ESTUDIO DE CASO CLNICO

HC N 12561
I. DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento:
Grado de instruccin:
Institucin educativa:
Grado/Ao y Seccin:
Ocupacin:
Domicilio actual:
Religin:
Lugar de examen:
Informante
Fechas de atenciones:

Yeremi Ninamanco Salluca

5 aos
Masculino
Hospital San Jos 19 de febrero de 2010
Inicial de 5 aos
Gua divina
Inicial de 5 aos Turno maana
Estudiante
Mz 2 Lt 25 Angamos- Ventanilla
Catlico
H.N Daniel Alcides Carrin
Madre biolgica
21-04-2015
28-04-2015
05-05-2015
12-05-2015
19-05-2015

Tcnicas utilizadas:
Entrevista y Observacin
Psicomtricas y Proyectivas
Instrumentos utilizados:
Test Gestltico Visomotor de Bender
Test de la Familia de Corman.
Escala de Inteligencia Preescolar para nios de Wechsler WPPSI
Escala de clima social familiar FES de Moss
Escala actitudes maternas EAM de Roth
Escala de madurez social de Vineland
II. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACION
Paciente acude a consulta psicolgica derivado del Departamento de Medicina de
Rehabilitacin para apoyo emocional por presentar Dx. Espasmofemia.
III. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE LA CONDUCTA

Descripcin fsica del ambiente:

El lugar donde se realiz las atenciones psicolgicas, era amplio, cmodo, limpio e
iluminado. Este no presento ningn inconveniente para las evaluaciones.

Descripcin fsica del menor examinado:

El menor examinado es de aproximadamente 1,10 m. de estatura, de raza mestiza,
tez triguea oscura, cabello negro, lacio y corto, normo cfalo, cara larga ovalada,
frente corta, cejas ralas, ojos negros , nariz mediana y delgada, boca mediana, de
contextura delgada y extremidades superiores e inferiores en adecuada proporcin
con el cuerpo. Durante las sesiones, viste de manera acorde a su edad, sexo y a la
estacin y con aseo adecuado.

Observaciones psicolgicas:
Impresin cognitiva: El examinado durante las sesiones, se mostr en la mayora de
sesiones colaborativo y con disposicin a excepcin cuando no poda realizar
alguna parte de la prueba como por ejemplo construccin de cubo aun as se
mostraba dispuesto a seguir con el resto de la prueba.

Impresin emocional-afectivo: El examinado antes de realizar con la entrevista se

mostr tmido, cohibido y callado, en el transcurso de la sesin se le pregunto por su
familia donde mostr signos de tristeza, mirada haca el suelo, demorando en
responder a las preguntas que se le haca. En el espacio escolar tiene dificultad
para relacionarse e interactuar con sus compaeros adems de estar solo en el
saln. En el hogar lleva una relacin conflictiva con su hermana mayor ya que ella
entra a su dormitorio sin permiso, lo molesta e incluso lo golpea.

Impresin socio cultural: Apreciamos que Yeremy procede de un hogar de clase

media y recibe las estimulaciones educativas por la escuela, sin embargo
detectamos que los padres no favorecen nuevos aprendizajes, se limitan a que el
nio haga las tareas pero no comunican nuevos aprendizajes o estimulan al nio
participando en otros espacios recreativos o culturales.

Impresin psicomotriz: apreciamos que puede permanecer por 30 minutos sentado y

atento al examinador. Realiza movimientos con sus manos y pies mientras es
entrevistado, sin perder la coherencia de sus ideas. Tiene algunos movimientos
torpes cuando manipula el lpiz, necesita borrar y puede llegar a botar el lpiz.
Durante la aplicacin de pruebas Yeremy mantena una postura encorvada y ejecuta
las pruebas con mucha concentracin, adems de mostrar perseverancia en sus
errores.

IV. PROBLEMA ACTUAL

La madre del examinado manifiesta mi hijo no habla bien cuando habla rpido se
traba. Le sucede en cualquier momento.
Refiere la madre que este problema lo observo desde hace dos meses en forma
progresiva y le suceda con mayor intensidad cuando su padre lo resondraba o le
exigan que realice las tareas del colegio. Comenta que durante este tiempo lo que han
intentado hacer es que hable lento, a veces se han desesperado pero no han llegado a
golpearlo. Cree la madre que su hijo puede tener este problema por los conflictos que
tiene con su esposo y por la hostilidad con que su hermana mayor lo trata a Yeremy.
V. ANTECEDENTES RELEVANTES
A los 3 aos empez a tener problemas de pronunciacin.
Tuvo algunos problemas de esfnteres.
El menor examinado presencio discusiones violentas entre sus padres.
Le es difcil interactuar con los dems nios de su saln.
La madre desde su infancia tambin presento problemas de tartamudez.
VI. RESULTADOS DE LA EVALUACION
rea de personalidad

TEST DE BENDER
1. Maduracin de la percepcin visomotora
Presenta una edad maduracional perceptiva de aos de seis meses a 6 aos con
meses. Se encontr indicadores de integracin, rotacin, modificacin y distorsin
de la forma que son considerados como significativos de acuerdo a su edad. Por lo
tanto se evidencia dificultades en su nivel de Madurez perceptual, en el nivel
maduracional se le ubica en el primer grado de primaria pero en la actualidad se
encuentra en inicial de 5 aos.
2. Indicadores de lesin cerebral
Presenta un 23.3% de porcentaje de lesin cerebral, el cual no indica lesin alguna.
3. Indicadores emocionales
Muestra ser un nio ansioso, de una conducta retrada, constriccin y timidez
adems de tener un bajo nivel de organizacin y planeamiento.
INTERPRETACION:
En la prueba realizada presento un buen desempeo visomotora para realizar los
trabajos manuales que es dibujar las figuras, por otro lado el evaluado no presenta
ningn dao cerebral que sea un indicador negativo en su desarrollo intelectual. Su
edad de maduracin esta una ao adelante de su edad cronolgico, teniendo en la
actualidad 5 aos con 2meses, donde su edad de maduracin esta entre un nio
de 6 aos de edad, haciendo entender que su nivel de intelecto esta de acorde de
su edad cronolgica. En el cual en su desarrollo escolar debe estar cursando el 1er
ao de primaria pero en la actualidad est en inicial de 5 aos.
En la interpretacin de sus emociones presenta una deficiencia para organizar sus
ideas y confusin mental que altera su personalidad por la inestabilidad emocional
que tiene, haciendo que tenga escasa capacidad de integracin con las personas.

rea de inteligencia
TEST DE INTELIGENCIA PARA NIOS DE WECHSLER WPPSI

ESCALA DE EJECUCIN

Puntaj
e
directo

Puntaje de
escala

Diseo geomtrico

18

16

Diseo de bloques

15

14

Laberintos

23

16

Figuras Incompletas

10

46

11

Casa de animales
Total Escala de Ejecucin

66

ESCALAS
VERBALES

Puntaje
directo

Puntaje de escala

Informacin

Comprensin

Aritmtica

Vocabulario

12

Analogas

(Oraciones)

10

8
41

Total Escalas Verbales

Puntaje escala

Puntaje CI

Puntaje de Ejecucin

66

122

Puntaje Verbal

41

89

Puntaje de Escala Completa

107

105

INTERPRETACION:
El evaluado presenta un CI de escala completa de (105) el cual lo ubica en una escala de
promedio. Donde encontramos una buena respuesta en la escala de ejecucin con puntaje
de (122) el cual lo ubica en la escala de cociente intelectual superior;
presentandohabilidades debuena capacidad de Organizacin y Coordinacin visomotora,
Construccin visual y Desarrollo motor fino. Por otro lado encontramos un puntaje de 89 en
las escalas verbales, el cual lo ubica en una escala de cociente intelectual de promedio
bajo; presentado una deficiencia en las habilidades de capacidad de Fluidez verbal y
Riqueza lxica as como tambin de conocimiento de palabras

rea familiar
TEST DIBUJO DE LA FAMILIA
Plano del anlisis
Fuerza del trazo

Caractersticas
del dibujo
Trazo fuerte

Plano grafico

Plano de
estructuras
familiares

Dibujo de figura
humana

Dibujos grandes

Estructura del
grupo de las
personas
representadas
Orden en el cual
dibujo a los
personajes

Trazos curvos

Tamao y detalles
de las figuras
Plano de
contenido

Mam
Papa
El
hermana
Figuras grandes

Identificacin de
smbolos segn el
contexto familiar

Familia disjunta

omisiones

Abuelo
Abuela

Interpretacin
Tiene fuertes
pulsiones de
violencia, audacia
Para los 5 aos su
dibujo est muy
bien le faltan
algunos dedos en la
manos de los
personajes.
Dinmico,
espontaneo y
sensibles al
ambiente
La mayor
importancia le da al
padre ya que no
quiere que se vaya
de la casa, luego a
su mama y por
ultimo a su
hermana ya que
asegura que ella lo
molesta mucho y le
pega. Por otro lado
ha omitido a sus
abuelos y por
ltimo es una
familia disjunta ya
que no hay
proximidad entre
sus miembros

INTERPRETACION:

En el dibujo realizado por el menor evaluado Yeremypodemos ver que presenta

indicadores que muestranuna ansiedad y cierto grado de violencia en
situaciones estresantes para l, esto se podra reflejar en las discusiones con
su hermana y que en ocasiones llegan a golpearse. Por otro lado no le es fcil
relacionarse con el medio y con la gente ya que tiene tendencias ala
introversin.
Por el orden de los dibujos estaramos frente a un complejo edipico, ya que
dibujo a su mam primero esto muestra que presenta cierto apego mayor a su
mama y es fuente de su deseo mientras que su pap le representa como un

modelo para poder imitar, notamos tambin que dibujo ultima a su hermana el
cual muestra indicadores de discordancia con la hermana.
Las omisiones del dibujo fueron la de sus dos abuelos, esto se da por la
negacin que l hace como un mecanismo de defensa ante el dolor de la
prdida de su abuelo, que muri hace tres meses. Se plantea que es una
familia disjunta porque en el dibujo se nota cierta distancia que el nio percibe
entre los miembros, esto se dara por las constantes discusiones de sus padres.
Otras reas

TEST DE ESCALAS DE ACTITUDES MATERNAS ROBERTH ROTH

TEST DE ESCALAS DE MADURES SOCIAL DE VINELAND

Ayuda de s mismo general

Ayuda de s mismo alimento
Ayuda de s mismo vestimenta
Direccin
Locomocin
Ocupacin
Comunicacin
Socializacin

4-5 = 51 pts.
2-3 = 39 pts.
4-5 = 54 pts.
5-6 = 60 pts.
4-5 = 53 pts.
5-6 = 57 pts.
6-7 = 63 pts.
4-5 = 56 pts.

La madre segn el test aplicado demuestra que el nio tiene una edad de
funcionamiento en la categora de ayuda de s mismo general tiene una edad de
funcionamiento de 4 a 5 aos de madurez social con 51 puntos, en la categora
de ayuda de s mismo al alimento tiene una edad de funcionamiento de 2 a 3
aos de madurez social con 39 puntos , en la categora de ayuda de s mismo en
la vestimenta tiene una edad de funcionamiento de 4 a 5 aos de madurez social
con 54 puntos , en la categora de direccin el nio tiene una edad de
funcionamiento 5 a 6 aos de madures social con 60 puntos, en la categora de
locomocintiene una edad de funcionamiento 4 a 5 de madures social con 53
puntos, en la categora de ocupacin l tiene una edad de funcionamiento 5 a 6
de madures social con 57 puntos, en la categora de comunicacin l nio tiene
una edad de funcionamiento 6 a 7 de madures social con 63 puntos, en la
categora de socializacin l tiene una edad de funcionamiento 4 a 5 de madures
social con 56 puntos.
VII. CONCLUSIONES

Los problemas familiares estn repercutiendo con la ansiedad que

interviene en el problema de pronunciacin de palabras que presenta
Yeremy.

La discusin de padres en el hogar, genera al nio conflictos en el rea

emocional-afectiva como: baja autoestima, inseguridad, dificultad al
adaptarse en grupos grandes.

VIII. VALORACION DIAGNOSTICA

Diagnostico multiaxial:
Eje I:
307.01 Espasmofemia
Eje II:
no hay diagnostico
Eje III:
Ninguno
Eje IV:
Problemas de discusiones violentas de los padres.
Problemas de conducta de su hermana.
Predominancia de pensamientos machistas por parte del padre.
Problemas de deudas de los padres, y escases de ingresos.
Eje V:
EEAG = 81 (actual)
Diagnstico Funcional:
Segn las pruebas realizadas al examinado, se puede inferir que los problemas de
Espasmofemia, la dificultad para interactuar con los dems y en el rea emocional
afectivo son originados por distintos factores:
Dinmica familiar: funcional, pero con conflictos caracterizado por agresiones
verbales
Modelos distorsionados de conducta (por parte de la hermana).
Fundamentacin terica:
Segn el modelo cognitivo conductual, Albert Bandura en su Teora del aprendizaje
social (aprendizaje vicario). Desde nios aprendemos de observar a otras personas.
Esta es la base del aprendizaje vicario que observamos a otros y los imitamos. Desde
pequeos observamos lo que nos rodea y con ello aprendemos. Este aprendizaje tiene
aspectos positivos pero tambin puede tenerlos negativo.

IX. PRONOSTICO
Al realizar todas las evaluaciones correspondientes al examinado, se puede apreciar
que no presenta problemas mayores con relacin a la personalidad e inteligencia, es
decir que tiene un pronstico favorable, siempre y cuando reciba intervencin psicologa
(individual, familia).
X. PLAN DE INTERVENCION
FECHAS
9 de junio
16 de junio
23 de junio
30 de junio

TEMAS A REALIZAR
Orientacin familiar
Taller entre hermanos
Habilidades sociales
Manejo de emociones

XI. RECOMENDACIONES
Recibir orientacin familiar. Donde se trate el manejo de problemas familiares
para que no afecte a los hijos.
Recibir talleres entre hermanos, para que as fomenten una buena relacin y
puedan formar un lazo de amistad.
Reforzar las habilidades sociales para que pueda tener un mejor
desenvolvimiento ante las personas de su entorno. Y pueda tener una mejor
relacin.
Recibir talleres de manejo de emociones, para que as cada miembro de la
familia sepa actuar de manera adecuada ante cualquier problema ya sea de
estrs o enojo que pueda afectar Yeremy.

Practicante

Practicante

Ps. Asesora: Chero Ballon, Elizabeth

Asesora de Practicas