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PROTOCOLO
INFECCIONES TORCH Y POR PARVOVIRUS B19 EN LA GESTACIN
Unidad Clnica de Infecciones Perinatales. Servicio de Medicina Maternofetal. Unidad Infecciones
Servicio de Pediatra
BCNatal. Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona
Hospital Clnic. Hospital Sant Joan de Deu. Universitat de Barcelona
INTRODUCCIN:
infecciones producen
anexo
la anemia
infeccin.
1. TOXOPLASMOSIS:
1.1. Descripcin del patgeno, clnica materna y epidemiologa:
Toxoplasma gondii es un parsito protozario. La infeccin se adquiere principalmente por ingestin
de carne o productos crnicos crudos o poco cocinados que contengan quistes o taquizotos. El
agua, la tierra o los vegetales contaminados son la segunda fuente de infeccin. El contacto con
gatos domsticos se considera un factor de bajo riesgo. El periodo de incubacin es variable, entre
5 y 23 das.
La toxoplamosis es una infeccin habitualmente asintomtica en el adulto inmunocompetente.
La seroprevalencia en mujeres en edad frtil es muy variable, entre 15 y 77%. En els darrers anys
la seroprevalena ha disminut en el nostre medi i s actualment del 20%. La incidencia de
infeccin congnita es desconocida en nuestro medio, pero en pases como Francia representa
actualmente un 0.3/1000 nacimientos.
Existen distintas cepas de Toxoplasma gondii y el genotipo II es el ms frecuente en Europa. El
genotipo I y otros genotipos atpicos son los ms frecuentes en Amrica del Sur, y producen
formas ms severas de la enfermedad, as como secuelas oculares ms graves en las infecciones
congnitas. La infeccin por Toxoplasma gondii confiere una inmunidad duradera en los pacientes
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Edad
Transmisin fetal
Afectacin fetal
Tipo de afectacin
<10%
60%
Lesiones oculares e
intracranials
Gestacional
< 14 sem
15-55%
25%
>28 sem
55-80%
15%
Lesiones oculares
Excepcional afectacin
intracraneal
1.2.1. Neonatos sintomticos: el 15% de los fetos infectados son sintomticos al nacimiento y
provienen principalmente de infecciones adquiridas antes de las 24 semanas, excepto la
afectacin ocular, que tambin se puede producir en infecciones adquiridas durante el 3er
trimestre.
La ttrada de Sabin (toxoplasmosis congnita en fase de secuelas) incluye: hidrocefalia,
calcificaciones intracraneales, coriorretinitis y convulsiones, pero es muy poco frecuente. Slo el
4% de los recin nacidos sintomticos presentarn secuelas neurolgicas permanentes, muerte o
ceguera bilateral.
Signos ms inespecficos pueden ser: exantema, ictericia, hepatoesplenomegalia, anemia,
trombocitopenia, cardiomegalia
y microoftalma.
Los
signos
clnicos
al nacimiento
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no
1.2.2. Neonatos infectados asintomticos al nacimiento: el 85% de los neonatos con infeccin
congnita son asintomticos al nacer, pero una proporcin importante de estos (20-30%) puede
presentar afectacin ocular a largo plazo, sobretodo coriorretinitis.
pauta de
precisar el
Baja avidez IgG (< 20%): no puede excluir una infeccin materna reciente ( < 12 s de
evolucin)
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nuestro centro) se obtiene una sensibilidad del 90-92% y una especificidad prxima al 100%, pero
cada centro debe conocer la PCR que utiliza, porque las tcnicas convencionales ms antiguas
obtienen una sensibilidad ms baja. Para obtener la mxima sensibilidad de la tcnica, es
necesario adems que se cumplan siempre 2 condiciones:
Realizar la amniocentesis al menos 4 semanas despus del inicio de la infeccin
materna
No realizar la amniocentesis antes de las 18 semanas de gestacin.
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+ sulfadiacina
3g/24h VO (Sulfadiazina Reig Llofre 2 comp/8h en ayunas) + cido folnico 7.5 mg/da
(Folaxin 7.5 mg/24 h) hasta el parto, con realizacin de hemograma semanal por riesgo
de aplasia medular. Una vez finalizado el tratamiento, el cido folinico se debe continuar
una semana ms.
Si alergia a sulfamidas: Pirimetamina 50mg/24 h VO (+ ac. folnico) + Clindamicina 300
mg/6h
Si alergia a pirimetamina: Cotrimoxazol 160/800 mg/8 h VO
Se debe informar a las gestantes seronegativas de las medidas higinicas que permiten disminuir
el riesgo de exposicin y de infeccin durante la gestacin. Esto incluye:
Lavar los utensilios de cocina y las superficies donde se hayan preparado los alimentos.
Lavarse las manos con agua caliente y jabn antes y despus de la manipulacin de los
alimentos.
Si se tiene un gato en casa: evitar la limpieza de sus heces, no alimentarlo con carne
cruda y mantenerlo alejado de la calle y de posibles fuentes de contagio.
2. RUBOLA:
2.1. Descripcin del patgeno, clnica materna y epidemiologa:
La rubola es una infeccin de transmisin respiratoria, producida por el virus de la rubola, RNAvirus, de la familia Togaviridae. Tiene un periodo de incubacin de unos 14 das (12-23 das).
Produce un exantema macular leve, que aparece inicialmente en la cara y que se extiende al
tronco y extremidades; una linfadenopata caracterstica (suboccipital, postauricular y cervical),
que suele persistir despus del rash y, ocasionalmente, artritis especialmente en mujeres adultas.
En 50% de los casos, la rubola es una infeccin asintomtica. La viremia y el periodo de
infectividad se inician 7 das antes de la aparicin del exantema y persisten hasta 7-10 das
despus de su inicio. La viremia es transitoria y es detectable durante la semana previa al
exantema.
Con el programa de vacunacin actual en nuestro medio (2 dosis de vacuna triple vrica) la
inmunidad es de por vida en ms del 95% de los casos. Por este motivo la transmisin de la
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12-17 s: 55%;
un nuevo
<12 s: 80-90% defectos cardiovasculares (st < 8s), oculares, SNC, sordera, retraso
psicomotor (20% perdida gestacional)
Riesgo fetal en infecciones maternas del 1T sin conocer la transmisin: 85%
Edad Gestacional
Transm. fetal
Sd Rubeola cong.
Riesgo sin
Tipo de afectacin
conocer transm.
< 12 sem
90%
80-90%
85%
12-16 sem
55%
30-35%
15%
16-20 sem
25%
0%
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IgM especfica: se detecta a los 3-6 das de la aparicin del exantema y perdura hasta 8
semanas. Ocasionalmente puede persistir ms tiempo (s.t.post vacunacin)
IgG especfica: aparece a los 7-9 das de la aparicin del exantema y dura toda la vida.
La avidez de la IgG despus de infeccin primaria pasa de un ndice bajo a un ndice
elevado en 2-3 meses. Despus de la vacunacin la maduracin de la IgG es ms lenta
(la avidez de la IgG slo se realiza en pocos centros de referencia)
Obtencin de muestra de exudado farngeo: utilizar escobilln tipo dacron sin medio de
transporte (bote estril de urinocultivo) para deteccin del RNA viral (PCR). Las muestras
se deben conservar en nevera para su transporte (no congelar). El virus de la rubola se
puede detectar en la faringe desde una semana antes hasta 2 semanas despus del inicio
del exantema, pero la sensibilidad mxima se obtiene durante los primeros 4 das post
aparicin del exantema.
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Infeccin materna dudosa antes de las 20s (estudio serologico materno poco concluyente)
Hay poca experiencia con las tcnicas PCR en LA en infeccin congnita por rubola pero se
calcula que tiene una sensibilidad > 90% y una especificidad del 100%.
Para obtener una buena sensibilidad en LA es necesario:
Un intervalo entre infeccin materna y amniocentesis > 6 semanas (de preferencia > 8
semanas)
No realizar la amniocentesis nunca antes de las 18 semanas (de preferencia a partir de
las 21 semanas)
Con
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En los RN hijos de madre con rubola durante la gestacin o en los casos de Sd. de rubola
congnita no est contraindicada la lactancia materna.
3. CITOMEGALOVIRUS:
3.1. Descripcin del patgeno, clnica materna y epidemiologa:
CMV es un DNA virus de la familia Herpesviridae que establece un estado de latencia celular
despus de la primoinfeccin con capacidad de reactivacin. La reinfeccin por diferentes cepas
tambin es posible.
CMV se transmite por contacto prximo a travs de la saliva, orina, secreciones vaginales, semen,
por va transplacentaria y tambin por la leche materna. El periodo de incubacin es variable, entre
3
12
semanas.
Produce
una
infeccin
generalmente
asintomtica
en
el
adulto
astenia y artromialgias.
CMV produce una de las infecciones congnitas ms frecuentes con una incidencia de infeccin
materna primaria del 1-1.5 % y una prevalencia estimada de neonatos infectados entre 0.6 y
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0.7%. De estos, 17-20% presentarn secuelas inmediatas o a largo plazo. CMV es una de las
primeras causas de prdida de audicin durante la infancia.
La seroprevalencia en gestantes de nuestro entorno es aproximadamente del 60% pero es ms
elevada en pacientes procedentes de pases en vas de desarrollo.
Restriccin de crecimiento
85-90% de los neonatos son asintomticos al nacimiento. De stos 10-15% pueden presentar
secuelas de aparicin tarda principalmente defectos auditivos (11-12%) y retraso psicomotor
(6.5%).
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12
interfiere con los procesos de maduracin y migracin neuronal. Por tanto, la afectacin fetal ms
grave con mayor riesgo de secuelas se produce durante las primeres 24 semanas, pero sobre
todo cuando la infeccin materna se produce durante el 1er trimestre
Riesgo aproximado
de RN sintomtico
(infeccin fetal confirmada)
Pregestacional
8%
25-30%
< 14 sem
30-35%
25-30%
14-28 sem
40-45%
5-10%
65-70%
La mayora asintomticos
>28 sem
Las infecciones neonatales adquiridas en el canal del parto o a travs de la lactancia materna no
tienen efecto en el desarrollo neurolgico posterior, pero hay casos descritos de sepsis en
prematuros < 32 semanas.
Las indicaciones para solicitar la determinacin serolgica durante la gestacin (IgG y M) son:
apartado
especfico)
Pliegue nucal aumentado (> p 99) persistente (>16s) con cariotipo/array-CGH normal
IgG e IgM de CMV positivas: No confirma la infeccin primaria durante la gestacin. Puede
tratarse de una infeccin primaria preconcepcional ya que la IgM puede persistir positiva
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guardar relacin con el pronstico fetal, aunque una carga viral muy baja (< 10 000 copias)
se considera en general un factor de buen pronstico.
Microcefalia (<-3DS)
Cerebelo hipoplsico
Sinequias intraventriculares
CIR
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Hiperecogenicidad intestinal
Esplenomegalia
Ascitis, hdrops
Cardiomegalia
Oligoamnios
Placentomegalia/calcificaciones placentarias
la plaquetopenia (< 100 000/mm ). Por tanto, la realizacin sistemtica de una cordocentesis no
parece estar justificada ya que la NSG/RM son mejores indicadores del pronstico. Su indicacin
se debe realizar nicamente de forma individualizada discutiendo el beneficio/riesgo con los
progenitores.
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3.9. Determinacin de IgG CMV materna en partos prematuros (<32s) con peso neonatal
< 1500g:
En las mujeres seropositivas la excrecin de CMV por leche materna es un hecho muy
frecuente, pero comporta un riesgo de sepsis nicamente en los recin nacidos prematuros <
32 s y especialmente cuando el peso es < 1500g. Por este motivo debe solicitarse la IgG
CMV antes del parto o en el puerperio inmediato a todas las madres de prematuros extremos
(<32s) con peso <1500g para poder proceder a la congelacin de la leche antes de su
administracin.
4. VARICELA:
4.1. Descripcin del patgeno, clnica materna y epidemiologa:
La varicela es una enfermedad exantemtica producida por un DNA-virus de la familia
Herpeviridae de elevada contagiosidad. Se transmite por va respiratoria y principalmente a partir
de las partculas virales presentes en las lesiones cutneas. Varicela-zster virus (VVZ) se puede
transmitir por va transplacentaria y est descrita la fetopatia por varicela. La transmisin perinatal
cerca del momento del parto puede producir una infeccin neonatal muy grave.
La enfermedad se presenta en forma de brotes epidmicos preferentemente a finales de invierno y
primavera y la seroprevalencia en mujeres de edad frtil es muy elevada (> 90%) pero puede ser
ms baja en gestantes procedentes de pases tropicales y subtropicales (25-85%). Se calcula que
la incidencia de varicela durante la gestacin es de 2-3 por 1000.
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Herpes zster: A pesar de que el riesgo es bajo, el contacto con lesiones de herpes zster, forma
de reactivacin del VVZ latente, tambin puede producir el contagio de la varicela en personas no
inmunes. En gestantes inmunocompetentes, un episodio de herpes zster durante la gestacin no
representa ningn riesgo de transmisin vertical.
Hay casos descritos de reinfeccin por varicela con erupcin cutnea tpica, pero el riesgo de
enfermedad materna grave y afectacin fetal es mucho menor.
Rash hemorrgico
Sintomatologa respiratoria.
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Exploracin clnica.
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VARICELA MATERNA
< 12 sem
0.5-1%
12-20 sem
1.5-2%
21-24 sem
< 0.5%
24-28 sem
excepcional
Varicela materna entre 24-28 semanas. En varicela materna a esta edad gestacional el
riesgo del procedimiento invasivo supera al riesgo de afectacin fetal por la infeccin.
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Microcefalia (<-3DS)
Hidrocefalia
Porencefalia
CIR
Polihidramnios
Placentomegalia
exantema.
Por este motivo debe intentarse frenar el parto durante los 7 das posteriores a la aparicin del
exantema:
-
Tratamiento tocoltico
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Aciclovir EV (10-15 mg/kg cada 8h) en caso de varicela grave o neumona varicelosa. En
estos casos, el parto representa tambin un riesgo materno muy importante
(trombocitopenia, hemorragia, CID y hepatitis). Debe tenerse en cuenta para aplicar las
medidas de soporte necesarias.
En la fase de elevada contagiosidad (periodo de viremia previo y primeros 5-7 das del rash), la
anestesia loco-regional est contraindicada por el riesgo de transmisin viral al SNC (la anestesia
intraraqudea presenta mayor riesgo que la anestesia peridural). En la fase regresiva de la
infeccin (>5-7 das des de la aparicin del rash) la anestesia loco-regional en zonas cutneas
libres de lesiones ya no est contraindicada.
4.4.1. Medidas de aislamiento en el momento del parto y en el puerperio:
La madre mantendr el aislamiento del resto de gestantes hasta la fase costrosa de todas las
lesiones. El recin nacido requiere aislamiento del resto de recin nacidos, pero no requiere
aislamiento de la madre.
La lactancia materna no est contraindicada
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24-48h previo contacto con el Servicio de Microbiologa) a todas aquellas gestantes que no
recuerden haber pasado la infeccin ni estar vacunadas. No solicitar la IgM ya que podra
retrasar el circuito y no aporta ningn beneficio en el contexto de un contacto. El circuito de
actuacin y la pauta de tratamiento est disponible en el Anexo 3.
La IG especfica de VZ no est disponible en nuestro medio y la profilaxis se efecta con IG
polivalente que tiene una efectividad del 50-65%.
En caso de fracaso de la profilaxis, el periodo de incubacin puede ser ms largo, de hasta 28
das, y la varicela cursa de forma ms leve.
El efecto de la IG tiene una duracin de 3 semanas. En caso de nuevo contacto de riesgo a partir
de este periodo de tiempo, s conveniente administrar una nueva dosis.
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Infeccin recurrente: HSV queda latente y tiene una elevada capacidad de reactivacin.
Las lesiones acostumbran a ser confinadas y de duracin ms corta. Durante los
episodios subclnicos se produce tambin excrecin viral y posible contagio.
Marcadores
ecogrficos
descritos:
Microcefalia,
hidranencefalia,
calcificaciones
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Hay que tener en cuenta que el 70% de neonatos infectados proceden de madres con infeccin
asintomtica o no reconocida.
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5.4. Tratamiento del herpes genital durante la gestacin, conducta intraparto y va del parto
(ver Tabla):
El principal objetivo del tratamiento del herpes genital durante la gestacin, es la prevencin de la
transmisin vertical en el momento del parto. La realizacin de una cesrea en presencia de
lesiones herpticas al inicio del parto (sobre todo lesiones primarias), y la disminucin de la
excrecin viral asintomtica administrando aciclovir/valaciclovir a gestantes seleccionadas,
son las mejores medidas profilcticas de las que se dispone. Las dosis supresoras de aciclovir y
valaciclovir recomendadas durante la gestacin son ms elevadas que las que se administran a
pacientes no gestantes con herpes recurrente. Han demostrado disminuir las recurrencias (RR
0.25) y la necesidad de cesrea (RR 0.27).
5.4.1. Infeccin materna primaria durante la gestacin:
Aciclovir VO 400mg/8h (aciclovir 200, 2comp/8h) o valaciclovir VO 1g /12 h durante 710 das en el momento del diagnstico clnico en cualquier trimestre de la gestacin. El
tratamiento reduce el tiempo de curacin de las lesiones y la duracin de la excrecin
viral. En episodios graves de herpes materno o en herpes diseminado se administrar
aciclovir EV (5-10 mg/kg ev cada 8h de 2 a 7 das y seguir con tratamiento oral hasta
completar 10 das).
A todas las gestantes con primoinfeccin durante la gestacin, se recomienda pauta
supresora con aciclovir VO 400 mg/8h (Aciclovir 200, 2 comp/8h) o valaciclovir VO
500mg/12h a partir de las 36s, y hasta el da del parto, para evitar la excrecin viral y
la aparicin de lesiones en el momento del parto.
Siempre que se diagnostique un primer episodio de herpes genital en el momento del
parto, se realizar una cesrea tan pronto como sea posible independientemente del
tiempo de amniorrexis. Se realizar tambin una cesrea electiva a todas las gestantes
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del
parto
sntomas
prodrmicos
(dolor
vulvar,
quemazn)
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TRATAMIENTO
PRIMOINFECCIN
durante la gestacin
RECURRENCIA
durante la gestacin
7-10 das
3-5 das
40-50%
1-3%
Si infeccin en el momento
Si brote en el momento
del
del parto.
BROTE
AGUDO
Aciclovir oral 400mg/8h
Valaciclovir 500mg-1g/12h
PAUTA SUPRESORA
Aciclovir oral 400mg/8h
Valaciclovir 500mg/12h
RIESGO TV INTRAPARTO
CESREA
parto
semanas
previas.
5.4.3. RPM pretrmino (< 34.6s) en gestantes con infeccin activa por HSV:
En primoinfecciones maternas en el momento de la RPM, el riesgo de transmisin
vertical es muy elevado (>40%). Se individualizar el caso en funcin de la edad
gestacional, valorando de acuerdo con Neonatologa, el momento ms adecuado para la
finalizacin. Si se decide conducta expectante, se administrar tratamiento con aciclovir
EV (5-10 mg/kg cada 8 h) para disminuir el riesgo de transmisin antes del parto. La
duracin del tratamiento con aciclovir EV depender de la edad gestacional en el
momento de la RPM y se administrar hasta un mximo de 7-10 das y se valorar de
forma individualizada la terapia supresora VO hasta el momento del parto. Si el periodo
transcurrido desde la aparicin del herpes hasta el parto es superior a 6 semanas y en
ausencia de lesiones en el momento del parto, podr optarse por un parto vaginal.
En gestaciones con infeccin materna recurrente en el momento de la RPM,
se
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6. SFILIS:
6.1. Descripcin del patgeno y epidemiologa:
La sfilis es una infeccin sistmica producida por una espiroqueta Treponema Pallidum que tiene
dos vas de transmisin: sexual y transplacentaria.
En los ltimos aos se ha asistido a un incremento importante de los casos de sfilis y es
fundamental que el cribado gestacional permita su deteccin para evitar un incremento de sfilis
congnita. En nuestro entorno los factores epidemiolgicos asociados a un riesgo elevado de
exposicin son: consumo de txicos, promiscuidad sexual, infeccin VIH, antecedente de otras
ETS, gestantes adolescentes, gestantes procedentes de reas con prevalencia elevada de la
infeccin (Sudamrica, Europa del este, Africa subsahariana).
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anorexia, fiebre y artralgias. La clnica de esta etapa se resuelve sin tratamiento en 2-6 semanas,
pasando a una fase latente.
6.2.3. Sfilis latente: periodo subclnico slo diagnosticable por serologa. Se divide en:
6.2.4. Sfilis terciaria y cuaternaria: puede aparecer tras aos de sfilis latente, incluye gomas
sifilticos, alteraciones cardacas, auditivas y neurosfilis. Es poco frecuente desde la introduccin
de la penicilina pero puede darse hasta en 1/3 de los pacientes nunca expuestos al tratamiento.
PCR
mltiple
(T.
Pallidum,
H.
Dukrey
Chlamydia
T)
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reagnicas, sobre todo las IgM (90% treponmicas vs 75% VDRL). Las IgM persisten 2-3 meses y
las IgG pueden persistir positivas toda la vida en el 85% de pacientes correctamente tratados.
TREPONMICAS
INTERPRETACIN
CONDUCTA
No infeccin
recientemente
1/8)
Infeccin
antigua
(tratada
tratamiento incompleto)
no antecedentes de tratamiento
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Se remitir a la/s parejas sexuales al Hospital de Da ITS H.Clnic (Ext 2018) o al CAP de
referencia para estudio.
En caso de sfilis confirmada se realizarn cultivos genitales para descartar otras ETS (ver cultivos
detallados en anexo 5).
La sfilis es una enfermedad de declaracin obligatoria. La declaracin la realiza el servicio de
Microbiologa
Sfilis materna
Transmisin vertical
Primaria/Secundaria
50%
40%
10%
Terciaria/Neurosfilis
10%
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ttulos
serolgicos), sempre que no exista seguridad de que la paciente haya realizado un tratamiento
correcto previamente. En los casos de diagnstico de sfilis < 1 ao (primaria, secundaria y
latente precoz) durante el embarazo est indicado administrar una 2 dosis de penicilina G
Benzatina siguiendo la siguiente pauta:
.
6.7.3. Alergia a penicilina:
Se recomienda desensibilizacin oral o endovenosa en ambiente hospitalario. Las pautas
antibiticas alternativas no contraindicadas durante la gestacin no son suficientemente eficaces
para tratar la infeccin materna y prevenir la sfilis congnita (eritromicina, azitromicina) o bien no
han estado suficientemente probadas (ceftriaxona).
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7. Parvovirus B19:
7.1. Descripcin del patgeno, clnica y epidemiologa:
Parvovirus B19 es un DNA virus de transmisin respiratoria que pertenece a la familia Parvoviridae
y produce el megaeritema epidmico, tambin llamado eritema infeccioso o quinta enfermedad.
Aparece en forma de brotes epidmicos al final del invierno e inicio de la primavera, afectando de
forma predominante a nios de escuela primaria.
Entre 6 y 12 das despus del contagio, se produce una viremia acompaada de un cuadro febril
leve. Es el periodo de mayor contagiosidad con una duracin de entre 4 y 7 das. Debido al
especial tropismo del virus por las clulas precursoras eritroides, produce, en grado variable, una
anemia aplsica transitoria que slo es grave en pacientes con trastornos hemolticos crnicos.
Finalizada la fase de viremia, aparece el exantema macular caracterstico, que se inicia y
predomina en las mejillas, extendindose posteriormente hacia el tronco y parte proximal de las
extremidades.
En el adulto, es una infeccin generalmente asintomtica, pero puede causar febrcula, artralgias o
artritis (sobretodo en mujeres: 60%) afectando rodillas, muecas, tobillos y articulaciones
interfalngicas proximales.
La seroprevalencia en mujeres gestantes es del 35-65%. El riesgo de infeccin en gestantes no
inmunes es elevado: 50% despus de una exposicin domstica y 20-30% despus de una
exposicin laboral (maestros..).
La incidencia de infeccin durante la gestacin es del 1-2%, pero puede llegar a ser del 10-15% en
periodos de epidemia (sobre todo al final del invierno e inicio de primavera).
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del trimestre de la gestacin. El riesgo global puede llegar al 20% en infecciones maternas antes
de las 20 s, pero es mucho menor posteriormente.
Hdrops fetal: es la complicacin ms frecuente, y es secundario a anemia fetal. La
miocarditis tambin puede intervenir en su patognesis. Globalmente aparece en el 4% de las
infecciones gestacionales pero puede llegar al 10-12% en infecciones aparecidas entre las 9 y
20 s que es el periodo de eritropoyesis fetal predominantemente heptica y con una vida
media de los hemates ms corta. El hdrops aparece en el 75% de los casos durante las 8
primeras semanas despus de la infeccin materna (entre 2-8 s) y en el 20% de los casos
entre las 8 y las 12 s. No obstante, hay algn caso descrito hasta 20 semanas despus de la
infeccin. El pico de incidencia de aparicin del hdrops es entre las 17 y las 24 semanas de
gestacin.
En ausencia de tratamiento, la supervivencia fetal es del 30% (resolucin espontnea del
hdrops) pero con tratamiento de la anemia, la supervivencia puede llegar al 80-85%. Se han
descrito casos de retraso del neurodesarrollo posterior y anomalas de la maduracin cortical
(sobre todo polimicrogiria) despus de hdrops fetal por PVB19, probablemente debido
fenmenos hipxicos.
Muerte intrauterina: una infeccin materna antes de la semana 20 puede producir tambin
muerte fetal intrauterina en ausencia de hdrops, hasta en 10-15% de los casos. El periodo de
mayor riesgo es en infecciones maternas entre las semanas 9 y 16. A pesar de que en la
literatura se hayan descrito casos de muerte intrauterina en infecciones maternas > 20
semanas, los estudios ms recientes no lo han podido demostrar.
Semanas
infeccin
materna
<9
9-12
13-16
17-20
>20
<1%
Muerte
intratero sin
hidrops
4%
7%
12%
12%
<5%
11%
9%
2%
<1%
Hidrops fetal
Tabla: Probabilidad de hdrops y de muerte fetal (en ausencia de hdrops) en funcin de la edad
gestacional en la infeccin materna
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37
IgM: aparece
3-4 das despus del inicio de la viremia (10-14 das despus del
en caso de
Pliegue nucal engrosado persistente (> 16 semanas) en fetos con caritipo/array normal.
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En infecciones fetales por PVB19 la IgM en sangre fetal aparece a partir de las 22 semanas slo
en el 30% de los casos.
En los fetos hidrpicos supervivientes se solicitar una neurosonografa y a partir de las 30-32
semanas una RM intracraneal para descartar anomalas del desarrollo cortical.
38
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transfusin intratero si el Hto < 30% (< - 2 SD) (ver guas clnicas especficas: Procedimientos
invasivos e Isoinmunizacin). Puede ser necesaria ms de una transfusin antes de que se
resuelva la anemia. Hay casos descritos de anemia aplsica congnita persistente tipo DiamondBlackfan.
En casos seleccionados de hdrops antes de las 18-20 semanas con imposibilidad de
cordocentesis, se puede valorar realizar una transfusin intraperitoneal sin comprobar el grado de
anemia.
La lactancia materna no est contraindicada
ltima actualizacin:
10/06/2015
Prxima actualizacin:
10/06/2017
MMF2548
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Serologas a solicitar:
Toxoplasmosis (slo IgG, la IgM la cursa el laboratorio)
CMV (IgG e IgM) (tambin si oligoamnios (ILA < 5) de causa desconocida)
Rubola (slo en ausencia de serologa materna previa o si era no inmune)
Sfilis (VDRL/RPR y Elisa treponma / TPHA)
PV B19 (IgG e IgM) (en los casos de sospecha de anemia, ascitis, hdrops o
hiperecogenicidad intestinal)
NO PEDIR:
Herpes virus 1-2
Epstein-Barr
Enterovirus.(slo Coxsackie en casos seleccionados de miocardiopata fetal)
En caso de obtener una confirmacin o sospecha de infeccin aguda (IgG e IgM positivas) o en
caso de coexistir ms de un marcador ecogrfico y una IgG positiva (especialmente para CMV,
aunque IgM negativa)
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Toxoplasmosis
CMV
HSV-1 y 2
PV B19
Virus
de
la
coriomeningitis
linfocitaria
(previo
contacto
con
Laboratorio
de
Microbiologa/Virologa)
CMV
HSV1-2
VVZ
Toxoplasmosis
PV B19
- < percentil 3
- < 28 semanas
- Oligoamnios
Amniocentesis para
PCR DNA CMV LA
Indetectable
Positivo
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Rash cutneo
Rash vesicular
Rash no-vesicular
Varicela /Sfilis
Rubola* / PV B19
Sfilis
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*Se considera exposicin significativa: contacto domstico, contacto cara a cara con
caso ndice o misma habitacin > 15 min.
**Si coincide con das festivos o Unidad cerrada, citar a la paciente en Urgencias para
resultado, y en caso de seronegatividad, hacer receta Cat Salut de IG polivalente IM 20
ml disponible en la farmacia de C/Sabino de Arana y administrar en Urgencias.
Derivar posteriormente a la paciente al Dispensario de Infecciones para seguimiento.
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Annexo 4.
CIRCUITO GESTANTES CON ANTECEDENTE DE CONTACTO CON SARAMPIN
El contacto con el virus del sarampin es muy poco frecuente en nuestro medio, dnde la
vacuna tripe vrica se administra de forma sistemtica desde hace muchos aos
(actualmente a los 12 meses y a los 4 aos). No obstante, debido a los cambios de los
flujos migratorios de los ltimos aos, han sido notificados casos aislados y pequeas
epidemias. El sarampin es una infeccin de notificacin obligatoria. La notificacin
del caso ndice se hace desde el Servei de Microbiologia de lHospital Clnic (Dr Costa).
*Se considera exposicin significativa: contacto domstico, contacto cara a cara con
caso ndice o misma habitacin > 15 min.
**Si coincide con das festivos o Unidad cerrada, citar a la paciente en Urgencias para
resultado, y en caso de seronegatividad, hacer receta Cat Salut de IG polivalente IM 20
ml disponible en la farmacia de C/Sabino de Arana y administrar en Urgencias.
Derivar posteriormente a la paciente al Dispensario de Infecciones para seguimiento.
.El efecto de la IG tiene una duracin de 3 semanas. En caso de nuevo contacto de
riesgo a partir de este perodo de tiempo, es conveniente administrar una nueva dosis.
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Annexo 5.
CULTIVOS ETS Y GESTACION
Tipo de
muestra
Frotis
endocervical
Prueba
Material
Cultivo ETS
bacterias i
hongos
Frotis
endocervical
(o exudado
lceras)
Cultivo de
virus (herpes)
Frotis
endocervical
Deteccin
DNA de
Chlamydia y
gonococo por
PCR
Cultivo ETS
bacterias y
hongos
Frotis vaginal
Frotis vaginal
Gram vaginal
estudio
vaginosis
Frotis vaginal
Examen
Trichomonas
Escobilln
con medio
transporte
(tapn azul)
Escobilln
FLOQSwabs
sin medio de
transporte
Escobilln
FLOQSwabs
sin medio de
transporte
Medio de
transporte
No
Tubo con
medio de
transporte
virus (tapon
amarillo)1
Conservacin
Temperatura
ambiente
Nevera 2-8C
Nevera 2-8C
Bote de
urinocultivo2
Escobilln
con medio
transporte
(tapn azul)
Extensin de
muestra
vaginal en
porta
Escobilln
con medio
transporte
(tapn azul)
No
Temperatura
ambiente
No
Temperatura
ambiente
No
Temperatura
ambiente
Una vez obtenida la muestra se recorta la parte distal del escobilln y se introduce en el tubo
con medio de transporte para a virus (tapn amarillo). Los medios de transporte para virus se
deben solicitar al laboratorio y conservar en nevera.
Una vez obtenida la muestra se recorta la parte distal del escobilln y se introduce en el bote
estril de urinocultivo
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Annexo 6.
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