Aantomia Rodilla

19" Jornadas 61-86,2005
Anatoma y biomecnica de rodilla y cadera

DRA. C. FALCN SANTANA; DRA. B. NEZ PERAZA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J.F. JIMNEZ DAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
Anatoma de la rodilla
La rodilla es uno de los elementos del cuerpo humano ms complejos.
Es una articulacin intermedia del miembro inferior.Principalmente ,es una articulacin
Dotada de un solo sentido de libertad de movimiento -la flexin- extensin, que
le permite acercar o alejar, ms o menos, el extremo del miembro a su raz o, lo
que es lo mismo, regular la distancia que separa el cuerpo del suelo.
La rodilla trabaja comprimida por el peso que soporta.
Desde un punto de vista mecnico, la articulacin de la rodilla debe conciliar dos
imperativos contradictorios: o posee una gran estabilidad en extensin completa,
posicin en la que la rodilla soporta presiones importantes, debidas al peso del
cuerpo y a la longitud de los brazos de palanca; o alcanza una gran movilidad a
partir de cierto ngulo de flexin ,movilidad necesaria en la carrera y para la orientacin ptima del pie en relacin con las irregularidades del terreno.
La rodilla resuelve este problema merced a dispositivos mecnicos bastante
ingeniosos, sin embargo, la debilidad del acoplamiento de las superficies, condicin necesaria para una buena movilidad,expone esta articulacin a los esguinces
y a las luxaciones.
La articulacin de la rodilla presenta algunas caracteristicas que la diferencian
de otras articulaciones. La principal es que est compuesta por el juego de tres
huesos ,fmur,tibia y rtula. Los dos primeros conforman el cuerpo principal de la
articulacin,que soporta el peso corporal,y la rtula cumple una misin atpica a
modo de polea sobre la que apoyan los tendones cudricipital y rotuliano. Es ade~---, ms una articulacin bicondilea. Los cndilos femorales ruedan sobre la superficie
casi plana de los platillos tibia les. El apoyo
de un hueso sobre el otro es libre, sin
topes seos para mantenerla y necesita el
amarre de los ligamentos.
Las superficies de contacto entre los
huesos estn cubiertos por una capa de
cartilago.
Todo el conjunto est envuelto por una
cpsula articular, constituyendo un espacio
cerrado. La cubierta ntima de la cpsu la
es la membrana sinovial,cuya misin principal es la secrecin del liquido del mismo
nombre , fundamental en la fisiologa articular con misiones de lubricacin y defensa. El exceso de secrecin da lugar a un
acmulo sinovial que causa aumento de la
presin intraarticular y genera el derrame.
Fmur
_ _ _ __ j
El fmur se extiende desde la cade ra

hasta la rodilla. Presenta una direccin
oblicua hacia adentro, ya que la distancia
entre las caderas es mayor que entre las
rod illas. Para compensar en parte este
acercamiento de ambos fmures al eje corporal, las tibias se separan. La rodilla
adquiere as el aspecto de una articulacin
angulada hacia afuera, en valgo. El conjun-
to de los dos miembros inferiores debera presentar, por lo tanto, la forma de una
?X?. Sobre esta forma habitual, fisiolgica, existen variantes de las que hablaremos
ms adelante.
Es el hueso de mayor longitud del organismo y constituye por s solo el esqueleto del muslo. En su extremidad superior se articula en la cadera con el hueso coxal,
presentando partes anatmicas bien diferenciadas:
Cabeza
Cuello
Trocnter mayor
Trocnter menor
El extremo superior se contina con el cuerpo del fmur, estructura tubular o
difisis, de forma prismtica, que sirve a la insercin de los msculos del muslo y
transmite las lneas de fuerza desde el tronco a la rodilla.
Termina en el extremo inferior, el que, junto con la tibia, constituye la articulacin principal de la rodilla. Est formada por dos eminencias seas o cndilos
separadas por una rampa o trclea femoral. Sobre esta trclea desliza la rtula .
Rtula
Es un hueso aplanado, de apariencia redondeada o, mejor, ovalada, que se prolonga hacia abajo por su vrtice o polo inferior. Posee dos superficies:
Cara anterior, convexa, sirve de polea de reflexin a los tendones del cudriceps y rotuliano.
Cara posterior. Orientada hacia el interior de la articulacin, presenta dos
facetas, interna y externa, que contactan con los cndilos femorales correspondientes, adaptando su forma cncava a la convexidad de los cndilos.
Tibia
Junto con el peron forma el esqueleto de la pierna, aunque es el ms robusto
de los dos, el que soporta el peso corporal y transmite las lneas de fuerza desde
rodilla a tobillo.
Su porcin superior es una plataforma dividida en dos platillos, interno y externo, que sirven de apoyo a los cndilos femorales.
La porcin inferior tiene una eminencia o malolo interno del tobillo. Junto con el
malolo externo del peron constituye una autntica pinza que abraza al astrgalo.
Tibia y peron contactan tambin en su porcin superior en una articulacin
prcticamente fija, ya que slo puede realizar movimientos de deslizamiento.
Cartlagos
Todas las superficies de deslizamiento articular estn cubiertas por cartlagos
protectores del hueso en las zonas de contacto. La friccin anmala, por mala
coaptacin de superficies o por sobrecarga, provocar alteraciones patolgicas en
estos cartlagos. El hueso, al perder su proteccin, tambin sufre daos estructurales. Todo la articulacin sufrir un proceso degenerativo, ocasionando con el tiempo una artrosis.
Existe, por tanto, una cubierta cartilaginosa para ambos cndilos femorales, platillos tibia les y facetas rotulianas.
La capa de cartlago es ms gruesa en los puntos de mayor friccin. En el fmur lo es
en la porcin media de los cndilos y en la garganta de la trclea. En la tibia aumenta en
el centro de las cavidades glenoideas o platillos, y se adelgaza en la periferia.
Los meniscos o fibro-cartlagos semilunares, interno y externo, constituyen otra
forma de estructura cartilaginosa en el interior de la rodilla. Resultan esenciales en
XIX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Hospital Universitario Insular
Elementos de contencin articular

Toda articulacin, para ser congruente y mantener unidos sus elementos, necesita de estructuras de cohesin. En la rodilla son:
Cpsula articular
Es una vaina fibrosa que se extiende desde la extremidad inferior del fmur a la
superior de la tibia, rodeando toda la articulacin y dejando una solucin de continuidad central, rodeando la rtula e insertndose en toda su periferia.
Ligamentos
Son refuerzos de la cpsula que se oponen a los desplazamientos articulares
ms all del lmite permisible. Adems de los ya mencionados ligamento menisco-femoral y transverso, son:
1. Ligamento lateral interno. Une fmur y tibia en su regin interna e impide la
apertura de la rodilla hacia el valgo.
2. Ligamento lateral externo. Se extiende desde la porcin lateral del cndilo
externo hasta la cabeza del peron. Impide el desplazamiento lateral de la
rodilla hacia el varo.
3. Alerones rotulianos, refuerzos de la cpsula articular en su insercin rotuliana,
fijan este hueso lateralmente a los cndilos femorales. Existe, por tanto, un alern interno y otro externo. El tendn del cudriceps y el tendn rotuliano terminan de fijar la rtula en sentido vertical, hacia arriba y abajo respectivamente.
4. Ligamentos cruzados, anterior y posterior. Fijan fmur y tibia, impidiendo el
desplazamiento de ambos huesos sobre el pivote central ms all del lmite de
permisin. La descripcin anatmica de su recorrido intraarticular, que expondremos a continuacin, puede resultar complicada, difcil de entender, para el
profano. Se simplifica mucho el concepto si imaginamos dos cordones que se
cruzan en el interior de la rodilla. Uno, el cruzado anterior, va de delante atrs y
de dentro afuera. El posterior va de atrs adelante y de fuera adentro.
El cruzado anterior se inserta en la espina tibial interna, recorre oblicuamente la
escotadura intercondlea hasta su insercin proximal en un punto muy posterior y
alto del cndilo externo.
El cruzado posterior se cruza con el anterior en sentido antera-posterior y en
sentido transversal. Desde su insercin anterior en el cndilo interno, desciende
oblicuamente por la escotadura intercondlea hasta un punto posterior de la superficie retroespinal.
Membrana sinovial
Es una membrana que recubre toda la cpsula en su cara profunda, rodeando la
rodilla y formando fondos de saco en el contorno de las superficies femoral y tibial.
Por delante cubre el paquete adiposo de Hoffa, almohadilla que rellena el espacio
anterior de la rodilla, entre el intercndilo y el tendn rotuliano.
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Su misin fundamental es la secrecin y reabsorcin del lquido sinovial que

baa el interior articular y constituye el medio de lubricacin de todo el engranaje.
En caso de inflamacin, se segrega mayor cantidad de lquido del que se puede
reabsorber, originndose el derrame.
Msculos y tendones
La rodilla es cruzada por varios grupos musculares provenientes del muslo y de
la pierna. Segn su funcin, podemos dividirlos en flexores y extensores.
Extensores
El cudriceps femoral est constituido
por el recto anterior, vasto interno, vasto
intermedio y vasto externo.
Todos ellos convergen en el potente
tendn del cudriceps, que se inserta en el
polo superior de la rtula, se prolonga por
encima de la rtula, y se convierte en el
tendn rotuliano.
Su misin es la extensin de la rodilla .
Debe lograrla manteniendo el equilibrio
de la rtula, para que sta deslice adecuadamente sobre la trclea femoral.
Cualquier alteracin en este engranaje,
es causa de los molestos problemas del
aparato extensor, fundamentalmente
alteraciones del cartlago rotuliano, causantes de numerossimas lesiones en el
deportista.
La cintilla leotibial o fascia lata cubre el
muslo lateralmente y se inserta en el
tubrculo de Gerdy, prominencia sea de
la tibia , entre la tuberosidad tibial y la
cabeza del peron. Produce fuerzas de flexin o extensin dependiendo de la posicin de la rodilla.
'--------------'
Flexo res
Son msculos de la regin posterior del muslo.
Semitendinoso.
Semimembranoso. Al igual que el semitendinoso, por su posicin interna realiza una rotacin interna de la pierna una vez que ha sido flexionada.
Bceps femoral. Por su posicin lateral, realiza una rotacin externa tras la flexin .
La pata de ganso es la insercin tendinosa comn de los msculos semitendinoso, recto interno y sartorio.
El msculo gastrocnemio (gemelos), tambin se inserta en la cara posterior
del fmur y desciende hasta el taln, insertndose en el calcneo por medio
del tendn de Aquiles.
El poplteo, desde cndilo externo a parte posterior de la tibia, adems de flexionar la rodilla, le imprime una rotacin externa.
Estructuras nerviosas y vasculares

El tronco comn del nervio citico se bifurca antes de llegar a la rodilla en citico
poplteo externo, que rodea la cabeza del peron, y citico poplteo interno, que originan varias ramas colaterales y terminales. Las ms significativas son los nervios
peroneos y tibiales, susceptibles de lesin por estiramiento ante diversos traumatismos de rodilla, como luxaciones o fracturas.
La rodilla tiene una inervacin propia formada por ramas articulares del nervio femoral, que llegan a la rodilla a travs de los nervios de los vastos y del
safena . Tambin existen ramas articulares de los nervios tibial y peroneo
comn.
La arteria popltea se origina en la femoral y cruza por detrs el hueco poplteo,
bifurcndose en la tibial anterior y el tronco tibio-peroneo. Cede varios terminales
el juego fmoro-tibial. Por una parte, debido a su seccin prismtica, adaptan la

superficie de los cndilos, convexos, a la
de los platillos, prcticamente planos. Por
otra, debido a su consistencia elstica, son
unos perfectos amortiguadores en la transmisin del peso a travs de los huesos de
la rodilla.
1ienen forma de C, ya que corren paralelos al borde exterior de los dos platillos
tibiales. El interno es mayor y ms abierto.
El externo, en cambio, es ms grueso.
Ambos meniscos poseen anclajes que
evitan su desplazamiento y los mantienen
en su posicin perifrica. Los cuernos,
anterior y posterior, de ambos meniscos
poseen inserciones propias. Adems, todo
el contorno externo del menisco est
unido a la cpsula articular, lo que ayuda a
' - - - - - - - - - - _ _ J mantener su posicin.
El ligamento menisco-femoral sujeta el cuerno posterior del menisco externo
a la escotadura intercondlea.
El ligamento transverso une por delante los dos meniscos.
~--.......J
Al sistema arterial acompaa el venoso,

de retorno, que tambin puede ser lesionado en traumatismos de rodilla, aunque el
dao no revista la misma gravedad. La
hemorragia es ms fcil de cohibir y el
retorno sanguneo busca caminos alternativos a la vena daada.
Bursas
Son bolsas que cubren las zonas ms protruyentes del esqueleto. Habitualmente
vacas, se pueden rellenar de un lquido seroso producido en su interior tras un
estmulo traumtico.
Aunque existen varias bursas en torno a la rodilla, mencionaremos tan slo la
prerrotuliana, por ser origen de una inflamacin muy frecuente en deportistas y en
poblacin sedentaria.
La bursitis prerrotuliana tambin ha sido llamado mal de monjas o mal de
fregonas por ser dos colectivos en que es frecuente adoptar la posicin de
rodillas. La friccin directa contra el suelo causa la bursitis o inflamacin de la
bursa.
Principio del formulario
Rodilla aguda
El traumatismo
a) Mecanismo indirecto
La totalidad de las lesiones meniscoligamentosas graves se deben a traumatismos indirectos, torceduras de rodilla que los mdico llamamos entorsis. Cuando
interroguemos al paciente acerca del accidente debemos preguntarle si recibi una
contusin directa en la rodilla o si se retorci la rodilla. Normalmente la rodilla
lesionada corresponde al pie de apoyo mientras que la rodilla que va por el aire se
lesiona rara vez. Una grave lesin ligamentosa no precisa un aparatoso accidente
pero casi siempre precisa un pie firmemente sujeto al suelo por los tacos de la
bota, por un terreno demasiado adherente o por un bache del terreno en el que el
pie ha quedado sujeto. En estas circunstancias la torsin de la rodilla y la inercia
del deportista en carrera han sido los responsables de la catstrofe.
En los deportes de contacto como el ftbol, es frecuente que el paciente se
lesione sin contrario, de la manera ms tonta, un quiebro, una entrada rpida con
un pie en apoyo son suficientes para la lesin. Mas raramente los ligamentos
pueden lesionarse durante la patada al vaco . Cuando el pi golpea el baln normalmente frena la fuerza de la extensin, pero cuando el pie encuentra el vaco,
las posibilidades de lesin son mucho mayores. Cuando la entrada de un contrario contacta con el pie en apoyo las probabilidades de torsin de rodilla son realmente muy altas.
El sentido de la rotacin es un dato a valorar aunque no siempre es fcil de
determinar durante el interrogatorio del paciente
La rotacin interna (RI), es decir el giro de la tibia o de la punta del pie hacia dentro, provoca en la rodilla un avance del platillo tibial externo y el retroceso del
platillo interno. El primer elemento que se opone al avance del platillo externo
es el ligamento cruzado anterior (LCA) de forma que este tipo de lesiones originan frecuentemente lesiones aisladas de LCA.
La rotacin externa (RE) es un movimiento inverso al anterior. El avance del platillo interno es frenado en primer lugar por el ligamento lateral interno (LLI) y
despus por el LCA.
El Valgo o separacin de la pierna hacia fuera y del fmur hacia dentro estira
directamente el LLI siendo responsable de su ruptura. Los accidentes en Varo,
movimiento opuesto al valgo, son mucho menos frecuentes y pueden lesionar el
ligamento lateral externo (LLE).
La asociacin de valgo y RE de rodilla son muy frecuentes. El valgo estira del
LLI. Una vez se ha roto el mecanismo contina rompiendo el LCA. La inestabilidad producida frecuentemente rompe los meniscos dando origen a una lesin
que clsicamente se denomina Triada desgraciada de O'Donoghue al asociar la
lesin de LLI, el LCA y al menos un menisco.
b) El Chasquido
La casi totalidad de accidentes graves afectando a ligamentos se acompaan de
un chasquido audible por el paciente o incluso por los que le rodean. Se trata de un
chasquido seco, seo, que suelen referir como una rama que se parte. Aunque el
chasquido puede quedar olvidado en el fragor del traumatismo, casi todos los
pacientes lo recuerdan con claridad y asocindolo directamente con la gravedad
del traumatismo.
La rodilla aguda meniscoligamentosa

...paciente de 19 aos que acude al servicio de urgencias tras haber sufrido
un accidente deportivo mientras jugaba al ftbol. Presenta dolor importante y
derrame que impide toda exploracin. Radiogrficamente normal.. ..
As podra comenzar cualquier historia clnica de una lesin de rodilla. Como
puede verse, se trata de una historia anodina y que aparentemente no nos informa de casi nada. La historia es compatible con traumatismo banal o un esguince
leve aunque no nos permite descartar que se trate de una grave lesin meniscoligamentosa. Adems el dolor, el derrame, la contractura lgica de un asustado
paciente tras un reciente traumatismo impiden la exploracin de la rodilla.
Deberemos solicitar caras y complejas pruebas para llegar a una conclusin
acerca de la gravedad del proceso? Deberemos esperar unos meses a que la
propia evolucin nos indique el diagnstico final? No hay ningn modo sencillo
de diagnosticarlo con ms precisin? S. s que lo hay. Unas sencillas preguntas
y la lgica aplastante del anlisis de los hechos nos ayudarn a valorar la gravedad del accidente y nos ayudarn a tomar la decisin ms correcta para el
paciente.
e) la sensacin de inestabilida
Los pacientes suelen referir de forma constante como notaron que la rodilla les
fall, se le fue un hueso hacia un lado y el otro hacia el otro. Habitualmente el
paciente se cae debido a la inestabilidad.
Otras veces, si tiene tiempo, se deja caer al
suelo para que la rotura de ligamentos no
progrese pero en general es excepcional
continuar de pie tras un accidente ligamentoso grave. El paciente tiene en general la sensacin de haber sufrido una
lesin grave.
Algunas veces tras el accidente el
paciente puede recuperarse y tras unos
minutos llega a pensar que puede seguir
jugando . Desgraciadamente cuando
llega el primer giro de rodilla la inestabilidad reaparece bruscamente hacindole
caer de nuevo.
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articulares. Los traumatismos de rodilla,

fracturas y luxaciones, tambin pueden
daar esta importante arteria, dejando sin
irrigacin a la rodilla, pierna y pie. Su seccin exige una reparacin quirrgica precoz para evitar la hemorragia y reponer el
riego sanguneo.
La irrigacin de la rodilla procede de
una red anastomtica o genicular que
consta de un plexo superficial y otro profundo. Los vasos que componen este
plexo son:
rama descendente de la arteria circunfleja
rama descendente de la rodilla de la
arteria femoral
cinco ramas de la arteria popltea (arteria speromedial, sperolateral, media,
nferomedial e nferolateral)
tres ramas ascendentes de la pierna.
(recurrente tibial anterior y posterior y
circunfleja peronea)
d) El Hemartros a sangre en la articulacin

Tras el accidente la rodilla suele hincharse en mayor o menor grado. Recordemos
que en la rodilla hay unas pocas gotas de lquido sinovial y que la presencia de sangre en la rodilla es siempre patolgica. Las lesiones ligamentosas y muy especialmente las lesiones de LCA sangran en la prctica totalidad de los casos. La presencia
de sangre en la rodilla provoca normalmente una fuerte reaccin inflamatoria articular que impide la exploracin. Cuando se detecta, especialmente en el entorno de un
traumatismo en giro, supone un factor decisivo que nos debe orientar hacia un diagnstico de lesin grave ligamentosa.
El diagnstico del hemartros se obtiene mediante:
La historia clnica.
La aparicin de sangre es en general rpida tras el accidente de forma que
normalmente llegan al servicio de urgencias con una rodilla ms o menos
ocupada en menos de una hora. El derrame sinovial tiene una instauracin
mucho ms lenta y corresponde en general a las hinchazones del da siguiente del accidente. Recordar que la nica sustancia capaz de llenar una rodilla
en unos minutos es la sangre.
La exploracin.
Signo del peloteo rotuliano. Con la rodilla en extensin al presionar con los
dedos con la rtula hacia atrs es imposible ya que contacta inmediatamente
con el fmur. La rodilla ocupada hace que el empuje d la sensacin de que la
rtula rebote o pelotee al ser presionada contra el fmur empujada por la presin del derrame.
La puncin.
Debe ser realizada por personal experto y condiciones de asepsia por el elevado riesgo infeccioso cuando se hace de forma negligente. La puncin de la
sangre en la rodilla es muy recomendable como mtodo diagnstico, para aliviar al paciente permitiendo la exploracin y como medio para desinflamar la
rodilla favoreciendo su recuperacin.
La rodilla aguda meniscoligamentosa
Pruebas complementarias
....... paciente de 19 aos que acude a urgencias tras haber sufrido una torsin de
rodilla hace unos 30 minutos. Segn refiere el paciente que, mientras iba corriendo, al intentar centrar un baln con la pierna derecha not un brusco chasquido en
la rodilla izquierda que le hizo perder el equilibrio y caer al suelo. No pudo seguir
jugando. Ala exploracin, muy dificultada por el dolor, se observa ocupacin articular y signo de peloteo rotuliano. La puncin articular revela una hemartrosis de
40 ce. Tras la misma parece observarse una inestabilidad anterior. Radiogrficamente normal ...
Como puede observarse, una historia clnica realizada por un mdico experto ha
analizado los datos de una forma eficaz, ha realizado un diagnstico de lesin ligamentosa aguda y est en la mejor de las situaciones para orientar correctamente al
paciente. Tras informarle del diagnstico provisional, inmoviliza al paciente con un
vendaje compresivo, con una rodillera o con yeso, inicia un tratamiento analgsico/antinflamatorio y remite al paciente, a la mayor brevedad al mdico especialista.
La Actitud teraputica inicial
Cuando el paciente con el diagnstico inicial de inestabilidad aguda llega al
especialista unos das mas tarde debe confirmar el diagnstico, precisar los elementos lesionados en el accidente y proponer al paciente el tratamiento .
Normalmente el paciente estar con menos dolor tras varios das de reposo y per, . - - - - - , . - - - - - - - - , mitir una exploracin mas precisa. No es
infrecuente que sea necesaria una nueva
puncin del hemartros. Si la exploracin
sigue siendo imposible, debe reintentarse
unos das mas tarde.
Exploracin clnica
'----------___j
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lector encontrar en los libros una amplia informacin acerca de los numerosos
test existentes en la literatura y el significado de cada uno.
Test de inestabilidad interna. Test en valgo. Se valorar el dolor al forzar la rodilla en valgo y si la articulacin se abre un poco (+). bastante (++) o mucho (+++).
Su positividad informa de la presencia de una rotura del LLI.
Test de inestabilidad externa. Test en varo.
Test de inestabilidad anterior. Destinada a valorar la rotura del LCA. Habitualmente se utilizan los siguientes Test:
1. Test de Lachman o cajn anterior en extensin. El cajn anterior de la tibia en
15 de flexin confirma definitivamente la presencia de una rotura de LCA.
Habitualmente bien tolerado por el paciente incluso en traumatismos muy
recientes.
2. Resalte en Rotacin interna. Destinada a confirmar el diagnstico siendo
esencial para determinar el grado de inestabilidad anterior y decidir el tratamiento.
Test de inestabilidad posterior. El cajn posterior a 90 de flexin confirma la
presencia de una rotura del ligamento cruzado posterior.
La exploracin debe proseguir hasta determinar los ligamentos lesionados y
el grado de inestabilidad que originan.
No basta decir rotura del LCA, es necesario aadir con severa inestabilidad articular. Aunque al lector no iniciado le resulte
difcil de entender, la realidad es que la
decisin quirrgica se va tomar dependiendo del grado de inestabilidad, es
decir, no se opera la rotura del LCA sino
la severa inestabilidad articular aunque,
naturalmente, la mayora de las veces se
acompaan la una a la otra.
Va destinada a determinar las lesiones

ligamentosas intentando ver si la rodilla se
va hacia dentro, afuera, delante, detrs o
en varias direcciones. Se indican aqu de
forma resumida los test ms frecuentes. El
Radiologa convencional. Nos informar de la presencia o no de lesiones seas.

Radiologa forzada. Podremos someter la rodilla a tensin y practicar RX en las
maniobras forzadas. Ello nos permitir ver los milmetros de apertura articular y
obtener ms informacin acerca del grado de inestabilidad. Es especialmente
interesante la obtencin del Test del Lachman activo radiogrfico que nos permitir saber los milmetros de desplazamiento anterior incluso en los momentos
iniciales del traumatismo dado su excelente tolerancia por el paciente.
Test dinamomtricos. El KT1000 y el KT2000. Se trata de sofisticados dinammetros, capaces de medir manualmente o en un ordenador los milmetros de desplazamiento anterior o posterior al aplicar una fuerza conocida. Al tratarse de
test objetivos son de gran utilidad clnica a la hora de determinar el resultado
pre y postquirrgicos.
RMN (Resonancia Magntica Nuclear). Destinada a conocer las lesiones meniscales o cartilaginosas asociadas a las lesiones ligamentosas. De forma secundaria tambin nos informar de la presencia de lesin ligamentosa. Como se ha
indicado previamente la RMN no es un buen mtodo para valorar el grado de
inestabilidad al tratarse de una exploracin no dinmica. Es decir que nos informa de la rotura del LCA pero no de lo inestable que es la articulacin.
Tratamiento Rodilla Aguda
La exploracin y las pruebas complementarias darn las ltimas pinceladas para
conocer exactamente el balance lesiona!. Clasificaremos la lesin y propondremos
el tratamiento. Hay que valorar numerosos factores como la edad, el trabajo, la
actividad deportiva, los gustos del paciente, los elementos lesionados y sobre todo
el grado de inestabilidad antes de la propuesta de tratamiento.
Aunque hay numerosas escuelas en lo referente al tratamiento cabra dar algunas nociones generales que son aceptadas por la mayor parte de los autores.
La inestabilidad interna aislada. Tratamiento conservador.
La inestabilidad anterior aislada. Tratamiento quirrgico inicial.
La inestabilidad posterior aislada. Tratamiento conservador de entrada y si fracasa reparacin quirrgica.
La inestabilidad externa y posteroexterna. Tratamiento quirrgico.
La inestabilidad combinada anterointerna. Tratamiento conservador de la lesin
interna y quirrgica de la lesin anterior.
DRA. C. FALCN SANTANA; DRA. B. NEZ PERAZA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J,F. J]MNEZ DAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
Las lesiones meniscales y cartilaginosas

asociadas deben tratarse independientemente de la lesin ligamentosa practicndose, meniscectoma, sutura meniscal o limpieza cartilaginosa segn
corresponda.
La tcnica quirrgica consiste en la sustitucin del LCA mediante una plastia

autloga normalmente proveniente de la pata de ganso. La tcnica se realiza bajo
control artroscpico y en general ofrece unos buenos y excelentes resultados.
La cadera
Actitud preferida por el autor en el tratamiento de la

inestabilidad aguda por rotura del LCA
Me refiero especficamente a la lesin del LCA por ser la ms frecuente en la
prctica clnica diaria y ser en general la ms grave y peor diagnosticada en
los servicios de urgencia. Gran parte de este trabajo va destinado a los sufridos mdicos de urgencias e intentar hacerles ms comprensible la rodilla
aguda.
Personalmente prefiero recibir al paciente lo antes posible tras el accidente al
objeto de orientar cuanto antes al paciente y dirigir el pre y postoperatorio.
Recomiendo tratamiento quirrgico en todas las inestabilidades anteriores por
rotura del LCA en los pacientes jvenes y deportistas. En general las inestabilidades graves deben ser operadas a cualquier edad, sin embargo las inestabilidades
anteriores moderadas se toleran bien en pacientes maduros y en general en los
pacientes poco activos la indicacin debe ser tomada valorando cuidadosamente la
relacin beneficio/riesgo quirrgico.
Se define como "cadera" la regin que se encuentra a ambos lados de la pelvis.

El hueso de la cadera consta de tres secciones:
llio: porcin ancha y acampanada del hueso de la cadera (la cresta ilaca).
- Pubis: parte inferior y posterior del hueso de la cadera.
- lsquio: uno de los huesos que forman la cadera.
La articulacin de la cadera es de tipo esfrico, que adems de permitir el movimiento, ofrece la estabilidad necesaria para soportar el peso del cuerpo.
El rea de la cavidad, ubicada dentro de la pelvis, se denomina acetbulo. La
parte esfrica de esta articulacin corresponde al extremo superior del hueso de la
pierna. Se une con el acetbulo para formar la articulacin de la cadera.
La cadera es una de las articulaciones ms estables del cuerpo. Pero debido a
que debe soportar el peso del cuerpo tambin es propensa a la artritis como consecuencia del exceso de presin. El dolor en la cadera puede deberse a lesiones de
los msculos, los tendones o las bursas (pequeos sacos llenos de fluido que
amortiguan y lubrican las articulaciones).
Problemas ms comunes de la cadera

A continuacin, se enumeran los problemas ms comunes de la cadera.
Artritis: la causa ms frecuente de la desintegracin de los tejidos de la cadera.
A continuacin, se enumeran las tres clases de artritis que afectan a la cadera:
Osteroartritis: tambin denominada artritis por "uso y desgaste", este tipo de
artritis desgasta el cartlago que brinda amortiguacin a los huesos de la
cadera, permitiendo que stos se rocen, y provoca dolor y rigidez.
Osteoartritis de la Cadera
Tratamiento Preoperatorio
El tratamiento preoperatorio incluye un corto periodo de inmovilizacin con
rodillera fija con cierres ajustables, lo que va a permitir que el paciente pueda reti rarla para su higiene y para permitir la fisioterapia. Realizo puncin de la rodilla
para evacuar la sangre cuantas veces sea preciso y en cuanto la sintomatologa
inflamatoria del paciente lo permite envo al paciente a fisioterapia para combatir la
inflamacin, recuperar la movilidad y el control muscular de la rodilla. Como el tratamiento propuesto va a ser la sustitucin del LCA mediante una plastia y por lo
tanto no vamos a intentar su cicatrizacin, inmovilizo lo mnimo posible la rodilla.
En los casos de lesin LLI asociada, el periodo de inmovilizacin es ms largo y
doy instrucciones al fisioterapeuta para forzar menos la rodilla hasta que el LLI
cicatrice. Es esencial en este periodo evitar nuevas lesiones asociadas con nuevos
episodios de inestabilidad mientras se espera la fecha de intervencin. En ese sentido el mdico debe estar seguro que el paciente ha entendido el alcance de las
mismas. Como los episodios de inestabilidad en las roturas de LCA aparecen en las
rotaciones de rodilla y muy especialmente en la Rl, permitiremos al paciente andar
en recto, en bicicleta suavemente o nadar evitando especialmente el terreno irregular y las marchas descontroladas.
La fecha de la intervencin es a mi juicio fundamental. Las condiciones ideales
para ser intervenido son:
Ausencia de derrame
Movilidad completa especialmente la
extensin
Control muscular
En general no es adecuado intervenir una
rodilla con hemartrosis u otros signos inflamatorios. La intervencin en estas condiciones suele originar rigidez y retraso en la recuperacin. Generalmente la rodilla puede ser
operada a partir del mes del accidente.
Como otras articulacines que soportan peso, sus caderas corren el riesgo de la
osteoartritis, o desgaste de la lustre membrana, llamada "cartlago articular," que
cubre el extremo de sus huesos. Esta cubierta facilita el movimiento de todas las
articulacines, pero si se desgasta causa sntomas. La primera seal puede ser
malestar y rigidez en su ingle al despertar. El dolor aumenta con movimiento y
mejora con descanso.
Si Ud. no obtiene tratamiento, la condicin empeora hasta que el descanso no
alivia su dolor. La cadera se pone tiesa e inflamada. Depsitos calca reos aparecen
en los bordes de la articulacin. Cuando el cartlago se desgasta por completo, los
huesos rozan uno contra otro, causando severo dolor al intentar cualquier movimiento. Poco a poco Ud. deja de mover la cadera, los msculos se dbilitan, y Ud.
comienza a cojear.
Sobre 30 millones de Estadounidenses padecen de esta enfermedad. Los riesgos
aumentan si hay historia familiar, vejez, obesidad o previo accidente, aunque no es
necesario padecer ningna de estas condiciones para que Ud. sufra de osteoartritis.
Si Ud. tiene alguno de estos sntomas, visite a su mdico.
Evaluacin
Aunque la cura de la osteoartritis no es posible, temprano y conservativo tratamiento
puede evitar dolor, incapacidad y hasta el rpido progres de esta enfermedad.
Si la condicin est avanzada, la ciruga ofrece gran alivio. Su doctor ser capaz
de determinar el grado de destruccin articular.
Ud. expliquele sus sntomas, cuales son, cundo empezaron. Su mdico depues
le examinar su cadera, lo mandar a caminar y le har otros exmenes y mas
tarde obtendr radiografiars.
Tratamiento Conservativo
Si la artritis est poco avanzada, su mdico le podr recomendar:
Reposo
Terapia fsica
Natacin o ejercicio acutico
65
Qu es la cadera?
El tratamiento conservador consiste
en conseguir la cicatrizacin de las
lesiones mediante ortesis inmovilizadoras o dinmicas seguido de tratamiento
fisioterpico hasta conseguir la movilidad y posteriormente la fuerza muscular.
El tratamiento quirrgico consiste en coser o sustituir mediante una plastia de
sustitucin el ligamento lesionado. En la actualidad las plastias sean autlogas o
Aloplastias son los mtodos preferidos por la mayora de los autores para el tratamiento de la inestabilidad. Las tcnicas artroscpicas se han impuesto sobre la
ciruga abierta en la ligamentoplastia de rodilla.
Medicinas antiinflatorias no esteroides como ibuprofen

Tratar de dormir bien
Perder peso si Ud. es obeso y el uso de un bastn
Reemplazo de la Cadera
Si su arthritis est avanzada, la cadera le duele aunque descansa y cuando duerme. A veces hasta hay deformidad anatomica.
Su doctor en este caso le recomendara ciruga . Esto consiste en el reemplazo
quirrgico de sus huesos por piezas de metal y plstico conformadas con la forma
de su previo hueso.
Esta operacin le curar el dolor y le ayudar a caminar mucho mejor.
Necesitar muletas o caminador por un tiempo tras la ciruga . Despues la rehabilitacin ser importante para restaurar la fuerza y el movimiento a su cadera.
Artritis reumatoide: enfermedad que, por motivos desconocidos, provoca la irritacin de la membrana sinovial, la cual a su vez produce demasiado fluido.
Afecta al cartlago y produce dolor y rigidez.
Artritis traumtica: suele aparecer como resultado de una lesin o fractura; en
Estados Unidos se producen ms de 280.000 fracturas de cadera por ao.
Necrosis avascular: consiste en la prdida de hueso por falta de irrigacin sangunea, lesiones y tumores seos que pueden provocar el colapso de la articulacin de la cadera.
La osteonecrosis, tambin conocida como necrosis asptica, es una enfermedad
debida a una alteracin del flujo sanguneo del hueso. El trmino necrosis asptica
se utiliz con frecuencia en el pasado para diferenciar la osteonecrosis de causa no
sptica de la relacionada con una infeccin. Comnmente afecta a pacientes en la
tercera, cuarta o quinta dcadas de la vida. En los Estados Unidos, entre trescientos
mil y seiscientas mil personas padecen la enfermedad. El desarrollo de la osteonecrosis puede tener una repercusin importante sobre el estilo de vida del individuo.
Puesto que muchos de estos pacientes son jvenes en el momento del diagnstico,
a menudo deben introducir modificaciones en su trabajo y en sus actividades de
ocio. El objetivo final en el tratamiento de la osteonecrosis de la cadera es la conservacin de la cabeza femoral. Sin embargo, este objetivo resulta difcil de lograr
dado que la condicin se asocia a diversas enfermedades y a que ni la etiologa ni
la historia natural se han determinado de forma concluyente. El diagnstico de
osteonecrosis supone de un 5 a un 12% de todas las artroplastias de cadera.
Etiologa y factores de riesgo

Resulta complicado dilucidar los factores de riesgo de la osteonecrosis porque la
estructura clnica de los centros mdicos vara ampliamente y porque, en su mayor
parte, las asociaciones etiolgicas no se basan en estudios prospectivos sino en
estudios de corte y de casos-controles. La osteonecrosis puede asociarse a condiciones traumticas y no traumticas. Dado que la osteonecrosis finalmente se
desarrolla en slo un pequeo porcentaje de pacientes con cualquiera de estas
patologas2, recientemente la atencin se ha dirigido a comprender las predisposiciones subyacentes al desarrollo de la osteonecrosis cuando concurren factores
ambientales. Actualmente el inters se centra en mutaciones genticas que conducen a una hipercoagulabilidad, la cual se traduce en microtrombosis y osteonecrosis cuando actan ciertos factores ambientales (epigenticos). Los pacientes que
sufren la llamada osteonecrosis idiomtica probablemente tienen algn tipo de
alteracin de la coagulacin que no se ha identificado.
Osteonecrosis Traumtica
La osteonecrosis de la cabeza femoral relacionada con un traumatismo casi
siempre va precedida de una fractura desplazada del cuello femoral o de una luxacin de la cadera. Se ha publicado en distintas series que la prevalencia de osteonecrosis tras una luxacin de cadera en de un 10 a un 25%. La duracin de la luxacin puede que est relacionada con el desarrollo final de una osteonecrosis, siendo la prevalencia de osteonecrosis en luxaciones de ms de doce horas el doble
que en luxaciones que se redujeron de urgencia. Las fracturas desplazadas del cuello femoral se han asociado a una prevalencia de osteonecrosis del 15 al 50%,
dependiendo del tipo de fractura, tiempo transcurrido hasta su reduccin y la exactitud de sta. Se supone que tanto las luxaciones de cadera como las fracturas del
cuello femoral provocan una interrupcin mecnica de la circulacin de la cabeza
femoral.
66
Se han propuesto varias asociaciones etiolgicas con la osteonecrosis que han

sido demostradas ms o menos convincentemente. Entre stas se incluye la toma
de corticoides, el abuso del alcohol, hemoglobinopatas y el disbarismo. Sin
embargo, los escasos estudios prospectivos que es posible encontrar en la literatura indican que la osteonecrosis puede ocurrir en slo un 8 a un 10%de los pacientes tratados con corticoides. En algunas enfermedades, es difcil separar los efectos
de los corticoides sobre el hueso de aquellos provocados por la enfermedad subyacente, incluyendo los defectos de mineralizacin y osteoporosis asociados al fracaso renal o heptico y las vasculitis asociadas al lupus eritematoso sistmico. La evidencia que une los corticoides y la osteonecrosis es en gran parte circunstancial y
se basa en la asociacin de la osteonecrosis con la terapia corticoidea en diversas
patologas respiratorias y reumticas y en pacientes sometidos a trasplante de
rganos as como en el hecho de que los pacientes con enfermedad de Cushing tienen una prevalencia algo ms elevada de osteonecrosis.
Por ltimo, la dosis de corticoides necesaria para inducir osteonecrosis es desconocida. Esta dosis se ha expresado como dosis diaria media, dosis pico, dosis acumulativa y duracin de la exposicin. En los escasos estudios que examinan la
relacin entre la dosis de corticoides y la osteonecrosis, la dosis media diaria o la
dosis pico parecen asociarse ms con la osteonecrosis que la dosis acumulativa o
la duracin del tratamiento. Las dosis ms elevadas, incluso durante cortos periodos, presentan mayores riesgos. Dosis de corticoides superiores a 20 mg./da parecen asociarse a un riesgo mayor de osteonecrosis. El riesgo de osteonecrosis asociada a corticoides puede ser especialmente elevado en pacientes sometidos a trasplante renal, posiblemente debido a la asociacin de los defectos de mineralizacin
subyacentes y el debilitamiento estructural del hueso esponjoso. Un metaanlisis
de veintids estudios sobre osteonecrosis asociada con esteroides revel un
aumento de 4.6 veces en la tasa de osteonecrosis por cada incremento de 10
mg./da en la dosis media diaria.
La ingesta excesiva de alcohol se ha identificado como un factor etiolgico para
la osteonecrosis, pero se plantean dificultades para definir el trmino excesivo. La
verdadera prevalencia de la osteonecrosis asociada al alcohol ha resultado difcil
de determinar porque la mayora de trabajos son estudios de corte. Un estudio
prospectivo sugiri que una ingesta de ms de 400 mL de alcohol a la semana
aumentaba el riesgo relativo de osteonecrosis 9.8 veces. El riesgo relativo aumentaba desde 2.7 para menos de 4000 dosis-ao (definiendo dosis-ao como el consumo semanal de alcohol multiplicado por el nmero de aos con el hbito) hasta
9.0 para 10.000 dosis-ao.
La osteonecrosis tambin se ha asociado a diversas hemoglobinopatas incluyendo la hemoglobina SS (anemia falciforme), la hemoglobina SC y la talasemia .
Se ha publicado una prevalencia de osteonecrosis en estas poblaciones de un 4 a
un 20%.
La osteonecrosis disbrica es en gran parte de inters histrico y en la actualidad resulta infrecuente. Se ha asociado a ambientes laborales en que se utiliza aire
comprimido (enfermedad de Caisson) y con el buceo en alta mar con descompresin mal controlada. Los estndares de la Administracin de Seguridad y Salud
Laboral que obligan a utilizar presiones atmosfricas inferiores a 17 psi y a procedimientos seguros de descompresin para los buceadores han reducido en gran
medida la incidencia de la osteonecrosis disbrica.
Fisiopatologa
Los estudios contemporneos acerca de la fisiopatologa de la osteonecrosis se
han centrado en la vulnerable microcirculacin de la cabeza femoral y en las consecuencias isqumicas de la oclusin microvascular. La microcirculacin de la cabeza
femoral es muy sensible tanto a la oclusin por trombos intravasculares como a la
compresin extravascular. Una reduccin de 1.6 veces en el flujo sanguneo de la
cabeza femoral reduce la P02 en un tercio. Despus de dos o tres horas de isquemia se produce la necrosis de los osteocitos, aunque los signos histolgicos de
muerte osteocitaria slo son aparentes transcurridas de 24 a 72 horas. La necrosis
de los adipositos y de la mdula sea hematopoytica se produce antes que la de
los osteocitos. Recientemente se ha presentado un concepto unificado de la fisiopatologa de la osteonecrosis (Fig. 1). Este concepto destaca el papel central de la
oclusin vascular y la isquemia que conducen tanto a la necrosis de las clulas de
la mdula sea como de los osteocitos. La oclusin vascular puede producirse por
una interrupcin mecnica debida a fracturas o luxaciones, por una oclusin intra-
Osteonecrosis No Traumtica
Etiologa
[Traumatismo
Patogenia
[1
f"
nterrupc1on
vascular
Fisiopatologa [
x. /
Embolos
grasos
Olf._
e us1on
trombtica
Reductn del
flujo sanguneo
Corticoesteroides
eompres1on
' "
extravascular
1squem1a
'
.
Reparac1on
' "
Prdida de inte:idad estructural
'
Colapso
Figura 1
Un concepto sobre la patogenia de la osteonecrosis que unifica varias hiptesis. Muchas
etiologas pueden contribuir a los mecanismos patognicos de interrupcin mecnica, oclusin trombtica o compresin extravascular. Todos estos mecanismos pueden disminuir el
flujo sanguneo, conduciendo a isquemia y subsiguientemente a la necrosis de los osteocitos. La presencia de hueso necrtico induce un proceso reparativo durante el cual la reabsorcin de hueso excede a su produccin, conduciendo a una prdida de la integridad estructural de las trabculas subcondrales y eventualmente al colapso subcondral. (de: Aaron RK.
Osteonecrosis: etiology, pathophysiology and diagnosis. In: Callaghan JJ, Rosenberg AG,
Rubash HE, editors. The adult hip. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p 457).
vascular provocada por trombos o mbolos de grasa o por una compresin extravascular asociada a hipertensin intrasea. Causas infrecuentes de muerte directa
de los osteocitos pueden ser la radiacin a grandes dosis o la quimioterapia.
Probablemente el evento fisiopatolgico comn en la osteonecrosis no traumtica es la coagulacin intravascular y la trombosis de la microcirculacin. En realidad, se han hallado mbolos trombticos y grasos tanto en las arteriolas como en
las vnulas de especimenes de tejido osteonecrtico que se han asociado con
necrosis osteocitaria en algunos modelos animales aunque no en humanos.
La oclusin por trombos de la microcirculacin de la cabeza femoral se ha asociado a hipercoagulabilidad debida a trombofilia hereditaria, alteracin de la fibrinolisis, anticuerpos antifosfolpido e hiperlipemia. Con relativa frecuencia se producen tres mutaciones tromboflicas (Tabla 1).
El factor VLeiden es el resultado de la sustitucin de una arginina por glutamina
en la cadena peptdico del factor V provocada por una mutacin CGNCAA. Esta
sustitucin tiene lugar en el punto de ruptura del factor V por su protena reguladora (protena C), haciendo al factor V ms resistente a su inactivacin. Esto se mide
clnicamente como resistencia a la protena activada C (RAP-C). Las elevaciones en
el inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1) y los descensos del activador
tisular del plasmingeno (tPA) provocan una alteracin de la fibrinolisis y una coagulacin mal regulada, lo que conduce a un estado de hipercoagulabilidad. La presencia del antgeno asociado a lipoprotena Lp(a) tambin se ha asociado con una
fibrinolisis alterada. El Lp(a) tiene una homologa de secuencia con el plasmingeno y compite por el tPA pero sin dar como resultado un producto fibrinoltico. Por
ltimo, la presencia de anticuerpos antifosfolpido circulantes se asocia tambin a
hipercoagulabilidad. Estos anticuerpos incluyen los anticuerpos anticardiolipina y
los anticoagulantes ldicos. stos reaccionan frente a la glicoprotena b-2 de las
membranas de las clulas endoteliales y promueven la activacin de factores solubles de la coagulacin.
La hipercoagulabilidad asociada con cualquiera de estas condiciones puede representar una predisposicin subyacente a la trombosis microvascular y la osteonecrosis.
No obstante, la trombosis es un evento complejo y es posible que se necesite ms de
un factor de riesgo para dar lugar a manifestaciones clnicas. La predisposicin gentica puede requerir de uno o varios factores epigenticos para originar sndromes con
traduccin clnica. Ciertos factores ambientales o adquiridos se han asociado especficamente a la osteonecrosis, incluyendo la hiperlipemia y la embolia grasa, la hiper-
POBLACIN GENERAL
Factor Vleiden
Protrombina G20210A
Hiperhomocisteinemia
PACIENTES CON TROMBOSIS
3-5%
1-3%
5-10%
20%
5-10%
25%
Tabla 1
Prevalencia de mutaciones trombofilicas
Necros1s. osteoc1tana
'
"
Histopatologa
MUTACIN
sensibilidad y las reacciones a la endotoxina y las condiciones asociadas con liberacin de tromboplastina. En pacientes que toman corticoides o alcohol se ha hallado
hiperlipemia y depsitos intravasculares de lpidos. Se han identificado factores de
riesgo hereditarios y adquiridos para la hipercoagulabilidad en pacientes con osteonecrosis, lo que sugiere que entre diversas asociaciones etiolgicas, la coagulacin intravascular con oclusin microcirculatoria es, realmente, la va fisiopatolgica comn
ms probable en la osteonecrosis no traumtica.
El definir claramente la fisiopatologa de la osteonecrosis aumentara nuestra
capacidad de tratar este problema. El desarrollo de la osteonecrosis no se debe a
un nico factor precipitante sino que es un proceso multifactorial. En un estudio de
la anatoma vascular de noventa y cinco caderas en las que se realiz un injerto de
peron vascularizado por osteonecrosis de la cabeza femoral, noventa y tres (94%)
tenan un patrn vascular anmalo. Estos hallazgos sugieren que tambin hay una
poblacin de pacientes con riesgo de osteonecrosis como resultado de anomalas
en la circulacin macrovascular de la cabeza femoral.
Diagnstico
Un diagnstico precoz de osteonecrosis permite un tratamiento precoz, que puede
dar un mejor resultado. Como ocurre en cualquier diagnstico, la historia tiene importancia crtica. Es esencial un alto ndice de sospecha, especialmente si el paciente tiene
alguna de las condiciones atraumticas que se han asociado con la osteonecrosis.
Durante la evaluacin inicial debe buscarse un factor de riesgo asociado. El sntoma
de presentacin ms comn es un dolor profundo en la ingle. Los hallazgos de la
exploracin fsica pueden ser anodinos o pueden incluir dolor con la rotacin interna
de la cadera, una reduccin del arco de movimiento, una marcha antilgica y chasquidos en la cadera cuando el fragmento necrtico se ha colapsado.
Los estudios radiolgicos son esenciales para realizar un diagnstico definitivo de
la enfermedad. La radiografa simple an debe ser el primer paso en la evaluacin
diagnstica. Son esenciales las placas anteroposterior y lateral en posicin de rana.
Los cambios radiogrficos en la cabeza femoral generalmente aparecen muchos
meses despus del comienzo de la enfermedad e incluyen quistes, esclerosis o un
signo de la media luna. El signo de la media luna traduce el colapso subcondral del
segmento necrtico (Fig. 2). Antes se utilizaba la gammagrafa con Tecnecio-99 en
pacientes de alto riesgo con una exploracin radiogrfica negativa. Sin embargo,
recientes estudios han demostrado que la gammagrafa tiene un valor limitado y a
menudo es causa de confusin por una tasa de falsos negativos del 25 al 45% que
posteriormente se han confirmado mediante resonancia magntica o anlisis histolgico. La resonancia magntica nuclear se ha convertido en la prueba estndar para
diagnosticar osteonecrosis. Tiene una sensibilidad y especificidad del99%.
El diagnstico diferencial fundamental a considerar en pacientes bajo sospecha de
osteonecrosis es la osteoporosis transitoria de la cadera (Fig. 4). La osteoporosis transitoria de cadera es una condicin autolimitada que generalmente se ve en mujeres
en el tercer trimestre del embarazo y en hombres en la quinta y sexta dcadas de la
vida. La resonancia magntica de estos pacientes muestra un edema en el cuello
femoral y la metfisis que no es frecuente en casos de osteonecrosis. Se ha comunicado la aparicin de osteonecrosis en un 2 a un 5% de los pacientes que previamente
tenan osteoporosis transitoria de la cadera. Estos pacientes a menudo tienen un dolor
severo en la ingle y una marcha antilgica. Se les aconseja el uso de bastones hasta
que la patologa se resuelve, lo cual a menudo lleva 6 meses. Adems hay que tener
cuidado al indicar un tratamiento agresivo en pacientes con cambios en la resonancia
magntica consistentes con osteonecrosis precoz.
Clasificacin y estadiaje
El objetivo de cualquier sistema de clasificacin es proporcionar guas para el
tratamiento y el pronstico. Se han desarrollado varios sistemas de clasificacin
67
Alcohol
Coagulacin
intravascular
para evaluar a los pacientes con osteonecrosis, pero no hay un sistema de clasificacin estndar y unificado para determinar la extensin y localizacin del rea
necrtica de la cabeza femoral y la afectacin del acetbulo. Estos son los elementos crticos para desarrollar un plan de tratamiento adecuado.
Arlet y Ficat desarrollaron originalmente un sistema de clasificacin en cuatro
estadios basndose en los cambios radiogrficos y en la exploracin funcional del
hueso, incluyendo una venografa intrasea y la medicin de la presin en la
mdula sea. Posteriormente se han propuesto otros sistemas de clasificacin,
entre ellos el de Marcus et al., el sistema de clasificacin y estadiaje de la
Universidaq de Pensilvania, el de la Asociacin para la Investigacin de la
Circulacin Osea y el del Comit Japons para la Investigacin de la Osteonecrosis.
El desarrollo del sistema de la Universidad de Pensilvania supone un avance
importante porque incluye los hallazgos de la RMN. Adems, en este sistema la
extensin de la afectacin de la cabeza femoral se clasifica como A (<15%), B (15 al
30%l o (>30%).
Tratamiento
Descompresin del ncleo
La descompresin de la cabeza es el procedimiento utilizado con ms frecuencia
en el tratamiento de los estadios precoces de la osteonecrosis de la cabeza femoral.
Sin embargo, aunque este procedimiento se ha empleado durante aproximadamente tres dcadas y existen numerosos trabajos que analizan su eficacia, no hay
un consenso general en cuanto a las indicaciones de este procedimiento o las tcnicas que optimizan sus resultados.
Originalmente, la descompresin de la cabeza fue utilizada por Arlet y Ficat para
obtener especimenes histolgicos con el fin de confirma que los pacientes realmente tenan osteonecrosis de la cabeza femoral. Realizaban una venografa intrasea para confirmar un patrn anormal del flujo sanguneo dentro de la cabeza
femoral y hallaron una presin elevada en la mdula sea de estos pacientes.
Posteriormente Arlet y Ficat empezaron a utilizar la descompresin de la cabeza
como un procedimiento teraputico ms que diagnstico. Puesto que la descompresin de la cabeza femoral llevaba a una normalizacin de la presin intrasea
recibi el nombre de descompresin del ncleo. El objetivo de una descompresin
del ncleo era descomprimir la cabeza femoral y de esta forma reducir la presin
intrasea en la misma, restaurar un flujo vascular normal y por consiguiente aliviar
el dolor en la cadera.
La descompresin del ncleo modifica la historia natural de la osteonecrosis de
la cadera? Esta pregunta es difcil de contestar porque la verdadera historia natural
de la osteonecrosis sigue siendo desconocida. Adems, a pesar de numerosos
estudios, la verdadera tasa de xitos de la descompresin del ncleo es difcil de
determinar por las diferencias entre los diversos estudios en cuanto a seleccin de
pacientes (ej. diferencias en los diagnsticos), sistemas de clasificacin, procedimientos quirrgicos, tratamiento postoperatorio y valoracin del resultado clnico.
La osteonecrosis se asocia a varias condiciones mdicas y puesto que los investigadores anteriores no disponan de resonancia magntica para analizar la extensin y localizacin de la lesin osteonecrtica, a menudo es difcil comparar los
resultados de las diversas series. sta es una de las explicaciones de las diferencias
sustanciales en las tasas de xito comunicadas por varios estudios. Adems, la
descompresin del ncleo ceflico es un trmino genrico y la tcnica a menudo se
acompaa de procedimientos complementarios. Por ejemplo, la descompresin del
ncleo puede realizarse de forma aislada o combinada con injertos no vascularizados (aloinjerto o matriz sea desmineralizada), injertos de hueso vascularizado
(peron o cresta ilaca), estimulacin elctrica o campos electromagnticos.
Tcnica Quirrgica
Existen varias tcnicas quirrgicas para realizar la descompresin ceflica.
Algunos cirujanos prefieren realizar un solo tnel mientras que otros hacen tneles
mltiples. Existe un acuerdo general en que tales procedimientos deben hacerse
con ayuda del intensificador de imagen en dos planos. Los pacientes se colocan
generalmente sobre una mesa de fracturas. Debe introducirse una aguja gua hasta
la zona de osteonecrosis. Es crtico que el agujero de inicio para la descompresin
ceflica se realice justo proximal al nivel del trocnter menor para prevenir fractu ras de estrs del fmur. Siempre que sea posible debe obtenerse una muestra para
biopsia para una confirmacin definitiva del diagnstico. Se recomienda la carga
68
parcial con bastones durante un tiempo mnimo de seis semanas despus del procedimiento quirrgico.
Algunos cirujanos han recomendado combinar la descompresin del ncleo con
injertos no vascularizados o vascularizados para estimular la formacin de hueso
en la cabeza femoral y para prevenir la fractura de la parte proximal del fmur. El
injerto de la cabeza femoral con matriz sea desmineralizada es una opcin atractiva porque puede aumentar el potencial de consolidacin de la cabeza femoral sin
modificar la anatoma del cuello femoral en caso de que posteriormente fuese
necesaria una artroplastia total. Sin embargo, no estamos al tanto de ningn ensayo randomizado que compare la descompresin ceflica aislada frente a la descompresin combinada con la utilizacin de matriz sea desmineralizada. Tambin
existe inters hacia el uso de factores de crecimiento que puedan estimular bien el
potencial osteognico del paciente (protena morfogentica sea) o bien el potencial angiognico (factor de crecimiento fibroblstico o factor de crecimiento endotelial). Es de esperar que en futuros estudios randomizados y controlados se evale
la eficacia de estos factores de crecimiento.
La descompresin ceflica parece ser ms efectiva que el tratamiento sintomtico. Para optimizar los resultados de esta tcnica, la osteonecrosis debe diagnosticarse y tratarse precozmente. El pronstico es mejor cuando la cadera se trata
antes del colapso, cuanto ms pequea sea la lesin y cuando existe un reborde
escleroso. Adems, los pacientes que continan tomando corticoides parecen tener
un peor pronstico.
Injertos Libres de Peron Vascularizados
La utilizacin de injertos seos vascularizados para tratar la osteonecrosis de la
cabeza femoral se inici para prevenir el colapso de la cabeza y para estimular la
vascularizacin del hueso en esta regin. La base lgica para el tratamiento de la
osteonecrosis de la cabeza femoral con un injerto de peron libre vascularizado se
fundamenta en cinco principios: (1) descompresin de la cabeza femoral, (2) reseccin del hueso necrtico, (3) sustitucin con hueso esponjoso fresco, (4) soporte
del hueso subcondral con un injerto seo fuerte y viable y (5) revascularizacin y
osteognesis de la cabeza femoral.
La estancia hospitalaria media es inferior a cuatro das. El paciente utiliza bastones sin carga sobre el lado tratado durante seis semanas y realiza carga progresiva
durante tres a seis meses dependiendo del estadio y tamao de la lesin.
Osteotomas
Se han descrito diversos tipos de osteotoma para el tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza femoral. Una de las razones para realizar una osteotoma se
basa en el efecto biomecnica de retirar el segmento necrtico o colapsado de la
cabeza femoral del rea principal de carga de la cadera. Esta rea es sustituida por
un segmento de cartlago articular de la cabeza femoral soportada por hueso sano
y viable. Algunos autores han atribuido la eficacia de las osteotomas a la reduccin de la hipertensin venosa y la disminucin consiguiente de la presin intramedular que se producen despus de estos procedimientos.
Las osteotomas no son ampliamente aceptadas como un mtodo estndar en el
tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza femoral porque sus resultados han
sido variables y por la dificultad de convertir los casos fracasados en prtesis de
cadera. Es difcil comparar los resultados de diferentes trabajos porque las series
varan en cuanto a los factores de riesgo del paciente, los mtodos de estadiaje
radiogrfico, las indicaciones de la tcnica y las tcnicas de osteotoma.
Se han utilizado dos tipos principales de osteotoma: osteotomas rotacionales
transtrocantricas y osteotomas intertrocantricas varizantes o valguizantes (generalmente combinadas con flexin o extensin). Las osteotomas transtrocantricas
rotacionales fueron descritas por primera vez por Wagner y Zeiler en los aos 60.
Estos autores realizaban una osteotoma doble con una rotacin mxima de 180
del segmento necrtico. En una cohorte de setenta y un pacientes en los que se
realiz un total de ochenta y tres osteotomas rotacionales y que fueron seguidos
durante diez aos, los mejores resultados se obtuvieron en aquellos pacientes con
mnimos cambios artrsicos y un ngulo necrtico combinado pequeo preoperatoriamente. Kerboul et al. describieron el ngulo necrtico combinado como una
estimacin del tamao de la lesin. Se calcula combinando el arco superficial de
afectacin por la lesin osteonecrtica en las radiografas anteroposteriores y laterales. Los ngulos necrticos combinados pequeos son menores de 150, los
medianos entre 151 y 200 y los grandes aquellos mayores de 200.
Una de las mayores preocupaciones al optar por la osteotoma como procedimiento inicial es que puede ser difcil convertir la cadera osteotomizada a una
artroplastia total de cadera si es necesario. Benke et al. publicaron que los resultados a largo plazo de 105 artroplastias totales de cadera en noventa y tres pacientes
no se vieron afectados por osteotomas previas. Sin embargo, la tasa de complicaciones intraoperatorias fue del 17% (dieciocho de 105). Los problemas que se
encontraron incluan la dificultad en retirar los tornillos o la placa y en el fresado o
raspado del fmur. Se encontraron tornillos rotos y algunos pacientes tuvieron una
fractura de la difisis, el clcar o el trocnter mayor. Estas dificultades tcnicas
parecen ser manejables siempre y cuando el cirujano se haya preparado para ellas
preoperatorio e intraoperatoriamente.
En base a los resultados de estos diferentes estudios, los criterios para la seleccin de los pacientes candidatos a una osteotoma incluyen: (1) una edad inferior a
cuarenta y cinco aos y una cadera dolorosa; (2) un estado de la cadera postcolapso precoz o precolapso tardo, sin estrechamiento del espacio articular ni afectacin
acetabular; (3) una lesin pequea a media (un ngulo combinado de necrosis de
200) y (4) la no utilizacin crnica de altas dosis de corticoides.
Injerto seo No Vascularizado
El injerto seo no vascularizado cuenta con numerosas ventajas tericas en el
tratamiento de la osteonecrosis precolapso y postcolapso precoz de la cabeza
femoral cuando el cartlago articular est relativamente intacto. El procedimiento
consigue una descompresin de la lesin osteonecrtica, la extirpacin del hueso
necrtico y proporciona un soporte estructural y andamiaje para la reparacin y
remodelacin del hueso subcondral. En el momento actual, se pueden emplear tres
tcnicas para introducir injerto seo en la cabeza femoral; el bloque de hueso cortical puede introducirse a travs de (1) un tnel hasta la cabeza, (2) una ventana en el
cuello femoral (procedimiento de la "bombilla de luz") o (3) a travs de una trampilla practicada en el cartlago articular de la cabeza.
No hay un consenso en cuanto a las indicaciones del injerto seo no vascularizado. Los defensores de estos procedimientos los recomiendan en caderas con una
depresin de la cabeza femoral menor de 2 mm o en aquellas en que ha fracasado
una descompresin ceflica y no hay afectacin acetabular. Algunos investigadores
han publicado buenos resultados en pacientes con una cabeza femoral colapsada,
pero estudios incluyen pequeos nmeros de pacientes. Las tcnicas que utilizan
una ventana en el cuello femoral o la elevacin de un colgajo de cartlago requieren una diseccin quirrgica extensa y estas tcnicas deben evaluarse en ensayos
randomizados con un nmero superior de pacientes para determinar su eficacia
real. Sin embargo, en el futuro, las indicaciones y la eficacia del injerto seo no
vascularizado pueden verse aumentadas por la adicin de factores de crecimiento
y citoquinas y la utilizacin de diversos sustitutos del injerto seo.
Artroplastia Femoral de Revestimiento Limitada
La artroplastia o hemiartroplastia femoral de revestimiento limitada es una
opcin viable en pacientes jvenes que tienen una lesin extensa precolapso o una
lesin postcolapso sin afectacin acetabular (Figs. 9-A y 9-B). Este procedimiento
cuenta con algunas ventajas: (1) se extirpa el cartlago daado de la cabeza femoral, (2) preserva la reserva sea de la cabeza y cuello femorales y (3) la revisin a
una artroplastia total subsiguiente no se complica. Cuando hay una afectacin de la
cabeza femoral de moderada a severa, una artroplastia total de cadera puede ser la
nica alternativa. Puesto que la osteonecrosis es una enfermedad que frecuentemente afecta a pacientes en la tercera, cuarta o quinta dcadas de la vida (media de
edad de treinta y seis aos), si el revestimiento de la cabeza femoral puede retrasar
la necesidad de una artroplastia total de forma predecible, se convierte en una
opcin viable.
Artroplastia Total de Cadera
De las mltiples intervenciones disponibles para tratar la osteonecrosis de la cabeza femoral, la artroplastia total es el tratamiento con mayor probabilidad de conseguir un alivio precoz y excelente del dolor y un buen resultado funcional. Estas ventajas de la artroplastia total deben sopesarse frente al hecho de que sacrifica ms
hueso y limita futuras opciones de tratamiento ms que otros procedimientos.
Hay un amplio rango de opiniones acerca de las indicaciones de la artroplastia
total en el tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza femoral. Sin embargo, se ha
establecido un consenso sobre algunas circunstancias en las cuales est claramente indicada una prtesis total y otras en las que no es as. Las principales indicaciones de la artroplastia total son (1) osteonecrosis de la cabeza femoral con cambios
degenerativos secundarios avanzados con lesin severa del cartlago articular de la
cabeza y prdida del cartlago acetabular y (2) un paciente mayor o con bajas
demandas funcionales con afectacin extensa o colapso de la cabeza femoral que
tiene sntomas suficientes para justificar una artroplastia total de cadera. En estos
dos grupos de pacientes, la artroplastia total es el mtodo ms fiable para aliviar el
dolor y recuperar la funcin precozmente con una sola intervencin. Los grupos
principales en que est contraindicada la artroplastia total son (1) pacientes jvenes
con una osteonecrosis de la cabeza femoral en estadio precoz en que son viables
otras opciones de tratamiento que conservan la cabeza y (2) pacientes con un riesgo excesivo de complicaciones con una artroplastia total (por ejemplo, aquellos
con un hbito alcohlico grave y permanente que tendran un riesgo excesivo de
luxacin de una prtesis total). Un nmero relativamente alto de pacientes, especialmente aquellos de edad media con un grado variable de afectacin de la cabeza
y colapso, caen dentro de una zona gris en la cual la artroplastia total es una entre
varias opciones de tratamiento, incluyendo la hemiartroplastia de revestimiento.
La artroplastia total de cadera ha producido de manera predecible un alivio
excelente del dolor y una mejora funcional en pacientes con osteonecrosis de la
cabeza femoral, al igual que lo ha hecho en pacientes con otros diagnsticos como
la artrosis primaria o las artritis inflamatorias. Algunos autores han demostrado
que la artroplastia total proporciona un alivio del dolor ms completo y fiable que
la hemiartroplastia en pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral. lto et al.
valoraron cuarenta y ocho caderas tras un promedio de 11.4 aos despus de una
artroplastia bipolar realizada por osteonecrosis de la cabeza femoral y comunicaron
la existencia de dolor inguinal en el 42% de los pacientes. Cabanela public que los
resultados de la artroplastia bipolar eran peores que los de la artroplastia total en
pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral. Los resultados menos predecibles de la hemiartroplastia en comparacin con los de la artroplastia total pueden
estar en relacin con el dolor que se produce cuando slo se recubre uno de los
lados de la articulacin (particularmente en pacientes jvenes y activos) y tambin
puede explicarse por el hallazgo de que el cartlago articular del acetbulo de
muchos pacientes con osteonecrosis de la cabeza es histolgicamente anormal
incluso antes de que las radiografas demuestren una prdida del espacio articular.
De esta forma, el cartlago acetabular est predispuesto a cambios degenerativos
cuando slo se sustituye o recubre la cabeza. El grado de alteracin del cartlago
acetabular est en relacin con el grado de colapso de la cabeza femoral.
El tema ms controvertido en lo que concierne a los resultados de la artroplastia
total de cadera para el tratamiento de la osteonecrosis es la durabilidad de la prtesis en relacin a los pacientes con el diagnstico de artrosis primaria. Parte de la
literatura sugiere que las prtesis totales en pacientes con osteonecrosis de la
cabeza femoral son menos duraderas que en la poblacin general, mientras que
otros trabajos sugieren que la osteonecrosis de la cabeza femoral por s misma no
es un factor de riesgo para el fracaso de la artroplastia total de cadera. Ritter y
Medina no hallaron diferencia significativa entre la tasa de complicaciones a largo
plazo de sesenta y cuatro artroplastias totales realizadas por osteonecrosis y de
sesenta y cinco indicadas por artrosis. Xenakis et al. compararon veintinueve artroplastias totales de cadera realizadas por osteonecrosis con veintinueve implantadas
por artrosis. Tras un promedio de entre siete y ocho aos, no haba diferencia significativa en la tasa de fracasos entre estos dos grupos, con resultados equivalentes
en cuanto a dolor postoperatorio, funcin y mejora de la puntuacin de la cadera.
Por el contrario, en una valoracin de las variables asociadas con la durabilidad del
implante en un grupo numeroso de artroplastias totales de cadera cementadas,
Sarmiento et al. concluyeron que el diagnstico de osteonecrosis tena un impacto
negativo. Saito et al. compararon veintinueve artroplastias totales realizadas por
osteonecrosis con sesenta y tres realizadas por artrosis y encontraron una tasa ms
elevada de fracasos en los pacientes con osteonecrosis. Sin embargo, el grupo con
osteonecrosis tena una distribucin de sexo y peso medio que los pacientes con
artrosis. Finalmente, Ortiguera et al. compararon 178 pacientes con osteonecrosis
con un grupo con artrosis emparejados por edad, sexo, cirujano e implante (todos
con prtesis totales de Charnley cementadas). Tras un promedio de 17.8 aos, no
haba diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a la durabilidad
de la prtesis en pacientes mayores de cincuenta aos. Sin embargo, en el grupo
de treinta y cinco pacientes menores de cincuenta aos, aquellos con osteonecrosis
tenan un riesgo significativamente mayor de fracaso mecnico que la cohorte de
composicin similar con artrosis (p < 0.05).
69
El diagnstico subyacente asociado con la osteonecrosis de la cabeza femoral

parece tener su influencia sobre la durabilidad del implante. Chiu et al. compararon
treinta y seis artroplastias totales de cadera no cementadas realizadas por osteonecrosis con treinta y seis implantadas en artrosis. De los pacientes con osteonecrosis, aquellos que utilizaban corticoides o abusaban del alcohol tenan una menor
durabilidad de la prtesis que el grupo con artrosis. Brinker et al. publicaron sobre
noventa pacientes jvenes (media de edad, 39.9 aos) tratados con una artroplastia
total por osteonecrosis. Los pacientes con menos de treinta y cinco aos de edad
en el momento de la artroplastia tenan una tasa ms alta de fracasos y los resultados variaban segn el diagnstico subyacente. Los pacientes con lupus eritematoso sistmico o con un rgano trasplantado tuvieron peores resultados que aquellos
con necrosis idiomtica. El efecto de la osteonecrosis de la cabeza femoral sobre la
longevidad de las prtesis totales sigue sin resolverse porque resulta difcil desentraar todas las variables implicadas. La mayora de grupos de pacientes con osteonecrosis parecen tener un porcentaje ms elevado de individuos con factores
demogrficos y diagnsticos subyacentes que tambin les ponen en mayor riesgo
de fracaso mecnico de la artroplastia. Adems, muchos de estos pacientes son
jvenes y activos o pueden tener una mala calidad sea secundaria a la toma crnica de corticoides, al abuso del alcohol o a una anemia falciforme. An no se sabe si
la osteonecrosis de la cabeza femoral por s misma conduce a cambios en el hueso
de la articulacin de la cadera y a una peor durabilidad del implante. Sin embargo,
es probable que al menos alguno de los problemas de la durabilidad de las prtesis
totales de cadera en pacientes con osteonecrosis puedan explicarse por factores
demogrficos y los diagnsticos subyacentes que conducen a al osteonecrosis ms
que por la osteonecrosis misma.
Los resultados publicados de la artroplastia total de cadera, con y sin cemento,
en pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral varan con el xito de los
implantes especficos utilizados en cada serie y con las caractersticas demogrficas de los pacientes en cada cohorte. A pesar de la dificultad que entraa comparar
series diferentes, s pueden hacerse algunas generalizaciones. En la vertiente acetabu lar, el principal problema con los cotilas cementados ha sido el aflojamiento y
con los cementados el desgaste del polietileno y la osteolisis periprotsica. En el
lado femoral, los componentes cementados con las primeras tcnicas de cementacin han tenido una tasa ms alta de fracasos en pacientes con osteonecrosis en la
mayora de trabajos. Sin embargo, varios estudios han demostrado mejores resultados con los mtodos de cementacin actuales. Garino y Steinberg comunicaron
los resultados de 123 artroplastias totales de cadera cementadas e hbridas realizadas con tcnicas de cementacin de segunda generacin en pacientes con osteonecrosis. Entre los dos y los diez aos, la tasa global de revisin fue de tan slo el 4%.
Kantor et al. analizaron los resultados de veinticuatro artroplastias totales indicadas
por osteonecrosis con tcnicas de cementacin femoral de segunda generacin; a
un promedio de 7.7 aos, tres haban sido revisadas por aflojamiento y las supervivencia a los diez aos fue del 85.7%. Los autores concluyeron que las tcnicas de
cementacin de segunda generacin mejoraban los resultados pero que la tasa de
fracasos segua siendo elevada.
Los pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral, en general y en ciertos
subgrupos, pueden tener mayor riesgo de complicaciones especficas de la artroplastia total de cadera. Los pacientes tratados con inmunosupresores (como los
que toman corticoides de forma crnica o los regmenes postrasplante) pueden
presentar mayor riesgo de infeccin. Hay pruebas de que los pacientes con osteonecrosis podran tener mayor riesgo de luxacin postoperatorio. Este riesgo puede
ser ms elevado por la existencia de subgrupos especficos (como los alcohlicos)
que tienen ms riesgo de luxacin o porque los pacientes con osteonecrosis de la
cabeza femoral con frecuencia tienen menos hipertrofia capsular que los pacientes
con artrosis y por tanto pueden tener menor resistencia de los tejidos blandos a la
luxacin.
Es importante considerar detalles tcnicos especficos cuando se realiza una
artroplastia total a pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral. Los pacientes
con factores de riesgo de luxacin como el abuso de alcohol pueden considerarse
candidatos para medidas especficas que reduzcan el riesgo de luxacin, como un
abordaje quirrgico anterolateral o mtodos que mejoran la reparacin de los tejidos blandos posteriores en el abordaje posterior. La eleccin del implante se basa
en la preferencia y experiencia del cirujano, pero tambin hay que tener en cuenta
las circunstancias especficas del paciente individual. Por ejemplo, un paciente
joven, sano y activo, con una buena reserva sea podra considerarse un buen candidato para un implante no cementado y una superficie de friccin alternativa,
mientras que en un paciente mayor y enfermo con una mala reserva sea sera
70
ms aconsejable una fijacin hbrida o con cemento. Cuando se realiza la artroplastia total en pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral pero sin artrosis avanzada secundaria, el hueso acetabular puede no ser tan duro o esclertica como en
la mayora de las caderas artrsicas. Cuando se implanta un cotila sin cemento, el
cirujano debe conocer que este hueso acetabular ms dbil puede tener un riesgo
aumentado de fractura. La anatoma femoral puede estar alterada por una osteotoma previa, por una descompresin ceflica o por injerto seo. Existe una buena
probabilidad de que la artroplastia total de cadera consiga un alivio excelente del
dolor y una buena funcin en pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral. La
durabilidad de las prtesis totales de cadera en cohortes con osteonecrosis de la
cabeza femoral puede ser peor que en la poblacin general, en parte por las caractersticas demogrficas de los pacientes y la menor calidad sea en algunos subgrupos de pacientes. Una buena tcnica quirrgica y una buena seleccin del
implante pueden minimizar el impacto negativo de la osteonecrosis de la cabeza
femoral sobre la longevidad del implante. La osteonecrosis de la cabeza femoral se
asocia a un grupo variado de diagnsticos y afecta a pacientes con niveles de actividad y calidad sea muy diferentes. Individualizar la tcnica operatoria y el tipo de
implante pueden de esta manera ayudar a optimizar los resultados y a reducir las
complicaciones de la artroplastia total de cadera en estos pacientes.
Posible Algoritmo de Tratamiento
Dado que la osteonecrosis se presenta con un amplio espectro de enfermedades, distintas modalidades de tratamiento son adecuadas dependiendo de la edad
y del diagnstico del paciente, de la extensin y localizacin de la osteonecrosis y
de si la cabeza femoral ya se ha colapsado. Los objetivos primarios del tratamiento
deben ser aliviar el dolor, mantener una articulacin congruente y retrasar la necesidad de una artroplastia total de cadera lo mximo posible. Cuando esta enfermedad se diagnostica en un paciente joven, puede ser aconsejable realizar el gesto
quirrgico ms conservador posible teniendo en cuenta que puede ser necesaria
una futura intervencin.
Hay ciertos hallazgos en las radiografas simples y en las imgenes de la resonancia magntica que influyen claramente sobre la eleccin del tratamiento. En primer lugar, es esencial determinar si la cabeza femoral se ha colapsado. Una buena
indicacin del colapso es el signo de la media luna, que puede apreciarse en la
radiografa, especialmente en la proyeccin lateral en posicin de rana. El signo de
la media luna represente el colapso o fractura subcondral. En general, una vez que
se ha colapsado la cabeza femoral, el xito de algunos procedimientos como la
descompresin del ncleo o el injerto vascularizado de peron disminuye sustancialmente. El segundo factor es el tamao y localizacin (extensin de la afectacin
de la superficie de soporte de carga) de la lesin. Varios estudios han demostrado
que tanto el tamao como la localizacin de la lesin son esenciales para predecir
el resultado tanto clnico como radiolgico. El tamao y la localizacin pueden
apreciarse en la radiografa simple o en la RMN . Claramente, si hay una afectacin
extensa de la cabeza (>30%) que interesa casi por completo a la superficie de
soporte de carga, el xito de los procedimientos de salvamento de la cabeza femoral se ver reducido y este hecho debe discutirse con el paciente. El tercer factor es
la cantidad de depresin de la cabeza femoral. El tratamiento de aquellos pacientes
que tienen depresin de la cabeza femoral es controvertido. Algunos cirujanos
intentan procedimientos de injerto seo si el colapso es menor de 2 mm., mientras
que otros opinan que debe realizarse algn tipo de artroplastia por la inconsistencia de los resultados y los datos limitados disponibles acerca de la eficacia del
injerto seo en tales pacientes. Existe un acuerdo general en que los pacientes con
una depresin de la cabeza femoral superior a los 2 mm . deben ser tratados
mediante artroplastia. El factor final en la eleccin del tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza femoral es la afectacin acetabular. Si el cartlago acetabular est
bastante afectado, la artroplastia total de cadera es el nico tratamiento quirrgico
apropiado.
Es necesario proceder a una valoracin intraoperatoria del la cabeza femoral y/o el
cartlago acetabular si se considera la realizacin de un procedimiento de injerto seo
que implica la elevacin del cartlago, una ventana en el cuello femoral o un revestimiento limitado a la cabeza femoral. El examen intraoperatorio es esencial para confirmar los hallazgos de las radiografas o de las imgenes de la resonancia. Por ejemplo, preoperatoriamente se puede planear un procedimiento de injerto seo en la
cabeza femoral, pero si en el momento de la intervencin se aprecia que el cartlago
de la cabeza est daado y que el cartlago aceta bu lar est intacto, podra ser apropiada una tcnica de revestimiento de la cabeza. Sin embargo, si la cabeza femoral y
DRA. C. FALCN SANTANA; DRA. B. NEZ PERAZA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RillZ CABALLERO; DR. J.F. JIMNEZ DAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
Final del formulario
Bursitis: en esta condicin se inflama la bursa, un saco cerrado lleno de lquido

que funciona como superficie de deslizamiento para reducir la friccin entre los
tejidos del cuerpo. Las siguientes son las dos bursas ms importantes de la cadera; ambas pueden sufrir rigidez y dolor alrededor de la articulacin de la cadera:
Bursa trocantrea: la bursa situada en la parte lateral de la cadera se encuentra muy apartada de la articulacin de la cadera por tejido y hueso.
- Bursa isquitica: la bursa situada en el rea superior del glteo.
Contusin de cadera: moretn o desgarro en un msculo que conecta la parte superior del hueso ilaco (la cresta ilaca, justo debajo de la cintura). Esta lesin puede ser
causada, entre otras cosas, por un golpe, una cada o una torsin rpida del cuerpo.
Hernia
Enfermedades plvicas
Cul es la patologa ms comn que provoca dolor lateral en la cadera 7
La Bursitis Trocantrea
Aunque no es una patologa con riesgo vital, la bursitis trocantrea es muy frecuente y bastante incapacitante. Es la primera enfermedad en que hay que pensar
cuando un paciente se queja de dolor lateral en la cadera.
Qu otras condiciones aparte de la bursitis trocantrea pueden provocar dolor
lateral en la cadera o en el muslo7
Artrosis de cadera
Fractura de cadera
Irradiacin de dolor lumbar
Dolor irradiado desde la rodilla
Meralgia parestsica (generalmente dolor en la cara lateral del muslo)
Cul es la causa ms probable de dolor posterior en la cadera o en la nalga?
Irradiacin de dolor lumbar
Qu patologas, aparte del dolor lumbar, pueden provocar dolor en la nalga o
en la parte posterior de la cadera 7
Problemas musculares locales
Sacroiletis
Irritacin del nervio citico (no radicular)
Bursitis de la tuberosidad isquitica
Qu fracturas comunes, an no mencionadas, se presentan a menudo como
"dolor de cadera"?
Fracturas de los huesos plvicos.
Estas fracturas son bastante frecuentes en mujeres ancianas tras una cada. La
localizacin habitual de la fractura es la rama ilio o isquiopubiana. La zona fracturada muestra sensibilidad a la palpacin.
Dolor de cadera en nios
Dolor de cadera en adultos

Qu quiere decir un paciente cuando refiere que le duele la cadera?
Cuando un paciente dice que le duele la cadera, probablemente refiera dolor en
la ingle, en la cara lateral del muslo superior o en la nalga.
Como mdicos, sabemos que las enfermedades de la cadera pueden realmente
provocar dolor en estas localizaciones, pero tambin sabemos que hay ms que
eso. Sabemos, por ejemplo, que el dolor referido desde la espalda es probablemente la causa ms comn de dolor en la nalga, que el dolor de la rodilla puede
irradiarse a la cadera y que el dolor de la cadera con frecuencia se irradia a la rodilla. La conclusin est clara; cuando un paciente se queja de dolor en la cadera,
debemos seguir una de las reglas de oro de la exploracin del aparato locomotor, y
examinar: ,la articulacin que est por encima" (la columna lumbar), y la ,articulacin que est por debajo" (la rodilla), as como la cadera.
Cules son las enfermedades que producen dolor en la cadera? (dolor inguinal
o dolor en la cara interna del muslo)
Muchas enfermedades de la cadera se presentan con dolor en la ingle. De
hecho, cuando un paciente refiere dolor inguinal, la primera cosa en que uno debe
pensar es que ese dolor tiene su origen en la cadera. Algunas de las causas de
dolor anterior en la cadera de origen en el aparato locomotor son:
Fractura de cadera
Fracturas de stress del cuello femoral o la pelvis
Distensin de adductores
Tendinitis del iliopsoas
Bursitis iliopectnea
Artritis sptica de la cadera
En qu otras afecciones deberamos pensar en un paciente que se queja de

dolor en la ingle o en la cara anterior del muslo?
Clico nefrtico
- Adenitis inguinal
Algunas de las causas principales de dolor de cadera en nios con la edad aproximada en que aparecen:
A cualquier edad: Artritis sptica
2-10 aos: Sinovitis transitoria
5-10 aos: Enfermedad de Legg Perthes
10-16 aos: Deslizamiento epifisario
Meralgia parestsica
Qu es la meralgia parestsica?
La meralgia parestsica es provocada por un dao al nervio cutneo lateral del
muslo. Este nervio es sensorial puro y pasa sobre o a travs de la porcin lateral
del ligamento inguinal y desciende por el muslo antero-lateral.
La mayora de los casos de meralgia , . . . - - - - - - - - - -- ----,
parestsica son idiopticos, aunque parece
existir una mayor incidencia asociada con
ciruga inguinal previa y tambin con la
gestacin y la obesidad. Se piensa que
estas dos ltimas condiciones aaden una
presin adicional sobre el nervio a su paso
sobre el ligamento inguinal.
Los sntomas clnicos de la meralgia
parestsica consisten en dolor y parestesias sin debilidad. El dolor es un diconfort
o dolor sordo que aparece en la cara lateral del muslo pero puede irradiarse distalmente a la rodilla o proximalmente a la L-- - - - - - -- - - - - '
nalga y regin lumbar. Las parestesias tienen una localizacin ms limitada, generalmente circunscritas al muslo lateral. En la exploracin, a menudo se demuestra
un rea ms o menos extensa de hiperestesia en la cara lateral del muslo. La exploracin motora es normal.
71
el cartlago acetabular parecen sanos e intactos, el procedimiento con injerto seo es

una opcin razonable. Si en la valoracin intraoperatoria se encuentra una degeneracin del cartlago aceta bu lar, entonces procede realizar una artroplastia total de cadera. Algunos autores han recomendado una artroscopia de cadera para valorar el cartlago antes de realizar una tcnica con injerto de peron vascularizada, pero se necesitan ms estudios sobre la eficacia de este paso diagnstico.
Sobre la base de los criterios de tratamiento mencionados, hemos desarollado
un algoritmo que emplea la clasificacin radiogrfica de la Universidad de
Pensilvania. Slo son lneas generales, debiendo individualizarse el programa de
tratamiento para cada paciente (Tabla 111).
La osteonecrosis sigue siendo una patologa de difcil tratamiento por nuestra
falta de conocimiento de la etiologa de la enfermedad y porque con frecuencia
afecta a pacientes jvenes en el periodo ms productivo de sus vidas. Las mltiples
modalidades de tratamiento que se emplean confirman tanto una falta de consenso
como la dificultad de tratar con xito a estos pacientes. Puede que la disponibilidad
de factores de crecimiento que promuevan la formacin de hueso y la angiognesis revolucionen el tratamiento de esta condicin. Es de esperar que los esfuerzos
de investigacin que tratan de aumentar nuestra comprensin de la fisiopatologa
de esta enfermedad mejoren nuestra capacidad de tratar los pacientes con osteonecrosis de la cadera en el fu uturo.
No hay un tratamiento especfico para la meralgia parestsica. Se resuelve

espontneamente en la mayora de los pacientes, aunque en algunos, puede persistir durante muchos aos.
con el paciente en decbito lateral con el lado afecto hacia arriba y las rodillas flexionadas unos 45 grados.
Observacin del paciente en bipedestacin
Despitaje de patologa en la cadera
Qu patologas de cadera pueden pasar desapercibidas con la tcnica descrita?.

Por qu?
Bursitis trocantrica (en algunos casos)
Bursitis iliopectnea
Tendinitis del iliopsoas
Distensin de adductores
Fracturas de stress del cuello femoral o de la pelvis
La rotacin interna y externa de la cadera, . - - - -- -- - ------,
debera causar dolor si el paciente tiene una
afeccin de la cadera localizada dentro de la
cpsula articular. De hecho, todos los movimientos de la cadera deberan provocar dolor
si la lesin es intracapsular (ej. Artritis, artrosis y fractura del cuello femoral). Por otro
lado, en caso de patologa extraarticular el
dolor slo aparece cuando el movimiento
estira la estructura afecta. Ejemplos de esto
son la aduccin resistida para la distensin
de adductores, o la flexin contra resistencia
en la tendinitis del iliopsoas
La pato loga de cadera vista con ms . - - - - - - - - - ---.
frecuencia por un mdico de familia es la
bursitis trocantrea . Como su nombre
implica, la bolsa trocantrica se encuentra
superficial al trocnter mayor. En la mayora de los casos, la bursitis trocantrea es
una excepcin a la regla de que la rotacin
de la cadera slo provoca dolor si hay una
lesin intracapsular de la articu lacin
coxofemoral. En realidad, la rotacin inter- '---- -- - -- - - - - - '
na de la cadera con la rodilla y cadera flexionadas 90 casi siempre provoca dolor
lateral en la cadera en los pacientes con esta afeccin porque la maniobra provoca
que los tejidos suprayacentes presionen sobre la bursa inflamada. Una tcnica de
screening ms especfica para la bursitis trocantrea consiste en la provocacin de
dolor presionando firmemente sobre el trocnter del lado doloroso. Esto se hace
72
Por qu se debe observar en bipedestacin a un paciente que se queja de dolor

en la cadera?
Las afecciones de la cadera pueden alterar la postura normal
El dolor en la cadera puede deberse a un problema de espalda, que tambin
altera la postura
Las dismetras de miembros inferiores pueden provocar dolor de cadera y a
menudo provocan una alteracin de la bipedestacin.
Qu anomalas postura/es podran esperarse en un paciente con dolor en la
cadera?
1. Lordosis lumbar excesiva
2. Disminucin de la lordosis lumbar
3. Inclinacin plvica con escoliosis compensadora
4. Una rodilla flexionada
5. Equinismo de un pie
Siempre recordar que se debe observar al paciente lateralmente y desde atrs
para poder detectar una inclinacin plvica y el grado de lordosis lumbar.
En qu patologas pensara ante una lordosis lumbar exagerada?
Dado que este artculo est dedicado a la cadera, la primera afeccin a considerar es una deformidad en flexin fija de la cadera. Una contractura en flexin de la cadera puede deberse a varias causas, pero probablemente la ms comn es la artrosis.
Los pacientes con una deformidad fija en flexin de la
cadera no pueden extender completamente la articulacin.
Por tanto la nica manera de que las extremidades apunten
hacia abajo para que puedan mantenerse erectos es rotar la
pelvis (snfisis del pubis hacia abajo y coccix hacia arriba).
Esto resulta en una lordosis lumbar aumentada.
Otras causas de lordosis lumbar excesiva son unos msculos abdominales dbiles, como en la distrofia muscular, y
la espondilolistesis severa.
En qu patologa pensara ante una lordosis disminuda?
Patologa lumbar con espasmo de la musculatura paravertebral.
Qu patologa se debe considerar ante una inclinacin
plvica?
Dismetra de miembros inferiores
Si una extremidad es ms corta que la otra, generalmente hay una inclinacin de la pelvis y una escoliosis compensadora.
Cmo detectar una inclinacin de la pelvis?
Sintese detrs del paciente en bipedestacin
1. Coloque sus dedos ndices sobre las crestas ilacas
derecha e izquierda y compruebe si ambos dedos . - - -= ----,
estn en el mismo plano horizontal.
2. Identifique los hoyuelos lumbosacros. Hay una lnea
imaginaria horizontal que los une?
3. Hay escoliosis?
Una vez que se identifica una inclinacin plvica, se
deben medir los miembros inferiores. Las tcnicas para
hacerlo se describen ms adelante.
Cul es el significado de una rodilla flexionada o del apoyo de los dedos de un pie?
Si un paciente tiene una dismetra significativa, superior a la que puede compensarse mediante una inclinacin de la pelvis, puede o acortar el miembro ms largo
flexionndolo o alargar el ms corto apoyando nicamente los dedos.
Cul es un buen test de screening para ayudar a determinar si un paciente tiene

o no patologa en la cadera?
La valoracin de la rotacin interna y externa de la cadera
Si uno est razonablemente seguro, por la historia, de que las quejas del paciente se deben a una enfermedad de la cadera, debe hacerse una exploracin completa de la articulacin. Las tcnicas se discuten debajo y en captulos sucesivos. Por
otra parte, si se sospecha cualqu ier otra causa para las molestias del paciente,
como pato loga de la co lumna lumbar, .-------,;;o;;---=~---,
pero se quiere descartar enfermedad de la
cadera, la forma de hacerlo es la siguiente:
Con el paciente en decbito supino y las
extremidades inferiores extendidas, rotar
pasivamente cada miembro interna y
externamente. Comprobar si estas maniobrar provocan dolor observando la expresin facial del paciente y determinar si
existe una limitacin de movilidad fijndose en las posiciones de la rtula.
Un mtodo alternativo, que supone una
movilizacin mayor de la cadera, pero
tambin de la rodilla, es flexionar la cadera '---- - - - - - - - - - - '
y rodilla 90, y entonces rotar la cadera interna y externamente. Esto puede hacerse
con el paciente tendido, o sentado con las piernas colgando del borde de la mesa
de exploracin.
Qu se comprueba mediante el
test de Trendelenburg?
Se valora si los abductores de la
cadera, principalmente el glteo
mediano, funcionan adecuadamente.
Qu afecciones podran provocar
un test de Trendelenburg positivo?
1. Problemas neurolgicos
El glteo medio est inervado por
la raz L5. Una hernia discal L4-L5
podra provocar debilidad del glteo medio.
2. Miopata
Un ejemplo clsico es la distrofia muscular pseudohipertrfica de Duchenne.
3. Acortamiento de los msculos abductores
Si estos msculos se acortan, pierden su ventaja mecnica. El glteo mediano,
que es el principal abductor de la cadera, se origina en la superficie lateral del ilaco y se inserta en la superficie superior del trocnter mayor. Si una enfermedad
de la cadera provoca que el trocnter mayor se localice ms proximalmente de
lo normal (se mueve ms cerca de la masa muscular del glteo mediano), la
contraccin del msculo generar una fuerza abductora menor.
Son causas de dicho acortamiento:
Luxacin congnita de cadera
- Coxa vara
En un adulto, el ngulo normal entre el cuello y la difisis del fmur es de 135
grados.
Por otro lado, si los abductores no funcionan adecuadamente, la nalga del lado
que se eleva del suelo tiende a caer, y el paciente mantiene su equilibrio inclinando
la parte superior de su cuerpo lateralmente sobre el lado afecto. Este descenso de
la cadera constituye el test de Trendelenburg positivo.
Transtorno de la marcha en la patologa de

cadera
Podemos encontrar cinco patrones de marcha en pacientes con problemas en la
cadera:
1. Marcha antilgica
2. Marcha de Trendelenburg (sacudida del glteo mediano; sacudida abductora)
3. Marcha coxlgica
4. Marcha del glteo mayor (sacudida extensora)
5. Marcha de miembro acortado
Al evaluar la marcha de un paciente, qu parte de su anatoma se debe observar (aparte de las extremidades inferiores?
Hay que observar a todo el paciente prestando especial atencin a su cabeza.
Muchos patrones anormales de la marcha incluyen movimientos de sacudida que
pueden ser laterales (Trendelenburg, "marcha de pato", coxlgica), anteroposterior
(glteo mayor), o incluso hacia arriba y hacia abajo (marcha de la pierna acortada).
Una observacin cuidadosa de los movimientos de la cabeza ayudan a identificar
estos tipos de marcha alterada.
Marcha antilgica
Si el ngulo se reduce por debajo de 120, la deformidad recibe el nombre de

coxa vara .
Qu es la marcha antilgica?
Una marcha antilgica es una marcha que trata de aliviar el dolor. Se puede ver en pacientes que presentan
dolor en cualquier zona del miembro que aparece al caminar (desde ampollas en las planta del pie hasta artrosis de
cadera). En una marcha antilgica, el peso se descarga de
la extremidad afectada lo ms pronto posible, de manera
que la fase de apoyo se acorta en el lado afecto. Existe un
ritmo audible en la marcha antilgica: pisada fuerte-pisada suave-pisada fuerte . Para mantener el equilibrio, el
paciente a menudo separa lateralmente el brazo opuesto.
El brazo se separa durante la fase de apoyo del miembro
sano.
Marcha de Trendelenburg
Algunas causas de esta condicin son:
1. ldioptica
2. Fractura del cuello femoral consolidada con mala alineacin
3. Enfermedad de Perthes
4. Deslizamiento epifisario
5. Raquitismo
Cmo se realiza el test de Trendelenburg?
Observando al paciente desde atrs, pdale que se mantenga sobre un pie y despus sobre el otro. En un individuo normal, la nalga del lado que se levanta del
suelo se elevar debido a la contraccin de los abductores (principalmente el glteo medio) en el lado opuesto. Estos individuos tienen un test de Trendelenburg
negativo.
Qu es la marcha de Trendelenburg (tambin llamada . - - - -....--- - .

sacudida del glteo medio o de los abductores)?
Observamos la marcha de Trendelenburg en pacientes con
mala funcin de los abductores. Las causas de esto ya se han
discutido al hablar del test de Trendelenburg.
A causa de una funcin inadecuada de los abductores plvicos, el paciente con una marcha de Trendelenburg tiende a caer
hacia el lado opuesto durante la fase de apoyo del lado afecto (la
cadera opuesta cae hacia abajo). Para evitar caerse, el paciente
translada su centro de gravedad hacia el lado afecto desplazando
el tronco y la cabeza en esa direccin. El resultado es una marcha
con una sacudida lateral hacia el lado afecto, ocurriendo la sacudida durante la fase de apoyo del miembro afecto.
73
Test de Trendelenburg
DRA. C. FALCN SANTANA; DRA. B. NEZ PERAZA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RIDZ CABALLERO; DR. j.F. JIMNEZ DAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
Marcha coxlgica
Los pacientes con coxartrosis caminan con una sacudida
lateral?
Si es as por qu?; tienen debilidad de abductores?
La mayora de los pacientes con artrosis de cadera tienen
una marcha antilgica. Sin embargo, algunos de ellos realmente caminan con una sacudida lateral que se parece a una
marcha de Trendelenburg, pero que en realidad no lo es. Su
nombre apropiado es "marcha coxlgica"
Esto es bastante confuso! De qu clase de sacudida lateral estamos hablando? Por qu algunos pacientes con artrosis desarrollan este tipo de marcha?
Un paciente con coxartrosis que camina con una sacudida L.___ _ _ __,
lateral, hace esto no porque tenga una funcin inadecuada de
sus abductores, sino para disminuir la presin aplicada a la cadera durante la fase
de apoyo.
Durante la fase de apoyo, la cadera debe soportar no slo el peso del tronco y la
cabeza, sino adems la presin aplicada a la articulacin por la contraccin del los
abductores de la cadera ipsilaterales. Cuando estos abductores se contraen, evitan
que caiga el lado contralateral de la pelvis, pero adems aplican una fuerza compresiva significativa a travs de la articulacin. En caso de artrosis, esto puede ser
doloroso.
Una forma de disminuir la fuerza compresiva de los abductores es transladar el
centro de gravedad del tronco y la cabeza directamente sobre la cadera. La articulacin tendr entonces que soportar el peso de la parte superior del cuerpo, pero
existir relativamente poca fuerza compresiva adicional.
Esta es, entonces, la fisiopatologa de la marcha con sacudida lateral de la osteoartrosis de cadera. Se diferencia de la marcha de Trendelenburg genuina en que la
pelvis no cae, como en los casos de debilidad de abductores, sino que se eleva en
mayor grado de lo que ocurre en la marcha normal.
Por supuesto, en muchos pacientes con artrosis de cadera, la enfermedad es
bilateral. Entonces pueden presentar una sacudida lateral en ambos lados.
Sacudida del glteo mayor

Qu es la sacudida del glteo mayor o sacudida extensora?
Los pacientes con un glteo mayor dbil (raz 51) tienen un riesgo constante de que las caderas se flexionen involuntariamente
con cada hacia delante. Esto es debido a que el glteo mayor es el
principal extensor de la cadera.
Para compensar la debilidad del glteo mayor, el paciente desplaza los hombros y cabeza hacia atrs durante la fase de apoyo
sobre el lado afecto.
Esto desplaza el centro de gravedad posteriormente y evita su
cada. Si se observa la cabeza del paciente mientras camina se
ver que esta realiza sacudidas hacia delante y hacia atrs. En la
prctica clnica es un.a condicin poco frecuente.
Marcha de la dismetra
Un paciente con una acortamiento significativo de una extremidad inferior caminar con una sacudida lateral aparente del
lado afecto -parecida a la de la marcha de Trendelenburg-. Sin
embargo, al observar su cabeza, esta se inclina hacia abajo
durante la fase de apoyo de la extremidad acortada, mientras
que en la marcha de Trendelenburg o la coxlgica la cabeza slo
oscila lateralmente.
74
Bastones
Aparte de caminar con una marcha antilgica o coxlgica, qu otra manera
tiene el paciente con coxartrosis de disminuir el dolor articular mientras camina?:
Usando un bastn.
Qu tipos de bastones hay?
Existen varios tipos de bastones.
El tipo de empuadura y la zona inferior varan. El
bastn estndar tiene un mango curvado y se llama
cayado. Un bastn con el mango plano reduce la
presin sobre la mano y una de sus variantes es el
bastn con empuadura de espada. Para obtener
mayor estabilidad, algunos bastones tienen tres o
cuatro patas (bastones con cuatro patas, piramidales
o cuadrados) . Estos ltimos se usan con ms frecuencia en transtornos neurolgicos. Los accesorios
para los bastones incluyen puntas metlicas retrables o conteras de goma para mejorar su apoyo.
tt'
~
L.__-----'---'----'
Cmo se selecciona la longitud correcta de un bastn?

La empuadura debe estar a nivel de la mueca del paciente cuando el brazo
est extendido. Al usar el bastn el codo se flexiona 20-30.
Cmo debe el paciente usar el bastn?Qu instrucciones hay que darle?
El bastn debe sujetarse con la mano opuesta al
lado afecto. Durante la marcha, el bastn se mueve
hacia delante al mismo tiempo que la extremidad afecta. Cuanto ms peso aplica el paciente sobre el bastn,
menor es la presin que recibe la articulacin afecta.
Aunque los comentarios anteriores se dirigen al L__:~------'---'
uso de bastones por pacientes con enfermedad de la
cadera, las mismas instrucciones son aplicables al uso de bastones en problemas de
rodilla o tobillo. Es bastn se usa siempre en el lado opuesto a la articulacin dolorosa, y siempre se mueve hacia delante en conjuncin con el miembro enfermo.
Cmo puede el uso de un bastn ayudar a un paciente con coxartrosis?
Utilizar un bastn descarga la presin aplicada a la cadera patolgica hacia el lado
opuesto. El bastn ayuda a evitar que la pelvis caiga en el lado del bastn y por tanto,
los abductores de la cadera no tienen que contraerse con tanta potencia. El resultado
neto es una disminucin de la presin aplicada a la articulacin de la cadera.
Longitud de los miembros
L____ __ _ J
La dismetra de los miembros inferiores provoca sntomas?

Dicho de otro modo, debemos preocuparnos cuando hay una dismetra?
No hay una respuesta clara a esta pregunta. Pequeas diferencias de longitud
(menores de un centmetro), casi con seguridad no tienen significacin clnica alguna. Si la diferencia de longitud causa sntomas, probablemente es dolor lumbar. En
un estudio sobre soldado, el 15% con una diferencia de longitud de extremidades
mayor de 11 mm. Tena dolor lumbar en comparacin con un 4%de los controles.
Cmo medir la longitud verdadera de las extremidades?
El mtodo tradicional consiste en medir la distancia desde
la espina ilaca anterosuperior hasta el malolo interno.
Algunos utilizan el malolo externo.
Cmo determinar de forma consistente los puntos de la espina ilaca y el malolo interno que se deben usar en la medicin?
Una vez identificada la espina ilaca anterosuperior, deslizar
los dedos hacia abajo sobre su superficie anterior hasta que
estos estn por debajo de la misma. Entonces, presionar con el
final metlico de la cinta mtrica hacia arriba hasta que haga
tope bajo el borde inferior de la EIAS. Desenrollar la cinta mtrica hacia el malolo interno (o el externo). Palpar la punta inferior
del malolo y medir hasta ese punto.
Si el paciente tiene una disfuncin de los abductores bilateral (como en la luxacin congnita de cadera bilateral o en la distrofia muscular), la sacudida lateral
ser en ambos lados. Esto se ha denominado a menudo "marcha de pato".
Cmo asegurarse de que la pelvis est bien colocada en el paciente tumbado?

Identificar las dos espinas ilacas anterosuperiores y comprobar si la lnea que
las une forma una ngulo recto con el eje longitudinal de la mesa.
Son exactas (reproducibles) las mediciones obtenidas de esta forma?
Esto depende de las circunstancias. Si una pierna est edematosa, o los grupos
musculares mayores de un lado estn atrficos, las mediciones comparativas pueden ser inexactas.
Tambin es difcil obtener medidas exactas en los pacientes muy obesos o musculadas. Teniendo en cuenta estas limitaciones, la medicin no es mala para diferencias superiores a 1centmetro.
Cmo medir las extremidades en un paciente con una deformidad fija en
abduccin o adduccin?
Colocar el miembro no afecto en el mismo grado de abduccin o adduccin
antes de realizar la medicin. En caso de una deformidad en aduccin esto significa
cruzar las extremidades. Si no se hace esto, la medida ser inexacta.
Qu hacer si no se dispone de una cinta mtrica?
Asegurarse de que la pelvis del paciente est "cuadrada" y que sus extremidades
estn extendidas. Comprobar los niveles de los malolos internos o de las plantas
de los pies. Si no estn perfectamente alineados, probablemente una pierna es ms
corta que la otra.
Si se detecta una diferencia de longitud significativa, cmo saber si se debe a

un acortamiento del fmur o a un acortamiento de la tibia?
Hacer que el paciente tumbado flexione ambas rodillas unos 90 mientras mantiene las plantas de los pies apoyadas en la mesa de exploracin. Asegurarse de
que los dos talones estn perfectamente alineados. Observar las dos rodillas. Si
hay un acortamiento significativo de la extremidad, la rodilla del lado afecto estar
ms cercana a la mesa independientemente de si el acortamiento es de fmur o de
tibia.
Si el fmur de un lado es corto, la rodilla de ese lado quedar ms proximal,
esto es ms cerca de la pelvis, que la rodilla del lado no afecto.
Al contrario, si la tibia de un lado es ms corta, la rodilla en este lado quedar
ms distal, ms cercana al taln, que la rodilla del lado sano.
Enfermedad de Perthes
Deslizamiento epifisario
Algunas otras causas de dismetra
Fractura previa de difisis femoral
Fracturas de tibia y peron
Fracturas epifisarias
Enfermedades neurolgicas de la infancia como la poliomielitis
Rango de movilidad
Qu arcos de movimiento se valoran durante la exploracin de cadera?
La respuesta "de libro" a esta pregunta es que debe comenzarse valorando los
movimientos activos, luego los pasivos y por ltimo los movimientos contra resistencia, y que esto se hace para todos los movimientos posibles:
Rotacin
Abduccin
Adduccin
Flexin
Extensin
De hecho, la mayora de veces el examen se limitar a los movimientos pasivos
valorando solamente:
5. Rotacin
6. Flexin
7. Abduccin
8. Extensin (realizando el test de Thomas, que se describe ms abajo)
Cmo evaluar la rotacin interna y externa?
Los mtodos para valorar la rotacin interna y externa se han expuesto ya anteriormente. Para recapitular, hay dos formas de hacerlo:
1. Rotar las extremidades extendidas con el paciente echado. Utilizar la posicin
de las rtulas como referencias para determinar el grado de rotacin interna y
externa.
2. Flexionar la cadera y rodilla del paciente 90 grados. Rotar la cadera interna y
externamente. Recordar que con esta maniobra la maniobra se rota externamente cuando el pie apunta hacia dentro e internamente cuando apunta hacia
fuera.
Al valorar el rango de movimiento, siempre comprobar si los movimientos provocan dolor. Una forma de hacer esto es observar la expresin facial del paciente
mientras se realizan estas maniobras.
Cmo tratar una dismetra?

No debe tratarse a menos que el paciente tenga sntomas atribubles a la diferencia de longitud. Si se decide tratarla, generalmente es aconsejable prescribir
slo una correccin del 50%. Si la correccin es de 1,5 cm. o menos se puede prescribir una plantilla que el paciente pueda adaptar a cualquier calzado. Si la correccin es mayor de 1,5 cm., el zapatero puede hacer un alza externa a un lado y adems, en algunos casos, reducir el tacn del lado opuesto.
Otra forma de determinar el alza a prescribir es que el paciente se apoye en una
serie de suplementos hasta que se sienta nivelado. Medir la elevacin con la que el
paciente est cmodo y prescribirla.
Cmo se valora la abduccin?

Esto es sencillo. Separar alternativamente las extremidades con el paciente en
decbito supino.
Pero, una advertencia ...
Si el paciente tiene una limitacin de la abduccin de la cadera, puede pasar desapercibida porque la basculacin lateral de la pelvis puede simular la abduccin de la
cadera. El mtodo para detectar la bscula plvica mientras se examina la abduccin
de la cadera derecha es como sigue. Ponerse en el lado derecho del paciente y colocar la palma de la mano izauierda sobre la espina ilaca anterosuperior izquierda, y
colocar el antebrazo izquierdo en la espina ilaca anterosuperior derecha. Abducir la
pierna derecha con la mano derecha.
Cuando se alcanza la abduccin completa,
el brazo izquierdo puede apreciar cmo la
pelvis comienza a bascular.
Para valorar la abduccin izquierda,
colocarse en el lado izquierdo del paciente L~~~~~~~~~~~
y colocar las manos de forma inversa.
Cules son las causas de dismetra?

Hay muchas causas de dismetra. Algunas son idnticas que las que causan una
marcha en Trendelenburg o un signo de Trendelenburg positivo.
Incluyen:
Luxacin congnita de cadera
Fractura del cuello femoral mal consolidada
Coxa vara congnita
Cmo se mide la flexin de la cadera?

Hacer que el paciente flexione la rodilla
y la cadera de un lado todo lo que pueda.
Para buscar el punto final, empujar la rodilla del paciente hacia su pecho o pedirle
que coja la rodilla con ambas manos y tire
de ella hacia su cuerpo.
75
Asegurarse de que la pelvis est ,.cuadrada" (en ngulo recto con el eje mayor
de la mesa de exploracin) y que las extremidades estn extendidas al hacer la
medicin.
Qu es el Test de Thomas?
El test de Thomas es una maniobra para valorar si el paciente tiene una deformidad fija en flexin de la cadera. Dicho de otra forma, es un mtodo para comprobar
si el paciente puede o no extender su cadera. Se realiza como sigue:
El paciente debe yacer en decbito supino sobre la mesa de exploracin.
Colocar la mano izquierda bajo la columna lumbar de manera que se encuentre
entre la espalda del paciente y la mesa. Si el paciente tiene lordosis lumbar la
mano se deslizar fcilmente entre su espalda y la mesa. Si no hay lordosis lumbar
y la mano no se desliza fcilmente, y si las piernas del paciente descansan sobre la
mesa, el paciente no tiene una deformidad en flexin fija, y no hay necesidad de
continuar con el resto del test.
El siguiente paso es hacer que el paciente flexione completamente la cadera normal (la contraria a la que se est explorando en busca de una contractura en flexin fija). Hacer que lleve su rodilla hacia el pecho. Esto provocar la rotacin de la
pelvis con el pubis movindose hacia la cabeza . Cuando el paciente alcanza el
punto final de flexin, se puede sentir la columna lumbar presionando la mano por
la rectificacin de la lordosis.
Si el paciente tiene una contractura fija
en flexin (la cadera no puede extenderse
por completo), la extremidad opuesta a la
que se flexiona se levantar algunos grados de la mesa de exploracin, porque es
traccionada hacia arriba por la pelvis que
rota . Empujar hacia abajo el muslo del lado
que se evala ayuda a apreciar si se ha ' - - - - - - - - - - - _ _ j
levantado de la mesa. Si no hay contractura fija en flexin, la extremidad opuesta a
la flexionada simplemente se extender a medida que rota la pelvis, y no se levantar de la mesa.
En otras palabras, el test de Thomas permite valorar si el paciente en decbito
supino tiene al menos algn grado de extensin de la cadera. Si lo que se desea es
determinar el arco completo de extensin, poner al paciente en decbito prono
sobre la mesa y entonces extender la cadera.
Disteccin de aductores
Qu es una distensin de adductores? Cul es su causa y cmo se diagnostica?
Una distensin de aductores es simplemente lo que sugiere su nombre: un estiramiento de los msculos adductores. La causa clsica es montar a caballo por lo
que algunas veces se denomina "distensin del jinete".
El esqu y el patinaje son otras causas muy frecuentes, y en algunas ocasiones
se produce tras pisar un agujero en el suelo. El dolor aparece en la ingle o en la
cara interna del muslo. Puede reproducirse el dolor haciendo que el paciente apriete un objeto (como el puo del explorador) entre sus rodillas.
Bursitis iliopectnea y tendinitis del iliopsoas

Cmo se diagnostica una bursitis iliopectinea?
La mayora de mdicos generales cuando se encuentran con un paciente que
refiere dolor en la ingle pensarn en afecciones de la cadera, hernias, adenopata
inguinal y dolor referido como el clico nefrtico. Hay que recordar que los sndromes por sobreuso como la bursitis y la tendinitis pueden aparecer en la cadera al
igual que lo hacen alrededor de otras articulaciones. La bursa iliopectnea est
situada en la ingle, por delante de la articulacin de la cadera. Como en cualquier
bursitis, es sensible a la palpacin, y generalmente se presenta como dolor inguinal. r------.-----~
Obviamente este dolor no es especfico, de
manera que es un diagnstico de exclusin . La funcin principal del mdico en
estas circunstancias es descartar patologas
ms graves.
Cmo se diagnostica la tendinitis del
iliopsoas?
Al igual que la bursitis iliopectnea, la
tendinitis del psoas generalmente se pre- L~~~------_j
76
senta como dolor en la ingle. El msculo psoas es un potente flexor de la cadera.

En presencia de tendinitis, el dolor puede ser provocado por la flexin contra resistencia. Hacer que el paciente trate de flexionar la cadera mientras con la mano del
explorador oponindose a este movimiento. Otra patologa importante que puede
hacer que este test sea positivo en el lado derecho es la apendicitis: es el "signo del
psoas".
Si se hace un diagnstico de tendinitis del psoas o bursitis iliopectnea y la condicin no mejora razonablemente rpido, deben considerarse otros diagnsticos
como una fractura de stress, una fractura no desplazada, o metstasis sea. Una
gammagrafa sea puede proporcionar la respuesta.
Fracturas de stress en la regin de la cadera
Las fracturas de stress pueden aparecer en la regin de la cadera, pero son
raras. Tales fracturas generalmente se localizan en el ramo pbico o en el cuello
femoral. El factor precipitante ms comn es la carrera, pero las fracturas de stress
pueden aparecer tambin tras la marcha vigorosa o prolongada.
El paciente generalmente se queja de dolor inguinal, que puede no existir en
reposo y desencadenarse slo con la marcha o la carrera. El dolor puede persistir durante meses, y, en el caso de las fracturas de stress del cuello femoral ,
puede desarrollarse una fractura completa si no se detiene la actividad precipitante.
Desde el punto de vista del mdico general, es importante considerar la posibilidad de fractura de stress en alguien que ha estado participando en una actividad
bastante vigorosa y que se presenta con dolor inguinal de alguna duracin. Si no
hay evidencia clnica de alguna otra causa, como una distensin de adductores,
hernia o adenopata inguinal sensible, probablemente estn indicadas radiografas
y una gammagrafa sea. Adems, debe evitarse toda actividad intensa hasta que
se haya descartado una fractura del cuello femoral.
Fracturas plvicas por avulsin

Qu son las fracturas de la pelvis por avulsin?
Las fra cturas plvicas por avulsin tienden a aparecer en atletas adolescentes o
adultos jvenes.
Las tres fracturas por avulsin ms frecuentes son:
1. Espina ilaca anterosuperior (msculo sartorio)
2. Espina ilaca anteroinferior (msculo recto femoral)
3. Tuberosidad isquitica (isquiotibiales)
La presentacin habitual de estas fracturas es un dolor de inicio sbito en la
regin de la cadera durante la actividad deportiva. Si se realiza una radiografa
durante la fase de consolidacin de una de estas fracturas cuando hay formacin
de un callo exuberante, el aspecto radiolgico puede simular el de un sarcoma
osteognico. Debe realizarse una buena historia de forma que el paciente no sea
sometido a una intervencin quirrgica innecesaria.
Cmo se palpa la tuberosidad isquitica?
La tuberosidad isquitica no se palpa con la extremidad en extensin. Para palparla, la cadera del paciente debe flexionarse 90 grados. Entonces, la tuberosidad
se toca fcilmente como una protuberancia sea dura situada a unos 8 centmetros
lateral al ano.
Aparte de una fractura por avulsin de la tuberosidad isquitica, qu otra afeccin aparece en la proximidad de esta estructura?: Bursitis de la tuberosidad isquitica. Esta es una causa poco comn de dolor en la nalga.
Localizacin del nervio citico en la nalga

Dnde se localiza el citico a su paso por la nalga?
Cul es la significacin clnica de esta localizacin?
El nervio citico se encuentra a medio camino entre la tuberosidad isquitica
y el trocnter mayor. Para administrar una inyeccin intramuscular, es til conocer por donde transcurre el nervio, de manera que pueda evitarse inyectando en
el cuadrante superoexterno de la nalga. El nervio se encuentra casi directamente
debajo de la localizacin habitual del bolsillo posterior de unos pantalones. Si se
guarda una cartera voluminosa en ste, y el paciente se sienta durante un periodo prolongado, puede aparecer una "citica" secundaria a la presin directa
sobre el nervio.
Test de Thomas
Fractura del cuello femoral
Biomecnica de la rodilla
Cules son los hallazgos fsicos en un caso clsico de fractura del cuello femoral?
El paciente generalmente es una anciana debilitada. La extremidad fracturada
muestra una notable rotacin externa de manera que la rtula y el pie apuntan lateralmente, y el miembro afecto est acortado unos 3-4 cm.
La rodilla es la articulacin entre dos huesos largos (el fmur y la tibia)que constituyen los segmentos mayores del miembro inferior .Pequeos arcos de movimiento de los mismos ocasionan cambios significativos de posicin del pie o del
cuerpo. En consecuencia, la movilidad y estabilidad de la rodilla son factores fundamentales en el patrn normal de marcha. Durante la fase de apoyo, la rodilla es
el principal determinante de la estabilidad del miembro. En la fase de oscilacin ,la
flexibilidad de la rodilla constituye el factor ms importante para permitir el avance del miembro. El nmero de msculos biarticulares involucrados en el control de
la rodilla indica, a su vez, una coordinacin estrecha con la cadera y el tobillo.
Puede caminar un paciente con una fractura reciente del cuello femoral?
Ciertamente puede. Algunas veces la fractura est impactada. El paciente puede
caminar pero con dolor considerable en la cadera. Puede no haber ninguna rotacin externa o acortamiento. Hay que estar alerta sobre esta eventualidad. Incluso
las radiografa pueden parecer normales. Buscar incluso la ms mnima prdida de
continuidad del hueso cortical. Las fracturas de stress tambin pueden afectar al
cuello femoral. stas se han discutido ms arriba.
Exmenes para los dolores de las articulaciones
Los cirujanos ortopdicos utilizan una variedad de exmenes para diagnosticar
la causa de las lesiones o condiciones del sistema muscular y esqueltico, luego
utilizan los resultados para elegir el tratamiento adecuado. Se presentan a continuacin los exmenes que se utilizan ms frecuentemente para determinar el tipo
de lesin o condicin.
Exmenes para los dolores de las articulaciones
Artrografa
Se utiliza la artrografa para diagnosticar un dolor de articulacin que no tiene
una causa especfica. Primero se inyecta una solucin de constarte de yodo en la
articulacin, as se resaltar bien la estructura de las articulaciones, tales como los
ligamentos, el cartlago, los tendones y la cpsula de la articulacin, luego se
toman varias radiografas y con un fluoroscopio, equipo especial de rayos X, se ve
inmediatamente una imagen. Tal vez sea necesario ayunar antes de proceder con
este examen y durante el transcurso del mismo deber mover la articulacin y se le
tomarn las radiografas. Es normal que sienta cierto dolor o cosqu illeo.
Comunquelo al mdico si est embaraza o si es alrgico/a al yodo o a los mariscos
ya que esto podra causar complicaciones.
Discografa
La discografa es un examen que se utiliza para saber si el dolor es causado por
un disco o un disco intervertebral, el fibrocartlago que separa las vrtebras. Este
examen se puede llevar a cabo antes de la operacin, y as saber cual de los discos
que causa dolor.
Antes de comenzar con el examen se inyectan, por va endovenosa, antibiticos y medicamentos para relajar al paciente y se aplica un medicamento para
dormir el rea a examinar, durante el transcurso de este procedim iento el
mdico inserta una aguja en uno o ms discos e inyecta un lquido de contraste, el paciente sentir dolor cuando se inyecta el lquido en el disco que causa
el problema, sentir algo de dolor muscular despus del procedimiento, y el
mdico le recetar algn medicamento para aliviar el dolor. Se har luego una
tomografa computada para ver cualquier cambio en el tamao o forma del
disco.
No es necesario hacer ninguna preparacin especial antes de este examen, sin
embargo no debera tomar ningn analgsico ni antiinflamatorio el da del examen.
Cinemtica
La rodilla es una articulacin muy compleja caracterizada por un gran rango de
movimiento en el plano sagital y pequeos arcos de movilidad frontal y transversal. El movimiento de flexo-extensin en el plano sagital se utiliza para la progresin en la fase de apoyo y para el avance del miembro en la oscilacin. El movimiento del plano frontal facilita el equilibrio vertical sobre el miembro, en particular
durante la fase de apoyo monopodal. La rotacin transversal se produce en consonancia con los movimientos anteriores. Habitualmente, el anlisis visual se restringe al plano sagital, a menos que la movilidad de la articulacin se vea exagerada
por una situacin patolgica, por lo que la valoracin del resto de movimientos
requiere del uso de mtodos instrumentales.
En el plano sagital, la rodilla realiza un movimiento alternativo de flexin y
extensin ,presentando cuatro trayectorias de movimiento en cada zancada. El
movimiento normal de la rodilla durante la marcha transcurre en un rango mximo
entre O y 70.Los lmites exactos de cada arco de flexin o extensin varan segn
el estudio de que se trate. Estas diferencias se relacionan con variaciones de la
velocidad de marcha, con el individuo en cuestin y con el juego de marcadores
seleccionado para identificar la posicin de los distintos segmentos corporales.
Dado que no todos los estudios identifican la velocidad de marcha correspondiente
al registro del movimiento de la rodilla, no puede determinarse una relacin entre
estos dos factores.
La secuencia, magnitud y temporizacin ,por trmino medio del movimiento
cclico de la rodilla durante cada zancada puede observarse en la tabla 1.Los valores numricos sealados representan un compromiso entre los diversos datos
encontrados en la literatura. En el instante inicial , la rodilla se encuentra flexionada
unos 5 grados oscilando, segn el individuo que se trata, entre una ligera hiperextensin (-2 grados) y una flexin (5grados) (lnmam et ai).A continuacin , la rodilla
flexiona rpidamente durante la fase de respuesta a la carga, a una velocidad casi
igual a la de la fase de oscilacin (300 grados/ segundo).AI comienzo del apoyo
monopodal, la rodilla alcanza la flexin mxima del apoyo (18,15%CM) soportando en este momento, la mxima carga de sustentacin del peso corporal .
Movimiento Flexin hasta 1&1. Extensin hasta 5.
Flexin hasta 65. Extensin hasta 2.
Intervalo
40-70%CM.
0-15%CM.
15-40%CM.
70-97%.
CM: Ciclo de marcha.
Tabla 1
Aspiracin de articulacin y anlisis

La aspiracin de una articulacin se puede utilizar como examen o como tratamiento en enfermedades tales como la bursitis, acumulacin de lquido, que causa
hinchazn y presin, es algo similar a lo que ocurre en las articulaciones en caso
de lesiones o si sufre de artritis.
La aspiracin, o remocin de lquido con una jeringa, reduce la hinchazn y alivia la presin, el mdico limpiar con una solucin antibacterial el rea antes de
introducir la jeringa con la que har la aspiracin. El paciente tal vez sienta algo de
presin y dolor a medida que el mdico introduce la jeringa, sin embargo sentir
alivio una vez que el mdico haya quitado el lquido.
Despus del examen el mdico enviar el lquido al laboratorio para ser analizado, en caso de acumulacin de lquido como resultado de un accidente, puede
haber sangre o restos de lquido medular, lo que indicara fractura sea. Este
examen tambin puede determinar si el lquido se debe a una infeccin o inflamacin.
Arcos de movimiento de la rodilla en una zancada
No se ha relacionado la posicin angular de la rodilla con la velocidad de marcha en el contacto inicial, aunque s en la fase de respuesta a la carga. Segn
ltman et al. (1.981), tomando como referencia el movimiento a 90 m/ min , la reduccin de la flexin es de un 67%a 60 m/ min, mientras que el aumento registrado a
120m /min es de, tan solo un 38%, es decir, la disminucin de la velocidad provoca un cambio mayor que su aumento. Durante el resto de la fase media del apoyo,
la rodilla se extiende gradualmente. La flexin mnima del periodo de apoyo, la
rodilla se extiende gradualmente. La flexin mnima del periodo de poyo (3 promedio) se alcanza a mediados de la fase final del apoyo (40%CM) para, poco tiempo despus, comenzar de nuevo a aumentar .La velocidad de extensin es, aproximadamente, la mitad que la correspondiente a la de flexin durante la carga.
La segunda trayectoria de flexin de la rodilla comienza en los ltimos momentos de la fase final del apoyo. En el instante de contacto inicial del miembro contra-
77
lateral presenta unos 7, flexiona con rapidez al comienzo del apoyo bipodal y
alcanza unos 40 al final de la fase previa a la oscilacin (62%).La velocidad de flexin persiste a lo largo de la fase inicial de la oscilacin, hasta una posicin final
de 60 (Kadba el al.,1.989) 70 (Murray et al.,1.964), que corresponde al valor
mximo de la flexin de todo el ciclo de marcha. La velocidad de flexin necesaria
para alcanzar este valor en el tiempo disponible (duracin con junta de la fases previa a la oscilacin e inicial de la oscilacin) es de 350/s.
Tras una pausa montanea en la fase media de oscilacin , la rodilla comienza a
extenderse tan rpidamente como se haba flexionado con anterioridad. La mitad
de este movimiento ocurre durante esta fase, continuando durante la fase final de
la oscilacin, hasta un mnimo de 3, dependiendo del individuo (entre -3 y 5).EI
lmite se alcanza justo antes del final de la fase de oscilacin (97% CM), y la rodilla
tiende entonces a flexionar ligeramente, hasta una postura promedio de unos 5 al
trmino de la fase final de la oscilacin.
En el plano frontal. A lo largo de cada ciclo de marcha, la rodilla presenta tanto
abduccin como aduccin. Durante al apoyo el movimiento es de abduccin. Un
tercio de los sujetos por Kettlecamp et al .(1.970) present abduccin mxima de
rodilla en el contacto inicial. La mayora de ellos (64%), sin embargo, experiment
3 adicionales de abduccin en la fase inicial de apoyo. Durante la oscilacin la
rodilla realiza una aduccin de 8, volviendo a una postura mas neutra.
En cuanto al plano transversal, durante la fase de respuesta a la carga, se produce una rotacin interna del miembro inferior completo. Durante el resto del apoyo
,el fmur y la tibia rotan externamente y, a partir del instante del despegue, invierten nuevamente su movimiento, rotando internamente el resto del ciclo.
Mediante marcadores anclados al fmur y tibia a travs de las agujas se determin una rotacin transversal total de unos 9 a nivel de la rodilla (Levens et
al.,1948).Registros obtenidos mediante gonimetros triaxiales identificaron un
rango de rotacin superior (13) (Kettlecamp et al.,1.970).
Tanto la magnitud como la direccin de la rotacin cambian en funcin de las
fases del ciclo de la marcha. En el contacto inicial ,la rodilla est bloqueada en
extensin y rotacin externa. Durante la respuesta a la carga, se acelera la rotacin
interna de la tibia, y el fmur la sigue ligeramente ms despacio. Si bien el miembro completo participa en este movimiento, la tibia presenta una rotacin mayor
:7,segn el estudio con marcadores de aguja (Levens et al., 1948).Hacia el final de
la fase de respuesta a la carga (o primer periodo de apoyo bipodal), segn este
mismo estudio, la rodilla y el miembro inferior en conjunto alcanzan el mximo de
rotacin interna aunque ,segn el estudio electrogoniomtrico, la rotacin interna
podra continuar (Kettlecamp et al., 1.970).Con al extensin completa de la rodilla al
final del apoyo , se produce tambin rotacin externa y se bloquea la rodilla. En la
fase previa de la oscilacin , con el peso del cuerpo descargado hacia el miembro
contralateral, la rodilla presenta un movimiento simultneo de flexin ,rotacin
interna y aduccin Este ltimo se relaciona con la accin del aductor mayor del
muslo a nivel de cadera.
La rotacin interna del miembro contina durante la fase inicial de la oscilacin,
si bien los estudios anteriores presentan algunas discrepancias.
Cintica
Durante el apoyo la alineacin de la fuerza de reaccin con la rodilla crea cuatro pautas alternativas de momento (extensor, flexor, extensor y flexor), que se
suceden a lo largo de las fases de sustentacin .
En el instante de contacto inicial la fuerza de reaccin con el suelo es anterior a la
rodilla .As se produce un momento extensor durante el 2% inicial del ciclo. Su valor
mximo es de unas 3.5%PCLM (peso del cuerpo por longitud del miembro) en unidades anatmicas (porcentaje de producto de peso del cuerpo por ,longitud de la pierna) (Skinner el al.,1 .980) o, en valor absoluto,25 Nm (Capozzo et al., 1.978).
Al cargarse paulatinamente el miembro durante la fase inicial de apoyo, la fuerza de reaccin se realinea rpidamente, retrocediendo hacia el centro del cuerpo.
Alrededor del 7% CM el vector alcnzale centro de la rodilla y, progresivamente,
pasa a ser posterior a ella, apareciendo as un momento de flexin creciente, con
un valor aproximado de 4% PCLM (Skinner et al.,1.980) 51 Nm (Capozzo el
al., 1.978) al final de la fase de respuesta a la carga.
Cuando comienza el periodo de apoyo monopodal (principio de la fase media de
apoyo), la situacin de la masa del cuerpo con respecto al miembro de soporte
comienza a cambiar, lo que invierte la direccin de la fuerza de reaccin, disminuyendo progresivamente el momento de flexin de la rodilla .Hacia mediados de la
fase media del apoyo (22% CM) se alcanza una alineamiento neutro (momento
78
nulo).EI cuerpo contina su avance sobre el pie de apoyo y el vector pasa a ser
anterior a la rodilla , generndose un momento extensor que aumenta progresivamente hasta la mitad de la fase final de apoyo (42% CM), alcanzando un mximo
relativo de par extensor de unos 30 Nm ( 2.5 PCLM).
A partir de ste mximo la lnea de accin de la fuerza de reaccin se acerca a
la rodilla, alcanzndola al final de la fase de apoyo monopodal (50%).En la fase
previa a la oscilacin del vector vuelve a ser posterior a la rodilla, creando un
nuevo momento de flexin cuyo mximo, de unos 20 Nm (1.5% PCLM), tiene lugar
hacia el centro de la fase (56% cm).
A diferencia de lo que ocurre en el tobillo, la masa de los segmentos situados
por debajo de la rodilla es ms importante, por lo que las fuerzas de inercia lo
sern a su vez, ocasionando un diagrama de momento articular ligeramente diferente del patrn del momento de la fuerza de reaccin. La potencia desarrollada
por la rodilla revela una actividad predominante de absorcin de energa (reas
R1,R3 y R4), frente a una nica zona de generacin (rea R2),correspondiente a la
recuperacin de la extensin a cargo del cuadriceps, tras la absorcin (flexin de la
rodilla) de la cada del cuerpo en la fase inicial del apoyo. El momento y la potencia
articulares deben manejarse con precaucin, debido a su dispersin e imprecisin.
Control muscular
Numerosos msculos intervienen selectivamente en el control de la rodilla
durante el ciclo de marcha .Proporcionan estabilidad y movilidad necesarias para
caminar, al mismo tiempo que permanecen inactivos cuando es posible, siguiendo
una estrategia de conservacin de energa. Algunos de estos msculos pueden
presentar un comportamiento elstico durante breves periodos del ciclo, restituyendo parte de la energa que absorben. Tal ser el caso del cuadriceps en la fase
inicial de apoyo, si bien este papel es ms relevante en gestos de mayor brusquedad, como puede ser un salto o la propia carrera. Durante el apoyo los extensores
actan para decelerar la flexin y en la oscilacin tanto flexores como extensores
contribuyen en la progresin del miembro. La accin muscular vara en funcin de
la demanda de cada fase.
De entre todos estos msculos tan slo cinco actan exclusivamente sobre la
rodilla: como extensores los vastos externo e interno y el crural (todos ellos pertenecientes al cuadriceps) y como flexores el poplteo y la porcin corta del bceps
crural. El resto de msculos interviene, adems, en el control de la cadera (ya sea
en flexin o en extensin), a excepcin de los gemelos, cuyo papel principal es la
flexin plantar del tobillo.
La extensin de la rodilla correa a cargo del cuadriceps, que es, a su vez el grupo
muscular predominante en la articulacin. Tres porciones del mismo actan slo
sobre la rodilla (vastos externo e interno y crural), y la cuarta (recto anterior) involucra a cadera y rodilla .
La actividad de los vastos y el crural comienza en la fase final de la oscilacin
(90% CM).La intensidad muscular aumenta rpidamente hasta un pico de 25 %
MCV (mxima contraccin voluntaria) al principio del apoyo inicial (5 CM).Este
nivel de esfuerzo se mantiene a lo largo de toda esta fase. En la fase media del
apoyo, el esfuerzo del cuadriceps, se reduce hasta cesar en torno al15%CM.
La accin del recto anterior difiere sustancialmente de la de los vastos, presentando un corto periodo de accin ente la fases previa a la oscilacin e inicial durante este intervalo no rebasa el 20% MCV. No es frecuente que este msculo acompae a los vastos en la fase de respuesta a la carga.
El glteo mayor es un msculo extensor de la cadera que tambin contribuye a
la extensin de la rodilla al principio del apoyo ,proporcionando una fuerza de
extensin de la rodilla a travs de su insercin el tracto iliotibial. La actividad de
este msculo comienza bien entrada la fase final de la oscilacin (95% CM) y termina a mediados de la fase media del apoyo (20% CM),durante la mayor parte de la
cual registra un nivel de esfuerzo importante (20%-30% MCV).
En la flexin de la rodilla participan dos msculos monoarticulares: el poplteo y
la porcin corta del bceps crural .
Los registros electromiogrficos del poplteo no muestran un patrn interindividual
consistente, aunque s intraindividual. Su accin tiene lugar durante todas la etapas del
ciclo, a excepcin de las fases inicial y media de la oscilacin, y presenta su mayos
intensidad en la fase final de la oscilacin. La porcin corta del bceps crural se activa,
fundamentalmente, en las fases inicial y media de la oscilacin (65-85% CM), aunque
parece, con menor frecuencia, actividad en la fase final del apoyo (32-45% CM).
Los msculos semitendinoso, porcin larga del bceps crural y semimembranoso, desarrollan su funcin principal como flexores de la rodilla ,aunque tambin
Interpretacin funcional
La rodilla tiene tres requerimientos funcionales durante la marcha. Dos de ellos
asociados al apoyo: absorcin del impacto de carga del miembro y estabilidad en
la extensin para asegura el mantenimiento del peso del cuerpo. En la fase de oscilacin, la rodilla tiene que flexionar rpidamente para permitir el avance del miembro. Estas demandas condicionan la relacin ente el movimiento y la accin muscu lar correspondiente.
La estrategia de control muscular de la rodilla con vistas al apoyo comienza
en la fase final de la oscilacin, con la activacin de dos grupos musculares: los
isquiotibiales y el cuadriceps. A lo largo del apoyo, la rodilla pasa de una posicin estable con el contacto inicial a otra inestable al ser cargado el miembro,
para vo lver para una postura estable en el apoyo monopodal. Esta variacin
estabilidad es consecuencia del cambia de alineacin relativa de la fuerza de
reaccin. La situacin de mayor requerimiento funcional es la recepcin del
peso del cuerpo.
Cada estilo de marcha conlleva un patrn de actuacin muscular, movimiento y
fuerza de reaccin diferente, alrededor de un patrn comn, que se describe a continuacin. En este caso comenzaremos por la fase final de la oscilacin que, como
ya se ha mencionado, sirve de preparacin al siguiente apoyo.
Fase final de la oscilacin
Movimiento: Extensin de la rodilla.
Funcin: Longitud de paso adecuada. Preparacin para el apoyo.
Como preparacin del miembro para el apoyo, la rodilla debe pasar de la flexin necesaria para la oscilacin a una postura de extensin. La accin del cuadriceps, a travs de los vastos y el crural, levanta una pierna y el pie mientras el
muslo se mantiene adelantado unos 30 . La necesidad de esta intervencin
muscular ,frente a la posibilidad de una realizacin pasiva del la extensin (funcionando como un pndulo), se basa en el escaso tiempo disponible (0.1 s) para
alcanzar una posicin segura que permita afrontar el contacto inicial. Estudios
con EMG dinmica confirman la participacin del cuadriceps. El recto anterior
no interviene, ya que no es conveniente una flexin adicional de la cadera. La
accin antagonista de los isquiotibiales impide una extensin de la rodilla excesiva, al tiempo que decelera la cadera. El efecto de este grupo muscular nivel de
la rodilla se estima en menos de la mitad de cadera, debido al menor brazo de
palanca efectivo.
Fase de contacto inicial
Movimiento: Postura en extensin de la rodilla.
Funcin: Estabilidad en el apoyo.
Cuando el pie toca el suelo, la posicin de la rodilla es de una extensin (-2 a 5
de flexin), estabilizada por dos mecanismos extensores activos: el primero es la
alineacin favorable de la fuerza de reaccin, anterior a la rodilla (vertical) en el
impacto; el segundo es la participacin de los vastos, el crural y el glteo
mayor/banda iliotibial, todos ellos activos desde la fase anterior. Los isquiotibiales
proporcionan un momento de flexin de proteccin, manteniendo una intensidad
baja (15% MCV).
Fase inicial de apoyo o de respuesta a la carga

Movimiento: Flexin de la rodilla (25).
Funcin: Absorcin del impacto.
La cada del peso del cuerpo sobre el miembro inferior perturba la estabilidad de
la rodilla. Sin embargo la subsiguiente flexin proporciona un valioso mecanismo
de absorcin del impacto. El movimiento comienza por la accin del rodillo del
taln, tras el contacto mediante ste. La tibia rueda hacia delante situando la lnea
de accin de la fuerza de reaccin posterior a la rodilla, con lo que aparece un
momento de flexin, acentuando por la persistencia de la actividad de los isquiotibiales (10% MCV).La limitacin del arco de flexin, hasta unos 18, corresponde a
los vastos y el crural. Esta accin del cuadriceps es excntrica y su objeto es la restriccin de la flexin, sin impedirla, funcionando como amortiguador del impacto.
As pues, la accin del rodillo del taln combinada con el cuadriceps constituye un
mecanismo de proteccin de la articulacin frente a la fuerza del choque .La componente vertical de la fuerza de reaccin registra en este intervalo, un pico suave
cuyo valor mximo alcanza alrededor de un 120% del peso de la figura corporal.
Adems de contribuir a iniciar la flexin de la rodilla, los isquiotibiales constituyen una proteccin frente a una potencial hiperextensin de sta. El cese de su actividad a mitad de la presente fase apoya esta idea. A partir de este momento, el factor flexor dominante parece ser el rodillo del taln.
En suma, la fase de respuesta a la carga supone un desafo a la estabilidad de la
rodilla, habida cuenta que los mecanismos de absorcin del choque conllevan una
postura inestable. La capacidad de respuesta del cuadriceps es crtica para asegurar la estabilidad del miembro.
El segundo mecanismo amortiguador tambin pone a prueba la estabilidad de la
rodilla. La eversin del retropi al inicio del apoyo provoca un par de rotacin interna sobre la tibia, al que se oponen las acciones del tensor de la fascia lata y el
bceps crural, a nivel de la rodilla.
En el plano frontal la rodilla sufre un momento de aduccin , que persiste a todo
lo largo de la fase de apoyo, si bien se acenta en el apoyo inicial, debido a la cada
del cuerpo hacia el miembro contralateral. La porcin larga del bceps y el glteo
mayor/banda iliotubial proporcionan la estabilidad requerida en este perodo.
Adicionalmente contribuye el tensor de la fascia lata, cuyo patrn EMG es muy
variable entre distintos sujetos.
Fase media del apoyo
Movimiento: Extensin de la rodilla
Funcin: Estabilidad en el apoyo.
Una rodilla en extensin proporciona una estabilidad ptima del apoyo .Esta
postura se alcanza en varias etapas con la intervencin de diversos mecanismos.
La transferencia total del peso del cuerpo sobre el miembro al principio del
apoyo monopodal produce un aumento de la flexin de unos 5. La intervencin
del cuadriceps, en particular de los vastos y el crural, impide una flexin superior.
La accin del sleo, frenando el avance de la tibia, permite que el fmur avance
ms deprisa, como consecuencia de las fuerzas de inercia, contribuyendo a la
extensin de la rodilla, y disminuyendo la demanda sobre el cuadriceps. La inercia
debida a la oscilacin del miembro contralateral proporciona una fuerza extensora
adicional.
Alrededor del 20% del ciclo de la postura de la tibia es vertical, la flexin de la
rodilla se reduce a 12, el sleo sujeta a la tibia (20% MCV), el miembro oscilante
sobrepasa el apoyo y el cuadriceps se ha relajado. Aunque los gemelos tambin se
encuentran activos, su intensidad es baja y aumenta lentamente, probablemente
debido a su potencial como flexores de rodilla, que inducira una sobrecarga sobre
el cuadriceps, en ausencia de un mecanismo pasivo de estabilizacin.
Mientras la rodilla se extiende y el tobillo flexiona dorsal mente (rodillo del tobillo), la masa corporal se mueve hacia delante, acercndose la fuerza de reaccin al
centro de la rodilla. Hacia mediados de la fase (22% CM), el vector sobrepasa el eje
de la rodilla, estabilizndola pasivamente en extensin, sin requerir intervencin
adicional del cuadriceps.
La fuerza de reaccin contina produciendo un momento de aduccin en le
plano frontal, aunque menor que en la fase anterior. El CDG (centro de gravedad)
del cuerpo oscila lateralmente unos 2 cm, con una amplitud menor que la existente
entre el pie y la lnea media (4cm).En consecuencia, el CDG no se encuentra nunca
directamente sobre el pie de apoyo, y la fuerza d reaccin se mantiene medial a la
rodilla (a 2.5 cm de su centro) . Esto incrementa la fuerza soportada en el lado
79
desempaan un papel extensor de la cadera (figura5).Pueden observarse dos

patrones funcionales .Los tres msculos presentan su mayor intensidad al final de
la fase media de la oscilacin y durante el periodo final de oscilacin ,para controlar la extensin de la rodilla, y continan actuando, a menor nivel, hasta principios
de la fase inicial del apoyo (cesando el 5% CM).Por otra parte ,semitendinoso y
semimembranoso mantiene, a menudo, su accin durante el apoyo medio, para
ayudar a la extensin de la cadera.
Tambin relacionados con la rodilla se encuentran los gemelos ,que pese a
actuar principalmente sobre el tobillo, son flexores de la rodilla. Su intensidad
aumenta progresivamente desde su activacin inicial (15% CM) hasta el final del
apoyo (75% MVC en el 50% CM), disminuyendo su accin con rapidez hasta el
comienzo de la preoscilacin.
Dos flexores de cadera contribuyen, a su vez, a la flexin de rodilla en la fase de
oscilacin: se trata del recto interno del muslo y del sartorio (fig.5). Ambos se activan en la fase inicial de la oscilacin y comienzos de la fase de la oscilacin (65%75%), y la intensidad de su accin es moderada (20% MCV).
medial de la rodilla y exige un soporte lateral adicional, pues el ligamento lateral

no es suficiente. Pese a esta aparente asimetra de las fuerzas, la musculatura lateral de la rodilla permanece inactiva en toda la fase. Sin embargo, una fuente de
estabilidad lateral la constituye la musculatura abductora de la cadera, a travs del
tracto iliotibial.
Fase final de apoyo

Movimiento: Se completa la extensin de la rodilla.
Funcin: Estabilidad en el apoyo. Avance del paso.
Tres mecanismos contribuyen a la extensin de la rodilla en la fase final del
apoyo. En primer lugar, una potente flexin plantar proporciona una tibia estable
sobre la cual el fmur contina su avance. El avance del miembro en oscilacin
contina, sobrepasando el centro del cuerpo. La accin de la rodadura sobre el
rodillo del antepi desplaza hacia delante el vector de fuerza de reaccin. De este
modo el vector permanece ligeramente anterior a 1 eje de la rodilla, proporcionando un segundo mecanismo de estabilidad pasiva. Por ltimo el tensor de la fascia
lata, adems de restringir la hiperextensin de cadera , proporciona una accin
directa de extensin de la rodilla, a travs del tracto iliotibial. Este conjunto de
mecanismos extensores se ve contrarrestado por la accin flexora del poplteo y
los gemelos. El poplteo comienza a aumentar su intensidad (15% MCV) y los
gemelos se contraen vigorosamente (70% MCV), en su papel de estabilizadores del
tobillo.
Al final de la fase, la rodilla empieza a flexionar, merced a diversos factores. La
estabilidad de la tibia se pierde debido al avance de la fuerza de reaccin sobre la
parte anterior de las articulaciones metatarsofalngicas, de modo que ningn
mecanismo se opone ya a la rotacin del pie hacia delante sobre el rodillo del antepi . La musculatura posterior, que antes limitaba la hiperexetnsin, inicia ahora la
flexin de la rodilla, con lo que se pretende desbloquear la articulacin para iniciar
el gran arco de flexin necesario en la fase inicial de la oscilacin. Al final del
apoyo monopodal se alcanzan unos 5 de flexin.
Fase previa de la oscilacin

Movimiento: Flexin de la rodilla.
Funcin: Preparacin para la oscilacin.
En esta fase, de corta duracin, se utilizan tres mecanismos para alcanzar una flexin de rodilla adecuada, como preparacin para la oscilacin. En primer lugar, el
centro de presiones avanza sobre los dedos y la tibia contina su rodadura hacia
delante. En segundo lugar, la tensin residual del sleo, anteriormente activo, acelera el despegue del taln y el avance de la tibia. Por ltimo, tiene lugar las acciones
directas de flexin de la rodilla, correspondientes a los gemelos y al poplteo. El
resultado es una flexin de rodilla de unos 40, que prepara el miembro para oscilar
sin que el antepi llegue a tocar el suelo. Cuando esta flexin es ms rpida que el
proceso de descarga del peso acta el recto anterior, que controla, simultneamente, la hiperextensin de cadera y la excesiva flexin de rodilla. La demanda muscular es baja, lo que se refleja en el nivel de intensidad (10%MCV, en promedio).
Fase inicial de la oscilacin

Movimiento: Flexin de la rodilla.
Funcin: Separacin pie-suelo suficiente para el avance del miembro.
La flexin de la rodilla es le mecanismo esencial de acortamiento efectivo del
miembro para permitir su avance. La posicin retrasada de la extremidad al final
de la fase anterior, en combinacin con el grado de flexin de la rodilla, coloca el
pie en equino (dedos hacia abajo), con lo que la distancia cadera-dedos aumenta,
debido a la longitud del pie En consecuencia, el miembro retrasado es, funcionalmente, ms largo que la distancia cadera - suelo durante el apoyo. Para evitar que
el pie tropiece con el suelo en su avance no basta con una mera dorsiflexin del
tobillo; se requiere una elevacin adicional que proporcionan los 60 de flexin de
la rodilla . Esta combinacin crtica asegura una distancia pie-suelo suficiente
durante el avance del miembro desde su postura retrasada.
El arco de flexin necesario en la fase inicial de la oscilacin (60%) obedece a
tres mecanismos, cuya amplitud y sincronizacin es crucial. La primera componente es una flexin suficiente en la fase previa a la oscilacin. El segundo factor es la
componente hacia adelante de la cantidad de movimiento, generada por una rpida flexin de la cadera, que produce un avance rpido del fmur, mientras que la
80
inercia de la tibia conduce a una flexin de la rodilla (Mansour y Audud, 1.986). El

tercer elemento consiste en una flexin activa de la rodilla debida a la porcin corta
del bceps crural, tambin asistida por el sartorio y el recto interno del muslo, los
cuales actan, simultneamente, como flexores de cadera. Si estas acciones resultasen excesivas entrara en juego el recto anterior, que tambin contribuye a la flexin de la cadera. Al principio de la fase se produce un breve impulso contribuye al
flexin de la cadera. Al principio de la fase se produce en un breve impulso del
recto anterior (20% CMV), cuya actividad decae, a continuacin, hasta un 5%,
cesando hacia el final de la fase.
Esta compleja forma de levantar el pie presenta una paradoja funcional. Siendo
el objetivo una adecuada separacin entre el pie y el suelo, es la flexin de la rodilla, en lugar de la dorsiflexin del tobillo, el mecanismo ms importante para su
consecucin (Winter, 1.992).Por otra parte para lograr una adecuada flexin de la
rodilla depende ms de factores extrnsecos que de la accin de su propia musculatura directa.
Fase media de la oscilacin

Movimiento: Extensin pasiva de la rodilla.
Funcin: Avance del miembro.
Una vez el pie ha sobrepasado la proyeccin de la cadera sobre el suelo, la posicin de la rodilla no afecta al riesgo del arrastre del pie. La necesidad de mantenerla flexionada desparece y es el momento de comenzar la extensin con objeto de
completar el avance del miembro y prepara el siguiente contacto con el suelo .
La relajacin de la musculatura flexora ,unida a la accin de la gravedad sobre la
pierna retrasada y a la cantidad de movimiento transmitida, a travs de la rodilla,
por el movimiento de flexin de la cadera, hace innecesaria toda accin muscular
extensora (la pierna oscila como un pndulo libre).
A modo de conclusin, la articulacin de la rodilla es la clave de la estabilidad en
el poyo, y el cuadriceps constituye la fuente ms directa de extensin. Durante la
marcha, sin embargo, la funcin del cuadriceps se restringe a la absorcin del
impacto durante la fase de respuesta a la carga, utilizndose otros mecanismos
para alcanzar una extensin ptima en el apoyo monopodal. La estabilidad tibial
proporcionada por el sleo es un factor fundamental. La tensin del tracto iliotibial
supone un valioso elemento adicional. La rodilla presenta, en la fase de oscilacin,
un arco de movimiento durante la marcha mayor que el de ninguna otra articulacin. Son precisos 60 de flexin para asegurar una distancia pie-suelo suficiente.
Una vez ms, se recurre a mltiples mecanismos, adems de la accin de la musculatura especfica de la rodilla. La contribucin de la musculatura flexora plantar
de tobillo en la fase de preoscilacin, la flexin de la cadera y la inercia de la tibia
se muestran como elementos determinantes para la flexin inicial de la oscilacin,
correspondiendo a los flexores locales de la rodilla un papel inferior. En suma, la
funcionalidad de la rodilla involucra al miembro inferior en su conjunto , tanto en la
fase de poyo como en la de oscilacin.
Biomecnica de la cadera
La funcin de la cadera se diferencia de las otras articulaciones en varios aspectos. La cadera constituye el punto de unin entre el cuerpo del sujeto y su sistema
de locomocin .En consecuencia, el diseo de la cadera proporciona movilidad en
las tres dimensiones, existiendo control muscular para cada direccin de actividad.
El mayor rango de movimiento corresponde al plano sagital. En contraposicin, en
el plano frontal, el movimiento es escaso, pero la demanda muscular es ms intensa. Por ltimo, la rotacin en el plano transversal reviste menor importancia.
Desde un punto de vista funcional, el objetivo de la musculatura de la cadera
vara en consonancia con las fases del ciclo de marcha: durante el apoyo , el papel
que desempea es la estabilizacin del tronco, mientras que en la fase de oscilacin se persigue el avance del miembro.
Cintica
Desde un punto de vista clnico, se define el movimiento de la articulacin de la
cadera como la trayectoria del muslo en relacin a la vertical. Adicionalmente, existe una cierta inclinacin plvica superpuesta a lo anterior, que se plasma en un
aumento o disminucin del movimiento real a nivel de la articulacin. Los sistemas
pticos de anlisis cinemtica permiten registrar la posicin absoluta de muslo y
pelvis, mientras que los electrogoniomtricos miden posiciones relativas .para el
MOVIMIENTO
MUSLO
CADERA
INSTANTE
Flexin
Extensin.
Flexin
20
20
25
30
10
35
O%CM.
50%CM.
85%CM.
Tabla 2
Arcos de movimiento de cadera y fmur durante una zancada (Perry, 1992)
La cadera presenta una ligera oscilacin de aduccin-abduccin en el plano frontal. En el contacto inicial, el ngulo anatmico entre fmur y tibia impone una aduccin de cadera de unos 10, sobre la cual se superpone un pequeo arco de movimiento pasivo. Durante la fase de respuesta a la carga se produce una aduccin de
5, volviendo a la angulacin neutra en las fases media y final del apoyo, y alcanzando una abduccin relativa de 5 en la inicial de la oscilacin. Los valores anteriores corresponden a un promedio entre hombres y mujeres (Murray et al., 1.970).
En lo que respecta al plano transversal, a lo largo de cada ciclo de marcha, el
miembro experimenta un arco de rotacin interna, seguido de otro similar de rotacin externa. Un estudio cinemtica mediante marcadores de agujas, realizado por
Levens et al. (1.948),revel una posicin de neutralidad en el instante de contacto
inicial, un mximo de rotacin interna al final de la fase de respuesta a la carga
(despegue de dedos contra lateral) y una rotacin externa mxima al final de la preoscilacin (despegue de dedos homolateral). El rango de movimiento oscila alrededor de 8.Si a este valor se aade la contribucin plvica en este plano (7.7), el
rango de rotacin total del muslo asciende a unos 15. Otros estudios realizados
mediante marcadores de superficie arrojan resultados similares, si bien existe una
gran variabilidad entre los valores obtenidos por diferentes laboratorios (Biden et
al.,1 .985).
Cintica
La posicin del vector de fuerza de reaccin con respecto a la articulacin de la
cadera en los planos sagital y frontal cambia a medida que cambia el cuerpo avanza sobre el miembro de apoyo, dando lugar a un patrn del momento externo
especfico del ciclo de marcha. Para un anlisis estricto de la cintica de la cadera
es necesario considerar, adems, las acciones del peso y fuerzas de inercia del
miembro inferior correspondiente a esa cadera. En el plano sagita, a lo largo del
apoyo, el vector, inicialmente anterior a la cadera, se inclina hacia atrs, registrndose un momento mximo de flexin al principio de la fase inicial del apoyo.
A continuacin del contacto inicial se produce un cada brusca del peso del cuerpo sobre el pie, que genera una fuerza vertical de reaccin importante (60% PC,
peso del cuerpo), situada muy por delante de la cadera .El efecto inmediato es un
momento de flexin mximo alrededor del 3% CM, con un valor de 6.9% PCLM
(Skinner et al., 1.985) 35 Nm (Boccardi et al.,m 1.981 ). La aparicin de una componente anteroposterior de frenado de la fuerza de reaccin modifica la direccin del
vector, dirigindolo rpidamente hacia la cadera, y provocando la reduccin del
momento de flexin, pese al aumento de dicha fuerza de reaccin. En la fase media
del apoyo (20% CM) el momento de la fuerza de reaccin pasa a ser extensor , y
continua as durante la fase final del apoyo, alcanzando su mximo de 4.6.% PCLM
en el 49%CM. El momento desciende progresivamente en la fase previa a la oscilacin, para anularse al final del apoyo.
La masa de los segmentos distales a la cadera determina, con mayor motivo que
en la rodilla, un diagrama de momento articular sustancialmente diferente del
patrn del momento de la fuerza de reaccin. La potencia desarrollada por la cadera presenta dos intervalos fundamentales de generacin de energa, asociados a la
accin concntrica de los extensores durante el primer tercio del apoyo (elevacin
del cuerpo), y de los flexores al inicio de la oscilacin (impulsin del miembro hacia
delante). El rea, en la que la cadera absorbe energa, corresponde al resto del
apoyo, donde la cada del cuerpo hacia adelante debe ser controlada por una contraccin excntrica de la musculatura flexora. Insistimos ,en que la determinacin
del momento y la potencia articulares conlleva una cierta imprecisin, por tratarse
de magnitudes derivadas, as como mayor dispersin que las variables cinemticas o la fuerza de reaccin.
En cuanto al plano frontal, en el contacto inicial, la fuerza de reaccin es ligeramente lateral, invirtindose su alineacin cuando el miembro entra en carga . e
genera as un momento de aduccin, consecuencia de la lnea de accin de la fuerza de reaccin, la cual pasa por el punto medio de la pelvis. Este momento de aduccin se mantiene durante el resto del apoyo, para extinguirse e la fase de apoyo
bipodal. El patrn de evolucin de dicho momento a lo largo del apoyo presenta
una forma similar a la de la componente vertical de la fuerza de reaccin .
Control muscular
El control de la cadera durante el apoyo corre a cargo, fundamentalmente, de la
musculatura extensora y abductora. En la oscilacin, al contrario, el control corresponde a los flexores. La participacin de los aductores se limita a los intervalos de
transicin entre apoyo y oscilacin. La imposibilidad de aislar la accin de los rotadores externos profundos impide su caracterizacin funcional en el ciclo de marcha. En cuanto ala rotacin interna, se produce de forma secundaria a la accin
principal de los msculos correspondientes. En el mecanismo de extensin de la
cadera intervienen los siguientes grupos musculares:
Glteo mayor. Desde un punto de vista funcional el msculo se divide en dos
mitades: los fascculos superficiales desempean una funcin abductora mientras que los profundos funcionan como extensores. Con el contacto inicial, la
intensidad de estos aumenta rpidamente, hasta un nivel del 25% MCV a mediados de la fase inicial del apoyo. Su actividad se reduce a menos de un 10% CV al
final de dicha fase (10% CM), donde cesa su funcin.
lsquiotibiales. El semimembranoso, el semitendinoso y la porcin larga del
bceps crural comienzan a contraerse al final de la fase media de la oscilacin
(80% CM), incrementando rpidamente su intensidad, para alcanzar el mximo
de esfuerzo en la fase final de la oscilacin (30% MCV el semimembranoso y
81
anlisis de la marcha, los movimientos de pelvis y fmur deben valorarse por separado, si bien el rango plvico es pequeo en condiciones de normalidad.
En los planos, frontal y transversal el movimiento suele tambin ser referido
como plvico, pese atener lugar en la cadera.
En el plano sagital, la cadera presenta dos trayectorias de movimiento durante
una zancada normal, extensin en el apoyo y flexin en la oscilacin , producindose la inversin de forma gradual. El rango total de movimiento normal de la cadera
es de unos 40 (Muralla et al., 1.964 ;Kadaba et al., 1.989). La definicin precisa de
los lmites de la flexo-extensin depende de la tcnica utilizada. En la prctica clnica habitual se considera como posicin cero la correspondientes al fmur vertical
(Murray et al.,m1.964; Kadaba et al., 1.989), resultando un rango articular entre 10
de extensin y 30 de flexin.
La contribucin del muslo a la longitud del paso puede identificarse en base al
anlisis de su patrn de flexo-extensin. En el contacto inicial el muslo presenta
una inclinacin hacia delante de 20 con respecto a la vertical. Durante la fase inicial del apoyo la posicin se mantiene, con una inclinacin adicional de 2 3.La
extensin de la cadera se produce progresivamente desde la fase media del apoyo,
alcanzado la posicin neutra en la fase final de apoyo, en el 38% del ciclo. Cuando
el otro pie contacta con el suelo, en el 50% del ciclo, se produce extensin mxima
de cadera (101, con una inclinacin hacia atrs del fmur de 20. La direccin del
movimiento se invierte en la fase previa a la oscilacin, alcanzndose la posicin
neutra de la cadera al final del apoyo (60% CM), mientras el fmur an presenta
algunos grados de inclinacin hacia atrs. Dentro del perodo de oscilacin la
mayor flexin se produce en las fases inicial y media , para mantenerse la posicin
en la fase final, con un fmur inclinado unos 25 hacia delante.
En suma, la diferencia entre los movimientos de cadera y fmur se debe al
patrn de inclinacin de la pelvis, de unos 3 4 (Murray et al., 1.964; lnman et
al., 1.981), asociado al seguimiento alternativo de uno u otro miembro oscilante
durante el ciclo de marcha. La inclinacin de la pelvis, para una flexin de cadera
dada, contribuye ala inclinacin hacia delante del fmur y se refleja , en particular
en las fases media del apoyo e inicial oscilacin, mientras que la inclinacin anterior de la pelvis desencadnale fenmeno contrario en las fases final de apoyo y
final de oscilacin (Murray et al., 1.964).
Desde un punto de vista clnico es importante analizar por separado el movimiento del muslo y el de la pelvis, ya que su repercusin en las patologas de la
marcha es diferente. Refiriendo la inclinacin del fmur al eje vertical queda definido su movimiento independientemente del plvico, quedando excluida del mismo
la inclinacin plvica (fig .17). En marcha humana normal la reduccin es de
10,correspondientes a la inclinacin anterior plvica promedio, lo que supone una
inclinacin del fmur hacia delante en el contacto inicial de 20, y una inclinacin
hacia atrs en la fase final del apoyo de 20 (v. Tabla 2).
DRA. C. FALCN SANTANA; DRA. B. NEZ PERAZA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RillZ CABALLERO; DR. J.F. JIMNEZ DAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
Interpretacin funcional
La estabilizacin de la masa del tronco sobre la cadera introduce una fuerte
demanda de control muscular en el periodo del apoyo. No obstante, existe un
mecanismo de ahorro de energa, consistente en reemplazar la accin muscular
por fuerzas pasivas, una vez superada la fase de carga del miembro. La segunda
demanda muscular, necesaria para el avance del miembro, es menos intensa ,
puesto que slo afecta a la masa de ste, utilizndose, una vez ms, la cantidad de
movimiento en sustitucin de la accin muscular directa.
A continuacin se realiza el anlisis funcional de la cadera en cada una de las
fases que componen el ciclo de la marcha.
modo se transmite la carga al suelo manteniendo, en lo posible, la progresin. Sin

embargo, en el momento del contacto, la posicin de la cadera es inestable, debido a
la alineacin, muy anterior, de la fuerza de reaccin. Para el mantenimiento de la fase
de inestabilidad es importante el control ejercido en la fase final de oscilacin.
Fase inicial del apoyo o respuesta a la carga
Funcin: Mantenimiento de la posicin en los planos sagital y frontal.
La estabilidad de la cadera en esta fase se ve afectada por tres factores :una flexin
de 30, el momento de flexin producido por la fuerza de reaccin y la velocidad hacia
delante del tronco. La accin de los extensores controla esta situacin , aunque cada
msculo segn un patrn diferente, en funcin de su efecto a nivel de rodilla. La respuesta ms directa corre a cargo glteo mayor (fascculos profundos) y del aductor
mayor, que nicamente afectan a la cadera. Los isquiotibiales interviene en menor
grado debido a su efecto flexor de la rodilla. Sin embargo, la accin ms prolongada
del semimebranosos sugiere un papel rotador interno que contribuye al avance plvico contralateral, as como la rotacin interna de la rodilla. En algunos individuos se ha
detectado una accin prolongada de la porcin larga del bceps crural, cuya razn de
ser sera las proteccin del ligamento cruzado anterior (Perry, 1.992).
Como resultado de la interrelacin entre cadera y rodilla, el glteo mayor y el
aductor mayor aumentan su accin hasta un 30% MCV a principios de la fase,
mientras que los isquiotibiales la reducen. La accin de los extensores contribuye
tambin, indirectamente, a la estabilidad de la rodilla, traccionando el fmur hacia
atrs, extendiendo la rodilla. La actividad de los extensores cesa la final de la fase
debido al desplazamiento hacia atrs de la fuerza de reaccin y al efecto extensor
del rodillo del taln. la lnea de accin de la fuerza de reaccin pasa ahora cerca del
centro de la articulacin, aunque sigue generando un momento de flexin importante, debido a la magnitud de la fuerza.
La progresin contina debido a la accin combinada del rodillo del taln, la
musculatura tibial anterior y el cuadriceps. Se produce una extensin pasiva de la
cadera como consecuencia del ava nce del fmur y de la inercia de tronco y pelvis,
permitiendo la relajacin de los msculos extensores.
En el plano frontal, la rpida transferencia lateral del peso del cuerpo exige una
accin estabilizadora La fuerza de reaccin se desplazada hacia el miembro de apoyo,
la proyeccin del centro de gravedad permanece centrada en la base de sustentacin
y el sostn de la pelvis por su lado contra lateral desparece. Consecuentemente se crea
un elevado momento de aduccin en la cadera, que motiva una cierta cada plvica
(Segn Perry (1 .992), para estabilizar la pelvis (y, de forma secundaria, el tronco) se
produce una reaccin rpida e intensa de los abductores (glteo mediano, fibras
superficiales del glteo mayor y fibras posteriores del tensor de la fascia lata),alcanzando un 35% MCV. La potencia de esta respuesta, la mayor de estos msculos durante el ciclo de la marcha, se explica por dos factores: la velocidad de activacin requerida y la fuerte demanda mecnica existente, disponiendo los msculos de un brazo de
palanca equivalente a unos 2/3 del correspondiente al peso del cuerpo.
La rotacin interna en el plano transversal se inicia tambin en esta fase, debido
a dos factores: el cambio de apoyo del pie retrasado al adelantado determina el inicio de la rotacin anterior contra lateral de la pelvis, y la eversin de la articulacin
subastragalina homolateral en respuesta a la carga, transmitida a travs del taln.
A la rotacin interna se opone la accin del glteo mayor.
Fase media del apoyo
Movimiento: Extensin progresiva de la cabeza .
En el plano sagital, con el avance del miembro sobre el pie de apoyo, la cadera
comienza a extenderse a partir de su flexin anterior, de 30. Con ella la fuerza de
reaccin pasa por el centro de la articulacin hasta una situacin posterior, cesando
la accin de la musculatura extensora .
En el plano frontal, una vez la pelvis ha retornado a su posicin neutra, se
requiere una menor actividad de los aductores, por lo que al final de la fase, se
relajan los glteos y toma el relevo el tensor de la fascia lata.
Fase de contacto inicial

Fase final del apoyo
Movimiento: postura mantenida de 30 de flexin de la cadera.
La flexin de 30 adoptada por la cadera en el instante de contacto inicial representa un compromiso entre la inestabilidad inducida por la fuerza antera-posterior de frenado, que conlleva riesgo de deslizamiento del pie sobre el suelo, y la estabilidad asociada a la fuerza vertical, consecuencia de la recepcin del peso del cuerpo. De este
82
Movimiento: Hiperextensin de la cadera.

El avance sobre el rodillo del antepi sita el miembro en una posicin retrasada.
La fuerza de reaccin, posterior a la cadera, lleva al muslo a su extensin mxima y, a
continuacin, a hiperextensin .El tensor de la fascia lata (porcin anterior) responde
20% MCV el bceps). Seguidamente se produce una cierta relajacin hasta un

10% MCV justo antes del contacto inicial, para a continuacin csar en su funcin sobre el8% CM, y permanecer inactivos durante el resto del ciclo.
Aductor mayor del muslo. Comienza su contraccin al trmino de la fase final de
la oscilacin , aumentando progresivamente su intensidad. En el contacto inicial
se produce un incremento hasta un 40% MCV, permaneciendo moderadamente
activo durante un 7% del ciclo y relajndose a continuacin, sin experimentar
actividad durante el resto de la zancada.
Los abductores de la cadera constituyen el otro grupo muscular principal en funcionamiento durante la primera mitad del apoyo, y constan del glteo mediano,
el tensor de la fascia lata y los fascculos superficiales del glteo mayor.
Glteo mediano. El patrn de actividad de los msculos glteo mediano y glteo
menor es similar. Sin embargo el anlisis detallado del complejo muscular que
conforman se ha limitado al glteo mediano. Su actividad comienza al trmino
de la oscilacin, aumentando hasta un 20% MCV tras el contacto inicial, y persistiendo a lo largo de la fase media del apoyo.
Glteo mayor (fascculo superficiales). Presenta un patrn similar ala anterior,
comenzando en el periodo final de la oscilacin (95% CM), y aumentando rpidamente de intensidad durante la fase de respuesta a la carga (20% MCV), prolongando su accin durante la fase media del apoyo.
Tensor de la fascia lata. Segn Perry (1.992), la actividad de este msculo vara
segn se trate de sus fibras anteriores o posteriores. La accin de las fibras posteriores tiene lugar al principio de la fase inicial del apoyo, con intensidad moderada (25% MCV) (Pare et al., 1.982); por el contrario las fibras anteriores no intervienen hasta la fase final del apoyo, y su nivel de esfuerzo es inferior (10% MCV)
(Kettlecamp et al., 1.970;1nma et al., 1.981). Aproximadamente la mitad de los
individuos normales estudiados (Perry, 1.992) no mostr una accin significativa
de la musculatura flexora (superior al 5% MCV) durante la marcha de cadencia
libre. No obstante, un ligero aumento o disminucin de la velocidad s que introdujo un patrn consistente de activacin muscular .
La accin flexora comienza en la fase previa a la oscilacin y contina hasta
principios de la fase media de oscilacin, interviniendo los diferentes msculos
en sucesin. Los tres aductores constituyen la accin flexora ms persistente,
desde la preoscilacin hasta el periodo inicial de la oscilacin. La funcin del
aductor menor es, probablemente, similar a la del aductor mediano, aunque este
extremo no ha podido confirmarse, debido a la imposibilidad de aislar su accin
mediante EMG. A continuacin interviene el recto anterior, en la fase previa a la
oscilacin, si bien a este extremo tan slo se ha constatado en la mitad de los
sujetos considerados, caminando a cadencia libre. El psoas iliaco, el sartorio y el
recto interior del muslo muestran perodos de accin similares durante la fase
de inicial de oscilacin.
La actividad flexora es poco frecuente en la fase media de la oscilacin, y prcticamente inexistente en la fase final de la oscilacin.
De entre los msculos aductores principales han podido caracterizarse mediante
EMG dinmica los aductores mediano y mayor. Sus acciones ya se han citado en
los apartados correspondientes a la musculatura flexora de la cadera (aductor
mediano y recto interno del muslo) y extensora (aductor mayor).
para limitar el grado de hiperextrensin y para aportar una accin abductora necesaria en la fase, dado que el peso del cuerpo contina en posicin medial. La justificacin va de la mano de las fuerzas de i.nercia: el balanceo lateral del cuerpo provoca
un momento de abduccin pasivo, que reduce el requerimiento muscular. El cese de
la actividad del glteo mayor y el glteo mediano constituye un ahorro energtico,
siendo suficiente el tensor de la fascia lata para controlar el movimiento.
soporte. La musculatura extensora realiza dos funciones: reducir la velocidad del

miembro oscilante en preparacin para el apoyo y retener el avance de la pelvis y
tronco una vez apoyado el pie. Los abductores contrarrestan la cada debida al
momento producido por el peso del cuerpo, cuya lnea de accin es medial.
Durante la oscilacin, los flexores interviene para avanzar el miembro, pero su
demanda a cadencia libre es baja.
Fase previa de la oscilacin
Fase inicial de la oscilacin

Movimiento: Flexin de la cadera.
La cantidad de movimiento generada en la preoscilacin se conserva en esta fase,
de forma que un sujeto normal, caminado a cadencia libre, puede realizar pasivamente el avance del miembro. La accin muscular directa se produce como complemento
en funcin de las necesidades. El miembro oscilante avanza a una velocidad angular
de unos 20 en 0.1s que corresponde a una duracin del10% CM. El aumento o disminucin de la velocidad requiere una mayor o menor accin del psoas ilaco.
Tambin intervienen, con poca intensidad, el recto interno y el sartorio: el primero como aductor, retador interno y flexor, y el segundo como abductor, retador
externo y flexor. La trayectoria del miembro en la fase inicial de la oscilacin es
consecuencia del equilibrio entre estos dos msculos. El recto interno y el sartorio,
por su carcter biarticular, inducen tambin una flexin sinrgica en la rodilla. A
velocidades altas, cundo la inercia de la pierna origina una excesiva flexin pasiva
de la rodilla, interviene el recto anterior para compensarla.
Debido a la complejidad del control tridimensional del miembro en oscilacin y
a la interaccin entre cadera y rodilla, el patrn de actividad de los flexores registra
una considerable variabilidad entre individuos.
Fase media de la oscilacin
Movimiento: Continuacin de la flexin de la cadera.
En este periodo la flexin de cadera se produce prcticamente de forma pasiva,
debido a la cantidad de movimiento presente. Se producen unos 10 de flexin
adicionales y no se registrar actividad en la musculatura flexora, o bien es mnima.
Fase final de la oscilacin
Movimiento: Cese de la flexin de cadera.
Por tratarse de la fase de transicin entre la oscilacin y el apoyo, la accin
muscular va encaminada a la preparacin del miembro del miembro para el contacto. Se produce una fuerte intervencin de los isquiotibiales para detener la flexin del muslo, participando los tres msculos del grupo con una intensidad de un
20% MCV .Se registra unas leve rotacin interna, atribuida a la diferencia de masas
musculares entre las zonas medial y lateral. La utilizacin de los isquiotibiales ,biarticulares, en lugar de los extensores monoarticualres de cadera (glteo mayor y
aductor mayor) manifiesta la ventaja de actuar, simultneamente, sobre la rodilla
,restringiendo su avance. Sin embargo, al final de la fase, la situacin se invierte,
cesando la actividad de los isquiotibiales a favor del glteo mayor y el aductor
mayor, indicando una necesidad de independizar ambas articulaciones.
Por ltimo, la intervencin del glteo mediano en la fase final de la oscilacin
contrarresta la accin aductora consecuencia de fases anteriores. Todo este conjunto de acciones da como resultado una posicin del miembro ptima para el contacto inicial y para abordar una nueva fase de soporte del cuerpo.
En resumen, el movimiento de la cadera durante la fase de apoyo compatibiliza
la posicin erguida de pelvis y tronco con el avance del miembro sobre el pie de
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1.
83
Movimiento: Flexin de la cadera hasta su posicin neutra.

Existen dos mecanismos que originan la flexin de cadera en esta fase: en primer
lugar, el rodillo del antepi , que avanza y flexiona la tibia, arrastrando el fmur acompaado de la accin del recto anterior; en un segundo lugar ,la respuesta de los aductores para controlar la abduccin pasiva motivada por la transferencia lateral del peso
del cuerpo, supone tambin una accin flexora de la cadera. Adicionalmente, el msculo psoasiliiaco, estimulado como mecanismo protector de la hiperextensin de la
cadera en la fase anterior, contribuira a la flexin. El trnsito entre la hiperextensin
y la flexin neutra tiene lugar con cierta rapidez (50-60% CM ), por lo que esta fase se
conoce tambin como intervalo de aceleracin del miembro.
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