Deficit de atencion/ desorden de hiperactividad: una perspectiva neurologica

hacia el DSM-V

Resumen: los metodos y tecnicas neurosicologicas tienen mucho que ofrecer en

la evaluacion de los indivuiduos que se sospecha tienen Deficit de atencion/
desorden de hiperactividad (ADHD). Despues de una revision histoprioca de la
evolucion del concepto ADHD, la incidencia y prevalencia, y los criterios de
diagnosticos de DSM-IV,especialmente lo relativo a la omision de las diferencias
de genero, y otras asociadas a lo cultural, familiar, socioambiental, influencias del
sujeto, este articulo describe un cantidad de dilemas y obstaculos encontrados en
la prctica clnica estn incluidas las confusiones asociadas a la amplia gama de
posibles comorbilidades, la insuficiencia actual de los criterios de DSM-VI, la
aparicion de subtipos diferenciados y el impacto en el diagnostico y el tratamiento.
La compleja relacion entre las construcciones neurosicologicas

y el ADHD,

tambien estan incluidos los obstaculos hacia una valoracion adecuada. Las
compejidades asociadas con un analisis minucisoso del ADHD son vistas con una
expansiva y existente margen cientfica de trabajo y son hechas recomendaciones
para direcciones futuras.

Palabras clave: dficit de atencin hiperactividad prevalecer - diferencias de

genero influencias ambientales - comorbilidades - subtipos - valoracion
deterioro neurosicolgico DSM-IV. DSM-V

Introduccion

Dficit de atencin/ desorden de hiperactividad (ADHD) es una condicin

compleja del neurodesarrollo caracterizada por un patron persistente de falta de

atencion y/o heperactividad impulsividad que es ms frecuente y severa que lo

que se observa habitualmente en individuos en un nivel de desarrollo similar
(APA, 1994, Pg. 78). Es distinguido por la actividad motora excesiva y
circunstancialmente inadecuada (Halperin, Matier, Bedi, Sharma,&Newcorn,
1992;Kinsbourne, 1977), limitado control de respuestas inhibitorias (Barkley,
1997c; Chelune,Ferguson, Koon, & Dickey, 1986; Nigg, 2001), y una capacidad
reducida para concentrarse, sostener y cambiar la atencin (Cepeda,Cepeda, &
Kramer, 2000; Douglas, 1972; Epstein, Conners, Erhardt, March, & Swanson,
1997; Levine, Busch, & Aufseeser, 1982; Seidel & Joschko, 1990). Considerado el
diagnostico mas comn en nios vistos en clnicas psiquitricas, se estima que el
ADHD afecta 4.4 millones de nios solo en Estados Unidos (CDC, 2003). Mientras
que los sntomas aparecen en los aos preescolares (Campbell, 1995; Connor,
2002), los sntomas a menudo persisten hasta la adolescencia y la edad adulta (for
5080% of cases) (Barkley, Fischer, Smallish, & Fletcher, 2002; Faraone,
Biederman, Spencer et al., 2000; Hechtman, 2000;Wolraich et al., 2005), aunque
en una presentacin modificada que probablemente refleja una maduracin
compensatoria l uso acertado de intervenciones de tratamiento auto aplicadas o
formales, o alguna combinacin de estos factores (Hechtman &Weiss, 1983;
Wender, 1998).

En aproximadamente 2/3 (50-70%) de los individuos

diagnosticados con ADHD, hay pruebas de corolario de problemas clnicos

relacionados con el estudio de la capacidad (Barry, Lyman, & Klinger, 2002;
Mayes, Calhoun, & Crowell, 2000; Willcutt, Pennington, Olson, Chhabildas, &
Hulslander, 2005), ajuste social y funcionamiento (Carlson, Lahey, Frame, Walker,
& Hynd, 1987; Pfiffner, Calzada, & McBurnett, 2000), o el bienestar emocional
(Abikoff & Klein, 1992; Accardo, Blondis, & Whitman, 1990; Jensen, Martin, &
Cantwell, 1997; Shaywitz & Shaywitz, 1991). Para algunos, estos problemas
clnicos, ms bien que dficit de atencin o hiperactividad, son referencia de nios
que eventualmente sern

diagnosticados con ADHD (Mulhern, Dworkin, &

Bernstein, 1994; Weinberg & Emslie, 1991; Wilens et al., 2002). La presencia de
tales problemas comorbidos pueden complicar la formulacin diagnostica,
obscurecer la naturaleza fundamental del desorden primario, y limitar la

apreciacin para la manifestacin llena clnica (Milberger, Biederman, Faraone,

Murphy, & Tsuang, 1995; Pliszka, 1998).
Hay controversias desde hace muchos aos respecto al ADHD. Estos se
extienden a travs de un amplio corte transversal de sociedad, incluyendo a
clnicos, padres, profesores, responsables de formular la poltica de un partido, y
los medios de comunicacin. A pesar de la aparicin del ADHD como una entidad
coherente clnica hace ms de un siglo (Still, 1902), la enorme literatura en cuanto
a este desorden es a menudo contradictoria, complicando el acuerdo general
sobre la etiologa, el diagnstico, caractersticas conductuales, procedimientos de
evaluacin, y el tratamiento. Extensamente la variacin de opiniones en cuanto a
la validez de los conceptos corrientes del desorden confunde tentativas de traer la
uniformidad a la discusin. Para unos, el concepto de ADHD es un subproducto
artificial de las presiones modernas sociales o culturales que imponen
restricciones fuertes contra la expresin de ciertos impulsos o comportamientos
(Carey, 1998; Ruff, 2005; Timimi & Taylor, 2004). Los otros acentan que la
literatura proporciona pruebas convincentes de anomalas fisiolgicas (Barry,
Johnstone, & Clarke, 2003; Jonkman, Kenemans, Kemner, Verbaten, & van
Engeland, 2004; Oades, DittmannBalcar, Schepker, Eggers, & Zerbin, 1996;
Pliszka, Liotti, & Woldorff, 1999; Taylor, Voros, Logan, & Malone, 1993) y
diferencias sobre neuroimagen estructural y funcional (Bush, Valera, & Seidman,
2005; Casey & Durston, 2006; Seidman, Valera, & Makris, 2005; Vaidya et al.,
2005;Willis & Weiler, 2005) apoyar la conceptualizacin de ADHD como un
desorden de neurodesarrollo (Castellanos, Glaser, & Gerhardt, 2006; Rauch, 2005;
Sonuga-Barke, 2005a; Swanson, Castellanos, Murias, LaHoste, & Kennedy, 1998;
Taylor, 1999). Mientras hay acuerdo establecido que el racimo de los sntomas que
definen ADHD probablemente representa el sendero final comn conductual de
problemas diversos subyacentes, la naturaleza de estos problemas y sus restos
de base adecuadamente especificados (Kupfer et al., 2000). En proporcin, all
sigue el descontento por taxonomas corrientes y criterios diagnsticos (Applegate
et al., 1997;

Barkley, 2003; Faraone, 2005).

Nuestra intencin en este artculo es de proporcionar una revisin concisa de
ADHD, llamando la atencin particular hacia controversias corrientes y dilemas
relacionados con las conceptualizaciones clnicas del desorden y su diagnstico.
Acentuamos que ADHD se multiplica determinado y debe ser evaluado dentro de
su contexto multifactico, que razon que la consideracin de condiciones de
comorbidad asociadas es necesaria como estos tienen el potencial para complicar
la definicin, la evaluacin, y el tratamiento, y que es crucial considerar una gama
completa de factores o condiciones que pueden ser principalmente responsables
de la variabilidad atencin e hiperactividad/impulsividad pero esto no puede
conducir a un diagnstico formal ADHD. En la discusin de estas publicaciones,
destacamos un nmero de las preguntas espinosas y las fuentes de confusin que
debe ser dirigida para permitir avanzar en el progreso en la comprensin y el trato
del desorden. La consideracin de estas publicaciones en ltima instancia puede
facilitar una nueva formulacin ms exacta y clnicamente vlida del desorden.
Para las revisiones ms comprensivas de los aspectos neurosicolgico de ADHD,
el lector se remite a un nmero de discusiones excelentes integrativas (Barkley,
2003; Biederman, 2005; Castellanos, Sonuga-Barke, Milham, & Tannock, 2006;
Nigg, 2005b; Seidman, 2006; Sergeant, 2005; Sonuga-Barke, 2005a; Voeller,
2004; Weyandt, 2005).
Evolucin histrica del concepto ADHD
El complejo sntoma de ADHD no ha cambiado dramticamente desde Jorge
Federico En ninguna parte (1902) primero en destacar las caractersticas
principales del desorden manifestado en 43 nios de su prctica clnica " con
defectos en el control moral " (p. 1009). En tres conferencias a la Academia Real
de Mdicos en Londres, l describi a los nios que demostraron " una
incapacidad anormal de la atencin sostenida, la agitacin, la intranquilidad,
arrebatos violentos, destructividad, incumplimiento, coreiformes movimientos, y

anomalas menores congnitas " (p. 1166). l retrat a un grupo demasiado activo,
apasionado, y en exceso emocional de los nios que se manifestaron poco " la
volicin inhibitoria " (p. 1008), y quien apareci resistente para castigar, rencoroso,
y a veces cruel y deshonesto. Todava visto su presentacin conductual como
representar un dficit fundamental en " el control de accin conforme a la idea de
los buenos de todo " (p. 1008) y supuso una predisposicin familiar para el
desorden, aunque l tambin considerara la posibilidad de insulto de sistema
adquirido nervioso.
Los aspectos diferentes de esta constelacin compleja de sntomas fueron
acentuados en aos subsecuentes. La epidemia encefalitis de 1917-1918 llam la
atencin al hecho que problemas de conducta similares (en particular la
hiperactividad, impulsividad, el comportamiento antisocial, y la labilidad emocional)
podra ser resultado de la infeccin cerebral en la niez (Ebaugh, 1923; Hohman,
1922). Mientras conexiones causales a encefalitis eran a menudo cuestionables
(Barkley, 1998), esta asociacin incit a dibujar unos paralelos entre los problemas
de conducta de nios con o sin la lesin cerebral demostrable. A pesar del
reconocimiento de los defectos inherentes (la circularidad) de este razonamiento
(mirar Kessler, 1980 para una revisin), se ha argumentado que el grupo ltimo
demostr " un Sndrome de Lesin cerebral Mnimo. " La implicacin que la lesin
cerebral existi, pero no poda ser descubierta debido a la falibilidad del examen
neurolgico (Strauss y Lehtinen, 1947) caus la aparicin del concepto diagnstico
" de la disfuncin mnima cerebral (el MBD). " Sin embargo, la importancia de
factores exgenos tambin fue reconocida, desde

que se trat

nios

postenceflicos en centros de tratamiento especiales residenciales a menudo

recaa cuando regresaban con sus padres inadaptados (la Obligacin y Smith,
1935). Mientras ms lejanas se acumularon las pruebas, se hizo evidente que un
espectro lleno de causalidad tuvo que ser considerado que incluy factores
genticos, gestacional y experiencias de perinatal, interacciones con las personas
significativas, y los acentos y el trauma emocional de vida posterior (Clements y
Peters, 1962).

Aunque las conjeturas sobre la base neurolgica para el desorden persistieran

(Knobel, Wolman, y el Albail, 1959; Laufer, Denhoff, y Salomn, 1957a) y el
concepto de MBD sigui desarrollndose (Rie y Rie, 1980), teoras emergentes
ms tarde enfocadas a un grado mayor sobre la caracterizacin conductual del
sndrome. Al principio, la hiperactividad y el control de impulso pobre fueron
acentuados

(el

Ajedrez,

1960;

Laufer,

Denhoff,

Salomn,

1957b).

Posteriormente, el papel de dficits atencin fue destacado, basado en pruebas

que estos nios demostraron la inatencin conductual as como dficits de
funcionamiento sobre las medidas de laboratorio de atencin (Douglas, 1972;
Dykman, Peters, y Ackerman, 1973). Segn Douglas y Peters (1979), los dficits
claves complicados: (1) organizacin, inversin, y mantenimiento de atencin y
esfuerzo; (2) dificultades que inhiben comportamiento impulsivo; (3) problemas
que

modulan

niveles

de

despertamiento

compatibles

con

demandas

circunstanciales; y (4) una necesidad fuerte de refuerzo inmediato. Esta

conceptualizacin era influyente en la transformacin del nombre del desorden del
psicodinmico orientado " la reaccin hipercinesia de niez " en DSM-II (APA,
1968) " al desorden de dficit de atencin (AADEN) " en DSM-III (APA, 1980). La
taxonoma de resultado considerada AADE un desorden multidimensional con la
inatencin como el rasgo central. A pesar de una ausencia de investigacin
emprica de apoyo, dos formas distintas fueron descritas, una con la hiperactividad
(la AADIR-H) y un sin (la AADIR-W).
La preocupacin result que la introduccin de la etiqueta "AADIR" haba
cambiado el nfasis lejos de los rasgos importantes de hiperactividad y el control
de impulso pobre, que eran los sntomas no slo fundamentales del desorden,
pero importante diferenciarlo de otras condiciones. Adems, pruebas acumuladas
que la hiperactividad e impulsividad form una dimensin sola conductual
(Achenbach y Edelbrock, 1983; Lahey et al., 1988). El desorden entonces fue
renombrado " desorden de dficit de atencin/hiperactividad" en DSM-III-R (APA,
1987 la hiperactividad fue designado " el desorden de dficit de atencin

indiferenciado. " Esta nueva formulacin marc un cambio a una estrategia de

clasificacin unidimensional, policategrica, presupuesta sobre la vista que tres
dominios de sntoma claves fueron implicados (la inatencin, la hiperactividad, e
impulsividad), sin umbrales individuales para cada dominio.
El trmino " desorden de dficit de atencin/hiperactividad " fue conservado en
DSM-IV

(APA,

1994),

pero

diferenciado

en

tres

tipos

definidos:

predominantemente desatento (PIA), predominantemente hiperactivo/impulsivo

(PHI), y combinado (C). Esta conceptualizacin es compatible con el factor los
estudios analticos de padre y las posiciones de sntoma de profesor que de
manera consistente han identificado dos amplias dimensiones distinguibles
conductuales que mejor caracterizan ADHD: inatencin e hiperactividadimpulsividad (Bauermeister, Alegria,Bird, Rubio-Stipec, & Canino, 1992; Burns,
Boe,

Walsh,

Sommers-Flanagan,

&

Teegarden,

2001;

Collett,

Crowley,

Gimpel,&Greenson, 2000;DuPaul et al., 1997;Healey et al., 1993; Lahey et al.,

1988; Pillow, Pelham, Hoza, Molina, & Stultz, 1998). En consecuencia
comenzando con DSM-IV, ADHD y sus diversas manifestaciones es considerado
en trminos de variaciones sobre los continuos separados de inatencin e
hiperactividad e inatencin, o por una combinacin de problemas en estos dos
dominios. Estas convenciones se aplican a ambos hombres y hembras (Collett et
al., 2000; Hudziak et al., 1998) y exista a travs de grupos tnicos y culturales
(Beiser, Dion, &Gotowiec, 2000). La validez externa de las dos dimensiones
tambin es apoyada por pruebas que sugieren trayectorias diferentes del
desarrollo (Biederman, Mick, & Faraone, 2000), los tipos de dao funcional, y
problemas de salud mental (Lahey &Willcutt,
2002).
Diagnstico segn criterios DSM-IV
El diagnstico de ADHD est basado en observaciones y los informes subjetivos
de comportamiento del desarrollo inadecuado en los dominios de inatencin,

hiperactividad, y/o impulsividad obtenido de una variedad de fuentes, incluyendo,

pero no necesariamente limitado con, el nio, padres, y profesores. Para encontrar
criterios DSM-IV diagnsticos para ADHD, un nio debe demostrar seis o ms
sntomas de cualquiera de estas dos listas de nueve tems adelante en la Revisin
el DSM-IV-Text (APA, 2000) Manual y adaptado aqu en Mesa 1. Las listas fueron
compiladas por un comit de expertos principales en el campo, informados por la
revisin de la literatura, un estudio informal del comportamiento empricamente
sacado que tasa la balanza que evala ADHD disponible sintomatologa, y los
anlisis estadsticos de datos sacados de una prueba sobre el campo de artculos
seleccionados conducidos con 380 nios en 10 sitios diferentes norteamericanos
(Lahey et al., 1994).
Una lista es comprendida de artculos escogidos para incluir en un ndice
problemas relacionados "con la intencin", mientras el otro contiene artculos que
reflejan "la hiperactividad-impulsividad". De ultimo, seis artculos se relacionan con
la hiperactividad y tres a impulsividad. El tipo de ADHD diagnosticado (PIA, PHI, o
C) es determinado por cualquiera delos seis.
Ya sea 1 o 2
(1) Seis (o ms) de los sntomas siguientes de inatencin han persistido
durante al menos seis meses a un grado que es inadaptado e incoherente
con el nivel del desarrollo:
Inatencin
-

A menudo falla para prestar mucha atencin a detalles ocomete errores por

descuido con el trabajo de la escuela, el trabajo, u otras actividades

A menudo tiene dificultad sosteniendo la atencin en actividades de juego o

tareas
A menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente.

A menudo no sigue instrucciones y falla en terminar el trabajo escolar,

tareas, o impuestos en el lugar de trabajo (no se debe tener in

comportamiento oposicionista o el fracaso de entender instrucciones).

A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades
A menudo evita, tiene aversin, o est poco dispuesto a comprometerse en
las tareas que requieren sostuvo el esfuerzo mental (como el trabajo

escolar o la tarea).
A menudo pierde cosas necesarias para sus tareas o actividades (EJ:

juguetes, asignaciones de la escuela, lpices, libros, o instrumentos).

A menudo se distrae fcilmente por estmulos extraos
A menudo es olvidadizo con sus actividades diarias
Sntoma total

(2) Seis (o ms) de los sntomas siguientes de hiperactividad-impulsividad han

persistido durante al menos seis meses a un grado que es inadaptado e
incoherente con el nivel del desarrollo:
Hiperactividad
-

A menudo mueve las manos, los pies o se retuerce en el asiento

A menudo abandona su asiento en el aula de clase u otra actvodad en la

que debera permanecer en su asiento

A menudo corre por todas partes o sube excesivamente en situaciones en
las cuales es inadecuado (en adolescentes o adultos, ellos son limitados

con los sentimientos subjetivos de agitacin).

A menudo tienen dificultad para concentrarse en actividades de ocio

silencioso
A menudo actua sobre la marcha como impulsado por un motor
A menudo habla excesivamente

Impulsividad
-

A menudo da una respuesta sin que la pregunta se halla formulado

completamente
A menudo tiene dificultad para esperar su turno
A menudo interrumpe o se mete en lo que no le corresponde (ej: extremos
en conversaciones o juegos)

Sntoma total

Algunos sntomas de in impuslividad, hiperactividad e inatencin que causaron el

dao estaban presentes antes de la edad siete aos. Algn dao de ambos
sntomas est presente en dos o ms ajustes (p.ej., en la escuela o el trabajo, y en
casa). Pruebas claras de dao clnicamente significativo en funcionamiento social,
acadmico, o profesional.
Nota. Adaptado de Asociacin Americana Psiquitrica (2000). Copyright 2000
por la Asociacin americana Psiquitrica.
(o mas) sntomas se presentas los ltimos seis meses de la lista de nantencion, y
en la lista de impulsividad e hiperactividad o ambos. El umbral preciso de seis
sntomas fue averiguado con la referencia de resultados obtenidos por la Escala
de Evaluacin Global De nios (CGAS) (Shaffer et al., 1983) durante las pruebas
en el campo. Para alcanzar el corte CGAS de 60, que indica un nivel de dao que
requiere el tratamiento, datos de prueba en el terreno sugirieron que cinco
sntomas estn presentes. Sin embargo, para errar de manera conservadora y
disminuir la presencia de aspectos positivos falsos, el estndar DSM-IV fue puesto
en seis o ms sntomas. Este corte tambin proporciono mayor discriminalidad,
fiabilidad entre jueces. El diagnstico formal tambin especifica que el inicio de
sntoma ocurre antes de la edad siete aos; los sntomas existen durante al menos
6 meses; son observable en ms que un entorno (p.ej., la escuela y a casa); e
interfiere con el acadmico, el funcionamiento social, o profesional El diagnstico
no es apropiado si los sntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia o un trastorno psictico, o se
explican mejor por otro trastorno especfico mental, trastorno del estado de nimo,
trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad.

ADHD incidencia, predominio, y persistencia

La valoracin exacta de la incidencia y el predominio de ADHD ha sido dificultada
por varios factores crticos, incluyendo la falta de : (1) una prueba objetiva
diagnstica para ADHD; (2) una medida "de patrn oro" de ADHD que es
fcilmente aplicable en la investigacin de epidemiolgica; (3) un medio
sistemtico de supervisar el diagnstico de ADHD; (4) la coherencia en la
definicin de caso y cmo se operacionaliza; y (5) la coherencia en la
sintomatologa de informes a travs de la edad, el gnero, y la fuente informante
(Rowland, Lesesne, & Abramowitz, 2002). el desorden afecta aproximadamente el
4-12 % de nios en la de edad escolar(6-18 aos) (AAP, 2000) Sin embargo, las
estimaciones varan bastante, en los lmites de 1.7 al 17.8 % (Brown et al., 2001;
Elia, Ambrosini, & Rapoport, 1999; Goldman, Genel, Bezman, & Slanetz, 1998).
Muestras basadas en la clnica en general han dado estimaciones de la tasa de
prevalencia ms altas en los nios en edad escolar en comparacin con los
estudios basados en la poblacin (Scahill &
Schwab-Stone, 2000). Los nios sospechosos de tener ADHD comprenden tantos
como 30 a 50% de remisiones a agencias de salud mental. En comparacin, el
3.5% de los nios en edad escolar son identificados por los datos institucionales
acadmicas, es decir, aproximadamente un nio por clase (DuPaul & Stoner,
1994; Evans, Vallano, & Pelham, 1995; Lorys-Vernon, Hynd, Lyytinen, & Hern,
1993; Teeter, 1998). Una tendencia hacia estimaciones ms altas a partir de
muestras de la comunidad (10,3%) en comparacin con las muestras de la
escuela (6,9%) tambin se ha observado (Homer et al., 2000). Adems de las
diferencias en el modo de comprobacin, la variabilidad en las estimaciones de
prevalencia tambin es probable debido a cambios en los mtodos de
identificacin en el tiempo. Por ejemplo, las tasas ms altas se obtuvieron
utilizando los criterios del DSM-III-R (10,3%) en comparacin con los criterios del
DSM-III (6,8%) Adems de las diferencias en el modo de comprobacin, la
variabilidad en las estimaciones de prevalencia tambin es probable debido a
cambios en los mtodos de identificacin en el tiempo. Por ejemplo, las tasas ms

altas se obtuvieron utilizando los criterios del DSM-III-R (10,3%) en comparacin

con los criterios del DSM-III (6,8%) (Homer et al., 2000). Adems de diferencias
del modo de averiguacin, variabilidad en estimaciones de predominio es tambin
probable debido a cambios de mtodos de identificacin con el tiempo. Por
ejemplo, tarifas ms altas fueron obtenidas usando DSM-III-R criterios (el 10.3 %)
comparado a criterios DSM-III (el 6.8 %) (Brown et al., 2001) adems los cambios
en los criterios y el aumento de casos de ADHD tipicados en DSM IV ha causado
estimaciones

de

predominio

aumentas.

(Wolraich,

Hannah,

Pinnock,

Baumgaertel,&Brown, 1996).
Las estimaciones de prevalencia dismuye con la edad mientras en los adultos la
prevalecencia se estimada es 27%(Dulcan et al., 1997;Wender, Wolf, &
Wasserstein, 2001), estas cifras son difciles de interpretar ya que los estudios
comnmente emplean criterios de diagnostico de DSM-VI

que se han

desarrollado y probado sobre el campo con nios y adolescentes de edades entre

los 6-14 aos. En relacin con esto, las tasas de de la remisin en el ADHD
puede estar relacionado con los criterios de definicin (Biederman et al., 2000).
Sin embargo, un estudio reciente que emplea una Escala Adulta ADHD Clnica
Diagnstica (Adler & Spencer, 2004) encontrado un predominio del 4.4 % en los
Estados Unidos que, como se pensaba, era conservador (Kessler et al., 2006). Por
compracion Kooij et al. (2005) estimado un predominio entre el 1 % y el 2.5 % en
Pases Bajos. La inclusin de adultos en estudios de epidemiologica es desafiante
debido a la necesidad del diagnstico de niez retrospectivo y la probabilidad de
los autoinformes no fiables retrospectivos de sntomas (Barkley, Fischer et al.,
2002;Mannuzza, Klein, Klein,
Bessler, & Shrout, 2002). Muchos adultos permanecen indiagnosticados hasta
que sus propios nios sean evaluados para el desorden y su personal, rasgos
idiosincrsicos conductuales son determinados para ser de importancia clnica, o
cuando las demandas educativas o superiores de formacin profesional someten a
sus propias debilidades presentes durante mucho tiempo para un examen ms
detenido. El reportaje de la fuente es tambin influyente en adultos, como est en
la valoracin de predominio de niez. Por ejemplo, el predominio adulto segn el

autoinforme era considerablemente inferior que cuando los padres hacen un

informe sobre sntomas en sus nios adultos (Barkley, Fischer et al., 2002). Las
complicaciones tambin surgen cuando se intenta determinar
prevalencia en nios en edad preescolar. Una revisin reciente de Egger,
Kondo y Angold (2006) llegaron a la conclusin de que los estudios con criterios
diagnsticos del DSM y la comunidad o peditrica
remisiones clnicas resultaron en estimaciones de la prevalencia ADHD en edad
preescolar que van desde 2 hasta 7,9% a partir de. Sin embargo, los problemas
eran evidentes la hora de distinguir entre lo normal y "desarrollo inapropiada "la
falta de atencin, hiperactividad e impulsividad en la poblacin preescolar, refleja
en gran la variabilidad de los sntomas aprobados. Por ejemplo, el nmero de
nioos en edad preescolar estudiados demostraron el sntoma "siempre ir sobre
la marcha, o conduccido por un motor " esta entre el 2 % (Earls, 1982) a 72.7%
(Pavuluri, Luk, & McGee, 1999).

Demogrfico, socioenvironmental, e influencias contextuales

Diferencias de gnero
Los estudios epidemiolgicos indicaron que es mas comnmente el diagnostico de
hombres jovenes que mujeres jovenes (for reviews, see Lahey, Miller,
Gordon,&Riley, 1999; Rowland et al., 2002). La diferencia de gnero en la
identificacin ha sido a menudo atribuido a cuestiones complejas que rodean
diferencias neurobiolgicas entre hombres y mujeres. Sin embargo, una serie de
cuestiones metodolgicas, interactuando con influencias socio-ambientales,
tambin puede dar cuenta de este patrn. (Hartung &
Widiger, 1998; Rutter, Caspi, &Moffitt, 2003). En particular, sesgos de muestreo
pueden desempear un papel fundamental en la determinacin de la magnitud de
las relaciones de gnero entre hombres y mujeres observadas. En las muestras

clnicas, los nios son de seis a diez veces ms probables que las nias a ser
remitidos para el trastorno. (Arnold et al., 1997; Carlson, Tamm, & Gaub, 1997;
Evans et al., 1995; Willcutt &Pennington, 2000) y tres a cuatro veces ms
probablemente que muchachas para ser diagnosticadas (Cantwell, 1996). Por el
contario, las diferencias de genero en las muestras no remitidos estn
generalmente en el orden de 1: 1-3: 1 (Biederman,Kwon et al., 2005;Cuffe et al.,
2001). Estos hallazgos indican que los nios son referidos de manera
desproporcionada con ms frecuencia que las nias. En consonancia con esta
observacin, los maestros dan registros ficticios comparables (que difieren en el
gnero) para revisar eran ms propensos a referirse nios que nias a la
consideracin del ADHD (Sciutto, Nolfi, & Bluhm, 2004). Si bien esta tendencia fue
evidente en todo tipo de sntoma, las ms grandes diferencias de gnero fueron
observadas para nios que presentaban agresividad o hiperactividad sin falta de
atencin.
Se ha sugerido que la proporcin es bastante ms alta hombre a mujer en nios
remitido por clnica es resultado de diferencias sexuales de la expresin fenotipica
de ADHD. las mujeres jvenes con ADHD son menos probables que sus
contraparte masculinos para manifestar un desorden de comportamiento
comorbido quebrantador (p.ej., oposicionista desafiante o el desorden de
conducta), la depresin principal, o el estudio de la inhabilidad (Biederman et al.,
2002; Gaub & Carlson, 1997). Adicionalmente las nias con ADHD son menos
propensas se involucren en comportamientos de romper reglas o externalizacin
(Abikoff et al., 2002) o para demostrar alteraciones funcionales que impactan en la
participacin en actividades extracurriculares (Biederman et al., 2002). De hecho,
las nias con ADHD demuestran menor deterioro en un nmero de calificaciones
de conducta (Newcorn et al., 2001) pero pueden mostrar niveles ms altos de falta
de atencin, sntomas de internalizacin, o condiciones comrbidas (por ejemplo,
ansiedad trastorno de ansiedad de separacin generalizada trastorno) (Levy, Hay,
Bennett, & McStephen, 2005), y deterioro social (Biederman et al., 2002; Gaub &
Carlson, 1997; Gershon, 2002). En comparacin, los nios con ADHD

comnmente exhiben mayores niveles de hiperactividad, problemas de conducta,

agresividad, y otros sntomas de externalizacin que se consideran ms
perjudiciales en el aula de clase (Gaub & Carlson, 1997; Gershon, 2002; Keenan &
Shaw, 1997). En la medida en que las remisiones clnicas con frecuencia son por
externalizar los problemas de comportamiento, como la agresin, y las nias
tienen menos riesgo para los trastornos de comportamiento perturbador
comrbidos, las diferencias de gnero reportados en la literatura bien pueden
reflejar un sesgo de referencia que implican a los hombres. Estas influencias de
gnero en las manifestaciones clnicas del ADHD en consecuencia, pueden
conducir a subdiagnstico en las nias (Arcia & Conners, 1998;Biederman,Kwon
et al., 2005;Biederman et al., 2002). Aunque la relacin entre los gneros en los
adultos es de aproximadamente 1: 1 (Faraone, Biederman,
Mick et al., 2000), las diferencias de gnero persisten en la edad adulta. Las
mujeres con ADHD reportaron ms problemas y menos activos, lo que sugiere que
tienen ms pobres auto-percepcin de lo informado por los hombres ADHD (Arcia
y Conners, 1998). Las diferencias de gnero tambin pueden reflejar sesgos en la
evaluacin. Al revisar la literatura, Hartung y Widiger (1998) observaron que el
81% de los participantes en la investigacin en los estudios ADHD eran hombres.
En consonancia con esta tendencia, los criterios utilizados para definir ADHD
fueron en gran medida desarrollado y probado en muestras predominantemente
masculinos. Sigue siendo cuestionable la forma adecuada o equivalente estos
criterios son para identificar ADHD en mujeres. De hecho, los estudios normativos
sobre escalas de calificacin que muestra sintomatologa ADHD demuestran que
los nios varones en la poblacin general son ms propensos que las mujeres
demuestren

comportamientos

pertinentes

para

el

diagnstico

de

ADHD

(Achenbach, Howell, Quay,&Conners, 1991;DuPaul, 1991; Goyette, Connors, &

Ulrich, 1978) sin tener necesariamente el ADHD. Teniendo en cuenta las
diferencias de gnero en la sintomatologa se ha indicado anteriormente, se podra
argumentar que el uso de los mismos criterios en las mujeres las mantiene a un
umbral ms alto para ser diagnosticado como ADHD. Waschbusch y King (2006)
demostraron que una proporcin de mujeres que demuestran niveles elevados de

comportamiento desatento o perjudicial sopesarse compaeros sin ADHD mismo

gnero no puede ser detectado como inapropiadas para el desarrollo si se
compara con la poblacin general de compaeros de su edad. Esto puede resultar
en infradiagnstico del ADHD en las nias y en particular ADHD-PIA. En
consideracin de estos sesgos, se ha argumentado que el diagnstico preciso del
ADHD en las mujeres puede requerir el uso de criterios basados en la edad
apropiados de gnero (Kato, Nichols, Kerivan, y Huffman, 2001; Waschbusch y
King, 2006).
Las diferencias de gnero tambin parecen variar con el tipo de ADHD y la edad.
El efecto del tipo de ADHD se observ en la prueba de campo DSMIV donde
masculina a las relaciones de las mujeres pareca mayor en el tipo ADHD-C en
comparacin con ADHD-PIA (Lahey et al., 1994). En parte, esto puede reflejar
sesgos inherentes en la lista de sntomas DSM-IV que hacen hincapi en las
conductas de externalizacin, el tipo de comportamientos ms estrechamente
asociado con los hombres jovenes. Las nias suelen venir a la atencin con la
internalizacin de conductas no extensamente muestreadas por el DSM-IV, por
ejemplo, el comportamiento social ineficaz, baja autoestima (Thurber, Heller, y
Hinshaw, 2002). En consecuencia, varios estudios han sugerido que la clnica se
refiere son ms propensos a recibir el diagnstico ADHDPIA nias ADHD
(Biederman et al, 2002;.. Levy et al, 2005; Weiler, Bellinger, Marmor, Rancier, y
Waber, 1999). Por el contrario, las diferencias se disipan en muestras no remitidos.
Biederman et al. (2005) observaron que las hembras y los machos no remitidos
con ADHD no difieren en grado de comorbilidad psiquitrica, historial de
tratamiento, o escribe el ADHD diagnosticado. El tipo ms frecuente en ambos
grupos fue ADHD -C (58% de mujeres y 61% de los hombres), seguido por el
ADHD -PIA (25% de mujeres y 27% hombres). ADHD-PHI fue el menos comn,
observada en slo el 13% de las mujeres y el 9% del grupo de ADHD masculina.
La alta proporcin de ADHD-C y baja frecuencia de ADHD-PHI es un hallazgo
frecuente (Gmez, Harvey, rpida, Scharer, y Harris, 1999; Lahey et al., 1994;
Nolan, Gadow, y Sprafkin, 2001).

Las influencias culturales y sociales

Las influencias culturales y sociales han recibido la atencin merecida. En todas
las culturas, las tasas de prevalencia han variado de 1% a 16,1% (Spencer,
Biederman, Wilens, y Faraone, 2002).
Estudios

transculturales

tempranas

de

hiperactividad

encontraron

significativamente diferente prevalencia en cuatro pases (Estados Unidos,

Alemania, Canad y Nueva Zelanda) (Trites, 1979). El trastorno se diagnostica
casi 50 veces ms que en Estados Unidos como en Gran Bretaa (Rutter, 1983).
La tasa de prevalencia ms baja en Gran Bretaa se atribuy a criterios ms
restringidos (CIE-9) y la idea de que los nios hiperactivos tienen problemas de
conducta que surgen en gran parte fuera de la disfuncin familiar y la desventaja
social y no debido a un trastorno del desarrollo. A pesar de la correspondencia
sustancial en los criterios de diagnstico entre la CIE-10 y DSM-IV, el ADHD puede
continuar siendo (Jick, Kaye, & Black, 2004). Mientras discrepancia tasa se ha
reducido en los ltimos aos con mayor especificidad criterios, la manera en que
los mdicos y los educadores ven el trastorno puede seguir siendo dispares. Los
mdicos a menudo se encuentran referencias en las que el referente educativo
sospechosos profesionales ADHD mientras los padres se mantienen relativamente
indiferente (Wolraich et al., 2004). Si bien no es de moderada a alta concordancia
niveles entre padres y maestros para los trastornos de comportamiento
perturbador (por ejemplo, ODDand CD), la concordancia es menor para las
calificaciones de los sntomas del ADHD (Antrop, Roeyers, Oosterlaan, y Van
Oost, 2002). Sin embargo, cuando preocupaciones de los padres son confirmados
por un diagnstico de ADHD, es muy probable que un informe del maestro
concurrir (Biederman, Faraone, Milberger, y Doyle, 1993). La posibilidad de que
los prejuicios personales pueden ser operativos exige un enfoque de precaucin a
la interpretacin de la informacin histrica importante que se obtiene a travs de
entrevistas clnicas, revisin de registros e informes de maestros (de Ramrez y

Shapiro, 1998). Si surge ADHD como una preocupacin principal en un contexto

sociocultural especfico es a menudo influenciado por el grado de aceptacin de la
externalizacin de los rasgos de comportamiento de los miembros de ese grupo
sociocultural. Mientras que un reciente meta-anlisis (Faraone, Sergeant, y
Gillberg, 2003) indic que la prevalencia es comparable, en todo el mundo, las
tasas ms altas se encontraron en distintos de los pases de Amrica del Norte
(por ejemplo, el 19,8% en Ucrania (Gadow et al., 2000) ; 14,9% en los Emiratos
rabes Unidos (Bu-Haroon, Eapen, y Bener, 1999). Por tanto, parece claro si las
diferencias en la prevalencia entre los grupos tnicos son reales o secundaria a
factores socioculturales y / o diferencias asociadas en fuentes de informacin
sobre la sintomatologa ADHD. Por ejemplo, se diagnosticaron tasas ms altas de
la hiperactividad entre los afroamericanos en comparacin con los americanos
caucsicos, pero sobre todo cuando la identificacin dependa nicamente en el
informe del docente (Lambert, Sandoval, y Sassone, 1978; Nolan et al., 2001).
Que esto puede reflejar en parte las propiedades de las escalas de calificacin de
conducta que no realizan de forma idntica en todos los grupos raciales (Reid et
al., 1998) sigue siendo una consideracin importante en la prctica clnica. Se
requiere claridad en cuanto a la influencia de estos factores de interpretar no slo
los resultados de los estudios interculturales, sino tambin a las conclusiones de
las investigaciones dentro de una cultura que pueden emplear los criterios
diagnsticos diferenciales o esquemas interpretativos
Familia e influencias socioambientales
Familia

factores

socio-ambientales

influyen

tanto

en

el

acuerdo

el

comportamiento y el informante de un nio, y deben ser considerados en el

proceso de diagnstico. La predisposicin gentica es un factor de gran
relevancia. Concordancia alta familiares de ADHD est bien documentada a travs
de la adopcin, la familia, y los estudios de gemelos (Cook, 1999; Doyle, Willcutt et
al, 2005;. Faraone y Doyle, 2001; Hechtman, 1996), como una alta incidencia
ADHD en los nios de padres diagnosticados con ADHD

(Alberts-Corush,

Firestone, y Goodman, 1986; Biederman, Faraone et al., 1995;. Epstein et al,

2000). Familiaridad Uno de los padres con los sntomas del ADHD personal
experimentado, puede hacer que los padres ms aceptacin de conductas que
son una reminiscencia de la sintomatologa de su infancia, pero inaceptable para
el otro padre. Un padre ausente o largo trabajo puede dejar de apreciar la
significado de la conducta de sus hijos, as como el padre que tiene la
responsabilidad principal de la gestin del comportamiento.
La concientizacin sobre el estado de los padres tambin puede afectar a las
descripciones del nio. Por ejemplo, informar ele stado de animo depresin estrs
puede alterar el diagnostico (van der Oord, Prins, Oosterlaan, y Emmelkamp,
2006). Impresiones contradictorias tambin pueden surgir entre los padres cuyas
expectativas de comportamiento en el hogar tienen un considerable desacuerdo
con las expectativas del maestro de comportamiento en el aula. Otros factores
situacionales tambin son influyentes. Por ejemplo, un nio puede imitar los
comportamientos observados en el hogar, mientras que en la escuela, a pesar de
ser inadecuado en el ambiente acadmico. Adems, los factores socio
ambientales pueden ser de gran importancia en relacin con la etiologa de las
conductas de preocupacin. La precaucin es necesaria para estar seguro que
tales estados reactivos transitorios no son demasiado acentuados en lo que
concierne a un diagnstico ADHD, y que una distincin entre un diagnstico formal
ADHD y el desorden transitorio atencional es mantenida.
Los factores familiares tienen un amplio impacto en el diagnstico de ADHD. A
pesar de un amplio reconocimiento en el pblico en general de la existencia del
ADHD y sus sntomas asociados, los padres comnmente y errneamente
atribuyen el comportamiento ADHD a factores volitivos y el incumplimiento en
lugar de dficit o limitacin de habilidad cognitiva especfica (Harrison y Sofronoff,
2002). Un estudio reciente sugiere que la mayora (80%) los padres de nios con
ADHD reconoca que su hijo tena problemas, pero pocos (35%) consideraron la
posibilidad de fuera que la hiperactividad, y por lo tanto pocos consultaron a un

mdico de atencin primaria para estos problemas (Sayal, Goodman, y Ford,

2006). Cuando los padres indicaron preocupaciones sobre la falta de atencin,
impulsividad y / o hiperactividad o trminos mdicos utilizados como ADHD o ADD,
una sensibilidad del 87% y una especificidad del 47% para el diagnstico posterior
de ADHD fue encontrado (Mulhern et al., 1994) . De hecho, la recepcin de los
servicios para el ADHD se ha vinculado a los informantes que describen las
dificultades del nio en trminos mdicos (Bussing, Gary, Mills, y Garvan, 2003).
El impacto de las diversas circunstancias relacionadas con el hogar u otros
contextos socioambientales o el estado psicolgico del nio, la salud mdica,
tambin puede comprometer directamente el intento del mdico de dar sentido a
competir posibles explicaciones para el funcionamiento de un nio, que a su vez
puede afectar directamente a las decisiones de tratamiento y la aplicacin de las
intervenciones. Evaluacin del marco familiar de ADHD es apoyada por la
evidencia de que los problemas familiares son a menudo endmica de ADHD.
Los padres de nios con ADHD ms propensos a experimentar el estrs y la
discordia marital, en desacuerdo acerca de cmo su nio aprende, y tienen mas
prcticas de crianza negativas. Adems, pueden demostrar ms la psicopatologa
incluyendo pero no limitado a su propia manifestacin de la sintomatologa ADHD.
Los problemas de los nios con ADHD exacerban estos problemas parentales
(Pelham y Lang, 1999;. Pelham et al, 1998). Y pueden verse afectados
negativamente por ellos (Biederman, Milberger et al, 1995; Condes, Nigg,
Stawicki, Rappley, y von Eye, 2005;. Pressman et al, 2006). La cohesin familiar
se asoci inversamente con ADHD (p = 0,058) (Cuffe et al., 2001). Habilidades de
los padres, en particular, son objetivos clave para la terapia dada su importancia
en la prediccin y la mediacin de la evolucin a largo plazo del nio.
Una de las reas ms graves y difciles de deterioro asociado con el ADHD se
refiere a las relaciones sociales o las relaciones interpersonales (Frederick y Olmi,
1994; Harpin, 2005; Pelham y Bender, 1982; PFIFFNER et al., 2000). Los nios

con ADHD a menudo presentan problemas sustanciales interactuar con otros

nios (MILICH, Landau, Kilby, y Whitten, 1982; Mrug, Hoza, y Gerdes, 2001), y
estos problemas son a menudo debilitante con graves consecuencias a largo
plazo (Greene, Biederman, Faraone , Sienna, y Garca Jetton., 1997; Greene et al,
1999). Whalen y Henker (1997) deterioro identificado en cinco dominios de la
funcin social: (1) los patrones de respuesta; (2) estilo de enfoque; (3) el
procesamiento de informacin social; (4) la apelacin pares o posicin social; y (5)
el impacto social y la influencia. Adems de demostrar problemas con intrusismo y
la inmadurez, los nios con ADHD suelen ser mandona y fanfarrn, y muchas
veces fsica y verbalmente agresivos hacia otros nios (Hinshaw y Melnick, 1995;
Miller-Johnson, Coie, Maumary-Gremaud, y Bierman, 2002; Nolan y Gadow,
1997). Como consecuencia, pueden esperarse interacciones sociales negativas
con compaeros que resulte muy rpidamente en rechazo de los compaeros
(Buhrmester, Whalen, Henker, MacDonald, y Hinshaw, 1992; Olson y Brodfeld,
1991), y estas impresiones negativas oa la reputacin pobres dentro de sus pares
grupo permanecen bastante estable en el tiempo, que persiste incluso cuando las
mejoras de comportamiento son evidentes (Buhrmester et al., 1992; Granger,
Whalen, y Henker, 1993). Los compaeros no slo son crticos de malos
comportamientos que observan, pero tambin tienen atribuciones a nivel mundial
negativos acerca de las cualidades que no pueden ser testigos de primera mano
(Whalen y Henker, 1992). Estas expectativas negativas del comportamiento futuro
son sorprendentemente impermeable a la desconfirmacin (Pfiffner et al., 2000).
Por lo tanto, los problemas sociales pueden persistir durante toda la adolescencia
e incluso en la edad adulta, sean o no personas siguen cumpliendo los criterios
para el trastorno (Slomkowski, Klein, y Mannuzza, 1995).
Sujeto e influencias contextuales
La variabilidad de respuesta dentro de sujeto es una de las caractersticas ms
robustas de nios con ADHD (Douglas, 1972; Lijffijt, Kenemans, Verbaten, & van
Engeland, 2005). Los nios con ADHD suelen demuestran mayor variabilidad que

los nios de control, sobre todo en las tareas de evaluacin de la atencin y la

capacidad inhibitoria, y requieren respuesta en mltiples ensayos (Douglas, 1983).
Este patrn es particularmente evidente en el tiempo de reaccin (RT) medidas
(Chee, Logan, Schachar, Lindsay, y Wachsmuth, 1989; Murphy, Barkley, y Bush,
2001; Scheres, Oosterlaan, y Sergeant, 2001). Aunque un meta-anlisis encontr
estos efectos fueron pequeos (Huang- Pollock y Nigg, 2003), La variabilidad de
respuesta dentro de sujeto es una de las caractersticas ms robustas de nios
con ms despacio RT a menudo era encontrado cuando la variabilidad dentro de
sujeto era la mayor. Pretenciosamente, como tal espectculo de datos,
identificando el modelo de variabilidad dentro de sujeto puede aumentar nuestra
comprensin de la naturaleza de la variabilidad observadaADHD (Castellanos et
al., 2005) y, a su vez, dan lugar a interpretaciones ms significativas que influyen
en las intervenciones de tratamiento clnico.
Factores contextuales tambin influyen en la manifestacin de la sintomatologa
ADHD. Mientras criterios DSM-IV estipulan que sntomas ADHD deben estar
presentes a travs de condiciones diferentes es claro, como notado encima, que el
comportamiento de influencia de factores circunstancial y en parte puede
representar un poco de la discrepancia entre el padre y los informes de profesor
de sntomas ADHD. Por ejemplo, el funcionamiento tiende a ser ms pobre por la
tarde comparado a la maana (Dane, Schachar, y Tannock, 2000; Porrino et al.,
1983); en virtud de los bajos niveles de estimulacin (Antrop, Roeyers, Van Oost, y
Buysse, 2000); cuando complejidad de la tarea grava habilidades organizativas
(Douglas, 1983); y cuando se requiere moderacin (Barkley y Ullman, 1975;
Lucas, 1985). Los problemas de conducta son mucho ms propensos a surgir
cuando un nio debe persistir en una tarea relacionada con el trabajo (por
ejemplo, tareas, tarea de casa) o en un ambiente que restringe su comportamiento
(por ejemplo, la iglesia, el restaurante) que en situaciones de juego libre sin
restricciones (Barkley y Edelbrock, 1987; Breen y Altepeter, 1990).

Las contingencias de refuerzo juegan un papel significativo en el funcionamiento

de prueba. Rendimiento empeora con la intermitencia de los horarios de refuerzo
continuo, en fijo en lugar de horarios variables (Carlson & Tamm, 2000; Slusarek,
Velling, litera, y Eggers, 2001)., Y en retrasada en comparacin con programas de
refuerzo inmediatos (Solanto et al, 2001 ; Tripp y Alsop, 2001). Estas condiciones
tienen relacin directa con la evaluacin de los nios con ADHD, y para la
aplicacin de estrategias de intervencin.
El factor de confusin de la comorbilidad
Dficit de atencin/hiperactividad ha sido asociado con un mayor riesgo de
problemas comrbidos como el trastorno de oposicin desafiante (ODD), trastorno
de conducta (CD), trastorno de la personalidad, el abuso de sustancias,
comportamiento criminal, y las deficiencias en la adaptacin social, los tres ltimos
particular evidente en la adolescencia y la edad adulta (Angold, Costello, y Erkanli,
1999; Biederman, Newcorn, y Sprich, 1991; Jensen et al., 2001; Klein, 2002).
Adems de los trastornos psiquitricos y de desarrollo, una variedad de problemas
de salud puede coexistir y complicar la evaluacin, diagnstico y determinacin de
la intervencin ms apropiada. De hecho, las altas tasas de trastorno comrbido
se han observado tanto en ADHD y ADHD subumbral, y se ha sugerido de que el
ADHD puro es relativamente raro, incluso en muestras derivadas de la poblacin
general (Kadesjo y Gillberg, 2001). A continuacin, se discuten algunos de los
problemas de confusin sustanciales generados por comorbilidad (Kessler, 2004;
Pliszka, 1998).
Desorden psiquitrico
Una alta frecuencia de trastornos psiquitricos comrbidos en nios con ADHD se
document a travs de ambos estudios clnicos (Biederman et al, 2006;. MTA,
1999b; Shekim, Asarnow, Hess, Zaucha, y Wheeler, 1990) y estudios
epidemiolgicos (agosto Realmuto, MacDonald, Nugent, y Crosby, 1996; Pelham,
Gnagy, Greenslade, y Milich, 1992). Se ha estimado que aproximadamente el 59-

87% de los nios y adolescentes con ADHD puede tener al menos un trastorno
comrbido (Fischer, Barkley, ms bien pequea, y Fletcher, 2002; Kadesjo y
Gillberg, 2001;. McGough et al, 2005), y tantos como 20% puede tener tres o ms
trastornos comrbidos (Rowland et al., 2002). Muchas de las condiciones
comrbidas presentan varios sntomas principales del ADHD, incluyendo el
trastorno bipolar (Biederman, Faraone, Mick, Wozniak et al., 1996; Biederman,
Monuteaux, Kendrick, Klein, y Faraone, 2005; Jaideep, Reddy, y Srinath, 2.006;
Wozniak et al, 2004), trastorno de ansiedad (Marzo et al., 2000;.. Newcorn et al,
2001), el trastorno del estado de nimo (Schmidt, Stark, Carlson, & Anthony,
1998;. Wozniak et al, 2004), y el abuso infantil / negligencia (Glod y Teicher, 1996).
Las comorbilidades psiquitricas que involucran externalizacin trastorno con
componente agresivo, como ODD (35,2%, 95% IC 27.2, 43.8) o CD (25.7%, IC
95%: 12,8, 41,3) tienden a ocurrir con ms frecuencia que las que implican
trastornos de internalizacin , como la ansiedad (25,8%; IC del 95%: 17,6, 35,3) o
el trastorno depresivo / estado de nimo (18,2%; IC del 95%: 11,1, 26,6) (Barkley,
Anastopoulos, Guevremont, y Fletcher, 1991; Bird, Gould, y Staghezza, 1993;
MTA, 1999a;. Shekim et al, 1985).
Mientras

que

muchos

diagnsticos

comrbidos

de

externalizacin

son

abiertamente aparente, trastornos de internalizacin pueden ser igual de

perjudicial, sin embargo, menos obvia. Estos problemas pueden venir de atencin
a travs de las herramientas de deteccin de amplio espectro, como la Child
Behavior Checklist (CBCL) (Biederman, Faraone, Mick, Moore, y Lelon., 1996;
Biederman, Monuteaux et al, 2005) o una entrevista estructurada (Biederman,
Faraone , Doyle et al., 1993). Sin embargo, dependiendo de la condicin
comrbida especfica y la edad del nio, trastornos de internalizacin se pueden
detectar slo con la consulta especfica, tales como a travs de entrevista con los
padres cuidado. Por ejemplo, los trastornos relacionados con la ansiedad, como
las fobias simples o ansiedad de separacin, son fcilmente pasados por alto o
mal identificadas en la primera infancia cuando se confunde con caractersticas
normales de un curso general del desarrollo.

Trastornos de ansiedad generalizada se vuelven ms comunes con la edad y son

ms propensos a ser informado de los nios cuyos padres o familiares reportar
sintomatologa compartida. Del mismo modo, el trastorno depresivo mayor (MDD)
no puede surgir hasta que los aos de la adolescencia, por ejemplo, despus de la
exposicin repetida a las circunstancias social y emocionalmente angustiantes
tales como trauma fsico. Por otra parte, MDD es una etiologa ms comn en la
presencia de una historia de la depresin materna (Nigg y Hinshaw, 1998), cuando
el CD est presente en el nio o la familia o cuando un trastorno lmite o antisocial
de la personalidad est presente (Fischer et al., 2,002). A menudo, la baja
autoestima es una manifestacin temprana (Treuting y Hinshaw, 2001). En la
adolescencia, y en el extremo, la combinacin de ADHD y comorbilidad MDD
puede dar lugar a un aumento significativo de ideas o intentos suicidas (Barkley &
Fisher, 2005; James, Lai, y Dahl, 2004). Por lo tanto, es necesario examinar
cuidadosamente para la internalizacin de los sntomas que pueden ser menos
evidentes que la externalizacin de los sntomas a fin de examinar a fondo la
gama de comorbilidades potenciales.
La comorbilidad en el ADHD se complica an ms por la tendencia de que los
trastornos comrbidos sean comorbilidad entre s. En general, hay una tendencia
para

externalizar

trastornos

como

comrbido

con

otros

trastornos

de

externalizacin y la internalizacin de los trastornos ser comrbido con otros

trastornos de internalizacin (Lewinsohn, Shankman, Gau, y Klein, 2004). Estas
relaciones pueden seguir claramente diferentes cursos temporales o de desarrollo.
Algunos trastornos comrbidos pueden ser concurrentes, coproduciendo durante
un espacio relativamente corto de tiempo, mientras que otros pueden coexistir
durante varios aos. En los nios con ADHD, por ejemplo, la co-ocurrencia de CD
oscila entre 20 a 50%, pero aumenta a 44 to50% en adolescentes (Barkley, 1998;
Barkley, Fischer, Edelbrock, y ms bien pequeas, 1990; Lahey, McBurnett, y
Loeber , 2000). Alternativamente, algunos trastornos comrbidos pueden ser
sucesivamente (Angold et al., 1999). Se ha sugerido, por ejemplo, que ODD

precede con frecuencia y puede ser un precursor para un CD que ocurre ms

tarde (Lahey et al., 2000; Loeber, Burke, Lahey, Winters, y Zera, 2000). Adems,
una cuarta parte o menos de los adultos con ADHD continan teniendo CD, pero
los criterios de 12 a 21% cumplen para un trastorno antisocial de la personalidad
(APD) (Biederman et al, 2006;. Fischer et al., 2002; Loeber, Burke, y Lahey, 2002).
Dada la estrecha relacin, el ADHD se ha citado como uno de los predictores
tempranos ms confiables de la aparicin posterior de estos trastornos de
externalizacin (Fischer, Barkley, Fletcher, y ms bien pequea, de 1993;. Lahey
et al, 2000). En los rimeros aos del comienzo ADHD ms graves se asocian con
exteriorizacin ms severa y los sntomas de internalizacin (Connor et al., 2003).
El trastorno bipolar (BPD) se produce en aproximadamente el 10% de los
individuos ADHD (Wilens et al., 2003), y es un diagnstico comrbido
especialmente controvertida, en parte debido a la considerable solapamiento en
los sntomas utilizado para ambos diagnsticos (hiperactividad, distraccin)
(Carlson, 1990; Geller y Luby, 1997;. West et al, 1995). Un diagnstico BPD puede
diferir de ADHD en su curso episdico, mana, pensamiento perturbado,
grandiosidad, la inestabilidad del estado de nimo graves y la irritabilidad asociada
con respuestas excesivas a pequeas frustraciones. Mick et al. (2005), por
ejemplo, encontr que mientras que la caracterstica "loco/ malhumor irritable" de
ODD era frecuente en el ADHD "sper enojado / grun / mal humor" era comn
slo a los nios ADHD con BPD. La comorbilidad de ADHD y BPD es ms
probable cuanto antes de la aparezca el DBP. Sin embargo, estudios recientes
sugieren que la frecuencia de ADHD en nios con BPD juvenil puede ser ms baja
que se pensaba (Jaideep et al., 2006) y su auto-reporte subjetiva de dificultades
atencionales / capacidad para resolver problemas en el TLP no pueden ser
apoyados por su desempeo en medidas objetivas (Robertson, Kutcher, y Lagac,
2003). Los problemas con la atencin sostenida, la memoria de trabajo, y la
velocidad de procesamiento en el BPD siguen presentes incluso despus despus
de controlar ADHD comrbido (Doyle, Wilens et al., 2005). Los trastornos son ms
propensos a co-ocurrir en individuos con antecedentes familiares significativos del

trastorno bipolar, y el inicio puede ocurrir antes que en el trastorno bipolar

(Faraone, Biederman, Mennin, Wozniak, y Spencer, 1997; Faraone, Biederman, y
Monuteaux, 2.001). Por tanto, este subgrupo puede representar un subconjunto
genticamente distinta de ADHD.
El sndrome de Tourette (TS) puede representar un solo sentido comorbilidad; 3580% de los nios con TS demostrar ADHD (Idas, 2001; Kadesjo y Gillberg, 2000).
En comparacin, menos de 2% de los nios con ADHD se diagnostican con TS,
aunque el 10-15% se puede esperar para demostrar tics simples (Spencer et al.,
2001).
En contraste con la frecuencia con que ocurren los diagnsticos comrbidos
anteriores, son relativamente pocos los nios con ADHD (2-4%) tambin
demostrarn un trastorno obsesivo-compulsivo comrbido (OCD). El riesgo de
trastorno

obsesivo-compulsivos

aumenta

ligeramente

con

la

edad

comportamientos obsesivo-compulsivos suelen ser ms frecuentes en las familias

con una historia mnima de ADHD. Los nios con OCD pueden demostrar mejor
atencin y tendencias perfeccionistas en la escuela, pero los comportamientos
compulsivos obsesivos negativos ms evidentes dentro de la casa (Arnold,
Ickowicz, Chen, y Schachar, 2005).
Problemas relacionados al desarrollo y la salud
rastorno de aprendizaje es un diagnstico comrbido especialmente comn (2025%), independientemente del tipo de discapacidad de aprendizaje (Pliszka,
2000). Problemas con el funcionamiento acadmico pueden comenzar tan pronto
como la edad preescolar (Barkley, Shelton et al., 2002) y afectar la adquisicin de
habilidades pre-acadmicas (DuPaul, McGoey, Eckert, y VanBrakle, 2001). Los
nios preescolares con ADHD en promedio obtuvieron una desviacin estndar
por debajo de un grupo de control en el ndice de Desarrollo Battelle (Newborg,
Stock, y Wnek, 1988). La influencia en el rendimiento acadmico y la productividad

puede desarrollarse con el tiempo como las deficiencias en la atencin, la

memoria de trabajo y el desarrollo intelectual se combinan con problemas ODD /
CD (Rapport, Scanlan, y Denney, 1999) para impedir la adquisicin de habilidades
acadmicas bsicas. Dificultad con las matemticas bsicas y las habilidades de
pre-lectura se observa a menudo durante el primer ao de la escuela (Mariani y
Barkley, 1997; Spira y Fischel, 2005) y contina a travs de los grados posteriores.
Riesgo para los trastornos de lectura (16-39%) es similar a, o ligeramente por
encima de riesgo de desarrollar problemas de ortografa (24-27%) o dificultades en
matemticas (13-33%) (agosto y Garfinkel, 1990; Casey, Rourke, y DelDotto ,
1996;. Semrud-Clikeman et al, 1992). Leer y escuchar dficit de comprensin no
son infrecuentes y pueden estar relacionados con los efectos adversos de la falta
de atencin (Aaron, Joshi, Palmer, Smith, y Kirby, 2002), la memoria de trabajo
(Martinussen y Tannock, 2006) o problemas de ejecutivos de ADHD (Miranda,
Soriano, y Garca, 2005; Samuelsson, Lundberg, y Herkner, 2004). A finales de la
infancia (~ 11 aos), hasta el 80% de los nios con ADHD puede caer dos o ms
grados por debajo del nivel de grado (Cantwell y Baker, 1992). Adems, los dficits
de escritura son muy comunes especialmente entre los nios con ADHD-C
(Marcotte y Stern, 1997).
Los trastornos del habla y del lenguaje comnmente coocurren ADHD (Baird,
Stevenson, y Williams, 2000 comnmente; Bruce, Thernlund, y Nettelbladt, 2006;
Cantwell y Baker, 1992; Cohen et al., 2000; Damico, Damico, y Armstrong 1999 ) y
se inform ser tan alta como 40% y el 64% en algunas muestras (Gross-Tsur,
Shalev, y Amir, 1991; Humphries, Koltun, Malone, y Roberts, 1994; Szatmari,
Offord, y Boyle, 1989a; Taylor, Sandberg, Thorley, y Giles, 1991). Esta parece ser
una comorbilidad de dos vas como los nios con trastornos del habla y del
lenguaje tambin tienen la prevalencia ms alta de lo esperado de ADHD (3058%) (Tannock y Brown, 2000). Adems, estudios recientes identifican
coexistencia de los problemas centrales de procesamiento auditivo (Breier, Gray,
Klaas, Fletcher, y Foorman, 2002; Gmez y Condon, 1999; Riccio, Hynd, Cohen,
Hall, y Molt, 1994).

Signos neurolgicos leves indexados por la coordinacin motora lenta y pobre y

excesiva para la edad "desbordamiento" o "movimientos espejo" son comunes en
el ADHD (Denckla, Rudel, Chapman, y Krieger, 1985). Problemas de coordinacin
motora se encontraron en el 60% de los nios con ADHD, en comparacin con el
35% de los controles (Kadesjo, Kadesjo, Hgglf, y Gillberg, 2001; Mariani y
Barkley, 1997). Sin embargo, la coordinacin motora repetitiva simple o la
velocidad es menos afectado que la ejecucin de secuencias complejas (Klimkeit,
Mattingley, Sheppard, Lee, y Bradshaw, 2005; Marcotte y Stern, 1997; Seidman et
al., 1995). Curiosamente, existen conexiones entre el ADHD y dispraxia (Sergeant,
Piek, y Oosterlaan, 2006). La tasa de comorbilidad entre los trastornos es cerca de
50% (Barkley, 1990) y pueden compartir etiologa gentica (Martin, Piek, y Hay,
2006).
Los diagnsticos comrbidos en algunos casos pueden representar los resultados
comunes de estas circunstancias neurolgicos que eran los factores etiolgicos
responsables de ADHD, es decir, la comorbilidad puede implicar una etiologa
subyacente comn que posteriormente da lugar a la expresin de dos o ms
diferentes trastornos (Gillberg et al., 2004 ). Por ejemplo, trastorno de tic infancia
es una perturbacin del metabolismo dopaminrgico que tambin pueden afectar
la funcin cognitiva y el resultado en una constelacin de problemas
caractersticos de los nios con ADHD. En otros casos, el ADHD puede contribuir
a la aparicin del trastorno comrbido. Por ejemplo, ODD, en algunos casos puede
ser una propiedad emergente del impacto del ADHD en la autorregulacin
emocional. En estos casos, los lazos causales pueden ser ejemplificados por las
observaciones de que el tratamiento farmacolgico de ADHD a menudo reducir la
sintomatologa ODD. En otros casos, la comorbilidad de ODD puede implicar
fisiopatologa subyacente que predice la persistencia del ADHD en el transcurso
del desarrollo. Del mismo modo, la aparicin temprana de CD puede representar
un subtipo nico asociado con la conducta antisocial ms grave y persistente. A
menudo esto surge en las familias con la psicopatologa significativa, incluyendo la

conducta antisocial, abuso de sustancias o la depresin mayor. Por el contrario,

CD emergente post-puberal (> 12 aos) es ms a menudo relacionada con
desventaja social, conflicto familiar, o la influencia de pares desviados. Crianza
hostil, inconsistente o indiscriminado puede contribuir a la aparicin de ADHD y
CD (Drabick, Gadow, y Sprafkin, 2006). Estilos parentales que son impulsados por
los extremos emocionales, por ejemplo, episdicamente severas o permisivas,
estn particularmente implicados. Experiencia clnica es necesaria para resolver la
situacin de la relacin conflictiva entre dos o ms trastornos, y para permitir
interpretaciones significativas que tienen ms probabilidades de dar lugar a la
aplicacin de una intervencin adecuada.
Mientras que ADHD no parece seguir un desarrollo uniforme por supuesto, se
observan varias tendencias y patrones.
Las observaciones clnicas y estudios empricos encuentran una disminucin en
los sntomas ADHD totales de hiperactividad, impulsividad y falta de atencin al
aumentar la edad (Biederman et al., 2000), mientras que la probabilidad de un
diagnstico de comorbilidad aumenta con la edad. En la edad adulta, slo el 13%
de los individuos con ADHD estn libres de diagnstico comrbido (McGough et
al., 2005). El diagnstico comrbido ms comn en la edad adulta es el trastorno
de ansiedad generalizada (53%), seguido por el abuso de alcohol / dependencia
(34%), el abuso de drogas (30%), la ciclotimia (25%), la distimia (25%), trastorno
de pnico (15 %), y el trastorno obsesivo-compulsivo (13%).
Aparte de estos trastornos comrbidos psiquitricos ampliamente reconocidos, el
diagnstico de ADHD se complica por la existencia de una variedad de
condiciones sociales y mdicos que pueden imitar las caractersticas del trastorno.
Mientras que los nios con ADHD tienen el doble de probabilidades de sufrir
trastornos del sueo que los controles (Corkum, Rimer, y Schachar, 1999; Gruber,
Sadeh, y Raviv, 2000;. Marcotte et al, 1998), algunos de los problemas del sueo
como la apnea obstructiva del sueo (Marcotte et al, 1998;.. O'Brien et al, 2003), y

el sndrome de piernas inquietas (Wagner, Walters, y Fisher, 2004) puede estar

asociado con dificultades similares al ADHD. Adems, la sintomatologa ADHD
puede ocurrir en el contexto de los efectos secundarios de la medicacin,
hipotiroidismo (Rovet y Hepworth, 2001; Stein, Weiss, y Refetoff, 1995), anemia,
hipertrofia amigdalina / adenoides crnica (Miller & Castellanos, 1998).
La comorbilidad y subtipo
Un supuesto beneficio de especificar subtipos clnicamente significativas del
ADHD es la facilitacin de la prediccin de la magnitud y el carcter de
alteraciones funcionales asociadas (McBurnett et al., 1999). En consonancia con
este objetivo, las pruebas de campo DSM-IV encontraron diferencias en el tipo
ADHD en relacin con la edad de inicio, el equilibrio de gnero, y el nivel de
deterioro acadmico y social. Dficits acadmicos y impopularidad entre los
compaeros parecan ms comn que las personas con ADHD-PIA donde
individuos con ADHD-PHI eran ms propensos a experimentar rechazo de los
compaeros y las lesiones accidentales. Adems, los individuos con ADHD-PHI
fueron ms fuertemente asociados con los problemas de conducta (Lahey et al.,
1994).
La investigacin continuada apoy sugerencias que el modelo de dao funcional
pueda diferenciarse segn el tipo de ADHD. Hay pruebas de severidad de sntoma
aumentada en ADHD-C (Levy et al., 2005), pero con pocas diferencias observadas
sobre las medidas de neurodevelopmental, acadmico, y funcionamiento
cognoscitivo (Tripp, Luk, Schaughency, y Singh, 1999). Los diferentes tipos ADHD
se asociaron con diferentes tasas de trastorno psiquitrico comorbilidad (Eiraldi,
alimentacin, y Nezu, 1997; Faraone, Biederman, Weber, y Russell, 1998;
Potencia, Costigan, Eiraldi, y Leff, 2004; Willcutt, Pennington, Chhabildas,
Friedman, y Alexander, 1999). En general, el impacto del ADHD en cuanto a los
sntomas comrbidos psiquitricos, disfuncin social, dificultades cognitivas
asociadas, y el deterioro de la funcin acadmica es mayor para el tipo de ADHD-

C, seguido por el ADHD-PIA y luego ADHD-PHI. Sin embargo, la relacin entre el

nivel de deterioro y el tipo ADHD depende del dominio funcional especfica bajo
consideracin. Por ejemplo, mientras que ADHD-PIA y el ADHD-C pueden mostrar
mayores problemas de internalizacin y el deterioro acadmico (Bauermeister et
al, 2005;.. Poder et al, 2004), los problemas de conducta disruptivas tienden a ser
ms evidente en el ADHD-PHI y ADHD- C (Gadow et al., 2004; Nolan, Volpe,
Gadow, y Sprafkin, 1999). Varios intentos se han hecho para fraccionar an ms
los tipos de DSM en subtipos mediante la incorporacin de la informacin sobre el
curso del desarrollo y condiciones de comorbilidad. ADHD-C puede estar
compuesta de dos subtipos distinguibles sobre la base de la presencia o ausencia
de CD (Fischer, Barkley, ms bien pequea, y Fletcher, 2005). Aproximadamente
el 20-45% de los nios con ADHD-C demostrar sntomas CD de inicio temprano,
y estos nios son especialmente propensos a demostrar tendencias psicopticas
como adolescentes o adultos. La presencia de sntomas CD comrbidas diferencia
a este subtipo de ADHD-C sin CD (Barkley, Shelton et al., 2002). En general,
aparecen nios con ADHD-C ms propensos a experimentar ansiedad severa y
los sntomas depresivos que otros tipos (Power et al., 2004; but see Volk,
Neuman, & Todd, 2005; Willcutt et al., 1999).
En resumen, las condiciones comrbidas son comnmente asociados con A DHD
pero su naturaleza y significado son objeto de continuo inters. Mientras que
algunos sostienen que un diagnstico comrbido tiene poco o ningn efecto sobre
el resultado del tratamiento o enfoques (Kolko, Bukstein, y Barron, 1999; MTA,
1999a) Otros sostienen que las condiciones comrbidas tienen un impacto
significativo en el curso de la vida y alteraciones funcionales asociadas (Barkley,
2,002). En general, parece que razonablemente se puede esperar que las
condiciones comrbidas tenegan importantes implicaciones para la planificacin
del tratamiento, aunque directa correspondencia uno a uno entre el tipo de
tratamiento y los resultados funcionales queda por resolver empricamente.
Dilemas de diagnstico relacionados con los criterios del DSM-IV

Mientras que ADHD tiene una buena validez clnica (Faraone, 2005; Lahey y
Willcutt, 2002), hay un amplio reconocimiento de la necesidad de continuo
perfeccionamiento de los criterios operativos utilizados para diagnosticar el
trastorno (Achenbach, 2000; Levy, Heno, McLaughlin, Madera, y Waldman, 1997).
Los criterios diagnsticos derivados empricamente para el ADHD como se
establece en el DSM-IV representan un avance significativo sobre taxonomas
anteriores, pero una serie de problemas persistentes han surgido con la aplicacin
clnica de este esquema diagnstico. Estas se refieren en parte a las limitaciones
en la especificacin de los sntomas, el examen insuficiente del curso del
desarrollo, la edad, el gnero, y la etapa de maduracin, la heterogeneidad de los
subtipos, la influencia no especificada respecto demarcacin edad no basada
empricamente para el diagnstico y la duracin, y la indiferencia a las
consideraciones contextuales ambientales.
Algunas de las preocupaciones en torno al enfoque del DSM-IV para el
diagnstico de ADHD se derivan de desatendida del marco sobre las diferencias
de desarrollo y factores situacionales. Los mismos criterios se utilizan
independientemente de la edad cronolgica, y el ajuste no se hace para la edad
del cambio de comportamiento apropiado. Debido a la falta de gradacin del
desarrollo de los sntomas de ADHD, los nios pueden cruzar los lmites de
subtipo a medida que maduran, dando lugar a una considerable inestabilidad de la
tipologa del DSM. Por ejemplo, los datos de ensayos de campo del DSM-IV
indican que, si bien ADHD-C era sobre todo evidente en los nios en edad escolar,
el ADHD-PHI fue diagnosticada principalmente en los nios en edad preescolar.
Estudios longitudinales recientes (Lahey, Pelham, Loney, Lee, y Willcutt, 2005) han
sugerido que los nios que cumplan los criterios para el ADHD-PHI al inicio del
estudio tenan menos probabilidades de cumplir con los criterios para el ADHD en
los aos siguientes que los nios diagnosticados con ADHD-C. Dficit de
Atencin / Hiperactividad-PHI identificado temprano en la vida, por lo tanto puede
ser un problema transitorio en una proporcin de nios, uno que es el tiempo

superado. Sin embargo, de los que continan cumpliendo con los criterios para el
ADHD, muchos criterios (76%) cumplen para el ADHD-C en algn momento de las
evaluaciones posteriores. Esto sugiere que que el ADHD-PHI puede ser un
precursor de ADHD-C ms adelante en la vida (Lahey et al., 1994). Del mismo
modo, ADHDC puede evolucionar en ADHD-PIA con la reduccin de los sntomas
de hiperactividad debido al cambio en el desarrollo o el tratamiento (Du- Paul &
Stoner, 1994; Marsh & Williams, 2004). En relacin con esto, si un nio se clasifica
como ADHD-C o ADHDPHI siempre son representativas de la etapa de desarrollo
en la que los sntomas se hacen evidentes. Sobre la base de las tendencias de
desarrollo, los sntomas PHI es ms probable que ocurra a principios de desarrollo
seguido por los problemas relacionados con la falta de atencin (Hart, Lahey,
Loeber, Applegate, y Frick, 1995; Loeber, Verde, Lahey, Cristo, y Frick, 1992). En
consecuencia, como la plena expresin de la enfermedad necesita tiempo para
desarrollarse, los nios trados a atencin temprana puede ser diagnosticado
como ADHD-PHI, mientras que si son trados ms tarde los mismos nios pueden
cumplir con los criterios para el ADHD-C. Mientras que la inestabilidad de los tipos
ADHD puede ser el resultado de cambios en el desarrollo de sintomatologa,
tambin pueden conllevar errores de medicin y de regresin a la media o los
cambios en las situaciones o informantes (maestros).
La falta de estabilidad de tipos de ADHD, tal como se define actualmente,
contribuye a la heterogeneidad sustancial que existe dentro de cada tipo. Aunque
la prueba de campo del DSM-IV proporciona poca evidencia para apoyar ADHDPHI como una entidad clnica distinta (Lahey et al., 1994), la investigacin
posterior ha argumentado que estos nios pueden diferir de forma importante de
los nios diagnosticados con otro subtipo ADHD (Gadow et al., 2004). Segn
informe de los padres, estos nios demuestran sntomas ms leves de
internalizacin de falta de atencin y la depresin, tener malas relaciones con los
compaeros en comparacin con los nios ADHD-C, y exhibir ms oposicionalidad
que los nios ADHD-PIA. Barkley y colegas (Barkley, 2006) postulan al menos tres
subtipos de ADHD-PHI; la mayora de estos nios (~ 90%) comprenden un

subgrupo que desarrollan en un tipo C; un segundo subtipo incluye a los nios en

edad preescolar que se presentan principalmente con ODD; y, un tercer subtipo
permanece clasificada como ADHD-PHI porque ADHD-C sintomatologa se
mantiene en niveles por debajo del umbral.
La heterogeneidad en el ADHD-PIA tambin se reconoce y el diagnstico PIA
puede llegar a travs de distintas vas (Barkley, 2006). Un subtipo PIA puede
demostrar sub-umbral sntomas de tipo C y se ve mejor como un tipo C ms leves
o subumbral (Milich, Balentine, y Lynam, 2001). En relacin con esto, otro subtipo
puede cumplir con los criterios para el ADHD-C temprano en la vida, sino
convertirse en un diagnstico de ADHD-PIA, dado que los sntomas de
hiperactividad-impulsividad disminuyen con el tiempo, mientras que la falta de
atencin persiste (Ingram, Hechtman, y Morgenstern, 1999; Wolraich et al. ,
2.005). Un tercer subgrupo de nios con ADHD-PIA puede ser distinto de los otros
dos subgrupos (Barkley, 2001; Hartman, Willcutt, Rhee, y Pennington, 2004; Milich
et al., 2001). Este grupo, posiblemente, que comprende el 30-50% de los nios
diagnosticados con ADHD-PIA, se caracteriza por tempo lento cognitivo y una
presentacin clnica que incluye fcil confusin, soar despierto, mirando al vaco,
e indelicadezas mentales junto con hipoactivo, de movimiento lento, letrgico , y la
funcin motora lenta (Carlson & Mann, 2002; McBurnett, Pfiffner, y Frick, 2001).

Mientras que los nios con ADHD-C demostrar distraccin y deterioro de la

persistencia del esfuerzo, estos nios con la informacin del proceso ADHD-PIA
de manera lenta y propenso a errores con mala atencin focalizada o selectiva y
tienen estilos de aprendizaje pasivos (Carlson, Booth, Shin, y Canu , 2.002).
Socialmente, se retiran o introvertido y son menos propensos a iniciar
interacciones sociales (Bauermeister et al., 2005). Algunos sugirieron que los
nios ADHD-PIA son ms propensos a demostrar el trastorno de matemticas
(Marshall, Schafer, O'Donnell, Elliott, y Handwerk, 1999), pero otros reportan igual
deterioro a travs de una serie de diferentes habilidades acadmicas (Zentall y

Ferkis, 1993). Varios informes sugieren que estos nios demuestran que el
hemisferio derecho implica a los perfiles adecuados en la evaluacin
neuropsicolgica (Landau, Auerbach, Gross- Tsur, y Shalev, 2003; Stefanatos y
Wasserstein, 2001). Dado el perfil caracterstico del comportamiento, patrn de
comorbilidad, y la respuesta a la medicacin (Carlson & Mann, 2000;. Hynd et al,
1991), algunos han sugerido que estos nios pueden no ser un tipo diferente de
ADHD, sino un trastorno separable con un neurobiologa subyacente alternativa
(Hinshaw, 2001;. Milich et al, 2001). Un reciente meta-anlisis de Waldman y
Faraone (2002), por ejemplo, sugiere que el gen transportador de la dopamina
DAT1 est ms estrechamente asociado con ADHD-C de ADHD-PIA.
Un problema corolario del fracaso de la algoritmo diagnstico para dar cabida a los
cambios de desarrollo es que las reducciones en la presentacin de los sntomas
(es decir, las tasas de remisin) pueden reflejar la naturaleza esttica de los
criterios en lugar de la verdadera curso del trastorno (Biederman et al., 2000) . De
los diagnosticados en la infancia, 20% a 30% continuar cumpliendo con los
criterios para el ADHD en la adolescencia tarda (Muglia, Jain, Macciardi, y
Kennedy, 2000), y menos en la edad adulta (DULCANQUELLIN et al., 1997;
Mannuzza, Klein, Bessler, Malloy, y LaPadula, 1998). Hay datos de la muestra
que, si bien la falta de atencin pueden persistir los sntomas principales del
descenso-hiperactividad impulsividad a travs del tiempo (Du- Paul & Stoner,
1994), (Ingram et al., 1999;. Wolraich et al, 2005). Mientras que algunos individuos
experimentan remisin funcional (recuperacin total), la mayora se predice para
demostrar problemas cualitativamente similares a edades ms avanzadas y no
rena los criterios de diagnstico que no se adaptan a los cambios madurativos
(Biederman et al., 2000). En relacin con esto, tanto el corte y elementos
especficos seleccionados para su inclusin en la lista de sntomas del DSM-IV
pueden tener generalizacin limitada a grupos de edad fuera del rango de edad de
4-16 aos. Para los nios menores de 4 aos, la corte tiene el potencial para una
mayor tasa de falsos positivos ya elementos de la lista de los sntomas son
inapropiadas para el desarrollo en estas edades ms jvenes. Por el contrario, la

aplicacin de estos umbrales a adolescentes y adultos puede resultar en la falta

de diagnstico y una mayor tasa de falsos negativos debido a que la hiperactividad
disminuye significativamente con el aumento de la edad (Barkley, Fischer et al.,
2002; Hart, Lahey, Loeber, Applegate, y Frick, 1995; hill & Schoener, 1996; lobular
& Phillips, 1995). Por otra parte, el contenido de este artculo no transiciona bien a
travs de los rangos de edad. Por ejemplo, en su defecto "para terminar tareas
escolares, encargos, u obligaciones en el lugar de trabajo" no es aplicable a los
nios pequeos, y "a menudo tiene dificultades para jugar. . . silenciosamente "no
es especialmente relevante para los adultos. Visin esttica implcita de DSM-IV
de la psicopatologa no es empricamente compatible. Como resultado, hay un
apoyo creciente para una vista dimensional, que propone que el ADHD representa
un extremo, o retraso en un rasgo normal y por lo tanto necesita ser diagnosticado
como un dficit relativo en comparacin con las expectativas normales de
desarrollo (Levy, Hay, McStephen, Madera, y Waldman, 1997). No hay
indicaciones explcitas sobre cmo acomodar o hacer ajustes cuando la
interpretacin literal de los sntomas no son apropiadas para el desarrollo.
Otra debilidad aparente en relacin con los criterios del DSM-IV es la falta de
reconocimiento de la diferencia de gnero en la manifestacin de la sintomatologa
ADHD. Como se mencion anteriormente, los hombres jvenes son ms
propensos a mostrar comportamientos coherentes con los criterios de sntomas
del DSM que son nias (Gershon, 2002), tal vez un reflejo del hecho de que la
mayora de los nios en la prueba de campo del DSM eran varones (Lahey et al. ,
1.994). Como consecuencia, algunos recomiendan que las puntuaciones de los
sntomas de corte sean del sexo que se hace referencia (Kato et al, 2001;.
Waschbusch & King, 2006).
La edad del DSM-IV de la corte aparicin de siete aos parece carecer de
justificacin histrica o emprica (Barkley y Biederman, 1997). Diferencias
cualitativas no se encuentran entre los nios que presentan sintomatologa antes o
despus de esta edad de corte. Los datos sugieren un inicio ms temprano puede

reflejar un trastorno ms grave, con sntomas ms persistentes y problemas

secundarios (McGee, Williams, y Feehan, 1992). Curiosamente, mientras que casi
la totalidad de una cohorte que cumplieron con los criterios de comportamiento
para el ADHD-PHI demostraron una edad de inicio antes de los siete aos
(Applegate et al., 1997), 18% de una cohorte que cumplieron con los criterios de
sntomas para el ADHD-C, y 43 % de los jvenes que cumplieron los criterios de
sntomas de ADHD-PIA no pas la edad de los criterios de inicio. La aplicacin de
la edad de corte redujo la exactitud de la identificacin. Dado que los sntomas de
ADHD pueden ser difciles de distinguir de otros problemas de comportamiento
que se manifiestan temprano, al menos hasta la edad de tres aos (Egger et al.,
2006), puede haber un beneficio sustancial para el establecimiento de un lmite
inferior para la edad en que un diagnstico es apropiado. Existe un amplio
consenso en que el lmite de edad actual parece inadecuado, mal fundada, y en la
necesidad de revisin (Rohde et al., 2000).
Un problema adicional con respecto al esquema de diagnstico DSM-IV es el
requisito de seis meses duracin de los sntomas. Los problemas experimentados
por un nio con ADHD a menudo se hacen evidentes pronto despus de la
inscripcin de preescolar (Barkley, 1990; Campbell, 1995), o por los grados de la
escuela primaria temprana, cuando no cumplan con las expectativas de conducta
impuestas por la nueva estructura de clase. Estos problemas pueden persistir
durante un tiempo prolongado, sobre todo si el nio se adapta lentamente o mal a
la nueva situacin. Es claramente importante para controlar los sntomas por un
perodo de tiempo suficiente para descartar determinantes transitorios o
contextuales de la sintomatologa. Pueden existir circunstancias de confusin,
como la enfermedad o muerte de un familiar o una mascota, la discordia de los
padres, estresores laborales de los padres, los conflictos entre hermanos, las
preocupaciones ansiosas por resolver, problemas de sueo, la reaccin a las
noticias negativas, estilo de personalidad o temperamento inconsistente con las
expectativas del profesorado, desarrollo retraso como para escribir claramente
como espera el maestro, la intimidacin entre iguales o la presin de grupo. Cada

uno puede ser un factor de estrs que induce o potencia comportamientos ADHD ,
pero no es necesariamente indicativa de un trastorno diagnosticable. Como
resultado, algunos sostienen que seis meses puede ser un trmino insuficiente y
sugieren una duracin de 12 meses o ms (Barkley, 2006; Beitchman, Wekerle, y
Hood, 1987; Palfrey, Levine, Walker, & Sullivan, 1985).
Ha surgido tambin crtica con respecto al requisito del DSM-IV que los sntomas
sean demostrables en por lo menos dos de los tres entornos. Este requisito
implica que el acuerdo es alcanzado por al menos dos de las tres fuentes de
informacin (padre, maestro o empleador). Sin embargo, la investigacin se
encuentra a menudo solamente concordancia moderada entre los padres y las
observaciones del maestro (0,3-0,5), en parte debido a la fuente de informacin se
confunde con el establecimiento (Achenbach, McConaughy, y Howell, 1987;
Lambert et al, 1978;. Mitsis, McKay, Schulz, Newcorn, y Halperin, 2000; Schachar,
Rutter, & Smith, 1981). Por ejemplo, un profesor puede iniciar quejas sobre el
comportamiento del nio en ausencia de manifiesto la preocupacin de los padres.
Las quejas ms comunes incluyen una alta frecuencia de: (1) de la conducta de
tareas; (2) pobre e inexacta finalizacin de asignaciones; (3) la finalizacin pobre
de asignaciones en el momento oportuno; (4) mayor frecuencia de la transgresin
de las reglas del saln de clases (por ejemplo, jugar "fuera de lmites
con juguetes "; y (5) el comportamiento disruptivo aula (Atkins,
Pelham, y Licht, 1985; Byrne, DeWolfe, y Bawden,
1998). Tales conductas se asocian con un rendiemitno acadmico mas pobre,
mayores tasas de retencin, mayor necesidad de tutora academica o la
colocacin de clase especial, de referencia para accin disciplinaria, la expulsin y
una tasa de desercin ms alta (DuPaul, 2006; Faraone et al., 1993; Hinshaw,
1992;

LeFever,

Villers,

Morrow,

Vaughn,

2002).

Muchos

de

estos

comportamientos no se observar en un ambiente en el hogar que pueden ser

relativamente estructurados y donde hay menos expectativas y normas ms laxas.
Una alternativa es la integracin de los informes de padres y maestros o

antecedentes de sntomas con el fin de documentar con mayor precisin el

nmero de sntomas diferentes aprobados por ambas fuentes (Crystal, Ostrander,
Chen, y agosto de 2001; Mitsis et al., 2000). Con base en las pruebas de campo
del DSM-IV ", que requieren dos fuentes que corroboran (por ejemplo, padres y
maestros) para hacer un diagnstico (es decir, el modelo dominante) puede ser
demasiado restrictiva" (agosto y Garfinkel, 1998, Pg. 446). El requisito del
acuerdo entre los padres, maestros, y el clnico reduce severamente el
diagnstico, en particular para los PIA y los tipos de PHI (Mitsis et al., 2000;
Szatmari, Offord, y Boyle, 1989b).
Constructos neuropsicolgicos y el ADHD
Uno de los retos a los conceptos actuales del ADHD en un modelo mdico
"construccin de la enfermedad" es documentar de manera cientficamente
rigurosa un nexo de identificacin de la disfuncin que implica mecanismos
psicolgicos o biolgicos que pueden explicar el fenotipo conductual y justificar
una designacin de "desorden" (Wakefield, 1992). Se sugiri que el deterioro
neuropsicolgico puede servir como el mecanismo explicativo (Barkley, 1997), ya
que las deficiencias en los procesos neuropsicolgicos especficos potencialmente
pueden dilucidar por qu el trastorno se desarrolla y cmo se expresa. Los
candidatos procesados incluyen deficiencias en los aspectos de la funcin
ejecutiva (FE) incluyendo atencin con esfuerzo (Douglas, 1983), el control
inhibitorio (Barkley, Grodzinsky, y DuPaul, 1992; Nigg 2001; Schachar y Logan,
1990; Sargent & Scholten, 1985), memoria de trabajo (Karatekin y Asarnow, 1998;
Mariani y Barkley, 1997; Tannock, 1998), la planificacin o conjunto cambiante
(Harrier y DeOrnellas, 2005; Nigg Hinshaw, Carta, y Treuting, 1998) y la aversin
al retardo (Sonuga-Barke, 2,003). Ms recientemente, los modelos han intentado
explicar el ADHD en trminos menos constreidos dimensionalmente, proponiendo
la participacin de Springer de mltiples vas de desarrollo en el ADHD (Nigg
2005b; Sonuga-Barke, 2005a). Estos modelos ayudan a dar cuenta de la

heterogeneidad

de

este

trastorno,

tienen

potencialmente

profundas

implicaciones para la prctica clnica y metodologa de la investigacin.

Los orgenes de la teora actual con respecto a la base neuropsicolgica del ADHD
se pueden remontar a Douglas (1972) de que los trastornos de la atencin
sostenida o vigilancia componen una de una constelacin de dficit estrechamente
relacionadas que tuvo un gran impacto en el comportamiento, la capacidad de
aprendizaje y la funcin cognitiva en los nios "hiperactivos". Por lo tanto, la
atencin fue reconocida como un complejo, constructo multidimensional
relacionada con una amplia gama de habilidades fundamentales tales como la
concentracin, el esfuerzo de esfuerzo mental, permanecer alerta y vigilante, el
enfoque, y haciendo caso omiso de los problemas distracciones. Por lo tanto, los
problemas de atencin podran ser interpretados para dar cuenta de las diversas
quejas de los padres o los maestros de la conducta "tarea fuera", como la falta de
concentracin, disminucin de la persistencia en las tareas tediosas como las
tareas escolares, la susceptibilidad a la distraccin, falta de memoria, capacidad
de escucha pobre, y dificultad para permanecer alerta y centrado, entre otros.
Comportamiento desatento en el ADHD no apareci secundaria a la existencia de
otras condiciones potenciales de comorbilidad (por ejemplo, ansiedad, depresin,
trastorno de conducta, trastorno de oposicin desafiante) (Klorman et al., 1999;
Murphy et al., 2001; Nigg 1999) y podra en cierta medida distinguir los nios con
ADHD de trastornos psiquitricos otra infancia (Barkley, DuPaul, y McMurray.,
1990; Chang et al, 1999; Swaab-Barneveld et al., 2000). Sin embargo, el concepto
de la falta de atencin ha demostrado ser un desafo para poner en
funcionamiento debido a su naturaleza multidimensional. Es difcil separar,
mecanismos atencionales supraordenadas generales de dominio o procesos de
tareas

especficas,

experimentalmente

que

ha

sido

en

una

manera

difcil
que

de

disociar

mantenga

estos

relevancia

sistemas
para

el

funcionamiento del mundo real. En consecuencia, la validez ecolgica de las

medidas de laboratorio ha sido cuestionada (DuPaul, Anastopoulos, Shelton,
Guevremont, y Metevia, 1992; Weis y Totten, 2004). Sin embargo, los datos

apoyan esta teora y encuentran los nios con ADHD en repetidas ocasiones no
realizar, as como controles emparejados en las pruebas neurocognitivas de la
vigilancia y la atencin sostenida, como la tarea de ejecucin continua o CPT
(Berwid et al, 2005;.. Halperin et al, 1990 ; Inoue et al., 1998;. Seidman et al,
1998), donde la falta de atencin se indexa como errores de omisin. El
rendimiento en este tipo de tareas aparece correlacionado positivamente con los
sntomas del ADHD (Anderson, Anderson, y Anderson, 2006; Epstein et al., 2003;
Mahone, Asiento del pasajero, Hoffman, Hiemenz, y Denckla, 2005; Marks et al.,
2005; Nichols & Waschbusch , 2004). Las correlaciones con medidas
conductuales de la falta de atencin varan y son en el mejor de moderado. Sin
embargo, cuando se combina con otras medidas, estos datos complementarios
parecen ser eficaces para identificar y categorizar ADHD (Marks, Himelstein,
Newcorn, y Halperin, 1999; Schatz, Ballantyne, y Trauner, 2001).
Uno de los componentes de EF ms crticos considerados deficiente en ADHD es
el control inhibitorio (Barkley, 1997c; Fischer et al., 2005; Nigg 2001; Schachar,
Mota, Logan, Tannock, y Klim, 2.000), es decir, la capacidad de detener (completo
y de repente) una actividad o curso de accin planeado (Logan & Cowan, 1984).
El control inhibitorio se considera central en el control de las respuestas a eventos
ambientales en la vida cotidiana, y un desglose de control inhibitorio sirve como
marcador potente para el ADHD (Barkley, 1997c; Schachar et al., 2000). Entre las
muchas manifestaciones clnicas de la inhibicin ineficaces son incapacidad para
permanecer sentado, tocar impulsivamente un objeto, tendencia persistente a
interrumpir a los dems (Malone y Swanson, 1993), la impaciencia esperando en
la cola o esperar su turno en los juegos, y resistencia a la demora en la
recompensa (Anderson, Hinshaw , y Simmel, 1994; Barkley, Edwards, Laneri,
Fletcher, y Metevia, 2001). La difcil respuesta inhibitoria tambin puede contribuir
a la hiperactividad motora, evidenciado por intranquilidad, apareciendo "accionado
por motor," y locuacidad. Medidas basadas en el rendimiento especialmente
sensibles a las deficiencias en el control inhiborio demanda que los nios esperen
y observen a que ocurran los eventos (Losier, McGrath, y Klein, 1996;. Newcorn et

al, 2001). Las respuestas que se producen demasiado rpido o demasiado a

menudo sealan un problema (Berwid et al, 2005;.. Fischer et al, 2005; Gordon &
Mettelman, 1988; Ossmann y Mulligan, 2003; Riccio, Reynolds, Lowe, y Moore,
2002). El bajo rendimiento en la prueba de seal de parada y los errores de
comisin CPT distinguen a los nios con ADHD de los controles (Nigg 2001;
Oosterlaan y Sergeant, 1998; Pennington y Ozonoff, 1996; Schachar, Tannock, y
Logan, 1993).
Una perspectiva de desarrollo conduce a la presuncin de que los procesos de los
primeros que aparecen involucrados en el control inhibitorio son precursores de, o
son fundamentales para, problemas generales con la funcin ejecutiva (Barkley,
1997c; Barkley et al., 1992; Nigg, 2001; Oosterlaan, Logan, & Sergeant, 1998;
Quay, 1997). Barkley (1997c) vinculado especficamente al bajo control inhibitorio
a problemas en cuatro funciones neuropsicolgicas ejecutivas: (1) la memoria de
trabajo;

(2)

la

autorregulacin

del

afecto-motivacin-excitacin;

(3)

la

internalizacin del habla; y (4) la reconstitucin (anlisis de comportamiento y la

sntesis). Los datos de varios estudios encontraron dficits de control inhibitorio
que no fueron explicados por las diferencias en el coeficiente intelectual, trastorno
psiquitrico comrbido (Barkley, Murphy, y Bush, 2001; Halperin et al., 1992; Nigg,
1999; Seidman, Biederman, Faraone, Weber, y Ouellette , 1997), o discapacidad
de aprendizaje (Accardo et al., 1990; Fletcher, Shaywitz, y Shaywitz, 1999;.
Klorman et al, 1999). Sin embargo, el dficit de control inhibitorio no son
exclusivos de ADHD, se observan en otros trastornos disruptivos (Oosterlaan et
al., 1998; Sergeant, Geurts, y Oosterlaan, 2002), y empeora cuando el ADHD es
comorbilidad con otros trastornos (Purvis y Tannock, 2000 ; Willcutt et al, 2001)..
Adems, los datos sugieren que con los riesgos con problemas en preescolares
con la funcin inhibitoria y otras capacidades EF pueden estar mediados por las
dificultades en las habilidades no ejecutivos y parecen ajenos a las calificaciones
de los sntomas del ADHD o ndices objetivos de nivel de actividad (Marks et al.,
2005).

Cabe resaltar que la desinhibicin no cuenta fcilmente para algunos hallazgos

experimentales n nios con ADHD como la produccin de respuesta ms lenta en
la prueba de seal de parad (Nigg, 1999; Purvis y Tannock, 2000; Schachar y
Logan, 1990; Schachar et al. , 2000; Schachar, Tannock, Marriott, y Logan, 1995).
La inhibicin de la respuesta lenta puede ser mejor interpretado como un reflejo de
las limitaciones generales en la velocidad de procesamiento ms que como un
dficit de inhibicin de la respuesta especfica (Oosterlaan et al., 1998; Overtoom
et al., 2002; Tannock, 1998). Otros no encontraron una variabilidad sustancial en la
velocidad de respuesta para las personas con ADHD sin diferencias significativas
en la inhibicin de la respuesta (Kuntsi, Oosterlaan, y Stevenson, 2001;. Scheres
et al, 2001). Nigg (2001) ha argumentado que los dficits inhibitorios surgen
principalmente cuando el rendimiento en una tarea requiere la supresin de una
respuesta motora prepotente (por ejemplo, ir bsico / no ir a tareas , parada de
prueba de la seal) y son de forma variable evidente en otras circunstancias en las
que el rendimiento requiere la supresin de un conflicto respuesta (por ejemplo,
pruebas flanker, condicin de interferencia en la prueba de Stroop). Los
metaanlisis de apoyo encontraron tamaos del efecto ms grandes para el
tiempo de reaccin de la seal de parada (0,54 a 0,85) (Boonstra, Oosterlaan,
Sergeant, y Buitelaar, 2005;. Lijffijt et al, 2005), en comparacin con las
puntuaciones de Stroop de interferencia (0.13-0.35) (Hervey, Epstein, & Curry,
2004; Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, y Pennington, 2005).
La memoria de trabajo es un aspecto de EF que se supone que desempear un
papel importante en el ADHD, aunque se carece de estudios completos y
sistemticos. La memoria de trabajo se refiere a la capacidad de mantener la
informacin o un objetivo en mente con el fin de tomar las medidas pesar de la
interferencia (Baddeley y Hitch, 1974), que proporciona una "interfaz entre la
percepcin, la atencin, la memoria y la accin" esencial (Baddeley, 1996, pg .
13472). Los dficits en la memoria de trabajo verbal se observaron en medidas
como la retencin de dgitos, (Biederman, Faraone, Milberger et al., 1996;
Karatekin, 2000), with worse backward than forward span(Mariani y Barkley, 1997;

McInnes, Humphries, Hogg- Johnson, y Tannock, 2003). Los resultados de las

tareas de memoria espacial de trabajo han sido inconsistentes (ver Karatekin,
2004 para una revisin). Barkley (1997c) ha argumentado que muchos problemas
atribuidos a la falta de atencin pueden ser conceptualizados con ms precisin
como problemas relacionados con la memoria de trabajo. Sin embargo, las tareas
citadas en la memoria de trabajo de ndice (recordando la informacin pasada, la
formulacin de los planes) fueron complejas y que implicara la ejecucin central y
los componentes posiblemente estratgicos. Sin embargo, la reciente metaanlisis
de apoyo a la existencia de problemas de la memoria de trabajo en el ADHD
(Boonstra et al, 2005;.. Hervey et al, 2004; Willcutt, Doyle et al., 2005). Por otra
parte, Martinussen et al. (2005) hallaron tamaos del efecto ms grandes para
diversas medidas de memoria de trabajo espacial (0,85 a 1,06) en comparacin
con la memoria de trabajo verbal (0,47-0,56). Curiosamente, estos resultados son
consistentes con los perfiles neuropsicolgicos que implican mayor participacin
del hemisferio derecho frente al izquierdo en el (Heilman, Voeller, y Nadeau, 1991;
Landau et al., 2003; Stefanatos y Wasserstein, 2001) y con los hallazgos de
neuroimagen (Casey et al,. 1997; Giedd, Blumenthal, Molloy, y Castellanos, 2001;.
Makris et al, 2006). Dficit de la funcin ejecutiva que involucran la atencin con
esfuerzo, desinhibicin de respuesta y la memoria de trabajo se han reportado en
numerosos estudios de los nios (Fischer et al., 2005), adolescentes (Seidman,
Biederman, Faraone, Wever, y Ouellette, 1997), y adultos (Hervey et al, 2004;..
Lovejoy et al, 1999; Seidman et al, 2004).. Que las deficiencias en el desempeo a
travs de varias medidas pueden distinguir los nios con ADHD de los controles
con una precisin razonable sugiere que estas tareas pueden contribuir
sustancialmente a la identificacin del ADHD (Berln, Bohlin, Nyberg, y Janols,
2004; Kalff et al, 2002). Sin embargo, existen inconsistencias en atribuir prioridad a
cada uno de estos procesos, y las relaciones entre ellos. Por ejemplo, mientras
que Barkley (1997c) postula un "ncleo" dficit inhibitorio afecta el desarrollo en
varias reas de la funcin ejecutiva, incluyendo la memoria de trabajo, Denney y
Rapport (2001) sugieren que el dficit de la memoria de trabajo es el proceso
causal primaria, lo que resulta en dficits secundarios en la desinhibicin y

impulsividad. Adems, existe considerable ambigedad en relacin con el

concepto de EF en s y la manera indiferenciada a menudo en la que se evala.
Uno de los grandes desafos inherentes a todas las conceptualizaciones del ADHD
es la necesidad de que uno define lo que se entiende por un plazo y poner en
prctica de una manera que permita la comprobacin de hiptesis clara y
replicacin. No slo no hay desacuerdo en cuanto a qu componente de la funcin
ejecutiva es de crucial relacionado con el ADHD, pero los problemas son
inherentes a la definicin del concepto y desarrollo de pruebas para medir estas
construcciones. Como resultado, es difcil comparar las funciones de control de
componente. De hecho, la tendencia a definir la funcin ejecutiva en relacin con
los instrumentos de medicin supuestos puede ser especialmente problemtico.
Por ejemplo, la prueba de palabras de colores Stroop (SCWT, Golden, 1978), y
sus modificaciones, a menudo se considera una medida EF sensible y bajo
rendimiento SCWT en individuos con ADHD a menudo se toma como evidencia de
un mal control de la interferencia. Sin embargo, varios investigadores han
informado de desempeo en la condicin de interferencia y sin controlar por el
rendimiento en la condicin de nombres de colores, a pesar de la importancia de
esta distincin y un medio para el clculo de esta variable. El rendimiento en la
condicin de interferencia puede ser deficiente en el ADHD, por razones que poco
tienen que ver con EF (Tannock, 1998). De acuerdo con un reciente metaanlisis,
los nios con ADHD no demostraron un bajo control de interferencia en la SCWT
cuando se tomaron en cuenta (van Mourik, Oosterlaan, y Sergeant, 2005) los
aspectos de no-interferencia de la tarea.
La

confusin

esfuerzos

para

identificar

los

procesos

neuropsicolgicos

fundamentales que explican el ADHD es la heterogeneidad inherente al trastorno.

La mayora de los estudios neuropsicolgicos pertenecen al ADHD -C, mientras
que comparativamente poca atencin se dedic a ADHD-PIA. Los esfuerzos para
caracterizar los tipos de ADHD sobre la base de patrones neuropsicolgicos de
rendimiento

o,

alternativamente,

para

validar

los

subtipos

definidos

conductualmente utilizando los datos neuropsicolgicos tuvieron resultados mixtos

existentes. Chhabildas et al. (2001) probaron la hiptesis de que la sintomatologa
del ADHD -PHI puede estar asociado con dficits de comportamiento de inhibicin,
mientras que la sintomatologa del ADHD -PIA puede estar asociada con
deficiencias en la velocidad de procesamiento y la vigilancia. Los nios con ADHDc se espera que puedan demostrar deficiencias en ambas reas. Contrariamente a
predicciones, patrones similares de deterioro neuropsicolgico eran evidentes en
los tres grupos y sntomas de falta de atencin mejor predice el rendimiento en
todas las medidas y los tipos de ADHD.

Vistas recientes han postulado que los problemas con la falta de atencin y la
desinhibicin pueden ser conceptualizados como manifestaciones de un trastorno
relacionados con aspectos crticos de la autorregulacin (Nigg, 2001), que regula
el estado (Berwid et al., 2005), o la desregulacin o descontrol de energa
cognitiva (Sergeant, Geurts, Huijbregts, Scheres, y Oosterlaan, 2003). Los
problemas de autorregulacin se puede considerar que tienen al menos tres
componentes: un componente inhibitorio, un componente de atencin y un
componente organizacional o estratgica (Douglas, 2005). Modelo de dficit de
acuerdo al estado de regulacin (Douglas y Peters, 1979; Sanders, 1983;
Sergeant , 2005; Van der Meere, 1996), los resultados del ADHD desde el fracaso
para modular suficientemente el estado fisiolgico para satisfacer las demandas
de trabajo, eventos, y / o circunstancias. Las deficiencias potencialmente pueden
ocurrir en tres niveles distintos: (1) los procesos cognitivos de nivel inferior, tales
como organizacin de respuesta; (2) un "pool energtico", como la excitacin, la
activacin y el esfuerzo; y (3) la funcin ejecutiva relacionado con la activacin de
los recursos agrupados. En consonancia con esta idea, los nios con ADHD
suelen ser ms lento y menos probabilidades de volver a sus actividades una vez
interrumpido y que son menos eficientes en forma flexible cambiar la atencin a
travs de tareas (Borger & van der Meere, 2000; Hoza, Pelham, Waschbusch,
Kipp, y Owens, 2.001;. Seidman, Biederman, Faraone, Weber et al, 1997).

En general, estas conceptualizaciones intentan integrar los resultados derivados

de diferentes niveles de anlisisla base fisiolgica considera subyacente un
numero de las implicaciones de estos trastornos implica el circuito estriatal frontodorsal y la inervacin dopaminrgica asociada (por ejemplo, mesocortical)
(Arnsten, 2006; Barkley, 1997b; Biederman y Faraone, 2005; Castellanos, 1997;
Wender et al. , 2001; Woods, Lovejoy, y Ball, 2002), aunque los sistemas
noradrenrgicos tambin han sido implicados en estudios con animales, las
investigaciones genticas, y los ensayos de medicacin estimulante (Arnsten y
Dudley, 2005; Biederman, 2005; Biederman & Spencer, 1999; Levy y Swanson,
2001;. Oades et al, 2005; Schmitz et al, 2006;. Viggiano, Ruocco, Arcieri, y Sadile,
2004). Adems, la interrupcin en otras regiones prefrontales o vas conexas
podra llevar a la apata y fracasos en la iniciacin, ambos a veces tambin
evidente en el ADHD. Los sntomas de falta de atencin tambin pueden estar
relacionados con la ruptura de los sistemas de atencin distribuidos conocidos por
estar ubicado preferentemente en regiones cerebrales derecho (Booth et al, 2005;.
Stefanatos y Wasserstein, 2001; Voeller Y Heilman, 1988).

Existe un creciente reconocimiento de que el sntoma complejo caracterstico de

ADHD no puede explicarse exclusivamente por disregulacin cognitiva, sino que
debe incorporar la disfuncin de las vas de participacin motivacin o alteraciones
en los procesos de recompensa (Barkley, 1997b; Nigg, 2005b; Sonuga-Barke,
2003). Los llamados modelos de "doble ruta" de ADHD surgieron para dar cuenta
de la heterogeneidad del ADHD, en parte, como resultado de las observaciones
que los nios con ADHD y controles emparejados diferan dependiendo de si la
variable dependiente fue la velocidad o precisin, y cules de stos se hizo
hincapi especficamente en las instrucciones de la prueba (Manly et al., 2001).
Los resultados de varios estudios (Sonuga-Barke, 2002; Sonuga-Barke, Dalen, y
Remington,

2003)

sugieren

que

las

conductas

impulsivas

pueden

ser

reconceptualizadas como una respuesta funcional destinado a evitar retardo, es

decir, retrasar la aversin. Desde un punto de vista biolgico, esto puede ser el
resultado de anomalas relacionadas con la recompensa de

procesos

(Castellanos y Tannock, 2002; Douglas y Parry, 1994; Ernst y otros, 2003;. Iaboni,
Douglas, y Baker, 1995; Sagvolden, Aase, Zeiner, y Berger, 1998; Tripp y Alsop,
2001) y hypofunctioning de circuitos dopaminrgicos estriatales frontoventral
recompensa y ramas meso-lmbicas que terminan en el estriado ventral,
particularmente el ncleo accumbens (Sonuga-Barke, 2005a). Estas rutas
separadas estn pensadas para hacer contribuciones distintivas a la aparicin del
ADHD a travs de su influencia en la adaptacin individual a las limitaciones del
desarrollo.
La comparacin directa de las predicciones basadas en estos diferentes cuentas
no han favorecido una "teora nica del ADHD" (Solanto et al., 2001). De hecho, la
bsqueda de un nico o comn nuecleo de disfuncin en el ADHD puede ser un
"recado del tonto" (Sonuga-Barke y Castellanos, 2005). Mientras que los estudios
de nios normales o adultos permietieron fraccionar el EF en componentes
separables (Miyake et al., 2000; Rogers, Andrews, Grasby, Brooks, y Robbins,
2000), los intentos de identificar disociaciones similares en nios con ADHD a
menudo se encuentran los dficits "a travs de -el bordo "(Chhabildas et al, 2001;..
Kempton et al, 1999). Tales preocupaciones han llevado a advertir que "pelando el
concepto de funcin ejecutiva nos deja con un concepto con propiedades
homunculares que no es ni observable, ni comprobable" (Banda y Scheres, 2005,
pp. 518), y se ha argumentado que a invocar la disfuncin del sistema ejecutivo
como un factor causal clave en el ADHD puede ser tan general una explicacin de
la cuenta, ya sea para todo o nada (Banda y Scheres, 2005; Wilding, 2005). Es
evidente que las dificultades neuropsicolgicas asociadas con el ADHD no es
probable que limiten a la funcin ejecutiva ni todos los individuos con ADHD
demuestran problemas con EF como medida actualmente (Biederman et al., 2004;
Crosbie y Schachar, 2001).
Obstculos a la evaluacin

La complejidad de la evaluacin del ADHD a menudo no es plenamente apreciado

cuando se considera errneamente simplemente una cuestin de establecer si se
cumplen con exactitud los criterios del DSM-IV. Un diagnstico de ADHD no se
alcanza como resultado de un nico ensayo objetivo ya que no existe prueba
independiente que va a confirmar un diagnstico de ADHD (Declaracin de
Consenso del NIH, 1998). Sin embargo, los resultados de pruebas objetivas
pueden interpretarse en relacin con sus respectivas contribuciones a la
discriminacin entre los diagnsticos comrbidos, y con respecto a los patrones
probables y tpicos de rendimiento subtipo ADHD. A menudo, el ADHD es un
diagnstico de exclusin, una vez que compiten etiologas potenciales son
considerados y descartados. Sin embargo, las determinaciones deben realizarse
con el fin de proporcionar intervenciones teraputicas apropiadas. La mejor forma
de lograr esto es una fuente de controversia continua. Mientras algunas pautas
apoyan la dependencia primaria en las caractersticas de comportamiento y
escalas de calificacin (American Academy of Pediatrics, 2000), otros apoyan la
dependencia de evaluacin neuropsicolgica estandarizada junto con el informe
del comportamiento, revisin de registros, y la particin detallada de las
caractersticas que no se abord especficamente en el DSM-IV pero que aclarar
comorbilidad y mejorar la precisin diagnstica. Existen una serie de importantes
referencias en relacin con la evaluacin neuropsicolgica y los hallazgos en el
ADHD presuntiva (Dige y Wik, 2005; Fischer et al., 2005; Gallagher y Blader, 2001;
Nigg, 2005b; Perugini, Harvey, Lovejoy, Sandstrom y Webb, 2000; Schoechlin y
Engel 2005; Seidman, 2006) para aquellos que deseen revisar los conceptos y
mtodos de evaluacin con mayor detalle.
No obstante, vale la pena sealar que el ADHD asociado a la variabilidad
conductual es a la vez de apoyo de diagnstico y un factor de complicacin.
En general, la evaluacin del ADHD es slo en una etapa preliminar en el
tratamiento de estos muchos temas variados y complejos. Los profesionales
clnicos son muy conscientes de la posible variabilidad de momento a

momento en el comportamiento de un nio que se sospecha que tienen

ADHD y cmo las observaciones clnicas pueden no correlacionarse
necesariamente con los datos de los exmenes estandarizados obtenidos
en un entorno de prueba artificial estructurado, limitando as la confirmacin
de las impresiones de conducta obtenidas por medios objetivos y
generalizacin al ambiente del mundo real natural. Por otra parte, el
impacto de las diversas circunstancias relacionadas con el hogar u otros
contextos socioambientales, o el estado psicolgico del nio y la salud
mdica, tambin puede comprometer directamente el intento del mdico de
dar sentido a competir explicaciones posibles para el funcionamiento de un
nio, que a su vez puede directamente influir en las decisiones de
tratamiento y aplicacin de las intervenciones. La base de pruebas para una
evaluacin puede variar en funcin de si el objetivo es el diagnstico, la
planificacin del tratamiento, la determinacin del pronstico o la evaluacin
de resultados (Mash y Hunsley, 2005). La razn fundamental de la
evaluacin en la mayora de entornos clnicos va ms all de establecer un
diagnstico

y, en

cambio,

implica

conceptualizacin

de

caso,

la

determinacin de la necesidad de tratamiento, la delimitacin de los

objetivos del tratamiento, desarrollo de objetivos de tratamiento y
seguimiento de los avances y resultados. Documentacin de los sntomas
de atencin, impulsividad e hiperactividad, para determinar si el nio cumple
con los criterios del DSM-IV para el diagnstico de ADHD slo parcialmente
aborda el propsito de la evaluacin clnica y las preocupaciones que
llevaron al nio a la atencin. Con el fin de desarrollar un plan de
tratamiento adecuado, tambin es necesario evaluar diversos trastornos
que afectan a la vida cotidiana en funcionamiento a fin de determinar si hay
deficiencias en las habilidades adaptativas Esto implica una evaluacin de
una serie de otros objetivos potenciales para la intervencin, incluyendo,
pero no limitado a, el rendimiento acadmico, relaciones con los
compaeros, y habilidades de los padres. De hecho, stas deberan ser un
foco central de una evaluacin (Pelham, Fabiano, y Massetti, 2005).

Las escalas de evaluacin se utilizan prominente en la evaluacin de ADHD y son

un medio eficaz para medir la gravedad de los sntomas de comportamiento segn
la percepcin de los informantes familiarizados con el comportamiento del nio
(por ejemplo, padres y profesores). Escalas de calificacin de padres y maestros
estandarizados se utilizan comnmente para detectar rpidamente los sntomas
relacionados con el ADHD. Los cuestionarios ms utilizados son el Behavior
Checklist Achenbach Nio (Padres y formularios de informe del profesor)
(Achenbach y Edelbrock, 1983), la Sociedad Dominante Conners revisada y
maestros Escalas de Calificacin (Conners, Sitarenios, Parker, y Epstein, 1998), la
lista de verificacin ADHD (Du-Paul, Power, Anastopoulos, y Reid, 1998) y el
Swanson, Nolan y Pelham (SNAP) Maestro y Escalas de Calificacin de Padres
(ver www.adhd.net). El Behavior Checklist Achenbach Nio, Padre y Maestro de
informe formularios de muestra un espectro ms amplio de comportamientos que
los dems y est diseado para estratificar a los "comportamientos de
externalizacin", como la hiperactividad y la agresin y "conductas de
internalizacin" relacionados con las preocupaciones de ansiedad y del estado de
nimo. Las puntuaciones a lo largo de varias dimensiones de comportamiento (por
ejemplo, la atencin, el aislamiento social, trastornos del pensamiento) varan a lo
largo de un continuo de normal a "clnicamente elevada" y no estn relacionados
con los diagnsticos psiquitricos especficos. Por el contrario, el Conners, SNAPIV, y las escalas similares estn especficamente vinculados a los criterios del
DSM-IV para el ADHD, el trastorno negativista desafiante y trastorno de conducta.
Sin embargo, las escalas de calificacin no son suficientes para el diagnstico.
Evaluaciones integrales, tales como las que se realizan en las clnicas de
investigacin, por lo general tambin se basar en entrevistas psiquitricas
estructuradas o semi-estructuradas. Las entrevistas altamente estructuradas no
implican la interpretacin de la respuesta del informante; mientras ms fiable,
pueden ser menos vlida. Alternativamente, las entrevistas semi-estructuradas
requieren interpretacin por un entrevistador clnicamente capacitado y bien
informado. Estas entrevistas suelen ser ms vlida pero menos fiable. Ambos

formatos proporcionan informacin sobre la presencia de trastorno psiquitrico o

de conducta comrbidos. Adems, una evaluacin completa debe incluir una
evaluacin psicolgica o neuropsicolgica para determinar la presencia de
aprendizaje comrbida o trastornos cognitivos.
Por lo tanto, el propsito de la evaluacin del ADHD como se practica actualmente
parece ser doble: (1) evaluacin de los sntomas del DSM-IV, y (2) la evaluacin
de deterioro. El primero es una fuente de controversia, dadas las debilidades
sealadas anteriormente. Si bien es claramente importante para determinar si el
nio cumple con los criterios del DSM-IV, este paso por s solo no suele ser la
base de referencia ms apropiado (Angold et al., 1999), ni permite la prediccin
de la evolucin a largo plazo (Mannuzza & Klein, 2000). La evaluacin del
deterioro tiene que implicar un anlisis del impacto del ADHD en su relacin con
(1) las dificultades y el funcionamiento familiar; (2) las relaciones entre pares; y (3)
el funcionamiento acadmico. Los problemas en estos tres dominios son
predictores de la evolucin negativa a largo plazo y comprenden los objetivos de la
intervencin teraputica (Angold et al., 1999; Chamberlain y Patterson, 1995).
Conclusin
La prevalencia del ADHD es sustancial y un diagnstico de ADHD lleva consigo un
impacto enorme predecible a largo plazo de este importante problema de salud
pblica en las metas personales, familiares y las relaciones interpersonales, los
objetivos de aprendizaje de educacin, y la integracin en la sociedad. La amplia
investigacin sobre la vinculacin neuroanatmica, particionamiento subtipo, y la
eficacia del tratamiento sigue siendo impresionante y expandindose a una
velocidad considerable. Sin embargo, un punto de vista clnico siempre debe
mantenerse para templar el detalle voluminoso que se desprende de estos
estudios experimentales, y continuar sirviendo como una gua pragmtica para
ms finas delimitacin de si los aspectos del ADHD pueden ser firmemente
respaldados por el individuo y conducir a una rgimen efectivo teraputico. La
base de datos sustancial puede servir para volver a centrar clnicamente el

individuo. Es obligatorio, el mdico debe tener en cuenta muchas explicaciones

alternativas viables que pueden resultar en una exposicin de comportamiento que
las estadsticas de poblacin basados en el grupo podran caracterizar como
ADHD, cuando en realidad las circunstancias muy personales relacionados con el
individuo puede llegar a ser ms que un transitorio o situacional caracterstica que
tambin es susceptible a la terapia, pero de un tipo diferente. O bien, un
diagnstico o comorbilidad alternativa est enmascarado por la rpida aprobacin
de una caracterstica ms comn de las personas con ADHD. Se necesita un
sistema para evaluar mejor si una persona cumple los criterios aceptadas o si, en
cambio, las circunstancias personales o idiosincrasias son responsables. Los
criterios diagnsticos existentes a menudo pueden dejar de captar todo el espectro
del trastorno, y no lleven a consideraciones alternativas diagnosticas adecuadas.
Hay obstculos para el diagnstico que debe ser superadas o, si no es modificada,
servirn para continuar con el dilema clnico comnmente encontrado por los
clnicos. Con ese fin, la base de datos que contina creciendo respecto ADHD
subraya an ms las debilidades inherentes a nuestra actual taxonoma de
diagnstico clnico y la necesidad que hacemos mejor en la descripcin y la
identificacin de la verdadera ADHD.