Tumor mulleriano mixto de

OVARIO
Introduccin

Los carcinosarcomas uterinos son tumores poco frecuentes,

agresivos y con un pronstico desfavorable. Histricamente el
carcinosarcomas se clasificaba como un sarcoma uterino y se
denominaba tumor mulleriano mixto. Sin embargo estos
tumores se clasifican en la actualidad como carcinomas ya
que se demostr su origen a partir de clulas carcinomatosas
monoclonales que exhiben metaplasia sarcomatosa en lugar
de presentar una mezcla de componentes de carcinoma y
sarcoma. Tal es as que la epidemiologa, los factores de
riesgo y el comportamiento clnico del carcinosarcoma

sugieren una relacin ms estrecha con el carcinoma de

endometrio que con el sarcoma. Este nuevo concepto posee
implicancias en la prctica clnica en cuanto a la
estadificacin, tratamiento y pronsticos. En consecuencia el
enfoque teraputico de estos tumores, en particular la
eleccin de los planes de quimioterapia para el tratamiento
adyuvante, ha sido sustituido por las estrategias utilizadas en
los carcinomas endometriales de alto grado.

Generalidades

Con respecto a la epidemiologa, el carcinosarcoma uterino es

un tumor poco frecuente. En los Estados Unidos la incidencia
corresponde al 1,2% de los tumores uterinos. La edad media
al momento del diagnstico es de 62 a 67 aos.
Un estudio retrospectivo de 10 aos (19871996) de 891
neoplasias uterinas primarias 1,45% (13 casos) correspondi a

sarcomas uterinos. De estos 13 casos de sarcoma uterino

solamente 4 correspondieron a carcinosarcomas, recordando
que en dicho momento aun se agrupaban dentro de
los sarcomas.
El carcinosarcoma uterino comparte similares factores de
riesgo con el carcinoma de endometrio. Ambas neoplasias se
asocian con obesidad, nuliparidad, as como el uso de
estrgenos exgenos y el tamoxifeno. Los anticonceptivos
orales son protectores frente a ambos tipos de tumores.
La historia previa de exposicin a radiacin plvica parece
estar asociada con un mayor riesgo de desarrollar
carcinosarcoma uterino.
La presentacin clnica es generalmente similar a un
carcinoma
de alto grado de endometrio, pueden incluir metrorragia de la
postmenopausia, repercusin general y sntomas relacionados
con metstasis a distancia (ej. sntomas pulmonar). Al examen
genital puede constatarse una histeromegalia y en algunas
pacientes protruir tumor a travs del orificio cervical externo.
El diagnstico de carcinosarcoma es histolgico y en algunas
oportunidades
se
realiza
nicamente
luego
de la
histerectoma.
El estudio de la cavidad endometrial por biopsia o legrado
permite realizar un correcto diagnstico en algunas pacientes,
pero es importante resaltar que no es posible en la totalidad
de los casos. A modo de ejemplo, en uno de los estudios ms
grandes de muestras endometriales, el correcto diagnstico
histolgico de los carcinosarcomas fue realizado nicamente
en 30 de 51 pacientes, presentando a su vez 4 pacientes
biopsias negativas en el estudio preoperatorio. Se plantea un
valor predictivo positivo para la biopsia endometrial de
aproximadamente 64%.

Histopatologa

El carcinosarcoma uterino contiene ambos elementos

carcinomatosos (epiteliales) y sarcomatoso (tejido conectivo).
A la luz del conocimiento actual ambos componentes surgen
de una clula epitelial monoclonal que es capaz de
diferenciarse en distintas lneas celulares, resultando en una
metaplasia sarcomatosa.

La combinacin ms frecuente del carcinosarcoma es el

subtipo Mixto Homlogo (tejidos nativos uterinos) tumor
consistente en carcinoma seroso papilar de alto grado y en
sarcoma del estroma endometrial. Sin embargo distintos tipos

histolgicos son
componentes.

posibles

por

cada

uno

de

los

dos

Estos incluyen las siguientes histologas:

Carcinoma: endometrioide, seroso o clulas claras
adenocarcinoma; el tipo escamoso o indiferenciado es menos
frecuentes.
Sarcoma: en tumores homlogos el elemento estromal
puede ser sarcoma del estroma endometrial, leiomiosarcoma,
o
sarcoma
endometrial
indiferenciado.
En
tumores
heterlogos el componente estromal contiene elementos con
diferenciacin no nativos (ej. msculo esqueltico, cartlago,
hueso)
pudiendo
corresponder
rabdomiosarcoma,
condrosarcoma, osteosarcoma, liposarcoma o fibrosarcoma. El
componente carcinomatoso predomina en los sitios
metastsicos, por lo tanto, determina el curso clnico de los
carcinosarcomas en etapas avanzadas. Debido a que el tipo
histolgico ms frecuente del componente carcinomatoso es
el seroso papilar, el comportamiento del carcinosarcoma es
similar al de carcinoma seroso papilar de tero o el cncer
epitelial de ovario.

Evaluacin y tratamiento

El tratamiento de este tipo de tumor es quirrgica. El

compromiso linftico as como las metstasis a distancia son
frecuentes al momento del diagnstico, por lo cual es
necesario realizar estudios de imagen que puedan ser tiles
para identificar las mismas. Estudios como tomografa
computarizada (TC), resonancia magntica y desde hace unos
aos la tomografa por emisin de positrones (PET), puede
proporcionar una evaluacin ms sensible del compromiso
ganglionar. Aproximadamente el 30% de las mujeres
presentan enfermedad extrauterina al momento del
diagnstico. El estadio al momento del diagnstico es el factor
pronstico ms importante.

Se procede a realizar una estadificacin quirrgica, segn

pautas de la Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia
para
el
carcinoma
de
endometrio.

Aproximadamente de un 20 a 60% de las pacientes con

enfermedad presumidamente confinada al tero en el
preoperatorio presentar enfermedad ms avanzada durante
la ciruga de estadificacin. La histerectoma extrafascial con
la salpingooforectoma bilateral constituye el procedimiento
quirrgico estandarizado para el carcinosarcoma. La
estadificacin completa incluye citologa peritoneal por
lavados y biopsias de toda rea de sospecha de metstasis.
La omentectoma tambin se recomienda debido al relativo
alto riesgo de diseminacin peritoneal al abdomen superior.
No existen datos sobre el beneficio de realizar una ciruga de
citorreduccin en mujeres con enfermedad avanzada. Sin
embargo, la reduccin del volumen tumoral es razonable
basada en la evidencia de que se trata de tumores similares
histolgicamente a los de endometrio en estadios avanzados.
La incidencia de metstasis en los ganglios linfticos
regionales es de aproximadamente un 20%, motivo por el cual
la linfadenectoma plvica y paraartica est indicada para
completar
la
evaluacin
intraoperatoria
de
posible
enfermedad metastsica.
Un estudio utilizando datos del United States National Cancer
Database (Surveillance Epidemiology and End Results)
demostr una asociacin entre la linfadenectoma y el
aumento significativo de la sobrevida (54 meses en pacientes
a las cuales se realiz linfadenectoma versus 25 meses en las
que no se realiz). Existe un riesgo significativo,
aproximadamente del 60% de recurrencias luego de la ciruga,
lo cual afecta en forma considerable la sobrevida. Debido a
este motivo el tratamiento adyuvante multimodal con quimio
radioterapia estara indicadoen pacientes seleccionadas con
terreno pasible de tratamiento agresivo.

Tratamiento adyuvante

Un 4055% de las recurrencias ocurre a nivel plvico. En

estudiosretrospectivos, la radioterapia (RT) adyuvante en
pacientes en estadios iniciales de carcinosarcoma ha
demostrado descender las recurrencias locales y en ciertos
estudios un aumento de la supervivencia. La RT en estadios
iniciales de la enfermedad fue estudiada prospectivamente
por la Organizacin Europea de Estudio y Tratamiento del
Cncer (EORTC), estudio que inclua carcinosarcoma,
leiomiosarcoma y sarcoma del estroma endometrial. Cuando
el anlisis fue restringido a pacientes con carcinosarcoma
nicamente un beneficio significativo para la RT adyuvante
fue reportada para el control local, pero no para la
supervivencia libre de enfermedad o la supervivencia general.
Con respecto a la braquiterapia, con eficacia demostrada para
prevenir las recurrencias vaginales en el cncer de
endometrio de alto riesgo, se propone su utilidad para
disminuir las recurrencias vaginal en pacientes que padecen
carcinosarcoma. Dependiendo de la extensin de la
enfermedad se utiliza braquiterapia en algunos pacientes
como alternativa a la RT de haz externo.
Existe escasa evidencia, en relacin con la efectividad y la
eleccin del agente adyuvante para la quimioterapia. Tanto
ifosfamida como agente nico y la combinacin de cisplatino,
ifosfamida y mesna han demostrado buena tolerancia y
aumento en la supervivencia favorables en estudios sin grupo
control. Hay grupos que sugieren cisplatino, la doxorrubicina y
paclitaxel (TAP), que requieren del factor de crecimiento
hematopoytico (GCSF) de apoyo; otros utilizan el cisplatino
y doxorrubicina. Con respecto al seguimiento, consiste en un
examen fsico y citologa vaginal cada 3 meses por dos aos y
luego cada seis meses por un total de 5 aos. El seguimiento
ptimo radiolgico se sugiere PET o TC de crneo, trax,
abdomen y pelvis cada 6 meses por 2 aos y luego

anualmente por 5 aos. Los carcinosarcomas uterinos se

asocian con un mal pronstico, con una supervivencia global a
5 aos estimada del 25 al 35%. En un estudio de gran tamao
(n= 1697), la supervivencia media fue de 40 meses. Las
recurrencias son frecuentes, un 60% de las pacientes
presentan recurrencias, y estas tienden a recurrir
precozmente, frecuentemente en un plazo de 12 meses .La
extensin tumoral o el estadio quirrgico se han demostrado
consistentemente
ser
los
factores
pronsticos
ms
importantes.

Caso clnico
Paciente de 61 aos de edad con antecedentes personales de
hipertensin arterial y peritonitis de origen apendicular. Como
antecedentes ginecoobsttricos presenta tres partos
vaginales, menarca a los 12 aos, menopausia a los 50 aos,
no recibi terapia de reemplazo hormonal.
Concurre a policlnica ginecolgica en enero de 2009 por dolor
en fosa ilaca derecha de un ao de evolucin, sin historia de
genitorragia, destacndose al examen fsico un tero de
tamao normal sin tumoraciones parauterinas. Examen
mamario normal. Se solicita colpocitologa oncolgica,
mamografa y ecografa ginecolgica para valorar lnea
endometrial y anexos.

Conclusiones

Se puede concluir la revisin afirmando que el carcinosarcoma

es un tumor poco frecuente, de pronstico desfavorable,
considerado en la actualidad como carcinoma desplazado del
grupo heterogneo de los sarcomas uterinos.
Este nuevo concepto posee implicancias en la estadificacin,
el manejo teraputico y los pronsticos de estos tumores. La
ciruga estadificadora y la terapia multimodal adyuvante, en
particular la quimioterapia, posee un rol fundamental en el
tratamiento del carcinosarcoma.

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