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SALUD
PERINATAL
Diciembre
1998
CENTRO LATINOAMERICANO
DE PERINATOLOGIA Y
DESARROLLO HUMANO
Organizacin Panamericana de la Salud
Organizacin Mundial de la Salud
O
P
S
P
A
H
O
EDITORIAL
Una importante
corriente mundial est
insistiendo en el uso de
la mejor evidencia para
el cuidado de los
pacientes. La flamante
Directora de la
Organizacin Mundial
de la Salud en su
discurso inaugural de
actividades dijo: "la OMS
debe dar el mejor
consejo sobre las
mejores prcticas para
alcanzar la equidad y la
calidad".
Desde el
Boletn previo estamos
insistiendo en la
Medicina Basada en las
Evidencias y el Centro
est brindando
entrenamiento en este
tema. La aplicacin del
concepto implica que el
uso de las evidencias
redundar en dar a
nuestros pacientes la
mejor medicina
disponible. El xito de la
atencin mdica es
lograr los mejores
resultados posibles en
salud y calidad de vida.
Y eso es lo que queremos lograr con el
paciente que se encuentra bajo nuestro
cuidado. Tanto en la
prctica privada, de
aquel paciente que nos
ha elegido, como en la
prctica pblica, el
paciente de bajos
recursos que no puede
elegir, pero que es
nuestra responsabilidad, tenemos la
obligacin de lograr en
ellos el mejor resultado
posible. No es aceptable
en el ejercicio de la
prctica mdica el
buscar xitos medidos
en nmero de pacientes
atendidos, dinero
ganado, prestigio en la
sociedad o cargos
alcanzados. Nuestro
CONTENIDO
> Editorial
> Formas de Cuidado
> Situacin materna y perinatal
> Revisiones Sistemticas
> Investigaciones colaborativas en la Regin
> CURSOS
> Guas clnicas perinatales
> Sistema Informtico Perinatal
> Reunin de Puntos Focales
> DESAPER
> Red de Centros Colaboradores
> Publicaciones cientficas
BREVE PERFIL
El CLAP - OPS/OMS es el centro
regional de la Organizacin
Panamericana de la Salud
abocado a mejorar la salud
materna y perinatal en la regin de
las Amricas. Su aporte, a travs
de la investigacin, es llegar al
conocimiento y monitoreo de los
problemas prioritarios en la
Regin y a la bsqueda de
solucin a dichos problemas.
Pretende fortalecer a los pases
para que los mismo logren su
independencia en estas tareas.
La labor en los pases se basa en
la conformacin de Centros
Asociados que trabajan en red con
centros de los dems pases, con
el CLAP y con la OPS a travs de
sus representaciones y el nivel
central.
convencimiento de cules
son las conductas a adoptar
o a rechazar. En este nmero
del Boletn se publican las
conclusiones de los
asistentes al curso del CLAP
de octubre de este ao,
durante el cual revisaron y
normatizaron las conductas
apropiadas para el manejo
del alumbramiento y la
prevencin del sndrome de
dificultad respiratoria
neonatal. De dichas
revisiones se desprende que
debemos tener una
conducta activa en el manejo
del alumbramiento ya que
est comprobado que
disminuye la hemorragia
postparto cuando aplicamos
ocitcicos luego de la salida
fetal. Este ejercicio permiti
dar pautas para que los
organismos rectores de las
conductas en salud, utilicen
normas o guas de atencin
basadas en la evidencia
acumulada; ya no es
aceptable que un grupo de
"expertos" decida sin slidos
fundamentos cientficos las
conductas a seguir por los
prestadores de salud.
To d a s l a s c o n d u c t a s
enumeradas han sido
evaluadas mediante una
l a r g a s e r i e d e
investigaciones de buen
diseo y ello nos debe llevar
a cambiar para adaptar
nuestra prctica a las
evidencias. Ello redundar
en mejores resultados.
Jos M. Belizn
El personal del
CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA
Y DESARROLLO HUMANO
les desea Muchas Felicidades para el ao 1999
FORMAS DE CUIDADO
RASURADO PERINEAL
ANTES DEL PARTO
El fundamento de la utilizacin del
rasurado perineal en el momento
previo al parto es que esta prctica
disminuira el riesgo de infeccin
perineal y presumiblemente,
hara que la eventual sutura
perineal fuera ms fcil y segura
(Garforth y Garca, 1989). Ya que
esta prctica es poco confortable y
dolorosa para la mujer, lo nico
que justificara su implementacin es
que redujera la
morbilidad materna.
Existen dos investigaciones
clnicas aleatorizadas que
abordan este tema. La ms
grande es del ao 1922.
(Johnston y Sidall, l922)
Los resultados muestran que no
existe beneficio en cuanto a la
morbilidad materna al utilizar esta
prctica. (Renfrew, 1995)
Aunque estos resultados son
desde hace ms de 75 aos, esta
prctica que causa tanto
disconfort y molestia a las
mujeres contina siendo rutinaria en muchos hospitales en
Latinoamrica.
Garforth S, Garca J. Hospital admission
practices. In: Chalmers I, Enkin MW,
Keirse MJNC (eds). Effective Care in
Pregnancy and Childbirth. Oxford:
Oxford University Press 1989, pp. 820826.
Johnston RA, Sidall RS. Is the usual
method of preparing patients for
delivery beneficial or necessary?.
American Journal of Obstetrics and
Gynecology 1922; 4: 645-650.
Renfrew MJ. Routine perineal shaving on
admission in labor. (revised 02 April
1992). In: Keirse MJNC, Renfrew MJ,
Neilson JP, Crowther C (eds). Pregnancy
and Childbirth Module. In: The Cochrane
Pregnancy and Childbirth Database
(database on disk and CDROM). The
Cochrane Collaboration, issue 2, Oxford:
Update Software, 1995. Available from
BMJ Publishing Group, London.
USO RUTINARIO
DE EPISIOTOMIA
EN PARTO VAGINAL
La episiotoma es el
agrandamiento del orificio
vaginal mediante una incisin del
perineo durante la ltima parte
del perodo expulsivo. Este
procedimiento se realiza con
tijeras o con bistur y requiere
sutura posterior. Aunque se ha
convertido en uno de los
procedimientos quirrgicos ms
comunes en el mundo, no hay
fuerte evidencia de su efectividad.
La incidencia de esta prctica en
algunos pases de Latinoamrica
es mayor del 80%.
Algunos de los efectos
beneficiosos maternos que se
sugieren de la episiotoma son la
reduccin de desgarro perineal
severo y la conservacin de la
relajacin del msculo de la
pared pelviana y del perin, lo que
mejorara la funcin sexual y
reducira el riesgo de incontinencia fecal y/o urinaria.
Para el recin nacido se piensa
que un perodo expulsivo
prolongado puede producir
asfixia fetal, trauma craneal,
hemorragia cerebral y retardo
mental. Tambin se cree que la
episiotoma reduce la probabilidad de distocia fetal de hombro.
Por otro lado los hipotticos
efectos adversos de la prctica
rutinaria de la episiotoma son: a)
resultados anatmicos
insatisfactorios como asimetra o
excesivo estrechamiento del
introito, prolapso vaginal, fstula
recto vaginal y fstula anal, b)
extensin de la episiotoma
seccionando el esfnter anal o el
recto, c) aumento de prdida
sangunea y hematoma, d)dolor
en la regin perineal, e)infeccin
y dehiscencia y f) disfuncin
sexual.
Una revisin sistemtica realizada
en 1997 analiza los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales
del uso restrictivo de la episiotoma comparado con el uso
rutinario.(Carroli y col., 1998))
Se analizaron seis investigaciones clnicas aleatorizadas
que fueron evaluadas por su
calidad metodolgica.
Se concluye de esta revisin que
el uso rutinario de la episiotoma
no disminuye la incidencia de
desgarro perineal de 3 y 4
3
RESTRICCION
CALORICO-PROTEICA
EN LA MUJER
EMBARAZADA CON
PESO AUMENTADO PARA
SU TALLA O EXCESIVA
GANANCIA DE PESO
El aumento de peso excesivo durante el embarazo ha sido
asociado como un signo clnico
de edema y pre-eclampsia
inminente. Antes de los aos 70
los mdicos frecuentemente
aconsejaban a la mujer embarazada restringir la dieta para
prevenir la pre-eclampsia, a pesar
que no exista evidencia de que
esto fuera beneficioso. Por otra
parte, la evidencia de estudios
observacionales y quasi experimentales sugera fuertemente
que tal restriccin diettica en
mujeres no obesas est asociado
con peor crecimiento fetal.
Una revisin sistemtica analiz
cinco investigaciones clnicas
aleatorizadas que evaluaban los
efectos de prescribir una dieta
hipocalrica a la mujer
embarazada con exceso de peso
o que haba aumentado
excesivamente de peso en los
primeros meses de embarazo, en
los siguientes resultados:
crecimiento fetal, duracin de la
gestacin, pre-eclampsia y otros
parmetros de morbimortalidad
materna y perinatal.
De esta revisin se concluye que
la restriccin calrico proteica a la
mujer embarazada con sobrepeso puede empeorar el
crecimiento fetal y no ofrece
ningn beneficio para reducir la
pre-eclampsia o la hipertensin
inducida por el embarazo. En
ausencia de datos concluyentes
que sugieran una disminucin de
cesrea o beneficios a largo plazo
para la salud materna y perinatal,
la restriccin calrico-proteica
durante el embarazo no debe ser
implementada.
Kramer MS. Energy/protein restriction in
pregnant women with high weight-forheight or weight gain (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, issue
3, 1998. Oxford: updated software.
PROGESTAGENOS PARA
PREVENIR AMENAZA DE
ABORTO
Existen criterios tericos bastante
razonables para sospechar que
hay relacin entre nivel bajo de
progesterona srica y prdida del
embarazo durante las primeras
20 semanas de gestacin.
Una revisin sistemtica evala el
uso de progestgenos en mujeres con amenaza de aborto. Se
incluyeron seis investigaciones
clnicas aleatorizadas de validez
metodolgica. Se concluye de
esta revisin que no existe evidencia que apoye el uso de progestgenos para tratar la amenaza de aborto por lo cual no deben usarse en la prctica clnica.
Prendiville, WJ. Progestogens for
threatened miscarriage. In: The
Cochrane Pregnancy and Childbirth
Database. The Cochrane Collaboration;
Issue 2, Oxford: Updated Software;
1995. Available from BMJ Publishing
Group, London.G
MONITOREO
ANTEPARTO
La cardiotocografa anteparto se
utiliza como una prctica habitual
para lograr mejores resultados en
el manejo del embarazo y la
evaluacin de la salud fetal.
Una revisin que incluye cuatro
investigaciones clnicas
aleatorizadas sostiene que no hay
evidencia del efecto beneficioso
del uso del monitoreo para evaluar salud fetal en los embarazos
de alto riesgo. Si este estudio
tuviera alguna validez sera
solamente para evaluar la salud
fetal inmediata y no para proveer
informacion til para establecer
un pronstico. Es poco probable
que el uso de monitoreo en forma
intermitente (por ejemplo
semanal) en un embarazo de alto
riesgo sirva para evaluar la salud
fetal. Si la cardiotocografa
pudiera reducir la mortalidad
perinatal, sera probablemente
identificando hipoxia fetal aguda
4
ECOGRAFIA RUTINARIA
AL COMIENZO DEL
EMBARAZO
La ecografa ha sido empleada
como mtodo diagnstico en
determinadas circunstancias
durante el embarazo como por
ejemplo luego de algunas
complicaciones (ej. Sangrado), o
cuando se sospecha que el feto
tiene riesgo aumentado de sufrir
alguna malformacin o crece en
forma inapropiada. Debido a que
pueden ocurrir problemas
tambin en embarazos sin riesgo
evidente, se utiliza la ecografa en
forma rutinaria.
El objetivo de esta revisin
sistemtica que incluye nueve
estudios es evaluar si el uso
rutinario de la ecografa
temprana (entre las 16 y las 24
semanas), comparado con el uso
selectivo (para situaciones
clnicas especficas), influye en el
diagnstico de malformaciones
MONITOREO
INTRAPARTO
uso rutinario.
Una revisin sistemtica que
incluye doce investigaciones
clnicas aleatorizadas compara la
eficacia de monitoreo intraparto
de rutina con la auscultacin
intermitente en embarazos de
bajo riesgo.
Se concluye que el nico
beneficio del uso de monitoreo
intraparto de rutina fue la
reduccin de convulsiones
neonatales, cuando se acompaa
de la determinacin de pH en
sangre de cuero cabelludo. Este
efecto deber ser evaluado ya
que no se conoce el impacto que
esto tendra a largo plazo. El
monitoreo intraparto sin la
determinacin del pH no genera
reduccin en la morbilidad
perinatal. Debido a que se
observ un aumento del nmero
de cesreas y de partos vaginales
operatorios en el grupo de
monitoreo, el uso de esta prctica
en forma rutinaria deber ser
evaluada antes de convertirla en
una prctica rutinaria.
El uso de monitoreo intraparto de
rutina sin la determinacin del
pH en sangre de cuero cabelludo
no tiene impacto en la morbimortalidad perinatal,y no se
justifica su uso en forma rutinaria.
Thacker SB, Stroup DF. Continuous
electronic fetal heart monitoring during
labor. (Cochrane Review) In: The
Cochrane Library, Issue 2. Oxford:
Updated Software, 1998.
PATRONES DE CONTROL
PRENATAL RUTINARIO
PARA EMBARAZOS DE
BAJO RIESGO
Los programas de control
prenatal como se practican
actualmente se originan de
modelos europeos y han
permanecido prcticamente sin
modificar desde principios de
siglo. Aunque se han desarrollado
nuevas tecnologas que se utilizan
en el control rutinario como mtodo de screening, no existe
suficiente evaluacin cientfica ni
evidencia concreta acerca de su
uso, ni tampoco acerca de cul es
el intervalo de tiempo ms
adecuado entre los controles.
Las prcticas que se utilizan en el
control prenatal son a veces ms
ritualistas que basadas en el
pensamiento cientfico.
Si bien el control prenatal es
claramente beneficioso, cmo
ste previene la morbimortalidad
materna y perinatal es un tema
ms complejo. Algunos procedimientos que se implementan
tienen ms impacto en la salud y
otros pueden no tener ningn
efecto. Adems el control prenatal
vara segn las diferentes
regiones.
Existen estudios epidemiolgicos
y observacionales que tienden a
mostrar que aquellas mujeres que
reciben control prenatal tienen
menor mortalidad materna y
perinatal y mejores resultados en
el embarazo. Estos estudios
tienden a mostrar la relacin entre
el nmero de controles y la edad
gestacional del primer control con
los resultados del embarazo.
Adems de la frecuencia y el
nmero de controles tambin se
intenta evaluar la calidad de cada
control, focalizando la importancia de que sera ms beneficioso menos controles pero que
stos focalicen las conductas que
estn demostradas cientficamente que son efectivas y tienen
impacto en el resultado.
Pensamos que la clave no es
cuntos controles necesitan las
mujeres sino la implementacin
de aquellas prcticas que estn
comprobadas cientficamente
como beneficiosas.
Una revisin sistemtica incluye
ocho investigaciones clnicas
aleatorizadas donde se comparan
programas de control prenatal de
frecuencia variable, tiempo de las
visitas y tipo de profesional que
las realiza. Su objetivo es evaluar
la efectividad tanto clnica como
psicosocial de los programas de
control prenatal para embarazos
de bajo riesgo.
Salud Perinatal - CLAP - N17
CONTROL PRENATAL
REALIZADO POR
PARTERAS Y MEDICOS
GENERALES versus
CONTROL REALIZADO
POR OBSTETRAS
Se realiz una revisin sistemtica que analiz tres investigaciones clnicas aleatorizadas
donde se compara el control
prenatal de rutina realizado por
parteras o mdicos generales
para embarazadas de bajo riesgo
versus aqul realizado por un
obstetra/gineclogo. Se concluye
que los resultados en los tres
estudios fueron similares en
trminos de efectividad clnica y
percepcin de la mujer de buena
atencin en ambos grupos. En
algunas instancias estos resultados fueron mejores en el grupo
que fue controlado por parteras y
por mdicos generales.
Villar J, Khan-Neelofour D. Patterns of
routine antenatal care for low-risk
pregnancy (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 3, 1998.
Oxford: Updated Software.
LACTANCIA
SIN RESTRICCIONES
La creencia en muchos mdicos
de que el nio que recibe
lactancia materna debe ser
alimentado cada estrictos
intervalos de tiempo (que segn
distintas "modas" vara entre 2 y 4
horas), se mantiene vigente an
actualmente. Incluso algunos
profesionales de la salud
sostienen que el nio no debe ser
alimentado de noche. Como
consecuencia de esta prctica
muchas madres deciden
abandonar la lactancia y alimentar a sus hijos con frmulas.
Muchos nios alimentados bajo
este rgimen de horario estricto
permanecen subalimentados
SUPLEMENTACION
CON YODO EN ZONAS
DE ALTO CRETINISMO
ENDEMICO
El dficit de yodo es causa de
retardo mental en el mundo y
aunque existen pases que han
solucionado esta condicin, an
existen regiones donde la prevalencia de cretinismo endmico
alcanza un 3-15%. La suplementacin con yodo puede
realizarse ya sea yodando (con
ioduro de potasio) la sal, t, pan o
VERSION CEFALICA
EXTERNA AL TERMINO
DEL EMBARAZO
La presentacin podlica expone
tanto al feto como a la madre a un
riesgo mayor de tener un parto
vaginal complicado o a una
operacin cesrea.
La versin ceflica al trmino del
embarazo difiere a aqulla
realizada antes del trmino. El
feto est maduro y puede ser
extrado ms rpidamente si se
presentaran complicaciones y
adems la versin espontnea sin
haber realizado versin as como
la reversin luego de una exitosa
versin, es menos frecuente al
trmino del embarazo.
Una revisin que incluye seis
investigaciones clnicas
aleatorizadas que comparan los
efectos de la versin ceflica al
trmino, con o sin tocolisis, con
un grupo control (en donde no se
realiz versin) concluye que hay
PROSTAGLANDINAS
PARA MADURACION
DEL CUELLO
Una revisin sistemtica que
incluye cuarenta y cinco investigaciones clnicas aleatorizadas
evala el efecto de prostaglandinas para la maduracin del
cuello uterino, que fueron
utilizadas por cualquier va para
induccin del parto.
Esta revisin brinda evidencia
suficiente para sostener que el
uso de prostaglandinas para
madurar el cuello ciertamente es
til. El tratamiento es mejor que
el placebo o no tratamiento para
comenzar el trabajo de parto,
para evitar la necesidad del uso
de ocitcicos y para realizar el
parto dentro del perodo de
maduracin del cuello. Tambin
reduce la probabilidad de no
tener el parto dentro de las 12
horas del comienzo de la
induccin, lo cual significa una
ventaja en cuanto al cuidado
continuo del trabajo de parto y
parto. Por otro lado el tener un
parto vaginal dentro de las 24 a
48 horas luego de la induccin es
ms frecuente en aquellas
mujeres tratadas con
prostaglandinas que el grupo
control. La incidencia de
operacin cesrea fue menor en
el grupo tratado que en el grupo
control. La necesidad de parto
vaginal operatorio se redujo
entre un 15% y 45% 6
Keirse MJNC. Any prostaglandin/any
route for cervical ripening. The
Cochrane Pregnancy & Childbirth
Database, l995, issue 2. Pre-Cochrane
Reviews .
Tabla 1
Poblacin
Nacimiento
Natalidad
Poblacin
(millones)
36.1
8.0
165.2
14.8
37.7
3.7
11.1
8.2
12.2
6.1
11.6
7.5
6.1
2.5
95.8
4.5
2.8
5.2
24.8
1.3
3.2
23.2
491.600.000
Nacimientos
(miles)
716
262
3232
292
874
87
144
196
309
167
390
260
204
54
2.334
148
62
163
612
22
54
574
11.156.000
Media
22.345.000
507.000
21.3
8.100.000
232.000
24.2
Tabla 3
Cuidados de la
Salud Perinatal
Recursos Humanos
Pases
Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Costa Rica
Cuba
Dominicana
Ecuador
El Salvador
Guatemala
Hait
Honduras
Jamaica
Mxico
Nicaragua
Panam
Paraguay
Per
T.Tobago
Uruguay
Venezuela
Promedios
Desvo Standard
Rango
Mediana
Partos
instituc. 1996
(%)
96
53
86
100
83
92
100
98
75*
59
54
68
84
73
71*
87
94
69
67
98
98
74
81
13
53 - 100
85
95
28
92
100
96
97
100
95
59
67
35
46
54
90
84
87
89
36
56
99
99
95
77
24
28 - 100
88
26.8
5.8
12.7
11.0
9.3
14.1
53.0
10.2
13.2
4.9
9.3
2.5
8.3
14.0
15.6
7.4
12.1
4.9
10.3
7.5
37.0
24.2
14.3
11.5
2.5 - 53.0
10.7
Pases
Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Costa Rica
Cuba
Dominicana
Ecuador
El Salvador
Guatemala
Hait
Honduras
Jamaica
Mxico
Nicaragua
Panam
Paraguay
Per
T.Tobago
Uruguay
Venezuela
Promedio
Desvo Standard
Rango
Mediana
*Indicadores bsicos
Fuente:
Indicadores bsicos OPS/OMS 1997
OPS/OMS - 1998
Atencin
prenatal 1996
(%)
7.7
2.7
4.1
4.7
4.3
10.9
67.8
2.2
4.6
3.8
2.7
1.1
2.6
6.5
10.8
2.9
10.8
1.2
6.7
28.7
7.0
2.4
8.9
14.1
1.1 - 67.8
4.4
Table 4
Fuente:
* Indicadores bsicos
http:intranet.paho.org. 1997 - OPS/OMS
setiembre 1998
Fertilidad en
Analfabetos adolescentes
(%)
<20 a. (por mil)
Tasa cruda
Pases
Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Costa Rica
Cuba
Dominicana
Ecuador
El Salvador
Guatemala
Hait
Honduras
Jamaica
Mxico
Nicaragua
Panam
Paraguay
Per
T.Tobago
Uruguay
Venezuela
TOTAL
Mediana
Caractersticas
de la poblacin
Tabla 2
Fuente:
http:intranet.paho.org.
setiembre 1998
4
17
15
5
9
5
3
18
10
21
36
55
20
15
10
34
9
8
10
2
3
7
14
13
2 - 55
10
Bajo peso
al nacer
<2500 g (%)
62
82
37
48
80
67
68
53
68
91
106
70
112
67
57
136
61
72
52
46
47
60
71
23
37 - 136
67
7.0
9.0
8.0
5.0
8.0
7.3
7.3
4.1
17.0*
7.0
7.6
15.0
9.8
11.0
9.1
8.5
8.4
5.0
5.8
14.0
8.0
12.0
8.8
3.2
4.1 - 17.0
8.0
Mortalidad
Pases
Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Costa Rica
Cuba
Dominicana
Ecuador
El Salvador
Guatemala
Hait
Honduras
Jamaica
Mxico
Nicaragua
Panam
Paraguay
Per
T.Tobago
Uruguay
Venezuela
Promedio
Desvo Standard
Rango
Mediana
Expectativa
Poblacin
de vida (aos) <15 aos (%)
73
62
67
75
71
77
76
71
70
70
67
55
70
75
73
68
74
70
69
74
73
73
70
5
55 - 77
71
Fuente:
* http:intranet.paho.org.
setiembre 1998
27
40
30
29
33
34
22
34
35
36
44
40
43
31
34
42
32
40
34
28
24
35
34
6
24 - 44
34
** Safe Motherhood
WHO - World Bank.
Health Around the World,
1997
Mortalidad
infantil por mil
nacidos vivos *
Mortalidad
materna por mil
nacidos vivos *
21
59
40
13
24
12
8
45
39
40
38
74
42
25
23
47
16
36
43
16
17
22
44
390
114
25
87
29
33
110
159
60
190
457
148
100
48
124
84
123
265
75
19
56
30
55
45
15
25
20
15
35
45
35
45
95
40
40
40
35
25
40
35
25
25
25
21480
14410
145440
4380
21850
1740
2160
6860
13905
5845
17550
24700
8160
2160
93360
5180
1550
6520
21420
550
1350
20090
32
16
8 - 74
31
125
111
19 - 457
94
36
16
15 - 95
35
Total
440.660
Mortalidad
perinatal por mil
nacidos **
Nmero
muertes
perinatales
REVISIONES SISTEMATICAS
Edgardo Abalos, Guillermo Carroli, Eduardo Bergel, Mara Eugenia Mackey.
Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP), 1998
Introduccin
A pesar de las cada vez ms
eficientes maneras de encontrar,
clasificar y almacenar la
informacin, aplicando adems
estrategias para elegir aqullas
de utilidad, y separarlas de las no
vlidas o no aplicables, los
clnicos se enfrentan al problema
de que la expansin exponencial
de la literatura les dificulta,
hacindoles a veces imposible,
revisar todos los artculos que
respondan una pregunta clnica,
ms an cuando muchas veces
decenas de ellos llegan a
conclusiones relevantes sobre el
mismo interrogante. Por lo tanto,
los proveedores de salud,
investigadores, y aquellos
encargados en tomar decisiones
acerca de polticas de salud
deben contar con un mtodo
eficiente que les permita integrar
la informacin existente para una
toma de decisiones racional.
Las revisiones narrativas
tradicionales no suelen seguir
mtodos estandarizados y
objetivos, y el criterio para incluir
o excluir artculos depende en
gran medida del punto de vista
del autor, que en este tipo de
revisiones suele no tener en
cuenta la calidad metodolgica
REVISIN SISTEMTICA:
Es la bsqueda y evaluacin
crtica de todos los estudios
primarios que dan respuesta a
una misma hiptesis.
META-ANLISIS:
Es la sntesis cuantitativa de
dos o ms estudios primarios
que dan respuesta a una
misma hiptesis mediante un
mismo diseo.
Ta n t o l a R E V I S I O N
SISTEMATICA como el
META-ANALISIS deben
seguir pautas metodolgicas
estrictas, que
deben ser
descriptas en detalle para
hacerlas reproducibles.
10
Cochrane Database of
Systematic Reviews:
Es una biblioteca electrnica
producida por la colaboracin
multinacional de investigadores
denominada Colaboracin
Cochrane.
Contiene:
! Revisiones sistemticas
realizadas por la Colaboracin
MEDLINE:
Biblioteca de
Salud Reproductiva
Es una base con un formato muy
similar a la Colaboracin
Cochrane. Est diseada para
pases en vas de desarrollo,
siendo producida por la
Organizacin Mundial de la
Salud. Contiene revisiones
sistemticas provenientes de la
Base Cochrane, especficamente
sobre salud reproductiva en
temas importantes para pases
en vas de desarrollo. Adems de
la revisin sistemtica la base
incluye un comentario realizado
por un experto de un pas en vas
de desarrollo sobre la
significancia clnica de las
conclusiones de la revisin. Esta
base estar disponible en
espaol hacia fines de 1998.
Internet: www.crep.com.ar/bibliote.htm
Salud Perinatal - CLAP - N17
! Protocolos de revisiones
sistemticas que estn siendo
evaluados por la Colaboracin
Cochrane (texto completo).
! Revisiones sistemticas
publicadas en revistas mdicas,
que pasan ciertos estndares
preestablecidos de calidad
metodolgica (Slo el resumen).
! Un registro de investigaciones
clnicas aleatorizadas*, que trata
de indexar todos los artculos de
este tipo publicados hasta la
fecha (solo resmenes).
! Un libro en formato electrnico
sobre cmo hacer revisiones
sistemticas.
EMBASE
www.fizkarlsruhe.de/stn/Databases/em
base.htm
LILACS
cebm.jrz.ox.ac.uk/docs/hiru/acpjc/deafa
ult.htm
REVISION
SISTEMATICA
Es una revisin exhaustiva de la
literatura acerca de un
interrogante claramente definido,
que se realiza utilizando una
metodologa sistemtica y
explcita para identificar,
seleccionar y evaluar crticamente
las investigaciones relevantes, y
para recolectar y analizar los
datos provenientes de los
estudios incluidos en la misma.
Pueden o no utilizarse mtodos
estadsticos (meta-anlisis) para
analizar y resumir los resultados
de los estudios de la revisin.
Dichos mtodos deben estar
establecidos y documentados en
la seccin material y mtodos. El
trmino meta-anlisis se refiere
al uso de tcnicas estadsticas
dentro de una revisin sistemtica para integrar los resultados de los estudios includos en
sta. Algunos autores tambin
utilizan el trmino para referirse a
revisiones sistemticas que
contengan
meta-anlisis para
mostrar los resultados.
GUIA DE
APRECIACION CRITICA
A continuacin presentaremos
una serie de preguntas cuyo
objetivo es conducir al lector en la
apreciacin crtica de una revisin
sistemtica que dividiremos en
las siguientes etapas:
1) Evaluacin de la
validez de la revisin:
El primer paso en la apreciacin
crtica de una revisin es
establecer la calidad metodolgica de dicho estudio para determinar la confianza que el lector
puede tener en sus resultados. En
el caso de que se concluya que la
revisin no se ha realizado con el
rigor metodolgico esperado, es
poco probable que los resultados
reflejen la verdad y por lo tanto no
deberan leerse, o dicha lectura
debera realizarse teniendo en
cuenta la forma en que los errores
cometidos en su desarrollo pueden distorsionar los resultados.
RESULTADOS
1) Son consistentes los
resultados de estudio a
estudio?
2) Cules fueron los resultados generales de la
revisin?
3) Cun precisos fueron esos
resultados?
VALIDEZ
1) La pregunta clnica que se
desea responder est claramente especificada en
cuanto a:
a- Poblacin de pacientes?
b- Intervencin que se
desea evaluar?
c- Resultados que se
desean medir?
2) Estn especificados los
criterios de seleccin de las
investigaciones que se
incluirn en la revisin?
a) De acuerdo a las especificaciones de la pregunta anterior en cuanto a
los pacientes, las intervenciones y los resultados.
b) El tipo de diseo de
investigacin que se va
a seleccionar
3) Est aclarado el mtodo
que se utiliz para la bsqueda de las investigaciones?
a) La probabilidad de que
se hayan omitido investigaciones relevantes es
alta?
4) Se hizo una evaluacin de
la calidad de los estudios
incluidos?
5) La evaluacin de calidad de
los estudios fue realizada
por ms de una persona en
forma independiente establecindose el acuerdo que
hubo entre ellos?
2) Interpretacin
de los resultados
de la revisin:
3) Aplicabilidad de los
resultados de la
revisin en la prctica
clnica:
Luego de haber interpretado los
resultados de la revisin se
deber evaluar si los mismos son
aplicables a nuestros pacientes, y
si los beneficios superan a los
daos potenciales.
APLICABILIDAD
1) Mis pacientes son similares
a los incluidos en los
estudios originales?
2) La intervencin es factible
de aplicar en mi medio?
3) Se consideraron todos los
resultados clnicamente
importantes?
4) Superan los beneficios a los
daos potenciales?
12
Situacin clnica
En uno de los seminarios que
rene a los mdicos del Servicio
de Maternidad de un Hospital, se
discute la poltica a seguir en
cuanto a la prctica de la episiotoma en forma rutinaria en
todos los partos vaginales. En
dicha discusin se pone en
evidencia la discrepancia existente entre los diferentes clnicos
sobre la conducta que se debera
adoptar. Debido a que se pusieron de manifiesto opiniones
personales sin respaldo
cientfico, se decide hacer una
bsqueda de revisiones
sistemticas sobre el tema
"polticas de episiotoma en
partos vaginales".
Una vez realizada la bsqueda se
encuentra en la Cochrane
Collaboration la revisin
Episiotomy policies in vaginal
births, de Febrero de 1997.
I - LOS RESULTADOS DE
LA INVESTIGACION SON
VALIDOS?
1- La pregunta clnica que se
desea responder est
claramente especificada
en cuanto a:
a) Poblacin de pacientes?
b) Intervencin que se desea
evaluar?
c) Resultados que se desean
medir?
Una revisin sistemtica debe
establecer claramente la
pregunta clnica a la cual se
refiere, ya que de esta manera se
puede determinar si responde al
objetivo de la bsqueda. Un
mismo tema puede dar lugar a
diferentes preguntas: el parto
prematuro, por ejemplo, puede
evaluarse en cuanto a su
prevencin, etiologa, factores de
riesgo o manejo, y cada uno de
estos aspectos podra dar lugar a
revisiones sistemticas
diferentes. Slo si la revisin
establece en forma precisa cul
es el objetivo que se plantea en su
ejecucin usted puede
determinar si las conclusiones
son pertinentes a la atencin de
su paciente.
En la pregunta se debe
establecer:
a - Poblacin de pacientes:
una intervencin puede
evaluarse en diferentes tipos de
pacientes de acuerdo a su edad,
estado de la enfermedad,
Salud Perinatal - CLAP - N17
presencia o no de factores de
riesgo, etc. Estas condiciones
determinarn en muchos casos
que los resultados de la revisin
se modifiquen sustancialmente,
de esta manera el efecto de una
intervencin en pacientes hospitalizados puede resultar muy
diferente al efecto que presentaran estudios basados en la
comunidad.
La poblacin de pacientes que
incluye la revisin sistemtica
sobre polticas de episiotoma en
el parto vaginal, est referida a
pacientes embarazadas que
tuvieran un parto vaginal.
b - Intervencin
que se desea evaluar:
el tipo de intervencin puede
referirse a un tratamiento
farmacolgico o una dieta, una
prueba diagnstica o a la exposicin a un agente especfico.
Cualquiera sea la intervencin
debe estar especificada en la
pregunta en forma clara. En lo
sucesivo, y a los efectos de
simplificar la interpretacin del
texto, nos limitaremos a aquellas
revisiones cuya pregunta se
refiere a la evaluacin de la
efectividad de una terapia.
En nuestro ejemplo, la
intervencin principal comparada
es: el uso restrictivo de la
episiotoma versus el uso
rutinario de la misma, en general,
comparando tambin el uso
restrictivo versus rutinario de la
episiotoma mediolateral, de la
episiotoma mediana, y el uso de
la episiotoma mediana versus
episiotoma mediolateral.
c - Resultados
que se desean medir:
si se est evaluando una
intervencin debe especificarse
cules sern los resultados que se
medirn para establecer su
efecto. Habitualmente se
establece un objetivo primario
fijando una variable de resultado
especfica y se agregan otras
medidas de resultado secundarias. Las variables de resultado
a medir deben ser aquellas de
importancia clnica y que sean
fundamentales a la hora de
decidir la administracin o suspensin de una terapia.
Los resultados maternos y neonatales evaluados en la revisin
sistemtica que ocupa nuestro
ejemplo estn especificados bajo
el ttulo "Mediciones de
resultados", dentro de los
criterios para considerar los
estudios para la revisin (ver ms
adelante).
Diferencias en los
tratamientos administrados:
dosis diferentes, distintas vas de
administracin o diversos
perodos de tratamiento podran
alterar los resultados entre los
estudios.
Diferentes formas
de medir los resultados:
la manera en que se miden los
resultados puede ser diferente en
cuanto a la tcnica utilizada, la
frecuencia o los criterios
empleados, lo que estara
poniendo en riesgo la
comparabilidad de los resultados
entre las investigaciones.
Diferente metodologa
de estudio:
no hay duda que el rigor cientfico
utilizado al llevar a cabo las
investigaciones condicionar sus
resultados y por lo tanto las diferencias entre estudios podra atribuirse a calidades metodolgicas
distintas.
Por accin del azar:
mediante una prueba estadstica
llamada test de homogeneidad,
se puede evaluar la probabilidad
de que las diferencias entre los
resultados se deban exclusivamente al azar o la casualidad y
no a alguno de los factores
mencionados anteriormente. Sin
embargo una visin clnica de las
diferencias puede ser ms informativa que el resultado de un test
de hiptesis ya que las diferencias
pueden no tener significancia estadstica pero s ser clnicamente
importantes y viceversa.
En nuestro ejemplo los autores
de la revisin sistemtica
realizaron los correspondientes
test de homogeneidad, los que
no fueron estadsticamente
significativos para la mayora de
las variables, no observndose
inconsistencias clnicamente
importantes. Tambin se
realizaron anlisis independientes por tipos de episiotomas, mediolateral y mediana.
2) Cules fueron los
resultados generales
de la revisin ?
En los meta-anlisis se realiza el
clculo de una medida comn:
riesgo relativo o razn de
ocurrencia tpica, que surge del
promedio ponderado de los riesgos relativos o razones de ocurrencia de las investigaciones
incluidas. Se denomina promedio
ponderado debido a que en su
IV - APLICABILIDAD DE LOS
RESULTADOS DE
LA REVISION A LA
PRACTICA CLINICA
o contraindicaciones que
puedan reducir el beneficio
reportado en la revisin
! Si existen factores sociales o
culturales que puedan afectar
la factibilidad o aceptacin del
tratamiento.
! Cul es la decisin del paciente
o sus familiares.
Los clnicos pueden seguir
teniendo dudas acerca de la
aplicabilidad de los resultados
debido a pequeas diferencias en
las caractersticas de los pacientes, o a que la revisin
presenta resultados provenientes
de la combinacin de estudios
que utilizan diferentes derivados
de una droga genrica y se desea
saber si una de ellas tiene un
efecto de mayor magnitud que las
otras. Estas cuestiones plantean
el tema del anlisis de subgrupos.
Sin embargo deben tenerse en
consideracin ciertos criterios
que deben cumplirse para que los
resultados del anlisis de
subgrupos sean confiables, y son:
! Diferencia estadstica en el
efecto del tratamiento
! Hiptesis previamente establecida, siendo una de las pocas
que fueron testadas
! Consistencia a travs de los
estudios
! Factibilidad biolgica
16
17
Definiciones:
SESGO:
Error o desviacin sistemtica en
los resultados o inferencias.
Desviacin de los resultados o
inferencias de la verdad, o proceso que permita tal desviacin.
Cualquier tendencia en la
recoleccin, anlisis, interpretacin, publicacin o revisin
de los datos que permita llegar a
conclusiones que son sistemticamente diferentes de la verdad.
En estudios sobre eficacia en cuidados de salud, el sesgo puede
provenir de diferencias sistemticas en los grupos que son comparados (sesgo de seleccin), el
cuidado provisto, o la exposicin
a otros factores aparte de la
intervencin de inters (sesgo de
seguimiento), retiro o exclusin
de los pacientes entrados en el
estudio (sesgo de exclusin), o
cmo son evaluados los resultados (sesgo de deteccin o de
anlisis). El sesgo no necesariamente lleva a imputaciones de
prejuicios, tales como deseos del
investigador por un resultado en
particular. Esto difiere del uso
convencional de la palabra en el
cual sesgo se refiere a un punto
de vista parcial. Han sido descriptos muchas variedades de
sesgos que pueden influir negativamente en la magnitud del efecto (subestimando o sobrestimndolo).
SESGO DE SELECCION:
En las evaluaciones de los
estudios de intervenciones en los
cuidados de la salud, sesgo de
seleccin se refiere a diferencias
sistemticas entre los grupos en
comparacin en cuanto al
pronstico o respuesta al
tratamiento. La asignacin
aleatorizada de una intervencin,
con un adecuado enmascaramiento de esa asignacin protege contra el sesgo de seleccin.
La seleccin de quin recibe la
intervencin de inters,
particularmente cuando se lleva a
cabo por quienes proveen o
reciben los cuidados, es ms propensa al sesgo, porque las decisiones acerca de estos cuidados
se trasladan al pronstico y
respuesta al tratamiento.
Sesgo de seleccin tambin es
usado para describir un error sistemtico en las revisiones debido
a cmo se seleccionaron los estudios para su revisin. Ejemplo de
esto es el sesgo de publicacin.
SESGO DE SEGUIMIENTO:
Diferencias sistemticas a los cuidados provistos a los pacientes
aparte de la intervencin que est
siendo evaluada. Por ejemplo, si
los pacientes saben que ellos
pertenecen al grup ocontrol, pueden en mayor medida solicitar
otros cuidados extra. Si los
pacientes conocen que se
encuentran en el grupo experimental (en donde se aplica la
intervencin), pueden experimentar efectos del tipo placebo.
Los encargados de proveer los
cuidados mdicos o paramdicos
pueden tratar a los pacientes en
forma diferente si conocen a qu
grupo pertenecen. Mantener
enmascarado el grupo en el cual
los pacientes se encuentran,
tanto para ellos como para los
mdicos, es lo que se utiliza para
proteger el estudio contra el
sesgo de seguimiento.
SESGO DE EXCLUSION:
Diferencias sistemticas entre los
grupos en comparacin debido al
retiro o exclusin de los pacientes
de los resultados del estudio. Por
ejemplo, los pacientes pueden
abandonar el estudio debido a los
efectos colaterales de una intervencin, entonces excluir a estos
pacientes del anlisis puede resultar en una sobrestimacin de
la efectividad de la intervencin.
SESGO DE DETECCION O DE
ANALISIS:
Diferencias sistemticas entre los
grupos en comparacin en
cuanto a cmo se determinaron,
diagnosticaron o verificaron los
resultados.
ODDS RATIO:
Es la razn entre la ocurrencia de
un evento en el grupo experimental (intervencin) y la
ocurrencia del evento en el grupo
control. La ocurrencia es la razn
entre el nmero de pacientes en
un grupo con un evento y el
nmero de pacientes sin el
evento. Ejemplo: si en un grupo
de 100 personas se tiene una tasa
de eventos de 0.20, 20 personas
tuvieron el evento y 80 no, la
ocurrencia ser de 20/80 o 0.25.
Una razn de ocurrencias de 1
indica no diferencia entre los
grupos en comparacin. Para
resultados desfavorables, una
razn de ocurrencia menor que 1
indica que la intervencin fue
efectiva en reducir el riesgo de tal
resultado. Cuando el evento es
raro, las razones de ocurrencias
son similares a los riesgos
relativos. La forma de calcularlo
es (a/b) / (c/d).
EVENTO
EXPOSICION
INVESTIGACIONES CLINICAS
ALEATORIZADAS
Es un experimento clnico en el
cual los investigadores asignan
en forma aleatoria (por azar) a los
pacientes elegibles en grupos
(por Ej: tratamiento y control) para recibir o no una o ms
intervenciones, que son comparadas. Los resultados son evaluados comparando los mismos
en el grupo tratamiento y control.
Presente
Ausente
Presente
Ausente
RIESGO RELATIVO:
Es la razn entre el riesgo en el
grupo intervencin y el riesgo en
el grupo control. El riesgo
(proporcin, probabilidad o tasa)
es la razn entre los pacientes
con un evento dentro de un
grupo, con el total de pacientes
de ese grupo. Un riesgo relativo
de uno indica no diferencia entre
los grupos en comparacin. Para
resultados desfavorables, un RR
menor que uno indica que la
intervencin fue efectiva en
reducir el riesgo de tal resultado.
La frmula para calcularlo, que
surge de la tabla de 2 x 2 es la
siguiente:
18
EXPOSICION
EVENTO
Presente
Ausente
Presente
Ausente
INTERVALO DE
CONFIANZA (I.C.):
Es el rango dentro del cual el
"verdadero" valor (ej. Magnitud
del efecto de una intervencin ) se
espera que se encuentre con un
ALEATORIZACIN:
Mtodo utilizado para generar
una secuencia de asignacin de
las intervenciones al azar, tanto
utilizando una tabla de nmeros
aleatorios, como secuencias
aleatorias generadas por
computadora. El mtodo de
aleatorizacin debe diferenciarse
del enmascaramiento de la
asignacin, pues el sesgo de
seleccin, a pesar de una correcta
aleatorizacin, se produce si no
hay un adecuado enmascaramiento de la asignacin. Por
ejemplo, puede utilizarse una
lista de nmeros al azar para
aleatorizar a los participantes,
pero si esta lista est abierta a los
responsables del reclutamiento y
asignacin de los participantes,
estos individuos pueden influenciar en el proceso de asignacin, de manera consciente o no.
TAMAO MUESTRAL:
Es la cantidad de pacientes que
componen la muestra (grupo
seleccionado de la poblacin).
Esta muestra puede ser recogida
en forma aleatoria o no, y puede o
no ser representativa de la
poblacin de la que fue extrada.
HOMOGENEIDAD Y
HETEROGENEIDAD:
En el lenguaje del meta-anlisis,
Homogeneidad significa que los
resultados de un estudio
individual son matemticamente
compatibles con los resultados
de los otros. Estos tests provienen
de sofisticadas maniobras
estadsticas, de las cuales la ms
comn es la variante del X2 (chi
cuadrado), donde la pregunta es
cul es la mayor variacin entre
los resultados de los trabajos
compatibles con el azar.
Thompson ofrece la siguiente
regla: un X2 estadstico tiene,
generalmente, un valor igual a su
grado de libertad (en este caso, el
nmero de trabajos que
componen el meta-anlisis
menos uno), entonces un X2 de
7.0 para un meta-anlisis de 8
trabajos no provee evidencia de
heterogeneidad estadstica, esto
es que existe una alta
probabilidad que las diferencias
en los resultados de esos ocho
estudios individuales se deban al
azar, y no a diferencias en los
pacientes, exposiciones,
resultados o diseos de los
estudios. Ntese que mostrar la
heterogeneidad estadstica es un
ejercicio matemtico, tarea del
Estadstico, pero explicar la
heterogeneidad clnica (basada
en los puntos enunciados
pecedentemente) es un ejercicio
interpretativo que requiere
imaginacin, sentido comn y
cierto tipo de habilidad o
experiencia en la materia 6
SIP - 2000
Reunin sobre las perspectivas de los sistemas telemticos del CLAP hasta 2005
El 15 de octubre de 1998 se realiz en el CLAP una reunin de evaluacin tcnica y "tormenta de ideas" sobre
el Sistema Informtico Perinatal (SIP) el Sistema Informtico del Nio (SIN) y el Sistema Informtico del Adolescente (SIA). Participaron doce expertos (Universidad de la Repblica, empresas TILSOR, DLYA,
QUANTUM, Microsoft e IBM y organismos estatales uruguayos, DIPRODE y BPS) con experiencias diversas en
realizaciones telemticas.
Los expertos resaltaron la existencia de standards de datos fuertes propuestos por el CLAP con amplia
capacidad de comparacin entre pases. Evaluaron positivamente la facilidad de uso del sistema y la
inclusin de un programa de computacin en la propia actividad clnica como garanta de calidad de los
datos. El carnet perinatal y el carnet del nio con su contenido informtico (en soporte de cartn) fue
ponderado como anticipo de las tarjetas pticas que contendrn prximamente la historia clnica.
El manejo de varios idiomas por parte de los sistemas fue evaluado como muy eficiente. Las estadsticas
perinatales especializadas junto con programas estadsticos de uso general, en el mismo paquete, es poco
frecuente y muy atractivo para el usuario.
Se formularon recomendaciones sobre las herramientas de desarrollo y las nuevas modalidades de
almacenamiento e intercambio de informacin. Como consecuencia de esta reunin se constituy un grupo
de apoyo tcnico al cual el CLAP podr recurrir peridicamente para ampliar el horizonte de sus propuestas
telemticas.
Salud Perinatal - CLAP - N17
19
CURSOS
MEDICINA BASADA EN LAS EVIDENCIAS CON ENFASIS EN PERINATOLOGIA
Taller sobre Medicina Basada en
las Evidencias (MBE) adaptado del
desarrollado por la Universidad
de Mc Master, Canad.
Est dirigido a los profesionales
de la salud vinculados
preferentemente al rea clnica,
para capacitarlos en la resolucin
de problemas asistenciales a
travs de la lectura crtica de la
bibliografa.
El taller tiene una duracin de 5
das. Comprende los mdulos de
terapia, dao y pronstico,
pruebas diagnsticas y revisiones
sistemticas (meta-anlisis).
Se utilizan las siguientes
estrategias:
. todas las sesiones de aprendizaje comienzan con el anlisis
de un problema clnico.
.
los problemas clnicos son
utilizados para estimular la
exploracin de temas de un
amplio rango de disciplinas y la
sntesis de lo aprendido.
. la discusin en pequeos
grupos dirigidos por un tutor es el
mejor ambiente para desarrollar
estas actividades.
. las actividades del tutor incluyen ayudar a los participantes en
el anlisisis de problemas,
estimular el pensamiento crtico,
20
Duracin: 2 semanas
FECHA: 18-29 DE OCTUBRE / 99
Este Curso es la unin del Curso
de Medicina Basada en las
Evidencias y del Taller de Trabajo
para la Planificacin y Desarrollo
de Guas Clnicas Perinatales
Basadas en las Evidencias.
26 de marzo, 30 de abril, 28 de
mayo, 25 de junio, 30 de julio, 27
de agosto, 24 de setiembre, 29 de
octubre y 26 de noviembre.
(Nota: el 26.3.99, 30.4.99,
28.5.99, 30.7.99 y 29.10.99 se
realiza en el Programa Materno
Infantil del MSP, en el Hospital
Pereyra Rossell, las dems fechas
en el CLAP, Hospital de Clnicas).
21
Efectos en el desarrollo prenatal y neonatal de la suplementacin con micronutrientes durante el embarazo (1997-1999)
Justificacin: La suplementacin de micronutrientes en la
dieta habitualmente deficitaria de
la mujer embarazada podra
disminuir el riesgo de retardo de
crecimiento intrauterino. La
suplementacin de estos micronutrientes esenciales sera necesario para lograr un adecuado
desarrollo del feto y tambin del
recin nacido aumentando sus
reservas.
Si bien se prescriben habitualmente para la mujer embarazada
suplementos multivitamnicos y
de minerales no hay evidencia
concluyente acerca de que stos
beneficien al recin nacido.
Objetivos: Comprobar la hiptesis que entre las mujeres
mexicanas, la ingestin diaria
durante el embarazo de suplementos conteniendo micronutrientes mejorara el crecimiento intrauterino y del recin
nacido durante los primeros tres
meses de vida.
El proyecto tiene objetivos
cientficos y normativos.
a) cientficos:
! comparar la eficacia de un
suplemento diario
multivitamnico y de minerales
(conteniendo equivalentes de
vitaminas A, B1, B2, B6, B12, C
y E, niacina, cido flico,
hierro, calcio, magnesio, cobre
y zinc) con suplementos
standard de hierro, 60 mg Fe
por da, durante el embarazo
para:
! aumentar el peso al nacer y reducir la prevalencia de bajo
peso
! reducir la incidencia de parto
pretrmino
! aumentar la talla al nacimiento
mejorar el crecimiento post
natal (aumento de peso y talla
a los 3 meses de vida)
! mejorar el estado de micronutrientes tanto en la madre
como en el hijo al nacimiento
! mejorar el contenido en micronutrientes de la leche materna
al mes de vida
b) normativos
! hacer conocer al gobierno de
Mxico y de otros pases si es
necesario el aporte de
suplementos vitamnicos y
minerales, que son relativaSalud Perinatal - CLAP - N17
informacin
( P a e d i a t r i c a n d Pe r i n a t a l
Epidemiology, volume 12,
supplement 2, October 1998)
todos los aspectos
metodolgicos de la
investigacin: antecedentes,
respaldo, planeamiento e
implementacin del mismo.
Para mayor informacin
contactarse con el Dr. Guillermo
Carroli. Centro Rosarino de
Estudios Perinatales (CREP). San
Luis 2493. 2000 Rosario,
Argentina. Fax: +54 41 483887.
Correo electrnico:
crep@satlink.com
23
eventualidades perinatales: la
prevencin de la Hemorragia
Postparto y la prevencin del
Sindrome de Dificultad
Respiratoria que presentamos a
continuacin. Ellas representan
una gua normativa para el
abordaje de estos dos eventos y
un modelo de cmo deben
normatizarse las actividades de
1) En la Cochrane Library se
buscaron Revisiones sistemticas e ICAs. Estas ltimas en
el registro de investigaciones
controladas (CCTR)
2) En MedLine: ICAs, cuya publicacin sea posterior a la fecha
de la revisin de Cochrane.
La estrategia de bsqueda fue
realizada por tres grupos
independientes, de la siguiente
forma:
Se utilizaron los trminos
"postpartum hemorrhage" y
"labour third stage" como
trminos Mesh y palabras en el
texto. La bsqueda se realiz
hasta octubre de 1998.
Se identificaron tres revisiones
sistemticas y 62 artculos
originales.
La seleccin de los artculos
para analizar fue realizada por
consenso entre los grupos.
La calidad de los artculos para
decidir su inclusin final fue
realizada en base a las guas de
usuarios de la literatura mdica,
"Cmo utilizar un artculo
terapia-prevencin" y "Cmo
utilizar una revisin" (JAMA
1994).
Se incluyeron aquellos artculos
que cumplan con los criterios
de validez de las guas
primarias.
Los artculos finalmente includos fueron 3 revisiones sistemticas de la Cochrane Library y 5
investigaciones originales.
Las revisiones sistemticas se utilizaron como base para el
anlisis. Estas fueron actualizadas si se hallaron artculos
posteriores a la fecha de publicacin de la revisin. Cuando
fue necesario se realizaron
revisiones originales.
La sntesis de resultados se
realiz por la tcnica de metaanlisis.
Las estimaciones del efecto se
25
BENEFICIOS Y PERJUICIOS
Para la evaluacin de este tem se procedi a comparar:
a) Conducta activa versus expectante
EVENTO
Hemorragia > 500 ml
Hemorragia > 1000 ml
Necesidad de Transfusin
Anemia post-parto
Alumbramiento manual
Aumento de TA diastlica
RRR
45% (54%-34%)
67% (79%-49%)
89% (92%-83%)
49% (58%-38%)
13% (38% y 21%)
233% (65%-574%)
b.1
PROSTAGLANDINAS
Hemorragia > 500 ml
Hemorragia > 1000 ml
RRR
45% (78% Y 35%)
38% (76% Y 13%)
b.2
OCITOCINA
Hemorragia > 500 ml
Hemorragia > 1000 ml
RRR
39% (49% -27%)
26% (50% Y 9%)
b.3
ERGOTAMINA
Hemorragia > 500 ml
Hemorragia > 1000 ml
RRR
4% (28% Y 29%)
27% (64% Y 50%)
RRR
23% (31%-13%)
20% (40% y 6%)
-208% ( -69% y 462%)
c.2
Pg / otros Uterotnicos
Hemorragia > 500 ml
Hemorragia > 1000 ml
RRR
-4% (34% y 64%)
59% (86% y 20%)
c.3
Ocitocina / Ergotamina
Hemorragia > 500 ml
RRR
13% (41% y 28%)
RECOMENDACIONES
Para graduar las
recomendaciones se utiliz
la siguiente Tabla:
A1
A2
B1
B2
C1
C2
Del anlisis de los datos presentados en las tablas b) se desprende que la utilizacin de Prostaglandinas muestra una tendencia beneficiosa ( no concluyente) para reducir el riesgo de
HPP. La Ocitocina result ser una
droga eficaz para reducir el riesgo de hemorragias leves (con
valores estadsticamente significativos), en tanto que para
hemorragias severas mostr una
marcada tendencia beneficiosa
(no concluyente). La Ergotamina
no evidenci efecto alguno.
Referencia: Guratt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ, for the Evidence-Based Medicine Working Group. A
method for grading health Care Recommendations. Guidelines appraisal project. McMaster University. http://hiru.mcmaster.ca/cpg
Salud Perinatal - CLAP - N17
26
AUTORES:
Las recomendaciones se
desarrollaron por un grupo de
asistentes al taller de Guas
Clnicas
Basadas en las
Evidencias realizado en el CLAP
en octubre de 1998.
Asistentes al Curso:
Alvarez, Judith
Aranda, Ivonne
Chialvo, Carlos
Daza, Amiro
Gonzlez, Mara Cristina
Kerz, Guillermo
Machado, Judith
Marzinoto, Fabio
Pereyra, Rosa
Schirmer, Janine
Rocha, Minerva
Althabe, Omar
Tutores:
Sosa, Claudio
Cafferata, Mara
Coordinador General:
Althabe, Fernando
28
NOTICIAS
> En Septiembre de este ao el Dr. George A.O. Alleyne de Barbados fue re-electo como Director de la
Organizacin Panamericana de la Salud por un nuevo perodo de cuatro aos, por los 35 Miembros de la 25ava
Conferencia Sanitaria Panamericana.
En agradecimiento luego de su eleccin, el Dr. Alleyne dijo que "se le haba otorgado la oportunidad de estar al
servicio de la poblacin de las Amricas a travs de esta nica y comn aventura de representar a la Organizacin
Panamericana de la Salud. Ustedes me han conferido un gran honor que ser puesto en mi pas y en la Regin que
es lo ms crucial para m.
El Dr. Alleyne dijo tambin que las necesidades de salud en las Amricas pueden ser puestas en un "llamado a las
armas". "Debemos prevenir 25.000 muertes infantiles cada ao durante los prximos cuatro aos. Mantendremos
nuestra Regin libre de poliomielitis y para el 2002 dejar el rash del sarampin para que quede plasmado
solamente en los cuadros, lugar donde deberan estar como referencia histrica para los futuros trabajadores de
la salud".
"Ningn hombre, mujer o nio deben infectarse con el Trypanosoma Cruzi, el virus del HIV, hepatitis o sfilis a
traves de transfusiones de sangre. Debe atenderse mejor a aquellas personas con problemas de salud mental que
habitualmente estn relegadas; tambin debemos disminuir la cantidad de fumadores".
. (El texto de su discurso puede ser ledo en : www.paho.org/
> En Octubre de este ao fue nombrado el Dr. Fernando Barros en el cargo de Investigador en
Perinatologa,Consultor OPS/OMS, nivel P4 en el CLAP. El Dr. Barros es mdico pediatra procedente de Porto
Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
El Dr. Barros se desempe como Profesor en Pediatra en la Universidad de Pelotas, Brasil desde 1973-1979. En
1980 realiz el Master de Ciencias en Salud Materno Infantil en el Instituto de Salud Infantil de la Universidad de
Londres, Reino Unido.
Desde 1980 hasta 1982 prosigui su carrera docente en la Universidad Catlica de Pelotas. En 1982 hasta 1985
realiz el Ph.D. en Epidemiologa en el cuidado de la Salud en el Centro de Evaluacin y Planeamiento del Cuidado
en Salud, de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical, en la Universidad de Londres, Reino Unido.
Desde 1985 se desempea como docente de pre y post grado de la Universidad de Pelotas, donde fue nombrado
Profesor de Epidemiologa en 1993.
El Dr. Barros ha realizado gran cantidad de proyectos de investigacin que lo llev a publicar 2 libros, 14
monografas y 113 trabajos tanto en publicaciones brasileras como internacionales. Los temas de sus artculos
tratan acerca de salud perinatal, bajo peso al nacer, lactancia, crecimiento y desarrollo, mortalidad infantil y salud
materna.
Tambin es co-Director del Centro de Investigacin en Epidemiologa de la Universidad Federal de Pelotas junto
con el Dr. Cesar Victora. Este Centro ha sido elegido como Centro Colaborador de la Organizacin Mundial de la
Salud en Nutricin Materno Infantil.
Desde 1986,el Dr. Barros se ha desempeado como Consultor para la evaluacin de programas de anlisis de
estudios epidemiolgicos en salud materno infantil y evaluacin de los servicios de salud, en organizaciones
internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud, la Organizacin Panamericana de la Salud y UNICEF.
> En Octubre de este ao ingres al CLAP el Dr. Agustn Conde Agudelo con un cargo por un ao. (Consultor a
Corto Plazo de la OPS).
El Dr. Conde Agudelo es mdico gineclogo y obstetra, procedente de Palmira, Colombia.
En 1992 realiz el entrenamiento en Epidemiologa e Investigacin en Perinatologa en el Centro Rosarino de
Estudios Perinatales (CREP), en Argentina.
Actualmente es Jefe del Servicio de Tocoginecologa del Hospital Carlos Holmes Trujillo, de Cali, Colombia.
El Dr. Conde Agudelo tiene publicados numerosos estudios de investigacin en perinatologa en revistas
nacionales e internacionales.
Es Miembro de la Sociedad Latinoamericana para el Estudio de la Hipertensin durante el Embarazo, el Grupo
Argentino de Estudios Perinatales (GADEP), la Fundacin para la Investigacin en Reproduccin y Medicina
Perinatal (INVEST) de Cali y del Centro Colaborador de la OMS en Reproduccin Humana de Cali, Colombia.
> El 10 de diciembre de este ao (98) se realiz en el CLAP una reunin con el fin de despedir y homenajear al
Sr. Julio Cobelo, quien se jubil luego de una larga y meritoria trayectoria, habiendo desempeado su tarea
principalmente en las reas de fotografa y dibujo. Vale la pena mencionar que el nombre del Sr julio Cobelo
acompaa desde sus inicios el desarrollo de este Centro y su antecedente histrico como fue el Servicio de
Fisiologa Obsttrica dirigido por el Prof. Dr. R. Caldeyro-Barcia. El acto cont con la presencia de todo el equipo
actual del CLAP y algunos allegados entre quienes se encontraba la Sra. Ofelia Estajano, esposa del Dr. CaldeyroBarcia.
El Sr. Cobelo recibi el homenaje de todos quienes fuimos sus compaeros y amigos, con gran emocin y
gratitud.
INFORMATICA
El CLAP cuenta con un Departamento de Informtica y Electrnica en el cual se brinda apoyo a los usuarios,
se hace el manejo y procesamiento de bases de datos y se brinda el soporte tcnico para el mejoramiento y
mantenimiento de la IntraNet y de los computadores afectados al uso interno del CLAP.
Salud Perinatal - CLAP - N17
29
Conclusiones y recomendaciones
Los Puntos Focales de la Divisin de
Promocin y Proteccin de la Salud de
la Oficina Panamericana de la Salud
(OPS) consideraron que el CLAP
deber conservar su posicin como
Centro de excelencia en Investigacin en Perinatologa en tres niveles:
.interactuar y participar directamente en el desarrollo del
conocimento en el contexto mundial
(investigacin de excelencia)
. promover y apoyar el desarrollo de
la investigacin operativa y clnica de
alta calidad en los pases de la
Regin. Esto incluye el apoyo directo
a la formacin y superacin de los
cuerpos de investigadores de los
pases.
. traducir los resultados obtenidos por
la investigacin a instrumentos
tecnolgicos que faciliten el
mejoramiento de la calidad de los
servicios.
Con relacin a los Centros Colaboradores, en ellos se deber buscar
especializacin en temas concretos
que ayuden a la optimizacin y
diversificacin de los temas de
investigacin del CLAP.
El Dr. Jos Antonio Sols, Director de
la Divisin de Promocin y Proteccin
de la Salud, concluy que "tenemos la
obligacin de desarrollar nuestras
habilidades con la mejor evidencia
cientfica disponible. En ese sentido
agreg que el CLAP ha desarrollado
propuestas que han demostrado ser
tiles para trabajar en los servicios de
salud. Es una buena recomendacin
evaluarlas y actualizarlas en base a las
evidencias disponibles como forma
de dar respuesta a la problemtica de
la calidad de atencin
OPS/GUATEMALA
OPS/ARGENTINA
OPS/BELIZE
OPS/NICARAGUA
OPS/PERU
OPS/HAITI
OPS/MEXICO
OPS/BAHAMAS
OPS/PANAMA
OPS/BOLIVIA
OPS/PARAGUAY
OPS/VENEZUELA
OPS/HONDURAS
OPS/BARBADOS
OPS/COSTA RICA
OPS/REPUBLICA DOMINICANA.
OPS/ECUADOR
OPS/TRINIDAD & TOBAGO
OPS/JAMAICA
OPS/SURINAME
OPS/EL SALVADOR
OPS/BRASIL
OPS/COLOMBIA
OPS/CHILE
OPS/CUBA
OPS/GUYANA
Gustavob@ops.org.gt
Borrell@ops.org.ar
Bottaro@paho.org.bz
Codinal@ops.org.ni
per-email@paho.org
j.espindola@acn.z.net
Eferraz@mail.internet.com.mex
harryc@batelnet.bs
Lreneau@sinfo.net
Mmejia@mail.ops.org.bo
Edithmon@ops.org.py
Opsven@true.net
Ochoaj@paho.who.hon
epate@pahocpc.org
Frocabad@netsalud.sa.cr
ops_dor@codetel.net.do
Csamayoa@opsecu.ecx.ec
pwrtrt@trinidad.net
Rwestcharles@toj.com
epate@pahocpc.org
opsels@es.com.sv
Norberto@opas.org.br
ops-col@latino.net.co
Jaduel@chi.ops.oms.org
Opscuba@infomed.sld.cu
Fax : 00592-2 66654
30
31
Carroli G, Belizn JM, Grant A, Gonzlez L, Campodnico L, Bergel E. Intra-umbilical vein injection
and retained placenta: evidence from a collaborative large randomised controlled trial. (Inyeccin
en la vena umbilical y placenta retenida: evidencia de una investigacin clnica colaborativa
aleatorizada.) British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1998; 105: 179-185.
Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Rosario, Argentina.
Objetivo: determinar si la injeccin en la vena umbilical de solucin salina, con o sin ocitocina, reduce la
necesidad de remocin manual de la placenta comparado con manejo expectante.
Diseo: investigacin clnica aleatorizada multicntrica.
Lugar: Once hospitales en cuatro ciudades de Argentina: Buenos Aires, Corrientes, Rosario y Salta.
Participantes: 291 mujeres que no tenan evidencia de separacin placentaria 30 minutos despus del parto
vaginal.
Resultados principales: Primario: remocin manual de la placenta. Secundario: prdida sangunea luego del
ingreso al estudio, nivel de hemoglobina a las 24 y 48 horas y a los 40 y 45 das luego del parto, necesidad de
transfusin, curetaje, infeccin y das de hospitalizacin.
Resultados: las tasas de remocin manual fueron similares: inyeccin de la vena umbilical con solucin
salina ms ocitocina (58%; RR 0.92; 95%IC 0.73-1.15), o solucin salina solamente (63%; RR 1.00; 95% IC
0.80-1.24), comparado con manejo expectante (63%). No hubo efectos detectables del manejo activo en
ninguno de los resultados secundarios.
Conclusiones: Basado en evidencia disponible de investigaciones clnicas aleatorizadas, incluyendo este
estudio, la inyeccin de la vena umbilical con o sin ocitocina, no es clnicamente til. Recomendamos que
esta intervencin no debera ser usada durante el alumbramiento.
Menezes AMB, Barros FC, Victora CG, Tomasi E, Halpern R, Oliveira ALB. Fatores de risco para
mortalidade perinatal em Pelotas, RS, 1993. (Factores de riesgo para mortalidad perinatal en
Pelotas, Rio Grande do Sul). Revista de Sade Pblica, So Paulo 1998; 32: 209-216.
Departamento de Clnica Mdica. Departamento de Medicina Social. Departamente Materno-Infantil. Ncleo de
Pesquisa en Psicoanlisis y sus Aplicaciones. Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Pelotas,
Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil.
Introduccin: A pesar de existir una importante disminucin de la mortalidad infantil en Pelotas, RS, en la
ltima dcada, las causas perinatales se redujeron apenas en un 28%. Analizamos en este estudio los
principales factores asociados a estas causas.
Material y Mtodo: Todos los nacimientos hospitalarios y muertes perinatales, en Pelotas, fueron seguidos a
travs de visitas diarias a todos los hospitales, durante 1993 hasta la primera semana de 1994.
Resultados: La tasa de mortalidad perinatal fue de 22,1/1.000 nacidos vivos. Un anlisis multivariado mostr
los siguientes factores de riesgo: bajo nivel socioeconmico, sexo masculino y edad materna por encima de
los 35 aos. En las multparas, se encontr mayor riesgo de mortalidad fetal en aquellas que haban tenido un
nio con bajo peso al nacer o recin nacido muerto. La mortalidad neonatal precoz estuvo asociada con un
nmeros de consultas prenatales menor a 5 y con bajo peso al nacer.
Conclusiones: Los principales factores de riesgo para la mortalidad perinatal fueron bajo nivel socioeconmico, edad materna elevada y sexo masculino. Para la mortalidad neonatal precoz, el mayor riesgo fue el bajo
peso al nacer, y un nmero de consultas prenatales menor a 5.
Weiderpass E, Barros FC, Victora CG, Tomasi E e Halpern R. Incidncia e duracao da amamentaao
conforme o tipo de parto: estudo longitudinal no Sul do Brasil. (Incidencia y duracin de la
lactancia segn el tipo de parto: estudio longitudinal en el Sur de Brasil). Revista de Sade Pblica,
So Paulo 1998; 32: 225-231.
Departamento de Medicina Social de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Pelotas. Pelotas, Rio
Grande do Sul, Brasil.
Objetivo: Comparar la incidencia de lactancia segn el tipo de parto.
Material y Mtodos: Estudio de cohorte prospectivo de base poblacional de 655 nios brasileros nacidos en
el ao 1993 y seguidas durante el primer trimestre de vida mediante visitas domiciliarias.
Resultados: La duracin de la lactancia fue similar para los nios nacidos de parto vaginal y cesrea de
urgencia. Los nios nacidos de cesrea electiva presentaron un riesgo tres veces mayor de interrumpir la
lactancia en el primer mes de vida, luego de ajustar los posibles factores de confusin (odds ratio=3.09;
95%IC 1.3-7.2). Este aumento de riesgo no persisti en el tercer mes de vida.
Conclusiones: Se recomienda que los servicios de salud presten especial atencin a los lactantes nacidos de
cesreas electivas, para que se promueva la lactancia desde las primeras semanas, para evitar el destete
precoz.
Cravchik S, Muoz DME y Bortman M: Indicaciones de episiotoma en maternidades pblicas de
Neuqun, Argentina. Revista Panamericana de Salud Pblica/Pan American Journal of Public Health 1998; 4:
26-31.
Servicio de Obstetricia. Hospital de Neuqun. Neuqun. Argentina.
Resumen: Las indicaciones para realizar episiotoma en los partos vaginales es un tema controvertido que
requiere revisin en todas partes del mundo. En 1995, en la provincia de Neuqun, Argentina, se elaboraron
normas para la atencin del parto de bajo riesgo, una de las cuales recomendaba reservar la episiotoma para
los casos de alto riesgo de desgarro. Este estudio de cohortes retrospectivo se dise con objeto de comparar
los criterios que se utilizaron en 1996 como indicacin de episiotoma en los centros de maternidad del
subsector pblico de esa provincia as como el efecto de la paridad y otras variables en la frecuencia de esa
intervencin. Se examinaron 7513 registros del Sistema Informtico Perinatal, que representan 70% del total
de partos atendidos ese ao. Se excluyeron 830 correspondientes a partos por cesrea. Los 6.683 registros
restantes se dividieron en ocho grupos segn la institucin donde se atendi el parto. Se calcularon las tasas
de incidencia de episiotoma en esos grupos y se realiz una regresin de Poisson a fin de ajustar las tasas por
peso al nacer de los nios, paridad y edad de la madre, y forma de presentacin y de terminacin del parto.
La tasa bruta de episiotoma del Hospital de Neuqun que es el ms complejo y se atienden all el mayor
Salud Perinatal - CLAP - N17
32
nmero de partos fue de 53%. Dos hospitales tuvieron incidencias de episiotoma menores (Hospital de
Bouquet Roldn cuya tasa fue de 33% y el Hospital de Zapala con una tasa de 34%). Otros dos hospitales
tuvieron incidencias ms altas que el Neuqun (el Hospital de Cutral Co cuya tasa fue de 63% y el Hospital de
San Martn de los Andes con una tasa de 58%), mientras que en los hospitales restantes no se observaron
diferencias significativas. Mediante regresin estratificada segn el nmero de partos vaginales previos, se
observ que la variable con mayor efecto en la indicacin de episiotoma fue la paridad. En las nulparas, las
tasas no mostraron diferencias segn el lugar donde se atendi el parto, pero en las primparas s hubo
diferencia, an ms marcada en las multparas. Se concluy que todos los establecimientos includos en el
estudio realizaban episiotoma casi de rutina en las parturientas nulparas, que hay diferencias significativas en
cuanto a su indicacin en primparas y que stas se incrementan con la paridad. Esas diferencias parecen
indicar que en los centros de maternidad pblicos de la provincia de Neuqun se estn siguiendo distintos
criterios en la indicacin de episiotoma.
Belizn JM, Farnot U, Carroli G and Al-Mazrou Y. Antenatal care in developing countries. (Control
prenatal en pases en vas de desarrollo). Paediatric and Perinatal Epidemiology 1998; 12 suppl 2: 1-3.
Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP), Montevideo. Uruguay.
Hospital Gineco-Obsttrico "Amrica Arias". La Habana, Cuba.
Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP). Rosario, Argentina.
Ministerio de Salud. Riyadh. Arabia Saudita.
Para realizar cualquier evaluacin de control prenatal en pases en vas de desarrollo debemos tener en cuenta
que en estos pases existen dos tipos de poblaciones totalmente diferentes: una poblacin sigue los parmetros de los pases desarrollados y otra est deprivada. Desafortunadamente la primera tiene el poder y dirige
las acciones en salud hacia sus propios intereses. Por otro lado, la investigacin se desarrolla sobre todo en
pases desarrollados, trasladando sus problemas e influenciando sus conductas en salud. Como resultados de
ello, los pases en vas de desarrollo, que tienen poca investigacin, tienden a asumir como propios los
problemas de los pases desarrollados desconociendo los propios.
Los proveedores de la salud en los pases en vas de desarrollo deben considerar muy claramente su propia
situacin.
Debera esperarse que la poblacin con menores recursos, de ms alto riesgo, fuera atendida con ms
cuidado. Pero desafortunadamente no es as. Por ejemplo, en Rosario, Argentina, las mujeres de menos
recursos que son atendidas en hospitales pblicos reciben hierro y cido flico un 5.6%, vitaminas y minerales
en un 0.3% y antibiticos 4.8%, mientras que las mujeres de mejor nivel socioeconmico lo recibieron un
44.0%, 24.8% y 15.7% respectivamente. Esto nos muestra que aquellas mujeres que ms necesitaran
suplementos por su peor nivel nutricional, son las que menos reciben. Por otro lado, las mujeres en estos
grupos marginados tienen ms probabilidad de infeccin y necesitan ms acceso a antibiticos, lo que no
ocurre en nuestro pases.
Con motivo de estudiar el cuidado que se le brinda a las mujeres de peor nivel socioeconmico, el Dr. E.
Kestler estudi tres grandes hospitales pblicos en Amrica Latina y observ que las mujeres embarazadas
esperaban a ser atendidas entre 62 y 228 minutos, la consulta duraba entre 9 y 12 minutos, y la intervencin
del mdico duraba un promedio de 5 minutos.
Otra diferencia llamativa es que se esperara que mujeres de bajo nivel socioeconmico, bajo nivel de
instruccin, tuvieran ms complicaciones durante su embarazo. Sin embargo no es as. Las mujeres con
mejor desarrollo socioeconmico mostraron una prevalencia mayor de ruptura prematura de membranas,
hemorragia, hipertensin, infecciones urinarias, anemia y otras complicaciones. Es difcil explicar
biolgicamente porqu las mujeres en peores circunstancias muestran menos complicaciones. La explicacin
ms aceptable sera que a menor frecuencia de control prenatal, menor calidad de atencin, y menor
oportunidad de acceder al cuidado mdico; esto lleva a diagnosticar menos. Tambin hemos observado que
las mujeres con iguales complicaciones que son atendidas en hospitales pblicos tienen peores resultados.
Para reiterar lo dicho en la introduccin, el foco de cuidado, la investigacin y los programas de salud deben
estar orientados hacia las necesidades de la poblacin que est en mayor riesgo y que tienen peores
resultados. La investigacin debe estar dirigida a buscar soluciones nuevas y no ser influenciada por la
enorme literatura de los pases desarrollados que se basa en sus propias necesidades, porque de esa manera
las polticas de salud que resultan de tal investigacin van a estar dirigidas solamente a ese pequeo sector de
la poblacin de mejores recursos.
Santos IS, Victora CG, Huttly S, Carvalhal JB. Caffeine intake and low birth weight: populationbased case control study (Ingesta de cafena y bajo peso al nacer: un estudio caso-control
poblacional). American Journal of Epidemiology l998; 147: 620-627.
Departamento de Epidemiologa. Universidade Federal de Pelotas, Brazil.
Los autores realizaron un estudio caso-control para investigar los efectos de la ingesta de cafena durante el
embarazo en el peso al nacer. Desde Enero a Noviembre de 1992 se entrevistaron 1205 madres en las
primeras 24 horas luego del parto(401 casos y 804 controles); sus nios fueron examinados para evaluar peso
de nacimiento y edad gestacional por el mtodo de Capurro y col. (J. Pediatr. 1978, 93:120-122). Los casos
fueron nios con peso al nacer <2500g y edad gestacional > o = 28 semanas. Los casos y los controles
fueron equiparados por tiempo de nacimiento y parto hospitalario y fueron reclutados de las cuatro maternidades de Pelotas, sur de Brasil. Se estim la ingesta diaria materna de cafena durante el embarazo durante
cada trimestre del embarazo. Para evaluar la ingesta de cafena el 10% de las madres fueron reinterrogadas en
sus domicilios y se recolectaron muestras de gotas de caf y mate (una bebida que contiene cafena usada en
Amrica del Sur) y fueron enviadas al laboratorio para la determinacin de cafena por cromatografa. Cuando
se ingiri caf instantneo se pes el polvo usando una balanza porttil y se calcul la ingesta de cafena por
medio de una tabla de referencia. La ingesta de cafena del t, chocolate, bebidas gaseosas y medicamentos
fueron estimados usando una tabla de referencia. Se realizaron los anlisis por regresin logstica. Los anlisis
crudos no mostraron efecto de la cafena en el bajo peso al nacer, nacimientos pretrmino, ni retardo de
crecimiento intrauterino. Los resultados no cambiaron luego del ajuste de las variables de confusin.
33
Golding J. A randomised trial of low dose aspirin for primiparae in pregnancy. The Jamaica Low
Dose Aspirin Study Group. (Una investigacin clnica aleatorizada acerca de aspirina en bajas dosis
en mujeres primparas durante el embarazo. Grupo de Estudio de Aspirina en Bajas dosis de
Jamaica) British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1998; 105: 293-299.
Unidad Tropical de Investigacin en el Metabolismo, Kingston, Jamaica.
Objetivo: investigar si el tratamiento con aspirina en bajas dosis dadas a las mujeres primparas proveen
beneficio para prevenir la pre-eclampsia o el retardo de crecimiento intrauterino.
Diseo: investigacin clnica aleatorizada que compara aspirina a bajas dosis versus placebo durante el
embarazo.
Poblacin: habitantes de las jurisdicciones de Kingston y St.Andrew, Jamaica: se reclutaron 6.275 primparas
entre 12 y 32 semanas de gestacin.
Resultados primarios: desrdenes hipertensivos del embarazo (incluyendo pre-eclampsia y eclampsia),
parto pretrmino y bajo peso al nacer.
Adems se evalu si el reclutamiento temprano tena ms beneficio que el tardo. Se monitorearon posibles
efectos adversos en la madre y su hijo.
Resultados: de las mujeres reclutadas, el 97% fue seguida a lo largo del embarazo. No hubo diferencias en
ambos grupos (aspirina vs placebo) en el desarrollo de desrdenes hipertensivos. Por ejemplo, para un
aumento en la presin diastlica de 25 mm Hg el odds ratio (OR) fue de 1.02 (95% IC 0.86-1.21); con respecto
a pre-eclampsia proteinrica OR 1.15 (95% IC 0.92-1.44); eclampsia OR 0.82 (95% IC 0.44-1.53). La presencia
de edema fue signifi-cativamente menos prevalente en el grupo experimental (OR 0.85,[ 95%CI 0.75-0.96]).
Las mujeres en el grupo con aspirina no demostraron disminucin de amenaza de parto pretrmino (OR 0.93
95%IC0.79-1.09]) ni tenan feto ms grande (diferencia de peso al nacer promedio de 18 g 95%IC-9-45]). El
grupo con aspirina pareca presentar ms complicaciones hemorrgicas previo al parto, intraparto y
postparto; para la hemorragia post parto el OR 1.40 (95%CI 1.13-1.73).
Conclusiones: Este estudio muestra que la aspirina a bajas dosis no muestra efectos beneficiosos
consistentes en la mujeres primparas.
Rotchell,YE, Cruickshank JK, Gay MP, Griffiths J, Stewart A, Farrell B , Ayers S, Hennis A, Grant A,
Duley L and Collins R. Barbados Low Dose Aspirin Study in Pregnancy (BLASP): a randomised trial
for the prevention of pre-eclampsia and its complications. (Estudio de Aspirina en bajas dosis
durante el embarazo de Barbados (BLASP): una investigacin clnica aleatorizada para la
prevencin de la pre-eclampsia y sus complicaciones). British Journal of Obstetrics and Gynaecology
1998; 105: 286-292.
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad de las Indias Orientales, Hospital Reina Elizabeth, Barbados.
Objetivo: determinar si la administracin de bajas dosis de aspirina en forma profilctica mejora los
resultados de las mujeres embarazadas y sus nios en Barbados.
Diseo del estudio: investigacin clnica aleatorizada.
Lugar: Hospital Reina Elizabeth, Barbados.
Poblacin: todas las mujeres atendidas en las clnicas de control prenatal entre 12 y 32 semanas de
gestacin que no presentaran contraindicacin para la ingesta de aspirina y que no estuvieran prximas a
tener su parto.
Mtodos: la aleatorizacin fue realizada por computadora en la clnica de control prenatal; 1822 mujeres
fueron asignadas para recibir 75 mg de aspirina y 1825 placebo
Resultados primarios: pre-eclampsia con proteinuria, hipertensin inducida por el embarazo, duracin del
embarazo, peso al nacer, muerte fetal y neonatal, eventos neonatales importantes.
Anlisis de resultados: Se siguieron todas las mujeres, excepto 3 mujeres de cada grupo, en forma
satisfactoria. El 44% eran primparas y el 8% haban tenido complicaciones obsttricas. No hubo diferencias
significativas entre ambos grupos en la incidencia de pre-eclampsia con proteinuria (40 2.2%] del grupo con
aspirina comparada con 46 2.5%] del grupo placebo), en embarazo pretrmino (255 14.0%] vs 270 14.8%]),
en peso al nacer <1500 g (32 1.7%] vs 331.8%]) ni en muerte fetal y neonatal (44 [2.4%] vs 38 [2.1%]). La
aspirina no se asoci con un aumento del riesgo en sangrado materno o fetal.
Conclusiones: los resultados de este estudio en Barbados no apoyan el uso de bajas dosis de aspirina para la
prevencin de pre-eclampsia o sus complicaciones, confirmando los resultados de estudios previos.
Barros FC, Victora CG, Morris SS, Halpern R, Horta BL, Tomasi E. Breastfeeding, pacifier use and
infant development at 12 months of age: a birth cohort study in Brazil. (Amamantamiento, uso de
chupete y desarrollo del nio a los 12 meses de vida: un estudio de cohorte de recin nacidos en
Brasil). Paediatric and Perinatal Epidemiology 1997; 11: 441-450.
Departamento de Medicina Social, Universidad Federal de Pelotas, RS, Brasil.
Muchos estudios sugieren que la lactancia materna produce ventajas en el desarrollo y en el aspecto
intelectual en los nios. En un estudio reciente, sin embargo, no se encontr dicha asociacin entre el
amamantamiento y el nivel intelectual alcanzado en la vida adulta luego de ajustar otras variables; por otro
lado el uso de chupete fue el predictor de inteligencia ms importante. Nosotros analizamos la asociacin
entre duracin de la lactancia, uso de chupete y desarrollo a los 12 meses de vida en una cohorte de nios
nacidos en Pelotas, sur de Brasil. Se estudiaron todos los 5304 nacimientos hospitalarios que ocurrieron
durante 1993 y se sigui una muestra al mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses de vida. Se evaluaron en cada
visita las tcnicas de amamantamiento y el uso de chupete y tambin un probable retardo en el desarrollo,
medido por el Test de Denver. La prevalencia de retardo en el desarrollo se analiz por medio de regresin
logstica, de acuerdo al estado del amamantamiento y el uso del chupete, teniendo en cuenta las posibles
variables de confusin. La prevalencia de retardo del desarrollo a los 12 meses fue de 34%, siendo ste un
poco ms alto entre nios que usaban chupete a los 6 meses que entre los que no lo usaban (35.3% y 28.7%
respectivamente). Se encontr una asociacin negativa entre duracin de la lactancia y retardo en el desarrollo, observndose que los nios amamantados durante 9 meses o ms presentaban menor retardo en el
desarrollo (25.5%) que aqullos amamantados por menos de un mes (42.4%). Se testearon mltiples
variables y solamente se encontr una asociacin clara con retardo en el desarrollo en multiparidad, fumar
durante el embarazo, peso al nacer, edad gestacional, uso de chupete y duracin de la lactancia. El efecto del
Salud Perinatal - CLAP - N17
34
uso de chupete, sin embargo, desapareci luego de ajustar para duracin de la lactancia, lo que sugiere que
el amamantamiento y no el uso de chupete, afecta al desarrollo del nio.
Langer A, Campero L, Garca C and Reynoso S. Effects of psychosocial support during labour and
childbirth on breastfeeding, medical interventions, and mothers' wellbeing in a Mexican public
hospital: a randomised clinical trial. (Efectos del apoyo sicosocial durante el trabajo de parto y
parto en la lactancia, intervenciones mdicas, y en el bienestar de las madres en un hospital
pblico de Mxico: una investigacin clnica aleatorizada.) British Journal of Obstetrics and Gynaecology
1998; 105: 1056-1063.
Objetivo: Evaluar el efecto del apoyo sicosocial provisto por una acompaante femenina (doula) durante el
trabajo de parto, parto y el post-parto inmediato.
Diseo: El efecto de la intervencin fue evaluado utilizando una investigacin clnica aleatorizada. Se brind
apoyo social a la mujeres en el grupo de la intervencin, mientras que las mujeres en el grupo control
recibieron cuidados de rutina.
Lugar: Un hospital de seguridad social en la ciudad de Mxico.
Participantes: Fueron aleatorizadas 724 mujeres con feto nico, sin parto vaginal previo, con <6cm de dilatacin y sin indicacin de cesrea electiva a recibir acompaamiento por una doula o a recibir cuidados de
rutina.
Medidas de resultado: Prcticas de lactancia, duracin del parto, intervenciones mdicas, estado emocional
materno y salud neonatal.
Mtodos: Los entrevistadores que obtuvieron los datos fueron enmascarados. Se realizaron entrevistas en el
post-parto inmediato y en sus domicilios 40 das luego del nacimiento. Los riesgo relativos y los intervalos de
confianza fueron estimados para los resultados relevantes.
Resultados: La frecuencia de lactancia exclusiva un mes luego del nacimiento fue significativamente mayor
en el grupo de la intervencin (RR 1.64; IC: 1.01-2.64) as como tambin las conductas que promovan la
lactancia. Sin embargo el estudio no alcanz a medir la duracin de la lactancia. Mayor cantidad de mujeres
en el grupo de la intervencin percibieron un mejor grado de control durante el parto, y la duracin del
trabajo de parto fue ms corta que en el grupo control (4.56 horas vs 5.58 horas; RR 1.07 CI (95%)= -1.52 to
0.51). No hubo efecto respecto a las intervenciones mdicas, la ansiedad materna, autoestima, percepcin del
dolor ni satisfaccin, ni tampoco en los resultados neonatales.
Conclusiones: El apoyo sicosocial provisto por doulas tiene un efecto beneficioso en la lactancia y en la
duracin del trabajo de parto. Tuvo un impacto limitado en cuanto a intervenciones mdicas, quizs debido a
la rutina estricta en los procedimientos hospitalarios, la situacin cultural de las mujeres, la corta duracin de
la intervencin y el perfil de las doulas. Es importante incluir el apoyo sicosocial como un componente
importante en la implementacin de estrategias que promuevan la lactancia 6
En 1998 se realizaron por cuarto ao consecutivo los Talleres Prcticos sobre el Sistema Informtico
Perinatal (SIP) en la sede del CLAP; por primera vez esta serie de jornadas cont con la colaboracin activa
del Programa Materno Infantil (PMI) del Ministerio de Salud Pblica de la Repblica Oriental del Uruguay que
organiz tres de los nueve talleres. Fueron capacitados 70 participantes (mdicos, obsttricas, enfermeras,
tcnicos de registros mdicos, informticos) con un promedio de 8 personas por taller. El origen de los
participantes fue el siguiente: de Argentina 9 asistentes, Chile y Paraguay 3 de cada uno, Brasil 2, Per
y Bolivia 1, de Montevideo 25 y 24 del interior del Uruguay. Adems de colaborar con el CLAP, el mismo PMI
organiza otros talleres descentralizados en el interior del Uruguay y en Montevideo.
35
1986
1995
1997
1988
1988
1986
1988
1986
1984
1990
1990
1989
1990
1986
1984
1987
1986
1986
1985
1988
154
1.2
1.5
13
9
39
13
27
5
19
21
6
4
13
28
34.5
5
0.1
57
0.7
1.040
4
3
94
107
316
127
181
64
150
165
54
29
92
228
380
59
2
474
7
405 (39%)
1.2 (32%)
1.5 (50%)
32 (33%)
31 (30%)
94 (30%)
21 (16%)
32 (17,5%)
6 (8%)
39 (25%)
72 (44%)
11 (21%)
4 (13%)
13 (14%)
64 (28%)
99.5 (26%)
16 (28%)
0.1 (8%)
301 (64%)
0.7 (10%)
TOTAL
1984
415
3.200
1.130 (35%)
De la Tabla 1 se deduce que no se mantiene la continuidad del envo de datos, lo que puede explicarse por una
serie de motivos. En algunos casos las instituciones que adoptan el SIP y aprenden a usarlo, necesitan mucho
menos apoyo tcnico y el uso de las estadsticas en la toma de decisiones no depende del informe generado en el
CLAP. En otras instancias decae el registro de datos por motivos tan dispares como falta de procesamiento local y
difusin de estadsticas que a su vez le resta motivacin, no disponibilidad de la computadora, interrupcin de la
provisin de formularios de historia clnica y de carn perinatal, entre otras. En la medida que las instituciones
procesen e interpreten localmente las estadsticas incorporndolas al quehacer diario, los datos sern de mejor
calidad. La difusin de anlisis de los bancos de datos regionales y nacionales estimular el envo de datos
destinados a bases consolidadas. Finalmente la voluntad de conocer nuestra realidad epidemiolgica debe ser un
estmulo en todos los niveles (maternidad pblica o privada, regin, direccin materno infantil y autoridades de
gobierno) para mantener el esfuerzo de documentacin y de anlisis para una evaluacin contnua de los servicios
y de los resultados perinatales.
Si todas las instituciones que alguna vez mandaron al CLAP sus registros clnicos en disquete lo hicieran
regularmente, la base del CLAP recibira casi medio milln de partos por ao.
Las Instituciones que han aportado datos
son:
Argentina: Capital Federal:
Hospital Britnico
Hospitales de la Municipalidad
de la Ciudad de Buenos Aires:
Hospital Alvarez
Hospital Argerich
Hospital Durand
Hospital Fernndez
Hospital Penna
Hospital Piero
Hospital Pirovano
Hospital Ramos Meja
Hospital Santojanni
Maternidad Sard
Hospital Vlez Sarsfield
Provincia de Buenos Aires
Hospital E. Pern, San Martn
Hospital Fiorito, Avellaneda
Salud Perinatal - CLAP - N17
Provincia de Chubut
Hospital de Esquel
Hospital de Puerto Madryn
ISSyS, Rawson
Hospital Zonal de Trelew
Provincia de Entre Ros
Hospital Santa Rosa, Villaguay
Hospital San Roque, Paran
Hospital Felipe Heras, Concordia
Centro Mat. Infantil Mara Ca, Concordia
Maternidad de Concepcin del Uruguay
Provincia de Jujuy
Hospital Nuestra Seora del Carmen
Dr. Arturo Zabala - Perico
Nstra. Sra. del Carmen - El Carmen
Dr. Guillermo Paterson - San pedro
Dr. Oscar Orias - Ledesma
San Miguel - Yuto
Maimara - Maimara
Dr. Salvador Mazza - Tilcara
Dr. Manuel Bergrano - Humahuaca
Nstra. Sra. del Rosario - Abre Pampa
Dr. Jorge Uro - La Quiaca
Calilegua - Calilegua
Nstra. Sra del Pilar - El Talar
Nstra. Sra. del Valle - Palma Sola
Unidad Sanitaria de Susques - Susques
Hospital Pablo Soria
Provincia de Mendoza
Hospital Italiano
Provincia de Neuqun
Hospital del Chocn
Hospital Senillosa
Hospital Centenario
Hospital Plottier
Hospital de Cutral Co
Hospital de Plaza Huincul
Hospital de Piedra del Aguila
Hospital de Picn Leuf
Hospital de Rincn de los Sauces
Hospital San Patricio de Chaar
Hospital de Zapala
Hospital Mariano Moreno
Hospital Las Lajas
Hospital Bajada del Agrio
Hospital de Loncopue
Hospital El Huecu
Hospital de Alumin
Hospital de Chos Malal
Hospital de Tricao Malal
Hospital de Buta Ranquil
Hospital de Andacollo
Hospital de Las Ovejas
Hospital de El Cholar
Hospital de San Martn de los Andes
Hospital de Junn de los Andes
Hospital de Villa La Angostura
Hospital de Las Coloradas
Hospital Provincial de Neuqun
Hospital Bouquet Roldn
Provincia de Ro Negro
Hospital de Bariloche
Hospital Area El Bolsn
Provincia de Santa Fe
Hospital Italiano, Santa Fe
Hospital Iturraspe, Santa Fe
SAMCO, Santa Fe
Hosp. de Nios Ricardo Gutierrez, Sta. Fe
Hospital Jose M. Cullen
Hospital Central, Reconquista
Maternidad Martn, Rosario
Maternidad Roque Senz Pea, Rosario
Hospital Jaime Ferr, Rafaela
Hospital Centenario, Rosario
Provincia de Salta
Hospital Materno Infantil
Provincia de Tucumn
Maternidad Mercedes
Hospital de Clnicas Avellaneda
Provincia de Tierra del Fuego
Hospital Regional de Ro Grande
Hospital Regional de Ushuaia
BAHAMAS
Princess Margaret Hospital, Nassau
Ministerio de Salud
ST.KITTS
Hospital de St. Kitts
BELICE
Ministerio de Salud de Belice
BOLIVIA
Ministerio de Salud Pblica, La Paz
Garita de Lima, La Paz
Hospital Villa Tunari
Fundacin San Gabriel, La Paz
Hospital 20 de Octubre, La Paz
Hospital de los Yungas, Cosoico
Hospital Materno Infantil G. Urquidi
BRASIL
Hospital Caridade Cangussu
Hospital Pte. Vargas, Puerto Alegre
Hospital de Clnicas, Curitiba
Maternidad Escola Rio de Janeiro
Salud Perinatal - CLAP - N17
URUGUAY
Montevideo :
Area de la Salud.Bco de Prev. Social (BPS)
Asoc. Espaola 1 de Socorros Mutuos
Casa de Galicia
CASMU
CEMECO
CIMA Espaa
Crculo Catlico
Hospital de Clnicas
Hospital Britnico
Hospital Evanglico
Hospital Italiano
Hospital Militar
Hospital Pereira Rossell
Hospital Policial
Mdica Uruguaya
Mutualista Universal
Sanatorio IMPASA
Servicio Mdico Integral
Uruguay Espaa
Departamento de Artigas
Hospital de Artigas
GREMEDA
Hospital Bella Unin
Departamento de Canelones
COMECA
Hospital de Canelones
Departamento de Cerro Largo
CAMCEL
Hospital de Melo
Departamento de Colonia
Hospital de Colonia
Hospital de Carmelo
Hospital de Nueva Helvecia
Hospital Nueva Palmira
Hospital Rosario
Hospital Juan Lacaze
ORAMECO
CAMOC
CAAMEC
Departamento de Durazno
Centro Auxiliar de Sarand del Yi
CAMEDUR
Hospital de Durazno
Departamento de Flores
Hospital de Flores
COMEFLO
Departamento de Florida
COMEF
Hospital de Florida
Departamento de Maldonado
Asistencial de Maldonado
Hospital de Maldonado
Hospital Alvariza de San Carlos
Sanatorio Cantegril, Punta del Este
Sanatorio Mautone, Punta del Este
Departamento de Paysand
Hospital Escuela del Litoral
COMEPA
Departamento de Ro Negro
C.A.M.Y., Young
Hospital de Ro Negro
Hospital de Young
Departamento de Rivera
COMERI
Hospital de Rivera
Departamento de Rocha
Hospital de Rocha
Hospital de Castillos
Hospital de Lascano
Hospital del Chuy
CAMELA
Sanatorio Rocha
Departamento de Salto
Sanatorio Uruguay
Sanatorio Panamericano
Hospital Regional de Salto
Sanatorio Salto
Departamento de San Jos
Asociacin Mdica de San Jos
Hospital de Libertad
Departamento de Soriano
Hospital de Mercedes
Hospital de Cardona
Sanatorio Larghero, Mercedes
CAAMS Dolores
CAAMS Mercedes
Departamento de Tacuaremb
Hospital de Tacuaremb
Centro Auxiliar San Gregorio de Polanco
Centro Auxiliar de Paso de los Toros
COMTA Centro Materno Infantil
Departamento de Treinta y Tres
Centro Departamental
Instituto de Asistencia Colectiva
Hospital de Cerro Chato
Hospital de Vergara
VENEZUELA
Hospital P.Lara, Puerto Cabello
37
las evidencias
Se requiere la formacin
continua del personal y debern formar como mnimo un
becario cada cinco aos que
recibir un entrenamiento de
post-grado sobre metodologa
de la investigacin y/o epidemiologa, en alguna institucin
de reconocida excelencia
Requisitos del Centro
Colaborador
Para ser elegido como Centro
Colaborador del CLAP, el
centro deber contar con
facilidades profesionales y de
estructura que le permitan
desempear adecuadamente
sus funciones.
El requisito mnimo para ello
es:
Un profesional con formacin
en el rea materno-infantil
con experiencia en metodologa
Personal con experiencia en
manejo automatizado de
datos
Disponibilidad de secretara y
de medios de comunicacin;
acceso Internet y correo electrnico
Biblioteca mnima con posibilidad de lectura de CD-ROM
Los Centros Colaboradores
sern evaluados anualmente,
lo que determinar la
continuidad como tal.
Sern considerados para
integrar esta red los centros
colaboradores del programa
de Reproduccin Humana de
la OMS.
El CLAP actuar como
coordinador promoviendo el
intercambio permanente de
experiencias entre los Centros
para crear una verdadera red
de cooperacin en salud
materna y perinatologa.
38
39
CURSOS
MEDICINA BASADA EN LAS EVIDENCIAS CON ENFASIS EN PERINATOLOGIA
Taller sobre Medicina Basada en las Evidencias (MBE) adaptado del desarrollado por la Universidad de
McMaster, Canad.
Est dirigido a los profesionales de la salud vinculados preferentemente al rea clnica, para capacitarlos
en la resolucin de problemas asistenciales a travs de la lectura crtica de la bibliografa.
Duracin: 5 das
FECHA: 26-30 de abril/99
Dirigirse a:
Coordinador docente CLAP
Casilla de correo 627 - 11.000 Montevideo, Uruguay
Tel: 598 2 487 2929 - Fax: 598 2 487 2593
Email: Postmaster@clap.ops-oms.org
SALU
E
P
A
H
O
Centro Latinoamericano de
Perinatologa y Desarrollo
Humano (C.L.A.P.)
Salud Perinatal - CLAP - N17
O
P
S
D
VI
MUN
Organizacin Panamericana
de la Salud
Organizacin Mundial de la Salud
NUMERO
DE CASOS
ODDS
RATIO
232
201
244
59
195
19.52
6.96
13.9
11.7
9.0
TABLA N 2:
PORCENTAJE DE POSICIN PRONA E INCIDENCIA DE SMSL
EN DISTINTOS PAISES.
PAISES
AO
% PRONA
CASOS DE
SMSL/1000
Holanda
1987
1990
1992
62.25
14.35
7.82
1.04 (1986)
0.56 (1990)
0.44 (1991)
Avon, Inglaterra
1987-89
1990-91
1992
58
28
3
3.50
1.70
0.27
Nueva Zelandia
1987-88
1990
1991
1991-93
43.3
20.5
10.0
3.0
4.3
2.9
2.5
2.0
Estados Unidos
1988
1996
>70 %
24 %
1.4
0.74
minucin de la mortalidad
postneonatal fue del 39 % en 17
pases desarrollados. (25)
La aspiracin de alimentos no es un
problema en los pases asiticos
donde tradicionalmente los bebes
son acostados boca arriba para
dormir, tampoco se registr un
aumento de las muertes por
aspiracin en los bebes en
Inglaterra, donde luego del cambio
de posicin, el 97 % duerme en
posicin supina . Un estudio ingls
sobre 9.777 lactantes, muestra que
los bebes que dorman boca arriba,
no tenan mayor incidencia de
vmitos ni de ninguna otra
patologa, observndose que los
bebes en posicin prona dorman
mayor cantidad de horas sin
despertarse (24).
Datos obtenidos en los registros
mdicos ingleses y noruegos
muestran que la incidencia de los
Eventos de Amenaza de la Vida
(ALTE) durante los 12 primeros
meses de edad han disminuido
luego de la recomendacin de que
los bebes
deben dormir boca
arriba.(23)
Por otra parte, los pases que
realizaron Campaas de Prevencin, no slo vieron disminuir la
incidencia del SMSL de manera
notable, sino que tambin se
produjo una disminucin en la
mortalidad postneonatal. Durante
los aos 1987 - 1993, la disminucin del SMSL fue 53 % y la dis-
4) E v i d e n c i a s d e q u e l a
posicin en decbito lateral
para dormir no es tan segura como la posicin boca
arriba.
fueron hallados excesivamente abrigados y con temperaturas rectales superiores a los 38 grados (39).
La posicin prona minimiza la
prdida de calor . La habitacin
donde duerme el nio no debe
tener una temperatura elevada
(aproximadamente 18 - 20 grados).
Tampoco es aconsejable que el
nio duerma sobreabrigado.
Ambas situaciones pueden contribuir a elevar la temperatura corporal del nio, lo cual interacta
adversamente con otros factores en
especial la posicin prona y la
infeccin (40).
El nio sobreabrigado mientras
duerme produce hipoventilacin y
aumenta la incidencia de apneas
(41)
Cul es la mejor posicin
para dormir de los bebes
prematuros previamente al
alta y luego en su casa?
En prematuros estables y que han
superado diversos trastornos no
hay evidencias que se deba adoptar
una conducta diferente a la de los
recin nacidos de trmino (16). Es
diferente cuando el prematuro est
cursando una enfermedad respiratoria aguda o si presenta apneas,
donde en ambas situaciones la
experiencia clnica y los estudios
publicados nos muestran un
beneficio del decbito ventral para
stos pacientes.
Cmo tiene que dormir un
lactante con reflujo gastrointestinal patolgico?
Los estudios demuestran que la
posicin en decbito lateral
izquierdo constituye una alternativa
adecuada a la posicin prona para
el manejo postural de los nios con
reflujo gastroesofgico patolgico.
Se demostr que el ndice de reflujo
y la duracin del mismo no presentaban diferencias, cuando se compararon estas variables en posicin
prona y el decbito lateral izquierdo
(42).
BIBLIOGRAFIA
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Salud Perinatal - CLAP - N17
43
44
Nuestra lista de direcciones est desactualizada y recibimos muchos rechazos del Correo por direcciones incorrectas. Todo ello genera grandes prdidas. Para actualizar la base de direcciones rogamos
verificar la etiqueta del sobre y hacernos llegar vuestros datos nuevos.
Por esto por favor :
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Direccin y Pas:
Fax:
Correo electrnico:
Lugar de Trabajo:
Nombre:
Direccin:
Telfono:
Fax:
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Direccin donde desea recibir el Boletn:
Si usted conoce alguien que deseara recibir el Boletn del CLAP por favor anote sus datos:
Nombre y Apellido
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Pas:
Telfono
Fax
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Lugar de Trabajo:
Direccin:
Telfono
Correo electrnico:
Lugar donde desea recibir el Boletn:
Fax