenReumatologavaMIR(HospitalUniversitarioLaPazdeMadrid,2000
2004). Miembro del Comit evaluador para el congreso Nacional de la Sociedad
Espaola de Reumatologa. Miembro del Grupo de Reumatologa Basada en la
Evidencia de la SER. Actualmente reumatloga del Servicio de Reumatologa del
HospitalInfantaSofadeMadrid.
JosDeLaMataLlord.Reumatologa.ClnicadelValle,Madrid.
Especialista en Reumatologa va MIR (Hospital Doce de Octubre de Madrid, 1989
2003). Doctor en Medicina (Universidad de Alcal de Henares, 2002). Miembro de
diversas sociedades cientficas nacionales e internacionales (SER, SORCOM, ACR,
ASBMR). Miembro del Grupo de Reumatologa Basada en la Evidencia de la SER.
Actualmente reumatlogo del Servicio de Reumatologa de La Clnica del Valle de
Madrid y Director del Gabinete de estudios de Reumatologa y Enfermedades
AutoinmunesARI.
MRosaGonzlezCrespo.Reumatologa.HospitalDocedeOctubre,Madrid.
Facultativo Especialista de rea del Servicio de Reumatologa del Hospital Doce de
Octubre. Doctora en Medicina (Universidad Complutense de Madrid). Mster en
Anlisis y Gestin de la Ciencia y la Tecnologa (Universidad Carlos III de Madrid).
EspecialistaenMetodologadelaInvestigacinClnicaCUSPUniversidadAutnoma.
JessMaeseManzano.Reumatologa.Madrid.
Especialista en Reumatologa (Escuela Profesional de Reumatologa, Facultad de
Medicina,UCM,1980).MsterenSaludPblica(CentroUniversitariodeSaludPblica,
1998). Mster en Salud y Medio Ambiente (CUSP, 19971999). Obtuvo la suficiencia
investigadora con el Diploma de Estudios Avanzados (UCM, 2003). Formacin
acadmicaenMetodologadelaInvestigacin,Farmacoeconoma(ENS),Estadsticay
evaluacin de la evidencia (SER). Realiz la monitorizacin de diversos proyectos
epidemiolgicos (EMECAR, PROAR, SERAP) en la Unidad de Investigacin de la
Fundacin Espaola de Reumatologa (20012006). Diplomado en Valoracin Mdica

de Incapacidades (Escuela Nacional Medicina del Trabajo, 2008). Revisor desde 2004
enelGrupodeTrabajodeReumatologaBasadaenlaEvidencia.
BetinaNishishinya.Reumatologa.HospitalAsildeGranollers,Barcelona.
LicenciadoenMedicinayCirugaenlaUniversidadNacionaldelNordeste(Corrientes,
Argentina, 1992). Especialista en Reumatologa de la Universidad de Medicina de
Buenos Aires (UBA) y la Sociedad Argentina de Reumatologa (SAR) (Buenos Aires,
Argentina, 19951997). Colaboradora del Centro Cochrane Iberoamericano y Servicio
de Epidemiologa, (Casa de Convalecencia, Hospital de la Santa Creu y San Pau,
Barcelona). Mdica de Urgencias y Atencin Domiciliaria (Nivel III) en el Hospital Asil
deGranollers.MiembrodelGrupodeTrabajodeReumatologaBasadaenlaEvidencia
(RBE).MiembrodelaREIDE(RedEspaoladeInvestigadoresdeDolenciasdeEspalda).
MstersobreProgramadeEfectividadClnica(20002001).CursandoelProgramade
Doctorado en Salud Pblica y Metodologa de la Investigacin Biomdica en la
Universidad Autnoma de Barcelona, Departamento de Pediatra, Obstetricia,
GinecologayMedicinaPreventiva(FacultaddeMedicina).
AnaOrtizGarca.Reumatologa.HospitalUniversitariodelaPrincesa,Madrid.
Licenciada en Medicina y Ciruga por la Universidad de Alcal de Henares (1991).
EspecialistaenReumatologavaMIR(HospitalUniversitariodelaPrincesadeMadrid,
19941997). Doctor en Medicina (Universidad Autnoma de Madrid, 2004).
ActualmentereumatlogodelServiciodeReumatologadelHospitalUniversitariodela
Princesa.
ClaudiaAlejandraPeredaTesta,reumatloga,ClnicaMediterrneo,Almera.
MdicoespecialistaenReumatologaporlaUniversidaddeBuenosAires.Doctoraen
Medicina (Universidad de Sheffield, Reino Unido). Reumatloga de la Clnica
Mediterrneo de Almera. Revisora Grupo de Trabajo de Reumatologa Basada en la
EvidenciadelaSER.
Financiacin
EstaGPC,promovidaporlaSER,fuefinanciadaporAbbott.Elcontratoquesefirmentrela
Fundacin Espaola de Reumatologa (FER), entidad empleadora del personal de la UI de la
SER, y coordinadora de los pagos a los panelistas y revisores como nica intermediaria, y el
laboratorio farmacutico, estableca la total independencia de los participantes del
laboratorio, el cual no poda influir sobre el contenido, y se comprometa a financiar la GPC
incluso en el supuesto de que la evidencia contradijera la indicacin de cualquiera de sus
productos.
CmousarlaGPC
EstaGPCestorganizadaencaptulos.Cadaunodeellosestreferidoalosdistintosapartados
del manejo de la enfermedad: diagnstico, evaluacin, tratamiento, posibles complicaciones
extraarticulares,etc.
Cadacaptulollevainsertadasunaomsrecomendaciones(resaltadasenverdeyennegrita)y
acontinuacinunajustificacinoexplicacinmsampliadelporqusehahechocadauna.La
recomendacin se acompaa adems por este orden del nivel de evidencia, grado de
recomendacin y nivel de acuerdo medio (entre corchetes). Se ha intentado que las

recomendaciones sean claras y prcticas. Pero adems, se ha buscado flexibilidad, una
caracterstica necesaria para que la GPC sea aplicable en el mundo real donde nos
encontramos, con circunstancias variables (disponibilidad de ciertas tecnologas,
entrenamiento,preferenciaspersonalesdelpaciente,etc.),que puedenafectaralatomade
decisiones clnicas; de modo que, en ocasiones, se deja a criterio del usuario de la GPC la
eleccinentrevariasposibilidades,queajuiciodelpanel,sonigualmentevlidas.
HayvariosdocumentosalosqueestaGPCreferenciaquepuedenserdegranutilidadparael
mdico que atienda estos pacientes tanto para su evaluacin, seguimiento o toma de
decisiones teraputicas. Adems, tambin se puede acceder a los documentos fuentes de la
evidencia que apoyan a las distintas recomendaciones. A todos estos documentos se puede
accededesdeelvnculodelndiceenlaGPCelectrnicaodesdeelvnculoenlareferenciaen
eltexto.
Hemos creado adems una Gua de referencia rpida, que recoge de forma breve las
recomendacionesdelaguayqueestdisponibleademsenformatopapel.
Metodologa
LasGPCson recomendacionesdesarrolladasdeformasistemticaparaayudaralprofesional
sanitarioyalpacienteatomarlasdecisionesadecuadasencircunstanciasclnicasespecficas.
Su objetivo es proporcionar recomendaciones explcitas fcilmente comprensibles para los
usuarios con la intencin definida de influir en la prctica de los clnicos. Para superar las
barreras a su implantacin, el contenido de las recomendaciones debe tener un grado de
evidencia fuerte, ser compatible con las recomendaciones ya existentes, debe hacer menos
compleja la toma de decisiones, y no requerir el aprendizaje o uso de demasiadas nuevas
habilidades.
La metodologa que se ha utilizado para la elaboracin de ESPOGUIA es la adecuada al
desarrollo de recomendaciones, e incluye el desarrollo de grupos nominales de expertos,
encuestas Delphi, y revisin sistemtica de la literatura. El desarrollo de la gua en todo
momentohatenidoencuentaelinstrumentoAGREE[1]paralaevaluacindeGPC,comouna
pautadecalidaddelapropiaESPOGUIA.
Constitucindelosdistintospanelesimplicadoseneldesarrollodelagua
Elpaneldeexpertos
ElpaneldeexpertosseconstituyapartirdeunasolicitudatodoslosmiembrosdelGrupode
TrabajoSERparaelEstudiodelasEspondiloartropatas(GRESSER),ydeUIdelaSER.Elgrupo
GRESSER est formado por especialistas en el cuidado o la investigacin en espondiloartritis
(EsA).EsungrupodetrabajoactivodelaSERdesde1999.
Sedecidiqueelpanelcontaraconunmximode20miembros,porloqueseestablecieron
unoscriteriosdeseleccin,ademsdelaaceptacinaparticipar.Loscriteriosfueron:
1) Multidisciplinario, es decir, que en el panel deba haber no slo reumatlogos sino
tambinotrosespecialistascuyaopinincontribuyeseamejorarelmanejodelasEsAoa
mejorar la metodologa de elaboracin de recomendaciones. Un oftalmlogo, un
gastroenterlogo,unrehabilitador,unmdicodefamiliayundermatlogo,porejemplo.
2) Un CV adecuado, es decir, que en virtud de su trayectoria profesional, la opinin de los
expertosdelpanelfueserespetadaenlacomunidadcientficadelaqueformanparte.
3) Diversidadgeogrfica,conrepresentacinrazonabledediversascomunidadesautnomas
denuestropas.
4) Diversidad en el nivel asistencial, para que las recomendaciones tuvieran sentido en
atencinhospitalariaoextrahospitalaria.
5) Diversidadenelnivelacadmico,demaneraqueserepresentetantoelpuntodevistade
loscentrosdocentesocongrandesarrolloacadmicoydeinvestigacin,comoelpuntode
vistadeprofesionalesquemanejanpacientesencentrosconmenosdesarrolloacadmico.
6) Representacindehombresymujeresenelpanel.
7) Ademssesugirilainclusindeunaenfermerayunpaciente.
Lastareasdelospanelistasfueron:
1) Definirelcontenidodelaguaysualcance.
2) Elaborarlasrecomendaciones.
3) Elaborarlasdefiniciones.
4) Revisarycontribuiralasntesisdelaevidencia.
5) RedactaraspectosnoprevistosyquesurgieraneneldesarrollodelaGPC.
A todos se les solicit que aseguraran su disponibilidad durante el tiempo en que se
desarrollaralaESPOGUIA,yademselCVyundocumentoenelqueexpresaransusconflictos
de intereses. No se excluy a ningn participante por conflictos de inters dado que los
posibles conflictos de los panelistas estaban compensados. Los panelistas recibieron una
compensacin a modo de dietas por reunin a la que atendieron y tras finalizar su captulo
correspondiente.
Elpanelderevisores
Las revisiones sistemticas fueron realizadas por miembros del Grupo de Trabajo SER de
ReumatologaBasadaenlaEvidencia.Estegrupoestformadoporreumatlogosentrenadosy
con experiencia en revisiones sistemticas, cuyo inters principal es la utilizacin y
diseminacin de las herramientas de la llamada Medicina Basada en la Evidencia dentro del
colectivo de reumatlogos espaoles. En la actualidad, el grupo est formado por 25
reumatlogos que han trabajado en numerosas revisiones sistemticas siguiendo la
metodologapropuestaporlaColaboracinCochrane.
Losrevisoresfueronremuneradosporlaasistenciaareunionesyporrevisinfinalizada.
Gruponominalparaelestablecimientodelalcance,definicionesytareas
Unavezseleccionadoslospanelistas,yhabiendoestosaceptadoaparticipar,seconvocarona
una reunin de grupo nominal. En esta reunin, se les expuso la metodologa de la GPC,
incluyendo una introduccin terica sobre la diferencia entre recomendaciones, consensos y
GPC,yelinstrumentoAGREE.Adems,selessolicitalospanelistasquehicieranuntrabajo
previo para que en la reunin se pudieran establecer el objetivo, usuarios, organizacin y
necesidadesderevisindelaliteratura.Elestablecimientodetodosestosaspectossevoten
secretodurantelareunin,aceptndosecomoconsensounacuerdomayordel60%.
A todos los panelistas se les facilit en la primera reunin una gua de redaccin ms un
dossier con una actualizacin de todas las revisiones sistemticas, GPC y consensos que
hubieranaparecidoenelcampodelmanejoytratamientodelasEsA:
Recomendaciones para el tratamiento de la espondilitis anquilosante (EA), tanto de

ASA/EULARcomodel3e[2,3].
GuasclnicasyconsensosparaeltratamientoconantiTNFenlaEAylaartritispsorisica
(Aps)[47].
RecomendacionesparaeltratamientodelasEsA[8].
RevisionesCochranedeEsA.
ElaboracindelprimerborradordeESPOGUIA
Los panelistas comenzaron la redaccin de sus captulos correspondientes inmediatamente
tras la reunin del grupo nominal. A cada captulo se le asign un coordinador, y dos
colaboradores.
Se solicit a los panelistas que la redaccin de sus recomendaciones proporcionara consejos
prcticos y especficos sobre los temas que abordasen. Se les pidi explcitamente que sus
recomendaciones estuviesen basadas en el balance riesgo/beneficio para el paciente, y no
tuvieranencuentaloscostesensusconsideraciones.Esdecir,larecomendacindebahacerse
siempre pensando en qu sera lo ms adecuado para el paciente, consistentemente con el
objetivodemejorarlacalidadasistencial.
Desarrollodelasrevisionessistemticas
Losrevisoresllevaronacabolasrevisionessistemticasdelaspreguntasconsensuadasconlos
expertossiguiendolametodologahabitualdelgrupo(desarrolladaencadarevisin).
Una documentalista (MPR) y un coordinador (JAML) revisaron todas las estrategias de
bsquedaparaquelostrminosutilizadosparalaseleccindelapoblacin,intervencinyde
los desenlaces fueran homogneos entre revisiones, y facilitaron los documentos
seleccionadosparalarevisin.LabsquedadelaliteraturaserealizenOctubrede2008en
lassiguientesbasesdedatos:
MEDLINE
Embase
Cochranecentral
Se ha realizado una bsqueda por grupo de frmacos. Cada una de estas bsquedas incluye
trminoscomunesreferidosalaenfermedadyaltipodeestudios.Labsquedaporgruposde
frmacosseespecificarencadarevisinsistemticaqueestnreferenciadaseneltextodela
ESPOGUIA.
LasrevisionesrealizadassemuestranenlaTabla1:

Tabla1.Revisionessistemticasrealizadas.
TIPO
PREGUNTA
Diagnstico Utilidaddiagnsticadelaspruebasdeimagen(ECO,RMdesacroilacas(Gadolinio,STIR...),Rx)para
identificarpacientesqueevolucionarnaEA.
Eficacia
Eficacia de AINE, MTX, SSZ, LEF, antiTNF, talidomida, bifosfonatos, anakinra, abatacept,
ciclofosfamidayclorambucilenlaEA(sntomasaxiales,entesopata,reduccindeldaoestructural
porRx(BASRI,mSSAS),artritisperifrica)
Eficacia
ciclofosfamida y clorambucil en la Aps (sntomas axiales, entesopata, reduccin del dao
estructuralporRx(BASRI,mSSAS),artritisperifrica)
Eficacia
ciclofosfamidayclorambucilenlaESI(sntomasaxiales,entesopata,reduccindeldaoestructural
porRx(BASRI,mSSAS),artritisperifrica)
Eficacia
Sonigualdeeficaces(reduccindeldaoestructural)losAINEtomadosdeformacontinuaquede
formaintermitenteenlaAps?
Eficacia
EficaciadelasuspensindelaterapiabiolgicaenEAcontroladaconestosfrmacos
Eficacia
EficaciadelosFAMEyterapiasantiTNFenlauvetis
Seguridad
AumentanlosAINElasrecadasenlaAps?
Seguridad
Cul es la seguridad del uso de frmacos biolgicos en pacientes con afectacin pulmonar
(intersticial)?
Abreviaturas: Rx=radiografa simple; ECO=ecografa; RM=resonancia magntica nuclear; EA=espondilitis

anquilosante; AINE=antiinflamatorio no esteroideo; MTX=metotrexato; SSZ=salazopirina; LEF=leflunomida; BASRI=
he Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index; Aps=artritis psorisica; FAME=frmacos modificadores de la
enfermedad.
Todas las revisiones se adaptaron a un formato de edicin consensuado para facilitar la

interpretacinposterior.
Desarrollodelasrecomendaciones
Paralelamentealdesarrollodelasrevisionessistemticas,sesolicitalpaneldeexpertosque
emitierarecomendacionesparasucaptulocorrespondiente.
Estasrecomendacionessecompilaronenundocumentodetrabajoysesolicitalospanelistas
quedieransuopininoqueclarificaranaspectosconcretosdelarecomendacin.
Una vez realizadas las revisiones, estas fueron remitidas al panel de expertos para su
valoracin y para que evaluaran inicialmente el grado de apoyo de la evidencia a sus
recomendaciones.
Reuninfinalyestablecimientodelafuerzadelasrecomendaciones
Seconvoctantoaexpertoscomoarevisoresparaquepusieranencomnlosresultadosde
lasrevisionesylasrecomendacionesasociadasysediscutieranentrelosmiembrosdelgrupo.
Paralagraduacindelniveldeevidenciaydelafuerzadelarecomendacinseutilizaronlos
nivelesdelOxfordCenterofEvidenceBasedMedicine[9].Estaclasificacinpermitecalcularla
fuerza de las recomendaciones y a evaluar la calidad de la evidencia basndose en el mejor
diseoparalapregunta(tabla2).
Tabla2.NivelesdeEvidenciadelOxfordCenterofEvidenceBasedMedicine[9].
GR NE Eficaciayseguridad
Eficaciayseguridadde
frmacos(mismaclase)
Pronstico
Diagnstico
Diagnsticodiferencial,
prevalencia
1a
RSdeEC(con
homogeneidad*)
RSdeECheadtohead
(conhomogeneidad*)
RSdecohortesdeinicio
(conhomogeneidad*);
CDRvalidadasen
diferentespoblaciones
RSdeestudiosde
diagnsticonivel1(con
homogeneidad*);CDRde
estudios1bmulticntricos
RSdeestudiosde
cohortesprospectivos
(conhomogeneidad*)
1b
ECindividual(con
ICestrecho)
ECheadtoheadcon
outcomesclnicos
importantes
Estudiodecohortesde
inicioindividualcon>
80%seguimiento;CDR
validadaen1poblacin
Estudiodecohortes
validatorio**conbuenos
estndaresde
referencia;CDR
validadaenuncentro
Estudiodecohortes
prospectivoconbuen
seguimiento****
1c
ECtodoso
ninguno
Seriedecasostodoso
ninguno
SpInsySnOutsabsolutos
Seriedecasostodoso
ninguno
2a
RS(con
homogeneidad*)de
estudiosde
cohortes
ECheadtoheadcon
outcomessurrogados
validados
RS(con
homogeneidad*)de
estudiosdecohortes
retrospectivosogrupos
controlenECs
RS(conhomogeneidad*)de RS(conhomogeneidad*)
estudiosdediagnsticode
de2byestudiosmejores
nivel>2
2b
Estudioindividual
decohortes(oEC
debajacalidad;
p.e.,<80%
seguimiento)
ECdediferentesdrogasv.
placeboenpacientes
similaresodiferentescon
outcomesimportantes
clnicamenteo
surrogadosvalidados
Estudiodecohortes
retrospectivoo
seguimientode
placebosenEC;
DerivacindeCRDo
validadaenmedia
muestrasolo
Estudiodecohortes
exploratorio**conbuenos
estndaresde
referencia;Derivacin
deCRDovalidadaen
mediamuestrasoloo
basesdedatos
Estudiodecohortes
retrospectivooconbajo
seguimiento
2c
"Outcomes"
Research;estudios
ecolgicos
"Outcomes"Research
Estudiosecolgicos
3a
RSdeestudios
casocontrol(con
homogeneidad*)
AnlisissubgrupodeEC
dediferentesdrogasv.
placeboenpacientes
outcomesclnicos
importantesosurrogados
validados
RSdeestudios>=3b(con
homogeneidad*)
RSdeestudios>=3b(con
homogeneidad*)
3b
Estudioindividual
casocontrol
ECdediferentesdrogasv.
placeboenpacientes
outcomessurrogadosno
validados
Estudionoconsecutivoo
quenoaplicadeforma
consistenteestndaresde
referencia
Estudionoconsecutivo
decohortesopoblacin
muylimitada
Seriesdecasos(y
estudiosde
cohortesocasos
controldebaja
calidad)
Estudiosobservacionales
ybasesdedatos
administrativascon
outcomesclnicamente
importantes
Seriesdecasosy
estudiosdepronstico
debajacalidad***
Estudiodecasosycontroles Seriesdecasosoqueno
oconestndarde
seajustaaestndaresde
referenciamaloono
referencia
independiente
Opininde
expertossin
evaluacincrtica
explcitaobasada
enfisiologa,ciencia
bsicaoprincipios
Opinindeexpertossin
Opinindeexpertossin Opinindeexpertossin
Opinindeexpertossin
evaluacincrtica
evaluacincrtica
evaluacincrticaexplcitao evaluacincrtica
explcitaobasadaen
explcitaobasadaen
basadaenfisiologa,ciencia explcitaobasadaen
fisiologa,cienciabsicao fisiologa,cienciabsica bsicaoprincipios
fisiologa,cienciabsicao
principiosoenestudios
oprincipios
principios
noaleatorizadoscon
outcomessurrogadosno
validados
Abreviaturas: GR=grado/fuerza de la recomendacin; NE=nivel de evidencia; RS=revisin sistemtica; EC=ensayo clnico;
CDR=clinicaldecisinrule(regladedecisinclnica);
Notas:Losusuariosdebenaadirunsignonegativo""paraadvertirdelnivelquefallaenlaintencindedarunarespuestaconcluyentecomo
resultadode:1)BIENunestudioaisladoconunintervalodeconfianzaancho,o2)Unarevisinsistemticaconheterogeneidadcontrovertida.En
estoscasoslaevidencianoesconcluyente,porloquesolopuededarlugararecomendacionesdelgradoD.
*Porhomogeneidadentendemoslaausenciadecontroversiaenlaheterogeneidadyaseaestadsticaodediseo.Puedenexistirrevisionescon
heterogeneidadestadsticaperoquenosearelevantedesdeelpuntodevistaclnico.
Regla de Decisin Clnica. (Se trata de algoritmos o sistema de puntuacin que llevan a la estimacin de un pronstico o a una clasificacin
diagnstica)
Vernotanmero1arribaconrespectoacmocomprender,evaluaryutilizarensayosuotrosestudiosconampliosintervalosdeconfianza.
Secumplencuandotodoslospacientesmurieronantesdequesedispusieradeltratamiento,peroahoraalgunossobrevivenconl;ocuando
algunospacientesmurieronantesdeltratamiento,peroningunomuriconl.
Porcohortedemalacalidadentendemosaquellasqueobiennodefinenbienlosgruposdecomparacinolasmedidasnosondeltodociegaso
realizadas de la misma y objetiva manera, o el seguimiento es incompleto o demasiado corto, o no se tienen en cuenta variables confusoras
importantes.Porestudiodecasosycontrolesdemalacalidadentendemosaquellosqueobiennodefinenbienlosgruposdecomparacinolas
medidasnosondeltodociegasorealizadasdelamismayobjetivamanera,onosetienenencuentavariablesconfusorasimportantes.
UnaSplitsamplevalidation(validacinenmuestrapartida)selogradividiendolamuestradeformaaleatoriaendospartes,unaenlaquese
realizaladerivacinyotraenlaquesevalida.
Un"AbsoluteSpPin"esunhallazgodiagnsticocuyaeSpecificidadestanaltaqueunresultadoPositivorulesin(estoesquesiempretieneel
diagnstico). Un "Absolute SnNout" es unhallazgo diagnstico cuya Sensibilidad es tan alta que un resultado Negativo rulesout (esto es que
jamstieneeldiagnstico).
Bueno,mejor,maloypeorserefierealascomparacionesentretratamientosencuantoasusriesgosybeneficiosclnicos.
LosestndaresdereferenciaBuenossonindependientesdelapruebayseaplicandeformaciegauobjetivamenteatodoslospacientes.Los
estndaresdereferenciaMalosoPobresnoseaplicandeformaciegauobjetiva,perotambinsonindependientesdelaprueba.Lautilizacinde
unestndardereferencianoindependiente(eltestestincluidooafectaalareferencia)implicaquesetratadeunestudiodenivel4.
Tratamientosdemejorvalorsontanbuenosperomsbaratos,omejoresperoigualdecarosoinclusomenos.Tratamientosdepeorvalor
sontanbuenosperomscaros,opeoresperoigualdecarosoinclusoms.
** Los estudios validatorios o de validacin, comprueban la calidad de un test diagnstico especfico, basado en evidencia previa. Los estudios
exploratoriosrecogeninformacinylaanalizanparabuscarfactoresconasociacinsignificativa.
***Porestudiodecohortespronsticodepobrecalidadentendemosaqulenelqueelmuestreoestsesgadoafavordepacientesqueyahan
tenidoeloutcome,oenelqueamedidadeloutcomeseconsigueenmenosdel80%delospacientes,olosoutcomessemidendeunaformano
objetivaosincorreccinporvariablesdeconfusin.
**** Un buen seguimiento en un estudio de diagnstico diferencial es >80%, con un tiempo adecuado para que aparezcan diagnsticos
alternativos(estoesde16mesesenagudosde15aosencrnicos).
Otroobjetivodeestareuninfueeldecuantificarelniveldeacuerdoexistenteacercadecada
recomendacin entre los expertos, as como el consenso existente entre ellos. Para realizar
estasmedidasseutilizelmtodoDelphimedianteencuestasannimasonline.
Una vez terminada la GPC se entreg para su evaluacin por dos revisores externos, un
reumatlogoexpertoenestareaclnica(JLFS)yunmetodlogoexpertoenlarealizacinde
guasdeprcticaclnica(MGM).
DifusindelaESPOGUIA
Una vez redactado el texto definitivo de la GPC, se decidi su publicacin en formato PDF y
HTML en la pgina web de la SER. Se acompaa de una GPC rpida (con la informacin ms
relevante,desdeelpuntodevistaprcticoparaelmdico)ydelasRecomendaciones,tantoen
pdfcomoenformatopapel.Parahacerlollegaralmximonmerodereumatlogosespaoles
sehadecididoenviaruncorreoelectrnicoatodoslossociosdelaSERconunlinkdirectoala
GPC.SerealizarunapeticindeinclusinenGuaSalud,elportaldeGPCdelaSubdireccin
deCalidaddelMinisteriodeSanidadyConsumo.
LaESPOGUIAsepresentaralosreumatlogosespaolesenelIIISimposiodeEsA.
Sepublicaralmenosunartculoresumendelasrecomendacionesfinalesyotrodeapoyocon
lametodologaenReumatologaClnica.
Parasudifusininternacionalsetraduciralingls,parasuinclusinenlaNationalGuideline
Clearinghouse.
EstprevistorealizarunaactualizacindelaESPOGUIAcadadosaosaproximadamente.Estas
actualizacionesseharnenfuncindelanuevainformacinqueaparezcaeneseperiodode
tiempo.Adems,ungrupodeexpertosdeberrevisarlasrecomendacionesparadecidircules
debensermodificadas.Dependiendodelaimportanciadelanuevainformacin,silahubiera,
sellevaracabounaactualizacincompleta,parcialosinmodificacionesdelaGPC.
Objetivo,alcanceyusuariosdeESPOGUIA
ElobjetivodeestaGPCesreducirlavariabilidadenelmanejodelasEsA,mejorandolacalidad
asistencial al ofreciendo al mdico que trata a estos pacientes recomendaciones prcticas
adaptadas asu medio y basadas en lamejor evidencia disponible y avanzando en el manejo
integradordelasEsA.
HastalafechasehandesarrolladoenEspaaGPCparamejorarlacalidadasistencialenotras
enfermedadesmusculoesquelticascomolaartritisreumatoide(AR),peronoenlasEsA.Dada
suelevadaprevalenciaeimpacto,ascomolagrancantidadderecursosyactoresimplicados
enelmanejodeestospacienteseranecesarialageneracindeunaGPCparalasEsA.
Enlaprimerareunindelpanel(24/05/08)seestablecielalcancedeestagua:
1) EncuantoalaolasenfermedadesobjetodeESPOGUIA,seestableciporvotacin(75%)
quedeberahacerseunasolaGPCsobreEsAengeneral.Algunospanelistasopinabanque
fundirenunamismaguaenfermedadestandistintascomolaApsolaEApodrallevara
confusin.Lasconsideracionesquesetuvieronencuentaparahacerlamsinclusiva(todas
lasEsA)fueron:
a) EsmsprcticoparaelreumatlogoenfrentarsealsndromeEsA,contodoloque
lleva de diagnstico, pronstico, tratamiento y seguimiento, que a una sola
enfermedad(EA);
b) NoexistenGPCdeEsAengeneral
c) El esfuerzo a realizar es oportuno en este momento pero no est claro si la
colaboracindetantosespecialistasparaembarcarseenotraGPCpodraconseguirse
enunmomentoposterior.
2) ESPOGUIAincluye,ademsdeunaintroduccingeneralyapartadosqueafectanatodoel
grupo de EsA, apartados especficos a modo de subguas al menos para las siguientes
enfermedades:EAyAps.
3) SeestableciporconsensoquenoseibaareferiralasEsAennios.
EncuantoaquusuariosestdirigidalaESPOGUA,huboconsensoenquedebaserunaGPC
parareumatlogos,peroqueincluyerasuficienteinformacindeotrasespecialidadesfrontera
para que fuera de utilidad tanto para la derivacin como para la interpretacin de
complicaciones de la enfermedad, seguimiento o tratamiento. Por ello, aparte de
reumatlogos,sedecidiincluircomopanelistasoautoresarepresentantesdelassiguientes
especialidades: Medicina de Familia, Dermatologa, Oftalmologa, Rehabilitacin,
TraumatologayAparatoDigestivo,quefueronpropuestosenlareunininicial.Tambinhubo
consensoparaincluiralmenosunaenfermerayunpaciente.
Antecedentes
Concepto
General
Actualmente se utilizan indistintamente los trminos espondiloartropatas o
espondiloartritis, para designar genricamente a cualquiera de las enfermedades que
componen el grupo de las EsA, y que incluyen la EA, artritis reactiva (Are), las artritis
relacionadas con las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), enfermedad de Crohn y
colitisulcerosa,Aps,lasEsAindiferenciadas(ESI)ylaEAdeiniciojuvenil(EAJ)[10].
Esta GPC utiliza de forma preferente el trmino espondiloartritis, por reflejar mejor la
naturaleza inflamatoria espinal y perifrica de este grupo de enfermedades, y porque es el
trminomsdifundidohoyendaenlaliteraturaespecializada.
LasEsAsonungrupoheterogneodeenfermedadesquecompartenciertascaractersticasque
lasdiferenciadeotrasenfermedades[11]:1)agregacinfamiliar,2)mecanismospatognicos,
3) asociacin con el HLAB27 y con infecciones generalmente del trato gastrointestinal o
genitourinario, 4) afectacin de la entesis (zona de insercin de tendones, fascias y
ligamentos),tantoenarticulacionesperifricascomoenlacolumnavertebral),y5)sntomasy
signos.
Estasenfermedadessecaracterizanporprovocarunainflamacincrnicadelasentesisyotras
estructurascontendenciaaproduciranquilosissea.Porello,lascaractersticasclnicasms
tpicas y frecuentes son: la sacroilitis, entesitis, iritis, oligoartritis, psoriasis e inflamacin
intestinal.Puedenaparecerotrossntomasysignos,peroengeneralsonmenosfrecuentes.
Por otro lado, cada una de las EsA tiene sus peculiaridades, que hace que las consideremos
como entidades especficas con un tratamiento y seguimiento tambin adaptado a sus
caractersticasespecficas.
Espondilitisanquilosante
La EA es la enfermedad ms frecuente y caracterstica del grupo de las EsA, y la que ms
estrechamenteserelacionaconelHLAB27.Esunaenfermedadinflamatoriasistmicacrnica,
de etiologa desconocida, que afecta primariamente al esqueleto axial (articulaciones
sacroilacas y columna vertebral), las entesis, y cuya lesin ms caracterstica es la
sacroilitis[12].
El proceso inflamatorio puede provocar una osificacin condral y anquilosis fibrosa que a su
vezconduce,enestadiosavanzados,alaanquilosishastaenun30%delospacientes.Menos
frecuente,peronoporellomenosimportante,eslaafectacindearticulacionesperifricas,en
especial de las articulaciones de miembros inferiores como las caderas, rodillas y pies,
pudiendoaparecermanifestacionesextraarticularescomolauvetis.
Artritispsorisica
La Aps es una enfermedad inflamatoria articular crnica asociada a la presencia de psoriasis
cutnea, y generalmente a factor reumatoide (FR) negativo. Curiosamente, no ha sido
consideradacomounaentidadclnicaindependientehasta1960.Dehecho,esprobablemente
laEsAmsdifcildediagnosticar,yquiztambindeseguirytratar.
Espondiloartritisindiferenciada
Actualmente la ESI est aceptada como entidad independiente, y podemos clasificar a un
pacientecomoESIsicumpleloscriteriosdeclasificacindeAmor[13]olosdeGrupoEuropeo
para el Estudio de las Espondiloartropatas (ESSG)[14], pero ninguno de los criterios
diagnsticosdelasentidadesnosolgicasqueformanpartedel grupoincluyendolosnuevos
criteriosASASdeEsAaxialyperifrica.
ImportanciadelasEsA
Las EsA tienen una distribucin universal, variando su prevalencia en funcin de la etnia,
localizacingeogrfica,ysobretodo,delafrecuenciadelHLAB27enlapoblacingeneral[15].
LaprevalenciadelasEsAvaradeunosestudiosaotros,estimndoseentreel0,1y2,5%[16
24].
EnEuropa,laprevalenciadelaEAsesitaentornoaun0,31,8%[24,25],loqueequivaldra
alapresenciadealmenosmediomillndepacientesconEAenEspaa.Aestascifrashabra
que aadir las del resto de las EsA, con lo que la cifra total de afectados por este grupo de
enfermedadesnoesnadadespreciable.
No disponemos de excesiva informacin sobre la incidencia de las EsA, que la estima desde
0,84a77casoscada100.000habitantes/ao[21,26].
LaincidenciapublicadahastalafechadelaEA(ajustadaporsexoyedad)varadesde0,3hasta
7,3caso/100.000habitantes/ao[27,28]o[21].
Pero la importancia de estas enfermedades no viene dada nicamente por su incidencia o
prevalencia,sinotambinporsuimpactoenelindividuo,sociedadysistemasociosanitario.
Enrelacinconelindividuo,elimpactoenlacalidaddevidapuedesermuynegativo,yaqueel
dolorylimitacinfuncionalafectantantoalaesferafsicacomopsicolgicaeinclusosexual.
Pero adems, muchas veces a esto hay que aadir que las enfermedades reumticas no son
bienentendidasyaceptadas,loquepuedeproducirproblemasenelplanosociolaboralyenel
socioafectivodelpaciente.
Finalmente, y desde un punto de vista socioeconmico, sealar que coste total medio
(incluyendo costes directos e indirectos) de la EA en Espaa se ha estimado en
aproximadamente7.920porpacientealao[29];75.000enloscasosdemalaevolucino
deenfermedadgrave[30].
VariabilidadenelmanejodelasEsA
Aunquenoestdemostrado,esposiblequeexistandiferenciasenelmanejo(variabilidad)de
lasEsA(entrepases,hospitales,mdicos,etc.),msconcretamenteenlautilizacindemedios
diagnsticos,medidasdeseguimientootratamientosfarmacolgicosyrehabilitadores.Incluso
en ocasiones puede parecer que a consecuencia de esta variabilidad se pueda hacer un uso
inadecuadodelosrecursos.
Lavariabilidadenlaprcticaclnicaesadmisiblecuandoporejemplonohayaevidenciadeque
una determinada tcnica, sistema o frmaco es superior al resto, cuando las caractersticas
especficas o preferencias de los pacientes as lo requieran, o cuando no se dispone de los
recursosnecesarios.
Sinembargo,esinaceptablecuandoseproducepordeficienciasenlashabilidadesdelmdico,
pormalaorganizacindelainstitucin,porignoranciaopordecisindeliberadadenoutilizar
prcticas sobre las que existe evidencia probada de superioridad, lo que puede perjudicar
gravementealpaciente,yconsumirrecursosinnecesariamente.
Unodelosinstrumentosmsadecuadosparadisminuirlavariabilidadinnecesariaymejorarla
prctica clnica son las guas de prctica clnica (GPC). Una GPC se puede definir como un
conjunto de aseveraciones desarrolladas sistemticamente para ayudar al mdico y al
paciente a tomar decisiones apropiadas en circunstancias clnicas especficas. Una GPC
deberatenerlossiguientesatributos:validez,fiabilidad,reproducibilidad,aplicabilidadclnica,
flexibilidad,claridad,multidisciplinaridadyrevisinperidicadesuscontenidos.
Enlosltimosaossehanrealizadorevisionessistemticas,guasclnicasyconsensosparael
manejoytratamientodelasEsA.Lasmsrecientesson:guasparaeltratamientodelaEA(3e
Initiative in Rheumatology, 2008 y EULAR, 2006)[2, 3]; guas clnicas y consensos para el
tratamientoconantiTNFenlaEAyAps(SER,2007;BritishSocietyforRheumatology,2005;
Socit Franaise de Rhumatologie, 2006 2007)[4, 6, 7]; recomendaciones para el
tratamientodelasEsA(CanadianRheumatologyAssociation,2007)[8].Sin embargo,ninguna
deellasofreceunavisinglobaldelaenfermedad.
Diagnstico
LoscriteriosdeclasificacindelasEsAtienencomointencinelidentificaralospacientescon
estapatologadesdelosestadosiniciales,enlosquemuchostodavanocumplenloscriterios
establecidosdealgunadelasenfermedadesdelgrupo.
Existen dos tipos de criterios de clasificacin principales: los criterios de Amor, y los del ESSG.
Ambosincluyenvariablescomolosantecedentesydatosclnicos,aunque,comovamosaver,
ningunoestotalmentesatisfactorio.
La inespecificidad caracterstica de los sntomas, signos y otros datos complementarios que
presentan muchos pacientes al inicio de la EsA, as como las limitaciones de los criterios de
clasificacin,explican(almenosenparte),queenmuchoscasoseldiagnsticoseretrase.En
este sentido, el retraso medio para el diagnstico de una EsA en Espaa es de
aproximadamente6aosymedio[31].
SospechadeEsA
Pueden pasar incluso aos antes de que un paciente cumpla los criterios de una de las
enfermedadesqueformanpartedelasEsAoinclusodeloscriteriosexistentesdeEsAcomo
grupo. Por ello resulta fcil comprender que la sospecha de EsA especialmente en etapas
iniciales,puederesultar muydifcil. Estohacequetodosdebamosestarmuyatentosantela
posibleaparicindeuncasoconEsA.
Recomendacin 1. Se recomienda considerar el dolor lumbar inflamatorio y la oligoartritis
perifricasobretododemiembrosinferiorescomodatosclavesparalasospechadeEsA[5,D,
84,3%].
En Abril de 2004, el Grupo de Espondiloartritis de la Sociedad Espaola de Reumatologa
(GRESSER), comenz un registro Espaol de EsA (REGISPONSER), del que se han publicado
datos referidos a los primeros sntomas y signos de estos pacientes[31], que nos pueden
ayudarenormementeareconocerpacientesconEsAinclusodesdesusetapasmstempranas,
yasdisminuirelretrasodeldiagnstico.
Enestapublicacin,seconstatquelossntomasinicialesmsfrecuentesdelaEAyESIsonel
dolor lumbar (72% y 56% respectivamente), el sndrome sacroiliaco (46%, 35%) y, aunque
menos frecuente, la artritis en miembros inferiores (20%, 35%). En el caso de la Aps sin
embargo, la artritis, bien en miembros inferiores (57%) o superiores (53%), es la forma ms
comndeinicio.
Recomendacin 2. Se recomienda definir dolor lumbar inflamatorio si se cumplen 4 de los
siguientescriterios:1)aparicinanterioralos40aos,2)comienzoinsidioso3)mejoraconel
ejercicio,4)nomejoraconelreposoy,5)dolornocturno[2b,B,84,3%].
Dadoque,comohemosvisto,eldolorlumbareselsntomainicialmsfrecuente,resultavital
definir al mximo sus caractersticas para poder reconocerlo. Una de ellas es su carcter
inflamatorio.Eldolorlumbarinflamatoriopersisteenreposoysealiviaconelejercicio.Este
tipodedolorestpicodeprocesosinflamatoriosengeneral,incluyendolasEsA,perotambin
procesosinfecciososotumorales.
Pero en las EsA adems es de carcter crnico (de ms de tres meses de duracin), y suele
iniciarse antes de los 40 aos, aparecer de forma insidiosa y estar acompaado de rigidez
matutinademsde30minutosdeduracin[32].
Aunque generalmente el dolor se localiza en la regin lumbosacra, a veces es alternante en

nalgas.Yconfrecuencia,eldoloresdepredominionocturno[33,34].
Sinembargo,yapesardetodolocomentado,actualmentesigueresultandodifcilrealizarun
diagnsticoprecozdeEsA.Estoocurreporlainespecificidaddelossntomasylafaltadeunos
criteriosclarosyvalidadosparaeldiagnsticoprecozdelaEsA,aloquehayqueaadirlaalta
prevalenciadedolorlumbar(demuydiversosorgenes)enlapoblacingeneral,quetambin
hacequenosederivenconprontitudestospacientesalespecialista.
Porelloresultafundamentaltenersiemprepresentelasdistintasposibilidadesdiagnsticasdel
dolorlumbar(vertabla3),eincluireldespistajedeunaEsAenlospacientesquecomienzan
condolorlumbarinflamatorioy/oartritisperifrica.
Tabla3.Prevalencia(enlapoblacingeneral)ydiagnsticodiferencialdeldolorlumbar[35]*.
DOLORLUMBARMECNICO
DOLORLUMBARINFLAMATORIO
ENFERMEDADVISCERAL
Dolorlumbaridioptico(70%)
Neoplasia(0,7%)
Enfermedadderganosplvicos
Enfermedaddegenerativadeldisco
yarticulacionesfacetarias(10%)
1.Mielomamltiple
1.Prostatitis
2.Carcinomametasttico
2.Endometriosis
Herniadedisco(4%)
3.Linfoma
3.Enfermedadinflamatoria
Estenosisespinal(3%)
4.Leucemia
plvicacrnica
Fracturaosteoporticapor
compresin(4%)
5.Tumordelamdulaespinal
Fracturatraumtica(<1%)
Enfermedadcongnita(<1%)
1.Cifosissevera
2.Escoliosissevera
3.Vrtebratransicional
Espondilolistesis(2%)
Espondilolisis
Inestabilidaddelacolumna
Dolorlumbardiscognico
(disrupcindiscalinterna)
Enfermedadrenal
6.Tumorretroperitioneal
1.Nefrolitiasis
7.Tumorvertebralprimario
2.Pielonefritis
Infeccin(0,01%)
3.Abscesoperinefrtico
1.Osteomielitis
Aneurismadeaorta
2.Discitissptica
Enfermedadgastrointestinal
3.Abscesoparaespinoso
1.Pancreatitis
4.Abscesoepidural
2.Colecistitis
Enfermedad inflamatoria asociada

alHLAB27(0,3%)
3.lcerapenetrada
Enfermedad de Scheuermann
(<0,01%)
EnfermedaddePaget(<0,01%)
Recientemente, expertos de ASAS, han definido la lumbalgia como inflamatoria cuando se

cumplen cuatro de los cinco parmetros siguientes: 1) aparicin antes de los 40 aos; 2)
comienzo paulatino; 3) mejora con el ejercicio; 4) no mejora con el reposo y 5) dolor
nocturno[36].Dadoqueestoscriteriossonlosrecomendadosparalaposteriorclasificacinde
pacientesconEsAdeASAS,sonlosrecomendadosactualmenteenestagua.
DiagnsticoprecozdelasEsA
Recomendacin3.EldiagnsticoprecozdelospacientesconEsAdebedeserconsideradouna
prioridadenlaatencinreumatolgica[5,D,90%].
Hastahacepoco,eldiagnsticoprecozdelaEAtenaunvalorrelativo,comoconsecuenciade
la ausencia de medidas teraputicas especficas. Si bien la situacin no ha cambiado
radicalmente, en la actualidad se dispone de datos que ponen de manifiesto que el
tratamiento continuado con AINE, incluso podra tener un efecto protector sobre el dao
estructural[37].
Porotraparte,segnalgunosautores,eltratamientoenestadosprecocesconlosantiTNF
puedesereficazparafrenarlaprogresindelaenfermedad[34],sibien,enlaactualidadeste
hechoestpuestoenduda.
Peroaestohayqueaadirquelaexperienciacorroboraloquesucedeenotrasenfermedades
reumticas, que un diagnstico y tratamiento precoz y adecuado, mejoran sensiblemente el
pronsticodeestospacientes.
LadeteccindelasEsAenAP
Recomendacin 4. Se recomienda generar e implantar actividades/estrategias/planes que
fomentenel conocimientoenlas EsAylacolaboracinentremdicosdeAP yreumatlogos
paraestablecercriteriosdederivacindeestospacientesadecuados[5,D,88,6%].
La deteccin precoz de pacientes con EsA como hemos visto puede ser muy complicada. La
inespecificidad de sntomas, la falta de criterios claros, la alta prevalencia de la lumbalgia, la
pocaformacinenenfermedadesreumticas,lapresinasistencialenAP,etc.
Por este motivo, son recomendables todas aquellas actividades que estimulen y faciliten la
llegada al especialista de pacientes con EsA en estados precoces. Comenzando con los
aspectos docentes para incrementar el conocimiento de estas enfermedades hasta la
generacindecriteriosdederivacindepacientesconEsAenfasesprecoces.
Paragenerarcriteriosdederivacin,previamentehayquetenermuypresentequeloscriterios
definidosdebenpermitirqueladerivacinseafactibleyeficiente.Paraconseguiresto,estos
criterioshandecumplirlassiguientescaractersticas[34]:
4) Fcilesdeusar
5) Relativamentefcildiscernirsisonpositivosonegativos
6) Baratos
7) Muysensibles
8) Quepermitanconunnmeronoelevadodepacientesaevaluarparadiagnosticaruncaso
Criteriosdederivacin
Recomendacin5.Serecomiendaderivaralreumatlogoloantesposibleaquellospacientes
menoresde 45aoscon a)lumbalgia inflamatoria,b)artritisasimtricapreferentementeen
miembrosinferiores,entesitis,dactilitisoc)raquialgiaoartralgias+1de:psoriasis,EII,uvetis
anterior,historiafamiliardeEsA,psoriasis,EIIouvetisanterior,sacroleitisradiogrficaoHLA
B27+[5,D,94,3%].
Recientemente,sehapuestoenmarchaenEspaaunprogramadecreacindeunidadespara
eldiagnsticoyseguimientodelaEsAderecientecomienzo(Esperanza).Unodelosobjetivos
principalesdelcitadoprogramafuelageneracin,encolaboracinconmdicosdeAP,deunos
criterios de derivacin de pacientes con EsA precoz, para que pudieran ser evaluados por el
especialista desde sus estados ms iniciales. Como es lgico, se tuvo en cuenta todo lo
expuestoenelpuntoanterior.
A continuacin, en la tabla 4 exponemos los criterios de derivacin propuestos para los
mdicosdeAPincluidosenelprogramaEsperanza.
Tabla4.CriteriosdederivacindesdeAPalreumatlogodelospacientesconEsAprecoz
delprogramaEsperanza.
9)
Edad<45aos
10) Evolucin>3mesesy<24mesesdealgunode:
a)
Lumbalgiainflamatoria,definidacomodolorlumbaryalmenos2de:
i)
comienzoinsidioso
ii)
rigidezmatutinaespinal>30minutos
iii) mejoraconlaactividadynoconelreposo
b)
Artritisasimtrica,preferentementeenmiembrosinferiores
c)
Raquialgiaoartralgias+1de:
i)
psoriasis
ii)
EII
iii) uvetisanterior
iv)
historiafamiliardeEsA,psoriasis,EIIouvetisanterior
v)
sacroliitisradiogrfica
vi)
HLAB27+
Abreviaturas:AP=atencinprimaria;EsA=espondiloartritis;EII=enfermedadinflamatoriaintestinal.
Estos criterios de derivacin han sido seguidos adecuadamente por los mdicos de AP en la
prcticatotalidaddeloscasosdelprogramaEsperanza.Larentabilidaddeestoscriteriosde
derivacin para el diagnstico final de EsA ha sido ms que aceptable, ya que
aproximadamente ms de la mitad pacientes remitidos por mdicos de AP, ha sido
diagnosticadoenlasprimerasvisitasrealizadasalespecialistadeEsA.
Utilidaddelosdatosclnicos,laboratorioydeimageneneldiagnsticoprecozdelasEsA
An contando con una derivacin adecuada al especialista, existen marcadas dificultades
inclusoparaeldiagnsticoprecozdeunaentidadcomolaEA,yaqueaunqueeldolorlumbar
inflamatorio y la rigidez suelen ser las manifestaciones iniciales, su valor es limitado e
insuficienteparaestablecereldiagnsticodecerteza.
LosdatosclnicosconsideradoscomorelevantesparaeldiagnsticofinaldelasEsA,ascomo
susensibilidad,especificidadyvaloresdeverosimilitud[12,33,38],seexponenenlatabla5y
figura1.

Tabla5.Sensibilidadyespecificidaddedatosclnicosindividuales,
eneldiagnsticodelasEsA[39,40].
SENSIBILIDAD*(%)
ESPECIFICIDAD(%)
Dolorlumbarinflamatorio
75
76
Doloralternanteennalgas
40
90
Talalgia(entesitisclnica)
37
89
Artritisperifrica
40
90
Dactilitis
18
96
Uvetisanterior
22
97
Historiafamiliar
32
95
Psoriasis
10
96
EII
99
Reactantesdefaseaguda
50
80
HLAB27positivo
90
90
RM(STIR)
90
90
RespuestaaAINE
77
85
*Sensibilidad referida a pacientes con EsA con afectacin axial y dolor lumbar
inflamatorio.
Historiafamiliar:espondilitisanquilosante,artritisreactiva,EII,uvetisanterior,
psoriasis.
Abreviaturas: EsA=espondiloartritis; EII=enfermedad inflamatoria intestinal;
RM=resonanciamagntica;AINE=antiinflamatoriosnoesteroideos.
Figura1.ProbabilidadesdedesarrollodeEA/EsAaxial[41]*.
*Segnelproductodelasrazonesdeverosimilituddelosfactorespredisponentes[41].
Abreviaturas:EA=espondilitisanquilosante;EsA=espondiloartritis.
Todo esto pone de manifiesto que el diagnstico precoz (pero como veremos tambin el de
certeza) no se puede establecer en base a un criterio nico, y que cualquier dato siempre
puede aportar algo, por lo que hay que preguntar sistemticamente por cualquier variable
clnicarelacionadaconlasEsAcadavezqueevaluamosaunpacienteconsospechadeEsA.
En cuanto a los datos de laboratorio, no existe un marcador de laboratorio especfico que
permitaestablecerundiagnsticoprecozdecerteza.
Porotrolado,LaasociacindelantgenoHLAB27conlasEsAesincuestionable.Laprevalencia
delHLAB27seestimaentreel69%delapoblacingeneralenEuropaoccidental.YenlasEsA
cercanaal90%enlaEA,yal70%enlasESI[12].Perodenuevo,noesundatoquepersdeun
diagnsticodecerteza.
Al respecto de las pruebas de imagen, en el caso de la radiologa simple, la sacroilitis
radiolgicaylapresenciadesindesmofitos,nosonengeneralsignosprecocesenlasEsA,por
loqueapriori,nosonbuenasvariablesparaeldiagnsticoprecoz[4244].
Apesardeestalimitacin,comoveremosenprximospuntosycaptulos,laradiografasimple
esunelementoimportanteenlaevaluacintantodiagnsticacomoparaelseguimientoenlas
EsA.
Recomendacin 6. No se recomienda el uso de la tomografa computerizada para el
diagnsticoprecozdelasEsA[2b,B,90%].
Por otro lado, la tomografa computadorizada (TC) de las sacroiliacas es superior a las
radiografas e igual o superior a la resonancia magntica (RM) para detectar las alteraciones
estructurales crnicas[45, 46]. Sin embargo, actualmente la evidencia sobre su utilidad en
casosdesacroilitisagudas,conelobjetivodeestablecerundiagnsticoprecoz,esporunlado
escasa,yporotro,noparecelosuficientementefiablecomoparaconsiderarlacomoprueba
dereferencia[42].
Recomendacin 7. En pacientes con alta sospecha de EsA y duda diagnstica (incluyendo
radiografasimplesinalteracionessugestivas,HLAB27yotrosparmetrosclnicos)sepuede
recomendar la realizacin de un estudio ecogrfico por manos expertas, en el que se valore
tantoelnmerocomoelgradodeafectacindelasentesis[2b,B,71,4%].
LaentesitisesmuyfrecuenteenlasEsAypuedeestarpresenteenfasesprecoces.Laecografa
(ECO) de alta resolucin permite una visualizacin muy detallada de las mismas, incluso
permitedetectaralteracionesenlasentesisasintomticasdesdeelpuntodevistaclnicoyde
exploracin[47,48].
DesdeelpuntodevistadiagnsticodelasEsA,unestudioespaoldemostrlavalidezdeun
ndice entestico ecogrfico (MASEI) para la evaluacin de las entesis con fines
diagnsticos[49].
Enconjunto,estosdatosapoyanelusodelaECOcomoherramientadeayudadiagnstica.
Recomendacin8.NoserecomiendagammagrafaseaparaeldiagnsticoprecozdelasEsA
[2a,B,87,1%].
En relacin con la gammagrafa, la dificultad para su correcta evaluacin y su elevada

inespecificidadlahaceninadecuadaparaeldiagnsticoprecozdelasEsA[50,51].
Recomendacin 9. En pacientes con alta sospecha de EsA y duda diagnstica (incluyendo
radiografasimplesinalteracionessugestivas,HLAB27yotrosparmetrosclnicos)sepuede
recomendarlarealizacindeunaRMdesacroiliacas[2b,B,90%].
Finalmente,laRMpermitevisualizarprecozmentelaslesionesinflamatoriasdelassacroiliacas
y de las estructuras vertebrales. Las secuencias aceptadas por los expertos son con una
supresindegrasacomolasecuenciashorttauinversinrecovery(STIR),yeventualmentelas
secuenciasenT1coninyeccindegadolinio[52].
ActualmentetodavahaypocosdatosacercadelvalordiagnsticodelaRMparaeldiagnstico
precozdelasEsA.
Sehanpublicado2pequeosestudiosdecohortesprospectivasqueincluyeronpacientescon
lumbalgiainflamatoria.Enambosseutilizlamismatcnicade SPIR.Unodeellospresenta
importantessesgosmetodolgicosyaqueseevalalasacrolileitisconloscriteriosmodificados
de Nueva York que son fundamentalmente para la radiologa convencional, por lo que sus
resultados no son del todo fiables[53]. En el segundo[54] se utiliza un score (Leeds score
system) validado para detectar edema seo, que es un signo de inflamacin aguda. En este
estudio se sugiere que una sacroilitis grave al inicio en pacientes HLAB27 positivos es muy
especfico pero menos sensible para el desarrollo posterior de EA, con una razn de
verosimilitudpositivade8.
Recomendacin 10. Slo las alteraciones claramente ostensibles de inflamacin aguda
(edema/osteitis)delassacroilacasenlaRMdebendeserconsideradasparaeldiagnosticode
EsA[2b,B,90%].
Para ms informacin consultar la revisin sistemtica sobre las tcnicas de imagen y el
diagnsticoprecoz.
CriteriosdiagnsticosenlasEsA
CriteriosdeNuevaYorkmodificadosparaeldiagnsticodeEA
Recomendacin 11. A pesar de sus limitaciones para el diagnstico precoz, se recomienda
utilizarloscriteriosdeNuevaYorkmodificadosparaestablecereldiagnsticodelaEA[2b,B,
71,4%].
LoscriteriosdeNuevaYorkmodificadosseutilizanparaestablecereldiagnsticodeEAenla
prcticaclnica(tabla6)[45].Estoscriteriostienenunasensibilidaddel83%yunaespecificidad
del98%.

Tabla6.CriteriosdeNuevaYorkmodificadosparaeldiagnsticodelaEA[45].
1.Criteriosclnicos
a)Dolorlumbaryrigidez>3mesesdeduracinquemejoraconelejercicioperonosealiviaconelreposo
b)Limitacindemovimientosdelacolumnalumbarenelplanosagitalyfrontal
c)Limitacindelaexpansintorcicaconrespectoalosvaloresnormalescorregidosparaedadysexo
2.Criterioradiolgico
a)Sacroilitisbilateraldealmenosgrado2ounilateralgrado34
*Interpretacin:SeestableceeldiagnsticodeEAsisecumpleelcriterioradiolgicoyalmenosunodelosclnicos.
<2,5centmetros.
PeroelusodeestoscriteriosparadiagnosticarEAenestadosprecocesestmuylimitado,no
tanto porque la limitacin de la movilidad lumbar y la disminucin de la expansin torcica
suelen ser fenmenos tardos, sino fundamentalmente por la sacroilitis radiolgica, que
aunquesehavistoestpresenteenmuchoscasosenestadosprecoces(loquelaharaserun
claveparaeldiagnsticoprecoz),puedetardarmuchotiempoenobjetivarseenlaradiografa
simple,queesuncriteriodeobligadocumplimientoparaeldiagnstico.
De hecho, se estima que entre el 5070% de los pacientes que desarrollan EA, la sacroilitis
radiolgica tarda en objetivarse entre 5 y 10 aos, y en el 1525% de los mismos an ms
tiempo[41]. Adems, la sacroilitis grado 12 es a veces difcil de delimitar, por lo existe una
amplia variabilidad inter e intraobervador, estimndose que hasta el 20% de los casos, la
designacindesacroilitisdegrados12puedesererrnea[55].
Portodoloexpuestoanteriormente,enlosnuevoscriteriosdiagnsticosdeespondilitisaxial
seexigeparaeldiagnsticodesacroilitisdefinitivalapresenciadesacroilitisradiolgicagrado
2bilateralogrado34unilateral[36,56].
CriteriosdeAmoryESSGparaeldiagnsticodeEsA
Recomendacin 12. No se recomiendan los criterios de ESSG ni los de Amor para la
clasificacindelasEsA[2b,B,74,3%].
Aprincipiosdeladcadade1990aparecieronloscriteriosdeclasificacindelasEsAdeAmor
(tabla7)[13]ylosdelESSG(tabla8)[14].Paraevitarlaslimitacionesdelcriterioobligadodela
sacroilitisradiolgicadeloscriteriosdeNuevaYorkdelaEA,estoscriteriosloincluyeronpero
sin que fuese de obligado cumplimiento. Estos criterios tratan de cubrir todo el espectro de
enfermedadesdelgrupo.

Tabla7.CriteriosdeAmorparalaclasificacindelasespondiloartritis(EsA)[13]*.
CRITERIOSDECLASIFICACIN
A.Signosclnicos,historiaclnica
PUNTOS
1.
Dolorlumbar/dorsalnocturno,rigidezmatutinalumbar/dorsal,oambos
2.
Oligoartritisasimtrica
3.
Dolordifuso,nobienprecisado,enregionesglteas;dolordifusoenreginglteaderecha
oizquierda,alterno
4.
Dactilitis
5.
Talalgiauotraentesopata
6.
Iritis
7.
Antecedentedeuretritisnogonoccicaocervicitisunmesantesdeliniciodelaartritis
8.
Antecedentesdediarreaunmesantesdeliniciodelaartritis
9.
Presenciaoantecedentedepsoriasis,balanitis,enteropatacrnicaotodasellas
12
B.Signosradiolgicos
10. Sacroiletis(sibilateralgrado2osuperior,unilateralgrado3osuperior)
C.Predisposicingentica
11. HLAB27 positivo, antecedentes familiares de EA, sndrome de Reiter, psoriasis, uvetis o
enteropata
D.Respuestaaltratamiento
12. Mejorafrancadelossntomasen48hconelempleodeAINE,recadarpida(48h)delas
molestiasconsuinterrupcin,oambosfactores
*Interpretacin:SediagnosticaEsAsilasumadelospuntosdelos12criterioses6puntos.
Abreviaturas:EA=EspondilitisAnquilosante;AINE=Antiinflamatorionoesteroideo.
Tabla 8. Criterios para la clasificacin para las espondiloartritis (EsA) del Grupo
EuropeodeEstudiodelasEsA(ESSG)[14].
1.
a)
Historiafamiliarpositiva
b)
Psoriasis
c)
Enfermedadinflamatoriaintestinal
d)
Uretritis/cervicitis/diarreasagudasenelmesanterioraliniciodelaartritis
e)
Dolorenlasregionesglteasalternante
f)
Entesopata
g)
Sacroilitis
*Interpretacin:SediagnosticaEsAsicumpleelprimercriterioyalmenosunodelosrestantes(ag).
Dolorlumbarinflamatorioosinovitisyalmenosunodelossiguientes:
Tanto los criterios de Amor como los del ESSG, permitan clasificar a un elevado nmero de
pacientes,peroestosltimostienenunproblemadevalidezenelseguimientolongitudinal.Un
estudio espaol estableci que al cabo de cinco aos, slo el 53% de los casos previamente
definidosconloscriteriosESSGdeEsAseguansiendoenmarcablesenestegrupo,porloque
actualmentenoseconsideranlosuficientementeconsistentes[57].Estemismoestudio,puso
demanifiestoqueenestesentidoloscriteriosdeAmorrendanmuchomejor.
SehasugeridoquelasESIseranformaspocoagresivasdeEA.Sinembargo,seriesrecientes,
entrelasqueseencuentraelRegistrodeEsAdelaSER,REGISPONSER,handemostradoquea
igualdad de tiempo de evolucin, la agresividad, manifestaciones clnicas y analticas, son
parecidasentrepacientesconEAyconESI[58].
Porotrolado,actualmenteloscriteriosdeAmorsepuedenutilizarparadefinirlaESI.
ParamsinformacinsobrelasESI,consultarTratamiento.
CriteriosdiagnsticosdeEsAaxial
Como ya hemos comentado, hay pacientes que pueden tardar incluso aos en tener un
diagnsticodefinitivodeEA.Porello,sehasugeridoquesedenominealospacientesconEsA
yafectacinpredominantementeaxial,EsAaxial,independientementedequetenganono
sacroilitis radiolgica definitiva (para cumplir criterios de EA u otra EsA). Y, al subgrupo de
pacientesconEsAaxialquenotienen(almenostodava)sacroilitisradiolgicadefinitiva,EsA
axialpreradiolgica.
En este sentido, en los ltimos aos se est realizando un gran esfuerzo para encontrar
criterios vlidos para la prctica clnica que definan EsA axial. Y de la misma manera,
siguiendo el mtodo epidemiolgico (basado en estudios de prevalencia y probabilidad para
desarrollarunaenfermedad)sehageneradounalgoritmodiagnsticoqueayudaaidentificar
pacientes con EsA axial en aquellas poblaciones con dolor lumbar crnico (figura 2)[39, 59].
Como se ve en la figura, adems de los pasos a seguir se indica, para cada situacin, la
probabilidaddetenerEsAaxial.Engeneral,sesugierequeestaprobabilidadseaalmenosdel
90%paraestablecereldiagnsticodefinitivodeEsAaxial,entreun8098%seconsideracomo
probable.
Figura2. rboldedecisinparaeldiagnsticodeEsA axial(ysusprobabilidades)*.

Dolorlumbarcrnico (5%deprobabilidaddeEsA axial)
S(14%probabilidad)
Rx sacroiliaca
Positiva
Negativa
No(<2%probabilidad)
PresenciadecaractersticasdelasEsA:
Talalgia (entesitis),dactilitis,uveitis,
historiafamiliarpositiva,enfermedadde
Crohn,dolor ennalgasalternante,
psoriasis,artritisasimtrica,buena
respuestaaAINE,RFAelevados(VSG/PCR)
3caractersticas
deEsA (8095%)
12
(3570%)
Nomspruebasanoserquese
sospechelaEsA por otrosmotivos
SincaractersticasdeEsA
(14%probabilidad)
EA
HLAB27
Positivo
(8090%)
Negativo
(<10%)
Buscarotrosdiagnsticos
EsA axial**
HLAB27
Positivo
(59%)
Negativo
(<2%)
RM
Positivo
(8090%)
Buscarotros
diagnsticos
Negativo
(<10%)
Elpunto departidaeslapresenciadedolorlumbarinflamatorioenpacientesconlumbalgia crnica.Engeneralsesugiereunaprobabilidad

del90%parahacereldiagnsticodefinitivo deEsA axial.
**Silaprobabilidades>90%seconsideral queeldiagnsticodeEsA axialesdefinitivo.Siestentreel8090%comoprobable.
CriteriosdiagnsticosdeEsAaxialdelgrupoASAS(AnkylosingSpondilytisAssessmentStudy)
Recomendacin13.SerecomiendaseguirloscriteriosdedelgrupoASASparaeldiagnstico
deEsAaxial[2b,B,81,4%].
RecientementeelgrupoASAShadesarrolladolosnuevoscriteriosdeEsAaxial(paraaplicarlos
a pacientes con dolor lumbar crnico (>3 meses de evolucin) y edad al inicio del dolor <45
aos, (tabla 9)[56, 60]. Se estima tienen una sensibilidad del 82,9% y una especificidad del
84,4%.
Estoscriterioshandesercorroborados,sibienparecequesustituirnalosactualesdeESI(de
AmorydelESSG).

Tabla9.Criteriosdeclasificacindelasespondiloartritis(EsA)axialdelgrupoASAS(Ankylosing
SpondilytisAssessmentStudy)[56,60]*.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN de EsA axial en pacientes con dolor lumbar >3 meses de evolucin y edad de
inicio<45aos
A.
Criteriosclnicos
1.
Lumbalgiainflamatoria
2.
Artritisperifrica(sinovitisactivapresenteopasadadiagnosticadaporunmdico)
3.
Entesitis (entesitis en taln: presencia o historia de dolor espontneo o tumefaccin a la

exploracinenlainsercindeltendndeAquilesofasciaplantarenelcalcneo)
4.
Dactilitis(presenciaohistoriadedactilitisdiagnosticadaporunmdico)
5.
Buena respuesta a AINE (franca mejora o desaparicin del dolor lumbar a las2448 horas dela
administracindedosismximasdeunAINE)
6.
Historiafamiliar(presenciaenfamiliardeprimerosegundogradodecualquierade:EA,psoriasis,
uvetis,Are,EII)
7.
Uvetisanterior(presenciaohistoriadeuveitisanteriorconfirmadaporunoftalmlogo)
8.
Psoriasis(presenciaohistoriadepsoriasisdiagnosticadaporunmdico)
9.
EII(presenciaohistoriadeenfermedaddeCrohnocolitisulcerosadiagnosticadaporunmdico)
10. HLAB27(testpositivoutilizandotcnicasdelaboratorioestndar)
11. AumentodePCR(PCRelevadaenpresenciadedolorlumbar,ytrasexclusindeotrascausasde
elevacindePCR)
B.
Sacroilitisenimagen
1.
C.
Sacroilitis (radiolgica, RM): sacroilitis definitiva de acuerdo con los criterios de Nueva York
modificadosoinflamacinagudaenRM(esaltamentesugestivadesacroilitisasociadaaEsA)
Predisposicingentica
1. HLAB27positivo
*Interpretacin:SeclasificancomoEsAaxialsisecumpleelcriteriodesacroilitisenimagen,yalmenosunode
losclnicos,oelcriteriodeHLAB27positivosiseasociaalmenosa2criteriosclnicos.
Lumbalgiainflamatoriaenpacientescondolorlumbarcrnico(>3meses)sisecumplenalmenos4de:1)edad
deinicio<40aos;2)inicioinsidioso;3)mejoraconelejercicio;4)nomejoraconelreposo;5)dolornocturno
(conmejoratraslevantarse).
Abreviaturas:AINE=antiinflamatorionoesteroideo;EsA=espondiloartritis;EII=enfermedadinflamatoriaintestinal;
Are=artritis reactiva; VSG=velocidad de sedimentacin globular; PCR=protena C reactiva; RM=resonancia
magnticanuclear.
CriteriosdiagnsticosdeEsAperifrica
De la misma manera, ASAS est desarrollando otros criterios para la clasificacin de los
pacientesconafectacinpredominantementeperifrica(EsAperifrica),queseexponeenla
tabla 10. Se estima que la sensibilidad y especificidad de los mismos es del 75% y 82,2%
respectivamente.

Tabla 10. Criterios de clasificacin de las espondiloartritis (EsA) perifrica del grupo ASAS
(AnkylosingSpondilytisAssessmentStudy)[61].
CRITERIOS DE CLASIFICACIN de EsA predominantemente perifrica en pacientes con edad de inicio de los
sntomas<45aos
Artritis,entesitisodactilitis(criterionecesario)y:
1delossiguientes:
1.
Infeccinprevia
2.
Sacroilitis(RxoRM)
3.
Uvetis
4.
Psoriasis
5.
EII
6.
HLAB27
alternativamente,artritis,entesitisodactilitis(criterionecesario)y:
2delossiguientes:
1.
Artritis
2.
Entesitis
3.
Dactilitis
4.
5. HistoriafamiliardeEsA
Abreviaturas:Rx=radiografasimple;RM=resonanciamagnticanuclear;EII=enfermedadinflamatoriaintestinal.
Sealarqueseestimaquelasensibilidadyespecificidaddelacombinacindeloscriteriosde
EsAaxialyperifricaparaeldiagnsticodeEsAesdel78%y83,7%respectivamente.Todava
nohansidopublicadosoficialmente.
CriteriosdiagnsticosdelaAre
Recomendacin 14. Se recomienda seguir los criterios de Berlin 1999 para el diagnstico de
Are[2b,B,76,7%].
Enlatabla11exponemosloscriteriosdiagnsticosaceptadosparalaAre[62].

Tabla11.Criteriosdiagnsticosdelaartritisreactiva(Are)deBerlin1999[62].
Criteriosmayores:
1. Artritis(2de3):Asimtrica,monouoligoartritis,enmiembrosinferiores
2. Clnicadeinfeccinprevia(1de2):
a. Enteritis (diarrea de al menos un da de duracin, y de 3 das a 6 semanas antes de la
artritis)
b. Uretritis (disuria/secrecin de al menos un da de duracin, y de 3 das a 6 semanas
antesdelaartritis)
Criteriosmenores:
1. Evidenciadeinfeccindesencadenante(1de3)
a. Coprocultivos positivos para enterobacterias relacionadas con las Are ( Salmonella
enteritidis,Shigellaflexneri,Yersiniaenterocolitica,Campylobacterjejuni)
b. DeteccindeChlamydiatrachomatisenorinadelamaana,lquidocefaloraqudeooen
elexudadouretral/cervical)
c. Considerarcomocausadeartritisreactivaposibleencasosdeantecedentedeinfeccin
por Chlamydia pneumoniae, Ureaplasma urealyticum,mycoplasma hominis, Clostridium
difficile
2. Evidencia de infeccin sinovial persistente (inmunohistologa) con deteccin de PCR para
Chlamydiatrachomatis
Areprobable:2criteriosmayores1criteriomayor+1criteriomenor
Aredefinida:2criteriosmayores+1criteriomenor
Criterios de exclusin: Se deben excluir otras enfermedades reumticas definidas mediante historia clnica y
exmenescomplementariosespecficos
ParamsinformacinconsultarcaptuloTratamiento.
CriteriosdiagnsticosdelaAps
Recomendacin 15. Se recomienda seguir el criterio clnico del reumatlogo o los criterios
CASPARparaeldiagnsticodelaAps(silaafectacinespredominantementeperifrica)ylos
criteriosdelgrupoGRAPPAparaeldiagnsticodelaafectacinaxial[5,D,76,2%].
A continuacin describimos los criterios CASPAR[63] (tabla 12 y los GRAPPA[64] (tabla 13)
paraeldiagnsticodelaAps.

Tabla12.CriteriosCASPARparalaclasificacindelaartritispsorisica[63].
CRITERIOS
1.Enfermedadinflamatoriaarticular(perifrica,espinaloentestica),con3omspuntosobtenidosdelas
siguientescategoras:
CATEGORAS
a)
PUNTUACIN
Presenciaactualdepsoriasis,historiapersonalofamiliardepsoriasis
Presencia actual definida como psoriasis en la piel o cuero cabelludo

evaluadoporunreumatlogoodermatlogo
La historia personal es la historia de psoriasis obtenida del paciente,

dermatlogo, mdico de cabecera, reumatlogo u otro personal
sanitariocualificado
- Lahistoriafamiliareslahistoriadepsoriasisenunfamiliardeprimero
segundogradoreferidoporelpaciente
b)
Distrofia psorisica ungueal, incluidos oniclisis, pitting e hiperqueratosis,

observadosenlaexploracinactual
c)
Factor reumatoide negativo, determinado por cualquier mtodo excepto el

ltex, preferible ELISA o nefelometra. Los valores sern los del laboratorio
localdereferencia
d)
Historiaactualdedactilitis,definidacomoinflamacindetodoeldedoouna
historiadedactilitisrecogidaporunreumatlogo
e)
Evidencia radiogrfica de neoformacin sea yuxtaarticular cerca de los

mrgenesdelaarticulacin(manosypies):osificacinmaldefinida(excluidos
osteofitos)
Tabla13.CriterioselaboradosporelgrupoGRAPPAparaeldiagnsticodelaafectacinaxial
enlaAps[64].
Eldiagnsticodeafectacinaxialsedebebasarenlapresenciade2delossiguientescriterios:
Edaddeinicio<45aos,duracin>3meses,rigidezmatutina>30minutos,inicio
insidioso,mejoraconelejercicio,doloralternanteennalgas
Limitacinfuncional
Limitacin en la mivilidad cervical, doral o lumbar en el plano sagital y frontal.

NotarlasdiferenciasconlaEA,porejemploquehabitualmentelalimitacinenel
movimientoesmenorymsasimtrica
Radiolgico
Sacroilitisunilateralgrado2enradiografasimple,presenciadesindesmofitos,
en resonancia magntica de sacroiliacas: edema de mdula sea, erosiones o
disminucindelespacioarticular
ParamsinformacinconsultarcaptuloArtritispsorisica.
EVALUACIN
Consideracionesgenerales
Recomendacin16.LospacientesconEsAdebendeserevaluadosdeformaindefinidasalvo
algunos casos como algunos pacientes de Are en los que en principio la enfermedad ha
remitidocompletamente[5,D,82,9%].
LaevaluacintantoinicialcomosucesivadelospacientesconEsAresultafundamentalparael
diagnstico, y para instaurar el tratamiento ms adecuado para cada paciente en cada
momento,ascomopararealizarunacorrectamonitorizacindelmismo.
Estaevaluacin(tantoparaeldiagnsticocomoparaelseguimiento),noslodebeincluiruna
historia clnica y exploracin fsica completos en cada visita (incluyendo la primera), sino
tambin otro tipo de pruebas de laboratorio y radiolgicas, as como herramientas
estandarizadasyvalidadas(BASDAI,etc.).
Algunas de las variables de evaluacin lgicamente pueden cambiar en funcin de la EsA de
base,manifestacionespresentes,ycircunstanciasparticularesquesedenencadacaso.
Aunque a continuacin vamos a describir con detalle cmo realizar la evaluacin de los
pacientes con EsA, en las siguientes tablas mostramos las definiciones de algunas de las
variablesincluidasdentrodelaevaluacindeacuerdoconESSG(tabla14),yASAS,(tabla15).
Tabla 14. Definicin del el Grupo Europeo para el estudio de las Espondiloartritis (ESSG) de
algunasdelasvariablesdeevaluacin[65].
VARIABLE
DEFINICIN
Dolorespinalinflamatorio
Historiaopresenciaactualdedolorlumbar,dorsalocervical,conalmenos4de:
Inicioanterioralos45aos
Inicioinsidioso
Mejoraconelejercicio
Asociadoarigidezmatutina
Dealmenos3mesesdeduracin
Sinovitis
Historiaopresenciaactualdeartritisasimtricaoartritispredominantementeen
EEII
Historiafamiliar
Presenciadeunfamiliardeprimerosegundogradoconalgunode:
EspondilitisAnquilosante
Psoriasis
Uveitisaguda
Artritisreactiva
EII
Psoriasis
Historiaopresenciaactualdepsoriasisdiagnosticadaporunmdico
EII
Historia o presencia actual de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa,

diagnosticada por un mdico, y confirmada con pruebas radiogrficas o por
endoscopia
Dolorennalgasalternante
Historia o presencia actual de dolor alternante en la regin gltea izquierda y

derecha
Esntesopata
Historiaopresenciaactualdedolorespontneooalapalpacinenlainsercindel
tendndeAquilesofasciaplantar
Diarreaaguda
Episodiodediarreaocurridoduranteelmesanterioralaartritis
Uretritis/cervicitis
Uretritisocervicitisnogonoccicaocurridaduranteelmesanterioralaartritis
Sacroilitis
Bilateral grado 24 o unilateral grado 34, de acuerdo con la siguiente escala de

graduacindelasacroilitis:
0=normal
1=posible
2=mnima
3=moderada
4=anquilosis
Abreviaturas:EEII=extremidadesinferiores;EII=enfermedadinflamatoriaintestinal.
Tabla15.DefinicindelaSociedadInternacionaldeevaluacindelasEspondiloartritis(ASAS)
dealgunasdelasvariablesaevaluarenestospacientes[65].
VARIABLE
DEFINICIN
Sipresenciadealmenos4delossiguientes:
Inicioinsidioso
Nomejoraconelreposo
Dolornocturno(conmejoraallevantarse)
Artritis
Historiaopresenciaactualdesinovitisactivadiagnosticadaporunmdico
Historiafamiliar
Presenciadeunfamiliardeprimerosegundogradoconalgunode:
Psoriasis
Uveitis
Artritisreactiva
EII
Psoriasis
Historiaopresenciaactualdepsoriasisdiagnosticadaporunmdico
EII
Historia o presencia actual de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa,

diagnosticadaporunmdico
Dactilitis
Historiaopresenciaactualdedactilitisdiagnosticadaporunmdico
Esntesitis
Entesitisdetaln:historiaopresenciaactualdedolorespontneooalapalpacin
enlainsercindeltendndeAquilesofasciaplantarenelcalcneo
Uveitisanterior
Historiaopresenciaactualdeuvetisanteriorconfirmadaporunoftalmlogo
BuenarespuestaaAINE
Desaparicin o gran mejora del dolor lumbar a las 2448 horas del tratamiento
condosisplenasdeAINE
HLAB27
Testpositivoconformealastcnicasdelaboratorioestndar
PCRelevada
Niveles de PCR elevados por encima del lmite superior de la normalidad en

presenciadedolorlumbarytrashaberdescartadootrascausasdeelevacindela
PCR
SacroilitisporrayosX
Bilateral grado 24 o unilateral grado 34, de acuerdo con el sistema de

graduacindesacroilitispropuestoenloscriteriosdeNuevaYorkmodificados:
SacroilitisporRM
0=normal
1=cambiossospechosos
2=mnimas anormalidades: pequeas reas localizadas de erosin o

esclerosis,sincambiosenlaanchuradelEsAcioarticularsacroiliaco
3=anormalidades inequvocas: moderada o avanzada socroileitis con

uno o ms de: erosiones, evidencia de esclerosis, ensanchamiento
articular,estrechamientoarticular,oanquilosisparcial
4=anormalidadesgraves:anquilosistotal
Lesionesactivasinflamatoriasenlaarticulacinsacroiliacaconedemademdula
sea/ostetisdefinitiva,sugestivadesacroilitisasociadaaEsA
Abreviaturas: EII=enfermedad inflamatoria intestinal; AINE=antiinflamatorios no esteroideos; PCR=protena C

reactiva;RM=resonanciamagnticanuclear;EsA=espondiloartritis.
Importante sealar, que durante la evaluacin de los pacientes con EsA, bien con la historia
clnica,exploracin,pruebasdelaboratoriootcnicasdeimagen,sevanarecogerunaseriede
datos que evalen objetivamente una serie de dominios de la enfermedad. Algunos de ellos
sonimprescindiblesysirvenparaevaluarlaactividadinflamatoria,funcin,daoestructural,y
larespuestaytoxicidaddeltratamiento.Peroexistenotrosdominiosdelaenfermedadquese
podrn evaluar en funcin de las caractersticas de la misma, inters del mdico, en el

contexto de proyectos de investigacin u otros, e incluye por ejemplo la calidad de vida,
costes, mortalidad, etc. Algunos de estos dominios se deben de recoger, adems de en el
interrogatoriodelahistoriaclnica,utilizandounaseriedeinstrumentosespecficos.
Recomendacin17.EntodaslasevaluacionesdelospacientesconEsAsedebernrecogerun
conjunto mnimo de parmetros (que pueden variar en funcin de la EsA de base) que
permitanevaluarlaactividadinflamatoria,funcin,daoestructuralytoxicidadyrespuestaal
tratamiento, existiendo otros dominios de la enfermedad que sern optativos a la hora de
evaluaralpaciente[5,D,88,6%].
Enlatabla16mostramoslosdominiostantobsicoscomolosoptativos,consusinstrumentos
demedida.Todoelloloiremosdesarrollandoenlospuntossiguientes.
Tabla16.Dominiosbsicosyoptativoseinstrumentosdeevaluacin.
REA
DOMINIO
MEDIDA/INSTRUMENTO
BSICOS
Actividad
Dolorespinal(generalynocturno)
Valoracinglobaldelpaciente
Escalahorizontalcondescriptoresnumricos(110)
BASDAI
Valoracinglobaldelmdico
Fatiga
Recuentoarticular
Recuentode44,78/7668/6628articulaciones
Entesitis
ndicevalidado(MASES,SanFrancisco,Berlin,etc.)
Dactilitis
Presente/ausenteyaguda/crnica
VSG,PCR
Rigidezespinal
Funcin
Movilidadespinal
Expansintorcica
TestdeSchber
Distanciaoccipuciopared
Rotacincervical
Flexinlateraldelacolumna
Funcingeneral
BASFI
HAQ
Dao
estructural
RayosX
Escala basada en los criterios de Nueva York

(articulacionessacroiliacas)
mSASSS(columna)oBASRI(columnaycadera)
ndicedeSharpyvanderHeijdemodificadoparaAps
Tratamiento
Respuestaytoxicidad
VercaptuloTratamiento
Calidaddevida
SF12,SF36,ASQoL,PsAQoL
Costes
Mortalidad
OPTATIVOS
Abreviaturas: BASDAI=Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; BASFI=Bath Ankylosing Spondylitis
Functional Index; BASRI=Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index; VSG=velocidad de sedimentacin globular;
PCR=proteinCreactiva;HAQ=healthassessmentquestionnaire;Aps=artritispsorisica.
Finalmente, indicar que resulta muy til el uso de formularios especficos, preferible en
formato electrnico, ya que facilitan enormemente tanto la recogida de datos como la
interpretacindelosmismos.
Recomendacin 18. Se recomienda utilizar formularios especficos que faciliten la recogida
sistemticadedatosdelospacientesconEsA,preferiblementeenformatoelectrnico[5,D,
82,9%].
Primeraevaluacindelpacientecon/consospechadeEsA
Recomendacin 19. La primera evaluacin de un enfermo con/con sospecha de EsA debe
incluir: historia clnica, exploracin fsica, anlisis de laboratorio (al menos: hemograma,
bioqumica,VSG,PCR,inmunologa), estudioradiolgico,unaevaluacindelpronsticoydel
tratamiento(siesqueestpautado)[5,D,87,1%].
Estosexmenesbsicosfacilitaneldiagnsticoyseguimientodelaenfermedad,ladeteccin
precozdecomplicacionesydeloseventosadversosaltratamiento.Ladeterminacindeotros
exmenescomplementariosquedaacriteriodelmdico,delascaractersticasdelenfermoy
delaEsAdebase,uotrascircunstancias.
Por ejemplo en la EA se solicitar el HLAB27 y se realizarn radiografas de sacroiliacas y
columna (a considerar segn la clnica otras localizaciones), mientras que en las Aps (o con
sospecha)elFR,yencuantoalasradiografas(trax,sacroiliacasyarticulacionesafectas).
Historiaclnica
Recomendacin 20. La historia clnica de los pacientes con EsA deber incluir: antecedentes
familiares y personales, datos sociodemogrficos, historia previa de la enfermedad,
sintomatologaactualytratamientos(previosyconcomitantes)[5,D,87,1%].
Como en cualquier otro proceso clnico, la primera evaluacin del paciente con EsA debe
incluir una historia clnica adecuada y completa que contenga aspectos relacionados con la
enfermedad,yotrosnorelacionadosperorelevantes,quequedanresumidosenlatabla17.
Entrelosdatossociodemogrficos,ydebidoasuimportanciacomofactorespronsticosenlas
EsA, se recoger el gnero, la edad, el nivel de estudios, nivel socioeconmico, la actividad
laboralprincipalylasituacinlaboralactual.
Lahistoriatambinrecoger:antecedentesfamiliares(presenciadeunfamiliardeprimero
segundo grado con alguno de los siguientes: EA, psoriasis, uvetis aguda, Are, o EII) y
personales:alergias,enfermedadespresentes(comorbilidad),intervencionesquirrgicas,con
especial nfasis en aquellos procesos que han precisado tratamiento mdico, ingreso
hospitalariooquehayansupuestounpeligroparalavidadelpaciente.Serecogerntambin
losestilosdevidaenrelacinconelejercicio,laalimentacin,eltabacoyelalcohol,ascomo
el nivel de independencia en las actividades de la vida diaria. En las mujeres, se obtendr
tambinlahistoriaginecolgicaylafechadelaltimamenstruacin.
As mismo, se recogern datos relativos a la EsA, como el tiempo de evolucin, sus
manifestacionesclnicas(articularesyextrarticulares),lostratamientosrecibidos,einformesy
radiografas previos a la visita (si existen). El interrogatorio sobre la enfermedad actual ir
encaminado a caracterizar la sintomatologa general, manifestaciones clnicas (articulares y

extrarticulares)ytratamientosenesemomento.
Comomanifestacionesarticularesydepartesblandas,sepreguntarsobre:
- Dolorespinalinflamatorio(anivellumbar,dorsalocervical,quemejoraconelejercicio,
empeora con el reposo, se acompaa de rigidez despus de la inactividad, con
exacerbacinnocturna)
- Doloralternanteennalgasuniobilateral
- Artritis perifricas (si es de comienzo agudo, si es predominante en extremidades
inferiores o pequeas articulaciones de manos y pies, oligoarticular o poliarticular,
asimtricaono,etc.)
- Entesopatas(tendinitisaquilea,fascitisplantar,dactilitis,condritisintercostal,etc.)
Deespecialrelevanciaserconocerdeformadetalladalostratamientosrelacionadosconlas
EsA de cualquier tipo, previos y actuales incluyendo analgsicos, antiinflamatorios no
esteroideos(AINE),glucocorticoides(GC),frmacosmodificadoresdelaenfermedad(FAME)y
terapiasbiolgicas.Seaveriguarladosis,duracin,eficacia,especialmentesihahabidobuena
respuesta a AINE, eventos adversos y motivos de suspensin. De la misma manera deben
quedarperfectamenterecogidosotrostratamientosconcomitantes.
Tabla17.Variablesarecogerenlahistoriaclnicadelasespondiloartrits.
APARTADO
DEFINICIN/COMENTARO
VARIABLE
Sociodemogrfico
Edad
Sexo
Niveldeestudios
Nivelsocioeconmico
Actividadlaboralprincipal
Situacinlaboralactual
Antecedentesfamiliares
Presenciadeunfamiliardeprimero
segundogradoconalgunodelossiguientes:
EA,psoriasis,Aps,uvetisaguda,Are,oEII
Antecedentefamiliarpositivo
Antecedentespersonales
Alergias
Enfermedades(comorbilidad*)
Intervencionesquirrgicas
Estilosdevida
Niveldeindependencia
Historiaginecolgica,ltima
menstruacin
Espondiloartritis
Manifestacionesarticulares/partesblandas
Dolorvertebralinflamatorio
Momentodeinicio
Doloralternanteennalgasuni/bilateral
Artritisperifrica
Manifestacionesclnicas:
(articulares,extrarticulares)
Entesopatas
Tratamientosrecibidos
Manifestacionesextrarticulares
Uvetis/conjuntivitis
Clnicaactual
Tipo(siyaestdiagnosticado)
9 Respuestaytoxicidad
Informes,radiografasprevias**
9 Daoestructural
Infeccionesintestinales(diarrea)o
urogenitales(uretritisocervicitis)enelmes
previoalaartritis
Momentodeinicio
Lesionesinflamatoriasdelamucosa
intestinalencolonoscopia
Manifestacionesclnicas:
Generales(astenia,anorexia,
malestar,prdidadepeso,
fiebre)
Lesionesungueales
Psoriasiscutnea
Articularesydepartesblandas**
9 Actividad
Balanitiscircinada
9 Funcin
Queratodermablenorrgica
Lesionescardiacasopulmonares
Extrarticulares
Tratamientoactual(siexiste)dela
EsAyconcomitantes
9 Respuestaytoxicidad
Abreviaturas: EA=espondilitis anquilosante; Aps=artritis psorisica; Are=artritis reactiva; EII=enfermedad
inflamatoriaintestinal;EsA=espondiloartritis.
*Vercaptulocomorbilidad.
** Se recogern mediante el interrogatorio propio de la historia y se evaluarn objetivamente tal y como se
describeenlospuntossiguientes.
VercaptulosTratamiento,Espondilitisanquilosante,Artritispsorisica.
VercaptuloManifestacionesextraarticulares.
Exploracinfsica
Recomendacin21.EnlospacientesconEsAlaexploracinfsica,ademsdelexamengeneral
porrganosyaparatos,deberincluirunaevaluacindetalladadelaparatolocomotor[5,D,
88,6%].
Laexploracinfsicadebecomenzarconunavaloracingeneralqueincluyaelregistrodelos
signos vitales (TA, frecuencia cardiaca), el peso y la altura. Adems del examen habitual por
rganos y sistemas, se deber incluir una evaluacin detallada del aparato locomotor, en el
que se explorar el esqueleto axial (columna cervical, dorsal y lumbar), articulaciones
(incluyendolassacroiliacas)yentesis.Aligualqueenelcasodelahistoriaclnicaestapuede
variarenfuncindelascaractersticasdelaEsAdebase,etc.
Se prestar especial atencin a la presencia de dolor a la palpacin o movilizacin,
tumefaccin, movilidad, deformidades, alteraciones cutneas, y en general, cualquier otra
semiologa relacionada con las EsA. La exploracin a realizar queda resumida en la tabla 18.
Adems, y amodo de ayuda, en la tabla 19 mostramos los rangos normalesde la movilidad
articular.
Tabla18.Resumendeloselementosaincluirenlaexploracinfsicadelasespondiloartritis.
EXPLORACIN
DESCRIPCIN
General
Tensinarterial,frecuenciacardiaca,peso,altura
rganosyaparatos
Lahabitualenmedicina
Aparatolocomotor
Esqueletoaxial
Columnacervical,dorsalylumbar
Doloralapalpacinomovilizacin
Articular
4478articulacionesconsacroiliacas
Tumefaccin
Entesis
13entesisydactilitis
Movilidad(arcosdemovimiento)
Deformidades
Otros
Alteracionesenpielyfaneras

Tabla19.Gradosdemovimientoarticularnormales[66].
GRADOSDEMOVIMIENTONORMALDELASPRINCIPALESARTICULACIONES
Columnacervical:
COLUMNA
Flexin:7590
Hiperextensin:4555
Hiperextensin:30
Flexinlateral:40
Flexinlateral:35
Rotacinizq/dcha:70
CaderayPelvis:
Rotacinizq/dcha:30
Rodilla:
Flexin(conrodillaflexionada):120
Flexin:130
Flexin(conrodillaextendida):90
Hiperextensin:0
Hiperextensin(rodillaextendida):30
EXTREMIDAD
INFERIOR
Columnadorsolumbar:
Flexin:45
Tobilloypie:
Abduccin:45
Dorsiflexin:20
Aduccin:30
Flexinplantar:45
Rotacininterna:40
Inversin:30
Rotacinexterna:45
Eversin:20
Abduccin:10
Aduccin:20
Hombro:
EXTREMIDAD
SUPERIOR
Muecaymano:
Flexin:170
Flexin:90
Hiperextensin:60
Hiperextensin:70
Abduccin:170
Movimientoradial:20
Aduccin:50
Movimientocubital:55
Rotacininterna:90
FlexinMCF:90
Rotacinexterna:80
HiperextensinMCF:30
Codo:
FlexinIFP:100
ngulodecarga:515
ExtensinIFP:0
Flexin:160
FlexinIFD:80
Hiperextensin:0
ExtensinIFP:10
Pronacin:90
Supinacin:90
Exploracindelesqueletoaxial:
Recomendacin 22. En todos los pacientes con EsA se recomienda la exploracin de la
columna cervical, dorsal y lumbar para detectar la presencia de dolor a la
palpacin/movilizacin, tono de la musculatura paravertebral, tumefaccin o deformidades,
siendoespecialmenterelevantelacorrectaevaluacindelamovilidadespinal[5,D,90%].
EnlasEsAesfundamentallaexploracindelesqueletoaxialensustressegmentos(cervical,
dorsalylumbar),dondeseanotarlapresenciadedoloralapalpacin/movilizacin,tonode
lamusculaturaparavertebral,tumefaccinodeformidades,siendomuyrelevantelacorrecta
evaluacindelamovilidadespinal,quesedescribeenlatabla20.
Encuantoalaexploracindelamovilidaddelacolumna,enespecialelsegmentolumbar,es
importanteindicarquesilafuncindelascaderasesbuena,algunasdelaspruebasespecficas
quemostramospuedenresultarnormalesaninclusoenpresenciadeanquilosis.
Tabla20.Descripcindelaexploracindelesqueletoaxialycaderas,juntoconsuspruebasespecficas.
MEDIDA
MTODODEEXPLORACIN
DESCRIPCINDEPRUEBASESPECFICAS
Movilidadcolumna
Pacienteensupino
Distanciadedosuelo:
Sepidealpacientequeseinclinehaciadelanteeintentetocarel
sueloconlosdedossindoblarlasrodillas,midindoseladistancia
(cm)entreelextremodelasmanosyelsuelo.
Fiabilidadlimitadaporquesilamovilidaddelascaderasesbuena
estadistanciapuedesernormalaunqueexistaanquilosislumbar
Valornormal:0cm.
Movilidadcervical
Pacientesentado(preferible)osupino
Rotacincervical:
Movimientosbsicos:
Conungonimetroquesecolocacentralmentesobrelacabeza
Flexin: inclinar la cabeza para tocar el del paciente (posicin supina). Se le pide que gire la cabeza el
mximo posible hacia la derecha y luego hacia la izquierda, y se
esternnconlabarbilla
repite, anotndose mejor giro (en grados) para cada lado. La
Extensin:levantaryllevaratrslacabeza
mediadeambosdaelresultadofinal.
Inflexin o inclinacin lateral: acercar la oreja Valornormal:70o
alhombrodelmismolado
Rotacin:girarlacabezaparallevarlabarbilla
haciaunhombroyotro
Movilidad cervico
torcica
Distanciaoccipuciopared:
Poner talones y espalda contra la pared, medir la distancia
horizontal (cm) desde el occipucio a la pared durante el mximo
esfuerzoportocarlaparedconlacabeza,sinlevantarlabarbilla,y
repetir,recogindoselamejordelasdosmediciones.
Valornormal:0cm
Distanciatragopared:
Poner talones y espalda contra la pared, medir la distancia
horizontal (cm) desde el trago derecho a la pared durante el
mximoesfuerzoportocarlaparedconlacabeza,sinlevantarla
barbilla,yrepetir,recogindoselamejordelasdosmediciones.
Valornormal:>15cm
Movilidadtorcica
Pacientesentado
Expansintorcica:
Movimientosbsicos:
Con una cinta mtrica a nivel del 4 EsAcio intercostal en

hombres y justamente por debajo del pecho en mujeres, y se
mide2vecesladiferenciaentrelospermetrostorcicosdurante
unainspiracinyespiracinmximas,anotndoselamejor.
Rotacin,yseexploraconelpacientesentado
imprimiendoungirohaciaunoyotrolado
Expansin(verexpansintorcica)
Movilidadlumbar
Valornormal:>5cm
Pacienteensupino
TestdeSchber:
Movimientosbsicos:
SealarunpuntosobrelaapfisisespinosadeL5(laprimerapor
debajo de la lnea proyectada en la espalda al nivel de la parte
superiordelacrestailaca),semarcaunsegundopunto10cmpor
encima,yotro5cmpordebajo.Luego,elpacienteseflexionaal
mximo.Ladistanciaentreelpuntosuperioryelmsinferioresel
Schber.Seanotarladiferenciaencmconrespectoalinicio(lo
queexcedade15cm).Serepiteyseanotalamejor.
Flexin:(vertestdeSchber)
Expansin:llevaratrslacolumna
Inflexiones:(verflexinlateral)
Valornormal:>4cm
Flexinlaterallumbar:
Elpacientetancercadelaparedcomoseaposibleaniveldelos
hombros, debe inclinarse lateralmente sin doblar las rodillas ni
levantarlostalones,manteniendoloshombrosenelmismoplano.
Se mide la distancia entre la punta del dedo corazn y el suelo
(cm),serepite,yanotalamejortantoparalaizquierdacomopara
laderecha.Lamediadeambosdaelresultadofinal.
Valornormal:>10cm

Exploracinarticular:
Recomendacin 23. Se recomienda explorar (de 44 hasta 78 articulaciones en funcin de la
EsA de base), buscando la presencia de tumefaccin a la palpacin, tono de la musculatura
periarticular,movilidad,marchaypresenciadedeformidades[5,D,84,3%].
Laexploracinarticulardebeincluiralmenos44articulacionesdependiendodelaEsAdebase
(figura3)yanotarlapresenciadeinflamacin,tonodelamusculaturaperiarticular,movilidad
ypresenciadedeformidades.Nosesuelerecomendarmedirdoloralapalpacinparaevitarla
confusin con el dolor que se produce por la inflamacin de otras estructuras como pueden
serlasentesis[67].
En el caso de las articulaciones profundas, es muy complicado detectar la presencia de
inflamacin uotrotipo dedaoprovocadoporlas EsAconlasimpleinspeccinypalpacin,
porloqueresultamuyrelevanteelobservarlaaparicindedoloralaexploracinsiguiendo
lasmaniobrasqueacontinuacindescribimos.
Figura3.Articulacionesaexplorar.
Nota:puedesertilrellenarconun
puntolasarticulacionestumefactas
()yconunacruz(x)lasdolorosas
Laexploracindelasarticulacionessacroilacasesuntantoparticularyespecfica,debidoasu
situacin profunda y a la escasa o nula movilidad que presenta, por lo que, como ya hemos
comentado, requiere una serie de maniobras para provocar dolor local y comprobar as que
estafectada(tabla21).
La exploracin de las caderas mediante inspeccin y palpacin habitualmente no permite
detectar directamente los signos inflamatorios ni la deformidad articular. Por ello, su
afectacindebesospecharsemediantesignosindirectos.Asporejemplo,enunpacientecon
una actitud en flexin, abduccin y rotacin o dolor a la palpacin del triangulo de Scarpa
deberemos sospechar la existencia de coxitis. El dolor a la exploracin especfica de esta
articulacintambinvaasugerirlapresenciadealgnproblemaaesenivel(tabla21).
Para la exploracin de otras articulaciones como la rodilla, tobillos y manos recomendamos
consultarmanualesdeexploracinreumatolgica.
Tabla21.Maniobrasdeexploracindelasarticulacionessacroiliacasycaderas.
ARTICULACIN EXPLORACIN
Sacroiliacas
Pacienteendecbitosupino
Maniobra de apertura: el explorador se apoya en las espinas iliacas anteriores, efectuando
unaseparacinforzadadelapelvis
Maniobradecierre:movimientodeaproximacinforzadadeambasespinasiliacasanteriores
Maniobra de Fabere: coloca la cadera en flexin, abduccin y rotacin externa, con el pie
apoyado en la rodilla contralateral y presionar sobre la rodilla flexionada y la cadera
contralateral
ManiobradeLaguerre:flexinyabduccinforzadadecadera
Caderas
Inspeccin
Marcha
Los movimientos de flexin, abduccinaduccin y los de rotacin (interna o externa) se
exploranpasivamenteestandoelpacienteendecbitosupino,mientrasquelaextensinylos
rodamientos (interno o externo) se pueden examinar en decbito supino o prono. Estos se
explorarntambincontrarresistencia.
Distanciaintermaleolar:conelpacienteendecbitoylasextremidadesextendidasselepide
alpacientequeseparelaspiernastodoloposiblemidiendoladistanciaentreambosmalolos
mediales
Evaluacindelasentesis:
Recomendacin 24. Se recomienda evaluar las entesis en todos los pacientes con EsA
siguiendoalgunodelosinstrumentosdisponibles[5,D,81,4%].
Las entesitis son una de las manifestaciones ms frecuentes y relevantes de las EsA, y dan
medidadelaactividaddelamisma,porloquesiempresedebendeevaluar.Indicarporotro
ladoquealgunaspuedenresultardifcilesdeevaluarporquesonprofundas,asqueloquese
recomienda es la bsqueda de dolor a la palpacin, y no de signos clnicos directos de
inflamacin.
Para evaluarlas, disponemos de distintos instrumentos, incluso se han propuesto algunos
especficosparalaAps,quenosindican/orientanquentesisdebemosexplorar.
Sinembargo,noestmuyclaralavalidezdelamayoradeestosndices,noexisteunacuerdo
amplio en cuanto a qu ndice utilizar o entesitis hay que explorar de forma sistemtica.
Tampocoencuantoalaformadeevaluarlasentesis,explorndolomanualmente,outilizando
tcnicasdeimagencomolaECOolaRM,quehandemostradoqueaunqueaparentementeno
existanentesitisclnicas,estassquepuedenestarafectadas.Aunque,aestohayqueaadir
quehabitualmentenosedisponedeexcesivotiempoenlaprcticadiaria.
A pesar de todas estas limitaciones, y hasta que exista un amplio consenso al respecto,
recomendamoslaexploracindelasentesisdetodoslospacientesconEsA,siguiendoalguno
de los ndices disponibles, y se evaluarn clnicamente, mediante la bsqueda de dolor a la
palpacindelasmismas,pudiendorealizarsemedianteECOsisetieneaccesoydominiodela
misma,yestonosuponeunaalteracineneldiscurrirdelaconsultadiaria.
Disponemosdedistintosinstrumentos(ndices,escales,etc.),comoporejemploelMaastrich
AnkylosingSponylitisEnthesisScore(MASES)[68],ndicedeBerlin[69],ndicedelSPARCC[70],
SanFrancisco,Leeds[71],oelutilizadoenelestudioIMPACT[72,73].Enlatabla22exponemos
lalocalizacindelasentesisdelosdistintosinstrumentosutilizadosparaexaminarsiexisteo
noafectacindelasmismas,yenlafigura4elesquemaseguidoenelproyectoEsperanzade
laSERparaevaluarlasentesitis.
Tabla22.Localizacindelasentesisaevaluarenlosdistintosinstrumentosdeevaluacin.
DESCRIPTOR
MASES
Berlin
SPARCC
San
Francisco
Leeds
IMPACT
C1/C2
C7/T1
T12/L1
1costocondral
D/I
7costocondral
D/I
Epicndilolateraldelhmero
D/I
D/I
Epicndilomedialdelhmero
D/I
Espinailiacaposterosuperior
D/I
Espinailiacaanterosuperior
D/I
D/I
Crestailiaca
D/I
D/I
ProcesoespinosoL5
Tuberosidadisquitica
D/I
D/I
D/I
D/I
D/I
D/I
D/I
Trocantermayor
D/I
D/I
D/I
Cndilofemoralmedial
D/I
D/I
Cndilofemorallateral
D/I
Insercindelafasciaplantar
D/I
D/I
D/I
D/I
Insercindelsupraespinoso
D/I
Insercindelcudricepsenlartula
D/I
InsercinproximaldelAquiles
Extremoinferiordelartula
D/I
Tubrculotibial
D/I
Abreviaturas:C=cervical;T=torcica/dorsal;L=lumbar;X=sitiopresente;D=derecho;I=izquierdo.
Figura4. Entesis evaluadasenelproyectoEsperanza.

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POSTERIOR
ANTERIOR
1. Condrocostal 1derecha (D)/izq (I)
2. Condrocostal7D/I
3. CrestailacaD/I
4. Bordeanterosuperior crestailacaD/I
5. TrocntermayorD/I
6. Snfisispbica
7. OrigenplvicodelaductorD/I
8. Cndilo femorallateral(externo)D/I
9. Cndilo femoralmedial(interno)D/I
POSTERIOR
1. C1/C2
2. C7/T1
3. T12/L1
4. Espina ilacaposteriorD/I
5. L5/S1
6. TuberosidadesisquiticasD/I
7. InsercindeltendndeAquilesD/I
8. Fascia plantarD/I
Evaluacindeladactilitis:
Recomendacin 25. Se recomienda evaluar las dactilitis en todos los pacientes con EsA
registrandosiestpresenteonoysiestaesagudaocrnica[5,D,88,6%].
La dactilitis es una de las caractersticas ms propias de la Aps, y representa la tumefaccin
global de un dedo de la mano o el pie, habitualmente como expresin de sinovitis,
tenosinovitis,einflamacindelasinsercionesligamentosasdelmismo[74,75].Paraalgunos
autorestienecarcterpronstico,yseestimaaparezcaencercadel50%delospacientescon
Aps[74,75].
Noexisteningninstrumentoomtodoespecficovalidadoparaleevaluacindeladactilitis.
La forma ms fcil de cuantificar este hallazgo es evaluando clnicamente su presencia o
ausencia, y su carcter agudo o crnico. De esta manera se ha realizado en ensayos clnicos
conantiTNF[72,7678].
Porotrolado,yaunquesedebarecogerlapresenciadeentesitisydactilitis,noestclaroque
lavaloracinespecficadeestoshallazgosseamejorquelosrecuentosarticulares,almenosen
elcontextodelaprcticaclnicahabitual[74].
Anlisisdelaboratorio
Recomendacin 26. Se recomienda incluir en la analtica de la primera evaluacin de los
pacientes con EsA: un hemograma completo, bioqumica bsica que incluya perfil heptico
(GOT,GPT,GGT,fosfatasaalcalina,albmina),funcinrenal(creatinina),calcio,reactantesde
fase aguda (VSG, PCR), anlisis de orina elemental con sedimento, FR, ANA y HLAB27 [5, D,
91,4%].
Engeneral,noexistendatosdelaboratoriolossuficientementesensiblesyespecficosquenos
permitanconfirmareldiagnsticooestablecerelpronsticodelasEsA,perosayudanalos
mismos,ascomoparadescartarotrasenfermedadesy,duranteelseguimiento,paradetectar
precozmentelatoxicidaddelostratamientos.
EntodoslospacientesconEsAdeberealizarseunestudioanalticoinicialbsicoqueincluya:
Pruebasgeneralescomounhemogramacompleto,paradetectaranemiayalteracionesenel
recuentodeleucocitosoplaquetas;unabioqumicasangunea,condeterminacindeglucosa,
urea, iones, albmina, creatinina, transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina; orina y
sedimento, sobre todo si el paciente recibe o va a recibir frmacos potencialmente
nefrotxicos.
Reactantesdefaseaguda(RFA)comolaVSGylaPCR.Sumedicinesdegranayudaenel
seguimiento de los procesos inflamatorios en general, y articulares en particular. Sus niveles
suelenestar asociadosalaintensidad delainflamacinsubyacente. Enelorganismoexisten
diversosreactantesdefaseagudapero,enlaprctica,losmsutilizadossonlaVSGylaPCR.
La VSG tiene la ventaja de ser barata y estar disponible en cualquier laboratorio, y el
inconveniente de su escasa especificidad, pues sus valores se modifican por factores
independientesdelainflamacinarticular.
LosnivelesdePCRsonprcticamenteinexistentesenausenciadeinflamacinysusntesisest
estrechamente relacionada con la actividad inflamatoria, con una vida media muy corta. Las
tcnicasparamedirlaPCRestndisponiblesactualmenteenlamayoradeloslaboratorios.
Sinembargo,laVSGyPCRnofluctandemaneraproporcionalalasmanifestacionesclnicas
delasEsA[79,80].
Pruebas inmunolgicas con el FR, HLAB27, ANA. Conviene solicitarlos inicialmente para
orientareldiagnsticoy/odescartarotrosprocesosarticularesinflamatoriosoautoinmunes.
Otraspruebasinmunolgicascomoladeterminacindeanticuerposantiestreptolisina(ASLO)
solodebersolicitarsecuandosesospecheunaartritisreactivapostestreptoccica.
Inicialmentesepodrnsolicitarotraspruebasdelaboratorioquevanadependerdelpaciente,
tipodeEsAuotrascircunstanciasrelacionadasconelproceso.Porejemplo:
Serologa viral para virus de hepatitis B y C y Mantoux con Booster, si se va a iniciar
tratamiento con GC a dosis 10 mg/da durante ms de 23 meses, inmunosupresores o
terapiasbiolgicas.
Estudiodelquidosinovialqueincluyacultivoenelcasodeartritisperifricaasociada.
Estudioradiolgicoyotrastcnicasdeimagen
Recomendacin 27. El examen radiolgico bsico inicial debe incluir radiografas simples
(rayos X) cuya localizacin variar en funcin de la EsA de base y que incluyen: AP de pelvis
(articulaciones sacroilacas y caderas), AP y lat de columna vertebral en sus tres segmentos,
traxyarticulacionesperifricas[5,D,88,6%].
El objetivo del estudio radiolgico es el de evidenciar y cuantificar el dao estructural
producido por la EsA. Esto es muy importante a la hora de disear la estrategia teraputica
msadecuadaparaelpacienteyparaevaluarlarespuestaalamisma.
EldaoestructuralenlasEsAsepuedeproducirtantoanivelseo,comoarticularydepartes
blandas,dependiendodesubtipodeEsAymomentoevolutivodelaenfermedadsubyacente.
El tipo de lesiones incluye: erosiones o quistes, proliferacin sea, anquilosis, prdida del
espacioarticular,osteoporosis,aumentodepartesblandas.
Desafortunadamente,noexisteunanicatcnicadeimagenaccesiblequenosevaluconla
mxima fiabilidad todo el abanico de lesiones estructurales que se producen en estos
pacientes.Aslaradiografasimpleevalaeldaoperoenestadosmsevolucionados,laECO
puedesermuytilparavalorarentesis,y,laRMpermiteladeteccindelainflamacinenlas
sacroilacasyenlacolumnaenestadiostempranos.PortodoellolaECOylaRMpuedenestar
indicadascuandolasradiografasdesacroilacassonnormalesodudosasenunpacientecon
sospechaclnicadeEsA(captuloDiagnstico).
La radiologa simple, a pesar de no ser el mejor mtodo para el diagnstico precoz de
sacroilitisenlasEsA,dadoqueesunapruebamuyaccesible,siguesiendohastaelmomentola
tcnica de imagen a solicitar de forma rutinaria para la evaluacin del dao estructural de
estospacientes.LasproyeccionesrecomendadassonAPylateraldecolumnacervical,dorsaly
lumbosacra,yAP(con2530deangulacinceflica)depelvis(paraevaluarlasarticulaciones
sacroilacas y caderas). Cuando exista afectacin de articulaciones perifricas, se puede

solicitarunaradiologasimpledelaarticulacinafectadasiseconsideraoportuno.
A nivel de las articulaciones sacroilacas, en las primeras fases de la EsA el dao estructural
producidoporlainflamacinproduceerosionesenlaarticulacinsetraduceenunaimagende
seudoensanchamiento. Y, a medida que progresan,aparece una esclerosis reactiva que hace
que progresivamente disminuya el espacio articular. Cuando la esclerosis progresa, se van
formando puentes seos transversos irregulares. Y finalmente, en estados avanzados, estos
conducenalaanquilosiscompletadelaarticulacin.Enlaprctica,paraevaluarycuantificar
eldaoestructuralanivelsacroiliacoseutilizalaescaladegraduacinbasadaenloscriterios
deNuevaYork[45,81].
En la columna vertebral podemos encontrar diferentes lesiones, las ms precoces se suelen
encontrarenentereD10yL2,perotodalacolumnavertebralsepuedeverafectada.
Lalesininicialsueleserlacuadraturavertebralqueesproductodelaerosindelosextremos
anteriores del cuerpo vertebral, como reflejo de la entesitis del anillo fibroso discal. La
osificacin reactiva termina por englobar las fibras externas del anillo fibroso, formando
puentesentrelasvrtebras,loqueoriginaelclsicosindesmofito.Cuandoestoevolucionapor
todalacolumna,podemosobservarlaclsicaimagenencaadebamb.
Por otro lado, a nivel de la columna cervical, en algunos pacientes puede observase una
sinstosisdelasarticulacionesinterapofisariasposteriores,quesueleserunalesintarda.
LaosteoporosisesunacomplicacincomnenlaEsAy,portanto,noesinfrecuenteobservar
osteopeniaradiolgicaofracturasvertebralesosteoporticas.
En el caso de la columna vertebral, el mtodo de cuantificacin del dao radiolgico
recomendadoeselmSASSS[82]yelBASRI[83].
En cuanto a las articulaciones perifricas, podemos observar alteraciones sobre todo a nivel
hombros,caderasyrodillasenlaEA,yenpequeasarticulacionesdemanos(incluyendolas
IFD) y pies en la Aps. La afectacin de las caderas habitualmente se manifiesta como una
disminucin del espacio articular concntrico, con migracin axial de la cabeza femoral u
osteofitosis, que en ocasiones progresa creando una imagen de collar alrededor del cuello
femoral. No es raro observar protrusin acetabular y quistes subcondrales. Tambin pueden
observarseerosionesoesclerosis,conestrechamientoarticularaniveldelasnfisisdelpubis.
Sudao,aligualqueenlacolumna,sepuedecuantificarconelBASRI.EnelcasodelaAps,los
mtodos recomendados son el ndice modificado de Sharpvan der Heijde para la Aps[84],
ndicedeSteinbrockermodificadoparalaAps[85],yelPARS[86].
Laafectacindelasentesis,aunquesudeteccinradiolgicaestarda,lapodemosencontrar
fundamentalmenteenelcalcneo,crestailaca,isquion,ramapubianaytrocnter.Enlapelvis,
la afectacin entestica de la cresta iliaca, ramas pubianas e isquion se manifiesta como
erosionesconproliferacinsea,dandounaspectobarbudo.Enelcalcneoesmuyfrecuente
encontrar alteraciones tanto en regin plantar (insercin de la fascia) como retrocalcnea
(insercin aquilea). Se pueden visualizar erosiones, esclerosis reactiva con posterior
calcificacinyproliferacinsea,loquedalugaraltpicoespolndebaseancha.Sinembargo,
actualmentenodisponemosdeunndicevalidadobasadoenlaradiografasimple.
EnrelacinconlaECO,estapuederesultarenelestudiodepartesblandasyhuesocortical,y
enconcretodelasentesis,quecaractersticamentesevenafectadasenlasEsA.
Elestudioecogrficodelasentesispermitedetectaralteracionestantoenestadosprecoces
comoeldaocrnico.Tambintienecapacidadparadetectarlesionesintratendinosasyfocos
iniciales de calcificacin. Adems, puede poner de manifiesto la afectacin erosiva inicialdel
hueso cortical con mayor sensibilidad y precocidad que la RM. Por otro lado, la ECO es
igualmentetileneldiagnsticodeartritisprecozcuandolaexploracinfsicaplanteadudas
sobresuexistencia.Actualmentedisponemosdeunndiceecogrficovalidadoparalasentesis
enlasEsAparaeldiagnstico,elMASEI[49].
Por ltimo, con respecto a la RM comentar que su introduccin en el estudio de las EsA ha
supuesto un importante avance tanto para el diagnstico precoz como para el estudio del
cursoylaevolucindelaslesionesestructuralesdeestospacientes[87].
LaRMtienegranutilidadparalalocalizacindelesionesespinalesyensacroiliacasenestadio
precozyparalavaloracindelaextensindelasmismasysurespuestaaltratamiento[52,88,
89].
Enloqueserefierealasentesis,laRMpresentavariaslimitacionesimportantes,quelahace
tenerpocasensibilidadyespecificidad[9092].
Apesardetodoello,elestudiodelasEsAconlaRMestactualmenteenfasededesarrollo,
necesitndosedemayornmerodeestudiosascomodeunacuerdomsgeneral,primeroa
la hora de definir qu parmetro o conjunto de parmetros son especficos de las EsA, y de
cmocuantificarlos.Aestotambinhayqueaadirqueenestudioshistopatolgicossugieren
quesenecesitaunacantidadsustancialdeedemaeinflamacindelamdulaseaparaquese
detecteenlaRM[93].
Recientementesehapublicado,enelcontextodelosnuevoscriteriosASASdeclasificacinde
EsAaxial,ladefinicindesacroilitisaltamentesugestivadeEsARMpositiva[36,56,94],tabla
23. Adems, disponemos de varios sistemas de cuantificacin de la actividad inflamatoria y
dao estructural tanto en sacroiliacas como en columna[95], pero como hemos comentado,
precisamosdemayornmerodeestudiosdevalidacinydeconsenso.
Tabla23.Definicindesacroilitisaltamentesugestivadeespondiloartritis(EsA)porresonancia
magntica(RM).
A.HallazgosrequeridosparaladefinicindesacroilitisporRM
Para la definicin de sacroilitis por RM, se requiere la presencia de lesiones inflamatorias activas de las
articulaciones sacroiliacas (que reflejen sacroilitis activa) como una de las dos incluidas en los criterios de
clasificacinASASdeEsAaxial
El edema de mdula sea (STIR) o la ostetis (T1 postgadolinio) altamente sugestivo de EsA debe estar
claramentepresenteylocalizadoenlasareasanatmicascaractersticas(mdulaseasubcondraloperiarticular)
Lapresenciaaisladadeotraslesionesinflamatoriasactivas,comolasinovitis,entensitis,ocapsulitis,quenose
acompaendeedemademdulaseaodeostetisnosonsuficientesparadefinirsacroilitisporRM
Las lesiones estructurales como los depsitos grasos, esclerosis, o anquilosis sea probablemente reflejen
inflamacinprevia,perosupresenciaaisladasinqueseacompaendeedemademdulaseaodeostetisnoes
suficientesparadefinirsacroilitisporRM
B.Cantidaddesealrequerida
Si slo hay una lesin por cada corte de RM sugestiva de inflamacin activa, la misma lesin debe de estar
presente en al menos dos cortes seguidos. Si hay ms de una lesin en el mismo corte, un corte puede ser
suficiente

Evaluacindelpronstico
Recomendacin 28. Se recomienda realizar una evaluacin del pronstico en cada visita del
pacienteconEsA(enlaprimeraconlosdatosdisponiblesenesemomento)queasuvezdebe
incluirfactoressociodemogrficos,socioeconmicos,ylaborales,marcadoresgenticos(sies
accesible),factoresdependientesdelaenfermedad,tratamientoyfactorespsicolgicos[5,D,
70%].
ElcursodelaEsAesvariabledeunospacientesaotros,ydeunostiposdeEsAaotros.Parala
mayoradelospacienteselcursoescrnicoconperiodosderemisinydeexacerbacin.
Distintosestudioshanpuestodemanifiesto,que,enelcasoalmenosdelaEA,yaenetapas
tempranasdelaenfermedad(enconcretodurantelos10primerosaos)seproducedao[96,
97].Teniendoencuentaademselretrasoenrealizareldiagnstico,muchosdelospacientes
quemanejamosacudenconalgntipodedaoirreversible.
Porelloresultalgicoquelostratamientosmsprecocesymsintensosmejorenelcursode
lasEsAentrminosdeincapacidadfuncional,daoestructuraly/omortalidad,yporlotantola
evaluacin del pronstico de los pacientes con EsA resulta fundamental desde el inicio, para
unacorrectatomadedecisionesyasmejorarelcursodelaenfermedad[98,99].
Los factores predictivos de mala evolucin o mal pronstico (en relacin con la prdida de
funcin,daoestructural,mortalidad,entreotros),puedenclasificarseensociodemogrficos,
socioeconmicosylaborales,dependientesdelaenfermedad,deltratamientoyotrosfactores
como los psicolgicos (tabla 24). Comentar que no existe ningn parmetro que por s slo
permita estimar el pronstico, y que de todos ellos, el ms importante es la inflamacin
articularmantenida[100107].
Tabla24.Factorespronsticodelasespondiloartritis.
FACTORPRONSTICO
Sociodemogrficos,
socioeconmicosylaborales
Gneromasculino
Edadaliniciotemprana
Bajoniveldeestudios
Bajonivelsocioeconmico
Actividadlaboralintensa
Actividadfsicaescasa
Tabaquismo
Escasoapoyosocial
Marcadoresgenticos
HLAB27
HLAB60
GendelTNF
Gendelcitocromop450
Alelos HLAB*4100, DRB1*0804, DQA1*0401, DQB1*0603, DRB1*0801, y
DPB1*0202
Espondiloartritis
BASDAIyBASFIelevados
Nelevadodearticulacionestumefactas
Dactilitis
Elevacindelosreactantesdefaseaguda
Afectacinprecozdegrandesarticulaciones(caderas,rodillas)
Presenciademanifestacionesextraarticulares(uvetisanterior)
Tratamiento
MalarespuestaaAINE
RetrasoeneliniciodeltratamientoconFAME
Psicolgico
Depresin
Abreviaturas: BASDAI=Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; BASFI=Bath Ankylosing Spondylitis
FunctionalIndex;AINE=antiinflamatorionoesteroideo;FAME=frmacosmodificadoresdelaenfermedad.
Evaluacindelarespuestaaltratamiento
VercaptulosTratamiento,Espondilitisanquilosante,Artritispsorisica.
EvaluacinduranteelseguimientodelaEsA
Recomendacin29.LospacientesconEsAdebendeserevaluadosalmenosunavezalao,
intervalo que se puede modificar en funcin del tipo y gravedad de la EsA de base, de las
caractersticasdelpacienteydelaestrategiaytipodeltratamiento[5,D,90%].
Es indudable la necesidad de evaluaciones peridicas que nos permitan documentar y
objetivarsielpacientemejoraoempeorarespectoaliniciooalaltimarevisin.
Estaincluyemuchosdelosparmetrosyarecogidosenlaprimeravisita,esdecirdatosclnicos,
de laboratorio y radiolgicos que den cuenta de la actividad, funcin, dao estructural y el
impactoquetodoelloproduceenlavidadelpaciente.Estosdatosasuvezseobtendrndel
interrogatorio propio de cada visita mdica, exploracin, analticas, radiografas y los
cuestionariosespecficos.
Pero en este punto es importante sealar que durante el seguimiento se realizar la
evaluacindeltratamiento(eficaciaytoxicidad),puntodesumaimportanciaparalatomade
decisionesteraputicas.
No existe consenso concreto a la hora de establecer la periodicidad de la evaluacin del
seguimiento. As, parece lgico que al inicio de la enfermedad, los controles se realicen de
formaprecozparaestablecereldiagnstico,determinarelgradodeactividadinflamatoriaysu
respuesta teraputica, realizndose controles peridicos del paciente de una forma cercana
entre1,5a3meses.Posteriormente,cuandolaenfermedadestestablecida,presentaunbajo
niveldeactividadounabuenarespuestateraputica,loscontrolesseespacianeneltiempoy
seretrasanaperiodosqueoscilanentre6y12meses.
Recomendacin30.ElseguimientodeunpacienteconEsAdebeestarsistematizadoeincluir
larecogidadedatossociolaborales,clnicos,analticos,radiolgicosyderespuesta/toxicidad
deltratamiento[5,D,84,3%].
En la tabla 25 se recogen el conjunto mnimo de datos a evaluar y recoger, as como su
perioricidadduranteelseguimientodelospacientesconEsA.Recordarquealgunosdeestos
parmetrosvaranenfuncindelaEsAdebaseylascaractersticasdelpaciente.

Tabla25.Variablesmnimasarecogerduranteelseguimientoenlasespondiloartritis.
REA
DESCRIPCIN
VARIABLES
PERIORICIDAD
Socio
econmico
Situacinlaboral
Incapacidadlaboraltemporal,
permanente
Encadavisita
Apoyopsicosocialyfamiliar
Clnicay
exploracin
Evolucindemanifestacionesprevias Dolorespinalglobaly
Aparicindenuevasmanifestaciones nocturno*
Manifestacionesclnicasactuales:
Generales(astenia,anorexia,
malestar,prdidadepeso,fiebre)
Articularesydepartesblandas
Valoracinglobaldelpaciente
ymdico*
BASDAI
BASFI
9 Actividad
Recuentoarticular(4478)
9 Funcin
ndicedeentesitisvalidado**
Extrarticulares
Encadavisita
Dactilitis
Distanciadedosuelo,rotacin
cervical,distanciaoccipucio
paredytragopared,expansin
torcica,testdeSchber,flexin
lateraldelacolumna,distancia
intermaleolar
Analtica
Hemograma
Bioqumica
Orina
SiFAME,antiTNF,o
frmacostxicoscada24
meses
VSG,PCR
Radiologa
Rxdecolumna,sacroiliacas,
articulacionesperifricas
mSASSS
BASRI
ndicedeSharpvander
HeijdemodificadoparaAps
Anuallos3primerosaos
yposteriormentecuando
seestimeoportuno
Tratamiento Eficaciaytoxicidad
VercaptuloTratamiento
Encadavisita
*Escalahorizontalde110condescriptoresnumricos(alternativamenteescalaanalgicavisual).
**ndiceMASES,SanFrancisco,Berlin,etc.
Abreviaturas: BASDAI=Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; BASFI=Bath Ankylosing Spondylitis Functional
Index; Aps=artritis psorisica; BASRI= BathAnkylosing Spondylitis Radiology Index; FAME=frmacos modificadores de la
enfermedad;VSG=velocidaddesedimentacinglobular;PCR=proteinCreactiva.
Seconsideramuyrelevanteelrecogerdatossociolaborales,especialmentelosreferentesal
mbito laboral (incapacidades laborales temporales o permanentes, problemas en el trabajo
quepuedanestarrelacionadosconlaEsA,etc.).Serecomiendapreguntarporestasvariables
encadavisitayrecogerloscuandoseproduzcancambiosrelevantes.
Siguiendoconlosaspectosclnicos,aligualqueenlaprimeravisitasedeberrecogerdeforma
sistematizada (en funcin de la EsA de base), las variables descritas en la tabla 21. Estos se
recogernentodaslasvisitas.
En cuanto a la analtica, si el paciente est en tratamiento con FAME, antiTNF u otros
frmacosdetoxicidadconsiderable,serecomiendalarealizacinperidicacada24mesesde
una analtica que incluya un hemograma, bioqumica, reactantes de fase aguda y anlisis de
orina. Se podrn solicitar otro tipo de determinaciones en funcin de cada caso, y aquellos
pacientes que no estn tomando estos tratamientos y estn estables seguirn las mismas
recomendacionesdadasparalapoblacingeneral.
Siguiendo con el estudio radiolgico, para evaluar la evolucin del dao estructural se
solicitarn radiografas simples de columna (en sus tres segmentos) y de sacroiliacas anual
durantelostresprimerosaosdeevolucindelaenfermedad,yposteriormentecadavezque
seestimeoportuno.Lasradiografasdearticulacionesperifricassesolicitarncuandoestn
afectadas y se repetirn cuando se considere oportuno. Se podrn solicitar otro tipo de
pruebasdeimagenenfuncindecadacasoconcreto.
Finalmente, un punto clave en el seguimiento, al igual que en otras enfermedades es la
evaluacin de la respuesta al tratamiento. Este vara en funcin del tipo de EsA, si la
afectacinpredominanteesaxialoperifrica,frmacoempleado,etc.Yentrelasvariablesque
sevanaemplearseincluyen:eldolorespinalnocturno,artritis,entesitis,BASDAI,valoracin
globaldelpaciente,reactantesdefaseaguda,DAS28,ascomolapresenciadetoxicidad.Para
msinformacinvercaptuloTratamiento.
Instrumentosdemedidaparacadadominioaevaluar
Evaluacindelaactividadinflamatoria
Recomendacin31.Paraevaluarlaactividadinflamatoria,serecomiendahacer:valoracindel
dolor espinal (global y nocturno), VGP, VGM, recuento de articulaciones tumefactas y
entesopatas(incluyendoladactilitis),yreactantesdefaseaguda[5,D,87,1%].
A continuacin se describen los instrumentos (cuestionarios, escalas, etc.) de medida
especficosquevaloranlaactividadinflamatoriaenlasEsA.
Evaluacindeldolorespinal
Recomendacin32.Serecomiendaevaluareldolorespinal(tantoglobalcomonocturnopor
separado)medianteunaescalahorizontalde10cmdivididaen10segmentosigualesde1cm,
enlaquelasmedicionesseacompaendedescriptoresnumricosdel0al10,conindicadores
enlosextremosquemarquenNingndolor(0)yMximodolor(10)[5,D,94,3%].
Eldolorespinaldebeserevaluadoporelpropioenfermopreferiblementemedianteunaescala
horizontalcondescriptoresnumricosdel1al10(figura5).Alternativamentesepuedeutilizar
unaescalaanalgicavisual(EVA).
En este sentido se ha demostrado que algunas modificaciones de la EVA clsica con lnea
continua,comolautilizacindedescriptoresnumricos,puedenmejorarsureproducibilidad
en personas con bajos niveles de estudios[108]. Cuando se vaya a utilizar una EVA, es muy
importante,sobretodoalprincipio,emplearciertotiempoparasuexplicacinyponeralgn
ejemplo concreto, para que quede claro qu es lo que realmente se pregunta con estas
escalas.Posteriormente,conlasEVAsucesivas,lospacienteshabitualmentelascumplimentan
conceleridadyseguridad.
Ejemplodepreguntasalrespectopuedenser:Cuntodolordeespaldatieneaconsecuencia
desuenfermedad?,yCuntodolordeespaldatieneporlasnochesaconsecuenciadesu
enfermedad?.
Figura5.Escalarecomendadaparalavaloracindeldolor.
0
Ningndolor
10
Mximodolor
Valoracinglobaldelaenfermedaddelpaciente(escalacondescriptornumrico)
Recomendacin 33. Se recomienda realizar una valoracin global de la enfermedad del
pacientemedianteunaescalahorizontalde10cmdivididaen10segmentosigualesde1cm,
enlaquelasmedicionesseacompaendedescriptoresnumricosdel0al10,conindicadores
enlosextremosquemarquenNoactiva(0)yMuyactiva(10)[5,D,94,3%].
Aligualqueconeldolorespinal,lavaloracinglobaldelaenfermedaddelpaciente(VGP)se
recomienda evaluarla con una escala horizontal y descriptores numricos, figura 6, que
igualmentedeberserbienexplicada.AlternativamentesepuedeutilizarunaEVA.
Ejemplo de pregunta a formular puede ser: En general/ms o menos/globalmente cmo
diraquehaestadodeactivalaenfermedadduranteestaltimasemana?.
Figura6.Escalarecomendadaparalavaloracinglobaldelaenfermedaddelpaciente.
0
Noactiva
10
Muyactiva
Valoracinglobaldelaenfermedaddelmdico
Recomendacin34.Serecomiendarealizarunavaloracinglobaldelaenfermedaddelmdico
medianteunaescalahorizontalde10cmdivididaen10segmentosigualesde1cm,enlaque
las mediciones se acompaen de descriptores numricos del 0 al 10, con indicadores en los
extremosquemarquenNoactiva(0)yMuyactiva(10)[5,D,93%].
Resultaconvenienteconsiderarlaevaluacindelaenfermedadtantodesdeelpuntodevista
del paciente y como desde la perspectiva del mdico, ya que ambas resultan importantes y
complementarias.Paraello,comoacabamosdesealarrecomendamosrealizarlavaloracin
delaenfermedadporpartedelmdico(VGM)conunaescalacondescriptoresnumricostaly
comosemuestraenlafigura7.AlternativamentesepuedeutilizarunaEVA.
Figura7.Escalarecomendadaparalavaloracinglobaldelaenfermedaddelmdico.
0
Noactiva
10
Muyactiva

Valoracinglobaldelaenfermedaddelenfermo(BASDAI)
Recomendacin 35. Se recomienda realizar una valoracin global de la enfermedad del
pacientemedianteelcuestionarioBASDAI[5,D,88,6%].
El cuestionario BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)[109] es un ndice
de actividad compuesto que utiliza escalas con descriptores numricos de 0 a 10 (preferible
aunquealternativamentesepuedeutilizarunaEVA).Constaen6preguntas(cadaunapunta
de 0 a 10) referidas a diferentes dominios relacionados con la actividad de la enfermedad.
Estos dominios incluyen la fatiga (A), dolor en el esqueleto axial (B), dolor e inflamacin en
articulaciones perifricas (C), dolor al tacto o a la presin (D), la intensidad de la rigidez
matutina(E),yladuracindelarigidezmatutina.LapuntuacintotaldelBASDAIseobtiene
conlasiguientefrmula:
A+B+C+D+
PuntuacinBASDAI=
5
E+F
2
Encadapreguntasepidealpacientequehagaunamarcaverticalenelpuntodelalneaque
mejorrepresentesusituacinreferidaalaltimasemana.ElBASDAIglobalpuedeestarentre
0y10.ValoresaltosenelBASDAIindicanmayoractividaddelaenfermedad.
Porotrolado,elBASDAIhademostradoseruninstrumentovlido,sensiblealcambio,yfcil
deaplicarparamedirlaactividaddelaenfermedad,yademshasidotraducidoyvalidadoen
espaol[110],porloquepodemosutilizarloenlaprcticadiaria(figura8).
Figura8.BASDAI(versinespaola)utilizandounaescalacondescriptoresnumricos.
Porfavor,marqueconunaXelrecuadroquerepresentasurespuesta.
LassiguientespreguntasserefierenacmosehasentidoustedenlaLTIMASEMANA.
Fatiga
1.Cunta fatigaocansanciohatenidousted?
0
Ninguna
Dolorespinal
Muchsima
Ninguno
10
Muchsimo
4.Cuntomalestar hatenidoustedenlaspartesdesucuerpoqueleduelenaltocarlasopresionarlas?
0
Ninguna
10
Muchsima
5.Cunta rigidezmatutina hatenidoustedaldespertarse?

0
Ninguna
Duracindela
rigidezmatutina
10
Muchsimo
Ninguno
Intensidaddela
rigidezmatutina
3.Cuntodoloroinflamacinhatenidoustedenlasotrasarticulaciones(sincontarcuello,espaldaycaderas)?
0
Entesitis
10
2.Cuntodolorhatenidoustedencuello,espaldaocaderasdebidoasuespondilitis?
0
Artritisperifrica
10
Muchsima
6.Cuntotiempoleduralarigidezmatutina desdequeselevanta?
0
0horas
mediahora
5
1hora
1horaymedia
10
2horasoms
Recuentosarticularesyentesitis
Esmuyaconsejablelautilizacindehomnculosuotrasfiguras(figura3y4),yaquefacilitan
enormemente el trabajo a la hora de realizar el recuento del nmero de articulaciones
tumefactasyentesitis.
Serecomiendaqueelcontajeseasobrealmenos44articulaciones(dependiendodelaEsAde
base): esternoclaviculares (2), acromioclaviculares (2), hombros (2), codos (2), muecas (2),
rodillas(2),tobillos(2),MCF(10),IFPdelasmanos(10)yMTF(10),yencuantoalasentesitis
queseutiliceunndicevalidado.
Evaluacindelafuncinfsica
BASFI
Recomendacin36.SerecomiendalautilizacindelBASFIcomoinstrumentodeevaluacinde
lafuncinfsica[5,D,88,6%].
El BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)[111] es un cuestionario de 10
preguntas (figura 9) que utiliza escalas horizontales con descriptores numricos de 0 a 10
(preferible aunque alternativamente se puede utilizar una EVA). El BASFI evala la
discapacidadfsicaautopercibidapararealizardiversasactividadesbsicasdelavidadiaria,y
existeunaversintraducidayvalidadaenespaol[112].
Lapuntuacinglobaleselpromediodelaspuntuacionesdecadaunadelas10preguntasyva,
de0(mejorfuncin)a10(peorfuncin).
Figura9.BASFI(versinespaola)utilizandounaescalacondescriptoresnumricos.
Por favor, marque con una X el recuadro que mejor representa su respuesta a estas actividades, mientras ms a la
izquierda quiere decir que le resulta FACIL realizar esa actividad y mientras ms a la derecha significa que le resulta
DIFICIL o incluso IMPOSIBLE, realizar dicha actividad. Todas las preguntas se refieren a la LTIMA SEMANA:
1.Ponerseloscalcetines(omedias)sinayuda
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
Fcil
Imposible
2.Recogerunbolgrafodelsuelosinayuda,inclinndosehaciadelante(doblandolacintura)
1
2
3
4
5
6
7
8
0
Fcil
3.Cogerdeunaestanteraunobjetosituadoporencimadesucabeza,sinayuda
10
Imposible
1
2
3
4
5
6
7
8
0
Fcil
4.Levantarsedeunasillasinapoyarlasmanosniutilizarningunaotraayuda
10
Imposible
1
2
3
4
5
6
0
Fcil
5.Estaracostadosobresuespaldaylevantarsedelsuelosinayuda
10
Imposible
10
Imposible
1
2
3
4
5
6
7
8
0
Fcil
6.Estarapiefirmedurante10minutos, sinapoyarseennada,ynotenermolestias
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
Fcil
Imposible
7.Subir1215escalonesponiendounpieencadaescaln,sinagarrarsealpasamanos ysinusarbastnomuletas
1
2
3
4
5
6
0
Fcil
8.Mirarseunhombrogirandosoloelcuello(singirarelcuerpo)
10
Imposible
1
2
3
4
5
6
7
8
0
Fcil
9.Realizaractividadesquesuponganesfuerzo:ejercicios,deporte,jardinera
10
Imposible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
Fcil
Imposible
10.Realizaractividadesquerequierandedicacinplenatodoelda(encasaoeneltrabajo)
0
Fcil
10
Imposible
IFD
El ndice funcional de Dougados[113], es un ndice sencillo de realizar en la prctica diaria
(tabla 26). Consta de 20 preguntas, en el que se evalan distintas funciones que engloban
variasareasarticulares.Lapuntuacintotalvade0a40(peorfuncincuantamsaltasea).
Sinembargo,noesttraducidonivalidadoenespaol.

Tabla26.ndicefuncionaldeDougados.
ANSWERS
Yes,withnodifficulty
Yes,butwithdifficulty
No
Putonyourshoes
Pullontroursers
Pullonapullover
Getintoabathtub
Remainstanding10min
Climb1flightofstairs
Run
Sitdown
Getupfromachair
Getintoacar
Crouch
Liedown
Turninbed
Getoutofbed
Sleeponyourback
Sleeponyourstomach
Doyourjoborhousework
Coughorsneeze
Breathedeeply
X1
X2
X3
X1+X2+X3
Canyou
Bendovertopickupan
object
Totalscore:
BASMI
El BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index)[114, 115] es un ndice que combina
diferentes medidas metrolgicas (distancia tragopared, rotacin cervical, distancia
intermaleolar,flexinlaterallumbarytestdeSchber).
Cadaunodeestoscomponentessepuedepuntuarsegn,de0a10sisesigueunaescalade
11puntos(preferible),figura10,parteinferiorotabla27,ode0a2sisesigueunaescalade3
puntos (tabla 28), o una funcin linear (figura 10 parte superior, ms con fines de anlisis
estadsticos).
Si utilizamos escala de 11 puntos (preferible), cada medida metrolgica se punta de 0 a 10
paraderechaeizquierdadandoelresultadolamediadelosdos.LapuntuacinfinaldelBASMI
es la media de las 5 puntuaciones de las medidas metrolgicas. La puntuacin global del
BASMIpuedeestarentre0(mejor)y10(peor).ElBASMIhamostradobuenacorrelacincon
otrasmedidasdeenfermedadyconlosndicesradiolgicos.
Figura10. BASMIutilizandounaescalade0a10.
1.Flexinlaterallumbar
cm 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6
5 4 3 2 1 0
Puntuacin
mediaD/I
10
2.Distanciatragopared
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36
cm
38
Puntuacin
mediaD/I
10
3.TestdeSchober modificado
cm
7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5
10
4.Distanciaintermaleolar.
cm
120 110
100
90
80
70
60
50
40
30
10
5.Rotacincervical.
80o
70o
60o
50o
40o
30o
20o
10o
10

Tabla27.PuntuacinBASMIutilizandounaescalade0a10(11puntos).
Puntuacin
Flexinlateral
columna(cm)
Distanciatrago
pared(cm)
TestdeSchber
(cm)
Distancia
intermaleolar(cm)
Rotacincervical
(grados)
20cm
10cm
7,0cm
120cm
85o
1820cm
1012,9cm
6,47,0cm
110119,9cm
76,685o
15,917,9cm
1315,9cm
5,76,3cm
100109,9cm
68,176,5o
13,815,8cm
1618,9cm
5,05,6cm
9099,9cm
59,668o
11,713,7cm
1921,9cm
4,34,9cm
8089,9cm
51,159,5o
9,611,6cm
2224,9cm
3,64,2cm
7079,9cm
42,651o
7,59,5cm
2527,9cm
2,93,5cm
6069,9cm
34,142,5o
5,47,4cm
2830,9cm
2,22,8cm
5059,9cm
25,634o
3,35,3cm
3133,9cm
1,52,1cm
4049,9cm
17,125,5o
1,23,2cm
3436,9cm
0,81,4cm
3039,9cm
8,617o
10
1,2cm
37cm
0,7cm
30cm
8,5o
Tabla28.PuntuacinBASMIsegnlaescalade3puntos.
LEVE
MODERADO
GRAVE
Flexinlaterallumbar(cm)
>10cm
510cm
<5cm
Distanciatragopared(cm)
<15cm
1530cm
>30cm
TestdeSchber(cm)
Distanciaintermaleolar(cm)
Rotacincervical(grados)
>4cm
24cm
<2cm
>100cm
70100cm
<70cm
>70o
2070o
<20o
Evaluacindeldaoestructural
Radiologasimple:
Sacroilitisradiolgica
La est basada en los criterios de Nueva York[45, 81]. La puntuacin de 0 a 4 segn la
evolucindeldaoestructuraleincluye:borramientodelosmrgenesarticulares,esclerosis,
erosiones,estrechamientoyensanchamientodelespacioarticularyanquilosis.Amayorgrado
mayordaoestructuralradiolgico(tabla29).
Tabla29.Clasificacindelasacroilitisradiolgica.
GRADO HALLAZGORADIOGRFICO
0
Normal
Cambiossugestivos
Anormalidades mnimas: pequeas reas de erosin o esclerosis, sin alteracin del espacio
articular.
Anormalidades inequvocas: sacroilitis moderada o avanzada con uno o ms de los siguientes:

erosiones,evidenciadeesclerosis,estrechamiento,ensanchamientooanquilosisparcial
Anormalidadgrave:anquilosistotal
Columnavertebral
ModifiedStokeAnkylosingSpondylitisSpinalScore(mSASSS)[82]
Constituye una modificacin sobre la escala original SASSS[116] que inclua la valoracin
anterioryposteriordelosplatillosvertebralesdesdelaparteinferiordeT12alplatillosuperior
deS1,presentando24localizacionesposiblesdeafectacinconunapuntuacinmximade24
puntos.
ElmSASSSincorporatambinlacolumnacervicaldesdelaporcininferiordeC2hastalaparte
superior de T1, consiguiendo una puntuacin mxima de 100. Se asigna una puntuacin de
acuerdo a la siguiente escala: 0 (normal), 1 (erosin, cuadratura vertebral o esclerosis), 2
(sindesmofito) y 3 (fusin completa con sindesmofitos entre dos cuerpos vertebrales), ver
figura11.
Figura11.PuntuacindelmSASS (ModifiedStokeAnkylosing Spondylitis SpinalScore).
0Normal
0Normal
Figura11.Puntuacinde
1Erosin
1Esclerosis
1Cuadratura
2Sindesmofito
2Sindesmofito
3Puenteseo
3Puenteseo
BASRI
El BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index)[45, 81, 83, 117] valora la columna
lumbar(enproyeccinAPylateral),cervical(sloenproyeccinlateral),ascomolascaderasy
sacroilicas(enproyeccinAPdelapelvis).ElBASRIinicialfuedescritoparalacolumna[83],ala
que posteriormente se ha sumado la cuantificacin del dao presente en caderas[117],
consiguindosejuntoconlavaloracindelassacroioliacas[81],elBASRItotalosimplemente
BASRI, que asigna puntuaciones a las lesiones radiogrficas en una escala de 0 a 4 segn la
siguiente gradacin (tablas 30 y 31). El intervalo de puntuacin del BASRI total es de 2 a 16

puntos,siendo2lapuntuacinmnimanecesariaobservadaenlasarticulacionessacroiliacas
paraclasificaralpacientecomoEA.Amayorpuntuacinmayordaoestructural.
Tabla30.MedicionesradiolgicasBASRIcolumna.
PUNTUACIN
GRADO
HALLAZGOSENCOLUMNACERVICALYLUMBAR
Normal
Sincambios
Sospechoso
Sincambiosclaros
Leve
Cualquiernumerodeerosiones,cuadraturaconosinsindesmofitosen2
vertebras
Moderado
Sindesmofitosen3vertebrasfusinafectandoa2vertebras
Grave
Fusinafectando3vertebras
Seincrementaen1elgradosi23delossiguientesestnpresentes:erosiones,osteofitooprotrusin
Tabla31.MedicionesradiolgicasBASRIcadera.
PUNTUACIN
GRADO
HALLAZGOSENLACADERA
Normal
Sincambios
Sospechoso
Estrechamientofocaldelespacioarticular
Leve
Estrechamientocircunferencialdelespacioarticular>de2mm
Moderado
Estrechamiento circunferencial del espacio articular de 2 mm o

aposicindehuesosobrehueso<1cm
Grave
Deformidadseaoaposicindehuesosobrehueso>1cm
Seincrementaen1elgradosi23delossiguientescambiosseosestnpresentes:erosiones,osteofitoo
protrusin
ndicedeSteinbrockermodificadoparalaAps
Este ndice radiolgico[85], evala el dao producido por la Aps sobre un total de 40
articulaciones:todaslasarticulacionesdelasmanosincluyendolamuecaquesecuentacomo
una articulacin, las metatarsofalngicas y la interfalngica del primer dedo del pie. La
puntuacinparacadaarticulacinvade0(normal)a4(destruccintotaldelamisma),porlo
que se puede tener una puntuacin mxima de 160 (tabla 32). A mayor puntuacin mayor
dao radiolgico. El mtodo ha sido validado y comparado con el mtodo de Larsen con
buenosresultados,ysehautilizadoenalgunosestudiosdecasosycontroles[118121].
Tabla32.ndicedeSteinbrockermodificadoparalaartritispsorisica.
PUNTUACIN
HALLAZGORADIOLGICO
Normal
Osteopeniayuxtaarticularoinflamacindepartesblandas
Erosin
Erosinydisminucindelespacioarticular
Destruccinarticulartotal(lisisoanquilosis)
ndicedeSharpvanderHeijdemodificadoparalaAps
Estemtodovaloraerosiones,elestrechamientodelespacioarticular,subluxacin,anquilosis,
osteolisis,yelfenmenodellpizcopa[84,122].Lasarticulacionesevaluablesparaerosiones
son:enlaextremidadsuperior,10IFD/IFP,10MCF,los2primerosMTC,2radios,2cbitos,2
trapecios y 2 trapezoides; en los pies se evalan, 10 MTF, IF de ambos primeros dedos. El
espacioarticularsemideen10IFD/IFP,10MCF,24CMC,2trapecioescafoideas,2escafo
semilunargrande,2radiocarpiana,yenpies,10MTFy2IFdededosgordos.
Lamximapuntuacinparalaserosionesesde5enlasarticulacionesdelasmanosyde10en
lasdelospies(tabla33).Laosteolisisyelfenmenodellpizcopasemidenaparteyobtienen
lamximapuntuacindeerosionesy pinzamiento articular. Acadaarticulacinsele punta
conelvalormayordeloshallazgosquepresente(erosionesyespacioarticular).Lapuntuacin
mximaesde200paralaserosionesdelamanoyde120paralaserosionesdelospies,yla
puntuacinmximaparaelespacioarticularesde160paralasmanosyde48paralospies.
Por ello, la puntuacin total mxima posible es de 528. A mayor puntuacin mayor dao
radiolgico.Estvalidadoyhasidoutilizadoenestudiosrandomizados[123].
Tabla33.PuntuacindelndicedeSharpvanderHeijdemodificadoparalaartritispsorisica.
Puntuacindelaserosiones.
PUNTUACIN HALLAZGORADIOLGICO
0
Noerosiones
Erosindiscreta
Erosingrandequenopasalalneamedia
Erosingrandequepasalalneamedia
Puntuacindelespacioarticular.
0
Normal
Pinzamientoarticularmnimooasimtricodehastael25%
Pinzamientoconfirmadoconprdidadehastael50%delespacionormal
Pinzamientoconfirmadoconprdidadeentreel5099%delespacionormalosubluxacin
Ausenciadeespacioarticular,presuntaevidenciadeanquilosis,luxacincompleta
PARS(psoriaticarthritisradiologyscore)
EstendicesehageneradoespecficamenteparapacientesconAps[124].Puntauntotalde
40articulacionesdemanosypies(8IFD,2IFPdelospulgares,8IFP,10MCF,2muecas,los2
IFP de ambos primeros dedos del pie, 2 y 5 MTF). Todas las articulaciones puntan en
destruccin y proliferacin. La puntuacin de la destruccin est basada en la cantidad de
superficie articular destruida en una escala de 0 a 5. La de proliferacin considera cualquier
tipo de proliferacin sea tpica de la Aps y lo hace en una escala de 0 a 4 (tabla 34). La
puntuacin mxima de la destruccin es de 200 y la de la proliferacin 160, dando una
puntuacintotalmximade360.Amayorpuntuacinmayordaoradiolgico.Elmtodoha
sidovalidado.
Tabla34.PuntuacindelPARS.
Puntuacindeladestruccin.
0
Normal
1 erosin confirmada con una interrupcin de la lnea cortical >1 cm pero destruccin
menordel10%delasuperficietotaldelaarticulacin
Destruccindel1125%delasuperficiearticular
Destruccin>75%delasuperficiearticular
Puntuacindelaproliferacin.
0
Normal
Proliferacin sea que mide 12 mm de la superficie sea original, o, si los mrgenes de la

proliferacin no se pueden distinguir de la superficie sea original debe existir un claro e
identificablecrecimientoseonosuperioral25%deldimetrooriginaldelhueso
Proliferacinseade12mmocrecimientoseoentreel2550%
Proliferacinsea3mmocrecimientoseo>50%
Anquilosissea
Otrasevaluacioneseinstrumentos
Evaluacindelacalidaddevida
Recomendacin 37. Para aquellos interesados en evaluar la calidad de vida de los pacientes
con EsA, se recomienda el uso bien de cuestionarios genricos validados como el SF12, o
especficoscomoelASQoLoelPsAQoL[5,D,87,1%].
Paraestudiarlacalidaddevidarelacionadaconlasalud,sepuedenutilizarlosdenominados
cuestionarios genricos, como el ShortForm 36 (SF36), o, mejor para la prctica diaria su
formatoreducidoSF12[125].
Tambin disponemos de cuestionarios especficos como el ASQoL (figura 12) para la EA, del
quetenemosunaversintraducidayvalidadaenespaol[126].Constade18preguntas,cada
unadelascualestiene2posiblesrespuestas(Si,quepuntacomo1yNo,quepuntacomo
0).Lapuntuacinglobaleslasumadelaspuntuacionesdecadapreguntaypuedeestarentre
0 (mejor calidad de vida) y 18 (peor calidad de vida). Se deben de contestar todas las
preguntas puesto que si hay ms de 3 preguntas en blanco no se puede llegar a calcular la
puntuacin global. En el caso de que haya entre 1 y 3 preguntas en blanco, la puntuacin
globalsecalculadeacuerdoconlafrmula18x/18m,dondexeslapuntuacinglobalparalas
preguntascontestadasymeselnmerodepreguntasenblanco.
Figura12.ASQoL,cuestionarioespecificodecalidaddevidaenespondilitisanquilosante.
Lassiguientesfraseshansidopronunciadasporpacientesconespondilitisanquilosante.
Porfavor,lalasdetenidamenteyrespondason0segnlafrasesecorrespondaonoa
susituacinENESTEMOMENTO.
1.Miestadodesaludmeimpideiraalgunossitios
SI
NO
2.Avecestengoganasdellorar
SI
NO
3.Tengodificultadparavestirme
SI
NO
4.Tengoquehacerunesfuerzopararealizartareasencasa
SI
NO
5.Meesimposibledormir
SI
NO
6.Nopuedorealizaractividadesconlafamiliaoamigos
SI
NO
7.Siempremesientocansado/a
SI
NO
8.Tengoquedejarloqueestoyhaciendoparadescansar
SI
NO
9.Tengodolorinsoportable
SI
NO
10.Mellevamuchotiempoarrancarporlamaana
SI
NO
11.Soyincapazderealizartareasencasa
SI
NO
12.Mecansofcilmente
SI
NO
13.Confrecuenciamesientofrustado/a
SI
NO
14.Eldolorsiempreestah
SI
NO
15.Mesientoun/aperdedor/a
SI
NO
16.Mecuestatrabajolavarmeelpelo
SI
NO
17.Mienfermedadmebajalamoral
SI
NO
18.Mepreocupadesmoralizaralagentedemialrededor
SI
NO
En el caso de la Aps, existe un instrumento especfico de evaluacin de la calidad de vida

validado, el PsAQoL[127, 128], que actualmente no est adaptado al espaol (tabla 35).
Punta de 0 a 20, y en el que a mayor puntuacin peor calidad de vida. Estos cuestionarios
proporcionanunaestimacindelestadodesaludfsico,psicolgicoysocial,autopercibidopor
elsujetodesuvidadiaria.

Tabla35.PsAQoL.
IfeeltiredwhateverIdo
Ifinditdifficulttohaveagoodwash
Itstoomuchefforttogooutandseepeople
Ifeeltheresnoenjoymentinmylife
IfeelIamlosingmyindependence
Ioftengetangrywithmyself
IcantdothethingsIwanttodo
Ifeelolderthanmyyears
Imunabletojoininactivitieswithmyfriendsorfamily
ItlimitstheplacesIcango
Ihavetopushmyselftodothings
Iameasilyirritatedbyotherpeople
IhavetokeepstoppingwhatImdoingtorest
Ifeeldependentonothers
Ittakesmealongtimetogetgoinginthemorning
Itakeitoutonpeopleclosetome
Icantdothingsonthespurofthemoment
Ifeellikeaprisonerinmyownhome
IhavetolimitwhatIdoeachday
Itputsastrainonmypersonalrelationships
Evaluacinparaeldiagnstico
ndiceMASEI(MadridSonographicEnthesisIndex)
Para completar el ndice MASEI[49] primeramente se realiza una exploracin ecogrfica, en
escaladegrisesypowerDoppler2D,bilateraldelassiguientesentesis:entesisdistaldetrceps
ycudriceps,tendnrotulianoproximalydistal,tendndeAquilesyfasciaplantar.
Posteriormente,yparacadaentesis(tantoladelladoderechocomoelizquierdo)sevalorala
actividad de la enfermedad y el dao estructural mediante la exploracin de los siguientes
parmetros que a su vez puntan como se indica: grosor (puntuacin 01), estructura
(puntuacin 01), calcificaciones (puntuacin 03), erosiones (puntuacin 0 3), bursas
(puntuacin 01), seal powerDoppler (puntuacin 0 3). As se valorarn un total de 12
entesisdandounapuntuacintotalde0a126(tabla36).
Indicarquesehaestablecidouncorteenunapuntuacin,quediscriminaentrepacientescon
EsA(puntuacin18)delosquenolapresentan,conunasensibilidaddel83,3%,especificidad
del82,8%,razndeverosimilitudpositiva(likelihoodratioeningls)de4,8ynegativade0,2.

Tabla36.ndiceMASEI(MadridSonographicEnthesisIndex).
ENTESIS(DERECHAEIZQUIERDA)
Poloinferiordelcalcneo:aponeurosisplantar
PUNTUACIN
Estructuradelaaponeurosisplantar
01
Grosordelaaponeurosisplantar>4,4mm
01
Erosinenelpoloinferiordelcalcneo
03
Calcificacindelaentesisdelpoloinferiordelcalcneo
0,1,2,3
PowerDopplerdelaentesisdelaaponeurosisplantar
03
Polosuperiordelcalcneo:tendndeAquiles
EstructuradeltendndeAquiles
01
GrosordeltendndeAquiles>5,29mm
01
Bursitisretrocalcnea
01
Erosinenelpoloposteriordelcalcneo
03
Calcificacindelaentesisdelpoloposteriordelcalcneo
PowerDopplerdelpoloposteriordelcalcneo
Tuberosidadtibial:ligamentorotulianodistal
0,1,2,3
03
Estructuradelligamentorotuliano
01
Grosordelligamentorotuliano>4mm
01
Bursitisinfrarotuliana
01
Erosinenlatuberosidadtibial
03
Calcificacindelaentesisdelatuberosidadtibial
PowerDopplerdelaentesisdelatuberosidadtibial
Poloinferiordelartula:ligamentorotulianoproximal
0,1,2,3
03
Estructuradelligamentorotuliano
01
Grosordelligamentorotuliano>4mm
01
Erosinenelpoloinferiordelartula
03
Calcificacindelaentesisdelpoloinferiordelartula
PowerDopplerdelaentesisdelpoloinferiordelartula
Polosuperiordelartula:tendndelcudriceps
0,1,2,3
03
Estructuradeltendndelcudriceps
01
Grosordeltendndelcudriceps>6,1mm
01
Erosinenelpolosuperiordelartula
03
Calcificacionesdelaentesisdelpolosuperiordelartula
0,1,2,3
PowerDopplerdelaentesisdelpolosuperiordelartula
03
Tuberosidaddelolecranon:tendndeltriceps
Estructuradeltendndeltrceps
01
Grosordeltendndeltrceps>4,3mm
01
Erosinenelolecranon
03
Calcificacionesdelaentesisdelolecranon
0,1,2,3
PowerDopplerdelaentesisdelolecranon
03
EntrelosmuchoscuestionariosqueexistenparaevaluarlacalidaddevidadelasEsAfinalemte
sealamoselHAQS[129],queeselHAQmodificadoparaEsA,elcuestionariodeincapacidad
deLeedsrevisado[130],yelPGI(PatientGeneralIndex)[131].

ComorbilidadenlasEsA
Recomendacin 38. Se recomienda que el reumatlogo vigile y controle la comorbilidad
asociada a las EsA, para lo que contar con la colaboracin del mdico de AP y en caso
necesariodeotrosespecialistas,yprocurarlaparticipacinactivadelpropioenfermo[5,D,
90%].
En el momento actual no es fcil discernir qu comorbilidad se debe directamente a la
actividaddelasEsA(complicacindelaenfermedad)yculno(comorbilidadasociada),pues
lainflamacinmantenidafiguracomomecanismopatognicoimplicadodeunauotraforma
enlamayoradeambassituaciones.
Actualmenteseadmitequeelcontroldelprocesoinflamatorioreducelacomorbilidady,asu
vez,lacomorbilidadagravaelpronsticodelenfermo.Serecomiendaportanto,elestudioy
tratamientodelacomorbilidadenelpacienteconEsA.
El reumatlogo es el principal proveedor de salud en los pacientes con EsA, y es, por tanto,
responsabledecontrolarelprocesoinflamatorioydevigilarlasdistintascomorbilidades,con
elapoyodelmdicodeAPylacolaboracindeotrosespecialistassifueranecesario.Enesta
laborsedebefomentarlaparticipacinactivadelpropioenfermoquevamsalldeserun
simple receptor de informacin; el entendimiento de su potencial como modificador de
hbitos saludables y conductas responsables facilitar la buena relacin mdicoenfermo, el
cumplimiento teraputico y la coparticipacin en las decisiones mdicas. En este mismo
sentido, la fluida interrelacin entre los proveedores de salud de un mismo enfermo y el
propioenfermoesdeinestimableayuda.
ComplicacionespropiasdelasEsA
Recomendacin 39. En todos los paciente con EsA se deben descartar las manifestaciones
extrarticulares(comolauveitis,EIIopsoriasis),[5,D,91,7%].Informaralrespectoalpaciente
puedeserdegranayudaparasudiagnsticoprecoz[5,D,91,7%].
Uvetis,EII,psoriasis
ComplicacionesCardacas
Recomendacin 40. No se recomienda hacer una bsqueda sistemtica de posibles
complicacionescardiacasmediantepruebascomplementariasenausenciademanifestaciones
clnicasuotrosfactoresqueasloindiquen[5,D,91,4%].
Las manifestaciones cardacas relacionadas con el HLAB27 y las EsA son frecuentes y a
menudo asintomticas, aunque en algunas ocasiones pueden llegar a producir un bloqueo
completoounainsuficienciaartica.
LainsuficienciaarticaylostrastornosdeconduccinenlasEsAtienenunafuerterelacincon
el HLAB27, ms intensa cuando ambos trastornos cardacos aparecen juntos[132]. Pueden
aparecerdeformaaisladasinclnicadeEsA.Entrelospacientesportadoresdemarcapasos,se
ha observado un alto porcentaje de pacientes HLAB27 positivos, que alcanza el 20% en
algunasseries,aunquelamayoracarecendemanifestacionespropiasdelaEsA[132,133].
EnlasEsApuedenaparecerbloqueosdeconduccinaniveldelnodoatrioventricular,enlugar
delbloqueohabitualsituadopordebajodelnodoaniveldelhazdehis.Conmayorfrecuencia
seobservanbloqueosincompletos.
La presencia de pequeas lesiones valvulares articas o de la raz de la aorta es un hallazgo
ecogrficorelativamentefrecuenteenlasEsA[132,134,135].Lamayoradelasvecescarecen
derelevanciaclnica,peroenocasionespuedenpresentarsecomounainsuficienciaarticasin
estenosis con manifestaciones clnicas de insuficiencia cardaca y precisar de recambio
valvular.Existenvariedadesconestenosissubarticaoconafeccindelseptointerventricular
einsuficienciamitralasociada.
Estasalteracionescardacasengeneralnomuestranunaclararelacinconlascaractersticas
delasEsA,ylamayoradelasvecessetratadetrastornoslevescarentesdesignificadoclnico,
no habindose demostrado utilidad en su bsqueda sistemtica en ausencia de
manifestacionesclnicas[132].
Enestamismalneacabemencionarlaausenciaderecomendacionessobreesteparticularen
losdiferentesdocumentosdeconsensoyguasdeprcticaclnicapublicadossobreEsA.
ComplicacionesPulmonares
Recomendacin 41. No se recomienda hacer una bsqueda sistemtica de posibles
complicaciones pulmonares mediante pruebas complementarias en ausencia de
manifestacionesclnicasuotrosfactoresqueasloindiquen[5,D,91,4%].
Aunque son frecuentes pequeas alteraciones pulmonares cuando se realizan pruebas
funcionales o tcnicas de imagen de alta resolucin, la mayora de las veces carecen de
significadoclnico.
Fibrosis
En un porcentaje pequeo, probablemente <1%, los enfermos con EA desarrollan fibrosis
pulmonar apical generalmente bilateral[136]. La radiografa simple puede mostrar pequeos
infiltrados nodulares o lineales y engrosamientos pleurales que evolucionan a lesiones
fibroqusticas con formacin de autnticas bullas. Estas alteraciones estn en relacin con la
evolucin de la enfermedad, y suelen ser asintomticas, a pesar de estar frecuentemente
colonizados por Aspergillus spp o de ser susceptibles a sobreinfeccin bacteriana o a
complicarseconbronquiectasias.
Alteracionesenlaspruebasfuncionalesrespiratorias
Se han observado alteraciones de las pruebas funcionales respiratorias en pacientes con EA,
inclusoenfasesmuyprecocesdelaenfermedad(ensujetosasintomticos)ysedesconocesu
significadoclnico.
En general estas alteraciones son de carcter leve y estn en relacin con el tiempo de
evolucindelaenfermedadylareduccindelaexpansintorcica.
Predominanlospatronesrestrictivos,msfrecuentesenfasesmsavanzadas,asociadosala
menor distensibilidad de la caja torcica por afeccin de las articulaciones condrocostales y
costotransversas,queesparcialmentecompensadaporunmayoresfuerzodiafragmtico[137,
138].

Otrasalteracionespulmonares
La exploracin sistemtica del parnquima pulmonar mediante TAC de alta resolucin en
pequeos grupos de pacientes con EA, ha puesto de manifiesto una alta frecuencia de
alteraciones inespecficas tanto en el parnquima como de la pleura, incluso en fases muy
precoces,casisiempreasintomticasyconradiografaconvencionalnormal[136,139].Setrata
de engrosamientos pleurales, de las paredes bronquiales. Al igual que con las pruebas
funcionalesrespiratorias,seignoraelautnticoalcancedeestoshallazgos.
ComplicacionesRenales
Recomendacin42.EnlospacientesconEsAserecomiendaelcontrolanalticorutinariodela
funcinrenalyelementaldeorina,ascomounseguimientodelapresinarterial,adaptadoa
las caractersticas de cada caso (actividad inflamatoria, tratamiento, edad, comorbilidades
asociadas,etc.)[5,D,85,7%].
Las EsA pueden presentar complicaciones renales, a menudo relacionadas con la toma de
AINE,menosfrecuenteeslanefropataIgAolaamiloidosissecundaria.
Insuficienciarenal
El uso de AINE puede ocasionar un deterioro brusco o progresivo de la funcin renal en
personas con alteraciones renales previas debidas a hipertensin arterial, diabetes o
arteriosclerosis. La edad y las situaciones de deshidratacin son especialmente
predisponentes.
Estospacientessuelenpresentarunainsuficienciarenalpreviamuchasvecesmultifactorialcon
unareservafuncionalescasa,avecesnodiagnosticada,enlasqueelAINEpuedeactuarcomo
desencadenante de una crisis renal aguda o con mayor frecuencia contribuir al lento y
progresivodeteriordelafuncinrenal[140,141].
Nefropataintersticial
La utilizacin crnica de analgsicos y/o AINE puede ocasionar una necrosis papilar y
nefropata tubulointersticial crnica. Es de lenta aparicin con proteinuria leve,
microhematuriayalteracionesdelafuncintubularquepuedenderivareninsuficienciarenal
[142].Aunquesedesconocesuprevalencia,seconsiderainfrecuente.
NefropataIgA
Es una forma poco comn de glomerulonefritis mesangial asociada al depsito de IgA, de
idnticas caractersticas a la enfermedad de Berger. Cursa con microhematuria y proteinuria
moderadaderangononefrticoconescasaprogresinainsuficienciarenal[143].Esfrecuente
elaumentosricoydepsitoscutneosdeIgA[144].Eldiagnsticosedebeconfirmarconuna
biopsiarenal.
Amiloidosis
(VertambinelcaptuloTratamiento)
LaamiloidosissecundariaesunacomplicacintardadelaEArelacionadaconladuracindela
misma y la persistencia de la actividad inflamatoria. Es ms frecuente en los enfermos con
artritis perifrica y aquellas de inicio juvenil. Se desconoce su prevalencia. En un estudio
prospectivo con biopsia de grasa subcutnea de una serie de enfermos de una consulta
especializada se observ amiloide en el 7% de ellos, aunque slo un escaso nmero

presentaronmanifestacionesclnicasdeamiloidosis[145].
El rin es el rgano que con mayor frecuencia se afecta, y el que primero determina la
sospechadiagnstica.Suelecursarconproteinuria,conosinmicrohematuriaydeteriorodela
funcin renal en las fases ms avanzadas. El diagnstico se realiza por la demostracin del
materialamiloideenunabiopsiadegrasasubcutnea,odemucosarectal,aunquepuedeser
necesarialabiopsiarenalparadescartarotrosprocesosyvalorarelgradodeextensin.
Es de esperar que con el tratamiento actual ms eficaz de las EsA la prevalencia de esta
complicacinsereduzcanotablemente.
Complicacionesneurolgicas
Recomendacin 43. En los pacientes con EsA se recomienda una valoracin cuidadosa de
cualquiersemiologaneurolgica[5,D,84,3%].
Lascomplicacionesneurolgicassonpocofrecuentes,ylamayoradelasvecessepresentan
como radiculopatas. Los sndromes de cola de caballo o las compresiones medulares por
fracturasdelacolumnasonexcepcionalesyaparecenencasosmuyevolucionados.
Radiculopatas
Los dolores de tipo radicular no son infrecuentes en la EA, sobre todo en las formas ms
evolucionadas. No se suelen acompaar de dficits neurolgicos y generalmente son
autolimitados, aunque pueden ser muy molestos. Se presentan en cualquier localizacin,
cervical,dorsalolumbar.
Sndromedecoladecaballo
Es una complicacin rara que aparece en la EA muy evolucionada. Se asocia a una enorme
dilatacinsaculardelaaracnoidesvisibledesdeL1hastaelfinaldelsaco dural.Suelecursar
contrastornossensitivosperinealesyenextremidadesinferioresdelentainstauracin,alque
se pueden aadir alteraciones esfinterianas en grado variable y en los casos ms graves
prdidadefuerzaoinclusoparaparesia[146].Eldiagnsticoesclnico,ysebasaenlaexclusin
deotrostiposdelesionesmedianteRM[147].
Otrasalteracionesneurolgicas
Lasubluxacinatloaxoidea,aligualqueenlaartritisreumatoideesunacomplicacintarday
pocofrecuente,peronosueleproduciralteracionesneurolgicas[148].
LasfracturasenbloqueenlosenfermosconEAavanzadaconfusinvertebralextensapueden
ser una complicacin muy grave. La inestabilidad de la fractura junto con la posibilidad de
desplazamiento y compresin medular es real[149]. Su diagnstico con radiologa
convencionalesdifcil,ysueleprecisardeTACoRM.
1.1.1
ComorbilidadnorelacionadadirectamenteconlasEsA
1.1.1.1 Osteoporosis
Recomendacin 44. Se recomienda tener muy presente la posibilidad de desarrollar
osteoporosis en los enfermos con EsA y valorar la necesidad de pruebas diagnsticas
adicionalesparasudiagnsticoyevaluacinsegnlosfactoresderiesgoylascaractersticas
clnicas de cada caso [5, D, 87,1%]. Dado que la interpretacin de la densitometra mineral
sealumbarpuedeversedificultadaporlapresenciadecalcificacionesenlasentesisespinales,
serecomiendavalorarenestecasoladensitometradecadera[5,D,87,1%].
Los enfermos con EsA tienen mayor frecuencia de osteoporosis y de fracturas vertebrales.
Aparecenmayoritariamenteenvaronesyaedadesmstempranas.
EnlaEAsehademostradoundescensodelosvaloresdedensidadmineralsea(DMO)desde
los primerosaos[150], probablemente como consecuencia de varios factores, entre los que
desatacanelprocesoinflamatorioylareduccindelaactividadfsica.Estasituacinseinvierte
con la evolucin de la enfermedad, debido al incremento de masa sea que se atribuye a la
osificacindelasentesis.EnlaApstambinsehanobservadovaloresbajosdeDMOlumbary
femoral[151].
Distintos estudios han confirmado adems, un incremento significativo del nmero de
fracturasvertebralesenestospacientesrespectoalapoblacincontrol[152,153].Laaparicin
de fracturas vertebrales en relacin a traumatismos mnimos con compresin del canal
medularesunacomplicacinmuygraveasociadaalosestadiosmsavanzadosdelasEsA.
Apesardeestosdatos,llamalaatencinlaescasarelevanciaconcedidaporlamayoradelos
reumatlogosaestacomplicacinencomparacinconlaAR.
1.1.1.2 Comorbilidadcardiovascular
Recomendacin45.EnlospacientesconEsAserecomiendareducirlaactividadinflamatoria
de la enfermedad al mximo y conseguir un adecuado control de los factores de riesgo
tradicionales[5,D,90%].
LosenfermosconEsAtienenmayorprevalenciadeprocesoscardiovascularesquelapoblacin
general.
Enlosltimosaossehanrelacionadolainflamacinyriesgocardiovascular,considerandoa
la inflamacin como un factor independiente de riesgo[154]. Esto ha impulsado un mayor
inters por esclarecer la relacin entre enfermedades reumticas y riesgo cardiovascular. La
atractivaposibilidaddepoderreducireseriesgoconelcontroldelprocesoinflamatorioesun
buen estmulo para mejorar el tratamiento de muchas enfermedades. As se ha podido
demostrar que el aumento del riesgo cardiovascular en la AR, se debe en parte al mismo
proceso inflamatorio, que contribuye de forma independiente y adicional a su exceso de
prevalencia,malpronsticoeincrementodelamortalidad[154,155].Eslgicopensarqueel
buen control de la inflamacin conlleve una reduccin en el nmero de eventos
cardiovascularescomoassugierenlosalgunosestudiosrealizados[156].
En las EsA el nmero de estudios en este sentido es sensiblemente menor[157].
Recientemente se ha descrito un aumento en la prevalencia de cardiopata isqumica,
arteriosclerosis, enfermedad vascular perifrica, insuficiencia cardaca, diabetes tipo II,
hiperlipidemia e hipertensin arterial, as como la mortalidad por estas patologas en las
pacienteconEAyAps,comparadoconlapoblacincontrol[158162].
Conindependenciadelefectoquelainflamacinmantenidapuedaejercersobrelapatogenia
deestosprocesos,esfcilanticiparquesucontroltengaefectosquevanmsalldelamejora
en la semiologa articular. Por otra parte, teniendo en cuenta el tiempo que esos enfermos
estn con nosotros, y la influencia que podemos ejercer sobre ellos, debemos promover
ademseladecuadocontroldelosfactoresderiesgotradicionalescomopresinarterial,peso,
ejercicio,tabaco,dislipemiasyconsumodealcohol.
Tratamientofarmacolgico
Recomendacin46.EltratamientodelasEsAdebeajustarsealasmanifestacionesclnicasde
laenfermedad,gravedaddelossntomas,otroshallazgosclnicos,afactorespronsticos,as
como a las caractersticas generales (edad, sexo, comorbilidad, etc.) preferencias y
expectativasdelpaciente[5,D,92,9%].
El tratamiento de las EsA debe ajustarse a distintos parmetros e incluye recursos
farmacolgicos como los AINE, GC, FAME y las terapias biolgicas, pero tambin no
farmacolgicos,comoelreposo,losprogramasdeejerciciosfsicos,lafisioterapia,lacirugay
unaadecuadaformacineinformacindelospacientes.
Recomendacin 47. El manejo ptimo de los pacientes con EsA requiere la combinacin de
tratamientosfarmacolgicosynofarmacolgicosquedebeninsataurarseloantesposible[5,
D,92,9%].
Objetivodeltratamiento
Recomendacin48.ElobjetivodeltratamientodelasEsAeslaremisindelaenfermedad,o,
en su defecto, reducir al mnimo la actividad inflamatoria para alcanzar una mejora
significativa de los sntomas y signos (inflamacin articular, dolor, rigidez axial y perifrica,
etc.),preservarlacapacidadfuncional,mantenerunabuenacalidaddevidaycontrolareldao
estructural[5,D,93,3%].
LamenoractividadclnicaposibleidealmentecorresponderaaunndiceBASDAI2yunaVGP
<2,loqueindicaralaprcticaausenciadedoloryrigidezarticular.
Noobstante,seconsideraaceptablesunBASDAIyunaVGPydeldoloraxialnocturno<4cmen
laEVA[5].
Frmacos(eficaciayseguridad)
A continuacin se muestran los datos referentes a la eficacia y seguridad de los distintos
frmacosutilizadosenascomolamonitorizacindelosmismos.
Analgsicos
Recomendacin49.Losanalgsicoscomoelparacetamololosopiceos,puedenofrecersea
pacientesconEsAquenoconsiguencontrolareldolorconlosAINE,osiestosltimosestn
contraindicadososonmaltolerados[5,D,87,1%].
Laeficaciadelparacetamolydeotrosanalgsicosnohasidolosuficientementeprobadahasta
el momento en pacientes con EsA. Pero, por otro lado, es bien conocida su eficacia en el
tratamiento del dolor en otros trastornos musculoesquelticos y su buen perfil de
seguridad[163,164],porloquesepuedeextrapolarlaexperienciaenotroscamposalasEsA.
Antinflamatoriosnoesteroideos
Recomendacin50.LosAINEserecomiendan(sinoexistecontraindicacin)comotratamiento
deprimeralneaparaelcontroldeldolor,larigidezymejorarlafuncinenpacientesconEsA
[1b,A,94,3%].Unavezalcanzadoelobjetivoteraputicoserecomiendamantenerlamnima
dosis eficaz [5, D, 94,3%]. Antes de considerar un AINE como ineficaz este debe haberse
administradodurantealmenos24semanasalasdosismximasrecomendadasotoleradas[4,
C,94,3%].
El manejo de las EsA estuvo muy limitado hasta el uso de los AINE. Estos han supuesto el
principal pilar teraputico desde 1950. Posteriormente, han ido apareciendo distintas
molculas que han intentado mantener la misma eficacia disminuyendo el nmero de los
eventosadversosdeestosfrmacos.
Los AINE producen un rpido alivio del dolor tanto axial como perifrico, as como de la
rigidez[165169], tanto que este hecho forma parte de los Criterios de Clasificacin de
Amor[13],ydelosdedeBerln[39].Porotrolado,tambinhandemostradosueficaciaenla
mejoradelafuncinycalidaddevida[170].
Noobstante,larespuestaaAINEvaraentrepacientesyseestimaquehastauncuartodeellos
puedennoresponder.Dehecho,lafaltaderespuestaenlosprimerosdosaosseconsidera
unfactordemalpronstico[100].
Pero, en este sentido, es muy importante recordar, que antes de considerar un AINE como
ineficaz para el tratamiento de las EsA, este ha de ser pautado a dosis plenas o mximas
toleradas,yencasosgravesinclusoadosissupramximas.
Sepuedenencontrardiferenciasdeeficaciadependiendode:
11) Lalocalizacindelaenfermedad:laafectacinaxialylasentesitisrespondenmejorquela
artritisperifrica.
12) El AINE utilizado: en la clnica, pero sin que exista una demostracin clara experimental,
existeunarespuestaidiosincrticaalosAINE,detalmaneraquecadapacienteresponde
mejor a un AINE que a otros. Los ms utilizados son la indometacina, diclofenaco y los
inhibidoresselectivosdelaCox2,entreotros.
13) La adecuacin a las fases de dolor: puesto que la mayora de los pacientes tiene dolor
nocturno,sedeberanrecomendarunAINEdeaccinprolongadaalacostarse,aunquees
frecuente que el paciente precise una dosis adicional por la maana de un AINE de vida
mediacorta[171].
Por otro lado, existe evidencia de las posibles ventajas en cuanto al dao estructural de la
administracincontinuafrenteademandadelosAINE.Enunestudioanimalexperimental,el
tratamiento continuo con AINE inhibi la formacin sea[172]. Adems, se ha visto que
previenelaformacinheterotpicadehuesotrasartroplastiadecaderaenhumanos[173].Un
ensayoclnicodemostr que el tratamientocontinuodisminuyelaprogresinradiolgicasin
claroaumentodelatoxicidadconrespectoaltratamientoademanda[37].Noobstante,anivel
individual, es importante evaluar los riesgos aadidos, principalmente digestivos y
cardiovasculares[174],yenlaprcticaclnicaesfrecuenterestringirelusocontinuoalafase
activadelaenfermedad.
Finalmente, en cuanto a su perfil de seguridad, los AINE aumentan el riesgo de sangrado
digestivo, que es dosis dependiente, y que puede reducirse con el uso de gastroprotectores.
Tambinsehanasociadoatoxicidadcardiovascular,renalyheptica,entreotros.Enlatabla
37seenumeranlasrecomendacionespropuestaseneldocumentodeconsensodelaSERyel
ColegioMexicanodeReumatologasobreelusodeAINE[174].
Tabla37.RecomendacionessobreelusodeAINEenrelacinalatoxicidaddelosmismos.
RIESGOGASTROINTESTINAL
SedebeevaluarelperfilgastrointestinalbasalderiesgodelpacienteyAINE,detalmaneraque:
Sielriesgogastrointestinalesalto,sedebeevitarenlamedidadeloposibleelusodeAINEyencasode
sernecesariosusarCOXIB+inhibidoresdelabombadeprotones(IBP)
SiriesgogastrointestinalesmediosepuedenusarCOXIBsolosoAINE+IBP
Sielriesgogastrointestinalesbajo,sedebenusarIBPenelcasodedispepsiaasociadaaAINE
RIESGOCARDIOVASCULAR
SedebeevaluarelperfilbasalderiesgocardiovasculardelpacienteyAINE,teniendoencuentaquelosfactores
fundamentalessoneltiempoyladosis,detalmaneraque:
SielriesgocardiovascularesaltosedebeevitarelusodeAINE.Excepcionalmentepuedenutilizarsepor
untiempolimitadoyalamenordosisposible
SielriesgocardiovascularesintermediopuedenutilizarseAINEadosisbajasduranteelmenortiempo
posible
En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, edema o hipertensin arterial no controlada debern
restringirselosAINE;lahipertensinarterialaisladanoesunacontraindicacindeAINEaunqueesobligadosu
controlduranteeltratamiento
En pacientes anticoagulados se deben restringir los AINE. Se recomienda como primera eleccin el uso de
medidasnofarmacolgicas(reposo,bajarpeso,bastn,rehabilitacin),paracetamolocodena
OTROSRIESGOS(RENAL,HEPTICO,ETC.)
EnpacientesconriesgorenaldeberestringirseelusodeAINE
Enpacientesconenfermedadheptica,losAINEdebenserutilizadosaladosismnimanecesariaporelmenor
tiempo posible y monitorizando enzimas hepticas; en pacientes con insuficiencia heptica grave el uso est
contraindicado
EnpacientesconantecedentesdehipersensibilidadaAINE,eritemamultiforme,urticaria,SndromedeStevens
Johnsonofotosensibilidad,sedebetenerprecaucinantesdeprescribirlo
SerecomiendaprecaucinenelusodeAINEenasmticos
Cuando existen antecedentes de alergia a AINE tradicionales o al cido acetilsaliclico, se deben tomar
precaucionesporquehayevidenciacontradictoriadereaccincruzadaconotrosAINE
Enenfermedadeshematolgicas,losAINEdebenserutilizadosaladosismnimanecesariaporelmenortiempo
posibleysedebevigilarelhemograma
Enpacientesconlupuseritematososistmicosedebeconsiderarlaposibleaparicindemeningitisaspticaen
relacinconelusodeAINE,especialmenteconelibuprofeno
Glucocorticoides
Recomendacin 51. En las EsA se recomiendan las infiltraciones de GC locales en pacientes
refractarios a AINE [1c, A, 90%]. Slo en situaciones excepcionales con gran componente
inflamatorioserecomiendaelusodeGCsistmicos[2b,B,90%].
ElempleodelosGCenlasEsAesbastantelimitadoenlaactualidad.Seutilizancomoopcin
complementaria a los AINE, sobre todo en formas con afectacin perifrica (articular o
entestica). Adems, pueden ofrecer una opcin de tratamiento para aquellos pacientes con
intoleranciaoqueseanrefractariosalosAINE.
En la prctica clnica diaria, los GC orales parecen menos eficaces en las EsA que en otras
enfermedadescomolaAR.Sinembargo,nohayevidenciacientficaconcluyentealrespecto.
Administradosdeformalocalensacroiliacas(tantointracomoperiarticularmente),eincluso
articulaciones facetarias han demostrado eficacia, con persistencia de la respuesta hasta al
menosdosmeses,einclusopuedeperdurarms,porloqueencasosseleccionadospueden
serutilizados[175178].
En la coxitis sintomtica con inadecuada respuesta a AINE o GC orales, la infiltracin de GC
bajocontroldeimagen(ECOoTAC)puedeproducirmejora[3,179].
Porotrolado,enarticulacionesperifricastambinpresentanciertaeficacia,aunqueavalada
porslounpequeoestudioenoligoartritisindiferenciadas[180],sibiensepuedeextrapolar
laeficaciadeotrasformasdeartritisperifrica.
Actualmente no existe evidencia cientfica de calidad sobre el uso de GC locales en las
entesitis,perolaexperienciaclnicaavalasuutilidad[181,182],siempreteniendoencuentalos
potenciales eventos adversos, como las roturas tendinosas. Por otro lado, adems, las
infiltraciones locales con GC en la bursitis retrocalcnea (que aparece en la mayora de los
casosdeentesitisAqulea),tambinmejoranlaentesitisAqulea[92,183].
LaadministracinparenteraldelosGC,sobretodoenformadepulsosdemetilprednisolona,
puede ser til en fases agudas de las EsA[184188], aunque se observan frecuentes recadas
traslasuspensindelosmismos,loqueobligaausarotrasopcionesteraputicasdemanera
concomitante.
Encuantoalaseguridaddeestosfrmacos,recordarquemuchosdelosefectossecundarios
delosGCsistmicossondosisytiempodependientes.Enlatabla38mostramosloseventos
adversos de los GC descritos en pacientes con enfermedades reumticas que recoge el
documentoconsensodeEULARsobreelusodeGCsistmicos[189].
Tabla 38. Tipos y frecuencia de eventos adversos de los glucocorticoides sistmicos en
pacientesconenfermedadesreumticas.
Tipodeeventoadverso
Mediana
por
pacientes/ao
100
Cardiovascular (dislipemia, trastornos hdricos y de electrolitos, edema, disfuncin 15(328)

cardiacaorenal,hipertensinarterial)
Infeccin(viral,bacteriana,infeccindepiel)
15(315)
Gastrointestinal(enfermedadpptica,pancreatitis)
10(420)
Psicolgico(cambiosdehumor,psicosisesteroidea)
9(2236)
Endocrinolgico y del metabolismo (intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus, 7(334)

redistribucingrasa,interferenciasconlasecrecinhormonal)
Dermatolgico(atrofiacutnea,acn,hirsutismo,alopecia)
5(280)
Musculoesqueltico(osteoporosis,osteonecrosis,miopata)
4(39)
Oftalmolgico(glaucoma,catarata)
4(05)
Y las recomendaciones propuestas en este documento en cuanto al uso y monitorizacin de

losGCsistmicossonlassiguientes(tabla39).

Tabla39.Recomendacionessobreelusodeglucocorticoides(GC)sistmicos.
Recomendaciones
Los eventos adversos de los GC se deben ser considerados y discutidos con el paciente previo al inicio de los
mismos
SedebedarinformacinsobreelmanejodelosGC
SilosGCsevanautilizardurantelargosperiodossepuedegenerarunatarjetadeGCenlaqueconstefechay
dosisdeinicio,disminucindedosisyregmenesdemantenimiento
La dosis inicial, de bajada, y las dosis a largo plazo dependen de la enfermedad reumtica subyacente, la
actividaddelaenfermedad,factoresderiesgoydelarespuestaindividual
El momento de administracin puede ser importante en relacin tanto con los ritmos circadianos de la
enfermedadcomolosdelasecrecinendgenadeGC
Si se decide iniciar tratamiento con GC, las comorbilidades y factores de riesgo para el desarrollo de eventos
adversos deben ser evaluados y tratados si procede, incluyendo la HTA, DM, ulcus pptico, fractura reciente,
cataratas,glaucoma,infeccionescrnicas,dislipemiaymedicacionesconcomitantestipoAINE
Paratratamientosprolongadossedebemantenerlamnimadosiseficaz,ylareduccindedosissedebeintentar
siremisinobajogradodeactividad.SedebereevaluarlaindicacindeGCdeformaregular
Duranteeltratamientolospacientessedebemonitorizar:IMC,TA,edemaperifrico,IC,perfillipdico,glucemia
y/oglucosuria,presinoculardependiendodelriesgoindividual,dosisyduracindelGC
Siseiniciaprednisonaadosis7,5mgdiariosdurantemsde3meses,sedebenprescribirsuplementosdecalcio
yvitaminaD
LosbifosfonadosparareducirelriesgodeosteoporosisinducidaporGCsedebenpautarenfuncindelriesgo
incluyendoladensidadmineralsea
Los pacientes en tratamiento concomitante con AINE deben tener pautada proteccin gstrica (IBP o
misoprostol),oalternativamentesepuedecambiarauninhibidordelaCOX2
LospacientesentratamientoconGCdurantemsdeunmesquevayanasersometidosaunaciruganecesitan
untratamientoesteroideosustitutivoadecuadoenelperiodoperioperativo
LosGCenelembarazonotienenunriesgoadicionalparalamadreyfeto
ElcrecimientoenlosniosentratamientoconGCdebeserevaluadoregularmente,ysedebevalorarelusode
hormonadecrecimientoencasodedeficienciasenelmismo
Abreviaturas: HTA=hipertensin arterial; DM=diabetes mellitus; AINE=antiinflamatorio no esteroideo; IMC=ndice
de masa corporal; IC=insuficiencia cardiaca; mg=miligramo; IBP=inhibidores de la bomba de protones, COX
2=cicloxigenasa2.
ParamsinformacinconsultarcaptuloOtrostratamientos.
Frmacosmodificadoresdelaenfermedad
Recomendacin 52. Se recomienda valorar el uso de los FAME en pacientes con EsA
refractariosaAINE[1a,A,84,3%].
MuchospacientesconEsApresentanunaenfermedadleveyrespondenadecuadamentealos
AINE.Sinembargo,otrospacientespresentansignosdemalpronsticoorefractariedadalos
AINE.Enestegrupo,puedeserprecisoinstaurartratamientoconFAME.
Lasdosisutilizadas,contraindicaciones,principaleseventosadversosenlasEsAylosnombres
comercialesdeestosfrmacossemuestranenlatabla40.Lamonitorizacindelosmismosse
muestraenlatabla41.
Sulfasalazina
Recomendacin53.NoserecomiendaelusorutinariodelaSSZenlasEsAparaeltratamiento
delossntomasaxiales[1a,A,85,7%],perosencasosdeafectacinperifrica[1a,A,85,7%]y
otrasmanifestacionesextraarticularescomolauvetis[2c,B,85,7%]ylaEII[1a,A,85,7%].
Lasulfasalazina(SSZ)esunodelosFAMEquemssehaestudiadoenlasEsA[182,190199].En
general, la SSZ (a dosis de 23 gr/da) produce una mejora en parmetros clnicos, de
laboratorioydecapacidadfuncional,sobretodoenpacientesconartritisperifricaymenor
duracindelaenfermedad,sinqueexistaevidenciaclaraenlossntomasaxiales.
Tradicionalmente la SZZ se ha estudiado en el contexto de la EA. Un reciente metaanlisis
[191]hapuestodemanifiestoquelaeficaciadelaSSZ(adosisde23gr/da)enlaEAnoes
superioralplaceboenelcontroldelossntomasaxiales,funcinyentesitis.Peroestemeta
anlisis tambin sugiere (tras el anlisis de subgrupos), la posibilidad de beneficio en formas
precocesyenaquellosconafectacinperifricaconcomitante.
SealarqueademsexistenmsdatosqueponendemanifiestoqueenlospacientesconEA,
la SSZ a dosis estndar resulta ms eficaz que el placebo en el tratamiento de la artritis
perifricaperonoenlaafectacinaxialdelosmismos[192],nientesitis[191].
Y en relacin con las formas precoces, se ha publicado un gran ensayo clnico multicntrico
placebocontrol[190],enpacientesenfermedaddecortaevolucin(ESIyEAprecoz),enelque
seobservaqueaunqueenunprimeranlisis,noseencontrarondiferenciassignificativasentre
gruposalos6meses,cuandoseanalizaronsubgruposenfuncindelapresenciaoausenciade
artritis perifrica al inicio del estudio, los pacientes con lumbalgia inflamatoria sin artritis
perifrica tratados con SSZ, en comparacin con el placebo haban mejorado
significativamentemselBASDAI.Estosestudiosvuelvenaaportarevidenciasobreelposible
beneficiodelaSZZenlasformasaxialesprecocesdelasEsA.
Porotrolado,enotrasformasdeEsAcomolaAps,laSSZsehamostradoeficaztantoclnica
como analticamente en pacientes con artritis perifrica y dactilitis, aunque la magnitud del
efectoenestosestudiosesmodesta[77,120,195,200203].Sinembargo,nosehavistoefecto
beneficiosoenlasformasaxiales[192],nienlaentesitis[77,181,204].Tampocoestdeltodo
clarosupapelenlaprogresinradiolgicadelaAps[120].
Yenformascrnicasy/orefractariasdeAre,tambinsehamostradocomounfrmacoque
puedesereficazeneltratamientodelasmismas(enformasperifricas)[192,195,205210].
14)
La SSZ tambin puede ser beneficioso en las manifestaciones extraarticulares de las
EsAcomoenlasuvetisanterioresagudas[211213],yenlaEII[214,215].
EncuantoalaseguridadymonitorizacindelaSSZ,(tablas40y41),sealarquelaSSZesun
frmacoseguroengeneral.Lamayoradeloseventosadversossepresentanenlosprimeros
mesesdetratamientoysuincidenciadesciendeconlautilizacincontinuada,revirtiendotras
su suspensin. Los ms frecuentes (cefalea, vrtigo y trastornos gastrointestinales)
generalmente son leves y no requieren suspensin del frmaco[216219]. Se han notificado
casosmuyaisladosdetrastornosgravescomoelSndromedeDRESS[220227].
Finalmente resear que no hay evidencia que sostenga que la poblacin espaola sea ms
susceptibleadesarrollareventosadversosalaSSZ[228].
Metotrexato
Recomendacin 54. Se recomienda valorar individualmente el uso de la MTX en aquellos
pacientesconEA,ESIyArerefractarios(sobretodoenlasformasperifricasyentesitis)atodas
lasterapiasdeeficaciademostradadisponibles[5,D,78,6%],yvalorarcomousorutinarioenla
Aps[2a,B,78,6%]yenlasmanifestacionesextraarticularescomolauvetis[2c,B,78,6%]yEII
[1a,A,78,6%].
El Metotrexate (MTX) es un FAME muy usado y eficaz en la AR. Dentro de las EsA, es muy
utilizadoeneltratamientodelaAps,peromenosenlaEAyotrasEsA.Hastalafechanoexiste
evidencia suficiente para demostrar la eficacia del MTX en la EA, ESI y Are, y aunque la
evidenciapublicadanoesmuyextensa,elMTXsiquesehamostradoeficazenlaAps.
En la EA, existe una revisin sistemtica[229] (que incluye 3 ensayos clnicos
randomizados[230232]), en la que en 116 pacientes no se encontraron diferencias
estadsticamentesignificativasafavordelMTX(7,510mg/semana)en:lafuncinfsica,dolor,
movilidadespinal,doloreinflamacinarticular,entesitis,progresinradiolgica,VGP,yVGMy
alcompararloconelplacebooelnaproxeno.Slounestudio[232]mostreficacia(RR3,18,IC
95% 1,039,79) en un ndice compuesto de mejora en al menos 5 de las reas siguientes
(gravedad de la rigidez matutina, estado general, BASDAI, BASFI, HAQS, VGP y VGM). En
pequeos estudios no controlados se objetiv la eficacia del MTX sobre la actividad de la
enfermedadadosisde7,5mg/semana[233],mejoradelaVSGyartritisperifricaadosisde
MTXde12,5mg/semana[234],calidaddevida,funcinfsicayparmetrosanalticos(MTXa
dosis de 7,510 mg/semana)[235]. Dos pequeos estudios abiertos tambin han demostrado
beneficioscondosisdeMTXentre7,5y15mg/semana[236,237].
EnlaactualidadnoexistenensayosclnicosrandomizadosqueevalenlaeficaciadelMTXen
las ESI o EA de inicio reciente. Existe un caso publicado con respuesta aceptable al MTX (10
mg/semana) enuna paciente conmonoartritisderodilla,tendinitisaqulea,fascitisplantary
sacroileitisunilateralconunapanarteritisnodosaasociada[238].
EnlaApselMTXesunFAMEmuyutilizado[239].Sueficacia(adosisentre7,515mg/semana)
paraelcontroldelaartritisyparmetrosdelaboratoriosehavistodemostradaendistintos
artculos[119,240242].Sinembargo,aunquenoparecamuyclarosuefectoenlaprogresin
radiolgica de la enfermedad[119], un estudio reciente sugiere que en pacientes con Aps
actualmente ulilizamos ms dosis de MTX, en pacientes con menor evolucin y dao
radiolgico, con lo que parece que la magnitud del efecto es mayor (en comparacin con
dcadasanteriores)yquesparecehabermenorprogresinradiolgica[243].Nodisponemos
deevidenciaclarasobresuusoenlaafectacinaxial.Tampocoenrelacinconladactilitisy
entesitisperolaexperienciamdicaavalasuvaloracinparaeltratamientodelasmismas.
En la Are existen series de casos aislados publicados que muestran su eficacia en estos
pacientes[244,245].
En relacin con las manifestaciones extrarticulares en las uvetis anteriores agudas, se ha
observadoundescensosignificativodelnmerodebrotesdetrasunaodetratamientocon
MTX[246].Adems,elMTXpuedesereficazeneltratamientodelauvetiscrnicaasociadaa
laEsA[247,248].Delamismamanera,elMTXtanbinesefectivoenlaEII[249,250].
SiguiendoconlaseguridadymonitorizacindelMTX(tablas40y41),sealarqueesteesun
FAMEmuyconocidoenelmbitodelareumatologa.Lamayoradeloseventosadversosdel
MTX,alasdosiscomnmenteutilizadascomolostrastornosgastrointestinales,mucocutneos
neurolgicos,nosongraves,aligualquelasinfeccionesasociadasalMTX[251254].Losms
relevantes son la toxicidad pulmonar, heptica y hematolgica[255258]. Algunos de estos
efectos (estomatitis, nuseas, mielosupresin) son dosisdependientes y pueden prevenirse
mediante tratamiento con folatos[259]. Sin embargo, los folatos no previenen la toxicidad
pulmonarniheptica[260].PorotroladonosehademostradoqueelMTXseamstxicoen
pacientesconApsqueenpacientesconAR[261].
Leflunomida
Recomendacin55.SerecomiendavalorarindividualmenteelusodelaLEFenpacientescon
EA,ESIyAre(sobretodoenlasformasperifricasyentesitis),ymanifestacionesextrarticulares
refractarios a todas las terapias de eficacia demostrada disponibles [5, D, 77,1%], y valorar
comousorutinarioenlaApsparalaartrtisperifricaydactilitis[1b,A,77,1%],yentesitis[5,D,
77,1%].
LaLeflunomida(LEF)esotroFAMEdereconocidaeficaciayextensousoenlaAR.Sinembargo,
son escasos los ensayos clnicos realizados en las EsA. En general, no est claro su posible
papelenlaEA,nodisponemosdeevidenciaenlasESIniAre,perossehamostradoeficazen
laAps.
EnlaEAslohaypublicadounensayoclnicorandomizadoplacebocontrol[262],enelquela
LEFadosisde20mg/danomostrdiferenciasestadsticamentesignificativasenelASAS20,
dolor,BASG,BASDAI,BASFI,BASMI,oPCR,senlaVSG.Enotroestudioabierto[263],laLEF(20
mg/da)semostreficazparalaartritisperifrica,peronoparacontrolarlossntomasaxiales.
ActualmentenoexistenestudiosconestefrmacoenlasESI[264].
EnlaAps,enunensayoclnicorandomizadoplacebocontrol[265],laLEFadosisde20mg/da
demostr ser ms eficaz en relacin al PsACR (y sus componentes de forma individual), la
dactilitis[266] y el ASAS20 modificado. Varios estudios de cohortes y series de casos han
observadoquelaLEF(adosisde1030mg/da)eseficazenlaafectacinperifrica(NAD,NAT,
dolor) [267269]. Sin embargo, actualmente no hay datos que indiquen beneficio en la
enfermedadaxialenestospacientes[270].Nodisponemosdeevidenciaclarasobresuusoen
lasentesitis.
AligualqueenlasESInodisponemosdedatossuficientesreferentesalaeficaciadelaLEFen
las Are ni en algunas manifestaciones extraarticulates como las las uvetis. Por otro lado,
datospreliminaresapuntanaqueestefrmacocomoinmunosupresordesegundalneapuede
sereficazenlaenfermedaddeCrohn[271],peronohayevidenciasuficienteenelcasodela
colitisulcerosa.
Finalmente,encuantoalaseguridadymonitorizacindelaLEF(tablas40y41),loseventos
adversos ms frecuentes de la LEF son los gastrointestinales (diarrea, nuseas y dolor
abdominal) y los del aparato respiratorio (infeccin de vas areas superiores y
bronquitis)[272275].Sinembargo,engeneralestossonleves,nosondosisdependientes,yno
obligan a la suspensin del tratamiento. Se han descrito elevaciones transitorias de
transaminasas en el pequeos porcentajes de pacientes tratados con LEF[276], que en su
mayorasonelevacionesquenosuperanendosveceselvalormximonormalyquetiendena
remitir con el tratamiento prolongado. No son frecuentes los casos de eventos adversos
graves.
CiclosporinaA
Recomendacin56.SerecomiendavalorarindividualmenteelusodelaCsAenpacientescon
EA,ESIyAre(sobretodoenlasformasperifricasyentesitis),refractariosatodaslasterapias
de eficacia demostrada disponibles [5, D, 55,7%], y valorar su uso en las manifestaciones
extrarticulares[2b,B]yenlaApsparalaartrtisperifricaydactilitis[2b,B,55,7%],yentesitis
[5,D,55,7%].
LaCiclosporinaA(CsA)enelmbitodelasEsAnoesunodelosfrmacosmsutilizados,ydel
quesedisponeactualmenteescasaevidenciasobretodoenalgunasenfermedades.
En la EA slo existe un caso publicado[277] en el que un paciente fue tratado para su
poliartritsconterapiacombinada,CsAyAZAconxito.
TampocoexisteevidenciarelacionadaconpacientesconESI.
Por otro lado, en la Aps, aunque no hay ensayos clnicos placebocontrol con la CsA, existen
publicados varios estudios comparativos con otros FAME. Al margen de uno con graves
problemas metodolgicos[278], en uno de estos estudios se objetiv que la CsA (35
mg/kg/da)semostrigualdeeficazqueelMTX(7,515mg/sem)enelcontroldelaartritisy
psoriasisalos6y12meses[279].Enotroestudio[280],laCsA(3mg/kg/da)fuesuperiorala
SSZyterapiasintomtica(AINE,GC,analgsicos)paralaartritisydactilitis,perotantolaCsA
como SSZ no fueron superiores a la terapia sintomtica en la clnica axial. Destacamos un
ensayo clnico en el que se ha visto que la combinacin de CsA y MTX durante 1 ao, en
comparacin con el MTX slo produjo mayor mejora en los parmetros inflamatorios (NAT,
PCR, PASI y sinovitis objetivada por ECO)[281]. Importante sealar que un estudio puso de
manifiestoquelaCsApuedecontrolarlaprogresinradiolgicaenel60%delospacientes.En
un pequeo estudio abierto, la CsA (dosis 3,55 mg/kg/da) se mostr eficaz tanto a nivel
cutneo como articular, aunque no estuvo exento de los eventos adversos propios de este
frmaco[282].Recientemente,enunestudiolacombinacindeetanerceptconCsAseobtuvo
unabuenarespuestaenrelacinalaclnicaarticularperonoenlapiel[283].Nodisponemos
deevidenciaclarasobresuusoenlasentesitisdelospacientesconAps.
EnlasAreexistencasosaisladosdepacientesquesebeneficiarondelusodeCsA[284,285].En
relacin con las manifestaciones extraarticulares, existe evidencia de eficacia en las
uvetis[286],yenlaEII,haybuenosresultadosparainducirlaremisinencasosgraves,pero
noestmuyclaralaeficaciadelfrmacoenmantenimientodelamisma[287289].
Por otro lado, en relacin a su seguridad y monitorizacin (tablas 40 y 41). Los eventos
adversos ms frecuentes (junto con la HTA y la nefrotoxicidad), son los gastrointestinales,
hipertricosis, hipertrofia gingival, parestesias y temblor. Suelen ser dosisdependientes y
reversiblesaldisminuirladosisdelfrmaco[290,291].Losmsrelevantes,gravesyquesuelen
limitar su uso (adems de ser frecuentes) son la HTA y la toxicidad renal (insuficiencia renal
aguda,crnicadisfuncintubular[292295]).Ambassuelenserreversiblesconladisminucin
de la dosis o interrupcin del tratamiento[296]. La enfermedad renal crnica con cambios
estructuralesirreversiblesesrara,ysesuelepresentarconnivelessricosdeCsAelevadosy
factores de riesgo asociados: uso concomitante de frmacos nefrotxicos, nefropata previa,
edadavanzada,DMeHTA[297,298].
OtrosFAME
Recomendacin 57. Se recomienda valorar individualmente el uso de la AZA, sales de oro,
ciclofosmadida y Dpenicilamida siempre que no exista posibilidad de otros tratamientos o
existafracasoalrestodeterapiasdisponiblesyelpacienteconEsAestclnicamenteactivoy
se considere que el potencial beneficio puede superar a los posibles eventos adversos [5,D,
48,5%].
LaAZAsehadescritoendosestudiosenlaEA.Enunestudiorandomizadodebajacalidad,se
comparlaAZA(dosisde100150mg/da)conlaSSZ(23gr/da).Muchosdelospacientescon
AZAnolatoleraron,delosques,el67%alcanzaronunarespuestadel25%enelBASDAI[299].
ExisteuncasopublicadoderespuestaalaAZAintravenosa[300].NohayevidenciaenESI,yes
muyescasaenlaApsyAre[301,302].Noexisteevidenciasuficientesobresuusoenlasuvetis
depacientesconEsA,ysueficaciahasidodemostradaenlaEII[303].
Siguiendoconlassalesdeoro,enlaEAexisteunaseriedecasosconsalesdeorooralesenlos
quenosevioeficacia[304],yenlaApssehanpublicadotantoensayosclnicos[305,306]como
otrotipodeestudios[118,307310]quehanpuestodemanifiestoquelassalesdeorotanto
orales como parenterales pueden tener un efecto beneficioso, aunque parece menor que el
MTX[311]. Sin embargo, en dos metaanlisis[312, 313] recientes encuentran resultados
opuestos en relacin a su efectividad. Esto es debido a diferencias metodolgicas. Por otro
lado, hasta la fecha no se ha demostrado que las sales de oro empeoren las lesiones
psorisicasmsqueotrosfrmacos.
No se dispone de informacin suficiente en las otras EsA, ni en las manifestaciones
extraarticulares.
La Dpenicilamida se ha utilizado en la EA con resultados dispares. Un ensayo clnico
randomizado[314], y en varias series de casos[315, 316] no encontraron beneficio mientras
que en un estudio abierto se objetivaron mejoras tanto en la afectacin perifrica como
axial[317]. En la Aps, se dispone de pocos datos, slo una serie de casos donde la mejora
alcanzadanofueestadsticamentesignificativa[318].Nosedisponedeinformacinsuficiente
enlasotrasentidades.
Enrelacinconlaciclofosfamida,sehavistoenunestudioabiertoenlaEAqueadosisde200
mg/2 das intravenosa durante 3 meses y posteriormente a dosis de 100 mg/da va oral
produceunamejoraenlaartritisperifricayVSG[319].Resultadossimilaressehanpublicado
en otros estudios[320, 321]. Adems puede ser eficaz en pacientes con enfermedad de
Crohn[322, 323]. Finalmente, hasta el momento no se dispone de informacin suficiente en
otrasEsA.
Porltimo,sealarquelosdelosfrmacosantipaldicoscasinosedisponeinformacinenla
EA[324], ESI y Are. En la Aps sealar que un estudio prospectivo en el que se compar la
cloroquinaconotrosFAMEenpacientesconApsypsoriasiscutnea,seobservunamejora
similarenlosdistintosgruposdefrmacosencuantoalaafectacinarticular,conpocoscasos
engenerallevesdeexacerbacindelapsoriasiscutnea,sugiriendoqueestetipodetoxicidad
es menor que lo previamente supuesto[325]. En la uvetis hay casos aislados que han
mostradosueficacia[326],sinqueexistainformacinsuficienteparaeltratamientodelaEII.
En cuanto a la seguridad y monitorizacin de estos frmacos consultar tablas 40 y 41.
Tabla40.Principalesfrmacosmodificadoresdelaenfermedad(FAME),segnfichatcnicasalvoqueseindiqueotrafuente.
PRINCIPIOACTIVO
POSOLOGAYFORMADEADMINISTRACIN
INDICACIONES
EVENTOSADVERSOS
CONTRAINDICACIONES
NOMBRECOMERCIAL
Enfermedadinmunitaria
gravequenorespondea
esteroidesoestosestn
contraindicadosodosis
necesariaprovocaefectos
adversosgraves
Alergiaalprincipioactivo,excipientes,
6mercaptopurina
Lactanciamaterna
Muyfrecuentes:infecciones,leucopenia
Frecuentes:trombopenia,nausea(vaoral)
Pocofrecuentes:anemia,pancreatitis,funcin
hepticaalterada
Raros:neoplasias,incluyendolinfomas
exceptuandoeldeHodgkin,pancitopenia
Suadministracinconjuntaconalopurinol
aumentalafrecuenciadeeventosadversos
IMUREL,comp50mgy
vial50mg
Enfermedadesautoinmunes
Alergiaalprincipioactivooexcipientes
Tresprimerosmesesdelembarazo
Depresindemdulasea
- Nuseas, vmitos, disuria, cistitis

hemorrgica, alopecia, cncer, oligo y
amenorrea, oligoazoospermia,
pancitopenia, infecciones
GENOXAL,comp50mg,
Dosis:250mg
Va:oral
Frecuencia:diaria
Espondiloartritis
Alergiaalprincipioactivo,excipientes,4
aminoquinolenas
Retinopata/deteriorodelcampovisual,
trastornohematolgico,dficitglucosa6
fosfatoDH,miasteniagravis.
Embarazoylactancia
Muyfrecuentes:noconstanenfichatcnica
Frecuentes:nausea,deterioropercepcinde
loscolores(reversible),opacificacindecornea
Pocofrecuentes:cefalea,depresindelaonda
T(ECG),trastornosenlaacomodacinvisual
Raros:retinopata,miopata,dficitauditivo
RESOCHIN,comp250mg
CICLOSPORINAA
Dosis(segnpesocorporal):2,55mg/kg
Va:oral
Frecuencia:diaria.Iniciarcon2,5mg/kg,siseprecisa
0,5mg/kgcada2semanas
Noconstaenfichatcnicasu
indicacinenlasEspA
Alteracindelafuncinrenal(excepto
proteinuriaenelsndromenefrtico)
HTAnocontrolada.
Pacientesconpsoriasisyotros
inmunosupresores,PUVA,UVB,coaltary
radioterapia
Muyfrecuentes:trastornorenal/urinario,HTA,
hiperlipidemia,temblor,cefalea
Frecuentes:parestesia,nausea,hipercaliemia,
hipertricosis,mialgia
Pocofrecuentes:encefalopata,disfuncin
heptica,anemia,trombopenia,
Raros:pancreatitis,alteracinmenstrual
SANDIMUNNEORAL,
comp25mg,50mg,100
mg,solucinfrasco50ml
SinindicacinparaAR:
ampollasparaperfusin
50mg/ml,250mg/5ml
Dosis:125500mg
Va:oral
Frecuencia:diaria.Iniciacon125250mg/da.Se
puededosisalas8semanasaraznde125mg/da.
Seguirladosiscada8semanas,pudiendollegar
hasta500750mg/da.
Administrarlo2horasantesdelacomidaprincipal
indicacinenlasEspA
Alergiaalprincipioactivo,excipientes
Alteracionesgravesdelsistema
hematopoyticoofuncinrenal
Lesionescutneas,proteinuria,sndrome
nefrtico y glomerulonefritis membranosa
nuseas, diarrea, agranulocitosis,
trombocitopenia, anemia hemoltica,
prpura, leucopenia, bronquiolitis
obliterante, hiperplasia mamaria
CUPRIPEN,comp50mg,
250mg
Dosis:400600mg
Va:oral
Frecuencia:diaria
indicacinenlasEspA
AZARIOPRINA
Dosis:1,52,5mg/kg
Ajustardosis:
insuficienciarenal,
hepticayancianos
Va:oral
Frecuencia:diaria.
Iniciar0,51mg/kg/day
cada46semanas
Dosis:1,52,5mg/kg
Ajustardosissi
insuficienciarenal,
hepticayancianos
Va:iv
Frecuencia:diaria.Iniciar
0,51mg/kg/daycada
46semanas
CICLOFOSFAMIDA
Dosis:50200mg.
Ajustardosissegn
recuentoleucocitario
Va:oral
Frecuencia:diaria
Dosis:1,2mg/m .
Ajustardosissegn
recuentoleucocitario
Va:iv
Frecuencia:mensual.
Iniciarconbolo500700
mgeir.
CLOROQUINA
DPENICILAMINA
HIDROXICLOROQUINA
Alergiaalprincipioactivo,excipientes,
derivadosdelacloroquina
Retinopata
Losmismosqueparalacloroquinaperonose
especificansusfrecuencias
DOLQUINE,comp200
mg
Artritispsorisicaactiva
Insuficienciaheptica,infeccingrave,
inmunodeficienciasevera,citopenia
importante,insuficienciarenal
moderada/grave,hipoproteinemiagrave
Embarazoylactancia
Muyfrecuentes:noconstanenfichatcnica
Frecuentes:leucopenia,nausea,diarrea,aftas,
tenosinovitis,transaminasas,CPK,cefalea
Pocofrecuentes:urticaria,ansiedad,anemia
Raros:pancitopenia,enfermedadpulmonar
intersticial,hepatitis,HTAgrave,pancreatitis
ARAVA,comp10mg,20
mg,100mg
Dosis:7,525mg
Va:sc,im,iv,intratecal
Frecuencia:semanal.
Iniciar7,510mg/sem
durante4semy2,55mg
cada48sem
Administrarcidoflico5
10mg/sem
Ajustardosissi
insuficienciarenal
Artritispsorisicacuandola
gravedadlorequierayhayan
fracasadootrostratamientos.
SndromedeReiterenlas
formascrnicasactivasgraves
quenorespondenal
tratamientoconvencionalcon
esteroidesy/oAINE
Hepatopatacrnica,alcoholismo,
insuficienciaheptica,insuficienciarenal
grave,discrasiasangunea,
inmunodeficiencia
Embarazoylactancia
Muyfrecuentes:estomatitis,nauseas,
transaminasas,
Frecuentes:lcerasorales,cefalea,anemia,
leucopenia,trombopenia,neumonitis
Pocofrecuentes:linfoma,ndulos
reumticos,cirrosis,fibrosisheptica
Raros:sepsis,neoplasias,insuficienciarenal,
fibrosispulmonar
METOTREXATOWYETH,
comp2,5mg
METOTREXATOWYETH,
vialsolucininyect.500
mg/20ml,1000mg/40ml,
5000mg/200ml
METOTREXATOMERCK,
mg/2ml,500mg/20ml,
1000mg/40ml,5000mg/
200ml
METOTREXATOPFIZER,
mg/20ml,500mg/20ml
METOJECTjeringa7,5
mg/0,75ml,10mg/1ml,
15mg/1,5ml,20mg/2ml,
25mg/2,5ml
Dosis:6mg
Va:oral
Frecuencia:diaria
indicacinenlasEsA
Alergiaalaurotiomalatosdico,salesde
orouotrosmetalespesados
Trastornorenal,hematolgico,heptico
grave
SndromedeSjgren,LES,enterocolitis
necrotizante,fibrosispulmonar
Muyfrecuentes:reaccinalrgica,reaccin
hepatobiliarygenitourinaria
Frecuentes:nausea,diarrea
Pocofrecuentes:neumonitis,anemia,
leucopenia,trombopenia
Raros:enterocolitisulcerativa,GuillainBarr
MIOCRIN,amp10mg
RIDAURA ,comp3mg
NoconstanlasEspAcomo
indicacinensufichatcnica,
peroelMSCespaolstiene
estaindicacinaprobada
Porfiriaagudaintermitente
Obstruccinintestinalourinaria
Nuseas,prdidadeapetito,alteraciones
gstricas,dolorabdominal,alteracindelgusto,
fiebre,mareo,cefalea,tinnitus,tos,prurito,
artralgia,proteinuria,leucopenia.
SALAZOPIRINA,comp
500mg
LEFLUNOMIDA
Dosis:1020mg
Va:oral
Frecuencia:diaria.Iniciarcon100mg/dadurante3
das,perosepuedeiniciardirectamentesindosisde
carga
METROTEXATE
Dosis:7,525mg
Va:oral
Frecuencia:semanal.
Iniciar7,510mg/sem
durante4semy
2,55mgcada26
sem
Administrarcido
flico510mg/sem
Ajustardosissi
insuficienciarenal
Siineficaciavaoral,
sepuedeconsiderarla
mismadosisporva
parenteral
SALESDEORO
Dosis:2550mg
Va:intramuscular
Frecuencia:semanal.
Iniciarcon10mgla1
sem,25mgla2y
2550mgla3y
sucesivas
SULFASALAZINA
Dosis:23gr
Va:oral
Frecuencia:diaria
Abreviaturas:EsA=espondiloartritis;comp=comprimidos;amp=ampolla;ECG=electrocardiograma;mg=miligramo;ml=mililitro;kg=kilogramo;HTA=hipertensinarterial;
iv=intravenoso;sc=subcutneo;im=intramuscular;msc=MinisteriodeSanidadyConsumo:AINE=antiinflamatorionoesteroideo.
Eventosadversos:Muyfrecuentes(almenos1decada10pacientes);frecuentes(almenos1decada100pacientes);pocofrecuentes(almenos1decada1.000ymenosde1de
cada100);raros(almenos1decada10.000ymenosde1decada1.000pacientes).
DatosobtenidosapartirdelVademecum,GUIPCAR,EMEA,MSCylaBibliotecaCochrane.
Tabla41.Actuacionesymonitorizacindelosfrmacosmodificadoresdelaenfermedadenpacientesconespondiloartritis(EsA).
PRINCIPIOACTIVO
PRETRATAMIENTO
DURANTEELTRATAMIENTO
SUSPENSINDELTRATAMIENTO
AZATIOPRINA
a)Aspectosclnicos
Descartar:infeccinactiva,cncer,citopenia,comorbilidadrelevante
Desaconsejarembarazo
b)Pruebascomplementarias:
Hemogramaybioqumica
c)Otrasactuaciones:
Enfuncindelascaractersticasdelpaciente
a)Aspectosclnicos
AparicindeInfecciones,citopeniagrave
Hemogramaybioqumicageneral
Duranteescaladacada23sem,luegocada24meses
c)Otrasactuaciones:
Enfuncindelaevolucindelpaciente
Alergiauotroseventosgravesrelacionadoscon
elfrmaco
Valorarsuspensintemporalsiinfeccino
cirugamayorelectivaenperiodoperioperatorio,
duranteelembarazoolactancia
CICLOFOSFAMIDA
a)Aspectosclnicos
Hemogramaybioqumica
Orinaelementalconsedimento
c)Otrasactuaciones:
a)Aspectosclnicos
AparicindeInfecciones,citopenia,cistitishemorrgica,cncer
(vejiga,cutneo,linfoma)
Hemograma,bioqumicaorinaelementalconsedimento
cada12semdurantelos23primerosmeses,posteriormente
cada14meses
c)Otrasactuaciones:
Enfuncindelaevolucindelpaciente(cistoscopias,citologa
urinaria)
elfrmaco
duranteelembarazoylalactancia
CLOROQUINA
a)Aspectosclnicos
Descartar:citopenia,comorbilidadoftalmolgicarelevante
Hemogramaybioqumica
Examenoftalmolgicoincluyendocampimetrayfondodeojo
c)Otrasactuaciones:
a)Aspectosclnicos
AparicindeInfecciones,citopenia,trastornosvisuales
Examenoftalmolgicocada6meses4aosenfuncindelas
caractersticasdelpaciente
c)Otrasactuaciones:
elfrmaco
CICLOSPORINAA
a)Aspectosclnicos
TA
Hemogramaybioqumica
Perfilhepatorenal
c)Otrasactuaciones:
Vacunadelagripe
a)Aspectosclnicos
AparicindeInfecciones,citopeniagrave,HTA
Hemogramaybioqumicageneralconperfilhepatorenal,orinay
sedimento
perfilrenalyelectrolitoscada2semanasdurante3meses,
posteriormentecada13meses
sicambiodedosisocreatininaoTA,monitorizar
semanalmentehastaestabilizacin
si30%encreatinina,dosisun2550%.
c)Otrasactuaciones:
SiHTAtratamientoconcalciantagonistas(deeleccinnifedipino)
Evitaruvasyzumo1horaantesyotradespusdeltratamiento
elfrmaco
Suspensintemporalsialteracindelafuncin
renalalmesdedosisCsA,reanudarsila
creatininavuelveacifrasdentrodel10%del
valoranterioraltratamiento.Valorarsuspensin
definitivasinoesas.
duranteelembarazoylactancia
a)Aspectosclnicos
a)Aspectosclnicos
AparicindeInfecciones,citopenia
elfrmaco
DPENICILAMINA
Hemogramaybioqumica
c)Otrasactuaciones:
Hemogramaybioqumica
cada2semanasduranteelajustededosis,posteriormente
cada13meses
c)Otrasactuaciones:
Entratamientosprolongadosadministrar25mg/dadepiridoxina
Suspensintemporalduranteelembarazoy
lactancia
HIDROXICLOROQUINA
a)Aspectosclnicos
Descartar:citopenia,comorbilidadoftalmolgicarelevante
Hemogramaybioqumica
Examenoftalmolgicoincluyendocampimetrayfondodeojo
c)Otrasactuaciones:
a)Aspectosclnicos
AparicindeInfecciones,citopenia,trastornosvisuales
Examenoftalmolgicocada6meses4aosenfuncindelas
caractersticasdelpaciente
c)Otrasactuaciones:
elfrmaco
LEFLUNOMIDA
a)Aspectosclnicos
Hemogramaybioqumica
c)Otrasactuaciones:
a)Aspectosclnicos
AparicindeInfecciones,citopenia,hepatitis
Hemogramaybioqumica
cada24semanaslosprimeros6meses,posteriormentecada
13meses
biopsiahepticasiaumentodetransaminasas(>2vecesel
lmitesuperior)persistentenoatribuibleaotrascausas
c)Otrasactuaciones:
a10mg/diasidetransaminasas(>2vecesellmitesuperior)
elfrmaco
Suspendersitrasdisminucindedosisencasos
dehipertransaminasemianoseconsigueuna
reduccina1,2veceselvalormximo,sedebe
suspenderlaleflunomidayadministrar
colesteraminaocharcoal
lactancia
METROTEXATE
a)Aspectosclnicos
Hemograma,bioqumica,albminasricayRxdetrax
c)Otrasactuaciones:
Vacunaantigripalyantineumoccica
a)Aspectosclnicos
AparicindeInfecciones,citopenia,hepatitis,neumonitis
Hemogramaybioqumica
cada2semanasduranteelajustededosis,posteriormente
cada13meses
biopsiahepticasiaumentodetransaminasas(>2vecesel
lmitesuperior)persistentenoatribuibleaotrascausas
c)Otrasactuaciones:
elfrmaco
Valorarsuspensindefinitivasineumonitispor
MTX,persistentedetransaminasas(>2vecesel
lmitesuperior)
Suspensintemporalsidetransaminasaleve
ytransitoria
lactancia
SALESDEORO
a)Aspectosclnicos
Hemogramaybioqumica
c)Otrasactuaciones:
a)Aspectosclnicos
Hemograma,bioqumica,orinaysedimento
cada2semanasdurantelos23primerosmeses,
posteriormentecada24meses
siproteinuriaenelsedimento,solicitarlaenorinade24horas,
si>500mg/24horassuspenderhastaquedesaparezcaosea
<200mg/24horaspudindosereiniciarposteriormente
elfrmaco
Valorarsuspensindefinitivasiproteinuria>
1gr/24horas
c)Otrasactuaciones:
SULFASALAZINA
a)Aspectosclnicos
Hemogramaybioqumica
c)Otrasactuaciones:
a)Aspectosclnicos
Hemogramaybioqumica
mensualdurantelos3primerosmeses,posteriormentecada
34meses
c)Otrasactuaciones:
Abreviaturas:sem=semana;HTA=hipertensinarterial;TA=tensinarterial;gr=gramo;Rx=rediografasimple;mg=miligramo;MTX=metrotexate;CsA=ciclosporinaA.
elfrmaco
Otrostratamientosfarmacolgicos(eficaciayseguridad)
Bifosfonatos
Recomendacin58.Elpamidronatopuedeofrecerseencasosseleccionadosapacientes con
EsArefractariosalostratamientosconvencionalesyenlosqueexistealgunacontraindicacin
paraeliniciodeterapiaconantiTNF[5,D,58,6%].
Los bifosfonatos son frmacos que adems de su accin antiosteoclstica poseen un efecto
antiinflamatorio(suprimenlascitoquinasproinflamatorias,talescomoIL1,IL6yTNF)[327].
Esteefectoantinflamatoriosehaobjetivadoenmodelosanimalesdeartritiscrnica[328].
Elpamidronato,esunbifosfonadodecontrastadaeficaciaeneltratamientodelaosteoporosis
yotrosdesrdenesdelmetabolismoseo[329331].Peroadems,enmodelosanimales,seha
objetivado que inhibe la inflamacin crnica, retrasando el dao estructural, al retardar la
aparicindeerosionesenelhuesoyelcartlago[332].
EnlaEAyotrasEsA,laosteoporosisesunacomplicacinconocida,quepuedeestarpresente
desde su inicio[150152]. Adems, existe evidencia de un aumento de la actividad de los
osteoclastos en los pacientes con EA en comparacin con controles sanos[333, 334]. Estos
argumentoshanservidoparaprobarlapotencialutilidaddelosbifosfonatosenlaEA.Delos
diferentesbifosfonatosdisponibles,hastalafechasolosehautilizadoelpamidronato,porque
su forma de administracin es intravenosa, lo que permite una concentracin ms alta en
sueroencomparacinconlosbifosfonatosorales[335].
Se han publicado estudios, cuyos resultados principales se muestran en la tabla 42. A
excepcin de uno[336], el resto son pequeos estudios abiertos[337342]. Destacar que no
existenpublicadosensayoscontroladosconplaceboniexistecomparacinconotrosfrmacos
por lo que resulta muy complicado establecer objetivamente la eficacia de este frmaco. La
mayora de los pacientes incluidos en los estudios presentaban una EA activa y eran
refractariosaAINE,yprcticamentetodosrecibieron6ciclosdepamodronatointravenoso(60
miligramos/mes). De los resultados se puede inferir que el pamidronato puede ser eficaz en
algunospacientestantoenlaformaaxialyperifrica.Sibienlaeficaciasobrelasinovitisactiva
nohasidoconfirmadaentodoslosestudios,parecequeelpamidronatoesmsefectivoenel
tratamiento de la enfermedad axial. La mejora clnica fue por lo general moderada y lenta,
apareciendo tras la tercera infusin. Los mejores resultados se obtuvieron con las dosis ms
altas de pamidronato o utilizando intervalos ms cortos de administracin. Despus de
finalizar el tratamiento, algunos pacientes presentan una rpida reactivacin de la
enfermedad.
De la misma manera, el pamidronato no suele mejorar los parmetros analticos de
inflamacin,aunquesiactasobreelremodeladoseo,alreducirlosmarcadoresderesorcin
yformacin.AunestpordefinirculesseranlospacientesconEsAcandidatosatratamiento
con pamidronato y si otros bifosfonatos pueden mostrar un perfil superior de eficacia y
seguridad[343]. Probablemente este tratamiento pueda estar indicado en pacientes con EA
refractarios a las terapias convencionales y que tienen contraindicacin para iniciar
tratamientoantiTNF,yenespecialsipresentanosteopeniaoinflamacinactivasubcondral
ensacroiliacasoentesisevidenciadoporRM.

Tabla42.Principalescaractersticasdelosestudiosconpamidronato.
Estudio
Poblacin
Pamidronato
Resultados
Eventosadversos
Calidad
Maksymowych,2002,
estudioaleatorizado
dobleciego,
seguimiento6meses
Maksymowych,1998,
estudioabierto,
seguimiento6meses
84EA(80%varones,
edadmedia36a,
duracin15a),activa
refractariaaAINE
16EA(88% varones,
edadmedia41a,
duracin12a),activa
refractariaaAINE
12EA(91%varones,
edadmedia45a,
duracin20a),activa
GrupoA:60mg/mx6m
GrupoB:10mg/mx6m
EngrupoAmayormejora
BASDAI,BASFI,BASMI,BASGI,
sindiferenciasenVSG,PCR
Artralgia,mialgia:68%
grupoA,46%grupoB
Moderada
baja
GrupoA:30mg/mx3
mes60mg/mx3m
GrupoB:60mg/mx3m
BASDAI,BASFI,BASMI,VSG
Reaccin
postinfusional:44%
Baja
60mgda1,2,14,28,56
Mialgia,artralgia:50%
Baja
30mg1infusin60
mg/mx5m
MejoraBASDAI,SF12(fsico)al
3mes,noal6
NomejoradelBASFI,BASMI
SF12(mental),VGP,VGM,
VSG,PCR
BASDAI,marcadoresdel
remodeladoseos
Baja
60mg/mx6 m
19%respuestaASAS 20
Cefalea,nausea,dolor
lumbar,artralgia,
mialgia:20%
Reaccin
postinfusionaly
mialgia:57%
60mgda1,2,14,28,56
Mejoraen:NAT,BADSAI,
BASFI,BASGI,VSG,PCR,RM
Linfopenia,artralgia,
mialgia:77%
Baja
60mg/mx6 m
BASDAIal3mes,noal6
Nomejoraenlaartritis
perifrica,BASFI,ASAS20,PCR,
VSG
BASDAI,BASFI,BASMI
Respuestaalos6myalao:
ASAS20:67%,78%
ASAS40:33%,56%
BASDAI50:33%,44%
BASDAI70:11%,22%
Fiebre,artralgia
mialgia,astenia,
conjuntivitis:29%
Noeventosadversos
relevantes
Baja
Haibel,2003,estudio
abierto,seguimiento6
meses
Cairns,2005,estudio
meses
Grover,2006,estudio
meses
Maksymowych,2001,
estudioabierto,
seguimiento3meses
Toussirot,2006,estudio
abierto,seguimiento
medio10meses
GarcaPoma,2007,
estudioabierto,
seguimiento1ao
15EA(87%varones,
edadmedia44a,
duracin14a)grave
21EA(91%varones,
edadmedia31a,
duracin9a),activa
refractariaaAINES
9EsA(5EA,3ESI,1Are,
77%varones,edad
media27a,duracin5
a),activarefractariaa
AINE
35EsA(26EA,9ESI,54%
varones,edadmedia44
a,duracin14),activa
refractariaaAINE
9EA(67%varones,edad
media36a,duracin19
a),activarefractariaa
AINESySSZ
60mg/mx6 m
Baja
Baja
Abreviaturas:EA=espondilitisanquilosante;a=ao;m=mes;AINE=antiinflamatorionoesteroideo;mg=miligramo;BASDAI=BathAnkylosing
SpondylitisDiseaseActivityIndex;BASFI=BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex;BASMI=BathAnkylosingSpondylitisMetrologyIndex;
BASGI=BathAnkylosingSpondylitisGlobalIndex;SSZ=salazopirina.
En cuanto a la seguridad y monitorizacin, (tabla 43), destacar que la hipocalcemia e

hipoposfatemia (a los 710 das de la infusin) son muy frecuentes lo que exige que se
monitoricen de forma estrecha, aunque la hipocalcemia sintomtica (tetania, parestesia) es
rara. Las reacciones postinfusin son tambin frecuentes, generalmente limitados a la
primerainfusineindependientesdeladosissinquerequieranlasuspensindeltratamiento.
Porotrolado,serecomiendausarconprecaucinenpacientesconcirugapreviadetiroides
debido al posible hipoparatiroidismo asociado, y en aquellos con enfermedad cardaca,
especialmente en los de edad avanzada, pues una sobrecarga adicional de solucin salina
puedeprovocarinsuficienciacardaca.Tambinsealarqueenpacientesconriesgodedficit
decalcioovitaminaD,selesdebeadministrarsuplementosoralesparaminimizarelriesgode
hipocalcemia[344348].
Tabla43.Principaleseventosadversosymonitorizacindelpamidronato.
Contraindicaciones y eventos Monitorizacinprevia
adversos
Contraindicaciones:Alergiaal
pamidronato,bifosfonadoso
excipientes,lactancia
Eventosadversos:
Muyfrec.:hipocalcemia,fiebre,
hipofosfatemia,cuadro
pseudogripal
Frec.:reaccinlocalenlugarde
inyeccin,dolorseo,
artromialgia,linfopenia
Hemograma,bioqumica
(sodio,potasio,magnesio,
calcio,fsforo),perfilrenal,
parathormona,25hidroxi
vitaminaD
Monitorizacin durante el Suspensin

tratamiento
Alas2semanas,calcio,
fsforo,hemograma,
creatinina
Otrosenfuncindeltipode
paciente
Valorarsuspensinsiembarazo,si
empeoralafuncinrenal,
trastornoshidroelectrolticos
gravesycualquierotroevento
graverelacionadoconelfrmaco
Examendental
Otrosenfuncindeltipode
paciente
Raros:hipocalcemiasintomtica,
hipomagnesemia,anemia,
leucopenia
Muyraros:Insuficienciacardiaca
congestiva,trastornoshepticos
Abreviaturas:frec=frecuente.
Talidomida
Recomendacin59.Serecomiendavalorarindividualmenteelusodelatalidomidaenaquellos
pacientesconEsAyafectacinaxialespecialmentegraveyrefractariaatodaslasterapiasde
eficaciademostradadisponibles,teniendomuypresentesuperfildetoxicidad[5,D,58,6%].
Latalidomidaesunderivadosintticodelcidoglutmicoqueserecetporprimeravezenel
ao1956paratratarlaansiedad,elinsomnioyenespecialparaeltratamientodelasnauseas
matutinasdurantelagestacin.Aprincipiodelosaos60,tuvoqueretirarsedelmercado,al
advertirqueproducaimportanteseventosadversos,especialmenteunapolineuropataenlos
pacientestratadosdeformacrnicaysobretodogravesmalformacionesfetales(focomelia).
Posteriormente, su utilizacin fue muy restrictiva para casos refractarios de varias
enfermedades inmunolgicas, como el lupus cutneo crnico, la enfermedad de Behet o la
enfermedaddeinjertocontrahusped[349353].Enelao1998,laFDAaproblatalidomida
paraeltratamientodeleritemanodosodelalepra.
Estudiosexperimentalesposterioresproporcionaronunaexplicacincientficadelautilidadde
este frmaco. La talidomida produce una inhibicin de la sntesis del TNF[354] y de varias
citoquinas proinflamatorias, como la IL12. Adems, posee un efecto inmunomodulador
actuando sobre la coestimulacin, especialmente sobre los linfocitos TCD8+[355], tiene
propiedadesantiangiognicas[356],yescapazdeproducirunbloqueodelaactivacindeNF
b[357].
EncuantoalosestudiospublicadossobreelusodelatalidomidaenlasEsA,researqueson
escasos y de calidad baja. Al igual que suceda con el pamidronato, no hay estudios
randomizadosplacebocontrolocomparativosconotrasdrogasloquehacequeseamuydifcil
evaluar su utilidad y eficacia en las EsA. En concreto existen 5 estudios publicados
(abiertos[358, 359] y series de casos[360, 361]), que analizan un total de 56 pacientes con
enfermedades activas y graves (casi 100% EA), refractarias a las terapias habituales.
Importante sealar la alta frecuencia de eventos adversos aparecidos (muchos dosis
dependientes) que provocaron un buen nmero de abandonos adems de dificultades para
ajustarlasdosis.Alsuspenderlamedicacinbastantespacientesexperimentaronunbrotede
suenfermedad,vertabla44.
Encuantoalaeficacia,latalidomida,sehavistoquepuedesertilalahoradecontrolarlos
sntomas axiales y algunos parmetros de laboratorio, pero dada la baja calidad de estos
estudios,esprecisamsinvestigacinenesteterrenoparaevaluarlaeficaciadelfrmacoen
estospacientes.
Tabla44.Principalescaractersticasdelosestudioscontalidomida.
Estudio
Poblacin
Talidomida
Resultados
Eventosadversos
Calidad
Breban,1999,
2EA(varones,edad,25y
20a),activarefractariaa
AINEyFAME
100300
mg/da
Mejoradeldolor
axial,perifrico,
dolor,rigidez
matutina,VGS,PCR
Paciente1:Leucopeniasevera
Paciente2:noconsta
Muy
baja
Breban,2001,
estudioabierto,
seguimientohasta
10meses
10ESA(7EA,2ESI,1Aps,
40%varones,edadmedia
47a,duracin16a),
graves
100300
mg/da
MejoraBASDAI5/6,
BASFI3/6,VSG1/6
5suspendieroneltratamiento
poreventosadversos
Muy
baja
Lee,2001,1caso,
seguimiento3
meses
1ESA(mujer,edad33a),
activa,severa,refractaria
aAINE,esteroidesy
FAME
100mg/dax
3meses
Mejoraclnicay
analtica
Somnolencia
Muy
baja
Huang,2002,
estudioabierto,
seguimiento12
meses
30EA(100%varones,
edadmedia34,duracin
5a),activa,grave
refractariaaAINE,
esteroidesyFAME
50300
mg/dax1
ao
Mejoraclnicay
analtica70%
Somnolencia,xerostoma,caspa,
neuropataperifrica(1caso),
leveytransitoriode
transaminasas,estreimiento
Baja
Wei,2003,estudio
abierto,
seguimiento6
meses
13EA(100%varones,
edadmedia37a,duracin
13a),activa,severa
refractariaaAINE,
esteroidesyFAME
100400
mg/da
ASAS20:80%
5suspendieroneltratamiento
poreventosadversos
Baja
Seriedecasos,
seguimientohasta
21meses
Somnolencia,acroparestesia(1
caso),nausea/vmito,mareo,
cefalea
ASAS40:40%
Somnolencia,xerostoma,mareo,
MejoraBASDAI,
BASFI,BASG,VSG,no estreimiento
PCR
Abreviaturas: EA=espondilitis anquilosante; a=ao; AINE=antiinflamatorio no esteroideo; FAME=frmaco modificador de la enfermedad;
mg=miligramo; BASDAI=Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; BASFI=Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index; BASG=Bath
AnkylosingSpondylitisGlobalIndex.
Losprincipaleseventosadversosylamonitorizacindelatalidomida,semuestraenlatabla
45.

Tabla45.Eventosadversosymonitorizacindelatalidomida.
Eventoadverso
Monitorizacinprevia
Monitorizacinduranteel
tratamiento
Contraindicaciones:Alergiaala Descartarembarazo
Usodemedidasanticonceptivasy
talidomida,embarazo
Hemogramay
testdeembarazoperidicos
Eventosadversos:teratogenia, bioqumica
Clnicamensuallos3primeros
somnolencia,fatiga,
EMG
mesesparadeteccinprecozde
xerostoma,mareo,neuropata, PacientesVIH+carga
neuropata
estreimiento
viral
Hemogramaybioqumicacada3
meses
EMGcada6mesesoantesospecha
deneuropata
PacientesVIH+cargaviralcada3
meses
Abreviaturas:EMG=electromiograma;VIH=virusdelainmunodeficienciahumana.
Suspensin
Suspensinsineutrfilos<750/mm3
uotroeventoadversograve
relacionado
Cambiosyevaluacindeltratamiento
Recomendacin 60. Siempre que no se alcance el objetivo teraputico se recomienda
revalorareltratamientodelpaciente[5,D,74,3%].
BasndonosenlasrecomendacionesdelosdosdocumentosdeconsensorealizadosporlaSER
paraeltratamientodelasEsA[4,5]acontinuacinpasamosacomentartodoloreferenteal
cambioseneltratamientodeestasenfermedades.
Recomendacin 61. Se recomiendan como variables de evaluacin de la respuesta al
tratamientoenlasEsAelBASDAI,laVGP,dolorespinalnocturno,artritis/entesitis,elDAS28y
losRFA[5,D,87,1%].
Pacientessintratamientoprevio
Primeramente,recordarqueelobjetivoprincipaldeltratamientodelasEsAeslaremisinde
laenfermedad,y,ensudefecto,reduciralmnimolaactividadinflamatoriaparamejorarlos
sntomas y signos de las EsA, evitar el dao estructural y la discapacidad funcional,
preservando una buena la calidad de vida. Por lo tanto, la persistencia de actividad indica la
necesidaddetomarunadecisinteraputica.
Recomendacin62.EnlasEsAserecomiendaevaluareltratamientofarmacolgicoalos34
meses[5,D,85,7%].
Con esto presente, una vez alcanzado/aproximado el diagnosticado, los AINE pasan a ser el
tratamiento de eleccin de los pacientes con formas axiales (figura 13), en los que deben
utilizarse al menos dos AINE con potencia antiinflamatoria demostrada durante un perodo
mnimo de tres meses a la dosis mxima recomendada o tolerada, excepto que exista
evidenciadetoxicidadocontraindicacindelosAINE.Loscoxibssontambineficaces,aunque
lasdudassobrelaseguridadcardiovasculardeestosagentesobliganarecomendarprecaucin
ensuutilizacin.
Recomendacin 63. En los pacientes con EsA de predominio axial, estn indicados los anti
TNFsi,alos3mesesdetratamientoconAINE,persisteunBASDAI4juntoconalmenosuno
de los siguientes criterios: a) VGP 4; b) dolor nocturno 4; c) elevacin de los RFA. Es
fundamentalencualquiercasolaopinindeunreumatlogoomdicoexpertoenEsA[5,D,
87,1%].
Figura 13. Cambios en el tratamiento en las formas axiales de la espondilitis

anquilosanteyartritispsorisica.
AINE
respuesta
(2adosismxima olatolerada)
AINE
( dosismnimaeficaz)
Norespuestaalos3meses
BASDAI4yalmenosunode:
a)VGP4cm
b)Dolornocturno4cm
c)RFA
AntiTNF
Abreviaturas: AINE=antiinflamatorio no esteroideo; BASDAI=Bath Ankylosing Spondylitis Disease

ActivityIndex;VGP=valoracinglobaldelpacientedelaenfermedad;RFA=reactantesdefaseaguda;
cm=centmetro.
En los pacientes con afectacin perifrica predominante (figura 14), adems del tratamiento
conAINE(almenosdosconpotenciaantiinflamatoriademostradaduranteunperodomnimo
de tres meses a la dosis mxima recomendada o tolerada, excepto que exista evidencia de
toxicidadocontraindicacin),serecomiendalautilizacindeunFAME.
EnelcasodelaEAseaconsejautilizarlaSSZadosisde23gr/dadurante34meses.Yenel
contextodelaAps,cualquieradelosFAMEsiguientes:
1. MTXenescaladarpidadedosis:7,5mgsemanalesduranteelprimermes.Sialmes
persisteartritisencualquierlocalizacin,seaumentara15mgsemanales.Sialmes
todavapersistelaartritis,seaumentara2025mg.Sitrasdosmesesconunadosis
de 2025 mg semanales (o en caso de intolerancia la dosis mxima tolerada por el
paciente) no se ha obtenido el objetivo teraputico, es indicacin de cambio de
tratamiento. En caso de ineficacia con MTX oral, el clnico puede considerar, por su
mayor biodisponibilidad, la posibilidad de su administracin por va subcutnea. Se
handeaadirsuplementosdecidoflico(5mgsemanales).
2. SSZ:23gdiariosdurantealmenos34meses.
3. LEF: 20 mg/da durante 34 meses; no es necesaria una dosis inicial de carga de 100
mg/da durante los tres primeros das. En caso de intolerancia o efectos adversos a
estadosisestndar,sepuededisminuira10mgdiarios.
Adems, en presencia de entesitis, dactilitis, mono u oligoartritis, que no mejoren deben
valorarselasinfiltracioneslocalesconGC.Encasodelamonoartritiscrnicaquenoresponde
alostratamientosanteriores,ysiemprequeestclaramenterelacionadaconlaenfermedady
se haya descartado un origen infeccioso, puede recomendarse la utilizacin de sinovectoma
isotpicaoqumica.
La persistencia de actividad despus de que el paciente se halla sometido a un tratamiento
convencionalcorrectoconAINEyFAME,yenalgunoscasosademsdeinfiltracioneslocalesde
GCeinclusosinovectomayGCorales,obligaavalorareltratamientoconterapiasbiolgicas.
Nohaysuficienteevidenciacientficapararecomendarantesdeiniciarlasterapiasbiolgicas
el uso de terapia combinada con FAME, el tratamiento con antibiticos o el pamidronato. El
pamidronato podra valorarse en los pacientes que tienen algn tipo de contraindiacin a la
terapiabiolgica.
Recomendacin 64. En las formas perifricas de las EsA, estn indicados los antiTNF si, a
pesardetratamientoconalmenos2AINE,SSZ(EAyAps),uotrosFAME(Aps)ytratamientos
locales, persisten durante ms de 34 meses artritis, o entesitis, adems de una VGP 4 y/o
unaVSG/PCRelevados,yenlasformaspoliarticularespuras,sielpacientepresentaunDAS28
3,2[5,D,85,7%].
Figura 14 a. Cambios del tratamiento en la espondilitis anquilosante con

afectacin perifrica.
AINE
(2adosismxima
olatolerada)
y/o
SSZ
(23gr/da)
Corticoides
locales
Sinovectoma
qumica
Persistenciaartritis/entesitis +
VGP4cmy/oRFA
AntiTNF
Abreviaturas: AINE=antiinflamatorio no esteroideo; SSZ=sulfasalacina; VGP=valoracin
global del paciente de la enfermedad; RFA=reactantes de fase aguda; cm=centmetro;
gr=gramo.
Figura 14 b. Cambios del tratamiento en la artritis psorisica con afectacin perifrica.
AINE+FAME
Corticoides
locales
Corticoides
orales
Sinovectoma
qumica
Formasoligoarticulares :persistencia
artritis/ entesitis+VGP?4cmy/o?RFA
Formaspoliarticulares :DAS28?2
Anti TNF
Abreviaturas: AINE=antiinflamatorio no esteroideo; BASDAI=Bath Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index; VGP=valoracin global del paciente de la enfermedad; RFA=reactantes de fase aguda;
cm=centmetro; FAME=frmaco modificador de la enfermedad.
Recomendacin 65. En las EsA determinadas situaciones como una monoartritis, entesitis o
algunas manifestaciones extraarticulares refreactarias a tratamientos convencionales y gran
impactofuncionalodeotrandoleenelsujetohandeconsiderarsecomofracasoteraputico
[5,D,87,1%].
Independientemente de los criterios descritos para el cambio de tratamiento, determinadas
situaciones, como la presencia de una nica articulacin inflamada (rodilla, cadera, mueca,
hombro,etc.),queocasioneunamarcadaimpotenciafuncional,oalteredeformaimportante
la actividad laboral o profesional del paciente a pesar del tratamiento, pueden ser
consideradascomodefracasoteraputicoyobligueareplantearlaestrategiateraputica.En
situacionessimilares,estaranlospacientesconentesopatapersistenteoconmanifestaciones
extraarticulares no controladas, como la uvetis anterior aguda de repeticin (ver captulo
Manifestacionesextraarticulares).
Pacientescontratamientoprevio
Recomendacin66.EnlospacientesconEsAqueseconsiderenohanseguidountratamiento
correcto, previo a la indicacin de un antiTNF, este debe reiniciarse/completarse
correctamente[5,D,87,1%].
Previaalaindicacindeterapiabiolgica,enpacientesquehansidotratados:
Sihansidotratadoscorrectamenteypersistencriteriosdeactividad,serecomienda
iniciarterapiaconunantagonistadelTNF,segnlosealadopreviamente.
Sinohansidotratadocorrectamente,antesdeconsiderarterapiaconantagonistas
del TNF, se recomienda completar o reiniciar el tratamiento siguiendo las pautas
recomendadas.
Recomendacin 67. En los pacientes con EsA que respondieron a un FAME que
posteriormente se suspendi, en caso nuevo brote, previo a la indicacin de un antiTNF,
debevolverapautarseelmismoFAME[5,D,81,4%].
EnelcasoparticulardepacientesenquelaEsAcumplacriteriosderespuestaconun
FAME concreto, ste se haya suspendido y la enfermedad se haya reactivado, se
recomiendaunnuevociclodetratamientoconelFAMEalquerespondipreviamente
antesdeconsiderarlaterapiaconantagonistasdelTNF.

EvaluacindelarespuestaaagentesantagonistasdelTNF
Recomendacin68.SeconsiderarqueunpacienteconEsAyafectacinaxialrespondeaanti
TNFsitras34mesesdetratamientoseconsiguelaremisindelaenfermedadoseproduce
unadisminucinrelativadelBASDAIdel50%(ounadisminucinabsolutade2puntosrespecto
alosvaloresprevios)yunadisminucinrelativadel50%(oabsolutade2puntosrespectoalos
valoresprevios)enalmenosunodelossiguientes:VGP,doloraxialnocturno(siambosprevio
altratamientoeran>4),odisminucindeVSGy/oPCR(sipreviamenteestabanelevadas),[5,
D,88,6%].
Ver la figura 15 para mayor informacin sobre la evaluacin de la respuesta a antiTNF en
pacientesconafectacinaxial.
Sihayrespuesta,secontinuareltratamientodeformaindefinidarealizandocada34meses
lasevaluacionesindicadas.Sialos34mesesnohayrespuestaoelpacientedejaderesponder
enposterioresevaluaciones,sepuedecambiaraotroantiTNF. EnelcasodeInfliximab,se
valorarlaposibilidaddeindicarlasinfusionescada6semanasoincrementarladosis.
Recomendacin69.LospacientesconEsAyafectacinaxialquenohanrespondidoaunanti
TNFpuedencambiaraunsegundoantiTNF[5,D,88,6%].
Si,conel2antiTNFsealcanzalarespuestapreviamentecomenzadasecontinuarconel
frmacoyseevaluarcada34meses.
Recomendacin 70. En los pacientes con EsA y afectacin axial, si, con el 2 anti TNF la
respuesta alcanzada es < 50% pero >20% en el BASDAI y en la VGP, dado que ya se habran
utilizadolasopcionesteraputicasmseficacesactualmentedisponibles,sedebemantenerel
tratamientoconelagentebiolgicoqueelclnicoconsideredeeleccin,salvoquealgunode
lostratamientosnobiolgicospreviamenteutilizadoshubierasidomsefectivo,encuyocaso
serecomiendavalorarsureinstauracin[5,D,87,1%].
Enrelacinconel2antiTNFrecomendamoslosiguiente.
Recomendacin 71. En los pacientes con EsA y afectacin axial, si con el 2 anti TNF, la
respuesta alcanzada es <20% en el BASDAI y en la VGP, se suspender el anti TNF, si el
criteriomdicoasloaconseja[5,D,88,3%].
Figura15.AlgoritmodeevaluacindelaterapiaconantiTNFenlaafectacinaxial.
1AntiTNF
34meses
relativadel50%oabsoluta en2puntosen:
BASDAIyenalmenosunode(VGP/DN/RFA)
SI
Continuaryevaluar
cada34meses
NO
CambiardeantiTNF
Siinfliximab valorarinfusiones/6semanas
34meses
relativadel50%oabsoluta en
2puntosen:BASDAIyenal
menos1de(VGP/DN/RFA)
Continuaryevaluar
cada34meses
2050%BASDAIyVGP
MantenerantiTNF que
considereelclnicoo
reinstaurarFAMEsieste
tuvomayorefecto
<20%BASDAIyVGP
SuspenderantiTNF
Abreviaturas:BASDAI=BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex;VGP=valoracinglobaldelpacientedela
enfermedad; DN=dolor espinal nocturno; RFA=reactantes de fase aguda; FAME=frmaco modificador de la
enfermedad.
Ver la figura 16 para mayor informacin sobre la evaluacin de la respuesta a antiTNF en

pacientesconafectacinperifrica.
Recomendacin 72. En las EsA y afectacin poliarticular perifrica, el paciente con un anti
TNF deber conseguir la remisin clnica (DAS28 < 2,6) o al menos reducir su actividad
inflamatoriahastaunDAS28<3,2.Encasosenlosquestenosealcance,seaceptaracomo
suficiente un descenso del DAS de 1,2 (desde el nivel previo), para mantener el tratamiento
conelantiTNFqueelclnicoconsideredeeleccin,salvoquealgunodelostratamientosno
biolgicos previamente utilizados hubiera sido ms efectivo, en cuyo caso se recomienda
valorarsureinstauracin[5,D,80%].
Figura16.MonitorizacindelosantiTNFenlasformaspoliarticulares.
1AntiTNF
34meses
Remisindelaenfermedado
DAS28<2,6
SI
NO
Continuaryevaluar
cada34meses
CambiardeantiTNF
Siinfliximab valorarinfusin/6semanas
34meses
DAS28<2,6
DAS282,63,2oDAS28
>3,2pero1,2
respectoalbasal
Continuaryevaluar
cada34meses
DAS28>3,2sin1,2
respectoalbasal
SuspenderantiTNF
MantenerantiTNF
queconsidereel
clnicooreinstaurar
FAMEsiestetuvo
mayorefecto
Abreviaturas:FAME=frmacomodificadordelaenfermedad.
Enlasformasoligoarticulares,noexisteningncriteriovaloradoderespuestaaantiTNF,por
lo que el clnico deber evaluar individualmente al paciente, y tener en cuenta el tipo de
articulacinafectadayelimpactoqueestaproduceenelsujetoparatomardecisiones.
Al igual que en la valoracin de los tratamientos no biolgicos, independientemente de los
criterios descritos para los cambios durante el tratamiento con antiTNF, determinadas
consideradascomodefracasoteraputico.Ensituacionessimilares,estaranlospacientescon
entesopatapersistenteoconmanifestacionesextraarticularesnocontroladas,comolauvetis
anterioragudaderepeticin(vercaptuloManifestacionesextraarticulares).

TratamientoconagentesantiTNF(eficaciayseguridad)
AunquelosmecanismoscelularesymolecularesdelasEsAnoestnbiendefinidos,distintos
estudioshanpuestodemanifiestounincrementoenelnmerodeclulasTymacrfagos,as
comounaumentoenlaexpresindecitoquinasproinflamatorias,comolaIL1,elTNFoel
IFN[362],demostrandoquelasEsAtienenunabaseinflamatoria.
Msconcretamente,yenrelacinconelTNF,existeevidenciadeunaaltaexpresindeARNm
de esta citoquina en el infiltrado mononuclear inflamatorio de biopsias de sacroiliacas de
pacientesconEA[363,364].Estemismohallazgohasidoposteriormentedescritoenlasinovial
de articulaciones perifricas de pacientes con EsA[365368]. Tambin se ha constatado un
aumento de TNF, junto con otras citoquinas proinflamatorias, en el suero de pacientes con
EA[79, 369]. Por otro lado, la RM y las tcnicas de inmunohistoqumica de biopsias de
sacroiliacashandemostradoinflamacinenlainterfaseentreelhuesoyelcartlago[52,362,
363,370,371].
Sinembargo,yapesardelaevidenciadisponibledelposiblepapeldelTNFeneldesarrollode
lasEsA,actualmentelosnivelesdeTNFnosehanpodidocorrelacionarconlaactividadclnica
nibiolgicadelaenfermedad[79].
Estas son las bases moleculares que pueden explicar (al menos en parte) la accin de los
frmacosantiTNFenlospacientesconEsA.
Porotrolado,unnmeroimportantedepacientescondistintasformasdeEsAnorespondena
lostratamientoshabituales(AINE,FAME,fisioterapia).Afortunadamente,paraestospacientes
tenemosanuestradisposicinlosantiTNF.
En la actualidad, contamos con tres agentes antiTNF aprobados y comercializados en
nuestro pas para las EsA: el anticuerpo quimrico monoclonal IgG1, Infliximab (IFX), la
protenadefusinIgG1conelreceptordeTNFde75KDa,etanercept(ETN),yelanticuerpo
monoclonaltotalmentehumanizado,adalimumab(ADA).Susindicaciones,dosisyprincipales
eventosadversossemuestranenlatabla46.
Losdistintosfrmacosaprobadoshandemostradosueficaciaenpacientescondistintostipos
deEsAresistenteaAINEyFAME[69,372379].
Larespuestaclnicaescaractersticamentemuyrpida,mantenindoselaeficaciaeneltiempo
(mayor supervivencia del frmaco que en AR)[380, 381]. Adems, son tiles para las
manifestaciones extraarticulares de las EsA como las oculares (uvetis)[382], amiloidosis[383,
384]yosteoporosis[385].
Pero lo que tambin se ha constatado es que estos frmacos no parecen inducir tolerancia
inmunolgica o largos tiempos en remisin sin tratamiento en las EsA. Es por ello que la
mayora de los pacientes tienen un brote al las pocas semanas/meses de dejar el
tratamiento[386,387].
Yaunquelospacientesmsactivosclnicamenteymenosevolucionados(menorduracindela
enfermedad y mejor capacidad funciona) responden ms al tratamiento con antiTNF[388
391], tambin se ha obtenido respuesta cuando la enfermedad est evolucionada[392, 393].
AsmismosehasugeridoqueelpolimorfismoG/Genlaposicin308delpromotordelgendel
TNFseasociaamayorrespuestaaestosfrmacos[394].
En cuanto a su posible efecto sobre la progresin radiolgica en las EsA, en la actualidad no
existen estudios aleatorios controlados con placebo a largo plazo que puedan darnos una
respuestadefinitiva.Porotrolado,losestudiosdisponiblesutilizandolaradiografasimpleyel
ndicemSASSS,muestranqueestosfrmacosnoparecenalterarlaprogresinradiolgicaalos
2aosdetratamiento(encomparacinconpacientessinestasterapias)[395,396].Existeun
estudioa4aos(sloenpacientesconantiTNF)enelqueaunqueseevidenciaprogresin
radiolgica,losautoressugierenunadesaceleracindelamisma[397].Todoello,yalmargen
de posibles consideraciones metodolgicas, ha hecho que algunos autores sugieran que en
fasesinflamatoriaselTNFjugaraunpapelimportanteperoenlapatogeniadelaanquilosisno
estaraimplicadoelTNFyselTGF[398].
Aunquenohayestudioscomparativosdirectosentrelos3antiTNF,latasaderespuestaes
similar entre ellos[69, 374, 375]. Sin embargo, existe evidencia de las diferencias en la
respuesta en diversas manifestaciones extraarticulares de las EsA, como la uvetis, la
enfermedaddeCrohnylapsoriasis,enlasquelosanticuerposmonoclonalesparecenserms
eficacesqueelbloqueantedelreceptor[399].
Porltimo,comentarenrelacinaestasterapiasquenoestnexentasdeeventosadversos,
algunosmuygraves[400],loscosteselevadosenlaactualidad[401],lasdudassobreelimpacto
en la progresin radiolgica que hemos comentado previamente, y la posibilidad de nuevos
eventos adversos a largo plazo. Tampoco queda muy clara la actitud a seguir cuando un
pacienteestcontroladoconestasterapias.
Infliximab(IFX)
ElIFXsehaestudiadoprincipalmenteenlaEA,perotambinsehavistoqueestilenotras
formasdeEsA,manifestacionesextraarticulares,einclusoenpoblacionesmixtasdeEsAdonde
almenosacortoplazosehamostradoeficaztantoparalasformasaxialescomoperifricas,
mejorandotantolosparmetrosclnicoscomodelosdelaboratorio[402,403].
Los ensayos clnicos controlados realizados hasta el momento han puesto de manifiesto la
eficacia del IFX (en comparacin con el placebo) en pacientes con enfermedad activa y
refractaria a AINE y/o FAME en relacin al: dolor y funcin evaluado de diferentes maneras
incluyendoelBASDAI,BASFI,BASMI,ASAS20,calidaddevida[69,404,405],ysehavistoque
esta respuesta se mantiene hasta al menos los 2 aos de tratamiento[406]. Esto se ha
constatado principalmente para la afectacin axial. Adems, se ha objetivado mejora de la
actividadinflamatoria(quenolaprogresin)ensacroiiliacasyentesitisespinalesvaloradopor
RMalos3meses[407],4meses[408]oinclusoalos8mesesdetratamiento[409,410],yen
parmentros de laboratorio[411, 412]. Finalmente, tambin se ha descrito mejora de la

discapacidad laboral[413], densidad mineral sea[406], con el uso de IFX, as como que se
obtiene mayor beneficio con su uso continuo en comparacin con su uso a demanda[414],
peronoalaadirMTX[415].
Losestudios observacionalespublicados,hanservidoparavalorarlaeficaciayseguridaddel
IFXalargoplazoenuncontextomsprximoalaprcticaclnicadiaria[416418].Denuevoel
IFXsemostreficazenlosmismosparmetrosmencionadosparalosensayosclnicos,efecto
quesemantenehastacon5aosdetratamiento[381,414,419,420].Tambinenbaseaestos
estudios,sehaconstatadosuefectividadenlaartritisyentesitisperifrica[421,422],lagran
cantidad de brotes tras la suspensin del frmaco, pero tambin lo eficaz y seguro que se
muestraalreintroducirlo[386,423],lasdudasacercadelaprogresinradiolgica[389,397],y
hastasueficaciaalreducirelnmerodeingresoshospitalariosydasdeestanciamedia[424].
FinalmenteexistecontroversiaensielIFXpuedeseronocostoefectivo[401,425,426].
En cuanto a las dosis, la mayora de los estudios utilizan el IFX a dosis de 5 mg/kg cada 68
semanas,perohayalgunaspublicacionesqueadosismenores(conlosmismosintervalos)han
demostradoigualmentesueficaciayseguridad[422,427],yaunquesenecesitanmsestudios
paraconfirmarestepunto,esteesundatoatenerencuenta.
OtrasformasdeEsAymanifestacionesextraarticulares
SonescasoslosestudiosquesehanrealizadosconIFXenpacientesconESI,peroparecequeel
frmacopuedesereficazenrelacinconeldolor,BASDAI,BASFI,ASAS20,entesitis,artritis,o
calidaddevida,siendoesteefectomayorconladosisde5mg/kgqueconlade3mg/kg.[378,
428].
EnlasAreexistenseriesdecasosdondeelIFXsehamostradoeficaz[429432],hallazgoque
debedesercomprobadoconestudiosapropiados.
Por otro lado existe evidencia clara de su eficacia en la Aps, tanto para la afectacin
musculoesqueltica como cutnea[72, 73, 76, 123, 421, 433438], (captulo Artritis
psorisica).
Encuantoaotrasmanifestaciones,sealarquetantoenlauvetis[382,439443]comoenla
enfermedaddeCrohn[444,445]sehamostradoeficaz.
Etanercept(ETN)
ElETNesunaprotenadefusinsolublequecomprendeunepitopoderivadodelreceptorp75
delTNFunidoalaporcinFcdeunaIgG.AligualqueelIFXestefrmacosehamostradoeficaz
paraeltratamientodelasEsAydesusmanifestacionesextraarticulares[90,446].
Enprimerlugar,losensayosclnicosrealizadosconETNadosisde25mg2vecesporsemana
hanmostradoque,enpacientesconEAactivayrefractariaaAINEy/oFAME,encomparacin
con el placebo, es ms eficaz para: el dolor espinal, funcin, rigidez matutina, movilidad
espinal, entesitis, ndices como el BASDAI, BASFI, ASAS20/50/70, parmetros de laboratorio
(VSG, PCR), o calidad de vida[374, 447, 448]. En la RM se ha constatado mejora en la

inflamacinespinalalos3mesesdetratamientocondosisestndar[449].
Tambinsehavistoqueseefectoesrpido,contratamientosdesde12semanashastalos6
meses, aunque al suspender la medicacin se producen muchos brotes[387]. Adems hay
constancia de que puede ser efectivo en adultos con EA de temprano comienzo[450].
Finalmente,almenosdosestudiosde12semanasdeduracinhanpuestodemanifiestoque
la eficacia clnica del ETN a dosis de 50 mg semanales era similar a la de 25 mg 2 veces por
semana[451,452].
LosestudiosobservacionalesconfirmanlaeficaiadelETNadosishabituales(enrelacinalos
mismos parmetros descritos previamente), e incluyendo tambin la artritis perifrica[372,
453457],entratamientosdehasta1[458],2[459],4[460],eincluso5aos[461].Tambinse
hademostradoquealreintroducirel ETNhayrespuestaclnica sinmayores problemas[388].
Por otro lado, estudios con radiologa convencional de hasta 2 aos de duracin han
constatado que la enfermedad sigue progresando[396]. Adems, en relacin con otras
variables destacamos que con ETN se puede obtener un efecto beneficioso sobre los
biomarcadores de degradacin del cartlago articular y del turnover seo[462464], es poco
inmunognico[465], y tambin mejora la disfuncin microvascular descrita en estos
pacientes[466].
Al igual que con el IFX, se necesitan ms anlisis en profundidad para evaluar si realmente
estosfrmacosconcostoefectivos[401].
En paciente con ESI, dosis habituales de ETN durante 6 meses han demostrado ser eficaces
tanto en relacin a parmetros clnicos[467] como para mejorar las lesiones inflamatorias
espinalesenlacolumna(evaluadasporRM)[457].
EncasosdeAretambinsehamostradoeficaz[468,469],aunquesenecesitanmsestudios
paravalorarlo.YconrelacinalaAps,haysuficienteevidenciaqueavalasueficacia[78,470
476],aunquesenecesitanmsestudiosalargoplazoparaevaluarsuefecto(captuloArtritis
psorisica).
Finalmente,destacarqueenunestudioquerecogedatosdeungrannmerodepacientescon
EAprovenientesdeensayosclnicosyestudiosabiertos,elETNdisminuyelnmerodebrotes
de uvetis anteriores, en un porcentaje menor que el IFX (pero no estadsticamente
significativo)[382].Sinembargo,enotroestudioretrospectivoenpacientesconEsAETNnose
asociamayorreduccindelnmerodebrotesdeuvetis[440],einclusosehasugeridopueda
estar asociado a la aparicin de uveitis[477]. Por otro lado, en la enfermedad de Crohn, los
resultados de ETN a dosis habituales en pacientes con enfermedad moderadasevera son
contradictorios[478,479],noencontrandoevidenciadeeficaciaclaraparainducirlaremisin
enunarevisinsistemticadecalidad[480].
Adalimumab(ADA)
ADAeselprimeranticuerpomonoclonaltotalmentehumanizadoconaltaafinidadporelTNF
humano. De forma similar a los otrosantiTNF, este frmaco se ha mostrado eficaz para el
tratamientodelasEsA[446],ydesusmanifestacionesextraarticulares.
En los ensayos clnicos publicados se ha constatado, que en pacientes con EA activa y
refractariaaAINEy/FAME,encomparacinconelplacebo,elADAadosisde40mgcada2
semanasdurante6meses,esestadsticamentesuperioralahorademejorareldolorespinal
globalynocturno,funcin,fatiga,rigidezmatutina,movilidadespinal,entesitis(valoradocon
el ndice MASES), otros ndices como el BASDAI, BASFI, ASAS20/40/70, ASAS40/BASDAI50,
parmetros de laboratorio como la PCR, o la calidad de vida[481483]. Tambin se han
documentadoremisionesparcialesASASdehastael22%[375].Porotrolado,sehaconstatado
enlaRMmejoradelainflamacinespinalyascomounasupresindealgunosbiomarcadores
querelflejaneldaoestructuralenestospacientes[376].
Los estudios abiertos y las extensiones de los anteriores siguen en la lnea de los ensayos
clnicos, objetivndose mejoras en las mismas variables previamente comentadas[484],
incluyendolossignosdeinflamacinespinalobjetivadosconRM[485,486].Adems,elefecto
semantienealao,2[487,488]einclusoalostresaosdetratamiento[489].Asimismo,ADA
se ha mostrado eficaz en pacientes con EA avanzada, en los que se pueden conseguir
remisiones parciales en el 730% de los pacientes[392, 393], as como en la artritis
perifrica[490]. Tambin mejora la productividad laboral[491], pero de momento tampoco
parece que ADA influya en la progresin radiolgica de esta enfermedad[492], y son
necesariosmsanlisisparaestablecersiesonocostoefectivo[401].
NosedisponedeinformacinsobreelusodelADAenlaESI.Perosiquehaydatossobrela
eficacia de este frmaco en pacientes con EsA axial preradiolgica, en los que a dosis
habituales, al ao se consiguieron respuestas ASAS20, ASAS40 y remisin parcial ASAS del
66,7%, 54,2% y 37,5% respectivamente. Tambin mejoraron el BASDAI y BASFI[390], pero
despusdesuspenderloaparecieronbrotesenmuchospacientesqueporotroladoobtuvieron
buenosresultadosalreintroducirlo[493].
EnrelacinconlasAre,slotenemosevidenciadeseriesdecasos[494].
Siguiendo con la Aps, estudios randomizados as como observacionales han demostrado la
eficacia de ADA tanto para la afectacin articular como cutnea, as como otros parmetros
comolafatiga,discapacidadoprogresinradiolgica[377,495501],etc.VercaptuloArtritis
psorisica.
En la uvetis, recientemente se ha puesto de manifiesto la eficacia de ADA para reducir el
nmero de brotes de uvetis anterior en un amplio nmero de pacientes con EA[502], pero
tambinenpacientesconotrasEsA[440].
Finalmente, en la enfermedad de Crohn, el ADA tambin se ha mostrado eficaz tanto para

inducircomomantenerlaremisinenestospacientes[444].
SeguridaddelosantiTNF
ParecequeelperfildeefectossecundariosparalostresantiTNFenlaEAuotrasEsAcomola
ApsessimilaraldelospacientesconAR[475,503].Sielporcentajeesmayordeloesperado
(los pacientes con EsA son por lo general ms jvenes, menos medicados, con menos
comorbilidades,etc.),loquepuedahaceruncambioenlaspautasseguidasconlaARestpor
aclarar, ya que la mayora de datos que se disponen provienen de los ensayos clnicos.
Independientementedeello,conlos3frmacossehanobservadoalgunossecundariosgraves:
(enfermedadesinfecciosas,linfoproliferativas,autoinmunes,desmielinizantes,etc.),porloque
mientrasno seresuelvan estasdudas,serecomiendaseguirlas pautasdadasparapacientes
conAR.Paraelloconsultarlastablas46y47.
Encuantoalasinfecciones,hayconstanciadeinfeccionesgraves,incluyendolaTBC[400,403,
475],ylasinfeccionesoportunistas[400].Yencuantoalasneoplasisasaunquenopareceque
seasocienamayorriesgo[504]senecesitanmsestudiosalrespecto.
Lasreaccioneslocalesenelpuntodeinyeccin(eritema,dolorlocal,edema)conETNyADA
sonunodeloseventosadversosmsfrecuenteperosuelensertransitoriosyleves,sinqueen
la mayora de los casos se necesite suspender el tratamiento[374, 505]. Las reacciones
infusionalestambinsonfrecuentesconelIFX[423].
EnlospacientesconEsAtratadosconantagonistasdelTNF,puedenaparecerfenmenosde
autoinmunidad (ANA, antiDNA, antifosfolipdicos, etc.), con una prevalencia similar a la
observadaenlaARycasisiempresinrepercusinclnicanievidenciademayorriesgodelupus
eritematososistmico[446,506].
Los escasos datos de la literatura no permiten indicar que haya afectacin pulmonar en
pacientesconEsAtratadosconantiTNF,slohayalgunoscasospublicados[507509].
PeroconIFXsehancomunicadodoscasosdefallohepticonoprecedidosdealteracionesde
la funcin heptica[510], y con los 3 antiTNF se ha observado elevacin de enzimas
hepticas,aunqueotrasmedicacionesycircunstanciashacenquelaetiologayelsignificado
noestclaro[72,405,438].
Sehandescritoasmismodiversosacontecimientosadversoscutneostrasexposicinalos3
agentes,predominantementeinfecciones,eccemasyerupciones,perotambinvasculitis[511].
Paradjicamente, se ha comunicado la aparicin de novo de psoriasis cutnea,
fundamentalmentepalmoplantar,ascomolaexacerbacinoelcambiodemorfologadelas
lesionespsorisicaspreexistentesconelusodeestosfrmacos[512514].

Golimumab
Golimumab es un nuevo anticuerpo monoclonal antiTNF de origen humano, desarrollado
parasuadministracintantoporvaintravenosacomosubcutnea,adosisde50o100mg/4
semanas. Actualmente su uso est siendo estudiado para el tratamiento de la AR, Aps, EA y
colitis ulcerosa[515525], aunque todava no se encuentra aprobado para las EsA en nuestro
pas.
En la EA existen publicado al menos un ensayo clnico placebo control (GORAISE)[517]. Este
estudioincluyepacientesconEAactivarefractariaaAINEy/oFAME.Alos3meses,elusode
golimumab subcutneo a dosis de 50 o 100 mg/4 semanas produjo una mejora
estadsticamentemayorqueelplaceboenelASAS20(59,4%,60%y21,8%respectivamente),y
a los 6 meses el ASAS40 (43,5%, 54,3%, y 15,4%). Los pacientes tratados con golimumab
tambinmejorarondeformasignificativa(encomparacinconsuestadobasal)laVGP,dolor
lumbar, rigidez matutina, PCR, las puntuaciones del SF36, BASDAI, BASFI y el Jenkins Sleep
EvaluationQuestionnaire,peronoenelBASMI.
Distintos subanlis de este estudio han demostrado que el golimumab (a 50 o 100 mg/4
semanas)durante6meseseseficazparaeltratamientode:lasentesitis(ndiceMASES,indice
UCSF y el ndice de entesis de Berln), slo este ltimo no mostr diferencias frente al
placebo[518], la productividad laboral[526], o la anemia (al mes)[527]. Adems se ha
constatado que disminuye rpidamente (1 mes) los niveles de marcadores sricos de
inflamacinydelmetabolismoseocomolaPCR,interleukina6,ferritinaoTNF,disminucin
quesehavistosecorrelacionaconlarespuestaterapeticaalos3meses[528].
Respecto a la Aps, existe otro ensayo clnico placebo control (GOREVEAL)[522]. En l, los
pacientesconApsactiva(3articulacionesinflamadasy3dolorosas)yrefractariaaAINEy/o
FAMEquefuerontratadosgolimumab50o100mg/4semanasdurante5mesespresentarona
los6mesesunamejoraestadsticamentesuperiosalgrupoplaceboenel:ACR(20,50y70),
DAS28(PCR),HAQ,SF36,ndiceMASES,rigidezmatutina,PASI(50,75y90),yNAPSI,perono
encuantoaladactilitis.Alao,laeficaciasemantiene[520].Otrosubanlisisdeesteestudio
ha puesto de manifiesto que el golimumab tambin mejora a los 6 meses la productividad
laboraldeestospacientes,peronohubocambiosenrelacinalusoderecursossanitariosniel
tiempodetrabajoperdidodebidoalaenfermedad[521].
Actualmentenosedisponedeinformacinsuficientereferentealusodelgolimumabenotras
formasdeEsA.
En cuanto a la seguridad del golimumab, aunque se disponen de datos de estudios a corto
plazo,engeneralsealasquesetolerbienyloseventosadversosdescritossonsimilaresalos
de otros antiTNF, con una mayor proporcin de infecciones respecto al grupo control,
especialmente de vas areas superiores. Otros eventos adversos frecuentes (> 5% de los
pacientes)sonlacefaleayaumentodetransaminasas.Losefectosadversosgravessonpoco
frecuentes,ascomolaaparicindeanticuerpos.
FrmacosbiolgicosnoantagonistasdelTNF
Anakinra
La IL1 es una citoquina que tiene una importante funcin mediadora de la inflamacin y la
destruccin articular en diversas enfermedades articulares. En algunos pacientes con EsA, se
ha observado que la IL1 est hiperregulada, posiblemente como consecuencia de una
asociacin con determinados polimorfismos en el gen de IL1 y en el antagonista de su
receptor[529,530].Porello,lasupresindelaIL1puedesetilparadisminuirlainflamaciny
laresorcinsea.AnakinraesunaformarecombinantedelantagonistadelreceptordeIL1de
origen humano eficaz en el tratamiento de algunas enfermedades reumticas como la
AR[531].EnnuestropasactualmentenotiedneindicacinparalasEsA.
DentrodelasEsA,elanakinranohasidomuyestudiado.Enunestudioabierto9pacientescon
EAactivarefractariaaAINEtomaronanakinraadosisde100mg/da.Alos3mesesseconstat
una mejora en el BASDAI, BASFI, calidad de vida, PCR, VSG. Adems, el 67% alcanzaron una
respuestaASAS20,3pacientesunASAS75,yel61%mejoraronsusentesitis/ostetis(evaluado
por RM)[532]. El anakinra continu siendo eficaz en 3 de estos pacientes que continuaron
tratamientoconelfrmacoduranteunamediade23meses(rango1930)[533].Sinembargo,
otroestudioabierto,con20pacientesconEAactivarefractariosaAINEtratadosconanakinra
100 mg/da durante 6 meses, no observaron mejora significativa del ndice BASDAI, BASFI,
BASMI, dolor, ni de las lesiones inflamatorias agudas observadas por RM. Slo el 25%
alcanzaronunarespuestaASAS20[534].
Aunquenosehanrealizadoestudioscomparativosentreanakinrayotrosfrmacos,engeneral
almenosenenpacientesconEAactiva,laeficaciadeanakinraparecemenoralaobservadaen
pacientestratadosconlosantiTNF.
Actualmente no se dispone de informacin suficiente referente al uso del anakinra en otras
formasdeEsA.
EncuantoalaseguridaddelfrmacosedisponendemuypocosdatosenpacientesconEsA,
siendolasreaccionesenellugardeinyeccineleventoadversomsfrecuente.
Abatacept
ActualmenteABAnotieneindicacinparaEsAenEspaa.
Existenestudiospreliminaresquesugierenquelamodulacindelacoestimulacinpuedeser
eficaz en el tratamiento de la placa de psoriasis, al inhibir la activacin de los linfocitos T,
clulasdendrticasyendoteliales[535],porloqueabatacept(ABA)pudierasereficazalmenos
enlaAps,ydeformasimilarquizenotrasEsA.
Sin embargo, son escasos los trabajos que valoran la eficacia de ABA en pacientes con EsA.
RecientementesehapublicadouncasoenunapacienteconESIrefractariaalostresfrmacos
antiTNF,quepresentunabuenarespuestaclnica,conresolucindeledemaenlaRMde
sacroiliacas, tras 12 meses de tratamiento con ABA a las mismas dosis empleadas en la
AR[536].
Tabla46.Agentesbiolgicoseneltratamientodelasespondiloartritis(EsA),segnfichatcnica*.
PRINCIPIO
ACTIVO
POSOLOGAYADMINISTRACIN
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
EVENTOSADVERSOS
NOMBRE
COMERCIAL
ABATACEPT
Dosis(segnpesocorporal):
<60kg:500mg
60100kg:750mg
>100kg:1.000mg
Va:perfusinivdurante30minutos
Frecuencia:trasprimeradosis,otraalas2
y4semanas.Despus1cada4semanas
NOAPROBADAACTUALMENTEPORLAAEMCOMOINDICACIN
PARALASESA
Alergiaalprincipioactivoo
excipientes
Infeccionesgravesyno
controladas
Muyfrecuentes:cefalea
Frecuentes:nauseas,herpes,infeccin
respiratoria/urinaria
Pocofrecuentes:cncerdepiel,citopenia,
psoriasis
Raros:septicemia
ORENCIA,
vial250mg
ADALIMUMAB
Dosis:40mg
Va:subcutnea
Frecuencia:cada2semanas.
EAactivagraveyrespuestainsuficientealaterapiaconvencional
ApsactivayprogresivaconrespuestainsuficienteaFAME
excipientes
TBCactiva,infeccionesgraves
ICmoderadaagrave(NYHA
clasesIII/IV)
Muyfrecuentes:reaccinenellugarde
inyeccin(dolor,enrojecimiento)
Frecuentes:cefalea,infeccin
respiratoria/urinaria,herpes,diarrea
Pocofrecuentes:LES,arritmia,TBC,sepsis,
citopenia
Raros:ICC,esclerosismltiple,linfoma,
tumorslidomaligno
HUMIRA,
jeringa/pluma
40mg
ANAKINRA
Dosis:100mg
Va:subcutnea
Frecuencia:diaria.Procuraradministrarse
cadadaalamisma
PARALASESA
Alergiaalprincipioactivo,
excipientesoprotenas
derivadasdeE.Coli
Insuficienciarenalgrave
(Clcr<30ml/minuto)
inyeccin,cefalea
Frecuentes:neutropenia,infeccionesgraves
KINERET,
jeringa100mg
ETANERCEPT
Dosis:25mg50mg
Va:subcutnea
Frecuencia:25mg2vecesporsemana
(intervalode7296horas);50mgunaveza
lasemana.
EAactivagraveyrespuestainsuficientealaterapiaconvencional
excipientes
Sepsisoriesgodesepsis
Infeccionesactivas
inyeccin,infeccinrespiratoria,urinaria,
cutnea
Frecuentes:alergia,autoanticuerpos
Pocofrecuentes:infeccionesgraves,
trombopenia,psoriasis
Raros:pancitopenia,TBC,LES
EMBREL,
jeringa25mgy
50mg
INFLIXIMAB
Dosis(segnpesocorporal):5mg/kg
Va:perfusinivdurante2horas
Frecuencia:trasprimeradosis,otraalas2
y6semanas.Despus1cada68semanas.
EAactiva,grave,enpacientesadultosquehanrespondidode
formainadecuadaalaterapiaconvencional
DeberadministrarseencombinacinconMTXoen
monoterapiasiestcontraindicacinointolerancia
Alergiaalprincipioactivo,
excipientesuotrasprotenas
murinas
TBCactiva,infeccionesgraves
ICmoderadaagrave(NYHA
clasesIII/IV)
Muyfrecuentes:reaccininfusional
Frecuentes:cefalea,infeccinrespiratoria,
herpes,diarrea
Pocofrecuentes:LES,TBC,sepsis,citopenia
Raros:ICC,esclerosismltiple,linfoma
REMICADE,
vial100mg
RITUXIMAB
Dosis:1000mg
Va:perfusiniv.Serecomienda
administrar100mgivdemetilprednisolona
(oequivalente)30minutosantes
Frecuencia:otrainfusinalas2semanas
Sepuederepetircicloalos612meses
PARALASESA
excipientes
Infeccionesgravesyactivas
ICgrave(NYHAclaseIV)o
enfermedadescardiacasgraves
nocontroladas
Muyfrecuentes:reaccininfusionalleve,
infeccinrespiratoriasuperior
Frecuentes:infeccinurinaria,
hipercolesterolemia,migraa,parestesias
Pocofrecuentes:reaccininfusionalgrave,
infeccionesgraves
Raros:enfermedadcardiacagrave
MABTHERA,
vial100mgy
500mg
TOCILIZUMAB
sinnotificacinde
comercializacin
Dosis(segnpesocorporal):8mg/kg(no
menosde480mg).Ajustededosissi
alteracindeenzimashepticas,bajo
recuentoabsolutodeneutrfiloso
plaquetas
Va:perfusiniv
Frecuencia:cada4semanas
PARALASESA
excipientes
Infeccionesgravesyactivas
Muyfrecuentes:infeccinrespiratoria
superior
Frecuentes:hipercolesterolemia,herpes,
elevacindetransaminasas,HTA,neutropenia
Pocofrecuentes:hipertrigliceridemia,
elevacindebilirrubinatotal
ROACTEMRA,
vial20mg
*LosdatosdelapresentetablaestnobtenidosdelafichatcnicadelaAgenciaEspaoladelMedicamento(AEM).
Eventosadversos:Muyfrecuentes(almenos1decada10pacientes);frecuentes(almenos1decada100pacientes);pocofrecuentes(almenos1decada1.000ymenosde1decada100);raros(al menos 1 de cada 10.000 y menos de 1
de cada 1.000 pacientes).
Abreviaturas:TNF=factordenecrosistumoral;EA=espondilitisanquilosante;ESP=espondiloartritis;Aps=artritispsorisica;FAME=frmacosmodificadoresdelaenfermedad;MTX=metrotexato;LES=lupuseritematososistmico;
TBC=tuberculosis;IC=insuficienciacardiaca;ICC=insuficienciacardiacacongestiva;NYHA=NewYorkHeartAssociation;Kg=kilogramo;mg=miligramo;iv=intravenoso;FAME=frmacomodificadordelaenfermedad;HTA=hipertensin
arterial.
Tabla47.Actuacionesymonitorizacindelasterapiasbiolgicasenpacientesconespondiloartritis(EsA).
PRINCIPIOACTIVO
PRETRATAMIENTO
DURANTEELTRATAMIENTO
SUSPENSINDELTRATAMIENTO
ANTITNF
Adalimumab
Etanercept
Infliximab
a)Aspectosclnicos
Descartar:infeccinactiva(incluyendoTBC),cncer,IC,
citopenia,enfermedaddesmielinizante,comorbilidadrelevante
DescartarcontactosrecientesconpacientesconTBC
Hemograma
SerologaVHB,VHC
Rxdetrax
MantouxyBooster
c)Otrasactuaciones:
Vacunaantineumoccicaydelagripe
ValorarvacunaVHB
Evitarvacunascongrmenesatenuadosovivos
a)Aspectosclnicos
AparicindeInfecciones(incluyendoTBC),citopeniagrave
procesodesmielinizante,neuritisptica,cncer
AparicinoempeoramientodeIC
mensualdurantelos3primerosmeses,posteriormente
cada34meses
c)Otrasactuaciones:
Aparicindecncer,procesodesmielinizanteo
neuritisptica,citopeniagraveuotroseventos
gravesrelacionadosconelfrmaco
Suspensintemporalsiinfeccinocirugamayor
electivaenperiodoperioperatorio
Valorarsiembarazoolactancia
ANAKINRA
(Sinindicacinen
fichatcnica
actualmente)
a)Aspectosclnicos
Hemograma
SerologaVHB,VHC
Rxdetrax
MantouxyBooster
c)Otrasactuaciones:
ValorarvacunaVHB
a)Aspectosclnicos
AparicindeInfecciones(incluyendoTBC),IC,citopeniagrave
cada34meses
c)Otrasactuaciones:
ABATACEPT
(Sinindicacinen
fichatcnica
actualmente)
a)Aspectosclnicos
Hemograma
SerologaVHB,VHC
Rxdetrax
a)Aspectosclnicos
Aparicinoempeoramientodefuncinrespiratoriaen
pacientesconEPOCprevia
cada34meses
MantouxyBooster
c)Otrasactuaciones:
ValorarvacunaVHB
c)Otrasactuaciones:
RITUXIMAB
(Sinindicacinen
fichatcnica
actualmente)
a)Aspectosclnicos
Hemograma
SerologaVHB,VHC
Nivelesdeinmunoglobulinas
Rxdetrax
MantouxyBooster
c)Otrasactuaciones:
ValorarvacunaVHB
a)Aspectosclnicos
Hemogramaybioqumicageneralconperfillipdico
cada34meses
c)Otrasactuaciones:
TOCILIZUMAB
(Sinindicacinen
fichatcnica
actualmente)
a)Aspectosclnicos
Hemograma
SerologaVHB,VHC
Rxdetrax
MantouxyBooster
c)Otrasactuaciones:
ValorarvacunaVHB
a)Aspectosclnicos
Hemogramaybioqumicageneralconperfillipdico
cada34meses
c)Otrasactuaciones:
Abreviaturas:IC=insuficienciacardiaca;RX=radiografasimple;VHB=virushepatitisB;VHC=virusdehepatitisC;TBC=tuberculosis;EPOC=enfermedadpulmonarobstructivacrnica.
Tratamientodeldolor
Recomendacin73.Elcontroldeldoloresfundamentaldesdeeliniciodelossntomasenlas
EsA, para lo que los AINE son el tratamiento de eleccin [1b, A, 83%]. Se pueden utilizar
analgsicossilarespuestaaAINEesinsuficienteoexisteintoleranciaocontraindicacin[5,D,
83%].
ElcontroldeldoloresunodelosobjetivosdeltratamientoenlasEsA.Engeneraleldolorsuele
tener buena respuesta a los AINE[13, 39, 165170], aunque cuando la respuesta a estos
frmacos es insuficiente, pueden asociarse frmacos analgsicos. Hay que tener en
consideracinquelosanalgsicosnocontrolanlainflamacinporloqueengeneralnopueden
reemplazar a los AINE. Tambin debe valorarse el tratamiento con analgsico en aquellos
pacientes con dolor que presenten intolerancia, contraindicacin, y/o efectos adversos a los
AINE.
Recomendacin74.EnlasEsAseconsideraalparacetamoladosisdehasta34gr/dacomoel
analgsicodeeleccin[5,D,68,3%].
Elanalgsicodeeleccineselparacetamolporvaoralaunadosisdehasta34gr/da.Otros
tratamientos analgsicos que pueden ser tiles en el control del dolor son el tramadol, la
oxicodeinaylosparchesdefentanilo[537541].Aunqueestostratamientoshandemostradosu
eficaciaendiversaspatologasmusculoesquelticascomolaartrosis,eldolorlumbarylaAR,
no existen series amplias que demuestren la eficacia analgsica de estos tratamientos en
pacientesconEsA.
Una situacin especial es la asociacin de una fibromialgia secundaria, ya que en estos
pacienteslavaloracindeldoloesmsdifcilyconfrecuenciaprecisanlaasociacindeotros
tratamientos como la pregabalina, gabapentina, amitriptilina y otros inhibidores de la
captacindeserotonina.
En pacientes seleccionados, como aquellos con dolor refractario que se acompaa de
discapacidadyevidenciadedaoestructuralgrave,eltratamientoquirrgico(artroplastiade
cadera,osteotomavertebral,etc.)sedebeconsiderar(captuloOtrostratamientos).
Otrasmedidasnofarmacolgicasquepuedenayudarenelcontroldeldolorsonlafisioterapia,
ejerciciosaerbicosydeestiramiento,yoga,terapiaocupacionaloterapiacognitiva(captulo
Otrostratamientos).
TratamientodelasEsAensituacionesespeciales
Pacientesancianos
Recomendacin 75. En pacientes ancianos con EsA y a la hora de tomar decisiones
teraputicas, se deben de tener muy presentes los cambios en la farmacocintica y
farmacodinamiapropiosdelaedad[5,D,91,4%].
Previo a comentar aspectos ms concretos del uso de frmacos en pacientes ancianos,

convienerecordarciertosaspectosdelafarmacocinticaenestospacientes,quedeberemos
tenermuypresentes.
Loselementosquecomponenlafarmacocinticasonlaabsorcin,distribucin,metabolismoy
laeliminacin[542].
Primeramente,aunquelaabsorcinnosealteraconlaedad,spuedehaberunretrasodeesta
por disminucin del riego vascular intestinal, lo que puede hacer que el efecto terapetico
aparezcamstarde.
En el anciano, existe una disminucin de la masa muscular y el contenido total de agua, as
comounaumentodeltejidoadiposo,loquehacequeladistribucindelosfrmacoscambie
completamente.Porello,losfrmacoshidrosolublestienenunmenorvolumendedistribucin
pudiendose producir picos elevados de concentracin plasmtica. Y, por el contrario, los
frmacos liposolubles estn ms ampliamente distribuidos, lo que puede suponer una
eliminacinmslenta.
Elmetabolismonoestsistemticamentealteradoporlaedad,perosqueestdisminuidoel
volumen total de tejido heptico lo que puede aumentar la concentracin plasmtica de
numerososfrmacos.
Por ltimo, dada la alta incidencia de trastornos y disfuncin renal, su eliminacin por este
sistemademuchosfrmacosseencuentradisminuidaenestegrupodepacientes.
Evidentementetodosestoscambiosenlafarmacocinticahacenquelafarmacodinamiaenel
anciano tambin cambie, que junto con la no inusual polimedicacin asociada en estos
pacientes[543], se precise un mayor control de los poibles eventos adversos que se pueden
producirenlosancinos,quepasamosacomentar.
Otroaspectoimportanteenelancianoeslamonitorizacindelafuncinrenalyheptica.
Recomendacin76.EnlosancianosconEsAserecomiendaunaestrictamonitorizacindela
funcinrenalyheptica,yunajustededosisdefrmacosqueseeliminenporestasvas[5,D,
91,4%].
Porotrolado,elenvejecimientosepuedeacompaardealteracionesdevariosrganos,entre
los que se encuentran los encargados de metabolizar y excretar los distintos frmacos,
principalmentehgadoyrion[544].Inclusoenausenciadeenfermedadrenal,elaclaramiento
renal en individuos ancianos se encuentra disminuido entre un 3550%. Pero adems, los
ancianos tienen disminucin de la masa muscular, lo que produce una reduccin en la
produccin de creatinina. Por tanto, un individuo anciano puede tener un valor normal de
creatininaaunqueexistaunaalteracindesuaclaramiento.
Esto, unido a lo previamente descrito, implica diferencias en la farmacodiamia de un gran
nmero de frmacos usados en pacientes ancianos con respecto a individuos jvenes[544,
545],quepuedeserunfactorqueexpliquealmenosenpartelagranvariabilidadderespuesta
almismofrmacoentredistintosindividuosenlosancianos[545].
Portodoello,ademsderealizarunaestrictamonitorizacindelafuncinrenalyheptica,se
debe realizar un ajuste en la dosis de aquellos frmacos que se eliminan por va renal, de
formasimilaralaqueseusaenpacientesconinsuficienciarenal(disminucindeladosisy/o
alargamientodelosintervalosentrelasdosis).
Loseventos adversosafrmacoshansidoconsideradastradicionalmente msfrecuentesen

individuos ancianos[546], aunque se dispone de escasa informacin sobre la mayora de los
frmacosenestegrupodeedad,incluyendoaquellosqueseusanenlospacientesconEsA.La
ausenciadedatossedebeengranpartealafrecuenteexclusindegruposdeedadextremos
en los ensayos clnicos. Por esta razn, no es rara la aparicin de efectos secundarios
inesperadosenancianos,unavezquesegeneralizaelusodelosfrmacos[544].
Recomendacin77.EnlosancianosconEsAytratamientosinmunosupresoressemonitorizar
deformaespecialmenteestrictalaposibleaparicindeeventosadversosylainteraccincon
susfrmacoshabituales[5,D,85,7%].
LosFAMEyotrosinmunosupresoresparecenpresentanunperfildeeficaciamuysimilarala
de individuos jvenes y aunque en relacin con la seguridad an por determinar
correctamente,teniendoencuentalasconsideracionesantesmencionadas,enlosancianosse
debemonitorizardeunaformamsestrechalaposibilidaddetoxicidadfarmacolgica[543].
Por otro lado, los pacientes ancianos suelen padecen ms de una enfermedad y necesitan
tratamiento farmacolgico mltiple. Esto implica un aumento de la probabilidad de
interacciones medicamentosas y contribuye a un mayor nmero de eventos adversos[547].
Tambin sealar que en pacientes ancianos la utilizacin de mltiples frmacos suele
acompaarsedeunafaltadelcumplimientoteraputicoestimadaenun10%[545].
Recomendacin 78. En los ancianos con EsA y tratamiento con terapias biolgicas se
recomienda una estricta monitorizacin de los posibles eventos adversos relacionados, con
especialatencinalasinfecciones,neoplasiaseinsuficienciacardiaca[4,C,88,6%].Tambinse
recomienda seguir las mismas indicaciones referentes a la vacunacin que para la poblacin
adultajoven[4,C,88,6%].
Porotrolado,elsistemainmuneenlosancianosseencuentracomprometido[548,549],porlo
que los tratamientos inmunosupresores como las terapias biolgicas pueden aumentar el
riesgodeinfeccingraveyneoplasia,entreotros.
Aunque a este respecto, se disponen de datos retrospectivos del uso de un inmuosupresor
potente (ETN) en pacientes con EsA, que no muestran en ancianos un aumento de eventos
adversosgravescuandosecomparanconlapoblacinjoven,hayquetomarestosdatoscon
cautela,yaqueesteestudionosediseespecficamenteparatalfin[550].
En cuanto a las infecciones, los antiTNF se han asociado a reactivacin de infecciones
bacterianas y fngicas, ya comunes en los ancianos, aunque todava est por valorar qu
ocurre con infecciones virales crnicas como el herpes zoster, que tambin es un problema
comnenlapoblacinanciana.
El riesgo de cncer aumentado en el paciente anciano, y un nmero no despreciable de
ancianos presenta una historia de neoplasia previa, hecho que debe ser tomado muy en
consideracinalahoradeimdicaragentesbiolgicos,porsupotencialefectotumoral.
Adems, el uso de agentes antiTNF puede empeorar la insuficiencia cardiaca, que es bien
sabido es ms prevalente en poblacin anciana[551], lo que hace que se deba vigilar con
especialcuidado.
Por otro lado, la respuesta a las vacunas, que se ha visto ms mermada en el anciano[552],
podraversealteradaporelusodeterapiasbiolgicas.Sinembargo,aunquenosedisponende
muchosdatos,almenosenunestudiolarespuestaalavacunaneumococicaenpacientescon
terapiaantiTNF,fuesimilarenpacientesmayoresde60aos(conAR)encomparacincon
losmenoresde30[553].
Embarazo,lactanciayfertilidad
Embarazoylactancia
Recomendacin 79. Los pacientes en edad frtil (tanto hombres como mujeres) deben ser
informadosdelosposiblesefectosdellasEsAenrelacinalafertilidad,embarazo,ylactancia,
ymuyespecialmentedelefectodesustratamientosfarmacolgicosenestasreas[5,D,90%].
LasEsAnopareceengeneralqueinterfierannegativamentesobrelafertilidad,embarazo,feto
olalactancia[554557].Tampocosehadescritoincremento(enrelacincongestantessanas),
departosprematurosopreeclampsia,estimdnsosequeentornoal8590%delaspacientes
conEsAtienenpartosatrmino[554556,558].Peroporotrolado,sehaconstatadoqueenlas
pacientes con EA est aumentada la prctica de cesreas, muchas veces motivadas por la
propiaenfermedad[554,558].
Sin embargo, el tratamiento con algunos FAME s que puede tener consecuencias muy
negativassobreelembarazo,elfetoy/olalactancia.Porello,laspacientesconEsAenedad
frtildebenconoceresteriesgoparapoderactuarenconsecuencia.
Encuantoaloscambiosenlaactividaddelaenfermedadduranteelembarazo,enlaEAseha
comunicado entre el 3055% de las pacientes no sufren cambios significativos en la
misma[559,560],mientrasqueentornoal2433%empeora,siendoestemsfrecuenteenel
segundo trimestre[554, 558, 561]. En cuanto a las remisiones, el porcentaje descrito vara,
desdeningunahastaun31%delaspacientes[560,561].Lamejorasehaconstatadohastaen
un 25% de las pacientes, mayor en el tercer trimestre[561], y parece estar asociada a la
presencia de artritis perifrica, psoriasis, EII, sexo femenino del feto, VSG y niveles IgA
elevados[554,557,559].Msdelamitaddelaspacientespuedenexperimentarunbrotedela
enferemedadenlos6primerosmesespostparto,especialmenteaquellasconactividadenel
momentodelaconcepcin,peroquenoparecedependerdelalactancianidelareaparicin
de la menstruacin [554, 557]. Tambin, y aunque el desarrollo fetal y neonatolgico es
normalenlamayoradeloscasos[560],sehadescritoqueloshijosdemadresconEAtienen
unriesgoligeramenteelevadodedesarrollarunaEsAalolargodesuvida[558].
EnlaspacientesconAps,laafectacinarticularpuedemejorarduranteel1trimestreyentre
5080%alcanzanlaremisinalolargodelembarazo[555,562,563],perolaafectacincutnea
nosuelevariardurantelagestacin[555,564].Alos3meses delparto,hastaun70%delas
pacientespuedenpresentarunarecidivadelaenfermedad[562].AligualqueenlaEA,elfetoy
neonatonosevenafectadosenlamayoradeloscasos[562].
Sinembargo,actualmentenodisponemosdedatossobreelefectodeotrasformasdeEsAen
elembarazoylalactancia.
En la tabla 48 se resume la informacin referente al uso de los diferentes frmacos en el
embarazoylalactancia,ascomolasrecomendacionesalrespecto.
Recomendacin80.EnpacientesconEsAduranteelembarazoserecomiendautilizarAINEde
forma controlada y en casos justificados, en los que se suspendern 68 semanas antes del
partoysutomacoincidirconlatomadelechematernaenlalactancia[4,C,85,7%].
En relacin con los AINE, dado que la informacin proveniente de las EsA es escasa, las
recomendacionessobresuusoduranteelembarazoylactanciasevanaextraerjuntoconlos
datos provenientes estudios que incluyen todo tipo de embarazadas, que a continuacin
procedemosadescribir.
Primeramente,indicarquelosAINEenhumanosnoincrementanelriesgodemalformaciones
fetales con su administracin durante el primer trimestre de gestacin (descrito para el
naproxeno, indometacina, ibuprofeno, ketoprofeno, piroxicam, dosis bajas de aspirina). El
diclofenacosehamostradoteratognicoenestudiosanimalesperonohaydatosconcluyentes
enhumanos[565].
Enelltimotrimestre,sinembargo,sehandescritocasosdecierreprecozdelductusarterioso
con la mayora de AINE[566, 567], siendo muy raros por debajo de la semana 32 de
gestacin[565].Enlamayoradeloscasos,elcierredelductus,seresuelvealas2448horas
traslasuspensindelAINE[568].
La exposicin antenatal a AINE puede empeorar la funcin renal fetal, producir hipertensin
pulmonar primaria y tambin se han visto casos de oligoamnios despus del tratamiento
materno con con diversos AINES[569573], este ltimo se normaliza a las 48 horas de la
discontinuacindelmismo[574].Lamayoradeestosdatosprovienendegestantesalfinaldel
embarazo.
Existe tambin riesgo de trastornos de la homeostasis como hemorragia fetal y sangrado
postparto por su efecto antiagregante[575]. A este respecto, conviene recordar que la
prematuridadyelbajopesoalnacerseasociaconcomplicacionescomolahemorragiafetal
queaparecenindependientementedequeexistaonounaexposicinpreviaaAINE[565].
Enlalactancia,losAINEseexcretanenmuypequeacantidadenlalechematerna,que,enla
mayoradelosestudios,noexcedeun2%deladosismaternaplasmtica[576].PerolosAINE
potencialmentepuedenaumentanenlosrecinnacidoselriesgodeictericiayKernicterusal
desplazar a la bilirrubina, por lo que la toma del AINE debe coincidir con la de la toma del
lactante[565].
Porestosmotivos,espreferibleevitarlosAINEenelltimotrimestre.Enloscasosdonde,a
sean necesarios, se usarn AINE de vida media corta (ibuprofeno o ketoprofeno) y deben
suspenderse68semanasantesdelparto,preferiblementeenlasemana32[577].Asmismo,
enlalactancia,latomadelAINEdebercoincidirconladelatomadellactante.
Los coxibs tienen potencialmente los mismo efectos que los AINE no selectivos, aunque la
evidenciapublicadaenestecampoesmuchomslimitada.Sehademostradoquecelecoxibes
teratognicoenestudiosanimales,peroelriesgoenhumanosesdesconocido,porloqueno
puede excluirse. Tambin en estudios animales se ha observado que el celecoxib produce
cierreprecozdelductusarterioso[578].Encuantoalalactancia,sedisponendepocosdatos
porloqueactualmentenorecomiendansuusodurantelamisma.
Recomendacin81.EnpacientesconEsAduranteelembarazoserecomiendautilizarlosGC
en casos justificados (preferible prednisona, (metil)prednisolona, cortisona ohidrocortisona),
de forma controlada, evitando dosis altas (especialmente el 1 trimestre), y utilizando una
pautadeestrsenelparto[4,C,86,6%].EnlalactanciasiserequierendosisaltasdeGC,se
sugierenamamantar4horasdespusdelaltimadosis[4,C,86,6%].
En cuanto al tratamiento con GC, es importante recordar que algunos como la prednisona o
(metil)prednisolona apenas atraviesan la barrera placentaria[579], mientras que con otros
comoladexametasonaybetametasonasucedelocontrario[580].
Porunladonosehandescritoefectosteratognicosmayoresconestosfrmacosduranteel
primertrimestre[581,582].Squesepuedenasociaraotrosefectostxicosdependientesdel
tipo,dosis,ytiempodeusodelGC.
Existecontroversiaencuantoalaposibleasociacinconeldesarrollodepaladarhendidoenel
primer trimestre. Algunos autores consideran que son casos aislados sin relacin clara con
estosfrmacos[582],mientrasqueotrossugierenquelosGCadosismedias/altasenelprimer
trimestrepuedenasociarseahendidurasorales[583].
Tampocoquedaclarosuposibleasociacinconelbajopesoalnacer[584,585].Tambinexiste
algncasodescritodepartopretrmino[586],insuficienciaadrenal[587]ycataratacongnita
subcapsular[588]. Por otro lado no se ha visto que su uso se asocie a infecciones
perinatales[589].
Recordarqueelusodeprednisonaadosisde510mg/daomayoresduranteelembarazode
formaprolongada,puedeincrementarenlaembarazadaelriesgodeintoleranciaalaglucosa,
hipertensin,retencindelquidos,osteoporosis,infecciones,etc.[577].
Los GC se excretan en la leche materna, aunque la prednisona se excreta en mnimas
cantidades. No se ha publicado ningn caso de dao en el neonato, pero tratamientos
prolongados con dosis elevadas potencialmente pueden afectar a la funcin adrenal del
lactante,porloquesloserecomiendaseusoenlalactanciaencasosdeclaranecesidad.
Duranteelembarazo,siesnecesarioutilizarunGCseusarprednisona,(metil)prednisolona,
cortisona o hidrocortisona. Se evitarn la dexametasona y la betametasona (salvo otra
indicacin diferente al tratamiento de la EsA). Se recomienda evitar dosis altas en el primer
trimestre.Si lapaciente necesita unadosiscrnicadeGC duranteelembarazo,esnecesario
administrarcalcioyvitaminaD.Aquellasmujeresqueenlosseismesespreviosalpartohan
recibido dosisdeprednisonaporencimade20 mg/dadurante msdetres semanas,deben
recibir dosis de estrs de hidrocortisona (5075 mg) o 1015 mg de metilprednisolona
intravenosa en el momento del parto[577, 590]. Durante la lactancia, si se requieren dosis

altasdeGC,sesugierenamamantar4horasdespusdelaltimadosis[591].
Recomendacin 82. La talidomida est contraindicada en pacientes con EsA durante el
embarazo[2b,B,95,7%]ynoserecomiendasuusoenlalactancia[5,D,95,7%].
Latalidomidaesttotalmentecontraindicadaduranteelembarazoporsusconocidosefectos
teratognicos[592].Sedesconocesiseexcretaenlalechematerna,porellonoserecomienda
durantelalactanacia.
Recomendacin 83. En pacientes con EsA se recomienda valorar individualmente el uso de
pamidronatoduranteelembarazoylalactancia,reservndoloparaaquelloscasosenlosque
elbeneficiodelaterapiasuperaclaramentelosposiblesefectostxicos[4,C,74,3%].
Respecto al uso de pamidronato en el embarazo, en estudios animales origina toxicidad
embriofetal no teratognica sea. En humanos, hay series de casos aislados, donde la
administracinde pamidronatodurantelagestacinnoprodujotoxicidadfetalniproblemas
para la madre. Slo 2 casos detectaron una alteracin transitoria y no grave del calcio en 2
recinnacidos.Otroscasoshamostradoquenivelesindetectablesenlamadrepuedealterar
losnivelesdecalcioenelrecinnacido[593595].Hayuncasodescritoenelquelosnivelesdel
pamidronato en leche materna humana fueron indetectables y el nio se desarroll sin
problemas[596].Debidoalafaltadeestudioscontroladoshastaelmomento,serecomiendael
usodepamidronatoenmujeresgestantesylactanciaenaquelloscasosenlosqueelbeneficio
delaterapiasuperaclaramentelosposiblesefectostxicos.
El uso de FAME y terapias biolgicas durante el embarazo y la lactancia se describe a
continuacin.Sisetratadeunaformaespecialmenteagresiva,espreferiblenosuspenderlos
(salvoquesehayademostradoefectossobreelembrin,fetoolactante),ydejarloalamnima
dosisefectiva.Laretiradatotaldelfrmacopodraprovocarunarecurrenciadelaenfermedad
duranteelembarazoyunpeorpronsticotantoparalamadrecomoparaelfeto.Enelresto
decasossedecidirenfuncindelarelacinriesgo/beneficio.
antipaldicos(preferiblehidroxicloroquina,ydosishabitualmenteutilizadasenreumatologa)
duranteelembarazoylalactancia,reservndoloparaaquelloscasosenlosqueelbeneficiode
laterapiasuperaclaramentelosposiblesefectostxicos[3b,B,65,7%].
La cloroquina e hidroxicloroquina no han mostrado teratogeneidad ni toxicidad fetal
importanteenhumanosalasdosishabitualmenteutilizadasenreumatologa.Sloexistealgn
caso de malformacin/toxicidad aislado en mujeres que tomaban la cloroquina a dosis ms
elevadas[597603].Lahidroxicloroquinaseexcretaenlalechematernaenunacantidadmuy
pequea[604],ynosehanvistoproblemasasociadosenellactante[605].
Recomendacin85.ElMTXestcontraindicadoenpacientesconEsAduranteelembarazoy
lactancia[2b,B,97,1%],ysedebenusarmedidasanticonceptivasduranteeltratamientotanto
enhombrescomomujeresysuspenderlo34mesesantesdelaconcepcin[4,C,97,1%].
ElMTXesttotalmentecontraindicadoenelembarazoporserteratognico.Puedeproducir
mltiples malformidades congnitas como paladar hendido, hidrocefalia, anencefalia,
meningomielopata, estenosis congnita de los huesos largos tubulares, anomalas faciales y
retraso de la osificacin incluso a dosis bajas[606, 607]. Por ello se deben usar medidas
anticonceptivas durante el tratamiento tanto en hombres como mujeres y suspenderlo 34
mesesantesdelaconcepcin[608].Sehadetectadolapresenciademetotrexatoenlaleche
humana,porloquetambinestcontraindicadodurantelalactancia[609].
Recomendacin86.EnpacientesconEsAserecomiendavalorarindividualmenteelusodeCsA
durante el embarazo, reservndolo para aquellos casos en los que el beneficio de la terapia
supera claramente los posibles efectos txicos [2b, B, 68,6%]. No se recomienda su uso
durantelalactancia[4,C,68,6%].
Diversos estudios (incluyendo un metaanlisis y un registro de trasplantes), han puesto de
manifiestoquelaCsAseasociaamayornmerodemalformcionescongnitas[610,611].Un
estudio sugiri la posibilidad de trastorno en el desarrollo de los linfocitos B, T y NK en
lactantesdemadresconCsA[612],perounregistrodetrasplantesnohaevidenciadoquelos
niostenganproblemasdesaludrelacionados[610].LaCsApasaalalechematerna,yenun
casosedetectaronnivelesteraputicosenunrecinnacido[587],perohaytambincasosen
los que no hubo problemas durante la lactancia[610, 613]. Por todo ello, la CsA puede
utilizarse durante el embarazo cuando el beneficio potencial para la madre realmente
justifiqueelriesgopotencialparaelfeto,ynoserecomiendasuusodurantelalactancia.
micofenolatodemofetiloduranteelembarazo,reservndoloparaaquelloscasosenlosqueel
beneficiodelaterapiasuperaclaramentelosposiblesefectostxicos[2b,B,47,1%],enlosque
se suspender el tratamiento 6 semanas antes de la concepcin [5, D, 47,1%]. No se
recomiendasuusodurantelalactancia[4,C,47,1%].
En mujeres embarazadas tratadas con micofenolato de mofetilo, se han notificado casos de
malformaciones congnitas, incluyendo paladar hendido, labio leporino, carencia del odo
externo/medio o con anomala en la formacin y anomalas de las extremidades, corazn,
esfago y riones[614]. Por ello el micofenolato de mofetilo durante el embarazo, queda
reservadosloparaaquelloscasosenlosquenohayadisponibleuntratamientoalternativo
ms adecuado, y se recomienda suspender el tratamiento 6 semanas antes de la
concepcin[615]. Adems se excreta en la leche, por lo que no se recomienda durante la
lactancia[587,615].
Recomendacin 88. En pacientes con EsA durante el embarazo y lactancia se recomienda
utilizarSSZ(dosis2gr/da)deformacontroladayencasosjustificados[2b,B,80%],ascomo
suspenderladuranteunciclomenstrualcompletoenlasmujeresprevioalaconcepcin(sino
seconsideranecesariaduranteelembarazo),y23mesesantesdelaconcepcinenvarones
[5,D,80%].
EnrelacinconlaSSZ,nosehaobservadoqueestaaumentelamorbimortalidadfetalporlo
que se ha considerado segura durante el embarazo[616] (Mogadam, 1981)[617]. Adems, la
cantidad de SSZ que se excreta en la leche es pequea, por lo que tambin parece segura
durantelalactancia[618],aunqueexisteuncasopublicadodediarreahemorrgicaporloque
la American Academy of Pediatrics recomienda usarla con precaucin[619]. Igualmente se
recomiendan suplementos de cido flico durante el tratamiento y que la dosis de SSZ no
exceda los 2 gr/da[620]. Si la SSZ no se considera esencial durante el embarazo, se
recomiendasuspenderladuranteunciclomenstrualcompletoprevioalaconcepcin.
Recomendacin89.EnpacientesconEsAlaLEFestcontraindicadaduranteelembarazoyla
lactancia, as como instaurar medidas de anticoncepcin (en hombres y mujeres) antes de
iniciar el tratamiento, y, en caso de embarazo y/ o si un varn desea tener hijos, se
recomiendasususpensininmediataeiniciartratamientoconcolestiramina8gr3vecesalda
durante 11 das, hasta alcanzar unos niveles plasmticos de LEF <0,02 mg/l en 2
determinacionesenunintervalode2semanastrasloquesedebeesperar3mesesantesdela
concepcin[5,D,90%].
EnestudiosanimaleslaLEFtienegravesefectosteratgenos[621],yaunquesuseguridaden
humanos no est suficientemente documentada, la LEF est contraindicada en el embarazo.
Tambinserecomiendainstaurarmedidasdeanticoncepcinantesdeiniciareltratamiento,
tantoenmujerescomohombres.Siseproduceunembarazoy/ounvarndeseatenerhijos,
se recomienda la suspensin inmediata de la medicacin e instaurar tratamiento con
colestiramina8gr3vecesaldadurante11das,hastacomprobarquelosnivelesplasmticos
de LEF sean inferiores a 0,02 mg/l en 2 determinaciones seriadas en un intervalo de 2
semanas.Despussedebeesperar3mesesantesdelaconcepcin.Enlalactancia,noexisten
datos en humanos, pero dado que potencialmente puede producir graves trastornos en el
lactantesedesacosejasuusoenlamisma.
Recomendacin 90. En pacientes con EsA las sales de oro no se recomiendan durante el
embarazoylalactancia[4,C,88,3%].
Encuantoal usodesales deoro,actualmente noestnrecomendadasnienelembarazoni
lactancia.Sinembargo,algunasseriesdecasosdeusodelassalesdeoroenelembarazono
produjeronmalformacionesfetalesniotrosproblemasenlosfetosyrecinnacidos[622,623].
Recomendacin 91. La DPenicilamida est contraindicada en pacientes con EsA durante el
embarazoylactancia[4,C,92,9%].
SealarqueaunquenosedisponedemuchainformacinsobreelusodelaDPenicilamidaen
el embarazo, hay series de casos que muestran fetos con malformaciones del tejido
conectivo[624627], por lo que, en el caso de las enfermedades reumticas, los expertos
consideran que el beneficio que se puede obtener no supera los riesgos potenciales de la
medicacin[628].Anohabersuficienteinformacinnianimalnihumana,yenbasealoprevio,
tambinsecontraindicadurantelalactancia.
AZA durante el embarazo, reservndolo para aquellos casos en los que el beneficio de la
terapiasuperaclaramentelosposiblesefectostxicos[4,C,78,6%].Noserecomiendasuuso
durantelalactancia[4,C,78,6%].
En el caso de la AZA, en el embarazo, existen casos espordicos de malformaciones aunque

seran necesarios estudios ms concluyentes para establecer una posible asociacin, ya que
hay cohortes que indican lo contrario[629]. Tambin se han descrito casos de retraso del
crecimiento intrauterino, leucopenia neonatal, linfopenia, hipogamaglobulinemia,
inmunosupresin, infeccin por citomegalovirus y otros gram negativos[630633]. La AZA se
excretaalalechematerna,ynoestrecomendadosuusodurantelalactancia[615].
ciclofosfamidaduranteelembarazo,evitndolaenel1trimestreyreservndoloparaaquellos
casosenlosqueelbeneficiodelaterapiasuperaclaramentelosposiblesefectostxicos[2b,
B,70%].Noserecomiendasuusodurantelalactancia[4,C,70%].
Por otro lado, en el caso de la ciclofosfamida, se ha estimado que la incidencia de
malformaciones congnitas ronda el 20%, incluyendo anormalidades faciales,
musculoesquelticas,yderganos[582,634636].Asmismo,sehandescritocasosderetraso
enelcrecimientointrauterinoypancitopenia,yadems,parecequelatoxicidadfetalesmayor
duranteel1trimestre[636638].Porltimo,alexcretarseenlalechematernasedesaconseja
suusodurantelalactancia[639].
Recomendacin94.EnpacientesconEsAserecomiendavalorarindividualmenteelusodela
terapiabiolgicaduranteelembarazoreservndoloparaaquelloscasosenlosqueelbeneficio
delaterapiasuperaclaramentelosposiblesefectostxicos[2a,B,78,6%].Noserecomienda
suusodurantelalactancia[2b,B,78,6%].
En relacin con el uso de los antiTNF durante el embarazo, una reciente revisin
sistemtica[640](hastaOctubre2008)deloscasospublicadosenrelacinconlos3frmacos
(IFX,ETNyADA),nohaconstatadoqueexistaunamayorriesgodemalformacionescongnitas
niabortos(encomparacinconloesperadoenlapoblacingeneral).Peroporotrolado,en
otrarecienterevisin,alcompararlosdatosprocedentesdelabasededatosdelaFDA(U.S.
FederalDrugAdministration)[641],conunacohortehistrica,seobjetivunmayorporcentaje
de malformaciones congnitas que forman parte del sndrome de VACTERL en las pacientes
quetomaroninhibidoresdelTNF.Sinembargo,dadaslaslimitacionesmetodolgicaspropias
demuchascohorteshistricas,sonnecesariosmsestudiosepidemiolgicosde calidadpara
dilucidarestetema.
ElIFXyETNseexcretanenlechematerna,peronosedisponendedatosconelADA,porlo
quehastaquenosetengamsinformacinalrespectonoserecomiendaelusodeantTNF
durantelalactanciamaterna.
Los ensayos en animales con anakinra no muestran efectos nocivos, directos o indirectos,
sobre el embarazo, desarrollo embriofetal, parto o el desarrollo postnatal, pero no se
disponedeinformacinenhumanosaligualquedurantelalactancia,porloqueactualmente
noserecomiendasuusoenestosperiodos[642].
SiguiendoconelRTX,existenseriesdecasosenlosquenosehandetectadomalformaciones
ni aumento en la tasa de abortos. S que se han detectado niveles bajos o indetectables de
clulas B (CD19+) en el recin nacido, que se normmalizaron a los 36 meses. Tambin hay
varios casos de granulocitopenia y linfopenia[577]. Pero a pesar de todo ello, no hay

constancia de infecciones graves y la inmunizacin en estos nios result efectiva. Todo ello
hacequelavaloracindelusodeRTXenelembarazosehagadeformaindividualizada[640].
Finalmente, no hay datos suficientes en cuanto a su uso en la lactancia, por lo que se de
momentonoserecomiendadurantelamisma.
En estudios animales dosis altas de ABA no han mostrado efecto teratognico pero s el
desarrollo de ciertos trastornos inmunes. Sin embargo, no disponemos de estudios en
humanos, al igual que en relacin con la lactancia, por lo que no se recomienda su uso
sistemticoenelembarazo,yseprefiereevitarloenlalactancia.
El tocilizumab en estudios en animales ha mostrado un aumento del riesgo de aborto
espontneoymuerteembriofetaladosisaltas,perosedesconoceelriesgopotencialenlos
humanos, por lo que se valorar individualmente cada caso. As mismo se desconoce si
tocilizumabseexcretaenlalechematernahumanaporloquetampocoserecomiendasuuso
enlalactancia.
Tabla48.Usodefrmacosduranteelembarazoylalactanciaenlasespondiloartritis.
FRMACO
TERATOGENICIDAD
(EVIDENCIA)*
TOXICIDADFETO,EMBARAZADA,PARTO,
YRECINNACIDO
LACTANCIAYNEONATO
RECOMENDACIONES
AINE
B,C (segn AINE)
Seexcretanenmuypequea
cantidadenlalechematerna
Notoxicidaddemostrada
Suspender68semanasantesdelparto(preferible
semana32)
CoincidirtomadeAINEcontomadelechematerna
COXIB
Cierredelductusarterioso
Insuficienciarenalfetal
Hipertensinpulmonarprimaria
Oligoamnios
Trastornosenlahomeostasis
RiesgopotencialsimilaralosAINE
Datosinsuficientesenhumanos
Suspender68semanasantesdelparto(preferible
semana32)
Noserecomiendadurantelalactancia
GLUCOCORTICOIDES
Usarprednisona,(metil)prednisolona,cortisonao
hidrocortisona
Evitardosisaltas(sobretodo1trimestre)
SitratamientoprolongadoasociarcalcioyvitD
Pautadeestrsenelparto
Amamantar4horasdespusdetomadelfrmaco
TALIDOMIDA
Paladarhendido
Insuficienciaadrenalfetal
Bajopesoalnacer
Partopretrmino
Cataratacongnitasubcapsular
Toxicidadporusodeesteroidesadosis
altasy/oprolongadasenadultos
Defectosenextremidadesyrganos
internos(corazn,rin)
Contraindicadaduranteelembarazo
PAMIDRONATO
ANTIPALDICOS
Nodemostrada(adosisreumatolgicas)
enhumanos
Valorarindividualmentesuusoduranteel
embarazoylactancia
Parecensegurosperovalorarindividualmente
Preferiblehidroxicloroquina(dosisde6,5mg/Kg)
METROTEXATO
Paladarhendido
Hidrocefalia,anencefalia
Meningomielopata
Malformacionesseas
Seexcretaenconcentraciones
Contraindicadoduranteelembarazoylactancia
quepuedensuponerunriesgopara Suspensin34mesesantesdelaconcepcin
ellactante
CICLOSPORINAA
Nodemostradaenhumanos
MICOFENOLATODE
MOFETILO
Abortosen1trimestre
Paladarhendido
Labioleporino
quepuedensuponerunriesgopara embarazo
ellactante
embarazo
Abreviat
uras:
AINE=an
SALAZOPIRINA
B
Pareceseguroperovalorarindividualmente
tiinflama
Suplementosdecidoflico
toriono
Uncasodediarreahemorrgica
Dosis2gr/da
esteroid
Utilizarconprecaucindurantelalactancia
eo;
LEFLUNOMIDA
X
Potencialmenteriesgodegraves
Contraindicadaduranteelembarazoylactancia
mg=milig
ramo;
eventosadversos
Kg=kilogr
SALESDEORO
B
Noserecomiendaduranteelembarazoylactancia
amo;
DPENICILAMIDA
D,X(para
Defectosdeltejidoconectivo
Contraindicadaduranteelembarazoylactancia
VACTERL
enfermedades
=
reumticas)
defectos
AZATIOPRINA
D
Retrasodelcrecimientointrauterino
vertebra
les,
Leucopenianeonatal
quepuedensuponerunriesgopara embarazo
atresia
ellactante
Hipogamaglobuilinemia
anorect
Infecciones
al,
CICLOFOSFAMIDA
D
Anormalidadadesfaciales,
anomal
musculoesquelticas,derganos
quepuedensuponerunriesgopara embarazo,evitarsuusoenel1trimestre
as
cardac
Retrasoenelcrecimientointrauterino
ellactante
as,
Pancitopenia
fstula
ANTITNF
B
traqueo
SugeridosndromeVACTERL
embarazo
esofgic
a con
atresia
ANAKINRA
B
esofgic
embarazo
a,
anomal
RITUXIMAB
C
Nivelesbajosoindetectablesde
as
linfocitosB(CD19+)
embarazo
renales
y
Granulocitopenia,linfopenia
defectos
ABATACEPT
C
en
embarazo
miembr
os
superior
TOCILIZUMAB
C
es.
embarazo
*Clasificacin
delaFDA(U.S.
FederalDrugAdministration)sobreteratogenicidaddelosfrmacos:CategoraA:Estudiosadecuadosybiencontroladosnohanlogradodemostrarriesgoparaelfetoenelprimertrimestredelembarazoynoexistenpruebas
Carenciadelodoexterno/medio
Malformacinderganos
Suspensin6semanasantesdelaconcepcin
deriesgoentrimestresposteriores.CategoraB:Indicaunadelassiguientesposibilidades:a)Enestudiossobreanimalesnohaexistidomanifestacinteratgena,peronohasidoconfirmadoenhumanos;b)Enestudios
sobreanimalessehadetectadounciertopotencialteratgeno,peronohapodidoserconfirmadoenhumanos.CategoraC:Indicaunadelassiguientesposibilidades:a)Enestudiossobreanimalessehadetectadoefecto
teratgeno,peroannosehaensayadoenhumanos;b)Annosehanefectuadoestudios(nienanimalesnienhumanos).CategoraD:Sehanefectuadoestudiosquedemuestranefectosteratgenossobreelfetohumano,
peroenocasioneselbeneficioobtenidoconelempleodeestosmedicamentospuedesuperarelriesgoesperado(usoensituacioneslmitedeposiblemuertematerna).CategoraX:Medicamentosquehandemostrado,
indudablemente,poseerefectosteratognicosmanifiestosycuyosriesgossuperanconcreceselposiblebeneficioaobtener.
Intoleranciaalaglucosa,hipertensin,retencindelquidos,osteoporosis,infecciones,etc.
Fertilidad
Encuantoalafertilidadyelefectosobrelamismadelosfrmacoshabitualmenteutilizadosen
pacientes con EsA, sealar que desafortunadamente, y especialmente en en relacin con los
hombres, no es un tema del que se deriven habitualmente recomendaciones, ni en guas de
prcticaclnica,nienlaprcticadiaria.
Los GC (utilizados a dosis reumatolgicas) no parece que se asocien con trastornos de la
fertilidadsignificativosenambossexos[643].
Msespecficamenteenlasmujeres,yenrelacinconlosAINE,aquellasquedeseenconcebir
y basados en estudios animales, no deberan tomar inhibidores de la sntesis de
prostaglandinasyaqueparecepuedenbloquearlaimplantacindelblastocito[644].Tambin
laciclofosfamidapruedeproduciramenorreaporinsuficienciaovricahastaenel70%delas
pacientes (dependiendo de la dosis y el tiempo de uso)[645]. Por otro lado, el MTX[646], la
SSZ, hidroxicloroquina, sales de oro, AZA, CsA, DPenicilamida no parece que afecte a la
fertilidadfemenina[643].
Siguiendo con la fertilidad masculina, no se disponen de excesivos datos. En relacin con el
MTX, hay estudios en los que no se objetivado toxicidad con su uso en el anlisis testicular,
histologa testicular o actividad espermiognica, aunque hay casos de estirilidad
reversible[647649]. Por ello se recomienda suspenderlo unos 3 meses antes de la
concepcin[577].ConlaLEFnoexisteevidenciadetrastornosenlafertilidadyposibilidadde
toxicidad fetal de origen paterno, pero, dados los hallazgos en las mujeres, los expertos
recomiendanseguirlasmismasindicacionesdadasparalasmujeresantesdecocebir[621].La
SSZ se ha asociado a problemas de esterilidad reversible, por lo que tambin se recomienda
que se suspenda 23 meses antes de la concepcin[650653]. Importante sealar que la
ciclofosfamidaproducetrastornosenlafertilidadgravesyaqueproduceunadisfuncinenlas
clulasgerminalesquegeneralmenteesirreversible[654,655].Actualmentenohayconstancia
deefectosobrelatoxicidadenlafertilidadmasculinaconelusodeAZA[656],CsA[657],sales
deoro,hidroxicloroquina,Dpenicillamida[643]ymicofenolatodemofetilo[577].
EncuantoalosantiTNFyotrasterapiasbiolgicas,existemuypocainformacin.Haycasosde
concepciones sin problemas en hombres que estaban en tratamiento con IFX[658, 659],
aunquesehasugeridolaposibilidaddeasociacinconastenoazoospermia[660],ydisminucin
enlamovilidaddelosespermatozoides[661].YenrelacinconelETN,algunosautoresincluso
plantean la posibilidad de que pueda utilizarse en ciertos casos de problemas para la
concepcin[662].Evidentementesenecesitanmsestudiosparaaclararestospuntos.
Amiloidosissecundaria
Recomendacin95.EnpacientesconEsAyamiloidosissecundariaserecomiendauncontrol
estrictodelaenfermedadsubyacenteascomounamonitorizacinperidicadelosnivelesde
protenasricaamieloide(SAA)[5,D,83,3%].
LaprotenasricaamiloideA(SAA)esunreactantedefaseagudaquesesintetizaenelhgado
[663],puedetransformarseenfibrillasamiloidesporprocesosdesegmentacin,plegamiento
y agregacin[664], y unirse a otras fracciones (glicosaminoglicanos y componente srico
amiloideP)formandodepsitosenlostejidosquealteransufuncinyestructura.
EnpersonassanaslaconcentracinplasmticadelaSAAesde3mg/Lypuedeaumentarhasta
2.000 mg/L en la respuesta de fase aguda. La sobreproduccin mantenida de SAA es un
requisito para el desarrollo de amiloidosis AA, aunque sta solo se produce en una pequea
proporcindepacientesconenfermedadesinflamatoriascrnicas[665,666].
Una publicacin reciente sobre un gran nmero de pacientes con amiloidosis[667], ha
constatadoquelasartritisinflamatoriasfueronelprocesosubyacentemsfrecuente(60%de
casos),conunaduracinmediade17aos;lasupervivenciamediatraseldiagnsticofuede
133 meses; y aunque encontraron frecuentemente depsito de amiloide en el bazo, hgado,
glndulasadrenaleseintestino,elhallazgoclnicopredominantefuelaafectacinrenal(97%
de pacientes). Por otro lado, los niveles altos de SAA se asociaron fuertemente con la
mortalidadydeteriorodelafuncinrenal.Otrosfactoresasociadosamalpronsticofueronla
edad,laalbminabajaylaenfermedadrenalterminal.
EncuantoalaprevalenciadelaamiloidosisenlasEsA,sealarquesehaestimadoalrededor
del 7% de pacientes con EA de larga evolucin[145, 666]. En uno de ellos[145], de los 10
pacientes afectados 2 presentaban clnica de amiloidosis y 3 ms la desarrollaron durante el
seguimiento(2a10aos).Porotrolado,existecontroversiasobresienlasltimasdcadasha
disminuido la prevalencia de amiloidosis secundaria en enfermedades reumticas
inflamatorias[668],yaquealgunosestudioshanregistradounareduccin,perootrosno[669,
670].
Recomendacin 96. En pacientes con EsA de larga evolucin la aparicin de deterioro de la
funcinrenaly/oproteinuriasinotracausaquelojustifiquedebehacersospecharalclnicode
unposiblecasodeamiloidosissecundaria[2b,B,96,7%].
El deterioro de la funcin renal y/o la aparicin de proteinuria en pacientes con EsA
(especialmentedelargaevolucin)ysinotracausaquelojustifique,debenhacersospecharla
presenciadeamiloidosis,yaqueestassonlasmanifestacionesclnicasinicialesmsfrecuentes.
Ms raramente, los pacientes pueden desarrollar alteraciones en el hbito intestinal,
miocardiopata y/o hepatomegalia. La elevacin de fosfatasa alcalina puede sugerir la
afectacinhepticaporamiloidosis,aunqueestatambinsecomportacomoreactantedefase
aguda[667].
Loshallazgosclsicosdelaamiloidosissonlaproteinuriayelfallorenal.Otrasmanifestaciones
no renales potencialmente fatales son las infecciones, el sangrado y las perforaciones
intestinales[668].
Eldiagnsticodelaamiloidosissistmicaeshistolgico.Labiopsiadebedemostrarunatincin
positiva con el Rojo Congo con birrefringencia verde en la luz polarizada. La biopsia de un
rganointernoafecto,esunprocedimientoinvasivoconposiblescomplicacionesimportantes.
Porello,laaspiracindegrasaabdominaleselmtododeeleccinyaqueesseguroyadems
mscmodo.Suespecificidadescercanaal100%ysusensibilidaddel90%.Suinconveniente
esquenoesadecuadapararealizartcnicasinmunohistolgicas.Enlamayoradecasosesto
no es necesario porque el cuadro clnico es compatible. Pero cuando no, la tipificacin del
amieloideesobligatoriadebindoserealizarunabiopsiaderecto[671].
La gammagrafa usando el componente P del amiloide srico (I123SAP) es diagnstica en la
mayora de pacientes con amiloidosis AA y AL, e informa sobre la distribucin y cantidad de
amiloidedepositada[672].Tambinpermitevalorarcambiosevolutivosdelamiloide[673].
El tratamiento de la amiloidosis mejor conocido, se dirigirse al control de la actividad
inflamatoriadelaenfermedadsubyacente.Losdepsitosdeamiloidepuedendisminuirconel
tiempo si se elimina la fuente productora del mismo. Aunque el pronstico de la afectacin
renal es malo, algunos pacientes se han beneficiado de tratamiento con AZA[674], MTX y
prednisolona[675]yclorambucil[676].
EltratamientoantiTNFesmuyefectivoparaeltratamientodelasEsA.Enlosltimosaosse
hanpublicadosseriescortasdepacientesconmejorasimportantesdelaproteinuriayfuncin
renalencasosdeamiloidosisenartritisinflamatorias,pudiendoserunabuenaalternativade
tratamiento[383,384,677].
PorotroladolaIL6ejerceunpapelcrucialenlainduccinlosgenesdelaSSA.Lainhibicinde
laIL6sehapostuladoesencialparaconseguirunasupresincompletadelaproduccindela
SSA[678]. En este sentido, el tratamiento con tozilizumab en un caso de artritis idioptica
juvenil con amiloidosis secundaria normaliz rpidamente los niveles de SAA. Los sntomas
intestinalesdelaamiloidosisdesaparecieronenunmes,laproteinuriaseresolvien2mesesy
lafuncinrenalsenormalizalos6meses[679].
Otra diana teraputica de la amiloidosis sistmica es la desestabilizacin de las fibrillas de
amiloide impidiendo el mantenimiento de su configuracin de plegamiento . El eprodisato
interfiere la unin entre las protenas amiloidognicas y los gicosaminoglicanos, pudiendo
causar la regresin de la amiloidosis y potencialmente prevenir la formacin de nuevos
depsitos[680].EnunrecienteestudiocontroladoenamiloidosisAA,eleprodisatodisminuy
eldeteriorolafuncinrenalaunquenoseencontrreduccindelaproteinuria[681].
Ademsdeltratamiento,lamonitorizacinperidicadelaconcentracindelaSAApuedeser
de utilidad en pacientes con amiloidiosis secundaria, ya ofrece una informacin pronstica
importanteypuedeayudaraevaluarlarespuestaaltratamiento[682].
Entesitis
Recomendacin 97. En las EsA se recomienda el uso de AINE [2b, B, 94,3%], fisiotrapia y
ortesis[3b,B,94,3%]comotratamientosdeeleccinenlasentesitis.Lasinfiltracioneslocales
deGCsepuedenconsiderarencasosrefractarios/intoleranciaaAINE[4,C,94,3%].Sitodolo
anteriorfallasepuedeconsiderarelusodeantiTNF[1b,B,94,3%].
Unodelosproblemasmsimportanteseselmanejoclnicoylacuantificacindelaentesitis
enlaprcticadiariayduranteeltratamiento.
Elesquemateraputicodelasentesitisincluye:AINE,infiltracioneslocalesconGC,FAME,anti
TNF,fisioterapiayortesis.Eltratamientodeprimeralneaparaloscasosdeentesitisleveo
moderadasonlosAINE,ortesisyfisioterapia[683].Paracasosrefractariosy/oespecialmente
gravessepuededisponerdelrestodeterapias[684].
AINE
Los AINE son eficaces para el tratamiento de la entesitis en pacientes con EA que hace que
seanrecomendadosennumerososconsensosyguasdeprcticaclnica[2,3].DistintosAINEy
coxibshandemostradosueficaciaadosisestndard[166,685].Sinembargo,nosedisponen
de datos concluyentes sobre la posibilidad de que un frmaco sea superior a los dems, la
duracin del tratamiento, y el efecto en otras formas de EsA. La fisioterapia y las ortesis
tambinsehanmostradoeficaces[686](vercaptuloTratamiento).
GC
AquelloscasosdepacientesconEsAnorespondedores/conintoleranciaocontraindicacina
los AINE pueden ser tratados con infiltraciones locales de GC, ya que, aunque no exista
evidencia publicada de calidad, la experiencia clnica sugiere que pueden mejorar los
sntomas[181,182].Enestecontexto,convienesealarqueparalaentesitisAquilealosGCno
debeninyectarsedentroocercadelainsercindebidoalriesgoderoturatendinosa.Porotro
lado,lasinfiltracionesenlabursitisretrocalcnea(queapareceenlamayoradeloscasosde
entesitisAqulea),ademsmejoranlaentesitisAqulea[92,183].
FAME
EncuantoalosFAME,laSSZadiosisde23mg/dadurante3meses3aosnosehamostrado
eficaz (evaluado clnicamente y mediante ECO segn estudios), en el tratamiento de las
entesitisenlaEAniAps[77,191,204,687].
ElusodelMTXaniveldelasentesitisenlaEAsehavaloradorecientementeenunarevisin
sistemtica con metaanlisis, en el que el MTX (7,510 mg/semana durante 612 meses) no
produjounaclaramejora[229].
Sealar que un pequeo estudio abierto en pacientes con EsA para evaluar la eficacia de
mesalamina(1.5004.000mg/da)durante4meses,seobjetivunamejorasignificativaenel
nmerodeentesitis(ndicedeMander)[688].
IFX
En cuanto al IFX, en la EA, distintos estudios randomizados (en enfermedad refractaria) han
puestodemanifiestoqueelIFX,adosishabitualesconduracionesdetratamientoentreelmes
y los 6 meses, mejora las entesitis a nivel espinal (evaluado por RM)[407, 409, 415]. Otros
estudios observacionales a dosis habituales y hasta 2 aos de tratamiento han corroborado
estehallazgo,tambinevaluadoconRM[395,410,689].Ademssehapublicadoelcasode2
pacientesconEsAyentesitisdetalonesrefractariafuerontratadosconxitoconIFX[421],yen
la ESI en un estudio osbervacional el IFX durante 6 semanas sirvi para mejorar las entesitis
perifricas(parecequeevaluadasclnicamente)enpacientesconenfermedadgrave[378].En
elcasodelaAps,almenosunensayoclnicohademostradolaeficaciadelIFXenlasentesitis
delpie(parecequeevaluadasclnicamente)[73].
ETN
ETNtambinhademostradosereficazparaeltratamientodelaentesitisrefractaria.EnlaEA,
unensayocontroladoyrandomizado,lospacientesfuerontratadosconETNdurante4meses
a dosis habituales objetivndose una mejora significativa en las entesitis valoradas con el
score de Mander (aunque esta escala no est validada)[447]. En otro ensayo clnico, a los 2
aos de tratamiento tambin a las mismas dosis, en la RM se constataron mejoras en las
entesitisespinales[459].Yenunsubanlisisdeotroensayoclnico,6semanasdetratamiento
(dosis estandar) consiguieron ena mejora en las entesitis espinales, vista en RM[449].
Igualmente, en un estudio observacional con 10 pacientes con EsA, a los 6 meses de
tratamiento con ETN a dosis habituales se objetiv una clara mejora de las entesitis tanto
espinales como perifricas (valoradas con RM)[90]. En la ESI se ha descrito mejora de la
entesitis a los 6 meses de tratamiento (valorados clnicamente)[467], y con RM[457]. Por
ltimo,enlaAps,hastalafechanodisponemosdeinformacinsuficiente.
ADA
EstudioscontroladoshandemostradolaeficaciadeADA(adosisestndar)paralasentesitisen
pacientesconEA[375],efectoquetambinsehaconstatadoenestudiosobservacionales[490],
ambos evaluados con el ndice MASES. En el primero la puntuacin media disminuy en 2,7
puntosen6mesesdetratamiento,yenelsegundoalos3mesesdetratamientopasde5,4a
2,2.Enesteestudiotambinlamediadeentesitisdetalndisminuyde2,2a0,7.
Varios estudios randomizado en pacientes con Aps moderadasevera y refractaria, el ADA
durante3[500],o6meses[377],produjomejoraclnicaperonoestadsticamentesignificativa
en comparacin con el placebo. En los subanlisis a largo plazo (estudios de extensin
abiertos),lamejorasemantienehastaalmenoslos2aosdetratamiento[495].
Nohayevidenciasuficientesobreelusodeotrasterapiasbiolgicaseneltratamientodelas
entesitisenlasEsA.
Otrasterapias
Losbifosfonatospuedentenerunpapelenlaentesitisperifricarefractaria.Sehavistoenun
pequeoestudioobservacionalenpacientesconEsAqueelpamidronato(5infusionesde60
mg), produjo una mejora clnica y radiolgica documentada por RM de la entesopatia[338].
Sinembargosenecesitanmsestudiosdecalidadparaclarificarestetema.
Espondiloartritisindiferenciada
Recomendacin 98. En pacientes con ESI, el control de la inflamacin y del dolor desde el
iniciodelossntomasesfundamental,porloqueserecomiendaquesetratenymonitoricela
respuestaaltratamientodeformaindividualizadaconfrmacosquehandemostradoeficacia
enlasformasestablecidasdeEsA[5,D,92,9%].
El reumatlogo que, a da de hoy, pretende tratar a un paciente con ESI, se enfrenta a dos
problemasfundamentales.Porunlado,existepocaevidenciadecalidadsobrequfrmacos
seran los ms apropiados en estos casos, y por otro, que no todos los pacientes progresan
hacia enfermedad establecida o grave[44, 264, 690], no siendo posible identificar a estos
pacientespreviamentedeformasegura[264].
En cuanto a los AINE no existen ensayos clnicos, pero s han demostrado su eficacia en
pacientes con formas establecidas para el control de los sntomas[165, 166, 168] por lo que
constituyenunaopcinvlidaparaeltratamientodeestospacientes.Lomismoocurreconlos
GC.
SealarqueenlaESIexistendatosaisladossobreelposiblebeneficiodelainfiltracinconGC
dearticulacionessacroiliacas[177].
En relacin con los FAME, existe un ensayo clnico con 230 pacientes con ESI en el que se
observquelaSSZnofueeficazparacontrolarlossntomasysignosdelaenfermedad,peros
fuemejorqueelpacebloenelsubgrupodepacientescondolorlumbarinflamatoriosinartritis
perifrica[190].DelMTXdisponemosdeuncasoclnicoenelqueunamujerdiagnosticadade
ESI y con una panarteritis nodosa cutnea asociada, mejor drsticamente con dosis bajas
semanalesdeMTX[238].NosedisponedemsinformacinenrelacinconotrosFAME.
Siguiendoenlasterapiasbiolgicas,enelcasodelIFX,enunestudioprospectivo6pacientes
conESIactivayrefractariaoconintoleranciaalaSZZfuerontratadoscon3infusionesadosis
de3o5mg/kg.Alos3mesesseconstatunamejoraenelBASDAI,BASFI,dolor,entesitis,
artritisycalidaddevida,siendomayorenelgrupodepacientescondosisde5mg[378].Enun
segundoestudioprospectivoen10pacientesconESIdesimilarescaractersticastratadoscon
3infusionesde5mg,tambinseobjetivmejoraclnicayanalticaalos3mesesaunqueslo
3 pacientes consiguieron una respuesta ASAS20[428]. En base a lo previamente descrito, la
magnituddelefectodelIFXenlaESIparecemenorquelaobservadaporejemploenlaEA.Ms
estudiossonnecesariosparaaclararestacuestin.Porotrolado,3estudiosprospectivoscon
ETN a dosis de 25 mg 2 veces/sem objetivaron, a los 6 meses, mejora en el BASDAI, BASFI,
dolor, funcin, entesitis, artritis, calidad de vida y lesiones inflamatorias evaluadas mediante
RM,sugirindoseunamagnituddeefectosimilaraladescritaenlaEA[457,467,468].Yalos2
aosparececontinalalmenoselefectobeneficiosoenlaartritisperifrica[691].
Existen algunos datos que sugieren un posible efecto beneficioso de los antibiticos en la
ESI[692,693],peronecesitamosmsestudiosparapodersacarconclusionesdefinitivas.
Porltimo,existenestudiosconbifosfonadosytalidomidaquehanincludopacientesconESI,
perodadoquesonpoblacionesmixtasyelescasonmerodepacientesconESIanalizadosno
sepuedenestablecerafirmacionesconcluyentes[338,341,358].
Portodoello,serecomiendatrataraestospacientesdeformaindividualizadaloantesposible
conlosfrmacoshabitualmenteutilizadosenlasefermedadesestablecidas.Yencuantoala
monitorizacin del tratamiento se recomienda seguir las mismas pautas recomendadas para
otrasentidadesestablecidas,enfuncindelaclnicaquepresenteelpaciente.
De la misma manera que con el tratamiento farmacolgico, recomendamos extrapolar los

datos de otras formas de EsA en lo referente al tratamiento no farmacolgico (educacin,
programadeejercicios,etc.),captuloOtrostratamientos.
Artritisreactiva
LaAresecaracterizaporunaafeccininflamatoriaarticularaspticaqueapareceenpacientes
predispuestos genticamente, y con una infeccin bacteriana en un rgano distante[694].
Aunque los cultivos de muestras sinoviales son negativos, se han encontrado productos de
degradacinyDNAbacterianoenlasmembranassinovialesdeestospacientes[695].
LaArepuedeproducirseprincipalmentetrasunainfeccinintestinalporSalmonella,Shigella,
Yersinia,Campylobacter,ounatrasinfeccingenitalporChlamydia[14],peroexistendescritos
casos con otros agentes[696]. Se ha estimado que puede desarrollarse artritis asptica
siguiendo casos de infeccin gastrointestinal o genitourinario hasta en un 120% de los
mismos[697].
Se considera una EsA por sus caractersticas clnicas y asociacin con el HLAB27[696, 698].
Tpicamente cursa con una artritis mono u oligoarticular en extremidades inferiores. La
afectacinaxialnoesfrecuenteperopuededarseenalgunoscasos.LasArepueden,adems,
acompaarsedeunagranvariedaddesntomasextraarticulares.
SehaestimadounaincidenciaanualdeAredeunos428casos/100.000habitantes[26,699
701], siendo en general ms frecuente en varones[702]. Por otro lado, su asociacin con el
HLAB27 es variable, en epidemias y estudios comunitarios se ha notificado cercana al
30%[26],mientrasqueenestudioshospitalarios,basadosencasosgraves,laasociacinconel
HLAB27puedealcanzarhastael80%[703].UnestudiodelregistroespaoldeEsAhapuesto
demanifiestoquelasArevistasporreumatlogossonsolounapequeaparte(1,2%)delas
EsA[58].Perocuriosamente,enlasconsultasdeartritisderecientecomienzolasArepueden
suponerel10%delospacientes[690].
La sospecha clnica se puede establecer ante la presencia de manifestaciones clnicas
compatibles en un paciente que ha presentado una infeccin. El dato ms relevante para el
diagnsticoeslaaparicindeunaartritisagudatras1da4semanasdepadecerunainfeccin
genitourinariaoentrica[62].
El cuadro tpico es una oligoartritis asimtrica en extremidades inferiores que puede
acompaarse de otras manifestaciones como dactilitis, entesitis, uretritis inespecfica,
queratodermiablenorrgica,balanitiscircinada,conjuntivitisyuvetis[62,702,704,705].Enla
mayora de pacientes la artritis remite en un perodo de pocas semanas a 6 meses. Algunos
casospuedenpresentarrecidivasoinclusoevolucionardeformacrnica[702].
Elpronsticogeneralmenteesbueno,yelprocesoremiteensemanas.Laevolucincrnicaas
como los episodios recidivantes de artritis agudas se han asociado a la presencia de HLA
B27[703].Unapequeapartedepacientespresentanuncuadrocrnico(mayorde6meses),y
algunosinclusopuedenevolucionaraunaEA,sobretodoenloscasosHLAB27positivos[698].
Por ltimo, la presencia de HLAB27 tambin se ha asociado a mayor riesgo de otras
manifestacionesextraarticularescomolaafectacincardiaca[132].
Diagnstico
En cuanto al diagnstico, actualmente no existe una definicin de consenso general, ni unos
criterios diagnsticos precisos de Are. Se puede llegar al diagnstico de EsA siguiendo los
criterios de clasificacin de Amor[13] o del ESSG[14]. Pero, en el IV taller internacional de
ArtritisReactivas(Berln1999),sepropusieronunoscriteriosespecficosparaeldiagnsticode
Are[62]quesemuestranenlatabla11.
Recomendacin99.EnlospacientesconsospechadeAreyuretritisocervicitisserecomienda
realizar pruebas para la deteccin de Chlamydia trachomatis en orina, exudado uretral o de
crvix, y a los pacientes con diarrea pruebas para deteccin de enterobacterias en heces y
suero[5,D,94,3%].
En este sentido, comentar que el estudio del lquido sinovial es importante para excluir una
artritisspticaomicrocristalina.Adems,lahistoriaclnica,exploracinyevolucin,aportar
datosclaveparadiferenciarladeotrosreumatismosinflamatorioscrnicoscomolaAR,Apsy
otrasEsA.Delmismomodo,alospacientesconuretritisocervicitisdebenrealizarsepruebas
para la deteccin de Chlamydia trachomatis en orina, exudado uretral o de crvix, y a los
pacientescondiarreapruebasparadeteccindeenterobacteriasenhecesysuero,conelfin
deintentarconfirmarlainfeccinpreviaoconcurrente.
Tratamiento
Encuantoaltratamiento,unainformacinadecuadareferentealaenfermedad,supronstico
ysustratamientosresultafundamentalparaelcorrectomanejodeestospacientes[698].
Recomendacin100.EnlasAreserecomiendanlosAINEenlasfasesagudas[2b,B,94,3%],
valorando el uso GC orales/infiltraciones si existe un gran componente inflamatorio [5, D,
94,3%]. En los pacientes refractarios y/o con intolerancia a los tratamientos mencionados, o
conafectacincrnicaoenfermedaderosiva,sedebeinstaurartratamientoconFAME[2b,B,
94,3%]. Si a pesar de ello persiste el cuadro clnico valorar tratamiento con antiTNF [4, C,
94,3%].
Por otro lado, en cuanto al tratamiento farmacolgico, en la fase aguda, el tratamiento de
eleccinsonlosAINE(salvocontraindicacin).Aunquenoacortanelcursodelaenfermedad,
puedencontrolareldolorylainflamacinarticular.LasinfiltracioneslocalesdeGCpuedenser
de utilidad si la respuesta al AINE es insuficiente[696, 706]. La mayora de los pacientes se
recuperadelaAreconestostratamientosporloqueengeneralnosenecesitanterapiasms
agresivas[696,702,706].
Por otro lado, en pacientes que a pesar del buen pronstico el componente de dolor e
inflamacinenlafaseagudaesmuyimportante,sepuedevalorarelusodeGCoralesadosis
medias con una bajada de dosis progresiva[706, 707]. Los GC orales tambin pueden ser de
ayudaenlasfasesagudasdelasrecidivas[698].
En aquellos pacientes refractarios o con intolerancia a los tratamientos previamente

comentados,conafectacincrnicaoenfermedaderosiva,debenconsiderarselosFAME[184,
706]. Para ver las caractersticas de los principales estudios con FAME en la Are consultar la
tabla49.
Tabla49.CaractersticasyresultadosdelosprincipalesestudiossobreeltratamientodelaAreconFAME.
Estudio
Poblacin
Frmaco
Resultados
Eventosadversos
Calidad
Mielants,1986
estudioobservacional
seguimiento1ao
Trnavsky,1987
estudioobservacional
seguimiento9m
48pacientes,32Are
activas,gravesy
refractariasaAINE
18Are(83%varones,
edad1754),activas,
gravesyrefractariasa
AINEyGC
3Are(100%varones,
edadmedia29aos),
activasyrefractariasa
AINE
351EsA(81Are,73%
varones,edadmedia
37)activas
SSZ(24gr/d)
Remisinclnica:44%
Mejoraclnica:44%
MejoraVSG,PCR:100%
Mejorasignificativa
(artritis,dolor,VSG,PCR)
consuspensindeAINEy
GC:83%
Mejoraclnicasegn
paciente
Gastrointestinalesleves:10%
Leucopeniatransitoria:2%
Bajamoderada
Trombopenia:6%
Bajamoderada
Noseobservetoxicidad
significativa
Bajamuybaja
Buena
moderada
134Are(90%varones,
edadmedia38),
activasyrefractariaa
AINE
79Are(73%varones,
edadmedia34),
activasyrefractariasa
AINE
22sndromedeReiter,
lamayorarefractarios
aAINEy/ocorticoides
SSZ(2gr/d)
Ulcusduodenal:1%
Leucopenia:3%
Erupcincutnea:8%
Trombopenia:1%
Zwillich,1988
seriedecasos
Dougados,1995
estudiorandomizado
dobleciegoplacebo
controlseguimiento6m
Clegg,1996
estudiorandomizado
dobleciegoplacebo
Egsmose,1997
estudiorandomizado
dobleciegoplacebo
Lally,1985
seriesdecasos
Kiyohara,1997
casoclnico
Carroll,1991
casoclnico
Calin,1986
estudiocruzado
(placebo)seguimiento4
m
1sndromedeReiter
(varn,48aos),
activo,gravey
refractario
1Are(varn,44aos)
activa,gravey
refractaria
8sndromedeReiter
(75%varones,edad
media43),activos,
gravesyrefractarios
SSZ(2gr/d)
SSZ(13gr/d)
SSZ(24gr/d)
SSZ(23gr/d)
MTX
(diferentes
dosis,vas,
duracin)
CSA(35
mg/kg/d)
SSZsuperioralpacebo:
poliartritis,dorloryrigidez.
Nodiferencias:afectacin
axial,mono/oligoartritis
VGM,NAD,NAT,VSG
Nodiferencias:afectacin
axial,entesitis,VGP
SSZ superioralpacebo:
dasdebajalaboral
Nodiferencias:remisin
completa,dolor,NAT,VSG
Granmejoraenlesiones
cutneas
Mejoraarticular:75%
CSA(3
mg/kg/d)
Granmejoraalas24
horas,remisinen
semanas,suspendidaalos
3meses
Remisincompletapero
sigueconCSA(4aos)
AZA
(12mg/kg/d)
rigidezmatutina,NAT
Buena
moderada
Buena
moderada
Aparentementebientolerado,
eventosadversossimilaresa
losdescritosenotras
enfermedadesinflamatorias
Noconstan
Bajamuybaja
Muybaja
Noproblemasrenalesnide
tensionarterial
Muybaja
Noconstan
Baja
Abreviaturas: Are=artritis reactiva; FAME=frmacos modificadores de la enfermedad; AINE=antinflamatorios no esteroideos;

GC=glucocorticoides; gr=gramo; d=da; m=mes; SSZ=salazopirina; MTX=metrotexato; CsA=ciclosporina A; AZA=azatioprina;
VGM=valoracin global del mdico; VGP=valoracin global del paciente; NAD=nmero de articulaciones dolorosas; NAT=nmero de
articulacionestumefactas.
La SSZ ha demostrado un efecto beneficioso, aunque tampoco est del todo claro en los
sntomasarticularesdelaAre[192,195,205210,707].
El MTX[245], CSA[284, 285] y la AZA[302] pueden ser eficaces aunque han sido poco
estudiados.
ElTNFpareceestarimplicadoenlapatogeniadelaAreypuedeserdetectadoenlasinovial
depacientesconAreprecoz[708].Recientemente,sehasugeridoqueeltratamientoconIFX,
ETNyADApuedesertilenpacientesconArerefractaria.Distintaspublicacioneshanpuesto
demanifiestoquelosantiTNFpuedensereficacesenpacientesconArerefractariaaAINEy
FAMEsinqueseproduzcanexacerbacionesdelasinfeccionesdesencadenantes,perohastala
fechalaevidenciaquedisponemosprovienedeseriesdecasos[429432,468,469,494]porlo
queestosresultadosdebernsercorroboradosconestudiosdemayorcalidad.
Antibioticoterapia
Recomendacin 101. En las Are el tratamiento antibitico est indicado en pacientes con
infeccin aguda genitourinaria por Chlamydia, o con infeccin previa documentada y no
tratada,peronoserecomiendasuempleoenlaAreestablecida[1c,A,92,7%].
YaquelaAreesdesencadenaporunainfeccinyhayevidenciadequelosgrmenespueden
permanecerenlostejidosporlargosperiodosdetiempo,eslgicoquesehayaconsideradola
posibilidaddeltratamientoantibitico(AB).Sinembargo,noexisteunarecomendacinclara
sobresuuso.SipersistelainfeccinelusodeABesadmisible,peroenlamayoradeloscasos
lainfeccininicialhapasadoylosgrmenesdesencadenantesnosondetectables.
La conclusin de los estudios de Are por infecciones entricas es que el tratamiento AB en
fasesagudasnoreduceelriesgodedesarrollodelaAre[709,710].Sinembargo,enlaArepost
infeccinurogenitaleltratamientoABprecozyadecuadoreduceelriesgodedesarrollodela
Are[711].
CuandoyaestnpresenteslossntomasarticulareslaspautascortasconABnosonefectivas.
SehaplanteadosieltratamientoABprolongadopodraserefectivoalreducirlapersistencia
delosgrmenesenlostejidosyasromperelmecanismoinmunolgicodemantenimientode
la Are. El resultado de las pautas largas parece ser tambin pobre. El tratamiento con
limeciclina durante 3 meses disminuy la duracin de la artritis en pacientes infectados con
Chlamydia trachomatis, pero no fue efectiva en otro tipo de pacientes con Are[693]. Otros
estudios de tratamiento prolongado con ciprofloxacino y azitromicina no han encontrado un
efectobeneficioso[712714].Enunestudiodeldesenlacetras47aos,enpacientesconAre,
que fueron tratados durante la fase aguda 3 meses con ciprofloxacino, se encontr una
reduccin en la proporcin de pacientes que desarrollaron una artropata crnica[715]. Otro
estudio en ESI crnica, ha encontrado efectiva la combinacin de doxiciclina y rifampicina
durante9mesesencomparacincondoxicliclinasola[692]
En resumen, est indicado el tratamiento antibitico en pacientes con infeccin aguda
genitourinariaporChlamydiatrachomatis,oconinfeccinpreviadocumentadaynotratada.
La evidencia clnica actual sobre la utilidad de los AB a largo plazo es insuficiente y existe
controversia.LosdatosactualesnoapoyansuempleoenlaAreestablecida.
Finalmente, recomendamos extrapolar los datos de otras formas de EsA en lo referente al
tratamiento no farmacolgico (educacin, programa de ejercicios, etc.) a estos pacientes
cuandoseconsidereoportuno,captuloOtrostratamientos.
Otrostratamientos
Educacinymodificacinenelestilodevida
Educacin
Recomendacin 102. Se recomienda informar al paciente con EsA de todos los aspectos
relacionados con su enfermedad incluyendo la evolucin de la misma, as de cmo todo lo
relacionadoconeltratamiento[4,C,92,5%].
La informacin es un aspecto fundamental en el abordaje de cualquier enfermedad crnica.
Lospacientesexpresancomounadesusprioridadeslanecesidaddeserinformadossobrela
causa/s de la enfermedad, y que se les diga, con claridad, qu es lo que deben y no deben
hacer[716].Adems,lasenfermedadescrnicas,porsunaturaleza,requierenqueelpaciente
asuma alguna responsabilidad en su cuidado. Un paciente bien informado sobre su
enfermedad,supronsticoysutratamiento,estarmejorpreparadoparaenfrentarseaellay
minimizar sus consecuencias. Una correcta informacin tambin puede facilitar el
cumplimientodeltratamiento[717].
Desafortunadamente,haypocosestudiosqueanalicenlaeficaciadelainformacinenlasEsA.
El nico estudio realizado en pacientes con EA, demostr que un programa de educacin
obtuvo una reduccin significativa en la intensidad de los sntomas (valorada mediante un
cuestionario), y la depresin, aumentando la autoeficacia y motivacin, efecto que se
mantenaalos6meses.Tambinconsiguiincrementarlafrecuenciaenlarealizacindeun
programa de ejercicios, respecto al grupo control, durante las primeras semanas pero estas
diferencias desaparecan en el seguimiento a los 6 meses. Esta intervencin consista en un
cursointensivode12horas,distribuidoen2das,eincluainformacinsobrelaEA,ejerciciosy
normasposturales[718].
Un extenso metaanlisis publicado en 2008[719] sobre la eficacia de la educacin para
incrementarelniveldeactividadfsicaenenfermedadescrnicas,sugierequeintervenciones
bien diseadas pueden ser tiles, sobre todo cuando se centran especficamente en este
objetivo.
Otros estudios realizados en EA han demostrado que proporcionar folletos y facilitar que el
paciente participe en programas educativos aumenta su grado de conocimientos sobre la
enfermedad[720722], pero desconocemos cmo influye sobre la mayor parte de los
parmetros de resultados. Algunos datos sugieren que la educacin combinada con terapia
conductualmejoralamotivacinyreducelaansiedad[723],ypuedesercostoefectivaamedio
plazo[724].
Cambiosenelestilodevida
Recomendacin103.SerecomiendaalospacientesconEsAelabandonodelhbitotabquico
[4,C,95%].
Existemuypocaevidenciaqueavaleyjustifiquealgncambioenelestilodevidaconcretoen
las EsA. Dejar de fumar puede resultar beneficioso en estos pacientes (al margen de otros
beneficiossobrelasaludengeneral).VariosestudioshanmostradoenpacientesconEAque
los que fuman tienen peor estatus funcional[104, 725, 726], sin embargo, no hay ningn
estudiodeintervencinquehayaconfirmadoestehecho.
Porotrolado,unadietabajaenalmidnenlaEA,fueeficazenuncasopublicadoparamejorar
eldolor[727],peronosehapodidocomprobarestaobservacin.
Finalmente,unpequeoestudimostrqueunadietarestrictivaenproductoslcteosprodujo
unamejorasubjetivaenpacientesconEsA[728].
Rehabilitacin
Larehabilitacin(RHB)comprendelaevaluacin,prevencinytratamientodeladiscapacidad
con el objetivo de facilitar, mantener y devolver el mayor grado de capacidad funcional e
independenciaposible.
ElobjetivoprincipaldelaRHBenlasEsAeseldetratareldolor,larigidezylalimitacinenlas
actividadescotidianas,etc.yprevenireldeteriorofuncional.LaRHBsecentraenlasmedidas
nofarmacolgicas,yhayquediferenciaraquellostratamientosenlosqueelpacienteadopta
un papel activo, de otrosen los que es un mero receptor pasivo. Las primeras (modalidades
activas)incluyensobretodolosprogramasdeejercicios,terapiaocupacionalylaeducacinen
elautocuidado.Lasegundaalternativa(modalidadespasivas),incluyeelreposo,mediosfsicos
(termoterapia, electroterapia, lser, magnetoterapia), terapias manuales (masaje,
manipulaciones) y dispositivos ortopdicos (ayudas tcnicas y ortesis). Existen algunas
modalidadesmixtasqueintegranamboselementos,comolabalneoterapiaylahidroterapia.
Las medidas no farmacolgicas pueden utilizarse de forma aislada, o combinarse entre s.
Cuando se combinan varias tcnicas y profesionales (mdicos, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionales,etc.)setiendeautilizarladenominacinenfoquemultidisciplinario.
En las patologas del aparato locomotor (incluidas las EsA), cada vez existe una mayor
evidenciacientficadelaeficaciadelasmodalidadesactivasfrentealaspasivas[729].
De hecho, ASAS/EULAR, en un reciente documento consenso, de las 10 recomendaciones
acordadas sobre la EA, 2 hacen referencia al tratamiento no farmacolgico[2], que adems
hanconseguidounamplioconsenso[730].Estasson:1)elabordajeptimodelaEAprecisa
combinar medidas no farmacolgicas y medicacin; y 2) el tratamiento no farmacolgico
debe incluir la educacin del paciente y el ejercicio regular. Se debe considerar la terapia
individual y en grupo. Las asociaciones de pacientes y los grupos de autoayuda pueden ser
tiles. Se han establecido grupos de trabajo en diferentes pases para adaptarlas a cada
sistemasanitario,ampliarlasydetallarlas,ylamayorahanaceptadoestas2recomendaciones
sinmodificaciones[8,731].
Sin embargo, para poder trasladarlas eficazmente a la prctica clnica, los profesionales que
atiendenalospacientesconEsAnecesitanrespuestasconcretasamuchaspreguntasquese
planteanalseleccionaroproponerestetipodetratamientos.Algunosejemplosseran:qu
tipodeejerciciossonmstiles?,conqufrecuenciayduracin?,elpacientepuederealizar
eltratamientodeformaindependienteensudomiciliooesnecesarioqueunprofesionallo
supervise?, se puede aplicar el mismo programa bsico para todos los enfermos o son
necesarios programas especficos para diferentes subgrupos de pacientes?, son tiles en
algunospacienteslasmodalidadespasivas?,qupuedeaportarlaterapiaocupacional?.
Para aproximarnos a las respuestas de las preguntas ms habituales hemos realizado una
revisindelaliteratura,cuyoresultamos,exponemosacontinuacin.
Programasdeejercicios
Recomendacin 104. Los programas de ejercicios deben ser una parte importante del
tratamientodelasEsAyaquemejoranlafuncinfsica,lasensacinglobaldebienestaryla
flexibilidad[1a,A,93,8%].
AprincipiosdelsigloXIXsepensabaquelainflamacinmejorabaconelreposoysellegarona
utilizar corss de yeso para inmovilizar a los pacientes. Ya en 1940 se observ que los
pacientes que realizaban ejercicios activos tenan menos sntomas y ms movilidad y se
empez a considerar al ejercicio como un componente esencial del tratamiento[732].
Actualmente existe un consenso, prcticamente general, en que los programas de ejercicios
sonunodelostratamientosbsicosenlasEsA[733]).
Objetivospotenciales
En las EsA muchos de los sntomas y limitaciones propios de la enfermedad pueden,
potencialmente, mejorar con el ejercicio fsico. La lista de posibles efectos beneficiosos del
ejercicio, algunos de ellos interrelacionados, es muy amplia: 1) mantener/mejorar la
flexibilidad vertebral y articular; 2) mantener/mejorar la expansin torcica; 3)
mantener/mejorarlapostura;4)mantener/mejorarlafuerzamuscular;5)mantener/mejorar
laformafsica(capacidadaerbica);6)disminuirlafatigayaumentarlatoleranciaalesfuerzo;
7)mejorarlafuncinrespiratoria;8)prevenirotratarlaosteoporosis;9)mejorarlalimitacin
funcional; 10) disminuir el dolor; 11) mejorar la depresin; 12) aumentar la autoestima y la
autoeficacia;13)mejorarelsueo;14)mejorarlasensacinglobaldebienestar;15)mejorarla
imagencorporal;16)mejorarlacalidaddevida.
Elprimerpasoparapoderconocerlautilidadrealdelosprogramasdeejerciciosyestablecer
unas recomendaciones prcticas es analizar la mejor evidencia publicada. Una informacin
complementariaesconocerquopinanlosexpertos.
Evidenciapublicada
Las primeras revisiones sistemticas de EC sobre medidas no farmacolgicas en EsA se
publicaron en 1997[734] y 2002[735]. La mayor parte de los EC analizaban la eficacia de los
programas de ejercicios. Posteriormente, en 2006 y 2007, se publicaron 2 revisiones
sistemticasespecficassobreejerciciosenlaEA[736,737].
Sinembargo,lasrevisionesdemayorcalidadmetodolgicaenestetemasonlasrealizadaspor
la Colaboracin Cochrane que se han ido actualizando. En 2001 se publica la primera
entrega[738], en 2004 se public una nueva edicin[739] y en 2008 se public la tercera y
ltimaactualizacin[740]queincluye11EC.Sehaampliadolarevisinhastaenerode2009lo
quehapermitidoaadir6nuevosEC[741746],quenomodificanlasconclusionespreviasque
sonlassiguientes(tabla45):
Tabla50.Resultadosdelarevisinsistemtica.
AFIRMACIONESBASADASENLAEVIDENCIA
Losprogramasdeejercicios,realizadosendomiciliodeformaindividualosupervisados,sonmseficacesqueno
realizarejerciciosymejoranlamovilidadylafuncinfsica
Losejerciciosengruposonmseficacesquelosejerciciosrealizadosendomiciliosinsupervisinymejoranla
movilidadylasensacinglobaldebienestar
Aadir algunas semanas de estancia en un balneario a ejercicios en grupo supervisados es mejor que los
ejerciciosengrupoaislados.Asociarejerciciosenpiscina(hidroterapia)nomuestrabeneficiosadicionalessobre
unprogramadeejerciciosconvencional
UnprogramadeejerciciosbasadoenelmtodoRPGconsiguiunamejoraalgosuperiorenmovilidadyfuncin
fsica respecto a un programa de ejercicios convencional pero las diferencias entre grupos no fueron
estadsticamentesignificativas
Annecesitamosmsinformacinsobrelosdiferentestiposdeejercicio,laintensidad,frecuenciayduracincon
quedebenserrealizadosparaconseguirlamximamejora
Opinindeexpertos
Los EC slo nos permiten afirmar que los programas de ejercicios son tiles a cortomedio
plazoenpacientesconEAconunniveldeafectacinintermediayqueelniveldesupervisin
influyeenlosresultados.Pararesolvermuchascuestionesprcticasdebemosrecurriraotras
fuentesdeinformacin.
En2004sepublicaronenformatoweblosresultadosdeunaencuestasobrefisioterapiaenla
EArealizadaamiembrosdelgrupoASAS[747].Lasprincipalesconclusionesyelporcentajede
expertosqueloapoyaban,fueronlassiguientes(tabla46):
Tabla51.ConclusionesdelosexpertosdelgrupoASASsobrelafisioterapiaenlaEA.
AFIRMACIONESBASADASENLAEXPERIENCIA
PORCENTAJE(%)
Lafisioterapiaeseficazenpacientesconafectacinaxialesyperifrica
87%
La fisioterapia est indicada an cuando el paciente mantiene una postura corporal y 85%
movilidadespinalnormales
La fisioterapia est indicada cuando el paciente tiene limitacin al movimiento en al 98%
menosunreadelacolumna
Lafisioterapiaestindicadaenlasfasesiniciales(<2aosdeevolucin)
89%
Si la fisioterapia est indicada en las fases iniciales esta debe darse de forma individual 64%
seguidadefisioterapiaengrupo
Lospacientesenfasesinicialesdebenrealizarejerciciosdiariosencasa
91%
Lafisioterapiaestindicadacuandoladuracindelaenfermedadoscilaentrelos2ylos 94%
10aos
Lafisioterapiaestindicadaenpacientesconanquilosiscompleta
45%
Lospacientesdelargaevolucindebenrealizarejerciciosdiariosencasa
91%
Si se indica fisioterapia individual o en grupo esta siempre debe incluir educacin, 96100%
instruccionesyejercicios
Si se indica fisioterapia individual, esta siempre debe incluir masaje, ultrasonidos, onda 218%
cortaotraccin
Lafisioterapiaconsiguesobretodomejorarlafuncinfsicayelbienestar
92%
Lasfasesactivasdelaenfermedadnosoncontraindicacionesparalafisioterapia
72%
SepuedenasociarAINEsiexisteunamalatoleranciainicialalosejercicios
92%
Abreviaturas: ASAS=Assessment of SpondyloArthritis International Society; EA=espondilitis anquilosante;

AINE=amtinflamatorionoesteroideo.
Quejerciciosrecomendar?
Enlaseleccindelosejerciciosinfluyenungrannmerodevariables:
1. Tipo de ejercicio: flexibilizantes, posturales, aerbicos, respiratorios, de fortalecimiento
muscular,etc.
2. Objetivosdelejercicio:dirigidosamejorarlamovilidadooalgunascaractersticasdelos
msculos(fuerza,resistencia)
3. Regin anatmica: de una regin especfica (cervical, dorsolumbar, trax, cintura
escapular,caderas)oenglobarvariasregionesanatmicas.
4. Forma de realizarlo: por ejemplo los ejercicios de flexibilidad se pueden efectuar
empleando posiciones estticas mantenidas al final del recorrido, realizando un impulso
previo(mtodobalstico).
5. Duracinynmeroderepeticiones.
6. Frecuencia,etc.
Para conseguir la mxima eficacia, al recomendar o proponer un programa de ejercicios, es
necesariodefinirconprecisin4componentesbsicos:tipodeejercicio,intensidadrelativadel
esfuerzo,duracinyfrecuencia(nmerodevecesalasemana)delejercicio.
Laprimeradecisinimportanteesdecidireltipodeejercicio.
Tiposdeejercicio
Debemosvalorarfundamentalmentetresalternativas:
1. Ejerciciosaerbicos.Suobjetivoesmejorarlacapacidadaerbica,componenteclavedela
formafsica.AerbicosignificaconO2,yhacereferenciaalusodeO2enlageneracinde
energa muscular. Estos ejercicios utilizan grandes grupos musculares involucrndolos en
movimientosrepetidos,conaumentodelafrecuenciacardiaca,perosinsuperarelumbral
anaerbico (hasta 7085% de la frecuencia cardiaca mxima para la edad). Entre ellos se
incluyenejerciciosencarga(caminar,danza)yendescarga(natacin,bicicleta).
2. Ejerciciosdefortalecimientomuscular.Persiguenmejorarlafuerza,resistenciaypotencia
muscular mediante contracciones musculares contra determinadas resistencias como
bandas elsticas, pesas o el propio peso del paciente. Para aumentar la fuerza se
recomienda hacerpocas repeticiones conresistenciasaltas,yparamejorarlaresistencia
muchasrepeticionesconcargabaja.
3. Ejerciciosdeestiramiento.Intentanmejorarlaflexibilidadmuscularydelosdemstejidos
blandosparamanteneroincrementar,enlasarticulacionescontendenciaalarigidez,su
capacidadparamoverseatravsdelrecorridoarticularcompleto.
DebidoaqueunodelossntomasmscaractersticosdelasEsAeslarigidezarticular,seha
hecho especial nfasis en los ejercicios de estiramiento. Diversos estudios han demostrado
que se puede conseguir un incremento pequeomedio de la flexibilidad vertebral y costal
(expansintorcica)trasvariassemanasdeejerciciosymantenerloamediolargoplazo,siel
paciente est motivado y contina realizndolos de forma regular[748]. Sin embargo, la
utilidad de los ejercicios de estiramiento de forma aislada parece bastante limitada, y se ha
visto que su efecto sobre la movilidad articular es bastante pequeo[749, 750] y difcil de
mantener. Los anlisis biomecnicos parecen demostrar que los efectos positivos a medio
plazodelosejerciciosdeestiramientosedebenaunaumentodelatoleranciaalmovimiento
articularensusgradosfinalesperonoaunaumentodelalongituddelmsculo[751].Incluso
en personas sanas, estos ejercicios slo consiguen un aumento moderado de la movilidad
articular,estimndoseunincrementomediode8o[749].
Porotrolado,cadavezdisponemosdemsdatossobrelaimportanciadeunaactividadfsica
regular,fundamentalmentedetipoaerbico,entodotipodepersonas[752,753].Unareciente
revisin[754], concluye que la actividad fsica regular ha demostrado numerosos beneficios
para la salud (disminucin del riesgo de muerte prematura, enfermedad coronaria, ictus,
hipertensinarterial,DMtipo2,sndromemetablico,variostiposdecncer,etc.).
La actividad fsica regular adems mejora numerosos parmetros que suelen limitarse en las
EsA, como la capacidad cardiorrespiratoria[755], debilidad muscular[756], osteopenia u
osteoporosis[152],calidaddelsueo[757],fatiga[758],depresin,etc.
Programas mixtos combinando ejercicios aerbicos y de estiramiento en pacientes con EsA
producen mejoras en la capacidad aerbica, movilidad, actividad de la enfermedad o
depresinsegnalgunosestudios[759].OtropusodemanifiestoquelospacientesconEAque
realizaban ejercicio fsico de forma habitual, presentaban una buena tolerancia al ejercicio
aunquetuvieranasociadasimportantesrestriccionesenlamovilidaddelacajatorcica[137].
Muchos de los efectos positivos del ejercicio aerbico slo se manifiestan tras un periodo
prolongado de actividad fsica regular. Destacamos los resultados de uno de los EC ms
importantessobreejerciciosrealizadoen154pacientesconEA[760].Secomparunprograma
mixto de ejercicios (aerbicos y de flexibilidad), en grupo supervisado, frente a ejercicios
realizados en el domicilio sin supervisin durante 9 meses. El grupo con supervisin mejor
mslamovilidad,funcinfsicaycalidaddevida.LosautoresprolongaronelECotros9meses
y aleatorizaron a los pacientes que haban realizado los ejercicios en grupo y supervisados a
continuar con ejercicio supervisado o en domicilio[761]. Observaron que los pacientes que
realizabanejerciciossupervisadosseguanmejorandoencalidaddevidaysensacinglobalde
bienestarapesardequeperdanpartedelamejorademovilidadquehabanlogradoenlos
primeros 9 meses. Es decir, el componente aerbico, el efecto de la actividad fsica regular,
mejorabalacalidaddevidadelospacientesindependientementedelaflexibilidadvertebral.
Enresumen,losefectosdelosejerciciosdeestiramientoaisladossonlimitados,parecentener
unefectotechoalospocosmesesdesuinicioyesdifcil,aunqueposible,conseguirmantener
las ganancias de movilidad obtenidas. El ejercicio aerbico, sin embargo, mejora numerosos
parmetrosysuefectoesmsmarcadocuandoseprolongaeneltiempo.Elpacientedispone
denumerosasalternativasyesmsfcil,aunquenoessencillo,mantenerloeneltiempo.El
papel de los ejercicios de fortalecimiento muscular est peor definido aunque parece
indudablesuutilidadenlospacientesenlosquepredominaladebilidadmuscular.
Recomendacionessegnelestadioevolutivo
Recomendacin105.Enfasesinicialesserecomiendaunprogramadeejercicioaerbico[2b,
B,90%].Cuandoelpacienteasocialimitacinparcialdelamovilidadsedebenaadirejercicios
de estiramiento [1b, A, 90%]. En los casos que progresan a anquilosis se pueden combinar
ejerciciosaerbicosydefortalecimiento[4,C,90%].
Los expertos recomiendan los programas de ejercicios en prcticamente todos los pacientes
con EA (con menor nfasis en la fase de anquilosis) pero existe un consenso en que los
programas deben personalizarse y adaptarse al nivel de afectacin. Esquemticamente

podemosdistinguir3estados:1)inicial;2)intermedio/avanzado;y3)fasedeanquilosis.
1. Faseinicial.
Sonpacientesconescasalimitacindelamovilidadymnimarepercusinfuncional.NingnEC
se ha centrado selectivamente en este subgrupo. Sin embargo, existe un importante estudio
prospectivo[762]enelqueseobjetivqueenpacientesconEAyunaevolucinmenorde15
aos,lasactividadesaerbicasderecreodeformahabitual(msde200minutos/semana),se
asociaronamenordoloryrigidez,perosincambiossignificativosenlalimitacinfuncional,y
enaquellosconunaevolucinsuperiora15aos,losejerciciosdeespalda(almenos5dasa
lasemana),fueronlosquemejoraroneldolorylafuncinfsica,observndoseunatendencia
aunamenorprogresinenlalimitacinfuncional.
OtroestudioobservquepacientesconEAquepracticabanejerciciofsicode24horas/sem,
mejorabanlafuncinytenanmenosactividadrespectoalosquenolorealizaban,ylosque
practicabanmsde4horas/semtambinmejorabanlafuncinfsica,peronolaactividadde
laEA,desafiandoaselconceptode"cuantomsejerciciomejor"[763].
Basndonos en los datos anteriores, y en las directrices del Colegio Americano de Medicina
Deportiva[764, 765] y del Instituto de Salud y Servicios Sociales de los EEUU[754], se puede
recomendarunaactividadfsicaaerbicadeintensidadmoderadadealmenos30minutosla
mayorpartedelosdasdelasemana,pudindosedistribuirelejercicioenmsdeunperodo
al da pero la duracin de la actividad no debe ser inferior a 10 minutos. Lo ideal es que la
duracintotaldelaactividadaerbicasesiteentre2y4horasalasemana.Estaactividad
aerbicadebeaadirsealasactividadescotidianas(aseopersonal,cocinar,caminardeforma
ocasional, ir de compras), o que duran menos de 10 minutos (caminar a sitios cercanos o
alrededordellugardetrabajo,caminarhastaelaparcamiento,sacarlabasura).
Algunos detalles tcnicos que parecen importantes son: 1) los pacientes que no realizan
habitualmenteejerciciodebencomenzarahacerloconunaintensidadyduracinbaja;2)hay
queestablecerinicialmenteobjetivosdetiempomsquedeintensidaddelejerciciorealizado,
paraestimularunaactividadmoderadaycontrolada;y3)algunamolestiadetejidosblandos
traselejercicioesaceptableperohayqueevitaractividadesqueproduzcanunaumentodel
dolorqueduremsde12horas.
Enresumen,enlasfasesinicialesdelaEAloidealseraunprogramadeejercicioaerbicode
recreo de la misma intensidad y duracin recomendado para la poblacin general, y los
ejerciciosespecficosdeespaldaparalosestadiosintermediosavanzadosdelaenfermedad.Lo
idealesqueladuracintotaldelaactividadaerbicasesiteentre2y4horasalasemana.
2. Faseintermediaavanzada.
Existennumerososprotocolosenestegrupodepacientes.
Anivelnacional,destacamoseldesarrolladoenelHospitaldePuertaHierrodeMadrid[746],
queconstade36ejerciciosyunvdeoquefacilitasuaprendizajeylarealizacin,y,sobretodo,
el programa propuesto por Fernndez de las Peas basado en la tcnica de RPG que se ha
mostradosuperioralosejerciciosdeestiramientoconvencionalesacorto[766]ymediolargo
plazo[748].
Anivelinternacional,elnmerodeprogramasdeejerciciosdisponiblesesamplsimo.Algunos
stnaccesiblesdeformagratuitaatravsdelaweb,comoeldelaAsociacinInglesadeEA
(NASS)[767],queconstade12ejerciciosmuysimplesyelpropuestoporlaArthritisResearch
Campaign[768] muy sencillo y que slo incluye 6 ejercicios con algunas omisiones tan
significativas como el hecho de no recomendar ningn ejercicio para mejorar el test de

Schobergoladistanciadedosuelo.
El programa ms utilizado en EC es el propuesto por la Asociacin Americana de
Espondilitis[769]. Consta de 16 ejercicios que se pueden completar en 2030 minutos. El
manualconlaexplicacindelosejerciciossepuedecompraratravsdelawebperoanno
existeunaversinencastellano.
Ademsdelosprogramasmencionados,quehacennfasisenlosejerciciosdeestiramiento,al
paciente se le debera recomendar ejercicio aerbico pero con unas pautas similares a las
propuestas por el Colegio Americano de Medicina Deportiva para pacientes adultos con
limitacionesfsicasdecarctercrnico[764,765].
En resumen, en esta fase lo ideal, probablemente, es la combinacin de ejercicio aerbico
adaptado y uno de los programas de estiramientofortalecimiento que han demostrado
eficaciaenEC[748,766,769].
3. Fasedeanquilosisvertebral.
Aunque existen muy pocos estudios y propuestas al respecto[770], aadir unos ejercicios
sencillos que permitan fortalecer los grandes grupos musculares (vertebrales, diafragma,
abdominales, etc.) posiblemente es til y seguro. Los estiramientos forzados y las posturas
mantenidasnoparecenefectivosypuedenserpeligrosos.
Cmopersonalizarelprogramadeejercicios?
Una vez seleccionado el programa base, lo ideal es intentar personalizarlo. No se han
desarrolladoancriteriosexplcitosdecundo,cmoyporquintroducirmodificacionesenel
programadeejercicios.
Algunas posibilidades seran: 1) excluir las regiones no afectadas, por ejemplo, no incluir
ejercicios de flexibilidad cervical en un paciente sin limitacin de la movilidad a ese nivel; 2)
disponer de variantes de algunos ejercicios para pacientes con algunas caractersticas
determinadas (edad avanzada, gran limitacin de la movilidad); 3) ejercicios alternativos si
aparecedoloronosetoleranlosseleccionadosinicialmente;4)cambiossiexistecomorbilidad
asociada(artritisperifricasignificativa);5)adaptarlosejerciciosalniveldeformafsica,etc.
Estrategiasparamejorarelcumplimiento
Recomendacin 106. Para conseguir la mxima eficacia se deben emplear estrategias para
aumentarelcumplimiento(educacin,supervisininicial,asociacionesdepacientes,etc.)[4,
C,90%].
En las enfermedades musculoesquelticas crnicas para que el ejercicio sea eficaz debe
mantenerseeneltiempoyconseguirlonoessencillo,talycomosehaconstatado[748,766].
ElcumplimientoconlosprogramasdeejercicioseshabitualmentebuenoenlosECdurantelos
primeros meses, sobre todo cuando se realiza una estrecha supervisin, pero tiende a
disminuirconeltiempo[771].
Elgradoenquelospacientessecomprometenconeltratamientoenelcentrosanitarioycon
el componente domiciliario del programa de ejercicios parece tener un papel esencial en el
resultado.EnlaguadeconsensoMOVEsobreprogramasdeejerciciosenartrosisdecaderay
rodilla[772] se afirma que: el cumplimiento es el principal predictor del resultado a largo
plazo de los ejercicios y recomienda que se deben adoptar estrategias para mejorar y
mantenerelcumplimiento,loqueprobablementeseaciertotambinenlasEsA.
Enunaampliaencuesta[773]seobservquelamayorpartedelospacientesconEArealizaban
ejercicio pero con una frecuencia y duracin muy baja (12 veces/semana). El principal
obstculo era "la falta de tiempo" y la fatiga. Slo un pequeo nmero de pacientes
experimentaban aumento de los sntomas con el ejercicio. Parece que conseguir que un
pacienteconEArealiceejercicioprobablementeseamsfcilqueenlapoblacinsana,yaque
tenermayordiscapacidadmotivaalpacienteparahacermsejercicio[774].
Numerososdatosindirectossugierenquehayvariasintervenciones/estrategiasquefavorecen
elcumplimiento,sobretodocuandosecombinanentres(tabla46):
Tabla52.Intervenciones/estrategiasquefavorecenelcumplimientodelejerciciopautado.
INTERVENCIN/ESTRATEGIA
1
COMENTARIO/ACLARACIN
Informar claramente sobre los objetivos y Pareceunrequisitoesencialcrearlaexpectativaenelpaciente

beneficiosdelejercicio
dequelosprogramasdeejerciciospuedenayudarleamejorar
2 Monitorizarelcumplimientoylatolerancia
Preguntar sobre el nivel de actividad fsica, los obstculos que

encuentrapararealizarejercicio
3 Simplificarlasrecomendaciones
Sehademostradoquealgotansimplecomoelnmerodeveces
que el paciente tiene que tomar una medicacin determina el
cumplimiento[775]. Programas con un nmero limitado de
ejerciciosysencillostendrnmsprobabilidadesdemantenerse
eneltiempo
4 Vincularelejercicioaunhbitocotidiano
Ayudaralpacienteaquelointegreensurutinadiaria
5 Ensearelejerciciodeformadirectaydidctica
La instruccin directa por un profesional (habitualmente un

fisioterapeuta)pareceserunfactorimportante.Utilizarmaterial
complementario(sobretodofolletosenlosquepredominenlos
dibujos)tambinparecetil[776]
Accesofcilygratuitoainstalacionesyrecursos Aqu pueden jugar un gran papel las asociaciones de

6 comunitarios que faciliten la realizacin de los enfermos[777,778]
programasdeejercicios
Mediosfsicos
Recomendacin 107. La aplicacin de agentes fsicos (TENS, termoterapia, etc.) en regiones
sintomticas puede mejorar el dolor y la sensacin de rigidez en algunos pacientes [2b, B,
87,5%].
Los efectos de la aplicacin de agentes fsicos han sido insuficientemente estudiados en los
enfermos con EsA, y en la actualidad se considera que tienen una relevancia teraputica
limitada.Acontinuacin,seresumenlosdatosmsrelevantessobreelpapel,sobretodoenla
EA,delosprincipalesagentesfsicos.
Caloryfrosuperficial
El objetivo de la aplicacin de calor superficial es disminuir el dolor y la rigidez articular.
Algunosautores[779]recomiendanutilizarloantesdelejercicio.Sepuedeaplicarmedianteun
grannmerodedispositivosytcnicas(infrarrojos,mantaelctrica,duchascalientes,barros),
enzonasmsomenosampliasdelcuerpo,demodolocalogeneral.Laaplicacindealgunas
modalidadescomolospeloides(barros,lodosofangos),olosbaosdeaguacaliente,seusan
muchocomopartedeltratamientomultimodaldelosbalnearios.Elfro,ademsdereducirel
dolor,podratenerunefectolocaltransitoriodisminuyendolainflamacin[780].
En un pequeo estudio[781], se compararon los efectos de aplicar baos de parafina en el
raquisycrioterapiaentodoelcuerpoa8pacientesconEA.Lacrioterapiaproducaunaligera
mejorafuncional,ylatermoterapiaciertoempeoramiento.Sinembargo,elescasonmerode
pacientes no permite extraer conclusiones definitivas. En otro estudio ms reciente[782], se
compar el efecto de los barros calientes (3840C), aplicados a 50 pacientes con EA que
presentaban afectacin axial sin inflamacin, con el efecto de barros fros (2224C), en 21
enfermos con inflamacin articular por Are. En estos ltimos tambin se aplic el barro
calientesinohabainflamacin.SeobservquelospacientesconArerespondanmejoralos
barros fros y los enfermos con EA a los barros calientes. En otra publicacin[783], con 88
pacientes (58 con EA) se constat que tanto los baos de agua caliente, con pequeas
cantidades de radn, como la aplicacin de peloides a baja temperatura producan mejoras
sintomticas.
Recientemente,sehadescritoen12pacientesconEAquelaaplicacinseriadadecalorlocal
ligeroaniveldetodoelcuerpo(baosdeaguacaliente)durante50minutospuedeproducir
unareduccindel4050%delosnivelessistmicosdeTNF,IL1eIL6.Enungrupocontrol
de otros 12 individuos sanos observaron cambios menos pronunciados que no alcanzaron
significacin estadstica[784]. En otra publicacin con 120 individuos con enfermedades
reumticas(11%conEA)[785]tratadosconcrioterapiadecuerpoenteromedianteunchorro
deaireenfriadoconnitrgenolquidodirigidoalinteriordeunacabinaabierta,laintensidad
deldolormejorsignificativamenteacortoplazo(durante90minutostraslaaplicacin),yde
formamsdbildurantelas4semanasdelperiododetratamiento.Posteriormente,enotro
estudioseutilizunsistemasimilaraplicadoenunacabinaindividualcerradacon10pacientes
(3conEA)observndoseunadisminucindeldolorydelaactividadinflamatoria,conmejora
funcional.TambindisminuyeronlosnivelesdeTNFeIL1,yslohuboefectossecundarios
(cefaleaysensacindefro)endoscasostraslaprimeraaplicacin[786].
Termoterapiaprofunda(microonda,ondacortayultrasonido)
Lamicroondaylaondacortaproducencaloravarioscentmetrosdeprofundidadbajolapiel
de las zonas donde se aplica. El ultrasonido, con mayor capacidad de penetracin, puede
aplicarse sobre zonas dolorosas en la modalidad continua (con efecto trmico), o en la
modalidadpulsante(conefectoexclusivamentemecnico).Estasmodalidadesademspueden
combinarse con ejercicios[787], aunque su papel teraputico es poco valorado por algunos
expertosenEA.
La energa ultrasnica tambin puede usarse para introducir sustancias farmacolgicamente
activas en el interior del organismo a travs de la piel (sonoforesis). La sonoforesis con
hidrocortisonaesuntratamientoquesehaempleadoenlaentesitiscalcneadepacientescon
EsA, siendo su eficacia similar a la aplicacin de lser, pero inferior a la inyeccin local de
GC[686]. El transporte transdrmico del medicamento, puede ser una alternativa a la
infiltracin en pacientes donde est contraindicada o cuando el enfermo la rechace. Otra
modalidad de aplicar frmacos a travs de la piel es mediante corrientes de baja frecuencia
(iontoforesis).
TENS
ElTENS(transcutaneouselectricalnervestimulation)eslaaplicacin,confinalidadanalgsica,
deunacorrienteelctricadebajafrecuenciaatravsdeelectrodoscolocadossobrelapiel.Su
principal ventaja es la comodidad que representa para el paciente poder aplicrselo en su
domiciliomedianteaparatosporttiles.LosestudiosrealizadosenpacientesconEsA,aunque
favorables,sonescasosydebajacalidadmetodolgica.
Otras modalidades de electroterapia analgsica son las corrientes interferenciales (de media
frecuencia),olascorrientesmoduladassinusoidales,quenohandemostradoan(almenosen
entesitis) eficacia teraputica[686]. En un estudio realizado en 58 pacientes con EA[788] se
hicieron2gruposparacompararelefectodelaasociacindeejerciciosycorrienteselctricas
de baja frecuencia, diadinmicas o galvnicas, aplicadas conjuntamente con hidroterapia,
mediante electrodos inmersos en el agua, frente a la realizacin aislada de los ejercicios. En
ambos casos, los pacientes experimentaron mejora importante al finalizar los tratamientos,
perolosresultadosfueronsignificativamentesuperioresenelprimergrupo.
Un estudio abierto sugiri la superioridad del TENS frente al placebo en pacientes con EA y
dolor que haban respondido mal a otras alternativas teraputicas[789], hecho que se vi
confirmadoporunensayoclnico[790]en20pacientesconEAquepresentabandoloryrigidez
lumbarrefractarioaAINE.A10seles aplicTENS activode bajafrecuencia (5Hz) mediante
cuatroelectrodoscolocadosenlareginlumbarsobrepuntosdeacupuntura.Enlosotros10
se utiliz TENS falso. En el primer grupo mejoraron ms el dolor y la sensacin de rigidez
despus de finalizar el tratamiento, pero no se apreciaron, diferencias significativas en la
movilidad,medidaconeltestdeSchobergyconladistanciadedosuelo.
Msrecientemente,enunestudioprospectivo,40pacientesconEAydolorcervicalrealizaron
tratamiento conejerciciosdurante2sem,peromientrasun grupode20recibatratamiento
con un AINE, el otro era tratado con TENS y calor superficial aplicado con una lmpara de
infrarrojos.Alfinalizareltratamiento,seobservenelprimergrupounareduccindeldolor
enel60%delospacientes,yunamejoradelamovilidadenel25%.Enelsegundogrupo,el
efecto analgsico ocurri slo en el 40%, pero el 75% experiment un incremento de la
movilidad[791].
Magnetoterapia
Esta tcnica se basa en la aplicacin de campos electromagnticos pulsantes con finalidad
teraputica, pero carece de efectos trmicos. Desafortunadamente, disponemos de poca
informacin sobre sus efectos en las EsA. En un estudio abierto con pacientes con EsA, se
realizaron 25 sesiones, aplicadas 5 das a la semana durante 5 semanas consecutivas. El
solenoide estaba colocado sobre la regin sacroilaca y permaneca encendido durante 30
minutos. Se observ una pequea reduccin del dolor, pero los ndices de funcionalidad
articularnosufrieroncambios[792].Enotroestudiosehanpublicadoresultadossimilarescon
laaplicacindemagnetoterapiaen6pacientesconEsA[793].
Lserdebajapotencia
Ellserconsisteenaplicarunhazluminoso,extremadamentepuroydeunanicalongitudde
onda,queactaproduciendo,anivelcelular,reaccionesfotoqumicas.EnlaEAsepuedeusar
el lser como un componente ms dentro de la aplicacin de terapias multimodales [794],
preferentementeasociadoaejercicios[787].
SehapropuestosuutilizacinenlasentesitiscalcneasdepacientesconEsAaunqueparece
menosefectivoquelasinfiltracionesdeGC[686].Enunestudio[795]realizadoen33pacientes
con EA, se observ que la combinacin de 75100 mg/da de indometacina y 20 sesiones de
lser HelioNen aplicado en el raquis y en articulaciones perifricas sintomticas, fue ms
eficazquelaaplicacinaisladadellser.Elefectodelaaplicacinaisladadellserseconsider
comparable al tratamiento con 75 mg/da de indometacina. En un estudio similar[796], se
observaron efectos favorables tras la aplicacin de lser sobre zonas dolorosas en pacientes
conEAyAreytratamientomultimodal.
Otrosmediosfsicos
Sobre otras alternativas, como la electroestimulacin muscular y las tracciones vertebrales
intermitentesrealizadascondispositivosmecnicos,nohayningndatoqueapoyesuempleo
en pacientes con EsA. Las tracciones cervicales pueden ser mal toleradas o, incluso,
perjudicialesencasosdefusinvertebral.Encasosdeafectacindelaarticulacintmporo
mandibular(loquesucedeenel1024%de pacientescon EA)puede empeorarlossntomas
masticatorios. Adems est contraindicado en pacientes intervenidos sobre esta articulacin
[797,798].
Terapiasmanuales
Recomendacin108.Lasmanipulacionesvertebralesestnabsolutamentecontraindicadasen
aquellos pacientes, sobre todo de edad media o avanzada, con EA evolucionada, que
presenteninflamacinactivay/ocolumnasrgidasopocoflexiblesy/ofrgilesoinestables[4,
C,92,5%].
Lasterapiasmanualesincluyenelmasaje,lasmanipulaciones(vertebralesoperifricas)ylas
movilizacionespasivas.Enlosambientesquiroprcticos,amenudoseasocianentresvariasde
estasterapiasytambin,confrecuencia,laaplicacindetermoterapiaoelectroterapia.
Masaje
Disponemos de pocos datos sobre la efectividad del masaje en las EsA. Segn un estudio
aleatorizado de 93 pacientes con EA activa, la combinacin de la estimulacin con agujas y
masajesenlaespaldaparecetenerunefectobeneficioso[799].
Manipulaciones
Las manipulaciones por otro lado, incluyen movimientos rotacionales y de distensin y
compresin articular, normalmente efectuados en rangos cortos, y a alta velocidad.
DisponemosdepocosdatosenpacientesconEA,dondesuusoresultacontrovertido.Segn
ungrupode23reumatlogosaustralianosexpertosenlaEA[800],estetipodetcnicasdeben
evitarse,tantoporlaposibilidaddeempeorarlossntomasenlafaseaguda[801],comoporel
peligropotencialdeproducirlesionesgraves,enocasiones,irreversibles.Noobstante,existen
defensores de las manipulaciones que se basan en el hallazgo de mejoras con tratamientos
quiroprcticos en casos aislados de pacientes jvenes, casi siempre con afectacin leve, de
pocotiempodeevolucin,yenfasessubagudaocrnica[802804].Laseriedepacientesms
largaincluaa14pacientesconEAcuyagravedadnoseespecificaba[805].
En resumen, en casos de pacientes con EA evolucionada e inflamacin activa y/o columnas
rgidasopocoflexiblesy/ofrgilesoinestables,laaplicacindefuerzasexternas,aunquesean
controladasydirigidasexclusivamentesobresegmentosvertebralesnoafectadosyefectuadas
por terapeutas expertos, podran provocar lesiones muy graves. En este contexto se han
comunicadocomplicacionescomolalesinmedularaltaporfracturasoporluxacionesenlos
segmentos medios o bajos del cuello[806, 807] o agravamiento por una fractura de apfisis
transversadeunamielopatacervicalincompletaprevia[808].
Movilizaciones
Las movilizaciones son tcnicas de tratamiento basadas en la aplicacin manual de
movimientos,pasivosoactivoasistidos,lentos,repetitivosyrtmicos.EnlospacientesconEA
van dirigidas a realizar estiramientos musculares y a mejorar la movilidad de articulaciones

costovertebrales y de diferentes segmentos de la columna vertebral que an sean mviles
peroquepresentanrestriccindesurecorridofisiolgico.Enunestudio,6pacientesconEA
completaron 12 sesiones de movilizaciones espinales especficas de 30 minutos adaptadas a
cada uno, 2 veces/sem. Se les ense, adems, cmo realizar en casa los ejercicios de
movilizacin. Cinco mejoraron la movilidad y se redujo la sensacin de rigidez percibida con
incrementodelamejoraalostresmeses.Noseaprecimejoraenlossegmentosvertebrales
notratados,utilizadoscomocontrol.Enlamitaddelospacientesseconstatunamejoraenel
BASFI,peroslounoconfirmquehabamejoradosurendimientofuncionalenlasactividades
incluidasenesaescala[809].
Balneoterapia
Recomendacin 109. La balneroterapia puede recomendarse a pacientes con EsA sin
enfermedad activa donde otras terapias ms asequibles hayan resultado inefectivas [2b, B,
86,3%].
El tratamiento en los establecimientos denominados spa incluye diferentes modalidades
teraputicas que consisten en programas intensivos combinados de balneoterapia y/o
hidroterapiaconotrasintervencionespropiasdelamedicinafsicacomomodalidadespasivas
(aplicacin de barros calientes, masajes, electroterapia, sauna), ejercicio fsico (dentro y/o
fueradelaguacaliente),relajacinyeducacinparalasalud.
La balneoterapia es el empleo de baos en aguas mineromedicinales, procedente de
manantiales naturales. A menudo es combinada con otras tcnicas de fisioterapia activas y
pasivas. Tambin pueden asociarse otros remedios naturales propios de la regin como los
efectos favorables de determinados climas. En cambio, la hidroterapia se usa los efectos
trmicosymecnicosdelaguanormal.Ademsdelosefectosdelainmersinenelagua,se
pueden aplicar masajes con agua, caliente o fra, mediante chorros o por otros medios.
AlgunospacientesconEApuedenrealizarconmsfacilidadlosejerciciosdentrodelaguaque
fuera de ella, y aunque tengan una capacidad vital baja toleran bien la terapia dentro de la
piscinasinefectosadversos[810].
El spa es muy popular[811] y se ha usado desde tiempos muy remotos en muchos pases
europeosparaeltratamientodeenfermedadesmsculoesquelticascrnicas[812].Sucoste,a
menudoelevado,esfinanciadoenalgunoscasos,almenosparcialmente,porlossistemasde
saludalconsiderarseunelementointegraldelamedicinaconvencional.EnelReinoUnidoyen
losEEUU,porelcontrario,seconsideranpartedelasmedicinascomplementarias.EnEspaa
tambin existen numerosos balnearios pero slo est financiado por el IMSERSO en
determinadoscasos.
Haydiferentesmodalidadesdetratamientosenspaysusmecanismosdeaccinannoestn
bien esclarecidos[813], y pueden ser mltiples: de tipo hidromecnico, trmico, de
determinadaspartculas (radiactivaso no),cambiotemporaldeambiente (conreduccin del
estrs fsico y emocional y de las obligaciones habituales laborales y domsticas), asociacin
conotrasterapias,placebo[814].
El efecto analgsico se asocia a relajacin muscular e incremento de la movilidad articular y
puedeestarrelacionadoconefectosespecficosqumicosotrmicos.Puedenexistirtambin
efectos antiinflamatorios ya que a travs del aumento del flujo sanguneo se produce un
mayoraportedeO2yunamejoreliminacinderadicaleslibresycitoquinas[815].Noestclaro
siunhipotticoincrementodelosnivelesplasmticosdecortisolpuedeprovocarademsun
efectoinmunosupresorendgeno.Losminerales,lassalesyloscompuestosgaseosospodran,
tambin,tenerunefectobeneficiosodetipometablicotrasserabsorbidosatravsdelapiel
participando en respuestas inflamatorias e inmunolgicas[816]. Asimismo, puede producirse
una liberacin de endorfinas [817]. Sealar en este sentido que en pacientes con EA que
recibierontratamientoasociadodebalneoterapiayejerciciosdurante34semanasseobserv
un aumento de citoquinas antiinflamatorias como el TGP 1, mayor en los que
experimentaron reduccin importante del dolor frente a los que no respondieron al
tratamiento[818].
Losdatosdisponiblesenlaactualidad,sugierenqueeltratamientoconspaenpacientescon
EApuedeproducirciertamejora,deduracinvariable,especialmentesiseasociaaejercicios.
UnaestanciaenunbalneariopuedeservirpararealizarunprogramaintensivodeRHBqueno
podrahacersedeotromodo.Probablemente,aunquemejoralaactividaddelaenfermedady
losparmetrosfuncionalesacortoplazo,susefectosbeneficiosos,aunquemsrpidos,noson
significativamentesuperioresalosdelejercicioaislado[819,820].Sepuederecomendar,como
tratamientosintomtico,sobretodoencasosdeEA[735].
Porotroladounestudioprospectivoanaliz61pacientesconafectacinaxialporEAalosque
dividieronen3grupos:20minutosdebalneoterapia/da,5das/semanadurante3semanas;
balneoterapiamasAINE;yAINEslo.Todosrecibierontratamientoconejerciciosrespiratorios
y tratamiento postural 20 minutos/da durante todo el periodo de estudio (6 meses). Hubo
mejoraestadsticamentesignificativaentodaslasmedidasderesultadosenlos3grupos,que
se mantuvo hasta los 6 meses, sobre todo en los dos primeros grupos. Concluyeron que la
balneoterapia poda ser un tratamiento efectivo y seguro, consiguiendo mejora suficiente
inclusodemodoaisladoydemaneracostoefectiva[821].
En la ltima revisin Cochrane[740] se han observando beneficios modestos cuando se
combinan balneroterapia y ejercicios. En uno de los estudios incluidos, la terapia combinada
de balneoterapia y ejercicios result ser, adems, costoefectiva[822]. No obstante, estos
datoseconmicosholandesesnopuedenserextrapoladosaotrospasesyaquelossistemas
sanitariossonmuydiferentes[823].
En un estudio que no inclua ejercicios[824], compararon, en 28 pacientes con EA de larga
evolucin, los efectos de la exposicin a las caractersticas climticas nicas del mar Muerto
asociadasabalneoterapiafrentealosefectosdelclimaasociadosabaosenpiscinadeagua
dulce, a 2628 C. Se encontr mejora en el BASDAI, dolor y movilidad espinal en todos los
pacientes sin diferencias significativas entre los grupos. Los efectos favorables del clima
tambin se apreciaron otro estudio[825], sobre todo para pacientes varones, y en uno
prospectivo[819]efectuadoenpacientesconenfermedadesreumticas,entreellospacientes
conEA.
Finalmente,enunestudiopiloto,24pacientesconEsAyEII,fueronaleatorizadosadosgrupos:
12controlesy12tratadosconuncicloteraputicodedossemanasdeduracinde12sesiones
de tratamiento con aplicaciones de barro caliente en toda la espalda durante 15 minutos
seguidodeinmersinenunbaotermal.Eltratamientofuebientolerado,sinreagudizaciones
intestinales,ymejoraronlossntomasvertebralesylafuncin,quesemantuvodurantevarios
meses[826].
Terapiaocupacional
Recomendacin110.Laterapiaocupacionalylaprescripcindeayudastcnicaspuedenestar
indicadasencasosavanzadoscuandolosdficitsexistentesempiezanaoriginaralgntipode
limitacinfuncionalparaefectuaradecuadamentelasactividadescotidianas[1b,A,87,5%].
La terapia ocupacional incluye un amplio conjunto de actividades teraputicas. En los
enfermos con EA puede estar indicada en los casos ms avanzados, cuando los dficits
existentes empiezan a originar algn tipo de limitacin para efectuar adecuadamente las
actividadescotidianas.Lasdiferentesintervencionespropiasdelaterapiaocupacionalpueden
realizarsedeformaaisladaocombinada,ysusobjetivosson:
1)Evaluacinyreeducacindelasactividadesdelavidadiaria(AVD)bsicas(vestido,calzado,
aseo)einstrumentales(tareasdomsticas,actividadlaboral,transporte,tiempolibre);
2)Educacinsobrenormasposturalesydeproteccinarticular(cargadepesos,modificacin
de actividades), y sobre estrategias para reducir la fatiga (principios de conservacin de la
energa);
3)Seleccin,consejoeinstruccinsobreelempleodeayudastcnicasyadaptaciones(en el
domicilioy/oenelpuestodetrabajo).
Se ha publicado un estudio aleatorizado controlado con 27 pacientes con EA, en los que el
tratamiento farmacolgico y la terapia ocupacional durante 4 meses parecan tener efectos
sinrgicosfavorablessobreeldolor,lafuncinyladiscapacidad.Laterapiaocupacional,con
un enfoque integral y de forma individual, dur 6 horas distribuidas en 3 sesiones e inclua:
informacin sobre la EA y su tratamiento, entrenamiento en las AVD relevantes, normas de
proteccinarticularyconservacindeenerga,instruccionessobreposturasyconsejossobre
posicionamiento, recomendaciones para efectuar adaptaciones domiciliarias, consejos sobre
actividadesdeocioytrabajo,yejerciciosdomiciliarios.Porellolaterapiaocupacionalsepuede
considerar como una herramienta valiosa, cuando la EA est estable y bien controlada, para
mejorarelestadodesaluddelospacientes[827].
Dispositivosortopdicos
Productosdeapoyo(ayudastcnicas)
Segn la ms reciente normativa de la Asociacin Espaola de Normalizacin y Certificacin
(AENOR)[828],lasllamadasayudastcnicas,debenpasaradenominarseproductosdeapoyo.
Se definen como cualquier producto incluyendo dispositivos, equipos, instrumentos,
tecnologa y software diseado y fabricado especialmente o disponible en el mercado para
prevenir,compensar,controlar,mitigaroneutralizardeficiencias,limitacionesdelaactividad
y/orestriccionesenlaparticipacindelaspersonascondiscapacidad.
Debevalorarsesuusoenpacientesconenfermedadavanzadaquepresentendificultadespara
realizar AVD bsicas o instrumentales debido a la enfermedad que no hayan mejorado con
otras tcnicas de fisioterapia o adecuando convenientemente el entorno. Estos dispositivos
pueden ayudar a conservar la independencia en las actividades cotidianas y aumentar la
calidad de vida. Normalmente es necesario un breve periodo de entrenamiento con un
terapeutaocupacional.
Losproductosdeapoyoexistentesenelmercadosonmuyvariados[829].Losmsutilizadosen
pacientesconEAvandirigidosadisminuirlaslimitacionesfuncionalesenelaseopersonal,el
vestido de la parte inferior del cuerpo y la movilidad proporcionando, adems, seguridad al
realizaresastareas.Enelcasodequenosepuedancogerobjetoscadosenelsueloexistenen
elmercadopinzasalcanzadorasquepermitenllegaraellossinnecesidaddeflexionareltronco
o las caderas. Adems, el enfermo discapacitado por EA debe aprender a colocar al alcance
todos los objetos que precise para efectuar una tarea, de modo que evite desplazamientos
innecesariosqueprovoquenfatiga.
Ladeformidadcifticadorsaly/olaposturafijadelcuelloenflexinpuedenimpedirlavisin
horizontalylimitarlaindependenciaenalgunasAVDcomolacomunicacininterpersonal,la
conduccin de un coche, caminar cuesta abajo o la higiene personal. Si son muy marcadas,
pueden originar alteracin del equilibrio por desplazamiento hacia abajo y hacia delante del
centro de gravedad, que se acenta si se asocian flexos de las caderas. El balance articular
funcionaldelacaderaesde120deflexin,20deabducciny20derotacinexterna[830].
Con este rango es posible, siempre que no existan otros impedimentos, realizar las AVD
bsicas[831].
Acontinuacin,mostramosejemplosdeproductosdeapoyoysusindicaciones(tabla47).
Tabla53.Recomendacionesyproductosdeapoyoparalasactividadesdelavidadiaria.
ACTIVIDAD
RECOMENDACIONESYPRODUCTOSDEAPOYO
Utilizarladuchaenlugardelabaera
Aseopersonal
Instalarbarrasdeapoyooasiderosenlaparedyasientosdeducha
Alfombrillasantideslizantes,colocadastantodentrocomoalasalidadeladucha
Esponjasdemangoalargado
Retrete
Elevadordelasiento
Zapatossincordonesoconcordoneselsticos
Vestido
Calzadoresdemangoalargado
Calzadoresparamediasocalcetines
Tiraselsticassujetasalpantaln,alafaldaoalaropainterior
Dormir
Desplazamiento
Evitarlasalmohadasaltasquemantenganunaexcesivaflexincervical
Silladerueda
Zapatosconsueladeslizante
Deporte
Evitar deportes de alto impacto o aquellos que impliquen movimientos bruscos de la

espalda
Conduccin
Espejosadicionales:
Espejosretrovisoresinteriorescentralesadicionalespanormicos
Espejosretrovisoresinteriorescentralessuplementariosconvexos
Espejosretrovisoresinterioresgiratorios
Espejosretrovisoreslateralesadicionalesgiratorios
Lentesdeaparcamiento
Paraaparcarmarchaatrsesdesabrocharseelcinturndeseguridad
Por otro lado, en la EA puede estar limitada la posibilidad de desplazamiento. En casos

selecionadospuedensertilieslasayudasparacaminar(bastones,muletasyandadores)[832],
y excepcionalmente el empleo de sillas de ruedas, sobretodo en periodos de dolor muy
intenso[833]. Cuando se pueda caminar con o sin ayudas, es preciso hacerlo con seguridad
para no sufrir cadas. Los pacientes con EA avanzada son susceptibles de sufrir, incluso con
traumatismos leves, fracturas y/o luxaciones vertebrales[153], habitualmente por
hiperextensin[834],quepuedenoriginardficitsneurolgicosgravescomotetraplejia[835],o
lesiones de cola de caballo[836]. Algunos tipos de deporte tambin pueden incrementar el
riesgodeestaslesiones[733].Dehecho,laposibilidaddesufrirlesinmedulares11,4mayor
en pacientes con EA que sin ella[837]. Es importante prevenir cadas durante tareas
relacionadasconelmovimiento,comolamarcha.Paraprevenirlas,sepuedenusar,ademsde
lasayudasparalamarcha,zapatosconsuelanodeslizante.
Los accidentes de circulacin son tambin una causa comn de fracturas en pacientes con
EA[838], siendo necesario extremar las medidas habituales de seguridad. Algunos pacientes
adems se quejan de dificultad para conducir debido a una importante reduccin de la
movilidadcervicaly/oadolordelcuello.Enunaencuestarealizadaa55pacientesconEA,36
presentabandificultadesparaconducir.Lamitaddeelloseraporculpadelcuelloperoslo6
usabanespejosadicionalesparacompensarladisminucindemovilidaddelmismo[839].Los
autoressugierenquelospacientescondolorcervicalintensooconmenosde30derotacin
debenserevaluadosyrecibirinformacinsobrealternativasparacompensarsuslimitaciones.
Tambin puede resultar problemtico circular marcha atrs, entrar y salir del coche y/o
sentarse adecuadamente[840]. En un estudio, 50 conductores (16 con EA y restriccin de la
movilidadcervical),seobjetivquelamayoradestosencontrabaninadecuadoslosespejos
retrovisoresexterioreslateralesyelespejointeriorconvencionalparaveradecuadamenteel
campovisualdetrfico(sobretodoencruces,incorporaciones,cambiosdecarrilyalaparcar
marchaatrs),condificultadpararealizarunaconduccinsegura[841].
Esto puede compensarse con: a) espejos retrovisores interiores centrales adicionales
panormicos.Sonunos15cmmsanchosquelosconvencionalesyvancolocadosencimaoen
lugardelespejoretrovisornormal;b)espejosretrovisoresinteriorescentralessuplementarios
convexos. Se colocan encima o en lugar del espejo retrovisor normal. Sus principales
problemassonquedistorsionanlaimagen(haciendodifciljuzgarladistanciaolavelocidadde
losvehculosqueseaproximanpordetrs),yquenocubrentodoslosngulosmuertos.Puede
sernecesarioaadirlesunasuperficieantideslumbramiento;c)espejosretrovisoresinteriores
giratorios.Vansituadossobreelsalpicaderooelparabrisasysujetospormediodesistemasde
ventosa. En la mayora de los casos se colocan a una distancia intermedia entre el espejo
retrovisor interior original y el lateral del vehculo. Las vibraciones pueden resultar un
problema para su estabilidad; d) espejos retrovisores laterales adicionales giratorios. Se
colocanencimadelosconvencionalesypuedenmoverseindependientedeaquellos.Aunque
pueden reducir los puntos ciegos, no los eliminan completamente; y e) lentes de
aparcamiento. Sirven para facilitar la visin posterior al aparcar marcha atrs. Se colocan
mediante un sistema de succin (ventosa) en la ventana de atrs del vehculo. Mirando al
espejoretrovisorcentralsepuedeverunreflejodelreasituadainmediatamentedetrsdel
coche. No pueden usarse si el coche tiene una inclinacin de la ventana posterior menor de
30 con respecto a la horizontal o si el cristal est empaado, y en los coches con puerta
traseraeseespejopuededescolocarsealabrirla.Otraopcinmssimpleparaaparcarmarcha
atrsesdesabrocharseelcinturndeseguridadloquepermitegirareltronco.
Ortesis
No disponemos de informacin suficiente que apoye o desaconseje su prescripcin en los
pacientesconEA.Enlasextremidades,elusodedispositivosortopdicosen estosenfermos
quedararestringidoalasortesisplantaresdedescargacomopartedeltratamientodealgunos
casos de dolor ligero o moderado por entesitis calcnea[683]. Algunos autores[770, 842]
recomendaron,demodoemprico,elempleodeortesisrgidasdetronco,fabricadasamedida
en termoplstico, para pacientes con EA sin anquilosis, en los que no se lograba mejorar la
postura anormal dorsolumbar con ejercicios regulares intensivos, o cuando la deformidad
progresaba con rapidez. Estas ortesis proporcionaban no slo fuerzas pasivas sino que
estimulaban tambin al paciente a realizar una autocorreccin activa, por huida de los
apoyos.Recomendabanusarloscorsstodoeldayretirarlossloparahacerlosejerciciosy,
normalmente, para dormir. Su empleo es muy discutido ya que en la EA una inmovilizacin
prolongadaesunelementofavorecedordelarigidez.Encasosdeinestabilidadoenpresencia
de fracturas o luxaciones vertebrales las ortesis pueden ser, a veces, una alternativa a la
intervencin quirrgica o formar parte del tratamiento postoperatorio[807, 834, 843848],
aunquenosiempresonbientoleradas[849].
Tratamientomultidisciplinario
Los abordajes multidisciplinarios son difciles de evaluar y dependen principalmente de los
tiposdeintervencinquecombinan.Actualmentesabemosmuypocosobrelarelacincoste
beneficioylasventajasqueaportan.
En un amplio estudio de 236 pacientes con EA se observ, tras un tratamiento de RHB en
rgimendeingresode2semanasdeduracin,unamejoraenactividad,limitacinfuncional,
movilidad y valoracin global de la enfermedad[850]. En otro estudio con pacientes con
EsA[851], tambin observaron una mejora significativa en varios parmetros de movilidad
(distancia dedosuelo, expansin torcica, rotacin toracolumbar, flexin lateral, rotacin
internadecadera),trasuntratamientointensivoenrgimendeingreso.
Desafortunadamente, la mejora obtenida tras un tratamiento intensivo hospitalario de RHB
tiendeadeclinarconelpasodeltiempo.Enunapublicacinconstataronquetrasfinalizarun
programadeRHBde3semanas,el88,5%delospacientesconsiguieronalcanzarunarespuesta
ASAS20.Alas6semanas,esteporcentajeeradel59,6%,yalas12,del32,7%[852].Enelnico
EC sobre tratamiento multidisciplinario, se comparan 3 alternativas: 1) tratamiento
hospitalario con ejercicios aerbicos y de estiramiento supervisado, hidroterapia, masaje y
corrientes analgsicas interferenciales; 2) hidroterapia ambulatoria; y 3) ejercicios
domiciliarios. Los grupos de tratamiento en rgimen hospitalario y con hidroterapia
ambulatoria inicialmente mejoraron ms el dolor, rigidez y varios parmetros de movilidad,
pero, el grupo que realiz ejercicios domiciliarios mejor de forma ms constante. Sin
embargo,alos6mesesnohabadiferenciasentrelos3grupos[853].
El efecto de combinar tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos ha sido poco
analizado.ExisteunestudiopilotodondeserealizabaunprogramadeRHBdurante3semanas
enrgimendehospitalizacinbasadoprincipalmenteenejercicios.Alos6mesesefectuaronel
mismo programa pero combinado con la administracin de antiTNF. Los resultados fueron
significativamentemejoresconlasegundaalternativaaniveldeactividaddelaenfermedad,
limitacinfuncionalycalidaddevida[854].
Enresumen,laevidenciaactualesinsuficienteparaextraerconclusionessobreelmodeloms
eficaz y eficiente para abordar los casos complejos y sobre la mejor forma de combinar los
tratamientos.LaRHBmultidisciplinarenrgimendeingresohospitalariopodraestarindicada
en pacientes con enfermedad activa y rpido deterioro funcional que limita las actividad
cotidianas[779].
Tratamientolocaleintraarticular
Infiltracioneslocalesconglucocorticoides
Recomendacin 111. En pacientes con EsA se recomienda valorar el uso de infiltraciones
localesconGC(intraoperiarticulares),encasosrefractariosalostratamientosconvencionales
y/o con gran componente inflamatorio, a nivel de las entesis y bursas [4, C, 90%],
articulaciones perifricas [5, D, 90%], y sacroiliacas [1c, A, 90%] siempre valorando la

accesibilidadylosposiblesefectossecundarios.
La realizacin de infiltraciones articulares y periarticulares con GC es una prctica muy
extendidaenlaconsultadereumatologa.
El objetivo puede ser diagnstico y/o teraputico. Con su realizacin, se intenta una
recuperacin funcional ms rpida que la que ocurrira con el uso de tratamientos
convencionales(AINE,GCorales,analgsicos),ademsdeunadecuadocontroldeldolor.
Enlamayoradeartropatasinflamatoriasenlasqueseusan,puedenconsiderarsecomoun
tratamientoadyuvanteyaquenomodificanelcursodelaenfermedad.
Enlaartritisperifrica,suempleoesespecialmentebeneficiosoencasosdeafectacinoligoo
monoarticular, aunque tambin se usan en formas poliarticulares. En estos ltimos casos, la
infiltracindelasarticulacionesmsafectadasyqueproducendiscapacidad,ayudarparala
recuperacindelafuncinfsicadeestospacientes.
En otras ocasiones, la presencia de comorbilidades que desaconsejan el uso de AINE (HTA,
insuficienciarenal,patologapptica),ayudaenlaeleccindeestasterapiaslocales.
Aligualqueocurreconelrestodeartropatasinflamatorias,lospacientesconEsAyafectacin
perifricapuedenbeneficiarsedelasterapiaslocalesintraarticularesconGC.
Enlasentesitis,tambinpuedensermuyeficaces,yaunqueexistecontroversiaalrespecto,ya
que hay autores que no las recomiendan por el riesgo potencial de roturas tendinosas, la
experiencia clnica avala su uso, eso s, siempre teniendo en cuenta sus posibles efectos
secundarios[181, 182]. Por otro lado, debemos sealar que las infiltraciones con GC en la
bursitis retrocalcnea (que aparece en la mayora de los casos de entesitis Aqulea), adems
mejoranlaentesitisAqulea[92,183].
En la coxitis sintomtica con inadecuada respuesta a AINE o GC orales, la infiltracin de GC
bajocontroldeimagen(ECOoTAC)puedeproducirmejora[3,179].
Siguiendo con las articulaciones sacroiliacas, se ha demostrado efecto favorable tras la
infiltracin con GC en situaciones de mala respuesta a AINE. En un estudio prospectivo se
objetiv la eficacia de esta tcnica en 25 de 30 pacientes con sacroileitis rebelde a
tratamientosconvencionales,mantenindoselamejoradelcuadroclnicocasiunaotrasla
tcnica, realizndose el seguimiento con RM[177]. Dos pequeos EC doble ciego controlado
con placebo, tambin han evidenciado este beneficio[175, 176], aunque en otro estudio
recientenoseobservunamayorrespuestaclnicaalainfiltracinconGCdelasarticulaciones
sacroiliacasdeenfermoscondolorlumbarinflamatorioysacroileitisrespectoaaquellosotros
queslotenanpatologamecnica[178].
Recomendacin112.SerecomiendainfiltrarconGCdeliberacinlenta[5,D,87,1%].
EltratamientolocaldeprimeraeleccinsonlosGCdepot(deliberacinlenta).Cuandostos
han fracasado, generalmente se acpta un nmero mximo de 3 infiltraciones, se podra
considerarelusodelasinoviortesisisotpica.
SonvariaslaspreparacionesdeGCquepuedenserempleadas.Enunprincipiofueelacetato
dehidrocortisonaelmsempleado,aunquesuescasapotenciayvidamediacorta,dipasoal
uso de otros de mayor duracin y eficacia. En la actualidad, se utilizan la betametasona
(Celestone Cronodose), el acetato de metilprednisolona (Depo Modern), el acetato de
parametasona(CortideneDepot)yelacetnidodetriamcinolona(TrignDepot).Tambin
existeelhexacetnidodetriamcinolona(Hexatrione)queposeeunavidamediamslarga,
prolongndose su efecto intraarticular durante varios meses, pero en la actualidad no se

comercializaenEspaa.
Existenalgunosdatosaisladosobreelusodeterapiasbiolgicaseninfiltracinintraarticular,y
sehacomprobadociertobeneficioconIFXenmonoartritispersistentes[855,856].
Sinoviolisisradioisotpica(radiosinovectoma)
Recomendacin 113. En pacientes con EsA se recomienda valorar de forma individual la
radiosinovectoma en casos de sinovitis crnica que produzca dolor y/o discapacidad,
refractarios/conintoleranciaatratamientosconvencionales(incluyendolainfiltracinconGC)
[2b,B,81,4%].
La sinoviolisis radioisotpica, tambin llamada sinoviortesis radioisotpica o
radiosinovectoma,consisteenlaadministracinintraarticulardeunasuspensincoloidalde
partculasmarcadasconunradioistopo,queproduceunadestruccinsinovial(sinoviolisis),lo
que mejora a medio y largo plazo los sntomas inflamatorios. Habitualmente, en la
sinoviortesisseutilizanradionucleidosemisores,yaquetienenmspenetracintisularque
laspartculas.
La sinoviortesis ha sido llevada a cabo, desde sus comienzos en 1950, con oro198, itrio90,
renio186,erbio169,radio224,fsforo32,samario153,disprosio165,yholmio166.
Losproductosmsutilizadossonelitrio90paralarodilla,elrenio186paracadera,hombro,codo,
carpoytobilloyelerbio169paralasarticulacionesMCF,MTFeIF[857].
La sinoviortesis isotpica puede ser til en casos de artritis persistente en las EsA, con
resultados similares a los observados en pacientes con AR[858]. Recordar que
aproximadamente un 25% de los pacientes con EA presentan artritis perifrica en algn
momento en la evolucin de su enfermedad, generalmente oligoarticular, siendo las
localizacionesmsfrecuentessuelenserrodillaytobillo,porloqueenpacientesrefractariosa
AINE, esteroides y FAME pueden ser susceptibles a la radiosinoviortesis. La persistencia de
coxitisrebeldesapesardelostratamientosconvencionales,representaotraindicacindeesta
tcnica.
Importante sealar que al menos en un estudio donde la mayora de pacientes eran AR y
sinovitis refractaria a infiltraciones con GC, no se pudo demostrar que en estos pacientes la
sinoviortesis con radio fuese claramente mejor que la infiltracin con GC[859]. Teniendo en
cuenta adems los posibles eventos adversos de esta tcnica, su indicacin debe valorarse
individualmente slo en caso de fracaso de la infiltracin con GC y no disponer de otras
tcnicasdetratamientolocal.
Recomendacin114.SerecomiendalaasociacindeGCenlasinovilisis[4,C,90%].
El brote de artritis postinjeccin est descrito como evento adverso relacionado con esta
tcnica,porloqueseaconsejaadministrarGCjuntoconelradioistopo[860].Otroseventos
adversossonquemadurasenlapielquepuedederivarendespigmentacindelamisma[861].
Recomendacin 115. No se recomienda el uso de la sinovilisis en pacientes con EA que no
hayancompletadosumaduracinsea[5,D,86,7%].
Por otro lado, este tratamiento no se aconseja en pacientes que no hayan completado su
maduracinsea,yaqueestapuedeversealteradayprovocarimportantesdisfunciones.
Sinoviolisisqumica
Lasinoviolisisqumicaconsisteenlaadministracinintraarticulardeunagentequmicocapaz
de producir necrosis del tejido sinovial. Ha sido realizada con varios productos, tales como
cidosmico,agentesalquilantes,MTXyantibiticos.Elagentemsutilizadoeseltetrxido
de osmio[862]. Constituye un procedimiento que con frecuencia es doloroso y que puede
ocasionaralteracindelcartlagoarticular.
TratamientoquirrgicoenlasEsA
Objetivodeltratamientoquirrgico
El objetivo del tratamiento quirrgico es eliminar o reducir el dolor y la rigidez articular. El
tratamientoquirrgicoenlospacientesconEsAengeneral,yconlaEAenparticular,secentra
fundamentalmenteenlaarticulacindelacaderaycolumnavertebral,quesonlaszonasdela
anatomaqueseafectanconmayorfrecuenciaoconmayorgravedad.
Cirugaenlacolumnavertebral
Recomendacin116.EnpacientesconEsAserecomiendarecurriralacirugadecolumnaen
casos muy seleccionados con dolor o discapacidad importantes refractarios al tratamiento
mdico[2c,B,80%].
Un nmero significativo de pacientes puede desarrollar una deformidad ciftica, que en
algunoscasospuededificultarlesengranmedidalasactividadesdiariasmermandosucalidad
devida.Aunqueestaalteracinesmsfrecuenteenlaregintoracolumbar,tambinpuede
aparecer en la regin torcica alta y columna cervical. Esta deformidad puede ser corregida
medianteosteotomasvertebrales,quepuedenmejorarelbalanceyvisinhorizontal,yaliviar
lapresinintraabdominal.
Las indicaciones de las osteotomas vertebrales dependen de la extensin y grado de
afectacinfuncional,posibilidaddecorreccin,capacidaddelpacienteparaasumirlosriesgos,
y aceptar las medidas de RHB postoperatorias[863, 864]. Siempre hay que realizar una
cuidadosavaloracinclnica,paraidentificarlascausassubyacentesdeladeformidad,yactuar
sobre ellas, as por ejemplo un paciente que puede presentar una aparente deformidad
raqudea, realmente puede padecer una flexin de ambas articulaciones de la cadera, que
producen una bascula plvica, que requerir un tratamiento quirrgico previo, y que en
muchoscasosessuficienteparadevolverlafuncionalidad.
Engeneral,susresultadosvanadependerdelnivelalquesehagalaosteotoma,lalordosisy
cifosispreexistentes,laposicindelapelvis,yelgradoderigidezdelascaderas.
El lugar de la osteotoma vendr marcado por la localizacin de la cifosis[865]. La ms
frecuentedeellaseslaosteotomalumbar,delaquehaytresvariedades:osteotomaencua
abierta; osteotoma a varios niveles; y osteotoma en cua cerrada[866]. Los rangos de
correccinvaranentre10oy60osegnlasseries[867877].Laosteotomaencuaabiertase
asocia con un mayor nmero de complicaciones vasculares, prdida de la reduccin, y es la
nicahastalafechaasociadaacomplicacionesneurolgicaspermanentes[867,878].Porotro
lado, la osteotoma a varios niveles, es ms exigente tcnicamente, y presenta un mayor
nmero de complicaciones relacionadas con los implantes metlicos[870]. Finalmente, la
osteotomacerradaencua,eslaqueparecetenermejoresresultados[863].
La osteotoma se realiza con menos frecuencia que en otros niveles de la columna, y a nivel
cervicalsuobjetivoesconseguirunngulomentncejasde0oconrespectoalplanovertical.
EstaintervencinconsisteenlareseccindelarcoposteriordeC7ylaporcininferiordeC6.
Setratadeunatcnicaquirrgicamuyexigente,ynoexentadecomplicacionesneurolgicas,
siendolamsfrecuentedeellaslaradiculopatadelarazC8[864].
Cirugadecolumnaconotrasindicacionesdiferentesalasexpuestasesinfrecuente.Existeuna
revisin en pacientes con EA, fractura de columna y dficit neurolgico, que compara el
abordagequirrgicofrentealconservadorenelquenosehanevidenciadodiferenciasentre
grupossalvoenqueenelgrupoquirrgicolaestanciamediahospitalariaascomoloscostes
fueron superiores[879]. Por otro lado, en pequeas series de casos se ha constatado un
elevadondicedemortalidad[843,880].
Cirugaenlacadera
Recomendacin 117. En pacientes con EsA se recomienda la artroplastia de cadera en
pacientescondolorodiscapacidadimportantesrefractariosaltratamientomdicoyevidencia
dedaoestructural[2b,B,95,7%].
AlrededordelatercerapartedelospacientesconEApresentanafectacindelacadera,con
un 90% de bilateralidad[881]. Las alteraciones iniciales son similares a las que aparecen en
otrasenfermedadesreumticas,peroalalargapuedenproduciranquilosisycontracturasen
flexin de la articulacin, lo que unido a la cifosis toracolumbar, puede compremeter
seriamentelacapacidad dedeambulacin,yporlotanto,lasactividadescotidianasdeestos
pacientes.
La intervencin de eleccin en estos casos es la artroplastia total de cadera, al igual que en
otrasenfermedadesreumticasquedestruyenestaarticulacin.Sinembargo,estospacientes
poseen una serie de caractersticas que los diferencian del resto con otras enfermedades
reumticas.Habitualmentesetratadevaronesjvenes(conedadesmediasentornoalos40
aos)[882],conlasextremidadessuperioresconservadas,yportanto,conunbuenpotencial
paradeambular.Estehechoesfavorableparalarecuperacinfuncionalinmediata,perotiene
efectos negativos a largo plazo, ya que suelen requerir recambios de la artroplastia. Sin
embargo, se estima que la supervivencia de la prtesis puede ser del 90% a los 10 aos,
pudiendoserdel65%alos20aos[883,884].Tambinhayevidenciadequelasupervivencia
delrecambiodelaartroplastiapuedeserdel61%alos20aos.
Tambin hay que tener en cuenta la tendencia a producirse calcificaciones de las partes
blandas, lo que tericamente va a producir un nmero elevado de calcificaciones
periarticulares,quepuedenllevarinclusoalareanquilosisdelaarticulacindelacadera[881,
885890], por lo que es recomendable realizar una profilaxis postoperatoria, que puede
realizarseconelusodeAINE.
Ancontodoello,endiversascohortesprospectivassehapuestodemanifiestolaeficaciade
laartroplastiadecaderaenestospacientes.Msdeun80%delosmismosconsigueungran
aliviodeldolor,ycercadel50%unaexcelenterecuperacinfuncional[884].
Los motivos principales para indicar la artroplastia total de cadera en estos pacientes son el
dolorylalimitacindelamovilidaddelmiembroinferior.Lamovilidadpreoperatoriadeestos
pacientesesvariable,ysueleestarrelacionadaconlaedadyelcursodelaenfermedad.
Por otro lado, otro aspecto a considerar es la eleccin de la artroplastia cementada o no
cementada,queestarenfuncindelacalidaddelhuesoylaedaddelpaciente.Actualmente,
lo habitual es optar por un cotilo poroso (no cementado), debido a su mejor integracin y
duracin.
Otrasconsideraciones
Entodasestasintervencionesquirrgicas,hayquetenerpresentelosproblemasrelacionados
conlaanestesiaquepuedenpresentarestospacientes.Porunlado,yalaflexindelacolumna
cervical puede dificultar en gran medida la intubacin, lo que obliga en muchos casos a
realizarla mediante fibrobroncoscopia. Pero tambin hay que tener en cuenta la falta de
movilidaddelacajatorcica,porlosproblemasventilatoriosquepuedaacarrear[891].
De la misma manera resulta de vital importancia el tener en cuenta que muchos de estos
pacientesestnentratamientoconGC,FAMEy/oterapiasbiolgicas,yquepuedenrequerir
actuacionesespecialesduranteelperiodoperioperatorio.
Radiacin
Recomendacin 118. No se recomienda el uso de la radiacin como tratamiento de las EsA
[2b,B,94,3%].
LaradiacinlocalhasidountratamientoqueseutilizenlasEsAendcadasprevias.Estudios
observacionales[892894] e incluso un EC[895] mostraron que la irradiacin de la columna y
articulaciones sacroiliacas en pacientes con EA produjo alivio del dolor durante al menos 12
meses.Sinembargo,estmsquedemostradosupotencialcarcingeno,especialmentepara
el desarrollo de leucemia y otros cnceres en las zonas irradiadas, en comparacin con
pacientesquenorecibieronestaterapia[896899].
Por otro lado, el uso de tratamiento intravenoso con el istopo radioactivo radio (Ra224)
tambintuvosuhuecohacedcadas,peroyanoestdisponibleenmuchospases.Seutiliza
dosis altas para el tratamiento de diversas enfermedades seas incluyendo la EA, pero se
abandonaron debido a los inaceptables eventos adversos asociados a estas dosis[900]. Sin
embargo,en algunospasesseutilizanactualmentedosisbajasderadiacin intravenosacon
Ra224. Este, en estudios observacionales, se ha mostrado eficaz en pacientes con EA para
controlareldolorylarigidez(nosedisponendedatosclarosencuantoalafuncin)[901907].
Pero la toxicidad producida por esta terapia sigue siendo un gran inconveniente, ya que
produce(entreotros),unaumentoenlaincidenciadeleucemiamieloideycnceresseosen
estospacientesencomparacinconlapoblacingeneral.
Manifestacionesextraarticulares
Uvetis
Recomendacin119.Lasuvetisdebenconsiderarsecomourgenciasmdicas,einstaurarseun
tratamientoprecozyagresivoparaminimizarelriesgodedesarrollarcomplicacionesoculares
[5,D,90%].
Ensentidoestricto,lauvetissedefinecomoinflamacindeltractouveal.Enlaprcticaclnica,
estetrminoseempleademaneramsampliaparadescribirlosprocesosinflamatoriosque
afectantantoaltractouveal(iris,cuerpociliarycoroides)comoalasestructurasadyacentes
(vtreo,retina,nerviopticoyvasos).
Para establecer su clasificacin, se han revisado recientemente algunos aspectos de la
nomenclatura de las uvetis que deben ser conocidos para homogeneizar el lenguaje, si bien
quedanalgunosparmetrosinflamatoriospendientesdeestandarizar[908].
La clasificacin anatmica (tabla 54, figura 17) contina establecindose en funcin de la
localizacin primaria de la inflamacin, y as se distinguen uvetis anteriores, intermedias,
posteriores y panuvetis (de acuerdo con Grupo de Estandarizacin de la Nomenclatura,

SUN[908]).
Tabla54.Clasificacinanatmicadelasuveitis[908].
Figura17.Estructuraanatmicadelojohumano.
Clasificacinanatmica
Tipodeuvetis
Uvetisanterior
Localizacin
Incluye(subtipos)
cmaraanterior
iritis
iridociclitis
ciclitisanterior
Uvetisintermedia
cavidadvtrea
Uvetisposterior
retinaocoroides
parsplanitis
ciclitisposterior
coroiditisfocal,
multifocal,difusa
corioretinitis
retinocoroiditis
retinitis
neuroretinitis
Panuvetis
cmaraanterior,
vtreoyretinao
coroides
todoloprevio
Comoparmetrosdescriptivosdelasdiferentesformasanatmicasdeuvetis,seutilizanuna
seriedecategorascomoelinicio(sbitooinsidioso),laduracin(limitadaopersistente)yel
curso(agudo,crnicoorecidivante),vertabla55.
Tabla55.Parmetrosdescriptivosdelasuvetis[908].
PARMETROSDESCRIPTIVOS
CATEGORA
Inicio
DESCRIPTOR
DEFINICIN
Sbito
Insidioso
Limitada
<3mesesdeduracincontratamiento
adecuado
Persistente
>3mesesdeduracin
Agudo
episodiodeiniciosbitoyduracin
limitada
Recurrente
episodiosrepetidosconperiodosde
inactividadsintratamiento>3meses
Crnico
uvetispersistentequerecidivaantes
de3mesestrasretirareltratamiento
Duracin
Curso
La inflamacin ocular es una manifestacin comn de muchas enfermedades sistmicas

autoinmunes, siendo de especial relevancia en las EsA. Dentro del grupo de las EsA, existen
diferentes entidades clnicas que a su vez se asocian a diferentes patrones de uvetis.
Globalmente, el patrn predominante es el de uvetis anterior aguda recidivante unilateral

(UAARU)[909], siendo el ms caracterstico en la EA, aunque en otras formas de EsA, sobre
todo en las asociadas a EII, se ha documentado otros patrones (iridociclitis crnica, uvetis
intermedia,vasculitisretinianaoescleritis).
La uvetis puede ser la manifestacin clnica inicial de la enfermedad, siendo clave para el
diagnsticodeunaEsAnodiagnosticadapreviamente,demaneraqueenpacientesconuvetis
yHLAB27positivosinmanifestacinreumatolgicaalguna,sehallegadoinclusoaconsiderar
comounaformaabortivadelaenfermedad[910,911].
AlserunamanifestacinmuyfrecuenteenelcontextoclnicodelasEsA,elreumatlogodebe
de estar familiarizado con su deteccin y manejo teraputico, en colaboracin con el
oftalmlogo.Adems,esimportanterecordarqueesunacausadeceguerairreversible.
EpidemiologaeimportanciadelauvetisenlasEsA
La uvetis es la manifestacin extraarticular ms frecuente en las EsA[912]. La prevalencia
mediadelauvetisenlasEsAseestimaentornoal33%,quevaraconeltipodeEsA(EA:20
30%, Are: 1237%, Aps: 716%, EII: 29%, de la ESI no se disponen de datos concretos)[909,
913918]. Esta prevalencia aumenta con la duracin de la enfermedad, y es mayor entre los
pacientes con HLAB27 positivo[919]. Tambin se han implicado en su patognesis factores
ambientales, especialmente ciertos desencadenantes infecciosos a nivel del tracto
gastrointestinal[920].
LauvetissonenlasEsA:agudas(89%),anteriores(91%),unilaterales(87%),yseestimaque
producereduccinenlaagudezavisualpermanentehastaenel4%deloscasos.Esteltimo
datoesmuyrelevante,puestoquetradicionalmenteselashaconsideradocomounasformas
deuvetisbenignasyconexcelentepronsticoderecuperacinvisual.Otradelasprincipales
caractersticas de las uvetis asociadas a EsA a tener en cuenta es que cerca del 50% son
recurrentes.
Esimportantesealarlaasociacindelasuvetisanterioresagudas(UAA)conelHLAB27.Su
prevalenciaenlapoblacingeneraloccidentaldeun810%,mientrasqueentrepacientesque
hansufridounaUAAesdeaproximadamenteun50%,yhastaun90%enlospacientesconEA,
porcentajealgosuperioralquemuestranlasotrasformasdeEsA.Tambinsepublicadoque
los pacientes con HLAB27 tienen una probabilidad de 12% a lo largo de toda la vida de
desarrollaruvetis,queaumentahastamsde40%paralospacientesconAreyEA[921].
Por otra parte, la positividad del HLAB27, que per se no tiene implicaciones diagnsticas,
puede considerarse como un marcador pronstico, puesto que se asocia a una mayor
frecuenciadebrotes,fenmenosinflamatorios,ycomplicacionesoculares,queaparecenhasta
enun65%deloscasos(sinequiasposteriores,cataratas,glaucoma,cronificacindelauvetis,
y edema macular qustico (EMQ), que es la principal causa de prdida visual). Por estos
motivos,deberealizarseuntratamientointensivoyenrgicodelaUAAunilateralrecurrente
HLAB27positiva.
Clnicaydiagnstico
Recomendacin 120. Se recomienda la colaboracin interdisciplinar entre oftalmlogos y
reumatlogos,preferiblementedeformaconjuntaenunidadesdeuvetisparaeldiagnstico,
tratamientoyseguimientodelospacientesconEsAyuvetis[5,D,86,7%].
LasuvetisanteriorestpicasdelasEsAsoncuadrosunilateralesdeiniciosbitoydeduracin
limitada, que se caracterizan por presentar un enrojecimiento ocular de predominio ciliar o
periquertico (alrededor de la crnea), que va reducindose hacia los fondos de saco
conjuntivales y con ausencia de secreciones, as como miosis o contraccin pupilar. El

diagnsticoseestablececonlaclnicayelexamenoftalmolgico,siendonecesariasenalgunas
ocasionesotrotipodepruebascomplementarias.
Clnicamente, el paciente suele referir la triada de: dolor ocular, fotofobia y lagrimeo que
acompaaalamayoradeprocesosinflamatoriosdelsegmentoanteriordelojo.Encuantoala
agudezavisual(AV),nosueleestarmuycomprometidasalvoqueexistaunagranturbidezenel
humor acuoso o que el cuadro asocie otros problemas como edema macular u otras
comorbilidades.
Enlaexploracinoftalmolgicadestacalaexistenciadeclulasenlacmaraanteriordelojo
(tyndall). Estasclulaspueden depositarseencasosseverosformandounnivelenlacmara
anterior (hipopion) y sobre el endotelio corneal formando los denominados precipitados
retroquerticos(PRK),cuyamorfologaydistribucinvarasegneltipodeuvetis.EnlasUAA
asociadasalasEsA,losPRKsuelenserdepequeotamaoydeaspectonogranulomatoso.El
humor acuoso se vuelve turbio (flare) y muy adherente, establecindose sinequias
(adherencias) entre el iris y el cristalino a nivel del reborde pupilar (sinequias posteriores), y
entre el iris perifrico y la crnea (sinequias anteriores perifricas). Las sinequias de larga
evolucin se vuelven fibrticas y adoptan una apariencia griscea, no permitiendo que la
pupilapuedadilatarseadecuadamente.
Otros hallazgos oftalmoscpicos son la existencia de hipotona ocular por hipofuncin
transitoriadelaproduccindehumoracuosoporelcuerpociliar.Tambinpuedenaparecer
cataratas,sobretodoencasosdeinflamacincrnica,recurrenteopersistente,casisiempre
deltiposubcapsularposterior.
Porotraparte,lainflamacinseveraaniveldelacmaraanteriorpuedecondicionarunreflujo
declulashacialacavidadvtrea,yaunaexposicindelreamacularalasprostaglandinasy
otrosmediadoresinflamatoriosproducindoseunEMQ.
Es esencial la colaboracin de oftalmlogos y reumatlogos en el manejo del paciente con
uvetis,preferiblementeenUnidadesMultidisciplinaresdeUvetis.
En general, deber solicitarse una radiografa de sacroiliacas y un HLAB27 en todos los
pacientesconUAARU,porsualtafrecuenciadeasociacinaenfermedadarticularyremitiral
paciente al reumatlogo para su valoracin (tabla 56). A la inversa, el reumatlogo deber
remitiraloftalmlogotodoslospacientesconEsAquedesarrollenbrotesrecidivantesdeUAA.
Tabla56.Diagnsticosmsfrecuentes(incluyendolossndromesoftalmolgicosylaactitudy/opruebas
complementariasavalorarenfuncindeltipodeuveitis).
TIPODEUVEITIS
DIAGNSTICOMSFRECUENTE
ACTITUD/PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
Anterior
EsA(48%)
DespistajeclnicodeEsA
AsociadasHLAB27(24,5%),no
asociadas(11,5%)
Rxsacroiliaca
Idioptica(50%)
Ninguna
Agudaunilateralrecurrente
Agudaunilateralnorecurrente
Agudabilateral
HLAB27
EsA(22%)
Idioptica(45%)
Despistajeclnicodepsoriasis
Psoriasis(27%)
ConsultarconnefrologasisospechadeTINU
SndromeTINU
EsA(9%)
Crnica
Idioptica(41%)
DespistajeclnicodeAIJ,EsA,sarcoidosis,
sndromedeSjgren
AIJ(5%)
Sarcoidosis(5%)
SndromedeSjgren(5%)
EsA(5%)
Idioptica(89%)
Intermedia
Despistajeclnicodeesclerosismltiple
Esclerosismltiple(4%)
EsA(4%)
Posterior
Concoriorretinitisunilateral
Concoriorretinitisbilateral
Toxoplasmosis(93%)
Serologadetoxoplasma
Coriorretinitisoftalmolgicas(60%)
Toxoplasmosis(23%)
Ecografaocularenniosyancianos
LES(8%)
Sndromedeenmascaramiento(8%)
Convasculitisretinianasin
manifestacionessistmicas
Panuveitis
Concorioretinitis
Idioptica(57%)
DespistajeclnicodeBehet
EnfermedaddeBehet(21%)
HLAB51
Coriorretinitisoftalmolgicas(60%)
Toxoplasmosis(21%)
Idioptica(16%)
Convitritis
Convasculitisretiniana
Idioptica(43%)
DespistajeclnicodeEspA
EsA(14%)
Rxsacroiliaca
EnfermedaddeBehet(37%)
DespistajeclnicodeBehet,EII
Idioptica(21%)
HLAB51
Sfilis(16%)
EII(10,5%)
Condesprendimientoexudativo SndromedeVogtkoyanagyHarada
EstudiodelLCR
deretina
(75%)
Abreviaturas:EsA=espondiloartritis;Rx=readiografasimple;AP=anterioposterior;TINU=uvetisynefritistbulointersticial;AIJ=artritis
idiopticajuvenil;LES=lupuseritematososistmico;EII=enfermedadinflamatoriaintestinal;LCR=lquidocefaloraqudeo.
Tratamiento
Recomendacin121.SerecomiendaquelospacientesconEsAquepresentanmsde3brotes
deUAAalaodebanseguirtratamientoconSSZoMTX[2b,B,82,2%].Noserecomiendade
entradaeltratamientoconterapiasbiolgicas[5,D,82,2%].
En general, los episodios de UAA en el contexto de las EsA responden bien al tratamiento
tpico con GC y midriticos, aunque deben ser considerados como una urgencia mdica y
pautar el tratamiento de forma intensiva al comienzo y realizar un descenso adecuado del
mismoenunplazonoinferiora46semanas.
Losobjetivosdeltratamientosonprincipalmente:
15) Reducir el dolor producido por un espasmo del msculo ciliar, prevenir complicaciones
como la aparicin de sinequias y liberar las sinequias recientes que hayan podido
establecerseycontrolarlainflamacinenlasfasesagudas.
16) Prevenirrecidivasenlasformasrecurrentes.
Tratamientodelasfasesagudas
Para reducir el dolor, se emplean frmacos midriticos y ciclopljicos como la atropina,
homatropinayfenilefrina,enunapautainicialde34vecesalda.
Para controlar la inflamacin, se usan GC tpicos como la dexametasona, betametasona o
prednisolona,empleandounapautaintensivaalprincipio(cada 12horasenfuncindela
actividad inflamatoria), hasta controlar la inflamacin, y realizar una pauta de descenso
gradual durante 46 semanas. Debe evitarse una pauta de descenso rpida, puesto que con
frecuencia la uvetis puede reactivarse y dar una falsa idea de que se trata de una uvetis
refractariaaltratamientohabitual.Durantelafaseagudadelainflamacin,elpacientedebe
revisarse con frecuencia, semanalmente al principio, espaciando en el tiempo las visitas
posterioreshastalacompletaresolucindelbrote.
Porotrolado,puedensernecesariaslasinyeccionesperiocularesosubtenonianasdeGC,en
loscasosenquesesospechafaltadecumplimientoteraputicotpico,ineficaciadelmismoa
pesardedosisadecuadas,enlosbrotesmuyagresivosytambinsepuedenconsiderarenlos
casosquerecidivandurantelapautadedescensodeltratamientotpico.Aestasindicaciones
habraqueaadirlacoexistenciadeunEMQ.Sepuederepetirlainyeccincada46semanas
enfuncindelarespuestaclnica.
En casos seleccionados que no responden al tratamiento tpico y/o periocular a dosis
adecuadas,puedesernecesariounciclocortodeGCsistmicosadministradosporvaorala
dosis mediasbajas (de 10 a 30 mg de prednisona o su equivalente), para controlar el brote,
especialmentesisteevolucionaalacronicidad.
Prevencindelasrecidivas
Existen pacientes con UAARU que presentan un nmero muy elevado de brotes a pesar de
realizar un tratamiento adecuado, lo que les obliga a permanecer durante semanas con
midriasis farmacolgica, as como estar expuestos al riesgo de desarrollar efectos adversos
asociados al tratamiento con GC tpicos (cataratas e hipertensin ocular), adems de las
complicacionesocularesinherentesalbrotedeuvetis.Enestoscasossepuederecurriralos
FAME, si bien a priori parece desproporcionado tratar la UAA con inmunosupresores tan
potentescomolaCsA[286]olaAZA,siendopreferibleelusodeSSZoMTX.
En la actualidad, existen algunos estudios disponibles en la literatura sobre la prevencin de
recidivas en la UAARU. Se ha estimado que la presencia de 3 ms brotes anuales o bien 2
episodios bien identificados en un plazo de 3 meses son indicacin de tratamiento
sistmico[922]. Estos tratamientos tambin se reservaran para casos refractarios al
tratamiento con GC, o bien casos que presenten un patrn de afectacin con compromiso
gravedelafuncinvisual.
LaSSZ(adosisde1,53gr/da)disminuyeelnmeroderecidivasdeUAAenlospacientescon
EsA, as como la gravedad de los brotes. Esto ha sido contrastado en diversas publicaciones
sobretodoenpacientesconEA[211213].
TambinsehaobservadoundescensosignificativodelnmerodebrotesdeUAtrasunaode
tratamiento con MTX[246]. Las dosis de MTX empleadas fueron 7,520 mg/semana y el
nmero medio anual de brotes pas de 3,4 a 0,89. Adems, el MTX parece eficaz en el
tratamiento de la uvetis crnica asociada a la EsA segn muestran estudios
retrospectivos[247,248].
En los ltimos aos, se han publicado artculos que muestran que la inhibicin del TNF ha
resultadoeficazyseguraeneltratamientodediversoscuadrosinflamatoriosoculares,entre
los que se encuentran los relacionados con el HLAB27 y la uvetis, en pacientes con EA,
enfermedaddeCrohnoAps[382,923,924].
Sinembargo,esexcepcionalqueunpacienteconUAAnecesiteunfrmacobiolgico,puesto
que son cuadros que suelen evolucionar bien con tratamientos locales. La experiencia en el
uso de los antiTNF es por tanto muy escasa, tanto en los episodios agudos como en la
prevencin de recidivas. En base a esto, estos frmacos deben reservarse para aquellos
pacientesenlosquetodolodescritoanteriormentenoeseficaz,hayintoleranciaoencasos
seleccionadosdeafectacindelpoloposteriordelojo(enlosqueexistemayorexperienciacon
suusoyelriesgovisualesmayor)[925927],sibienestepatrnesexcepcionalenlasEsA.
DelosantiTNFhastaelmomento,IFXyADAhanproporcionadomejoresresultadosqueETN,
queinclusoseharelacionadoconlaaparicindeuvetisenalgunosestudios[477].
ElIFXsehamostradoeficazenestudiosparadisminuirelnmeroygravedaddelosbrotesde
uvetis en pacientes con EsA[439, 442]. Adems, una publicacin ha analizado los datos
disponiblessobrelosbrotesdeuvetisenmsde700pacientesconEAtratadosconIFXoETN
incluidosenECcontroladosconplacebo.Sepudo comprobarquelafrecuenciadebrotesde
uvetis es significativamente menor en los pacientes tratados con antiTNF respecto al
placebo (6,8 vs 15,6 brotes/100 pacientes/ao), y fueron menos frecuentes con IFX que con
ETN,aunqueladiferencianofueestadsticamentesignificativa[382].Otroestudioprospectivo
en pacientes con EsA y UAA recidivante objetiv que los tratados con IFX evolucionaron
significativamente mejor que los tratados con ETN[443]. Datos retrospectivos coinciden en
estas observaciones[399]. Tambin sealar que en un EC aleatorizado y comparado con
placebo (en pacientes con enfermedades oculares autoinmunes de diversos orgenes), ETN
tampoco ha demostrado eficacia superior a placebo[928]. ADA, al igual que IFX, ha
demostrado su eficacia para reducir el nmero de brotes de UAA en un amplio nmero de
pacientesconEA[502],perotambinenpacientesconotrasEsA[440].
Psoriasis
Consideracionesgeneralesyepidemiologa
LapsoriasisesunaenfermedadinmunolgicamediadaporlinfocitosTqueafectaal2%dela
poblacin[929]. Cerca del 30% de los enfermos de psoriasis desarrollan Aps[75]. Se trata de
unaenfermedaderitematoescamosa,crnicayrecidivante,quedesdeelpuntodevistaclnico
puedeconcebirsecomounespectrodediferentesmanifestacionescutneas.Laevolucines
irregular e imprevisible en cada paciente y la afectacin cutnea muestra gran variabilidad
entredistintosenfermosyenelmismoenfermoendistintaspocasdelavida[930,931].Seha
demostrado que los pacientes con psoriasis desarrollan con ms frecuencia enfermedades
comoDMoarteriosclerosis,quehacequetenganlatasademortalidadaumentada[932934].
Pero adems, el impacto negativo que provoca en la calidad de vida del paciente es muy
significativo[935].
La lesin elemental de la psoriasis es una placa eritematosa cubierta de una escama
blanquecina (figura 18). El tamao y la morfologa de las placas de la psoriasis son muy
variablesdeunospacientesaotros,yenelmismopaciente.Unalesinindividualpuedevariar
desdepocosmilmetroshastacubrirgrandeszonascorporales.Elbordedelalesinsueleser
circular,ovalopolicclico(porconfluenciadelesionesmenores).Aveceslasplacasaparecen
rodeadas de un anillo ms claro (anillo de Woronoff). El aclaramiento de la placa psorisica
sueledejarhipopigmentacin.
Figura18.Lesinelementalenlapsoriasis.
Una caracterstica de la psoriasis es el fenmeno isomrfico de Koebner, que consiste en la

aparicinde lesionesen zonasdetraumatismos. Estefenmenopuede presentarseenotras
enfermedadescutneas,comoelliquenplano.
Formasclnicasdelapsoriasis
Psoriasisvulgar(enplacas)
Eselpatrnclnicomsfrecuente(90%enadultos).Secaracterizaporlapresenciadeplacas
escamosas,eritematosas,muybiendelimitadas,quesuelendistribuirsedeformasimtricapor
la superficie corporal, generalmente asintomticas aunque pueden ser pruriginosas. El cuero
cabelludo,loscodos,lasrodillasylareginsacra,sonlossitiosmsafectados(figura19).Los
genitalesseafectanhastaenun30%deloscasos.
Figura19.Psoriasisvulgar(enplacas).
1
Lasplacaspuedenpersistirmesesoaosenlasmismaslocalizaciones.Laslesionespequeas
pueden confluir formando grandes placas de bordes geogrficos, adoptar un aspecto
circinado,oaclararseenelcentroadoptandounamorfologaanular.
Psoriasisgutata
Muy frecuente en nios y adolescentes (4495% de los pacientes infantiles), aunque
representaunaminoradepacientesenrelacinconlasotrasformasclnicas(<2%).
Se caracteriza por la aparicin de numerosas placas de pequeo tamao (0,51,5 cm),
fundamentalmente en tronco y tercio proximal de las extremidades (figura 20), respetando
generalmentelaspalmasyplantas.Esfrecuentequeelbroteaparezca2o3semanasdespus
deunainfeccin,sobretodorespiratoriasestreptoccicasyconmenorfrecuenciaperianales
estreptoccicas,varicela,rubolayroseolainfantil.
Figura20.Psoriasisgutata.
Elpronsticoesexcelenteennios,conremisionesespontneasqueocurrenenel plazo de
semanasameses.Enadultos,porelcontrario,laslesionestiendenacronificarse.
Psoriasiseritrodrmica
Secaracterizaporeritemageneralizado(afectandoamsdel90%delasuperficiecorporal),de
comienzogradualoagudo.Puedeserlaprimeramanifestacindelaenfermedad,oaparecer
enlapsoriasisvulgarenplacasopsoriasisinestableporconfluenciadenuevasplacas.
Aunque todas las caractersticas de la psoriasis estn presentes, en esta forma clnica el
eritema es el hallazgo predominante (figura 21), que tpicamente respeta la cara pero no el
lechoungueal.Encasosgraves,puedeasociarseconalteracionesdelatemperatura,prdida
deprotenas,alteracionesdelmetabolismoelectroltico,deshidratacin,fallorenalycardaco.
Lasobreinfeccinsecundariapormicroorganismospigenosesunacomplicacinfrecuente.
Figura21.Eritrodermia psorisica.
Variantespustulosas
La psoriasis pustulosa incluye aquellas variantes clnicas de psoriasis en las que se observan
pstulasmacroscpicas.
1.Pustulosispalmoplantar(PPP):
Afecta fundamentalmente a adultos (2060 aos), y es ms frecuente en mujeres (8090%).
Hastael25%delospacientespresentanantecedentespersonalesy/ofamiliaresdepsoriasis.
La PPP se caracteriza por la aparicin de placas eritematoescamosas simtricas con pstulas
estriles de pocos milmetros en palmas y plantas (figura 22). Evolucionan desde una
coloracinamarillentahaciauncolormarronceodesapareciendoen810das,yestpicala
presencia de pstulas en distintos estadios de evolucin. El curso es crnico, y adems se
asociaconlesionesseasinflamatoriasestriles.
Figura22.Pustulosis palmar.
2.AcrodermatitiscontinuadeHallopeau(acrodermatitispustulosa):
Esuntrastornoraroquesecaracterizaporlaaparicindepstulasestrilesenlaspuntasde
losdedosdemanosypies.Lapustulacindellechounguealydelamatriz,llevaalaprdidade
la lmina ungueal, onicodistrofia grave, y en los casos de larga duracin, a la destruccin
completadellechounguealeinclusoalaosteolisisdelafalangedistal.
3.Psoriasispustulosageneralizada(PPG):
Setratadeunamanifestacininusualdelapsoriasis.Losfactoresdesencadenantesincluyenel
embarazo,lasupresindeltratamientoesteroideo,hipocalcemia,einfecciones.Secaracteriza
porplacaseritematoedematosassobrelaqueaparecenlesionespustulosas(figura23).LaPPG
suelecursarconafectacinsistmica,incluyendohipoalbuminemia,ictericiaofallorenal.
Figura23.Psoriasispustulosageneralizada.
4.Imptigoherpetiforme(psoriasisdelembarazoogestacional):
Entrminosgenerales,lapsoriasistiendeamejorarduranteelembarazo,mientrasqueenel
postparto suele haber un empeoramiento. Sin embargo, existe un cuadro poco frecuente
durantelagestacin,generalmenteenelltimotrimestre,yeselimptigoherpetiforme.Se
tratadeunbrotedepsoriasispustulosa.Tambinpuededesencadenarseporlamenstruacin
ylaterapiaestrognicayprogestgena.Sueleexistirhistoriafamiliaropersonaldepsoriasis.
Suele iniciarse de forma simtrica con pstulas diminutas que se extienden centrfugamente
dejando un centro claro (figura 24). Es cuadro grave que puede llevar a la insuficiencia
placentariaeinclusoalfallocardacomaterno.Escaractersticalapresenciadehipocalcemia.
Figura24.Imptigoherpetiforme.
Localizacionesespeciales
1.Psoriasisdelcuerocabelludo.
Elcuerocabelludoesunadelaslocalizacionesmsfrecuentesdelapsoriasis,yamenudoesla
localizacindecomienzo,einclusoenocasioneseslanicamanifestacin.Laslesionesestn
bien definidas, en contraste con la dermatitis seborreica. Con frecuencia afecta a la zona de
implantacin del pelo, reas retrouriculares y porcin superior del cuello (figura 25). Puede
asociarefluviotelgenoenlasreasafectas.
Figura25.Psoriasisdelcuerocabelludo.
2.Psoriasisenlasflexuras(invertida,inversa).
Seestimaqueapareceenun26%delospacientespsorisicos.Laslesionesenlasflexurasson
placas eritematosas bien delimitadas, brillantes, poco infiltradas y con escasa descamacin.
Afectafrecuentementeaaxilas,ingles,pliegueinterglteoyreginsubmamaria(figura26).
Figura26.Psoriasisenlasflexuras.
Infeccionesfngicasy/obacterianaspuedendesencadenarunapsoriasisenlasflexuras,yes
muycomnenpacientesconsobrepeso.Setratadeunaformapocofrecuenteennios,conla
excepcindelapsoriasisdelreadelpaalqueseobservaenlactantes.
3.Afectacindelasmucosas.
La psoriasis puede afectar a la mucosa bucal (glositis benigna migratoria y lengua fisurada),
genitalyconjuntival(queratitisyblefaritis).
4.Afectacinungueal.
Laafectacinunguealesfrecuente.Varaentreun10yun78%,pudiendoalcanzarun85%en
los casos de Aps, y hasta el 5% de los pacientes psorisicos slo presentan afectacin
ungueal[936,937].Engeneral,esmsfrecuentelaafectacindelasuasdelasmanosquela
delospies.
Existeafectacinenlasdistintaspartesdelaua(matriz,lechoungueal,hiponiquioypliegue
proximal).Loscambiosdependendelazonaydeltiempodeafectacinendichalocalizacin:
a) Afectacindelamatrizproximal
Lesiones piqueteadas (pitting). Es una de las alteraciones ms caractersticas y

frecuentes. Sondepresionespuntiformesdelalminadela ua que correspondena
focosdeparaqueratosislocalizadosenlamatrizungueal(figura27).
Figura27.Pitting yonicolisis enmanchaenaceite.
Estras longitudinales. Se originan como resultado de la afectacin de la matriz

proximalenunsolopuntoydeformaprolongada.
Estras transversales, ms frecuentes que las longitudinales. En su forma intensa se

denominan surcos de Beau, muy comunes en la psoriasis pustulosa del pliegue
ungueal,enlapsoriasiseritrodrmica,yenlosbrotesagudosdelapsoriasisvulgar.En
loscasosmuyintensossepuedeoriginaronicomadesis.
Traquioniquia.Presentarugosidaddelasuperficiedelalmina,opacidadyprdidade
brillo,onicorrexisyastillamiento.Comomanifestacinnicaesmuyrara.
b) Afectacindelamatrizdistal
Leuconiquia o coloracin blanquecina de la ua. Se debe a alteraciones de la matriz

distalqueproducenqueratinizacinparaqueratsicadelaparteinferiordelalmina.
c) Afectacindellechoungueal
Hiperqueratosissubunguealyonicolisisdistal,porparaqueratosisdellechodistal.
Onicolisis en mancha de aceite. Es un despegamiento distal de la ua, de coloracin

amarillentasecundariaalaexocitosisdeleucocitospordebajodelaplacaungueal.
Hemorragiasenastilla.Pocofrecuentes,ysondebidasafragilidadcapilar.
Onicolisiscompletaconseparacindelauadellecho.
En la psoriasis pustulosa aparecen pstulas subungueales con prdida de la ua o

distrofiadelamatriz.Enlapustulosispalmoplantaresraralaafectacinungueal.
5.Afectacinacral.
Laafectacinpalmoplantarseestimaenun12%,caracterizndoseporlapresenciadeplacas
eritematoescamosas bien definidas que pueden evolucionar hacia la formacin de fisuras
dolorosas(figura28).Enocasioneslahiperqueratosisylafisuracindominanelcuadroconun
eritemamnimo.Laafectacinsueleserbilateralypalmasyplantasseafectanporigual.
Figura28.Afectacinacral delapsoriasis.
Sealarquepuedesuponerunaimportantelimitacinparaelpacienteaunquesloseafecte
unpequeoporcentajedelasuperficiecorporaltotal.
Diagnstico
Recomendacin122.Eldiagnsticodelapsoriasiscutneadeberealizarseporvisualizacinde
las lesiones, preferible por un experto en dermatologa, y slo en casos excepcionales se
recurriraldiagnsticohistolgico[5,D,83,3%].
Eldiagnsticodelapsoriasisesfundamentalmenteclnico.
Una maniobra exploratoria clsica de la placa de psoriasis es el raspado metdico de Brocq,
que proporciona datos muy caractersticos, aunque no patognomnicos, de la psoriasis. Se
realizaconunacucharillametlicasobreunaplacasintratar.Conlosgolpesdelacucharillase
desprendenpequeosfragmentosdeescamas,pulvurulentos,decolorblanquecino(signode
vela de cera). Posteriormente, aparece una membrana brillante (membrana de Duncan
Bucley), que representa el epitelio desprovisto de capa crnea. Al desprender la membrana,
aparece un punteado hemorrgico (roco hemorrgico de Auspitz), ocasionado por las asas
capilaresdilatadasdelaspapilasdrmicasdenudadasporlacucharilla.
En casos dudosos, el estudio histolgico ayuda al diagnstico ya que generalmente presenta
alteracionescaractersticas.
Eldiagnsticodiferencialdelapsoriasisesextensoeincluyedistintasenfermedades,comola
dermatitisseborreica,eccemapalmoplantar,sfilissecundariaocandidiasis.
Evaluacindelapsoriasis
Recomendacin123.Serecomiendaenlaprcticaclnicaevaluaralospacientespsoriasiscon
la ayuda la regla de los 10, considerando como psoriasis grave aquella con valores de PASI
mayorde10,BSAmayorde10ounapuntuacinenelDLQImayorde10[5,D,82,5%].
Parmetrosdemedidadegravedaddelapsoriasis
Para poder evaluar la gravedad de la psoriasis y respuesta al tratamiento en visitas
consecutivas, es necesario disponer de instrumentos de medida que permitan comparar, de
formalomsobjetivaposible,laextensineintensidaddelaslesionesylarepercusindela
enfermedadsobrelacalidaddevidadelpaciente.
Las caractersticas bsicas de las lesiones de psoriasis (eritema, espesor y descamacin),

combinadasconlaextensindelaslesiones,proporcionanlabasedelavaloracinclnicadela
gravedad de la psoriasis en placas; estos parmetros son ms difciles de aplicar a otras
variantes morfolgicas, como la psoriasis pustulosa, para las que por el momento no se han
establecidoescalasdevaloracin,aunqueporlogeneralseconsiderasiempregrave.
1.Evaluacinglobaldelmdico(PhysiciansGlobalAssessment,PGA)
Esuninstrumentosimplequenosproporcionaunaevaluacinsubjetivadelagravedaddela
enfermedad[938]. Generalmente se emplea una puntuacin comprendida entre 0 y 6 (tabla
57).
Tabla57.Evaluacinglobaldelmdico.
PUNTUACIN LESIN
0
Blanqueada
Casiblanqueada,mnima
Leve
Leveamoderada(elevacin/infiltracinleve,eritema/descamacinmoderados)
Moderada
Moderadaagrave(elevacin/infiltracin,eritema/descamacinmarcados)
Grave
Esta escala tiene como principales limitaciones su carcter subjetivo, y el hecho de que sea
poco sensible a los valores intermedios, pero es un mtodo que refleja bastante bien la
valoracinenlaprcticadiariadelosdermatlogos[939].
2.readesuperficiecorporal(BodySurfaceArea,BSA)
Sebasaenelclculodirectodelasuperficiecorporalafectada[938].
Unaformasimplificadadeevaluarlasuperficieesemplearlapalmadelamano(conlosdedos)
delpacientecomoequivalenteaun1%delasuperficiecorporal,ycalcularaproximadamente
cuntas palmas de la mano ocupa la psoriasis en el paciente. Pero es difcil calcular el
porcentajeafectadocuandohayreasdepielindemneentreplacaspequeasoguttata,obien
cuando hay zonas de discroma residual, que no pueden considerarse afectadas por
psoriasis[940,941].
3.Psoriasisareaandseverityindex(PASI)
ElPASI[942]eselsistemademedicindelagravedaddelapsoriasismsutilizado.
Seobtieneunapuntuacinnicaentre0(nopsoriasis),y72(psoriasismuygrave)calculadaa
partirdelasuperficiecorporalafectada,ydelagravedaddelossignosdelapsoriasis(eritema,
induracinydescamacin),encadazonacorporal,tabla58.
Paravalorarlaeficaciadelostratamientossehaideadounsistemademedidaquecorrigelos
defectosdemedicindelPASI.SedefinecomoPASI25,50,75y100.Losmsutilizadossonel
PASI50yel75quesedefinencomoelporcentajedepacientesquealcanzanunadisminucin
del50%odel75%delPASIinicial.Adems,enlamayoradelosensayosclnicosconfrmacos
biolgicossedefineunPASI>1012comocriteriodepsoriasisdemoderadaagrave.
Tabla58.ClculodelPsoriasisareaandseverityindex(PASI).
Eritema
Descamacin
Infiltracin
Gravedad
(A+B+C)
reaafectada
(DxE)
Peso
TOTAL
(FxG)
Cabeza
01234
01234
01234
0123456
0,1
EESS
01234
01234
01234
0123456
0,2
Tronco
01234
01234
01234
0123456
0,3
EEII
01234
01234
01234
0123456
0,4
0=0%;1=19%;2=1029%;
3=3049%;4=5069%;
5=7089%;6=90100%
PASI
(suma
delasH)
0=noafectacin;1=leve;2=moderada;
3=grave;4=muygrave
Abreviaturas:EESS=extremidadessuperiores;EEII=extremidadesinferiores.
Un inconveniente del PASI es que le da la misma importancia al eritema, infiltracin y

descamacin, cuando el primero aporta ms informacin sobre el componente inflamatorio
(que indica la actividad, y a menudo los sntomas del paciente), y el ltimo es modificable
conelempleodeemolientes.Otralimitacinessuescasasensibilidad,conunefectosuelo
marcado(engenerallosPASIsoninferioresa40,yelndiceespocosensiblepordebajode12).
Lasubjetividaddelamedicin,quedependedelexplorador,hacequeseapocoreproducible.
PeroelPASItieneunaseriedeventajasquehaceseempleeenlosEC,comolacomparabilidad
de las determinaciones, la buena correlacin con otras medidas, el haber sido validado en
mltiples ocasiones, la escasa (2%) variabilidad entre observadores y el hecho de que sea
relativamentefcilderealizar(peseaquenoseempleehabitualmenteenlaprcticaclnica).
4.NailPsoriasisSeverityIndex(NAPSI)
El NAPSI[943] divide la ua en cuatro cuadrantes. Se valora la presencia de piqueteado,
leuconiquia,puntosrojosenlalnula,resquebrajamientodelalmina,onicolisis,hemorragias
enastilla,hiperqueratosissubunguealymanchadeaceite.Lapuntuacinparacadaalteracin
es:0sinoestpresente,1siestpresenteenuncuadrante,2siestaendoscuadrantes,3si
estentrescuadrantesycuatrosiestenlos4.SeevalacadauaporseparadoyelNAPSIes
lasumadelapuntuacindetodaslasuas(valoresentre0y80siseconsideranlasuasdelas
manosyentre0y160sitambinseevalanlasdelospies).
5.Otrosndicesdemedidadelagravedaddelapsoriasis
Los siguientes son utilizados con menor frecuencia: Self Administered Psoriasis Area and
SeverityIndex(SAPASI)[944],Latticesystemphysiciansglobalassessment(LSPGA)[945,946],
PsoriasisAssessmentSeverityscore(PASS),oalPsoriasisScalpSeverityIndex(PSSI)[947].
Medidasdecalidaddevida
Existenunaseriedecuestionariosespecficosendermatologaquehansidodiseadosconla
intencindeinterpretarlarepercusinglobaldelasenfermedadesdelapielsobreelbienestar
delindividuo[948950].
1. Dermatology Life Quality Index (DLQI)[951]: Es simple y prctico. Incluye 10 preguntas
referentesalacalidaddevidadurantelasemanapreviaconunapuntuacinglobalde0a30.
Tieneunabuenavalidezyconsistenciainternayexisteunaversinvalidadaencastellano.
2.Psoriasisdisabilityindex(PDI):Esuncuestionarioespecficodepsoriasisautoadministrado,
compuesto por 15 preguntas referentes a la discapacidad funcional provocada por la
enfermedad durante las 4 semanas anteriores en el mbito de las actividades cotidianas,

laborales,derelacininterpersonalyeltratamiento[952,953].
3. Otros cuestionarios sobre la calidad de vida empleados son[954]: SKINDEX 29[955],
EUROPSO[956], Sickness Impact Profile[953], Psoriasis Life Stress Inventory (PLSI)[957],
PsoriasisQualityofLifeQuestionnaire12(PQOL12).
Tratamiento
Recomendacin124.Serecomiendaentodoslospacientesconpsoriasisconservarunabuena
higienedelapiel[1b,A,91,1%].
El objetivo del tratamiento es el control de los sntomas y la prevencin de infecciones
secundarias,quesebasaen:
1. En todos los pacientes se debe conservar una buena higiene de la piel para prevenir
infecciones secundarias, por lo que se recomienda baarse o ducharse diariamente.
Igualmente, se debe evitar frotarse en forma spera, ya que podra irritar la piel y causar
nuevosbrotesdelaenfermedad.Ademslosbaosdeharinadeavenapuedenactuarcomo
calmanteyayudaradesprenderlasescamas.
2. Medicamentos tpicos. Incluye lociones, ungentos, cremas y champs. Estos
medicamentos pueden ser tiles en las formas de psoriasis suaves o moderadas. Estas
medicinastpicasraramenteproducenlalimpiezacompleta.
CremasoungentosconGC,quesonampliamenteutilizados
Cremas y ungentos con derivados de la vitamina D (calcipotriol) o retinoides

tpicos(tazaroteno),poseenunaeficaciamuysimilaralascremasanteriores,yse
empleansobretodoenlapsoriasisvulgar
Champsanticaspa
Emolientesyqueratolticos(generalmentecidosaliclicoocidolctico)
Champsoungentosconalquitrndehullaoantralina
Antibiticostpicos,dondesesospecheunainfeccinporestreptococos
3. Fototerapia. Incluye tratamientos con radiaciones de ondas de luz ultravioleta de banda

ancha y banda angosta B (UVB) o psoralen con luz ultravioleta A (PUVA). Esta terapia es
efectivaparapsoriasismoderadaosevera[958].
4. Tratamientos farmacolgicos sistmicos. Para pacientes ms graves o refractarios a todas
estas medidas expuestas, se pueden utilizar retinoides (etretinato o acitretin)[959], o FAME
comoMTX[960]oCsA[961].Actualmenteadems,sitodoestoademsfalladisponemosdelas
terapiasbiolgicas,comoelIFX[962],ETN[476]oADA[963].
Finalmente, sealar que, aunque afortunadamente es muy poco frecuente, la psoriasis que
afecta a toda o la mayor parte del cuerpo es una situacin de emergencia que requiere
hospitalizacin.
Enfermedadinflamatoriaintestinal
Consideracionesgeneralesyepidemiologa
La EII es el trmino designado a un grupo de enfermedades crnicas del tubo digestivo, de
etiologa desconocida, y que fundamentalmente se refiere a la enfermedad de Crohn, colitis
ulcerosa(CU)ycolitisindeterminada(CI).Sehasugeridounorigeninmunogentico,perocon
importanteaportacinensuetiopatogeniadefactoresambientalescontinansiendomotivo
de controversia. Debuta principalmente en la adolescencia y primeras etapas de la vida
adulta[964, 965], con lo que no es de extraar el gran impacto que producen estas
enfermedadestantoenelpaciente,comoenlasociedadysistemasanitario[966968].
LaincidenciaenEspaapacerhaberseincrementadoenlosltimosaos,variandodeunas
regiones a otras. La incidencia de CU en nuestro pas oscila entre 0,6 y 8 casos/100.000
habitantes/ao, con una media de 3,8. Las cifras correspondientes para la enfermedad de
Crohn varan entre 0,4 y 5,5 casos/100.000/ao, con una valor medio de 1,9[969]. La
prevalenciadelaEIIenEspaa,aunqueesmuydifcildeestablecer,seestimaalrededorde87
110casos/100.000habitantes/ao[970].
Por otro lado, entre un 25%36% de los pacientes de EII presentarn alguna manifestacin
extraintestinalalolargodesuevolucin.Deellas,lascomplicacionesmusculoesquelticasson
lasmsfrecuentes,fundamentalmenteenformadeartritisperifricayaxial,existiendootras
comolaosteopatahipertrfica,entesitis,lesionesarticularesgranulomatosasyperiostitis.
Sealar que en pacientes con EsA, se ha demostrado la existencia de inflamacin intestinal
macro o microscpica en un 2070% de los mismos. Existen 2 tipos de afectacin intestinal;
una aguda, con lesiones que asemejan una enterocolitis infecciosa, y otra crnica, con
agregados linfoides o distorsin de las criptas. Esta ltima puede evolucionar a una EII,
sobretodo a Crohn. Parece que la permeabilidad intestinal aumentada juega un papel
preponderante. Existen datos que demuestran permeabilidad intestinal incrementada en
pacientes con EsA y en enfermos de Crohn. La afectacin articular sucedera como
consecuencia de la migracin de linfocitos T desde el intestino a la sinovial, iniciando una
respuesta inmune anmala. Asimismo, en la EII y en las EsA la inmunidad innata alterada
puedecontribuirauncontroldeficientesobrelapropiafloraolospatgenosintestinales.
ArtritisperifricaasociadaaEII
Laprevalenciadelaartritisperifricaalcanzaentreel530%delospacientesconEII,perono
incluyelasartralgias,queafectanaun18%delosenfermos.Laartritisperifricapuedeono
estarenrelacinconlaactividaddelaenfermedadoelsndromederetiradadeGC,esde2
tipos(tipoIytipoII),ynosuelesererosivaniocasionardeformidades.
HabitualmentelaEIIprecedeoaparecesimultneamentealaartropata,sibienenun1518%
de los casos aparece antes que la clnica digestiva. Es ms frecuente en mujeres, en
enfermedad de Crohn que en CU, y acompaando a la afectacin clica. Su diagnstico es
clnico,laradiologaespocoexpresiva,yenlahistologasinovialsepuedeobservaredemae
infiltradolinfohistiocitario,yenocasioneslesionesgranulomatosas.
La artritis perifrica tipo 1 o pauciarticular (<5 articulaciones), suele ser asimtrica, siendo
rodillas y tobillos las articulaciones ms afectadas. Se asocia con actividad inflamatoria de la
EII, su curso es agudo, con una duracin generalmente inferior a 10 semanas y resolucin
completa. Frecuentemente se presenta junto a otras manifestaciones extraintestinales como

lauvetisoeleritemanodoso.
La tipo II o poliarticular (5 articulaciones), frecuentemente es simtrica, siendo las
articulacionesMCFlasmsafectadas.Sucursoesmscrnico,sinqueexistarelacinconla
actividaddelaEIIysloseasociaauvetis.
Artritisaxial
Se asocia a EII en un 2%10% de los casos. Su actividad suele ser independiente de la EII y
precedealasmanifestacionesdigestivashastaenun50%delospacientes.
Clnicamentecursacondolorespinalinflamatoriodecomienzoinsidiosogeneralmenteantes
delos40aos,rigidezmatutina,alternanciaennalgasyzonalumbar,conmenortendenciaa
la anquilosis que la EA. Para su diagnstico se usan los mismos criterios que para la EA,
usndoseactualmenteloscriteriosmodificadosdeNuevaYork(tabla6).
Diagnstico
Recomendacin125.Serecomiendaderivarunpacientealespecialistadelaparatodigestivo
antelamnimasospechadeafectacinintestinalparacontinuarelestudio[5,D,76,7%].
EldiagnsticodesospechadelaEIIesclnico,yseconfirmahistolgicamente.
Tratamiento
La dieta de los pacientes con EII debe de ser completa y equilibrada. No se ha identificado
ningncomponentequeseaespecialmentenocivoniquedeterminelaaparicindeunbrote,
pero algn estudio asoci la ingesta elevada de carne o alcohol a mayores ndices de
recada[971, 972]. En la fase aguda, se aconseja una dieta sin lcteos y pobre en residuos.
Asimismo, es recomendable el abandono del hbito tabquico, la vacunacin antigripal y la
adaptacindomiciliariaydelpuestodetrabajo,yevitarlosAINE.
La loperamida y el difenoxilato pueden aliviar los sntomas de la enfermedad[973976]. La
diarreaqueenmuchasocasionessiguealareseccindelintestinodelgadoenrelacinconla
malabsorcindesalesbiliaresrespondealaadministracinderesincolestiramina.
La SSZ es uno de los frmacos ms utilizados en la EII. El cido 5aminosaliclico (5ASA o
mesalazina),eselcomponenteactivodelaSSZqueseliberaenelintestino,dondevaaejercer
su accin antiinflamatoria[977979]. Olsalazina es un dmero de la 5ASA, indicado en
pacientesquenotoleranlamesalazina[980].
LaAZAysumetabolitoactivola6mercaptopurina(6MP)hansidoampliamenteutilizadosen
eltratamientodelaEII[981,982].Puedenestarindicadosen:refractariedadodependenciaal
tratamiento con GC, enfermedad perianal, enfermedad de Crohn con patrn fistulizante,
corticodependencia y mantenimiento de la remisin. El MTX[250, 983], la CsA[289, 984],
tacrlimus[985,986]ymicofenolatodemofetilo[987,988]tambinsehanmostradoeficaces
eneltratamientodeestasenfermedades,especialmenteenformasgravesyrefractarias.
LosGCsiguensiendolosfrmacosdeeleccinparaeltratamientodelosbrotesmoderados
gravesdelaEIIquehabitualmentenosecontrolanconotrostratamientos[989].Laevidencia
clnicademuestraqueadosisde1mg/kgdepesoenpautascortassoneficacesenlainduccin
delaremisin.LosGCnosoneficaceseneltratamientodemantenimientodelaEII.Unavez
inducida la remisin, deben retirarse. Se han investigado otros GC, denominados no
absorbibles, de accin preferentemente local entre los que se encuentran: beclometasona,
fluticasona y la budesonida. De todos ellos, la budesonida, es el frmaco ms avalado en la
actualidad[990].
Encuantoalosantibiticos,mesalazina(1020mg/kg/da)yciprofloxacino(1gr/da)tienen
utilidadenlaenfermedadperianaleileocecaldelaenfermedaddeCrohn[991].EnlaCUsu
eficaciaesmenosrelevante[992].
Porotrolado,elTNFesunapotentecitocinaproinflamatoriapresenteenconcentraciones
elevadas en la mucosa intestinal de los pacientes con EII. El IFX, ha sido aprobado para el
tratamiento de la CU y Crohn, el ADA para la enfermedad de Crohn, no estando como
indicacin en ficha tcnica la EII en el caso de ETN. Tanto IFX como ADA se han mostrado
eficacesenestospacientes[444,993].
Espondilitisanquilosante
LaEAesunaenfermedadinflamatoriasistmicacrnicadeetiologadesconocidayprobable
patogenia autoinmune[10]. Su nombre proviene de las races griegas angkylos, que quiere
decirrigidezofusin,yspondylos,quesignificavrtebra.
EslamsfrecuenteycaractersticadelasEsA,ylaquemsestrechamenteserelacionaconel
HLAB27. Afecta primariamente al esqueleto axial (articulaciones sacroilacas y columna
vertebral), y a las entesis, pero puede afectar tambin a las articulaciones perifricas, en
especial de las articulaciones de miembros inferiores como las caderas, rodillas y pies. Pero
adems,puedenaparecermanifestacionesextraarticulares,comolauvetis,psoriasisoEII.
Esmsfrecuenteenvarones(de3a5vecesms[20,24]),ysudebutsueleserprincipalmente
enlasegundayterceradcadasdelavida,estimndoseunaedadmediaaliniciode26aos,y
siendoexcepcionalsuaparicinapartirdelos50aos[97].
Su importancia no deriva de su prevalencia, que no es muy llamativa, sino del impacto que
produceenelindividuo,lasociedadyelsistemasociosanitario.Encuantoalindividuo,sealar
quelaEAesunapatologaquepuedeproducirunimpactomuynegativoensufuncionamiento
y calidad de vida del individuo, as como en el mbito familiar, laboral y en las relaciones
sociales[107,112].Paraelsistemaestospacientessonunafuenteimportantedeconsumode
recursos sociosanitarios[994]. En este sentido, la media del coste de la EA en Espaa se ha
estimadoenaproximadamente7.920porpaciente/ao[29],llegandoa75.000enloscasos
demalaevolucinodeenfermedadgrave[30].
El tratamiento de eleccin son los AINE y ejercicios, aunque actualmente se dispone de una
ampliagamadetratamientossobretodofarmacolgicoscomolosFAMEylosantiTNF.
Epidemiologa
LaprevalenciadelaEAdependedeloscriteriosutilizadosydelapoblacinestudiada,aunque
parecequepodraexistirademsciertapredisposicinengrupospoblacionalesdeterminados,
comoindiosnorteamericanosotribuscercanasalrtico[16,18,19,22,995997].
Seestimaquelaprevalenciaenpoblacionescaucsicasseencuentraentreel0,05%yel0,23%.
En poblaciones cercanas a los polos sta es ms elevada en relacin con una mayor
prevalenciadelHLAB27,entornoal2,5%,yesespecialmenteelevadaentrelosindiosHaida
canadienses, donde se sita entre un 610%[998]. Tambin la frecuencia de EA en negros
americanosesaproximadamenteuncuartodelaexistenteentrecaucsicos.
EnEuropasehaestimadoquepuederondarel0,31,8%delapoblacin[24,25].
Por otro lado, la incidencia ajustada por sexo y edad vara desde 0,3 en Japn hasta 6,9 en
Finlandiao7,3enEEUUpor100.000personas/ao[21,27,28].
Clnica
El sntoma inicial ms caracterstico es el dolor lumbar inflamatorio, que se define como un
dolor insidioso, profundo, difcil de localizar, cambiante, con unas caractersticas que lo
permitendistinguirdeldolorlumbarnoinflamatoriodeotrosorgenes.
Lossiguientessntomassonaltamentesugestivosdedolorlumbarinflamatorio:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Comienzoinsidioso
Duracinmayorde3meses
Presenciaderigidezmatutina
MejoraconlosAINE
La lumbalgia inflamatoria producida por la sacroileitis es el primer sntoma en

aproximadamente el 75% de los pacientes con EA, y durante la evolucin tambin ser el
sntomamsfrecuente.Estedolormuchasvecesobligaalpacientealevantarseporlasnoches.
Lossntomasderivadosdelaafectacindelacolumnavertebralpuedenestarausentesoser
muylevesaliniciodelaenfermedad,apareciendoconformeavanzalaenfermedad.
La rigidez lumbar matutina constituye la segunda manifestacin ms frecuente. Esta es muy
manifiestaporlasmaanasallevantarseotraslosperiodosdeinactividad,mejorandoconel
ejercicioyladuchacaliente.Conbastantefrecuencialarigidezmatutinaobligaalpacientea
rodarlateralmentesobresmismoparapodersalirdelacama.
Otrosntomanosiemprebienreconocidoeselcansancioofatiga,queseestimapresenteen
el 63% de los pacientes[999]. Comentar que tambin pude acompaarse de sntomas
generalescomoastenia,anorexia,prdidadepesoyfiebre.
Aproximadamenteun40%delospacientesdesarrollarnartritisperifrica,sobretodograndes
articulaciones de las extremidades inferiores como la cadera y rodilla, aunque esta es
infrecuentealinicio.Lomismoocurreconlasmanifestacionesextraarticularescomolauvetis
olaEII.
Mucho menos frecuente es el debut clnico de la enfermedad son el sndrome sacroilaco
aislado,eldolortorcico,laespondilodiscitisolasentensitis.
AcontinuacindescribimoslaclnicadelospacientesconEA:
Sndromesacroilaco.Caractersticamentecursaconundolorsordo,profundo,alternante,en
elcuadrantesuperointernodelanalga,queavecesseirradiaalacaraposteriordelmuslo,la
cresta ilaca, o la regin trocantrea. Al inicio con frecuencia es unilateral o intermitente,
hacindosebilateralymspermanenteconelpasodelosmeses,yacompandosederigidez
ylimitacinfuncional.Enocasioneseldolorsepercibecomomalestaroquemazn.
Columnacervical.EstesectordelacolumnaseafectaconfrecuenciaenlaEA,especialmente
enloscasosmsevolucionados.Podemosencontrarafectacindelaarticulacinatloaxoidea,
que se ha asociado a enfermedad avanzada y afectacin articular perifrica, y cursa con un
cuadrodedoloraniveloccipitalconosinsignosdecompresinmedular.Ensegmentosms
inferiores,escaractersticalaafectacindelasvrtebrasdeC2aC5,dondenoesinfrecuente
encontrar una subluxacin o incluso luxacin a consecuencia de la insuficiencia de los
ligamentoscervicalesloqueocasionadolorcervical,occipital,paraparesiayencasosextremos
parapleja.Encasosdeenfermedadmuyavanzadayanquilosis,sealarquepuedenaparecer
fracturas vertebrales (que pueden provocar lesiones medulares de gravedad), especialmente
enelsegmentocervicalmsbajo,msinfrecuentessonlasdelsegmentosuperior,enespecial
enlaapfisisodontoides.
Columna dorsal. En este segmento vertebral, la afectacin de las articulaciones costo
vertebrales y costotransversas puede ocasionar limitacin en la respiracin, por lo que en
muchospacientespuedeobservarseunarespiracindiafragmtica.Sinembargo,laafectacin
deestasarticulacionesnosecorrelacionaconelgradodetrastornorespiratorio,sinoqueeste
viene condicionado principalmente por el grado de rigidez espinal. Tambin aqu existe un
riesgo aumentado de fractura sea, especialmente tras cadas desde la posicin de
bipedestacin.
Columnalumbar.EselsectordelacolumnaquetpicamenteseafectaenlaEA,provocando
dolorinflamatorioaesenivel,ascomolimitacinfuncional.Estetambinesunlugardealto
riesgoparalasfracturasvertebrales,inclusocontraumatismosmoderados.
Artritis perifrica. Suele desarrollarse durante los primeros aos de la enfermedad, y
tpicamente es oligoarticular, asimtrica en extremidades inferiores, si bien en periodos de
exacerbacinelpatrndeafectacinarticularpuedeserpoliarticular.Lasarticulacionesquese
afectan con mayor frecuencia son las rodillas, tobillos, caderas, articulaciones tarsianas y
metatarsianas.Laafectacinarticularperifricatiendearesolversesindeformidadresidual,y
raramenteespermanenteoerosiva.
Entesitis. Son muy frecuentes en la EA y clnicamente cursan con dolor local. Son ms
frecuentes en las extremidades inferiores, especialmente en las inserciones calcneas del
tendn de Aquiles y la fascia plantar. Otras localizaciones son: la insercin rotuliana del
cudricepsfemoral,origeneinsercindelligamentorotulianoenelpoloinferiordelartulay
en la tuberosidad tibial respectivamente, la insercin de los peroneos, el tibial posterior, los
trocnteres,latuberosidadisquiticaylasespinasilacas.Seasocianmuchasvecesconbursitis
ysinovitisenlaszonasadyacentes.Latalalgiapuedeserinclusolaprimeramanifestacindela
EA, caractersticamente es persistente y resistente al tratamiento, y en ocasiones puede ser
muyinvalidante.
Espondilodiscitis. La espondilodiscitis inflamatoria (o destrucin discovertebral), aparece en
los pacientes con EA de larga evolucin. Se trata de una lesin erosiva de la unin
discovertebral de patogenia desconocida. Generalmente se presenta como un dolor agudo
bien localizado que se exacerba con el ejercicio, aunque pueden ser asintomticas,
detectndoseenlosestudiosradiolgicosrutinariosenlosqueaparecenerosionesdelplatillo
vertebral adyacente al disco intervertebral con esclerosis manifiesta. Afecta
fundamentalmentealsectordorsalbajoylumbar,yenocasionesseacompaadecompresin
medular secundaria al proceso inflamatorio de partes blandas, necesitndose incluso de
descompresinquirrgica.
Manifestaciones extraarticulares. Para mayor informacin ver captulo Manifestaciones
extraarticulares.
Diagnstico
Por otro lado, y a pesar de sus limitaciones para las formas precoces, actualmente el
diagnosticodeEA(establecida)sebasaenloscriteriosdeNuevaYorkModificados(1984)[45],
(tabla6).Sinembargo,comoyahemoscomentadoASASestrealizandoungranesfuerzopor
definirloscriteriosdelasformasmsprecoces(captuloDiagnstico,recomendacin11).
SloencasosdedudaserecomiendarealizarunaRM,oinclusolaECOparalavaloracinde
entesisconfinesdiagnsticos.
Cursoypronstico
Existe una gran variabilidad en cuanto al curso de la EA. La enfermedad es progresiva, con
periodos de exacerbacin y remisin. El dolor y la rigidez generalmente disminuyen con el
transcursodelosaos,apareciendolaanquilosisvertebralydeformidades.Elprocesomuestra
una tendencia topogrfica ascendente con el establecimiento de una cifosis, de gran arco y
punto de partida bajo, de lo que resulta una proyeccin de la cabeza y del tronco hacia
adelante.Encasosextremos,todalacolumnapuedefusionarse,adoptandoeltroncoycabeza
unaposicintanflexionadaquelimitaelcampovisual.Eltraxpuededeformarsedandolugar
al trax en tabla de planchar, y puede que el paciente tenga respiracin abdominal. Con
frecuenciasealteralamarchaenestasformasavanzadas.
El hecho de que el curso sea muy variable hace que existan pacientes con formas leves,
prcticamenteasintomticas,mientrasqueotrospadecenformasmuygravesqueevolucionan
rpidamenteaanquilosis,ocongrandestruccinarticularomanifestacionesextraarticulares
graves[100,107].
Una cosa est clara, y es que es muy importante el diagnstico y tratamiento precoz y
adecuadodeestospacientesparamejorarelpronstico.
Recomendacin 126. En los pacientes con EA se debe realizar en diagnstico e instaurar un
tratamientoapropiadoloantesposible[1,A,93,3%].
Siguiendoconelpronstico,elsexomasculino,unaedadtempranadeinicio,ylapresenciade
artritis perifrica se han correlacionado con una pero evolucin de la EA. La influencia de
factores ambientales como el tabaquismo, el bajo nivel educacional o situacin
socioeconmica baja, una actividad que requiera un esfuerzo fsico intenso o una actividad
fsicaescasa,tambinsehanasociadoapeorpronstico[104,726].
Finalmente,ycomohemoscomentadopreviamente,laEAesmenosfrecuenteenmujeresy
habitualmente evoluciona tambin ms lentamente, lo que con frecuencia dificulta el
diagnsticooloconfundeconotraspatologas.Sehansugeridodistintasexplicacionessobre
esta menor prevalencia en las mujeres como: 1) la visin tradicional de la EA como una
enfermedad de varones; 2) un curso ms benigno; 3) mayor incidencia de artritis perifrica
sugiriendo otros diagnsticos; 4) cambios radiolgicos menos prominentes; 5) progresin
radiolgicamslenta;6)confusinentresacroileitisyostetiscondensantedelilaco[1000].
Evaluacin
Dado el carcter crnico y progresivo de la EA, es indudable la necesidad de evaluar
correctamente al paciente con EA desde la primera visita (captulo Evaluacin,
recomendacin17),ascomoladerealizarevaluacionesperidicasquenospermitanjuzgary
documentar claramente si el paciente mejora o empeora respecto al inicio o a la ltima
revisin.
As, desde la primera visita, se recomienda realizar como mnimo una evaluacin de la
actividad, funcin, dao estructural, pronstico, as como de la respuesta y toxicidad de los
tratamientosparalamisma(captuloEvaluacin,recomendacin18).
Estaevaluacin(tantoparaeldiagnsticocomoparaelseguimiento),noslodebeincluiruna
historia clnica y exploracin fsica completos en cada visita (incluyendo la primera), sino
tambin otro tipo de pruebas de laboratorio y radiolgicas, as como de herramientas de
evaluacin estandarizadas y validadas como el BASDAI. Con ello evaluaremos una serie de
dominios de la enfermedad. Algunos resultan imprescindibles y sirven para analizar la
actividad inflamatoria de la EA, funcin, el dao estructural, y la respuesta y toxicidad del
tratamiento.YexisteotraseriededominiosdelaEAquesepodrnevaluarenfuncindelas
caractersticas de la enfermedad, inters del mdico, en el contexto de proyectos de
investigacinuotros,eincluyeporejemplolacalidaddevida,costes,mortalidad,etc.
Estosparmetrosquevamosarecogerencadaevaluacintambinnosvanapermitirdefinir
loqueconsideramoscomoremisin,yEAactiva,vitalparapodertomardecisionesenrelacin
altratamiento.
En 2006, ASAS y EULAR colaboraron en la elaboracin y publicacin de un conjunto de 10
recomendaciones basadas en la evidencia publicada, para el manejo de la EA[2]. En dicha
publicacin,seespecificaqueentodopacienteconEAsedeberegistrardesdelaprimeravisita
cuatrogruposdedatos:1.Subjetivosdelpaciente(queserecogenporejemplopormediode
cuestionarios),2.Clnicos,3.Delaboratorioy4.Imagen.Todoelloenrelacinsiempreconla
forma clnica de la EA que incluye la afectacin axial, perifrica, entesitis y manifestaciones
extraarticulares.Parafacilitarestetrabajo,tambinASASelaborunconjuntodedominiose
instrumentos para medirlos (tabla 59), que varan en funcin de: si son para registrar en la
historia clnica (1), si son para evaluar frmacos modificadores de los sntomas como los
analgsicos o AINE (2), o la terapia fsica, o si son para evaluar frmacos que controlen la
enfermedad(3),porejemplolosFAME.
Tabla59.Dominioseinstrumento(s)delASASparalaevaluacindelaEA[2].
DOMINIO
1* 2* 3* INSTRUMENTO(S)
Funcinfsica
BASFIoIFD
Dolor
EVAdeldolorespinalnocturnoenlaltimasemanaporlaEA
Movilidadespinal
Expansintorcica,testdeSchber,distanciaoccipucioparedy
flexinlaterallumbaroBASMI
EVAdeldolorespinalenlaltimasemanaporlaEA
Valoracinglobalpaciente
EVAdelaltimasemana
Rigidez
Rigidezmatutina(enminutos)
Artritisperifrica,entesitis
Nmerodearticulacionestumefactasydeentesisdolorosas
VSG
Fatiga
EVAdelafatigadelBASDAI
Imagen
RxAPdepelvis(sacroiliacasycaderas),RxAPylatdecolumna
lumbar,ylatdecolumnacervical
*1:pararegistrarenlahistoriaclnica;2:paraevaluarfrmacosmodificadoresdelossntomas;3:paraevaluar
frmacosquecontrolenlaenfermedad.
Abreviaturas:IFD=ndicefuncionaldeDougados;BASDAI=BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex;
BASFI=BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex;BASMI=BathAnkylosingSpondylitisMetrologyIndex;
EVA=escalaanalgicavisual;Rx=radiografasimple;AP=anteroposterior;lat=lateral.
Sin embargo, no toda nuestra prctica clnica est analizada y demostrada con la mejor
evidencia posible. Al igual que ocurre con muchas otras enfermedades reumticas, todava
existen lagunas de conocimiento que deben ser con la opinin de expertos. Adems, y en
relacin con algunos instrumentos propuestos por el ASAS consideramos por ejemplo
preferibleutilizarescalashorizontalescondescriptoresnumricosenvezdelaEVAtradicional.
A esto hay que aadir las circunstancias particulares de cada enfermo, mdico y sistema
sanitarioenelquesedesarrollalaactividad.
Portodoello,alolargodelossiguientespuntosiremosdesgranandoloqueenestaguade
prcticaclnicaseconsideranecesarioencuantoalaevaluacindecadapacienteconEAenla
prcticadiariaennuestropas.
Asmismo,serecomiendautilizarformulariosespecficosquefacilitenlarecogidasistemtica
de datos de los pacientes con EA, preferiblemente en formato electrnico (captulo
Evaluacin,recomendacin19).
Porotrolado,dadalagranpresinasistencialalaquenosvemossometidoadiario,ylagran
cantidaddevariablesarecogerenestospacientes,seramuyrecomendableelusodehojas
de recogida de datos a ser posible en formato electrnico para facilitar la evaluacin de los
mismosynoentorpecernuestrodaada.
Primeraevaluacindelpacientecon/consospechadeEA
Recomendacin 127. La primera evaluacin de un enfermo con/con sospecha de EA debe
bioqumica, VSG, PCR, HLAB27), estudio radiolgico (sacroiliacas, cadera y columna) y una
evaluacindelpronstico[5,D,93,3%].
Estosexmenesbsicosfacilitaneldiagnsticoyseguimientodelaenfermedad,ladeteccin
precozdecomplicacionesydeloseventosadversosaltratamiento.Ladeterminacindeotros
exmenescomplementariosquedaacriteriodelmdico,delascaractersticasdelenfermou
otrascircunstancias.
Enlatabla60,resumimoslosparmetrosarecogerenlaEAenlaprimeravisita.Paraobtener
msinformacindetalladaconsultarelcaptuloEvaluacin.
Tabla60.Primeraevaluacindelpacienteconespondilitisanquilosante.
1)
Anamnesisgeneralymusculoesquelticacompleta(incluyendolarigidezmatutinaespinal)
2)
Datossociodemogrficos,niveleducativo,nivelsocioeconmico,actividadlaboralprincipal,situacin
laboralactual
3)
Historiafamiliarypersonaldepsoriasis,Aps,EII,uotraenfermedadreumtica
4)
Comorbilidadyfactoresderiesgocardiovascular
5)
ConsumoprevioyactualdefrmacosconespecialatencinalosrelacionadosconlaEA(analgsicos,AINE,
corticoides,etc.)
6)
Examenfsicogeneralydelaparatolocomotor
7)
Escalahorizontalcondescriptoresnumricos(010),alternativamenteEAVdedolorenlaltimasemana
8)
Escala horizontal con descriptores numricos (010), alternativamente EAV sobre la valoracin de la
actividadgeneraldelaenfermedadenlaltimasemanaporpartedelpaciente
9)
actividadgeneraldelaenfermedadenlaltimasemanaporpartedelmdico
10) Recuentoarticular(44articulaciones)
11) BASDAI
12) BASFI
13) Test de Schber, distancia dedosuelo, flexin lateral lumbar, expansin torcica, occipuciopared/trago
pared,rotacincervical
14) ndicevalidadodevaloracindeentesitis(MASESpreferible,Berlin,etc.)
15) SF12ASQoL
16) RadiologaAPdepelvisyAPylatdecolumnaensustressegmentos,valorarsiotrasarticulacionesafectas
17) Analticageneral(hemograma,bioqumica,orinaelemental),HLAB27,VSG,PCR
Abreviaturas:Aps=artritispsorisica;EII=enfermedadinflamatoriaintestinal;EA=espondilitisanquilosante;
AINE=antinflamatoriosnoesteroideos;GC=glucocorticoides;EVA=escalaanalgicavisual;BASDAI=BathAnkylosing
SpondylitisDiseaseActivityIndex;BASFI=BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex.
Recomendacin128.Serecomiendaevaluarlarigidezespinal matutinaen lospacientescon

EAenminutos[5,D,88,9%].
Comentardelopreviamenteexpuestoqueenrelacinconlarigidezespinalmatutina,noest
muy claro si hay que evaluarla como duracin o como gravedad (intensidad). ASAS no ha
especificaalgunapreferencia.SealarqueambassepuedenevaluarmedianteEVA.Perodado
losencilloqueresultaevaluarladurantelaanamnesis,recomendamosmedirlaenminutos,sin
queestoexcluyaqueserealicetambinunaevaluacindesuintensidad.
Porotrolado,enlaEAserecomiendaevaluareldolorespinal(globalynocturno),laVGPyla
VGM con escalas horizontales con descriptores numricos (010), (captulo Evaluacin,
recomendaciones33,34,35).
Eldolorespinaltantoglobalcomonocturno,sontambinparmetrosmuyimportantesenla
evaluacin de la EA. De la misma manera, se puede evaluar mediante EVA o con escalas
horizontales y descriptores numricos (010). Estas variables han demostrado ser lo
suficientemente sensibles para detectar cambios mayores del 15% en relacin a los basales.
Sin embargo, cambios en valores ms altos (cuando la enfermedad es ms grave), son ms
sensiblesalapercepcindelpacientedecambioimportanteencomparacinconloscambios
cuando la enfermedad es ms leve[1001]. Tampoco en este caso est del todo clara la
magnituddelcambionecesariaparaestablecerladiferenciaclnicamenteimportante.
LaVGPesunaherramientasencillaytilenlaprcticadiaria.Seprefierevalorarlaenlaltima
semana,paraevitarlasfluctuacionesacortoplazodelossntomas.Unaalternativapuedeser
elBathAnkylosingSpondylitispatientGlobalscore(BASG)[1002].Adems,sehademostrado
que la VGP es una variable sensible al cambio, es decir que es apropiada para valorar si un
tratamientoesefectivo.Yenestesentido,sehaconstatadoquecambiosdealmenos15mm
(enelformatoEAV)enrelacinconlasituacinprevia,eslacantidadmnimanecesariapara
queelpacienterefieraunamejoraimportanteparal[1003].Sinembargo,noestclarosiun
empeoramientodelamismamagnitudprovocaunefectoigualenlapercepcindelpaciente.
Por otro lado, se puede evaluar mediante EVA o con escalas horizontales y descriptores
numricos(010),quehademostradoserequivalente[1004].
Recomendacin 129. En la EA se recomienda realizar un recuento articular del nmero de
articulacionestumefactassobreuntotalde44[5,D,80%].
En relacin con el recuento articular, se recomienda evaluar la presencia de artritis de 44
articulaciones que incluyen: articulaciones acromioclaviculares, hombros, codos, muecas,
rodillas, tobillos, MCF, MTF, e IFP de las manos. No se suele recomendar medir dolor a la
palpacin para evitar la confusin con el dolor que se produce por la inflamacin de otras
estructurascomopuedenserlasentesis[67].
Recomendacin130.Dadosugranvalorpronsticoyfuncional,serecomiendaunaevaluacin
clnicaexhaustivadelaarticulacindelacaderadeformarutinariaenlaEA[5,D,88,9%].
RecordarelgranvalorpronsticoyfuncionaldelaafectacindelacaderaenlaEA.
Recomendacin 131. En la EA se recomienda realizar un BASDAI, tanto para valorar la
actividaddelaenfermedadcomolarespuestaaltratamiento[5,D,95%].
El dolor espinal tambin forma parte del ndice compuesto BASDAI[109], parmetro
fundamental para la valoracin de la actividad de la enfermedad, y en consecuencia para la
tomadedecisionesrelacionadasconeltratamientodeestospacientes.
La fatiga es considerada como un problema muy relevante hasta en el 65% de los pacientes
con EA[999, 10051007]. Se han generado distintas escalas o ndices para evaluarla[1006,
1008,1009],peroactualmenteloqueserecomiendaesrealizarunBADAIqueyaincluyeun
tem(pregunta1)paravalorarlafatiga.
Recomendacin 132. Se recomienda el uso del BASFI como primera opcin para evaluar la
funcindelospacientesconEA,deformaalternativasepuedeevaluarconelIFD[5,D,93,8%].
Porotrolado,laevaluacindelafuncinesigualmentemuyimportanteenlaEA,paraloque
seproponeelBASFI[1010]oelIFD[113],queagrupandistintosconceptosrelacionadosconla
salud, y que pueden darnos una buena imagen de cmo est afectando la enfermedad al
paciente en su vida diaria. Ninguno ha demostrado ser mejor que el otro, pero dado que el
BASFIparecemssencillodeadministrar,eselquerecomendamoscomoprimeraopcin.Por
otrolado,enpacientestratadosdeformaconvencionalsehavistoqueelBASFIempeoraentre
0,5 y 1 unidad por ao, y un BASFI elevado al inicio puede predecir un peor curso de la
EA[1011].Sehasugeridoqueserealiceencadavisita,peroqueesposiblequenoseamuytil
siserealizacadamenosde36meses[67].
Recomendacin 133. En los pacientes con EA se recomienda evaluar la movilidad espinal
(comopartedelaevaluacindelafuncin)coneltestdeSchbermodificado,distanciadedo
suelo, flexin lateral lumbar, expansin torcica, occipuciopared/tragopared y la rotacin
cervical[5,D,93,8%].
Siguiendo con la movilidad espinal en la EA, no existe una nica medida que la evale de
formaadecuada.EsporelloquehayquerealizarvariasquereflejenlaafectacindelaEAen
las diferentes localizaciones en la que esta puede producir dao. Las maniobras propuestas
(testdeSchobermodificado,distanciadedosuelo,flexinlaterallumbar,expansintorcica,
occipuciopared/tragopared, rotacin cervical) han mostrado una buena correlacin con los
cambios radiolgicos en las articulaciones sacroiliacas y columna vertebral[851, 1012, 1013].
Sin embargo, el resultado de estas pruebas no puede utilizarse como una aproximacin al
posible dao estructural subyacente, ya que los resultados pueden verse afectados tambin
por ejemplo en un brote inflamatorio agudo[1014]. Finalmente, segn algunos autores, la
movilidadespinalhayquemedirlaalmenosunavezalao,ynolaconsideranmuytilsise
midecadamenosde6meses[67].
Recomendacin 134. En la EA se recomienda evaluar las entesis mediante el dolor a la
palpacinyseguirunndicevalidadodelasmismas(preferiblementeelndiceMASES)[5,D,
78,8%].
Algunasentesispuedenresultardifcilesdeevaluarporquesonprofundas.Porestarazn,lo
queserecomiendaeslabsquedadedoloralapalpacinynodesignosclnicosdirectosde
inflamacin.TambinesmuyrecomendableelseguiralgunodelosndicesvalidadosenlaEA.
De todos ellos, el ndice MASES[68], y alternativamente el ndice de Berln, dado que son
rpidos, fciles de realizar, y con una sensibilidad y especificidad aceptables, son los
recomendadosparaseguirenlaprcticadiaria.
Tambinserecomiendaevaluarlacalidaddevida enlospacientescon EA coninstrumentos
genricosoespecficosdelaenfermedad(captuloEvaluacin,recomendacin38).
Otro aspecto muy relevante en los pacientes con EA es su calidad de vida, que puede verse
muy mermada a consecuencia de la enfermedad. Existen distintos instrumentos, especficos
como el ASQoL[126] o genricos como el SF12[125], sin que ninguno haya demostrado ser
mejorqueotro.
Recomendacin 135. En la EA se recomienda evaluar el dao estructural en la radiografa
simple de: AP de pelvis, y AP y lat de columna en sus tres segmentos, siguiendo escala de
graduacinbasadaenloscriteriosdeNuevaYork(sacroiliacas),elmSASSS(columna),yvalorar
siserealizanmsradiografassihayotrasarticulacionesafectadas[5,D,90%].
Encuantoalestudioradiolgico,yapesardequelaradiografasimplenoeselmejormtodo
deevaluacindeldaoestructural,dadasuaccesibilidadybajocosteserecomiendarealicen
en pacientes con EA para tal fin, solicitndose radiografas para valorar al menos las
articulaciones sacroiliacas y la columna, valorando la posibilidad de solicitar radiografas de
otraslocalizacionessihayclnicayseconsideraoportuno.
Recomendacin136.EnlaEAserecomiendaevaluartantolaVSGcomolaPCR[5,D,91,1%].
En la EA se estima que cerca del 40% de los pacientes con afectacin axial significativa no
muestranelevacionesdelosreactantesdefaseaguda,VSGniPCR[1015].Inclusoestudioscon
AINE en pacientes con afectacin axial tampoco han demostrado cambios con la PCR[1016].
Sin embargo, en estos pacientes s que se suelen elevar cuando hay manifestaciones
perifricas o en algunas manifestaciones extraarticulares como la EII[770]. Por otro lado,
tampoco est claro que el uno sea mejor que el otro, ni que exista un efecto aditivo si se
solicitanconjuntamente[1017,1018].AunquelaVSGesmsaccesibleybarata,esposibleque
la PCR sea ms sensible en estados precoces, por lo que se recomienda la evaluacin de
ambos.
Recomendacin 137. En la EA se recomienda solicitar el HLAB27 y otros biomarcadores en
funcindelasdudasdiagnsticas[5,D,90%].
Tal y como hemos sealado en la tabla 60, dentro de los denominados biomarcadores,
solicitaremoselHLAB27,queaunque pers noes exclusivode laEA,puede ayudarnosa la
horadeorientareldiagnstico.
Recomendacin138.EnlaEAserecomiendarealizarunaevaluacindelpronsticoteniendo
en cuenta factores como el sexo masculino, una edad temprana de inicio, la presencia de
artritisperifrica,eltabaquismo,elbajoniveleducacionalosituacinsocioeconmicabaja,la
prcticahabitualdeunaactividadquerequieraunesfuerzofsicointensoounaactividadfsica
escasa[5,D,86,7%].
Finalmente,hayqueincluirencadavisitaunaevaluacindelpronstico.Sebuscarnfactores
demalpronsticoenlaEAcomoelsexomasculino,unaedadtempranadeinicio,lapresencia
deartritisperifrica,eltabaquismo,elbajoniveleducacionalosituacinsocioeconmicabaja,
la prctica habitual de una actividad que requiera un esfuerzo fsico intenso o una actividad
fsicaescasa.
EvaluacinduranteelseguimientodelaEA
Recomendacin 139. Se recomienda realizar un seguimiento sistematizado de los pacientes
con EA que incluya la recogida de datos sociolaborales, clnicos, analticos, radiolgicos,
pronsticos,yderespuesta/toxicidaddeltratamiento.Superiodicidadvaadependerdeltipo
devariableycaractersticasdelpacienteysutratamiento[5,D,81,1%].
Duranteelseguimiento,ycomoenlaprimeravisita,serealizarntambinunahistoriaclnica
(aunque ms corta y dirigida), exploracin fsica, anlisis de laboratorio (al menos:
hemograma, bioqumica, VSG y PCR) con periodicidad variable, estudio radiolgico (con
periodicidadvariable),yunaevaluacindelpronstico.Esposiblequealgunodelospacientes
que veamos tenga pautado un tratamiento, aunque seguramente este sea a base de
analgsicosyAINEeinclusoesposiblequelasdosisylosintervalosnoseanlosptimos.Por
ello, ya en la primera visita se debe realizar una evaluacin de la respuesta y toxicidad del
tratamiento, aunque simplemente sea para confirmar que el paciente estaba siendo infra
tratadoyreajustarelmismo.Detodosmodos,apartirdeesemomento,yduranteunperiodo
detiempomuyprobablementelargo,serelreumatlogoelquepauteyevalelarespuesta.
Por ello, una de las partes ms relevantes del seguimiento de los pacientes con EA es la
respuestaaltratamiento.
Aspectosyvariablesaevaluar
Enlatabla61resumimoslasvariablesaevaluarduranteelseguimientodelospacientescon
EA. Como se puede ver, muchos de los aspectos y variables de la primera visita se incluyen
tambinenlassucesivas.ParamsinformacinconsultarelcaptuloEvaluacin.
Tabla61.Seguimientodelospacientesconespondilitisanquilosante*.
18) Anamnesisgeneralymusculoesqueltica(incluyendolarigidezmatutinaespinal)
19) Cambiosrelevantessocieconmicososociolaborales
20) Examenfsicogeneralydelaparatolocomotor
21) Escalahorizontalcondescriptoresnumricos(010),alternativamenteEAVdedolor(globalynocturno)en
laltimasemana
22) Escala horizontal con descriptores numricos (010), alternativamente EAV sobre la valoracin de la
23) Escala horizontal con descriptores numricos (010), alternativamente EAV sobre la valoracin de la
24) Escalahorizontalcondescriptoresnumricos(010),alternativamenteEAVsobrelafatiga
25) Recuentoarticular(44articulaciones)
26) BASDAI
27) BASFI
28) Test de Schber, distancia dedosuelo, flexin lateral lumbar, expansin torcica, occipuciopared/trago
pared,rotacincervical
29) ndicevalidadodevaloracindeentesitis(MASESpreferible,Berlin,etc.)
30) SF12ASQoL
31) Radiologadearticulacionesafectas:cadadosaos.Antes,enfuncindelaactividaddelaenfermedado
aparicindenuevasintomatologa
32) Analticageneral(hemograma,bioqumica,orinaelemental),VSG,PCR,otrosenfuncindelaactividaddela
enfermedad,aparicindenuevasintomatologa,tratamientoespecfico,etc.
*Serealizarnencadavisitaanoserqueseindiqueotracosa.
Abreviaturas:EVA=escalaanalgicavisual;BASDAI=BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex;BASFI=Bath
AnkylosingSpondylitisFunctionalIndex.

PeriodicidaddeloscontrolesdelaEA
Recomendacin140.Serecomiendaque,trasestablecereldiagnsticodeEA,loscontrolesse
realicenconfrecuencia(entre24semanasy1,53meses)paradeterminarlaevolucindela
actividad de la enfermedad y respuesta/toxicidad al tratamiento. Posteriormente, cuando el
paciente est en remisin, o presente un bajo nivel de actividad, o una buena respuesta
teraputica, los controles se realicen cada 6 y 12 meses, con la excepcin de aquellos
pacientesqueprecisendemonitorizacinfarmacolgicaconFAMEoantiTNF,enlosquelos
controlesserealizarncada24meses[5,D,86,7%].
Noexisteunconsensouniformealahoradeestablecerlaperiodicidaddeloscontrolesenlos
pacientesconEA.Estadependedelaformadepresentacinclnicadelaenfermedad,desu
gradodeactividad,ydelanecesidaddetratamiento.
As, parece lgico que, al establecer el diagnstico, los controles se realicen de forma ms
frecuente de la habitual para determinar la actividad de la enfermedad y su respuesta
teraputica,yalargarestosintervaloscuandoexistacontroldelamisma,conlaexcepcinde
aquellospacientes,queporalgnmotivoprecisendecontrolesmsfrecuentes,comoestaren
tratamientoconFAMEoantiTNF[456,1019].
Recomendacin 141. En casos de aparicin de dolor espinal agudo, artritis perifrica o
manifestaciones extraarticulares, se recomienda una evaluacin lo ms temprana posible, e
inclusoen el casodealgunasmanifestacionescomolauvetisserecomiendaunaevaluacin
urgente[5,D,91,1%].
Recomendacin142.Serecomiendautilizarlassiguientesdefinicionesalahoradeevaluarla
respuestaauntratamiento[5,D,90%].
Remisindelaenfermedad:ausenciadesntomas,signosycualquierotrodatoindicativode
actividaddelaEA.
Actividaddelaenfermedad:alapresenciaalos34mesesde,enlasformasaxialesunBASDAI
4 y al menos uno de: VGP >4, dolor espinal nocturno >4, aumento de reactantes de fase
aguda.Enlasformasperifricas,lapersistenciadeartritisy/oentensitisen1localizacinyal
menosunode:VGP>4,aumentodereactantesdefaseaguda.
Menoractividadclnicaposible:BASDAI2VGP<2,alternativamenteBASDAI,VGPydolor
espinalnocturno<4.
Como hemos comentado previamente, esta es una de las partes ms relevantes del
seguimiento.
El objetivo del tratamiento de la EA es conseguir la remisin de la enfermedad, y en su
defecto, reducir al mnimo la actividad inflamatoria para que se produzca una mejora
significativadelossntomasysignosdelaenfermedad,talescomolainflamacinarticular,el
dolor y la rigidez, se preserve la capacidad funcional, manteniendo as una buena calidad de
vida.Obviamente,controlareldaoestructuralseraotroobjetivodeseable.
Para conseguir todo ello, y as mejorar el pronstico de los pacientes, previamente es
imprescindiblerealizarundiagnsticoycomenzarconeltratamientolomsprontoposible.
Existendistintasformasdeevaluarsilarespuestaaltratamientoeseficazono,yenelcasode
laEAesteesuncampoencontinuoestudioydesarrollo.
Comosehadescritoanteriormente,seconsideraremisindelaenfermedadcomolaausencia
desntomas,signosycualquierotrodatoindicativodeactividaddelaEA.
Ladefinicindeenfermedadactivaescompleja,ydependedelalocalizacindelaEA(formas
axialesyperifricas),ydeunaseriededominiosdelaevaluacin(tabla62).
Tabla62.Criteriosdeenfermedadactiva.
Seconsideraenfermedadactivasisecumplenlossiguientesrequisitosduranteunperodo34meses:
1.
Enlasformasaxiales:
o
2.
BASDAI4,juntoconalmenosunodelostressiguientes:
Valoracingeneraldelaenfermedadporelpaciente4cm
Dolorespinalnocturno4cm
Elevacindereactantesdefaseaguda(VSGy/oPCR)
Enlasformasperifricas:
o
Artritisy/oentesitisenunaomslocalizaciones,juntoconalmenosunode:
Valoracinglobaldelaenfermedadporelpaciente4cm
Elevacindelosreactantesdefaseaguda(VSGy/oPCR)
Abreviaturas:BASDAI=BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex;cm=centmetros.
En caso de que no fuese posible la remisin de la enfermedad, entonces el objetivo del

tratamiento de la EA sera conseguir la menor actividad clnica posible, que idealmente
corresponderaaunndiceBASDAI2yunaVGP<2,loqueindicaralaprcticaausenciade
doloryrigidezarticular.Noobstante,seconsideranaceptablesunBASDAIyunaVGPydolor
axialnocturno<4cm.
Otrasdefinicionesdeactividad,enfermedadavanzada,gravedad,etc.
Por otro lado, comentar que en los estudios publicados han sido varias las formas y
definiciones empleadas para catalogar a la EA como enfermedad activa, que tambin varan
en funcin del tipo de afectacin y del frmaco considerado. Desde por ejemplo un
BASDAI3[1020]oBASDAI4[411],BASDAI4apesardelusode AINE[484],a unBASDAI4 y
dolor4[388].
Muyrecientemente,sehapropuesto(siguiendoconunametodologasimilaraladelDAS28)y
validado otro ndice de actividad, el ASDAS[1021, 1022]. Este ndice incluye dominios
relevantes tanto para el mdico como para los pacientes con EA, tabla 63, entre los que se
incluyen varias preguntas del BASDAI (preguntas 1, 2, 3 y 6), la VGP, VSG y PCR. Se decidi
excluir el BASFI porque es un instrumento que mide tanto la actividad como el dao, por lo
que no se consider apropiado para un ndice especfico slo de medida de actividad.
Actualmente este ndice se compone de 4 ndices diferentes (A, B, C, D), pendientes de
demostrarculpuedeserelmejordeellos.SegnlospropiosautoresdelASDAS,losndicesA
yD(queprecisanlamedicindelaVSGyPCR),puedenserinviablesenlaprcticaclnicadiaria
porque no siempre se solicitan estos parmetros. Pero por otro lado, este tipo de frmulas
puede incrementar el inters por considerarlos como reflejo (al menos) de diferentes
procesos.
PortodoellosenecesitantodavamsestudiosparavalorarlautilidaddelASDAStantoenEC
comoenlaprcticadiaria.
Tabla63.ASDAS*.
INDICE
FRMULA
ASDASA
= 0,122xdolorlumbar
(BASDAIP2)
ASDASB
= 0,079xdolorlumbar
(BASDAIP2)
ASDASC
= 0,121xdolorlumbar
ASDASD
= 0,152xdolorlumbar
(BASDAIP2)
+ 0,061xduracinRM
+ 0,119xVGP
+ 0,210x(VSG)
+ 0,383x
Ln(PCR+1)
+ 0,113xVGP
+ 0,086xdoloroinflam
perifrico(BASDAIP3)
+ 0,293x(VSG)
+ 0,110xVGP
+ 0,073xdoloroinflam
+ 0,579x
Ln(PCR+1)
+ 0,078xfatiga
+ 0,224x(VSG)
(BASDAIP6)
+ 0,069xduracinRM
(BASDAIP6)
+ 0,058xduracinRM
(BASDAIP6)
+ 0,061xduracinRM
perifrico(BASDAIP3)
+ 0,400x
Ln(PCR+1)
(BASDAIP2)
(BASDAIP6)
(BASDAIP1)
*Eldolorlumbar,lavaloracinglobaldelpaciente,laduracindelarigidezmatutina,eldolor/inflamacinperifricoylafatigasepueden
evaluarbienconunaEVA(010cm)oconunaescalahorizontalydescriptoresnumricos(010).
Abreviaturas:P=pregunta;RM=rigidezmatutina;inflam=inflamacin;Ln=logaritmoneperiano;BASDAI=BathAnkylosingSpondylitisDisease
ActivityIndex;VGP=valoracinglobaldelpaciente.
Porotrolado,nohayunconsensoclaroreferentealadefinicindeenfermedadgrave.Loque
s parece claro es que algunos hallazgos como la anquilosis generalizada, la presencia de
puentesseosintervertebralesolaafectacindelacaderasondatosdeenfermedadgrave.En
baseaello,existeunaclasificacinradiolgicadelagravedaddelaEA(tabla64)[1023],queha
sido utilizada en algunos estudios, en los que se consideraba como enfermedad avanzada
aquellosconestadoIVoV[393].
Tabla64.EstadosdegravedaddelaEAradiolgicos.
ESTADO HALLAZGOSRADIOLGICOS
I
SacroileitisradiolgicabilateralgradoII
II
Afectacindelacolumnamnimaen1segmento(3vrtebrasequivalenteal<15%delacolumna)
III
Afectacindelacolumnamoderadaen2segmentos(412vrtebrasequivalenteal15<50%dela
columna)
IV
Afectacindelacolumnaen>2segmentos(1319vrtebrasequivalenteal50<80%delacolumna)
Fusinespinalextensa80%delacolumna(>20vrtebras)
Aunquedisponemosdedatossobrequfactorescontribuyennegativamentealpronsticode
laEA,noestclaraladefinicinexactadeenfermedaddemalpronstico,peroparecequeal
menos una rpida progresin radiolgica, y una elevacin mantenida de la PCR pueden
considerarseimportantesparadefinirenfermedaddemalpronstico[1023].
Todavanodeltododesarrollado,peroenlaEA,paraalgunasdesusvariables,disponemosde
lo que denominamos como diferencia mnima clnicamente importante. Es decir, cunto ha
decambiaralmenosunavariable,comoporejemploelBASDAItraselusodeundeterminado
frmaco,paraqueelpacientelopercibacomouncambioimportanteparasuestadodesalud.
Siguiendo este criterio, se han desarrollado valores para el BASDAI, BASFI y BASG, que se
muestranenlatabla65.

Tabla65.DiferenciamnimaclnicamenteimportanteparaelBASDAI,BASFIyBASG.
DIFERENCIAMNIMACLNICAMENTEIMPORTANTE
VARIABLE
VALORABSOLUTO(mm)
VALORRELATIVO(%)
BASDAI
7(sensibilidad=60%,especificidad=85%)
17,5%(sensibilidad=60%,especificidad=84%)
BASFI
10(sensibilidad=65%especificidad=82%)
20%(sensibilidad=63%especificidad=78%)
BASG
15(sensibilidad=61%especificidad=74%)
27,5%(sensibilidad=64%especificidad=71%)
Abreviaturas:BASDAI=BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex;BASFI=BathAnkylosingSpondylitis
FunctionalIndex;BASG=BathAnkylosingSpondylitisPatientGlobalScore.
Medidas/criteriosderespuestaaltratamiento
Alolargodelosltimosaossehanpropuestodistintasmedidasparaevaluarlaeficaciade
losfrmacosenlaEA,especialmenteconlallegadadelosantiTNF.Porlotanto,muchasde
ellassondeusohabitualenlosEC.EntreellasdestacanelASAS20[1024],ASAS40[411,1024],
remisinparcialASAS[391],BASDAI50[411],yASAS5de6[1025],todasexpuestasenlatabla
66.
Que se apliquen en el contexto de la investigacin no implica que necesariamente se deban
y/opuedanimplantaryseguirenlaprcticadiariaparaevaluarlarespuestaaundeterminado
tratamiento.Adems,ningunahademostradohastalafechasermejorqueotra,aloquepor
supuestohayqueaadirquelagranvariabilidadencuantoalaexpresinclnicadelaEAylas
circunstancias particulares de cada caso hace que necesitemos de varios criterios objetivos
para evaluar correctamente la respuesta al tratamiento y dar las pautas ms oportunas y
adecuadasencadamomento(verpuntosiguiente).
Tabla66.Medidasderespuestaenlaespondilitisanquilosante.
MEDIDA/CRITERIO
DEFINICIN
ASAS20
Mejorade20%ymejoraabsolutade1unidad(enunaescalade0a10)enalmenos
3delossiguientes4dominiossinempeoramiento20%y1unidaddeldomino
restante(sisecumplen3),enunaescalade0a10:
VGP(escalahorizontalcondescriptoresnumricos)
Dolor(globalynocturno,escalahorizontalcondescriptoresnumricos)
Funcin(BASFI)
Inflamacin(mediadelaspreguntas5y6delBASDAI)
ASAS40
LomismoqueelASAS20peroconunamejoradel40%y2unidadesysin
empeoramientoningunodeldominiorestante(sisecumplen3)
RemisinparcialASAS
Unvalornomayorde2unidadesencadadomino(escalade0a10):
Funcin(BASFI)
BASDAI50
Mejora50%delBASDAIenrelacinalamedicinanterior
ASAS5de6
Mejora20%enalmenos5dominios:
Funcin(BASFI)
PCR
Movilidadespinal(flexinlateraldelacolumnalumbar)
Abreviaturas:BASDAI=BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex;BASFI=BathAnkylosingSpondylitis
FunctionalIndex;VGP=valoracinglobaldelaenfermedaddelpaciente.
Recomendacin143.SerecomiendancomovariablesderespuestaaltratamientoenlaEAel
BASDAI, la VGP, dolor espinal nocturno, artritis/entesitis y reactantes de fase aguda [5, D,
88,9%].
Comosepuedededucirdelnmerodeposiblesmedidasderespuestaaltratamientonoexiste
una estndar que goce de un amplio consenso. Por ello, en base a la experiencia de losque
habitualmentetrabajanconestetipodepacientes,recomendamoslossiguientesparmetros:
BASDAI,laVGP,dolorespinalnocturno,artritis/entesitisylosreactantesdefaseagudacomo
elementosparaevaluarlarespuestaaltratamientoytomardecisionessobreelmismoquese
detallanenelpuntosiguiente.
Cambioseneltratamiento
Recomendacin 144. Siempre que no se alcanza el objetivo teraputico en la EA hay que
tomarunadecisinteraputica[5,D,88,9%].
A continuacin, y tal y como se ha comentado en los captulos Tratamiento, Otros
tratamientos, resumimos, siguiendo con las recomendaciones dadas por la SER[5], los
criteriosderespuestaaltratamientoenlaEA(enrelacinalaclnicamusculoesqueltica)en
funcin del tipo de afectacin de la misma. Para ver lo referente a otras manifestaciones
consultarcaptuloManifewstacionesextraarticulares.
Como ya se comentar en el punto siguiente, en los pacientes con EA y afectacin axial el
tratamiento de inicio de eleccin son los AINE (salvo contraindicacin). En este caso, y tal
comomuestralafigura13,larespuestaaltratamientoseevalaalos3meses,yloscriterios
paraevaluarlasonelBASDAI,laVGP,eldolornocturnoylosreactantesdefaseaguda.
Recomendacin 145. Se recomienda continuar con los AINE a la dosis mnima eficaz si los
pacientesconEAalcanzanelobjetivoteraputico[5,D,86,7%].
Peroalgunosnorespondern.
Recomendacin146.SerecomiendaconsiderarquenohayrespuestaaltratamientoenlaEA
conafectacinaxialsialos34mesesdetratamientoadosisplenas/mximatoleradasdeal
menos2AINEelBASDAIes4y(unodelossiguientes):VGP4,dolornocturno4y/ohay
aumentodelosreactantesdefaseaguda[5,D,92,2%].
Por otro lado, en el caso de afectacin perifrica, el esquema de tratamiento es el que se
exponeenlafigura14a.Enestecaso,larespuestaaltratamientoseevalaalos34meses,y
seconsideraquenohayrespuestasipasadoesetiempopersistelaartritis/entesitisylaVGP
4y/ohayaumentodelosreactantesdefaseaguda.
Recomendacin147.SerecomiendaconsiderarquenohayrespuestaaltratamientoenlaEA
conafectacinperifricasialos34mesesdetratamientoadosisplenas/mximatoleradasde
(AINEy/oSSZ,GClocalesysinovectomaqumica)persistelaartritis/entesitisylaVSG4y/o
hayaumentodelosreactantesdefaseaguda[5,D,92,2%].
Finalmente,yalahoradeevaluarlarespuestaaltratamientoconantiTNF,seconsiderarlo
mostradoenla(figura15).
Recomendacin148.SerecomiendaevaluarlarespuestaalagenteantiTNFenlaEAcada3
4 meses teniendo en cuenta el BASDAI, la VGP, dolor espinal nocturno, y reactantes de fase
aguda[5,D,91,1%].
TratamientodelaEA
Recomendacin149.LaeleccindeltratamientoenlaEAdebebasarseenlascaractersticas
delaenfermedadydelpaciente[5,D,95,6%].
El objetivo del tratamiento en la EA, al igual que en el resto de EsA, es la remisin de la
enfermedad,yensudefectoreducireldolorylarigidez,prevenirlaanquilosisydeformidades,
todoelloparamantenerunabuenacapacidadfuncionalyunaptimacalidaddevida.
Dicho tratamiento, debe de plantearse en funcin de las caractersticas especficas de la
enfermedadydelpaciente,talycomorecomiendaASAS/EULAR[2],tabla67:
Tabla67.Factoresenlosquesedebebasareltratamientodelaspacientescon
espondilitisanquilosante.
1.Actividadinflamatoria
2.Dolor
3.Funcinydiscapacidad
4.Formaclnica:axial,perifrica,entestica,extrarticular
5.FactoresdegravedaddelaEA:afectacindelacadera,daoestructural,deformidadesespinales
6.Factoresderiesgogenerales:edadavanzada,comorbilidad,medicacionesconcomitantes
7.Deseosy/oexpectativasdelpaciente
Actualmente no disponemos de ningn tratamiento curativo, pero s de frmacos y otras

intervencionesquepuedenproducirunamejoramuyimportanteenlospacientesconEA.
Los pilares bsicos del tratamiento de las EA lo constituyen los tratamientos farmacolgicos,
ascomolosprogramasdeejerciciosyfisioterapia.
Tambin,losgruposdeautoayudaoasociacionesdepacientespuedenserdegranutilidad.
TratamientofarmacolgicodelaEA
Dentrodelaterapiafarmacolgicaactualmentedisponemosde;AINEyotrosanalgsicos,GC,
FAMEylosantiTNF,ademsdeotrasterapiascomoelpamidronato.
En la tabla 68 exponemos los tratamientos de la EA con su nivel de evidencia y grado de
recomendacin en base a la literatura publicada, esto no significa que las recomendaciones
emitidasporlaESPOGUAseansimilares.

Tabla68.TabladelaevidenciadelostratamientosdelaEA.
FRMACOOACTUACIN
NE
GR
Analgsicos
Laampliaexperienciaybajatoxicidadengeneralavalansuuso
AINE
1b
Tantoparalaafectacinaxila,perifricayentesitis
COX2
1b
ValorarsuusocomoposiblealternativaalosAINE
Laexperienciaclnicaavalasuusoencasosseleccionadosdeartritis
perifricayentesitis
InfiltracinlocaldeGC
COMENTARIOS
Sacroileitis
1b
Artrtisperifrica
Entesitis
Sehamostradoeficazparalasformasperifricas
Artrtitisperifrica
1a
Nosehamostradoclaramenteeficazenlaafectacinaxialnientesitis
Uveitis
2c
2c
LEF
2b
Nohayevidenciasuficientequeavaleclaramentesueficaciaparaser
recomendadocomousorutinario
Bifosfonatos
2b
Talidomida
2b
AntiTNF
1b
Ningunodelos3hademostradoserclaramentesuperioralosotros
Fisioterapia
1b
DeeleccinentodoslospacientesconEA
Ejerciciosencasa
2a
Ansiendoeficaces,losonmenosquelafisioterapia
Radiosinoviortesis
2c
Sehaestudiadoprincipalmenteenartrtismuyrefractarias
SZZ
MTX
Uveitis
Nosehamostradoclaramenteeficazenlaafectacinaxial,perifrica
nientesitis,senlasuveitis
Lacirugasehamostradoeficazenrelacinconlaprtesisdecadera,
menosdefinidaestsueficaciaenladecolumna
Abreviaturas:NE=niveldeevidencia;GR=gradoderecomendacin;AINE=antiinflamatorionoesteroideo;
GC=glucocorticoides;SSZ=salazopirina;MTX=metrotexato;LEF=leflunomida;EA=espondilitisanquilosante.
Ciruga
2c
1.AINEyotrosanalgsicos
Recomendacin 150. Los AINE son el tratamiento eleccin en los pacientes con EA [1b, A,
93,3%].
Salvocontraindicacin,losAINEdebendesereltratamientodeprimeralneaenlaEA,yaque
producen una rpida mejora del dolor (axial y perifrico), funcin, y rigidez, ayudando a
mantenerunacalidaddevidanormal[165170].
EnlaEAserecomiendanAINEdeaccinprolongada,preferiblementealacostarse,adosisque
controlen los sntomas durante las fases de mayor actividad. Una vez alcanzado el objetivo
teraputico,sedebenprescribiraladosismnimaeficaz.
Recordar que la respuesta a estos frmacos difiere marcadamente de un enfermo a otro, y
hasta un 25% de los mismos puede no responder. Por ello, para considerar a un paciente
refractario a AINE, deben haberse utilizado al menos 2 AINE diferentes durante un perodo
conjuntomnimode3mesesaladosismximarecomendadaotolerada(exceptoqueexista
evidenciadetoxicidadadosisplenas).
Los inhibidores de la COX2 son tambin eficaces[37] con la ventaja de que tienen menos
efectos gastroerosivos aunque las dudas sobre la seguridad cardiovascular obligan a
recomendarprecaucinensuutilizacin.
Recomendacin 151. Los COX2 pueden considerarse en los pacientes con EA refractarios o
intolerancia/contraindicacinalosAINE[1b,A,90%].
En pacientes con EA en los que los AINE sean insuficientes, estn contraindicados, o mal
tolerados,sepuedenutilizaranalgsicostipoparacetamolyopiceos.
ParamsinformacinsobrelaeficaciayseguridaddelosAINEyCOX2consultarelcaptulo
Tratamiento,ylasrecomendacionesestablecidasporlaSERalrespecto[174].
2.GC
Recomendacin 152. La infiltracin de GC intra o periarticular se puede considerar como
terapia coadyuvante en pacientes seleccionados con EA y sacroileitis [1c, A, 83,3%], mono u
oligoartritis persistentes o entesitis [5, D, 83,3%], siempre valorando el posible riesgo de
eventos adversos especialmente la rotura tendinosa. Slo en situaciones excepcionales con
grancomponenteinflamatorioserecomiendaelusodeGCsistmicos[2b,B,83,3%].
Actualmente el empleo de los GCsistmicos en la EA est limitado debido a que no son tan
eficaces como en otras enfermedades reumticas, y a que su uso, durante periodos
prolongados, se asocia a toxicidad. Sin embargo, pueden ser una opcin complementaria
(coadyuvante)alosAINEsobretodoenEAconafectacinperifrica,ounaposibleopcinde
tratamiento(quenoladeprimeraeleccin)siintoleranciaorefractariedadalosAINE.
Enlaprcticaclnica,losGCsistmicos,incluyendolospulsosintravenosossereservanparalas
fasesdegranactividadinflamatoria[185188],yaqueamenudoseobservanrecidivasacorto
plazotrassususpensin.
Sealarporotroladoque,aunqueactualmentenodisponemosdeunaampliaevidenciaenla
EA, los GC intra o periarticulares pueden tener una respuesta clnica satisfactoria en estos
pacientes,porloqueASAS/EULARlosrecomiendanencasosseleccionadosdepacientescon
sacroileitis,artritisperifricapersistenteoentesitis[2].
Administradosdeformalocalensacroiliacas(tantointracomoperiarticularmente),eincluso
articulaciones facetaras, han demostrado eficacia, con persistencia de la respuesta hasta al
menosdosmeses[175,177].
Porotrolado,existepocaevidenciadecalidadsobreelusoGClocalesenlaartritisperifricay
entesitisenlaEA,perolaexperienciaclnicasquemuestraquepuedansereficacesencasos
seleccionados[2, 181,182], tampoco sobre el GC concreto a utilizar, por loque cada mdico
deberbasarseensusconocimientosyexperienciaparalaeleccindelmismo.
Finalmente indicar que a da de hoy no hay suficientes datos sobre el uso de GC locales en
pacientesconEAyafectacinaxialquepermitaemitirunarecomendacinenestesentido.
Para ms informacin sobre la eficacia y seguridad de los GC consultar captulos
Tratamiento,Otrostratamientos.
FAMEyotrosfrmacos
Suindicacin,posologa,eventosadversosymonitorizacinseexponeenlastablas40y41.
SSZ
Recomendacin153.SerecomiendaelusodelaSSZenlaEAconafectacinperifrica[1a,A,
82,2%]yenloscasosdeuvetis[2c,B,82,2%].
Es el FAME ms utilizado en los pacientes con EA, y el nico recomendado por ASAS/EULAR
paracasosdeEAconartritisperifrica[2].
La SSZ parece que es ms til en la EA con afectacin perifrica, siendo poco eficaz en las
formasaxiales[191,192],ytambinexisteevidenciadesueficaciaenlaprevencindebrotes
deuvetisanteriorasociadaalaEA[212,213].
Sinembargo,yenrelacinconlasformasprecoces,sehapublicadoungranECmulticntrico
placebocontrol[190],enpacientesenfermedaddecortaevolucin(ESIyEAprecoz),enelque
los pacientes con lumbalgia inflamatoria sin artritis perifrica tratados con SSZ, en
comparacinconelplacebohabanmejoradosignificativamentemselBASDAI.Estehallazgo
necesitademsestudiosqueloconfirmen.
Tampoco se ha mostrado claramente eficaz (evaluado clnicamente y mediante ECO segn
estudios),eneltratamientodelasentesitis[77,191,204].
Para ms informacin sobre la eficacia y seguridad de la SSZ consultar el captulo
Tratamiento.
MTX
Recomendacin 154. Se recomienda valorar individualmente el uso del MTX en aquellos
pacientes con EA refractarios (sobretodo en las formas perifricas y entesitis) a todas las
terapiasdeeficaciademostradadisponibles[5,D,74,4%],yenlasuvetis[2c,B,74,4%].
LosestudiossobreelusodelMTXenlaEAhanmostradoresultadoscontradictorios[230237],
porloqueactualmentesuusonoesrecomendadoporASAS/EULAR[2],aunquecuriosamente,
se estima que cerca del 1113% de los pacientes con EA estn siendo tratados con MTX,
principalmente por la afectacin perifrica. A esto aadir que las dosis utilizadas en los
estudios rondaban los 7,510 mg/semana de MTX, por lo que se necesitan estudios para
evaluarelusodeMTXadosismayoresydefinirassupapelenlaEA.Sealarquesuusocomo
coadyuvanteconIFXnopareceincrementarlaeficaciadelantiTNF[415].
Enrelacinconlasuvetisanteriores,sehaobservadoundescensosignificativodelnmerode
brotesdetrasunaodetratamientoconMTX[246].
Finalmente el MTX (7,510 mg/semana durante 612 meses) no parece producir una clara
mejoradelasentesitis[229].
Para ms informacin sobre la eficacia y seguridad del MTX consultar el captulo
Tratamiento.
LEF
Recomendacin 155. Se recomienda valorar individualmente el uso de la LEF en aquellos
pacientes con EA y afectacin perifrica refractarios a todas las terapias de eficacia
demostradadisponibles[5,D,70%].
LaLEFenlaEAslohaypublicadounECrandomizadoplacebocontrol[262],enelquelaLEFa
dosis de 20 mg/da no mostr diferencias estadsticamente significativas en el ASAS 20,
tampocoencuantoaldolor,BASG,BASDAI,BASFI,BASMI,PCR,senlaVSG.Enotroestudio
abierto[263], la LEF (20 mg/da) se mostr eficaz para la artritis perifrica, no para controlar
sntomasaxiales.Necesitamosmsestudiosparadilucidarsueficacia.
Para ms informacin sobre la eficacia y seguridad de la LEF consultar el captulo
Tratamiento.
OtrosFAME
Recomendacin 156. Se recomienda valorar individualmente el uso de la CsA, AZA, sales de
oro,ciclofosmadidayDpenicilamidasiemprequenoexistaposibilidaddeotrostratamientoso
existafracasoalrestodeterapiasdisponiblesyelpacienteconEAestclnicamenteactivoyse
considere que el potencial beneficio puede superar a los posibles eventos adversos [5, D,
48,8%].
EnlaEAsloexisteuncasopublicadosobreelusodelaCsA[277]enelqueunpacientefue
tratadoparasupoliartritisconterapiacombinada,CsAyAZA,conxito.
LaAZAsehadescritoen2estudiosenlaEA.Enunestudiorandomizado(debajacalidad),se
comparlaAZA(dosisde100150mg/da)conlaSSZ(23gr/da).Muchosdelospacientescon
AZAnolatoleraron,delosques,el67%alcanzaronunarespuestadel25%enelBASDAI[299].
ExisteuncasopublicadoderespuestaalaAZAintravenosa[300].
Siguiendoconlassalesdeoro,enlaEAexisteunaseriedecasosconsalesdeorooralesenlos
quenosevioeficacia[304].
LaDpenicilamidasehautilizadoenlaEAconresultadosdispares.UnECrandomizado[314],y
en varias series de casos[315, 316] no encontraron beneficio mientras que en un estudio
abiertoseobjetivaronmejorastantoenlaafectacinperifricacomoaxial[317].
Enrelacinconlaciclofosfamida,sehavistoenunestudioabiertoenlaEAqueadosisde200
mg/2 das intravenosa durante 3 meses, y posteriormente a dosis de 100 mg/da va oral,
produceunamejoraenlaartritisperifricayVSG[319].Resultadossimilaressehanpublicado
enotrosestudios[320,321].
Porltimosealarquelosdelosfrmacosantipaldicoscasinosedisponeinformacinenla
EA[324].
Para ms informacin sobre la eficacia y seguridad de estos frmacos consultar el captulo
Tratamiento.
Otrosfrmacos
Recomendacin 157. Se recomienda valorar individualmente el uso de la talidomida en
aquellos pacientes con EA y afectacin axial especialmente grave y refractaria a todas las
terapiasdeeficaciademostradadisponibles,teniendomuypresentesuperfildetoxicidad[5,
D,58,8%].
LatalidomidaesunfrmacodeaccinneutralizantesobreelTNF,quepuedesereficazen
formasgravesydiscapacitantesdeEAconafectacinaxial[358361],aunqueestaevidenciaes
pobre y de escasa calidad. Adems, y debido a sus numerosos efectos adversos, su uso
actualmenteestmuylimitado.
Recomendacin158.Elpamidronatopuedeofrecerseencasosseleccionadosapacientescon
EArefractariosalostratamientosconvencionalesyenlosqueexistealgunacontraindicacin
paraeliniciodeterapiaconantiTNF[5,D,55,6%].
Sehademostradoquelosbibosfonadospuedentenerciertosefectosantiinflamatorios.Suuso
sinembargoenlaEAnoestdeltododefinido.Delosbifosfonados,elquebsicamenteseha
estudiadoeselpamidronato.
LosestudiospublicadosenlaEA[336342]analizaronlaeficaciadelfrmacoenpacientescon
EAactivayrefractariosaAINE,enlosqueprcticamentetodosrecibieron6ciclosintravenosos
(60miligramos/mes).Delosresultadossepuedeinferirqueelpamidronatopuedesereficaz
en algunos pacientes tanto en la forma axial y perifrica. Si bien la eficacia sobre la sinovitis
activanohasidoconfirmadaentodoslosestudios,parecequeelpamidronatoesmsefectivo
eneltratamientodelaenfermedadaxial.
Paramsinformacinsobrelaeficaciayseguridaddelpamidronatoytalidomidaconsultarel
captuloTratamiento.
Terapiabiolgica
Recomendacin159.CuandoestindicadoelusodeunantiTNFenlaEA,laeleccindeuno
u otro depender del criterio mdico y las manifestaciones y circunstancias particulares de
cadapaciente[5,D,93,3%].
Actualmente disponemos de tres antagonistas del TNF: ETN, IFX y ADA, con indicacin
registradaparalaEA.Paraversuindicacin,posologa,eventosadversosymonitorizacinver
tablas46y47.
Los tres agentes biolgicos son efectivos en la EA[401], pero no hay datos que avalen la
superioridad de un antagonista del TNF sobre otro, por lo que la eleccin concreta
dependerdelcriteriomdicoylascircunstanciasparticularesdecadapaciente.
IFX
Recomendacin 160. Se recomienda el uso de IFX en pacientes con EA refractarios a AINE y
otrostratamientossintomticos(analgsicos,infiltracioneslocalesdeGC)enlasformasaxiales
yrefractariosaAINE,FAMEytratamientossintomticos(analgsicos,infiltracioneslocalesde
GC,sinoviortesis)enlasformasperifricas[1a,A,91,1%].
LosECcontroladosrealizadoshanpuestodemanifiestolaeficaciadelIFX(encomparacincon
elplacebo)enpacientesconenfermedadactivayrefractariaaAINEy/oFAMEenrelacinal:
doloryfuncinevaluadodediferentesmanerasincluyendoelBASDAI,BASFI,BASMI,ASAS20,
calidad de vida[69, 404, 405], respuesta que se mantiene hasta al menos los 2 aos de
tratamiento[406]. Esto se ha visto principalmente para la afectacin axial. Adems, se ha
constatado mejora de la actividad inflamatoria (que no la progresin) en sacroiiliacas y
entesitisespinalesvaloradoporRMhastalos8mesesdetratamiento[407410],parmetrosde
laboratorio[411,412],discapacidadlaboral[413],odensidadmineralsea[406].Tambinque
seobtienemayorbeneficioconsuusocontinuoencomparacinconsuusoademanda[414],
peronoalaadirMTX[415].
Losestudios observacionalespublicados,hanservidoparavalorarlaeficaciayseguridaddel
IFXalargoplazoenuncontextomsprximoalaprcticaclnicadiaria[416418].Denuevoel
IFXsemostreficazenlosmismosparmetros,efectoquesemantienehastacon5aosde
tratamiento[381, 414, 419, 420]. Tambin se ha constatado su efectividad en la artritis y
entesitis perifrica[421, 422], as como la gran cantidad de brotes tras la suspensin del
frmaco,perotambinloeficazyseguroquesemuestraalintroducirlo[386,423],lasdudas
acerca de la progresin radiolgica[389, 397], y hasta su eficacia al reducir el nmero de
ingresoshospitalariosydasdeestanciamedia[424].FinalmenteexistecontroversiaensielIFX
puedeseronocostoefectivo[401,425,426].
ETN
Recomendacin161.SerecomiendaelusodeETNenpacientesconEArefractariosaAINEy
GC,sinoviortesis)enlasformasperifricas[1a,A,90%].
Los EC controlados realizados con ETN a dosis de 25 mg 2 veces por semana han mostrado
que,enpacientesconEAactivayrefractariaaAINEy/oFAME,encomparacinconelplacebo,
estefrmacoesmuchomseficazpara:eldolorespinal,funcin,rigidezmatutina,movilidad
espinal, entesitis, ndices como el BASDAI, BASFI, ASAS20/50/70, parmetros de laboratorio
(VSG, PCR), y calidad de vida[374, 447, 448]. En la RM se ha constatado mejora en la
inflamacinespinalalos3mesesdetratamientocondosisestndar[449].Tambinsehavisto
que se efecto es rpido, con tratamientos desde 12 semanas hasta los 6 meses, aunque al
suspender la medicacin se producen muchos brotes[387]. Adems parece que puede ser
efectivoenadultosconEAdecomienzotemprano[450].Finalmente,almenosdosestudiosde
12 semanas de duracin han demostrado que la eficacia del ETN a dosis de 50 mg/sem era
similaralade25mg2vecesporsemana[451,452].
Los estudios observacionales confirman la eficacia del ETN a dosis habituales, incluyendo
tambin la artritis perifrica[372, 453457], en tratamientos de hasta 5 aos[458461].
Tambin se ha demostrado que al reintroducir el ETN hay respuesta clnica sin mayores
problemas[388]. Por otro lado, estudios con radiologa convencional de hasta 2 aos de
duracinhanconstatadoquelaenfermedadsigueprogresando[396].Adems,enrelacincon
otras variables, destacamos que con ETN se puede obtener un efecto beneficioso sobre los
biomarcadores de degradacin del cartlago articular y del turnover seo [462464], es poco
inmunognico[465],ytambinmejoraladisfuncinmicrovasculardescritaenlaEA[466].
Al igual que con el IFX, se necesitan ms anlisis en profundidad para evaluar si realmente
estosfrmacossoncostoefectivos[401].
ADA
Recomendacin162.SerecomiendaelusodeADAenpacientesconEArefractariosaAINEy
GC,sinoviortesis)enlasformasperifricas[1a,A,88,9%].
EnlosECpublicadossehaconstatado,queenpacientesconEAactivayrefractariaaAINEy/
FAME, en comparacin con el placebo, ADA (40 mg/2 sem) durante 6 meses, es
estadsticamente superior a la hora de mejorar el dolor espinal general y nocturno, funcin,
fatiga, rigidez matutina, movilidad espinal, entesitis (valorado con el ndice MASES), otros
ndicescomoelBASDAI,BASFI,ASAS20/40/70,ASAS40/BASDAI50,parmetrosdelaboratorio
comolaPCR,olacalidaddevida[481483].TambinsehavistoremisionesparcialesASASde
hastael22%[375].Porotrolado,sehavistoenlaRMmejoradelainflamacinvertebral,as
como una supresin de algunos biomarcadores que reflejan el dao estructural en estos
pacientes[376].
Los estudios abiertos y las extensiones de los anteriores, siguen en la lnea de los EC,
objetivndosemejorasenlasmismasvariablespreviamentecomentadas[484],incluyendolos
signos de inflamacin espinal objetivados con RM[485, 486]. Adems, el efecto se mantiene
incluso a los 3 aos de tratamiento[487489]. Asimismo, ADA se ha mostrado eficaz en
pacientesconEAavanzada,enlosquemejoranlossntomasysignosdeenfermedadactivay
sepuedenconseguirremisionesparcialesdeentreel730%[392,393],ascomoenlaartritis
perifrica[490]. Tambin mejora la productividad laboral[491], pero de momento tampoco
parece que el ADA influya en la progresin radiolgica de esta enfermedad[492], y son
necesariosmsanlisisparaestablecersiesonocostoefectivo[401].
CambiosdeltratamientofarmacolgicoenlaEA
correctoindicaquelaenfermedadnoestadecuadamentecontroladaysedebeconsiderarun
cambiodeestrategiateraputica.
Otrostratamientos
Comoyasehacomentadopreviamente,lasinfiltracioneslocalesconGCpuedensermuytiles
enpacientesconartritisperifrica,ascomoencasosdeentesitisperifricaybursitis,aunque
las entesis son una localizacin donde existe riesgo de complicaciones sobretodo de rotura
tendinosa[182, 183]. En casos de coxitis muy sintomticas[3, 179], la infiltracin guiada con
ecografaoTACpuedealiviardeformanotableaunqueamenudosolodemaneratransitoria.
En la EA la infiltracin con GC de las articulaciones sacroilicas ha demostrado tambin un
efecto beneficioso[177], aunque dada su complejidad esta opcin es poco frecuente en la
prcticaclnica.
El tratamiento local recomendado de primera eleccin es la infiltracin intraarticular con
esteroides de liberacin lenta (depot), como el betametasona y el acetato de triamcinolona.
CuandolasinfiltracionesconGChanfracasado(3infiltracionesconsecutivasseparadaspor4
semanas),sepuedeconsiderarlasinoviolisis.
Finalmente disponemos de escasa evidencia de la inyeccin intrarticular de frmacos anti
TNF, existe algn caso publicado sobre el uso del IFX en pacientes con monoartritis
resistentes[855].
Para ms informacin sobre la eficacia y seguridad consultar los captulos Tratamiento,
Otrostratamientos.
Sinovilisis
Recomendacin163.Serecomiendavalorarlasinoviolisisradioisotpica(asociadoaGCenla
inyeccin)encasosdeEAconartritisrefractariasatratamientosconvencionalesincluyendola
infiltracin con GC, muy sintomticas y/o que provocan un gran trastorno funcional [5, D,
80%].
Laradiosinovectomaconsisteenlaadministracinintraarticulardeunradiofrmacoenforma
coloide emisor de partculas beta de alta energa que provoca la atrofia y esclerosis de la
membranasinovial,loquepuedemejoraramedioylargoplazolossntomasinflamatorios.Los
productosmsutilizadossonelYtrio90paralarodilla,elRenio186paracadera,hombro,codo,
carpoytobilloyelErbio169paralasMCFyMTFeIF[857].
EnlaEAsehavistoquepuedesereficazencasosdeartritispersistente[858].
Por otro lado, este tratamiento no se aconseja en pacientes que no hayan completado su
maduracinsea.
deproducirnecrosisdeltejidosinovial.Elagentemsutilizadoeseltetrxidodeosmio[862].
NosedisponedesuficienteinformacindesuusoenlaEA.
Tratamientonofarmacolgico
Educacin
Recomendacin 164. Se recomienda informar al paciente con EA de todos los aspectos
relacionados con su enfermedad incluyendo la evolucin de la misma as de cmo todo lo
relacionadoconeltratamiento[4,C],yelabandonodelhbitotabquico[4,C,88,9%].
Un estudio en pacientes con EA, demostr que un programa de educacin produjo una
reduccinsignificativaenlaintensidaddelossntomas,depresin,autoeficaciaymotivacin,
efecto que se mantena a los 6 meses. Tambin consigui incrementar la frecuencia en la
realizacindeunprogramadeejerciciosdurantelasprimerassemanas,peroestasdiferencias
desaparecanenelseguimientoalos6meses.Estaintervencinconsistaenuncursointensivo
de 12 horas, distribuido en 2 das. Inclua informacin sobre la enfermedad, ejercicios y
normasposturales[718].
Otros estudios realizados en EA han demostrado que proporcionar folletos, y facilitar que el
paciente participe en programas educativos aumenta su grado de conocimientos sobre la
enfermedad[720722], pero desconocemos cmo influye sobre la mayor parte de los
parmetrosderesultados.
RHB
Eltratamientofsicorehabilitadordesempeaunpapelcrucialenelmanejodelospacientes
conEA,yaquecomplementaaltratamientofarmacolgico.
Recomendacin 165. En los pacientes con EA se recomienda adecuar el tipo de ejercicio,
tcnica o programa de ejercicio, a los requerimientos especficos de su enfermedad,
caractersticas,circunstanciasparticularesypreferencias,ascomodelosrecursosdisponibles
[5,D,88,9%].
La indicacin de un tipo u otro de ejercicio, tcnica o programa, va a depender de varios
factores. Algunos dependientes de la EA, ya que la necesidad de un ejercicio u otro es
diferenteporejemplosegnelsectordelacolumnaafectadoygradodeanquilosis.Porotro
lado del paciente, ya que es evidente por ejemplo, que no es lo mismo trabajar con una
persona joven que un anciano, y que las preferencias y motivacin del paciente pueden
contribuirenormementealxitodelmismo.Yfinalmente,tambindelosrecursosdisponibles
enestesentido.Portodoellosedeberindividualizarcadaindicacin.
Programasdeejercicios
Recomendacin166.SerecomiendaindicarelejerciciofsicoenlospacientesconEAdeforma
rutinaria[1b,A,9,3%].
Existen distintas modalidades de ejercicios, que adems se pueden realizar en el hospital,
domiciliouotroslugares.
Lalistadeposiblesefectosbeneficiososdelejercicio,esmuyamplia,eincluyeentreotros:1)
mantener/mejorar la flexibilidad vertebral, articular, postura, o fuerza muscular, disminuir la
fatiga,limitacinfuncionalyaumentarlaautoestima,autoeficaciaycalidaddevida.
EnlaEAyenbasealosestudiospublicados,losprogramasde ejerciciosresultan eficacesal
menos a cortomedio plazo, en pacientes con un nivel de afectacin intermedia, siendo la
supervisindelosejerciciosunfactormuyimportanteparaelxitodelosmismos.Tambin
quelosprogramasdeejerciciosqueserealizanenelhospitalobtienenmejoresresultadosque
losqueserealizaneneldomicilio[853,10261028].
Recomendacin 167. Se recomienda realizar todas las estrategias disponibles para
incrementarelgradodecumplimientodelprogramadeejercicio,especialmenteparaaquellos
quesevanarealizareneldomicilio[4,C,90%].
Para ver ejemplos de estrategias que puedan incrementar el cumplimiento del programa de
ejerciciosvertabla46.
Recomendacin168.Enfasesinicialesserecomiendaunprogramadeejercicioaerbico[2b,
B, 91,1%]. Cuando el paciente asocia limitacin parcial de la movilidad se deben aadir
ejercicios de estiramiento [1b, A, 91,1%]. En los casos que progresan a anquilosis se pueden
combinarejerciciosaerbicosydefortalecimiento[4,C,91,1%].
Aunque la evidencia sobre la eficacia del tratamiento fsico no abarca el amplio espectro
clnicodelaEA,pareceque,engeneral,podrasereficazybeneficiosoparatodoslostiposde
pacientes.
Otrasmedidas
Adems de los programas de ejercicios, contamos con otra serie de tratamientos como los
mediosfsicos(caloryfro,TENS,lser,etc.),puedensermuybeneficiososparalospacientes
conEA[686,781788,790794,796798].
Lasterapiasmanualesincluyenelmasaje,lasmanipulaciones(vertebralesoperifricas)ylas
movilizacionespasivas.Enlosambientesquiroprcticosamenudoseasocianentresvariasde
estasterapiasytambin,confrecuencia,laaplicacindetermoterapiaoelectroterapia.
Recomendacin169.Lasmanipulacionesvertebralesestnabsolutamentecontraindicadasen
aquellospacientes,sobretododeedadmediaoelevada,conEAevolucionadaquepresenten
inflamacinactivay/ocolumnasrgidasopocoflexiblesy/ofrgilesoinestables[4,C,91,1%].
Porotrolado,losenfermosconEAtambinpuedenhacerusodelaterapiaocupacional.Esta
incluyeunamplioconjuntodeactividadesteraputicas,yenlosenfermosconEApuedeestar
indicadaenloscasosmsavanzados,cuandolosdficitsexistentesempiezanaoriginaralgn
tipodelimitacinparaefectuaradecuadamentelasactividadescotidianas
Recomendacin170.Laterapiaocupacionalylaprescripcindeayudastcnicaspuedenestar
indicadasencasosavanzadosdeEA[1b,A,90%].
Finalmente,paravermsrecomendacionesparalavidadiariavertabla69.
Tabla69.Recomendacionesyproductosdeapoyoparalasactividadesdelavidadiaria.
ACTIVIDAD
RECOMENDACIONESYPRODUCTOSDEAPOYO
Utilizarladuchaenlugardelabaera
Aseopersonal
Instalarbarrasdeapoyooasiderosenlaparedyasientosdeducha
Alfombrillasantideslizantes,colocadastantodentrocomoalasalidadeladucha
Esponjasdemangoalargado
Retrete
Elevadordelasiento
Zapatossincordonesoconcordoneselsticos
Vestido
Calzadoresdemangoalargado
Calzadoresparamediasocalcetines
Tiraselsticassujetasalpantaln,alafaldaoalaropainterior
Dormir
Desplazamiento
Endecbitosupinosinalmohada,oensudefectoconunalomsplanaposible
Silladerueda
Zapatosconsueladeslizante
Deporte
Evitardeportesdealtoimpactooaquellosqueimpliquenmovimientosbruscosdela
espalda
Conduccin
Espejosadicionales:
Espejosretrovisoresinteriorescentralesadicionalespanormicos
Espejosretrovisoresinteriorescentralessuplementariosconvexos
Espejosretrovisoresinterioresgiratorios
Espejosretrovisoreslateralesadicionalesgiratorios
Lentesdeaparcamiento
Paraaparcarmarchaatrsesdesabrocharseelcinturndeseguridad
ParamsinformacinconsultarelcaptuloOtrostratamientos.
Tratamientoquirrgico
Recomendacin 171. Se recomienda indicar tratamiento quirrgico en pacientes con EA y
dolory/odiscapacidadimportantesrefractariosaltratamientomdico[2b,B,83,3%].
El objetivo del tratamiento quirrgico es eliminar o reducir el dolor y la rigidez articular. El
tratamientoquirrgicoenlospacientesEAsecentrafundamentalmenteenlaarticulacinde
lacaderaycolumnavertebral.
A nivel de la columna, podemos encontrar pacientes con deformidades cifticas muy
discapacitantes.Estadeformidadpuedesercorregidamedianteosteotomasvertebrales,que
puedenmejorarelbalanceyvisinhorizontalyaliviarlapresinintraabdominal.Engeneral,
sus resultados van a depender del nivel al que se haga la osteotoma, la lordosis y cifosis
preexistentes,laposicindelapelvis,yelgradoderigidezdelascaderas[863,865878].
La osteotoma se realiza con menos frecuencia que en otros niveles de la columna, y el
objetivoensucasoesconseguirunngulomentncejasde0oconrespectoalplanovertical.
Setratadeunatcnicaquirrgicamuyexigente,ynoexentadecomplicacionesneurolgicas,
siendolamsfrecuentelaradiculopatadelarazC8[864]
En el caso de la cadera, la intervencin de eleccin es la artroplastia total de cadera. Sin

embargo,esimportanterecordarquehabitualmentesetratadevaronesjvenes[882]conlas
extremidades superiores conservadas, y por tanto, con un buen potencial para deambular.
Estehechoesfavorableparalarecuperacinfuncionalinmediata,perotieneefectosnegativos
alargoplazo,yaquesuelenrequerirrecambiosdelaartroplastia.Sinembargo,seestimaque
lasupervivenciadelaprtesispuedeserdel90%alos10aos,pudiendoserdel65%alos20
aos[883,884].Tambinhayevidenciadequelasupervivenciadelrecambiodelaartroplastia
puedeserdel61%alos20aos.
Tambin hay que tener en cuenta la tendencia a producirse calcificaciones de las partes
blandas, lo que tericamente va a producir un nmero elevado de calcificaciones
periarticulares,quepuedenllevarinclusoalareanquilosisdelaarticulacin[881,885890],por
loqueesrecomendablerealizarunaprofilaxispostoperatoria,quepuederealizarseconAINE.
An con todo ello, en cohortes prospectivas se ha puesto de manifiesto la eficacia de la
artroplastia en estos pacientes. Ms de un 80% de los mismos consigue un gran alivio del
dolor,ycercadel50%unaexcelenterecuperacinfuncional[884].
ARTRITISPSORIASICA
La Aps es una artritis inflamatoria erosiva habitualmente seronegativa asociada a
psoriasis[10291031].LaApssehaasociadoalHLAI,alcontrariodelaARqueseasociaalHLA
de clase II[1032]. Suele debutar de forma insidiosa en la dcada de los 40 aos, con ligero
predominoenvaronesenlasformasaxiales,ydemujeresenlasformasarticularesperifricas.
La prevalencia exacta se desconoce. Se trata de una enfermedad de difcil definicin, con
manifestaciones clnicas muy heterogneas, y adems, de curso remitente y generalmente
independientedelaafectacincutnea[10331035].Noexisteunsolorasgoclnico,patolgico
oradiolgicoqueseanicodelaAps(figura29)[1029,1033,1036].
Figura 29.Proporcin depacientesenoligoartritis asimtricaypoliartritis simtricaendiferentesseriesdepacientes
conartritispsorisica.
100
90
Poliartritis
simtrica
80
Oligoartritis
asimtrica
60
70
50
40
30
20
10
Epidemiologa
Seestimaquelaprevalenciadelapsoriasisenlapoblacingeneralestentreel0,12,8%[929],
y en pacientes con artritis ronda el 7%. La artritis inflamatoria ocurre en el 23% de la
poblacingeneral,peroenpacientesconpsoriasislaprevalenciadeartrtitisinflamatoriavara
del642%.
Estimar la prevalencia exacta de la Aps es complicado debido a la falta de unos criterios
diagnsticos y de clasificacin validados de uso generalizado, as como a las dificultades de
muchos profesionales para realizar un diagnstico correcto de la enfermedad[1037, 1038].
Esta vara del 0,04% al 0,1% en la poblacin general[1031], siendo la incidencia estimada de
3,4a8casospor100.000habitantesao[26,10391041].
Clnica,diagnstico,cursoypronstico
Enun70%deloscasoslapsoriasiscutneaprecedealaartritis,generalmenteenvariosaos,
mientrasqueun15%presentaanteselcuadroarticularloqueprovocaundiagnsticodifcil
inclusoerrneo.
Recordar que estos pacientes recordar pueden presentar manifestaciones osteoarticulares,
dermatolgicas,yalgunosademsotrasmanifestacionesextraarticulares.
Manifestaciones osteoarciculares. La Aps puede manifestarse como artropata perifrica (la
msfrecuente),axialounacombinacindeambas.Peroadems,puedenaparecerotraserie
demanifestacionescomolaentesitis,dactilitis,osndromeSAPHO.
Enrelacinconlaartritisperifrica,aunqueeliniciodelaclnicaarticularsueleserinsidioso,
hasta en un tercio de los pacientes es agudo. Generalmente cursa con dolor y rigidez en las
articulacionesafectadas.Lossntomasgeneralescomoelmalestargeneral,astenia,prdidade
peso y fiebre, estn presentes en algunas ocasiones. A veces se inicia tras un episodio
traumtico.
Existen distintos patrones de afectacin articular, mono, oligo o poliarticular. Aunque existe
ciertacontroversiaencuantoalafrecuenciadecadapatrn,elmsfrecuenteparecequeesel
oligoarticular[1033],sinembargo,convienematizararazdelosestudiospublicados,quelos
patrones cambian, y que existe una tendencia hacia el patrn poliarticular segn la Aps va
progresandoeneltiempo[75].
El patrn articular vara desde la monoartritis a oligoartritis asimtrica, hasta poliartritis
simtricasmuysimilaresalaAR.Lasarticulacionesqueconmayorfrecuenciasealteranson:
lasIFD,MCF,MTF,muecasyrodillas.Algomenosdeun5%delospacientespresentanuna
forma de artritis especialmente grave y destructiva, la artritis mutilante, sobretodo en
pequeasarticulacionesdemanosypiesconostelisisepifisiariaydisminucindelalongitud
deldedo.
Porotrolado,enlaApsesmuyfrecuenteladactilitisodedoensalchicha,presentehastaun
3050% de los enfermos. Esta se produce por una tenosinovitis de los tendones flexores y
sinovitis[705],queafectaconmayorfrecuenciaalosdedosdelospies,quealosdelasmanos,
produciendodolorylimitacinfuncional.
EnlaApslaprevalenciadeafectacinaxialvaraampliamentesegnlasseries,desdeun4%
hastaun50%[77,1042].Sealarquehastaun20%desujetosconApstienenmanifestaciones
radiogrficas de sacroileitis y otros rasgos de espondilitis sin apenas manifestaciones

clnicas[1043].Sinembargo,carecemosdeunadefinicinuniversaldeespondilitispsorisica,y
enlamayoradeECconagentesbiolgicosenlaAps,nosehanmedidodesenlacesespecficos
deespondilitis.
EstaafectacinrecuerdaalaqueseproduceenlaEAperotienealgunasdiferenciascomoque
enlaApsnoexisteunpredominiotanmarcadoenvarones,eldolorylalimitacinfuncionalno
es tan llamativo, incluso existen formas asintomticas, y las lesiones suelen ser asimtricas
tantoaniveldesacroiliacas,comodelossindesmofitosenlacolumnavertebral.
Manifestaciones cutneas. Cualquier variedad de psoriasis puede acompaar a la artritis,
aunque en un 90% de los casos, es la psoriasis vulgar la implicada. Por lo general no existe
relacinentrelaextensin,localizacinygravedaddelcuadrocutneoconlasmanifestaciones
articulares,sloun35%delospacientesrefiereunarelacinentreamboscuadros[1036].En
cuantoalaslesionesungueales,sealarqueenlospacientesconpsoriasissupresenciaimplica
mayor riesgo de desarrollar artritis. Para ms informacin consultar el captulo
Manifestacionesextraarticulares.
Finalmente,yaunquenoesmuyfrecuente,enpacientesconAps,podemosencontrarcasosde
SAPHO(sinovitis,acn,pustulosis,hiperostosis,ostetis).
Manifestacionesextraarticulares.Aligualqueenelcasodelaafectacinaxial,lapresenciade
manifestaciones extraarticulares en pacientes con Aps tiene alguna peculiaridad. Las
manifestacionesocularessonlasmsfrecuentes(uvetis,conjuntivitisysndromedeSjgren
secundario). Hay casos descritos de linfedema en extremidades de pacientes con poliartritis
psorisica, y algunos estudios sealan que hasta un 16% de estos enfermos tiene afectacin
intestinalsubclnica,especialmenteenlasformasoligoarticularesyconespondilitis[1044].
Encuantoaldiagnstico,varioscriteriosdiagnsticosydeclasificacinhansidopropuestosen
laliteraturaperonoestclaroculdeelloseselmsadecuado,especialmenteparalaprctica
diaria,porloqueactualmentenoexisteunamplioconsensoalrespecto.
Como ya hemos comentado previamente, se recomienda seguir el criterio clnico del
reumatlogo o los criterios CASPAR para el diagnstico de la Aps (si la afectacin es
predominantemente perifrica), y los criterios del grupo GRAPPA para el diagnstico de la
afectacinaxial(captuloDiagnstico,recomendacin16).
LosprimeroscriteriosdiagnsticosutilizadosestnbasadosenelconceptodeApsdefinidopor
MollyWrightparalaprcticaclnica[1029],porelqueunpacientetieneestaenfermedadsi
presentapsoriasiscutneay/oungueal,artritisyFRnegativo.Estoscriteriosdiagnsticosson
sencillos y fcilmente aplicables en la prctica clnica, pero muy limitados ya que muchos
pacientesconestaenfermedadquedaransindiagnosticar(bajasensibilidad).
Bennet[1045] en el ao 1979, propone unos nuevos criterios (tabla 70). La presencia de
psoriasis y de manifestaciones articulares son datos obligatorios para el diagnstico. Junto a
ellos, se aaden una serie de manifestaciones clnicas caractersticas de la Aps y rasgos
radiolgicos y de estudios citolgicos e histolgicos de lquido sinovial y membrana sinovial
respectivamente.Ladificultadparaobtenerestosltimos,lastrlautilizacindelosmismos.
Tabla70.Criteriosdiagnsticosparaartritispsorisica(Aps)propuestosporBennett[1045]*.
CRITERIOOBLIGATORIO
A.
Evidenciaclnicadepsoriasis(pielouas)
B.
Doloreinflamacinentejidosblandosy/olimitacindelmovimientoenunaarticulacinobservada
porunmdicodealmenos6semanasdeduracin
CRITERIOSCOMPLEMENTARIOS
1.
Doloreinflamacinentejidosblandosy/olimitacindelmovimientoenunaovariasarticulaciones
observadoporunmdico
2.
Artritisinflamatoriaenarticulacininterfalngicadistal.Exclusinespecifica:NdulosdeHeberdeny
Bouchard
3.
Dactilitisenmanosypies
4.
Artritisasimtricaenmanosypies
5.
Ausenciadendulossubcutneos
6.
Factorreumatoidenegativoensuero
7.
LiquidosinovialinflamatorioconvaloresnormalesoaumentadosdeC3C4yconausenciade
infeccinycristalesdeuratomonosdicoypirofosfato
8.
Biopsiasinovialconhipertrofia,infiltradodeclulaspredominantementemononuclearesyausencia
detumorogranuloma
9.
Radiografasperifricasconartritiserosivadelaspequeasarticulacionesyunarelativafaltadela
osteoporosis.Exclusin:osteoartritiserosiva
10. Radiografasaxialesconcualquieradelossiguienteshallazgos:sacroileitis,sindesmofitos,
osificacinparavertebral
*Interpretacin:Apsdefinitiva:criterioobligatoriomsde6complementarios;Apsprobable:criterioobligatorio
msde4complementarios;Apsposible:criterioobligatoriomsde2complementarios.
Vasey y Epinoza publican, en el ao 1984[1046] unos nuevos criterios de Aps basndose en

datos clnicos (psoriasis y artritis) y radiolgicos, as como en la ausencia de FR (tabla 71).
Divide la manifestacin articular en perifrica y axial (sacroileitis uni o bilateral), e incluye
rasgos clnicos caractersticos de la Aps como la artritis de IFD, la dactilitis o las imgenes
tpicasdelpizcopa.AligualqueloscriteriosdeBennet,loscriteriosdeVaseyyEspinozano
hansidovalidadosnisonusadosdeformarutinaria.
Tabla71.Criteriosdiagnsticosparaartritispsorisica(Aps)propuestosporVaseyy
Espinoza[1046]*.
CRITERIOS
A.
CRITERIOI
Psoriasisenpielyuas
B.
CRITERIOII(Patrnperifrico):
1.
Doloreinflamacinentejidosblandosconosinlimitacindemovimientoenlas
articulacionesIFDdurante4semanas
2.
Doloreinflamacinentejidosblandosconosinlimitacindemovimientoen
articulacionesperifricasconunpatrnasimtricoalmenosdurante4semanas.
Incluyedactilitis
3.
Artritisperifricasimtricadurante4semanas,enausenciadeFRondulos
subcutneos
4.
C.
Deformidadenlpiz,conreabsorcinenfalangesdistales,periostitisyanquilosis
sea
CRITERIOIII
1.
Dolorvertebralyrigidezconlimitacindelmovimientodurantealmenos4semanas
2.
Sacroileitissimtricagrado2
3.
Sacroileitisunilateralgrado34
*Interpretacin:ApssisecumpleelcriterioImselcriterioIIIII.
CriteriosdeNuevaYork.
Abreviaturas:IFD=interfalngicadistal;FR=factorreumatoide.
Gladmanpublicavariosestudiosobservacionesenlosqueproponeunoscriteriosmodificados
deMollyWright[1036].Eldatodiferencialmsllamativodelosmismos,eslaposibilidadde
que los pacientes con Aps tengan FR positivo pero con la peculiaridad de no tener ndulos
reumatoides. Contiene adems otra serie de exclusiones como la AR, artritis microcristalina,
artrosis,AreylaEII.Sinembargo,apesardeellosiguensiendocriteriospocosensiblesparael
diagnsticodeAps.
Posteriormente,enelao1991,sepublicanloscriteriosdeclasificacindelESSG[14]paralas
EsAqueincluyelaAps(tabla72).Elrasgonegativoesquenoreconoceentreotroslaentesitis
nilatenosinovitiscomoformasclnicasdeAps,porloquetambinestoscriteriostienenuna
bajasensibilidad.
Tabla72.CriteriosdelGrupoEuropeoparaelEstudiodelasEspondiloartritis(ESSG)
modificadosparaeldiagnsticodelaartritispsorisica[14].
CRITERIOS
1.
Dolorinflamatoriovertebralosinovitis(cualquieradelasformasasimtricao
predominantementemiembrosinferiores)yalmenosunadelassiguientes:
a)
Historiafamiliardepsoriasis
b)
Psoriasis
McGonagle[1047]proponeunoscriteriosdiagnsticosbasadosenunmodelofisiopatolgico
paralasEsA,asuvezprocedentedeestudiosdondeseevalalasentesitisconlaRM(tabla
73). Sin duda la mxima aportacin de estos nuevos criterios diagnsticos es el hecho de
reconocer la entesitis como rasgo caracterstico para el diagnstico de la Aps. La dificultad
radica en que se basan en estudios de RM, hecho casi imposible de trasladar a la prctica
clnicadiaria.
Tabla73.Criteriosmodificadosparaeldiagnsticodelaartritispsorisicade
McGonagle[1047].
CRITERIOS
1.
Psoriasisohistoriafamiliardepsoriasis,yalmenosunodelossiguientes:
a)Entensitisinfglamatoriaclnica
b)Entesitisradiolgica(porresonanciamagntica)
c)Artritisdeinterfalngicasdistales
d)Sacroileitis/espondilitis
e)Artropatas(SAPHO,espondilodiscitis,artritismutilante,onicopaquidermo,periostitis,
osteomielitiscrnicamultifocalrecurrente)
f)Dactilitis
g)Monoartritis
h)Oligoartritis(<de5articulacionesinflamadas)
Fournie en el ao 1999[1048], publica un set de criterios diagnsticos basados en anlisis

estadsticosdelosdatosclnicos,analticos,radiolgicosydehistocompatibilidadrecogidosde
pacientesconAps,EAyAR(tabla74).Serequieren11puntosparaestablecereldiagnstico
deAps(sensibilidadde95%yespecificidad98%),queseobtienende8rasgoscaractersticos
de la enfermedad, cada uno de ellos con una puntuacin diferente. Tiene como aportacin
destacable que permite el diagnstico de Aps en ausencia de psoriasis cutnea. Algo similar
ocurre con la artritis. Curiosamente, por tanto, no se necesita ni psoriasis ni artritis para el
diagnsticodeAps.
Tabla74.CriteriosdiagnsticosdeartritispsorisicadeFourni[1048]*.
CRITERIO
PUNTUACIN
1.
Psoriasisanterioroconcomitanteconiniciodeartritis
2.
Historia familiar de psoriasis (si el criterio 1 es negativo), o psoriasis

posterioraliniciodelaartritis
3.
ArtritisdeIFD
4.
Monoartritisasimtricauoligoartritis
5.
Dolorennalga,taln,paredtorcicaanterior,torxoentesitisdolorosa
6.
Criterioradiolgico:
7.
ErosindeIFD
Osteolisis
Anquilosis
Periostitisyuxtaarticular
Reabsorcindefalanges
HLAB16(38,39)oB17positivos
8. FRnegativo
*Interpretacin:Diagnsticodeartritispsorisicasisesumanalmenos11puntos.
Abreviaturas:IFD=interfalngicadistal;FR=factorreumatoide.
6
4
Recientemente, se han publicado nuevos criterios de clasificacin denominados CASPAR

(Clasificationcriteriaforpsoriaticarthritis)[63],basadosenestudioprospectivo,multicntrico
de pacientes con Aps y controles con artritis inflamatorias (AR, EA, enfermedades de tejido
conectivoyartritisindiferenciadas)(tabla75).Lamayoraportacindeestanuevaclasificacin
esquepermiteeldiagnsticodeApsenausenciadepsoriasisyconelFRpositivo.Adems,los
criterios CASPAR tienen una sensibilidad de 91,4% y una especificidad de 98,7%. Su gran
limitacinesqueseestablecieronapartirdedatosdepacientesconunamediade12aosde
evolucin. Pero un estudio posterior[1049], analiz estos criterios en pacientes con Aps de
menosde2aosymediodeevolucin,yobtuvounasensibilidaddel99,1%.
Tabla75.CriteriosCASPARparalaclasificacindelaartritispsorisica[63].
CRITERIOS
1.Enfermedadinflamatoriaarticular(perifrica,espinaloentestica)con3omspuntosobtenidosdelas
siguientescategoras:
PUNTUACIN
CATEGORAS
f)
Presenciaactualdepsoriasis,historiapersonalofamiliardepsoriasis
Presenciaactualdefinidacomopsoriasisenlapielocuerocabelludo
evaluadoporunreumatlogoodermatlogo
Lahistoriapersonaleslahistoriadepsoriasisobtenidadelpaciente,
dermatlogo,mdicodecabecera,reumatlogouotropersonal
sanitariocualificado
- Lahistoriafamiliareslahistoriadepsoriasisenunfamiliardeprimero
segundogradoreferidoporelpaciente
g)
Distrofiapsorisicaungueal,incluidosoniclisis,pittingehiperqueratosis,
observadosenlaexploracinactual
h)
Factorreumatoidenegativo,determinadoporcualquiermtodoexceptoel
ltex,preferibleELISAonefelometra.Losvaloressernlosdellaboratorio
localdereferencia
i)
Historiaactualdedactilitis,definidacomoinflamacindetodoeldedoouna
historiadedactilitisrecogidaporunreumatlogo
j)
Evidenciaradiogrficadeneoformacinseayuxtaarticularcercadelos
mrgenesdelaarticulacin(manosypies):osificacinmaldefinida(excluidos
osteofitos)
EnrelacinconeldiagnsticodelaafectacinaxialenlaAps,elgrupoGRAPPAproponelos
siguientescriterios[64](tabla76).
Tabla76.CriterioselaboradosporelgrupoGRAPPAparaeldiagnsticodelaafectacinaxial
enlaAps[64].
Eldiagnsticodeafectacinaxialsedebebasarenlapresenciade2delossiguientescriterios:
Edaddeinicio<45aos,duracin>3meses,rigidezmatutina>30minutos,inicio
insidioso,mejoraconelejercicio,doloralternanteennalgas
Limitacinfuncional
Limitacinenlamivilidadcervical,doralolumbarenelplanosagitalyfrontal.
NotarlasdiferenciasconlaEA,porejemploquehabitualmentelalimitacinenel
movimientoesmenorymsasimtrica
Radiolgico
Sacroileitisunilateralgrado2enradiografasimple,presenciadesindesmofitos,
enRMdesacroiliacas:edemademdulasea,erosionesodisminucindel
espacioarticular
Abreviaturas:EA=espondilitisanquilosante;RM=resonanciamagntica.
Porotrolado,ytalycomosucedeconotrasEsA,ensujetosconaltasospechadeafectacin
axialyradiologanoconcluyente,sepuedesolicitarunexamendeRMeinclusounaECOpara
detectaralteracionessugestivasdelaenfermedad.
Por ltimo, se han desarrollado tres cuestionarios autoaplicables que tienen como objetivo
identificar probables casos de Aps en pacientes con psoriasis. As se han publicado el PAQ
(Psoriasis, and Arthrtis Questionnaire)[1050], cuestionario de 12 items que presenta una
sensibilidad del 85% y especificidad del 88% para predecir el desarrollo de una Aps en
pacientes con psoriasis y puntuaciones >7/12. Otro es el PASE (Psoriatis Artritis Sceening an
Evaluation)[1051], cuya sensibilidad es del 82% y especificidad del 73% con puntuaciones
47/63puntos.ElltimoeselToPAS(TorontoPsoriaticArtritisScreen)[949].
EnrelacinconelcursoypronsticodelaAps,aunquetradicionalmentesehaconsideradola
alaApscomounaformadeartritismenosgravequelaAR,todalainformacinprocedentede
losestudiosenestosltimosaosnoindicaprecisamenteeso.AligualquesucedeconlaEAy
otrasEsA,elcursoesmuyvariabledeunosenfermosaotros.
Distintos estudios ponen de manifiesto que la enfermedad progresa en muchos pacientes,
incluso con el uso de FAME[1052, 1053]. En la tabla 77 mostramos los factores pronsticos
publicados, y si son factores de buen o mal pronstico. Finalmente, y en cuanto a la
mortalidad, existe cierta controversia en referencia a si en la Aps est aumentada la
mortalidad. Algunos expertos sostienen que no est incrementada, pero existen estudios en
los que s est aumentada, siendo las principales causas de muerte la enfermedad
cardiovascular,lostrastornosrespiratoriosylasneoplasias[1054,1055].
Tabla77.Factorespronsticoenlaartritispsorisica.
FACTOR
PRONSTICO
1.
Sexomasculino
2.
HLAB27,B39,DQw3,DRB1
3.
HLADR7,B22
4.
Usopreviodemuchamedicacin
5.
>5articulacionesinflamadasenlaprimeravisita
6.
Iniciopoliarticular
7.
<nmerodearticulacionesinflamadasalinico
8.
Mejorclasefuncionalalinicio
9.
VSGnormal
EVALUACION
AligualqueelrestodeEsAlospacientesconApsdebendeserevaluadosdeformaindefinida
(captuloEvaluacin,recomendacin17).
La Aps es una enfermedad crnica y progresiva, potencialmente grave que hace que estos
pacientesdebanserevaluadoscorrectamentedesdelaprimeravisitayenlassucesivas,que
porotroladosernindefinidas.
Recomendacin 172. Desde la primera visita se recomienda realizar como mnimo una
evaluacin de la actividad, funcin y dao estructural de la Aps, as como de la respuesta y
toxicidaddelostratamientosparalamismayunaevaluacinpronstica[5,D,92,5%].
El grupo GRAPPA, junto con OMERACT, estn desarrollando medidas de desenlace que
incluyen recuentos articulares especficos, evaluacin cutnea, entesitis, dactilitis, evaluacin
delaafectacinaxial,daoestructural,yfuncin,entreotros[950].Muchasdeestasmedidas
sehanextrapoladodelaARoEA,perootrasseestndesarrollandoespecficamenteparaAps.
Aunquelamayoraannosehanvalidadoenlaprcticaclnica,sucapacidadparaevaluarla
respuestaatratamientoshaquedadodemostradaenECconantiTNF[76].
Importantesealar,queenlaevaluacindelospacientesconAps,bienenlahistoriaclnica,
exploracin,pruebasdelaboratoriootcnicasdeimagen,sevanarecogerunaseriededatos
que evalan objetivamente una serie de dominios de la enfermedad. Algunos de ellos son
imprescindibles y estn relacionados con la actividad inflamatoria de la Aps, funcin, dao
estructural, y la respuesta y toxicidad del tratamiento. Pero existen otros dominios que se
podrn evaluar o no dependiendo de las caractersticas de la Aps, inters del mdico, en el
contexto de proyectos de investigacin u otros, e incluye por ejemplo la calidad de vida,
costes,mortalidad,etc.Algunosdeestosdominiossedebenderecoger,ademsdemediante
el interrogatorio propio de la historia clnica, mediante una serie de herramientas o
instrumentosespecficos.
Algunos de estos parmetros que vamos a recoger en cada evaluacin tambin nos van a
permitir definir lo que consideramos como remisin, y Aps activa, capital para poder tomar
decisionesenrelacinaltratamientodeestospacientes.
Tambinserecomiendautilizarformulariosespecficosquefacilitenlarecogidasistemticade
datos,preferiblementeenformatoelectrnico(captuloEvaluacin,recomendacin19).
Primeraevaluacindelpacientecon/consospechadeAps
Recomendacin 173. La primera evaluacin de un enfermo con/con sospecha de Aps debe
bioqumica,VSG,PCR,FR),estudioradiolgico(trax,sacroiliacas,otrasarticulacionesafectas)
yunaevaluacindelpronstico[5,D,91,1%].
Estosexmenesbsicosnosvanaayudaraldiagnsticoyarealizaruncorrectoseguimientode
la enfermedad, la deteccin precoz de complicaciones, y de los eventos adversos al
tratamiento. La determinacin de otros exmenes complementarios queda a criterio del
mdico,delascaractersticasdelenfermouotrascircunstancias.
Acontinuacinresumimosenlatabla78losaspectosyvariablesdelaprimeravisita.
Tabla78.PrimeraevaluacindelpacienteconAps.
1)
Anamnesisgeneralymusculoesquelticacompleta
2)
Datossociodemogrficos,niveleducativo,nivelsocioeconmico,actividadlaboralprincipal,situacin
laboralactual
3)
Historiafamiliarypersonaldepsoriasis,Aps,EII,uotraentidadreumtica
4)
Comorbilidadyfactoresderiesgocardiovascular
5)
ConsumoprevioyactualdefrmacosconespecialatencinalosrelacionadosconlaAps(analgsicos,AINE,
corticoides,etc.)
6)
7)
8)
9)
10) Escalahorizontalcondescriptoresnumricos(010),alternativamenteEAVsobrelafatiga
11) Recuentoarticular(78/7668/6628,enfuncindesntomasylocalizacindelosmismos)
12) Si sospecha/presencia de enfermedad axial: BASDAI, BASFI, test de Schober modificado, distancia dedo
suelo,flexinlaterallumbar,expansintorcica,occipuciopared/tragopared,rotacincervical
13) ndicevalidadodevaloracindeentesitis(MASES,Mander,SPARCC,etc.)
14) Dactilitis(presente/ausenteyaguda/crnica)
15) DAS28:formaspoliarticulares
16) Piel:buscarlesionesocultasdepsoriasisenpliegueinterglteo,retroauricular,cuerocabelludo,ombligo.
17) Uas: explorar siempre en busca de piqueteado, onicolisis, surcos, hiperqueratosis subungueal, lesin en
manchadeaceite.
18) HAQ
19) SF12SF36
20) Radiologadetrax,pelvisAPyarticulacionesafectas
21) Analticageneral(hemograma,bioqumica,orinaelemental),FR,ANA,antiCCP,VSG,PCR
Abreviaturas:Aps=artritispsorisica;EII=enfermedadinflamtoriaintestinal;AINE=antiinflamatoriosnoesteroideos;
EVA=escalaanalgicavisual;BASDAI=BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex;BASFI=BathAnkylosing
SpondylitisFunctionalIndex;HAQ=healthassessmentquestionnaire;FR=factorreumatoide;ANA=anticuerpos
antinucleares;antiCCP=anticuerposantipptidocitrulinado.
ParavermsdetallessobrelaanamnesisoexploracinconsultarelcaptuloEvaluacin.Y
enlatabla79exponemosunaseriededominioseinstrumentosdemedidaenlaApsque
iremoscomentandoacontinuacin.
Tabla79.PrincipalesherramientasdemedidaenlaAps.
DOMINIO
INSTRUMENTO
Dolor
Escalahorizontalcondescriptoresnumricos/EVA(global,piel+articular)
Evaluacinpaciente
Evaluacinmdico
Fatiga
Escalahorizontalcondescriptoresnumricos/EVA,FACIT,FSS,MFI
Articular
Recuentos(78/76,68/66)
Axial
BASDAI,BASFI,BASMI
Piel
PASI,targetlesion,globalstatic
Funcin
HAQ,HAQSK
Calidaddevida
SF12,SF36,PsAQOL,DLQI
Entesitis
MASES,Mander,SPARCC
Dactilitis
Presente/ausenteyaguda/crnica,Leeds
Imagen
SharpvanderHeijdemodificado,RM,ECO
VSG,PCR
Respuestaaltratamiento DAS,DAS28,ACR,PsARC
Abreviaturas: EVA=escala analgica visual; FACIT= Functional Assessment of Chronic Illness Therapy; FSS=
The Fatigue Severity Scale; MFI= Multidimensional Fatigue Inventory; BASDAI=Bath Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Index; BASFI=Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index; BASMI= Bath Ankylosing
Spondylitis Metrology Index; HAQ=health assessment questionnaire; PsAQOL= Quality of Life Instrument
Specific to Psoriatic Arthritis; DLQI= Dermatology Life Quality Index; MASES= Maastricht Ankylosing
Spondylitis Enthesitis Score; SPARCC=Spondyloarthritis Research Consortium of Canada Enthesitis Index;
RM=resonanciamagnetica;ECO=ecografa;PsARC=PsoriaticArthritisResponseCriteria.
Recomendacin174.SerecomiendaqueenlaevaluacindelosdistintosdominiosdelaAps
tener en cuenta que la contribucin tanto de las manifestaciones musculoesqueltica como
otraspropiasdelaenfermedadcomolascutnea[5,D,88,8%].
ResultavitalrecordarqueenlospacientesconApsalevaluarmuchosdominioscomoeldolor,
laVGP,yotroscomolacalidaddevida,tenganmuyclaroqueevaluamoseldolorolaactividad
de la Aps, que no slo viene dado por la afectacin musculoesqueltica, sino tambin otras
manifestaciones de la Aps, sobretodo de la afectacin cutnea. As conseguiremos evaluar
correctamentealpaciente.
Recomendacin 175. En los pacientes con Aps se recomienda evaluar el dolor, y recoger la
VGP y VGM (preferible con escalas horizontales y descriptores numricos de 0 a 10,
alternativamenteEVAde0a10cm)referentesalaltimasemana[5,D,87,5%].
AunqueseadmitequelospacientesconApspresentanmenosdolorcuandoselescompara
con sujetos que padecen AR, el dolor es un dominio relevante que debera estimarse
siempre[950,1042].Laformamshabitualdeevaluarloesatravsdeescalashorizontalescon
descriptores numricos (010), alternativamente con EVA (010 cm), en la ltima semana. Lo
mismoparalaVGPyVGM.
Recomendacin 176. Se recomienda evaluar la fatiga, no recomendndose ningn
instrumento especfico para la medicin de la misma, una escala horizontal con descriptores
numricos(110)seraaceptable[5,D,87,5%].
EnpacientesconAps,existeuninterscadavezmayorenevaluarotrosaspectospropiosdela
enfermedad,comolafatiga.
Existen varios instrumentos desarrollados para medir los distintos componentes de la fatiga,
destacan el MFI (Multidimensional Fatigue Inventory)[1009], el FSS (The Fatigue Severity
Scale)[1056], el FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy)[1057], y el MAF
(MultidimensionalAssessmentofFatigue)[1058].ElFSSsehaestudiadoenpacientesconAps
mostrando su validez[1059]. Por otro lado el FACIT se ha utilizado en el contexto de EC.
Destacardeestendicequesepuedeadaptaraunagranvariedaddeenfermedadescrnicas,
conloquepermitirahacercomparaciones,yeselqueactualmenterecomiendaGRAPPA[64].
Pero independientemente de lo expuesto, no hay un ndice validado o de amplio uso en la
prcticaclnicaenlaAps,porloqueunaescalahorizontalcondescriptoresnumricos(010)
seraaceptableparalavaloracindelafatiga.
Recomendacin177.EnlaevaluacindelospacientesconAps,sedebehacerunrecuentode
articulacionesdolorosas(68)ytumefactas(66)[5,D,88,8%].
DadoquelamanifestacinprincipaldelaApseslaartritis,laafectacinarticularesunodelos
parmetros ms importantes a evaluar. Sealar que aunque recuerde a la AR, el patrn
articularnoeselmismo,porloqueelnmeroysobretodoeltipodearticulacionesaevaluar
esunpocodistinto,especialmenteporlainclusindelasIFD.
Recomendacin178.SerecomiendaevaluarlaafectacinaxialenlaApsmedianteelBASDAI,
BASFI, test de Schober modificado, flexin lateral de columna lumbar, distancia dedosuelo,
expansintorcica,distanciaoccipuciopared/tragopared,ylarotacincervical[5,D,85%].
Enrelacinconlaevaluacinclnicadelaafectacinaxial,ASAS[65]harecomendadounaserie
de parmetros para evaluarla en la EA(captulo Evaluacin), pero actualmente
desconocemossisonadecuadasparalaAps[1042].
Clnicamente,laafectacinaxialenlospacientesconApsesmsvariableyheterogneaque
en la EA, e incluso a veces es difcil de distinguirla de la patologa degenerativa de
columna[1042].Adems,noesinfrecuentelarelativaausenciadesntomasenpacientescon
imgenes claras de afectacin axial radiolgica[1043]. De hecho, en un estudio no hall
diferenciasenelBASDAIentresujetosconApsconysinafectacinaxial[1060].Porotrolado,
elexamendelasarticulacionessacroilacastieneescasasensibilidadyreproducibilidad.
Msrecientemente,enelestudioINSPIRE,estasmedidasfuncionaronbienenpacientescon
Aps y afectacin axial[74], tambin el BASDAI, BASFI, test de Schober modificado, la flexin
lateraldelacolumnalumbar,ylarotacincervical,enotroestudio[1061].
SeaceptaquelassiguientesmedidasdelaEAsonapropiadasparalaAps:EVAparaeldolor
axial, VGP, duracin de rigidez matutina, BASDAI, BASFI[1062]. La mayora de medidas
incluidasenelndiceBASMI,tienenunabuenareproducibilidad(ndicekappa>0.60),perola
sensibilidad al cambio es ms heterognea, siendo las ms sensibles la flexin lateral de la
columnalumbaryladistanciadedosuelo[1062].LamaniobradeSchobermodificada,apesar
desuampliautilizacin,presentaunbajocoeficientedecorrelacinintraclaseensujetoscon
Aps axial, aunque en el mencionado trabajo de Fernndez Sueiro contradice esta idea[1061,
1062].
Portodoello,demomentoparecerecomendableevaluarlaafectacinaxialdelaApscomose
realizaenlaEA[950].
Recomendacin 179. En los pacientes con Aps para evaluar las entesitis no se recomienda
ningnndicesobreotro,peroparecepreferibleelndicedeMASES[5,D,80%].
Siguiendoconlasentesitis,estassonunamanifestacintpicadelaAps[74,75],sobretodola
esntesitisaqulea,ladelainsercincalcneadelafasciaplantar,lasentesisdelapelvis,ylas
delacajatorcica[74,75].
Se han desarrollado diversos ndices para evaluar las entesitis en las EsA (ver captulo
Evaluacin),destacando,fundamentalmente2paralaEA,losndicesManderyMASES[68,
1063].
El ndice Mander evala 66 puntos de entesis, siendo demasiado extenso para la prctica
clnica. El ndice MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score), examina los 13
puntosmssensiblesyespecficosdelMander,yaunqueesmsfactibleparalaprcticadiaria,
todavanoestvalidadoenlaAps[950].
OtroeselndiceSPARCC(SpondyloarthritisResearchConsortiumofCanadaEnthesitisIndex).
EnelrecienteestudioINSPIRE,queinvolucraexpertosenApsyEA,secomparlafiabilidad
dedistintosndicesdeentesitisenApsysecomprobquetodossecomportabandemanera
fiableenestaevaluacin,sibienelndiceSPARCC,secomportdiscretamentemejorquelos
restantesndicesensujetosconAps[74].
Portodoello,hastaquesedemuestrelocontrario,parecequeelndicedeMASESsiguesiendo
elmsfcildeaplicarenclnicacotidiana,sibien,suvalidezenlaApssiguependiente.
Adems,segncadacuadroclnico,disponibilidad,accesibilidad,yexperiencia,elclnicopuede
mejorarlavaloracinyextensindelaentesopatiapsorisicaempleandotcnicasdeimagen
comolaECOolaRM,queademspuedencontribuiralaevaluacindeltratamiento.
Recomendacin 180. En los pacientes con Aps se recomienda la evaluacin rutinaria de
dactilitismediantesupresencia/ausenciaycarcteragudo/crnico[1b,A,87,5%].
Encuantoalaevaluacindeladactilitis,esunadelascaractersticasmspropiasdelaAps(se
estimaquepuedeafectarhastaal50%delospacientes)[74,75],siendoparaalgunosautores
ademsdeunrasgomuysugestivodeldiagnstico,unelementopronstico[74,75].
La forma ms fcil de cuantificar este hallazgo es evaluando clnicamente su presencia o
ausencia,ysucarcteragudoocrnico,asseharealizadoenECconantiTNF[72,7678].
Porotrolado,yaunquesedebarecogerlapresenciadeentesitisydactilitis,noestclaroque
lavaloracinespecficadeestoshallazgosseamejorquelosrecuentosarticulares,almenosen
elcontextodelaprcticaclnicahabitual[74].
Actualmentetambinsesugierequeenlosrecuentosarticulares,ladactilitisdeberapuntuar
comounasoloarticulacin.
Recomendacin 181. La evaluacin de calidad de vida de estos pacientes se recomienda
evaluarusandoelSF12oelSF36[1b,A,86,3%].
Lacalidaddevida,esunavariablemuyimportanteaevaluarenestospacientesquesepuede
medirconinstrumentosgenricoscomoelSF36,oespecficoscomoelPsAQol.
ElSF36esuninstrumentogenricoquehasidovalidadoenlaAps[1064,1065],yqueseha
utilizado en EC[78, 475], aunque resulta largo para la prctica clnica habitual, donde sera
preferiblesuversincorta,elSF12[1042].
ElEuroQol5D[1066],otrocuestionariogenrico,nohademostradodiferenciasenelimpacto
sobre la calidad de vida en pacientes con Aps y AR, a pesar de que los pacientes con AR
presentabanclaramentemayordaoarticularperifrico[1067].
Las escalas de medida de impacto de artritis 1 y 2 (AIMS y AIMS2)[1068] se han usado y

validadoenlaAps,perosuimplantacinenlaprcticaclnicahasidoescasa[1042].
ElPsAQol(QualityofLifeInstrumentSpecifictoPsoriaticArthritis)(tabla35),hasidoelprimer
instrumento especfico para evaluar la calidad de vida en sujetos con Aps[128], y aunque ha
demostrado fiabilidad y validez, no se ha usado en EC, y apenas se emplea en la prctica
diaria[1042].
Algunosinstrumentosparamedirlacalidaddevidaenafeccionesdermatolgicas(vercaptulo
Manifestaciones extraarticulares), apenas se han empleado en pacientes con Aps[1042].
UnoeselDLQI(DermatologyLifeQualityIndex),quenohamostradocapacidaddiscriminante
enalgunosestudiosconpacientesconAps.Otrasherramientasempleadasendermatologano
se han validado an en la Aps: Dermatology Quality of Life Scale (DqoLS), el KooMenter
PsoriasisInstrument(KMPI),elPsoriasisDisabilityIndex(PDI),elPsoriasisLifeStressInventory
(PLSI),elPsoriasisQualityofLifeInstrument(PsoriQoL),oelSalfordPsoriasisIndex(SPI)[1042].
Recomendacin 182. Recomendamos realizar el HAQ en pacientes con Aps y afectacin
articularperifricaparaevaluarlafuncin(discapacidad)[1b,A,87,5%].
Encuantoalaevaluacindelafuncin,ydadoquelaafectacinarticularperifricaeslams
frecuenteenlaAps,debemosencontrarinstrumentoscapacesdeevaluarlacorrectamente.
El HAQ, se ha usado en la Aps mostrando suficiente capacidad discriminante[72, 7678]. Se
creunaversindelHAQcon2dominiosespinalesparautilizarloenpacientesconEsA(HAQ
S)[129], y otra con un dominio cutneo para la Aps (HAQSK)[1069, 1070], pero se vi que
funcionabandeformasimilaraloriginal,porloquesesiguiempleandoelHAQ[1042].
PeroelHAQnoestexentodelimitacionesenlaAps.Esposiblequemuestremenoscambios
enelcontextodeECconfrmacosquetenganunimpactofavorablesobrelapiel,ynotanto
sobre las articulaciones. Adems, en algunos casos de Aps podra no capturar o medir
adecuadamente dimensiones que se afectan ms en estos sujetos que en pacientes con
AR[1071].Apesardetodoello,actualmenteserecomiendaqueseutiliceelHAQparaevaluar
lafuncinenlaAps,almenosenloreferentealaafectacinperifrica.
Otracuestinrelevanteenestecontextoesdeterminarcuantamejoraenelestatusfuncional
se considerara importante para los pacientes con Aps. En este caso, la diferencia mnima
clnicamenteimportanteparapacientesconApsenrelacinconelHAQesde0,30,4[1072].
Recomendacin183.Noserecomiendaningninstrumentoconcretoparalaevaluacindela
afectacincutneayunguealenlaprcticadiaria,peroserecomiendaanotarlapresenciao
ausenciadeonicopata,yconsultarconundermatlogoencasodeduda[5,D,85,6%].
Aunque los reumatlogos podemos no estar muy acostumbrados a la valoracin de ciertas
manifestacionesclnicasquesesalenunpocodelmbitodenuestraespecialidad,merecela
pena hacer un esfuerzo a la hora de evaluarlas, aunque sea con instrumentos o
procedimientos muy bsicos. Pero sobretodo debemos tener siempre muy presente que
trabajamosconexcelentesespecialistasquenospuedenayudarenestassituaciones.Esteesel
caso,porejemplo,delaevaluacindelaafectacincutneayunguealenlaAps.
Para la evaluacin de la psoriasis cutnea en sujetos con Aps, se han empleado los mismos
instrumentosdelosECdepsoriasiscutneaaislada,comoelPASI,eltargetlesionscore,yla
valoracinglobalesttica[72,7678,950,1042,1073].Sinembargo,noestclaralautilidadde
estas medidas para el reumatlogo en su prctica habitual[72, 7678, 950, 1042, 1073]. Por
otra parte, esas medidas slo se aplican a la forma ms comn de psoriasis, la psoriasis en
placas, y noa otras formas menos comunes, como la forma eritrodrmica, la pustulosa,o la
guttata[1042].
Porotrolado,laafectacinunguealenestospacientessehaevaluadosobretodoconelNAPSI,
aunquehastalafechanosehaempleadoespecficamenteenlaAps[1042].
ParamsinformacinconsultarelcaptuloManifestacionesextraarticulares.
Recomendacin184.EnlospacientesconsospechadeApsserecomiendarealizarradiografas
delasregionesesquelticasafectasyunaradiografaAPdepelvisparadetectarsacroileitis[5,
D,87,8%].
La Aps conduce frecuentemente a dao estructural, visible en los estudios de radiologa
convencional[1033,1074].
Las articulaciones que ms frecuentemente se afectan en la Aps son las de las manos y
muecas, seguidas por pies, tobillos, rodillas y hombros. La afectacin de IFD y el carcter
asimtricosonrasgostpicosdelaenfermedad[84,1033,1074].
Sepuedenadmitir3patronesdeafectacinradiogrficaenlaAps:
1. AfectacindeIFDeIFP,condistribucinasimtrica,siguiendo,enocasionesunpatrnen
radio/eje,esdecir,afectandoatodaslasarticulacionesdeunsolodedo
2. Muecayunradioafecto
3. MltiplesarticulacionesconpatrnARlike
En general, los rasgos radiogrficos se pueden agrupar en cambios de tipo proliferativo, y
cambiosdetipoerosivo.Lomstpicoenlacoexistenciadeambos,dandolugaralosclsicos
cambiosdeerosinproliferacinenIFDeIFP,queensusgradosextremosllevanalaimagen
lpizcopa. Los cambios osteolticos pueden llevar a la forma ms agresiva de Aps, la artritis
mutilante. Otro hallazgo tpico es la periostitis en las difisis falngicas, metacarpianas, y
metatarsianas.EnunpacienteconApsevolucionada,noesrarohallarcambioserosivosenuna
articulacinyanquilosisenlaarticulacinadyacente.Porltimo,laosteopeniayuxtaarticular
noesunrasgopropiodelaenfermedad[84].
Recomendacin 185. No se recomienda ningn mtodo concreto de valoracin del dao
estructural,serapreferibleelndicedeSharpvanderHeijdemodificadoparalaAps,parala
valoracinarticularperifricayelmSASSSparalaafectacinaxial[5,D,85,2%].
Sibiense hanpropuesto distintosmtodosparacuantificarel daoestructuralenpacientes
conAps,elmsempleado,almenosenlosmsrecientesestudiosconagentesantiTNF,ha
sidoeldeSharpvanderHeijdemodificadoparalaAps,tabla33[84].
Actualmentenodisponemosdemtodosradiolgicosvalidadosparaelestudiodelesqueleto
axial en pacientes con Aps[950]. Es sabido que la afectacin radiogrfica axial en Aps se
caracteriza por la presencia de sacroileitis asimtrica, sindesmofitos gruesos y asimtricos,
osificacionesparavertebrales,afectacinyanquilosiszigoapofisaria,yesfrecuenteafectacin
cervical[75,1075].
En un reciente trabajo, se combinaron rasgos del BASRI y mSASSS, generando una nueva
medidadelaafectacinradiogrficaaxialenlaAps,elPASRI[86],querequieremsestudios
paraterminarsuvalidacinypoderrecomendarsugeneralizacin.

Recomendacin186.EnlaApsserecomiendaevaluartantolaVSGcomolaPCR[5,D,91,1%].
Finalmente,encuantoalosreactantesdefaseaguda,aunquelainflamacinenlaApsnose
correlaciona siempre bien con la VSG o la PCR, su determinacin debe formar parte de la
rutinadeevaluacindeestospacientes[950,1042].
Recomendacin187.EnlaApsserecomiendarealizarunaevaluacindelpronsticoteniendo
en cuenta factores como el sexo, nmero de articulaciones inflamadas, VSG, fallo a otros
frmacos,enfermedadcondaoarticular,prdidadefuncin,odisminucindelacalidadde
vida[5,D,85,6%].
Finalmente,hayqueincluirencadavisitaunaevaluacindelpronstico.Sebuscarnfactores
de mal pronstico en la Aps como el sexo femenino, nmero de articulaciones inflamadas
(peorsiinicioy/oafectacinpoliarticular),laVSGelevada,falloaotrosfrmacos,enfermedad
condaoarticular(clnicoy/oradiolgico),prdidadefuncin,odisminucindelacalidadde
vida.
EvaluacinduranteelseguimientodelaAps
Recomendacin 188. Se recomienda realizar un seguimiento sistematizado de los pacientes
conApsqueincluyalarecogidadedatossociolaborales,clnicos,analticos,radiolgicosyde
respuesta/toxicidad del tratamiento. Su periodicidad va a depender del tipo de variable y
caractersticasdelpaciente[5,D,85,6%].
Noexisteunconsensoclarosobreelseguimientorutinarioquesedebehaceralospacientes
Aps[950,1042,1062].Comonormageneral,duranteelseguimiento,serealizarntambinuna
historia clnica (aunque ms corta y dirigida), exploracin fsica, anlisis de laboratorio (al
menos: hemograma, bioqumica, VSG y PCR con periodicidad variable), estudio radiolgico
(conperiodicidadvariable)yunaevaluacindelpronstico.
Aspectosyvariablesaevaluar
Enlatabla80mostramoslasvariablesaevaluarduranteelseguimientoenlaAps.
Tabla80.Seguimientodelospacientesconartritispsorisica*.
1)
Anamnesisgeneralymusculoesqueltica
2)
Cambiosrelevantessocieconmicososociolaborales
3)
4)
5)
Escalahorizontalcondescriptoresnumricos(010),alternativamenteEAVsobrelavaloracindelaactividad
generaldelaenfermedadenlaltimasemanaporpartedelpaciente
6)
Escalahorizontalcondescriptoresnumricos(010),alternativamenteEAVsobrelavaloracindelaactividad
generaldelaenfermedadenlaltimasemanaporpartedelmdico
7)
Escalahorizontalcondescriptoresnumricos(010),alternativamenteEAVsobrelafatiga
8)
Recuentoarticular(78/7668/6628,enfuncindesntomasylocalizacindelosmismos)
9)
DAS28:formaspoliarticulares
10) Sienfermedadaxial:BASDAI,BASFI,testdeSchobermodificado,distanciadedosuelo,flexinlaterallumbar,
expansintorcica,occipuciopared/tragopared,rotacincervical
11) HAQ
12) SF12SF36anual
13) Radiologa de articulaciones afectas: cada dos aos. Antes, en funcin de la actividad de la enfermedad o
aparicindenuevasintomatologa
14) Analticageneral(hemograma,bioqumica,orinaelemental),VSG,PCR,otrosenfuncindelaactividaddela
enfermedad,aparicindenuevasintomatologa,tratamientoespecfico,etc.
*Serealizarnencadavisitaanoserqueseindiqueotracosa.
Abreviaturas:EVA=escalaanalgicavisual;BASDAI=BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex;BASFI=Bath
AnkylosingSpondylitisFunctionalIndex;HAQ=HealthAssessmentQuestionnaire.
Perioricidaddelseguimiento
Recomendacin189.SerecomiendarevisaralmenosunavezalaoalospacientesconApssi
estncontroladosynoprecisanotramonitorizacinfarmacolgica[5,D,78,8%].
Enprincipio,unpacientesinclnicaaguda,biencontrolados,sinqueprecisenalgnotrotipo
de evaluacin especial por su tratamiento farmacolgico u otras circunstancias, parece
razonablequepuedanservistoscada612meses.
Recomendacin190.LospacientesconApsalosquesepreciseevaluarbienlaefectividad,el
cumplimiento teraputico o los frmacos precisen de una monitorizacin especfica se
recomiendaqueseanevaluadoscada2semanas3/4meses[5,D,86,3%].
Si lo que se desea es establecer la efectividad de una intervencin teraputica, vigilar el
cumplimientoteraputico,osilasituacinclnicalodemanda,parecerazonableunintervalo
devisitascada2semanas,hasta34meses.
Recomendacin 191. Los pacientes con Aps y reagudizacin grave, efectos adversos
inesperados al tratamiento, fiebre, o rpido deterioro en su condicin general, deben ser
evaluadosenelmenortiempoposible,nomsalldeunasemana[5,D,87,1%].
Encualquier caso,lacomunicacinentreatencinprimariayreumatologadeberasergily
eficaz.
Parapoderevaluarlarespuestaaltratamientoesnecesarioquepreviamentedefinamosentre
otrosconceptosloqueconsideramosesremisinyenfermedadactiva.
Recomendacin192.Serecomiendaseguirlassiguientesdefiniciones[5,D,80%]:
Definimosremisindelaenfermedadcomoausenciadesntomas,signosycualquierotrodato
indicativodeactividaddelaAps.
Porotroladohablamosdeenfermedadactivasi:
Enlasformasoligoarticulareshayactividadsipersistelaartrtitis/entesitisylaVGP>4olos
reactantesdefaseagudaestnelevados.
EnlasformaspoliarticularesseconsideraenfermedadactivasielDAS282.
Si hay afectacin axial, pensaremos en enfermedad activa si tenemos un BASDAI >4 y al
menosunode:VGP>4,doloraxialnocturno>4olosreactantesdefaseagudaestnelevados.
Como hemos comentado previamente, esta es una de las partes ms relevantes del
seguimiento.
El objetivo del tratamiento de la Aps es conseguir la remisin de la enfermedad, y en su

defecto, reducir al mnimo la actividad inflamatoria para que se produzca una mejora
significativadelossntomasysignosdelaenfermedad,talescomolainflamacinarticular,el
dolor y la rigidez, se preserve la capacidad funcional, manteniendo as una buena calidad de
vida.Obviamente,controlareldaoestructuralseraotroobjetivodeseable.
Paraconseguirtodoello,yasmejorarelpronsticodelospacientes,esimprescindiblerealizar
undiagnsticoycomenzarconeltratamientoloantesposible.
Existen distintas formas de evaluar si la respuesta a un tratamiento determinado, que en el
casodelaApsestencontinuoestudioydesarrollo.
Medidas/criteriosderespuestaaltratamiento
En cuanto a las medidas de respuesta al tratamiento, al margen de la importancia de las
variables individuales que hemos comentado anteriormente, disponemos de ndices
compuestoscomoelDAS28,elPsARC(PsoriaticArthritisResponseCriteria),oloscriteriosdela
ACRmodificadosparalaAPs.
Recomendacin193.Enlaevaluacindelarespuestaaltratamientoserecomiendaemplear
un ndice compuesto como el DAS28 (preferible, y sobre un recuento de 66 articulaciones
inflamadas y 68 dolorosas), PsARC, o los criterios de la ACR modificado para la Aps [5, D,
83,8%].
ElPsARCfuelaprimeramedidadedesenlacearticularespecficaparaApsquefuelaempleada
en un EC de SSZ[77], (tabla 81). Clasifica a los pacientes como respondedores o no, y se
expresacomoelporcentaje(%)depacientesqueresponden.
Tabla81.CriteriosderespuestaaltratamientoPsARC*.
Mejoraenalmenos2delassiguientes4medidas,unadelascualesdebedesereldolorotumefaccin
articular,sinempeoramientoenningunadelasotras4medidas
1.Valoracinglobaldelpaciente(escalaLikert15)
2.Valoracinglobaldelmdico(escalaLikert15)
3.Tumefaccinarticular
4.Dolorarticular
Mejora=disminucinde1punto
Empeoramiento=aumentode1punto
Mejora=disminucin30%(recuentoarticularde66)
Empeoramiento=aumento30%(recuentoarticularde66)
Mejora=disminucin30%(recuentoarticularde68)
Empeoramiento=aumento30%(recuentoarticularde68)
*Sevaloraconelporcentaje(%)depacientesqueresponden.
Con posterioridad, se ha empleado un ndice de respuesta compuesto (criterios ACR

modificados para la Aps), que no es ms que una pequea modificacin de los criterios de
respuestadelACRempleadosenlosensayosdeAR(tabla82).Alosrecuentosarticularesde
68articulacionesdolorosasy66tumefactas,sehansumadolasIFDylasCMCdelasmanos,
paraobtenerunrecuentototalde78articulacionesdolorosasy76tumefactas[78].Elrestode
items de la respuesta ACR, EVA de dolor, VGP y VGM, HAQ, y reactantes de fase aguda, se
mantuvieronigual.

Tabla82.CriteriosderespuestaACRmodificadosparalaartritispsorisica.
Mejorasedefinecomomejoraenalmenosel20%enelrecuentodelnmerodearticulacionestumefactas
(76posibles)ydolorosas(78posibles)yalmenos3de:
1.VSGoPCR
2.Valoracinglobaldelaactividaddelaenfermedaddelpaciente
3.Valoracinglobaldelaactividaddelaenfermedaddelmdico
4.Valoracinglobaldeldolordelpaciente
5.Discapacidad(HAQ)
Ambos ndices, han demostrado tener una adecuada sensibilidad al cambio, la respuesta
teraputica de la placebo en EC[72, 7678]. No obstante, se ha considerado que los criterios
ACR son ms restrictivos que los PsARC, y por tanto, ms recomendables para medir la
respuestaafrmacosenensayosclnicos[72,7678].
Quedaporestablecermsafondosuutilidadenlaprcticadiaria.
EnEuropa,lamedidadedesenlacemsrepresentativaparamedirrespuestaafrmacosenla
AR,hasidoelDAS,puestoqueste,adiferenciadeloscriteriosACR,noslopermiteevaluar
la respuesta a frmacos, sino medir la cantidad de actividad de la enfermedad[1073]. Su
amplio y extenso uso en prctica clnica cotidiana en la AR, lo hace una herramienta
especialmenteatractivaparasuusocotidianoenpacientesconAps.
En este sentido, el DAS28 se ha mostrado sensible al cambio para evaluar la respuesta
teraputicaestudiosconagentesantiTNFqueincluyeronpacientesconApspoliarticular.No
obstante,nosesabesienlasformasoligoarticularesestoscriteriosseranvlidos[72,7678].
Sealar por otra parte, que los pacientes con Aps habitualmente experimentan menos dolor
articularquelossujetosconAR,loquesehasugeridopodraproducirunainfraestimacindel
DAS[72,7678].
Finalmente, indicar que dado que un recuento de 28 articulaciones no sera apropiado para
pacientes con Aps, ya que ms del 50% de los mismos tienen afectacin de las IFD, en
OMERACT8,larecomendacinfinalhasidoladeevaluarlainflamacinen66articulacionesy
el dolor en 68, aunque los mismos expertos de esta iniciativa reconocen que la mayora de
clnicosempleanrecuentosinferioresaestosensuprcticacotidiana[950].
A pesar de todo ello, y dado que actualmente es una medida muy conocida y empleada en
nuestro medio, se recomienda el uso del DAS28 pero especficamente para las formas
poliarticulares,conelrecuentoqueacabamosdesealar.
Recomendacin194.SerecomiendancomovariablesderespuestaaltratamientoenlaApsel
DAS28,BASDAI,laVGP,dolorespinalnocturno,ylosreactantesdefaseaguda[5,D,83,8%].
PerolaevaluacindelarespuestaaltratamientonopuedebasarsenicamenteenelDAS,ya
que algunos pacientes pueden tener afectacin predominantemente axial, y porque otros
parmetroscomolaVGPsonmuyrelevantesparalatomadedecisiones.Porello,enbaseya
laexperienciadelosquehabitualmentetrabajanconestetipodepacientes,recomendamos
los siguientes parmetros: DAS, BASDAI, la VGP, dolor espinal nocturno, y los reactantes de
faseaguda,comoelementosparaevaluarlarespuestaaltratamientoytomardecisionessobre
elmismoquesedetallanenelpuntosiguiente.

Cambioseneltratamiento
Recomendacin 195. Siempre que no se alcanza el objetivo teraputico en la Aps hay que
tomarunadecisinenrelacinalmismo[5,D,85,6%].
Basndonosenlasrecomendacionesdelos2documentosdeconsensorealizadosporlaSER
paraeltratamientodelasEsA[4,5],acontinuacinpasamosacomentartodoloreferenteal
cambioseneltratamientodeestasenfermedades.
Enprimerlugar,recordarqueelobjetivoprincipaldeltratamientodelaApseslaremisinde
laenfermedad,y,ensudefecto,reduciralmnimolaactividadinflamatoriaparamejorarlos
sntomas y signos de la enfermedad, evitar el dao estructural y la discapacidad funcional,
preservando una buena la calidad de vida. Por lo tanto, la persistencia de actividad indica la
necesidaddetomarunadecisinteraputica.
Con esto presente, una vez diagnosticado el paciente, el tratamiento y actitud a seguir va a
dependerdelaformaclnicadelaAps.Acontinuacin,describimoslosprocesosreferentea
las manifestaciones musculoesquelticas, para ver lo referente a otras manifestaciones
consultarelcaptuloManifestacionesextraarticulares.
Recomendacin196.Serecomiendacontinuarconeltratamientopautadoaladosismnima
eficazsilospacientesconApsalcanzanelobjetivoteraputico[5,D,87,8%].
Enlospacientesconafectacinperifricapredominante(lamsfrecuenteenlaAps),adems
del tratamiento con AINE (al menos 2 con potencia antiinflamatoria demostrada durante un
perodoconjuntomnimode3mesesaladosismximarecomendadaotolerada,exceptoque
existaevidenciadetoxicidadocontraindicacin),serecomiendalautilizacindecualquierade
losFAMEsiguientes(figura14b).
4. MTX en escalada rpida: 7,5 mg/sem durante el primer mes. Si persiste la artritis en
cualquierlocalizacin,seaumentara15mg/sem.Siunmesdespustodavapersiste,se
aumentara2025mg/sem.Sitrasdosmesesconunadosisde2025mgsemanales(oen
casodeintolerancialadosismximatolerada),nosehaalcanzadoelobjetivoteraputico,
es indicacin de cambio de tratamiento. En caso de ineficacia con MTX oral, el clnico
puedeconsiderar,porsumayorbiodisponibilidad,laposibilidaddesuadministracinpor
vasubcutnea.Sehandeaadirsuplementosdecidoflico(5mg/sem).
5. SSZ:23gdiariosdurantealmenos34meses.
6. LEF: 20 mg/da durante tres meses; no es necesaria una dosis inicial de carga de 100
mg/dadurantelos3primerosdas.Encasodeintoleranciaoefectosadversosaestadosis
estndar,sepuededisminuira10mg/da.
Adems, en presencia de entesitis, dactilitis, mono u oligoartritis, que no mejoren deben
valorarse las infiltraciones locales con GC, o incluso GC orales (tambin para las formas
poliarticulares). En caso de la monoartritis crnica, que no responde a los tratamientos
anteriores,ysiemprequeestclaramenterelacionadaconlaenfermedad,ytrasdescartaruna
infeccin,puederecomendarselasinovectomaisotpica,alternativamentelaqumica.
Nohaysuficienteevidenciacientficapararecomendarantesdeiniciarlasterapiasbiolgicas
elusodeterapiacombinadaconFAME.
Recomendacin 197. Se recomienda considerar que no hay respuesta al tratamiento en las
Aps con afectacin perifrica si a los 34 meses de tratamiento a dosis plenas/mxima
toleradasde(AINEyFAME,GClocalesysinovectoma),persistelaartritis/entesitisylaVGP4
y/ohayaumentodelosreactantesdefaseaguda[5,D,90%].
Los antiTNF estn indicados si, a pesar del tratamiento comentado, persisten durante ms
de3mesesartritis/entesitis,ademsdeunaVGP<4y/ounaVSG/PCRelevados.Enlasformas
poliarticularespuras,sielpacientepresentaunDAS283,2.
Recomendacin 198. Se recomienda considerar que no hay respuesta al tratamiento en las
Apsconafectacinaxialsialos34mesesdetratamientoadosisplenas/mximatoleradasde
almenos2AINEelBASDAIes4y(unodelossiguientes):VGP4,dolornocturno4y/ohay
aumentodelosreactantesdefaseaguda[5,D,83,8%].
En pacientes con Aps y afectacin axial, (figura 13) deben utilizarse al menos 2 AINE con
potencia antiinflamatoria demostrada durante un perodo conjunto mnimo de 3 meses a la
dosis mxima recomendada o tolerada, excepto que exista evidencia de toxicidad o
contraindicacin. Los coxibs son tambin eficaces, aunque las dudas sobre la seguridad
cardiovascular de estos agentes obligan a recomendar precaucin en su utilizacin. Los anti
TNFestaranindicadossi,apesardeello,persisteunBASDAI4juntoconalmenosunode
lossiguientescriterios:a)VGP4;b)dolornocturno4;c)elevacindelosRFA.
EsfundamentalencualquiercasolaopinindeunreumatlogoomdicoexpertoenAps.
Independientemente de los criterios descritos para el cambio de tratamiento, determinadas
situaciones, como la presencia de monoartritis (rodilla, cadera, mueca, hombro, etc.), que
ocasioneunamarcadaimpotenciafuncional,oalteredeformaimportantelaactividadlaboral
o calidad de vida del paciente a pesar del tratamiento, pueden ser consideradas como de
fracaso teraputico y obligue a replantear la estrategia de tratamiento. En situaciones
similares, estaran los pacientes con entesopata persistente, o con manifestaciones
extraarticulares no controladas, como la uvetis anterior aguda de repeticin (ver captulo
Manifestacionesextraarticulares).
Para ver la evaluacin de la respuesta del antiTNF, ver la figura 15 si est indicada por
afectacinaxial,ylafigura16paralasformaspoliarticulares.
Recomendacin199.SerecomiendaevaluarlarespuestaalagenteantiTNFenlaApscada3
4mesesteniendoencuentaelDAS28,BASDAI,laVGP,dolorespinalnocturno,yreactantesde
faseaguda[5,D,92,5%].
Enlasformasoligoarticulares,noexisteningncriteriovaloradoderespuestaaantiTNF,por
lo que el clnico deber evaluar individualmente al paciente, y tener en cuenta el tipo de
articulacinafectada,yelimpactoqueestaproduceenelsujeto,paratomardecisiones.
Al igual que en la valoracin de los tratamientos no biolgicos, independientemente de los
criterios descritos para los cambios durante el tratamiento con antiTNF, determinadas
consideradas como de fracaso teraputico. Y de la misma manera los pacientes con
entesopatapersistente,oconmanifestacionesextraarticularesnocontroladas.
Tratamiento
Recomendacin200.LaeleccindeltratamientoenlaApsdebebasarseenlascaractersticas
delaenfermedadydelpaciente[5,D,91,1%].
La decisin sobre qu tratamiento/estrategia de tratamiento debe seguir un determinado
paciente,vaaestardeterminadaporlaextensinygravedaddelaAps.
VolvemosarecordarqueelobjetivodeltratamientoenlaAps,aligualqueenelrestodeEsA,
eslaremisindelaenfermedadyensudefectoreducirlaartritis,eldolorylarigidez,prevenir
las deformidades, todo ello para mantener una buena capacidad funcional y una ptima
calidaddevida.
MuchosdelosfrmacosdisponiblesactualmenteparalaAps,sehanidoprobandoalolargo
delasltimasdcadasbasndoseenlasimilitudconotrasenfermedadescomolaAR,EA,yla
psoriasis.
Esimportantealahoradetomarunadecisinteraputicaloexpuestoenlatabla83.
Tabla83.Factoresenlosquesedebebasareltratamientodelaspacientesconartritis
psorisica(Aps).
1.Actividadinflamatoria:extensindelaartritis(mono,oligo,poliarticular)
2.Dolor
3.Funcin
4.FactoresdegravedaddelaAps:afectacindegrandesarticulaciones,daoestructural,deformidades
6.Factoresderiesgogenerales:edadavanzada,comorbilidad,medicacionesconcomitantes
7.Deseosy/oexpectativasdelpaciente
Actualmente no disponemos de ningn tratamiento curativo, pero s de frmacos y otras

intervencionesquepuedenproducirunamejoramuyimportanteenlospacientesconAps.
Lospilaresbsicosloconstituyenlostratamientosfarmacolgicos,alosquedebemosaadir
otraseriedeactuacionesespecficassihayafectacincutnea,ascomolafisioterapia.
Tambin,losgruposdeautoayudaoasociacionesdepacientespuedenserdegranutilidad.
Recientemente,GRAPPA,haelaboradounaseriederecomendacionessobreeltratamientode
lospacientesconAps[64].Enlafigura30,exponemoselresumenqueelaboranindicandolas
opcionesteraputicasenfuncindelaformaclnicadeafectacin.
Figura30. OpcionesteraputicassegnlaformadeafectacindelaAps segnelGRAPPA*.
Artritisperifrica
AINE
Analgsicos
GC(orales,intraarticulares)
FAME(MTX,CsA,SSZ,LEF)
Terapiabiolgica
Psoriasiscutnea
yungueal
Enfermedadaxial
Dactilitis
Entensitis
Tratamientotpico
PUVA/UVB
FAME(MTX,CsA,etc.)
Terapiabiolgica
AINE
Fisioterapia
Terapiabiolgica
AINE
Infiltracin
Terapiabiolgica
AINE
Infiltracin
Terapiabiolgica
*RecomendacioneselaboradasporelGRAPPA(Group for Research andAssessment ofPsoriasisandPsoriaticArthritis)

Abreviaturas: AINE=antiinflamatoriosnoesteroideos;GC=glucocorticoides;FAME=frmacosmodificadoresdelaenfermedad;
MTX=metotrexato;CsA=ciclosporina A;SSZ=salazopirina;LEF=leflunomida;
Tratamientofarmacolgicodelaartritispsorisica
Enlatabla84describimoslasdistintasmodalidadesdetratamiento,ascomodelaevidencia
disponible[64].
Tabla84.Tabladeevidenciadelasdistintasopcionesteraputicasconsuniveldeevidencia(NE)ygradode
larecomendacin(GR)segnelgrupoGRAPPA.
GRAVEDAD
FRMACO
NE
GA
COMENTARIOS
Artritisperifrica
Leve
AINE
90,9%
InfiltracinGC
Enartritispersistentes,evitarplacasde
psoriasis,repetirenfuncindela
clnica
Moderadaograve
SSZ,LEF
MTX,CsA
Valorarenenfermedadleverefractaria.
NohayevidenciadequelosFAMEsean
mejoresquelosantiTNF.Eltamao
delefectoesmayorconlosantiTNF
AntiTNF
Afectacinaxial
Leveamoderada
AINE
86,4%
Fisioterapia
Educacin,analgesia
einfiltracin
Moderadaagrave
AntiTNF
LospacientesconApsparecen
responderigualqueenlaEA
Entesitis
Leve
AINE,fisioterapia,GC
87,9%
Moderada
FAME
Grave
AntiTNF
Paraelcontroldeldolor
Parapacientesquehanfalladoa1
FAME,ysonefectivosparalaartritis
perifricaydaoradiolgico.
Abreviaturas:NE=niveldeevidencia;GA=gradodeacuerdo;AINE=antiinflamatorionoesteroideo;GC=glucocorticoides;
SSZ=salazopirina;MTX=metotrexate;LEF=leflunomida;CsA=ciclosporinaA;FAME=frmacomodificadordelaenfermedad;
Aps=artritispsorisica.
Acontinuacindescribimoslosdistintostratamientosfarmacolgicos.

AINE
Recomendacin 201. Se recomienda el uso de AINE para el control de los sntomas en los
pacientes con Aps y artritis perifrica [1b, A, 86,3%], as como si hay afectacin axial [1b, A,
86,3%],entesitis[4,D,86,3%],ydactilitis[5,D,86,3%].
Estosfrmacoshansidomuyutilizadosparaeltratamientosintomticodelaartritisperifrica,
delaquedisponemosevidenciadeEC,enlosquesehanmostradosuperioresalplaceboen
cuantoalamejoradelosrecuentosdelasarticulacionesdolorosasytumefactas,yescaladel
dolor[1076]. Sin embargo, no hay datos que sugieran que modifiquen el curso de la
enfermedad.Tampocodisponemosdesuficienteevidenciasobreelusodelosinhibidoresde
lacox2enestospacientes.
TambinsehavistoeficacesparaeltratamientodelospacientesconApsyafectacinaxial,
entesitis[181],ylaexperiencianosindicaquepuedensertilesendactilitis
Sealar por otro lado que existen casos aislados en pacientes con psoriasis en los que ha
habido un empeoramiento de las lesiones cutneas al iniciar tratamiento con AINE o los
inhibidoresdelacox2[10771079],aunqueunestudiocontroladosugierequeestonoesun
problemaclnicorelevante.
ParamsinformacinsobrelaseguridaddelosAINEconsultarcaptuloTratamiento.
GC
Recomendacin 202. En las Aps se recomienda el uso de GC sistmicos en casos muy
seleccionados de afectacin articular grave [5, D, 86,3%], y las infiltraciones con GC en
pacientes con mono, oligoartritis o poliartritis con una o dos articulaciones especialmente
sintomticas[5,D,86,3%],yenlasentesitis[5,D,86,3%].
Encuantoal usodeGCsistmicos,tantoporvaoralcomoparenteral,paralaartritisdelos
pacientesconAps,actualmentenodisponemosdeevidenciasuficiente.Laopinindeexpertos
sugiere reservar este tipo de terapias para pacientes muy seleccionados de artritis grave
durante el menor tiempo posible por el riesgo de provocar un brote cutneo al cesar la
terapia.
Delamismamanera,lasinfiltracioneslocalesconGCpuedenserbeneficiosasenpacientescon
mono, oligoartritis o incluso con poliartritis con una o dos articulaciones accesibles y
especialmentesintomticas.Encasoderealizarunainfiltracin,sedebetenercuidadoparano
tocarposibleslesionescutneas[1080].
EncasosenlosquelosAINEy/oGC(sistmicos,locales)resulteninsuficientesparaelcontrol
deldoloroestncontraindicadoslosanalgsicoscomoelparacetamolylosopiceospueden
resultarunabuenaopcinteraputica.
ParamsinformacinsobrelaseguridaddelosGCconsultarelcaptuloTratamiento.
FAME
El grupo GRAPPA considera que la eleccin de un FAME u otro est condicionada por los
siguientesaspectos:
1. Eficaciarelativa.
2. Convenienciadelaadministracin.
3. Requerimientosdelprogramademonitorizacin.
4. Costesdelamedicacinysumonitorizacin(incluyendolasvisitasmdicasycostesde
laboratorio).
5. Tiempohastalaaparicindelbeneficioesperado.
6. Lafrecuenciaypotencialgravedaddeloseventosadversos.
Para ms informacin sobre la posologa, monitorizacin y seguridad de los FAME consultar

tablas40y41.
SSZ
Recomendacin203.SerecomiendaelusodeSSZenlaApsparaeltratamientodelaartritis
[1a,A,78,8%]ydactilitis[2a,B,78,8%],noparalaentesitis[1a,A,78,8%]nienlaafectacin
axial[1c,A,78,8%].
En la Aps, la SSZ se ha mostrado eficaz tanto clnica como analticamente en aquellos con
artritis perifrica[312] y dactilitis[266], aunque su efecto en estos estudios es modesto[77,
120,195,200203].Sinembargo,nosehavistoefectobeneficiosoenlasformasaxiales[192],
ni en la entesitis[77, 181, 204]. Tampoco queda muy claro su posible efecto sobre el dao
radiolgico[120].
MTX
Recomendacin 204. Se recomienda el uso de MTX en pacientes con Aps para la artritis
perifrica[2a,B,81,3%],entesitisrefractarias[5,D,81,3%]ydactilitis[5,D,81,3%].
SealarqueelMTXesunFAMEmuyutilizadoenlaAps[239].Sueficacia(adosisentre7,515
mg/semana)paraelcontroldelaartritisyparmetrosdelaboratoriosehavistodemostrada
endistintosartculos[119,240242].Sinembargo,aunquenoparecamuyclarosuefectoenla
progresin radiolgica de la enfermedad[119], un estudio reciente sugiere que actualmente
utilizamosmsdosisdeMTX,enpacientesconApsymenorevolucinydaoradiolgico,con
loqueparecequelamagnituddelefectoesmayor(encomparacincondcadasanteriores)y
que s parece haber menor progresin radiolgica[243]. No disponemos de evidencia clara
sobre su uso en la afectacin axial. Tampoco en relacin con la dactilitis ni entesitis pero la
experienciamdicaavalasuvaloracinparaeltratamientodelasmismas.
LEF
Recomendacin205. SerecomiendavalorarelusodeLEFenlasApsconartritisperifricay
dactilitis[1b,A,80%],valorarencasosdeentesitisrefractarias[5,D,80%].
EnlaAps,enunensayoclnicorandomizadoplacebocontrol[265],laLEFadosisde20mg/da
demostr ser ms eficaz en relacin al PsACR (y sus componentes de forma individual), la
dactilitis[266] y el ASAS20 modificado. Varios estudios de cohortes y series de casos han
observadoquelaLEF(adosisde1030mg/da)eseficazenlaafectacinperifrica(NAD,NAT,
dolor) [267269]. Sin embargo, actualmente no hay datos que indiquen beneficio en la
enfermedadaxialenestospacientes[270].Nodisponemosdeevidenciaclarasobresuusoen
laafectacinaxialnienlasentesitis.

CsA
Recomendacin206.SerecomiendavalorarelusodelaCsAenlasApsparaeltratamientode
laartritisydactilitis[2b,B,67,5%],valorarencasosdeentesitisrefractarias[5,D,67,5%].
Porotrolado,aunquenohayensayosclnicosplacebocontrolconlaCsA,existenpublicados
varios estudios comparativos con otros FAME. Al margen de uno con graves problemas
metodolgicos[278], en uno de estos estudios se objetiv que la CsA (35 mg/kg/da) se
mostrigualdeeficazqueelMTX(7,515mg/sem)enelcontroldelaartritisypsoriasisalos6
y12meses[279].Enotro[280],laCsA(3mg/kg/da)fuesuperioralaSSZyterapiasintomtica
(AINE, GC, analgsicos) para la artritis y dactilitis, pero tanto la CsA como SSZ no fueron
superioresalaterapiasintomticaenlaclnicaaxial.Destacamosunensayoclnicoenelque
sehavistoquelacombinacindeCsAyMTXdurante1ao,encomparacinconelMTXslo
produjomayormejoraenlosparmetrosinflamatorios(NAT,PCR,PASIysinovitisobjetivada
por ECO)[281]. Importante sealar que un estudio puso de manifiesto que la CsA puede
controlarlaprogresinradiolgicaenel60%delospacientes.Enunpequeoestudioabierto,
laCsA(dosis3,55mg/kg/da)semostreficaztantoanivelcutneocomoarticular,aunque
noestuvoexentodeloseventosadversospropiosdeestefrmaco[282].Recientemente,enun
estudiolacombinacindeETNconCsAseobtuvounabuenarespuestaenrelacinalaclnica
articularperonoenlapiel[283]
Nodisponemosdeevidenciaclarasobresuusoenlasentesitis.
OtrosFAME
Recomendacin207.SerecomiendavalorarindividualmenteelusodelaAZA,salesdeoro,D
penicilamidayantipaldicossiemprequenoexistaposibilidaddeotrostratamientosoexista
fracaso al resto de terapias disponibles y el paciente con Aps est clnicamente activo y se
considere que el potencial beneficio puede superar a los posibles eventos adversos [5, D,
52,5%].
ParaelrestodeFAMElainformacindisponiblesobresueficaciaenlaApsesmsbienescasa,
por lo que seran necesarios ms estudios al respecto. El grupo GRAPPA actualmente no
recomiendaelusodesalesdeoroniantipaldicosenlaAps[64].
EnelcasodelaAZAenunestudiocon6pacientesadosisde3mg/kg/daseviqueproduca
unefectobeneficiosotantoanivelarticularcomocutneo[301].
En el caso de las sales de oro, en la Aps se han publicado tanto ensayos clnicos[305, 306]
comootrotipodeestudios[118,307310]quehanpuestodemanifiestoquelassalesdeoro
tantooralescomoparenteralespuedentenerunefectobeneficiosoenlaafectacinarticular,
aunqueparecemenorqueelMTX[311].Sinembargo,endosmetaanlisis[312,313]recientes
encuentran resultados opuestos en relacin a su efectividad. Esto es debido a diferencias
metodolgicas. Por otro lado, hasta la fecha no se ha demostrado que las sales de oro
empeorenlaslesionespsorisicasmsqueotrosfrmacos.
Dpenicilamida.EnlaAps,sedisponedepocosdatos,slounaseriedecasosdondelamejora
alcanzadanofueestadsticamentesignificativa[318].
Enrelacinconlosantipaldicos,sealarqueunestudioprospectivoenelquesecomparla
cloroquinaconotrosFAMEenpacientesconApsypsoriasiscutnea,seobservunamejora
similarenlosdistintosgruposdefrmacosencuantoalaafectacinarticular,conpocoscasos
engenerallevesdeexacerbacindelapsoriasiscutnea,sugiriendoqueestetipodetoxicidad
esmenorquelopreviamentesupuesto[325].
TratamientoconantiTNF
Recomendacin 208. Cuando est indicado el uso de un antiTNF, la eleccin de uno u otro
depender del criterio mdico y las manifestaciones y circunstancias particulares de cada
paciente[5,D,85,6%].
Actualmente disponemos de tres antagonistas del TNF: ETN, IFX y ADA, con indicacin
registradaparalaAps.Paraversuindicacin,posologa,eventosadversosymonitorizacinver
tablas46y47.
Los tres agentes biolgicos son efectivos en la Aps, y parecen seguros a menos a corto
plazo[470, 1081, 1082], pero no hay datos que avalen la superioridad de un antagonista del
TNF sobre otro[1083], por lo que la eleccin concreta depender del criterio mdico y las
circunstancias particulares de cada paciente. Tambin necesitamos ms evidencia sobre la
seguridaddeestosfrmacosenestospacientesmsalargoplazo.
Finalmente, sealar que no hay suficiente evidencia disponible sobre el uso de terapias en
general (incluyendo los antiTNF) para el tratamiento de la afectacin axial en los pacientes
conAps.PorelloactualmenteextrapolamoslaevidenciadelaEAalaAps.
IFX
Recomendacin 209. Se recomienda el uso de IFX en pacientes con Aps refractarios a AINE,
FAMEytratamientossintomticos(analgsicos,infiltracioneslocalesdeGC,sinoviortesis)en
las formas perifricas, y refractarios a AINE y otros tratamientos sintomticos (analgsicos,
infiltracioneslocalesdeGC)enlasformasaxiales[1a,A,88,8%].
EnlaAps,enlosensayosclnicosyensusextensionessehapuestodemanifiestoqueIFX,a
dosis de 5 mg/kg, siguiendo el rgimen habitual, es eficaz para la afectacin articular como
cutneaenpacientesactivosquehanfracasadoalasterapiasconvencionales.
Se ha constatado mejora estadsticamente significativa (en comparacin con el placebo) en
pacientes con Aps refractarios a 1 FAME a los 6 mese de tratamiento en relacin con el
ACR20, PsARC, entesitis, dactilitis[72], o calidad de vida y funcin fsica[434]. Al ao de
tratamiento,sehaobjetivadomejorasignificativaenlarespuestaACR20/50/70,PASI[73,437],
ascomounareduccinenlaprogresinradiolgica[123,436].Alosdosaosdetratamiento
conIFX[433],el62%,45%y35%consiguieronrespuestasACR20,50y70respectivamente,el
64% constat mejora en el PASI > 75%, y se produjo una disminucin de la progresin
radiolgicadelaAps.
Por otro lado, en un pequeo estudio observacional en pacientes con Aps refractarios a 2
FAME,elusodeIFXadosisde5mg/kgsiguiendoelrgimenestndar,consiguiunanotable
respuestacutneaperounamodestarespuestaarticular[438].
FinalmenteindicarquesonnecesariosmsanlisisparaestablecersiIFXesonocostoefectivo
enlasAps[1081].
ETN
Recomendacin210.SerecomiendaelusodeETNenpacientesconApsrefractariosaAINE,
FAMEytratamientossintomticos(analgsicos,infiltracioneslocalesdeGC,sinoviortesis)en
ETNtambinsehamostradoeficazparaeltratamientodelaApsactivayrefractariaaterapias
convencionales (clnica articular y cutnea[476]), tanto en los EC como en los estudios de
extensindelosmismosyestudiosobservacionales.
Enlosensayosclnicosysusextensiones,ETNadosisde25mg2veces/semdurante3meses
hamostradoserestadsticamentesuperioralplaceboenrelacinalarespuestaACR20,PsARC
yPASI.Esteefectobeneficiososehaconstatadotambinalos6mesesdetratamiento[475],
juntoconunadisminucindelaprogresinradiolgica.Adems,alos2aosdetratamiento
conETN,sehavistoquehastael64%,84%,y62%delospacientespuedenalcanzarrespuesta
ACR20, PsARC, PASI50 respectivamente, as como disminucin de la progresin radiolgica.
RecientementetambinsehaobservadoqueconeltratamientodeETNseproduceunarpida
cadadelosnivelesdeprecursoresdeosteoclastosyunamejorageneraldeledemamedular
seo(objetivadoconRM),loquedacuentadesuefectoantirresortivoenlaAps[471].
Por otro lado, en un pequeo estudio de cohortes prospectivo, el 85% de los pacientes en
tratamiento con ETN a dosis de 25 mg 2 veces/sem durante 6 meses consiguieron una
respuesta PsARC positiva. Pero adems, al menos el 50% mejoraron un 90% y 85%
respectivamenteelNATyNAD,el71%elHAQ,el20%laremisincompletadelaenfermedad
y10de15consiguierondejarlosAINE[472].
Finalmente indicar que son necesarios ms anlisis para establecer si ETN es o no costo
efectivoenlasAps[1081].
ADA
Recomendacin211.SerecomiendaelusodeADAenpacientesconApsrefractariosaAINE,
FAME y tratamientos sintomticos (analgsicos, infiltraciones locales de GC, sinoviortesis) en
Al igual que los otros agentes antiTNF, ADA ha demostrado ser eficaz en pacientes con Aps
activa y refractaria a terapias habituales tanto desde el punto de vista articular como
cutneo[963,1084,1085].
Enlosensayosclnicosysusextensiones,ADAadosisde40mgcada2semanasdurante3[500]
y 6 meses[496] ha mostrado ser estadsticamente superior al placebo en relacin a la
respuesta ACR20, PsARC, PASI, discapacidad, funcin, dolor, fatiga y calidad de vida (SF36,
DLQI). Otro estudio tambin constat que a los 6 meses de tratamiento exista una mejora
significativa(encomparacinconelplacebo)delarespuestaACR20,discapacidad,calidadde
vida,perotambinel59%delospacienteshabamejoradoelPASIenun75%,yseobjetivun
retrasoenlaprogresinradiolgica[377].Enestudiosunpocomsalargoplazo,sehavisto
quealao(adosishabitualesdeADA)lasrespuestasACR20/50/70erandel56%,44%y30%
respectivamente,yqueel67%,58%46%y33%delospacientestenanrespuestasenelPASI
del 50%, 70%, 90% y del 100%, as como una mejora en la discapacidad y calidad de
vida[497].YunestudiopublicadocondosaosdeseguimientoconstataqueADAsiguesiendo
eficaz en relacin a la clnica articular, cutnea y en la disminucin de la progresin
radiolgica[495].
Porotrolado,enlosestudiosobservacionales,enunpequeoestudioprospectivode4meses
deseguimientosevioquelospacientesconApsrefractariosaotrasterapias,tratadosconADA
a dosis de 40 mg cada 2 semanas, tenan una importante mejora clnica[501]. Y en otro
estudioabiertocon6mesesdeseguimiento,enlaRMseobservunamejorasignificativaen
el edema medular seo sin que empeorara la evaluacin de las erosiones. Sin embargo, los
parmetros que evaluaban la sinovitis no haban mejorado a pesar de la mejora clnica
aparente[499].
Finalmente indicar que son necesarios ms anlisis para establecer si ADA es o no costo
efectivoenlasAps.
Tratamientodelaafectacincutneayungueal
Para obtener ms informacin sobre el tratamiento de la afectacin cutnea y ungueal
consultarelcaptuloManifestacionesextraarticulares.
CambiosdeltratamientofarmacolgicoenlaAps
correctoindicaquelaenfermedadnoestadecuadamentecontroladaysedebeconsiderarun
cambiodeestrategiateraputica.
Otrostratamientosfarmacolgicos
ComohemoscomentadopreviamentelasinfiltracioneslocalesdeGcpuedenserbeneficiosas
enpacientesconAps.
Recomendacin 212. En los pacientes con Aps se recomienda infiltrar con GC de liberacin
lenta[4,C,81,3%]evitandosiemprereasdepsoriasis.
El tratamiento local recomendado de primera eleccin es la infiltracin intraarticular con
esteroides de liberacin lenta (depot), como el betametasona y el acetato de triamcinolona.
CuandolasinfiltracionesconGChanfracasado(hasta3infiltracionesconsecutivasseparadas
por4semanas),sepuedeconsiderarlasinoviolisis.
ParamsinformacinconsultarcaptulosTratamiento,Otrostratamientos.
Sinovilisis
Recomendacin213.Serecomiendavalorarlasinoviolisisradioisotpica(asociadoaGCenla
inyeccin) en casos de artritis refractarias a tratamientos convencionales incluyendo la
infiltracin con GC, muy sintomticas y/o que provocan un gran trastorno funcional [5, D,
82,5%].
Laradiosinovectomaconsisteenlaadministracinintraarticulardeunradiofrmacoenforma
coloide emisor de partculas beta de alta energa que provoca la atrofia y esclerosis de la
membranasinovial,loquepuedemejoraramedioylargoplazolossntomasinflamatorios.Los
productosmsutilizadossonelYtrio90paralarodilla,elRenio186paracadera,hombro,codo,
carpoytobilloyelErbio169paralasMCFyMTFeIF[857].
Recordar que este tratamiento no se aconseja en pacientes que no hayan completado su
maduracinsea.
ParamsinformacinconsultarelcaptuloOtrostrtamientos.
deproducirnecrosisdeltejidosinovial.Elagentemsusadooeseltetrxidodeosmio[862],
peronosedisponedesuficienteinformacindesuusoenlaAps.
TratamientonofarmacolgicodelaAps
Actualmente no disponemos de excesiva informacin en lo referente al tratamiento no
farmacolgicoenlaAps.Distintasterapiassehanpropuestoysehanadoptadoparapacientes
conApsimportadasdelaexperienciadeotrasenfermedadescomolaEAyAR.
Recientemente el grupo GRAPPA ha incluido la fisioterapia como elemento importante en el
manejo de la afectacin axial de los pacientes con Aps, a pasar que la mayor parte de esta
evidenciaprovienedepacientesconEA[1086].
LlegadoaestepuntorecordarqueladiscapacidaddelaApspuedellegarasertanimportante
como la producida en la AR[1067], lo que hace que cualquier iniciativa encaminada a
combatirla(educacin,RHB,etc.)seamuyrelevante.
Educacin
Recomendacin 214. Se recomienda informar al paciente con Aps de todos los aspectos
relacionados con su enfermedad incluyendo la evolucin de la misma as de cmo todo lo
relacionadoconeltratamiento[4,C,92,2%].
PocaevidenciaencontramosenloreferentealaeducacindelospacientesconAps.
En un estudio transversal[1087], se realiz una encuesta a un grupo de pacientes con Aps y
distintosgradosdeafectacin,paraconocersugradodeconocimientosobrelaenfermedaden
general, etiologa, sntomas, anlisis de sangre, tratamiento farmacolgico, fisioterapia,
proteccin articular y prioridades. Los resultados pusieron de manifiesto la falta de
conocimiento general de la enfermedad. Los pacientes tenan muchas creencias errneas en
cuantosuenfermedad(causas,usodefrmacosalargoplazo).Estosugierequesedebehacer
un mayor esfuerzo educativo para que as sea ms sencillo conseguir nuestros objetivos
teraputicos.
Rehabilitacin
SealarqueapenashayevidenciadisponiblesobrelaRHBenlaAps.Slohayalgunosestudios
aislados sobre aspectos ms bien menores de la misma. As por ejemplo se ha publicado la
eficacia analgsica de la electroterapia[1088], o la de la balneroterapia en el Tiberias
(Israel)[825],oelmarMuertoparamejorarelNATypuntosdolorososdepacientesconApsy
fibromialgiaasociada[1089].
Esto no implica que el tratamiento fsicorehabilitador no desempee un papel muy
importanteenelmanejodelospacientesconAPs.Ytalycomoseocurreenotroscampos,se
hadeimportarlaexperienciayevidenciaprocedentedeotrasenfermedadescomolaEAy
ARpararealizarrecomendacionesoportunasenestesentidoenlaAps.
Recomendacin 215. En los pacientes con Aps se recomienda adecuar el tipo de ejercicio,
tcnica o programa de ejercicio a los requerimientos especficos de su enfermedad,
caractersticas,circunstanciasparticularesypreferenciasdelpaciente,ascomodelosrecursos
disponibles[5,D,87,8%].
La indicacin de un tipo u otro de ejercicio, tcnica o programa, va a depender de varios
factores. Algunos dependientes de la enfermedad, ya que obviamente la necesidad de un
ejercicio u otro es diferente si la afectacin predominante y/o ms discapacitante es la
articular o la axial. Por otro lado del paciente, ya que es evidente por ejemplo que no es lo
mismotrabajarconunapersonajovenqueunanciano,yquelaspreferenciasymotivacindel
paciente pueden contribuir enormemente al xito del mismo. Y finalmente, tambin de los
recursosdisponiblesenestesentido.Portodoellosedeberindividualizarcadaindicacin.
Recomendacin 216. Se recomienda indicar el ejercicio fsico en los pacientes con Aps de
formarutinaria[5,D,87,8%].
El ejercicio fsico ha demostrado ser un elemento muy eficaz en el tratamiento de
prcticamentetodaslasenfermedadesmusculoesquelticas,porloqueesdeesperarqueen
los pacientes con Aps en concreto suceda algo parecido. Por todo ello resulta razonable
recomendardeformageneralizadalaprcticadelejercicioalospacientesconAps.
Recomendacin 217. En los pacientes con Aps se recomienda realizar todas las estrategias
disponibles para incrementar el grado de cumplimiento del programa de ejercicio,
especialmenteparaaquellosquesevanarealizareneldomicilio[5,D,85,6%].
Y de la misma manera, se han descrito dificultades para conseguir que los pacientes con
enfermedades musculoesquelticas hagan regularmente el programa de ejercicios pautado,
asquecualquieriniciativaencaminadaaincrementarlaadhesinaestetipodetratamientos
en la Aps es de esperar que genere beneficios para el paciente. Consultar tabla 85 para ver
ejemplossobredistintasestrategias.
Finalmente,yaunquenoexistenievidencianiunconsensoampliosobrequtipodeejercicio,
programa,etc.esmejorparapacientesconAps,enbasealaexperienciayevidenciaconotras
enfermedades es posible que los mismos ejercicios o programas sean tiles en la Aps. En la
siguientetablamostramosunapropuestaelaboradaporungrupodeexpertossobrelaRHBen
la Aps[1090], que se basa en lo comnetado anteriormente y trata de adaptar a las
caractersticasdelaAps.
Tabla85.Propuestadeunprogramaderehabilitacinparapacientesconartritispsorisica.
ENFERMEDADARTICULARPREDOMINATE
ENFERMEDADAXIALPREDOMINANTE
1.Ejerciciosdefortalecimientomuscular
1.Ejerciciosdefortalecimientomuscular
2.Ejerciciosdemantenimientodelaformafsica
2.Ejerciciosdemantenimientodelaformafsica
3.Ejerciciosdeestiramiento
3.Ejerciciosdeestiramiento
4.Fisioterapia(cuandoseanecesaria)
4.Fisioterapia(cuandoseanecesaria)
5.Terapiaocupacional
5.Terapiaocupacional
6.Educacinalpaciente
6.Educacinalpaciente
7.Ejerciciosposturales
8.Ejerciciosrespiratorios
ParamsinformacinsobrelaRHBenlasEsAconsultarelcaptuloOtrostratamientos.
Tratamientoquirrgico
Recomendacin 218. Se recomienda indicar tratamiento quirrgico en pacientes con EA y
dolory/odiscapacidadimportantesrefractariosaltratamientomdico[2b,B,83,3%].
No disponemos actualmente de mucha evidencia ni de recomendaciones especficas
suficientesenpacientesconApsenloreferentealtratamientoquirrgico[1091].
AunquelamayoradelospacientesconApssetratarndeformaconservadoraseestimaque
hasta el 7% de estos pacientes requerir una ciruga ortopdica, siendo la artroplastia de
caderalacirugamsfrecuente[1092].
OtroestudiotambinhapuestodemanifiestoqueentrelospacientesconApslascirugasms
frecuentes variaron en funcin del patrn de afectacin. As en los casos de afectacin
poliarticular, la ciruga reconstructiva de manos y pies fue la ms frecuente, en los que
presentaban un patrn oligoarticular la artroplastia de grandes articulaciones (caderas,
rodillas,tobillos),yenaquellosconafectacindistal,lacirugadeIFDaisladaoencombinacin
conlacirugadeIFP[1093].
ElpacienteylaenfermeraenlasEsA
PapeldelpacienteylasasociacionesdepacientesenlasEsA
Las EsA son enfermedades crnicas, que producen dolor, reduccin de la movilidad,
inflamacin y rigidez. La evolucin de esta enfermedad conlleva brotes dolorosos que
producenincapacidadlaboral,sntomasdepresivosyunadisminucinprogresivaenlacalidad
de vida del paciente. Indudablemente no hay nada como la propia experiencia vital del
pacienteparaconocerelverdaderoalcancedelamisma.
Losreumatlogosevalanasuspacientesbasndoseenunaseriededatosobjetivos,perola
ciencia no puede evaluar todo, ni decidir 100% cul es la mejor opcin en cada momento y
circunstancia,yesfinalmenteelpacienteelquevivetodosestosprocesos.Esporelloquela
opinin del paciente debe de ser un tem muy importante no slo a la hora de evaluar su
enfermedad,sinotambinenlatomadedecisiones,ytambincaraalainvestigacin.
Recomendacin219.Serecomiendaunaparticipacinlomsactivaposibledelpacienteen
todoslosprocesosrelacionadosconsuenfermedad,incluyendolainvestigacin[5,D,82,2%].
En este sentido, recientemente, ASAS y EULAR, basndose en las recomendaciones emitidas
paralacomunidaddereumatlogosengeneralsobreelmanejodelospacientesconEA[2],ha
traducido,encolaboracinconlospropiospacientes,sucontenidoaunlenguajequepuede
ser entendido por los pacientes[1094]. Entre estas recomendaciones, se contempla una muy
relevante para los pacientes y que pocas veces queda bien reflejada en las guas de prctica
clnica, que es la participacin en asociaciones de pacientes, de las que disponemos
actualmenteenEspaa.
Asociacionesdepacientes
Para poder entender mejor el beneficio que se puede obtener de estas asociaciones en el
momento actual, describimos una serie de barreas y problemas que muchos pacientes
encuentranennuestropas,entrelasquedestacamoslafaltadeinformacinadecuadadesde
elprincipiodelaenfermedad.
Recomendacin220.Serecomiendadarmsinformacinalospacientesentodoloreferente
asuenfermedadalinicioydurantetodoelprocesodesuenfermedad[5,D,90%].
Desdequeapareceelprimersntomadelaenfermedad,unpacientesepuedeencontrarcon
losiguiente:
1.Despusdeuntiempodedolores,resultamuyfrustante,yavecesgeneramuchaansiedad,
el hecho de ir pasado por diferentes mdicos de diferentes reas, sin un diagnstico ni
tratamiento adecuado, y muchas veces confundido por las diversas posibilidades que se
comentan.Peroaestoaadimosque,
2. A continuacin llega uno de los momentos ms traumticos para el paciente es la
confirmacindel diagnstico.Despus deunlargo periodode tiempo condoloreslumbares,
artritis y/o otras afectaciones, y de periplo mdico, finalmente un reumatlogo le confirma
que sufre una enfermedad que le durar de por vida y que podra llegar a producirle una
invalidez.Enestemomentoexisteunagrannecesidaddeinformacin,pero,
2.Eltiempodelaconsultamdicahabitualmenteesmuylimitado(1015min.)yportantoel
reumatlogo no puede dar toda la informacin que el paciente necesita: evolucin de la
enfermedad,aspectospsicolgicos,informacinlegal,adaptacionesdellugardetrabajo,etc.
3.Unavezfuera,elpacientenormalmentenoconoceanadiequetengaestaenfermedadyes
solamente en esos diez minutos cada seis meses/un ao cuando recibe algo ms de
informacin acerca de la misma. Esto es especialmente grave en los pacientes de reciente
diagnstico.
Peroadems,muchasveceslosserviciospblicosdesaludnorealizaniniciativasparapaliaro
cambiar esta situacin. Por ejemplo en contadas ocasiones se impulsa desde los hospitales
campaas educativas supervisadas por personal mdico. Es aqu donde el trabajo de las
asociacionesdepacientespuedecubrirgranpartedeestevaco.
Recomendacin221.Serecomiendaincrementarelconocimiento,reconocimientoydifusin
delalabordelasasociacionesdepacientes,ascomoladeinformarexplcitamenteatodoslos
pacientessobrelasposibilidadesqueofrecenlasmismas[5,D,91,1%].
El trabajo de informar al paciente, transmitiendo su experiencia y apoyo por parte de los
miembrosdelaasociacin,esfundamental.Elpacienteencuentraenlaasociacinungrupo
depersonasalascualespoderplantearencualquiermomentosusdudasacercadeldaada
delaenfermedad.
En Espaa existen unas 19 asociaciones de pacientes dedicadas a las EsA. Estas asociaciones
estn a su vez agrupadas en asociaciones regionales y nacionales como la LIRE[1095] (liga
reumatolgica espaola), la CONFEPAR[1096] (confederacin espaola de pacientes
reumticos) y otras internacionales como ASIF (Ankylosing Spondylitis International

Federation)[1097].
Eltrabajodeestasasociacionesdepacientesseexponeenlatabla86.
Tabla86.Trabajosdelasasociacionesdepacientes.
1.Realizacindeconferenciasycharlasdivulgativassobrelaenfermedad
2.Cursosderehabilitacinyfisioterapia
3.Creacindematerialesimpresos(guas)parapacientes
4.Intercambiodeinformacinentrepacientesconreunionesyeventossociales
5.Asesoramientoenaspectoslegalesparalaobtencindeminusvalasytemasfiscales
6.Promocindelainvestigacinconlacolaboracinactivaenensayosclnicos
7.Difusindelasnovedadesmdicasentresusasociados
8.Defensayrepresentacindelcolectivodepacientesantelaadministracin
9.Realizacindeconveniosconempresasparatarifasmseconmicasparaelcolectivo
10.Bolsasdetrabajoparapacientes
La asociacin adems busca medios de financiacin entre organismos oficiales, la industria

farmacutica, proyectos asociativos subvencionados, etc. Con este presupuesto las
asociacionesfinancianlasactividadespreviamentecomentadas.
Esmuyinteresantedestacarlaelaboracindeunboletn,porpartedealgunasasociaciones,
dondesemezclannoticiasdelaasociacinconartculostcnicosdondesevanincorporando
nuevosconocimientosacercadecadapatologa.Asmismo,estasasociacionessuelendisponer
deunapginawebdonderecopilarcontenidosacercadelasenfermedadesyconelementos
departicipacincomoforosychats.
Por otro lado, estas asociaciones nacen de la colaboracin entre pacientes y mdicos. Esto
ltimosparticipancomodirectorestcnicos,estandoladirectivadelaasociacinintegradapor
pacientes.Enocasiones,existeunainteresantesimbiosisentrelosserviciosdereumatologay
la asociacin de pacientes. El reumatlogo, una vez que diagnostica al paciente, lo pone en
contacto con la asociacin, y participa y supervisa las conferencias y los artculos tcnicos
incluidos en el boletn. Y a cambio, la asociacin tambin puede facilitar los pacientes
necesariosparalosensayosclnicosrealizadosporlosreumatlogos[1098,1099].Esportanto
unarelacinfructferaynecesariaparaambos.
Noexistenmuchosestudiosdelarelacinentrelaevolucindelaenfermedadysurelacin
conlapertenenciaaasociacionesdepacientes,aunqueexisteunsentimientopositivoacerca
deestarelacin.Sehademostradoqueaquellospacientesquepertenecanaunaasociacin
hacanmsejercicio,ysepreocupabanmsdesusaludquelosnoasociados[778,1100].Por
su parte otros autores[720] encontraron diferencias significativas en los pacientes que
participarenengruposdesoporteeduacionalenlamejoradelconocimientodelaenfermedad
yprcticadelejerciciofsico,sinquesedespertaransentimientosnegativosporparticiparcon
otros pacientes ms graves. Y en otro estudio que analiz la participacin en programas de
educacin [1101], demostr ser eficaz para mejorar el BASDAI, vuelta al trabajo, y otros
aspectosrelacionadosconlaenfermedad.
Finalmente en otro estudio, se analiz[777, 1098] la importancia de las asociaciones de
pacientes en la EA, donde encontramos, entre otras, las siguientes recomendaciones (tabla
87):
Tabla87.RecomendacioneselaboradasparapacientesconEA.
1.Recomendaralospacientesrecindiagnosticadossuparticipacinenlasasociacionesdesuprovincia
2.Colaborarenlasconferenciasorganizadasporlaasociacin
3.Animaralospacientesacrearnuevasasociacionesalldondenoexistan
4.Informacinsobrelasasociacionesdepacientesenprogramaseducativos
En este mismo estudio el autor describe como en Alemania, cada vez ms reumatlogos
recomiendan a los pacientes recin diagnosticados su participacin en asociaciones de
pacientes.Sinembargomenosdel25%acabanunindoseaestas.Esnecesarioportantoun
trabajo de difusin para hacer posible un conocimiento ms intenso del trabajo de las
asociacionesdepacientes.
Detodoloanteriorsededucequehayquefomentarlaparticipacindelospacientesenestas
asociaciones para ayudarse a ellos mismos y para que ayuden a otros. Las asociaciones de
pacientes proporcionan toda la informacin y soporte que el reumatlogo no puede dar,
cumplimentandosutrabajo,yqueestannecesariaparauntratamientoadecuadodelasEsA.
PapeldelaenfermeraenlasEsA
Recomendacin222.Serecomiendaqueenloscuidadosreumatolgicosdelospacientescon
EsAestincluidoelproporcionadoporelpersonaldeenfermera[5,D,91,1%].
El manejo del paciente con EsA por un equipo multidisciplinar, en el que cada profesional
tengaunroldefinidoeintegrado,permiteobtenermejoresresultadosdesalud[1102,1103].
LaSERrecomiendaqueexistaunaenfermeracada3consultasdereumatologa[1104].Eneste
contexto, la enfermera puede desarrollar parte de su actividad de forma directa con el
paciente y su enfermedad (evalundolo clnicamente, administrando tratamiento,
monitorizacindelmismo,etc.),perotambinactuandocomounenlaceentreelpacienteysu
reumatlogo, otros profesionales mdicos, asociaciones de pacientes, organismos oficiales,
etc.
Lacaractersticaprincipaldelaactividaddeenfermeraeslaatencinintegraldelpacientecon
EsA (tabla 88), que dada su gran versatilidad, puede obtener un beneficio potencial
considerable.Estebeneficiosedirigeenprimerlugaralpaciente,sobreelquedeunamanera
u otra actuar sobre prcticamente todos los procesos relacionados con su enfermedad de
base, siendo la resolucin de problemas de diferente ndole una de sus principales
aportaciones. En segundo lugar beneficia al reumatlogo, al que le puede disminuir
considerablementesucargaasistencial,ytambinbeneficiaalserviciodereumatologaconel
quepuedecolaborary/ogenerarproyectosdeinvestigacin,contribuyendoasaaumentarsu
actividad y prestigio. Finalmente la enfermera supone un gran beneficio para el sistema,
aumentandolaeficienciadeprocesostancomplejosynecesarioscomolosquesedanenla
EAsiendofactibleconsuintervencinobtenerunaimportantedisminucindeloscostes.
Tabla88.Posiblesfuncionesdelaenfermeraenlasespondiloartritis.
EVALUACIN
Dolor
Actividad
Funcin
Calidaddeviday
dependencia
EDUCACIN
TRATAMIENTO
Informacinsobrela
Monitorizacin:
EsA(curso,tratamiento, eventosadversos,
pronstico,etc.)
interacciones
Ergonomay
economaarticular
Administracinde
frmacos:iv,im,sc
Ejercicios,tcnicasde
Colaboracinenla
GESTIN/ENLACE
Planificacin:
analticasyotras
pruebas,revisiones
reumatolgicas,
revisionesconotros
especialistas,atencin
INVESTIGACIN
Colaboracin
Generacinde
proyectosde
investigacin
Comorbilidad
relajacin
Aspectos
psicolgicos
Autoayuday
autoadministracinde
frmacos
Resultadosde
pruebas
Usodedispositivosde
ayuda
monitorizacinde
tratamientosenel
hospitaldeda
Colaboracinen
infiltraciones
Ciertosaspectos
psicolgicos
primaria
Ayudatelefnica
Informes
Aspectoslegales,
administrativos
Asociacionesde
pacientes
Organismosoficiales
Abreviaturas:iv=intravenoso;im=intramuscular;sc=subcutneo.
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Datosgeneralesdeldocumento

Alejandro Escudero Contreras. Reumatologa. Hospital Universitario Reina Sofa,

Licenciado en Medicina y Ciruga Universidad de Salamanca. Especialista en

Juan Luis Garrido Castro. Asociacin Cordobesa de Enfermos Afectados de

Ana Gutirrez Casbas. Especialista en Aparato Digestivo. Hospital General

Luis Francisco Linares Ferrando. Reumatologa. Hospital Universitario Virgen de la

Ramn Mazzucchelli Esteban. Reumatologa. Hospital Universitario Fundacin

Manuel Jos Moreno Ramos. Reumatologa. Hospital Universitario Virgen de la

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Mara Carmen Muoz Villanueva. Tcnico Superior de Investigacin. Hospital

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Diana P. Ruiz Genao. Dermatologa. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn,

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Fundacin Espaola de Reumatologa (20012006). Diplomado en Valoracin Mdica

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En relacin con la gammagrafa, la dificultad para su correcta evaluacin y su elevada

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Historia o presencia actual de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa,

Niveles de PCR elevados por encima del lmite superior de la normalidad en

Bilateral grado 24 o unilateral grado 34, de acuerdo con el sistema de

2=mnimas anormalidades: pequeas reas localizadas de erosin o

3=anormalidades inequvocas: moderada o avanzada socroileitis con

Abreviaturas: EII=enfermedad inflamatoria intestinal; AINE=antiinflamatorios no esteroideos; PCR=protena C

podrn evaluar en funcin de las caractersticas de la misma, inters del mdico, en el

Escala basada en los criterios de Nueva York

encaminado a caracterizar la sintomatologa general, manifestaciones clnicas (articulares y

Con una cinta mtrica a nivel del 4 EsAcio intercostal en

Figura4. Entesis evaluadasenelproyectoEsperanza.

sacroilacas y caderas). Cuando exista afectacin de articulaciones perifricas, se puede

5.Cunta rigidezmatutina hatenidoustedaldespertarse?

Anormalidades inequvocas: sacroilitis moderada o avanzada con uno o ms de los siguientes:

siguiente gradacin (tablas 30 y 31). El intervalo de puntuacin del BASRI total es de 2 a 16

Estrechamiento circunferencial del espacio articular de 2 mm o

Proliferacin sea que mide 12 mm de la superficie sea original, o, si los mrgenes de la

En el caso de la Aps, existe un instrumento especfico de evaluacin de la calidad de vida

especializada se observ amiloide en el 7% de ellos, aunque slo un escaso nmero

Cardiovascular (dislipemia, trastornos hdricos y de electrolitos, edema, disfuncin 15(328)

Endocrinolgico y del metabolismo (intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus, 7(334)

Y las recomendaciones propuestas en este documento en cuanto al uso y monitorizacin de

- Nuseas, vmitos, disuria, cistitis

En cuanto a la seguridad y monitorizacin, (tabla 43), destacar que la hipocalcemia e

Monitorizacin durante el Suspensin

Figura 13. Cambios en el tratamiento en las formas axiales de la espondilitis

Abreviaturas: AINE=antiinflamatorio no esteroideo; BASDAI=Bath Ankylosing Spondylitis Disease

Figura 14 a. Cambios del tratamiento en la espondilitis anquilosante con

Figura 14 b. Cambios del tratamiento en la artritis psorisica con afectacin perifrica.