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Em caso de aparecimento de algum sintoma que indique uma reao adversa devo comunique-se com seu mdico ou com o farmacutico.
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este
fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a
continuar me tratando em quaisquer circunstncias.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes
relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato.
Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.
Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu
mdico.
O meu tratamento constar dos seguintes medicamentos:
o Lamotrigina
o Vigabatrina
o Gabapentina
o Topiramato
Paciente:
Documento de identidade:
Sexo: Masculino
Idade:
Endereo:
Cidade:
CEP:
Responsvel legal (quando for o caso):
Documento de identidade do responsvel legal:
Telefone: ( )
Epilepsia Refratria
problemas para urinar, sangue na urina, febre, perda de apetite, coceiras, diminuio
do apetite sexual ou impotncia, alteraes no ciclo menstrual, conjuntivite.
risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem e com o uso
concomitante de outros medicamentos.
CRM:
CEP:
UF:
Telefone: ( )
Data
Observaes:
1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o
fornecimento do medicamento.
2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela
dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.
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