Estudando cardiotocografia intraparto: o que dizem as evidncias!

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1st June 2014

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Estudando cardiotocografia intraparto: o que dizem as

evidncias!
ESTUDANDO CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO: O QUE DIZEM AS EVIDNCIAS

[http://2.bp.blogspot.com/-HeQsbDr_GCE/U4t0K7GSvlI/AAAAAAAABG4
/qnQUksuUQf0/s1600/cardiotocography.jpeg]

A cardiotocografia (CTG) representa um mtodo de avaliao do bem-estar fetal intraparto bastante controverso,
muito subjetivo e passvel de erros de interpretao. Embora recomendada pelo American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) para avaliao da vitalidade fetal intraparto como um mtodo aceitvel mesmo em
gestantes de baixo risco (1), h desacordo com outras sociedades e recomendaes.

[http://4.bp.blogspot.com/-hfYkT7tK-GY/U4t93la4YkI/AAAAAAAABHw
/zSjKckYbjl8/s1600/CTG.png]

A mais recente reviso sistemtica da Biblioteca Cochrane (2013) inclui 13 ensaios clnicos randomizados e mais de
37.000 pacientes e conclui que o uso da cardiotocografia intraparto no reduz as taxas de mortalidade perinatal,
baixos escores de Apgar, admisso em UTI neonatal, acidose no sangue do cordo, encefalopatia hipxico-isqumica e
paralisia fetal, aumentando o risco de cesariana e parto instrumental (2). O exame resulta em percentual elevado de
falsos-positivos, com o nascimento de conceptos saudveis apesar de um traado anormal, e no previne desfechos
desfavorveis.

[http://2.bp.blogspot.com/-gM-k0zkpdiM/U4t0Rdrj58I/AAAAAAAABHM
/d4AsUWMbxvQ/s1600/cardiotoco.jpg]

Essa reviso to importante que o texto integral se encontra livre, acesso gratuito online, para quem quiser conferir
o que dizem as melhores evidncias cientficas correntemente disponveis:

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http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006066.pub2/full

[http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002

/14651858.CD006066.pub2/full]

[http://4.bp.blogspot.com/-PXTv2QTmPDU/U4t995ycQbI/AAAAAAAABH4
/iltB3vJXkiQ/s1600/CTG3.png]

Como alguns autores propuseram a realizao de pelo menos uma cardiotocografia na admisso em mulheres em
trabalho de parto, visando a identificar os conceptos com maior risco de apresentar padres anmalos de frequncia
cardaca fetal (FCF) intraparto e, portanto, reduzir as taxas de asfixia perinatal e paralisia cerebral, outra reviso
sistemtica da Biblioteca foi publicada visando a avaliar os desfechos da cardiotocografia na admisso (3).
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005122.pub4/abstract

[http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002

/14651858.CD005122.pub4/abstract]

A segunda reviso sobre cardiotocografia na admisso em trabalho de parto termina com a seguinte concluso dos
autores:
Ao contrrio do que continua sendo utilizado em algumas reas clnicas, ns NO ENCONTRAMOS QUALQUER EVIDNCIA
OU BENEFCIO PARA O USO DE CARDIOTOCOGRAFIA PARA MULHERES DE BAIXO RISCO NA ADMISSO EM TRABALHO DE
PARTO. Mais ainda, a CTG de admisso aumenta a taxa de cesariana em cerca de 20%, sendo insuficiente o poder dos
estudos para detectar diferenas importantes na mortalidade perinatal. Mulheres devem ser informadas que a CTG de
admisso se associa com aumento da taxa de cesariana sem evidncia de benefcio.
Cumpre lembrar que a monitorizao eletrnica intraparto foi introduzida h mais de quatro dcadas no modelo de
assistncia ao parto calcado no paradigma tecnocrtico, com a finalidade de detectar precocemente alteraes da
frequncia cardaca fetal (FCF) e assim tomar medidas teraputicas oportunas visando a melhorar o prognstico
perinatal. Infelizmente, o seu uso se tornou padronizado em muitos servios sem que evidncias slidas de sua
efetividade estivessem disponveis. Mais ainda, o mtodo tem vrias desvantagens, dentre as quais prender a mulher
ao leito, conectada ao aparelho, reduzindo sua liberdade de locomoo, e est associado com elevadas taxas de falsos
positivos, isto , de deteco de alteraes da FCF que, todavia, no correspondem a um real risco fetal e no
traduzem asfixia, mas implicam em elevada taxa de intervenes, tanto parto instrumental como cesrea.

[http://2.bp.blogspot.com/-Uv28k3xsgU4/U4t0X-ZXLdI/AAAAAAAABHY
/0s08iF0MVnA/s1600/cadiotocography.jpg]

Para fins de melhor compreenso dos leitores, usaremos a seguinte nomenclatura para interpretao da
cardiotocografia, preconizada pelo National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) em 2008 (4):

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Interpretao da Cardiotocografia
Categoria I
Todos os seguintes critrios devem estar presentes. Os traados preenchendo esses critrios so preditivos de
equilbrio cido-bsico fetal normal no momento da observao.
Frequncia cardiaca fetal (FCF) basal: 110 a 160 batimentos por minuto (bpm)
Variabilidade moderada da frequncia cardaca fetal basal (6-25bpm)
Ausncia de desaceleraes variveis e tardias
Desaceleraes precoces podem estar presentes ou ausentes
Aceleraes podem estar presentes ou ausentes
Categoria III
Os critrios para (1) ou (2) devem estar presentes. Os traados categoria III so preditivos de estado cido-bsico
fetal anormal no momento da observao. A imediata avaliao indicada e a maioria das parturientes ir
requerer pronta interveno, como oxignio suplementar, alteraes na posio, tratamento da hipotenso e
descontinuao das drogas uterotnicas se estiverem sendo administradas.
(1) Variabilidade da FCF ausente e qualquer dos seguintes sinais:
Desaceleraes tardias recorrentes
Desaceleraes variveis recorrentes
Bradicardia
(2) Padro sinusoidal
Categoria II
O traado de FCF no preenche os critrios nem para categoria I nem III e considerado indeterminado.
Traduzido de: Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al. The 2008 National Institute of Child Health and Human
Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring: Update on Definitions, Interpretation, and Research
Guidelines. Obstet Gynecol 2008; 112:661-666.
Vale destacar que esses critrios, bem menos rgidos que aqueles inicialmente propostos na dcada de 70, visam
exatamente a tentar minimizar os diagnsticos falsos positivos e evitar procedimentos desnecessrios como parto
instrumental (frceps, vcuo-extrao) e cesariana. Todavia, sua validao para monitorao da vitalidade fetal
intraparto no foi realizada, e mesmo com parmetros mais "suaves" para interpretao, no se conseguiu demonstrar
melhora do prognstico perinatal com o seu uso indiscriminado.

[http://1.bp.blogspot.com/-L5Zdr3nsoEU/U4t0NQpHK6I/AAAAAAAABHA
/qCfmsruNLKw/s1600/cardiotocography-pregnant-womans-baby-31649378.jpg]

Em muitos pases de alta renda, e mesmo em alguns servios de pases de baixa renda, preconiza-se ainda o uso da
cardiotocografia intraparto - a "mquina de ping" ironizada pelos humoristas do Monty Python nesse sketch
espetacular:
A Mquina de "Ping" do Monty Python - Hospital Sketch [https://www.youtube.com/watch?v=arCITMfxvEc%C2%A0]
A recomendao corrente da Organizao Mundial da Sade (OMS) que se realize ausculta fetal intermitente
durante o trabalho de parto, a cada 30 minutos nas gestantes de baixo risco e a cada 15 minutos nas gestantes de alto
risco. Durante o perodo expulsivo, a ausculta deve ser realizada a cada 15 minutos nas gestantes de baixo risco e a
cada 5 minutos nas gestantes de alto risco (5,6). Com essa recomendao, as evidncias demonstram que h reduo

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das taxas de cesariana e de parto instrumental sem piora dos desfechos fetais e neonatais. o mtodo de escolha
para monitorizao fetal em gestaes de baixo risco.

[http://2.bp.blogspot.com/-RNcctuoZF2M/U4t8m2K0qPI/AAAAAAAABHo
/k9tAnaVHv_g/s1600/ausculta+fetal+intermitente.png]

Em 456 partos assistidos pelo Projeto de Humanizao da Assistncia ao Parto no ISEA, at o momento no tivemos um
nico caso de perda fetal/neonatal por asfixia perinatal e NUNCA usamos CTG intraparto. Eu simplesmente no
acredito no mtodo. Se acreditasse, j teria envidado todos os esforos para ter um cardiotocgrafo no Projeto. Mas o
meu compromisso com qualidade da assistncia, com melhora dos desfechos perinatais e maternos, o que no se
observa com a CTG intraparto. Prefiro seguir as recomendaes da OMS e garantir uma assistncia humanizada ao
parto, em que as mulheres escolham livremente as posies que querem adotar e possam ter os seus partos assistidos
em posio no supina, com efeitos comprovadamente benficos para o binmio me-beb.
CTG intraparto de rotina aumenta taxa de cesrea. Aumento da taxa de cesrea implica em aumento da morbidade e
da mortalidade materna. Mais ainda,restringe a liberdade de movimentao das mulheres e contraria as
recomendaes da OMS.
Em campanha contra a CTG de rotina e por uma assistncia ao parto baseada em evidncias!
REFERNCIAS
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate
monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. ObstetGynecol. 2009;114(1):192-202.
Disponvel
em:
http://journals.lww.com/greenjournal/Citation/2009/07000
/ACOG_Practice_Bulletin_No__106__Intrapartum_Fetal.51.aspx
[http://journals.lww.com/greenjournal/Citation/2009/07000
/ACOG_Practice_Bulletin_No__106__Intrapartum_Fetal.51.aspx]

2. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM)
for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013: CD006066. DOI:
10.1002/14651858.CD006066.pub2.
Disponvel
em:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002
/14651858.CD006066.pub2/full [http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006066.pub2/full]
3. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development
Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring: Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines.
ObstetGynecol 2008; 112:661-666. Disponvel em:
http://journals.lww.com/greenjournal/Citation/2009/07000
/ACOG_Practice_Bulletin_No__106__Intrapartum_Fetal.51.aspx
[http://l.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F
%2Fjournals.lww.com%2Fgreenjournal%2FCitation%2F2009%2F07000%2FACOG_Practice_Bulletin_No__106__Intrapartum_Fetal.5
1.aspx&h=IAQEMsmxW&s=1]

4. Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W, Smith V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on
admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012: Disponvel
em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005122.pub4/abstract [http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002
/14651858.CD005122.pub4/abstract]

5. World Health Organization (WHO). Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood Unit of the World Health
Organization, Care in Normal Birth: A practical guide. [Internet]. 1996; 1-54. Disponvel em: http://whqlibdoc.who.int
/hq/1996/WHO_FRH_MSM_96.24.pdf [http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_FRH_MSM_96.24.pdf]
6. World Health Organization (WHO). Managing complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and
doctors [Internet]. 2007;1-23.Disponvel em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9241545879_eng.pdf
[http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9241545879_eng.pdf]

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Postado h 1st June 2014 por Melania Amorim

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Claramc 2 de junho de 2014 06:20

Melania, encontrei um pequeno errinho no texto:
"a cada 30 minutos nas gestantes de baixo risco e a cada 15 minutos nas gestantes de baixo risco".
Acredito que seja a cada 15 minutos nas gestantes de alto risco, correto?
:)
Obrigada pelo texto esclarecedor!
Beijos!
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