Cuidados Al Paciente Con Problema Psiqui PDF

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Cuidados al paciente
con problemas
psiquitricos
Documento de Estudio
R utas de C uidados al P aciente

A dulto en S ituaciones
C omunes de H ospitalizacin
R utas de C uidados
A nte los P rincipales M otivos
de C onsulta en U rgencias
MOTIVO DE CONSULTA ALTERACIN

DEL COMPORTAMIENTO
Alicia Prez Prez
Carolina Torrejn Garca
1. Valoracin/entrevista en la sala de clasificacin
Se considera alteracin del comportamiento toda conducta que implica realizar acciones fuera de lo normal. Generalmente, en las urgencias psiquitricas relacionamos esta alteracin del comportamiento con pacientes agitados. Es de vital importancia el diagnstico
etiolgico de estos episodios; tenemos que distinguir entre alteracin del comportamiento
por causa orgnica y alteracin del comportamiento por causa psiquitrica.
Nos podemos encontrar con pacientes que presentan una agitacin mixta: son pacientes psiquitricos que presentan un componente orgnico, generalmente intoxicaciones
etlicas y/o por otros txicos o frmacos.
Alteracin del comportamiento de causa orgnica:
Hay que sospechar de organicidad cuando se trata de un cuadro de agitacin de
comienzo agudo en un paciente sin antecedentes psiquitricos. Estos cuadros se
caracterizan por presentar desorientacin temporoespacial, alteracin de la consciencia, confusin, discurso incoherente, etc. Esto puede ser debido a:
uRgENCiAS
Intoxicaciones (alcohol, drogas, frmacos, etc.).

Delirium o cuadro confusional agudo (TCE, fiebre, infecciones, frmacos, ictus,
hipoglucemia, tumores, encefalopata heptica, etc.).
Sndrome de abstinencia: alcohol (delirium tremens), benzodiacepinas, opiceos y otros.

Pueden existir alucinaciones visuales, delirio y actividad ocupacional e ideacin

delirante. Un signo bastante frecuente es la fluctuacin, alternndose perodos de
calma con otros de agitacin.
En la exploracin fsica pueden presentar fiebre, taquicardia, taquipnea, sudoracin, temblor, etc., y en las exploraciones complementarias se encuentran alteraciones en la analtica, en la pruebas de imagen, etc.
Alteracin del comportamiento de causa psiquitrica:

Estos pacientes suelen tener antecedentes psiquitricos, incluso ingresos previos.

No suele existir desorientacin, pero si pueden existir alucinaciones auditivas, ideas
delirantes (esquizofrenia, manas, etc), euforia, hostilidad o agresividad. Suelen utilizar un tono de voz elevado, un discurso vociferante, verborreico o disgregado.
Lo primero que se debe hacer en la sala de clasificacin es detectar los signos y

sntomas de gravedad:
Va area comprometida.
Respiracin inadecuada.
Hipoglucemia.
Shock.
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cuidados al paciente con problemas psiquitricos

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MOTIVO DE CONSULTA ALTERACIN DEL COMPORTAMIENTO
Una vez descartada una situacin de gravedad, se proceder a una toma de constantes vitales si an no se han realizado (TA, FC, FR, T y SatO2), valorando tambin:
Aspecto general (palidez, sudoracin, ansiedad, inquietud).
Nivel de conciencia.
Prdida de funcin focal o progresiva.
Historia psiquitrica significativa.
En la sala de clasificacin intentaremos recabar toda la informacin posible, observando al paciente y hablando con los familiares si los hubiera y/o con el personal sanitario que
ha realizado el traslado, para abordar el cuadro de la forma ms adecuada.
Medidas de seguridad.
Se debe salvaguardar la integridad del paciente y del personal que le atiende.
Debemos mantener una distancia de seguridad, una va de salida abierta quedndonos de pie si es necesario y solicitar ayuda de celadores, miembros de seguridad
o polica segn la intensidad del cuadro.
Contencin verbal.

Debemos dirigirnos hacia el paciente de forma educada, en tono bajo, no amenazante, pero con seguridad y firmeza. No debe alterarnos la agitacin del paciente ni
el comprensible nerviosismo de familiares que le acompaan.
Hemos de mostrar inters por su problema, escuchndole, ofrecindole ayuda y

comprensin.
uRgENCiAS
2. Cuidados de enfermera
urgencias
En este captulo se van a explicar los cuidados de enfermera que se realizaran ante
un paciente con alteracin del comportamiento de causa exclusivamente psiquitrica.
No obstante, ante un cuadro de agitacin intensa, la contencin verbal suele ser

insuficiente para controlarlo y debe utilizarse la contencin farmacolgica y en ocasiones la mecnica.
Contencin farmacolgica.

Cuando las medidas conductuales no han sido suficientes para controlar el trastorno del paciente, utilizaremos medidas de contencin farmacolgica siempre bajo
prescripcin mdica.
El frmaco ideal es el que consigue una rpida sedacin, disponible por cualquier
va de administracin, que requiera el menor nmero de dosis administradas y con
mnimos efectos secundarios. Tanto la va oral como la intravenosa son difciles de
aplicar por las caractersticas de estos pacientes. La va intramuscular, aunque es
menos rpida y fiable que las anteriores, es la ms segura.
El tratamiento mdico farmacolgico consistir en neurolpticos y benzodiacepinas.
Inmovilizacin teraputica.
Es un procedimiento que permite limitar los movimientos del paciente agitado mediante sistemas de inmovilizacin fsica. Tiene como objetivo salvaguardar la segu-
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ridad del paciente y de los profesionales que le atienden, y evitar la fuga si se trata
de un paciente que ha acudido de manera involuntaria.

La aplicacin del protocolo de inmovilizacin mecnica teraputica ha de ser decisin mdica.
Consideraciones previas
Comprobar el estado de la cama y las correas.
Alejar del alcance del paciente cualquier objeto peligroso o que pudiera daarle.
Determinar el tipo de sujecin: total o parcial.
Asegurarse de la correcta firmeza de las correas sin apretarlas en exceso.
Ser necesario un mnimo de cuatro personas para la inmovilizacin humana:
enfermera/o, auxiliar de enfermera, celador y, si fuera posible, vigilante.
Diseo del plan operativo de ejecucin

Debe haber un plan especfico. La enfermera/o ser la encargada de dirigir la
operacin. La actitud del personal debe ser en todo momento firme y segura,
sabiendo de antemano cul es su funcin. Cada una de las personas encargadas de la inmovilizacin se dedicar a sujetar un miembro. Debe informarse al
paciente de las medidas que se vayan a adoptar.
Se debe dar tiempo al paciente para obedecer las demandas verbales de la
enfermera/o para que se tumbe voluntariamente en la cama. En caso contrario,
y sin dar lugar a discusin verbal, se proceder a inmovilizarlo.
uRgENCiAS
Se tumbar al paciente en decbito supino manteniendo cada miembro del

personal una de las extremidades.
La inmovilizacin debe comenzarse con la colocacin de la sujecin abdominal, miembros inferiores y por ultimo superiores. En caso de inmovilizacin
parcial, adems de la sujecin abdominal, se aplicar en cruzada: sujeccin de
mano izquierda y pierna derecha, o mano derecha y pierna izquierda.
Una vez realizada la inmovilizacin:

Se comprobar que las correas estn adecuadamente apretadas.
Si el paciente est colaborador, se le preguntar si tiene alguna necesidad

bsica fisiolgica que cubrir tales como la hidratacin, eliminacin, termorregulacin, dolor, etc. En caso contrario, esto se realizar en evaluaciones
posteriores.
Siempre se subirn las barras de seguridad de la cama para evitar riesgos

de lesin.
3. Evaluacin del proceso

Para objetivar la evolucin del paciente durante la estancia en urgencias es necesario
comprobar:
Vigilancia de la va area.
Control de constantes vitales.
Vigilar nivel de conciencia.
Administracin del tratamiento farmacolgico prescrito.
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Si se trata de un paciente con sujecin mecnica, el personal de enfermera realizar

un seguimiento estrecho del tiempo que el paciente est contenido:
En inmovilizaciones completas, visitar al paciente cada 15-20 minutos. Si el paciente se muestra colaborador se soltar de forma rotatoria un solo miembro con la
misma frecuencia.
Si el paciente est intoxicado o con disminucin del nivel de conciencia a causa del
tratamiento farmacolgico, la frecuencia de visitas ser menor.
En inmovilizaciones parciales, el seguimiento de la contencin se har con una
frecuencia horaria.
La supresin de la contencin y la liberacin subsiguiente se har de forma gradual. En

el momento de la liberacin completa estarn presentes al menos cuatro personas.
4. Educacin sanitaria
urgencias
La enfermera/o har constar en la historia del paciente la hora de inicio y finalizacin

de la sujecin, as como cualquier incidencia relevante en el perodo de ejecucin de la sujecin o durante el tiempo que dure la misma. Estas incidencias se comunicarn al mdico
responsable de la indicacin del tratamiento.
Dar a conocer o afianzar los conocimientos adquiridos por el paciente-familia sobre

su enfermedad. Le ensearemos a identificar cules son los signos y sntomas de
alarma por los que deber a acudir con la menor brevedad posible a un servicio de
urgencias, tales como angustia acusada, ideacin autoltica, agresividad, y cualquier comportamiento que se considere fuera de lo normal.
uRgENCiAS
La educacin sanitaria al alta de un paciente psiquitrico engloba los siguientes aspectos:
Ser fundamental para el paciente conocer la medicacin que toma, dosis, horas
de las tomas, para qu sirve y efectos secundarios de la misma. En ocasiones sucede que es la familia o el cuidador principal quien se hace cargo del seguimiento
del tratamiento; en ese caso debemos asesorarle y reforzarle en su labor, aclarando las dudas que pueda tener el cuidador.
Promover hbitos de vida saludables: fomentando la educacin en la realizacin
adecuada de las actividades de la vida diaria (AVD), desde los hbitos de higiene
y aseo personal hasta la realizacin de actividades cotidianas como hacerse la
cama, prepararse la comida, etc., buscando el mayor grado de autonoma posible.
Para ello es importante hacer hincapi en el restablecimiento de horarios adecuados, cuestin que para estos pacientes supone un gran esfuerzo.
Es imprescindible ayudar a promover la sana relacin entre los miembros de la
familia, facilitando las relaciones con la persona afectada.
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Medidas de
seguridad:
Espacio fsico
adecuado.
Apoyo de otros
profesionales.
Contencin verbal.
Contencin
farmacolgica.
Historia de sobredosis y/o

envenenamiento.
Alto riesgo de daar a otros.
Alto riesgo de autolesionarse.
uRgENCiAS
EDUCACIN
SANITARIA
EVALUACIN
DEL
PROCESO
MEJORA
SIGNOS Y SNTOMAS
MANTENIMIENTO
SIGNOS Y SNTOMAS
EMPEORAMIENTO
SIGNOS Y SNTOMAS
DERIVACIN PARA VALORACIN MDICA
Contencin
mecnica.
Seguimiento de
la contencin
mecnica.
Vigilar nivel
consciencia.
Administracin
medicacin segn
prescripcin.
CUIDADOS DE ENFERMERA
PROBLEMAS DE
ETIOLOGA
PSIQUITRICA
NO
Va area comprometida.
Respiracin inadecuada
Hipoglucemia.
Shock.
Nivel de conciencia alterado.
SIGNOS Y SNTOMAS DE GRAVEDAD?
VALORACIN/ENTREVISTA EN SALA DE CLASIFICACIN
ALTERACIN DEL COMPORTAMIENTO
VALORACIN MDICA DE ALTA
VALORACIN MDICA
INGRESO HOSPITALARIO
EN PSIQUIATRA
CUIDADOS SEGN ETIOLOGA
PROBLEMAS DE
ETIOLOGA ORGNICA
Toma de constantes vitales

Antecedentes personales
Valoracin signos/sntomas
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MOTIVO DE CONSULTA SOBREDOSIS Y

ENVENENAMIENTO
Manuel Cams Ejarque
Sandra Mara Jurado Repullo
1. Valoracin/entrevista en la sala de clasificacin
Una sobredosis es una dosis excesiva de un medicamento o droga y que no implica
necesariamente una intoxicacin.
Un envenenamiento (intoxicacin) es causada por la ingestin, inyeccin, inhalacin o
cualquier exposicin a una sustancia daina. La mayora de las intoxicaciones ocurren por
accidente (el 60% de los casos atendidos en urgencias son por medicamentos).
La administracin de cualquier medicamento en una dosis superior a lo normal puede
desembocar en efectos graves.
Se puede clasificar las intoxicaciones en funcin del tiempo de aparicin de los sntomas:
Intoxicacin aguda: aparecen sntomas clnicos tras una exposicin reciente a una
nica dosis.
uRgENCiAS
Intoxicacin crnica: aparecen sntomas clnicos tras exposiciones repetidas.

O en funcin del origen:
Voluntarias: producidas por una accin deliberada.
Accidentales: sin intencionalidad de intoxicar.
Los signos y sntomas que producen un mismo txico son muy variados, por lo que
debemos sospechar una intoxicacin cuando nos encontramos ante:
Enfermedad sbita en personas previamente sanas y que debuta con coma.
Coma en pacientes con antecedentes psiquitricos.
Enfermedad sbita en personas que trabajan con txicos.
Enfermedad sbita en personas tras la ingesta de alimentos.
Lo primero que debemos hacer en la sala de clasificacin es valorar la gravedad de la
sobredosis o envenenamiento, as como la gravedad de la sintomatologa. Intentaremos
establecer:
1. Con qu se ha intoxicado.
2. Cantidad.
3. Va de entrada.
4. Tiempo transcurrido.
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MOTIVO DE CONSULTA SOBREDOSIS Y ENVENENAMIENTO
5. Dnde ha ocurrido.
6. Inicio y forma de instauracin de la clnica.
7. Sntomas que ha presentado.
8. Actuaciones previas.
Deberemos tener siempre presente que dependiendo del toxico pueden existir complicaciones potencialmente mortales, por ello debemos conocer los criterios que implican
gravedad:
Parada cardiorrespiratoria (PCR).
Coma y otras alteraciones de conciencia: delirio, alucinaciones.
Hipotensin y shock; arritmias.
Riesgo potencial del txico: custico, anticoagulante.

Hipertermia o hipotermia.
Una vez descartada la situacin de gravedad, se valorarn adems de las constantes
vitales (FC, TA, SatO2, FR y T), los siguientes sntomas y signos:
urgencias
Insuficiencia respiratoria.
uRgENCiAS
Exploracin neurolgica (vigilancia del nivel de conciencia, pupilas, etc.).

Signos de hipertermia o hipotermia.
Estado de nutricin.
Signos de abandono.
Fetor etlico.
Signos de lesiones.
2. Cuidados de enfermera
En un paciente inconsciente se valorarn medidas generales de estabilizacin del
paciente. Colocacin de va venosa y administracin de oxgeno (O2).
Si el paciente se encontrara en apnea se priorizara el manejo de la va area mientras monitorizamos TA, ECG, FR, SatO2 y procedemos a la canalizacin de acceso venoso y administracin de medicacin segn protocolo y antdoto si se conoce la causa
o se sospecha (Naloxona, Glucosa, Tiamina, Anexate). En caso de PCR se iniciar el
protocolo de RCP que incluye; utilizar el monitor desfibrilador, colaborar con las compresiones torcicas y manejo de la va area (apertura, ventilacin y manejo avanzado si se
precisa), canalizar accesos venosos y administrar la medicacin segn pauta y protocolo.
Monitorizar al paciente y tomar constantes en el momento que est indicado (TA, ECG,
FR, SatO2, glucemia, etc.).
Puedes encontrar ms informacin del manejo y actuacin en caso de PCR en los
captulos de RCP bsica y avanzada (Volumen I, Bloque III).
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Las maniobras de RCP podran prolongarse mas tiempo por la potencial reversibilidad
del proceso (1 hora).
En un paciente consciente, los cuidados de enfermera irn enfocados al mantenimiento de las funciones vitales, disminuir la absorcin y aumentar la eliminacin de la
sustancia que provoc dicha situacin. Los cuidados enfermeros consistiran en:
Monitorizacin de la SatO2, TA, ECG, FR, T.
Administracin de oxigenoterapia (si est indicado).
Canalizacin de una o dos vas venosas perifricas de grueso calibre.
Determinacin del txico.
Colocacin de SNG y SV (si est indicado).
Vigilancia del estado neurolgico.
Mantenimiento del balance hidroelectroltico.
Informar y preparar al paciente para las pruebas diagnsticas que se le van a realizar:
extraccin de analtica en sangre y orina (con determinaciones de niveles de frmacos y
drogas de abuso), ECG y Rx de trax.
Adems de estas pruebas se le realizarn las siguientes tcnicas y se le administrar
el siguiente tratamiento mdico farmacolgico:
uRgENCiAS
Empleo de antdotos.
Disminucin de la absorcin del frmaco.
Evacuacin gstrica: se puede realizar hasta 4-6 horas postingesta, aunque su
mxima eficacia permanece en la primera hora.

Lavado gstrico: muy eficaz en las primeras horas. (Contraindicado: pacientes en coma, intoxicacin con custicos, derivados del petrleo, objetos cortantes o lesiones esofgicas previas).
Emetizantes: en desuso (Contraindicado: bajo nivel de conciencia, ingesta

de custicos, derivados del petrleo, estimulantes del SNC, riesgo de convulsiones, ditesis hemorrgica o en pacientes embarazadas).
Neutralizar la absorcin: pretende evitar la absorcin del toxico, fijndolo a una

sustancia que no le permite pasar la barrera intestinal.

Carbn activado: se usa tras el lavado gstrico. Si se ha realizado el lavado

gstrico mediante sonda, se puede usar sta para la introduccin del carbn. (No es eficaz en: intoxicaciones por alcohol, custicos, hierros y sales
de litio).
Aumentar la eliminacin.
Eliminacin renal: pretende aumentar la velocidad de eliminacin renal del toxico o sus metabolitos activos.
Dilisis: indicado en intoxicaciones severas resistente a medidas anteriores;
cuando alcancen niveles sricos muy altos del toxico y/o insuficiencia heptica
o renal que limiten el aclaramiento del toxico.
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En caso de intoxicacin por monxido de carbono (CO), puede ser recomendable,

adems de las medidas generales, el control de la carboxihemoglobina cada 4 horas y la
administracin de oxigeno al 100% con independencia de la SatO2.
El tratamiento con cmara hiperbrica, es una opcin de tratamiento para prevenir
las alteraciones neurolgicas secundarias y el sndrome neurolgico tardo, pero slo
est disponible en algunos centros. Indicaciones: trastornos neurolgicos, acidosis metablica severa, sntomas cardiacos, embarazadas, asintomtico con COHb > 30%, no
mejora con 4 horas O2 al 100%, antecedentes de intoxicacin por CO, sntomas tardos
(1 da-1 semana).
3. Evaluacin del proceso
Vigilancia neurolgica (nivel de conciencia, alteracin de la conducta, pupilas, etc.),

respiratoria (FR, SatO2, signos de dificultad respiratoria, etc.) y hemodinmica (FC,
TA).
Vigilar lquidos administrados y diuresis.
urgencias
El paciente permanecer en urgencias un mnimo de entre 12 y 24 horas despus del

contacto con el txico, donde se objetivar la evolucin del proceso, comprobando:
ECG, sobre todo, en intoxicaciones por litio, digoxina, -bloqueantes, etc.

uRgENCiAS
Control analtico y monitorizacin de frmacos.

En funcin del txico, gasometra arterial.
Bsqueda de signos y sntomas tardos.
Contenido del lavado gstrico.
Vigilancia radiolgica en pacientes con ingesta de algn txico slido.
En el caso de tratarse de un intento autoltico, el paciente deber ser valorado por
psiquiatra.
Segn la evolucin se decidir el alta, ingreso hospitalario (que podr ser en planta o
precisar ingreso en UCI) o su continuacin en observacin.
4. Educacin sanitaria
en:
La educacin sanitaria ir dirigida tanto al paciente como a sus familiares, y consistir
Los adultos que se intoxican de manera accidental, deben recibir instrucciones

sobre el empleo correcto de sus medicamentos y sustancias qumicas.
Personas mayores, pacientes polimedicados y/o confundidos pueden necesitar
asesoramiento profesional y revisiones peridicas para controlar su medicacin.
Mantener debidamente indicados todos los productos potencialmente txicos.
Las sustancias altamente txicas (insecticidas, productos de limpieza, etc.) y medicamentos deben guardarse en lugares especficos fuera del alcance de personas
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angustiadas. Estos productos suelen llevar etiquetas indicando posibles efectos

adversos e instrucciones en caso de producirse.
Cuando se manejen productos de alta toxicidad tales como, insecticidas, se deber
hacer especial hincapi en la autoproteccin (guantes, mascarillas, bata) y en la
proteccin de los dems (sitio abierto, sin presencia de personal que no est protegido, etc.).
Si se produce la intoxicacin, no perder la calma y contactar con el Instituto Nacional de Toxicologa (INT), Espaa.
Sospechar de la ingesta voluntaria o accidental en caso de comportamiento extrao o sntomas y signos fuera de lo comn y de rpida aparicin.
En caso de sospecha, acudir al servicio de urgencias.
Los pacientes deprimidos o psicticos deben recibir ayuda psiquitrica y seguimiento tanto por su psiquiatra como por su mdico y enfermera/o de atencin primaria.
uRgENCiAS
En los casos de exposicin ambiental o laboral es necesario notificarlo (Instituto

Nacional de Sanidad y Consumo).
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INTENTO
AUTOLTICO
Monitorizacin
constantes.
Administrar O2.
Canalizacin VVP.
Determinacin del
txico.
Realizar pruebas
complementarias.
Vigilar estado
neurolgico.
Informar de:
Empleo de
antdotos.
Lavado gstrico o
uso de emetizante.
Uso de carbn
activado.
Procedimientos
para aumentar
eliminacin.
uRgENCiAS
EDUCACIN
SANITARIA
EVALUACIN DEL
PROCESO
VALORACIN
POR PSIQUIATRA
urgencias
MEJORA
SIGNOS Y SNTOMAS
MANTENIMIENTO
SIGNOS Y SNTOMAS
EMPEORAMIENTO
SIGNOS Y SNTOMAS
DERIVACIN PARA VALORACIN MDICA
Coma y otras alteraciones de

conciencia: delirio, alucinaciones.
Hipertermia o hipotermia.
Txico desconocido.
Coloracin de la piel (rojo cereza
intox. por CO).
SIGNOS Y SNTOMAS DE GRAVEDAD?

PCR.
Hipotensin arterial y shock.
Taquiarritmias/bradiarritmias.
Insuficiencia respiratoria.
Riesgo potencial del txico
(custico, anticoagulante, etc.).
Disminucin nivel conciencia.
CUIDADOS DE ENFERMERA
CONTACTO
ACCIDENTAL
Toma de constantes vitales.

Antecedentes personales.
Valoracin signos/sntomas.
NO
VALORACIN/ENTREVISTA EN SALA DE CLASIFICACIN
SOBREDOSIS Y ENVENENAMIENTO
VALORACIN MDICA DE ALTA
VALORACIN MDICA INGRESO

HOSPITALARIO EN PSIQUIATRA
NECESIDAD DE
DEPURACIN EXTRARRENAL
VALORACIN MDICA
INGRESO EN UCI
Monitorizacin.
Valoracin retirada cuerpos
extraos de la va area.
Protocolo RCP si fuera necesario:
Colaboracin IOT.
Canalizacin VVP.
Administracin medicacin
segn prescripcin.
CUIDADOS ENFERMERA
EN BOX VITAL
Con qu se ha intoxicado.
Cantidad.
Va de entrada.
Tiempo transcurrido
Dnde
Inicio y forma de instauracin de
la clnica.
Sntomas que ha presentado.
Actuaciones previas.
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R utas de C uidados en
H ospitalizacin M dica
RUTA DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON

COMPORTAMIENTOS EXTRAOS
Esperanza Amado Gmez
Ana M Cauelo Mrquez
El comportamiento inusual o extrao implica realizar acciones que no son normales
para la persona. Existen muchas causas para el comportamiento inusual o extrao, incluyendo enfermedades fsicas y psiquitricas.
Dos de las causas ms comunes son:
Delirio: aparicin repentina o rpida de disminucin del nivel de lucidez mental,
conciencia, percepcin o pensamiento, que puede ser un sntoma de una afeccin
como disfuncin mental o cerebral.
Demencia: prdida crnica y progresiva de la funcin cognitiva que ocurre con
trastornos del cerebro.
Entre las posibilidades diagnsticas a tener en cuenta estn:
HOSP.
MDICA
H. MDICA
Trastornos mentales orgnicos.

Trastornos por consumo de sustancias.
Esquizofrenias y otras psicosis.
Trastornos del estado de nimo.
Trastornos de ansiedad.
Trastornos de personalidad.
Trastornos en la infancia.
Trastornos del sueo.
Retraso mental.
Simulacin.
La psicopatologa considera que los trastornos mentales orgnicos son aquellos que
tienen causas fsicas evidentes, mientras que los trastornos mentales funcionales son los
patrones de conducta anormales sin claros indicios de alteraciones orgnicas cerebrales.
Por ello, si la etiologa del comportamiento extrao es orgnico, el ingreso no se realizar
en la unidad de psiquiatra, sino en la que corresponda por su etiologa y/o gravedad, ingresando en la unidad de psiquiatra slo aquellos pacientes en los que el comportamiento
extrao sea de origen psiquitrico.
Entre las posibles causas orgnicas tenemos:
Enfermedades que afectan el sistema nervioso (enfermedades neurolgicas).
Traumatismo craneal (hematoma subdural).
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RC DEL PACIENTE CON COMPORTAMIENTOS EXTRAOS
Demencias. Mal de Alzheimer.

Drogas psicoactivas (como las anfetaminas y la cocana).
Efectos secundarios de medicamentos.
Consumo excesivo de alcohol.
Exposicin crnica al fro (hipotermia).
Anomala de los electrolitos. Deshidratacin. Hipoglucemia.
Ataque cardiaco, embolia pulmonar.
Infeccin (incluyendo neumona, gastroenteritis, infeccin urinaria).
Desnutricin (particularmente deficiencia de tiamina y de vitamina B12).
Trastornos tiroideos (sean hiperactivos o hipoactivos).
Entorno desconocido.
1. VALORACIN
Las rarezas del comportamiento pueden estar motivadas, bien por ser inapropiado en
ese momento y situacin, bien per se.
Lo primero que hay que valorar es la posibilidad de:
H. MDICA
Agitacin: habr que actuar inmediatamente, con medidas verbales, farmacolgicas y/o inmovilizacin teraputica.
Riesgo de fuga: aplicar medidas de seguridad, observacin y vigilancia.
En algunos casos, debido a las alteraciones de conducta que ha mostrado el individuo
en el entorno, y en ocasiones su nula colaboracin, es importante conocer la situacin legal
del paciente:
Ingreso voluntario.
Ingreso involuntario.
Al mismo tiempo, es primordial descartar patologa orgnica, mediante diversas exploraciones o pruebas diagnsticas:
Constantes vitales.
Pruebas de laboratorio: bioqumica, alcoholemia.
Anlisis de orina: txicos y descartar embarazo.
Pruebas de imagen: TAC/RNM.
ECG. EEG.
Se evaluarn tambin otros factores de riesgo:
Ideas suicidas. Es de suma importancia realizar una correcta exploracin de las
ideas suicidas, debido a los potenciales riesgos para la vida del paciente.
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Posibilidad de sndrome de abstinencia.

Reacciones alrgicas a frmacos.
Convulsiones/cadas.
Esta ruta va dirigida a comportamientos extraos de origen psiquitrico, por lo que se
ha tenido que descartar el origen orgnico.
La valoracin de enfermera es fundamental y se realizar con las herramientas bsicas en salud mental:
Entrevista.
Observacin.
La recogida de informacin se realizar a travs de datos objetivos y subjetivos.
Tambin es necesaria la informacin dada por los familiares y/o cuidadores ya que,
dadas las caractersticas de estos pacientes, se pueden mostrar poco abordables
y su colaboracin puede ser escasa o nula.
Prestar especial atencin a la comunicacin verbal y no verbal del paciente.
Los objetivos bsicos de la valoracin sern:
HOSP.
MDICA
H. MDICA
Es importante realizar una valoracin lo ms detallada posible en la entrevista de

enfermera al ingreso. En pacientes con conductas extraas esto no ser posible
en muchos de los casos, por lo que para conseguir la totalidad de la informacin
ser necesario complementarla en sucesivas valoraciones.
Nivel de conciencia, de atencin y de memoria.

Se ha de comprobar con atencin si el paciente est completamente alerta y despejado, o si existe una disminucin del nivel de conciencia, la cual habr que identificar pues puede indicar origen orgnico.
Preguntar explcitamente por las razones de estos comportamientos, si es que
las recuerda.
Se debe prestar atencin a la actitud de ste ante las preguntas: perplejidad,
desconfianza, indiferencia, querulancia o teatralidad son factores a identificar.
Actividad motora: movimientos inusuales.

Engloba el examen de todos los aspectos no verbales de la conducta. Se observar atentamente la marcha y libertad de movimientos del paciente, as como la postura (rigidez, tensin), nivel de actividad (retardo, inhibicin, inquietud, agitacin,
etc.). Se anotar igualmente cualquier movimiento involuntario o anormal, como
temblores, tics, muecas, manierismos o movimientos esterotipados repetidos.
Reacciones/comportamientos.
Lenguaje. Valoraremos todos los problemas relacionados con la articulacin, fluidez y velocidad del habla, entonacin y volumen de la voz, defectos en la verbalizacin (balbuceos, tartamudeo) as como todo lo referente al vocabulario y riqueza
del lenguaje.
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Estado emocional. Hace referencia al estado de nimo y afectos de la persona:

lbil, elevado, deprimido, hiperactivo, exageracin.
Pensamiento y percepcin:
La presencia o no de ideas delirantes.
La presencia o no de alucinaciones: auditivas, visuales, cenestsicas
Aspecto externo y conducta. Se debe valorar el aspecto del paciente buscando
anomalas en la vestimenta, aseo
Higiene y atuendo: deberemos observar si es adecuado, descuidado, extravagante, exagerado.
Expresin facial: tristeza, enfado, ansiedad, perplejidad, llanto, etc.
Tambin debemos fijarnos en la mirada: si hay contacto visual o por el contrario
la desva, si hace muecas, tics Estos pueden ser indicadores de la propia
patologa.
Tambin se valorar:
Sueo: insomnio global, de conciliacin, inversin en el ciclo vigilia-sueo. A tener
en cuenta, ya que es una de las primeras manifestacin de descompensacin de
un trastorno mental.
Nutricin, hidratacin: si es la adecuada o no (puede estar alterado por una idea
delirante).
H. MDICA
Nivel de autocuidado: con frecuencia las patologas psiquitricas suelen ir acompaadas de una disminucin de las capacidades que tiene el individuo sano para
cubrir por s solo sus necesidades bsicas.
Consumo de txicos: incrementa el riesgo de episodio de agitacin psicomotriz.
2. CUIDADOS GENERALES
Medicin de constantes vitales cada 12 horas. Nivel de conciencia.
Nuestro deber es dar seguridad, proteger y ayudar al paciente.
Un porcentaje elevado de pacientes con alteraciones mentales tienen como caracterstica la no conciencia de enfermedad y la poca adherencia teraputica, por lo
que es muy importante:
Asegurarnos de la toma de medicacin, comprobndolo y permaneciendo junto
al paciente el tiempo necesario para ello.

Vigilar posibles efectos secundarios de la medicacin.
Debemos establecer una buena relacin teraputica:

Colaborando en el refuerzo positivo de la autoestima, signos importantes

de una mejora y bienestar del enfermo.
Fomentando en lo posible el autocuidado.
Intentaremos evitar que desencadene en un episodio de agitacin psicomotriz.

Para ello realizaremos contencin verbal de forma continua, siendo importante y
definitorio llevar a cabo los siguientes puntos:
Identificarnos como personal sanitario.
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28/10/13 12:08
Llamar al paciente por su nombre.

Informarle de que se encuentra en un hospital y que estamos tratando de ayudarle.
Debemos ser capaces de trasmitir verbal y no verbalmente al paciente que
nuestra intencin es de proteccin y de ayuda frente a su problema (enfermedad).
La actitud debe ser apaciguadora, se debe tratar de tranquilizar al paciente,
con un acercamiento educado y tranquilo.
Mantener la serenidad evitando expresiones de temor.
Es importante no mostrar hostilidad, no enfadarse ni recriminar al paciente.
Evitar amenazas y promesas falsas. Ofrecer expectativas razonables.
Procurar dar rdenes sencillas, concretas y directas, de forma suave. Evitar
varios interlocutores para no confundirle.
Indagar la causa que origina la conducta extraa.
Orientar al paciente en la realidad.
Limitar su conducta y comunicarle qu conducta se aceptar y cul no.
Usar la comunicacin verbal, escuchar al paciente con atencin y ayudarle a
expresar sus sentimientos. Mostrar inters. Empatizar.
Simultneamente debemos estar atentos a los signos de una inminente conducta violenta.
No debemos hacer:
HOSP.
MDICA
H. MDICA
Reaccionar impulsivamente.
Tomar este comportamiento como un asunto personal.
Enfrentarse, provocar, regaarle.
Tocar a la persona de manera inesperada.
Educacin para la salud.
Valoracin y registro de toda actividad realizada, as como posibles incidencias.
3. CUIDADOS ESPECFICOS
Ambientales
Revisin de objetos personales que traiga el paciente.
Pedir al paciente que vista el pijama del hospital (su ropa se guarda y se entrega
a los familiares o a Seguridad si no tiene familia). Aprovechar ese momento para
comprobar que no traiga objetos potencialmente peligrosos guardados, observar si
presenta heridas, etc.
Mantener la unidad libre de objetos potencialmente peligrosos (evitar portar en el
uniforme objetos como tijeras o cuchillos).
Evitar que pacientes con comportamientos extraos permanezcan en las zonas
comunes, pues pueden alterar la tranquilidad de la unidad.
Proporcionar un ambiente tranquilo (radio o televisin con volumen/emisora adecuado).
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Factores de riesgo
Ideas suicidas. Es de suma importancia realizar una correcta exploracin de las
ideas suicidas, debido a los potenciales riesgos para la vida del paciente.

Seguir protocolo, a destacar:

Comunicarlo al mdico responsable. Siempre tiene que ser valorado por un
psiquiatra.
Se debe preguntar abiertamente sobre ideas de muerte, tanto activas como
pasivas, ya que suele constituir un alivio para el paciente que las tuviera.
Estos pacientes deben permanecer acompaados, vigilados y observados de
forma continua.
Momentos de ms riesgo: cambios de turno y por la noche.
Paciente agitado. Advertirle que nuestra intencin es protegerle a l y a terceros

de su conducta y posibles consecuencias derivadas de la misma, mediante una
disposicin firme pero no autoritaria y, en cualquier caso, sin expresar inseguridad
o miedo, y siempre teniendo una serie de precauciones en previsin de un paciente
con estas caractersticas.

En caso de agitacin psicomotriz que no ha respondido a la contencin verbal y/o

farmacolgica, se proceder al aislamiento teraputico, en el que el paciente permanecer en su habitacin bajo observacin para:
Reducir la ansiedad.
Proporcionar un ambiente teraputico seguro.
H. MDICA
Disminuir los estmulos exteriores.

En caso de situaciones extremas, se proceder a la inmovilizacion teraputica,
destacando:
Se trata de una medida teraputica excepcional sanitaria.
ltimo recurso que se utiliza en situaciones extremas, que consiste en la restriccin y/o limitacin de movimientos de un paciente que lo precise, para tratar
de garantizar la seguridad de l mismo y de su entorno con indicaciones, contraindicaciones y procedimiento especfico. Por lo tanto, deber ser decisin
del facultativo responsable del paciente o en su defecto del mdico de guardia.
No olvidar que dicha medida teraputica sita al paciente en un estado de privacin de libertad con implicaciones legales. Esta circunstancia est regulada
desde el Cdigo Civil, la Ley General de Sanidad y la Constitucin, por lo tanto
actuaremos bajo su autoridad.
Si en el momento de decidir, y siendo una situacin de urgencia, no se puede
contactar con el mdico, la enfermera/o est expresamente autorizada para
iniciar el procedimiento por su cuenta, con las connotaciones legales que ello
implica, comunicndolo al mdico con la menor demora posible.
Debe constar en la historia clnica del paciente y en la hoja de tratamiento,
siendo anotada dicha decisin tanto por el mdico como por la enfermera/o.

En cuanto al procedimiento, solo y exclusivamente utilizaremos inmovilizaciones

de tipo estandarizado y homologado, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:
Comprobar que la cama est frenada y en su menor altura para dificultar que el
paciente pueda volcarla en una agitacin psicomotriz.
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Alejar del alcance del paciente cualquier objeto peligroso.

Retirar de las prendas de vestir los objetos que pudieran daarle.
Determinar el tipo de inmovilizacin del paciente: completa o parcial.

Inmovilizacin teraputica completa implica inmovilizacin del tronco y las

4 extremidades.
Inmovilizacin teraputica parcial o cruzada implica la inmovilizacin del

tronco y 2 extremidades (en diagonal).
Poner las barras de seguridad de la cama y elevar el cabecero al menos 1520.

El personal de enfermera observar, valorar, revisar y registrar cada 15-20
minutos el estado general e integral de la persona inmovilizada.
Riesgo de fuga (es necesario en ocasiones el ingreso involuntario del paciente y
autorizacin judicial).
Valoracin del nivel de riesgo:
Falta de conciencia de enfermedad y/o dificultades para valorar la realidad (sndromes confusionales o delirantes) que ponen al sujeto en riesgo de perderse
o desaparecer del dispositivo.
Ingreso en contra de la voluntad del paciente.
Evidencia de conductas que sugieren el deseo de irse. Amenazas si se impide
la salida.
Expresin de planes para irse de la unidad.
Cuidados:
Realizacin de un plan individualizado de cuidados de enfermera con indicaciones precisas sobre la necesidad de vigilancia, observacin o contacto
visual, custodia, etc.
HOSP.
MDICA
H. MDICA
Verbalizacin de ideas o sentimientos de rechazo al equipo teraputico.
Aplicar las medidas del Protocolo de Observacin y Vigilancia: frecuencia de

comprobaciones del estado de instalaciones y dispositivos (mobiliario, puertas,
ventanas e instalaciones en general) y reorganizacin de la actividad programada.
Si se produce una fuga seguir protocolo:
1. Avisar al mdico encargado del paciente o de guardia.
2. Avisar al servicio de seguridad del hospital.
3. Avisar a direccin de enfermera.
4. Avisar a la familia, por si el paciente acude a su domicilio.
5. Avisar a la polica, Guardia Civil.
6. Comunicar al Juzgado que autoriz u orden el ingreso involuntario que se
ha producido una fuga.
7. Debe anotarse el hecho en el libro de incidencias de la Unidad.

Los puntos 4, 5 y 6 son cometido del Psiquiatra o Mdico responsable del paciente.
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28/10/13 12:08
Paciente delirante. No se debe cuestionar directamente el delirio sino que se escuchar atentamente el mismo, y se le preguntar cmo cree que se le puede
ayudar. Esto generar confianza en el paciente, de modo que ayudar en un futuro
a la planificacin teraputica.
Paciente manaco. Se deben fijar lmites, de modo firme, pero no autoritario.
Paciente retrado. Hay que ser activos durante la entrevista, vigilando fundamentalmente la expresin no verbal del paciente (gestos, movimientos corporales).
4. RECOMENDACIONES AL ALTA
Concienciar al paciente de su enfermedad y fomentar la participacin del paciente
y familia.
Inculcar la importancia de la toma de tratamiento y hacer que se responsabilice del
mismo.
Valorar grado de ansiedad y sus posibles desencadenantes.
Fomentar la autoestima a travs del autocuidado personal.
Ayudar a identificar situaciones en la que pueda existir una prdida de control.
Realizar una dieta equilibrada y variada.
Realizar ejercicio moderado, que camine todos los das al menos hora.
H. MDICA
Mantener una actividad diaria que favorezca el descanso nocturno estableciendo

horarios regulares.
Abstinencia de consumo de sustancias txicas.
Acudir a las citas en el Centro de Salud Mental.
22

28/10/13 12:08
23
Fomentando en lo posible el autocuidado.

Normalizar el ciclo vigilia-sueo.
Valoracin y registro de toda actividad realizada, as
como posibles incidencias.
Actitud ante el entrevistador.
Conducta motora.
Lenguaje.
Estado emocional.
Nutricion, hidratacin.
Ciclo vigilia-sueo.
Dficit de autocuidado.
Contacto ocular:
Apariencia (fsica) .
Aspecto externo y conducta.
HOSP.
MDICA
H. MDICA
Refuerzo positivo de la autoestima.
Nivel de conciencia, de atencin y de memoria.
Pensamiento y percepcin.
Reorientar en lo posible a la realidad.
Valoraremos:
Convulsiones/cadas.
Reacciones alrgicas a frmacos.

Establecer una buena relacin teraputica y ganarnos su confianza.
Asegurarnos de la toma de medicacion: vigilar

posibles efectos secundarios de la medicacin.
Posibilidad de sndrome de abstinencia.
Ideas o acciones suicidas.
3 Evaluacin de otros factores de riesgo:
Medidas teraputicas para: dar seguridad, proteger y ayudar al paciente.

Contencin verbal: escuchar, mostrar inters, empatizar.
Fuga.
Agitacin
Nivel de conciencia.
2 Valorar riesgo de:
CUIDADOS GENERALES
Control de constantes c/12h.
1 Descartar patologa orgnica. Examen fsico.
VALORACIN
COMPORTAMIENTOS EXTRAOS
CUIDADOS ESPECFICOS
Realizacin de un plan individualizado de cuidados de enfermera con indicaciones precisas.
Riesgo de fuga (ingreso involuntario)
Paciente retraido: vigilar fundamentalmente la expresin

no verbal del paciente.
Paciente delirante: no se debe cuestionar directamente el

delirio.
3. Inmovilizacin teraputica (observacin del paciente c/1520 minutos). Ver protocolo.
2. Contencin farmacolgica.
1. Contencin verbal.
Paciente agitado
Deben permanecer acompaados.
Momentos de ms riesgo: cambios de turno y por la noche.
Observacin y vigilancia continua.
Valoracin por psiquiatra.
Ideas suicidas: se debe preguntar abiertamente sobre

ideas de muerte, tanto activas como pasivas.
Ambientales: retirar objetos potencialmente peligrosos.
28/10/13 12:08
RUTA DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON

IDEACIN Y CONDUCTAS SUICIDAS
Mar Esteve vila
ngela Moreno del Ro
El comportamiento suicida es un continuo que va desde la ideacin en sus diferentes
expresiones, pasando por las amenazas, los gestos e intentos, hasta el suicidio propiamente dicho. La presencia de cualquiera de estos indicadores (ideas, amenazas, gestos e
intentos) debe considerarse como un signo de riesgo.
La OMS define el acto suicida como toda accin por la que un individuo se causa a s
mismo un dao, con independencia del grado de intencin y de que conozcamos o no los
verdaderos motivos, y el suicidio como la muerte que resulta de un acto suicida.
El intento de suicidio, junto con el suicidio, son las dos formas ms representativas de
la conducta suicida. Aunque el espectro completo del comportamiento suicida est conformado por:
Ideacin suicida.
Comunicacin suicida (amenaza suicida, plan suicida).
H. MDICA
Conducta parasuicida (autoagresiones o automutilaciones).

La conducta suicida en s misma (gesto suicida, intento de suicidio y suicidio).
La valoracin de la conducta suicida es una parte esencial e imprescindible de una
valoracin psiquitrica en urgencias. Hay que tener en cuenta que es un motivo
muy frecuente de consulta, adems muchos de los trastornos psiquitricos que se
atienden en urgencias tienen un riesgo elevado de suicidio.
El suicidio puede ser el resultado de un acto impulsivo repentino o de una planificacin muy cuidadosa.
La mayora de las personas que piensan en suicidarse realmente no quiere morir,
lo que desea es liberarse de las circunstancias intolerables de su vida y del sufrimiento emocional, mental y fsico que siente. Es por ello, que casi siempre viven en
una constante ambivalencia entre razones para vivir frente a razones para morir, y
es la conducta suicida la nica alternativa que ven.
El reto que plantea la desesperacin del suicidio es encontrar otras maneras de
resolver esos sentimientos intolerables. El apoyo de la familia y/o los amigos, los
tratamientos psicofarmacolgicos y la psicoterapia constituyen factores muy valiosos para la prevencin de la tentativa suicida y/o del suicidio consumado.
Todos los pacientes con ideacin y/o conductas autolesivas (independientemente de
la intencionalidad) deben ser valorados por un psiquiatra.
Posibilidades diagnsticas
Acompaando a enfermedades mdicas.
Trastornos mentales orgnicos.
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28/10/13 12:08
RC DEL PACIENTE con Ideacin y conductas suicidas
Trastorno por consumo de sustancias.

Esquizofrenias y otras psicosis.
Trastornos del estado de nimo.
Trastornos de ansiedad.
Trastornos de personalidad.
Trastornos de la alimentacin.
Retraso mental.
Una vez dado de alta de la hospitalizacin, el riesgo de suicidio puede continuar, sobre
todo tras el alta en una unidad de agudos de psiquiatra.
Continuar con el seguimiento por los profesionales sanitarios es muy importante. Muchos suicidios se producen en una fase de mejora, cuando la persona tiene la energa y la
voluntad para convertir sus pensamientos desesperados en una accin destructiva.
1. VALORACIN
Valoracin fsica del paciente de cara a establecer, tratar y estabilizar las lesiones
que se haya podido infligir.
Endoscopia (ingestin de cuerpos extraos).
Neurolgica (si existe alteracin de la conciencia).
Debe monitorizarse toda intoxicacin, especialmente si se han tomado sustancias
de distinta naturaleza, si no conocen o si mezclan frmacos psictropos con alcohol.
HOSP.
MDICA
H. MDICA
Exploracin quirrgica (si existen traumatismos o heridas).
Determinacin srica y en orina de los mismos.

Determinacin de alcohol y drogas de abuso.
Todos los pacientes atendidos en un hospital por ideacin y/o conductas autolesivas (independientemente de la intencionalidad) deben ser valorados por un psiquiatra, para identificar los motivos del acto y la presencia o no de trastornos mentales.
Al valorar una conducta suicida se deben fijar tres objetivos:
Conocer la comorbilidad psiquitrica tanto aguda como crnica.

Valorar sntomas psicticos:

Alucinaciones auditivas (voces imperativas que le ordenen actos lesivos).
Ideas delirantes.
Averiguar circunstancias y motivaciones de la conducta.

Evaluar los factores de riesgo para suicidio a corto plazo. Hay que recordar que
en el 90% de las conductas suicidas subyace un trastorno psiquitrico.
Es importante la informacin dada por los familiares sobre la crisis que dio lugar al
intento.
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28/10/13 12:08
Factores de riesgo
Vejez.
Sexo masculino.
Viudedad y soltera.
Marginacin social.
Soledad.
Estresantes sociales e interpersonales.
Intentos previos. La existencia de antecedentes personales de intentos autolticos
en el pasado es uno de los factores de riesgo que ms claramente se asocian a la
posibilidad de un futuro suicidio consumado.
A ms nmero de intentos, mayor riesgo.
A ms gravedad de los intentos previos, mayor riesgo.
A mayor grado de ocultacin de los mismos, mayor riesgo.
Antecedentes familiares de suicidio.
Enfermedad psiquitrica. Un porcentaje alto de los pacientes que realizan una tentativa suicida o llevan a cabo un suicidio consumado podran recibir un diagnstico
de trastorno mental.

Son factores de riesgo:

H. MDICA
Depresin.
Trastorno bipolar.
Psicosis (esquizofrenias, esquizoafectivos).
Trastorno de personalidad.
Abuso de alcohol.
Enfermedad fsica incapacitante o crnica (sobre todo las que cursan con dolor
continuo y el estadio terminal).
Cuantos ms factores de riesgo concurran en una misma persona, mayor ser la probabilidad de que la persona presente un intento o conducta suicida. Ahora bien, que no se
den estos factores de riesgo no significa que la persona no pueda llevar a cabo un intento
de suicidio.
Seales de alerta
Verbales:
Comentarios o verbalizaciones negativas sobre s mismo o sobre su vida.

No valgo para nada, Esta vida es un asco, Mi vida no tiene sentido, Estarais mejor sin m.
Soy una carga para todo el mundo, Toda mi vida ha sido intil, Estoy cansado de luchar.
Lo mo no tiene solucin, Quiero terminar con todo, Las cosas no van a

mejorar nunca.
Comentarios o verbalizaciones relacionadas con el acto suicida o la muerte.
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Me gustara desaparecer, Quiero descansar, No deseo seguir viviendo.
Me pregunto cmo sera la vida si estuviese muerto, Quiero quitarme la vida

pero no s cmo.
Nadie me quiere y es preferible morir, No merece la pena seguir viviendo,

Despus de pensar mucho ya s cmo quitarme de en medio.
Despedidas verbales o escritas.

Quiero que sepas que en todo este tiempo me has ayudado mucho.
No verbales:
Cambio repentino en su conducta. Este cambio puede ir en dos sentidos:

Aumento significativo de la irascibilidad, irritabilidad, ingesta de bebidas

alcohlicas en cantidades superiores a las habituales y con una frecuencia
inusual.
Periodo de calma y tranquilidad repentino cuando previamente ha presentado gran agitacin. Considerar esta situacin como una mejora podra ser
un error, puede constituir una seal de peligro de riesgo inminente.
Aparicin de laceraciones recientes en alguna de parte del cuerpo.

Regalar objetos muy personales, preciados y queridos.
Cerrar asuntos pendientes.
Siempre debe tomarse en serio toda amenaza de suicidio aunque parezca manipulativa.
HOSP.
MDICA
H. MDICA
Preparacin de documentos para cuando uno no est (por ejemplo testamento,

seguro de vida, etc.).
Preguntar y hablar con la persona sobre la presencia de pensamientos suicidas, disminuye el riesgo de cometer el acto.
Atender la situacin somtica del paciente, con un examen fsico completo. Hay
que tener en cuenta que el 92,5% de los intentos de suicidio se llevan a cabo mediante intoxicacin medicamentosa.
Evaluacin y entrevista de enfermera. Recomendaciones:
Siempre debe tomarse en serio toda amenaza de suicidio aunque parezca manipulativa. Cerca del 80% de los suicidas comunican de forma directa o indirecta su intencin a personas de su entorno y el 70% consultan en las semanas
previas a su mdico.
Preguntar por la intencionalidad suicida no es potenciar la misma. Los pacientes sienten alivio cuando se les permite hablar de sus intenciones.
La intervencin en crisis no tiene como finalidad convencer al paciente. Durante la entrevista deberemos escuchar, con el fin de adoptar la actitud ms
conveniente.
Eliminacin de objetos potencialmente lesivos:
Bajo la supervisin de la enfermera, el personal auxiliar con la colaboracin
del celador, retirar al ingreso todos los objetos peligrosos (cinturones, medias,
cordones, bolsas, cables, medicamentos, objetos punzantes o cortantes, etc.)
y frmacos.
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28/10/13 12:08
Se valorar la oportunidad de realizar registros peridicos sobre las pertenencias de los pacientes (tiles de aseo, armarios, etc.), y se darn instrucciones a familiares y cuidadores acerca de las cuestiones relevantes sobre
seguridad, no accediendo a peticiones del paciente para conseguir objetos
potencialmente peligrosos. Los objetos peligrosos sern depositados en las
dependencias establecidas al efecto por la direccin de cada centro. En la
historia clnica se registrar el tipo de objetos a los que el paciente no puede
acceder durante su estancia en el centro al efecto de salvaguardar su seguridad personal.
Restringir el acceso a espacios de riesgo.
Mediante sistemas de seguridad (bloqueo de apertura de ventanas o puertas)
y restriccin de uso de determinadas dependencias o salas.
El personal sanitario identificar los riesgos ambientales y valorarn la necesidad de modificar la estructura, uso y funcionamiento de las instalaciones
atendiendo a las necesidades de seguridad de cada paciente. Es til a estos
efectos contar con una lista de comprobacin y pactar con el paciente la
utilizacin de espacios seguros alternativos para hacer su estancia ms confortable.
Establecer el nivel de vigilancia, control de permanencia y/o observacin continuada. Las personas con ideacin, intencin o planes suicidas requieren ser sometidos a vigilancia continuada. Para ello es necesario protocolizar individualmente
y anotar en la historia clnica el nivel requerido y aplicar de manera especfica el
protocolo de observacin y vigilancia intensiva:
H. MDICA
Los momentos de ms riesgo son los cambios de turno, y durante la noche.

La observacin se har de forma continua, pero se extremar su vigilancia,
durante estos periodos y en las horas de comidas y aseo del paciente.
Se designaran persona o personas responsables de la observacin y controles
peridicos.
Se le asignara una habitacin cerca del control de enfermera.
Si es posible se facilitar la presencia continuada de un familiar.
Proteccin mediante el establecimiento de una relacin teraputica adaptada a las
necesidades del paciente:
Realizar una escucha activa sin juzgar, sin polemizar con las creencias, demostrando inters y transmitiendo confianza.
Mostrar disponibilidad de ayuda, respondiendo a dudas y preguntas sin prisa.
Facilitar la Identificacin de las emociones y sentimientos para relacionar su
aparicin con el problema raz.
Autoobservacin contratransferencial. El profesional ha de ser capaz de reconocer sus propias reacciones emocionales al paciente (ansiedad, remordimiento, culpabilidad, enfado o ira), que si no son elaboradas pueden provocar
interferencias en la relacin.

Es necesario ayudar al paciente a identificar sus aspectos positivos, as como sealar los progresos obtenidos.
Estructuracin de las actividades del paciente:

Con el objeto de disminuir la ansiedad y ayudar a estructurar la experiencia durante la hospitalizacin, se puede invitar al paciente a participar en actividades
teraputicas.
28

28/10/13 12:08
Promover actividades que favorezcan la autonoma, confianza y control de si

mismo, haciendo al paciente partcipe del proceso de tratamiento y autocuidados, aumentando la responsabilidad sobre si mismo y estimulndole para la
toma de decisiones.
Buscar la interaccin. La interaccin es la clave para que el paciente restablezca lazos consigo mismo y con los otros, por lo que es til promover la interaccin con otras personas mediante actividades de grupo (juegos de mesa,
pasatiempos, etc.).
Toma controlada de la medicacin, al objeto de garantizar la ingesta. Verificar y
comprobar la toma de la medicacin pautada, permaneciendo junto al paciente el
tiempo necesario para ello, permitir minimizar los riesgos del uso inadecuado de
los medicamentos (incumplimiento o acumulacin de frmacos que podran ser
utilizados para una ingesta masiva).
Aplicacin en caso de necesidad de medidas de contencin ms restrictivas, para
garantizar la seguridad del paciente. Esto incluye la aplicacin de medidas apropiadas segn lo establecido en protocolo de aplicacin de medidas restrictivas Inmovilizacin teraputica, pautado siempre por un facultativo.
A veces subyace a la conducta suicida un sndrome psictico o confusional sobre el
que es preciso actuar para mejorar la seguridad del paciente mediante:
Preguntar especficamente sobre alucinaciones y delirios (voces imperativas, que
le manden actos lesivos).
HOSP.
MDICA
H. MDICA
Orientar al enfermo en la realidad:

Reorientar al paciente en persona, lugar y tiempo segn sea necesario (llamarlo por su nombre, decirle el nombre de la enfermera, indicarle en dnde se
encuentra).
Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no lo es sin llegar a la confrontacin.
Animar el paciente a que exprese sus sentimientos y percepciones: hacer nfasis
en las percepciones reales. Usar frases claras y concisas.
Asegurar un medio ambiente de seguridad para el enfermo.
Aumentar la autoestima del enfermo y los sentimientos de vala:
Proporcionarle atencin en una forma sincera y con inters. Escucha activa.
Apoyarle en todos sus xitos, en el cumplimiento de responsabilidades dentro
del servicio, proyectos, interacciones con los miembros del equipo teraputico
y otros pacientes, etc.
Ayudar al paciente a aliviar su culpa, remordimiento o vergenza cuando recuerde
su conducta psictica. Mostrar aceptacin de la conducta del enfermo, del paciente
como persona, no hacer bromas ni juzgar su conducta.
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Disminuir el miedo, la ansiedad o la agitacin del enfermo:

Brindar un ambiente estructurado con la mayor cantidad de actividades sistemticas en cuanto sea posible. Hacer clara la exposicin de las expectativas de
enfermera para que el paciente las entienda en trminos sencillos y directos.
Permanecer alerta en busca de signos de incremento del miedo, ansiedad o
agitacin para intervenir oportunamente e impedir que el paciente se lesione,
lastime a otros o destruya objetos.
Aplicaremos:
Contencin verbal. Debemos ser capaces de transmitir verbal y no verbalmente al paciente que nuestra intencin es de proteccin y de ayuda frente a su
problema (enfermedad).
Aislamiento teraputico. El paciente permanecer en su habitacin bajo observacin para:

Reducir la ansiedad.
Proporcionar un ambiente teraputico seguro.
Disminuir los estmulos exteriores.
Se trata de una medida teraputica excepcional sanitaria.
ltimo recurso que se utiliza en situaciones extremas, que consiste en la

restriccin y/o limitacin de movimientos de un paciente que lo precise,
para tratar de garantizar la seguridad de l mismo y de su entorno con
indicaciones, contraindicaciones y procedimiento especfico. Por lo tanto,
deber ser decisin del facultativo responsable del paciente o en su defecto del mdico de guardia.
Sin olvidar que dicha medida teraputica sita al paciente en un estado de

privacin de libertad con implicaciones legales. Esta circunstancia est regulada desde el Cdigo Civil, la Ley General de Sanidad y la Constitucin,
por lo tanto actuaremos bajo su autoridad.
Slo y exclusivamente utilizaremos inmovilizaciones de tipo estandarizado

y homologado.
El personal de enfermera observar, valorar, revisar y registrar cada

15-20 minutos el estado general e integral de la persona inmovilizada (ver
protocolo).
H. MDICA
Inmovilizacin teraputica:
Ayudar al paciente a identificar signos que determinan un aumento excesivo de
niveles de ansiedad.
Ensear tanto al paciente como a la familia tcnicas para identificar y manejar el
estrs as como mtodos de resolucin de problemas. Dar apoyo familiar.
Identificar recursos familiares realistas y roles, redistribuir cargas y responsabilidades valorando disponibilidad de recursos comunitarios.
En caso de riesgo de autolesin ayudar a la familia a identificar situaciones de
riesgo.
Facilitar la expresin de sentimientos de culpa y emociones.
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28/10/13 12:08
Si aparecen nuevas ideas de suicidio, favorecer que las exprese a sus familiares.
Fomentar el ejercicio y realizar actividades (mantenerse ocupado).
Facilitar tcnicas de relajacin.
Entrenamiento para controlar los impulsos.
Acudir a las citas programadas en su centro de salud.
Cumplir el tratamiento mdico, no suspenderlo ni modificarlo.
HOSP.
MDICA
H. MDICA
Abstinencia de consumo de bebidas alcohlicas y de sustancias txicas.
31

28/10/13 12:08
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Siempre debe tomarse en serio toda amenaza de

suicidio aunque parezca manipulativa.
No verbales.
Verbales.
Seales de alerta:
A mayor grado de ocultacin de los mismos, mayor riesgo.
A ms gravedad de los intentos previos, mayor

riesgo.
A ms nmero de intentos, mayor riesgo.
Evaluar los factores de riesgo para suicidio a corto

plazo:
Averiguar circunstancias y motivaciones de la conducta.
Ideas delirantes.
Alucinaciones auditivas.
Valorar sntomas psicticos:
Conocer la comorbilidad psiquitrica tanto aguda

como crnica:
Valorar conducta suicida:
Valoracin por un psiquiatra.
Valoracin fsica, orgnica.
VALORACIN
H. MDICA

Aislamiento teraputico.
Contencin verbal.
Disminuir el miedo, la ansiedad o la agitacin del enfermo:
Toma controlada y vigilada de la medicacin.

Proteccin mediante el establecimiento de una relacin teraputica.
Ayudar al paciente a aliviar su culpa, remordimiento o vergenza cuando recuerde su conducta psictica.
Animar el paciente a que exprese sus sentimientos y percepciones.
Incrementar la capacidad del enfermo para diferenciar entre el concepto de s mismo y el ambiente externo
Aumentar la autoestima del enfermo y los sentimientos de

vala
Asegurar un medio ambiente de seguridad para el enfermo.
Orientar al enfermo en la realidad.
Intervenciones para el control de sntomas psicticos:
CUIDADOS ESPECFICOS
Aplicacin en caso de necesidad de medidas de contencin ms restrictivas.
Estructuracin de las actividades del paciente.
Observacin y vigilancia continuada: mayor riesgo en

cambios de turno y por la noche.
Restringir el acceso a espacios de riesgo.
Eliminacin de objetos potencialmente lesivos.
Evaluacin y entrevista de enfermera: preguntar y hablar con la persona sobre la presencia de pensamientos suicidas, disminuye el riesgo de cometer el acto.
Atender la situacin fsico somtica del paciente, con

un examen completo.
CUIDADOS GENERALES
IDEACIN Y CONDUCTAS SUICIDAS
28/10/13 12:08
RUTA DE CUIDADOS EN LA SOBREINGESTA

MEDICAMENTOSA
Idoia Martnez Aniz
Fernando Polo Olid
Una sobreingesta medicamentosa puede dar lugar a una intoxicacin. La intoxicacin
medicamentosa es toda ingestin masiva, sea o no voluntaria, de algn medicamento en
niveles que pueden llegar a ser txicos para el individuo. La sintomatologa variar dependiendo de la medicacin tomada, pero en general tendremos especial cuidado en vigilar:
hipotensin, bradicardias, otras arritmias, sedacin, hipoxia, convulsiones. El uso inadecuado y el abuso de ciertos frmacos y medicamentos como las pastillas para dormir, los
tranquilizantes y el alcohol, tambin pueden causar intoxicacin. Hay pacientes que por
sus caractersticas y/o sensibilidad con pequeas dosis del frmaco pueden tener efectos
secundarios no deseados y/o intoxicaciones.
No intencional. Son intoxicaciones accidentales, ms frecuentes en nios por frmacos analgsicos y antitrmicos, especialmente por paracetamol, ya que estn
presentes en casi todos los botiquines y acostumbran a tener un sabor agradable
muy atractivo para los nios. Tambin son frecuentes lasintoxicaciones por medicamentos de sus padres o abuelos.
Intencional. Suicidio, homicidio, aborto, principalmente:
Las tres cuartas partes de las tentativas de suicidio eligen el mtodo de la
sobreingesta medicamentosa voluntaria. Las benzodiacepinas constituyen el
agente ms usual en la sobreingesta medicamentosa intencionada, le siguen
los antidepresivos y analgsicos.
HOSP.
MDICA
H. MDICA
Tendremos que distinguir entre:
El primer factor de riesgo suicida es la enfermedad mental.

Alrededor del 90% de los pacientes suicidas presentan un trastorno psiquitrico:

Trastorno del nimo.
Esquizofrenia.
Trastornos de la personalidad.
Trastornos de la conducta alimentaria.
Trastorno por uso de sustancias.
Reaccin adversa. Con pequeas dosis del frmaco pueden tener efectos secundarios no deseados y/o intoxicaciones (por ejemplo, el rango teraputico del litio es
muy estrecho, pudiendo producirse signos de toxicidad fundamentalmente digestiva y neurolgica).
Intoxicaciones medicamentosas. Depende del tipo de medicamento y de la dosis:
Antitrmicos: sobre todo el paracetamol (produce hepatoxicidad). El antdoto
del paracetamol es la N-acetilcistena.
Antagonistas del calcio y los bloqueadores. Producen bloqueos en la conduccin cardiaca.
33

28/10/13 12:08
RC en la SOBREINGESTA MEDICAMENTOSA
Digoxina. En la intoxicacin aguda tras una fase inicial asintomtica, aparecen

sntomas digestivos (nuseas, vmitos y diarreas), neurolgicos (mareos, cefalea, sncope, convulsiones, alucinaciones o visin alterada).
Psicofrmacos: el sntoma predominante es la depresin del SNC.

Benzodiacepinas. Produce depresin generalizada del SNC y del centro

respiratorio, manifestada en forma de somnolencia, diplopa, ataxia, disartria, hiporreflexia y coma. Una de las complicacin es la broncoaspiracin.
El antdoto es flumazenil (Anexate).
Antidepresivos tricclicos o tetraciclicos son muy cardiotxicos.
Neurolpticos producen manifestaciones anticolinrgicas.
La mezcla de psicofarmacos entre si acompaadas en ocasiones de alcohol tienen un efecto sinrgico y pueden llegar a producir un coma profundo
Litio. Produce alteraciones neurolgicas (temblor, bajo nivel de conciencia),

gastrointestinales, cardiovasculares, insuficiencia renal.
1. VALORACIN
Estado general:
Exploracin fsica: valoracin de constantes vitales como pulso, respiracin, TA
y T.
Pruebas de laboratorio.
H. MDICA
Determinacin srica y en orina de los mismos.

Determinacin de alcohol y drogas de abuso.
Valoracin cardiaca: incluye valoracin de la frecuencia y ritmo cardiaco en
busca de bradicardia (digoxina, betabloqueantes), taquicardia (anfetaminas),
perfusin perifrica (color y temperatura de las extremidades, edemas).
Valoracin respiratoria: manifestaciones como tos, expectoraciones, disnea,
polipnea (salicilatos) o bradipnea (alcohol).
Valoracin neurolgica: valoracin del estado de conciencia, tamao y reactividad pupilar; miosis (opiceos, barbitricos) o midriasis (anfetaminas).
Valoracin digestiva: presencia de vmitos (cantidad y aspecto), nuseas, distensin abdominal; deposiciones.
Valoracin de piel y mucosas: color, temperatura e integridad, sequedad cutnea y de mucosas (anticolinrgicos), ictericia (paracetamol, setas), ulceraciones de mucosas que indiquen ingestin de algn custico.
Valoracin de la progresin de los sntomas.
Trastornos de la visin (visin doble o manchas en la visin).
Desorientacin.
Inestabilidad en la marcha.
Estado mental. Evaluaremos a travs de la entrevista de enfermera el riesgo de
gravedad suicida y los sntomas asociados a un posible trastorno psiquitrico:
Debemos inspirar confianza y seguridad al paciente.
Evitaremos interrupciones, actitudes moralizantes y crticas.
Adoptaremos una actitud de escucha activa en un clima de aceptacin y apoyo.
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Facilitaremos la expresin de sentimientos reforzando la autoestima de forma

progresiva.

La entrevista/valoracin de enfermera permite:

Identificar signos y sntomas especficos que pueden aumentar o disminuir el
riesgo de suicidio.

Persistencia de la ideacin suicida. Todas las manifestaciones y expresiones que indiquen ganas de morir, sentimientos de muerte y minusvala.
Signos de autolesiones (cortes, golpes, etc.).
Signos de heteroagresividad. Gritos, insultos, amenazas, lenguaje inapropiado. Inquietud motora no controlada. Lanzamiento y rotura de objetos.
Actividad motora improductiva, repetitiva con incapacidad para estar sentado. Cualquier signo que indique violencia fsica real o potencial.
Gestos y conductas de fuga. Manipulacin, forcejeo y rotura inmovilizaciones.
Manipulacin y guarda intencionada de objetos peligrosos como cuchillas

de afeitar y cubiertos. Manipulacin de lmparas, enchufes
Negacin a la comunicacin. Mutismo. Relacin de hostilidad e indiferencia

hacia familiares y cuidadores.
Comportamiento y actitudes de no colaboracin con el rgimen teraputico: negacin y oposicin a la toma de medicacin, alimentacin. Incumplimientos del rgimen teraputico.
Sntomas depresivos.
Sntomas de ansiedad.
Sntomas psicticos.
Conductas manipuladoras.
HOSP.
MDICA
H. MDICA
Valorar sntomas asociados a un posible transtorno psiquitrico:
Protocolo de acogida al paciente en la unidad de psiquiatra.
Valoracin inicial: estado general, control de las constantes vitales.
Recogida de muestra de orina y/o sangre.
Realizacin de ECG.
Reevaluacin continua de sntomas.
Vigilar posibles efectos secundarios al tratamiento.
Informacin y apoyo a familiares.
Desde el momento del ingreso el enfermo estar sometido a una observacin y vigilancia continua.
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Si hay riesgo autoltico (ver rc
del paciente con ideacin y conductas suicidas):
Siempre debe tomarse en serio toda amenaza de suicidio aunque parezca manipulativa.
Preguntar y hablar con la persona sobre la presencia de pensamientos suicidas,
disminuye el riesgo de cometer el acto.
Se le informar al paciente y la familia del rgimen teraputico a seguir y de las medidas generales de seguridad que se establecern.
El paciente deber participar y colaborar en la medida de lo posible en el proceso teraputico, cuando su estado fsico y psquico lo permita. En los casos de no colaboracin
con el rgimen teraputico, el ingreso se har de forma involuntaria con tramitacin judicial
y verificacin forense en el centro hospitalario
Las actuaciones de enfermera irn dirigidas a crear y mantener un ambiente libre de
riesgos. Para lo cual las medidas generales de seguridad consistirn en:
Asegurar la retirada de enseres personales.
Eliminacin de objetos peligrosos: cinturones, cordones, mecheros, objetos cortantes...
H. MDICA
Vigilancia del material de riesgo en su utilizacin: afeitadoras, cuchillos, frmacos,

productos de limpieza.
Inspeccin y revisin peridica de las pertenencias.
Advertir a los familiares que no deben dar objetos al paciente sin consentimiento de
enfermera.
Observar y comprobar la toma de medicacin.
Impedir que el paciente salga de la unidad asistencial.
En funcin de la valoracin del riesgo suicida, de la sintomatologa acompaante
y de la actitud de colaboracin del paciente al ingreso, se le adecuar el rgimen
teraputico de vigilancia ms indicado. Dependiendo de la evolucin de los signos
y sntomas hacia el empeoramiento o mejora adoptaremos cambios de rgimen.
Los tres niveles teraputicos de control y vigilancia podrn ser modificados segn evolucin y formarn parte del tratamiento no farmacolgico.
Rgimen normal. El paciente habilitar zonas de uso comn que sern vigiladas de
forma permanente. Estar indicado en pacientes colaboradores, abordables y que
no presenten un riesgo elevado de auto-heteroagresividad ni de fuga.
Rgimen de observacin. El paciente permanecer aislado de estmulos externos
en su habitacin sin poder tener relacin con otros pacientes. Este ambiente favorece la evaluacin y tratamiento de determinados comportamientos de riesgo en
evolucin. Este nivel requiere un nivel mnimo de colaboracin del paciente y de
control de los impulsos, donde debera ser eficaz la contencin verbal. Muchos pacientes con psicosis activa o elevada ansiedad se sienten ms seguros y tranquilos
cuando se reducen los estmulos externos. Estar indicado en conductas:
Amenazantes.
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Confrontacin verbal con otros pacientes y/o personal.

Manipuladoras.
Impulsivas/disruptivas.
Desinhibidas.
Psicticas.
Rgimen de inmovilizacin teraputica (ver rc del paciente
tos extraos). Principalmente se utiliza en pacientes:
con comportamien-
No colaboradores, que no pueden ser contenidos de forma verbal y que pueden presentar agitacin psicomotriz.
En riesgo de auto-heteroagresividad o fuga.

Cuando el paciente se muestre colaborador, abordable y acepte el rgimen teraputico se le asignar el rgimen normal.
Elevarn el riesgo suicida los sntomas de empeoramiento asociados a trastorno

mental, por lo que sern tratados farmacolgicamente:
Antidepresivos.
Ansiolticos.
Antipsicticos.
Estabilizadores del nimo.
Vigilaremos las complicaciones y aparicin de efectos secundarios de la medicacin a la vez que observaremos la evolucin de sntomas y conductas de
riesgo suicida.
HOSP.
MDICA
H. MDICA
Terapia electro-convulsiva en caso de no respuesta farmacolgica.
Si fue accidental:
Explicar al paciente y a la familia que la intoxicacin debe evitarse prestando
atencin a los medicamentos.
La medicacin debe ser administrada por personas responsables.
Insistirle en que no se automedique, mejor que consulte a su mdico.
Si fue intento autoltico:
Debe continuar bajo control en una unidad de salud mental.
No dejar al alcance del paciente medicamentos y/o posibles sustancias txicas.
Tomar correctamente el tratamiento mdico, inicialmente bajo supervisin si
fuera necesario y evitando acumular medicacin. No suspender ni modificar el
tratamiento sin previa consulta mdica.
Asistir a las citas programadas en su CSM y ante cualquier duda.
Mantener correcta higiene del sueo.
Proporcionar apoyo familiar/social/institucional.
Ayudar a expresar sentimientos y emociones.
Identificar causas de desestabilizacin: alteraciones del sueo, cambios en el
comportamiento, aparicin de estrs, ansiedad, agresividad, abuso de medicacin o abandono de la misma, abuso de sustancias nocivasy si aparecen
acudir al centro de salud mental.
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38
Manipulacin y guarda intencionada de objetos peligrosos.
Signos de heteroagresividad.
Signos de autolesiones.
Persistencia de la ideacin suicida: todas las manifestaciones y expresiones que indiquen ganas de
morir, sentimientos de muerte y minusvala.
Riesgo suicida
Sntomas depresivos.
Sntomas de ansiedad.
Sntomas psicticos.
Conductas manipuladoras.
Posible trastorno psiquitrico:
Estado mental
Cardiaca.
Respiratoria.
Neurolgica.
Digestiva.
De piel y mucosas.
Valoracin de la progresin de los sntomas.
Trastornos de la visin.
Desorientacin.
Inestabilidad en la marcha.
Exploracin fsica:
Estado general
VALORACIN
H. MDICA

Informacin y apoyo a familiares.
Proteccin mediante el establecimiento de una

relacin teraputica.
Aplicacin en caso de necesidad de medidas de

contencin ms restrictivas.
Estructuracin de las actividades del paciente.
Eliminacin de objetos potencialmente lesivos.
Toma controlada y vigilada de la medicacin.
Protocolo de acogida al paciente en la unidad de

psiquiatra:
Vigilar posibles efectos secundarios al tratamiento.
Reevaluacion continua de sntomas.
Realizacion de ECG.
Recogida de muestra de orina y/o sangre.
Valoracin inicial: estado general, control de las

constantes vitales.
CUIDADOS GENERALES
SOBREINGESTA MEDICAMENTOSA
Rgimen de observacin.
Rgimen normal.
Tres niveles teraputicos de control y vigilancia:
OBSERVACIN Y VIGILANCIA continua: mayor riesgo en

cambios de turno y por la noche.
Preguntar y hablar con la persona sobre la presencia de

pensamientos suicidas, disminuye el riesgo de cometer el
acto.
Siempre debe tomarse en serio toda amenaza de suicidio

aunque parezca manipulativa.
Si hay riesgo autoltico:
CUIDADOS ESPECFICOS
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R utas
de C uidados al
P aciente A dulto C rtico
RUTA DE CUIDADOS DEL PACIENTE

INTOXICADO
Nuria Liz Dez
Jose Luis Tercero Nieto
La intoxicacin aguda se define como el sndrome clnico que se presenta como consecuencia de la entrada de un txico en el organismo. Se considera como txico cualquier
sustancia qumica que sea capaz de producir la muerte, heridas u otros efectos perjudiciales en el organismo. En Espaa, en el ao 2009, se ha estimado que anualmente se producen unas 120.000 intoxicaciones que requieren asistencia sanitaria, 3.000 de las cuales
requieren ingreso en UCI y con una mortalidad de ms de 1.000 casos/ao.
1. Valoracin
Entrevista: se debe realizar una historia clnica completa y exhaustiva, siendo necesario hacer preguntas especficas al paciente y/o familia sobre antecedentes
personales (mdicos, psiquitricos y toxicomanas) y consumo habitual de medicacin. Se intentar siempre conocer el nombre del txico, cantidad a la que se
expuso, tiempo transcurrido desde el contacto txico y va de exposicin.
Toma de constantes vitales.
Exploracin de la piel: coloracin y temperatura de la piel, sudoracin, signos
de venopuncin, etc.
Exploracin respiratoria: permeabilidad de la va area, patrn respiratorio, signos de broncoespasmo o cianosis.
CRTICOS
Exploracin fsica:
Exploracin neurolgica: nivel de conciencia, tamao y reactividad pupilar, focalidad neurolgica, convulsiones, agitacin, delirio.
Exploracin digestiva: presencia de quemaduras o erosiones en la cavidad bucal o farngea, aliento oloroso, nuseas y vmitos, sequedad de boca o sialorrea, abdomen agudo.
CRTICOS
Exploracin cardiovascular: ritmo y frecuencia cardiacas, tensin arterial.
Exploracin urinaria: retencin, tincin de orina.

Pruebas complementarias:
Electrocardiograma: se har especial nfasis en la deteccin de arritmias, ensanchamiento del complejo QRS, prolongacin del segmento QT, etc.
Pruebas de laboratorio: anlisis de sangre, incluyendo hiato aninico y osmolar.
Estudio toxicolgico: muestras de sangre, orina y aspirado gstrico para confirmar o descartar la presencia de determinados txicos.
Radiografa de trax: para excluir neumonas, atelectasias, edema agudo de
pulmn no cardiognico, etc.
40
05a_RCAdulto_Crticos_13.indd 547

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RC DEL Paciente intoxicado
2. Cuidados generales
El tratamiento general de las intoxicaciones agudas ir encaminado a preservar las
funciones vitales, prevenir o disminuir la absorcin del txico, facilitar su eliminacin y neutralizar su accin.
Medidas dirigidas a preservar las funciones vitales:
Soporte respiratorio: comprende la apertura y aislamiento de la va area y la
administracin de oxgeno segn necesidades para mantener una oxigenacin
y ventilacin adecuadas.
Soporte circulatorio: se deben canalizar al menos dos accesos venosos para
administracin de medicacin. Monitorizacin continua del electrocardiograma
y la tensin arterial del paciente para controlar las posibles arritmias que puedan aparecer y corregir las alteraciones hemodinmicas.
Es importante recordar que en caso de parada cardiorrespiratoria se realizar
RCP durante un tiempo superior al habitual, ya que se han descrito casos de
supervivencia tras 2-3 horas de masaje cardiaco y ventilacin adecuados en
intoxicaciones por determinados frmacos (betabloqueantes, antidepresivos
tricclicos, antiarrtmicos y dextropropoxifeno).
Medidas dirigidas a prevenir o disminuir la absorcin del txico.

Existen tres procedimientos distintos pero el uso de uno no excluye otro, ya que
normalmente se usan de forma conjunta:
CRTICOS
Lavado gstrico: eficaz en las 3-4 primeras horas tras la ingesta (6-8 horas si
el txico produce retraso en el vaciamiento gstrico). Para realizar esta tcnica
se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas
y posicin de Trendelemburg (para que el ploro quede en un plano superior
al cuerpo gstrico y evitar el paso del txico al intestino delgado). Se coloca
una sonda naso/orogstrica de gran calibre y se aspira el contenido gstrico.
Despus de introducen 250-300 ml de agua tibia o suero hiposalino (045%)
y se aspira a continuacin. Este procedimiento se realiza hasta que el lquido
extrado sea claro y libre de partculas. Contraindicado en caso de ingesta de
custicos (o derivados del petrleo) y si hay disminucin del reflejo de proteccin de la va area (debido al alto riesgo de broncoaspiracin; en este caso
para realizar la tcnica de lavado gstrico se debera aislar la va area con un
tubo endotraqueal).
Induccin al vmito o emesis forzada: beneficioso en los primeros 60 minutos.
Se realiza administrando 30 ml de jarabe de ipecacuana al 7% seguidos de
300 ml de agua. Se repite una vez si al cabo de 20 minutos no ha sido efectivo.
Contraindicado en pacientes con deterioro del nivel de conciencia e intoxicaciones por custicos y cianuro. No aporta ningn beneficio si ya se ha administrado carbn activado.
Administracin de carbn activado: es un absorbente no neutralizante al que
se adhieren las partculas del txico evitando as su absorcin a travs de las
paredes gastrointestinales. Tiene su mxima eficacia si se administra en los
primeros 60 minutos tras la ingesta, aunque es correcto usarlo hasta 4 horas
despus. Est contraindicado en pacientes con ciruga abdominal reciente,
disminucin de la motilidad intestinal (ya que pueden provocar estreimiento),
intoxicacin por custicos o si ya se ha administrado un antdoto va oral o por
sonda nasogstrica. No es til en la intoxicacin por alcoholes. Se puede administrar de 2 formas:
41

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Dosis nica: 50-100 g disuelto en 300-400 ml de agua.
Dosis repetidas: 25 g disueltos en 150-200 ml de agua cada 2 horas, pudiendo repetirse 10 veces.
Extraccin digestiva baja (catrticos o laxantes): se usan para prevenir el estreimiento producido por el carbn activado ms que para una rpida eliminacin
del txico. El ms utilizado es el sulfato de magnesio (30 g) o solucin de sulfato magnsico al 10% (150-200 ml). Tambin se puede usar citrato de magnesio
(30 g), sulfato de sodio cristalizado (30 g) y sorbitol al 7% (100-150 ml). Contraindicado en presencia de diarrea (o intoxicaciones que puedan causarla),
obstruccin intestinal, leo paraltico, traumatismo o ciruga abdominal reciente
o tras la administracin de un antdoto va oral. En casos de insuficiencia renal
no deben usarse catrticos que contengan magnesio, en casos de insuficiencia
cardiaca que curse con hipertensin o disfuncin del ventrculo izquierdo no
est indicado sulfato de sodio y en intoxicacin por etilenglicol no se usa fosfato
de sodio.
Irrigacin intestinal total: previene la absorcin del txico mediante la rpida
expulsin del contenido intestinal por lavado completo del tubo digestivo. Se
administran grandes volmenes de solucin de polietilenglicol y electrolitos a
2 litros/h por SNG hasta que el lquido expulsado por el orificio anal sea limpio y
libre de partculas. Contraindicado en caso de ausencia de ruidos intestinales,
obstruccin o perforacin.
Slo deben emplearse en pacientes gravemente intoxicados cuando no existan

antdotos especficos.
Diuresis forzada: se administran grandes cantidades de soluciones isotnicas
y diurticos para favorecer la excrecin renal neta del txico (se puede repetir
cuanto sea necesario siempre que se vigilen estrechamente los niveles de potasio para detectar precozmente la hipopotasemia secundaria). Procedimiento:

1 hora: 500 ml de SSF 09% con 10 mEq de cloruro potsico (ClK).
2 hora: 500 ml de SG 5% con 10 mEq de ClK.
3 hora: 500 ml de SSF 09% con 10 mEq de ClK.
4 hora: 500 ml de manitol al 10%.
Alcalinizacin de la orina: se debe conseguir un pH entre 75-8, beneficioso

frente a la ingesta de cidos dbiles porque se ionizan ante el pH alcalino de la
orina (se debe medir el pH de la orina cada hora para ajustar el ritmo y detectar
precozmente alteraciones hidroelectrolticas). Existen dos pautas para la administracin de bicarbonato 1M (que deber realizarse siempre por va central, en
caso de slo disponer de va perifrica se administrar la dosis equivalente de
bicarbonato 1/6M):

250 ml de bicarbonato 1M IV en Y con 500 ml de SG 5% y con 40 mEq

de ClK en 6 horas (administrar bolos de 20 mEq de bicarbonato 1M si el pH
urinario es menor de 75).
La administracin en Y del bicarbonato y el SG 5% se realizar si disponemos de un cateter central; en el caso de disponer solo de un cateter
perifrico, la administracin se realizar en dos accesos venosos distintos.
Bolo nico de 1-2 mEq/kg de bicarbonato 1M y continuar con 1 litro de SG

5% con 130 mEq de bicarbonato 1M en 6 horas.
42
CRTICOS
CRTICOS
Medidas dirigidas a facilitar la eliminacin del txico.

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Tcnicas de depuracin extrarrenal:

Hemodilisis: incrementa la aclaracin de determinados frmacos y corrige

la acidosis metablica.
Hemoperfusin: consiste en hacer pasar la sangre a travs de un filtro que

contiene material absorbente (generalmente carbn activado).
Exanguinotransfusin: casos en los que el txico se encuentra unido a los

hemates, siendo necesario el recambio del volumen sanguneo del paciente por sangre de donantes.
Plasmafresis: en los casos en los que el txico se encuentra ligado a las

protenas se puede plantear la perfusin de plasma.
Medidas dirigidas a la neutralizacin del txico.

Administracin de antdotos especficos: un antdoto es un producto qumico capaz de combinarse con un txico para dar lugar a un nuevo compuesto, generalmente inerte y fcilmente eliminable, que acta disminuyendo o neutralizando la
accin del txico. Cada txico puede poseer su antdoto especfico (ver Anexo 7).
3. Cuidados especficos
Intoxicacin por anfetaminas y cocana: lavado gstrico, carbn activado y tratamiento sintomtico.
Intoxicacin por benzodiacepinas: lavado gstrico, carbn activado y antdoto.
CRTICOS
Intoxicacin por opiceos y herona: antdoto.

Intoxicacin por etanol: sintomtico.
Intoxicacin por metanol: lavado gstrico y antdoto.
Intoxicacin por etilenglicol: antdoto.
Intoxicacin por antidepresivos tricclicos: lavado gstrico, carbn activado y tratamiento sintomtico.
Intoxicacin por betabloqueantes: lavado gstrico, carbn activado y tratamiento
sintomtico.
Intoxicacin por calcio-antagonistas: lavado gstrico, carbn activado, irrigacin
intestinal total y antdoto.
Intoxicacin por cianuro: lavado gstrico, carbn activado, oxgeno y antdoto.
Intoxicacin por monxido de carbono: antdoto.
Intoxicacin por paracetamol: lavado gstrico, carbn activado y antdoto.
Intoxicacin por AINEs: lavado gstrico, carbn activado y tratamiento sintomtico.
Intoxicacin por salicilatos: lavado gstrico, carbn activado y tratamiento sintomtico.
Intoxicacin por digitlicos: lavado gstrico, carbn activado y tratamiento sintomtico.
Intoxicacin por insecticidas organoclorados: lavado gstrico, carbn activado y
tratamiento sintomtico.
43

26/10/13 17:09
Intoxicacin por insecticidas organofosforados: lavado gstrico, carbn activado,

oxgeno y antdoto.
CRTICOS
CRTICOS
Intoxicacin por setas: lavado gstrico, carbn activado y tratamiento sintomtico.
44

26/10/13 17:09
VALORACIN
45
Radiografa de trax.
Analtica de sangre u orina.
ECG.
Pruebas complementarias
Retencin o tincin de orina.
Nuseas, vmitos, quemaduras o erosiones bucal o

farngea, aliento oloroso, abdomen agudo
Nivel de conciencia, tamao y reactividad pupilar,

focalidad neurolgica
Problemas cardiovasculares, arritmias
Permeabilidad de la va area y patrn respiratorio.
Coloracin y temperatura de la piel.
Constantes vitales.
Exploracin fsica
Entrevista: nombre, cantidad, tiempo transcurrido y

va de exposicin del txico.
CRTICOS
Administracin de antdotos especficos.
Depuracin extrarrenal.
Alcalinizacin de la orina.
Diuresis forzada.
Facilitar la eliminacin del txico
Irrigacin intestinal total.
Extraccin digestiva baja (catrticos o laxantes).
Administracin de carbn activado.
Induccin del vmito o emesis forzada.
Lavado gstrico.
Prevenir o disminuir absorcin del txico
RCP prolongada si precisara.
Canalizacin de accesos venosos y monitorizacin.
Apertura de va area y aislamiento, oxigenoterapia.
Preservar las funciones vitales
CUIDADOS GENERALES
PACIENTE INTOXICADO
CUIDADOS ESPECFICOS
Lavado gstrico y antdoto en intoxicaciones por metanol.
Tratamiento sintomtico en intoxicaciones por etanol.
Calcioantagonistas (tambin irrigacin intestinal total).
Cianuro e insecticidas organofosforados (tambin oxigenoterapia).
Paracetamol.
Lavado gstrico, carbn activado y antdoto en intoxicaciones por:
Setas.
Insecticidas organoclorados.
Betabloqueantes, AINEs, salicilatos y digitlicos.
Antidepresivos tricclicos.
Anfetaminas y cocana.
Lavado gstrico, carbn activado y tratamiento sintomtico en intoxicaciones por:
26/10/13 17:09

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3

R utas de C uidados al P aciente

MOTIVO DE CONSULTA ALTERACIN

Intoxicaciones (alcohol, drogas, frmacos, etc.).

Pueden existir alucinaciones visuales, delirio y actividad ocupacional e ideacin

Alteracin del comportamiento de causa psiquitrica:

Estos pacientes suelen tener antecedentes psiquitricos, incluso ingresos previos.

Lo primero que se debe hacer en la sala de clasificacin es detectar los signos y

cuidados al paciente con problemas psiquitricos

MOTIVO DE CONSULTA ALTERACIN DEL COMPORTAMIENTO

Hemos de mostrar inters por su problema, escuchndole, ofrecindole ayuda y

No obstante, ante un cuadro de agitacin intensa, la contencin verbal suele ser

cuidados al paciente con problemas psiquitricos

MOTIVO DE CONSULTA ALTERACIN DEL COMPORTAMIENTO

La aplicacin del protocolo de inmovilizacin mecnica teraputica ha de ser decisin mdica.

Diseo del plan operativo de ejecucin

Se tumbar al paciente en decbito supino manteniendo cada miembro del

Se comprobar que las correas estn adecuadamente apretadas.

Si el paciente est colaborador, se le preguntar si tiene alguna necesidad

Siempre se subirn las barras de seguridad de la cama para evitar riesgos

3. Evaluacin del proceso

cuidados al paciente con problemas psiquitricos

MOTIVO DE CONSULTA ALTERACIN DEL COMPORTAMIENTO

Si se trata de un paciente con sujecin mecnica, el personal de enfermera realizar

La supresin de la contencin y la liberacin subsiguiente se har de forma gradual. En

La enfermera/o har constar en la historia del paciente la hora de inicio y finalizacin

Dar a conocer o afianzar los conocimientos adquiridos por el paciente-familia sobre

La educacin sanitaria al alta de un paciente psiquitrico engloba los siguientes aspectos:

cuidados al paciente con problemas psiquitricos

Historia de sobredosis y/o

DERIVACIN PARA VALORACIN MDICA

SIGNOS Y SNTOMAS DE GRAVEDAD?

VALORACIN/ENTREVISTA EN SALA DE CLASIFICACIN

ALTERACIN DEL COMPORTAMIENTO

VALORACIN MDICA DE ALTA

CUIDADOS SEGN ETIOLOGA

Toma de constantes vitales

MOTIVO DE CONSULTA ALTERACIN DEL COMPORTAMIENTO

cuidados al paciente con problemas psiquitricos

MOTIVO DE CONSULTA SOBREDOSIS Y

Intoxicacin crnica: aparecen sntomas clnicos tras exposiciones repetidas.

cuidados al paciente con problemas psiquitricos

MOTIVO DE CONSULTA SOBREDOSIS Y ENVENENAMIENTO

Riesgo potencial del txico: custico, anticoagulante.

Exploracin neurolgica (vigilancia del nivel de conciencia, pupilas, etc.).

cuidados al paciente con problemas psiquitricos

MOTIVO DE CONSULTA SOBREDOSIS Y ENVENENAMIENTO

Emetizantes: en desuso (Contraindicado: bajo nivel de conciencia, ingesta

Neutralizar la absorcin: pretende evitar la absorcin del toxico, fijndolo a una

Carbn activado: se usa tras el lavado gstrico. Si se ha realizado el lavado

cuidados al paciente con problemas psiquitricos

MOTIVO DE CONSULTA SOBREDOSIS Y ENVENENAMIENTO

En caso de intoxicacin por monxido de carbono (CO), puede ser recomendable,

3. Evaluacin del proceso

Vigilancia neurolgica (nivel de conciencia, alteracin de la conducta, pupilas, etc.),

El paciente permanecer en urgencias un mnimo de entre 12 y 24 horas despus del

ECG, sobre todo, en intoxicaciones por litio, digoxina, -bloqueantes, etc.

Control analtico y monitorizacin de frmacos.

La educacin sanitaria ir dirigida tanto al paciente como a sus familiares, y consistir

Los adultos que se intoxican de manera accidental, deben recibir instrucciones

cuidados al paciente con problemas psiquitricos

MOTIVO DE CONSULTA SOBREDOSIS Y ENVENENAMIENTO

angustiadas. Estos productos suelen llevar etiquetas indicando posibles efectos

Actitud ante el entrevistador.

Aspecto externo y conducta.

Nivel de conciencia, de atencin y de memoria.

Reacciones alrgicas a frmacos.

Asegurarnos de la toma de medicacion: vigilar

Posibilidad de sndrome de abstinencia.

Ideas o acciones suicidas.

Medidas teraputicas para: dar seguridad, proteger y ayudar al paciente.

Realizacin de un plan individualizado de cuidados de enfermera con indicaciones precisas.