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Lola
Ruiz Iglesias
atedra
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EN G
CLAVES
PARA LA
GESTIN
CLNICA
Dra. Lola Ruiz Iglesias
Directora de la Ctedra Pfizer en Gestin Clnica
atedra
EN GESTIN CLNICA
www.pfizer.es
LA VIDA POR DELANTE
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Autores
Lola Ruiz Iglesias
Licenciada en Medicina y Ciruga por la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense
de Madrid.
Master of Science por la London School of Hygiene and Tropical Medicine. Universidad de
Londres.
Directora de la Ctedra Pfizer en Gestin Clnica.
Desde septiembre del 2003, es Directora de Estrategia para el Sector Sanitario en Hewlett
Packard.
Ha ocupado distintas responsabilidades en el mbito de la gestin sanitaria como Gerente de
Sanidad y Servicios Sociales en la Diputacin Provincial de Sevilla (1984-1987); Viceconsejera
de Sanidad y Consumo en el Gobierno Vasco (1988-1991); Jefe de Departamento de Poltica y
Administracin Sanitaria en la Escuela Nacional de Sanidad (1992-1995). Posteriormente ha
desarrollado su actividad profesional en distinas organizaciones, como Directora del Sector
Sanitario en el Instituto de Empresa (1995-2001), Directora del Sector Sanitario en KPMG
Consulting (1995-2003), puesto que abandon para ocupar su actual responsabilidad en HP.
Ha realizado una amplia actividad en consultora y formacin de directivos y profesionales
sanitarios, a nivel tanto nacional como internacional y, en la actualidad, colabora con distintas
entidades acadmicas y codirige el Programa de Direccin de Organizaciones Sanitarias de la
Universidad Carlos III.
Francisco R. lvarez Rodrguez
Licenciado en Ciencias Econmicas por la Universidad Autnoma de Madrid.
Mster en Business Administration por ICADE.
En la actualidad es Controller Financiero en el Parque Temtico de Madrid, desde 2002.
Ha tenido responsabilidades directivas en Saniline Aprovisionamientos Hospitalarios, en
la Fundacin Hospital de Alcorcn y en la Fbrica Nacional de Moneda y Timbre.
Antonio Arts Rodrguez
Doctor Ingeniero de Telecomunicacin por la Universidad Politcnica de Madrid (1992).
Catedrtico del Departamento de Teora de la Seal y Comunicaciones de la Universidad
Carlos III de Madrid, desde 2002.
Ha sido profesor en las Universidades de Vigo, Politcnica de Madrid y Alcal.
Josep Bisbe Vias
Doctor en Administracin y Direccin de Empresas por ESADE, Universitat Ramn Llull.
Mster en Business Administration / Master en Public and Private Management por la Yale
School of Management, Yale University.
Profesor Titular del Departamento de Direccin y Control Financiero de ESADE.
Profesor del Programa de Direccin de Servicios Integrados de Salud, ESADE.
Jos Mara Chiarri Laguna
Ingeniero Industrial por la Universidad Politcnica de Madrid.
Gerente de Empleo y Organizacin de Recursos Humanos del Grupo Uralita, desde 2003.
Ha trabajado en Recursos Humanos para Repsol YPF, Carrefour, y como consultor en KPMG
Consulting.
Ha desarrollado actividad docente en relacin a RRHH para ICADE, Tecnatom y Club Espaol
de la Energa.
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AUTORES
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Colaboradores
Llus Bohigas Sagntasusana
Doctor en Ciencias Econmicas y Empresariales por la Universidad de Barcelona, Mster en
Public Health, por la School of Public Health de la University of Texas. Mster en Economa
y Direccin de Empresas por el IESE.
Es Director General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Hasta Agosto
de 2003 fue Director General de Planificacin Sanitaria en el Ministerio de Sanidad y
Consumo.
Entre 1990 y 2000 fue Director de la Fundacin Avedis Donabedian de Barcelona.
Joan Grau Sociats
Doctor Ingeniero Industrial por la Universidad Politcnica de Catalua.
Diploma en Administracin y en Gestin Gerencial por ESADE.
Ex-Director General de la Corporaci Sanitria Clnic.
Ex-Profesor Asociado de Gestin Sanitaria en la Facultad de Medicina de la UB.
Codirector del Mster en Gestin Hospitalaria y de Servicios Sanitarios de la UB.
Alberto Infante Campos
Doctor en Medicina y Ciruga por la Universidad Complutense de Madrid.
Diplomado en Administracin General de Empresas y Anlisis de Sistemas por la Escuela
de Organizacin Industrial.
Consejero Tcnico en la Direccin General de la Agencia de calidad del Ministerio de Sanidad
y Consumo, desde 2002.
Ha desempeado distintas responsabilidades en el Ministerio de Sanidad y Consumo,
as como en la Organizacin Mundial de la Salud.
Isabel de la Mata Barranco
Licenciada en Medicina y Ciruga por la Universidad del Pas Vasco.
Mster en Salud Pblica y en Administracin Hospitalaria por la Universidad de Lovaina.
Administrador Principal en la Direccin General de Salud Pblica y Consumidores de la
Comisin Europea.
Ha tenido diversas responsabilidades en Osakidetza, Ministerio de Sanidad y Consumo,
Consejera de Salud de Madrid, la OMS y la Comisin Europea.
Llus Orriols i Galve
Licenciado en Ciencias Polticas y de la Administracin por la Universidad Pompeu Fabra.
Doctorando en el Centro de Estudios Avanzados en Ciencias Sociales de la Fundacin Juan
March, desde 2002.
Ha sido investigador con la Ctedra Pfizer en Gestin Clnica, el Hospital General de Vic,
el Parlamento de Escocia y la Universidad de Edimburgo.
Pere Picorelli Riutord
Licenciado en Ciencias Polticas y de la Administracin por la Universidad Pompeu Fabra.
Mster en Science in UK Planning Studies por la London School of Economics.
Actualmente es investigador para la Ctedra Pfizer en Gestin Clnica, desde 2002.
Paloma Soria Valle
Licenciada en Medicina y Ciruga por la Universidad Autnoma de Madrid. Doctora por la
Universidad de Alcal de Henares. Mster en nutricin clnica y diettica por la Universidad
Autnoma de Madrid.
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COLABORADORES
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Prlogo
En el mbito de los servicios pblicos sanitarios, el racionalismo planificador domina
hasta la segunda mitad de los aos setenta. La
dcada de los ochenta asisti a un fuerte
impulso del gerencialismo y al nacimiento
de los mercados internos. En la dcada de
los noventa surgen los modelos de competencia gestionada. A finales de esta misma
reemergen conceptos que, si bien haban estado presentes con anterioridad, adquieren
ahora nueva preeminencia. Se trata de la gestin clnica, entendida como una nueva forma de pensar, gobernar y gestionar las organizaciones sanitarias.
En buena medida, la idea de hacer ms
gestora la clnica (devolucin de responsabilidades en decisin y organizacin a los clnicos) y ms clnica la gestin (mejorar la produccin a travs de una decidida inversin en
gestin del conocimiento por parte de las instituciones sanitarias) se basa en reconocer dos
principios obvios, a saber: que el funcionamiento del sistema depende de millones de
decisiones clnicas individuales (y, por tanto,
imposibles de modular desde instrumentos de
gestin de recursos o de control de actividad
y costes agregados); y que la efectividad y la
calidad dependen cada vez ms de la capacidad de las organizaciones para articular la creciente interdependencia en el trabajo de los
distintos servicios clnicos y niveles asistenciales, condicionada por el incremento de la cronicidad y la comorbilidad (de ah que cada vez
se plantee ms el trabajo por procesos).
Este libro trata precisamente de eso. Sin
negar ninguno de los elementos fundamentales
de las escuelas de pensamiento anteriores, los
incorpora e integra en una nueva manera de
entender la gestin de las instituciones sanitarias. Una manera que se basa en unos cuantos
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Presentacin y agradecimientos
Este libro forma parte del conjunto de iniciativas que ha desarrollado la Ctedra Pfizer de
Gestin Clnica desde su constitucin en el
ao 2000. La experiencia acumulada en este
tiempo a travs de los programas de formacin en Gestin Clnica que ha desarrollado la
Ctedra (y a los que han asistido, hasta el
momento de edicin de esta obra, en torno a
600 jefes de servicio de distintas especialidades
mdicas) puso de manifiesto la necesidad de
elaborar un texto dirigido a los mdicos, especialmente a aquellos que estn asumiendo una
responsabilidad de gestin, como es el caso
de los jefes de servicio o de seccin o los directores mdicos, en el que se integraran los
aspectos ms relevantes de la gestin.
La seleccin de los aspectos que pudieran
ser ms relevantes para los mdicos ha sido
una tarea compleja por dos motivos. Por un
lado, el inters que muestran los profesionales
abarca tanto los aspectos directamente relacionados con la dimensin clnico-asistencial
(medicina basada en la evidencia, sistemas de
informacin clnica, auditoras) como los relacionados con la dimensin de gestin (diseo
de procesos, direccin de personas, contratos
de gestin). Por otro lado, la propia naturaleza
de la Gestin Clnica obliga a tratar aspectos
relacionados con mltiples reas de conocimiento: las polticas sanitarias, las reformas
que se han introducido en los sistemas sanitarios, la compleja relacin entre gestores y clnicos, el propio contenido de la prctica mdica y, lgicamente, todo lo que constituye el
cuerpo de conocimiento de la gestin de las
organizaciones y las buenas prcticas de gestin.
Como directora de la obra, soy directamente responsable de la seleccin de contenidos
de la misma. En ningn momento, si falta o
sobra algo en el texto, se ha de considerar responsabilidad de los distintos autores, que han
contribuido de forma excelente a la ejecucin
de este trabajo. Afortunadamente para el lector
interesado, existen en la actualidad magnficos
textos y bibliografa abundante que tratan, con
rigor y profundidad, algunos de los temas que
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PRESENTACIN Y AGRADECIMIENTOS
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PRESENTACIN Y AGRADECIMIENTOS
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Fernndez de Cabo que, ha apoyado el proyecto con una gran profesionalidad y con gran
amor personal. Igualmente, quiero agradecer
a McGraw-Hill su experiencia y buen hacer en
la edicin de este libro y en especial a aquellas personas que han participado en el proyecto, concretamente a Rosario Femena, que
ha velado en todo momento por que la obra
llegase a buen fin.
Son muchas las personas que han estado
apoyando el proyecto, y a mi persona, cuando
los vientos se ponan en contra y pareca que
no iba a conseguir llevarlo a buen puerto; pero
quiero transmitir un agradecimiento especial a
un grupo de ellas: en primer lugar, a los autores que han participado en el proyecto y que
han puesto, con generosidad, su conocimiento y experiencia en el mismo; sin ellos, este
libro no hubiera sido posible. Adems quiero
dar fe de mi ms sincero agradecimiento a los
colaboradores que he tenido a lo largo de todo
el trabajo, Ana Pajares, Llus Orriols y Pere
Picorelli, excelentes ejemplos de una nueva
generacin de grandes profesionales.
Sin duda, en todo este tiempo son los amigos los que soportan las mltiples lecturas y
comentarios que reclamas para ajustar temas
y contenidos, y entre ellos, especialmente, el
Dr. Luis Martn, que siempre ha estado dispuesto a ayudar y enriquecer el proyecto, Alicia Caibano, que se ha revisado con esmero
todo el texto, y Ramn Glvez, cuyos comentarios y apoyo han sido de una gran utilidad.
Gracias a todos. Esta obra se ha gestado
durante tres aos y en todo el proceso un colaborador muy especial ha estado presente:
Gustavo Vargas. Con l compart mi visin
sobre lo que se debera hacer y el cmo; dedicamos muchas horas a dar vueltas a qu
elementos seran de inters para los clnicos,
y sobre cmo presentarlos y articularlos. Desde la distancia geogrfica, el libro ha sido un
puente de encuentro y debate. No abandon
el proyecto y su ltimo correo fue para enviar
el glosario de trminos de su parte. A los
pocos das muri de un derrame cerebral
masivo. Gustavo ha sido un profesional excepcional que ha dedicado su vida a realizar
su trabajo con excelencia y compromiso. Es
una satisfaccin para m haber compartido
con l muchos proyectos y que sta, su publicacin pstuma, est dirigida a los mdicos.
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PRESENTACIN Y AGRADECIMIENTOS
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Contenido
SECCIN I. EL
CAPTULO 1. EL
CAPTULO 2. ESCENARIOS
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24
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34
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84
84
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CONTENIDO
CAPTULO 3. EL
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Introduccin ..........................................................................................................
La relacin mdico-paciente: una nueva cultura ..................................................
La moderna ley sobre autonoma del paciente ....................................................
Disposiciones administrativas especficas que hacen referencia
a las relaciones de trabajo de los jefes de servicio..............................................
Disposiciones de carcter estatutario aplicables a todo
el Sistema Nacional de Salud ..........................................................................
Disposiciones de carcter estatutario aplicables a diferentes Comunidades
Autnomas en relacin con los jefes de servicio ............................................
Los jefes de servicio y la responsabilidad: conocimientos genricos ..................
Diferentes clases de responsabilidad ..............................................................
Algunas conclusiones sobre estas clases de responsabilidad ........................
Los jefes de servicio y la responsabilidad: conocimientos especficos ................
En el mbito de la responsabilidad civil..........................................................
En el mbito de la responsabilidad penal ......................................................
Bibliografa ............................................................................................................
126
128
131
135
136
138
141
141
144
144
144
145
150
CAPTULO 4. LA
Introduccin ..........................................................................................................
Anlisis y gestin de contratos en las organizaciones sanitarias:
un marco terico para la definicin de competencias y funciones ....................
El contrato-programa como opcin estratgica en la gestin
de las organizaciones sanitarias ............................................................................
Los contratos-programa y su implementacin ....................................................
Conclusiones ..........................................................................................................
Bibliografa ............................................................................................................
153
154
155
160
165
168
170
171
173
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176
177
181
181
182
182
CAPTULO 5. LOS
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CONTENIDO
CAPTULO 6. LA
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CAPTULO 7. REINGENIERA
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239
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244
246
246
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248
250
251
252
253
Introduccin ..........................................................................................................
Qu es la reingeniera de procesos? ....................................................................
Evolucin histrica ..........................................................................................
Ideas bsicas de la reingeniera ......................................................................
La reingeniera de procesos y el uso de las tecnologas de la informacin ..
El papel de los recursos humanos ..................................................................
Interpretacin de la reingeniera en el mbito hospitalario ................................
Experiencias de aplicacin de la reingeniera de procesos
a la gestin hospitalaria ........................................................................................
Crticas y posibilidades reales de aplicacin ........................................................
Conclusiones ....................................................................................................
Bibliografa ............................................................................................................
254
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CAPTULO 9. LA
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295
298
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319
321
Introduccin ..........................................................................................................
La definicin de la estrategia de personas ............................................................
Planificacin de recursos humanos ......................................................................
Descripcin de puestos de trabajo ........................................................................
Perfil de competencias del puesto ........................................................................
Cmo definir y elaborar la ficha de requerimiento
de puestos de trabajo? ......................................................................................
Cmo definir un modelo de competencias? ..................................................
Formacin ..............................................................................................................
Cmo realizar una adecuada deteccin
de las necesidades formativas? ........................................................................
Herramienta de apoyo a la definicin de acciones
formativas..........................................................................................................
Cmo realizar una adecuada evaluacin de la formacin
que han recibido? ............................................................................................
Desarrollo de recursos humanos ..........................................................................
Elaboracin de un mapa de carreras profesionales ........................................
Valoracin de puestos de trabajo ..........................................................................
Qu se debe retribuir? ....................................................................................
Cmo se realiza una valoracin de puestos
de trabajo? ........................................................................................................
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324
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332
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CONTENIDO
CAPTULO 11. LA
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396
403
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412
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422
DE INFORMACIN PARA
LA GESTIN DE UN SERVICIO ................................................
425
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427
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429
429
429
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CAPTULO 13. EL
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441
441
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466
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472
..................................
473
Qu es la calidad? ................................................................................................
Definiciones ......................................................................................................
Evolucin histrica de la gestin de la calidad ..............................................
Terminologa bsica..........................................................................................
La familia de normas ISO 9000:2000................................................................
La European Foundation for Quality Management (EFQM) ........................
Herramientas ....................................................................................................
Cmo se hace en mi servicio? ..............................................................................
La calidad total: todos los procesos y todas las funciones..............................
La autoevaluacin ............................................................................................
Los conceptos fundamentales de la excelencia ..............................................
El modelo EFQM. Estructura y dinmica ........................................................
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474
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CONTENIDO
CAPTULO 14. EL
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CAPTULO 15. LA
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500
500
504
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511
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516
530
560
561
565
567
572
573
574
577
Introduccin ..........................................................................................................
El hospital como edificio. Variables que definen su modelo
asistencial y fsico ..................................................................................................
El proceso de produccin del espacio hospitalario: desde
la planificacin hasta la evaluacin posterior a la puesta
en funcionamiento ................................................................................................
Planificacin......................................................................................................
Programacin funcional....................................................................................
Diseo ..............................................................................................................
Construccin ....................................................................................................
Equipamiento....................................................................................................
Puesta en funcionamiento ................................................................................
Evaluacin postocupacin................................................................................
La participacin de los servicios clnicos en el desarrollo
del programa funcional de un hospital ................................................................
Criterios generales de organizacin y diseo de un hospital de agudos ............
rea ambulatoria ..............................................................................................
Hospitalizacin ................................................................................................
Servicios centrales de tratamiento y diagnstico ............................................
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CONTENIDO
Docencia e investigacin..................................................................................
Servicios generales y de apoyo a la asistencia ................................................
Lugar y uso: arquitectura sanitaria en el siglo XX..................................................
Bibliografa ............................................................................................................
607
608
608
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SECCIN III. EL
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Introduccin ..........................................................................................................
Elementos comunicativos identificables en las tareas
de gestin de unidades clnicas ............................................................................
Qu enfoque es el ms correcto en el estudio de la comunicacin
entre personas? ......................................................................................................
La comunicacin: definicin, objetivos y componentes ......................................
Definicin..........................................................................................................
Objetivos de la comunicacin..........................................................................
Dimensiones de la comunicacin: lenguaje, emocin y ejercicio del poder
El lenguaje ..............................................................................................................
Las funciones del lenguaje ..............................................................................
Los niveles del lenguaje ..................................................................................
Los tipos de lenguaje ........................................................................................
Elementos paraverbales y no verbales del lenguaje ......................................
La escucha ........................................................................................................
Las emociones ........................................................................................................
Qu son las emociones? ..................................................................................
Hechos o situaciones que provocan emociones ............................................
Respuestas de alteracin biolgica ..................................................................
Significado de la experiencia emocional ........................................................
Acciones para las que preparan las emociones ..............................................
Autoafirmacin y persuasin ................................................................................
Autoafirmacin..................................................................................................
Persuasin y poder ..........................................................................................
Bibliografa ............................................................................................................
624
CAPTULO 16. LA
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628
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633
633
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652
653
654
655
663
665
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676
CAPTULO 17. LA
COMUNICACIN EN LA GESTIN
DE LAS UNIDADES CLNICAS ................................................................
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SECCIN I
El contexto
de la gestin clnica
Captulo 1
El marco de la poltica
sanitaria
Captulo 2
Escenarios de participacin
de los mdicos en la gestin
Captulo 3
Captulo 4
La gestin contractual
en las organizaciones
sanitarias pblicas
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CAPTULO 1
El marco de la poltica sanitaria
DE LOS MERCADOS SANITARIOS
A LA ATENCIN SANITARIA INTEGRADA Y DE CALIDAD
CASO:
Una apuesta por la calidad: Planes integrales de salud.
Un instrumento til para clnicos y gestores
Luis Bohigas Sagntasusana, Isabel de la Mata Barranco,
Paloma Soria Valle, Alberto Infante Campos
Bibliografa
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SISTEMAS
Mdicos y gestin
Prctica mdica
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de formacin sobre organizacin y gestin, y por ello no sienten confianza ante estas
responsabilidades, por las que, adems, no suelen sentir ningn reconocimiento profesional.
Por su parte, los gestores consideran que los mdicos no son conscientes de la
dimensin econmica de sus decisiones clnicas ni tienen en cuenta que los recursos
son limitados. Si bien comparten el criterio de que los mdicos deben implicarse en la
gestin, no suelen tener una idea muy clara de lo que esto significa de hecho. Con frecuencia juzgan a los clnicos, especialmente a aqullos con responsabilidad, como
algo arrogantes, autoritarios o paternalistas.
Sin embargo, la necesidad de eficiencia en las organizaciones sanitarias y la exigencia de calidad por parte de los usuarios, obliga a estos profesionales a trabajar conjuntamente como el nico camino para su respectiva legitimacin social. Para que esta
colaboracin sea posible, ambos colectivos tienen que asumir las diferencias que existen entre los valores, ideologas y proyectos de cada uno, y, lo que es ms importante, deben compartir un objetivo: prestar al paciente la mejor asistencia posible con los
recursos disponibles.
Cuando los mdicos tienen responsabilidades de gestin y forman parte de la
estructura de gobierno de las organizaciones, como en el caso de los jefes de servicio
o los directores mdicos, se enfrentan a un doble papel, el de directivo y el de profesional, que no siempre es fcil conjugar. Algunos autores consideran que la incorporacin de mdicos a la gestin es un intento de mantener la autonoma de la profesin mdica sobre su propio trabajo. L. Mui seala que los gestores no mdicos
difcilmente pueden intervenir en los aspectos protegidos por la libertad de la prctica clnica, como por ejemplo la evaluacin de la prctica mdica, la organizacin del
trabajo clnico, la distribucin del trabajo entre los mdicos de un determinado servicio, etctera. Sin embargo, si los gestores son mdicos la situacin cambia y el control
sobre la prctica profesional se puede hacer ms efectivo.
El concepto de profesin y profesionalismo, y las caractersticas de la conducta de
los profesionales integrados en modelos burocrticos de organizacin, han sido ampliamente tratados por las ciencias sociales. Si bien el concepto de profesin est condicionado por los distintos enfoques con los que se ha estudiado el profesionalismo, existe unanimidad sobre un conjunto de elementos que definen qu es una profesin:
Una profesin ejercita algn tipo de control sobre un determinado conocimiento
experto.
Una profesin establece los estndares de formacin y el control del acceso a la
profesin.
Una profesin ejercita un cierto monopolio de prctica sobre negocio.
Los miembros de una profesin esperan tener un cierto grado de autonoma sobre
su trabajo.
Los miembros de una profesin se relacionan entre s en una base colegial.
Parsons ya sealaba en 1951 el problema que representaba conjugar el entorno y la
cultura de las organizaciones burocrticas, en las que el poder es de naturaleza jerrquica, con la cultura profesional, donde el poder se basa en el conocimiento y la competencia. En opinin de Harrison y Pollitt, el concepto de profesionalismo en el mbito sanitario encierra tres caractersticas:
La primera est relacionada con el valor de las decisiones de estos profesionales
para los pacientes y clientes. La falta de conocimiento del paciente sobre la naturaleza de su enfermedad y sobre lo que sera o no apropiado hacer implica que la
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ciacin pblica que definen el marco en el que tiene lugar la relacin mdico-paciente. La naturaleza de esta relacin ha permitido que las decisiones clnicas se mantengan en el mbito de la responsabilidad y autonoma profesional; no obstante, el impacto de la dimensin curativa sobre la salud ha sido, desde finales de los aos sesenta,
objeto de anlisis y controversia, lo que ha supuesto una prdida del statu quo tradicional del mdico en las organizaciones sanitarias, y una tendencia a encuadrarlo en
modelos de relacin laboral de carcter asalariado, difcilmente conjugables con su
cultura profesional.
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rista de Chicago con una visin del Estado y de los servicios pblicos que puede resumirse en los siguientes puntos:
El convencimiento de que el crecimiento del sector pblico es, en s mismo, un
riesgo para la libertad individual, y desplaza al mercado de la economa.
La percepcin negativa del papel de los burcratas y de la burocracia estatal.
El excesivo impacto que los corporativismos tienen en el gasto pblico.
Como se ha mencionado, las polticas de finales de los aos setenta convergen en la
necesidad de controlar el gasto pblico y aumentar la eficiencia del sector pblico. Sin
embargo, el concepto de Estado y el grado y forma en el que ste debe intervenir en
la sociedad diferencian las distintas opciones polticas. Desde la perspectiva neoliberal, la clave est en disminuir la funcin econmica del Estado, dejar que las leyes de
mercado acten y facilitar la descentralizacin y la gestin de las organizaciones, de
forma que se creen los incentivos necesarios para satisfacer las necesidades de los ciudadanos-clientes y de los prescriptores de servicios. Frente a la intervencin del Estado se propone el desarrollo del mercado, al tiempo que frente a la gestin pblica de
las organizaciones se propone la gestin privada.
Analizando el papel del Estado en su conjunto, es decir, tanto en lo relativo al gasto pblico como a su actividad de regulacin, tal y como propone Joseph Stiglitz, se
constataba que la actividad del Estado se haba desarrollado de manera considerable
en todos los pases industrializados durante las dcadas de los aos sesenta y setenta.
En Europa, la actividad del Estado estaba muy relacionada con la produccin directa
de bienes y servicios, razn por la cual se iniciaron en esas dcadas importantes procesos de privatizacin. En Estados Unidos, muchas de esas industrias ya pertenecan
al sector privado; de hecho, la participacin del Gobierno en el producto interior bruto (PIB) era, a principios de los setenta, una de las ms bajas de los pases industrializados mientras que en Francia, Alemania e Italia estaba en torno al 50%, en EEUU
significaba menos del 10% del PIB. Sin embargo, el papel regulador del Estado era
muy relevante. Es decir, si bien en Estados Unidos la actividad directa del Gobierno
era ms limitada que en muchos pases europeos, su papel en la produccin privada
era considerable, ya que estaba directamente implicado en el proceso productivo a travs del sistema legal, los mecanismos de regulacin, el establecimiento de subsidios
directos o indirectos, la concesin de crditos y la propia provisin de servicios pblicos. sta es la razn por la que surgi en EEUU un fuerte movimiento que abogaba
por la disminucin del papel intervencionista del Estado mientras en Europa se iniciaba un movimiento de privatizacin importante.
As pues, todos los pases industrializados coincidan en el objetivo de controlar el
crecimiento del gasto y el dficit pblico, en un contexto de revisin y cuestionamiento de la funcin econmica del Estado y de su participacin en la provisin de
servicios pblicos. Siendo la sanidad un componente fundamental de las polticas
pblicas, el debate poltico sobre la viabilidad del Estado de bienestar y el papel del
Estado tuvo un impacto inmediato sobre la poltica sanitaria y en el enfoque y contenido de las sucesivas propuestas de reforma, que, establecidas por el gobierno de Margaret Thatcher, empezaron a implantarse en el National Health Service y obtuvieron
una amplia difusin en todos los pases europeos, incluido Espaa.
La primaca de los planteamientos de reforma del National Health Service hace
necesario analizarlos a fin de conocer el contexto en el que surgieron. Pese a que en
trminos generales ese contexto tena y tiene elementos comunes con otros muchos
pases, presenta sin embargo facetas muy diferentes en cuanto a cultura y madurez
organizativa, articulacin de la profesin mdica, cohesin y desarrollo de la propia
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un equipo con personas procedentes del sector privado para asegurar que los recursos humanos del sistema se utilizaban para servir al paciente, y no para crear y consolidar burocracia. Roy Griffiths, vicepresidente y director ejecutivo de la cadena de
supermercados Sainsbury, acept hacerse cargo del grupo si se orientaba el trabajo
hacia una visin integrada de la gestin. En octubre de 1983 se hicieron pblicos los
resultados del trabajo y el 4 de junio el gobierno aprob que las recomendaciones
del grupo se aplicasen en el National Health Service, entre ellas el nombramiento de
gerentes para finales de 1985. Un mes antes, en septiembre, se haba introducido el
primer paquete nacional de indicadores de rendimiento, que constaba de 70 indicadores. Como resultado de este proceso se creaba la figura del general manager en
los hospitales y se abra un proceso de mejora de los sistemas de informacin para la
gestin y de formacin de gestores para las organizaciones sanitarias.
Desde su llegada al gobierno en 1979 los conservadores pusieron de manifiesto
su conviccin de que la eficiencia del sector privado era mayor que la del sector
pblico, aspecto recurrente en su poltica microeconmica. Un elemento fundamental de esa creencia es que el entorno de competencia en el que opera el sector privado proporciona los incentivos necesarios para aumentar la eficiencia. Sin embargo,
durante casi un decenio, el National Health Service no se vio afectado por esas polticas, y su estructura, a excepcin de la introduccin de gerentes y de indicadores de
rendimiento, permaneci bsicamente igual. Fue a finales de 1987, como consecuencia del debate sobre el gasto sanitario (el gasto en los servicios hospitalarios, en trminos reales aument un 0.5% por ao entre 1980 y 1987, mientras que la demanda
de servicios aument un 2%), cuando se plante una revisin interna del sistema
bajo los auspicios de la propia Margaret Thatcher; esta revisin se debati primero
en un crculo restringido, pero despus qued abierta a las opiniones de distintos
grupos y agentes. La idea de fomentar la competencia en el National Health Service era compartida por muchos polticos, investigadores independientes y profesionales sanitarios.
Con la introduccin de la competencia se buscaba un modelo que, manteniendo la
macroeficiencia en trminos de gasto sanitario, incorporase iniciativas que permitieran
crear el marco de competencia necesario para introducir incentivos a la eficiencia a
nivel microeconmico, nivel cuya referencia era el modelo de EEUU. La cuestin clave era, por tanto, cmo mejorar la relacin coste-efectividad en el uso de los recursos
del NHS a nivel local. Fue Enthoven quien, en 1985, propone una reforma del NHS
basada en la creacin de un internal market (mercado interno) y en la competencia.
En 1989, el Gobierno presenta el White Paper: Working for Patients; en 1990 se
publica la National Health Service and Community Care Act, y en enero de 1991 se
introduce el mercado interno, con cuatro objetivos:
Aumentar la eficiencia.
Aumentar la capacidad de eleccin de los ciudadanos.
Aumentar la calidad de los servicios.
Asegurar la equidad en el acceso al sistema sanitario.
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El trmino riesgo moral (moral hazard) hace referencia al aprovechamiento oportunista que los contratantes de un seguro, pblico o privado, hacen de un servicio sanitario. Al no depender el precio que pagan por
el seguro del nivel de uso que hacen de los servicios se suele producir un abuso del mismo. La introduccin de un pequeo desembolso (copago por receta o por visita) por cada uso es una medida comnmente utilizada para solucionar este problema.
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Los proveedores pueden ser organizaciones pblicas; ste es el caso ms generalizado en los
hospitales.
En algunos casos, el consumidor tiene libertad para elegir a los proveedores de servicios en funcin de calidad y cantidad.
La negociacin de tarifas se realiza de forma bilateral entre organismos aseguradores y proveedores de servicios (monopolio bilateral).
Es el modelo dominante para los mdicos de atencin primaria en Alemania, Irlanda, Holanda y
Reino Unido, y para los hospitales en Blgica, Holanda, Alemania y Reino Unido. El modelo contractual est tambin difundido en Blgica y Francia.
Modelo integrado voluntario
Cuando el mercado sanitario privado se empez a extender por Europa, hubo entidades que
consideraron ms adecuado contratar a sus mdicos segn una base salarial y tener su propia
red de cobertura en atencin primaria, en lugar de contratar proveedores independientes. Este
modelo pas despus a las Health Maintenance Organizations de EEUU. En l existe conexin
con los proveedores de servicios
Services supplied to patients in kind.
Las primas de seguro dependen de la comunidad del contratante (community-rated premiums)
Existe integracin vertical entre aseguradores y proveedores, con pago por salario y presupuesto prospectivo.
Se establece competencia entre aseguradoras.
La financiacin es privada. Los consumidores pagan primas voluntarias para grupos fijos.
La cobertura abarca la asistencia primaria; la hospitalaria es optativa.
Existe un bajo nivel de proteccin de rentas o igualdad para los grupos vulnerados: los seguros
se suscriben en funcin de la capacidad econmica. La seleccin del riesgo se mueve en un
mercado competitivo y, por tanto, puede conducir a problemas de acceso a la asistencia.
Los consumidores tienen libertad para elegir la aseguradora, pero estn limitados a la hora de
elegir a los proveedores.
Los mdicos tienen restringida su autonoma de gestin, pero s tienen autonoma clnica.
Se considera que puede ser un buen modelo para garantizar la eficiencia macroeconmica y
microeconmica en la medida en que permite incentivos competitivos y ofrece buenas oportunidades para gestionar la provisin de atencin y optimizar los ahorros de coste administrativo por su integracin vertical. Sin embargo, presenta dificultades para asegurar un nivel adecuado de proteccin financiera y para garantizar la equidad.
Este modelo no fue popular en la medicina organizada de Europa. Se extingui cuando se establecieron programas nacionales de aseguramiento obligatorio.
Modelo integrado pblico
Es la versin pblica del modelo anterior y est muy extendido en los sistemas de aseguramiento obligatorio.
El Gobierno es el financiador y proveedor principal.
La financiacin es pblica: el Estado paga a terceros para que presten la asistencia sanitaria.
Se financia mediante contribuciones especficas adaptadas a la renta (seguro social) o mediante la tributacin general.
La eficiencia macroeconmica es responsabilidad del Gobierno y suele controlarse, ya que por
su naturaleza integrada es posible controlar el gasto sanitario a los niveles que se consideren
necesarios.
Cubre tanto la asistencia primaria como la hospitalaria.
El pago a terceros est organizado por rganos pblicos de financiacin.
Hay un acceso adecuado e igualitario a los servicios sanitarios. Existen dos posibilidades: cobertura universal o el nivel de igualdad deseado.
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modificacin en los patrones de morbilidad con una prevalencia cada vez mayor de
los procesos crnicos, y que estas tensiones se agravaban en un contexto de evolucin permanente de las tecnologas de diagnstico y tratamiento.
En todos los pases se haban emprendido reformas en el campo de la organizacin de los servicios sanitarios y en el de la gestin de recursos, con el propsito de
mejorar la eficacia y la eficiencia y de asegurar la equidad en el acceso a una asistencia sanitaria de cobertura prcticamente universal en cuanto a los servicios bsicos (si
bien es cierto que no exista una definicin de servicios sanitarios bsicos comn
para todos). Ningn pas renunciaba a la universalidad y la equidad como objetivos
clave de su poltica sanitaria. Los problemas detectados en sus respectivos sistemas
sanitarios eran muy similares:
Crecimiento continuado del gasto sanitario en algunos pases, y presiones para
aumentarlo en todos ellos.
Defectos en el diseo de los procesos de financiacin, pago y regulacin de la sanidad.
Preocupacin por una actuacin ineficiente, manifestada en:
Excesiva atencin y excesiva medicalizacin en el tratamiento de los problemas
sociales.
Atencin inadecuada e impersonal, adems de falta de respuesta por parte de los
proveedores.
Crecimiento de las listas y perodos de espera.
Grandes e inexplicables variaciones en los costes de unidades y actividades entre
distintos pases y, lo que era ms preocupante, dentro de un mismo pas.
Falta de coordinacin entre quienes prestan los servicios en la mayor parte de
los pases.
Persistencia de desigualdades en la sanidad, en el acceso a la asistencia sanitaria y
en el pago por la asistencia en varios pases.
Estos problemas ponan de manifiesto no slo que las polticas sanitarias tenan dificultades para controlar el gasto objetivo prioritario de todos los gobiernos sino que,
adems, una parte importante de ese gasto se deba a prcticas inadecuadas en la provisin y prestacin de servicios. Es decir, en los sistemas sanitarios haba una proporcin considerable de desperdicio, y parte de l estaba relacionado con la fisura entre
el marco estratgico y operativo de las organizaciones sanitarias y los intereses de sus
agentes: pacientes y proveedores de servicios. De este modo se evidenciaba, una vez
ms, la importancia de la prctica asistencial para la eficiencia global del sistema y para
la calidad de sus servicios, y, en consecuencia, la necesidad de introducir a los proveedores de stos, es decir, a los mdicos, en los procesos de toma de decisin.
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Las reformas pretendan crear mbitos estructurales y organizativos que favorecieran el compromiso y la corresponsabilizacin de los profesionales, tanto en la asignacin y utilizacin de los recursos como en la calidad de los servicios. Para ello se proponen, por un lado, cambios en la estructura, gobierno y organizacin de los sistemas
sanitarios, especialmente en los mecanismos de relacin entre los distintos agentes, y
por otro, nuevos escenarios para la gestin de las organizaciones que, por sus caractersticas, fueran ms favorables para la participacin de los profesionales en la gestin. En este sentido, el inters por la incorporacin de los sanitarios a la gestin de
las organizaciones est muy ligado a la necesidad de controlar sus prcticas profesionales, dado el impacto que stas tienen en el gasto sanitario y en la percepcin
sobre la calidad de los servicios por parte de la poblacin.
Con las reformas propuestas, los gobiernos aspiraban a conseguir los siguientes
objetivos:
Adecuacin e igualdad en el acceso a los servicios: asistencia sanitaria bsica para
todos los ciudadanos.
Proteccin de la renta: implica la existencia de tres clases de transferencias: seguro (imprevisin de la enfermedad), ahorro (tercera edad) y redistribucin de las
rentas (los pacientes con ingresos mnimos no tendran que pagar).
Eficacia macroeconmica: el gasto sanitario debera consumir un porcentaje adecuado del PIB.
Eficacia microeconmica: maximizar los resultados sanitarios y de satisfaccin del
paciente y minimizar los costes. En 1992 todos los pases tienden a adoptar un
modelo de contrato pblico en el mercado hospitalario.
Libertad de eleccin para los consumidores, tanto en el sector pblico como en el
privado.
Autonoma apropiada (regulada) para los proveedores de servicios. Los mdicos y
quienes prestan los servicios deberan contar con un mximo de libertad, compatible con la consecucin de los objetivos anteriores, especialmente en materia de
innovacin mdica y organizativa.
Estos objetivos son un exponente del contexto econmico y poltico del momento y
de la dependencia que las propuestas de reforma tenan de l. La eficiencia macroeconmica era considerada una exigencia ineludible por todos los gobiernos, al margen de sus distintas opciones ideolgicas, y la incorporacin de los otros dos agentes
clave: proveedores de servicios y consumidores, responda a la presin social que
sobre los sistemas sanitarios ejercan tanto los ciudadanos, que reclamaban ms calidad, cobertura y mejor servicio, como los profesionales, que exigan mayor autonoma, reconocimiento e incentivacin.
Todas las reformas propuestas en la dcada de los aos ochenta y analizadas por
la OCDE convergen hacia modelos basados en los criterios de separacin de las funciones de provisin y compra, competencia interna, descentralizacin de la responsabilidad estratgica y operativa, y mayor libertad de eleccin para los usuarios. La
influencia de la reforma del National Health Service britnico es evidente. La coincidencia de los siete pases en los problemas detectados al coincidir tambin las propuestas de reforma de sus sistemas sanitarios, que tendan a:
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la cobertura universal,
el fortalecimiento del control sobre el gasto sanitario total por el gobierno,
la adopcin universal de presupuestos globales en el mercado hospitalario, y
un modelo contractual.
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La divergencia ms importante se daba en lo relativo al grado de regulacin que debera tener el sector sanitario; la cuestin pendiente para todos era la falta de informacin relevante que permitiera medir el resultado y calidad de la asistencia sanitaria. De
los cuatro principios mencionados, los dos primeros son los que suscitan mayor inters entre los analistas y polticos del sector sanitario, y se convierten en eje de las reformas y objeto de confrontacin ideolgica, confrontacin ms terica que real pues,
como se ha indicado, todos los pases, incluida Espaa, introducen en mayor o menor
medida estos principio en sus propuestas de reforma.
La separacin entre financiacin y provisin, plasmada mediante la introduccin de
relaciones contractuales entre los distintos agentes, se lleva a cabo en todos los sistemas
estudiados por la OCDE, aunque con variaciones sustanciales entre unos pases y otros.
Sin embargo, el desarrollo de mercados internos basados en una competencia regulada
se agota en la prctica antes de haberse iniciado, especialmente en los pases con un
modelo de Sistema Nacional de Salud. La descentralizacin de la responsabilidad estratgica y operativa origina en todos los pases cambios importantes en la forma de gestionar el sistema y sus organizaciones. Surgen as modelos de gestin cuyo objetivo es
modernizar funcionalmente las organizaciones dotndolas de una estructura y un gobierno ms adecuados para responder a los desafos planteados. Estos modelos deban favorecer la participacin y el compromiso real de los profesionales sanitarios en los procesos de toma de decisin, tanto estratgicos como operativos, as como el compromiso
de toda la organizacin para prestar una atencin de calidad a los pacientes.
Las diferencias fundamentales entre los sistemas sanitarios analizados estaban relacionadas con aspectos como los siguientes:
Grado de equilibrio entre la financiacin estatal procedente de los impuestos o de
las cuotas de la Seguridad Social y el gasto pblico.
Grado de competencia entre las distintas organizaciones dentro del sistema, es
decir, grado del control de acceso, coste y calidad.
Grado de dependencia patrimonial de los hospitales.
Grado de centralizacin o descentralizacin de la gestin de los rganos de toma
de decisiones.
Libertad de los pacientes para elegir el centro asistencial y el tratamiento.
Forma de gestionar las relaciones entre los distintos sectores de la asistencia sanitaria y papel de los distintos grupos de profesionales de la sanidad.
Estudios posteriores confirmaron que todos los pases coincidan en la identificacin
de problemas, en las soluciones propuestas y en las previsiones tal y como se pone
de manifesto en el estudio de Andersen Consulting 1993. A las presiones ya detectadas, se aadieron otras en el mbito de la Unin Europea, como el impacto que podra
tener la libre circulacin de profesionales y pacientes. Se prevea un aumento de la
financiacin procedente de seguros privados, aunque se consideraba que los gobiernos garantizaran el acceso y la calidad de la asistencia sanitaria, al tiempo que controlaran el crecimiento de sus costes.
En el ltimo decenio se han producido dos fenmenos en las polticas sanitarias.
Por un lado, tal como veremos a continuacin, la preocupacin de la poltica sanitaria se ha centrado en la calidad de la asistencia, a travs de la colaboracin entre proveedores en un clima de atencin integrada, ms que en el desarrollo de mercados
internos. Por otro, el control del gasto sanitario y las polticas de contencin del gasto han continuado en vigor, y los resultados muestran una realidad preocupante: el
gasto no se ha controlado, las desigualdades crecen, y el dficit, tambin. Alemania,
Francia e Italia estn proponiendo transformaciones profundas en sus sistemas de pro-
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teccin social, que pueden significar un notable retroceso y que llevarn a su poblacin a situaciones similares a la de Estados Unidos, donde hay 41 millones de ciudadanos sin ningn tipo de cobertura sanitaria y donde, en el ao 2001, 1.4 millones de
ciudadanos perdieron su cobertura de sanitaria, con un gasto sanitario que es el ms
alto de los pases industrializados (un 13.9% de la riqueza producida, frente a un 7.5%
en Finlandia, cuyo sistema est basado en la gratuidad). El consenso sobre el carcter
universal que deben tener los sistemas sanitarios pblicos y sobre la equidad en el
acceso, que se ha mantenido a lo largo de los aos setenta, ochenta y noventa, y que
ha diferenciado la poltica social europea, est a punto de quebrarse.
Por otra parte, las listas de espera se disparan; en Francia, seala M. Bulard, las
familias obreras gastan dos veces menos en visitas a especialistas o dentistas que las
familias de los empleados medios y superiores, y dos veces ms en hospitales porque
se los atiende ms tarde y en condiciones ms precarias. El trabajo Ingalits Sociales
de Sant afirma que Diez mil por ao es la cantidad de muertes prematuras que
podran evitarse si los obreros y empleados franceses tuvieran la mortalidad de los
ejecutivos superiores (M. Burlard).
As pues, el nico camino que parece coherente para la viabilidad de un sistema
de cobertura pblica es aquel que combina la prevencin, la calidad de la prctica clnica y la calidad en la gestin de las organizaciones.
LA
Introduccin
Reforma significa redisear los servicios pblicos en torno al consumidor, dando a
las personas los servicios que esperan hoy en da servicios que les pone en primer
lugar, que son rpidos, convenientes, sensibles y de la ms alta calidad. Tony Blair
(Newcastle, 25/1/1998).
n mayo de 1997 Tony Blair accede a la presidencia del Gobierno britnico con
el compromiso de reorientar la poltica sanitaria del Reino Unido y abandonar
las reformas conservadoras de 1990, que introducan mecanismos de mercado
en la sanidad pblica. El Partido Laborista propone reemplazar el principio de competencia por el de colaboracin y, bajo el nombre de clinical governance 2, acoge un nuevo valor: la calidad.
Con el impulso del nuevo laborismo el Reino Unido se situaba a la vanguardia de
las reformas sanitarias; sin embargo, no es el nico pas que ha introducido los nuevos
valores y herramientas del gobierno clnico. Reformas similares de las polticas sanitarias se dan en muchos otros pases de la OCDE, especialmente en los anglosajones:
Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda y Canad son buenos ejemplos de ello. Este
hecho pone al descubierto que las reformas son consecuencia de tendencias sociales
que rebasan las fronteras de los Estados. Esencialmente, podemos delimitar dos gran-
Clinical governance ha sido objeto de diferentes traducciones e interpretaciones: gestin clnica, direcciones clnicas, gobierno clnico... Para no confundir al lector se ha optado por su traduccin ms literal de gobierno clnico.
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des tendencias. En primer lugar, dentro de la OCDE hay una voluntad generalizada de
redefinir el modelo de Estado de bienestar, que responde tanto a motivos econmicos
como a motivos polticos e ideolgicos. En segundo lugar, surge la necesidad de solucionar algunos problemas graves y persistentes que afectan a los sistemas sanitarios de
estos pases. Como ya hemos visto, aparece con especial urgencia la necesidad de contener el aumento continuado del gasto y de lograr mejores niveles de eficiencia.
A esta tendencia de contencin del gasto se suma, en los ltimos aos, la necesidad
de abordar la calidad de los servicios sanitarios. Emerge as la calidad en un panorama
poltico monopolizado hasta entonces por cuestiones relacionadas con el coste-eficiencia. Los gobiernos de estos pases de la OCDE adoptan la calidad como elemento central de sus polticas sanitarias movidos, en gran parte, por la preocupacin ante el elevado nmero de errores evitables y ante las expectativas crecientes de los ciudadanos.
En los documentos de estos gobiernos tambin destacan otros cuatro retos importantes a los que se enfrentan sus sistemas sanitarios. El primero de ellos es la necesidad de reducir la variabilidad en la atencin sanitaria por medio de prcticas basadas
en la evidencia. En segundo lugar, se considera conveniente corregir el uso indebido
de los servicios, que implica mayores costes y genera efectos negativos en la salud de
los pacientes. El tercer objetivo es acabar con la fragmentacin y la falta de coordinacin en el sistema mediante la instauracin de frmulas de gestin y provisin ms
integradas. Finalmente, las reformas pretenden satisfacer mejor las expectativas crecientes de la poblacin configurando unos servicios ms abiertos y orientados a la
satisfaccin de los pacientes.
Este documento tiene validez en Inglaterra. Para Escocia y Gales las reformas se introducen con los documentos:
Designed tocCare, 1997, y NHS Wales: putting patients first, 1998, respectivamente.
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de publicar A First Class Service-Quality in the new NHS, un nuevo documento que
desarrolla con mayor detenimiento las cuestiones relativas a la calidad del National
Health Service (Tabla 1.1). Estos dos documentos, que se convertirn en textos de referencia para otros gobiernos e investigadores, sientan las bases para la introduccin del
clinical governance en el sistema sanitario britnico. Bajo el lema Un nuevo inicio,
la reforma planteada por A First Class Service descansa en tres grandes pilares: colaboracin, igualdad y calidad.
Colaboracin. Los documentos citados plantean la necesidad de sustituir el mercado interno, que introduce dinmicas de competencia en el NHS, por un nuevo
modelo: la atencin integrada. Este modelo propone un sistema basado en la colaboracin y orientado al paciente, con el fin de acabar con las ineficiencias derivadas de la competencia.
Igualdad. Se plantea la reduccin de las desigualdades en la sanidad bajo la promesa de que si est enfermo o herido, habr un sistema nacional de salud para
ayudar, y el acceso estar basado en la necesidad y slo en la necesidad, sin que
en ningn caso dependa de la renta o del lugar de residencia.
Calidad. Sin duda se trata del aspecto que ms nos interesa, puesto que es en l
donde se introducen los elementos del gobierno clnico.
Analicemos, pues, con mayor detenimiento las reformas que tienen como objetivo
mejorar la calidad. En los documentos del Departamento de Sanidad britnico queda
Sistema integrado
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Estndares
de servicio
claros
National Institute
for Clinical Excelence
National Service Frameworks
Implicacin
de los pacientes
y la
opinin
pblica
Autorregulacin
profesional
Clinical
Governance
Aprendizaje
permanente
Fomento
local de
confianza
Estndares
supervisados
Figura 1.1. Mtodo para alcanzar la mejora de la calidad. Fuente: A First Class Servicequality in
the new NHS, DoH 1998.
La Commission for Health Improvement divulga toda su actividad a travs de su pgina web en http://www.chi.
nhs.gov.uk
7
El resultado de los National Frameworks for Assessing Performance puede ser consultado en la siguiente pgina
web: http://www.doh.gov.uk/nhsperformanceindicators/ index.htm. Asimismo existen documentos que recogen los
indicadores establecidos para la evaluacin del desempeo en el NHS como por ejemplo: National Health Service,
2000 Quality and performance in the NHS, NHS performance indicators. Department of Health, Leeds.
8
Las encuestas anuales llevadas a cabo bajo el programa de National Survey of Patient and User Experience pueden
consultarse en la siguiente pgina web: http://www.doh.gov.uk/public/nhssurvey.htm
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Los resultados del managed care son muy variados e incluso contradictorios entre s.
Pero, al margen de la polmica entre sus partidarios y sus detractores, la introduccin
de este modelo no ha aplacado el debate sobre la calidad y seguridad en el sistema
sanitario de Estados Unidos.
En efecto, en Estados Unidos la calidad sigue siendo factor clave en el campo sanitario. Como respuesta a ello, el Presidente Clinton cre en 1996 la Presidents Advisory
Esta promesa efectuada por Bill Clinton durante la campaa electoral de 1992 estaba incluida en el programa del
Partido Demcrata A New Convenant with American People del ao 1992.
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CUADRO 1.2
Reino Unido
1997: Department of Health.The new NHS: modern, dependable, CM3807,The Stationery Office.
1998: NHS Executive. A First Class Service - Quality in the new HNS.
1999: NHS Executive. Clinical Governance: Quality in the new NHS - Health Service Circular
1999/065.
(Los documentos se pueden encontrar en la web: http://www.doh.gov.uk/publications/index.html)
Estados Unidos
1997: Consumer Bill of Rights and Responsabilities, Interim Report.
1998: Quality First: Better Health Care for All Americans.
(Los documentos se pueden encontrar en la web: http://www.hcqualitycommission.gov/)
Commission on Consumer Protection and Quality in Health Care Industry 10, compuesta por representantes de las Administraciones locales y estatales, consumidores,
proveedores, aseguradoras, profesionales y trabajadores de los servicios sanitarios, y
expertos en Sanidad. La tarea que se le encomend consisti en asesorar al Presidente sobre los problemas del sistema sanitario norteamericano y recomendar medidas
para la promocin de la calidad.
La Comisin elabor el Bill Care for Rights and Responsabilities como forma de
potenciar la relacin entre pacientes y servicios, y con el principal objetivo de aumentar la confianza en el sistema sanitario. Pero el trabajo ms relevante de esta comisin
es su documento final, Quality First: Better Health Care for All Americans. El propsito de este documento era promocionar la calidad en el sistema. El lema de los cambios que propona era el siguiente:
El objetivo del sistema de atencin sanitaria debe ser la reduccin constante del
impacto y carga de las enfermedades, lesiones y minusvalas, as como la mejora
de la salud y el funcionamiento de las personas de los Estados Unidos. (Quality
First: Better Health Care for All Americans)
Las recomendaciones de la Comisin siguen los mismos criterios que el programa de
calidad del NHS. Los cambios que se proponen son, en cierta medida, de carcter
estructural, y suponen transformaciones profundas en la organizacin y en la prctica
mdica. El resumen de las recomendaciones de la Comisin se recoge en el Cuadro 1.3.
El Congreso norteamericano, como respuesta al documento Quality First: Better
Health for All Americans, aprob dos aos ms tarde, en 1999, la Healthcare Research
and Quality Act, una ley que crea la Agency for Healthcare Research and Quality,
ms conocida por sus siglas AHRQ. Esta agencia tiene encomendada, precisamente, la
promocin de los principios y recomendaciones de la Presidents Advisory Commission. Como se establece en esta ley:
El objetivo de la Agencia es potenciar la calidad, la adecuacin y la efectividad de
los servicios sanitarios, as como su acceso, a travs de la promocin de mejoras en
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CUADRO 1.3
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La ley insta al Gobierno norteamericano a establecer contactos con el Institute of Medicine para que ste lleve a cabo una investigacin externa e independiente sobre los
problemas de calidad en el sistema sanitario y para que sugiera posibles mejoras. El
IOM respondi a esta peticin por medio de su Committee on the Quality of Health
Care in America, que elabor una estrategia a medio plazo para la mejora de la calidad en el sistema sanitario norteamericano. En primer lugar, public un informe sobre
los grandes problemas de calidad en la sanidad norteamericana, To Err is Human: Building a Safer Health System. Este documento pona de manifiesto el elevado nmero de
errores mdicos que se producan, y consideraba necesario solucionar urgentemente
ese problema. En consecuencia, el Comit public un ao despus un segundo documento, Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, que
contena un conjunto de propuestas para mejorar la calidad de la sanidad norteamericana y para reducir los errores mdicos.
Este documento pona de manifiesto que los problemas de calidad en el sistema
sanitario no se solucionan con pequeas modificaciones, sino que se trata de problemas estructurales que requieren soluciones tambin estructurales. Las medidas que
propona para la reforma del sistema sanitario se pueden resumir en los cinco puntos
que recoge el Cuadro 1.4. Adems, el Comit especifica seis objetivos hacia los que se
deben orientar los servicios sanitarios con el fin de mejorar la calidad y adecuarse ms
a las necesidades de los usuarios. Estos objetivos son los siguientes:
Seguridad: evitar los errores.
Efectividad: debe estar basado en el conocimiento cientfico y promocionar el buen
uso de los servicios.
Centrado en el paciente: proporcionar un servicio que responda a las necesidades,
preferencias y valores de los usuarios.
Oportunidad: hay que reducir el tiempo de espera, que a veces repercute negativamente en la salud de los pacientes.
Eficiencia: se debe evitar el mal uso de los recursos.
Equidad: la calidad en el servicio no debe variar en funcin de la situacin personal.
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CUADRO 1.4
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1. Todos los agentes que participan en el sistema sanitario deben comprometerse a adoptar una
visin integrada del sistema sanitario, y han de compartir unos criterios para la mejora de la
calidad.
2. Los profesionales clnicos, los pacientes y los servicios sanitarios adoptarn nuevos principios para redisear el proceso asistencial: proceso centrado en el paciente y basado en la evidencia, cooperacin, informacin y conocimiento compartidos...
3. Para iniciar el cambio, la poltica de los Departamentos de Sanidad y Recursos Humanos
(HHS) debe establecer un nmero reducido de reas prioritarias y debe estimular por medio
de incentivos econmicos la innovacin para mejorar la calidad en estas reas.
4. Las organizaciones sanitarias deben efectuar cambios organizativos tales como: rediseo de
procesos en base a las mejores prcticas, as como introducir tecnologas de la informacin
que faciliten las decisiones clnicas, constituir equipos clnicos e introducir elementos de
coordinacin, monitorizacin y responsabilidad.
5. Los agentes del sistema sanitario deben crear una cultura que premie la mejora de la calidad,
especialmente en cuatro aspectos:
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CUADRO 1.5
Australia
1996: Report of the Taskforce on Quality in Australian Health Care.
1998: Interim Report of the National Expert Advisory Group on Safety and Quality in Australian
Health Care.
1999: Implementing Safety and Quality Enhancement in Health Care. El report final de National
Expert Advisory Group.
2000: Safety First - report of ACSQHC.
2001: National Action Plan - report of ACSQHC.
Nueva Zelanda
2001:Ad hoc group. Discussion Paper: Quality Improvement Strategy for Public Hospitals. September 2001.
2001:Toward Clinical Excellence. Learning from Experience: A Report to the Director-General of
Health from the Sentinel Events Project Working Party.A Framework for the Credentialling of
Senior Medical Officers in New Zeeland.
for Safety and Quality in Health Care (ACSQHC) 11. Dicho organismo tendr como
principales funciones aconsejar al Gobierno sobre las prioridades y estrategias que se
deben seguir; apoyar los procesos de evaluacin, coordinar las colaboraciones dentro
del sector y promocionar la investigacin en favor de la calidad.
Desde su creacin en enero del 2000 la actividad del ACSQHC ha sido intensa. Hasta ahora se ha centrado especialmente en respaldar las buenas prcticas clnicas, mejorar los sistemas de informacin, implicar a los usuarios y promover en la organizacin
una cultura que favorezca la calidad.
Tambin Nueva Zelanda ha dado pasos en esta direccin, aunque el alcance de sus
reformas ha sido menor. En los ltimos aos, Nueva Zelanda ha dirigido su atencin
al desarrollo de aspectos relacionados con la calidad. As, ha elaborado un Code of
Rights para la mejora de la responsabilidad, guas clnicas y bases de datos de MBE,
adems, ha establecido un sistema de acreditacin como el americano y sistemas de
monitorizacin, entre otros.
A pesar de estos avances, no ha habido una estrategia coherente y estructural para
la mejora de la calidad, tal como propugna la gestin clnica. Sin embargo, las reformas siguen adelante. El documento Quality Improvement Strategy for Public Hospitals, impulsado por el Gobierno neozelands, representa sin duda un paso adelante
en la implantacin de la gestin clnica en su sistema sanitario.
La experiencia de Espaa
A comienzos de 2002 la implementacin de las iniciativas de mejora de la calidad asistencial en el sistema sanitario espaol era amplia, aunque desigual en funcin de los
subsectores y actores que se analicen. La respuesta de los profesionales clnicos fue la
primera, se generaliz a finales de los ochenta y comienzo de los noventa, y, aunque
11
El Australian Council for Safety and Quality in Health Care (Consejo Australiano para la seguridad y calidad en
la Atencin Sanitaria) fue creado en enero de 2000 por el Ministerio Australiano de Sanidad. Su pgina web puede
encontrarse en: http://www.safetyandquality.org
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CUADRO 1.6
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Escuchar al cliente: aumentar la responsabilidad del sistema ante los clientes, mejorar la informacin que se les facilita, aumentar la implicacin del cliente, mejorar la formacin de los proveedores y de los clientes.
1. Crear mtodos para la participacin de los clientes
Perseguir las mejores prcticas mdicas: a travs de la medicina basada en la evidencia; tener
acceso a los documentos, tecnologa y mtodos para evaluar y manejar la literatura sobre medicina basada en la evidencia.
2. Aplicar prcticas basadas en la evidencia
Aprender de los errores, de las situaciones adversas y de las quejas: Las situaciones adversas y el riesgo de errores se deben minimizar; para ello existen diferentes mtodos: risk management, peer review, self assessment, ongoing certifications.
3. Crear estrategias para el intercambio de informacin entre todas las partes con el fin de
minimizar el riesgo de situaciones adversas.
4. Dar respaldo legal a la investigacin de situaciones adversas.
5. Establecer un sistema general para la recopilacin de datos y anlisis, situaciones adversas y quejas.
Desarrollar un sistema para la mejora y gestin de la calidad:
6. Desarrollar un sistema nacional de medida de la actividad y elaboracin de informes.
7. Mejorar la calidad de los mecanismos de acreditacin.
8. Cambiar el diseo y la gestin enfocndolos a promover una mayor rapidez del circuito de los clientes a travs de los servicios sanitarios.
Desarrollar un sistema de informacin: es necesario que la informacin fluya a travs de toda
la organizacin, y que d una visin integral del paciente. La informacin clnica debe respaldar la
toma de decisin de los proveedores. Hay que promocionar una informacin uniforme, mediante el
uso de las tecnologas de la informacin, pero protegiendo siempre la privacidad de los pacientes.
9. Investigar y desarrollar sistemas de informacin clnica y administrativa que estn enfocados a todo sistema y que sean aplicables.
Educacin y formacin:
10. Establecer unos requisitos nacionales para la educacin y formacin de los proveedores
que favorezcan su implicacin en la mejora de la calidad.
desigual, su acogida ha sido hasta ahora la ms entusiasta. A ellos se han ido sumando los gestores, a medida que su nivel de profesionalizacin ha ido en aumento. Ahora bien, en el terreno poltico los programas han estado y en gran medida an lo
estn muy centrados en la reivindicacin de ms recursos, lo cual ha apartado a
menudo la atencin de los problemas que plantea el uso inadecuado o ineficiente de
los recursos que ya existen.
Con todo, a mediados de los aos noventa se iniciaron las primeras iniciativas que
situaban la calidad como elemento estratgico para la gestin de los servicios de salud
y de las administraciones sanitarias. Las polticas de calidad de las distintas administraciones sanitarias mostraban algunos rasgos comunes.
El primero se deriva de la necesidad de regular los servicios de salud en el mbito
territorial de cada administracin, lo que ha hecho que los aspectos de acreditacin/cer-
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tificacin tengan preeminencia. Cada administracin ha optado por un modelo de acreditacin propio y, en general, han empezado con la acreditacin de hospitales (aunque
Catalua plante muy pronto un modelo global aplicable a todo tipo de servicios). Galicia desarroll un modelo de acreditacin por servicios especializados; Catalua se decidi por el modelo EFQM, lo mismo que el Pas Vasco, y Andaluca desarroll su propio sistema, basado en la identificacin y acreditacin de procesos asistenciales. Los
esfuerzos por desarrollar un sistema comn a toda Espaa han sido hasta ahora infructuosos, lo que, por cierto, ocurre tambin en bastantes pases desarrollados. As, la confusin entre modelos de acreditacin (tipo Joint Commission), certificacin (tipo
ISO) y excelencia (tipo EFQM) sigue existiendo. Otro aspecto relevante es que, en
general, no est claro para qu se va a usar la acreditacin/certificacin en el sistema
pblico (para ordenar la prestacin de servicios propios?; para contratar servicios
externos?; para que elijan los usuarios?; para premiar la buena calidad, penalizar la
mala o ambas cosas?). Adems, en el mbito pblico no se ha seguido la norma bsica
de separar claramente la entidad acreditadora de la o las acreditadas.
Sin embargo, casi todas las Administraciones han elaborado encuestas de satisfaccin
de los usuarios y sobre aspectos que tienen que ver con la calidad percibida (p. ej., trato, plazos de espera, etc.), y ms recientemente sobre los aspectos relacionados con la
participacin individual en las decisiones clnicas (p. ej., la gestin de quejas y reclamaciones o el consentimiento informado). Por ltimo, recientemente ha irrumpido la preocupacin por la seguridad y el anlisis de riesgos, en sus vertientes clnica y estructural.
En mayo de 2003, el Congreso de los Diputados aprob la Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud, y con ella cre un marco para la consolidacin del
Sistema Nacional de Salud que, tal como indica el nombre de la ley, asienta el sistema
sobre los principios de cohesin y calidad. La nueva ordenacin sanitaria busca articular el Sistema Nacional de Salud, tras la conclusin de las transferencias sanitarias a todas
las Comunidades Autnomas y la disolucin del INSALUD y sobre la incorporacin de
la calidad como compromiso poltico. De ah que la Ley sea fundamentalmente un instrumento para la cohesin del Sistema Nacional de Salud, ms que un medio para delimitar el marco en el que se debe desarrollar la calidad de todo el sistema sanitario 12.
Los tres artculos dedicados especficamente a la calidad establecen que sta debe
presidir las actuaciones de las instituciones sanitarias, tanto pblicas como privadas.
Para ello se define una infraestructura de la calidad, bajo la tutela de un rgano
dependiente del Ministerio, la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
Dicha agencia se encargar de elaborar y mantener los cinco elementos que componen la infraestructura:
Normas de calidad y seguridad, que guen a centros y servicios en la consecucin
de una prctica segura.
Indicadores, que sirvan para comparar la calidad de los centros y servicios.
Guas de prctica clnica y asistencial.
Un registro de buenas prcticas.
Un registro de acontecimientos adversos.
Adems, la Ley prev que el Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autnomas elaboren conjuntamente planes de calidad del Sistema Nacional de Salud, en los que se
definirn los objetivos prioritarios de calidad.
12
Es interesante que la propia ley no enfatice la obvia relacin que se podra establecer entre la necesidad de una mayor
cohesin del sistema sanitario ya descentralizado y la mejora en la calidad que ello conllevara
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CASO
Una apuesta por la calidad: Planes integrales
de salud. Un instrumento til para clnicos y gestores13
Luis Bohigas Sangtasusana; Isabel de la Mata Barranco; Alberto Infante Campos;
Paloma Soria Valle
Antecedentes
La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, dispone en su artculo 71 que el Estado y
las Comunidades Autnomas podrn establecer planes de salud conjuntos que, cuando impliquen a ambas Administraciones, se formularn en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. El artculo 73.2 seala que el Estado y las Comunidades Autnomas
podrn elaborar programas sanitarios y proyectar acciones sobre los diferentes sectores y problemas de inters para la salud. El artculo 74 establece que existir un Plan Integrado de Salud
que recoger en un documento nico los planes estatales, los planes de las Comunidades
Autnomas y los planes conjuntos. Asimismo relacionar las asignaciones a realizar por las
diferentes Administraciones Pblicas y las fuentes de su financiacin. Por ltimo, los artculos
75 a 77 indican algunas normas de procedimiento para su elaboracin.
Desde la promulgacin de la LGS, las consejeras de Salud de las Comunidades Autnomas
han elaborado planes de salud, y prcticamente todas los han revisado ms de una vez. Un
anlisis de estos documentos muestra que se han elaborado con metodologas dispares (cuyos
enfoques varan desde los muy normativos a los muy estratgicos, desde los centrados en la
poblacin a los centrados en los recursos, desde los orientados a la situacin de salud a los
orientados a la organizacin y la gestin de los servicios); que la duracin de los planes es
diferente; que los documentos no siempre incluyen informacin precisa sobre la financiacin de
las actuaciones, y que, a menudo, tienen un formato excesivamente literario y poco operativo.
Es decir, con frecuencia han sido planes ms pensados por y para los gestores y decisores
polticos que para los pacientes, los profesionales y la poblacin. Por otra parte, tampoco el
Ministerio de Sanidad y Consumo ha logrado hasta ahora presentar un documento unificado
que refleje los planes estatales a los que se refiere la Ley. Todo ello puede explicar que, diecisiete aos despus, las previsiones de sta respecto al plan integral no se hayan cumplido.
A mediados de los aos noventa aparece el paradigma del Clinical Governance con la idea
de hacer ms gestora la clnica (devolucin de responsabilidades de decisin y organizacin
13
Los autores se reconocen en deuda con el Dr. J.R. Repullo porque algunas de sus ideas,
aportadas en la discusin del PICI, han sido empleadas para la redaccin de este caso.
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La decisin de comenzar con el plan de cardiopata isqumica se bas en criterios de mortalidad (63 000 muertos por esta causa en 2001); de integralidad de las estrategias de ataque (p. ej., el 50% de los pacientes eran hipertensos, una proporcin similar eran fumadores y ms del 25% tenan dislipemia o eran diabticos; y slo el 60% de los casos llegan al
hospital); y de variabilidad de la prctica clnica en algunos de los procedimientos usuales
de tratamiento (p. ej., segn datos de 2001, las tasas de ecografa van del 35% al 82% de los
pacientes, y las de angioplastia, del 4% al 25%).
Adems, la mayora de las causas de la cardiopata isqumica son prevenibles, y sus efectos son en gran medida reversibles. Y es sabido que la mayor parte de los factores de riesgo de cardiopata isqumica lo son tambin de otras enfermedades frecuentes de alto costo
humano, social y econmico (como el cncer, otras enfermedades cardiovasculares o la diabetes). No sin fundamento, la prevencin de la cardiopata isqumica ha sido a menudo considerada el corazn de la prevencin.
Los planes integrales se asientan en tres pilares: estndares de servicio claros, prestacin adecuada y evaluacin de resultados. Sus principios rectores son la reduccin de desigualdades, la
elevacin de la calidad de la atencin y la informacin. En el caso del Plan Integral de Cardiopata Isqumica (PICI), ello se lleva a cabo fundamentalmente a travs de: i) la reduccin de los
tiempos de atencin mediante el establecimiento o fortalecimiento de redes asistenciales y el
diseo de vas clnicas de atencin; ii) garantizando el trabajo en equipo de los distintos profesionales involucrados desde sus diferentes reas de actuacin, y iii) incorporando de manera
juiciosa y controlada los avances cientficos y tecnolgicos en este campo.
Tras la reciente reorganizacin del Ministerio de Sanidad y Consumo la elaboracin de planes integrales ha pasado a depender de la Secretara General de Sanidad. Por orden ministerial se establecen las directrices para la elaboracin de cada plan integral, se asignan responsabilidades y se fijan los objetivos, las reas de intervencin y la metodologa de trabajo.
El Comit Director del plan es la Comisin Delegada del Consejo Interterritorial del SNS
(CD), formada por representantes del Ministerio de Sanidad y Consumo y de las Consejeras
de Salud de las Comunidades Autnomas. Antes de comenzar la redaccin de un plan integral, el Ministerio de Sanidad y Consumo elabora un estudio de situacin, que incluye
informacin actualizada sobre demografa, contexto internacional, mortalidad, morbilidad,
recursos asistenciales disponibles, polticas nacionales y regionales sobre el problema, costes de la enfermedad, etctera. Esta fase es importante porque, entre otras cosas, permite
conocer cules son las principales sociedades cientficas relacionadas con el tema y qu
Comunidades Autnomas disponen de experiencia en el diseo y aplicacin de instrumentos similares 14.
Cada plan integral tiene un responsable, profesional de reconocido prestigio en el mbito
de que se trata. Adems, se constituye un Comit de Redaccin, que es el encargado de preparar la versin preliminar del plan. Este comit est formado por el responsable del plan, el
director general de la Agencia de Calidad del SNS (por delegacin del secretario general) y el
portavoz de cada uno de los grupos de trabajo que se formen, uno para cada una de las diferentes reas de actuacin. Los portavoces son profesionales de prestigio en cada rea, y su
funcin bsica es asegurar que el trabajo encomendado al grupo se efecta segn los criterios
establecidos y en el plazo marcado. Para participar en los grupos de trabajo las sociedades
14
Por ejemplo, cuando se inici la elaboracin del Plan Integral de Cardiopata Isqumica se comprob que
ninguna Comunidad Autnoma dispona de un plan similar. Sin embargo, cuando se inici la elaboracin
del Plan Integral de Cncer se comprob que seis de ellas disponan de planes similares, en algn caso
desde haca casi una dcada.
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Algunas lecciones
La primera leccin que puede extraerse de este plan es que el procedimiento elegido se ha
demostrado til. El PICI y el PICA han sido elaborados en poco ms de seis meses con participacin y transparencia y al decir de los revisores externos, con un alto nivel de pertinencia
tcnica. A ello ha contribuido tanto la elaboracin de estudios de situacin previos como,
cuando ha sido el caso, el trabajo conjunto con los equipos tcnicos de las Comunidades Autnomas que ya disponan de instrumentos similares en el mbito de sus competencias.
La segunda leccin es que, tal como se puso de manifiesto en la Comisin Delegada, el
plan es visto como de todos (es decir, de los profesionales, de las administraciones sanitarias, de los pacientes), y en su implantacin y logros todos han de sentirse comprometidos.
ste es uno de sus grandes logros, y habr de ser reforzado y mantenido.
La tercera es que la implantacin del plan requiere una comisin permanente de seguimiento formada por representantes de las administraciones sanitarias y de las sociedades cientficas,
aunque, a diferencia de la fase de elaboracin, probablemente con mayor presencia de los
principales responsables de su implantacin: los servicios de salud de las Comunidades
Autnomas.
La cuarta es que el contenido tcnico del plan requiere un dispositivo gil y fiable de revisin permanente. En efecto, durante los cuatro aos (2004-2007) de vigencia del plan es
seguro que se producirn cambios en el estado del arte que habrn de ser conocidos, evaluados y, en su caso, incorporados. Parece lgico que el Comit de Redaccin siga cumpliendo esas funciones y proponga las modificaciones necesarias a la Comisin del plan.
La quinta es que los indicadores de logro de los objetivos requieren sistemas de informacin adaptados y fiables, as como un firme compromiso de comunicacin de los datos por
parte de las Comunidades Autnomas. Su correlato no es otro que el anlisis conjunto por
parte de todos de las diferencias territoriales que puedan observarse.
La sexta es que es indispensable una fase de difusin, con presentacin del plan en congresos de las sociedades cientficas involucradas, a los medios de comunicacin y por
medios electrnicos. En esta fase se debern modular los mensajes principales del plan en
funcin de los destinatarios a quienes van dirigidos: pacientes, poblacin general, profesionales, administraciones sanitarias. Tambin se deben asegurar las sinergias con otras acciones de poltica sanitaria ya en marcha (p. ej., las campaas en curso contra el tabaquismo,
el sedentarismo y en pro de una nutricin equilibrada).
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La sptima es que la mayor parte de los estndares y objetivos propuestos implicarn modificaciones en la forma de hacer las cosas. Algunas de estas modificaciones pueden producir
variaciones (incrementos y reducciones) del gasto. Identificar cules son stos y cunto representan estas variaciones es la primera tarea que deben afrontar las Comunidades Autnomas.
El Ministerio puede facilitar la labor proporcionando una metodologa unificada para realizar
ese trabajo. A partir de ah, de acuerdo con lo previsto en la Ley de Cohesin y Calidad del
SNS, corresponde al Consejo Interterritorial del SNS determinar si procede solicitar el incremento de financiacin con cargo a los fondos de suficiencia o de cohesin.
La octava es la importancia de las buenas prcticas. Cada captulo del plan contiene ya algunos ejemplos de buenas prcticas. Se puede crear un catlogo de buenas prcticas accesible a los interesados, junto con estmulos a estas buenas prcticas como medio para fomentar la calidad en el SNS, entre ellos un premio anual a la ms destacada. Sera muy deseable
que todo ello se llevara a cabo en conexin con iniciativas autonmicas similares.
Conclusiones
Todo lo anterior sita a los planes integrales en un contexto prximo a otros instrumentos
hoy da en uso, tales como los de disease management, o gestin de enfermedades (aunque los supera por contexto institucional), las guas de prctica clnica (pese a que trasciende el uso habitual del trmino al extender su alcance hacia la prevencin primaria y la organizacin de la red asistencial), los programas de atencin integral de patologas (que tienen
una resonancia ms prxima a la aplicacin de la MBE y a la investigacin de servicios de
salud en la prctica asistencial), los planes monogrficos por problemas de salud (que constituyen respuestas organizadas segn criterios propios para afrontar problemas recientes
como el sida, el sndrome txico, o pasados, como la tuberculosis, pero que tienen tendencia a crear en su entorno redes monogrficas especficas) y, tambin, a aquellas partes de
los Planes de Salud de las CCAA que se ocupan de problemas de salud definidos en torno
a grandes grupos de causas de mortalidad (cardiovascular, cncer, accidentes, etc.)
Aunque se trata de una herramienta cuya utilidad va a depender en buena medida de los
desarrollos futuros, tiene sin embargo algunas especificidades derivadas del contexto organizativo en el que se desenvuelven:
a) La vocacin sistmica de integracin, pues los planes se conciben como un mbito de
sinergia y cohesin del SNS, que prentende contribuir a la mejora de la calidad para
todos los ciudadanos espaoles, as como reducir las desigualdades y desequilibrios
territoriales de los servicios).
b) La vocacin de integracin de la cadena causal de la enfermedad (y no slo de limitarse a las fases preventivas o a las fases clnicas por separado); por tanto, plantean intervenciones que afecten a las causas y consecuencias de las patologas.
c) Una triple orientacin en el enfoque de la intervencin:
Una orientacin de macro-gestin, que establece las prioridades en poltica sanitaria
al concretar problemas y fijar objetivos prioritarios en los que el SNS va a comprometer
su iniciativa institucional y recursos incrementales, dimensin que probablemente interesar sobre todo a los polticos;
Otra de meso-gestin, que contiene elementos para articular las modalidades de respuesta asistencial y de coordinacin de niveles y dispositivos (salud pblica, atencin
primaria, atencin especializada, atencin sociosanitaria, redes sociales e institucionales, etc.), dimensin que probablemente interesar sobre todo a los gerentes;
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SECCIN I
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BIBLIOGRAFA
Andersen Consulting. El futuro de la sanidad en
Europa: informe de resultados para Espaa
Madrid, Andersen Consulting, 1993.
BULARD M. La Sanidad entregada al mercado. La
inseguridad social programada. Le Monde diplomatique, 2003.
Congreso de los Estados Unidos de Amrica.
Healthcare Research and Quality Act of 1999.
Committee on Quality of Health Care in America.
Crossing the Quality Chasm: A New Health
System for the 21st Century. Institute of Medicine,
2001
Committee on Quality of Health Care in America. To
Err Is Human: Building a Safer Health System.
Institute of Medicine, 2000.
Department of Health. A Review of the medical services in Great Britain: Report of the Medical Services Review Committee (The Porritt Report).
Londres, Social Assay, 1962.
Department of Health. Competing for Quality. Londres, White paper HMSO, 1991.
Department of Health. Working for Patients. Londres, HMSO, 1989.
Department of Health and Social Security and Welsh
Office. Patients First: Consultative Document on
Structure and Management. London, Institute of
Health Services Management, 1979.
DONABEDIAN A. La calidad de la atencin mdica:
Definicin y mtodos de evaluacin. La Prensa
Mdica Mexicana, SA. 1984.
ENTHOVEN A. Managed Competition: An Agenda for
Action. Health Affairs 1988; 7:3 25-47.
ENTHOVEN A. Reflections on the Management of the
National Health Service. Londres, Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1985.
Expert Advisory Group on Safety and Quality in
Australian Health Care. Interim Report. Australian
Health Minister, 1998.
FERLIE A, PETTIGREW L, ASHBURNER L, FITZGERALD L. The
new public managemen. Oxford University Press,
1996.
FRY J, FARNDALE WA. Medicine and the society of
man. Captulo en el libro: International medical
care: A comparison and evaluation of medical
care services throughout the world. Oxford and
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CAPTULO 1
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CASO
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CAPTULO 2
Escenarios de participacin
de los mdicos en la gestin
DE LA GESTIN DEL PRESUPUESTO AL GOBIERNO CLNICO
CASO:
El caso del Hospital Clnico de Barcelona
Joan Grau Sociats
Aproximacin a la gestin clnica desde la literatura sanitaria
Resumen
Bibliografa
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EVOLUCIN
l proceso de incorporacin de los mdicos a la gestin est estrechamente ligado a la necesidad de las administraciones sanitarias de influir en la prctica mdica, y por tanto en las decisiones clnicas, para controlar el gasto sanitario y
asegurar la eficiencia econmica del sistema. El control de la prctica mdica se inicia
con la introduccin de la figura del gerente en las organizaciones sanitarias y con el establecimiento de indicadores de actividad. Posteriormente, las estrategias de control
son ms indirectas y se orientan a cambiar las actitudes y percepciones de los mdicos
sobre su propia prctica y su responsabilidad en la utilizacin de los recursos. El resultado de este nuevo enfoque es un cambio en la cultura y funcionamiento de las organizaciones sanitarias, con la incorporacin de los profesionales a la propia gestin. A esta
fase corresponden iniciativas tales como la descentralizacin del presupuesto y de la
gestin de los recursos, el desarrollo de nuevas formas organizativas (como los Clinical
Directorates en el Reino Unido, o la gestin clnica en Espaa), y el desarrollo de metodologas de evaluacin basadas en los propios profesionales, como el medical audit.
En las reformas sanitarias, la corresponsabilizacin de los mdicos en la gestin de
los recursos y su participacin en la gestin de las organizaciones se consideran factores clave en el control del gasto y en la calidad de la asistencia, y forman parte de un
conjunto de medidas estructurales y organizativas de los sistemas y organizaciones sanitarias entre las que cabe destacar:
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CUADRO 2.1
Dinamarca
Devolucin del presupuesto a los departamentos clnicos o a los Clinical Directorates.
Equipo directivo constituido por un triunvirato: el gerente, el director mdico y la directora de enfermera.
Los directores mdicos se nombran cada cuatro aos.
La comunicacin se facilita a travs del alineamiento estratgico entre la alta direccin y los departamentos clnicos y las juntas de mdicos y enfermeras.
Grecia
La Junta Directiva del hospital cuenta con representantes de los mdicos y de otros estamentos.
Irlanda
Los especialistas tienen que hacer planes de negocio por especialidad.
Noruega
Devolucin del presupuesto al nivel clnico.
Participacin de los profesionales sanitarios en el desarrollo de los planes de salud de la regin.
Espaa
Promocin de la participacin de los mdicos.
Estimulacin de la participacin introduciendo sistemas de informacin clnica.
Suecia
Presupuestos clnicos (clinical budgets) con sistemas de transferencia interna.
nfasis en los mecanismos de informacin y formacin, ms que en los de control.
Desarrollo de indicadores de calidad por especialidad.
Crculos de calidad con multiprofesionales.
Reino Unido
Descentralizacin de la gestin a los Clinical Directorates con devolucin del presupuesto.
Formacin de mdicos en la gestin.
Austria
Formacin en gestin para los mdicos responsables de unidades y servicios.
Francia
Aumento del dilogo a travs de comits.
Desarrollo de mecanismos de responsabilidad; los directores mdicos son evaluados y nombrados
cada cinco aos.
Holanda
Tendencia a convencer a los mdicos especialistas de los hospitales que son autocontratados, de
que participen ms activamente en la gestin diaria asumiendo mayor responsabilidad en su propio presupuesto.
Suiza
Potenciacin del liderazgo de los jefes de servicio en la gestin formndolos en este campo.
Fuente: elaboracin sobre el informe de Cooper & Lybrand. European healthcare trends: towards managed
care in Europe (vase Rosleff y Lister).
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tido lo da la llegada del Partido Laborista al gobierno en el Reino Unido, y con ella la
reorientacin de la poltica sanitaria hacia la cooperacin, la coordinacin y la calidad
de la atencin sanitaria. En efecto, la poltica sanitaria del gobierno de Tony Blair incorpora a los valores que fundamentan el nuevo National Health Service la calidad del
sistema sanitario: Sin calidad no hay justicia social 1. El foco de la poltica sanitaria
pasa de la competencia entre proveedores y el ahorro en costes, propiciados por el gobierno anterior, a la mejora de la calidad total mediante la supresin del mercado interno y la implantacin de una nueva estrategia basada en el buen gobierno clnico y corporativo. El nuevo objetivo del Gobierno era aplicar un sistema integrado de cuidados
basado en la colaboracin y en la calidad de su funcionamiento. En este sistema, las necesidades de los pacientes son el centro de las decisiones, as como tambin la mejora
de la calidad, eficacia y eficiencia, lo que necesariamente comporta la ruptura de las
barreras entre niveles asistenciales y entre profesionales. La propuesta del gobierno clnico rompe estas barreras para conseguir una atencin sanitaria de calidad a travs de
toda la organizacin.
Surge en Europa un nuevo enfoque en la poltica sanitaria y en la gestin de los sistemas sanitarios pblicos del que se derivan cambios importantes en la gestin de las organizaciones y en la participacin de los mdicos en la misma. Este nuevo enfoque se basa
en una cultura de calidad, se articula en la atencin integrada a los pacientes, se gestiona
sobre los principios de la buena gestin de las organizaciones, y se gobierna segn los
principios del buen gobierno de las mismas: transparencia y responsabilidad social.
El primer gobierno del nuevo laborismo presidido por el Primer Ministro Tony Blair plasma estos cambios en el White
Paper (documento poltico gubernamental). A First Class Service-Quality in the new NHS, (NHS, 1998).
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En la Figura 2.1 se muestra la relacin entre distintos modelos organizativos (jerrquico, matricial y del conocimiento) y la evolucin de la participacin de los profesionales en las decisiones operativas y estratgicas de la organizacin (jefaturas de servicio, Clinical Directorates y gobierno clnico).
En un modelo de jerarqua tradicional, las decisiones estn centralizas y el margen
de participacin de los profesionales, depositarios del conocimiento, es muy reducido
o meramente simblico. La evolucin hacia modelos ms descentralizados requiere un
grado elevado de desarrollo organizativo, de forma que la organizacin disponga de
las herramientas de gestin y de los rganos de gobierno necesarios para que el proceso de descentralizacin sea posible, y responda a los objetivos de eficacia y eficiencia
previamente establecidos.
El gobierno clnico es una propuesta organizativa que estructura las organizaciones
sanitarias sobre el principio de responsabilidad corporativa por el funcionamiento
asistencial. Es un modelo que responde a los principios de gestin de las organizaciones del conocimiento y que, por tanto, requiere una alto grado de descentralizacin y
participacin de los profesionales en los procesos de toma de decisin. El gobierno clnico se articula sobre los valores y principios que constituyen la buena gestin de las
organizaciones:
Foco en el paciente.
Cultura de servicio, calidad y responsabilidad social.
Incorporacin de los clientes-pacientes en la definicin de estndares de calidad,
expectativas de servicio y procesos de evaluacin.
Organizacin y conocimiento:
estrategia emergente
Responsabilidad estratgica
Profesionales
(autocontrol)
Direccin
(control
central)
T
ES
CL
IC
GOBIERNO
CLNICO
Organizacin
horizontal
CLINICAL
DIRECTORATES
Gestin de recursos
Presupuesto de gestin
Jerarqua
tradicional
Direccin
(control central)
Profesionales
(autocontrol)
Figura 2.1. Evolucin de los modelos organizativos y de participacin de los clnicos en la gestin. Fuente:
Adaptacin propia sobre la curva de Evolucin de la Organizacin del Conocimiento de Richard L. Daft (1995). Copyright Lola Ruiz Iglesias.
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Estrategia, polticas operativas y estructura de gobierno alineadas para facilitar e incentivar la buena prctica asistencial.
Liderazgo de los profesionales en los procesos de toma de decisin vinculados al
proceso asistencial, en torno al cual se articulan el resto de los procesos de apoyo.
La variedad de experiencias de gestin clnica en Espaa y la dificultad de identificar el
nivel de participacin de los profesionales en los procesos de toma de decisiones (operativas y estratgicas) no permiten establecen con claridad su correspondencia con los
distintos modelos organizativos. Por ello, se ha representado en el lado izquierdo de la
curva sin relacionarse con un punto concreto de la evolucin.
Mencionado por R. Glvez en el texto para el curso de Experto Universitario en Gestin de Unidades Clnicas. Mdulo
sobre desarrollos organizativos, tema Unidades clnicas, gestin operativa e instrumentos de prctica clnica.
3
Los autores utilizan expresamente el trmino de incorporacin en el sentido: Incorporation here refers to government/managerial tactics to control health professionals by encouraging some of them to become involved on managers terms, in management processes which include a degree of control over their professional colleagues (Incorporacin alude aqu a las tcticas de gobierno y gestores de control sobre los profesionales sanitarios animando
a algunos de ellos a involucrarse en trminos de gestin, en aquellos procesos de gestin que incluyen un grado de
control sobre sus colegas).
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Grupo
de gestin de
la unidad
Representante de
Presidente
los
Gestores
MSC
mdicos
disciplinarios
de la unidad
Director
general de
la unidad
Comit mdico
ejecutivo
Especialidad
clnica 1
Especialidad
clnica 2
Mdicos
Especialidad
clnica 3
Figura 2.2. Estructura tradicional de un hospital del National Health Service. (Las flechas sealan la direccin
en la que los distintos agentes tienen que rendir cuentas en la estructura). Fuente: T. Packwood y cols. (1992).
presentativo ms que jerrquico, y responde a un poder personal ms que a la autoridad derivada de la responsabilidad de la gestin. Esta estructura choca con la necesaria
integracin y coordinacin de los servicios para la atencin a los pacientes, y no permite un control de los gestores sobre los mdicos.
La alternativa a este modelo fue el modelo basado en los Clinical Directorates
(Fig. 2.3) que se desarrolla en Europa (concretamente en Dinamarca y el Reino Unido)
a partir del modelo del hospital Universitario John Hopkins4 de mediados de los aos
setenta. El Guys Hospital es el primer hospital que, en el marco del National Health
Service, introduce este modelo de organizacin en 1984. Los Clinical Directorates suponen una transformacin profunda de la estructura, gestin y gobierno del hospital,
sin la cual el modelo carece de sentido.
Tal y como se representa en el esquema, los Clinical Directorates parten de la agrupacin por reas funcionales del hospital. La determinacin del nmero o tipo de reas
funcionales depende de la situacin concreta del centro. El hospital queda dividido en
un nmero de unidades clnicas o directorios, cada uno de las cuales agrupa una o ms
especialidades similares. Los distintos servicios que configuran una unidad nombran
un director clnico, responsable del funcionamiento y resultados de la unidad ante la
direccin del centro. El equipo directivo de la unidad lo constituye, adems del director, un director de enfermera y un administrativo. La unidad clnica la forma, adems
del personal asistencial, todo el personal de apoyo que trabaja en esa rea funcional.
Como miembro del equipo directivo, el director clnico participa en las decisiones es-
A mediados de la dcada de 1970 el Hospital Universitario John Hopkins de Baltimore fue pionero en la reforma organizativa de sus estructuras.
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Chairman of
Trust Board
Equipo
directivo
Responsable
MSC
Directores clnicos
Clinical
Directorate
Grupos
clnicos
Mdicos
Clinical
Directorate
Grupos
clnicos
Directores clnicos
Clinical
Directorate
Director general
de la unidad
Personal de servicios
centrales (gestin,
informacin, RRHH...)
Grupos
clnicos
Figura 2.3. Estructura de los hospitales con Clinical Directorates en el National Health Service. (Las flechas sealan
la direccin en la que los distintos agentes tienen que rendir cuentas en la estructura). Fuente: T. Packwood y cols. (1992).
tratgicas y operativas del centro, junto con los dems directores y responsables de la
unidades de gestin (administracin, personal, econmica, etc.).
Tal y como indican Harrison y Pollitt, el modelo de Clinical Directorates parece una
opcin vlida para la implicacin de los profesionales en la gestin, ya que el director clnico es una figura aceptada por los mdicos, que dedica una parte de su jornada a la actividad asistencial y que, por tanto, est vinculada a la esencia de la actividad profesional.
Por otra parte, para los gestores del centro esta opcin permite un control indirecto de la
actividad clnica, en la medida en que los profesionales incorporen la dimensin econmica a la visin global de la direccin de sus unidades. Con este modelo los hospitales se
estructuran internamente como un holding de unidades clnicas. Algunos autores, como
Smith y Chantler, consideran que este modelo es el resultado de un compromiso de grados de libertad y autonoma entre los mdicos y la estructura de gestin:
para reconciliar la libertad clnica con la autoridad de gestin y la responsabilidad los clnicos acordaron aceptar un sistema que relacionaba poder con responsabilidad. A cambio de obtener libertad para gestionar sus propios asuntos, los
clnicos tuvieron que aceptar responsabilidad sobre las consecuencias financieras
(Smith y Chantler, 1987).
En la actualidad, ste es el modelo preferido en la organizacin de los hospitales de
agudos en el Reino Unido, si bien existen muchas variaciones del modelo que Packwood recoge como estructuras matriciales en un proceso de transicin entre el modelo
tradicional y el de Clinical Directorates (Fig. 2.4).
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Grupo de gestin
de la unidad
Unidad
Gestores
disciplinarios
Gestores
disciplinarios
Grupo
clnico
asesor
Especialidades
clnicas
Resp.
A
SM
SM
Resp.
B
Clnicos
Resp.
C
Agrupaciones
clnicas
A
B
C
SM
Figura 2.4. Agrupaciones clnicas: estructuras matriciales como estado transitorio. (Las flechas sealan la direccin en la que los distintos agentes tienen que rendir cuentas en la estructura). Fuente: T. Packwood y
cols. (1992).
En este modelo matricial, las unidades o especialidades clnicas incluyen al personal de otras disciplinas, como enfermeras o responsables de gestin, etctera. Aunque
en este modelo la capacidad ejecutiva que tiene el responsable de la unidad sobre los
profesionales no es tan fuerte como en el modelo del John Hopkins de Clinical Directorates, funcionalmente es ms adecuado que el modelo tradicional para responder a
las necesidades del proceso asistencial.
En el Sistema Nacional de Salud de Espaa el modelo de estructura organizativa de
hospitales ms extendido es el derivado del Real Decreto 521/1987 (Fig. 2.5), que en lo
esencial se ha mantenido tras el proceso de transferencia a las respectivas Comunidades Autnomas. Este modelo puede variar en los centros que tienen un marco jurdico
diferente, como ocurre en fundaciones, empresas pblicas, consorcios, etctera. Como
se refleja en la Figura 2.5, se trata de un modelo de jerarqua lineal basado en disciplinas profesionales y articulado en servicios clnicos que responden a las distintas especialidades mdicas. Es un modelo cercano al modelo tradicional mencionado del National Health Service britnico, pero con diferencias operativas importantes y con
niveles de participacin de los profesionales en la gestin muy distintos. Desde el punto de vista asistencial, es un modelo inadecuado para la gestin del proceso asistencial
porque rompe la atencin integral al paciente y consolida una divisin entre la atencin mdica, los cuidados de enfermera y la gestin de los procesos de apoyo al proceso asistencial.
Esta estructura se complementa con una serie de rganos de gobierno, tal y como se
representan en la Figura 2.6.
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Gerencia
D. Enfermera
D. Mdica
Actividades
de enfermera
D. Gestin
Servicios
Unidades
reas
Actividades
de apoyo
Figura 2.5. Organigrama establecido por el RD 521/1987 para los centros dependientes del Insalud. Fuente: Elaboracin sobre el texto del decreto.
RGANOS COLEGIADOS
Comisin
de Direccin
Junta Tcnico-Asistencial
Comisin Central de Garanta de Calidad
D. Mdica
Comisiones Clnicas
Comisiones de Bienestar Social
Gerencia
Figura 2.6. rganos colegiados y de participacin. Fuente: Elaboracin sobre texto del decreto.
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Esta dimensin es planteada en la sanidad britnica como en documentos como el ya mencionado A First Class Service-Quality in the new NHS (NHS, 1998).
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A medida que la cultura de la gestin de la calidad se va introduciendo en las organizaciones sanitarias, surgen iniciativas como el National Project on Quality Improvement in Health Care6, o las dirigidas a aumentar la calidad del sistema a travs de:
La eliminacin de los tratamientos clnicos inapropiados.
La regulacin de la calidad a travs de los procesos de acreditacin de hospitales.
La difusin de la informacin sobre la calidad asistencial entre los consumidores.
El grado de incertidumbre que envuelve la prctica de la medicina y la variabilidad en
su prctica hizo que instituciones como la Rand Corporation7 realizaran una serie de
estudios orientados a disminuir la variabilidad de la prctica mdica y los tratamientos
inadecuados o innecesarios. Estos estudios, en los que hubo una alta participacin de
los mdicos, sentaron un precedente en la evaluacin de la actividad asistencial y en
la cultura de calidad de la prctica mdica. La acreditacin de hospitales es otro de los
elementos claves de la poltica de calidad. Estados Unidos, conjuntamente con Canad, Australia y Nueva Zelanda, cuentan con un modelo de acreditacin: el modelo de
la Joint Commission on the Accreditation of Health Care Organizations8, (organismo
de la American Medical Association, la American Hospital Association y los American Colleges of Surgeons and Physicians). Para obtener la acreditacin, los hospitales
han de alcanzar unos estndares determinados, y sin la acreditacin tienen ms dificultades para recibir los fondos de los programas de Medicare y Medicaid, lo que
constituye un incentivo muy poderoso para acreditarse. Otro elemento esencial de la
poltica de calidad ha sido la decisin de aumentar la transparencia de los sistemas sanitarios ante la sociedad, haciendo pblica la informacin existente sobre los estndares de los hospitales.
En el Reino Unido, han surgido distintas iniciativas en este sentido, si bien se han
desarrollado en paralelo los elementos ligados a la calidad del diagnstico y el tratamiento (calidad de producto o calidad tcnica), que forman parte de los procesos de
auditora mdica (requerida en todos los hospitales del NHS) y auditora clnica, y los
elementos ligados a la calidad del servicio y del proceso en relacin con los cuales se
han llevado a cabo diversas medidas en los ltimos aos como, por ejemplo, la difusin, por parte del Departamento de Sanidad, de modelos de buenas prcticas, la acreditacin externa de los centros o la certificacin de stos (utilizando el Kings Fund Accreditation Programme o las normas ISO 9000), o los proyectos de reingeniera de
procesos, como el del Leicester Royal Infirmary. Desde el punto de vista de la calidad
percibida por el usuario, a raz de la publicacin de la Carta de Derechos de los Pacientes y su posterior revisin, se crearon estndares e indicadores orientados a la evaluacin de la calidad desde las expectativas del usuario.
En Espaa, como se ha indicado en el captulo anterior, se han desarrollado iniciativas en el mismo sentido, utilizando modelos de certificacin como las normas ISO, o
de acreditando como los de la Joint Commission, o empleando herramientas para la
evaluacin, como las del Modelo Europeo de Calidad. Estas experiencias se han visto
reforzadas con la Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud, en la que la
Esta iniciativa del Institute of Medicine fue lanzada en 1996 como esfuerzo concertado y duradero dirigido a evaluar
y mejorar la calidad de la atencin sanitaria en los Estados Unidos.
7
La Rand Corporation es una institucin privada norteamericana sin nimo de lucro cuyo objetivo es ayudar a mejorar las polticas pblicas y la toma de decisiones pblica a travs de la investigacin y el anlisis. Su pgina web es:
http://www.rand.org.
8
La pgina web de la Joint Comission on Accreditation on Healthcare Organizations puede encontrarse en
http://www.jcaho.org.
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calidad se convierte en un elemento clave de los valores y requisitos del Sistema Nacional de Salud.
Tal y como seala el informe de Coopers and Lybrand, elaborado por Rosleff y Lister, en la prctica totalidad de los pases industrializados se han producido iniciativas
importantes en la gestin, acreditacin y aseguramiento de la calidad. En Austria, por
ejemplo, las auditoras externas son obligatorias en todos los hospitales desde 1993. En
Francia se plantea la evaluacin de la calidad de la prctica mdica en todos los hospitales, pblicos y privados. En Suecia se ha establecido un programa nacional para asegurar la calidad y mejora continua de la asistencia sanitaria. En Dinamarca el National
Health Board cre un comit responsable de la mejora continua de la calidad en las organizaciones sanitarias (Continuous Quality Development). Holanda tiene un sistema
de auditora obligatoria que incluye la acreditacin de los centros. Prcticamente en todos los pases se han creado organismos para la elaboracin y potenciacin del uso de
guas clnicas, evaluacin de tecnologas y recogida de datos relevantes para la evaluacin de la calidad.
Todas estas medidas e iniciativas ponen de manifiesto el desarrollo que en los sistemas sanitarios estn adquiriendo los mecanismos de evaluacin y control de calidad de
las prcticas profesionales y del conjunto de la gestin de las organizaciones sanitarias
(calidad de proceso y calidad de servicio), as como el grado de compromiso de los
mdicos en l. En 1990, el Institute of Medicine, de Estados Unidos, defina la calidad
asistencial como:
el grado en que los servicios de salud aumentan la probabilidad de que se alcancen los resultados de salud deseados, tanto para el individuo como para el conjunto de la poblacin, al tiempo que son consistentes con el conocimiento mdico
existente en la actualidad (Becher y Chassin, 2001).
En los pases industrializados la preocupacin por la calidad de la asistencia sanitaria
ocupa un lugar cada vez ms relevante tanto en la poltica sanitaria como en la posicin
de los mdicos ante ella. La corresponsabilizacin de los profesionales en la calidad de
la asistencia sanitaria ha ido acompaada de un cambio en el significado de la libertad
clnica y de la calidad de las decisiones clnicas que de ella se derivan, cambio que ya
se reflejaba en manifestaciones como la de Hampton, que en 1983 sealaba:
La libertad clnica est muerta y nadie debe arrepentirse de su muerte. La libertad
clnica era el derecho algunos crean que se trataba de un derecho divino de los
mdicos de hacer cualquier cosa que creyeran que era buena para sus pacientes.
Cuando no exista la investigacin y los tratamientos eran tan inofensivos como
ineficaces, la opinin del mdico era lo nico disponible, pero ahora ya no basta
con esa opinin. Si no tenemos los recursos suficientes para hacer todo lo tcnicamente posible, entonces la atencin mdica debe limitarse a aquello cuyo valor ha
sido contrastado, y la profesin mdica deber dejar a un lado sus opiniones
(Hampton, 1983).
En cuanto a la calidad de la prctica asistencial, las lneas de actuacin estn orientadas
hacia el anlisis y la mejora de la calidad de la atencin mdica sobre la base de:
La identificacin y correccin de las malas prcticas individuales.
El conocimiento y consideracin de los efectos adversos, asociados con la provisin
de los cuidados sanitarios.
La identificacin y difusin de las buenas prcticas.
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Los resultados de la auditora del Bristol Royal Infirmary, a raz de las muertes ocurridas en ciruga cardaca infantil, ofrecen un buen ejemplo del impacto social de las malas prcticas individuales. Los resultados del informe del Institute of Medicine y el National Quality Report on Health Care Delivery: To err is Human: Building a Safer
Health System, constituyen una referencia de gran valor sobre el impacto social que se
deriva de los errores mdicos. La identificacin y difusin de las buenas prcticas profesionales es un proceso complejo que exige precisar con claridad cuales son los criterios con arreglo a los cuales stas se establecen. En este sentido, los parmetros de calidad en la asistencia sanitaria que ms se utilizan son los propuestos por Maxwell:
eficacia, eficiencia, aceptabilidad, acceso, equidad y relevancia; o los que propone la
Agency for Health Care Research and Quality, (EEUU), ya planteados por A. Donavedian: infrautilizacin, sobreutilizacin, falta de utilizacin y variacin en el servicio. En
cualquier caso, el aspecto ms relevante para la identificacin de buenas prcticas es
que el procedimiento y los criterios que se utilicen sean claros y conocidos.
Estamos asistiendo al nacimiento de un nuevo paradigma de cultura, diseo y gobierno de las organizaciones sanitarias. El paradigma existente se basa en la bsqueda
de la eficiencia desde el control del gasto y la disminucin de los costes, y propone la
participacin de los mdicos en la gestin como mecanismo para asegurar el control
del gasto a travs del control directo (de los gestores) o indirecto (a travs de los propios mdicos) de la prctica mdica, es decir, de las decisiones clnicas, sin establecer
una confrontacin con el principio de autonoma profesional. El nuevo paradigma se
fundamenta en la responsabilidad social de asegurar un sistema sanitario de calidad,
sin riesgo para los pacientes y riguroso en la gestin de sus recursos. En este nuevo
contexto, la participacin de los mdicos se establece sobre el principio de que la eficacia y la eficiencia en las organizaciones del conocimiento, como lo son las sanitarias,
slo es posible mediante la participacin, por derecho, de sus profesionales, tanto a nivel estratgico como a nivel operativo, ya que la calidad del producto que ofrecen (decisiones clnicas) determina la calidad global de la organizacin. El mdico, al igual que
otros profesionales sanitarios, asume la responsabilidad en el uso eficiente de los recursos, en tanto en cuanto asume su responsabilidad en asegurar la calidad (objetiva,
evaluada y comparada), y por tanto la eficacia, de sus decisiones clnicas.
EL
a expresin gobierno clnico se introduce por vez primera en 1998 en los documentos producidos por el Department of Health del Reino Unido, concretamente en: A First Class Service-Quality in the new NHS y The New NHS: Modern, Dependable. En estos documentos, el nuevo Gobierno laborista expone los
fundamentos de su poltica sanitaria y presenta el gobierno clnico como:
Un marco en el cual las organizaciones del Sistema Nacional de Salud son responsables de la mejora continua de la calidad de sus servicios, as como de salva-
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Datos recogidos en European Health Care Reform: analysis of current strategies (1997). Ed. R.B. Saltman and J.
Figueras. Copenhagen, WHO Regional publication.
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CUADRO 2.2
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Definicin
El gobierno clnico es un marco que permite a los clnicos, incluida la enfermera, mejorar de forma continua la calidad y salvaguardar los estndares de cuidados. Es un trmino que abarca todo
aquello que ayuda a mantener y mejorar niveles altos de estndares en la atencin a los pacientes.
Es un marco diseado para ayudar a mdicos y enfermeras a mejorar los estndares de calidad en
el National Health Service.
Metas
Asegurar que todas las organizaciones del National Health Service desarrollan una cultura, sistemas y formas de trabajo que garantizan que la calidad de la atencin constituye la principal
preocupacin de toda la organizacin a todos los niveles.
Elementos
Asegurar que los profesionales sanitarios cuentan con la formacin, entrenamiento, habilidades
y competencias necesarias para prestar los cuidados que precisan los pacientes.
Asegurar que los procesos que garantizan la mejora de la calidad de la atencin existen en toda
la organizacin.
Utilizar las tcnicas necesarias para anticiparse y prevenir problemas potenciales.
Utilizar tcnicas que permitan monitorizar y mejorar la prctica existente.
Identificar, reconocer y rectificar las prcticas inadecuadas o pobres, facilitando a los clnicos
un entorno que les permita aprender de sus errores.
Facilitar la aplicacin de las buenas prcticas.
Principios
Todos los elementos del gobierno clnico deben estar dirigidos a la mejora de los cuidados de
los pacientes.
El gobierno clnico es un marco que se aplica a toda la atencin sanitaria, con independencia de
que sta se preste en hospitales, centros de salud o en la comunidad. No obstante, su aplicacin
variar segn el tamao, necesidades y complejidad de la organizacin.
El gobierno clnico requiere un trabajo conjunto, real, entre los clnicos (enfermeras, matronas, mdicos, terapeutas, etc.), entre los clnicos y los gestores, y entre los clnicos y los pacientes.
La incorporacin de los pacientes y el pblico en general es esencial para la eficacia del gobierno clnico.
Las enfermeras tienen un papel clave en la aplicacin del gobierno clnico. Deben aprovecharse al mximo sus habilidades y experiencias en la mejora de la calidad.
La mejora continua de la calidad exige crear y potenciar una cultura que reconoce y celebra los
aciertos, y que aprende de los errores y no los utiliza para buscar culpables.
El gobierno clnico es relevante para todo el personal sanitario y debe definirse y comunicarse
claramente, de forma que todo el mundo comprenda la relevancia que tiene en su trabajo.
El gobierno clnico no sustituye a la autorregulacin profesional ni al juicio clnico individual.
Por el contrario, los complementa con un marco en el cual stos pueden operar.
Elementos
Mejora de la calidad.
Gestin del riesgo y gestin de la actividad.
Sistemas de responsabilidad (accountability).
Desarrollo
Sistema:
Auditora clnica multiprofesional
Prctica basada en la evidencia
Supervisin clnica
(Contina)
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Proceso:
Foco en el paciente
Visin integrada para gestionar y mejorar la calidad
Equipos de trabajo multiprofesionales
Trabajo en equipo e informacin compartida
Cultura abierta que permita aprender de los errores
Infraestructura:
Tiempo para que los profesionales puedan involucrarse en el proceso
Acceso al desarrollo profesional continuado
Acceso a las fuentes sobre evidencia (bibliotecas, bases de datos, etc.)
Fuente: Elaboracin propia a partir del documento Guidance for nurses on clinical governance. Royal College of Nursing.
Los tres componentes principales de la definicin de Scally y Donaldson, accountability (responsabilidad), continuous improving quality (mejora continua de la calidad)
y standards (estndares), son elementos comunes a la mayor parte de las definiciones
presentes en la bibliografa sobre el gobierno clnico. Donaldson y Scally tratan de
agrupar todas las aproximaciones al gobierno clnico en un diagrama (Fig. 2.7).
De esta forma se representa, con cierto orden, la mayor parte de los elementos que
las diferentes aportaciones tericas han asociado con el concepto de gobierno clnico:
calidad, evaluacin, riesgo, coherencia organizativa, necesidades de infraestructura y
cultura organizativa. El trabajo desarrollado por Scally y Donaldson pone de manifiesto de forma clara que el elemento determinante y diferencial del gobierno clnico es la
bsqueda sistemtica de las prcticas excelentes. Los autores representan grficamente
cmo el conjunto del sistema sanitario puede incrementar su calidad a partir del anlisis de los errores y de la difusin de las buenas prcticas (Fig. 2.8). El grfico muestra
cmo, en el conjunto de un sistema sanitario, las prcticas mdicas se distribuyen normalmente segn su calidad, de menor a mayor, en torno al promedio de la calidad del
sistema sanitario. As se forma una campana de Gauss de la calidad. La tesis de estos
autores es que mediante el anlisis de las malas prcticas los errores y de las buenas
prcticas se produce un aprendizaje de los individuos y de las organizaciones que permite desplazar la media de esta curva hacia la derecha, es decir, hacia la alta calidad y
las prcticas excelentes. En el grfico, Scally y Donaldson intentan representar una frmula de aprendizaje continuo que mejore la calidad de las prcticas mdicas. Este modelo de mejora propuesto para un sistema sanitario muestra una clara influencia de los
principios de gestin del conocimiento y mejora continua de la calidad implantados
desde hace tiempo en otros mbitos de la gestin empresarial.
El desarrollo de esta cultura de mejora continuada de la calidad debe implicar, necesariamente, al conjunto de la organizacin; slo una visin estratgica global puede
garantizar un proceso efectivo de mejora continua de la calidad. Tal y como Donaldson
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Evitar Riesgo
Personal bien preparado
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Entorno seguro
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Procedimientos claros
Participativa y
abierta
Buen liderazgo
Valorar la educacin
y la formacin
Asociarse con el paciente
Ethos de trabajo en equipo
Cultura
Figura 2.7. Integracin de las aproximaciones al gobierno clnico. Fuente: Scally y Donaldson (1998).
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Desplaz ar la media
N. de organizaciones
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Promedio
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ro
Calidad baja
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Problemas potenciales
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pr
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Casos ejemplares
Calidad alta
Figura 2.8. Variacin en la calidad de las organizaciones sanitarias. Fuente: Scally y Donaldson (1998).
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EVITAR EL RIESGO
Satisfaccin
del paciente
Notificacin
de incidentes
Informacin sobre
la eficacia clnica
GUAS Y
ESTNDARES
EDUCACIN Y
FORMACIN
Informacin sobre
reclamaciones
Quejas clnicas
Referencia
EVALUACIN
CLNICA
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Walker y Walshe, han sido bastantes los autores que han intentado aportar nuevas referencias y matices que ayudarn a comprender el concepto. Por ejemplo, Gareth Jones ha sealado que el gobierno clnico es la adaptacin de gobierno corporativo
(corporate governance) propio de la gestin en organizaciones o empresas privadas.
Jones entiende que la correcta adaptacin del gobierno corporativo al mbito pblico
depende especialmente del desarrollo de una cultura organizativa que permita un
control de calidad y un papel directivo por parte de los directores mdicos. Jones,
pues, sita los elementos de cultura y gestin como los dos elementos clave del gobierno clnico.
Por su parte, autores como Hopkinson y Huws han hecho un esfuerzo por sistematizar, a partir de las tesis del NHS, los elementos centrales que caracterizan al gobierno
clnico. Estos elementos son, principalmente, el establecimiento de estndares, la gestin del riesgo, la eficacia y el desempeo, y la formacin de los profesionales.
Otra aportacin al concepto de gobierno clnico es la efectuada por James, quien
ha optado por identificar los componentes esenciales del gobierno clnico desde la ptica de su aplicacin. Estos componentes seran: el cambio cultural orientado hacia el
liderazgo, la cooperacin y el aprendizaje, y la eficiencia clnica y la coordinacin de
todos los elementos implicados. Finalmente Jefrey, partiendo de una comparacin entre el modelo britnico propuesto por el NHS y las experiencias de reforma llevadas a
cabo en Australia, introduce el principio de accountability (responsabilidad) en el concepto de gobierno clnico.
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REVIEW
revisar
AGREE
acordar
Implement
implantar
DEMOSTRATE
demostrar
Adems de los modelos de implementacin del gobierno clnico existen dos guas conceptuales. Estas guas son aproximaciones para la aplicacin efectiva del gobierno clnico: se trata de los mtodos SPOCK y CIA.
El SPOCK es un mtodo de anlisis del gobierno clnico, una aproximacin para revisar de una forma prctica sus elementos principales: estructura, proceso, resultados,
cultura y gestin del conocimiento (SPOCK: Structure, Process, Outcome, Culture y
Knowledge Management). Esta tcnica se utiliz en la regin de West Midlands para
analizar cmo se estaba desarrollando el gobierno clnico en la regin. Los autores se
basaron en un cuadro donde cada elemento de anlisis del SPOCK se relaciona con aspectos del gobierno clnico y con indicadores que permitiran una medicin de cada
uno de los aspectos (Tabla 2.1).
Por su parte, Desmond Lawrence recurre al CIA (Critical Incident Analisis) o anlisis de los incidentes crticos donde propone una metodologa para aplicar el gobierno
clnico mediante la deteccin de los incidentes crticos: un incidente que tiene un impacto importante en el paciente y en su vida. Esta tcnica, que fue desarrollada por
John Flanagan en 1954, ha sido rescatada por Lawrence, quien sostiene su vigencia y
TABLA 2.1
Anlisis SPOCK.
Anlisis SPOCK
Aspectos de gobierno
Factores medibles
Estructura
Evaluacin
Proceso
Investigacin y desarrollo
Resultado
Formacin
Cultura
Riesgo y acontecimientos
adversos
Quejas
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eficacia. La tcnica del anlisis de incidente crtico consiste en establecer una serie de
procedimientos que identifiquen sistemticamente las prcticas que contribuyen al xito, o al fracaso, de las organizaciones ante ciertas situaciones. Se debe averiguar si las
situaciones que provocaron un incidente son evitables, y si no lo son, ver cmo se pueden paliar. Lawrence sostiene que as se cumpliran los siguientes atributos del gobierno clnico:
Trabajo en equipo de forma interprofesional.
Evitar que se repitan errores a partir de una correcta investigacin y revisin de los
ya cometidos.
Formacin continua de los profesionales.
Responsabilidad y probidad.
Monitorizacin de los estndares.
Humanizacin del proceso, orientado a las personas.
De entre los problemas y obstculos que los expertos han detectado en las experiencias y propuestas para la aplicacin efectiva del gobierno clnico, destaca sobremanera
la necesidad de establecer mecanismos para configurar la responsabilidad (accountability). Las dificultades con el principio de responsabilidad provienen, por un lado, de
que no est bien definido frente a quin se es responsable (frente a los pacientes o
frente a la Administracin?). El problema es claro, puesto que los distintos sujetos ante
los que se puede definir esa responsabilidad no tienen por qu compartir unos mismos
objetivos e intereses. Por otro lado, no se ha definido la relacin entre el proceso de accountability y la autonoma del profesional. Esto constituye un obstculo considerable,
dada la naturaleza multidisciplinaria de la atencin sanitaria y la marcada tendencia a la
autonoma de los profesionales sanitarios. La ltima dificultad relevante radica en la necesidad de que las iniciativas del gobierno clnico cuenten con los recursos necesarios
y el tiempo de dedicacin pertinente para llevarlas a cabo.
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Autoridad
sanitaria
Grupos
profesionales
Profesionales
Grupos
profesionales
Comunidad
local
Allen entiende que debe garantizarse la participacin de los profesionales en las actividades que comporte la implantacin del gobierno clnico. Esto se puede conseguir
combinando la persuasin y la obligacin y, cuando sea posible, introduciendo incentivos econmicos.
Allen considera cuatro vertientes en el principio de responsabilidad: una de responsabilidad fiscal, otra relativa a las prioridades, una tercera relativa al proceso y, finalmente, una concerniente al programa. Estas dos ltimas son las que mayor relevancia
tienen en el gobierno clnico. La vertiente relativa al proceso est asociada a la utilizacin de los sistemas de actuacin apropiados mediante el seguimiento de los estndares preestablecidos. El aspecto relativo a los programas se refiere a la calidad de las actividades ejercidas y evaluadas a travs de auditoras, informes anuales, participacin
ciudadana, etctera.
Por su parte, James tambin desarrolla el concepto de responsabilidad en el mbito
del gobierno clnico y considera que la responsabilidad reside en dos agentes: individuos y organizaciones. A cada uno de ellos le asigna un tipo de responsabilidad:
Los individuos (profesionales) son responsables de los estndares de su prctica,
del desarrollo personal y de participar en las estrategias locales.
Las organizaciones son responsables de desarrollar una cultura de calidad, promoviendo el liderazgo, proporcionando informacin sobre la actividad, garantizando
el acceso a la informacin y dando respuesta a los problemas que surgen.
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En A First Class Service-Quality in the New NHS el National Health Service comprometa a su organizacin en la responsabilidad de la mejora continua de la calidad del servicio prestado. Distintos autores han considerado que el NHS asegura esa mejora continua de la calidad a travs de distintas actividades. Malcom y Mays identifican cinco
actividades clave para la mejora continua de la calidad:
A estas cinco actividades Rosen aade dos mtodos para mejorar la calidad del servicio:
Prctica mdica basada en la evidencia.
Mecanismos para monitorizar los resultados.
Finalmente Donaldson y Halligan, por una parte, y Baker, Lakhani, Fraser y Cheater,
por otra, aaden otras dos actividades que, unidas a las anteriores, configuraran el
marco que permite al NHS asegurar la mejora continua de la calidad:
Calidad centrada en el paciente (patient centred).
Investigacin y desarrollo.
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co del NHS. La eficacia slo se puede lograr a travs de la actitud de los profesionales;
es en el mbito individual donde el gobierno clnico ser eficiente y se mantendr o,
por el contrario, fallar. Para lograr una correcta actitud de los profesionales es necesario que cada mdico lleve a cabo una revisin anual de su trabajo y tenga un plan de
desarrollo personal. Para que esto sea posible es necesario: promocionar y garantizar la
formacin de los profesionales; permitir que stos sean capaces de identificar sus carencias para corregirlas y ayudarles en su evolucin profesional y liderar un cambio de
cultura en la organizacin que favorezca estas actividades. El mdico, adems de mantener y controlar los niveles de calidad de su prctica mdica, se enfrenta, tal y como
sealan los autores, a otros retos importantes:
Atencin individualizada, en un contexto en el que los pacientes quieren acceder a
la informacin y participar de forma activa en su proceso asistencial (evidence based para pacientes, aumento de quejas, participacin adecuada de los pacientes).
Mantener su competencia en un entorno de alta presin asistencial y con un nivel
de informacin difcilmente manejable (aprendizaje continuado, superar la cultura
de la culpabilidad, inexperiencia de los residentes, etc.).
Gestionar el entorno de trabajo, en el que existe un grado elevado de aislamiento
que dificulta la relacin con otros profesionales para contrastar criterios clnicos o
pautas diagnsticas y de tratamiento.
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Cultura y estndares
Los dos ltimos elementos que deben aadirse al anlisis de los principales atributos
del gobierno clnico son la cultura y los estndares. Ambos han aparecido hasta ahora
relacionados con otros aspectos destacados del gobierno clnico como la calidad y la
eficacia clnica, pero merecen una mencin aparte.
La cultura de la organizacin es un aspecto que a menudo se ha abordado, y los
analistas coinciden en otorgarle un papel muy destacado dentro del gobierno clnico.
Autores ya mencionados como Scotland o Redfern, Bynoe, Connor, OHalloran y Pokora, y trabajos como el de Degeling, Hill y Kennedy, sealan que en el gobierno clnico se trata de promocionar una cultura libre de culpa (blame-free), una cultura del
aprendizaje y de la participacin. Estos autores plantean que ese cambio cultural ha de
permitir que se superen los conflictos entre gestores y mdicos.
En lo que respecta a la importancia de establecer estndares, Scotland considera
que en el gobierno clnico, la definicin de estndares debe tener la mxima prioridad.
Para este autor existen dos clases de estndares en el gobierno clnico:
Estndares de competencia clnica: Su objetivo es garantizar un nivel aceptable de
conocimiento y aptitudes de los profesionales sanitarios. Aunque son difciles de cuantificar, se debe hacer el esfuerzo de establecerlos en relacin con la prctica clnica y la
ciencia mdica.
Estndares de comportamiento clnico: Estos estndares deben permitir saber en
qu medida el profesional dispone de las actitudes apropiadas de autocontrol, aprendizaje, sentido del deber y capacidad de gestionar el poder y la responsabilidad, para el
ejercicio de su funcin.
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CUADRO 2.3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Fuente: David Hands, Integrated Care. En: Clinical Governance, Lugon y Secker.
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10
El propio Leicestershire Primary Care Audit Group define as el trmino clinical audit en su pgina web:
http://www. leicester-pcag.org.uk
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Necesitado
(paciente)
Financiador
empleador
(gobierno)
Intermediario
(aseguradora)
Escenario
(hospital)
Proveedor
(mdico)
Segn Myles y Wyke, hay diferentes herramientas en el managed care que pueden
ser clasificadas en dos niveles: el nivel macro y el nivel micro. Curie relaciona a su vez
estos dos niveles con el nivel poltico y el nivel de gestin del sistema:
Nivel macro (nivel poltico). En este nivel se engloban aspectos tales como:
Evaluacin de las necesidades y las prioridades.
Evaluacin de la eficacia clnica y coste-efectividad.
Asistencia integrada.
Nivel micro (nivel de gestin del sistema). Este segundo nivel englobara los aspectos
relacionados con:
Concordancia entre las decisiones clnicas y econmicas.
Tcnicas de microgestin, como benchmarking, estndares de calidad y sistemas
de acreditacin. Autores como Hunter, Fairfield y Semple Piggot aaden, a las anteriores, las guas y protocolos clnicos.
Gestin de las enfermedades (disease management). Lynne Curie considera ste
como un nivel en s mismo, separado del nivel de gestin del sistema, y del cual forman parte las guas clnicas y la medicina basada en la evidencia.
Esta clasificacin muestra el lugar que ocupa el gobierno clnico britnico respecto al
managed care de EEUU, ya que gran parte de los instrumentos del managed care se
incorporan a los planes de modernizacin del NHS, aunque centrndose fundamentalmente en el nivel de microgestin.
En contraposicin a la clasificacin compartida por Curie y Myles y Wyke, Meter
Hatcher propone una clasificacin diferente de los elementos principales del managed
care. En esta clasificacin se distinguen los elementos estructurales de los elementos
funcionales:
Elementos estructurales:
Acceso a unos proveedores de atencin primaria de calidad.
Atencin primaria como puerta de acceso a la sanidad.
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Los elementos y medios necesarios para la gestin de enfermedades son los siguientes:
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Sumario
A modo de resumen, la Figura 2.13 presenta ordenados los principales elementos y propuestas que comprende la gestin clnica. Los resultados de la implantacin de la gestin clnica
(efectividad o eficacia, eficiencia, calidad y satisfaccin), tienen su origen en tres tipos de
cambios interrelacionados: cambios organizativos, cambios en la prctica mdica y cambios
de orden tecnolgico.
Cambio organizativo
1. Cultura de la organizacin. La necesidad de un cambio en la cultura de la organizacin
es un requisito esencial en la aplicacin efectiva del gobierno clnico. Adquiere especial
relevancia la necesidad de orientar la organizacin hacia una cultura sin culpas (blame
free), de aprendizaje, liderazgo, participacin y trabajo en equipo.
2. Gestin del conocimiento. El conocimiento es el principal activo en los servicios sanitarios y, evidentemente, la calidad y eficiencia del servicio estn directamente relacionadas con la buena gestin de este activo. Se debe gestionar el capital humano (conocimiento de los profesionales), el capital estructural (informacin que se produce y que
circula en la organizacin) y el capital del cliente (percepciones, expectativas y satisfaccin). Lamentablemente, se trata de un aspecto en el que no se hace especial hincapi al
abordar el gobierno clnico.
3. Gestin por procesos. Es un instrumento de la gestin de operaciones (operations management), cuya aportacin al cuerpo de conocimiento de la gestin es el concepto de
CAMBIO ORGANIZATIVO
Cultura de la organizacin
Gestin del conocimiento
Gestin por procesos
Descentralizacin
Herramientas para la mejora
continuada de la calidad
RESULTADOS
Efectividad
Eficiencia
Calidad
Satisfaccin
CAMBIO TECNOLGICO
Investigacin y desarrollo
Figura 2.13. Atributos que incorpora el concepto de gobierno clnico. Fuente: Elaboracin propia.
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organizacin como un conjunto de procesos que vinculan a las distintas actividades que
se realizan. Se entiende como proceso una secuencia de actividades (actividades ligadas
al proceso asistencial) dirigidas a dar un valor aadido (tratamiento) a una entrada (paciente enfermo), obteniendo como salida un resultado que satisface al cliente. La gestin
de operaciones est enfocada a garantizar que todos los procesos de apoyo (gestin econmica, infraestructura, sistemas de informacin, poltica de recursos humanos, etc.) estn diseados y orientados para respaldar el llamado proceso principal, o proceso base,
que en el caso de las organizaciones sanitarias es el proceso de diagnstico y tratamiento.
Toda la actividad que se realiza en la organizacin y que no aporta valor a este proceso
principal, se considera un desperdicio. Como punto de partida, la gestin de operaciones sita las necesidades del cliente (paciente) en el centro de todo el proceso de toma de
decisiones; por tanto, el diseo y el anlisis de sus procesos se realizan desde la perspectiva de la mejor respuesta al cliente (paciente) con la mejor utilizacin de los recursos. La
gestin de operaciones, y por tanto la gestin por procesos, supone un cambio sustancial
en la gestin de las organizaciones, cambio que en el entorno sanitario se define como
orientar la asistencia sanitaria al paciente.
4. Descentralizacin/responsabilidad. La literatura sobre gobierno clnico coincide en
considerar que la principal consecuencia de su implementacin es la descentralizacin
de las organizaciones, que otorga a los profesionales mayor grado de autonoma y responsabilidad en la gestin. Esta propuesta implica, pues, una redistribucin de las tareas
y responsabilidades dentro del servicio. Por una parte, la direccin tendr nuevas funciones: gestin global del conocimiento, coordinacin de los patrones del trabajo mdico
(evidencia cientfica, evaluacin de tecnologas, prctica clnica, calidad), evaluacin y
estandarizacin de los procesos, productos y servicios. Por otra parte, se potencia la figura del jefe de servicio como verdadero director de ste, hacindolo responsable de sus
propios procesos, de la gestin de los recursos humanos y del presupuesto. Finalmente,
el mdico tambin se convierte en el responsable de optimizar sus reas de conocimiento, del desarrollo asistencial y de la gestin ligada a su servicio.
5. Herramientas para la mejora continuada de la calidad. La mejora continua de la calidad es el principal objetivo del gobierno clnico. En la literatura sobre gobierno clnico
se exponen varias tcnicas orientadas a la consecucin de este objetivo, de entre las cuales merecen ser destacadas dos: el benchmarking (proceso de mejora de la calidad a partir de un patrn de referencia con el que se compara la propia actividad) y la gestin del
riesgo.
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ten sus conocimientos a la nueva evidencia cientfica. A tal fin, la organizacin debe poner al alcance del profesional los medios que garanticen un aprendizaje continuo.
Cambio tecnolgico
1. Investigacin y desarrollo. El cambio tecnolgico, cuyo principal instrumento es el
programa I + D, es el que menos se tiene en cuenta en el gobierno clnico. Sin embargo,
si queremos tener una visin global de los elementos necesarios para mejorar la eficacia
y calidad, debemos tener en cuenta las innovaciones tecnolgicas. El gobierno clnico
debe dar especial importancia a las nuevas tecnologas de la informacin, que pueden
permitir una gestin de la informacin y el conocimiento ms eficiente, con incidencia en
las dems esferas de la atencin sanitaria.
GESTIN
CLNICA EN
ESPAA
l trmino gestin clnica surge en Espaa en el contexto de las reformas sanitarias de los aos noventa, estrechamente ligado al debate sobre la autonoma
de los centros sanitarios, la introduccin de los nuevos modelos de gestin y la
participacin de los clnicos en la gestin de las organizaciones.
Hasta mediados de los aos noventa, la poltica sanitaria se haba centrado en los aspectos estructurales del sistema sanitario. La Ley General de Sanidad, el Tratado de
Maastricht, la aprobacin del Plan de Convergencia11, la introduccin de los contratosprograma12 y las recomendaciones del Informe Abril sobre el anlisis y evaluacin del
Sistema Nacional de Salud, constituyen el marco de las actuaciones en poltica y gestin
sanitaria. Estas actuaciones se materializan en la creacin del Sistema Nacional de Salud,
la descentralizacin de las competencias en materia sanitaria a las Comunidades Autnomas, la separacin de las funciones de financiacin y compra en el sistema sanitario,
y la introduccin de los contratos-programa. En lo relativo a la oferta y ordenacin de
los servicios sanitarios, el esfuerzo en estos aos se centra en las reas menos desarrolladas como eran la de la atencin primaria (reforma de la atencin primaria) y la de la
salud mental (reforma de la salud mental), as como en la ordenacin del mapa sanitario
(con un claro impacto sobre los flujos de derivacin de los pacientes).
En estos aos se introduce una serie de medidas que transforman la relacin de los
mdicos con la estructura administrativa o de gestin de las organizaciones sanitarias,
especialmente en los hospitales:
La incorporacin de gerentes en los hospitales.
El Decreto de Estructura de 1987.
11
Para alcanzar la Unin Econmica y Monetaria propuesta en el Tratado de la Unin Europea (1992) se requera una
convergencia econmica entre los futuros miembros que deba comprobarse a partir de cinco criterios macroeconmicos.
12
Los contratos-programa son introducidos en el Real Decreto 858/1992 de organizacin de Ministerio de Sanidad.
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La introduccin de los contratos de gestin entre la entidad financiadora con el organismo autnomo correspondiente o con el Insalud, de ste con sus centros y en
cada centro con los distintos servicios.
La introduccin de los primeros indicadores de gestin y, posteriormente, de los
modelos de case-mix.
En la Tabla 2.2 se presentan las principales modificaciones que introduce la Ley General de Sanidad en la reforma de la atencin especializada.
El modelo de organizacin de los hospitales, con la excepcin del entorno de Catalua (con una amplia tradicin de provisin mixta en la atencin especializada), se
TABLA 2.2
Equipo
directivo
Junta
de gobierno
Junta
facultativa
Mayora Administracin,
participacin estamental
Mayora mdicos; asesora a la
Direccin en mltiples aspectos
Desaparece
Jornada de trabajo
mdicos
Retribucin
mdicos
Sistemas
sanitarios
Ordenacin
funcional
Ordenacin
territorial
Jefes de
servicio
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mantiene como un modelo homogneo, jerrquico, centralizado, ordenado por especialidades clnicas, con un grado importante de autonoma funcional de los jefes de servicio y muy poco flexible.
En la ltima dcada, el Acuerdo de la Subcomisin de Sanidad del Congreso de los
Diputados sobre consolidacin y modernizacin del Sistema Nacional de Salud13, la introduccin y desarrollo de las nuevas formas de gestin, la elaboracin de los planes
estratgicos de los servicios de salud, la culminacin del proceso de transferencias sanitarias a las Comunidades Autnomas y la Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud, marcan el escenario de gestin de las organizaciones sanitarias y de la
participacin de los mdicos en las mismas.
La cultura de gestin por procesos y calidad apenas se introduce en el sistema sanitario hasta bien entrada la dcada de los noventa, momento a partir del cual, la participacin de los clnicos en la gestin de las organizaciones empieza a adquirir relevancia en
la poltica sanitaria. Se abre el debate sobre los nuevos modelos de gestin y con l aparece la gestin clnica, que, al igual que en otros pases, aunque en su concepcin terica recoge los fundamentos de calidad asistencial y de gestin que la fundamentan, en su
desarrollo prctico est estrechamente ligada al ahorro y al control del gasto. La eficiencia econmica es de hecho el rasgo ms notorio de estas iniciativas, y como tal es percibido por los clnicos, que no por ello rechazan esta forma de participacin, sino que en
muchos casos se vuelcan con entusiasmo en la iniciativa con el fin de alcanzar la calidad
asistencial, a veces difcilmente conjugable con una estrategia de ahorro a corto plazo.
En lo que se refiere a la introduccin de nuevas formas de gestin en el sector sanitario (la novedad est en su utilizacin en el sector sanitario, ya que la Administracin
hace aos que utiliza estas frmulas jurdicas previstas tanto en el derecho administrativo como en el derecho mercantil), tal como indica Javier Snchez Caro, se debe fundamentalmente a dos razones: la necesidad de aumentar la eficiencia mediante una
gestin adecuada y la seguridad jurdica necesaria tras la proliferacin de normas que
se haban elaborado en todas las Comunidades Autnomas y que modificaban el modelo organizativo establecido por la Ley General de Sanidad, modelo de gestin directa sin figuras jurdicas intermediarias.
Se establecen dos tipos de gestin: la gestin directa y la gestin indirecta. La diferencia fundamental en la definicin de gestin directa o indirecta se basa en la teora
del riesgo econmico, que es inexistente en el primer supuesto. Javier Snchez Caro
analiza los dos tipos de gestin en los siguientes trminos.
Formas de gestin directa
Las formas concretas de gestin directa se pueden enumerar sobre la base de lo dispuesto en la Ley de Contratos de la Administraciones Pblicas14, la legislacin de Rgimen Local15, la legislacin sobre Fundaciones16, las normas que regulan las Sociedades
Estatales17 y la regulacin de las Fundaciones Pblicas Sanitarias18.
13
Aprobado por la Comisin de Sanidad el 21 de octubre de 1997 y por el Pleno de la Cmara el 18 de diciembre
de 1997 con los votos del PP, PNV, CiU y Coalicin Canaria. Los partidos IU, PSOE y BNG no participaron en la elaboracin de las conclusiones.
14
Ley 13/1995, de 18 de mayo, de Contratos de las Administraciones Pblicas, modificada por la Ley 53/1999, de 28
de diciembre.
15
Ley 7/1985, de 2 de abril, reguladora de las Bases del Rgimen Local (art. 85) y disposiciones de desarrollo (en particular, el Texto Refundido de las disposiciones legales vigentes en materia de Rgimen Local, aprobado por Real Decreto legislativo 781/1986, de 18 abril).
16
Ley 50/2002, de 26 de diciembre, de Fundaciones.
17
Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria.
18
Art. 111 de la Ley 50/1998, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social, adems
de la Ley 6/1997, de 14 de abril, sobre Organizacin y Funcionamiento de la Administracin General del Estado,
que rige con carcter supletorio.
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De acuerdo con lo expuesto, la clasificacin de las formas de gestin directa se puede hacer de la forma que sigue:
Gestin directa por la Administracin de forma indiferenciada, esto es, sin rgano
especial de interposicin.
Gestin a travs de la propia Administracin, pero con un establecimiento interpuesto sin personalidad.
Gestin a travs de un servicio pblico personificado, esto es, a travs de un organismo autnomo u otras entidades de Derecho pblico con personalidad.
Gestin a travs de una sociedad cuyo capital pertenezca ntegramente a la entidad.
sta es la situacin actual, que modifica la anterior en la que se consideraba gestin
directa a la mera participacin mayoritaria.
Gestin a travs de Fundaciones, a las que se refiere la Ley 50/2002, de 26 de diciembre.
Gestin a travs de las Fundaciones Pblicas Sanitaria, a que se refiere el Artculo
111 de la Ley 50/1998.
En relacin con estas formas de gestin directa, el autor comenta:
1. Es un lugar comn la afirmacin de que la creacin de un nuevo ente personificado
no implica la gestin indirecta del servicio. Por el contrario, se trata de un fenmeno de gestin directa. La definicin de la gestin directa incluye, por tanto, la teora
del riesgo econmico, que es inexistente en los casos sealados, ya que refiere inevitablemente al ente fundante. Por otro lado, una demostracin evidente de lo que
decimos se contiene en la Ley de Contratos de las Administraciones Pblicas19, que
establece que no son aplicables las disposiciones del contrato de gestin de servicio
pblicos a aquellos supuestos en que la gestin se efecta mediante la creacin de
entidades de Derecho pblico destinadas a este fin, ni aqullas en las que la misma
se atribuya e una sociedad de Derecho privado, en cuyo capital es exclusiva la participacin de la Administracin o de un ente pblico de la misma. En otras palabras,
la Ley en estos casos asume que se trata de una gestin directa. Estamos en presencia de una mera ficcin personificadora, obligando a rasgar el velo de la personalidad por entender que se trata de una misma Administracin en ambos casos.
2. La existencia de un establecimiento o empresa propia interpuesta, sin personalidad,
es una consecuencia natural y derivada del carcter tcnico de la actividad prestadora a la Administracin Pblica. En concreto, sta es la situacin generalizada en el
Sistema de Salud, ya que existen muchos centros sanitarios y hospitalarios que son
gestionados directamente, pero con establecimientos sanitarios diferenciados y con
rganos especializados en grado sumo.
3. Las nuevas formas de gestin, tanto las directas como las indirectas, estn, en principio, tasadas. Esto es, no hay ms formas de gestin que las previstas en las leyes. Claro es que por la fuerza innovadora de la ley puede surgir una distinta o diferente de
las existente con anterioridad (ste es el caso de las Fundaciones Pblicas Sanitarias).
4. En el caso de las sociedades de titularidad pblica, ya hemos dicho que la gestin
directa se refiere a los casos en que el capital pertenece ntegramente a la entidad
19
Art. 155 de la Ley citada, adems de su Art. 3, que excluye de su mbito de aplicacin a los convenios de colaboracin suscritos por las Administraciones Pblicas y sus entidades pblicas entre s y los celebrados con personas fsicas o jurdicas sujetas al Derecho privado, siempre, en este ltimo caso, que su objeto no est comprendido en los
contratos regulados en dicha Ley o en normas administrativas especiales.
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fundante. Por el contrario, estaremos en presencia de una gestin indirecta, con todas las consecuencias en orden a su adjudicacin (concurso, etc.), cuando la participacin no rena tal caracterstica20.
5. Las normas jurdicas por las que se rija la gestin pueden ser de Derecho pblico o
de Derecho privado. En este sentido, puede decirse que algunas formas de gestin,
directa o indirecta, presuponen la aplicacin del Derecho pblico necesariamente
(p. ej., el organismo autnomo en la gestin directa, o la concesin en la indirecta).
En cambio, hay otras formas de gestin que fundamentalmente requieren el rgimen jurdico privado (p. ej., la Sociedad Mercantil o la Fundacin).
6. Dado que lo que llevan a cabo las nuevas formas de gestin se refiere a las prestaciones sanitarias, parece tambin evidente que dicha gestin no implica en principio ejercicio de la autoridad de los poderes pblicos y, dicho sea de paso, esto es lo
que permite que se acuda a figuras de gestin indirecta, cuya prctica est consolidada en el Sistema (el convenio o concierto, previstos en la Ley General de Sanidad
y en la Ley de Contratos de las Administraciones Pblicas).
Formas de gestin indirecta
La concesin.
La gestin interesada.
El concierto.
El arrendamiento, que slo est previsto en la Ley de Bases de Rgimen Local.
La sociedad cuyo capital no pertenezca, de acuerdo con lo expuesto anteriormente,
en exclusiva a la entidad.
Sobre esta enumeracin Snchez Caro hace una serie de comentarios:
1. En principio, se puede decir que la concesin se refiere a los servicios de carcter
econmico, por el contrario, los de tipo asistencial parecen requerir la gestin directa. Sin embargo, no puede efectuarse una afirmacin apodctica y, por tanto, la
adecuacin expuesta ha de entenderse de una manera relativa.
2. Es una caracterstica de la gestin indirecta, y tambin de la gestin mixta, la utilizacin de la frmula contractual, como puede observarse en la ms tpica de todas
ellas, que es la concesin, y la que ms se aplica en el mbito sanitario, que es el
concierto.
3. Como ya hemos visto anteriormente, la gestin indirecta se admite siempre que los
servicios tengan un contenido econmico que los haga susceptibles de explotacin
por empresarios particulares y se prohbe expresamente en los servicios que impliquen ejercicio de la autoridad inherente a los poderes pblicos21. Tambin qued
establecido que la gestin de las prestaciones sanitarias no implica, por s misma,
ejercicio de autoridad.
4. No tiene sentido alguno hablar de gestin indirecta en los centros y establecimientos de titularidad pblica, ya que al ser medios con que ya cuenta la Administracin
no necesita recurrir a los propios de los agentes privados. El problema que aqu se
plantea es decidir la forma de gestin directa ms adecuada y su implantacin.
5. No todas las formas de gestin enumeradas, por unas u otras razones, son de utilidad y tienen proyeccin en el mbito del Sistema Nacional de Salud. Se puede de20
El trabajo de NGEL MENNDEZ REXACH, Las nuevas formas de gestin sanitaria ante el Derecho Administrativo.
En: Asociacin Espaola de Derecho Sanitario, IV Congreso Nacional de Derecho Sanitario, editado por Fundacin
MAPFRE Medicina, pp. 243 y ss.
21
Art. 156.1 de la Ley de Contratos de las Administraciones Pblicas.
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cir, de acuerdo con las normas en vigor y con su proyeccin en el Sistema, que las
que tienen ms posibilidades, con personalidad jurdica y patrimonio propio, son
las Fundaciones los Consorcios, las Sociedades Estatales y las Fundaciones Pblicas
Sanitarias. No obstante, aunque con ciertos matices, tambin se ha utilizado en un
caso la concesin, (caso ALCIRA, en el mbito de la comunidad Valenciana).
6. Se observar que no hemos incluido el consorcio entre las formas de gestin que
hemos enumerado (directas e indirectas). Debe tenerse en cuenta que el consorcio
no es una forma de gestin, sino un organismo pblico personificado que puede
adoptar cualesquiera de las formas de gestin admitidas por el derecho vigente. En
otras palabras, la decisin de crear un consorcio no prejuzga la opcin por una determinada forma de gestin, que slo puede decidirse en un momento posterior a la
vista del correspondiente convenio. Puede decirse, por tanto, que el ente consorcial
puede adoptar cualquiera de las formas de gestin de servicios para garantizar la
prestacin eficaz de los mismos. Se trata de una afirmacin que est bastante asumida en la doctrina espaola, aunque histricamente ha sido objeto de mucha controversia. No obstante, aunque en abstracto puedan resultar idneas las formas de
gestin directas o indirectas, parece, en principio, que las primeras se adecuan mejor al mbito sanitario22.
Catalua ha sido, con diferencia, la Comunidad Autnoma con una oferta de servicios sanitarios ms diversificada, en la que coexisten tres subsistemas: el formado por
los centros de la Seguridad Social, transferidos a la Comunidad Autnoma y que constituyen el Instituto Cataln de la Salud; el constituido por un conjunto de centros de diversa titularidad jurdica y dependencia patrimonial (Ayuntamientos, Iglesia, entidades
sin nimo de lucro, Mutuas de Previsin Social), y el subsistema formado por organizaciones privadas que complementan, a travs de acuerdos especficos con el Departamento de Sanidad, la red de provisin de servicios pblica. La figura del consorcio ha
sido ampliamente utilizada en Catalua para la gestin de centros creados para completar las previsiones establecidas por el propio gobierno autonmico. La titularidad
patrimonial de estos centros es de la Generalitat. Esta diversidad de la provisin en Catalua la ha convertido en un referente para el resto del Estado, no slo en lo que a modelos de gestin se refiere, sino tambin en el liderazgo en iniciativas de modernizacin de la gestin.
La primera experiencia que se pone en marcha, aparte de las existentes en Catalua, es la del Hospital de Vern, en la Comunidad Autnoma de Galicia, para el que la
Administracin sanitaria utiliza la figura de fundacin. Posteriormente es en Andaluca
donde se introducen nuevas formas de gestin, optando por la figura de empresa pblica, crendose las empresas pblicas del Hospital Costa del Sol de Marbella y de
Emergencias Mdicas. El desarrollo de estas iniciativas no llega a las organizaciones
gestionadas por el Insalud, hasta 1997, con la Ley de 25 de abril sobre habilitacin de
nuevas formas de gestin en el Sistema Nacional de Salud.
Con el Real Decreto 29/2000, de 14 de enero, sobre nuevas formas de gestin en el Insalud, se desarrolla la Ley 15/1997 y el artculo 111 de la Ley 50/1998 estableciendo, en su
mbito de competencia, las nuevas formas de gestin sanitaria, que incluyen: las funda-
22
La monografa de EVA NIETO GARRIDO: El consorcio administrativo. CEDESCS Editorial S.L., Barcelona, 1997.
La amplitud de formas se recoge, por supuesto, en el plano normativo. A este respecto, se puede citar el artculo
110.5 del texto refundido de las Disposiciones Legales vigentes en materia de Rgimen Local, de 18 de abril de
1986; el artculo 40 del Reglamento de Servicios de las Corporaciones Locales, de 17 de junio de 1955; el artculo 85
de la Ley de Bases de Rgimen Loca, Ley 7/1985, de 2 de abril, y el artculo 7.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de la Administracin Pblica y del Procedimiento Administrativo Comn.
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ciones de la Ley 30/1994, de Fundaciones y de Incentivos Fiscales a la participacin privada en actividades de inters general (hoy sustituidos por la nueva Ley 50/2002); los
consorcios; las sociedades estatales y las fundaciones pblicas sanitarias, reguladas por la
Ley 50/1998 (Tabla 2.3). Por otra parte, en este decreto se configura un modelo de gestin orientado a dar una respuesta coordinada al paciente, ya que estructura la asistencia
en torno a reas clnicas o agrupaciones funcionales de unidades asistenciales.
Las Comunidades Autnomas con competencias sanitarias han sido ms activas que
el Gobierno central en la modernizacin de la gestin de sus organizaciones sanitarias,
de forma que cuando ste las empieza a desarrollar en el mbito del Insalud, existe ya
una cifra considerable de iniciativas en marcha. La literatura sobre las nuevas formas de
gestin es abundante y refleja la diversidad de opiniones al respecto. Autores como Nez Feijoo y Snchez-Caro analizan su justificacin dentro del marco jurdico existente;
otros lo hacen desde la perspectiva de su aportacin a la mejora del SNS, en relacin al
modelo de gestin de los hospitales tradicionales, y cuestionan su eficacia real, y otros
rechazan las Fundaciones Pblicas Sanitarias y proponen otras alternativas.
Resulta muy ilustrativa la tabla de modelos de organizacin hospitalaria confeccionada por Juan Bestard Perell, en su ponencia presentada en el IV Congreso Nacional
de Derecho Sanitario (1998) (Tabla 2.4).
TABLA 2.3
Definicin
Consorcios
Sociedades
Estatales
Fundaciones
Pblicas Sanitarias
Derecho Civil y
Rgimen
contractual Mercantil
Derecho
Administrativo
Derecho Civil
y Mercantil
Derecho
Administrativo
rganos de
Gobierno
Patronato
Consejo de
Gobierno
Consejo de
Administracin
Consejo de
Gobierno
Rgimen de
Personal
Laboral.
Principios de
igualdad,
publicidad, mrito
y capacidad
Segn convenios
de constitucin
(funcionarios,
laborales o
estatutarios)
Principios (dem)
Laboral
Principios (dem)
Estatutario
Principios (dem)
Fuente: Insalud en su folleto de divulgacin sobre nuevas formas de gestin en enero de 2000.
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TABLA 2.4
Modelo 0
Modelo A
Referencia
Hospital tradicional
* Modelo NHS
* Modelo cataln
* Modelo Alcorcn,
Manacor
Esquema
Servicios clnicos
(Aspectos
bsicos de los
modelos)
Presupuesto propio
(asignacin)
No cuenta de resultados
Presupuesto global
prospectivo (PGP)
Situacin
contractual
Estatuto
Situacin de partida
Sistema
retributivo
Estatuto
Situacin de partida
Nivel de
autonoma
Bajo
A explorar alternativas
Relativo
Fundaciones. Empresas
pblicas, consorcios,
etc.
Presupuesto de ingresos,
gastos e inversiones
Cuentas de resultados
Presupuesto global
prospectivo o contrato
de gestin o contrato
de prestacin de
servicios
Ley de A. a. PGE97
Excedencia
Contratos laborales o
estatuto
Salarios y complementos
normalizados
Incentivos propios
Completa por su
personalidad jurdica
propia
Dependiente de la
relacin jerrquica de
partida
Estructura
organizativa
RD 521/1987
Funcional propia y
jerrquica de partida
(Niveles de toma
de decisin)
Relacin con
otro personal
Director de instituto o
unidad
RD 521/1987
Situacin de partida
Adscripcin funcional
Relacin clienteproveedor con
repercusin
presupuestaria
(Vinculacin
jerrquica o
funcional)
Relacin con
hospital
La actual
Relacin con
terceros
No
Situacin de
excedentes de
explotacin
(Vinculados a
incentivos)
No
Consejo de Gobierno
y Director de la persona
jurdica
Funcional y jerrquica
propias
Nuevas relaciones
jerrquicas y
funcionales
Relacin clienteproveedor con
facturacin interna
Funcional
Relacin clienteproveedor
No
Facturacin de servicios
Valores internos de
transferencia
S
Situacin actual
A explorar alternativas
Propios
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1980. Introduccin de los conciertos por Resolucin del 11 de abril de 1980, que ordena, en su
momento, la asistencia con medios ajenos a la Seguridad Social (antecedente de los contratos en
Sanidad).
1981. Transferencia de las competencias en materia sanitaria a la Generalitat de Catalua (RD
1517/1981, de 8 de julio).
1984. Transferencia de las competencias en materia sanitaria a la Comunidad Autnoma de Andaluca (RD 400/1984, de 22 de febrero).
1984. Nuevo modelo de gestin de los centros dependientes del Insalud con la introduccin del
Conjunto Mnimo de Datos (CMBD).
1986. Publicacin de la Ley General de Sanidad.
1987. Reglamento sobre estructura, organizacin y funcionamiento de los hospitales gestionados
por el Insalud (RD Ley 521/1987, de 15 de abril). En este reglamento se establecen las frmulas
administrativas precisas tendentes a proporcionar al hospital mayor autonoma en la gestin y utilizacin de sus recursos y se definen los rganos de estructura y gobierno de los hospitales.
1987. Transferencia de las competencias en materia de Sanidad a la Comunidad Autnoma del
Pas Vasco (RD 1536/1987, de 1 de noviembre), y a la Comunidad Autnoma de Valencia (RD
1612/1987, de 27 de noviembre).
1988. Universalizacin efectiva de la sanidad en el Pas Vasco y establecimiento del Plan de Salud
como marco para la toma de decisiones.
1989. Modificacin en la financiacin del Sistema Nacional de Salud, Ley de Presupuestos Generales del Estado para 1989, entre cuyos objetivos destacan:
Universalizacin de la asistencia con carcter prioritario a la poblacin sin recursos o de menor
renta.
Nuevo esquema de financiacin de la sanidad pblica, con ampliacin de las aportaciones del
Estado.
Implantacin de criterios de calidad asistencial.
Mejora de los instrumentos de gestin financiera y control contable.
Dotacin informtica de las reas sanitarias e implantacin de una red de comunicaciones.
Mejora de los instrumentos de participacin social de la gestin del Insalud.
1990. Transferencia de las competencias sanitarias a la Comunidad Autnoma de Galicia (RD
1679/1990) y Comunidad Foral de Navarra (RD 1680/1990, de 28 de diciembre).
1990. Ley de Ordenacin Sanitaria de Catalua (LOSC 15/1990, de 9 de julio, de Ordenacin Sanitaria), que crea el Sistema Cataln de la Salud y el Instituto Cataln de la Salud, sumndose a las lneas generales de las reformas sanitarias en Europa, con la separacin de las funciones de financiacin y provisin y con la introduccin de herramientas de gestin en las organizaciones sanitarias.
1991. Elaboracin del Informe Abril en julio de 1991, a cargo de la Comisin de Anlisis y Evaluacin del Sistema Nacional de Salud, comisin constituida en enero del ao 1990 por instancia
del Congreso de los Diputados al Gobierno, para la revisin del Sistema Nacional de Salud y su
adecuacin a las nuevas tendencias. El informe se hace eco de las tendencias de las reformas
europeas, especialmente de las del Gobierno britnico, y formula recomendaciones sobre la organizacin del sistema, con especial nfasis en la descentralizacin; sobre la gestin, proponiendo la gestin del presupuesto como herramienta de gestin y planteando la participacin responsable del mdico en la gestin, y sobre la financiacin, respecto a la cual propone continuar
bajo un sistema de financiacin pblica pero definiendo las prestaciones bsicas de ste.
1991. Creacin del Servicio Riojano de la Salud, con la Ley 4/1991, de 25 de marzo.
1992. Tratado de Maastricht, de 7 de febrero, que establece el marco econmico y poltico de los
Estados miembros que, en el mbito econmico dispone que el dficit pblico no podr
superar el 3% del PIB; el volumen de la deuda pblica no podr superar el 60% del PIB;
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la inflacin no podr ser superior en 1.5 puntos a la media de los tres pases que la tengan ms
baja; durante dos aos se mantendrn los mrgenes normales de fluctuacin del Sistema Monetario Europeo, y los tipos de inters a largo plazo no debern exceder en ms de dos puntos
a la media de los tres pases con menor inflacin.
1992. Plan de Convergencia, aprobado por el Parlamento el 9 de junio de 1992, en el que la sanidad forma parte de las reformas de carcter estructural y cuyas prioridades son la promocin
de la salud y prevencin de la enfermedad, la mejora de los servicios ofertados y la mejora de
la equidad del sistema. Para que estas lneas estratgicas se desarrollen, se propone un paquete de medidas de carcter organizativo, presupuestario y de gestin.
1992. Ley 30/1992 (Art. 13) de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas. Delegacin
por competencias.
1992. Creacin del Servicio Balear de la Salud por la Ley 4/1992, de 15 de junio.
1992. Creacin del Servicio de Salud del Principado de Asturias mediante la Ley 1/1992, de
2 de julio.
1992. Separacin de la autoridad sanitaria, financiacin y provisin de servicios entre el Ministerio de Sanidad y el Insalud. Real Decreto 858, de 10 de julio de 1992, que establece la subordinacin de la actividad del Insalud al logro de los objetivos del Ministerio a travs de un Plan de
Gestin que elabora el propio Ministerio. Los agentes del contrato-programa marco son el Ministerio y la Direccin General del Insalud y las instituciones que intervienen en el resto de los
contratos-programa son la Direccin General del Insalud, las gerencias de hospitales y las gerencias de atencin primaria.
1992. Creacin en Andaluca, mediante la Ley 4/1992, de 30 de diciembre, de empresas pblicas para gestionar el Hospital Costa del Sol.
1993. Osasuna Zainduk, en 1993, en el Pas Vasco, en el que se establece el marco estratgico
de la sanidad vasca.
1993. Constitucin de la Fundacin Hospital Vern el 15 de septiembre.
1993. Ordenacin del Sistema Sanitario de Castilla y Len mediante la Ley 1/1993, de 6 de abril.
1994. Transferencia de las competencias sanitarias a la Comunidad Autnoma de Canarias (RD
446/1994, de 11 de marzo).
1994. Ordenacin Sanitaria de Canarias mediante la Ley 11/1994, de 26 de julio.
1994. Establecimiento de las normas reguladoras del Servicio de Salud de la Regin de Murcia
con la Ley 4/1994, de 26 de julio.
1994. Ley de Fundaciones Privadas (Ley 30/1994).
1994. Ley 2/1994, de 24 de marzo, por la que se crean empresas pblicas en Andaluca para
gestionar los Servicio de Emergencias Sanitarias.
1996. Real Decreto-Ley 10/1996, de 17 de junio, dictado en el marco del primer paquete de
medidas liberalizadoras del Gobierno y a cuyo amparo se constituyen las fundaciones Hospital
de Alcorcn y Hospital de Manacor.
1997. Habilitacin de nuevas formas de gestin del Sistema Nacional de Salud mediante la Ley
15, de 25 de abril, que sustituye al anterior decreto. Aprobada por consenso con el principal
grupo de la oposicin, deja de mencionar en su artculo nico a las fundaciones (slo se refiere a
ellas en la exposicin de motivos), e introduce una clusula de servicio pblico y un mandato
de desarrollo reglamentario.
1997. Constitucin de Osakidetza como ente pblico de Derecho privado a travs de la Ley
8/1997, de 26 de junio, de Ordenacin Sanitaria de Euskadi, cuyos estatutos sociales se aprueban mediante el Decreto 255/1997, de 11 de noviembre.
1997. Aprobacin, por el Pleno del Congreso, de las recomendaciones de la Subcomisin de
Sanidad del Congreso de los Diputados sobre consolidacin y modernizacin del Sistema Nacional de Salud, el 18 de diciembre.
1998. Ley de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social, de 30 de diciembre (Ley de
acompaamiento a la Ley de Presupuestos para 1999), que en su artculo 111, introducido me(Contina)
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Las iniciativas de participacin de los profesionales en la gestin de los recursos tienen dos dimensiones: la relacionada con la evolucin de la estructura organizativa y de
gestin de las organizaciones hacia modelos ms eficientes, y la relacionada con la
evolucin de la calidad de la prctica clnica hacia una prctica ms efectiva. En este
contexto, existen una serie de elementos diferenciales entre el enfoque de la gestin
clnica en Espaa y la de otros pases como, por ejemplo, Estados Unidos y el Reino
Unido, en managed care o gobierno clnico.
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Desde el punto de vista organizativo y de gestin, las organizaciones sanitarias en pases como Estados Unidos parten de modelos de gestin desarrollados con un grado considerable de autonoma y con mayor receptividad de las organizaciones hacia la introduccin de los conocimientos y sistemas de gestin, como, por ejemplo, la gestin por
procesos, la gestin de la calidad o, en el enfoque asistencial, la atencin integrada. En el
caso de pases como el Reino Unido, se parta de modelos organizativos menos evolucionados (si bien la gestin por objetivos y la planificacin estratgica ya se desarrollaron
en los aos setenta). Por esta razn, durante ms de dos dcadas el foco principal de la
Administracin sanitaria, al margen de otras consideraciones, est en la modernizacin
de la gestin de estas organizaciones; as, se cambia la estructura organizativa de los centros, se desarrolla una gestin por procesos, se desarrollan los sistemas de informacin, y
se experimentan formas de participacin de los clnicos en la gestin.
En cuanto a la calidad en la prctica clnica, en EEUU, como ya se ha comentado, la
propia dinmica del mercado y el control social sobre la prctica mdica obligan a buscar formas que permitan, por un lado, optimizar el gasto sanitario y, por otro, responder a las exigencias externas de calidad. Esto se traduce en el desarrollo de iniciativas,
mencionadas en el apartado anterior, como el managed care, el risk management, el
disease management, etctera. En el Reino Unido, los procesos de auditora mdica
sistemtica se introducen en 1991, si bien los colegios profesionales ya tenan un papel
relevante en los procesos de evaluacin y control de la calidad de la prctica mdica.
En este contexto, en el Reino Unido el gobierno clnico corresponde a una fase evolutiva de los modelos de organizacin, gestin y gobierno, por un lado, y de la cultura de calidad de la prctica clnica (medicina basada en la evidencia, guas clnicas, etc.), por otro,
sin olvidar la evolucin de la propia sociedad, que exige un sistema de calidad y sin riesgo. El gobierno clnico, como se ha sealado, incorpora por tanto los principios de la buena gestin de las organizaciones, la eficacia de la prctica clnica, la provisin de servicios
sin riesgo para el paciente y, fundamentalmente, uno de los principios del buen gobierno:
la responsabilidad social corporativa. Esta confluencia de todas las dimensiones que configuran la prestacin del servicio bajo la responsabilidad del equipo de gobierno (del que
forman parte los mdicos), es lo que da un carcter diferente a esta iniciativa.
En el caso del Sistema Nacional de Salud espaol, la innovacin de la gestin se plantea partiendo de la dotacin de personalidad jurdica a los centros sanitarios, lo que significa que aquellos centros que siguen el modelo tradicional (la mayora) mantienen un
modelo organizativo, de gobierno y de gestin que, por sus caractersticas (jerrquico,
homogneo, sin posibilidad de diferenciar e incentivar el conocimiento y las buenas
prcticas profesionales, administrativista, basado en sistemas de oposicin sin evaluacin
de competencias, con carreras administrativas ms que profesionales), es prcticamente
incompatible con los principios que fundamentan el integrated care o el gobierno clnico (entre otros, foco en el paciente, gestin por procesos, competencias profesionales,
incentivos ligados a la buena prctica, gestin del riesgo, movilidad, adecuacin de las
competencias profesionales al puesto, formacin continuada ligada a los requisitos del
puesto, evaluacin continua de la calidad tcnica y de servicio, flexibilidad organizativa).
Por lo que se refiere a los planteamientos estratgicos de todas las comunidades autnomas y del propio Insalud, la gestin clnica se enmarca en planes estratgicos que hacen suyos todos los principios de la gestin eficiente de las organizaciones y de la responsabilidad social del buen gobierno del conjunto del sistema sanitario. El problema estriba
en cmo llevar a cabo, en las organizaciones con un modelo tradicional de gestin, los
cambios necesarios para la viabilidad de los principios que informan la gestin clnica.
Desplazado el debate sobre las nuevas formas de gestin al terreno de la confrontacin poltica, se mantiene el modelo tradicional de gestin en la mayor parte de los
centros sanitarios, y se utiliza la gestin clnica como el camino neutral para la gran
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Elaboracin de un plan estratgico en cada hospital. Todos los hospitales realizarn un exhaustivo anlisis interno, as como un planteamiento de nuevos
modelos de organizacin ajustados a la historia y caractersticas de cada uno
de ellos, con el fin de mejorar la organizacin interna, la motivacin y participacin de los profesionales del centro, y la orientacin hacia la atencin integral del paciente, situando a ste como eje central de la organizacin, calidad total, eficacia y eficiencia.
Un objetivo importante del Plan era dotar de personalidad jurdica a los centros sanitarios para que stos se responsabilicen de los resultados de su gestin, generen actitudes que tiendan a mejorar la calidad y eficiencia de los servicios, y flexibilicen sus relaciones con terceros, introduciendo una autntica mentalidad de servicio en el sector
sanitario pblico. En este contexto, se deja abierta la posibilidad de que todos los centros con gestin directa puedan adquirir personalidad jurdica, siempre y cuando pasen
previamente por un proceso de homologacin. Se insta a todos los centros de asistencia especializada a que elaboren su propio plan estratgico. En diciembre de 1999, los
ochenta y dos hospitales gestionados entonces por el Insalud haban elaborado su plan
estratgico o estaban en vas de hacerlo.
La participacin de los clnicos en la gestin es el punto en el que coinciden los entonces dirigentes del Insalud y los sectores ms crticos con sus planteamientos. Esa
participacin se articula en el marco de la gestin clnica y se concreta en las distintas
experiencias de organizacin que se desarrollan en los centros sanitarios:
Unidades de gestin clnica, compuestas por una unidad bsica asistencial,
diagnstica o de cuidados. Pueden coincidir con un servicio clnico, una unidad
funcional, un rea de apoyo o una unidad de cuidados. Disponen de un contrato de gestin propio, pactado con la Gerencia del hospital, tienen asignados unos
recursos definidos y un presupuesto anual, gestionan sus recursos materiales y
humanos con organizacin y normas propias y se someten a una evaluacin
continua sobre resultados clnicos, econmicos y de calidad. No tienen personalidad jurdica propia.
Institutos, reas funcionales o reas clnicas. Agrupaciones de servicios o especialidades en una nica unidad de gestin estructurada siguiendo criterios de
asistencia y orientadas a un tipo concreto de proceso. Tienen las mismas caractersticas que las unidades. Deben funcionar mediante equipos interdisciplinarios.
En cualquiera de las dos opciones organizativas, los objetivos son los mismos:
Garantizar la atencin integral al paciente, procurando una atencin en las
mejores condiciones y en el menor tiempo posible.
Mejorar la eficacia, la eficiencia y la calidad, mediante el uso de protocolos basados en la evidencia cientfica en los procedimientos de asistencia.
Descentralizar la organizacin del hospital.
Facilitar la implicacin y responsabilidad de los profesionales en la gestin, incrementando su intervencin en la toma de decisiones no clnicas e incentivando el esfuerzo y los resultados tanto en su vertiente clnica como de gestin
y de desarrollo de la promocin profesional.
Acercar la gestin de los profesionales a los ciudadanos.
En el marco del Insalud la gestin clnica se entiende como:
...la gestin de las acciones, tareas y los recursos disponibles para mejorar los niveles de salud de los pacientes, realizada con la implicacin activa y responsable
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Lo que diferencia la aproximacin del SAS a cualquier otra de gobierno clnico que pretenden acercar la gestin de recursos al punto donde se toman las decisiones clnicas.
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El Plan Estratgico define la financiacin como la asignacin presupuestaria que la Direccin del SAS establece para que los centros de gestin (distritos, hospitales y centros
de diagnstico) presten asistencia sanitaria a los ciudadanos mediante acuerdos o contratos con las Unidades de Gestin Clnica. Los criterios para la financiacin de todos
los centros de gestin se basan en la accesibilidad y en el nivel de actividad.
Entre los centros se establecern dos tipos de relaciones: las relaciones no sujetas a
intercambios financieros y las relaciones que suponen intercambios financieros.
La financiacin es mediatizada finalmente por otro elemento consagrado en el Plan
Estratgico: la libertad de eleccin. Para que el usuario pueda elegir centro y mdico
han de darse cuatro condiciones:
Informacin suficiente. Con ella se debe paliar la asimetra informativa del usuario.
Oferta adecuada y accesible. El derecho de eleccin debe prevalecer, en general, sobre sistemas organizativos que sean susceptibles de constreirlo.
Relacin de cliente. Este aspecto es esencial para que el usuario pueda ejercer
la regulacin y el control de los servicios.
Repercusin de la eleccin. La libertad de eleccin es estril si no influye en:
La ordenacin de la oferta de servicios.
La valoracin de los resultados de las unidades.
La valoracin de los profesionales.
Los ajustes financieros de centros y unidades.
La gestin clnica en el marco del Servicio Gallego de Salud
Tras las primeras experiencias de implantacin de la gestin clnica en Galicia, en el
rea de Corazn del Complejo Hospitalario Juan Canalejo (cuyo referente estaba en la
experiencia del Instituto Cardiovascular del Mount Sinai Medical Center), y en los centros de atencin primaria, el Servicio Gallego de Salud (Sergas) elabora un documento
que establece criterios para la puesta en marcha de proyectos de gestin clnica en el
marco del propio Sergas.
Este documento permite conocer cules son los elementos y caractersticas que propugna el Servicio Gallego de Salud al abordar la gestin clnica. Sin embargo, y a diferencia del Servicio Andaluz de Salud, se presentan los proyectos de gestin clnica
como experiencias autnomas. No se proyecta una reforma integral del sistema sanitario que afecte a todos los niveles de atencin, sino que se establece el marco y los elementos que deben tener aquellos proyectos de gestin clnica que se quieran impulsar
en el mbito del Sergas.
En este mbito, todo proyecto de gestin clnica ha de tener como objetivo fundamental situar al paciente en el centro de la organizacin. El propsito es:
el llevar a cabo una reorganizacin interna de los hospitales que ponga en el
centro de la atencin a los pacientes y al tratamiento integral de las patologas afines, as como la fijacin de nuevas polticas de calidad que atiendan a la integralidad de la asistencia (Conselleria de Sanidad del Gobierno de Galicia, 2002).
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A partir de los criterios propuestos por el Sergas, los proyectos de gestin clnica han
de constar de los siguientes elementos:
Modelo de gestin participativo e integrador. El proyecto debe permitir que todos
los miembros participen en la definicin y establecimiento de objetivos, as como
en los mecanismos de control de stos. Adems, los servicios implicados en un
proyecto deben conseguir que participen todas las personas que los integran.
Estructura de organizacin. Tras la constitucin de la unidad se establecer un
organigrama que delimite claramente responsabilidades en el funcionamiento y
objetivos acordados.
Cartera de servicios. Cada proyecto de gestin clnica determinar una cartera
de servicios.
Actividad. La Direccin del hospital establecer la actividad que debe realizar la
unidad a partir de la cartera de servicios, que incluir actividad asistencial, investigacin y formacin.
Financiacin de la actividad. Las unidades constituidas recibirn financiacin
a travs del presupuesto de su hospital, pero sern responsables de la financiacin
de su actividad. Sin embargo, no concreta hasta qu punto la unidad ser responsable financiera.
Calidad. La preocupacin por la calidad se concreta en cinco elementos:
1. Guas clnicas y protocolos de actuacin, que garantizan la homogeneidad de
la atencin estableciendo pautas de atencin.
2. Listas de espera. El proyecto definir procedimientos para conocer su demanda de servicios y para poder establecer plazos y controles en la atencin de esa
demanda.
3. Calidad percibida. Se debe analizar el grado de satisfaccin de los pacientes.
4. Calidad interna. Se debe estudiar el grado de satisfaccin de los profesionales
que trabajan en la unidad.
5. Sistema de informacin. Para garantizar el funcionamiento de los dems elementos es preciso contar con un sistema de informacin que sea fiable, accesible a todos y compatible con los sistemas generales. Dentro del sistema de informacin se incluye el cuadro de mando, que informar sobre el grado de
cumplimiento de los acuerdos en lo relativo a actividad y calidad.
Gestin econmica y de servicios generales. La unidad disear, junto con la direccin del hospital, un sistema que informe sobre los ingresos y gastos, as como
sobre los costes de actividad de la unidad.
Entre la unidad y el hospital se pactar un contrato de gestin que establecer los niveles de actividad, la calidad, los recursos disponibles y el modo de financiacin de la
unidad de gestin clnica. El Sergas considera que la gestin clnica supone un alto grado de autonoma. Esta autonoma se ejerce en un marco compuesto por:
Autocontrol. Se trata de definir un modo claro de evaluacin de los resultados alcanzados y de los recursos empleados. Ser ejercido dentro de la propia unidad.
Control externo. La direccin del hospital seguir ejerciendo el control de los
aspectos clave del funcionamiento, que servir para medir el grado de cumplimiento de los acuerdos entre el hospital y la unidad.
Intervencin. Sin menoscabo de los acuerdos contenidos en el contrato de gestin, la actividad de la unidad de gestin clnica seguir bajo la supervisin de
la intervencin administrativa.
Finalmente, dentro de los proyectos de gestin clnica se atribuye la mxima importancia a la gestin de los recursos humanos de la unidad. La direccin de la unidad debe-
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r ejercer un liderazgo activo que fomente la participacin y el compromiso con los objetivos. La gestin de los recursos humanos abarcar los siguientes aspectos:
Seleccin del personal que pueda incorporarse a la unidad.
Formacin, que debe combinar la mejora de la capacidad de la unidad con el
desarrollo personal.
Comunicacin. Es necesaria una poltica de comunicacin acorde con los objetivos.
Evaluacin de los logros alcanzados respecto a los objetivos de la organizacin.
Incentivacin. Se han de establecer mecanismos claros, consensuados, que abarquen aspectos econmicos y emocionales.
La gestin clnica en el marco del Servicio Cataln de Salud
En el Institut Catal de la Salut (ICS), la aproximacin a la gestin clnica se hace desde
la perspectiva del gobierno clnico. En 1997 se constituyen una serie de grupos de trabajo que establecen el marco conceptual y operativo del proyecto. Se opta por utilizar
la denominacin direccin clnica (en lugar de gobierno clnico, traduccin directa
del trmino ingls) y se entiende que el desarrollo de este modelo supone:
un cambio profundo que ha de producir modificaciones en la manera de pensar y actuar de todos los profesionales implicados en el modelo, la Direccin Clnica es la base de los fundamentos que tienen que guiar la toma de decisiones en el
sistema de prestacin de servicios sanitarios.
La direccin clnica se define como:
Integracin, a nivel descentralizado, de la toma de decisiones sobre actividad
asistencial, utilizacin de recursos y control de la calidad total a travs de un
acuerdo entre la direccin del centro y el director clnico correspondiente.
Los valores, principios y objetivos de las direcciones clnicas se recogen en el Cuadro 2.5.
Un elemento clave y diferencial del enfoque del ICS es que otorga a los responsables
de las decisiones clnicas la responsabilidad sobre la utilizacin de los recursos, lo que
supone un avance importante en la participacin de los clnicos en las decisiones operativas y estratgicas de la organizacin. ste es un factor determinante, tal como se ha
visto antes, en la evolucin desde los modelos organizativos hacia otros ms cercanos
a los de las organizaciones del conocimiento, en los que la corresponsabilizacin de
los profesionales es decisiva para el xito del conjunto de la organizacin. Por otra parte, la credibilidad del proyecto entre los mdicos, y por tanto su participacin activa en
l, quedara muy mermada si no pudieran tomar decisiones al respecto.
El proceso de desarrollo de la direccin clnica en Catalua ha sido acogido con entusiasmo por la Direccin de Atencin Primaria del Institut Catal de la Salut y por los
profesionales de atencin primaria, inicindose en el ao 2000 un proyecto que abarca
tanto a los hospitales como a la atencin primaria. J. Gen y M. Marzo evalan los casi
cuatro aos de experiencia en atencin primaria y concluyen:
La Direccin Clnica, a diferencia de las estrategias basadas en la productividad
y en la contencin de los costes, aporta un lenguaje comprensible tanto para los
profesionales como para los gestores y los ciudadanos. La Direccin Clnica es una
tcnica adecuada para modernizar las organizaciones sanitarias pblicas y complejas como el ICS, est bien aceptada por los profesionales y sus resultados son satisfactorios para los usuarios. La informatizacin, la transparencia y el rigor meto-
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CUADRO 2.5
Valores
Centrada en las necesidades del paciente y orientada al proceso de atencin.
Participacin, implicacin y motivacin de los profesionales.
Sentimiento de pertenencia a la organizacin y al equipo.
Modernizacin en la organizacin de los centros.
Potenciacin de la corresponsabilidad.
Es tico utilizar eficientemente los recursos.
La calidad asistencial es un atributo bsico del modelo.
Define niveles de toma de decisin partiendo de los conceptos de integracin, operatividad y
sostenibilidad.
Principios
Coherencia entre el discurso de valores y la toma de decisiones.
Autonoma de gestin de los centros.
Profundizacin de la descentralizacin hacia las unidades asistenciales.
Delegacin y cesin de la capacidad de toma de decisiones a travs de la responsabilidad de los
directores clnicos.
Confianza mutua como base para la transferencia de capacidades y de riesgo.
Trabajo en equipo como medio para conseguir la participacin, implicacin y motivacin de los
profesionales.
Control por resultados.
Soporte y tutela administrativa.
Objetivos estratgicos
Autonoma de gestin.
Reorganizacin asistencial.
Descentralizacin.
Gestin integral: quien decide sobre el diagnstico, tratamiento y cuidados debe poder decidir
sobre la utilizacin de los recursos.
Potenciacin de la calidad asistencial.
Satisfaccin de los clientes/pacientes.
Objetivos operativos
Organizativos, definicin de: unidades asistenciales, proceso asistencial, procesos de seleccin de los directores clnicos, equipos, contenido y lmite de la delegacin de responsabilidades.
Estructurales: sistemas de informacin y definicin del soporte.
Desarrollo profesional: formacin en las nuevas funciones, formacin profesional, motivacin
e incentivacin.
Resultados: de actividad asistencial, econmicos y de calidad.
Seguimiento y control: establecimiento de los mecanismos, definicin de los mtodos de evaluacin y definicin del cuadro de mandos.
Fuente: Elaboracin propia sobre documento de trabajo del ICS para el desarrollo de las direcciones clnicas.
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CASO
El caso del Hospital Clnico de Barcelona
Joan Grau Sociats, gerente del hospital 1983-2003
El Hospital Clnico de Barcelona cuenta con una larga historia de participacin de los mdicos en su gestin, ciertamente defendiendo su posicin econmica, pero tambin aceptando
y colaborando en las formas de gestin que entendan mejores para llevar al centro hasta una
de las posiciones ms elevadas entre los de nuestro pas. Por otra parte, su peculiar situacin
legal ha permitido desarrollar iniciativas que en otros hospitales se han visto coartadas por su
pertenencia a grandes instituciones que imponen un control burocrtico y limitan la capacidad de gestin de la direccin y tambin la de participacin de los empleados.
As, el ao 1995 el Hospital decidi comenzar el proyecto Prisma de reorganizacin de su
estructura. Simultneamente, ese mismo ao se negoci con el estamento mdico un nuevo
sistema de promocin consistente en la creacin de una carrera profesional. Las dos iniciativas fueron consideradas complementarias por la Direccin, partiendo del anlisis previo de
la situacin.
Todos sabamos que los costes sanitarios se haban incrementado notablemente a causa
de los tres factores conocidos: envejecimiento de la poblacin, aparicin de nuevas y caras
tecnologas y falta de financiacin adecuada.
Pero en la ltima dcada haban surgido nuevos factores que haban de ser considerados
al enfocar la planificacin de los sistemas de salud para orientarlos al paciente:
Aparicin de los Grupos Relacionados de Diagnstico, no slo como sistema de pago,
sino tambin como base para el anlisis de los procesos.
Tradicional organizacin de los hospitales segn la organizacin de la docencia, ahora
en proceso de cambio.
Desencanto de los profesionales mdicos ante la falta de expectativas.
Managed care, la gestin de los cuidados.
La medicina basada en la evidencia.
A partir de estos factores se pact una carrera profesional que, separando la funcin de
mando de la categora, promovi la participacin de los mdicos en el desarrollo del proyecto Prisma, ya que sta poda ayudarles en su valoracin al optar a nuevas categoras.
El proyecto Prisma dise un hospital orientado al paciente de acuerdo con los principios siguientes:
Estructuracin de los servicios para satisfacer de la mejor manera posible las necesidades de los pacientes y de los profesionales.
Agrupacin de los pacientes segn requerimientos y caractersticas comunes.
Descentralizacin de los servicios mdicos tanto como fuese posible y prctico.
Eliminacin o simplificacin de los procesos y de las estructuras que no aportasen valor.
Aumento de la autonoma y responsabilidad de los profesionales.
Con estas premisas se procedi al rediseo radical de los procesos asistenciales desde el
punto de vista del paciente, para mejorar drsticamente la calidad controlando al mismo
tiempo los costes. En el rea de hospitalizacin se analizaron los GRD contrastndolos por
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servicio, y se formaron grupos homogneos de pacientes, creando lo que despus se llamaran Institutos, segn criterios cuantitativos que exigan: un volumen de actividad significativo, que el nmero de servicios que se agrupaban fuese manejable, que concentrase la actividad de estos servicios en el grupo, que los recursos diagnsticos y teraputicos fuesen
compartidos y que hubiese interrelacin significativa entre los servicios mdicos y quirrgicos involucrados en hospitalizacin y consulta externa.
La primera delimitacin de los Grupos fue contrastada con los criterios cualitativos: existencia de un liderazgo claro, compatibilidad de las personas clave, coherencia con los planes de estudio, nmero razonable de profesionales implicados, condicionantes fsicos no
limitadores o con un nivel de inversin asumible y buena aceptacin por el resto de la organizacin.
As se lleg a la definicin inicial de los Institutos y se procedi a su diseo que comportaba dos partes: el diseo organizativo que fijaba su misin y objetivos, al tiempo que la
estructura de gobierno y grado de autogestin, dentro de las directrices generales, y el diseo de la gestin clnica.
En el rea de la gestin clnica se constituyeron, en cada instituto, grupos de mdicos y
enfermeras que, partiendo de los GRD de mayor incidencia en el propio instituto, y con la
ayuda de consultores externos y de un grupo interno formado previamente, tenan como
objetivo el desarrollo de las llamadas Guas Clnicas.
Estas guas, desarrolladas despus de analizar las variaciones de la prctica clnica, los
estudios de efectividad, las decisiones de diagnstico y teraputicas, etctera, deban ser la
base no slo de una prctica mdica estandarizada del mejor nivel, sino tambin de la formacin de los residentes, que se vera as enriquecida con la experiencia de sus antecesores.
La metodologa utilizada tuvo la ventaja de aumentar la participacin de los facultativos
que, al tiempo que participaban en una tarea creativa, contemplaban la posibilidad de progresar en su carrera profesional. Desde el punto de vista de la institucin, los resultados fueron buenos, ya que la estancia media de los pacientes se redujo, al tiempo que se controlaba el coste por GRD, lo que permiti que el Hospital fuera el nico que se mantuvo entre los
cuatro mejores grandes hospitales universitarios los tres primeros aos que se estableci la
clasificacin TOP 20, pese a que las deficiencias de su contrato con la Administracin hacan
que alguno de los aspectos que se valoraban no pudiese cumplirse satisfactoriamente (implantacin de la ciruga mayor ambulatoria, no contratada).
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tran y analizan los problemas que se detectaron, las soluciones que se aplicaron y, finalmente, un balance de sus resultados.
La mayor parte de los artculos coinciden en considerar la gestin clnica como una
propuesta que se sita en la vanguardia de las tendencias actuales en gestin de centros
sanitarios, y que busca mejorar la eficiencia econmica a travs de las decisiones clnicas
eficientes, y no a travs de meras restricciones presupuestarias, si bien se reconoce que:
hasta el momento, muchas propuestas y debates sobre gestin clnica son especulaciones tericas (Cosialls i Pueyo, 1999).
La dimensin organizativa de la gestin clnica ocupa un lugar importante en la literatura, y son muchos los autores que hacen hincapi en esta dimensin ms que en los
aspectos ligados al cambio de la propia prctica clnica, lo que es comprensible si se
tiene en cuenta la situacin de partida de las organizaciones sanitarias en Espaa. En
este sentido, se seala la necesidad de introducir cambios importantes en la organizacin, como descentralizar la toma de decisiones, potenciar el liderazgo de los clnicos y
hacer la informacin ms accesible y relevante, de forma que estos cambios organizativos favorezcan las buenas prcticas de los profesionales.
Otros autores consideran que la gestin clnica tiene como principal objetivo permitir
que los profesionales tomen sus decisiones clnicas en condiciones ptimas y con esta
perspectiva centran su anlisis en la buena prctica mdica, donde destacan como principales elementos la autonoma y la responsabilidad profesional, la participacin de los
profesionales en la gestin, el conocimiento, la motivacin, la satisfaccin de los usuarios
y la relacin personalizada. En esta lnea, se considera que hay tres elementos que tienen
un papel destacado en las buenas decisiones clnicas: el buen conocimiento cientfico,
los buenos sistemas de informacin y coordinacin, y la integracin asistencial.
De la revisin de la literatura se desprende que son tres las caractersticas que se
juzgan esenciales en la concepcin de la gestin clnica y en su desarrollo:
Descentralizacin, participacin, autonoma y responsabilidad.
Gestin por procesos.
Sistemas de informacin: gestin de la informacin.
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global del conocimiento, coordinacin de los patrones del trabajo mdico (evidencia
cientfica, evaluacin de tecnologas, prctica clnica, calidad), y evaluacin y estandarizacin de los procesos, productos y servicios. Por otra parte, se potenciar la figura
del jefe de servicio como director real del servicio prestado y se le har responsable
de sus propios procesos, de la gestin de los recursos humanos y del presupuesto. Finalmente, el mdico tambin se convertir en responsable de optimizar las reas de conocimiento, desarrollo asistencial y gestin ligadas a su servicio. Sin duda, estos cambios provocarn el aumento de la responsabilidad que se exige a los profesionales
sanitarios, as como el diseo de modelos para el control de la gestin adecuados a la
estrategia de descentralizacin y que pueden seguir o bien un modelo segn centros
de responsabilidad (se divide la organizacin en centros de responsabilidades, sean
unidades o servicios, y se controla que cumplan el plan o la direccin pactada) o bien
un control de gestin orientado hacia los procesos.
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Resumen
Las interpretaciones del trmino gestin clnica en Espaa son muy dispares, no tanto en lo que se refiere a sus aspectos tericos sino en cuanto a sus aplicaciones prcticas, por lo que resulta difcil sealar cules son los elementos que la configuran. En
el plano terico, la gestin clnica introduce las nuevas tendencias sobre calidad en la
gestin de las organizaciones y en la prctica clnica; sin embargo, su desarrollo casi
nunca ha ido acompaado de una transformacin real de la gestin del centro sanitario o de sus rganos de gobierno. ste es un elemento esencial, ya que la propia gestin por procesos se basa en una visin sistmica de la organizacin, alineada, estratgica y operativamente, en torno a un objetivo comn: el cliente o, en este mbito,
el paciente. Esta situacin tiene, cuando menos, dos consecuencias: por un lado, una
simplificacin considerable del proceso de incorporacin de los mdicos a la toma
de decisiones estratgicas y operativas en las organizaciones sanitarias, y por otro,
delegar la responsabilidad de una buena gestin (lo que en la actualidad significa
gestin por procesos) en los clnicos. La gestin por procesos, y por tanto el diseo y
la buena gestin de los procesos de apoyo, es responsabilidad de los gestores, que
tienen que garantizar el buen funcionamiento de la organizacin (y ello significa medidas muy concretas en planificacin estratgica, control de gestin, sistemas de informacin, diseo de procesos, compras, recursos humanos, etc.), para que los profesionales sanitarios puedan hacer bien su trabajo: diagnosticar, tratar y cuidar. Una
buena gestin por procesos lleva aparejado un nivel alto de participacin de los
agentes implicados en la ejecucin de tales procesos, de manera que los mdicos, y
especialmente aqullos con responsabilidad en la organizacin y gestin de su servicio, participan y asumen la responsabilidad de su rea de competencia. Pero el que la
organizacin est bien gestionada es responsabilidad de los gestores, de la misma
manera que es responsabilidad de los mdicos el que en la organizacin se tomen
buenas decisiones clnicas, y responsabilidad del personal de enfermera que se
presten buenos cuidados. Quiz sea sta la razn por la que las experiencias de gestin clnica son aisladas y un tanto voluntaristas (lo que no merma su valor), sin que
se hayan producido los cambios estructurales y culturales necesarios para su desarrollo y sin que formen parte de un marco estratgico y operativo que transforme el
modelo tradicional de toma de decisiones o el propio diseo de los procesos asistenciales.
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Texto presentado por el autor como ponencia en las VI Jornadas de Gestin y Evaluacin de Costes Sanitarios. Madrid, junio 2002.
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En la bsqueda de este nuevo equilibrio, est teniendo lugar una reflexin crtica sobre
la situacin de las empresas y sus estructuras, y sus prcticas de gobierno. La gobernabilidad se enfoca desde el punto de vista de la organizacin como autoridad fiduciaria,
con un conjunto de deberes u obligaciones morales de decencia, fidelidad y prudencia,
que aproximan la figura de la autoridad empresarial a la de una profesin, con la implicacin de considerarla sujeta a un cdigo de moral profesional, todo ello enmarcado en una concepcin de la autoridad basada en la confianza (trust).
Esta nueva tendencia en el gobierno de las organizaciones, de fuerte influencia anglosajona, dej su impronta en el National Health Service britnico, al introducirse el
concepto de gobierno clnico (clinical governance).
Son estos nuevos valores los que impregnan documentos como el Informe Olivencia (Comisin Especial para el Estudio de un Cdigo tico de los Consejos de Administracin de las Sociedades, 1998) que, al igual que otros ya mencionados, destacan, segn Prez-Daz, por sus planteamientos sobre el contenido de las reglas que proponen,
el carcter del aparato sancionador al que confan su cumplimiento y el tipo de cultura
que tratan de promover.
En este contexto, el Libro Blanco elaborado por la Comisin de las Comunidades
Europeas sobre La Gobernanza Europea, se hace eco de este debate y establece cinco
principios como base del buen gobierno: apertura, participacin, responsabilidad, eficacia y coherencia, principios que indudablemente son vlidos para el buen gobierno
de las organizaciones y sistemas sanitarios (Cuadro 2.6).
CUADRO 2.6
Apertura: Las instituciones deberan trabajar de una forma ms abierta (...), desarrollar una comunicacin ms activa.
Participacin: La calidad, la pertinencia y la eficacia de las polticas de la Unin implican una
amplia participacin de los ciudadanos en todas y cada una de las distintas fases del proceso, desde la concepcin hasta la aplicacin de las polticas.
Responsabilidad: Es preciso clarificar el papel de cada uno en los procesos legislativo y ejecutivo. Cada una de las Instituciones de la UE debe explicar su accin en Europa y asumir la responsabilidad que le incumba.
Eficacia: Las medidas deben ser eficaces y oportunas, y producir los resultados buscados sobre
la base de unos objetivos claros, de una evaluacin de su futuro impacto, en su caso, de la experiencia acumulada.
Coherencia: Las polticas desarrolladas y las acciones emprendidas deben ser coherentes y fcilmente comprensibles (...). La coherencia requiere un liderazgo poltico y un firme compromiso
por parte de las Instituciones con vistas a garantizar un enfoque coherente dentro de un sistema
complejo.
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herencia entre las distintas partes de un hospital, es decir, la ausencia de un funcionamiento organizativo sistmico, imprescindible para un buen servicio asistencial.
Si consideramos los hospitales como un modelo principal/agente, se identifica fcilmente una serie de incoherencias, con gran repercusin sobre su eficiencia. Por un
lado, las prioridades de los gestores del hospital (agentes) no coinciden a menudo
con los intereses y prioridades del Gobierno, de los usuarios y de sus trabajadores
(los principales). Adems, como los servicios sanitarios pblicos tienen una gran variedad de directivos, aparecen desajustes entre los objetivos, intereses e incentivos
de todos ellos. Por ltimo, tambin se produce una falta de coherencia entre los objetivos y su diseo institucional que, en gran parte, es consecuencia de los dos desajustes anteriores.
As, el modelo de gobierno corporativo pretende mantener la provisin pblica,
pero corrigiendo estos problemas de ineficiencia y falta de coherencia. Para ello, en el
proceso de corporativizacin es esencial modificar la estructura organizativa. Eid delimita cuatro factores decisivos para la organizacin y gobierno de los hospitales, que
ayudan a eliminar los lastres e incoherencias existentes en los sistemas sanitarios: descentralizacin, coordinacin, responsabilidad e incentivacin.
La descentralizacin es la principal medida que propone la corporativizacin como
forma de lograr una organizacin ms flexible y adaptable al entorno en el que opera.
Adems, la descentralizacin permite emplazar la autoridad donde mejor convenga y
contribuye a aumentar la motivacin. No obstante, la descentralizacin crea, como
efecto no deseado problemas de control. Para remediar este problema se propone fomentar la coordinacin como valor primordial.
En efecto, la coordinacin se convierte en uno de los problemas clave a los que se
debe enfrentar el gobierno de las organizaciones sanitarias. Algunas de las soluciones a
estos problemas de coordinacin que han puesto en prctica los pases anglosajones
son el managed care, en Estados Unidos, y el integrated care, en el Reino Unido.
La descentralizacin de la autoridad debe ir acompaada de la descentralizacin del
riesgo, la responsabilidad. En los hospitales pblicos se ha intentado implantar mtodos como el sistema de contrato, pero estas frmulas no consiguen que el riesgo financiero sea asumido por el hospital. La falta de riesgo y responsabilidad genera problemas de incentivos a la eficiencia que slo pueden ser atenuados con un buen gobierno
del hospital.
Finalmente, es necesario contemplar los incentivos que genera la forma de organizacin. Las organizaciones sanitarias pblicas tienen pocos incentivos para definir eficientemente su actividad, especialmente debido a la multiplicidad de principales. Por
tanto, se debe crear una estructura de incentivos que faciliten una mayor eficiencia y
que potencien la coherencia de intereses entre principales y agente.
El estudio de Eid es un claro ejemplo de la direccin que est tomando el debate
sobre el gobierno de las organizaciones en el campo sanitario. En el sector sanitario,
esta tendencia se ha manifestado en la aparicin del clinical governance o el gobierno
de lo clnico. Bajo este trmino laten conceptos de un enorme calado estratgico. Por
primera vez se define una organizacin bien gestionada como aqulla en la que control econmico, funcionamiento del servicio y calidad clnica estn completamente integrados a cada nivel de la organizacin. La impregnacin del debate sobre el gobierno
de las corporaciones en el gobierno clnico, es clara. La lnea abierta por el Cadbury Report, y continuada por los informes Greenbury y Hampel, ha tenido en el National Health Service un impacto incuestionable:
si se quiere que el Gobierno Clnico tenga xito, ste debe adoptar los mismos
puntos fuertes del gobierno corporativo: debe ser riguroso en sus funciones, con la
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for if clinical governance is to be successful it must be underpinned by the same strengths as corporate governance: it must be rigorous in its application, organisation-wide in its emphasis, accountable in its delivery, developmental in its thrust, and positive in its connotations Traduccin del autor.
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CUADRO 2.7
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1. Generar inteligencia. Idenficar e interpretar la informacin apropiada. En el caso de la sanidad, la OMS sugiere los siguientes campos: tendencias presentes y futuras de los sistemas sanitarios (gasto, desigualdades, recursos humanos, grupos de riesgo, diseo organizativo, entre
otros); conocer los actores y factores importantes como, por ejemplo, los pacientes; conocer
las polticas factibles analizando las experiencias internacionales.
2. Formular una poltica estratgica. Proporcionar un sentido claro de la direccin estratgica que se toma. Los objetivos deben ser a medio y largo plazo y articulados entre s. Los papeles de los actores que participan en la poltica deben estar claramente definidos. Se debe determinar el diseo institucional y los instrumentos necesarios. Y es necesario establecer
sistemas de seguimiento.
3. Asegurar instrumentos para su aplicacin. El principal instrumento consiste en dotarse de
poderes o competencias (regulacin, sancin e incentivos) y ejercerlos.
4. Crear y mantener relaciones. Son muchos los actores que influyen en la sanidad y, por tanto, un gobierno no puede actuar solo; necesita establecer redes entre ellos (asociaciones de
consumidores, otros ministerios, empresa privada, gobiernos locales...).
5. Mantener la coherencia entre los objetivos polticos y la estructura organizativa. Un
buen gobierno debe garantizar que la configuracin del sistema sanitario refleje los objetivos
polticos con conexiones y lneas de comunicacin claras. La cultura de la organizacin tambin debe ajustarse a los objetivos.
6. Asegurar la responsabilidad, la receptividad y la proteccin del consumidor.
de trabajo y las actividades. Por el contrario, en las organizaciones jerrquicas tradicionales, es la direccin la que asume la responsabilidad de la direccin estratgica, as
como del diseo operacional.
Pasar de un modelo a otro, supone una transformacin profunda de la cultura, estructura y gobierno de las organizaciones y, lo que es decisivo, la definicin e identificacin de la responsabilidad y el riesgo de todos y cada uno de los agentes que participan en el gobierno.
La incorporacin de los profesionales a la gestin de las organizaciones, asunto capital de las reformas sanitarias, se ha planteado en dos niveles: el de la participacin en
el gobierno de las organizaciones y el de la participacin en el marco del gobierno clnico. El gobierno clnico se propone como un marco organizativo ptimo en el que
converge la buena prctica asistencial con las buenas prcticas de gestin en el punto
donde se toca al paciente. Si la estrategia de desarrollo de la gestin clnica est bien
diseada y es coherente, se abre un espacio innovador y con considerable repercusin
potencial en la eficiencia global de la organizacin.
Uno de los rasgos que llaman la atencin sobre la estrategia de implantacin de la
gestin clnica en Espaa es su falta de adecuacin a la estructura organizativa existente, difcilmente compatible con los principios que la inspiran y con la cultura y estructura organizativa necesaria para su viabilidad.
La gestin clnica, como modelo de gobierno interno, tiene que ir ligada a un proceso evolutivo de la organizacin, que implica cierta maduracin de la gestin por objetivos, y una transformacin de sus formas de operar. Si no se tiene en cuenta que es
necesaria la transformacin del marco global de la organizacin, se corre el riesgo de
dar falsas expectativas a los profesionales, adems de quemar el proceso y a las vanguardias que lo encabezan.
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referente vlido para el buen gobierno de los hospitales, pero su viabilidad pasa, necesariamente, por la definicin de los aspectos que lo configuran: descentralizacin,
coordinacin, responsabilidad e incentivos. Estos aspectos son, hoy por hoy, un asunto pendiente que es necesario abordar.
BIBLIOGRAFA
ALFONSO FERRNDIZ F. Las Fundaciones como nuevas
formas de gestin eficiente. Ventajas e inconvenientes respecto al modelo tradicional de gestin.
Revista de Administracin Sanitaria, enero/marzo, 1999.
ALLEN P. Accountability for Clinical Governance: developing collective responsibility for quality in
primary care. British Medical Journal; 321: 60811, 2000.
AYRES PJ, WRIGHT J, DONALDSON LJ. Achieving clinical
effectiveness: the new world of Clinical Governance. Clinician in Management; 7: 106-111, 1998.
BAKER R, LAKHANI M, FRASER R, CHEATER F. A model for
Clinical Governance in primary care groups. British Medical Journal; 318: 779-83, 1999.
BECHER E, CHASSIN MR. Improving quality: minimizing error, making it happen. A five point plan
and why we need it. Health Affairs; 20(3): 68-81,
2001.
BELENES R. El proceso de modernizacin del SNS.
Nuevos modelos de organizacin y gestin para
la provisin de servicios sanitarios pblicos. Documento no publicado elaborado para el Instituto
de Empresa, 1997.
BLACK N. Clinical Governance: fine words or action?
British Medical Journal; 316: 297-298, 1998.
CARRETERO ALCNTARA, L. Herramientas para la gestin clnica. Gestin Hospitalaria; 11 (1): 15-21,
2000.
CALDWELL C. (Ed.) The Handbook for Managing
Change in Health Care. ASQ Health Care Series,
1998.
CAMPBELL H, Hotchkiss R, Bradshaw N, Porteus M.
1998 Integrated Care Pathways. British Medical
Journal; 316(10):133-37. Citado por D. Hands
1999.
CARRERAS VIAS M, CARAMS BOUZAN J. Gestin clnica:
posibles implicaciones para enfermera. Gestin
Hospitalaria, 1(10):27-32, 1999.
Comisin de las Comunidades Europeas. La Gobernanza Europea. Un libro Blanco. Profundizar en
la democracia de la Unin Europea. Bruselas.
COM 2001 428, 2001.
Conselleria de Sanidad del Gobierno de Galicia.
Criterios metodolgicos bsicos para la puesta en
marcha de un proyecto de gestin clnica. Documento Online, 2002.
COSIALLS I PUEYO D. La empresa de servicios: hospital. Gestin Hospitalaria, 1(10); 33-38, 1999.
COUNCH JB. Whiter Disease management? Health
measures, 1997; nov. pp. 28-35. Citado por R. Glvez, 1997.
Cuadro del folleto del Insalud explicativo de las
nuevas formas de gestin, publicado en enero de
2000.
CURIE LV. Managed care: what is it? Journal of Integrated Care; 2: 72-77, 1998.
DAFT RL. Organization Theory and Design, 5. edicin, West Publishing Company, 1995.
DAVIES C, WALLEY P. Clinical Governance and operations management methodologies. International
Journal of Health Care Quality Assurance; 13/1,
21-26, 2000.
DEGELING PJ, HILL M, KENNEDY J. Change implications
of Clinical Governance. Clinician in Management;
8: 220-226, 1999.
Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. Gestin Clnica. Gobierno Vasco, 1997.
Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. Plan
Estratgico Osakidetza - Servicio Vasco de Salud
1998-2002. Gobierno Vasco, 2002.
Department of Health. Working for Patients. White
Paper. HMSO, Londres, 1989.
Department of Health. Competing for Quality. White Paper. HMSO, Londres, 1991.
Department of Health. The new NHS: modern, dependable, Londres, HMSO, 1997.
Direccin General de Organizacin y Planificacin
Sanitaria. reas Clnicas Hospitales del Insalud,
Marco de Referencia. Enero 1999. SGO 8 doc
22/01/1999, 1999.
DONABEDIAN A. La calidad de la atencin mdica:
Definicin y mtodos de evaluacin. La Prensa
Mdica Mexicana, SA, 1984.
EID F. Understanding good Institutional design in
hospital corporatization: A decision rights appproach. Economic Research Fund for the Arab
Countries, Iran and Turkey. Working Paper 2028,
2000.
EID F. Hospital Governance and incentive design:
The case of corporatized puclic hospitals in Lebannon. World Bank Research Project: Analyzing
Problems in Public Hospital Corporatization
Using information economics. Working Paper
2727, 2001.
FERRNDIZ MANJAVACAS FA. Comentarios y reflexiones
en torno al Real Decreto 29/2000, sobre nuevas
formas de gestin del Instituto Nacional de la Salud. Revista de Administracin Sanitaria. Vol. IV,
Nm. 14, 2000.
FLANAGAN JC. The critical incident technique. Psychology Bulletin; 51: 327-58, 1954.
FREIRE JM. Fundaciones sanitarias pblicas, comentario y propuestas alternativas. Revista de Administracin Sanitaria, Enero/marzo de 1999, 1999.
GLVEZ R. Texto para el curso de Experto Universitario en Gestin de Unidades Clnicas (Modulo sobre desarrollos organizativos, tema Unidades clnicas gestin operativa e instrumentos de prctica
clnica.
RuizIglesias 02(45-124)
24/08/04
10/29
Pgina 123
123
LPEZ ARBELOA P. Gestin Clnica: de la prctica clnica a la gestin de los recursos. Gestin Hospitalaria; 11(1): 22-28, 2000.
LUGON M, SECKER-WALKER J. Clinical Governance. Making it Happen. Royal Society of Medicine Press,
Londres, 1999.
MADHOK R. Implications of US Managed Care for the
British NHS: a personal view. Journal of Integrated Care; 3: 93-99, 1999.
MALCOM L, MAYS N. New Zealands independent
practitioner associations: a working model of Clinical Governance in primary care? British Medical
Journal; 319:1340-2, 1999.
MAXWELL R. Dimensions of quality revisited: From
thought to action. Quality in Health Care; 1:171177, 1992.
MYLES S, WYKE S. Primary care organizations in the
New NHS: promoting primary Managed Care?
Journal of Integrated Care, 4: 87-94, 2000.
National Health Service Executive. A First Class Service Quality in the new NHS. White Paper. Londres, HMSO, 1998.
NORRIS AC. Care pathways and the new NHS. Journal of Integrated Care; 2: 78-83, 1998.
NEZ FEIJOO A. El Plan Estratgico del Insalud. Revista Administracin Sanitaria. Abril/junio de
1998, 1998.
NEZ FEIJOO A. Nuevas formas de gestin en el Sistema Nacional de Salud. Revista de Administracin Sanitaria. Enero/marzo de 1999, 1999.
OCDE. Principios de la OCDE para el buen gobierno de las sociedades. OECD Publications Service,
1999.
Organizacin Mundial de la Salud. The world health
report 2000. Health systems: improving performance. Geneva, World Health Organization, 2000.
Organizacin Mundial de la Salud. The principles of
quality assurance. Copenhagen: WHO, (Report
on a WHO meeting), 1983.
PACKWOOD T, KEEN J, BUXTON M. Process and structure: resource management and the development of
sub-unit organisational struture, Health Services
Management Research, 5 (1), 1992.
PAREJO, LOBO F, VAZQUEZ M. La organizacin de los
servicios pblicos sanitarios Madrid. Marcial
Pons, 200f.
PREZ DAZ V. Estudio sobre la legitimidad y eficacia:
tendencias de Cambio en el Gobierno de las Empresas. ASP Research Paper 28 (a)/1999, 1999.
PREZ LZARO JJ., PREZ COBO G, GARCA ALEGRA J,
DEZ GARCA F. Futuro de la Gestin Clnica. Gestin Hospitalaria; 11 (1): 22-28, 1999.
Plan Estratgico: Libro azul. El 21 de febrero de
1998 el Insalud present oficialmente su Plan Estratgico para los prximos cuatro aos.
Real Decreto 29/2000, de 14 de enero, sobre nuevas
formas de gestin del Instituto Nacional de Salud.
(BOE n. 21, 25-Ene-2000).
Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se
aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organizacin y Funcionamiento de los Hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud. (BOE
n. 91, 16-Abr-1987).
REDFERN N, BYNOE G, CONNOR M, OHALLORAN C, POKORA J. Individual doctors and Clinical Governance achieving an appropriate balance of support
RuizIglesias 02(45-124)
124
24/08/04
10/29
Pgina 124
SMITH N, CHANTLER C. Partnership for progress, Public Finance and Accountancy, pp. 12-14 (Citado
por Harrison y Pollitt, 1994), 1987.
SMITH R. All Changed, changed utterly. British Medical Journal; 316: 1917-1918, 1998.
The Enciclopedia about Corporate Governance en
la pgina web: http://www.encygov.com.
The National Academy of Sciences. To Err is Human: building a safer environment, 2001.
Tratado de la Unin Europea, firmado en Maastricht,
7 de febrero de 1992.
TRAVIS P, EGGER D, DAVIES P, MECHBAL A. Towards better stewardship: concepts and critical issues.
WHO/EIP/DP 02.40, 2002.
VINCENT C. (Ed) Clinical Risk Management. Londres.
BMJ Publishing Group. Citado por D. Hands
1999), 1995.
WALSHE, K. Clinical Governance: a review of the evidence. Birmingham Health Services Management
Centre, University of Birmingham, 2000, 2000.
WATTIS J, MCGINNIS P. Clinical Governance: making it
work. Clinician in Management; 8: 12-18, 1999.
West Midlands Public Health Group 2002) Applying
the principles of Clinical Governance and controls
assurance to the work of the West Midlands Public
Health Group. En la pgina web: http://www.
doh.gov.uk/dhsc/wmphg/annex5. htm.
WRIGHT L, BARNETT P, HENDRY C. Clinical leadership
and Clinical Governance: A review of developments in New Zealand and Internationally. Report
commissioned by the Clinical Leaders Association
of New Zealand for the Ministry of Health, 2001.
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CAPTULO 3
El jefe de servicio
ante el derecho
Javier Snchez Caro
Introduccin
La relacin mdico-paciente: una nueva cultura
La moderna ley sobre autonoma del paciente
Disposiciones administrativas especficas
que hacen referencia a las relaciones de trabajo
de los jefes de servicio
Disposiciones de carcter estatutario aplicables a todo el Sistema Nacional
de Salud
Disposiciones de carcter estatutario aplicables a diferentes Comunidades
Autnomas en relacin con los jefes de servicio
Bibliografa
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Introduccin
La relacin mdico-paciente, la llamada relacin clnica, responde a un ambiente de confidencialidad en el que es muy difcil la inclusin de otros factores personales. Desde
luego, en el proceso histrico a travs del cual se llev a cabo la interaccin teraputica, casi no tuvo importancia la intervencin de otros profesionales, ya que la figaura del
mdico ocup un lugar preponderante, que apenas dejaba espacio para la colaboracin
de otras personas. Puede decirse, en consecuencia, que dicha relacin clnica estaba
dotada de una grandeza y de una servidumbre histricas: grandeza, en cuanto que la
intervencin del profesional sanitario no estaba mediatizada por ningn elemento externo; servidumbre, en cuanto que dicha forma de actuacin profesional llevaba consigo
una exclusiva responsabilidad individual. Tales caractersticas tienden a difuminarse,
aunque sin perder su primitiva sustancia, cuando la medicina adquiere su mayora de
edad, se convierte en un hecho cientfico y exige la comparecencia en el acto teraputico de una serie de profesionales como condicin necesaria para el acto sanitario. Surge as lo que hoy en da conocemos como la medicina en equipo, esto es, la obligada
presencia de diversos profesionales, cada vez en mayor nmero, para el logro del acto
curativo, bien sea mediante una actuacin simultnea o bien mediante una actuacin
sucesiva. Dicha forma de ejercicio profesional se desarrolla, a veces, en una relacin vertical (en el ejemplo clsico, el cirujano frente al resto de los auxiliares en la intervencin
quirrgica), y otras veces en una relacin horizontal (el cirujano frente al anestesista u
otros mdicos que tienen el mismo rango). Y as como en la medicina tradicional las
labores de coordinacin, o de mantenimiento del secreto, eran relativamente sencillas,
hoy nos encontramos ante una situacin mucho ms compleja, en la que los problemas
que pueden afectar al paciente responden a un proceso asistencial de carcter multifactorial y con intervencin de varios profesionales en reas completamente distintas (desde la medicina de urgencias hasta el rea de atencin primaria, pasando por el sofisticado mundo hospitalario). En esta nueva forma de actuar, las labores de direccin,
planificacin, coordinacin, liderazgo y gestin adquieren una importancia que hasta
entonces no haban tenido. Esto es, requieren que una persona, desde un punto de vista jerrquico, aglutine todas las actividades necesarias e indispensables para el logro de
los objetivos previstos en el mbito asistencial correspondiente. Surge as la moderna
figura del jefe de servicio, a caballo entre las funciones clnicas y las funciones gestoras,
y que representa una nueva forma de hacer y de dirigir que era impensable hace treinta o cuarenta aos. Ahora bien, no basta solamente con hacer hincapi en la nueva realidad econmica que representa el constante crecimiento del gasto sanitario: hay que
tener en cuenta, tambin, la irrupcin de los derechos de los ciudadanos y pacientes
como elemento vertebrador de la nueva relacin clnico-asistencial, que ha originado el
aumento del catlogo de prestaciones y una atencin de mayor calidad, y que est imponiendo alternativas en la prioridad del uso de los recursos, que por principio son limitados, frente a la demanda cada vez ms exigente y cuantiosa de los ciudadanos. En
suma, el mundo que viene estar caracterizado por la limitacin de los recursos, frente
a una imparable demanda de stos, y en consecuencia, la prioridad y las alternativas (la
Biotica y el Derecho sanitario, en cuanto formas de establecer y de solucionar los conflictos sobre los valores y los bienes de la salud) sern los ejes inevitables de los sistemas sanitarios pblicos y, tambin en gran medida, de los sistemas sanitarios privados.
En el presente trabajo no se abordan las cuestiones globales que han sido mencionadas, relativas a la determinacin, individualidad y caracterizacin del jefe de servicio, como responsable del control permanente de la calidad del servicio en su rea;
ni su necesario liderazgo para dirigir a otros profesionales cualificados; tampoco se tratar la cooperacin con otros servicios, tanto del rea de urgencias como de la de aten-
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sanitario moderno en lo referente a la relacin mdico-paciente. Se trata, en definitiva, de proyectar el campo del Derecho sanitario a las funciones que realiza el jefe de
servicio, utilizando una suerte de microscopio jurdico, de manera que se resalten
aquellos aspectos que, desde el punto de vista del Derecho, resultan de inters para
su cometido. Dicho de otro modo: trataremos de mostrar todo aquello que, a nuestro juicio, es importante que conozca un jefe de servicio, a fin de que adquiera un
cierto sentido comn jurdico que le permita apreciar la existencia de un conflicto
en una circunstancia dada, sin que para ello tenga que convertirse en un experto en
esta disciplina.
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Artculo 23 del Real Decreto 561/1993, de 16 de abril, por el que se establecen los requisitos para la realizacin de
ensayos clnicos con medicamentos.
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legtima y necesaria que, sin embargo, no puede servir como pretexto para una extralimitacin inadmisible.
Pues bien, nuestras normas parten del respeto a los postulados ticos internacionalmente admitidos, y exigen el previo informe del comit tico de investigaciones clni-
cas y la autorizacin administrativa correspondiente. Claro est que no basta nicamente con el consentimiento informado del sujeto; se precisan, adems, una serie de
controles y una autorizacin definitiva de las autoridades sanitarias. De entre todos los
aspectos citados, el comit tico se revela como el elemento ms importante, ya que
ha de ponderar los aspectos metodolgicos, ticos y legales del protocolo propuesto,
as como el balance de riesgos y beneficios2.
Por ltimo, las posibilidades de que una persona ayude a otra a morir, en el sentido de provocar la muerte en determinados casos (la eutanasia y sus problemas), es un
tema controvertido en el que influyen factores de muy diversa ndole (los progresos
de la medicina intensiva, las convicciones religiosas, el desarrollo real del principio de
autonoma del paciente en determinadas sociedades, la cultura tica y humanstica de
los mdicos y otros profesionales sanitarios que prestan asistencia, las posibilidades o
no de soportar determinados costes que parecen desproporcionados en relacin con
los resultados potenciales y las situaciones de marginalidad social en determinadas
sociedades). Interesa, sobre todo, destacar la dificultad que supone admitir la voluntad del paciente, ya que aceptar el principio de autodeterminacin supone disponer
de la vida, y tal posibilidad est prohibida en principio, segn el valor dado a dicho
bien, que es la base sobre la que necesariamente se sustentan otros valores. No obstante, la moderna medicina permite alargar innecesariamente la vida cuando el proceso irreversible de la muerte est ya instaurado y el final de la existencia es inevitable, de suerte que la tcnica puede decidir el momento en que se acaba la vida. Ello
significa que la dignidad de la persona puede no respetarse en algunos casos, desde
el momento en que se altera el curso natural de la muerte, incluso aunque esta forma
de existencia no tenga sentido para la persona. En otras palabras, pueden darse situaciones en las que hay que protegerse frente a un alargamiento innecesario de la vida,
y no slo frente a un acortamiento prematuro. En torno a estos conflictos ha surgido
el concepto de derecho a una muerte digna y la expresin encarnizamiento teraputico, trminos que distan mucho de estar claros y son discutidos apasionadamente en la actualidad. Nuestro Cdigo Penal adopta una posicin intermedia en el Artculo 143, en el que, sin entrar en este momento en otro tipo de consideraciones,
establece lo siguiente:
1. El que induzca al suicidio de otro ser castigado con la pena de prisin de cuatro
a ocho aos.
2. Se impondr la pena de prisin de dos a cinco aos al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona.
3. Ser castigado con la pena de seis a diez aos si la cooperacin llegara hasta el
punto de ejecutar la muerte.
4. El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la peticin expresa, seria e inequvoca de ste, en el caso de que la
vctima sufriera una enfermedad grave que conducira necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difciles de soportar, ser
castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las sealadas en los nmeros
dos y tres de este artculo.
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(Ha alcanzado gran notoriedad y difusin en nuestro medio el suicidio asistido del
enfermo tetrapljico Ramn Sampedro.)
Nos referimos a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, de aplicacin a todas las Comunidades Autnomas,
al ser, como su nombre indica, una ley bsica del Estado.
En relacin con estas cuestiones se puede consultar la siguiente bibliografa: Javier Snchez-Caro, Fernando Abelln,
DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES, Ley 41/2002, de 14 de noviembre: consentimiento informado, historia
clnica, intimidad e instrucciones previas. Editorial Comares, Granada 2003. Asimismo, Jess Snchez-Caro, Javier
Snchez-Caro, El consentimiento informado en psiquiatra, Editorial Daz de Santos, Madrid 2002.
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identificativos con los clnico-asistenciales, en los cuales se estar a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. En segundo lugar,
que el acceso a los datos y documentos de la historia clnica queda limitado estrictamente a los fines especficos de cada caso.
Por el personal de administracin y gestin de los centros sanitarios, si bien slo pueden acceder a los datos de la historia clnica relacionados con sus propias funciones.
Por el personal debidamente acreditado que ejerza funciones de inspeccin, evaluacin, acreditacin y planificacin, que tiene acceso a las historias clnicas en el
cumplimiento de sus funciones.
En todos los supuestos mencionados la norma determina que quien acceda a los
datos queda sujeto al deber de secreto. La persona que vulnere el derecho a la intimidad ser responsable civil o penalmente. En concreto, se castiga la vulneracin
de la intimidad del paciente, y el paralelo quebrantamiento del deber profesional
de sigilo o reserva, con prisin por tiempo de hasta cuatro aos e inhabilitacin
especial de hasta seis aos.
Instrucciones previas
El origen histrico de las instrucciones previas (voluntades anticipadas o testamentos
vitales, segn diferente terminologa) hay que situarlo en las directivas anticipadas
(advance directives) provenientes del mundo anglonorteamericano.
Segn la ley, en virtud del documento de instrucciones previas, una persona mayor
de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que sta
se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en las que no sea capaz de
expresarla personalmente, con respecto a los cuidados y el tratamiento de su salud o,
una vez producido el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de sus rganos.
El otorgante del documento puede designar adems un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo ante el mdico o el equipo sanitario con el
fin de procurar el cumplimiento de las instrucciones previas.
Por tanto, la expresin anticipada de los deseos de los pacientes con respecto a
una intervencin mdica forma parte de lo que se conoce como consentimiento informado, pues se manifiesta con antelacin el asentimiento o rechazo a situaciones previsibles en las que las personas no se encontrarn en condiciones de transmitir su opinin sobre la intervencin (consentimiento previo o autonoma prospectiva).
Se pueden distinguir varios perodos en el proceso de implantacin de las instrucciones previas4:
Un primer perodo prelegislativo, anterior a 1976, en el que el objetivo inicial de
estas instrucciones fue dar poder al individuo sobre las condiciones de su muerte
y sobre la duracin de su propia vida, todo ello en el contexto del debate sobre
la eutanasia.
Un segundo perodo de desarrollo normativo, que comienza en 1976, cuando se
promulga en California la primera ley de muerte natural, y que dura hasta 1991,
cuando entra en vigor la ley federal de la autodeterminacin del paciente. En esta
segunda fase, la finalidad principal de las instrucciones previas pas a ser la de
ayudar a resolver los conflictos y los dilemas ticos que planteaba la retirada de
tratamientos en ciertas situaciones mdicas extremas.
Un tercer perodo poslegislativo, iniciado en 1991, en el que, una vez conseguido un
marco legislativo suficiente, los esfuerzos se vienen dirigiendo a difundir entre el
4
Miguel ngel Snchez Gonzlez, profesor titular de Historia de la Medicina. La Ley bsica y las instrucciones previas. Ponencia del Master en Derecho sanitario de la Universidad Complutense de Madrid, 26 de octubre de 2002.
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pblico, perfeccionar y ampliar las citadas instrucciones. Es en esta tercera fase cuando las instrucciones empiezan a contemplarse como una extensin de la doctrina del
consentimiento informado a todas las situaciones de incapacidad para decidir.
En definitiva, a juicio de Snchez Gonzlez se ha producido una evolucin del concepto de instrucciones previas desde su fin originario, que era el de limitar la actuacin
mdica no curativa en ciertas situaciones terminales o de inconsciencia irreversible,
hasta la consideracin actual de verdadera planificacin anticipada de tratamientos, que
pretende satisfacer las preferencias del paciente en el mayor nmero de situaciones y
tratamientos posibles.
Por ltimo, puede decirse que las instrucciones previas son el producto de una
sociedad pluralista, que valora sobre todo la autonoma y los derechos de los individuos, y que ha impuesto un modelo mdico autonomista, que supera el paternalismo mdico tradicional. Pero, como indica el profesor Snchez Gonzlez, tambin son
consecuencia de la conjugacin del factor social indicado con el factor mdico tecnolgico, entendido este ltimo como el progreso espectacular de la medicina, que
ha desarrollado potentes tratamientos capaces de mantener funciones vitales y de
prolongar la vida de los pacientes, sin que ello lleve necesariamente aparejada la
curacin.
Por lo dems, la ley bsica dispone que no sern aplicables las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurdico (p. ej., no pueden incurrir en el delito de
induccin o cooperacin al suicidio establecido en el Cdigo Penal), las contrarias
tambin a la lex artis (concepto de elaboracin jurisprudencial y que, con diferentes
modalidades y matices, se encuentra en algunas leyes de las Comunidades Autnomas bajo la expresin buenas prcticas clnicas o la mejor evidencia cientfica disponible), ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado
haya previsto en el momento de manifestarlas (p. ej., cuando los deseos se manifestaron mucho antes de la intervencin y desde entonces los conocimientos cientficos
han avanzado, sin que el paciente haya podido prever esta situacin). A los lmites
anteriores habra que aadir la objecin de conciencia, aunque no est prevista por
la Ley del Paciente, desde el momento en que se trata de un derecho fundamental
aplicable directamente a partir de la Constitucin.
Existen diferentes modelos en circulacin sobre las instrucciones previas: se pueden destacar el de la asociacin Derecho a Morir Dignamente, el de la Conferencia
Episcopal Espaola y el modelo orientativo del documento de voluntades anticipadas,
elaborado por el grupo de trabajo impulsado por el Comit de Biotica de Catalua y
con la participacin del Ilustre Colegio de Notarios de dicha comunidad autnoma.
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Dicho estatuto mantiene su vigencia, en tanto se procede a la regulacin correspondiente en cada servicio de
salud, en lo referente a las disposiciones relativas a categoras profesionales y a las funciones de las mismas (disposicin derogatoria nica punto l, apartado e), en concordancia con la disposicin transitoria sexta punto l, apartado b) de la ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de
salud).
Dicha ley ha sido derogada (disposicin derogatoria nica punto 1, apartado c), aunque se mantienen sus principios generales por la ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud.
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Artculos 4.7, apartado c y 9 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin de las profesiones Sanitarias.
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Penal;
Civil;
Disciplinaria;
Deontolgica;
Patrimonial o de las Administraciones Pblicas.
Conviene precisar de entrada, que el encuentro del mdico con el paciente nicamente debe suponer que el profesional sanitario se obliga a prestar los cuidados que
sean conformes al estado de la ciencia en el momento en que se preste la asistencia.
En consecuencia, la obligacin del mdico se configura tcnicamente como una
obligacin de medios, y compromete a poner todos sus conocimientos en la tarea de
curar o aliviar al paciente, pero el mdico no contrae la obligacin de obtener la curacin de ste en todo caso. Por esta razn se puede afirmar que el fracaso o el error
del mdico no es siempre equivalente a un suceso del que el facultativo tenga que responder, dado que la ciencia mdica no es una ciencia exacta y, ms an, que el mdico tiene el compromiso permanente de actualizar sus conocimientos, ya que su responsabilidad se exige con arreglo al estado de los mismos en el momento en que se
producen los hechos que se juzgan.
Responsabilidad penal
La responsabilidad penal surge cuando se comete un delito o una falta (infraccin grave o leve). Dentro del campo mdico, los casos que con ms frecuencia llegan a los
tribunales son los de exigencia de responsabilidad por imprudencia, de la que nos
vamos a ocupar ms adelante. En el mbito penal, las Administraciones Pblicas o las
empresas, en su caso, para las que trabajen los mdicos, slo son responsables civiles
subsidiarios. Es decir, para poder indemnizar a los perjudicados, evitando los embargos de los profesionales sanitarios, ha de acreditarse que estos ltimos no tienen
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bienes con que hacer frente a sus responsabilidades y que la lesin causada, es una
consecuencia directa del funcionamiento de los servicios pblicos. Por tanto, el servicio de salud de una comunidad autnoma, por ejemplo, no puede pagar antes de que
los mdicos se queden sin bienes. Slo despus de producirse esa circunstancia la
Administracin (o empresa) podr pagar lo que falte para completar la indemnizacin.
Se comprender, en consecuencia, la importancia que tiene la existencia de un seguro de responsabilidad civil.
Para que un acto mdico no incurra en responsabilidad penal (y sta constituye,
como es lgico, la mayor preocupacin de los profesionales de la medicina) debe
reunir necesariamente tres requisitos: en primer lugar, que se lleve a cabo por un
facultativo debidamente titulado (este aspecto nos remite a cuestiones de mucho inters, sobre todo en los momentos actuales: actuacin de los mestos, mesthos, mdicos internos residentes, etc.). La respuesta de nuestras leyes, en los casos en que el
primer requisito no exista, es establecer el delito de intrusismo, castigando la usurpacin de funciones y la quiebra de la confianza de la sociedad en la actuacin titulada de los profesionales. En segundo lugar, que se haya obtenido el consentimiento
del paciente, bien sea expreso (oral o escrito), tcito o implcito (que es en principio
la regla general), o presunto segn los casos (p. ej., en el supuesto de inconsciencia).
La falta de consentimiento plantea una serie de cuestiones importantes que ahora
solamente enunciamos: cundo se incurre en el delito de coacciones o en el de
detencin ilegal, es decir, cundo se menoscaba la voluntad de los pacientes?, o
cundo la falta del mencionado consentimiento lleva consigo que el Cdigo Penal
contemple la figura del homicidio por imprudencia o la de las lesiones? Pinsese, por
ejemplo, en un supuesto en el que el cirujano liga las trompas a una mujer sin que
exista situacin de urgencia alguna, contra el consentimiento de ella, por entender
que la posibilidad de quedarse de nuevo embarazada, despus de la tercera cesrea,
la colocara en una situacin de riesgo inminente para su vida, lo que constituye un
delito de lesiones por esterilizacin. En tercer y ltimo lugar, hay que observar las
reglas propias de la profesin, esto es, la llamada lex artis, que consiste fundamentalmente, como despus veremos, en el deber objetivo de cuidado que se debe prestar en la atencin sanitaria y cuya infraccin puede originar el delito o la falta de
imprudencia.
Responsabilidad civil
Hablar de responsabilidad civil en el campo del Derecho sanitario conduce inevitablemente a hablar de indemnizaciones. Por lo dems, la responsabilidad civil puede
derivarse de un contrato previo (enfermo que solicita los servicios de un mdico) o de
una situacin en la que no exista un contrato (la llamada responsabilidad extracontractual), como ocurre en el caso de los servicios prestados por los mdicos de la Seguridad Social, que no derivan de ninguna relacin contractual con el asegurado o beneficiario.
La responsabilidad indemnizatoria en este campo civil es solidaria, y opera tanto
entre los que hayan intervenido directamente, como en relacin con la Administracin
o empresa para la que trabajen (p. ej., el servicio de salud de una comunidad autnoma o una clnica privada). Esto quiere decir que el que se sienta perjudicado puede exigir la responsabilidad en su totalidad de cualquier profesional o de todos ellos conjuntamente y, del mismo modo, puede exigirla de la Administracin Pblica o empresa
correspondiente (que son responsables solidariamente, esto es, por el todo).
Sin embargo, en el Sistema Nacional de Salud no es posible reclamar a un mdico
de manera individual una indemnizacin como consecuencia de la actuacin del profesional, ya que legalmente slo cabe exigirla de la Administracin correspondiente (la
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mada teora del resultado desproporcionado, que responde a una corriente generalizada en Europa. Tal teora quiere decir que cuando se produce en el paciente un dao,
que no guarda relacin con la lesin o enfermedades por las que acudi al mdico, y
ste no explica la causa del dao, estamos en presencia del resultado desproporcionado, atribuible a la accin u omisin del mdico (p. ej., el caso de la extirpacin de
la vescula biliar de una mujer relativamente joven, que posteriormente falleci o una
intervencin de cataratas que dio como resultado la prdida de un ojo).
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dan darse en el marco de los cometidos que sobre la narcosis son de su exclusiva y personal incumbencia (eleccin del procedimiento, medios, control y ejecucin de la narcosis) y no podr delegar en personal auxiliar no mdico.
El delito de imprudencia penal
Concepto y caractersticas
En el mbito penal se utiliza, junto a la palabra imprudencia, los trminos de impericia y negligencia. Como seala el profesor Romeo Casabona, la ley se refiere con
estas expresiones a la asuncin de un riesgo excesivo, un riesgo no permitido, y a
haber infringido con ello unos deberes de cuidado. Distingue el citado autor entre
impericia y negligencia: la primera, entendida como la falta de conocimientos necesarios para actuar, la falta de habilidad, la ineptitud y la no posesin de la capacidad
requerida; y la segunda, consistente en la no aplicacin de esos conocimientos y habilidad cuando se poseen.
Nuestro Tribunal Supremo, teniendo en cuenta lo manifestado por la jurisprudencia y la doctrina, ha recogido una serie de requisitos bsicos imprescindibles que
deben acompaar a la figura jurdica de la imprudencia penal en cualquiera de sus
facetas (antes denominada temeraria o simple, hoy grave o leve). Estos requisitos
son los siguientes:
La previsin o la posibilidad de un resultado daoso por parte del sujeto activo de
la accin (peligro latente en la actividad que se realice). La expectativa del citado
resultado se aprecia teniendo en cuenta:
El hecho que se realiza: el resultado daoso ha de ser previsible conforme a las
experiencias de la vida cotidiana (p. ej., lanzar piedras al aire en un lugar muy
concurrido).
La personalidad del agente, su cultura: el deber evitar presupone el poder evitar.
Se imputa, pues, un resultado daoso al que poda preverlo (p. ej., al cirujano
imperito que emprende una delicada operacin quirrgica o al maquinista daltnico que contina en su profesin).
Que el resultado no sea querido por dicho sujeto, pues si as fuese, lo simplemente culposo se convertira en actividad dolosa, con las consecuencias calificadoras
del tipo delictivo y subsiguiente diferencia de penas que se podran imponer (ms
graves si la conducta es dolosa y menos si es imprudente). En definitiva, se requiere una accin u omisin consciente y voluntaria, pero no intencional.
Que la actuacin infrinja una norma de cuidado (falta del deber de cuidado). En otras
palabras, que el acto se ejecute sin adoptar aquellas cautelas o precauciones necesarias para evitar resultados perjudiciales (p. ej., conducir a gran velocidad por una calle
concurrida).
Que se produzca un resultado que constituya la infraccin legal (resultado daoso, bien para las personas, bien para las cosas).
Y finalmente, que haya un enlace lgico entre la actividad inicial y ese resultado, que
constituye el requisito de lo que se ha dado en llamar relacin de causalidad (que
debe ser directa, completa e inmediata).
La infraccin del deber de cuidado
En cuanto al concepto del deber de cuidado, el Tribunal Supremo afirma que su infraccin consiste en una transgresin de una norma sociocultural que est demandando
la actuacin de una forma determinada, que integra el elemento normativo externo.
Por esta razn, la parte esencial del tipo de delito imprudente la constituye la diver-
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gencia entre la accin realmente realizada y la que tena que haber sido desarrollada
en virtud del deber de cuidado que objetivamente era necesario observar.
Se trata, pues, de un elemento difcil y complejo pero fundamental, si bien no aparece precisado en el Cdigo Penal, por lo que el juez debe valorarlo en cada caso (lo
que se denomina un tipo abierto). Se basa en dos elementos: el cuidado tericamente
necesario en la relacin de que se trate (p. ej., en la profesin mdica) y su comparacin con la accin ejecutada.
El deber de cuidado es objetivo y no subjetivo. Esto quiere decir que se exige un nivel
mnimo de capacidad necesaria, por debajo del cual el facultativo tiene que abstenerse
de actuar.
Por otro lado, el deber objetivo impone un resultado previsible que se averigua
mediante el procedimiento de sustitucin, es decir, se compara con la actuacin que
hubiera llevado a cabo otro profesional mdico en idnticas circunstancias y antes de
que se produjera el resultado. Es lo que se conoce como lex artis (la forma normal de
actuar en la profesin mdica, segn las circunstancias).
La lex artis admite, pues, variaciones segn los casos (medios de los que se dispone, mayores o menores posibilidades, mbito rural o urbano, actuacin normal o
urgente, existencia o no de normas reglamentarias que lo delimitan, generalista o
especialista, etc.). El deber de cuidado ha adquirido ahora una gran complejidad debido a la medicina en equipo. Como ya dijimos al tratar de la imprudencia penal, para
solucionar este problema se acude al denominado principio de la confianza, que parte de la premisa de la responsabilidad personal (cada uno responde de aquello que
est dentro de sus funciones), pero que hace responsable tambin a otro u otros cuando, percatndose de la conducta improcedente de un miembro del equipo, no actan
con diligencia para evitar el dao. Adems, hay que tener en cuenta los deberes especiales del director del equipo (organizacin, coordinacin, distribucin de tareas,
seleccin).
Puede decirse que el mdico infringe el deber de cuidado si, fuera de los casos de
necesidad, asume una actividad o un cometido para el que no estaba capacitado por las
limitaciones de su especializacin o de sus cualidades personales, en lugar de mandar
al paciente a otro colega cualificado y experimentado. En este punto tiene inters el concepto del riesgo permitido, criterio aplicable a todas las acciones que por su naturaleza son peligrosas pero que pueden ser realizadas por su utilidad social, si se respeta el
cuidado exigible en el entorno de que se trate. Consistira en el baremo objetivo del cuidado en la realizacin de acciones peligrosas, cuya observancia excluye ya la propia tipicidad del hecho imprudente y, en consecuencia, la responsabilidad del autor.
Igualmente, conviene recordar que el mdico tiene el deber de actualizar sus propios conocimientos profesionales, segn su tiempo y respecto al progreso cientfico y
resultados contrastados por la experiencia.
La relacin entre la falta de consentimiento informado
y la imprudencia mdica
Finalmente, debe comentarse la asociacin que algunos autores establecen entre falta de
consentimiento informado e imprudencia penal, en el sentido de considerar que la
obtencin del primero forma parte de la lex artis que el mdico ha de observar y que,
ante su ausencia, la conducta se debe incardinar necesariamente en el supuesto de la
imprudencia penal (consideran tambin que la finalidad de la curacin es incompatible
con el dolo de lesionar o matar).
Frente a esta postura, el magistrado Delgado Garca entiende que hay casos de realizacin de lesiones tpicas no consentidas (p. ej., una esterilizacin sin consentimiento) en los que existe una clara intencionalidad, pues el mdico ha conocido y queri-
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do la produccin de la lesin inconsentida; y tambin supuestos en los que se produce un resultado (muerte o lesiones) que excede de lo que constitua el objeto de la
intervencin consentida por el paciente, en los que debe investigarse si hubo dolo,
imprudencia o caso fortuito.
En cualquier caso, para el citado autor, la imprudencia penal tiene que ligarse a la
inobservancia de la lex artis entendida en sentido estricto, es decir, como aquel conjunto de deberes del mdico que tiene relacin con sus conocimientos y su aptitud
profesional, as como con la correccin con que practica determinada operacin. Sin
embargo, el simple defecto de informacin no puede originar, como regla general, una
imprudencia penal, que slo tendra lugar cuando la falta de informacin equivaliera
a una falta absoluta de consentimiento.
Lgicamente, se puede considerar tambin un concepto ms amplio de la lex artis
que comprenda en su seno el deber del mdico de informar al paciente en los trminos
ordenados por la Ley de Autonoma del Paciente8, lo que adquiere singular importancia
en los supuestos de intervenciones quirrgicas; pero en ese caso hay que hacer la salvedad de que esta parte de la lex artis (que podra denominarse parte jurdica) nada tiene que ver con aquella otra, exclusivamente referida a la ciencia mdica, cuya violacin
constituye el autntico fundamento de la posible responsabilidad penal por imprudencia del facultativo. No obstante, el mencionado defecto de informacin puede, desde luego, dar origen a una responsabilidad civil, es decir, indemnizatoria fundamentalmente.
Delitos y faltas de imprudencia
El Cdigo Penal distingue entre delitos y faltas de imprudencia, como veremos a continuacin.
El mecanismo utilizado en el texto legal consiste en determinar, respecto de cada
una de las figuras delictivas (p. ej., el homicidio), si stas pueden ser cometidas por
imprudencia, adems de realizarse de forma intencional. En este sentido se observa
una importante modificacin respecto del Cdigo Penal anterior, en cuyos preceptos
se regulaba la imprudencia de una manera nica, conceptual y de aplicacin comn
para todos los delitos o faltas que admitan esta modalidad de comisin.
La tcnica penal actual es, pues, una tcnica casustica (hay que averiguar si una
modalidad delictiva puede ser cometida por imprudencia, mediante la lectura de las
modalidades imprudentes descritas en el precepto correspondiente).
Delitos de imprudencia
Segn el Cdigo Penal, se pueden cometer por imprudencia los siguientes delitos relacionados con el Derecho sanitario:
El homicidio, que requiere imprudencia grave.
El aborto, que requiere imprudencia grave.
Las lesiones, que requieren imprudencia grave y un resultado tipificado e importante.
Las lesiones al feto, que requieren imprudencia grave.
La manipulacin ilegal de genes humanos, que requiere imprudencia grave.
Las falsedades de autoridad y funcionarios, que requieren tambin imprudencia
grave.
Las sustituciones de nios en centros sanitarios o sociosanitarios por imprudencia grave.
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Faltas de imprudencia
Asimismo, las faltas de imprudencia relacionadas con los temas que tratamos son las
siguientes:
Los que por imprudencia grave causaren una lesin que no requiera, adems de una
primera asistencia facultativa, tratamiento mdico o quirrgico. Pena: multa de uno a dos
meses.
Los que por imprudencia leve causaren la muerte de otra persona. Pena: multa de
uno a dos meses.
Los que por imprudencia leve causaren lesin constitutiva de delito. Pena: multa
de quince a treinta das.
Las faltas anteriormente descritas slo se persiguen mediante denuncia de la persona agraviada o de su representante legal.
Abandono de jeringuillas. Los que abandonaren jeringuillas, en todo caso, u otros
instrumentos peligrosos, de modo o con circunstancias que pudieran causar dao
a las personas o contagiar enfermedades, o en lugares frecuentados por menores.
Pena: arresto de tres a cinco fines de semana o multa de uno a dos meses.
Actividades sin seguro obligatorio. Los que realizaren actividades careciendo de los
seguros obligatorios de responsabilidad civil, que se exigieren legalmente para el
ejercicio de aqullas. Pena: de uno a dos meses.
Criterios de graduacin de las penas
Por ltimo, siguiendo al magistrado Fernndez Entralgo, podemos decir que la imposicin de la pena y la gravedad de sta en la imprudencia penal estar en funcin de
la negligencia (desvalor del acto), que se aprecia con arreglo a estos datos:
La peligrosidad objetiva de la accin.
La previsibilidad del resultado lesivo.
La importancia del bien jurdico comprometido, que es mxima en el caso de la
actividad sanitaria, por afectar a la vida, a la integridad corporal y a la salud fsica
o psquica de las personas.
La entidad de las consecuencias daosas producidas (desvalor de resultado). Es frecuente castigar con menos pena conductas que, siendo igualmente peligrosas o
imprudentes que otras, han producido resultados mnimos.
El concepto de imprudencia profesional
Se distingue actualmente entre imprudencia grave e imprudencia leve. La primera consiste en el olvido de las precauciones exigidas por la ms elemental prudencia, esto
es, en la omisin de las cautelas ms elementales, propia de quien realiza una actuacin de inexcusable irreflexin y ligereza.
Por el contrario, la imprudencia simple o leve es la omisin de la diligencia media
acostumbrada en una actividad.
No obstante la clasificacin anterior, el Tribunal Supremo ha precisado tambin el
concepto de imprudencia profesional, caracterizndola por la inobservancia de las
reglas de actuacin que vienen marcadas por lo que, en trminos jurdicos, se conoce
como lex artis, situacin que conlleva un tratamiento penal ms riguroso. Al profesional se le debe pedir una mayor atencin y cuidado en la observancia de las reglas
de su arte, que no es exigible al que no es profesional.
En consecuencia, la imprudencia profesional aparece claramente definida en aquellos casos en que se han omitido los conocimientos especficos que slo tiene el sujeto actuante por su especial formacin. Los particulares, por el contrario, no tienen la
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misma obligacin porque carecen de la preparacin adecuada para actuar en el mbito de los profesionales.
Como afirma el profesor Jorge Barreiro, la apreciacin de esta modalidad cualificada de imprudencia presupone la previa calificacin de dicha imprudencia como grave, y se caracteriza porque implica el incumplimiento de los deberes especficos que
le corresponden al agente por su actividad profesional, cuando tal intervencin guarda relacin con el ejercicio de la misma.
La imprudencia mdica, como imprudencia profesional, nace cuando en el tratamiento mdico o quirrgico se dan comportamientos descuidados, de abandono y
de omisin del cuidado exigible, atendidas las circunstancias de lugar, tiempo, personas, naturaleza de la lesin o enfermedad, y que, olvidando la lex artis, conduzcan a resultados lesivos para los pacientes.
De la doctrina jurisprudencial emanada de nuestro Tribunal Supremo, pueden
extraerse las siguientes notas caractersticas de la imprudencia mdica:
Por regla general, el error en el diagnstico no es tipificable como infraccin penal,
salvo que por su entidad y dimensiones constituya una equivocacin inexcusable.
Queda tambin fuera del mbito penal, por la misma razn, la falta de pericia cuando
sta sea de naturaleza extraordinaria o excepcional.
La determinacin de la responsabilidad mdica ha de contemplar las situaciones
concretas y especficas sometidas al enjuiciamiento penal, huyendo de todo tipo de
generalizaciones.
Por ltimo, es preciso destacar que, en esta modalidad de imprudencia, a la pena principal que se impone al culpable se aade la de inhabilitacin especial para el ejercicio de la profesin durante un tiempo, en la medida en que se compruebe que se
infringieron las normas de cuidado especficas de la actividad profesional.
BIBLIOGRAFA
LVAREZ-CIENFUEGOS SUREZ JM. Prlogo Telemedicina
y Proteccin de Datos Sanitarios. Aspectos legales
y ticos. Biblioteca de derecho y ciencias de la vida.
Granada, Ed. Comares, 2002.
LVAREZ-CIENFUEGOS SUREZ JM, LPEZ DOMNGUEZ O.
Secreto mdico y confidencialidad de los datos
sanitarios, Plan de Formacin de Responsabilidad
Legal Profesional, Unidad Didctica 4, Asociacin
Espaola de Derecho Sanitario, 1998.
ANDREZ GONZLEZ A. Informe Seis. La Seguridad y
confidencialidad de la informacin clnica. Captulo: Aspectos legales de la seguridad y confidencialidad de la informacin clnica. Revista Actualidad Informtica Aranzadi, abril 2001. Pamplona,
Sociedad Espaola de Informacin de la Salud.
2000.
APPELBAUM PS, LIDZ CW, MEISEL A. Informed Consent.
New York, Oxford University Press, 1987.
AULL CHAVES M, PELAYO PARDOS S. La Historia Clnica, Unidad Didctica 1 del Plan de Formacin en
Responsabilidad Legal Profesional. Asociacin
Espaola de Derecho Sanitario, 1997.
BEAUCHAMP TL, CULLOGH LB. tica Mdica. Las Responsabilidades Morales de los Mdicos. Barcelona,
Labor, 1987.
RuizIglesias 03(125-152)
24/08/04
10/31
Pgina 151
CAPTULO 3
cos de Madrid, Madrid, 1999. Captulo: Consecuencias jurdicas de los delitos y de las faltas. La
inhabilitacin, la privacin de libertad y otras.
FRANCINO I, BATLLE FX. El otorgamiento de voluntades
anticipadas. Cuestiones prcticas. VIII Congreso
Nacional de Derecho Sanitario, en proceso de
publicacin por la Asociacin Espaola de Derecho Sanitario y Fundacin Mapfre.
GALLEGO S. Manual actualizado sobre el Procedimiento disciplinario del Personal Estatutario.
Madrid, Instituto Nacional de la Salud, 1994.
GARCA PAREDES A. Ponencia del Curso sobre Legislacin y Psiquiatra, Presidente de la Audiencia Provincial de Madrid, Comunidad de Madrid, 5 de
octubre de 2000.
GISBERT JA. Medicina legal y Toxicologa. Valencia,
Fundacin Garca Muoz, 1984.
HERRAZ RODRGUEZ G. El Cdigo de tica y Deontologa Mdica. Unidad didctica 6 del plan de formacin en responsabilidad legal profesional, de la
Asociacin Espaola de Derecho Sanitario, 2000.
Comentarios al Cdigo de tica y Deontologa
Mdica, Pamplona, Eunsa, 1992.
JIMNEZ DE PARGA, CABRERA M. El Derecho a la Salud
en la Constitucin Espaola. Apertura del IX Congreso Nacional de Derecho Sanitario, de la Asociacin Espaola de Derecho Sanitario publicado por
Diariomedico.com el 18 de octubre de 2002.
JORGE BARREIRO A. La imprudencia punible en la actividad medicoquirrgica. Madrid, Ed. Tecnos, 1990.
JORGE BARREIRO A. La responsabilidad civil y penal
del mdico. Ilustre Colegio Oficial de mdicos de
Madrid, Madrid 1999. Captulo: La imprudencia
profesional del mdico en el nuevo Cdigo Penal
espaol de 1995.
LAIN ENTRALGO P. La historia clnica. Madrid, Editorial
Triacastela, 1998.
LPEZ P, MOYA F, MARIMN S, PLANAS I. Proteccin de
datos de salud-Criterios y Plan de Seguridad. Ed.
Daz de Santos, 2001.
LPEZ PENA I. Reflexiones en torno a los testamentos
vitales. V Congreso de Derecho Sanitario. Madrid,
Asociacin de Derecho Sanitario y Fundacin Mapfre, 1999.
LUCAS MURILLO de la CUEVA P. La publicidad de los
archivos judiciales y la confidencialidad de los
datos sanitarios. VII Congreso Nacional de Derecho Sanitario, Madrid, octubre de 2000. Ed. Fund.
Mapfre Medicina, 2001.
MARTNEZ AGUADO LC. Atencin al Paciente. Madrid,
Ed. Certeza, 1996.
MAZA MARTN JM. La ley bsica y las instrucciones
previas. Ponencia del Master en Derecho Sanitario
de la Universidad Complutense de Madrid, 26
octubre, 2002.
MJICA J. Hacia un estatuto jurdico desarrollado de la
historia clnica, Revista La Ley, nm. 5638, 22 de
octubre de 2002.
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CAPTULO 4
La gestin contractual en las
organizaciones sanitarias pblicas
Clara Eugenia Garca
Introduccin
Anlisis y gestin de contratos en las organizaciones
sanitarias: un marco terico para la definicin
de competencias y funciones
El contrato programa como opcin estratgica
en la gestin de las organizaciones sanitarias
Los contratos-programa y su implementacin
Conclusiones
Bibliografa
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Introduccin1
Dado el carcter de esta obra y sus contenidos eminentemente prcticos, orientados a
facilitar la organizacin y gestin de organizaciones complejas como es el caso de las
sanitarias, hemos credo oportuno introducir un captulo dedicado al anlisis de la gestin contractual o gestin de contratos.
La organizacin sanitaria, al igual que el resto de las organizaciones, tiene mltiples
aspectos, entre los que destacan los siguientes: (1) la estructura organizativa formal; (2)
la estructura organizativa informal o grado de conexin e interaccin entre sus miembros; (3) la misin y objetivos; (4) los criterios de evaluacin del rendimiento individual
y colectivo; (5) la gestin de las operaciones que garantizan la prestacin eficiente del
servicio final; (6) la definicin de estrategias ptimas; (7) la direccin y capacitacin de
los recursos humanos, y (8) el grado de integracin y adaptacin a las condiciones del
entorno en el que se desenvuelven dichas organizaciones. Sin embargo, al hablar de las
caractersticas de las organizaciones, econmicas y no econmicas, apenas se hace referencia al hecho de que buena parte de los problemas de gestin y direccin de todas
ellas estn estrechamente relacionados con la gestin de los contratos que han suscrito
tanto con proveedores como con los propios empleados.
En suma, son muchos los aspectos de la gestin hospitalaria que se ven frenados
o impulsados por la naturaleza y caractersticas de las relaciones contractuales. Incluso si adoptamos una de las visiones ms generalizadas sobre las organizaciones hospitalarias, segn la cual stas son sistemas de produccin complejos y cuya gestin,
por tanto, est ntimamente relacionada con la gestin de las operaciones, la optimizacin de estas ltimas depende en buena medida de la gestin de los contratos
explcitos o tcitos subyacentes.
El ejemplo ms claro sobre las relaciones a las que se ha hecho referencia lo constituye la tendencia creciente a contratar empresas externas al propio hospital para la prestacin de determinados servicios y actividades que tradicionalmente formaban parte del
conjunto de operaciones prestadas en su seno. Entre esas actividades figuran tanto las
ms alejadas del ncleo o esencia del servicio sanitario, como la seguridad o los propios
servicios de restauracin y hostelera, y tambin otras estrechamente ligadas al servicio
prestado, tales como las relacionadas con la analtica o ciertos servicios mdicos especializados, por ejemplo el radiodiagnstico o el tratamiento e interpretacin de imgenes mediante sofisticadas tecnologas.
Ahora bien, la gestin hospitalaria incluye tanto la asignacin, coordinacin y control de los recursos internos disponibles, y asignados a los distintos niveles directivos,
como las relaciones contractuales contratos con el exterior. De este modo, a los actuales gestores y directivos les corresponde la difcil tarea de lograr un equilibrio transaccional del que va a depender la eficiencia de su gestin. Por otra parte, este equilibrio
transaccional en las grandes organizaciones sanitarias, sobre todo en las pblicas, no es
el resultado de la aplicacin de criterios de eficiencia y racionalidad en sentido estricto,
sino que ambas dependen del marco institucional y de las condiciones impuestas por
las principales autoridades y agencias gubernamentales, as como de las condiciones que
imponen los distintos grupos o coaliciones existentes en el interior de cada una de las
organizaciones. Estas relaciones constituyen la esencia del gobierno de las organizaciones sanitarias, destinado a dotarlas de transparencia, legitimidad y eficiencia.
1
La autora agradece a los participantes en el I Curso en Gestin de las Organizaciones Sanitarias, organizado por
la Universidad Carlos III de Madrid y la Ctedra Pfizer, los comentarios realizados en relacin con las principales
propuestas contenidas en estas pginas, y de forma especial a la Dra. Ruiz, quien, gracias a su entusiasmo, capacidad de trabajo y confianza, ha hecho posible la elaboracin de este Captulo.
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Algunos ejemplos de esta lgica contractual son la resistencia de muchos trabajadores o de colectivos enteros a realizar determinadas funciones o tareas no especificadas claramente en la relacin de puestos de trabajo vigente en la institucin o la
lenta adopcin de nuevos protocolos y rutinas, incluidas las administrativas, en ciertas
organizaciones, sobre todo en las burocracias jerrquicas o en las mismas burocracias
profesionales. En otros casos, la gestin sanitaria se resiente porque es imposible sustituir relaciones contractuales internas por relaciones contractuales externas y de mercado ms eficientes tanto desde el punto de vista de los costes de produccin como
desde el punto de vista de la calidad de los servicios prestados.
Este captulo se ha dividido en tres apartados. En el primero se presentan las herramientas conceptuales y analticas asociadas al anlisis y gestin de los contratos. En el
segundo se detallan las principales caractersticas y efectos de los contratos-programa que se utilizan en nuestro pas entre la Administracin y los centros sanitarios. Por
ltimo, en el tercer epgrafe se hace referencia a la forma en que estos contratos se
integran en el proceso de toma de decisiones y organizacin interna de los centros
sanitarios.
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Contratos internos
Recursos humanos
Recursos financieros
Contratos externos
Recursos humanos
Centro
Tecnologa y conocimientos
Recursos financieros
Tecnologa y conocimientos
Empresas privadas
Administraciones Pblicas
Figura 4.1. Gestin y control de las relaciones contractuales. Tipologa general. Fuente: Elaboracin propia.
Estos costes de transaccin han de tenerse en cuenta a la hora de disear las distintas estrategias de organizacin
y aprovisionamiento de los diferentes servicios y actividades prestadas por los centros sanitarios.
En la bibliografa econmica esta situacin recibe el nombre de monopolio bilateral y representa la apropiacin
de los resultados (beneficios o rentas econmicas) debidos al esfuerzo de la parte en desventaja en el momento
de la renegociacin, por parte del agente que cuenta con mayor poder de negociacin.
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Incertidumbre (= 0)
Contratos
perfectos
Renegociacin (= 0)
Costes de transaccin (= 0)
Corto plazo
Contratos deterministas
Contratos contingentes
Otras organizaciones
e instituciones
Suministradores
Compradores
Organizaciones sanitarias
Gerencia y direccin
Figura 4.2. Esquema bsico de gestin de contratos perfectos. Fuente: Elaboracin propia.
El actual modelo de financiacin de la sanidad pblica facilita la comprensin de esta relacin de agencia, si bien, a
diferencia de lo que representan los accionistas (shareholders) de las grandes corporaciones empresariales, en las
organizaciones sanitarias (al igual que sucede en el caso de las universidades) son los stakeholders quienes ejercen
el control de las mismas.
5
Esta delegacin de la toma de decisiones tiene un carcter contractual dado que los agentes pueden ser despedidos en caso de que existan conflictos de intereses irresolubles entre ambas partes.
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Incertidumbre (> 0)
Complejidad (> 0)
Contratos
imperfectos
Renegociacin (> 0)
Contratos de empleo
Contratos de agencia
Contratos de relacionales
Ej.: Contratos-programa
Recursos humanos
Administracin Pblica
Otras empresas
Organizaciones sanitarias
Figura 4.3. Esquema bsico de gestin de contratos incompletos. Fuente: Elaboracin propia.
La existencia natural de conflictos de intereses entre los objetivos de este principal y los agentes6.
La posibilidad de reducir las prdidas causadas por dichos conflictos mediante el
uso de distintos mecanismos de control, o bien mediante el diseo de sistemas de
incentivos orientados a fomentar la alineacin de los objetivos entre las partes.
No obstante, uno de los aspectos que ms llama la atencin en relacin con la figura de los directivos y gerentes de las organizaciones sanitarias, es el relativo a los
intereses que realmente representan. Esta cuestin no es trivial ya que, por una parte, cabe pensar que han de representar los intereses del bienestar comn mientras
que, por otro lado, constituyen el nexo entre los intereses de los profesionales de la
medicina y los intereses de los representantes pblicos de los ciudadanos7.
La relevancia de los contratos de agencia reside en que contienen las herramientas bsicas que garantizan el cumplimiento de los objetivos del principal
mediante la aplicacin de distintos sistemas de incentivos, tanto monetarios como
no monetarios. Por otra parte, son contratos que en las organizaciones sanitarias
permiten la transicin de la gestin profesional y administrativa a la gestin basa-
Es importante hacer notar el hecho de que en la relacin de agencia el conflicto de intereses se refiere, exclusivamente, a intereses individuales, de tal forma que los sistemas de control e incentivos, tambin individuales, permiten minimizar las prdidas y desviaciones asociadas a dichos conflictos.
7
Esta situacin, por otra parte, no difiere sustancialmente de la situacin ms conocida y estudiada, correspondiente a
la funcin de los directivos de las grandes corporaciones privadas que cotizan en bolsa en relacin con los accionistas minoritarios, de tal forma que es posible llegar a la conclusin de que directivos y gerentes, en realidad, tratan de
maximizar u optimizar sus propios intereses (p. ej., la permanencia en el cargo) lo que es independiente de la retrica que frecuentemente acompaa a las decisiones finalmente adoptadas.
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Control poltico
Ciudadanos/contribuyentes/pacientes
Entorno
Contrato social
Control de gestin
Contrato-programa
Individuales
Contrato de gestin
Otros
Otros
Organizacin
Objetivos/conflicto de intereses
Jefaturas de servicio
Profesionales/empleados
Mecanismos de control
Figura 4.4. La relacin de agencia y las organizaciones sanitarias. Fuente: Elaboracin propia.
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Sin esos incentivos los contratos no garantizan la consecucin de dichos objetivos, a menos que el principal incurra
en elevados costes de control, lo que redunda en un incremento del coste final de los servicios sanitarios.
9
En estrecha relacin con los cambios en los perfiles sociodemogrficos de la poblacin.
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La necesidad de las organizaciones sanitarias de responder a estos cambios se ha traducido en el diseo e implementacin de una serie de instrumentos y criterios destinados a favorecer su adaptacin. Este proceso de adaptacin est resultando costoso, y se
ve dificultado adems por la aparicin de conflictos entre las distintas unidades, grupos
y miembros de las organizaciones sanitarias. El coste de la adaptacin se debe, sobre
todo, a la inercia organizativa de los centros, de sus prcticas y modelos de administracin, y a la existencia de acuerdos previos que quedan modificados por las nuevas medidas. Por todo ello, el xito de la adaptacin depender de la capacidad de la organizacin
y de sus integrantes para acometer cambios internos, particularmente los asociados a la
estructura organizativa y funcional, as como cambios en el mbito de la cultura de la propia organizacin.
En la Figura 4.5 se ha tratado de reflejar algunos de los cambios ms importantes en
el entorno de las instituciones sanitarias de nuestro pas, as como la reorientacin general del sistema sanitario pblico espaol. En su conjunto, esta reorientacin se traduce en
la bsqueda de un modelo de gestin ms orientado al mercado, basado en la prestacin
del servicio y, sobre todo, en la adopcin de principios de gestin y organizacin de los
procesos y prcticas mdicas en torno al paciente. En este proceso de cambio, es importante tener en cuenta que la definicin de objetivos y la seleccin de las distintas opciones estratgicas factibles para las organizaciones sanitarias tienen lugar en un espacio
estratgico limitado. Los lmites de este espacio vienen dados por objetivos, normas e
intereses de los actores externos stakeholders, y por las propias restricciones que las
caractersticas internas de la organizacin imponen.
Como se aprecia en la Figura 4.5, los dos niveles de las organizaciones sanitarias que
se ven afectados por los cambios del entorno y por las nuevas demandas son el cuerpo
tcnico de gestin y el amplio y heterogneo colectivo de profesionales de la medicina.
En este marco, los principales efectos son los que se indican a continuacin: (1) la bsqueda de principios de eficiencia por parte de las instituciones y dentro del marco legal,
que afecta a las funciones del cuerpo tcnico de gestin y direccin; (2) la demanda de
efectividad en la prestacin de los servicios mdicos por parte de los usuarios y pacientes del sistema, que repercute tanto sobre el cuerpo tcnico de direccin como sobre la
prctica mdica profesional; y (3) la interaccin de las nuevas tecnologas y de los avances en el conocimiento cientfico con la prctica profesional y con las demandas de nuevos recursos e inversiones, necesarios adems para garantizar la eficacia del servicio
prestado al paciente. Estos efectos se traducen en una mayor relevancia del cuerpo tcnico de gestin y en la necesidad de redefinir las relaciones entre ste y los profesionales de la salud.
Adems, es en este contexto en el que se gesta la necesidad de responder a los
retos a travs de instrumentos propios de la planificacin estratgica. Este proceso es
el que se sintetiza en la parte inferior de la Figura 4.5, en la que destacan los siguientes puntos: (1) el impacto que, en la definicin de los objetivos, tienen los distintos
agentes externos y factores del entorno; (2) los efectos de estos objetivos sobre la definicin de las competencias rango, especializacin y diversificacin del catlogo de
servicios prestados por la organizacin con arreglo a los principios de eficiencia y
efectividad; (3) las dificultades que surgen durante la implementacin de la opcin
estratgica seleccionada, debido sobre todo a las caractersticas internas de la organizacin sanitaria, as como a la modificacin de los acuerdos contractuales preexistentes, a la que se ha hecho referencia en el epgrafe anterior.
El reto reside, por tanto, en seleccionar aquella opcin estratgica objetivos que
minimice el impacto y los costes asociados a los conflictos ulteriores. En este sentido, y
dado que las organizaciones sanitarias presentan un entramado organizativo particularmente complejo, es necesario seleccionar la herramienta de gestin estratgica que con-
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Institucional
Tcnico/gestin
Social
Marco legal
Eficiencia
Demanda
Polticas
pblicas
Efectividad
Legitimidad
Profesional
Tecnolgico
y cientfico
Proveedores externos
Prctica profesional
Avances
en el conocimiento
Organizaciones sanitarias
Planificacin estratgica
Anlisis interno
Stakeholders
Objetivos y opciones
Competencias
Plan estratgico
contrato-programa
Diseo organizativo
Direccin
Cultura
Jefaturas de servicio
Implementacin
Normas
y compromisos
Control y seguimiento
Incentivos
y autonoma
profesional
Figura 4.5. Los procesos de cambio y las organizaciones sanitarias. Fuente: Elaboracin propia.
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Estos cambios radicales comprometen la eficacia y la eficiencia de la organizacin a corto y medio plazos, limitando su capacidad de adaptacin a los cambios del entorno, y suelen ir acompaados de procesos de reestructuracin tales como el cierre de ciertas unidades y servicios, la salida de un buen nmero de profesionales o la creacin de nuevos servicios al margen de las unidades e intereses preexistentes.
11
No cabe duda de que en las organizaciones sanitarias la aplicacin de tcnicas de gestin de las operaciones y optimizacin de los procesos tiene un notable impacto en el control de costes y en la mejora de la calidad del servicio prestado. Por otra parte, la gestin y protocolo de los procesos resulta vital cuando las organizaciones se enfrentan a un
cambio en la unidad bsica en torno a la cual se organizan los servicios, como ha ocurrido con la reciente adopcin
del paciente como unidad de referencia fundamental. En la actualidad coexisten tanto modelos de diferenciacin vertical, en los cuales los centros sanitarios se organizan en torno a especialidades mdicas destinadas a tratar a grupos
especficos de pacientes, como modelos que responden a una organizacin interna funcional basada en servicios diseados con criterios similares a los de las lneas de producto, y en cuyo interior es posible identificar unidades mdicas especializadas. Finalmente, la tendencia ms reciente, en estrecha consonancia con las nuevas prcticas de gestin,
trata de organizar los procesos de los centros sanitarios en torno a los pacientes, de tal forma que la infraestructura, el
personal de administracin y apoyo y el propio personal mdico se distribuyen en distintos procesos de acuerdo con
las caractersticas de diferentes grupos de pacientes cuyo tratamiento presenta una relativa homogeneidad.
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Radicales
Redefinicin
del catlogo de
servicios:
Nuevos servicios
Nuevas tecnologas
Spin-off
Adecuacin
a nuevos principios
institucionales
y sistemas
de competencia.
Toma de decisiones
en la asignacin
de recursos e
inversiones
y definicin de
capacidades.
+
Discrecionalidad de la direccin y gerencia
Largo plazo
Mejora continua
de la calidad:
Benchmarking
Difusin
de las mejores
prcticas
Incrementales
Corto
y medio plazos
Racionalizacin
de los procesos:
Externalizacin
de servicios
(outsourcing)
Anlisis de la
cadena de valor
Mejora
de la productividad:
Reingeniera
de procesos
Accesibilidad
Revisin
de las fuentes de
aprovisionamiento
de los recursos
bsicos.
Simplificacin
de los procesos
administrativos
y de gestin.
Opciones estratgicas
Figura 4.6. Opciones estratgicas en las organizaciones sanitarias. Fuente: Adaptado de Cicchetti, A. (2003).
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Direccin
Mdica
Enfermera
Farmacia
Gestin
Decisiones estratgicas
Decisiones operativas
Implementacin
Servicioa
Mdico/asistencial
Serviciob
Control
Servicioc
Gestin
Figura 4.7. La toma de decisiciones en los hospitales espaoles y sus percepcin por los jefes de servicio. Fuente: Elaboracin propia a partir del estudio de la Ctedra Pfizer (2003).
12
Ms del 70% de los jefes de servicio que participaron en el estudio acerca de la Percepcin de los jefes de servicio sobre su funcin directiva confirmaron la existencia de este contrato de gestin.
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70
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50
40
30
20
10
0
Actividad
asistencial
Calidad
del servicio
Ninguna
Productividad
Poca
Control
de costes
Seguridad
Alguna
Desarrollo
de nuevas
actividades
Bastante
Satisfaccin
del usuario
Motivacin
del personal
Mucha
Figura 4.8. Valoracin de la utilidad de establecer objetivos por parte de la direccin. 2003. Fuente: Ctedra
Pfizer (2003).
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15
10
5
0
Ninguna
Poca
Alguna
Bastante
Total
Figura 4.9. Nivel de relacin entre los objetivos de la direccin mdica y los objetivos de los jefes de servicio. 2003. Fuente: Ctedra Pfizer (2003).
cuenta la actual descentralizacin de la organizacin y control de los aspectos asistenciales en las jefaturas de servicio y el papel de stas en la definicin de funciones
del personal adscrito.
Por otra parte, la actual estructura funcional de los centros hospitalarios en nuestro
pas puede describirse, segn los resultados de la mencionada encuesta, como una
estructura hbrida y disfuncional. El carcter hbrido se debe a que coexisten estructuras
de toma de decisiones y de poder de carcter jerrquico o vertical con otras de carcter
horizontal que se han impuesto para implementar los objetivos de la organizacin. La
disfuncionalidad o ineficiencia de este modelo reside en la falta de comunicacin y coordinacin entre estas unidades horizontales jefaturas de servicio (Fig. 4.10). Esta falta
de coordinacin contribuye a generar asimetras de informacin entre las distintas unidades, y la naturaleza de sus relaciones con la direccin del centro potencia el conflicto, que no la competencia entre servicios, y suscita la creencia de que la direccin disfruta de un alto grado de discrecionalidad en la toma de decisiones que afectan a la
distribucin de los recursos disponibles.
Por ltimo, respecto a las principales limitaciones que en los actuales centros
hospitalarios afectan al desarrollo de las actividades de gestin asignadas a los jefes
de servicio, se pone de relieve la incidencia de los factores del entorno interno que
han sido expuestas en pginas precedentes (Fig. 4.11). Entre stos figuran, por orden
de importancia, la estructura y cultura organizativas, la asignacin presupuestaria, la
escasez de recursos, la elevada carga asistencial en estrecha relacin con el resto
de los factores y la poltica sanitaria vigente.
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Direccin mdica
Direccin de gestin
Direccin de enfermera
0%
10%
20%
30%
No se comparten responsabilidades
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
S se comparten responsabilidades
Figura 4.10. Comunicacin y cooperacin en la planificacin de los servicios mdicos. 2003. Fuente: Ctedra
Pfizer (2003).
Conclusiones
El primer aspecto que debemos destacar es que los contratos-programa representan
un acuerdo explcito entre las distintas partes afectadas, destinado a dotar a las organizaciones sanitarias pblicas de nuevas herramientas de gestin13.
En segundo lugar, es preciso sealar que estos contratos-programa han de analizarse teniendo en cuenta: (1) el hecho de que, en el contexto de la relacin de agencia, implican traspaso y delegacin de la implementacin de los objetivos y la toma
de ciertas decisiones a las jefaturas de servicios, cuyas funciones y competencias no
siempre estn claramente definidas; (2) que han de servir para promover los cambios
internos necesarios y para facilitar la adaptacin de las organizaciones sanitarias
pblicas a las nuevas condiciones legales, institucionales y sociales; (3) el conflicto
interno que genera la adopcin de nuevos acuerdos contractuales en un mbito en
el que ya existen acuerdos y contratos previos negociados segn reglas del juego
diferentes; y (4) que dichos contratos-programa son herramientas para la gestin
del cambio cuyo xito o fracaso depende, entre otros factores, de la capacidad de
liderazgo de decisores y responsables, de la mejora en los canales de comunicacin
13
Como tales contratos-programa debieran servir, al menos, para facilitar la contratacin de servicios por parte de
la Administracin y fomentar de este modo las transacciones entre los distintos centros sanitarios. As, estos contratos-programa permitiran la prestacin de servicios entre centros en funcin de sus caractersticas y necesidades y en funcin de la demanda, representada en este caso por la Administracin y actuando sta como responsable de las transferencias econmicas correspondientes.
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3.26
3.20
3.07
3.00
2.98
2.87
2.79
2.79
Estructura y cultura
de la organizacin
Escasez de recursos
Presupuesto asignado
Poltica sanitaria
Incorrecta distribucin
del espacio
Actitud
de los subordinados
Condicionados legales
Difcil acceso
a la tecnologa adecuada
Falta de personal
cualificado
Acuerdos sindicales
2.0
1.5
1.0
0.5
Figura 4.11. Factores que limitan las iniciativas de los jefes de servicio. 2003. Fuente: Ctedra Pfizer (2003).
14
El gobierno de los centros sanitarios, que en el ltimo decenio ha sido denominado en los pases anglosajones con el trmino clinical governance, est referido particularmente a la necesidad de introducir nuevas formas de trabajo, fomentar la comunicacin y el liderazgo de los equipos profesionales, aspectos todos ellos
que inciden de forma decisiva en la calidad del servicio prestado. La implementacin de nuevas formas de
gobierno requiere la transformacin de la cultura de las organizaciones sanitarias, tanto relativa a sus estructuras como a sus valores, normas y formas de pensar y trabajar. Estos cambios en las organizaciones sanitarias afectan a: (1) los profesionales mdicos del sistema, (2) las unidades de servicio y equipos de trabajo, y
(3) la organizacin. Todo ello sin olvidar que el liderazgo y compromiso de los directivos y gestores es el
motor de dicho cambio.
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Finalmente, existen otros aspectos que emergen de este primer anlisis y que guardan una estrecha relacin con la gestin de las relaciones contractuales en el interior
de las organizaciones y entre organizaciones distintas, que escapan a los objetivos del
presente libro. Entre estos aspectos, destacaremos por su relevancia los siguientes:
La distribucin asimtrica del poder de negociacin entre las partes implicadas en
la definicin de los objetivos estratgicos, por una parte, y los responsables de su
implementacin, por otra.
La imposicin de mecanismos de control de gestin frente a los mecanismos de
control tradicionales asociados a la prctica mdica, control tico, etc.
La paradjica situacin a la que da lugar la aplicacin de una herramienta de gestin,
entendida como relacin contractual en trminos de compromisos y contraprestaciones, y la ausencia de incentivos destinados a promover la convergencia de intereses y objetivos y a garantizar el cumplimiento de los compromisos15.
La falta de correspondencia entre los objetivos a corto plazo y los objetivos a largo
plazo y, por tanto, la ausencia de mecanismos destinados a gestionar el cambio.
En estrecha relacin con el punto anterior destaca la incertidumbre a la que se ven
sometidos directivos, gerentes y profesionales de las organizaciones sanitarias, ya
que los instrumentos actualmente vigentes no permiten la planificacin de los objetivos ni su implementacin en un horizonte temporal adecuado.
Por todo ello, nuestra conclusin final es que las herramientas de gestin contratosprograma y contratos-gestin que se han empezado a aplicar en las organizaciones
sanitarias de nuestro pas a mediados de los aos noventa, no pueden perpetuarse de
forma rutinaria. Ya hemos indicado en distintas partes de este Captulo que la gestin
es un proceso evolutivo y que los contratos, que determinan las relaciones y compromisos entre las partes, deben entenderse como un proceso ms que como un fin
en s mismos.
BIBLIOGRAFA
Ctedra Pfizer de Gestin Clnica. Percepcin de los
Jefes de Servicio sobre su Funcin Directiva. 2003.
CICCHETTI A. Strategic planning in healthcare organizations: The role of health technology assess-
15
As, los esfuerzos realizados por los centros o por distintas unidades internas, destinados a la consecucin de los
objetivos plasmados en diversos indicadores de gestin relativos a la calidad del servicio prestado, la racionalizacin del gasto sanitario, etc. no revierten necesariamente en los primeros. Por otra parte, el incumplimiento de lo
acordado tampoco se ve reflejado en la aplicacin de un sistema eficaz de sanciones.
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SECCIN II
Gestin para
la gestin clnica
Captulo 5
Captulo 6
La gestin de operaciones
de un servicio clnico
Captulo 7
Reingeniera de procesos
y gestin hospitalaria
Captulo 8
Captulo 9
Captulo 10
Captulo 11
Captulo 12
Captulo 13
Captulo 14
Captulo 15
La gestin de estructuras
y espacio fsico
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CAPTULO 5
Los fundamentos de la gestin
Gustavo A.Vargas
Conclusiones
Bibliografa
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Esta lista sera prcticamente la misma, en el caso de directivos o gestores de un hospital en EEUU, de un hospital privado en Espaa o de una unidad de servicios clnicos de un hospital pblico tambin en Espaa. Aunque la relacin podra extenderse
mucho ms, de las actividades indicadas se puede deducir que, al margen del entorno (pas, titularidad de la organizacin, unidad organizativa), las responsabilidades
esenciales de los directivos de las organizaciones sanitarias son las mismas que las de
cualquier directivo de otra organizacin. Estas responsabilidades pueden resumirse en:
Tomar decisiones (decisiones adecuadas).
Resolver problemas (soluciones apropiadas).
A su vez, estas responsabilidades, reflejadas en la Figura 5.1, se caracterizan porque:
Se llevan a cabo en un entorno especfico (una localidad, una cultura, una unidad
clnica, un sistema de salud).
Estn dirigidas a alcanzar objetivos determinados (mayor calidad de servicios,
menor coste por intervencin, mayor rotacin de los inventarios, mejor utilizacin
de camas hospitalarias, etc.).
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CAPTULO 5
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Resolucin
de problemas
Organizacin
Toma
de decisiones
Recursos y objetivos
Coordinan el uso adecuado de los recursos disponibles (p. ej., camas de dilisis,
presupuestos financieros, dotacin de mdicos, recursos de enfermera).
Operan por medio de grupos de personas (equipos de ciruga, departamento de
radiologa, panel de expertos, etc.).
Sin embargo, es preciso profundizar an ms en estas cuestiones. Saber en qu consiste la funcin directiva es fundamental y necesario, pero no suficiente. Es preciso adems
saber cmo se ejerce esta funcin eficazmente. Para responder a estas preguntas hay
que analizar los fenmenos y circunstancias sociales e histricas que han promovido la
creacin gradual del mbito de conocimientos de la gestin contempornea. Esta creacin es el resultado de la evolucin del pensamiento y la accin gerenciales, plasmados
y sistematizados en las escuelas de gestin.
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Anlisis de la
gestin operativa/de bajo nivel
(Frederick Taylor)
Mtodos de trabajo
Estndares de desempeo
Medicin del esfuerzo
Sistemas de retribucin
Anlisis de la
gestin organizativa/de alto nivel
(Henri Fayol)
Principios de organizacin
Funciones de la gestin
Proceso de la gestin
Figura 5.2. La escuela clsica. Fuente: Modern Management, Samuel E. Certo (Adaptado y expandido).
El trmino clsico se utiliza y entiende aqu en su acepcin de fundamento o cimiento. Clsicos seran, en este
sentido, el alfabeto romano y las cifras arbigo-indias usados cotidianamente.
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CAPTULO 5
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Objetivos organizativos
Planificacin
Direccin/ejecucin
Control
Organizacin
Figura 5.3. Las funciones y el proceso de la gestin. Fuente: Modern Management, Samuel E. Certo.
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Escuela
del comportamiento
Motivacin individual
Dinmica de grupos
Comunicaciones
Escuela de las
ciencias de la gestin
Modelizacin/cuantificacin
Simulacin/anlisis de sensibilidad
Decisiones/problemas
Grandes enfoques
contemporneos
Enfoque de sistemas
Enfoque de contingencia
Figura 5.4. Las otras grandes escuelas y enfoques. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
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CAPTULO 5
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elemento del querer (la voluntad de realizar el trabajo) ms all de un cierto nivel
mnimo.
Es necesario, por tanto, definir e implantar los factores que moldean la voluntad y
el comportamiento adecuado de los trabajadores (manuales, administrativos, profesionales) dentro de la organizacin. De entre los varios factores que moldean el comportamiento organizativo, cuatro de los ms importantes encontrados son:
Motivacin individual (qu mueve a esta persona?).
Dinmica de grupos (qu relaciones entre personas ayudan o dificultan el trabajo?).
Estilos de liderazgo y mando (cmo debe un supervisor relacionarse con sus subordinados?).
Flujos de comunicaciones (de qu manera y con qu eficacia es transferida y conocida la informacin?).
En la medida en que estos grandes factores sean apropiadamente combinados y gestionados, el comportamiento real de las personas dentro de una organizacin se acercar al comportamiento deseado. Aunque las respuestas individuales ante la mezcla
de factores del comportamiento varan de una persona a otra y no existe absoluta
seguridad de que siempre se vayan a dar las mismas respuestas, las tendencias generales que se desea introducir en el comportamiento de la organizacin pueden ser
diseadas e implantadas.
La escuela de las ciencias de la gestin
Las decisiones econmicas y logsticas impuestas de manera ineludible a los pases
participantes en la Segunda Guerra Mundial dieron origen a esta escuela de gestin.
Su eje fundamental es el anlisis de decisiones racional y exhaustivo, pues un error
causado por las emociones o por las omisiones de quienes toman las decisiones puede tener repercusiones catastrficas.
Es fcil imaginarse las decisiones que tuvieron que tomar los dirigentes de los pases contendientes en la Segunda Guerra Mundial (alimentar a las tropas o a los trabajadores industriales, facilitar acero para fabricar armas o para construir puentes o
mquinas). Asimismo, es posible imaginar las consecuencias de algn error de decisin (cuantiosas bajas militares, hambre generalizada de las poblaciones civiles), magnificadas por el nmero de personas y regiones afectadas (cincuenta millones de combatientes, cinco continentes, mil quinientos millones de habitantes).
Surgidas para afrontar esta situacin, las contribuciones de esta escuela pueden
resumirse en el desarrollo de tcnicas de decisin entre las que destacan:
Modelizacin/cuantificacin.
Simulacin/anlisis de sensibilidad.
Taxonomas de decisiones/problemas.
De la escuela de las ciencias de la gestin se deriva un gran nmero de tcnicas de
uso corriente en la actualidad, tales como la programacin lineal (utilizada para el
anlisis y gestin de la capacidad la organizacin), las matrices de Leontieff (utilizadas en el anlisis economtrico de pases y regiones, y de sistemas nacionales de
salud) y los sistemas expertos (tales como mtodos computarizados de diagnstico y
de medicina basada en las pruebas). La fuerza (y la debilidad) de estas poderosas tcnicas de anlisis se deriva del grado de proximidad existente entre el modelo
desarrollado y la realidad que se pretende gestionar.
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Cuadrante 2
Ineficiente
EFICIENCIA
(Uso de recursos)
Eficiente
Cuadrante 1
Cuadrante 4
Cuadrante 3
Inefectivo
Efectivo
EFECTIVIDAD
(Logro de objetivos)
Figura 5.5. Los desafos y el desempeo de la gestin. Fuente: Modern Management, Samuel E. Certo.
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presentan los desafos de la gestin. Como es lgico, las organizaciones desean estar
situadas en el cuadrante 2, pues la gestin eficaz se define como el logro simultneo y
duradero de alta eficiencia y alta efectividad. Sin embargo, y de manera excepcional,
algunas organizaciones sanitarias pueden tener que sacrificar la eficiencia a la efectividad
(p. ej., los servicios de urgencias) o viceversa (p. ej., los servicios centrales de imagen).
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CAPTULO 5
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es
ad
lid s
bi ica
Ha cn
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Supervisin
de lnea/operativa
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Mandos medios
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Ha cep
n
co
Nivel
ejecutivo
Necesita de
Figura 5.6. Los niveles y habilidades de la gestin. Fuente: Modern Management, Samuel E. Certo.
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Planificacin.
Organizacin.
Ejecucin/direccin.
Control.
Es absolutamente necesario que estas funciones se lleven a cabo en todos los niveles y
puestos de direccin, y que sean bien ejecutadas y se encuentren perfectamente articuladas y sin fisuras entre s. En otras palabras, llevar a cabo estas funciones de manera desarticulada (yo slo planifico, yo slo controlo) y parcial (algo de organizacin,
otro poco de ejecucin, nada de planificacin) no sirve para nada y no conduce a nada.
Consideremos, por ejemplo, el caso de una unidad de ciruga cuya direccin tiene
por objetivo la reduccin de las listas de espera para pacientes cardacos. El jefe de
esta unidad establece prioridades para clasificar los tipos de pacientes (mecanismo de
planificacin) y, asimismo, establece los protocolos que se deben seguir para los diferentes tipos de intervenciones (mtodos de ejecucin). Esta informacin es distribuida al resto de los profesionales que componen la unidad, y el desempeo de la unidad es evaluado seis meses ms tarde para medir la reduccin en las listas de espera.
Lo ms probable (con casi absoluta certeza) es que no haya habido ninguna mejora
en el desempeo, pues la gestin ha sido realizada de manera desarticulada y parcial.
La planificacin es incompleta, pues no se ha realizado la previsin de pacientes
ni el anlisis de los recursos necesarios en el tiempo (un poco de planificacin). La
organizacin es inexistente, pues no se determinan las responsabilidades asignadas a
Los trminos especializacin y simplificacin requieren ciertas precisiones. Tienen diferentes acepciones en la terminologa de gestin y en la terminologa mdica. Siguiendo la terminologa de gestin, aqu se usa la denominacin
especializacin de puestos para indicar un puesto de trabajo con poca (o nula) variedad de tareas y con poca (o nula)
capacidad de decisin (contestar llamadas telefnicas, realizar una vacunacin, medir la presin arterial o tomar la temperatura corporal). El trmino simplificacin de tareas indica el tipo de tareas (tareas normalizadas, repetitivas, de baja
complejidad) ejecutadas en una especializacin de puestos. Siguiendo la terminologa mdica, aqu se usa el trmino
especializacin profesional para indicar un puesto de trabajo en el que las tareas (p. ej., interpretar resultados analticos, realizar intervenciones quirrgicas, establecer terapias psiquitricas) requieren un elevado conocimiento mdico-clnico, la capacidad para tomar decisiones complejas y una extensa experiencia en la ejecucin de tareas.
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CAPTULO 5
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cada persona y a cada puesto de trabajo para el logro del objetivo (yo slo planifico). La ejecucin es fragmentaria, porque no se conocen estndares de desempeo ni
se vincula el desempeo con las retribuciones del personal (algo de ejecucin). Y, por
ltimo, el control ha sido slo parcialmente abordado, pues se conoce el objetivo final
pero no los objetivos intermedios ni los puntos fsicos y temporales de evaluacin
(nada de control). As las cosas, el logro de cualquier objetivo se deber a mera casualidad, pero no ser resultado de un esfuerzo ordenado y deliberado.
La Figura 5.3 subraya el concepto de que la realizacin de estas funciones principales se debe dar de manera reiterada, iterativa y articulada, a modo de circuito cerrado. Es necesario, por tanto, profundizar en el sentido y contenido de estas funciones.
Planificacin
Se considera la ms importante de entre las funciones principales de la gestin. La evidencia actual es extensa y exhaustiva en este sentido en numerosas empresas privadas (las punto.com), entes pblicos (sistema ferroviario ingls), sistemas nacionales de
sanidad y de seguridad social (Seguridad Social de EEUU), y hasta en pases enteros
(Argentina), que acaban en la bancarrota econmica y social. Cuando se analizan las
causas de semejantes desastres, se observa invariablemente que las quiebras de estas
organizaciones estn estrechamente ligadas a una planificacin inadecuada (adems
de ordenadores para comprar se necesitan sistemas logsticos para entregar productos) y a unos objetivos perversos (ricos a corto plazo, miserables a largo plazo).
La planificacin, por tanto, consiste esencialmente en:
La fijacin de objetivos y mediciones de desempeo.
La determinacin de los planes, programas y acciones dirigidos al logro de los objetivos.
La asignacin de recursos y presupuestos para llevar a cabo los planes.
En un hospital, por ejemplo, los objetivos pueden ir desde la reduccin de costes de
las operaciones hasta la mejor calidad de los diagnsticos, la reduccin de las listas de
espera o la entrega accesible de medicamentos. Es de importancia capital que los objetivos sean siempre especficos, cuantificados y desplegados en el tiempo. Los objetivos pueden estar sujetos a mediciones por comparacin frente a costes incurridos
(reduccin), por los errores de diagnstico cometidos (calidad), por el nmero de pacientes en listas de espera (colas) y por el tiempo necesario para cumplimentar una
receta (accesibilidad).
El logro de estos objetivos requiere varios planes y programas, tales como la eliminacin de actividades innecesarias a travs de la simplificacin de procesos, la priorizacin de los tipos de errores cometidos utilizando diagramas de Pareto, la gestin
de la capacidad, demandas y transferencias de servicios, y la ampliacin del nmero
de farmacias hospitalarias y de sus horarios de trabajo. La implantacin de estos planes, a su vez, requiere recursos tales como task forces (reduccin, simplificacin), sistemas informticos (tipo y nmero de errores), expansin de locales y equipos (colas,
esperas), y dotacin de personal adicional (disponibilidad, accesibilidad).
Teniendo en cuenta el alcance y el impacto que implica la planificacin, no es sorprendente que est considerada la reina de las funciones gerenciales y que ocupe un
lugar dominante en la prctica de la gestin. La organizacin que planifica adecuadamente, controla su propio futuro; de otro modo slo estar reaccionando ante las circunstancias y hechos creados por otros, en lugar de ser ella la que los defina y provoque. Si la planificacin es adecuada, la organizacin ser eficaz y tendr xito, pero
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Paso 1
Establecer objetivos
organizativos
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Desarrollar planes
para perseguir
la alternativa escogida
Paso 6
Implementar
los planes
Horizontes de planificacin
La segunda clave de una buena planificacin es el horizonte temporal, o para qu plazo se proyectan los objetivos y las acciones necesarias para conseguirlos. El horizonte temporal es importante por el grado de incertidumbre (o certeza) que conlleva:
cuanto ms largo es el plazo de planificacin, mayor es el grado de incertidumbre
acerca de los entornos, opciones y recursos disponibles, y viceversa.
Como es evidente, no es lo mismo planificar para las prximas 48 horas que para
los prximos cuatro aos. Salvo que se produzcan catstrofes o acontecimientos inesperados, entre hoy y pasado maana todo seguir bsicamente igual, de modo que lo
que desean los clientes, el personal con el que se puede contar y la tecnologa disponible enmarcarn muy claramente los objetivos y las decisiones de planificacin. Pero,
dentro de un par de aos, la evolucin natural de los ciclos econmicos, los cambios
demogrficos y el desarrollo de nuevos conocimientos generarn un marco mucho ms
difuso de planificacin y decisin. En el primer caso (corto plazo) se trata de estable-
Por liderazgo se entiende aqu la capacidad de alinear al conjunto de los agentes de la organizacin hacia una
meta comn compartida.
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CAPTULO 5
Hoy
Planificacin
de corto
plazo
(objetivos
operativos)
1 Ao
Planificacin
de medio
plazo
(objetivos
tcticos)
2 Aos
4 Aos
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5 Aos
Planificacin
de largo
plazo
(objetivos
estratgicos)
cer prioridades en los trabajos y en la asignacin de tareas y de personal; en el segundo caso (largo plazo), se trata de definir escenarios de accin y modos de competir.
El horizonte temporal, por tanto, determina la necesidad (o no) de desarrollar planes alternativos para el logro de los objetivos establecidos. Los distintos horizontes de
planificacin se presentan en la Figura 5.8, en la que tambin se definen los tres tipos
de planificacin sobre la base de estos plazos. De hecho, el conocimiento adecuado de
los plazos de planificacin ayuda a establecer la jerarqua y secuenciacin de objetivos,
planes y recursos, articuladas de manera efectiva. Los planes estratgicos (planes de largo plazo) enmarcan y fijan lmites a los planes tcticos (planes de medio plazo), los cuales, a su vez, fijan lmites y condiciones a los planes operativos (planes de corto plazo).
Objetivos y barreras para la planificacin
La tercera clave para una buena planificacin radica en: a) la determinacin adecuada
de los objetivos de la organizacin, y b) la eliminacin de las dificultades para el logro
de estos objetivos. Con vistas a la calidad de la planificacin es un requisito imprescindible que los dos aspectos mencionados se den simultneamente a lo largo de todo
el proceso de planificacin.
Como muestra la Figura 5.3, los objetivos de la organizacin constituyen el punto
de arranque y de cierre del ciclo de la gestin. En el caso de un servicio clnico, sus
objetivos deben estar perfectamente alineados con los del conjunto de la organizacin,
y su definicin es el punto de arranque de su ciclo de gestin. La Figura 5.9 detalla
algunas de las caractersticas esenciales que los objetivos de una organizacin deben
poseer para que la gestin sea eficaz. Entre estas caractersticas destacan por su importancia las siguientes:
Cuantificacin: consiste en fijar en trminos numricos claros e inteligibles los objetivos de la organizacin o departamento, as como los objetivos individuales, para
los diferentes marcos de tiempo.
Ejemplos: reducir la longitud de las listas de espera para ciruga al mnimo posible (mal objetivo); maximizar la rotacin de inventarios todo el tiempo (mal objetivo); reducir progresivamente las listas de espera en 1000 pacientes por mes
durante los prximos 2 aos (buen objetivo); pasar de 8 a 12 rotaciones por ao
de los inventarios del frmaco A, en los prximos 6 meses (buen objetivo).
Congruencia: consiste en la articulacin y apoyo mutuo de los diferentes objetivos
de la organizacin entre s y con los de las personas que la componen.
Ejemplos: desarrollar ms acciones de formacin en tecnologas de la informacin para reducir el personal administrativo (objetivo incongruente); expandir el
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Caractersticas
de los objetivos
Especficos y medibles
reas clave de resultados
Realistas
Congruentes
Definidos en tiempo
Vinculados a recompensas
Barreras
a la planificacin
Figura 5.9. Caractersticas de objetivos y barreras en relacin con una buena planificacin. Fuente: Gustavo
A. Vargas/Copyright.
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Figura 5.9 se indican algunas de las barreras ms frecuentes e importantes. De esta Figura se pueden extraer algunos conceptos bsicos de la planificacin:
La planificacin no puede ni debe ser delegada o transferida ya que, como se ha
indicado antes, es la responsabilidad principal de la gestin y, por tanto, una funcin esencial de sta. No hay que olvidar que la planificacin condiciona el xito
de la organizacin de manera decisiva (la buena planificacin y el desarrollo de
planes determinan el 65-75% de la consecucin de los objetivos).
La planificacin exige el apoyo y compromiso incondicionales de los altos directivos de las organizaciones, que son los nicos que, en ltima instancia, pueden
movilizar o no los recursos necesarios y facilitar que los objetivos puedan o no
alcanzarse (la alta direccin concentra hasta el 80% de las decisiones sobre los presupuestos). Desde la perspectiva de un servicio clnico, una buena planificacin,
requiere el apoyo de la gerencia y del equipo directivo del hospital. De ah la
importancia de mantener una comunicacin fluida con la direccin, basada
en un compromiso comn de servicio a los pacientes, concretado en metas y objetivos comprensibles para ambas partes.
Finalmente, la planificacin requiere el conocimiento y el compromiso
de la supervisin de lnea, que en las organizaciones sanitarias se puede identificar con el jefe de la unidad de servicios clnicos, para que aporte su visin sobre
los planes y recursos de forma que contribuya a que los objetivos sean viables y
factibles (no hay que olvidar que en las organizaciones la supervisin de lnea es
responsable de hasta el 100% de las unidades producidas o de los contactos
con los clientes).
Modalidades de planificacin
Las modalidades de planificacin son importantes por el efecto que tienen sobre los
planes resultantes. La cuarta clave para una buena planificacin se basa en saber cul
es la modalidad adecuada de planificacin (el cmo). Las diferentes modalidades tienen ventajas y desventajas, as como distintas oportunidades de aplicacin. Como se
indica en la Figura 5.10, los tres tipos de planificacin son:
Planificacin centralizada: llevada a cabo por la direccin general de la organizacin, auxiliada por un equipo de analistas y especialistas para la recopilacin
y anlisis de la informacin. Su gran ventaja es la visin de campo y la unidad de
mando de la organizacin; su gran desventja es la limitada participacin y compromiso de los miembros de la organizacin.
Planificacin descentralizada: efectuada en primer trmino por los mandos
de lnea y medios, dentro de unos parmetros generales establecidos por la direccin general. Su gran ventaja es el sentido de propiedad y la participacin del personal de la organizacin; su gran desventaja puede ser la dispersin incontrolada
de objetivos y recursos.
Task forces: constituidas primariamente para desarrollar planes nicos o de emergencia, las task forces permiten centrarse en el logro de objetivos limitados en plazos limitados de tiempo. Su gran ventaja es el grado de focalizacin que proporcionan al esfuerzo de planificacin; sus grandes desventajas son la alienacin
potencial del resto de la organizacin y una marcada tendencia a la perpetuacin
innecesaria del task force.
Cuando las modalidades de planificacin estn bien adaptadas a los tipos de planes
que se desea generar, los mecanismos de planificacin son efectivos y los planes resul-
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Tipos de planes
Planes permanentes
Planes/programas nicos
Planes de contingencia
Planes de emergencia
Modalidades
de planificacin
Planificacin centralizada
Planificacin descentralizada
Task forces
Figura 5.10. Los tipos de planes y modalidades de planificacin. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
tantes son factibles, viables y vinculantes. En ltima instancia, ste es el objetivo final
del esfuerzo de planificacin.
Tipos de planes
El producto final del proceso de planificacin se plasma en un plan concreto. En la
medida en que el plan sea bueno (o excelente), el proceso de planificacin habr tenido xito. Por tanto, la quinta clave para una buena planificacin es saber qu tipo de
plan se quiere generar (el qu). No todos los planes son iguales ni se llevan a cabo de
la misma manera. La Figura 5.10 muestra algunos de los tipos ms importantes. Bsicamente, existen cuatro tipos:
Planes permanentes: los que se repiten y actualizan a lo largo del tiempo, confiriendo continuidad y estabilidad a las actividades de la organizacin, tales como
el plan estratgico, el plan de investigacin y desarrollo, el plan de comercializacin, el plan financiero, el plan de operaciones y el plan de recursos humanos.
Planes nicos: los que se establecen con objeto de aplicar programas especficos
y son de duracin limitada, tales como el plan de instalacin de un nuevo sistema informtico, o el de introduccin de una nueva prestacin sanitaria o de lneas
de servicio asistencial.
Planes de contingencia: los que constituyen alternativas preestablecidas a los
planes permanentes o a los planes nicos para el caso de que las condiciones de
entorno cambien de manera previsible, tales como el plan de inversiones o el plan
de formacin continuada del personal.
Planes de emergencia: los que se desarrollan para afrontar situaciones lmite o
de crisis, que solamente se pueden presentar en circunstancias excepcionales, tales
como el plan de extincin de incendios.
Es importante diferenciar entre los tipos de planes porque sus mecanismos de formulacin y aplicacin varan notablemente entre s. Por ejemplo, el plan de establecer un
nuevo sistema informtico se logra a travs de un nmero limitado de especialistas
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asignados durante un tiempo limitado; en cambio, disear un plan econmico-presupuestario requiere la participacin de todos los niveles de la direccin.
Volviendo al ejemplo de la unidad de ciruga cuya direccin tiene por objetivo la
reduccin de las listas de espera para pacientes cardacos, podemos ver cmo se aplicaran los conceptos bsicos de planificacin. En primer lugar, cabe establecer si este
objetivo es permanente o temporal, para definir el tipo de plan y la modalidad de planificacin. Si el objetivo es permanente, entonces el plan es permanente y los horizontes de planificacin cubrirn el corto, medio y largo plazos. La modalidad de planificacin preferida sera descentralizada, con alta participacin de todos los agentes
involucrados. El objetivo ser cuantificado y desplegado en el tiempo (reducir listas de
espera para 500 pacientes los primeros seis meses, y para 1000 pacientes los siguientes doce meses, estabilizando el tiempo de espera mximo en 21 das a los veinticuatro meses). Las prioridades de clasificacin de los pacientes y los protocolos para los
diferentes tipos de intervenciones seran consensuados, con estndares de desempeos basados en mediciones histricas objetivas. Luego se realizara la previsin de
pacientes y el anlisis de recursos necesarios en el tiempo, y se definiran claramente
las vinculaciones entre el desempeo y las retribuciones del personal. Finalmente, se
llevara a cabo un estudio de escenarios alternativos (ms o menos pacientes, unas
patologas u otras) para establecer cmo se podra responder con planes alternativos.
Para terminar la planificacin, se asignaran responsabilidades especficas a cada persona y a cada puesto de trabajo para el logro del objetivo. Toda esta informacin se
difunde entre todo el personal que compone la unidad. El desempeo de la unidad es
evaluado seis meses ms tarde para medir la reduccin en las listas de espera, as como
a travs de objetivos intermedios alcanzados en puntos fsicos (en este sitio, en este
paso, en este puesto) y temporales (en este turno, en esta semana, en esta fecha) de
evaluacin (algo de control). De este modo, lo ms probable (con casi absoluta certeza) es que haya habido mejoras sustanciales en el desempeo, pues la gestin se ha
realizado de manera articulada e integral, y el logro del objetivo establecido es el resultado de un esfuerzo ordenado y deliberado.
Organizacin
La organizacin es el proceso de establecer y mantener el uso ordenado de todos los
recursos comprendidos dentro del sistema de gestin. Esta funcin se considera como
la segunda en importancia de entre las funciones principales de la gestin, aunque
tambin es la menos frecuente. Sus metas principales son:
Aplicar los planes establecidos para alcanzar los objetivos y mantener las prioridades de la organizacin, de sus departamentos y funciones y de su personal.
Desplegar de manera efectiva y oportuna los recursos necesarios para aplicar los
planes establecidos.
El resultado del proceso de organizacin es la estructura organizativa, tambin conocida como el diseo de la organizacin. El diseo de la estructura organizativa comprende tanto elementos de tipo general (funciones, departamentos, interfaces) como
elementos de tipo particular (actividades, tareas, puestos, mtodos de trabajo), que
deben apoyarse y reforzarse mutuamente para que la gestin pueda ser efectiva.
En principio, no existe un diseo de organizacin intrnsecamente superior a los
dems. La eficacia de un diseo de la organizacin se mide por su logro de objetivos
(efectividad) y por su uso de recursos (eficiencia). Los diseos de la organizacin son,
por tanto, contingentes y contextuales; son contingentes porque dependen de los
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Paso 1
Definir planes
y objetivos
Paso 2
Establecer actividades
principales
Paso 3
Dividir actividades
en subactividades
Paso 5
Evaluar resultados
del diseo organizativo
Paso 4
Asignar recursos
y personas
Figura 5.11. Proceso del diseo de la organizacin. Fuente: Modern Management, Samuel E. Certo.
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El proceso del diseo organizativo presentado en la Figura 5.11 requiere la comprensin de objetivos, y el conocimiento de entornos y recursos, as como rigor intelectual y profesional. Disear una organizacin, disear un servicio clnico, es fundamentalmente tomar decisiones para el medio y largo plazos, decisiones que afectarn
profundamente a numerosas personas y colectivos sociales, desde los clientes al personal y a los propietarios de la organizacin (la poblacin, si se trata de un Servicio
Nacional de Salud). El resultado final del proceso ser la asignacin de parcelas de
responsabilidad y autoridad especficas a diferentes personas o grupos de personas, y
la articulacin efectiva entre personas y grupos a travs de la definicin de:
Los puestos de trabajo.
Los departamentos de la organizacin.
Los mecanismos de enlace interpersonales e interdepartamentales.
Todo esto lleva a otra pregunta importante: cmo y por qu se articulan entre s estos
elementos?
Orientacin a los procesos
Un proceso es un conjunto de actividades conectadas entre s en una secuencia lgica dirigida a la consecucin de un resultado especfico. En una organizacin existen
numerosos procesos, de diferente importancia y complejidad, que van desde atender
una llamada de telfono para dar una cita, hasta la preparacin de una orden de compra o la realizacin de una operacin de ciruga de trax. La lgica subyacente en el
diseo y funcionamiento efectivos de una organizacin es facilitar todos sus procesos
de generacin o de prestacin de servicios. La articulacin de las actividades de la
organizacin se da por medio y a travs de los procesos, que los puestos de trabajo,
departamentos y funciones deben apoyar.
Los procesos son la organizacin misma (es decir, son el propio servicio clnico, lo
que es y lo que hace) y, por tanto, hay una serie de aspectos relevantes para su diseo y gestin eficaces:
Aunque los procesos y tareas en un servicio son, de hecho, numerosos y variados,
todos ellos giran en torno a lo que se considera el gran proceso bsico del servicio, o del conjunto de la organizacin (analizar, diagnosticar y curar en el caso de
un hospital; transferir capital de quienes poseen un supervit a quienes poseen un
dficit en el caso de un banco; administrar terapias en un servicio de psiquiatra).
El gran proceso bsico, o proceso principal de la organizacin o del servicio
est compuesto y apoyado por otros muchos procesos y subprocesos, que son realizados por el conjunto de puestos, departamentos y funciones del servicio. En una
organizacin, la ruptura del gran proceso o de algn proceso conexo, o de ambos,
conlleva la ruptura del contrato social establecido entre organizacin y clientes (o
ciudadanos, si se trata de organismos pblicos). En el caso de un servicio clnico,
la ruptura del proceso principal, o de los procesos de apoyo que lo hacen posible,
supone la ruptura del contrato social con el paciente, al que no se le puede prestar el servicio en los trminos de calidad tcnica y de servicio exigibles.
Todas las funciones y actividades del servicio participan en el proceso principal y
repercuten sobre l, al ser, simultneamente, propietarias y responsables de este
gran proceso comn; esa copropiedad y corresponsabilidad es incuestionable, y
no puede ser sustituida por ninguna otra funcin, departamento o persona.
La Figura 5.12 indica de manera esquemtica la interrelacin y posicin relativas entre
procesos y funciones, desde el punto de vista de los conceptos que se han expuesto.
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Servicios/clientes
Proveedores/clientes
Proceso A
Proceso B
Proceso C
Funcin 1
Funcin 2
Funcin 3
Funcin 4
La estructura del puesto tiene que ver con el contenido de tareas y actividades asignadas al puesto de trabajo. Un puesto con una o pocas actividades similares (p. ej.,
realizar vacunaciones, responder llamadas) es un puesto de estructura simple, o de
diseo especializado4, mientras que un puesto con numerosas actividades diferentes
(p. ej., asistencia psiquitrica, asesora mdico-legal) es un puesto de estructura compleja, o de diseo flexible.
El concepto de diseo especializado es el mismo que el de especializacin de puesto, descrito en una nota al
pie anterior. El concepto de diseo flexible abarca al de especializacin profesional, tambin descrito en una
nota al pie anterior.
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CAPTULO 5
Simple
Centralizada
Estructura de tareas/puestos
Compleja
Toma de decisiones
Delegada
Alto
Bajo
Alta
Formalizacin
Baja
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del control por el supervisor y elevada formalizacin; un puesto complejo rene las
caractersticas opuestas. Si los puestos de trabajo estn diseados de manera incongruente, los procesos de la organizacin sern simplemente inviables.
Agrupamiento y construccin de la organizacin
Para que pueda existir articulacin entre los puestos de trabajo, stos tienen que agruparse y vincularse entre s, estableciendo:
Departamentos, o grupos de puestos de trabajo vinculados.
Jerarquas, o relaciones vinculantes de autoridad y responsabilidad.
El agrupamiento de los puestos de trabajo se puede hacer partiendo de varios criterios, sin que ninguno de ellos sea intrnsecamente superior. Todo depende del grado
en que estos criterios, y los agrupamientos a que den lugar, contribuyan a maximizar
el logro de los objetivos de la organizacin, y a minimizar los costes (o esfuerzos)
necesario para tales logros. De hecho, los diferenes criterios y agrupamientos tienen
aspectos positivos y negativos, y corresponde al directivo decidir qu balance ofrecen
estos aspectos en la construccin de la organizacin. Como se indica en la Figura 5.14,
las bases o criterios principales para el agrupamiento de puestos en el diseo de la
organizacin pueden ser (entre otros): funciones (p. ej., finanzas, personal, sistemas
de informacin, servicios centrales, servicios clnicos), servicios (p. ej., radiologa,
oncologa, obstetricia), procesos (pacientes de urgencias, pacientes ambulatorios,
transporte de ambulancias, compras de frmacos), geografa (regiones, distritos, hospitales) o clientes (agudos, crnicos, bajas militares, infecciosos).
Adems del agrupamiento idneo de puestos, es necesario establecer los niveles
relativos de poder, o jerarquas, para que la estructura de la organizacin est adecuadamente vinculada y articulada. Las jerarquas se establecen sobre la base de ciertos criterios principales, entre los que cabe destacar los siguientes:
Las jerarquas deben potenciar:
La unidad de direccin (los planes, prioridades, y objetivos), y
La unidad de mando (toda persona debe tener un superior, y solamente un
superior).
Simples
Baja
diferenciacin
Funciones
Servicios/productos
Complejas
Alta
diferenciacin
Comunes
Procesos
Baja
diversidad
Regiones/emplazamientos
Alta
diversidad
Baja gama
Clientes/mercados
Alta gama
Variados
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CAPTULO 5
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Las jerarquas deben facilitar el mando (el flujo de rdenes) y el control (la ejecucin adecuada de las rdenes) de la organizacin.
Las jerarquas deben estar enfocadas en primer lugar a la satisfaccin del cliente
final de la organizacin, independientemente de los clientes intermedios que estn
involucrados.
Las jerarquas deben tener una orientacin simple en cuanto a los trminos de los
pasos y funciones involucradas, para evitar o minimizar confusiones y conflictos.
El objetivo final de la estructura, o diseo, de la organizacin es la robustez en el desempeo de los procesos organizativos, de modo que los planes, objetivos y prioridades puedan aplicarse y los fallos potenciales de desempeo puedan ser permanentemente anticipados, neutralizados o eliminados.
Cambio y reorganizacin
La construccin de una estructura de organizacin es una actividad compleja, difcil y
extensa, lo que explica en gran medida la fuerte resistencia al cambio que frecuentemente se encuentra cuando se llevan a cabo esfuerzos de reingeniera de organizacin. De hecho, una buena estructura proporciona seguridad y continuidad a las personas que la componen; por ello, para ser viable y efectivo, el cambio en la
organizacin deber ser justificado y aceptable. De no ser as se inducira un estado de
nerviosismo sistmico, lo que hara inviables los ajustes realmente justificados y necesarios en la estructura de la organizacin. Por tanto, el cambio en la organizacin
depende de la magnitud del impacto que las causas de ste tienen sobre la estructura
de la organizacin y sobre su capacidad de aplicar los planes, objetivos y prioridades
establecidos.
En el ejemplo anterior de una unidad de ciruga cuya direccin se propone como
objetivo la reduccin de las listas de espera para pacientes cardacos, se puede ver
cmo se aplicaran los conceptos bsicos de organizacin. Al igual que en la planificacin, cabe establecer si este objetivo es permanente o temporal, pues la estructura de
la organizacin se crea para proveer un marco estable de trabajo. Si el objetivo es permanente, se puede emprender la tarea de diseo de la organizacin. Las prioridades de
clasificacin de los tipos de pacientes, los procesos y protocolos para los diferentes
tipos de intervenciones, y los estndares de trabajo basados en mediciones histricas
objetivas, constituyen el punto de partida. Despus se definen claramente las actividades que constituyen los diferentes procesos y las relaciones entre diferentes actividades
y procesos. Luego, las diferentes actividades se asignan a diferentes cajas, que constituyen de hecho los puestos de trabajo, y las relaciones y las jerarquas de estos puestos de trabajo (o cajas) se deciden de modo que stas faciliten la ejecucin de los procesos de la unidad de servicios. Las cajas sern de diferentes tipos y tamaos. Algunas
sern muy sencillas y estarn sujetas a protocolos rgidos, a fin de anticipar riesgos tales
como infecciones secundarias y comas alrgicos. Otras cajas sern complejas y estarn sujetas a pocas restricciones, para poder reaccionar rpidamente ante situaciones
inesperadas, como hemorragias o paros cardacos. De cualquier forma, conociendo el
contenido de estas cajas, es posible determinar los perfiles de habilidades y competencias y los grados de autoridad y recursos que han de asignarse a cada puesto de trabajo. Finalmente, un estudio de varios escenarios alternativos (ms o menos pacientes,
unas patologas u otras) servira para evaluar si el diseo de la organizacin es robusto, es decir, puede responder a diferentes situaciones posibles. Para terminar la construccin de la organizacin, el cuadro organizativo y las descripciones escritas de puestos se plasman en un documento, en el que se asignan responsabilidades especficas a
cada persona y a cada puesto de trabajo para el logro del objetivo. Toda esta informa-
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cin se distribuye entre todo el personal de la unidad, indicando asimismo las tablas y
cronogramas de mediciones de desempeo. Casi con absoluta certeza, esta unidad de
ciruga ser capaz de alcanzar sus objetivos, pues ha creado la estructura y los mecanismos que le permiten hacerlo as de modo ordenado y seguro.
Ejecucin/direccin
La funcin de ejecucin o direccin se encarga de hacer que los planes se conviertan en
realidad, a travs de acciones concretas que siguen procedimientos establecidos para el
desempeo de tareas ordinarias, excepcionales o alternativas. La importancia de esta
funcin radica en el hecho de que es la que realmente genera o aumenta el valor producido por una organizacin o, en este caso, por el servicio. Es la funcin que convierte
una masa de datos en un informe estructurado, o una pila de probetas y frmacos en un
anlisis, o un grupo de indicadores demogrficos en una previsin de demanda, o un
conjunto de recursos humanos y tecnologas en una operacin de neurociruga.
En el ciclo de la gestin descrito en la Figura 5.3, las funciones de planificacin y
organizacin proporcionan los elementos para que las tareas puedan realizarse, y la
funcin de control verifica si se han realizado adecuadamente. Pero solamente la funcin de ejecucin/direccin es la que lleva a cabo, a travs de sus tareas y actividades,
los planes y prioridades de la organizacin, utilizando diversos recursos humanos,
materiales y tecnolgicos. Precisamente por ello, esta funcin ha adquirido ltimamente una creciente importancia, despus de haber estado considerada durante
mucho tiempo como una funcin de bajo nivel de la gestin.
La funcin de ejecucin/direccin se despliega a travs de dos grandes ejes:
El eje tcnico/tecnolgico.
El eje social/de comportamiento.
Estos dos ejes tienen que estar correctamente encajados para que las tareas se lleven
a efecto de acuerdo con las especificaciones establecidas de manera fiable y oportuna.
El eje tcnico/tecnolgico
Este eje de la funcin de direccin se orienta a sus aspectos duros. El desarrollo detallado del eje es extraordinariamente extenso y rico. Entre sus aspectos principales cabe
destacar bloques fundamentales de conocimiento tcnico-tecnolgico como:
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Motivacin individual.
Dinmica de grupos.
Estilos de liderazgo y mando.
Flujos de comunicaciones.
Sistemas de retribucin/comunicacin/informacin.
Si este eje de la funcin de direccin no est bien gestionado, resultar imposible alcanzar los objetivos de la organizacin. Una cosa es ordenar y facilitar las tareas, y otra que
las tareas se realicen bien y oportunamente. En ltima instancia, la gestin de las organizaciones se da con y a travs de las personas que la componen, por lo que es absolutamente necesario, sobre todo en organizaciones basadas en el conocimiento, que las
personas estn adecuada y efectivamente motivadas, lideradas e informadas.
La combinacin articulada y sin fisuras de estos dos ejes de la funcin de ejecucin/direccin proporciona ventajas decisivas a una organizacin o a un servicio. La
lgica de estas ventajas es sencilla, directa e incuestionable: el corazn de una organizacin son sus procesos (el eje tcnico/tecnolgico), que son efectuados por su personal (el eje social/de comportamiento). O ambos ejes se articulan y operan bien, o la
organizacin quiebra (tanto en el sentido literal como en el legal) y deja de existir
como tal.
Si volvemos al ejemplo de la unidad de ciruga cuya direccin tiene por objetivo la
reduccin de las listas de espera para pacientes cardacos, veremos cmo se puede
aplicar un gran nmero de los conceptos bsicos necesarios para la ejecucin de las
tareas. El objetivo es permanente, y su consecucin ha sido plasmada en un plan, que
proporciona una clara unidad de direccin. Se han establecido prioridades, procesos,
protocolos y estndares, que se han distribuido al personal, lo que facilita y apoya la
ejecucin ordenada de las tareas. El cuadro organizativo y las descripciones escritas de
puestos se han fijado, asignando responsabilidades especficas a cada persona y a cada
puesto de trabajo. Ello proporciona la necesaria unidad de mando. Se han vinculado
responsabilidades especficas a puestos y personas especficas, con cronogramas de medidas del desempeo y las correspondientes retribuciones vinculadas a este desempeo. Entre los aspectos de ejecucin an pendientes estaran el aspecto duro
de la calidad y el aspecto blando del estilo de liderazgo. As, para asegurar la calidad de
los servicios quirrgicos, ser necesario insistir en los mtodos preventivos, anticipando problemas y filtrando los recursos utilizados (frmacos, informacin, equipos e
instrumentos, personal, pacientes). De igual manera, el estilo de liderazgo ser acusadamente situacional, pues en una intervencin quirrgica ser vertical/autoritario,
mientras que antes y despus de la intervencin depender de que se quieran aplicar
protocolos (estilo vertical/autoritario) o discutir procedimientos o tratamientos alternativos (estilo horizontal/participativo). As las cosas, es casi seguro que esta unidad
de ciruga podr ejecutar sus planes de manera impecable y sin fisuras.
Control
El control existe para asegurar que los objetivos, prioridades y reglas de la organizacin se mantienen en todo momento. Es una de las funciones principales de la gestin, y la que ms frecuentemente se encuentra y se lleva a cabo en todos sus niveles.
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Una de las causas principales del fracaso de los directivos y de las organizaciones
es la falta de controles apropiados, que muchas veces se debe a que no se comprende bien cmo funciona el verdadero control gerencial. La Figura 5.15 describe el ciclo
del control, que se extiende mucho ms all de la simple constatacin de las divergencias existentes entre las metas establecidas y el desempeo alcanzado por la organizacin. De hecho, el objetivo del control es la eliminacin de las desviaciones entre
metas y desempeo por medio de acciones correctivas (rehacer anlisis, reparar mquinas) o preventivas (anticipar tendencias de gastos, recalibrar equipos, inspeccionar
lotes de medicamentos) o por medio de ambas. La gran variedad de sistemas y mecanismos de control organizativo (costes ABC, sistemas informatizados de historias clnicas, aseguramiento de calidad) sern analizados en detalle en otras secciones.
Las Figuras 5.16 y 5.17 detallan ciertos aspectos importantes para la gestin y seleccin adecuadas de los numerosos mecanismos y tcnicas de control existentes. Desde
el punto de vista de la gestin por procesos, la Figura 5.16 indica cmo las tcnicas
y protocolos de control pueden aplicarse en tres instancias diferentes de estos procesos, y por ello pueden darse:
Controles preliminares: aplicados a los inputs (insumos o entradas) de los procesos (estado del paciente, historias clnicas, mquinas de dilisis, banco de sangre, estado del personal mdico).
Controles concurrentes: aplicados en el momento y a lo largo de la ejecucin de
los procesos (control de seales vitales, protocolos quirrgicos, tiempos de aplicacin de electrodos).
Controles posteriores: aplicados a los outputs (resultados o salidas) de los procesos (estado del paciente, resultados de anlisis, calidad de placas radiogrficas).
En la medida en que un proceso mdico-clnico se aproxime a un proceso de manufactura en el que bsicamente se procesan materiales con un grado bajo de contacto
con el paciente (radiologa), se dar un nfasis relativamente equilibrado entre las tres
categoras de controles. En la medida en que un proceso mdico-clnico tenga ms
componentes intangibles y requiera un alto grado de contacto con el paciente, existir un nfasis mucho ms pronunciado en los controles preliminares. En el primer caso,
siempre pueden reciclarse o descartarse los materiales; en el segundo caso, los pacientes no pueden ni reciclarse ni descartarse en ningn momento.
METAS/
NORMAS/
ESTNDARES
Correccin de metas
S
Statu
quo
Desviaciones?
COMPARACIN
META/DESEMPEO
No
S
NDICES
DE DESEMPEO
Correccin
de desempeo
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Clientes
Materiales
Informacin
Equipos
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CONTROL
PRELIMINAR
CONTROL
CONCURRENTE
CONTROL
POSTERIOR
INPUTS
PROCESOS
OUTPUTS
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Productos
Servicios
Beneficios
Informacin
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RETROALIMENTACIN/FEED-BACK
Manufactura
Servicios
nfasis del control
Figura 5.16. Los tipos, modos y puntos de control. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
Control
personal
Control
burocrtico
Organizacin
Control
econmico
Control
cultural
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Control cultural: basado en la ideologa, valores y tica compartidos por todos los
miembros de la organizacin, usados para enfrentarse con las acciones y decisiones cotidianas (voluntad de servicio, foco en el paciente, actitud de equipo, preeminencia de la calidad).
Las estrategias de control burocrtico y de control econmico son necesarias, pero no
suficientes. Simplemente, no es posible prever todas las circunstancias que puedan
darse y establecer reglas para todas ellas, con lo que los controles burocrticos son
limitados en su eficacia. Asimismo, los controles econmicos no funcionan mas all de
un cierto punto de saturacin, a partir del cual las personas ya no se sienten motivadas. La ms poderosa de las estrategias aqu presentadas es la del control personal,
pero, desafortunadamente, est basada en la personalidad del lder, y una vez que el
lder ya no est presente, el control organizativo se debilita marcadamente. Numerosas experiencias socioorganizativas indican que la estrategia de control cultural es la
ms efectiva y permanente de las distintas estrategias, pues no est sujeta a los altibajos de regulaciones, retribuciones o liderazgos. Esta estrategia es ciertamente difcil y
compleja de implementar, pero una vez alcanzada proporciona a la organizacin una
fortaleza permanente y una eficacia duradera.
Fijndonos una vez ms en el ejemplo de la unidad de ciruga que veamos antes,
observamos que prcticamente todos los aspectos necesarios para que exista un control adecuado ya han sido establecidos. El objetivo y el plan para su consecucin ya
han sido definidos, y los resultados del esfuerzo de toda la unidad de servicios tendrn que ser medidos con arreglo a ellos. Se han determinado protocolos, estndares
de desempeo y tcnicas de calidad, y se han vinculado responsabilidades especficas
a puestos y personas determinadas, a cronogramas de mediciones de desempeo y a
retribuciones vinculadas a este desempeo. Solamente falta aadir los aspectos de
control presupuestario y de uso correcto de los mecanismos de control (facilitacin,
no penalizacin). Con estos aspectos aadidos, la informacin recopilada a travs de
los mecanismos de control es sistematizada y trasladada a la funcin de planificacin,
donde el ciclo de gestin vuelve a comenzar. sta es, pues, una unidad de ciruga de
alto calibre directivo y de alta eficacia organizativa.
Conclusiones
La necesidad del management o gestin como una disciplina especfica del conocimiento humano qued firmemente establecida a partir de los cambios econmicos y
sociales desencadenados por la Revolucin Industrial. Esta disciplina no se agota ni se
ha agotado en la gestin de las empresas industriales, sino que se ha extendido cada
vez ms a las empresas de servicios y a las Administraciones Pblicas. Es sumamente
importante asumir y aceptar que la necesidad y la relevancia de esta disciplina se dan
en todas las sociedades independientemente de su grado de desarrollo ya sean sociedades industrializadas, postindustriales o en proceso de industrializacin.
El management o gestin es, por su naturaleza, una disciplina social, contingente a su entorno (o teatro de operaciones) especfico. Como disciplina del conocimiento, puede y debe ser estudiada y aprendida, al igual que lo son el derecho, la
sociologa, la medicina o la ingeniera. Y, de la misma manera que en estas profesiones, en la disciplina de la gestin existe un conjunto articulado de conocimientos que
puede y debe ser usado en funcin de las situaciones que se presentan en un momento determinado.
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BIBLIOGRAFA
BARTLETT CHRISTOPHER A, GHOSHAL SUMANTRA. The Myth
of the Generic Manager: New Personal Competencies for New Management Roles. California Management Review, 40, N. 1, 1997.
BARTOL KATHRYN M, MARTIN DAVID C. Management.
3rd. edition, Irwin McGraw-Hill, 1998.
BOYETT J, BOYETT J. The Guru Guide. J. Wiley and
Sons, 1998.
CERTO SAMUEL C. Modern Management. 8th. Edition.
Prentice Hall, 2000.
DAFT RICHARD L. Management. 6th. edition, Thomson
Southwestern, 2003.
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La gestin de operaciones
de un servicio clnico
Gustavo A.Vargas
Bibliografa
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Las tres primeras grandes tendencias estn ntimamente relacionadas entre s, y constituyen de hecho el ncleo para obtener la excelencia en los servicios en general, y en
el sector de salud en particular. Las dos ltimas tendencias refuerzan este ncleo a travs de opciones tales como la subcontratacin (outsourcing) y la telemtica (e-health).
Algunos ejemplos pueden servir para aclarar estos conceptos.
La tendencia del product plus/servicio expandido va dirigida a la personalizacin
masiva de los servicios, que aunque en principio parece un contrasentido, es posible
y rentable. La idea fundamental que subyace es que en los mercados actuales la mayor
parte de los productos y servicios que se ofrecen al consumidor son de fcil sustitucin, ya sea por productos o servicios similares o por marcas afines en sus atributos.
Un simple vistazo a la cartera de compras tpica de una familia, una empresa o una
persona corrobora esta asercin. Por tanto, la forma ms eficaz de lograr ventajas competitivas sostenidas consiste en desarrollar una mezcla de atributos fsicos e intangibles, incorporados o conectados a los productos y servicios. Si esta mezcla est bien
hecha, los productos y servicios se expanden, adquiriendo atributos diferenciales
para los clientes, y dejan por tanto de ser commodities cuando se comparan con la
competencia.
La gran cadena estadounidense de farmacias (drug stores) Savon ha implantado el
concepto del product plus. Por ejemplo, un paciente que recibe una receta de una
medicina para la hipertensin arterial indica a su mdico en qu farmacia Savon realiza sus compras normalmente. La receta se enva por correo electrnico directamente del consultorio u hospital a la farmacia Savon, en donde ya se han registrado los
datos del paciente: su nmero de la Seguridad Social (el DNI estadounidense), el plan
de seguro mdico al que pertenece y el nmero de la tarjeta de crdito o de la cuenta bancaria a la que se carga el importe. La farmacia procesa la receta mdica y la medicina se enva por mensajero o por el servicio postal (dependiendo de la urgencia)
directamente al buzn del paciente. El paciente se habr ido a trabajar o a jugar al golf
o al cine, es decir, habr utilizado su tiempo segn sus prioridades personales. Si necesita reponer sus medicinas peridicamente, slo debe marcar el nmero telefnico
Savon de acceso general y los nmeros correspondientes a las opciones del men telefnico para recibir su medicina en casa.
Quiz una de las ms importantes tendencias actuales es el desarrollo de la empresa virtual/ hueca, que desintegra la empresa de servicios y transfiere numerosas acti-
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ENTORNO
INPUTS
PROCESOS
OUTPUTS
CLIENTES
FEED-BACK
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ESTANDARIZACIN
MODULARIZACIN
PERSONALIZACIN
Caractersticas
Caractersticas
Caractersticas
Alto volumen
Bajos costes
Todos/muchos
componentes comunes
Muchos procesos
comunes
Medio/alto volumen
Medios/bajos costes
Muchos componentes
comunes
Procesos iniciales
comunes
Procesos finales
diferentes
Bajo volumen
Altos costes
Pocos componentes
comunes
Algunos procesos
comunes
Poca flexibilidad/
capacidad de respuesta
al cliente
Media/alta flexibilidad/
capacidad de respuesta
al cliente
Alta flexibilidad/
capacidad de respuesta
al cliente
Ejemplos
Ejemplos
Ejemplos
Vacunacin
Procesos de pagos
Acceso a historias
Cafetera
Anlisis clnicos
Radiologa
Ciruga mayor
Cuidado intensivo
Unidades de Quemados
Figura 6.2. Alternativas bsicas para el diseo del servicio. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
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Tangibles
100%
75
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Intangibles
50
25
25
50
75
100%
Catering
Farmacia hospitalaria
Anlisis clnico
Ambulancias
Consultas de atencin primaria
Terapia fsica
Dilisis
Traqueotoma
Psiquiatra
Figura 6.3. Comparacin de diferentes productos y paquetes de servicios. Fuente: Gustavo A. Vargas/ Copyright.
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SERVICIOS
PUROS
Clientes
Clientes
Clientes
Clientes
Contacto con
clientes
No contacto
con clientes
Clientes
Servicios
Clientes
Servicios
SERVICIOS
MIXTOS
Clientes
Clientes
Clientes
CUASIMANUFACTURA
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Clientes/
recursos
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Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Clientes/
productos
Vacunaciones
Acceso a historias clnicas
Proceso de pagos
Figura 6.6. Procesos genricos de conversin. Taller de Flujos/Flow Shop. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
responde a la gran cuestin del cmo?, o sea, la manera en que los servicios de salud
son generados por la organizacin sanitaria. La respuesta proporcionada debe ser en
todo momento congruente con el qu?, o sea, el diseo fundamental y mezcla bsica
de atributos (tangibles e intangibles) que los servicios o productos finales deben poseer
para satisfacer a los pacientes o clientes finales.
En adicin a su jerarqua, los procesos de generacin de servicios o productos finales se clasifican en tres tipos genricos de acuerdo a su estructura y a la secuencia lgica o tecnolgica de sus actividades:
Talleres de flujos.
Talleres de rdenes.
Talleres de proyectos.
Estas tres estructuras principales se representan en las Figuras 6.6, 6.7 y 6.8. En cualquier instancia, la estructura de proceso escogida determina claramente:
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Clientes/
recursos
Clientes/
recursos
Clientes/
productos
Departamento
1
Departamento
2
Clientes/
productos
Clientes/
productos
Departamento
3
Departamento
4
Clientes/
productos
Clientes/
recursos
Clientes/
recursos
Urgencias
Hospital General
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Figura 6.7. Procesos genricos de conversin. Taller de rdenes/Job shop. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
Recurso
6
Recurso
4
Recurso
2
Recurso
1
Cliente/
paciente
Recurso
8
Recurso
3
Recurso
7
Recurso
5
Quirfano
Silln de dentista
Figura 6.8. Procesos genricos de conversin. Taller de proyectos/Project shop. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
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INICIO
FIN
Estamento tcnico
Lectura de
seales vitales
Fijacin de
dosis/equipo
Administracin
de frmaco
Finalizacin/
cierre de proceso
Estamento humano/social
Posicin del cuerpo
del paciente
Equipo de
beeper/asistencia
Control/minimizacin
del dolor
Teleconsulta
para preguntas/quejas
Longitud total
del procedimiento
Transporte rpido
Estamento de recuperacin/apoyo
sentados en la Figura 6.9, que cubren desde los atributos meramente tcnicos, a los atributos socio-humanos y a los atributos de recuperacin de fallos eventuales del servicio.
Dinmica de procesos
La estructura de los procesos constituye su anatoma, pero los procesos tambin poseen su dinmica de accin (o fisiologa), efectuada por medio de una serie de componentes. Entre los ms importantes se encuentran los siguientes:
Inputs (recursos, entradas).
Flujos (secuencias de pasos seguidos por pacientes, materiales, personal e informacin).
Tareas (actividades especficas realizadas en cada paso del proceso).
Dotaciones (de recursos, materiales, informacin y personal).
Outputs/outcomes (servicios, resultados).
Feed-back (retroalimentacin).
Entorno(s).
Un proceso (cualquier proceso) solamente puede ser gestionado y controlado si todos
esos elementos estn identificados, medidos y articulados entre s. Si uno solo de estos
elementos no estuviera identificado o vinculado a los dems, el proceso estara mal
diseado, o fuera de control, o mal gestionado, o todo a la vez. Como quiera que sea,
no existir realmente un proceso, sino una serie de eventos y acciones inconexas con
resultados errticos e impredecibles. La analoga con el funcionamiento del cuerpo
humano es directa: cualquier rgano o funcin corporal que no acta en sintona con
el resto, afecta a todo el organismo y provoca una enfermedad o dolencia.
Todos estos componentes funcionan de acuerdo a un tempo o ritmo (o latido, para
utilizar la analoga del cuerpo humano), comn que constituye el tiempo de ciclo, y
que acta como el marcapasos organizativo. Este tiempo es, por definicin, el tiempo que transcurre entre dos pacientes/clientes sucesivos que salen del proceso (el
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tiempo entre dos pacientes que salen de quirfano, o que salen de radiologa, o que
salen de atencin primaria). Por supuesto, este tiempo puede ser altamente variable
en ciertas situaciones (psiquiatra), pero normalmente oscila alrededor de una media
y dentro de un rango conocido de variabilidad. Alrededor de este tiempo de ciclo,
que corresponde al proceso nuclear, se construyen y articulan todos los otros tiempos presentes en los procesos de servicios. Algunos de estos tiempos ms importantes son:
Tiempo
Tiempo
Tiempo
Tiempo
de
de
de
de
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ESTRUCTURA
DEL
PROCESO
Taller de proyectos
(Uno a la vez)
Taller de rdenes
(Unos cuantos a la vez)
Modularizacin
Consultas
Ciruga
Servicios dentales
Taller de flujos
(Operacin continua)
Efecto
de flexibilidad
Quemaduras
Informaciones
Reparaciones
Taller de rdenes
(Operacin en lotes)
Taller de flujos
(Cadenas de servicios)
Estandarizacin
rea
de infactibilidad
primaria
rea
de infactibilidad
primaria
Inventarios
de farmacia
Radiologa
Test de laboratorio
Vacunaciones
Lavandera
Cafetera
Efecto de clulas
Telecomunicaciones
Figura 6.10. Matriz estratgica servicio-proceso. El encaje estratgico interno. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
La
La
La
La
Como puede verse, algunos de estos requerimientos pueden ser determinados por la
organizacin (procesos, gestin, telemtica), pero otros claramente no (mercados). Y
las causas del fracaso pueden ser mltiples y serias. Asumiendo que el outsourcing
es bien manejado, la funcin de la empresa de servicios ms directamente impactada por el outsourcing es la funcin de Compras. El cambio es nada menos que revolucionario, cuando se comparan las caractersticas tradicionales y emergentes de esta
funcin. Aspectos de estrategia, alcance, procesos, interfaces, calidad, inversiones,
tecnologa y enfoque son dramticamente alterados, a tal punto que muchos de ellos
son irreversibles.
Desempeo de los procesos de servicios
Disear un buen sistema o proceso de servicios es importante, pero tambin lo es llevarlo a cabo y controlarlo da tras da. Esto da lugar a la necesidad de evaluar el desempeo de la gestin y de la calidad alcanzada en la organizacin de servicios.
Si los mecanismos involucrados son adecuados, entonces la organizacin tendr un
buen desempeo, pues se conjugan el poder (derivado de un buen diseo y encaje)
con el querer (derivado de la voluntad de involucracin). Ninguna de estas dimensiones por s sola es suficiente, pues deben estar presentes ambas en todo momento.
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Servicios
puros
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CuasiManufactura
Servicios
mixtos
EFICACIA
Logro de metas
Productividad
Cobertura
Alcance
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EFICIENCIA
Gestin de recursos
Velocidad
Fiabilidad
Puntalidad
Figura 6.11. La mtrica bsica de las empresas de servicios. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
El desempeo, a su vez, vara en su mtrica dependiendo del tipo de servicios evaluados. Las dos dimensiones fundamentales de la mtrica del desempeo son:
La eficacia (logro de metas).
La eficiencia (gestin de recursos).
Como se muestra en la Figura 6.11, el nfasis del desempeo de servicios puros (servicios de urgencia) tender a ser la eficacia, mientras que los servicios de cuasimanufactura (anlisis clnicos) tendern a enfatizar tanto la eficacia como la eficiencia. Y
esto constituye una diferencia cualitativa gigantesca en la forma en la que los diferentes servicios son gestionados y operados da a da. La medida determina la prioridad,
y la prioridad determina la accin (la cola menea al perro).
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3. En el caso de los productos de servicios, existe una inevitable interaccin a tres bandas entre el proceso de generacin del servicio, el servicio final generado y el cliente/paciente final, el cual est siempre vinculado al proceso en mayor o menor grado.
4. La categorizacin de los servicios hace que sea posible determinar exactamente los
momentos de la verdad, cuyo conocimiento permite a su vez desarrollar los procedimientos y asignar los recursos necesarios para satisfacer al cliente, o para recuperarse de fallos iniciales.
5. La adecuada tipificacin de los servicios sanitarios es decisiva para la eficacia de la
organizacin, pues el diseo del servicio como producto define para las organizaciones sanitarias el conjunto de procesos necesarios y su grado de articulacin
para satisfacer los objetivos genricos de eficacia y eficiencia en la gestin.
El mensaje es claro: solamente se puede hacer bien aquello que se conoce bien, y solamente se conoce bien aquello que se puede definir apropiadamente. En el caso de las
organizaciones sanitarias, esto significa la adecuada y completa tipificacin de los servicios que generan, y de los procesos utilizados a ese efecto.
Se entiende por operacin una actividad constituyente o contribuyente de un proceso. El trmino operacin, por
tanto, no est usado aqu en su acepcin mdico-clnica, sino en su acepcin sistmica.
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Se entiende como valor aadido un cambio de estado que conlleva una significativa mejora fsica, cualitativa, y/o
econmica con respecto al estado inicial de individuos, materiales u organizaciones. En trminos concretos, esto significa la reduccin del dolor o del riesgo de vida en un paciente, o el incremento en la puntualidad de las citas, o la
reduccin de los inventarios de frmacos obsoletos, como consecuencia de las acciones y decisiones realizadas.
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Feed-back (o retroalimentacin): es la informacin generada en cada etapa de los procesos, como resultado de las acciones o decisiones llevadas a cabo en los procesos.
Entorno: en este caso, son los diferentes elementos que delimitan el marco de
accin de la gestin clnica, y que pueden ser de escala macroeconmica (p. ej.,
presupuesto del hospital) o altamente localizados (p. ej., horarios de trabajo, organizacin de los turnos).
En definitiva, la concepcin orgnica de un servicio clnico, o de una organizacin
sanitaria en su conjunto (a diferencia de la concepcin administrativa), pivota alrededor de las cadenas de operaciones y de las estructuras de procesos, y no alrededor de
las estructuras funcionales o administrativas de la organizacin.
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Acceso
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Prioridad
Intervencin
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Seguimiento
Circuito del
paciente
Otras actividades
Figura 6.12. Ciclo de paciente frente a circuito del paciente. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
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Esta caracterizacin de los inputs es importante, pues permite identificar en gran medida el grado de control que un jefe de servicio puede ejercer sobre ellos y, como consecuencia, sobre los procesos y outputs de su unidad organizativa.
En principio, los pacientes, considerados como inputs, presentan las siguientes
caractersticas:
Son slo parcialmente predecibles, en trminos de su cantidad, caractersticas personales y conjunto de patologas.
Son slo parcialmente controlables, dado que sus reacciones y conductas son extremadamente individualizadas.
Poseen criterios de evaluacin de la atencin mdica que reciben con un elevado
componente subjetivo, que pueden variar marcadamente de unos pacientes a otros.
Pueden influir en alguna medida sobre la duracin y complejidad del acto mdico,
voluntaria o involuntariamente.
Los inputs restantes, diferentes de los pacientes (personal, equipos, consumibles,
informacin, locales), se caracterizan porque:
Son altamente predecibles y calculables, en trminos de cantidad, caractersticas
individuales y conjunto de habilidades.
Son mayoritariamente controlables, dado que los protocolos y procedimientos de
trabajo son susceptibles de homologacin.
Pueden someterse a criterios normalizados de evaluacin del desempeo en la
atencin proporcionada aunque haya marcadas diferencias entre pacientes.
Pueden influir decisivamente sobre la duracin y complejidad del acto mdico,
voluntaria o involuntariamente.
Quiz el aspecto ms importante que se debe considerar en la gestin eficaz de los
inputs para los servicios clnicos es el encaje (o congruencia, o correspondencia) adecuado entre los varios inputs entre s (p. ej., perfiles de pacientes con perfiles de personal), as como entre los inputs y los procesos propiamente dichos (p. ej., habilidades del personal con automatizacin de historias clnicas). Este encaje es un factor
determinante de la consistencia estructural o de la disfuncionalidad que pueda experimentar una unidad de servicios clnicos. En otro apartado se ofrece un anlisis ms
detallado de este encaje estructural.
La estructura de los procesos est claramente afectada por el tipo de servicios clnicos
que se vayan a generar, y afecta a su vez al tipo y al conjunto de inputs requeridos.
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Los procesos bien diseados deben poseer dos caractersticas clave, a saber:
El encaje hacia delante entre procesos y servicios, es decir, que el proceso que
se disea y ejecuta para prestar un determinado servicio sea coherente y est adecuadamente ensamblado con el tipo de servicio que se va a prestar. Los servicios
muy estandarizados (p. ej., vacunaciones, anlisis) requerirn una estructura de
procesos rgida y normalizada, mientras que los servicios marcadamente personalizados (p. ej., psicoanlisis, terapias de rehabilitacin) necesitarn una estructura
de procesos flexible y adaptable al paciente.
El encaje hacia atrs entre procesos sanitarios y los inputs de los procesos, pues
el diseo de los procesos va a determinar el tipo de inputs que se requieren. As,
por ejemplo, los procesos con una estructura rgida y altamente repetitivos (p. ej.,
anlisis clnicos) requieren y aumentan su eficiencia, con la adopcin de recursos
que permitan su automatizacin (input tecnolgico), mientras que los procesos no
repetitivos (p. ej., urgencias) requieren un personal flexible (input laboral).
Una consideracin importante en los procesos de servicios clnicos es la existencia de
una interaccin a tres bandas entre el proceso de generacin del servicio mdico-clnico (procedimiento quirrgico), el servicio final generado (apendectoma, mejora de
salud, etc.) y el cliente final (paciente de ciruga). Como es lgico, el cliente/paciente
est presente en el proceso, en mayor o menor grado, pues de otro modo el servicio
no podra llevarse a cabo (Fig. 6.13).
En todos los casos, el proceso y el servicio final se solapan, y en algunos casos son
uno y lo mismo. De esta situacin se derivan requisitos adicionales de encaje hacia delante y hacia atrs en los procesos asistenciales, que sern analizados en detalle ms
adelante.
No todos los procesos son igualmente importantes, y sus prioridades relativas
deben conocerse bien para que puedan gestionarse adecuadamente. De hecho, en
cada unidad clnica existen pocos procesos nucleares (GRD principales, ya sea porque, aun siendo de escasa complejidad, afectan al mayor nmero de pacientes, o por-
Concepto
Proceso de
prestacin
del servicio
Tratamiento
Paciente como
input
Proceso = Servicio
Servicio final
prestado
Paciente
del servicio
Tratamiento
Paciente como
output
Proceso = Servicio
Aplicacin
Proceso
de dilisis
Tratamiento
Servicio
de dilisis
Tratamiento
Paciente
de urologa
Paciente
para tratar
Paciente
tratado
Figura 6.13. Proceso, paciente y servicio final prestado. Interaccin a tres bandas. Fuente: Gustavo A.
Vargas/Copyright.
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Cundo se prestan los servicios sanitarios: lo que determina factores tales como las
prioridades entre pacientes y las horas de acceso o de trabajo para la provisin de
los servicios.
En resumen, puede afirmarse que los outputs (o resultados) buscados poseen atributos que van ms all del aspecto mdico-asistencial (curo o no curo) solamente. Adems, poseen otros varios requisitos de encaje para que la unidad de servicios clnicos
se gestione con eficiencia desde el punto de vista de sus beneficiarios, es decir, de sus
clientes/pacientes.
El sistema de operaciones/procesos
en el servicio clnico
Los aspectos que se han tratado hasta ahora dan idea de lo que significa tener una
perspectiva de las organizaciones sanitarias, y de los servicios que las forman, desde
un enfoque de operaciones. Aunque pueden mencionarse otros aspectos relevantes
de la visin y gestin por operaciones y procesos de una unidad de servicios asistenciales (y, de hecho, as se har en otro lugar de esta obra), los aspectos mencionados
son los que constituyen el eje de tal enfoque.
Este enfoque ofrece una visin sistmica de las unidades de servicios asistenciales,
lo que potencia la excelencia en su gestin pero tambin implica varios desafos
importantes, desafos no solamente conceptuales sino tambin relativos a aspectos tcnicos y organizativos, complejos pero absolutamente necesarios. Por ello, aunque los
conceptos, tcnicas y estructuras aqu presentados son necesarios para que pueda darse una gestin eficaz y eficiente de un servicio a corto, medio y largo plazos, no garantizan por s solos la eficacia sostenida de las unidades sanitarias. Es necesario, adems,
aadir a este enfoque algunos factores crticos.
Los factores crticos que determinan que un servicio obtenga los resultados que ha
decidido obtener, y no cualesquiera otros resultados, son los de foco, encaje y consistencia sistmicas. Estos factores garantizan que los diferentes elementos de la unidad
organizativa, la unidad clnica en este caso, se articulen de forma coherente entre ellos
para que la unidad sea funcionalmente viable (y no un popurr de diferentes piezas).
Adems, los cambios y las transformaciones que puedan o deban introducirse en
las unidades clnicas a lo largo del tiempo deben mantener el foco y el encaje de la
organizacin. Si no es as, el sistema se fractura, con el consiguiente impacto negativo
en su eficiencia y, en la calidad asistencial.
En la Figura 6.14 se muestra cmo se traducen todas estas cuestiones en los conceptos y tcnicas necesarios para la gestin de servicios clnicos. En esta Figura se
resumen los elementos principales de la gestin por operaciones y procesos, as como
las tcnicas y estructuras necesarias para este tipo de gestin. Entre estos elementos
cabe destacar:
La identificacin de los pacientes y recursos como las entradas (o inputs) de la unidad de servicios.
La identificacin de los pacientes atendidos y de los servicios mdico-clnicos prestados como las salidas (o outputs) de la unidad de servicios.
La fijacin de las responsabilidades de gestin segn los lmites impuestos por la
estructura de la organizacin (hospital, regin, dependencia, etc.).
La definicin de los procesos como la secuencia o secuencias de actividades y decisiones que vinculan las entradas y salidas de la unidad organizativa.
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Sistemas de calidad
Productividad
Fiabilidad
Necesidades del paciente
Costes
Sistemas de informacin
Previsiones
NDICES DE
DESEMPEO
Mapping
PROCESOS
ENTRADAS
Registros
de fallos
Pacientes
SALIDAS
Recursos
UNIDAD DE SERVICIOS
DOTACIN DE
RECURSOS
CAPACIDAD
Pacientes
Servicios
Mtodos + Estndares
Anlisis de capacidad +
Anlisis de colas +
Anlisis de fiabilidad
Figura 6.14. La caja negra de la unidad de servicios clnicos. Fuente: G. Vargas, L. Ruiz/Copyright.
La definicin del desempeo como el contraste entre los estados (outcomes) de las
entradas (pacientes enfermos, como inputs) y las salidas (pacientes tratados, como
outputs).
El establecimiento de la capacidad y de las listas de espera (colas) estructurales
como el balance entre el nivel de servicios requeridos (demanda) y la dotacin de
recursos existentes (oferta).
Cada uno de estos elementos puede ser estudiado y analizado por separado y, de
hecho, posee entidad e importancia propia. Es ms, ninguno de ellos es discutible. La
identificacin de pacientes y patologas, la delimitacin de entornos y responsabilidades, la definicin de procesos y recursos, la gestin de capacidades y de listas de espera, la fiabilidad de las intervenciones mdico-clnicas y la medicin del desempeo,
deben darse en todo momento, y no son objeto de cuestionamiento o discusin. La
clave de una gestin diferencial y excelente, sin embargo, radica en la articulacin e
integracin de todos estos elementos para la toma de decisiones y la resolucin de
problemas con un enfoque sistmico de las organizaciones sanitarias y de sus unidades de servicios clnicos.
Asimismo, de la Figura 6.14 se desprenden las principales tcnicas de anlisis
gerencial que debe conocer y manejar la persona responsable de la gestin de una
unidad de servicios clnicos. Entre ellas pueden mencionarse las siguientes:
La formulacin de previsiones, para anticipar y gestionar la demanda de servicios.
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El mapping (o plasmacin en grficos) de procesos, para identificar las actividades y puntos de decisin de la unidad.
Los mtodos y estndares, para normalizar actividades y prever los recursos
necesarios por actividad.
El anlisis de capacidad, que permite establecer el balance entre recursos necesarios y disponibles para diferentes plazos de tiempo.
Los sistemas de aseguramiento y control de calidad, que junto con los registros de fallos permiten mantener la fiabilidad de los servicios y anticipar o corregir
los errores.
Los sistemas de informacin y comunicacin, que apoyan las decisiones
mdico-clnicas y administrativas, y facilitan la resolucin de problemas.
Los sistemas de costes, que proporcionan la base necesaria de presupuestacin
de recursos, as como la medicin y tradeoffs econmicos necesarios.
Aunque puede parecer una relacin algo extensa de deberes, es de hecho el conjunto de requisitos clave para la gestin eficaz por operaciones y procesos de una unidad de servicios clnicos. Para ser excelentes, las organizaciones se gestionan utilizando
este conjunto de herramientas, combinado con el conocimiento cientfico-profesional
que constituye el contenido sustancial de la actividad mdico-asistencial. Ambos componentes del conocimiento se necesitan, complementan y apoyan mutuamente, y no
deben ser objeto de una dicotoma injustificable.
Por supuesto, siempre es posible tratar de esquivar la gestin por operaciones y
procesos, aduciendo ya sea imposiciones administrativas, ya la inaccesibilidad de la
informacin pertinente, o la falta de los recursos o el tiempo necesarios. Pero adems
de que en la vida real nunca se tendr toda la informacin, recursos o tiempo necesarios (y aun as, se realizan intervenciones, prescriben frmacos y aplican terapias),
simplemente no existen otras alternativas a esta modalidad. Si se desean foco, encaje
y consistencia sistmicas en la gestin de las unidades de servicios clnicos, la opcin
es clara.
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El horizonte de previsin est directamente vinculado al horizonte de planificacin utilizado por la direccin de la unidad de servicios clnicos, segn el grado de
autoridad y competencia asignados. En la unidad tpica de servicios clnicos, el horizonte de previsin est normalmente orientado al medio (3-12 meses) y corto plazos
(0-3 meses). Ello significa que las tendencias y ciclos pueden extrapolarse sin mayores riesgos, y que la estacionalidad y las variaciones aleatorias adquieren especial
importancia para estas unidades.
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Paso 1
Identificar el objetivo
de la previsin
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Seleccionar un modelo
adecuado para los datos
recogidos
Paso 5
Desarrollar/calcular
previsiones para el perodo
de datos histricos
Paso 6
Verificar la precisin
de las previsiones
con una o mas medidas
Paso 7
Verificar la aceptabilidad
de previsiones
Paso 8
Si las previsiones
no son aceptables,
retornar al Paso 4
Paso 9
Paso 10
Ajustar previsiones
a partir de informacin
cualitativa y otros criterios
Paso 11
Hacer seguimiento
de resultados y medir
precisin de previsiones
Paso 12
Verificar la permanencia
de las necesidades
y condiciones de uso
de las previsiones
Modelos cuantitativos: basados en la utilizacin de datos cuantitativos (o histricos) y cuyo supuesto bsico es que el pasado volver a repetirse; entre estos
modelos se encuentran:
Series de tiempo: que asumen que la demanda de servicios sanitarios est
influida por el factor estacional (p. ej., alergias en primavera, neumonas en
invierno).
Mtodos causales o asociativos: que asumen que la demanda de servicios
sanitarios est influida por uno o varios factores, cuyas variaciones provocan
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Modelos/tcnicas de previsin
Modelos
cualitativos
Mtodos de series
de tiempo
Mtodos
causales
Mtodo
dlfico
Medias
mviles
Anlisis
de regresin
Grupos
enfocados
Ajuste
exponencial
Regresin
mltiple
Paneles
de expertos
Proyeccin
de tendencias
Encuestas
de opinin
Figura 6.16. Taxonoma de los modelos de previsin. Fuente: Quantitative Analysis for Management, Barry
Render and Ralph M. Stair, Jr.
cambios en la demanda (p. ej., casos de tuberculosis vinculados a la alimentacin, la ocupacin y los ingresos).
Modelos cualitativos: basados en la utilizacin de datos cualitativos y cuyo
supuesto bsico es que la informacin histrica no registra toda la realidad, ni es
suficiente para predecir el futuro; entre estos modelos se encuentran los siguientes:
Mtodo dlfico: genera predicciones sobre la demanda de servicios sanitarios
considerando datos objetivos y subjetivos, filtrando y salvaguardando la privacidad de las opiniones, a travs de varias iteraciones.
Grupos enfocados: generan predicciones por medio de una interaccin o discusin directa entre miembros de un grupo representativo pero reducido (10-20
personas) de la poblacin de clientes/pacientes.
Paneles de expertos: generan predicciones por medio de una interaccin o
discusin directa entre profesionales que conocen la poblacin de clientes/
pacientes y los medios de satisfacer sus necesidades.
Encuestas de opinin/percepcin: formulan previsiones concretas basndose en una muestra representativa y extensa de la poblacin de clientes/pacientes.
En los Anexos 1 (Frmulas) y 2 (Glosario) se ofrece una descripcin ms detallada de
los trminos y frmulas utilizadas en algunos de los modelos ms importantes.
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TABLA 6.1
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Tcnica
de
precisin
Cantidad
de datos
histricos
Suavizacin
exponencial
sencilla
5 a 10
Estacionario
observaciones
Horizonte
de
previsin
Background
Tiempo de
del
preparacin personal
Corto
Corto
Complejidad
baja
Rampa
Corto a
medio
Corto
Sofisticacin
moderada
10 a 20, con
Rampa
5 por estacin
Corto a
medio
Corto
Sofisticacin
moderada
Corto a
medio
Corto a medio
Sofisticacin
baja
Corto, medio
y largo
Largo
Considerable
sofisticacin
Suavizacin
3-4 observaexponencial
ciones por
con tendencia estacin
Modelos de
tendencias
Estacionalidad Suficientes
para 2 picos
y valles
Modelos
causales
de regresin
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Tendencia/
patrn de
datos
Ciclos y
estaciones
10 observac.
Conjuntos
por variable
complejos
independiente
Fuente: Quantitative Analysis for Management, Barry Render and Ralph M. Stair, Jr.1998).
varios factores y criterios. Algunos de los ms importantes se muestran en las Tablas 6.1 y 6.2.
La gran ventaja de los modelos cuantitativos radica en que proporcionan un rango de valores para cada previsin, mientras que la ventaja principal de los modelos
cualitativos consiste en su capacidad de incorporar tanto aspectos subjetivos como
nuevos hechos a las previsiones formuladas. Para la gestin de servicios clnicos, los
modelos ms tiles (y utilizados) son los que tienen un horizonte de previsin de corto y medio plazos.
En todo caso, el desempeo de los modelos de previsin se evala con arreglo a
tres medidas principales:
Precisin: el grado en que el hecho previsto coincide con el evento real, en cada
instancia.
Estabilidad: el grado en que las previsiones sucesivas de hechos varan de hecho
previsto a hecho previsto.
Sensibilidad: el grado en que las variaciones previstas coinciden con las variaciones reales, en cada instancia.
La Tabla 6.3 y los Anexos 1 y 2 definen las medidas. De entre estas medidas de desempeo, la ms importante suele ser la precisin, pero tanto la estabilidad como la
sensibilidad tambin deben ser consideradas en la evaluacin del desempeo de los
modelos de previsin.
Como es lgico, los aspectos conexos, como los de costes incurridos, el esfuerzo
necesario y los beneficios potenciales de los distintos modelos, tambin deben ser
seleccionados y evaluados.
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Corto plazo
Medio plazo
Largo plazo
Frecuencia
Frecuente
Ocasional
Infrecuente
Nivel de
agregacin
Por lneas
Por familias
Tipo
de modelo
Suavizacin
Proyeccin
Regresin
Proyeccin
Estacionalidad
Regresin
Paneles de expertos
Grupos enfocados
Criterio ejecutivo
Grado de
involucracin
de la direccin
Bajo
Moderado
Alto
Coste por
previsin
Bajo
Moderado
Elevado
Fuente: Quantitative Analysis for Management, Barry Render and Ralph M. Stair, Jr.1998).
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Las medidas de precisin utilizadas indican que hay un error medio bajo, pero
no despreciable (DAM es 7.2; el error estndar es 2.2), con una tendencia a
subestimar la demanda (el sesgo es negativo), y una seal de rastreo que indica
la necesidad de corregir las previsiones al alza.
El coeficiente de suavizacin exponencial, establecido por los gestores, debe ser
incrementado (de 0.3 a 0.4 0.5) para reducir el grado de imprecisin de las previsiones actuales. Despus de probar varios valores de este coeficiente con la
misma informacin que en este ejemplo, se escoger el coeficiente de suavizacin que genere las mejores medidas de precisin.
Una vez ms hay que recordar que esta tcnica de previsin se emplea principalmente para el corto plazo, y slo de perodo a perodo; hacerlo de otra manera significara aplicarla de forma incorrecta.
En el Anexo 4 se presenta un ejemplo del uso de la tcnica de regresin lineal simple para el medio y largo plazos, aplicada a la previsin a lo largo del tiempo (no
de perodo a perodo), del nmero de intervenciones de ciruga cardaca. Esta tcnica pertenece a la familia de los mtodos causales, en los que se determina una
relacin causa-efecto entre ciertos factores (tiempo, edad, distancia, etc.) y la variable que se desea prever. Los siguientes aspectos son importantes:
La previsin se hace a lo largo de un nmero de trimestres hacia el futuro, es
decir, que para hacer la previsin para cada trimestre de cada ao (T1-1, T2-1,
T3-1 ... T4-4), solamente hay que conocer la asociacin entre intervenciones y
perodos de tiempo (coeficiente de tendencia, ordenada inicial).
La previsin, por tanto, se hace de una vez desde el presente hacia el futuro, y
se proyectan 16 semestres hacia el futuro a partir del primer trimestre; no hace
falta esperar los resultados de un trimestre para proyectar los resultados de los
sucesivos trimestres.
El coeficiente de tendencia y la ordenada inicial no son producto de una decisin gerencial, sino de un anlisis matemtico-estadstico, basado en las ecuaciones del anlisis de regresin lineal simple.
Las medidas de precisin utilizadas indican que hay un error cuadrtico muy
bajo, prcticamente despreciable (el error estndar es 0.3), con una ligera tendencia a subestimar la demanda (el sesgo es negativo, 2), lo que no indica
que sea necesario corregir las previsiones al alza.
Los gestores de la organizacin pueden tomar la decisin de probar diferentes
previsiones basadas en diferentes asociaciones (as, en lugar de una asociacin
demanda-tiempo, podra ser una asociacin demanda-edad media). Despus de
probar varios tipos de asociaciones, como en este ejemplo, se escoger la que
genere las mejores medidas de precisin.
Esta tcnica de previsin se utiliza principalmente para el medio y largo plazos,
y slo si el supuesto de que la historia se repite es vlido; de otra manera no se
aplicara de forma adecuada.
En el Anexo 5 se presenta un ejemplo del uso de la tcnica de regresin lineal simple para el largo plazo, aplicada a la previsin atemporal (no a lo largo del tiempo, no de perodo a perodo) del nmero de intervenciones de ciruga cardaca.
Esta tcnica pertenece tambin a la familia de los mtodos causales, en los que se
determina una relacin causa-efecto entre ciertos factores, que en este caso no
incluyen el tiempo (edad, ingreso, distancia), y la variable que se desea prever. Los
siguientes aspectos son importantes:
La previsin se hace a lo largo de un nmero de trimestres hacia el futuro, pero
para realizar la previsin para cada trimestre de cada ao (T1-1, T2-1, T3-1 ... T44), hay que conocer la asociacin (coeficiente de tendencia, ordenada inicial)
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entre intervenciones y otro factor diferente del tiempo. Este otro factor puede (o
no) resultar afectado por el transcurso del tiempo.
La previsin, por tanto, se hace de una vez desde el presente hacia el futuro, y
se proyectan 16 semestres hacia el futuro a partir del primer trimestre, sobre la
base de las estimaciones de un factor atemporal (individuos de la tercera edad
en poblacin fuente); no hace falta esperar los resultados de un trimestre para
proyectar los resultados de los sucesivos trimestres.
El coeficiente de tendencia y la ordenada inicial no son producto de una decisin gerencial, sino de un anlisis matemtico-estadstico, basado en las ecuaciones del anlisis de regresin lineal simple.
Las medidas de precisin utilizadas indican que hay un error cuadrtico muy
bajo, prcticamente despreciable (el error estndar es 0.8), con una pequea tendencia a subestimar la demanda (el sesgo es negativo, 5). lo que no hace
necesario de momento corregir las previsiones al alza.
Los gestores de la organizacin pueden tomar la decisin de probar diferentes
previsiones basadas en diferentes asociaciones (en lugar de una asociacin
demanda-tercera edad podra ser una asociacin demanda-edad media, o demanda-ingreso per cpita). Tras probar varios tipos de asociaciones, como en
este ejemplo, se escoger la que genere las mejores medidas de precisin.
Esta tcnica de previsin se emplea principalmente para el largo plazo, y slo si
el supuesto de que la historia se repite es vlido; de otro modo la aplicacin no
sera adecuada.
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SECCIN II
4.
5.
6.
7.
8.
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CAPTULO 6
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Recurso A (+)
Recurso A ()
Pacientes
Pacientes
Otros
clientes
Otros
resultados
Factor desempeo ()
x
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Registro
de fallos
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SECCIN II
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La oportuna previsin de las posibles demandas de servicios sanitarios para el corto, medio y largo plazos.
La caracterizacin de los tipos de tecnologas mdico-clnicas y de atencin al paciente que deben utilizarse.
La identificacin (mapping o graficacin) de los procesos sanitarios del servicio.
El establecimiento de protocolos o mtodos de trabajo para la realizacin de las tareas asistenciales y administrativas.
La definicin de estndares, que deben ser objetivos y vlidos para la realizacin
de las actividades sanitarias.
La existencia previa de indicadores sobre el desempeo de las diferentes unidades
de servicios clnicos y administrativos.
Si estos requisitos no se dan, no es posible llevar a cabo un anlisis de la capacidad
correcto, y menos an una adecuada gestin de la capacidad. La consecuencia del anlisis inadecuado de la capacidad es un fallo estructural, que se traduce ya sea en listas de espera (colas estructurales) inmanejables debido a la falta de recursos suficientes, ya en costes excesivos (desperdicios sistmicos) y crecientes debido a recursos
ociosos no utilizados. El anlisis y la gestin idnea de la capacidad tiene, precisamente, el efecto opuesto, y se traduce en una solidez sistmica permanente.
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CAPTULO 6
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239
Recurso A
Paciente
Paciente
Otros
clientes
Recurso B
Anlisis
Otros
clientes
Recurso C
Paciente
Diagnstico
Otros
clientes
Paciente
Tratamiento
Capacidad local
Capacidad local
Capacidad local
20 pacientes/da
30 anlisis/da
15 pacientes/da
20 anlisis/da
25 pacientes/da
35 anlisis/da
Capacidad sistmica
(cuello de botella)
Otros
clientes
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CAPTULO 6
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241
Ejemplo
Si: M = 5 mdicos
Ts = (250 das/ao) (1 turno/da) (8 horas/ turno);
St = 45 minutos/consulta = 0.75 horas/consulta
Wp = 105% = 1.05
Ue = 95% = 0.95
Eo = 85% = 0.85
Or = 10 125 pacientes
Entonces:
Ct = (M (das/ao) (horas/da))/St = (5 365 24)/0.75 = 58 400 consultas/ao
Ce = Ct Wp Ue Eo = 58 400 1.05 0.95 0.85 = 49 516 consultas/ao
Cs = (M Ts Wp Ue Eo)/St = (5 250 1 8 1.05 0.95 0.85)/0.75 =
= 11 305 consultas/ao
Rp = (Or/Cs) 100 = (10 215/11 305) 100 = 90.4%
Ucr = (Or/Ct) 100 = (10 215/58 400) 100 = 17.5%
Ejemplo
Si: Ds = 15 000 consultas/ao
Ts = (250 das/ao) (1 turno/da) (8 horas/ turno)
St = 45 minutos/consulta = 0.75 horas/consulta
Wp = 105% = 1.05
Ue = 95% = 0.95
Eo = 85% = 0.85
Entonces:
M
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lunes, traumatismos los domingos, etc.), o las semanas del ao (catarros en enero,
lesiones cutneas en julio).
En caso de que el anlisis revele la existencia de una sobrecarga estructural de
capacidad, las acciones que se han de adoptar para la gestin de la capacidad son similares a las opciones de medio plazo. La diferencia principal radica en el hecho de que la
demanda de corto plazo siempre ser aleatoria en gran medida, pues los pacientes enferman cuando enferman, y la gravedad de las patologas no es controlable en principio.
Este hecho genera una situacin de desequilibrio temporal entre demanda y capacidad, lo que se conoce como una lista de espera transitoria o cola coyuntural. En
estos casos la gestin de la capacidad se hace por medio de reglas de acceso y priorizacin, que efectivamente racionan los recursos disponibles en el corto plazo entre
los clientes/pacientes. Dos de las reglas ms usadas a este efecto son:
TRI (triaje): que clasifica a los pacientes en tres categoras:
Casos perdidos (no se puede hacer nada).
Casos no crticos (no hay riesgo de vida ni dolor excesivo).
Casos crticos (solamente con atencin inmediata se pueden salvar).
FIFO (first-in, first-out): que clasifica a los pacientes segn el orden de llegada
a la unidad de servicios clnico-mdicos, y de la cual existen dos versiones:
FCFS (first-come, first-served): que atiende primero al paciente que llega primero a la persona o equipo que proporciona el servicio.
FISFO (first-in-system, first-served): que atiende primero al paciente que llega
primero a la unidad de servicios mdico-asistenciales.
De hecho, estas dos reglas se deben utilizar conjuntamente, empezando por el triaje
(cuando sea aplicable) y luego aplicando la regla FIFO para cada categora del triaje.
La atencin prestada en una unidad de urgencias, por ejemplo, se basa en la articulacin TRI-FIFO aplicada de manera coherente. La atencin prestada en otros servicios
que utilizan un sistema de citas (o reservas) tambin se basa en el mismo concepto.
En los servicios no asistenciales y predominantemente administrativos, la regla FIFO
es la que se usa normalmente. La Figura 6.19 presenta un esquema de la aplicacin de
estas dos reglas de priorizacin a una unidad de servicios clnico-mdicos, con un proceso de atencin muy simple constituido por un solo paso.
El efecto de cada una de estas reglas (y de otras) en la gestin de la capacidad a
corto plazo puede calcularse por medio de dos tcnicas principales que se presentarn y analizarn en otras secciones. Estas tcnicas son:
Teora de colas (o queueing theory).
Simulaciones por ordenador.
En ambos casos, se pretende obtener algunos indicadores bsicos de la gestin de
capacidad a corto plazo, entre los que se encuentran:
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SECCIN II
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Recurso A (+)
Pacientes/triaje
2s
3s
Pacientes
1s
Otros
resultados
Otros clientes/
FIFO
Factor desempeo ()
X
Con las cifras que proporcionan estos indicadores es posible ajustar la gestin a corto
plazo de la capacidad de servicios sanitarios, y anticipar los resultados de diferentes
decisiones.
Independientemente de las reglas y tcnicas utilizadas, hay dos riesgos que deben
ser controlados en la mayor medida posible:
La aplicacin incongruente de las reglas de acceso y priorizacin.
La sobrerreaccin a las fluctuaciones en las colas coyunturales.
Cuando se dan estas situaciones, el sistema de atencin al paciente literalmente se colapsa, y el desperdicio de recursos es inmenso. Nos encontramos con lo peor de ambos
mundos: ni los pacientes (muchos o pocos, no importa) son bien atendidos, ni los recursos (muchos o pocos, no importa) son bien utilizados. En otras palabras, es precisamente
en el corto plazo donde un directivo no puede permitirse ser cortoplacista.
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CAPTULO 6
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245
nica conocida como anlisis marginal o modelo del perodo nico. Los pasos que
se siguen en esta tcnica son los siguientes:
Para cada unidad de servicios, se determina cules son las previsiones de demanda posibles para los diferentes tipos de pacientes que hay que atender. Como la
demanda de largo plazo es incierta, la demanda se representa por medio de una
distribucin (como la distribucin normal o la distribucin uniforme), o por medio
de una tabla de frecuencias (indicando la proporcin o probabilidad para cada
nivel de demanda).
Para cada tipo de paciente, se calcula el coste unitario de provisin de cada servicio (Co), as como el valor que representa para cada paciente este servicio (Cu).
En una economa en la que la provisin de servicios sanitarios se da por medio
del mercado libre, Cu es la contribucin unitaria a los beneficios de la unidad de
servicios por cada paciente atendido cuando lo necesita.
En una economa en la que la provisin de servicios sanitarios se da por medio
de un sistema nacional de salud, Cu es lo que un paciente deja de percibir (en
sueldos) por no ser atendido cuando lo necesita. Otra alternativa a la estimacin
del valor de Cu es el coste cargado a la Seguridad Social, que produce una persona en baja laboral.
Cualquiera que sea la opcion adoptada para la estimacin de Cu, debe ser aplicada de
manera congruente en el anlisis y las decisiones sobre la capacidad a largo plazo.
Luego, se computa el fractil crtico, que es la ratio entre Cu y (Cu+Co). Este fractil crtico es la fraccin o porcentaje de la demanda potencial prevista que deber ser
Ejemplo
Para una unidad de nefrologa, se ha determinado que la demanda de servicios prevista
para 5-10 aos estar normalmente distribuida, con una media de 12 000 pacientes por
ao y una desviacin estndar de 500 pacientes por ao. Asimismo, se ha estimado que
el coste de atender a un paciente es de 1000 euros, y que por cada paciente no atendido
se produce un impacto econmico negativo de 2500 euros. A qu nivel debe fijarse la
capacidad de la unidad de nefrologa para el plazo de 5-10 aos?
Si:
D = n(12 000; 500)(demanda anual normalmente distribuida; media = 12 000, y
desviacin estndar = 500)
Co = 1000 E/pac.
Cu = 2500 E/pac.
FC = Cu/(Cu+Co)
Luego:
FC = (2500)/(2500 + 1000) = 0.715 o 71.5% De las tablas estandarizadas de
distribucin normal se obtiene el factor z = 0.57
Ds = 12 000 + (0.57) (500) = 12 285 pacientes/ao (demanda anual que debe
ser satisfecha por la unidad de nefrologa)
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satisfecha en el largo plazo (87%), y para la cual se establecen los inventarios o dotaciones de recursos. El fractil crtico tambin recibe el nombre de nivel de servicio (su
complemento se conoce como nivel de riesgo).
En general, todas las decisiones adecuadas de capacidad a largo plazo se llevan a
cabo por medio de este anlisis marginal, aunque a veces adoptan nombres diferentes y se presentan desde otras perspectivas (como, por ejemplo, la de economas de
escala).
Conclusiones
La capacidad es una dimensin esencial para la buena gestin de las organizaciones
sanitarias por su impacto en la satisfaccin de los pacientes y en la gestin adecuada
de los recursos. La capacidad tiene que gestionarse de manera eficaz con los mecanismos de gestin existentes y, bien gestionada, proporciona resultados magnficos
para el desempeo de la organizacin. Conviene recordar que siempre es necesario
mantener la congruencia entre los diferentes tipos y horizontes de capacidad, utilizando el mismo conjunto mnimo de datos comunes a todos los niveles de gestin.
BIBLIOGRAFA
ARMSTRONG JS. Principles of Forecasting: a Handbook
for Researchers and Practitioners, Kluwer Academic
Publishers, 2001.
BLACKSTONE, JH. Capacity Management, 1999, SouthWestern Publishing Co.
CALDWELL C. The Handbook for Managing Change in
Health Care. ASQ Quality Press, 1988.
CERTO S. Modern Management 8th. edition. Prentice
Hall, 2000.
DAFT RICHARD L. Management, 6th. edition. Thomson
South Western, 2003.
DAVIS MARK M, CHASE AQUILANO NJ, CHASE, RICHARD B.
Fundamentals of Operations Management, 4th. Edition, 2003 McGraw-Hill Irwin.
FITZSIMMONS, JA, FITZSIMMONS, MONA J. Service Management: Operations, Strategy and Information Technology, 4th. edition, 2004, Irwin McGraw-Hill.
GEORGOFF DM, MURDICK RG. Managers Guide to Forecasting. Harvard Business Review, January-February,
1986.
HOLTON WILSON J, KEATING B. Business Forecasting,
McGraw-Hill, 1998.
KRAJEWSKI LEE J, RITZMAN LARRY P. Operations Management: Strategy and Analysis, 6th. Edition. Prentice
Hall, 2002.
Fuente: Quantitative Analysis for Management, Barry Render and Ralph M. Stair, Jr. (adaptado y ampliado).
Coeficiente de correlacin:
r = [n - ] /
{Raz cuadrada ([n **2 - ()**2] [ n **2 - ()**2])}
b = [ n m m]/[**2 n m**2]
CAPTULO 6
Seal de rastreo:
TS = B/DAM
10/33
Sesgo:
B = (observaciones en perodos t previsiones en perodos t)
24/08/04
Indicadores
Media mvil
MA = [Suma (demandas en n perodos previos)]/n
Modelos y tcnicas
ANEXO 1
MODELOS Y TCNICAS DE PREVISIN ORGANIZATIVA
Frmulas clave
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Pgina 247
10/33
Suavizacin exponencial. Mtodo de previsin que consiste en una combinacin de la previsin ms reciente y el valor real observado ms reciente.
Ejemplo: tiempo de duracin de un servicio clnico sobre la base de la previsin de duracin y el tiempo real de duracin ms reciente.
24/08/04
Modelos cualitativos. Modelos de previsin que utilizan opiniones, experiencias, criterios y otros datos subjetivos.
Ejemplo: proporcin y tiempos de duracin de servicios clnicos proporcionados por telemedicina.
Media mvil ponderada. Tcnica de media mvil que asigna pesos diferentes a los valores histricos anteriores de la variable que va a ser prevista para
calcular una previsin.
Ejemplo: tiempo de duracin de una intervencin quirrgica sobre la base
del promedio de los tiempos registrados en las diez ltimas intervenciones,
dando mayor peso a los tiempos de las tres intervenciones ms recientes.
SECCIN II
Modelos causales. Modelos que formulan previsiones usando variables y factores aadidos al tiempo (horas, das, semanas, meses, estaciones, etc.), y que
establecen relaciones de causa-efecto entre variables y previsiones.
Ejemplo: casos de neumonas por grado de descenso de temperatura,
kilogramos de peso corporal por gramos de mantequilla consumida por
semana.
Media mvil. Tcnica de previsin que promedia los valores histricos anteriores de la variable que va a ser prevista para calcular una previsin.
Ejemplo: tiempo de duracin de una intervencin quirrgica sobre la base
del promedio de los tiempos registrados en las diez ltimas intervenciones.
248
ANEXO 2
MODELOS Y TCNICAS DE PREVISIN ORGANIZATIVA
Glosario
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Pgina 248
Seal de rastreo. Medida del grado en que la previsin predice los hechos reales.
Fuente: Quantitative Analysis for Management, Barry Render and Ralph M. Stair (adaptado y ampliado).
Coeficiente de correlacin. Medida del grado de asociacin o relacin existente entre dos variables.
Ejemplo: relacin entre horas de sueo y nivel de actividad diurna; relacin entre gravedad de una patologa y duracin del servicio clnico.
CAPTULO 6
Error estndar de la estimacin (EEE). Medida de la precisin de las previsiones generadas por anlisis de regresin.
10/33
Sesgo. Tcnica utilizada para determinar la precisin de un modelo de previsin estableciendo el error medio total y la tendencia (sobreestimacin, subestimacin) de ste.
Nota: Este indicador se usa cuando se desea determinar si un modelo o
tcnica de previsin produce errores sistemticamente por arriba o por
debajo de los valores reales, o sea, que el modelo o tcnica no es neutral.
24/08/04
Error medio absoluto porcentual (EMAP). Tcnica para determinar la precisin de un modelo de previsin, calculando la media de los errores absolutos como porcentajes de las diferencias entre valores previstos y valores reales
de la variable de inters.
ANEXO 2
MODELOS Y TCNICAS DE PREVISIN ORGANIZATIVA (Cont.)
Glosario
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Pgina 249
DAM (S.E)
SESGO (S.E.) Y (R.L.)
SEAL DE RASTREO (S.E)
ERROR ESTNDAR DE ESTIMACIN (S.E) Y (R.L.)
1058
66
16
45
47
48
51
53
55
58
60
62
65
66
69
71
73
76
7.2
115.2
5
6
8
7
7
9
7
8
9
5
8
6
8
11
11
[Yp-Y]
(Yp-Y)
-5
-6
-8
-7
-7
-9
-7
-8
-9
-5
-8
-6
-8
-11
-11
Diferencia
absoluta
Error o
diferencia
-115
-16
-5
-11
-18
-26
-33
-42
-50
-58
-66
-71
-79
-85
-94
-105
-115
Suma acum.
errores
2.2
929
25
30
62
56
53
82
54
66
76
26
57
40
71
118
113
(Y-Yp)**2
Error
cuadrtico
10/33
Suma
Medias
N. perodos
45
50
52
56
58
60
64
65
68
71
70
74
75
79
84
87
N. Interv.
previstas
(cardacas)
(Yp)
24/08/04
T1-1
T2-1
T3-1
T4-1
T1-2
T2-2
T3-2
T4-2
T1-3
T2-3
T3-3
T4-3
T1-4
T2-4
T3-4
T4-4
N. Interv.
observ.
(cardacas)
(Y)
SECCIN II
Trimes./
Ao
250
Coeficiente S.E.
0.3
ANEXO 3
PREVISIN DE INTERVENCIONES - CIRUGA CARDACA
Caso corto plazo
RuizIglesias 06(205-252)
Pgina 250
2.54
44.55
136
9
1496
1
4
9
16
25
36
49
64
81
100
121
144
169
196
225
256
(X**2)
9856
45
100
156
224
290
360
448
520
612
710
770
888
975
1106
1260
1392
(X.Y)
47.1
49.6
52.2
54.7
57.2
59.8
62.3
64.9
67.4
69.9
72.5
75.0
77.5
80.1
82.6
85.2
N. Interv.
previstas
(cardacas)
(Yp)
-2
-2
2.1
-0.4
0.2
-1.3
-0.8
-0.2
-1.7
-0.1
-0.6
-1.1
2.5
1.0
2.5
1.1
-1.4
-1.8
(Yp-Y)
Error o
diferencia
27
4.4
0.1
0.0
1.7
0.6
0.0
2.8
0.0
0.4
1.1
6.1
1.0
6.5
1.2
1.9
3.4
0.3
(Yp-Y)**2
Error
cuadrtico
CAPTULO 6
1058
66
16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
(X)
Perodos
tiempo
10/33
Suma
Medias
N. per.
45
50
52
56
58
60
64
65
68
71
70
74
75
79
84
87
N. Interv.
observ.
(cardacas)
(Y)
24/08/04
T1-1
T2-1
T3-1
T4-1
T1-2
T2-2
T3-2
T4-2
T1-3
T2-3
T3-3
T4-3
T1-4
T2-4
T3-4
T4-4
Trimes./
ao
ANEXO 4
PREVISIN DE INTERVENCIONES - CIRUGA CARDACA
Caso del medio y largo plazo
RuizIglesias 06(205-252)
Pgina 251
240
15
11.0
11.5
10.8
11.2
12.2
15.0
14.3
14.8
16.4
16.5
15.9
16.6
17.4
18.1
18.7
19.3
4.09
3715
121.00
132.25
116.64
125.44
148.84
225.00
204.49
219.04
268.96
272.25
252.81
275.56
302.76
327.61
349.69
372.49
(X**2)
16357
495.0
575.0
561.6
627.2
707.6
900.0
915.2
962.0
1115.2
1171.5
1113.0
1228.4
1305.0
1429.9
1570.8
1679.1
(X.Y)
49.8
51.9
49.0
50.7
54.8
66.2
63.3
65.4
71.9
72.3
69.9
72.7
76.0
78.9
81.3
83.8
N. Interv.
previstas
(cardacas)
(Yp)
-5
-4.8
4.8
1.9
-3.0
-5.3
-3.2
6.2
-0.7
0.4
3.9
1.3
-0.1
-1.3
1.0
-0.1
-2.7
-3.2
(Yp-Y)
Error o
diferencia
127.8
23.5
3.6
8.8
28.5
10.5
38.5
0.4
0.1
15.4
1.8
0.0
1.6
1.0
0.0
7.1
10.3
0.8
(Yp-Y)**2
Error
cuadrtico
10/33
1058
66
16
45
50
52
56
58
60
64
65
68
71
70
74
75
79
84
87
Poblacin
fuente
(% 60 + aos)
(X)
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Suma
Medias
N. per.
T1-1
T2-1
T3-1
T4-1
T1-2
T2-2
T3-2
T4-2
T1-3
T2-3
T3-3
T4-3
T1-4
T2-4
T3-4
T4-4
N. Interv.
observ.
(cardacas)
(Y)
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Trimes./
ao
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ANEXO 5
PREVISIN DE INTERVENCIONES - CIRUGA CARDACA
Caso largo plazo
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Reingeniera de procesos
y gestin hospitalaria
Adenso B. Daz
Introduccin
Qu es la reingeniera de procesos?
Evolucin histrica
Ideas bsicas de la reingeniera
La reingeniera de procesos y el uso de las tecnologas de la informacin
El papel de los recursos humanos
Interpretacin de la reingeniera
en el mbito hospitalario
Experiencias de la aplicacin de la reingeniera
de procesos a la gestin hospitalaria
Crticas y posibilidades reales de aplicacin
Conclusiones
Bibliografa
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Introduccin
Segn el Barmetro de la Salud-2002 realizado por el Centro de Investigaciones
Sociolgicas y hecho pblico1 por la ministra de Sanidad el 8 de abril de 2003, la sanidad es el asunto que ms inters suscita entre los espaoles, por delante de la educacin y la seguridad ciudadana. En ese mismo estudio se haca pblico asimismo que,
segn los usuarios, los aspectos ms negativos relacionados con la sanidad son: las trabas burocrticas (como las necesarias para acceder al especialista tras la consulta de
atencin primaria), la lentitud para acceder a los servicios sanitarios no urgentes (listas de espera) y el descontrolado gasto farmacutico.
Desde un punto de vista organizativo, stos pueden ser los mismos problemas advertidos por los clientes de cualquier empresa manufacturera o de servicios (dificultades de
comunicacin, retraso en la entrega de productos, costes elevados que frenan la competitividad). Por tanto, no es de extraar que desde hace aos muchas empresas de todo
el mundo hayan analizado y desarrollado nuevas metodologas y procedimientos organizativos para tratar de paliar esos problemas, ni es extrao que se pretenda comprobar si
esas mismas metodologas son aplicables a otros sectores, como el sanitario.
Entre esas metodologas, la denominada reingeniera de los procesos de negocio
(en ingls business process re-engineering, BPR) tuvo especial relevancia y repercusin a finales de los aos ochenta en el mundo de la gestin, por diversas razones que
luego comentaremos. En lneas generales, lo que se postulaba desde este movimiento era el rediseo de todos los procesos (todo lo que interviene en una eficaz entrega de los productos o prestacin de los servicios demandados), buscando la satisfaccin de las necesidades del cliente (alrededor del cual debe centrarse toda la
organizacin), con la flexibilidad suficiente como para entregarle exactamente lo que
requiera, y con los mnimos costes.
Se pueden contar por centenares las publicaciones, escritas por gerentes de numerosas empresas de todos los sectores (tambin del sanitario), que afirman haber puesto
en marcha proyectos de reingeniera en los que se aplicaron algunas de las ideas sostenidas por los tericos de la BPR. Muchas de ellas informan de resultados espectaculares.
Pero son tambin muchos los autores (entre ellos alguno de esos primeros tericos) que
critican el empleo de esta metodologa, a la que acusan de servir como pretexto para
despidos masivos en muchas de esas empresas, al tiempo que sealan que la mayor parte de los casos de aplicacin notificados no son realmente proyectos de reingeniera.
Sea como fuere, se ha creado una cierta polmica sobre este concepto. Son muchas
las personas que hablan de l y hay un gran inters por conocer hasta qu punto esas
ideas pueden ser realmente tiles, en este caso para mejorar la organizacin de los sistemas hospitalarios.
En los siguientes apartados explicaremos cules han sido los orgenes de esas
metodologas, sus fundamentos e ideas bsicas, as como el papel fundamental que
tienen las tecnologas de la informacin en su aplicacin. Comentaremos despus
algunas de las experiencias publicadas en el sector sanitario y luego analizaremos las
posibilidades de aplicacin en nuestro pas.
Qu es la reingeniera de procesos?
La rutina nos lleva a aceptar las cosas sin cuestionarlas. Pero a veces (sobre todo si
se quiere mejorar) conviene preguntarse por qu las cosas son como son y si no sera
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mejor que fueran de otro modo. Por qu razn en Espaa despedimos el ao comiendo doce uvas? Incluso hechos tan banales como ste tienen su explicacin y su origen; luego la tradicin y el paso del tiempo los han convertido en hechos culturales,
alejados de esos orgenes que dieron pie a un determinado modo de actuar en su
momento, sin que quiz en el momento actual se pueda seguir justificando ese modo
de actuacin (quin duda que existen frutas ms fciles de comer a la velocidad que
imponen las doce campanadas que las uvas, con sus pepitas y piel!).
Exactamente lo mismo ocurre con la organizacin actual de la mayor parte de las
empresas. Si nos preguntamos por qu los organigramas tienen tantos niveles, por
qu existen departamentos o por qu se pagan los salarios en funcin de las horas
trabajadas (y no del trabajo eficientemente realizado), encontraremos una justificacin histrica. La pregunta que surge entonces es: Deberamos seguir as o hay otros
procedimientos ms adecuados de organizarse?
Evolucin histrica
Si nos remontamos dos siglos atrs (ntese que las empresas aparecen con la Primera
Revolucin Industrial), la situacin econmica en el momento en que apareci el concepto de empresa (y la necesidad de dotarla de una organizacin eficiente) nos permite entender la estructura que se le dio.
Podemos imaginarnos en esos momentos un mundo que descubra el empleo de
una fuente casi ilimitada de energa, con mano de obra casi ilimitada (agricultores e
inmigrantes) y de coste casi despreciable, con la aparicin constante de nuevos inventos y productos y, por tanto, con una demanda potencial casi infinita por parte de una
poblacin que careca de casi todo.
Con esas premisas, no es de extraar que el nuevo concepto que se estaba gestando naciera orientado hacia un nico fin: ser capaz de producir en masa, cuanto
ms mejor. El cliente y su satisfaccin, en cuanto a calidad y tiempo de entrega, era
poco importante (la demanda potencial era infinita) y dominaba la idea de que si
alguien no quiere nuestro producto, seguro que habr otro cliente que s lo quiera.
Para conseguirlo, aparecieron pronto conceptos como la especializacin de funciones (aprovechando as la experiencia de los trabajadores, propia de la divisin del
trabajo), la incentivacin en funcin del nmero de productos fabricados y organigramas piramidales, con personas cuya funcin era controlar a los trabajadores para
evitar abusos, que generaron estructuras burocrticas. En esos momentos se obtuvieron resultados muy notables en lo que se refiere al aumento de la capacidad de produccin (con paradigmas como la cadena de produccin de Ford a principios del
siglo XX).
Estas ideas, que en su momento eran las que realmente hacan falta para aquella
situacin de desabastecimiento generalizado, fueron mantenindose con los aos,
hasta llegar a nuestros das. Nadie las pona en duda. Pero, era el mejor mtodo de
organizarse a finales del siglo XX?
En los ltimos aos del siglo XX la situacin econmica no se pareca en nada a la
de finales del XIX. El papel del cliente ya no era marginal: el aumento de la competencia entre empresas (debido a la cada de barreras arancelarias y a la facilidad de las
comunicaciones y el transporte) hizo que se pudiera elegir entre muchos suministradores, y con ello el poder del cliente aument. Ya no era irrelevante que quedara satisfecho, ni por supuesto el precio que tena que pagar. Y adems, el aumento de la calidad de vida forzaba la existencia de productos con ciclos de vida cada vez menores,
que permitieran distinguir a un cliente de su vecino: el cambio hoy en da debe ser
constante.
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Flexibilidad para el cambio, agilidad para servir productos a tiempo y poca grasa
(esas estructuras que no aportan valor que el cliente aprecie, sino slo coste para la
empresa) que permita fijar precios competitivos. Esto es lo que la nueva situacin exige a las empresas. La pregunta que surge entonces es si con las estructuras tradicionales (divisin del trabajo, departamentalizacin y burocracia) se puede dar satisfaccin a estas exigencias o si, por el contrario, es preciso redisear la empresa para que
se ajuste a la situacin actual.
A finales de los aos ochenta, varios consultores y profesores de Boston reunieron
tres conceptos que no eran nuevos, pero que por primera vez se ponan en relacin
(Davenport, 1995): el empleo de las nuevas tecnologas de la informacin, el concepto de procesos de negocio (el conjunto de tareas lgicamente relacionadas que se
realizan para conseguir un output para un cliente, interno o externo a la empresa
Hammer, Champy, 1994, es decir, todo lo que permite que atendamos la demanda
del cliente), y el concepto de hoja en blanco (partir de cero para disear todo de nuevo). La unin de estos conceptos, que implica grandes cambios, result atractiva para
las grandes compaas, que efectivamente necesitaban grandes cambios. La aparicin
en 1993 de una obra que difundi esas ideas y que se convirti en un bestseller (Hammer, Champy, 1994) dio carta de naturaleza a la reingeniera, que rpidamente se hizo
popular en empresas del mundo entero, y que proporcion ingresos millonarios a las
consultoras que desarrollaban este tipo de proyectos.
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La responsabilidad del trabajo realizado no debe ser personal, sino de todo el equipo. Si el resultado final es percibido como negativo por el cliente, de poco sirve
que un empleado haya hecho bien su parte: para el cliente es todo el equipo el que
ha fallado, y todo el equipo sufrir la prdida de ese cliente, y posiblemente de
otros que hayan odo hablar de su mal funcionamiento.
Las tareas debe realizarlas quien mejor sepa cmo hacerlas. Las luchas internas por
el poder personal o de departamentos (aun a costa de una mayor ineficiencia general) deben acabarse.
Las tareas de control no aaden valor al producto, sino slo coste. El cliente no
aprecia ms un producto porque la empresa haya establecido procedimientos internos rigurosos que eviten abusos de los empleados. Y, lo que es ms ridculo, a
veces es ms costoso el control que el perjuicio que supondra ese abuso. La imagen de un gerente que pierde el tiempo autorizando hasta los aspectos ms nimios
de su organizacin es contraproducente si se considera el coste de oportunidad
que supone ese tiempo.
Deben automatizarse las tareas burocrticas a fin de evitar la redundancia en la
toma de datos, con el consiguiente riesgo de errores y prdida de tiempo.
La remuneracin del personal debe realizarse en funcin de los resultados. Los
ascensos no pueden ser un premio por un trabajo bien hecho (eso merece una
gratificacin), sino que deben basarse en las habilidades personales. El sueldo debe
estar en funcin del valor que se aporte al proceso, y no en funcin del puesto que
se ocupa en el organigrama.
La competitividad es buena; la competitividad en exceso, como cualquier exceso, es
negativa. Promover una excesiva competitividad entre los trabajadores o entre los
departamentos incentiva la bsqueda de resultados ptimos personales, que generalmente estn muy lejos de los resultados ptimos globales de la organizacin.
El papel de la gerencia es clave (si algo no funciona, la direccin es la principal responsable, por no saber corregirlo). Por una parte, debe mostrar que cree realmente
en el cambio y en la importancia del cliente, y que su apoyo no es slo un gesto. Por
otra parte, debe incentivar las propuestas de cambio e innovacin de los empleados,
sin boicotearlas y apoyndolas continuamente. Una empresa que no est constantemente cambiando y mejorando es una empresa en proceso de extincin.
Los empleados ven la empresa como algo suyo, algo en cuyo progreso deben colaborar continuamente, y no como un lugar para el medro personal, en el que recibirn un sueldo el resto de su vida independientemente de lo bien que hagan su
trabajo (Cuadro 7.1). La situacin econmica internacional demuestra que hasta
incluso las empresas ms grandes y slidas han tenido problemas de subsistencia,
e incluso algunas de ellas han quebrado.
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CUADRO 7.1
Thomas Alva Edison no poda imaginar que el gramfono sera el precursor de una
industria millonaria, como la discogrfica, sencillamente porque en aquel momento
nadie se haba imaginado que habra personas que pagaran por or en su casa cantar
a otra persona. Fueron otras personas las que, a la vista del invento, idearon cmo
sacarle provecho de un modo inductivo.
Qu oportunidades nos brinda actualmente la tecnologa para mejorar nuestros
procesos? Hoy es posible que varias personas estn accediendo simultneamente a la
misma ficha de un cliente (a travs de bases de datos); mediante redes de ordenadores se puede acceder a informacin lejana; el uso de ordenadores porttiles da capacidad de clculo a cualquier persona en cualquier lugar; los sistemas expertos permiten aprovechar el conocimiento ajeno; la telefona mvil permite que sus usuarios
estn en contacto en cualquier circunstancia; la potencia de clculo actual de los
ordenadores posibilita los cmputos masivos para realizar clculos que hace unos
aos eran impensables; y as estamos avanzando da a da. Cmo es posible que no
pretendamos utilizar todas estas oportunidades que hace tan slo unos aos eran
impensables?
En el mbito hospitalario cada vez se invierte ms dinero en equipos informticos, pero sin duda en una proporcin menor que en otros sectores. Gracias a estas
herramientas es posible manejar informacin tanto externa (estudios demogrficos
y necesidades de la poblacin, opiniones de los pacientes) como interna (costes,
organizacin del personal), informacin que puede ayudar en las mejoras; estudiar
los requisitos internos de los pacientes (gestin de los datos y necesidades de los
pacientes y de su atencin), y realizar el benchmarking con otros centros hospitalarios.
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Se advierte el papel preponderante que tiene tanto la gerencia como el personal del
hospital en la consecucin del xito.
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Interpretacin de la reingeniera
en el mbito hospitalario
Problemas como los sealados anteriormente en el mbito general de la empresa, pueden observarse sin dificultad alguna en la actividad hospitalaria. De hecho, Rodger y
colaboradores (1998) afirman que el mbito hospitalario es muy reacio a las nuevas
ideas de gestin ya maduras en otros sectores (como puede ser la calidad total, TQM)
y que se muestra ms cercano a las ideas tayloristas del siglo XIX.
Segn una estimacin realizada por Nicholson (1995), un paciente con una estancia media de cinco das en un hospital puede ver a unos 45 sanitarios distintos, se
escriben unas 75 veces sus datos (con el consecuente riesgo de cometer errores) y los
enfermeros dedican un 35% del tiempo destinado a ese paciente a labores administrativas y de documentacin. Adems, en muchas ocasiones el personal tiene que
repetir la visita al enfermo porque cuando lo intentaron por primera vez el paciente
estaba siendo sometido a otras pruebas o procedimientos.
Al tratar de entender por qu ocurre esto2, aparece como una de las razones principales lo que antes se ha indicado a propsito de los ptimos locales. Como consecuencia de presiones en la bsqueda de eficiencia de los departamentos, los cuidados
se organizan alrededor del personal sanitario y no alrededor del paciente. Es posible que
cada servicio sea excelente, pero que la percepcin global del paciente que tiene
que visitar varios servicios sea negativa. No es agradable para l responder varias veces
a las mismas preguntas, esperar en diferentes colas, ver a tantos facultativos diferentes,
y adems no tener informacin suficiente sobre su proceso.
En un hospital de unas 500 camas, hay unos 500 oficios distintos, cada uno con una
media de seis trabajadores. Buchanan y Wilson (1996) identifican 55 pasos diferentes
en el cuidado de un paciente que pasa por un quirfano, y en cada uno de esos pasos
interviene, en promedio, ms de un profesional. Demasiada especializacin, con el
problema adicional que representa el denominado profesionalismo: cualquier cambio en este paradigma puede ser visto como un atentado a toda la profesin y a las
responsabilidades que tiene asignadas.
Los sistemas de informacin pueden ayudar a reducir el impacto de la fragmentacin en la atencin al paciente. Un buen sistema de planificacin permite que el traumatlogo pueda consultar desde su ordenador el momento en que el paciente al que
est examinando puede ser atendido en radiologa, evitando que vaya sin ningn plan
previo y aprovechando mejor el tiempo disponible para realizar otras pruebas, reduciendo permanencia y costes.
Bergman (1994) subraya la importancia del director de informtica en los hospitales. Sin el empleo de las adecuadas tecnologas de la informacin, es imposible aprovechar las ventajas que stas pueden proporcionar. Por eso, un director de informtica que entienda hacia dnde quiere ir el hospital resulta clave para ayudar a elegirlas
y ponerlas en marcha.
Parece que la mayor parte de los proyectos de reingeniera en hospitales que se
han publicado, ms que centrarse en el uso de las tecnologas de la informacin estn
orientados a los procesos. Es quiz una oportunidad an poco explorada y que puede cambiar en el futuro.
Peter Drucker, uno de los ms conocidos gurs de la gestin, afirm (McManis, 1993) que el ser humano no ha
construido nunca nada tan complejo como los hospitales modernos: probablemente sean demasiado complejos
para que puedan ser gestionados.
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Buscando una definicin propia de la BPR en los sistemas de salud, Bergman (1994)
dice que es el rediseo radical de los procesos y sistemas crticos utilizados para dar
y apoyar el cuidado de los pacientes, buscando mejoras dramticas en los resultados
de las organizaciones, en un corto perodo de tiempo.
Uno de los trabajos ms clsicos sobre la aplicacin de la BPR en hospitales americanos es el de Walston y Kimberly (1997). Estos autores, partiendo de los casos reales por ellos estudiados, identifican siete componentes en la reingeniera hospitalaria,
que agrupan segn sirvan para mejorar significativamente la utilizacin del personal,
para mejorar el diseo del servicio, o para mejorar la estructura de la organizacin:
Utilizacin del personal:
Descentralizacin de los servicios de la organizacin. Se centra la atencin en la autoridad de los servicios de enfermera y en la optimizacin del tiempo productivo.
Reduccin del tamao de las plantillas. Para aumentar la productividad, y con las
mejoras alcanzadas gracias a las restantes medidas, se reducir el tamao de las
plantillas. Este aspecto, tan recurrente en los proyectos BPR, ha recibido muchas
crticas como luego se comentar.
Modificacin de la composicin de los equipos de atencin skills mix alteration. Aquellas tareas para las que son necesarias habilidades inferiores a las
posedas, las realiza otro personal de menor cualificacin (y de menor coste).
Diseo del servicio:
Nuevas agregaciones de pacientes. Al reunir a los pacientes que requieren tcnicas similares, es posible tener juntos (y, por tanto, utilizar ms eficientemente)
todos los recursos necesarios para practicar los cuidados que necesitan. Esta idea
se basa en el concepto de clulas de fabricacin, en uso desde hace decenios
en la industria manufacturera.
Gestin de los recursos clnicos. Es decir, optimizar el flujo de proceso mediante la estandarizacin de protocolos mejorados. Esto permite reducir la variabilidad de la produccin. Los DRG (diagnosis related group) son uno de los medios
para la aplicacin de esta idea.
Estructura de la organizacin:
Estructura de gestin. Se debe aplanar la estructura de la organizacin, reduciendo personal no directamente productivo. Ntese que en el organigrama los
supervisores no suelen participar en las tareas, sino slo en el control. Se lograr a la vez una mayor fluidez en la transmisin de la informacin, y una descentralizacin en la toma de decisiones.
Reduccin de los costes de aspectos no fundamentales del proceso, tales como
aire acondicionado, negociaciones en nuevas compras, viajes, etctera.
Estos autores dan asimismo ocho consejos para aumentar las posibilidades de xito:
Los proyectos de BPR necesitan un plazo prolongado (hasta dos o tres aos) para
ser concluidos, por lo que la organizacin debe mantenerse centrada en conseguir
los objetivos sin caer en el desnimo.
Es importante que el personal reciba formacin para entender qu se persigue y
cules sern los requisitos profesionales futuros.
Es importante que los empleados se encuentren puntualmente informados de cmo
evoluciona el proyecto.
Toda la organizacin debe estar involucrada en el proyecto.
Deben fijarse fechas y resultados esperados para que exista algn tipo de medida
del xito y de la consecucin de objetivos.
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Francis y Alley (1996) apuntan la importancia de la participacin del personal clnico: en el equipo de reingeniera creado en su hospital, seis de los ocho miembros eran mdicos o enfermeras.
4
Silva y colaboradores (1998) presentan una amplia nmina de proyectos, tanto de tipo TQM como BPR. Tambin
analizan varios casos Ho y colaboradores (1999).
5
http://www.tricare.osd.mil/hcr/downloads/other/rptchap3.doc
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6
7
http://www.crises.uqam.ca/cahiers/c2000/0016.pdf
Se han publicado casos en otros pases como Suecia (Hallstrm, 2001), Nueva Zelanda (Francis y Alley, 1996), etctera.
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do tamao y el apoyo de su personal al proyecto). Se centraron en objetivos concretos como la reduccin de los pasos que constituyen el proceso. Hubo mejoras de
tipo fsico (las ms fciles de aplicar, que se llevaron a cabo en un par de meses)
tales como la construccin de un nuevo mostrador de recepcin, un telfono de
acceso directo como nica lnea de contacto y ordenadores personales para todo el
personal. Ms difcil fue redisear todos los puestos del personal administrativo, buscando la multidisciplinariedad y la solidez del sistema ante vacaciones o bajas laborales. Se elaboraron manuales detallados con todos los procedimientos, de modo
que todos los empleados pudieran consultarlos en caso necesario. Se cambiaron
tambin las etapas que los pacientes deban seguir hasta ser atendidos por el oftalmlogo. Tres meses despus de la puesta en marcha del plan se logr la estabilidad
del nuevo sistema, con unas reducciones en papel y en tiempos de espera cercanas
al 50%. Por su parte, Davies y Walley (2000) han comparado los resultados en cuatro hospitales britnicos, partiendo de un enfoque propio de la direccin de operaciones.
Buchanan (1998) identifica cuatro tipo de posiciones en relacin con la BPR y aporta numerosa bibliografa de cada
uno: los profetas (quienes continan apoyando la necesidad de la ortodoxia original), los discpulos (que reinterpretan y dan recomendaciones de implementacin), los revisionistas (que abogan por una mayor atencin a los
recursos humanos) y los escpticos y crticos.
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Osorio y Paredes (2001) proponen algunos cambios radicales para los hospitales
pblicos espaoles (una nica direccin mdica y de enfermera, crear la figura de un
gestor del paciente que realice el seguimiento de todo su proceso, librar de tareas
administrativas al personal de enfermera) pero por diversas razones concluyen que
ninguna sera factible. Los autores de otras propuestas para paliar los problemas que
los profesionales advierten en su actividad (mucha jerarqua, desmotivacin, poca
capacidad de actuacin ante la insatisfaccin de los pacientes) sostienen que en realidad no deberan denominarse reingeniera, sino que es el clsico enfoque sociotcnico definido hace cincuenta aos.
Sea cual sea el nombre que se le d, lo importante es saber si es imperioso realizar cambios estructurales que mejoren la valoracin de quienes pagan el servicio, y
saber en qu direccin deberan ir esos cambios. Las ideas bsicas propuestas por la
reingeniera (la importancia del cliente y el centrarse en el proceso como medio para
conseguir una atencin ms gil y eficaz) han sido asumidas por cientos de empresas
de todo el mundo, y por ms que se haya abusado del trmino reingeniera, no tienen
por qu ser descartadas.
Es cierto que en determinadas circunstancias legales o culturales puede ser ms
difcil realizar modificaciones. Tambin es cierto que tarde o temprano, si los cambios
son necesarios, se acabarn imponiendo. Y as ha ocurrido en entornos sociales y en
empresas en donde no se poda imaginar que podran imponerse esos cambios.
Conclusiones
El mencionado Barmetro de la Salud-2002 conclua que de los hospitales espaoles
se valora especialmente su capacidad tecnolgica y el trato de mdicos y enfermeros,
siendo los aspectos hoteleros y la demora de los ingresos no urgentes lo ms negativo. A pesar de ello, un 23.7% de los encuestados considera que son necesarios algunos cambios fundamentales y otro 7% que es necesario rehacer por completo el
actual sistema de salud espaol.
No es despreciable el nmero de contribuyentes que, segn ese estudio y como
fruto de su experiencia personal, tienen una visin de rediseo radical. Por otra parte, muchas personas, empezando por el personal sanitario, no creen posible en las
actuales circunstancias someter a la organizacin sanitaria espaola a los cambios radicales de los que aqu hemos hablado.
Leyes y tradicin parecen ser una pesada losa que impide cambios radicales en el
sistema. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que no slo las empresas estn padeciendo la fiebre del cambio. Toda la sociedad est inmersa en este proceso, en un
mundo que evoluciona constantemente, y en donde cada vez son mayores las exigencias de los clientes y usuarios. Otros estamentos pblicos en Espaa (pinsese en
las antiguas empresas pblicas, o incluso en el Ejrcito o en la Universidad) han experimentado en unos pocos aos transformaciones que parecan impensables tan slo
hace una decenio. Sin duda, se impondrn tambin grandes cambios en la sanidad
pblica.
En cualquier caso, los puntos antes citados no deben verse como dogmas ni tampoco debe serlo el concepto de reingeniera. Ni todos sern aplicables, ni el objetivo
es aplicar estrictamente unas ideas que hace unos aos se bautizaron con un nuevo
nombre. S es claro, sin embargo, que la idea general aqu presentada es una tendencia global, e ir contracorriente resultara disparatado.
Llmese BPR, PFC o como se quiera llamar, la tendencia a desarrollar actuaciones
ms participativas y solidarias por parte de todos los empleados del sistema, aumen-
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BIBLIOGRAFA
BECKHAM JD. Winners: Strategies of ten of Americas
most successful hospitals. Healthcare Forum
Journal, 1989; Nov/Dec, 17-23.
BERGMAN R. Reengineering health care. Hospitals
and Health Networks, 1994; 68/3, 28-36.
BOSTON C. Reengineering in health care: Labor relations issues. En: Smith Blancett S, Flarey DL. Reengineering Nursing and Health Care. Gaithersburg, Aspen Publication, 147-156, 1995.
BUCHANAN D: Representing process: the contribution
of a re-engineering frame. International Journal
of Operations & Production Management, 1998;
18/12, 1163-1188.
BUCHANAN D, WILSON B. Re-engineering operating
theatres: the perspective assessed. Journal of
Management in Medicine, 1996; 10/4, 57-74.
CRASS M, MUNRO M. Successful implementation of
process review in ophthalmology services. Health
Manpower Management, 1997; 23/4, 133-136.
DAVENPORT T. Why re-engineering failed: the fad that
forgot people. Fast Company, 1995; 1/1, 70-73.
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desde:
http://www.fastcompany.com/ online/01/reengin.html
DAVIES C, WALLEY P. Clinical governance and operations management methodologies. Internacional
Journal of Health Care Quality Assurance, 2000;
13/1, 21-26.
FRANCIS SD, ALLEY PG. A patient focus review of surgical services. Business Process Re-engineering
and Management Journal, 1996; 2/1, 48-62.
HALLSTRM I. Quality improvement in the case of
patients with hip fracture. Internacional Journal of
Health Care Quality Assurance, 2001; 14/1, 29-33.
HAMMER M, CHAMPY J. Reingeniera de la Empresa.
Barcelona, Parramn, 1994.
HO S, CHAN L, KIDWELL R. The implementation of
business process reengineering in American and
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La gestin por procesos de tu
servicio paso a paso. Cmo hacerlo?
Raimundo Jones Muoz
Introduccin
Identificacin y alineacin de agentes
Diagnstico de la situacin actual (asociacin
de problemas frente a procesos)
Rediseo del servicio
Principios de rediseo
Rediseo de procesos
Definicin de indicadores
Cmo hacerlo?
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Introduccin
Ya conocemos la teora sobre la gestin de un servicio y nos resultan familiares trminos como cadena de valor, proceso, capacidad, etctera. Ha llegado el momento de
ponerlos en prctica.
En esta parte del libro vamos a intentar darle una orientacin prctica a toda la terminologa y conceptos desarrollados en captulos anteriores. Bsicamente intentaremos mostrar un camino, una secuencia lgica para llevar a cabo el anlisis y posterior
diseo del nuevo servicio.
Esta secuencia debe partir de una visin global, para alcanzar poco a poco el corazn del servicio: los procesos.
La forma de trabajo que proponemos est basada en la labor de equipo. La principal
fuente de informacin a la hora de abordar cualquier proceso son sus propios usuarios;
por ello, la toma de datos se centra en talleres de trabajo con las personas implicadas.
Antes de comenzar hay que tener en cuenta que una sola persona no va a poder
realizar todo lo que aqu se propone: no puede moderar una reunin, tomar notas de
lo que all se dice y a la vez preparar el material que vaya surgiendo como resultado
de la propia evolucin de la reunin. Por eso es conveniente formar un pequeo equipo que colabore en todos los talleres de trabajo (dos personas seran suficientes).
Seguramente el lector se preguntar Comenzar qu?. Lo que aqu le proponemos
es la manera de acometer un proyecto de anlisis y rediseo de un servicio, desde el
punto de vista de los procesos que lo componen, y lo haremos tomando como ejemplo un servicio hospitalario.
Cmo hacerlo?
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El moderador debe cortar las discusiones estriles; los miembros del grupo deben
saber que sa es una parte de su papel.
Aunque el taller de trabajo se celebra con representantes de cada uno de ellos, hay
que tener presente que estas sesiones de trabajo son muy difciles de manejar si el
nmero de participantes sobrepasa las 15 20 personas.
Todas las personas invitadas a participar en esta sesin deberan saber de antemano qu se van a encontrar. Deben conocer el proyecto que nos proponemos iniciar, deben saber cmo se va a desarrollar el trabajo, cules son los objetivos de las
sesiones de trabajo, y qu papel tendrn en ellas, y sobre todo deben asumir que
su papel es de vital importancia para el xito del taller.
Sera bueno empezar el taller con una breve presentacin de los objetivos estratgicos del centro, que debera estar a cargo de la direccin de modo que todas las
conclusiones que se obtengan en los trabajos posteriores estn en consonancia con
esos objetivos.
Cmo hacerlo?
Tras esta fase, el primer reto que se presenta es la construccin, con la ayuda de todos,
de una visin global del hospital, una imagen de cmo est estructurado, lo que en
captulos anteriores hemos llamado la cadena de valor. Conviene recordar que la cadena de valor es la desagregacin total en actividades o reas de actividades del centro
sanitario. Para representar la cadena de valor recomendamos el modelo de Porter, que
permite ver de forma muy intuitiva toda la organizacin.
Segn Porter, las funciones o actividades dentro de una organizacin pueden dividirse en funciones primarias y funciones secundarias o de apoyo. Las funciones primarias son aquellas que aaden valor directamente al cliente en nuestro caso, al
paciente; por decirlo de un modo grfico, seran todas aquellas funciones que tocan
al paciente, es decir, todas aquellas actividades que tienen que ver con los servicios.
Las funciones secundarias o de apoyo son aquellas que contribuyen de manera indirecta a dar valor al paciente, a travs del apoyo a las actividades primarias; son actividades tales como servicios generales, recursos humanos, informtica...
Una vez identificadas estas grandes reas, hay que centrarse en cada una de
ellas, identificando cules son las principales reas de actividad que se llevan a
cabo. As, por ejemplo, dentro del epgrafe Recursos Humanos debern aparecer
reas de actividad tales como Seleccin de Personal, Retribucin o Evaluacin del
Desempeo.
A continuacin, mostramos una forma grfica de representacin de la cadena de
valor (Fig. 8.1). En ella se indican, a modo de ejemplo, la distribucin de las funciones secundarias, las funciones primarias y las principales reas de actividad asociadas
con cada una de ellas.
Como es lgico, la figura 8.1 no pretende resolver el enigma de la cadena de valor
del hospital; es un mero ejemplo, sin ms pretensin que mostrar cmo podran quedar agrupadas y representadas las distintas funciones.
Ser de mucha ayuda llevar preparado a la sesin un boceto de lo que podra ser
esta cadena de valor, que se puede ir modificando sobre la marcha con los comentarios y aportaciones de cada uno de los participantes. Para ello, proyectaremos, con
ayuda de un can o proyector la cadena de valor que hemos preparado y fomentaremos la discusin en torno a ella para construir, entre todos, el mapa de la organizacin. En este punto se trata exclusivamente de identificar las reas o funciones que
componen el hospital y los principales bloques de actividad que incluimos en cada
una de ellas.
En este ejercicio estamos construyendo lo que en captulos anteriores hemos denominado nivel 0 y 1 de procesos, y los estamos encuadrando dentro del hospital.
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Plan estratgico
Contratacin
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Poltica general
Nminas
Formacin
Direccin
Presupuesto
Recursos humanos
Seguros sociales
Alimentacin
Limpieza
Servicios generales
Mantenimiento
Contabilidad
Tesorera
Gestin econmica
Compras
Sistemas de informacin
Soporte usuarios
Admisin
Urgencias
Servicios
centrales
Gestin de pacientes
Triaje
Laboratorios
Documentacin
Estabilizacin
Diagnstico por
clnica
Codificacin
Mantenimiento
Servicios
mdicos
Funciones
secundarias
Almacenes
Gestin de cobros
Nuevos desarrollos
Servicios
quirrgicos
Planificacin
Planificacin
Diagnstico
imagen
Diagnstico
Diagnstico
Tratamiento
Farmacia
Tratamiento
Tratamiento
Atencin al paciente
Funciones
primarias
Cmo hacerlo?
Este ejercicio permitir identificar y preseleccionar los procesos y subprocesos clave incluidos en el servicio que va a ser objeto de anlisis y posterior diseo durante el
proyecto.
As, y siguiendo con el ejemplo, habremos de identificar qu se encuadra bajo cada
epgrafe, por ejemplo, bajo el epgrafe de Laboratorios obtendremos elementos como,
por ejemplo, citacin al paciente, extracciones, distribucin de muestras, anlisis y distribucin de resultados. stos son los procesos.
El mismo desglose hay que hacer con todas las funciones que han sido identificadas en el hospital, hasta componer el mapa de la organizacin.
El siguiente paso debe ser la definicin y anlisis de los principales flujos de informacin asociados a los procesos que se han identificado.
Este nuevo ejercicio pretende determinar las relaciones entre el servicio y el resto
del hospital, as como las actuales inconsistencias; con l se logra, adems, que los participantes tengan una visin global del propio servicio, que vean cul es su aportacin
a l y qu sucede cuando no realizan correctamente su labor o no la llevan a cabo a
su debido tiempo.
Para poder llevar a cabo esta definicin conviene dibujar esas relaciones como si
de un proceso se tratara. Para ello elegiremos uno de los procesos esenciales de los
que acabis de identificar en nuestro servicio y empezaremos a definirlo. En este punto del proyecto no interesa saber qu hace cada una de las funciones implicadas en el
proceso con la informacin generada en l; simplemente hay que saber a quin se la
enva, si ste realmente la necesita en la forma en que le llega, si hay alguien que la
necesita y no la recibe, si hay alguien que la recibe y no la necesita... Imaginemos, por
ejemplo, que una vez que el paciente accede al centro, la ficha generada en consultas
externas, o parte de esa informacin, se remite al jefe del servicio, al director del
departamento econmico-financiero y a la direccin de enfermera. Como todos ellos
estn representados en el taller, debern decir si la informacin que reciben es la
correcta, si es mejorable, si es innecesaria o incluso si an no la reciben y deberan
recibirla: esta clase de informacin es la que debemos obtener. Todo ello se puede
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Cmo hacerlo?
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Pacientes
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Urgencias
Servicio 1
Servicio 2
Quirfano
Atencin
urgente
Urgencia
Solicitud
de cita
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Cita
Consulta
Urgencia
Ciruga?
Ingreso
Atencin
hospital
Otro servicio?
Alta
Quirfano
Atencin
hospital
Atencin
hospital
Cmo hacerlo?
Como se puede observar, cada salto de un rea a otra dentro del hospital debe ir
acompaado de cierta informacin. El propsito de este ejercicio es identificarla, ver
cmo se realiza, si es correcto ese envo, si debera o no llegarle a quien le llega y en
la forma en que le llega...
Este ejercicio hay que repetirlo con cada uno de los procesos identificados en el
servicio y que vayan a ser estudiados durante la ejecucin de este proyecto que se
est acometiendo.
Al realizar este anlisis hay que tener muy en cuenta la identificacin de las relaciones que existen entre los procesos identificados. Supongamos que estamos describiendo el proceso de citacin a consulta. Tenemos que identificar cul es la salida de
ese proceso para los restantes procesos que lo componen. Quiz haya un flujo de
informacin hacia algunos de los procesos de archivo para, por ejemplo, crear una
prehistoria clnica si se trata de un nuevo paciente del hospital, o para que preparen
la historia para el da que se le ha dado consulta, si se trata de un paciente que ya ha
sido atendido con anterioridad.
Como hemos sealado antes, tendremos que contar con algunos colaboradores
para realizar estos ejercicios; hay que tener presente que durante la identificacin del
proceso y sus flujos de informacin saldrn a la luz innumerables problemas de la operativa diaria, as como ideas o sugerencias para resolverlos: un miembro del equipo
deber recoger toda esta informacin para analizarla despus.
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Para terminar esta primera sesin de trabajo, conviene realizar un ejercicio de tormenta de ideas en el que se identifiquen los beneficios que resultaran de este proyecto.
La tormenta de ideas, como su propio nombre indica, es un ejercicio en el que
todos los participantes responden a una pregunta concreta que el moderador les ha
formulado. La formulacin de la pregunta es clave en esta tcnica, una vez realizada
la pregunta, dedicaremos el tiempo que consideremos necesario a explicar los matices que encierra y los resultados que se persiguen.
La primera de las preguntas debe ir orientada a determinar los beneficios que se
obtendran al acometer el proyecto; recordemos que los beneficios deben ser medibles,
tangibles; no se deben reducir a trminos generales que no comprometen a nada: hay
que lograr que los participantes se comprometan y se involucren en su consecucin.
Una vez formulada la pregunta, cada uno de los participantes responder a ella
sealando tantos beneficios como crea oportuno (con un lmite de 3 a 5 respuestas por
persona, en funcin del nmero de participantes). Reuniremos todas las respuestas,
sin desechar ninguna, y las leeremos en voz alta para cerciorarnos de que todos han
comprendido el sentido que quiso darle su autor. A medida que las vayamos leyendo
las agruparemos en bloques comunes, de modo que finalmente queden entre 5 y 8
grandes beneficios (cada uno de ellos con el desglose de las respuestas de cada participante).
Por ejemplo: hemos obtenido respuestas como reduccin de reclamaciones en un
20%, reduccin en un 15% del nmero de pacientes que deben volver a consulta...
Todo esto puede encuadrarse dentro de un gran beneficio que podramos denominar
MEJORA DE LA CALIDAD DEL SERVICIO AL PACIENTE.
La identificacin de estos objetivos no es caprichosa. Hemos de tener identificado
un horizonte real, tangible y creble por los miembros de la organizacin. El proyecto
que ahora se inicia va a requerir muchas horas de dedicacin por parte del personal
de la organizacin que se ha involucrado en l: si no estn comprometidos con el xito del proyecto, ste se quedar en papel mojado y su implantacin ser una utopa.
Por ltimo, hay que elaborar un plan de trabajo, consensuado con ellos, para el
resto del proyecto: calendario de reuniones, asistentes a los prximos talleres, fechas
de los principales hitos que se desea alcanzar...
Una vez realizados todos estos ejercicios, sera conveniente hacer un resumen de
todos los resultados obtenidos en el taller de trabajo. Esto ser muy til no slo como
conclusin para los asistentes, sino como parte del plan de comunicacin interna que
debe hacerse, ineludiblemente, en este tipo de proyectos.
La fase que ahora vamos a describir debe ser realizada, nuevamente, para todos y cada
uno de los procesos identificados como cruciales en el ejercicio anterior.
En ese ejercicio identificamos, adems, quines eran los usuarios que deberan
estar involucrados en el anlisis y posterior rediseo.
Para llevar a cabo esta fase no ser suficiente con un nico taller de trabajo; sern
necesarios al menos 2 3 por cada uno de los procesos analizados.
El primer taller debe servir para levantar el proceso actual, para determinar cmo
se estn haciendo las cosas ahora. Y para ello nada mejor que lo cuenten las personas
que lo estn llevando a cabo da a da, sus usuarios.
Hay que tener presente que el principal objetivo de estos talleres es, adems de
identificar las actividades que se estn realizando ahora, fomentar las diferencias de
Cmo hacerlo?
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Cmo hacerlo?
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opiniones, sacar a relucir los problemas e incongruencias existentes, localizar las reas de mejora. Para eso es muy recomendable invitar a los talleres no slo a los usuarios, sino tambin a los clientes y proveedores internos del proceso bajo estudio. Si
estamos analizando las consultas externas de nuestro servicio, los clientes internos de
este proceso sern todas aquellas reas o departamentos del hospital que reciben
algn resultado del proceso; por ejemplo, laboratorios, diagnstico por imagen, archivo... Seguramente ellos tambin tienen algo que decir sobre nuestro proceso. Por
otro lado, los proveedores internos sern todas aquellas reas que remiten informacin o resultados a las consultas.
Obviamente, una misma rea puede actuar en un proceso como cliente y como
proveedor.
Debemos iniciar este primer taller repasando el anlisis macroscpico de los flujos
de informacin que realizamos en el primer taller con el equipo de direccin.
No se trata aqu de poner en evidencia a nadie por su desconocimiento del proceso; muy al contrario, este ejercicio debe servir para conocer el nivel de comunicacin
que ser necesario aplicar a los resultados del proyecto; una vez consensuado, el anlisis macroscpico de los flujos de informacin nos ser de utilidad como gua cuando estemos llevando a cabo el anlisis microscpico del proceso.
Este repaso se puede hacer proyectando con un can el flujo obtenido en el primer taller y comentando el circuito obtenido a los asistentes, anotando y aclarando
cualquier incongruencia que detectemos.
A continuacin, se realiza el anlisis microscpico de igual manera que el macroscpico; las tcnicas y herramientas son las mismas, pero ahora se modifica el alcance.
sta es la ltima oportunidad para hacerse con todos los detalles del proceso; por eso,
debemos descender al detalle, a la actividad: ahora s nos interesa saber qu hace cada
uno con la informacin que recibe, cmo la procesa, cmo la transforma, con qu
soporte, qu valor aadido aporta su actividad, quines son los receptores del resultado, cules son los datos asociados a la actividad (recursos involucrados, tiempos asociados, volmenes procesados, sistemas de informacin en los que se apoya la actividad...); toda esta informacin hay que intentar obtenerla de esta sesin de trabajo. Es
posible que los datos asociados no sean conocidos por los propios usuarios o que,
para mayor exactitud, tengan que ser extrados de informes generados por los sistemas de informacin; de ser as, los reclamaremos para que nos los hagan llegar cuanto antes.
Como se recordar, la informacin asociada a un proceso, detallado a nivel 2 (nivel
de actividad), es:
Descripcin de la actividad.
Funcin/rol responsable de su ejecucin.
Entradas de informacin necesarias para su ejecucin.
Origen de esas entradas.
Salidas de informacin generadas por la ejecucin.
Destinos de esas salidas.
Recursos involucrados en la ejecucin de la actividad.
Nmero de recursos disponibles.
Sistemas de informacin que dan soporte a la actividad.
Indicadores de actividad y de proceso.
Tiempos de ejecucin, de espera, de preparacin o de traslado.
El procedimiento es el mismo que para el anlisis macroscpico. Pero ahora ha variado el alcance: donde antes slo figuraba Consultas Externas ahora deben aparecer
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todos los agentes que, dentro de esta rea, participan en el proceso. As, saldrn representados agentes tales como auxiliares, enfermeras, clnicos, celadores...
Tambin hay una gran diferencia a la hora de trazar el circuito. En esta ocasin
habremos de detenernos en cada una de las actividades que vayamos identificando
como componente del proceso y obtener toda la informacin antes mencionada relacionada con esa actividad.
A medida que nos vayan contando la operativa del proceso, nuevamente saldrn a
la luz numerosos problemas asociados a una actividad concreta, a la relacin entre
departamentos, al proceso en su conjunto, as como ideas o sugerencias para su posible resolucin. Es preciso tomar buena nota de todo ello, pues ser la base para el anlisis posterior (esta tarea puede llevarla a cabo uno de los colaboradores).
A continuacin ofrecemos un nuevo grfico (Fig. 8.3) que, una vez ms, no tiene
otra intencin que la de mostrar cmo podran quedar representados los procesos de
un servicio.
Una vez concluida la puesta en marcha del proceso en este primer taller de trabajo, hay que modelar el proceso, o mapearlo si se prefiere. Para ello podemos utilizar
Paciente
Solicitud cita
Recogida cita
Enfermera
c. ext.
Volante AP
Volante
Auxiliar
admn.
c. ext.
Mdico
c. ext.
Celador
c. ext.
Auxiliar
admn.
hospital
Consulta
cita libre
Ingreso
paciente
S. informacin
S. informacin
Reserva
cita
Volantes
de ingreso
S. informacin
Solicitud
de
consulta
Volante
Obtencin
listado
pacientes
Recogida
volantes
Volantes
Clasificacin
pacientes
Llamada
paciente
Consulta
Ingreso
Llamada
celador
Volantes
Traslado
del paciente
a planta
Cmo hacerlo?
S. Informacin
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Cmo hacerlo?
Nivel 0
PROCESOS
Evento
inicio
Consultas
externas
Urgencias
Resultado
Nivel 1
SUBPROCESOS
Evento
inicio
Citacin
Consulta
Resultado
Nivel 2
ACTIVIDAD
Evento
inicio
Identificacin
paciente
Bsqueda
hueco
Resultado
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SISTEMAS DE INFORMACIN
No se detecta
la necesidad de la
intercomunicacin
entre servicios
Falta
de presupuesto
Ausencia de
procedimientos
FALTA DE
COMUNICACIN
ENTRE
DIFERENTES
SERVICIOS
Desconocimiento de las
consecuencias
de la ausencia de informacin
Cmo hacerlo?
Falta
de integracin
CULTURA DE INFORMACIN
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TABLA 8.1
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Causa
N. veces
Porcentaje
49
52.7%
32
34.4%
87.1%
8.6%
95.7%
Cmo hacerlo?
Falta de procedimientos
Otros
Total
93
4.3%
Acumulado
52.7%
100%
100%
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0.6
1.2
0.5
0.4
0.8
0.3
0.6
0.2
0.4
0.1
0.2
0
No necesidad
de comunicacin
Falta
de procedimiento
Otros
Cmo hacerlo?
pacientes del sistema de informacin, cuntas enfermeras estn destinadas en consultas externas, cunto tarda el celador en acudir a la llamada para trasladar a un paciente y en cumplimentar el trmite administrativo (si existe), etctera.
La herramienta de simulacin introducir al paciente en el circuito representado
y lo llevar por cada una de las actividades identificadas, detenindose en cada una
de ellas el tiempo que se haya introducido.
Imaginemos que llegan 50 pacientes al da (en la simulacin tambin podremos
decidir cmo llegan, con qu distribucin, si llegan 5 cada hora, si llegan los 50 de golpe o si llegan aleatoriamente) y le pedimos al sistema que simule un da de trabajo.
La herramienta introducir en el circuito a cinco pacientes cada hora (si as lo
hemos especificado) e ir recorriendo el proceso con cada uno de ellos, detenindose en cada actividad y en los conectores de actividades el tiempo que hayamos marcado.
Una vez que termine el da simulado, el programa nos dir, por ejemplo, que hay
10 pacientes que an no han abandonado el circuito (todava estn pendientes de consulta) y determinar en qu punto del circuito se encuentran. As, habr pacientes que
an estarn esperando a ser llamados para consulta, otros estarn pendientes de ser
ingresados en el hospital, otros estarn en la consulta... Tambin nos dir el tiempo
que tard cada actividad en atender a cada paciente y los tiempos de espera, el tiempo mximo y mnimo en cada actividad, etctera.
Volveremos a repetir la simulacin modificando los distintos parmetros de que disponemos; comprobaremos qu sucede si modificamos el nmero de enfermeras disponibles, o el de auxiliares o el de clnicos; qu pasara si introdujsemos una nueva
herramienta que disminuyera el tiempo de ejecucin de alguna de las actividades
representadas, etctera.
Todos estos datos nos permitirn determinar cmo est dimensionado el proceso,
dnde tenemos dficit de recursos o cuellos de botella, o si simplemente es imposible
absorber ms demanda.
Los datos obtenidos mediante esta simulacin ms los recopilados durante el levantamiento del proceso (modo de operar actual, problemas y reas de mejora detectadas por los usuarios) sern las herramientas para redisear el proceso.
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Paciente
Solicitud
de
consulta
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Auxiliar admn.
c. ext.
Volante
Obtencin
listado
pacientes
Mdico
c. ext.
Celador
c. ext.
Auxiliar admn.
Hospital
Recogida
de
volantes
Volantes
S. informacin
Clasificacin
pacientes
Ingreso
paciente
Llamada
paciente
Consulta
S. informacin
Ingreso
Llamada
celador
Volantes
Traslado del
paciente
a planta
Volantes
ingreso
Cmo hacerlo?
Principios de rediseo
Existen numerosas definiciones de rediseo de procesos. Adems algunos autores no
emplean esta denominacin, sino que hablan de reingeniera de procesos, rediseo de
procesos, mejora de procesos... Pero lo que vamos a acometer con nuestros procesos es
en realidad su rediseo: ya hemos analizado cmo se hacen las cosas y ahora vamos a
proponer diferentes alternativas para optimizar lo que hacemos; en algunos casos se tratar de pequeas mejoras, en otros sern alternativas radicalmente opuestas al modus
operandi actual; en definitiva, se trata de plantear un nuevo diseo para nuestro servicio.
El rediseo de un proceso, por lo general, significa hacerlo o intentar hacerlo mejor,
ms barato y ms rpido.
Se trata de buscar un incremento de los niveles de satisfaccin de los clientes del
proceso, tanto externos como internos, con un aumento de los niveles de eficiencia y
de la capacidad de respuesta.
Antes de acometer cualquier modificacin del proceso analizado hay que determinar las reglas del juego, saber cules son las condiciones internas o externas a las que
nos enfrentamos.
A todos nos gustara enfrentarnos a un rediseo o mejora de procesos sin ninguna
restriccin, pero en la mayora de los casos la realidad es otra. En efecto, existen cir-
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cunstancias que van a limitar las mejoras que se pueden incorporar al proceso. A continuacin, presentamos algunos ejemplos de este tipo de condicionantes. Aunque no
es una relacin exhaustiva, rene los que suelen ser ms habituales:
Puede existir una normativa legal que obligue a que ciertas cosas se hagan de
determinada manera. Es posible que la ley nos obligue a realizar las cosas de una
determinada forma, aunque en el anlisis efectuado hayamos detectado que ello
no aporta ningn valor aadido.
Es posible que exista una normativa interna que obligue a que las cosas se hagan
de una manera determinada. Por ejemplo, un traslado de hospital debe ser aprobado por el jefe de servicio correspondiente, por el director mdico y por el gerente del hospital. Quiz el sentido comn nos dice que no es necesaria tanta aprobacin y que bastara con una sola de ellas, pero la normativa interna del hospital
exige que las cosas se hagan as, y eso es inamovible.
Tambin puede ocurrir que el hospital haya decidido comprar, o tenga ya en funcionamiento, un software determinado de gestin hospitalaria. Seguramente los
usuarios sugerirn mil formas de optimizar la funcionalidad del software, en trminos de: sera deseable que el sistema te dejara hacer... lo mejor sera que se pudiera..., lo ideal sera que el sistema te proporcionara un listado donde pudiramos
ver.... Habr algunas sugerencias que slo requieran unos ajustes a la configuracin estndar del software y, por tanto, no ser muy complicado, ni muy caro,
implantarlas; otras, sin embargo, requerirn la intervencin de programadores
expertos y afectarn al mismo corazn del software. Aqu interviene la poltica que
el hospital tenga en esta materia; as puede ocurrir que, por decisin estratgica, la
direccin del hospital haya establecido que al software no se le debe aadir ninguna funcin que se salga del estndar.
Hay que tener presente todo esto cuando nos enfrentemos al rediseo de nuestro proceso, porque lo contrario quedar muy bien sobre el papel, pero su implantacin ser
inviable.
Rediseo de procesos
A la hora de abordar el rediseo de un proceso, podemos hacerlo de dos formas,
ambas igualmente vlidas:
Ambas formas tienen sus ventajas e inconvenientes. La primera de las alternativas ser
mucho ms rpida y operativa, pero la aceptacin del nuevo proceso ser ms complicada y, posiblemente, menos entusiasta, mientras que con la segunda opcin tardaremos ms tiempo y consumiremos ms recursos, pero el nuevo proceso nacer con
la aceptacin de sus usuarios.
En cualquier caso se trata de un trabajo en equipo: es preciso organizar una reunin con l y lanzarse a abordar el rediseo del proceso.
No existe una regla de oro para acometer el rediseo de un proceso. No existen
frmulas mgicas. El rediseo de un proceso no tiene nada de mecnico; no podemos definir el paso 1, el paso 2, etctera, de manera que nos sirva para acometer el
rediseo de cualquier proceso. Cada proceso analizado ser diferente; lo que se ha
aplicado a uno no servir para otro.
Cmo hacerlo?
Podemos hacer el diseo con nuestro equipo y luego validarlo con los usuarios.
Podemos incorporar en el equipo de diseo a los propios usuarios del proceso.
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Cmo hacerlo?
Sin embargo, hay una serie de elementos que nos podrn servir como gua a la hora
de acometer un rediseo. A continuacin, presentamos algunos de ellos, que pueden
ayudar a encauzar el diseo del nuevo proceso:
1. Eliminar tareas redundantes e innecesarias.
Ya sabemos que cada una de las actividades que componen el proceso global debe
aadir valor para alcanzar el output del proceso. Durante la fase de rediseo debemos examinar cada una de las actividades que componen el proceso, sopesando
las consecuencias de su eliminacin.
2. Buscar actividades con retraso o tiempos de espera.
Hay que tener en cuenta que aquellas actividades que implican un retraso del proceso global o un tiempo de espera excesivo suelen ser reas susceptibles de mejora. Debemos identificar aquellas actividades en las que se den los mayores retrasos
para los pacientes y analizar el porqu.
3. Ejecutar actividades en paralelo.
Debemos indagar si para iniciar una actividad hay que esperar a que termine la que
la antecede o si, modificando la distribucin de los recursos o mediante el uso o
mejora de los sistemas de informacin, puede ejecutarse en paralelo.
4. Enfocar el problema desde una nueva perspectiva.
No coloquemos ms barreras de las que ya existen, hay que evitar la tendencia
natural a darle la vuelta simplemente al viejo modo de hacer las cosas. Examinar
las mejores prcticas y compararse con otros para sopesar nuevas ideas puede dar
buenos resultados y ofrecer una nueva perspectiva.
5. Los procesos cruzan lmites funcionales.
Cuanto antes asimilemos esta idea, antes comenzar a ser productivo nuestro nuevo diseo. Seguramente cualquiera de los procesos que se desarrollan en nuestro
servicio ejecutan actividades realizadas por agentes externos a l. Por ejemplo, una
prueba diagnstica complementaria que el servicio necesite trasladar el proceso
asistencial que estemos ejecutando a otra rea funcional del hospital, fuera del servicio. No debemos tratar esto como una caja negra en la que no hay nada que
hacer. Si limitamos mucho el alcance del proceso, es muy probable que no aparezcan grandes oportunidades de mejora.
6. Minimizar las funciones de control permanente.
A menudo las organizaciones tienen sus procesos repletos de puntos de control
innecesarios o, al menos, cuestionables. Es muy probable que el paso del tiempo
haya convertido en caducas y obsoletas las razones que los originaron. Por eso, es
necesario revisar todas las funciones de control para asegurarnos de que proporcionan valor aadido.
7. Actividades realizadas por recursos demasiado caros.
Tambin es frecuente que determinada actividad, por tradicin, se realice con
recursos demasiado caros y pueda ser perfectamente realizada con otros ms baratos. Por ejemplo, tareas administrativas que lleve a cabo una enfermera o una
extraccin de sangre que haga el propio facultativo.
8. Optimizar el servicio al cliente.
En cada una de las actividades del proceso hay que preguntarse si el paciente est
recibiendo el mejor de los cuidados posibles: si espera lo que debe esperar, si es
la tecnologa que se le aplica la que debe ser, si el personal que lo trata es el adecuado.
Una vez definido el nuevo proceso, queda pendiente una ltima tarea antes de implantarlo. Hay que validar el nuevo proceso junto con sus usuarios (actuales o futuros).
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Esto no resultar fcil si el rediseo se ha llevado a cabo sin su participacin. Si, por
el contrario, participaron en l, el proceso nacer con sus bendiciones.
Tendremos que reunir de nuevo a los usuarios de los procesos para transmitirles
los cambios que implica el rediseo; hay que explicarles paso a paso cmo se va a
operar con el nuevo modelo y, por supuesto, hay que estar abierto a todo tipo de sugerencias; es posible incluso que en esa reunin se susciten debates sobre las diferentes
opciones que el modelo puede plantear.
La reunin no puede acabar sin el consenso de todos los involucrados en el nuevo servicio: sta es la condicin que debe darse antes de pasar a la implantacin.
Definicin de indicadores
Una vez definido el nuevo proceso, hay que determinar cules son los criterios de calidad que deben regirlo, esto es, cmo queremos o cmo no queremos que sea el nuevo proceso. Para ello debemos definir los indicadores que van a medir nuestra actividad asistencial.
Algunos ejemplos de estos criterios de calidad, en este caso para la unidad o servicio de Admisin, podran ser:
Unidad de atencin al usuario accesible: atencin personalizada, amable,
correcta.
Demora mxima de dos das hbiles desde la peticin de cita hasta la primera consulta.
Registro de datos sin errores administrativos.
Sern criterios idneos aquellos que han sido aceptados y codefinidos por los profesionales que participan en el proceso y, adems, son fciles y sencillos de formular. A
partir de ellos debemos definir nuestros indicadores, as, por ejemplo, para cada uno
de ellos podramos medir:
Nmero de reclamaciones recibidas en admisin por trato poco amable.
Tiempo medio de espera para ser citado a primera consulta.
Nmero de citaciones errneas cursadas.
Cmo hacerlo?
Los indicadores definidos deben tratar de analizar la efectividad y eficiencia de la prctica asistencial segn los criterios que se hayan decidido evaluar, y deben hacerlo desde todos los puntos de vistas: satisfaccin de los clientes del proceso (externos e internos), satisfaccin de los profesionales que lo ejecutan, costes, tiempos de ejecucin,
etctera.
Por ltimo, a la hora de definir los indicadores hay que tener presente que stos:
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Cmo hacerlo?
Debemos cerciorarnos de que estas barreras han sido superadas. Una organizacin,
cualquiera que sea el sector al que se dedique, no podr llevar a cabo ningn cambio
en sus procesos si sus miembros no estn comprometidos con l.
A continuacin, hay que establecer un plan de accin para implantar el nuevo diseo, en el que se plasmarn todas las acciones necesarias para la implantacin. En la
Tabla 8.2 presentamos una pequea plantilla que permitir hacer la implantacin de
un modo ordenado.
1. QU? Hay que hacer una lectura detallada del diseo propuesto y determinar cules son las acciones de mejora que se deben acometer para cambiar la operativa
del proceso. Es necesario incluirlo todo, desde lo ms sencillo hasta lo ms com-
TABLA 8.2
Qu?
Cundo?
Quin?
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Qu?
Cundo?
Quin?
ACCIN 1
---
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Responsable 1
ACCIN 2
Tarea 1
Tarea 2
Tarea 3
Ini. 23-05-03
Ini. 27-05-03
Ini. 30-05-03
fin 26-05-03
fin 29-05-03
fin 04-06-03
Responsable 2
Responsable 2
Responsable 2
Tarea 1
Tarea 2
Ini. 24-05-03
Ini. 27-05-03
fin 26-05-03
fin 02-06-03
Responsable 3
Responsable 3
Responsable 4
ACCIN 3
ACCIN ...
Cmo hacerlo?
TABLA 8.3
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Cmo hacerlo?
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La gestin de las personas
Joaqun Oset Fernndez
Bibliografa
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TABLA 9.1
Sociedades
Factores
estratgicos
Agraria
Industrial
Del conocimiento
Objetivo
Productos
Recurso
Rol
Supervivencia
Alimentos
Tierra
Agricultor
Nivel de vida
Equipos
Capital
Empleado
Energa
Estructura
Esfuerzo fsico
Simple
Combustibles fsiles
Funcional
Divisional
Matricial
Realizacin personal
Ideas
Conocimiento
Emprendedor
interno
Energa mental
Red
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Direccin de personal =
Coste =
Enfoque reactivo
Funciones aisladas
Nivel funcional
Direccin de personas =
Recurso =
Enfoque proactivo
Gestin integrada
Nivel estratgico
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llevar a la prctica nuestras afirmaciones sobre la importancia de las personas en tanto que bien ms preciado de cualquier organizacin.
Muchas veces la complejidad del trabajo diario en un servicio no permite que sus
jefes vean claramente lo que se hace, ni quin lo hace, ni cmo lo hace, aunque de
manera intuitiva todos saben qu personas dominan su trabajo, son trabajadoras y
estn motivadas. Tambin conocen qu personas no saben realizar correctamente su
trabajo o no tienen inters por hacerlo. Vamos a utilizar estas dos dimensiones, aptitud y actitud, para elaborar un modelo simplificado de los diferentes perfiles profesionales que podemos encontrar en un servicio y para determinar cul debe ser la
intervencin del jefe en cada caso.
Definiremos aptitud, en el sentido ms amplio, como la madurez profesional, es
decir, el conjunto de formacin y experiencia que posee un profesional para realizar
ptimamente su trabajo.
La otra dimensin que vamos a utilizar es la actitud, entendida, tambin en su sentido ms amplio, como la madurez personal, es decir, la predisposicin, la motivacin
o el querer hacer. Esta dimensin se considera vital para el xito en cualquier actividad que se realice.
Si unimos las dos variables, obtenemos la Figura 9.2.
Evidentemente, para que un jefe de servicio llegue a realizar esta clasificacin es
necesario que conozca suficientemente bien a los profesionales que trabajan en el servicio y que sepa cmo estn desempeando su trabajo. Como herramientas clave para
ello es necesario contar en el servicio con una buena base de datos sobre las caractersticas de cada profesional, su formacin, experiencia, historial, etctera, adems de
disponer de una correcta definicin de los puestos de trabajo que ocupan y de un sistema de evaluacin del desempeo de cada persona en cada puesto.
Estas tres herramientas (base de datos de personal, definicin de puestos de trabajo y sistema de evaluacin del desempeo) son la base de la gestin de personas.
Si un jefe de servicio no sabe lo que se hace, quin lo hace y cmo lo hace, difcilmente podr intervenir con xito en la organizacin, gestin y desarrollo de sus personas.
Continuando con el grfico anterior, sin perder de vista que se trata de una simplificacin y sin ahondar en las causas que llevan a las personas a tener una actitud u
otra en su trabajo, podemos afirmar que existen cuatro grupos fundamentales de profesionales en los servicios (Figs. 9.3-9.6):
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A
C
T
I
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D
NO SABEN
PERO
QUIEREN
SABEN
Y
QUIEREN
NO SABEN
Y
NO QUIEREN
3
baja
SABEN
Y
NO QUIEREN
4
media
media
baja
APTITUD
alta
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Grupo 1
Este grupo est formado por aquellos profesionales que estn motivados, tiene ganas
de trabajar y son activos, pero no saben cmo realizar lo que tienen que hacer, les falta cualificacin o informacin para desarrollar sus responsabilidades. Figura 9.3.
Grupo 2
En este grupo situamos a los profesionales que, aunque conocen su trabajo y estn suficientemente cualificados para desarrollar la labor que se les encomienda, no quieren o
no tienen nimo para realizarla, estn desmotivados, negativos o apticos. Figura 9.4.
Grupo 3
El grupo 3 est formado por aquellos profesionales que, adems de estar predispuestos positivamente de cara a su trabajo, saben cmo realizarlo. En el extremo superior
estaran situados los que seran la elite del servicio, los mejores profesionales, los ms
expertos, que adems son eficientes y entregados. Figura 9.5.
Grupo 4
En este grupo estarn los profesionales que no estn mnimamente preparados para
realizar su trabajo y adems muestran una actitud baja hacia la labor que desarrollan,
es decir, que no les interesa su trabajo. Figura 9.6.
Figura 9.3.
Figura 9.4.
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A
C
T
I media
T
baja
U
D
2
NO SABEN
PERO
QUIEREN
A
C
T media
I
baja
T
3
U
D
baja
3
baja
media
alta 1
alta
4
alta
Figura 9.6.
2
alta 1
A
C
T
I media
T
baja
U
3
D
media
APTITUD
APTITUD
Figura 9.5.
SABEN Y NO
QUIEREN
SABEN
Y
QUIEREN
baja
media
APTITUD
4
alta
alta 1
A
C
T
I media
T
baja
U
3
D
NO SABEN
Y
NO QUIEREN
baja
media
4
alta
APTITUD
Una vez que el jefe de servicio sabe a qu grupo pertenecen las personas que de l
dependen, tiene la posibilidad y la obligacin, como responsable de estas personas, y
por tanto del buen servicio que se debe dar al paciente, de realizar una serie de acciones sobre cada grupo para conseguir reorientar a los profesionales al grupo 3, que es
donde se consigue la excelencia en el trabajo.
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Sin olvidar las tcnicas o herramientas que en el siguiente apartado desarrollaremos, y que son la base en que se fundamenta cualquier modelo de gestin de personas, hablaremos a continuacin de las acciones que mejor encajaran en cada uno
de los grupos que hemos establecido anteriormente para ayudarlos a avanzar hacia
el grupo 3.
Grupo 1
En este grupo es donde suelen ser mejor recibidas ciertas acciones de recursos humanos, por la predisposicin de las personas que lo integran. Las acciones susceptibles
de realizar en este grupo son:
Adecuacin de puestos: Anlisis de los puestos de trabajo y valoracin de las
personas que los ocupan con el fin de reubicar a las personas en los lugares donde sus aptitudes pueden ser aprovechadas al mximo (vase cmo hacerlo en el
Captulo 10).
Anlisis de potencial: Esta accin consiste en evaluar a las personas que integran este grupo para definir su potencial y capacidad de aprendizaje. De esta manera podemos disear una formacin acorde y provechosa (vase cmo hacerlo en el
Captulo 10).
Formacin: La formacin de las personas que integran este grupo es una buena
inversin, ya que los profesionales estn motivados y predispuestos positivamente.
Aqu hay que cuidar que la formacin sea la adecuada a los puestos y a las personas
(vase cmo hacerlo en el Captulo 10).
Grupo 2
Los profesionales que integran este grupo suelen ser buenos tcnicos, incluso expertos en ciertas tareas, pero por distintas circunstancias estn desmotivados en su trabajo, no encuentran aliciente o estn en un punto en el que no se desarrollan ms. Las
acciones posibles son:
Reorganizacin de puestos: Consiste en definir correctamente los trabajos y responsabilidades de cada puesto, de forma que podamos establecer sistemas de rotacin o similares que eviten el tedio de algunos trabajos y sirvan de estmulo a ciertos
profesionales. En el personal cualificado el cambio de puesto de trabajo suele generar
expectativas positivas, por lo que se produce un cambio de actitud. Incluso el hecho
de definir las responsabilidades de cada puesto, siempre que el propio profesional
participe en esa definicin, tambin puede contribuir muy positivamente a motivar a
los profesionales (vase cmo hacerlo en el Captulo 10).
Evaluacin del clima laboral y planes de motivacin: Consiste en realizar
estudios de clima laboral en determinados grupos dentro del servicio, y planificar
acciones encaminadas a modificar aspectos negativos.
Planes de carrera: Es una formacin destinada a profesionales con gran potencial y orientada a puestos clave del servicio. Consiste en una formacin planificada,
junto con la rotacin en diversos puestos con el fin de que la persona adquiera el nivel
profesional suficiente para desempear un cargo de ms responsabilidad (vase cmo
hacerlo en el Captulo 10).
Grupo 3
Como indicamos anteriormente, los profesionales que integran este grupo son buenos tcnicos, incluso expertos en ciertas materias, y adems estn motivados para
realizar el trabajo y poseen buena predisposicin ante las actividades que han de
realizar. Qu debemos hacer con ellos? Ante todo, hay que cuidarlos. Aqu cualquier accin de formacin u otras puede no ser causa de motivacin, sino todo lo
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contrario, ya que estas personas estn perfectamente cualificadas. Son las personas
que tienen ms derecho a participar de los beneficios de los diferentes sistemas de
incentivos que se creen.
Formacin de formadores: Debemos aprovechar a los mejores profesionales
para que ayuden a formar a otros; por tanto, debemos instruirlos en tcnicas de formacin de adultos y en cursos de formacin de formadores, pues una cosa es hacer
bien un trabajo y otra saber transmitirlo.
Grupo 4
Por muchas razones siempre existe un grupo de personas desmotivado, desilusionado y que adems no sabe realizar correctamente su trabajo, bien porque no se actualizaron, bien porque no asimilaron los cambios producidos, o simplemente porque se
han frustrado sus expectativas a lo largo del tiempo, lo que les lleva a un punto de
difcil retorno.
Conviene resaltar que este grupo de personas representa un peligro para el servicio, no slo por su bajo grado de productividad, sino porque pueden abortar otros planes en los que participen y pueden contagiar a otros profesionales con poca experiencia.
Las posibles acciones seran cualesquiera de las descritas anteriormente para los
otros grupos, pero escogiendo cuidadosamente quin debe participar en ellas a fin de
que se produzca un efecto positivo de influjo de los profesionales cualificados y motivados sobre los dems, y no al revs.
Suponiendo que tenemos a todos los profesionales del servicio encuadrados
desde el primer momento, una forma de saber si estamos llevando a cabo un buen
trabajo como responsables de esas personas consiste en realizar otra clasificacin
de los profesionales pasado un tiempo y ver los movimientos que se han producido en el grfico. Si los profesionales van pasando de los grupos 1 y 2 al 3, la evolucin es claramente positiva y entonces las acciones realizadas han sido adecuadas (Fig. 9.7).
Si, por el contrario, los profesionales migran al grupo 4, ello significa que corre un
grave peligro la consecucin de los resultados en el servicio y que hay que reformular las acciones de gestin de personas (Fig. 9.8).
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APTITUD
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APTITUD
Estrategia organizativa
Estrategia para la gestin de personas
La estrategia para la gestin de personas es el plan maestro o el enfoque global que
adopta una organizacin para garantizar la utilizacin eficaz de sus personas con el
fin de cumplir sus objetivos. Una organizacin que tenga poco definida su estrategia respecto a las personas, o cuya estrategia organizativa no incorpore explcitamente la gestin de personas, probablemente perder terreno en favor de sus competidores. Igualmente puede ocurrir que una organizacin que tenga una estrategia
de gestin de personas bien articulada fracase debido a que sus diferentes tcticas
y polticas de gestin de personas no colaboran en la aplicacin eficaz de esa estrategia.
Todo esto pone de manifiesto la importancia de alinear y ajustar las estrategias y
los programas (tcticas) de gestin de personas con las oportunidades del entorno, las
estrategias organizativas y las caractersticas peculiares de la organizacin, incluidas
sus capacidades competitivas diferenciales. As, nos encontramos con que los pasos
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Puestos
de trabajo
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Perfil de
competencia
del puesto
Reclutamiento
y seleccin
de personas
Personas
Evaluacin
de personas
Programas
y planes de
formacin
Valoracin
de puestos
de trabajo
Planes de
carrera y
sucesin
Planes salariales
y sistemas
de retribucin
COMUNICACIN
Figura 9.9. Estrategia organizativa. Estrategia y planificacin de personas.
necesarios para definir el marco dentro del cual se van a gestionar las personas de la
organizacin son los siguientes:
a) Una vez definidos los objetivos estratgicos de la organizacin (en nuestro caso, el
centro sanitario), se elaboran los planes que se prev permitirn alcanzarlos; esto
es, se elabora la planificacin estratgica del centro.
b) Estos planes estratgicos se transformarn en los objetivos de las distintas unidades
de la organizacin (en nuestro caso, servicios o unidades del centro sanitario).
c) La direccin de cada servicio o unidad, por su parte, elaborar la planificacin
estratgica para la gestin de sus personas; es decir, se definirn los programas y
los planes que se prev permitirn alcanzar los objetivos fijados en los plazos establecidos.
d) La planificacin estratgica, para la gestin de las personas de cada servicio, ser
la base en que se apoyar la definicin de las polticas de seleccin, formacin y
desarrollo de carreras, compensacin, evaluacin, salud laboral, etctera.
e) Cada servicio o unidad elaborar, a su vez, los planes que se prev le permitirn
alcanzar sus objetivos.
f) Se llevan a la prctica las acciones definidas en los planes elaborados.
g) Se evalan los resultados de los procesos y las acciones llevadas a cabo, para comprobar hasta qu punto se corresponden con los esperados y, en caso necesario,
adoptar las oportunas medidas correctoras.
Planificacin estratgica para la gestin de personas
El proceso de formular estrategias de gestin de personas y el establecimiento de programas o tcticas para su aplicacin se denomina planificacin estratgica para la ges-
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CAPTULO 9
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tin de personas (vase cmo hacerlo en el el Captulo 10). Cuando se realiza correctamente, esta planificacin aporta las siguientes ventajas a la organizacin:
Estimula la proactividad, o sea, ayuda a mirar hacia delante y a desarrollar la proyeccin del lugar en el que el centro sanitario y el servicio quiere estar, y a determinar cmo utilizar a las personas para llegar ah.
Contribuye a que un centro o un servicio desarrolle una serie de objetivos estratgicos dirigidos a sacar partido de su saber hacer.
Contribuye a que un centro o un servicio reexamine sus supuestos con un punto
de vista crtico, y a que determine si los programas que se derivan de ellos deben
modificarse o eliminarse.
Ayuda a que se perciba la diferencia entre dnde estamos ahora y dnde queremos estar.
Fomenta la participacin de los profesionales del centro sanitario.
Sirve para identificar las limitaciones y oportunidades relativas a las personas que
aplicarn la estrategia.
Contribuye a que se cree una escala de valores y unas expectativas compartidas.
Por otra parte, la planificacin estratgica para la gestin de personas tropieza con una
serie de barreras que es preciso conocer para poder minimizarlas y para llevarla a cabo
con xito:
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organizacin. La oferta de mano de obra puede provenir de los empleados con que
cuenta ya en el servicio o el centro, o del mercado laboral externo.
c) Una vez estimada la oferta y la demanda, un servicio o centro sanitario se puede encontrar con cualquiera de las siguientes situaciones:
Que la demanda de mano de obra supere a la oferta. El centro o servicio tiene
menos personas de las que necesita. En este caso el director tiene varias opciones
para incrementar la mano de obra disponible: formar o reciclar a sus profesionales actuales; planificar la sucesin de puestos internamente; recurrir a ascensos
internos, o al reclutamiento externo de nuevos profesionales, subcontratacin,
horas extras, contratacin a tiempo parcial, etctera. La opcin ms apropiada
depender de sus costes relativos y de la duracin prevista de la carencia de
mano de obra.
Que la oferta de mano de obra supere a la demanda. El centro o servicio tiene
ms personas de las que necesita. En este caso las medidas para atajar esta situacin consisten en recortes salariales, reduccin de jornadas laborales, reparto de
trabajo, jubilaciones anticipadas, incentivos de despido...
Que la demanda de mano de obra se ajuste a la oferta. El centro o servicio puede sustituir a los profesionales de baja por personas del propio servicio o centro
o bien por profesionales externos, o quiza transferir o reasignar profesionales
internamente.
Puestos de trabajo
Tradicionalmente se ha utilizado el concepto de puesto de trabajo para referirse al conjunto de funciones, tareas y responsabilidades que debe asumir una persona dentro
de la organizacin. El puesto de trabajo es un elemento dinmico, lo que debe reflejarse en la consecucin de resultados concretos. Dichos resultados son la razn de ser
del puesto dentro de la organizacin.
En una organizacin en general puede haber puestos con caractersticas muy diferentes en funcin de distintos criterios de clasificacin:
En funcin de la formacin requerida, puestos orientados a procedimientos prcticos y a especialidades tcnicas o cientficas.
En funcin de su grado de acceso a los recursos, puestos que manejan directamente los recursos (ejecutores) o puestos dedicados a la coordinacin o gestin de
los recursos de otros puestos (gestores).
En funcin de sus resultados, puestos que obtienen resultados simples, con un
impacto organizativo pequeo, y los que alcanzan resultados de naturaleza compleja, por lo general cuantitativamente importantes para la organizacin.
En funcin de la estructura organizativa.
Anlisis y descripcin del puesto de trabajo
El objetivo bsico del anlisis y descripcin del puesto de trabajo es el conocimiento
real, actualizado, de la estructura del servicio, de sus cometidos y actividades, de las
responsabilidades de los diferentes puestos, de los niveles de exigencia requeridos en
cuanto a conocimientos, experiencia, habilidades, etctera. El anlisis y la descripcin
de puestos permitirn conocer el contenido de los existentes en el servicio, es decir,
qu se hace en ellos, por qu se hace, cmo se hace, etctera.
El anlisis y descripcin de puestos de trabajo es una tcnica de gestin de personas que, de forma sistemtica, estructurada y clara, recoge la informacin bsica de un
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puesto de trabajo en una organizacin determinada (vase cmo hacerlo en el Captulo 10):
a) Anlisis: es la recopilacin de informacin, de carcter general, sobre el puesto.
b) Descripcin: es la determinacin de la informacin esencial del puesto de trabajo,
necesaria para desarrollar la poltica de recursos humanos.
Todo proceso de anlisis y descripcin de puestos debe ser siempre:
1. Selectivo: se debe recopilar slo la informacin relevante sobre el puesto analizado. No es necesario recoger todo lo relacionado con el puesto objeto de estudio,
pues muchos datos resultaran superfluos y no supondran una mejor comprensin
del puesto.
2. Estructurado: la informacin final sobre los puestos debe seguir un patrn uniforme y adaptado a un esquema prefijado.
3. Claro: la informacin debe presentarse de forma clara y concisa, y han de incluirse detalles que faciliten la comprensin del proceso y que siten los cometidos del
puesto de manera precisa y realista, sin olvidar sus responsabilidades, sus cometidos y sus finalidades dentro de la unidad.
4. Objetivo: es necesario discriminar entre los aspectos relacionados con el puesto de
trabajo y aqullos relativos a su titular. Hay que ceirse a los primeros.
5. Realizado en un entorno determinado: es necesario tener en cuenta el contexto organizativo y empresarial, pues de otra forma se desvirtuara el sentido de este proceso.
El anlisis y la descripcin de puestos, como herramienta flexible de gestin de personas, debe adaptarse a las necesidades de recopilacin de informacin en cada
momento. Por tanto, antes de elegir la tcnica que se va a utilizar, es necesario tener
en cuenta algunas cuestiones importantes:
Cul ser la aplicacin inmediata de esta recogida de informacin: no es lo mismo
buscar informacin para aplicarla al desempeo de las personas, que para aplicarla a la deteccin de necesidades de formacin.
El tiempo real disponible: cuanto menor sea el tiempo disponible, mayor ser el
esfuerzo de seleccin de informacin.
Si la informacin debe ser recogida por medio de un proceso interno o si se considera mejor que este proceso lo realice un agente externo a la organizacin.
Segn estas precisiones, las tcnicas de anlisis y descripcin de puestos de trabajo
son las siguientes:
a) Entrevista personal. Recopilacin de informacin mediante una entrevista entre
el titular del puesto y un experto en este proceso, que puede pertenecer a la organizacin o ser un colaborador externo. Su duracin media oscilar entre dos y tres
horas.
Ventajas: obtencin de informacin muy rica sobre el puesto de trabajo, que en
muchos casos supera la estrictamente necesaria.
Inconvenientes: el entrevistador ha de tener mucha experiencia para evitar las
interferencias entre la informacin relativa al puesto y la del ocupante. Es una
tcnica que implica muchas horas de trabajo.
La entrevista personal se considera adecuada para la descripcin de puestos singulares (aquellos cuyo titular es nico en el servicio) y para los de los niveles
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mbito
de aplicacin
Diseo
de formatos
Utilidades
Nmero y tipo
de puestos
Tcnicas
Calendario
Nmero
de personas
Tipos
de informacin
Bsica
Especfica
Recogida de
informacin
Individual
Grupal
Cuestionario
Elaboracin
Tiempos
Validacin
Titular
del puesto
Superior
jerrquico
Analista
Dpto. RRHH
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Poder hacer
(Medio y recursos)
Querer hacer
(Motivacin)
Saber estar
(Actitudes/intereses)
HACER
(COMPETENCIA)
Saber
(Conocimientos)
Saber hacer
(Habilidad y destreza)
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b) Que la persona sea capaz de aplicar los conocimientos que posee a la solucin de
los problemas que le plantea su trabajo: saber hacer.
c) Que los comportamientos se ajusten a las normas y reglas de la organizacin, en
general, y del equipo de trabajo en particular: saber estar.
d) Que la persona quiera llevar acabo los comportamientos que componen la competencia: querer hacer.
e) Que la persona disponga de los medios y recursos necesarios para llevar a cabo los
comportamientos incluidos en la competencia: poder hacer.
Las ventajas de utilizar el enfoque de competencias para gestionar personas en un servicio de un centro sanitario son las que enumeramos a continuacin:
a) Facilita el uso de un lenguaje comn en el servicio.
b) Focaliza los esfuerzos de todas las personas del servicio hacia los resultados.
c) Se utiliza como predictor del comportamiento futuro de la persona, dentro del Servicio, el mejor que se puede utilizar: su comportamiento pasado.
d) Facilita la comparacin entre el perfil de exigencias del puesto y el perfil de competencias de la persona.
Reclutamiento y seleccin de personas
El xito de una organizacin depende, en gran medida, del acierto en la eleccin de
las personas adecuadas para el correcto desarrollo de las tareas y deberes que se
deben cubrir, o sea, de saber encontrar siempre a quien asegure el mejor funcionamiento posible de la organizacin.
El reclutamiento y la seleccin de personas, por tanto, tiene como objetivo principal encontrar al candidato ms adecuado para un puesto de trabajo determinado,
teniendo en cuenta tanto las necesidades de la organizacin como las del trabajador.
En el mbito de la sanidad, especialmente en el entorno pblico, es preciso reflexionar acerca del desarrollo tan cerrado de los procesos selectivos actuales, que a
veces tienen poca conexin con los problemas a los que despus han de enfrentarse
los candidatos en su vida profesional. En este sentido se debern tener en cuenta en
la seleccin, adems de los conocimientos especficos necesarios, las actitudes personales y las cualidades del candidato (en conjunto, lo que antes hemos denominado
competencias), tal y como recoge el Estatuto Marco, a fin de contar con las personas
ms adecuadas para los servicios que deben prestar. Sera un buen punto de partida
para mejorar la seleccin de personal sanitario que se revalorizara el papel de los perodos de prcticas, de manera que contribuyeran a la deteccin de las habilidades
sociales y de relacin, a la deteccin de las aptitudes laborales, a la preparacin ms
especfica para las actividades inmediatas que se van a desempear y a favorecer el
ingreso y la transmisin de los valores de servicio pblico.
Ahora bien, antes de comenzar un proceso de este tipo es conveniente plantearse
las siguientes preguntas:
Es absolutamente imprescindible la creacin o cobertura del puesto solicitado?
Tendr una ocupacin permanente o temporal?
Existe saturacin al 100 % en el servicio o unidad, o puedo cubrir la tarea de este
puesto repartindola entre otras personas del servicio?
Hay personas inactivas en otros servicios o unidades que puedan ser trasladadas?
Puede cubrirse el puesto mediante promocin interna?
Los procesos de reclutamiento y seleccin de personas debern partir del anlisis
minucioso de las necesidades del servicio, teniendo en cuenta los plazos en que las
plazas vacantes deben quedar cubiertas para optimizar todo el proceso.
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Planificacin
de personas
Acogida
e integracin
Reclutamiento
Seleccin
El proceso de reclutamiento y seleccin est formado por una serie de fases que
comienzan con el anlisis de las necesidades de seleccin y concluyen con la incorporacin del candidato elegido al puesto de trabajo (Fig. 9.12).
Fase previa
1. Elaboracin del perfil de exigencias del puesto de trabajo.
Cualquier accin de reclutamiento y seleccin comienza con el conocimiento del
contenido y condiciones del puesto de trabajo que es preciso cubrir. Estos datos se
recogen por medio de las tcnicas de anlisis de puestos y son plasmadas en la descripcin de puestos (tal como se ha visto anteriormente y como se expone en el
punto 2 de la segunda parte). Del anlisis de estos datos se extraen las exigencias
formativas, de experiencia, de competencias, etctera, que un puesto tiene, y partiendo de l podremos elaborar el perfil de exigencias del puesto.
2. Reclutamiento.
El reclutamiento es un proceso por medio del cual la organizacin atrae candidatos suficientes, potencialmente cualificados y capaces de ocupar un puesto en la
misma. El reclutamiento precede a la seleccin y la condiciona, pues predetermina la cantidad y calidad de candidatos disponibles.
El proceso parte de la informacin sobre las necesidades, presentes y futuras, de la
organizacin, y sigue con la investigacin e intervencin en las fuentes capaces de
proporcionar el nmero suficiente de candidatos. Estas fuentes de reclutamiento son
diversas:
Reclutamiento interno: La bsqueda de personas de la propia organizacin es
una forma eficaz de reclutamiento. Este mtodo se utiliza cuando se necesita
cubrir un puesto y la organizacin trata de ocuparlo con trabajadores de la misma mediante:
Promocin interna.
Traslado horizontal.
Reconversin.
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El uso de fuentes internas favorece las polticas de gestin de personas, pues refuerza los vnculos con la organizacin y motiva a los trabajadores.
Reclutamiento externo: Se refiere a la bsqueda, fuera de la organizacin, de candidatos para ocupar un puesto de trabajo. Su objetivo es captar personas interesadas
en incorporarse a la organizacin y que renan el nivel de cualificacin exigido por
el trabajo.
Fase central
3. Preseleccin de candidatos.
Se trata de un proceso negativo en la seleccin de personas, pues su objetivo es filtrar la poblacin reclutada, eliminando las candidaturas poco interesantes o las que
no se ajustan a los requerimientos del puesto. Esta fase se realiza basndose en la
documentacin aportada, sin la presencia de los candidatos, a los que se suele clasificar en tres grupos: aptos, dudosos y rechazados.
4. Seleccin de personas.
Es el proceso sistemtico a travs del cual se elige, de entre los candidatos reclutados, el ms adecuado para ocupar el puesto vacante.
Las fases de un proceso de seleccin son las siguientes:
Entrevista preliminar. En ella, adems de recogerse toda la informacin necesaria para poder determinar el grado de cualificacin del candidato para ocupar el
puesto de trabajo, se facilitan a ste datos sobre la organizacin y el puesto de trabajo que se ofrece.
Esta entrevista puede hacerse cara a cara o por telfono, y el objetivo que se persigue es comprobar que:
El candidato cumple los requisitos bsicos del puesto.
Muestra una actitud positiva hacia el puesto y la organizacin.
Tiene disponibilidad para incorporarse a la organizacin en caso de que fuera
seleccionado.
Las pruebas. El tipo de pruebas que debern realizar los candidatos est mediatizado por las exigencias del puesto y de la organizacin. Los distintos tipos de pruebas se pueden agrupar en:
Psicolgicas: pruebas diseadas para evaluar caractersticas o rasgos psicolgicos de los individuos.
Conocimientos: su objetivo es apreciar el nivel de conocimientos de los candidatos sobre un tema o rea especfica. Actualmente no son habituales en los procesos de seleccin, excepto en las oposiciones convocadas por la Administracin
Pblica.
Profesionales: su objetivo es determinar si el candidato posee las competencias
tcnicas necesarias para poder desempear las funciones o tareas exigidas por el
trabajo.
Situacionales: determinan si el candidato posee las competencias exigidas por el
puesto y en qu grado las posee.
Entrevista en profundidad. En esta entrevista se cuenta con la informacin de
las pruebas anteriores, lo que permite al entrevistador orientarla hacia los puntos
dudosos y conflictivos que hayan podido detectarse en las pruebas realizadas.
Entrevista con el superior inmediato. El objetivo de esta entrevista es cerciorarse de que el futuro ocupante del puesto podr adaptarse a su nuevo equipo y a la
cultura y valores especficos de la organizacin y del servicio donde trabajar.
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Para satisfacer las exigencias anteriores, la formacin debe ser un proceso sistemtico
y continuo que permita desarrollar o modificar los comportamientos y competencias
de los formandos.
Por proceso sistemtico se entiende que la formacin no debe ser un conjunto de
acciones aisladas, sino un proceso dividido en fases, que comienza con la definicin
de las exigencias y necesidades de formacin existentes en el servicio y que prosigue
con la delimitacin de los objetivos a corto, medio y largo plazos que se pretende conseguir, el diseo de las acciones formativas que es preciso llevar a cabo, la puesta en
prctica de dichas acciones formativas, la evaluacin de la formacin, etctera.
Por proceso continuo se entiende que la formacin debe estar integrada dentro de
la estrategia de la organizacin y del servicio y que comprende la definicin de objetivos, la planificacin, la implantacin y la evaluacin.
Un plan de formacin es un conjunto coherente y ordenado de acciones formativas,
concretado en un perodo determinado y encaminado a proporcionar y perfeccionar
las competencias necesarias para conseguir los objetivos estratgicos predeterminados.
El plan de formacin debe ser dinmico y flexible, debe permitir la inclusin de las
acciones formativas precisas en cada momento aunque no estn previamente planificadas, y ha de ser realista, ajustndose a las exigencias y necesidades de los grupos o
personas afectadas.
Todo plan de formacin es un medio, y no un fin en s mismo, por lo que debe
perseguir unos objetivos claramente definidos antes de que se inicien las acciones pro-
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piamente formativas, objetivos que se desprenden de un diagnstico serio de las necesidades profesionales del grupo afectado. Adems, para que el plan sea plenamente
eficaz deber estar coordinado con el resto de las polticas y de procesos de gestin
de personas (plan de carreras, seleccin, evaluacin...) que la organizacin tenga
implantados (vase cmo hacerlo en el Captulo 10).
El desarrollo de un plan de formacin constituye un proceso dividido en unas fases
aplicables tanto en las organizaciones que ya hayan llevado a cabo planes de esta clase en el pasado, como en las que nicamente hayan emprendido acciones formativas
concretas y aisladas.
Las fases (Fig. 9.13) para la implantacin de un plan de formacin son las siguientes:
1. Anlisis del plan estratgico y de la poltica de recursos humanos.
De estos anlisis se deducen las necesidades estructurales de formacin, las cuales
se aadirn a las resultantes de la fase de diagnstico, que son generales e indican
el camino que se debe seguir en la bsqueda de carencias. Se centran en el anlisis del entorno, del propio plan estratgico de la organizacin y del servicio, de la
situacin actual de stos y de la poltica de gestin de personas propiamente dicha.
2. Anlisis y evaluacin de la formacin desarrollada.
Al igual que en la etapa anterior, se detectan unas necesidades generales y se determinan las pautas que hay que seguir en el enfoque del nuevo plan. Este anlisis se centra en el estudio de los planes de formacin precedentes, de otras acciones formativas internas o externas, de la estructura del departamento de formacin
y en la percepcin que tiene la organizacin de la gestin del rea de formacin.
Definicin de
la poltica
de formacin
Diagnstico de las
necesidades de
formacin
Determinacin
de los objetivos
a cumplir
Evaluacin
del impacto de
formacin
Aprobacin
por el comit
de formacin
Definicin del
plan de
formacin
Anlisis y
evaluacin
de la formacin
desarrollada
PREPARACIN
Bases de datos
de control
presupuestario
DISEO
APROBACIN
DESARROLLO
Y
SEGUIMIENTO
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siste en disear los planes que permitan el desarrollo de estas personas en el tiempo y la forma deseados.
Valoracin de puestos de trabajo
La valoracin de puestos consiste en cuantificar el contenido organizativo de los diferentes puestos de trabajo que conforman una organizacin en un momento determinado, para jerarquizarlos con arreglo a diferentes patrones de medicin y determinar
la importancia que cada uno tiene para la organizacin.
La valoracin de puestos exige cumplir unas condiciones de partida para obtener
los resultados deseados (vase cmo hacerlo en el Captulo 10).
La valoracin de puestos se debe hacer tomando como unidad la organizacin o la
unidad o servicio en su conjunto. No tiene sentido valorar un puesto sin tener en
cuenta el entorno que le rodea en la organizacin o el resto de los puestos.
La valoracin de puestos incluye su valor organizativo en un momento determinado.
La valoracin de puestos parte de la premisa de un desempeo adecuado de los
titulares de esos puestos.
El sistema de valoracin debe ser igual para todos los puestos.
Las ventajas de la valoracin de puestos son los siguientes:
Es un modo lgico de clasificar y jerarquizar los puestos que componen una organizacin.
Clarifica la visin general de la organizacin e identifica ineficiencias organizativas.
Los inconvenientes que plantea una valoracin de puestos son dos:
Nunca ser un proceso absolutamente matemtico, objetivo, y por ello pueden producirse agravios entre los titulares de los puestos.
Puede surgir un rechazo por las personas si no se comunica claramente y se informa sobre el proceso y sus diferentes aplicaciones (mapas de carrera, retribucin,
seleccin, organizacin, evaluacin...).
Existen dos grandes sistemas de valoracin de puestos:
a) Mtodos globales.
Se denominan tambin mtodos no cuantitativos. Con su aplicacin no se obtienen
puntos de valoracin, ni parcial ni total. Los dos principales mtodos globales son
el de jerarquizacin y el de clasificacin.
b) Mtodos analticos.
Se caracterizan por desglosar en elementos o factores las diferentes funciones, actividades o tareas de un puesto para asignar puntos de evaluacin a cada uno de los
elementos segn su mayor o menor dificultad y complejidad. Los principales mtodos analticos son el de clasificacin por puntos y el de comparacin por factores.
Planes salariales: sistema de retribucin
El sistema de retribucin de una organizacin es uno de los aspectos fundamentales
en su estrategia, y no slo por tratarse de una de las partidas que mayores costes origina.
Para que la persona y la organizacin marchen por el mismo camino, la retribucin deber ser justa, pese a lo subjetivo que esto pueda ser. Si se le paga poco, la
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TABLA 9.2
Organizaciones
Sociedad
Disponer de la cantidad
suficiente de servicios, con
precio y calidad adecuados
Que la organizacin pueda
seguir suministrndole los
servicios que necesita
Empleo estable y remuneracin
para mantener el nivel
de vida
Mantener un nivel de costes
Minimizar costes no
unitarios bajo
productivos
Relacin proporcional entre
Contribuir a paliar las
los diversos niveles salariales
necesidades financieras de
y entre la retribucin y el
la organizacin por medio
nivel de vida de los
de las acciones
empleados
Que los empleados no
Que el orden retributivo se
cuestionen el orden
ajuste al mercado laboral
retributivo
Condiciones laborales atractivas
que retengan a los
empleados productivos,
garantizando prestaciones
mnimas a todos
Estimular iniciativa, creatividad
y toma de responsabilidades,
autonoma y trabajo
en equipo
Empleado
Obtener la mayor retribucin
por su dedicacin y esfuerzos
Estabilidad y seguridad en el
trabajo
Adquirir cierto estatus y
continuar mejorando el nivel
de vida
Poder prever su nivel de
ingresos
Que la retribucin se ajuste a
factores que pueda controlar
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Fase de diseo
Esta fase define tres aspectos diferentes:
Los objetivos que este sistema pretende conseguir. Los objetivos sern propios de
cada servicio, pero de modo general pueden clasificarse en tres grupos:
De progreso: dirigidos tanto hacia el desarrollo del servicio como hacia el desarrollo de las personas.
De apoyo: dirigidos a los evaluados.
De supervisin: dirigidos a mejorar la planificacin y gestin de las personas del
servicio, principalmente porque ayudan a mantener actualizado el registro de
personas.
Los destinatarios e implicados en el sistema. Es necesario delimitar si se va a evaluar a todo el personal o slo a una parte, y concretar quines van a ser los responsables de realizar la evaluacin desde el punto de vista tcnico y operativo.
El enfoque, criterios, mtodos y cuestionario. Sern los mecanismos que, entre
otros, permitirn alcanzar los objetivos establecidos.
Fase de implantacin
En esta fase se establecen las bases para el xito del sistema respecto a los involucrados en el proceso y, por tanto, se determinan aspectos tales como el plan de comunicacin a los interesados y el diseo del programa de formacin para facilitar la tarea
de los evaluadores.
Fase de aplicacin
La clave de esta fase es la entrevista de evaluacin. Antes de llevarla a cabo se deben
tener en cuenta los aspectos logsticos del proceso. As, el envo de cuestionarios, convocatorias, fechas, etctera, no debe olvidarse si se quiere obtener el mximo provecho del sistema.
Fase de desarrollo
Esta fase tiene como objetivo el mantenimiento y la actualizacin del sistema para que
siga siendo fiel a los objetivos definidos y requeridos por la organizacin. Adems, en
esta fase se deben introducir las mejoras proporcionadas por los involucrados en el
proceso, lo que permite mantener la credibilidad y utilidad del sistema no slo para el
servicio, sino tambin para evaluadores y evaluados.
Existen diferentes formas de llevar a cabo el proceso de evaluacin:
Evaluacin de la persona. Se valora fundamentalmente al individuo, su personalidad,
comportamientos y actitudes. Excluye la valoracin de la consecucin de resultados;
sin embargo, seala la forma adecuada de determinados comportamientos para que
el trabajo se desarrolle de forma idnea hacia un rendimiento ms alto.
Evaluacin de los resultados. Lo que se evala es el grado de consecucin de las
funciones o actividades que el evaluado ha desarrollado.
Evaluacin mixta. Se centra tanto en la evaluacin de las personas como en la de
los resultados.
Los criterios de evaluacin hacen referencia al anlisis por separado de los diferentes
aspectos que forman parte de la actuacin. Los criterios son los puntos clave sobre los
que se basa la valoracin o apreciacin de la actuacin.
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TABLA 9.3
Fase I
Fase II
Fase III
Recursos humanos:
Comunicacin a los
interesados
Envos al evaluador de
los documentos
de evaluador
y evaluado
Evaluador:
Entrega formato
evaluado
Fija fecha para la
entrevista
Prepara la entrevista
y cumplimenta
el documento
Evaluado:
Prepara la entrevista
y cumplimenta
el documento
BIBLIOGRAFA
ALLES MA. Direccin estratgica de recursos humanos. Gestin por competencias. Granica. 2000.
BARRANCO FJ. Planificacin Estratgica de Recursos
Humanos. Pirmide, 1993.
BONACHE J, CABRERA A y cols. Direccin Estratgica
de Personas. Prentice Hall-Financial Times, 2002.
DE ANSORENA A. 15 pasos para la seleccin de personal con xito. Paids, 1996.
FERNNDEZ M. Anlisis y Descripcin de Puestos de
Trabajo. Daz de Santos, 1995.
GMEZ-MEJA LR, BALKIN DB, CARDY RL. Direccin y
Gestin de Recursos Humanos. Prentice, 2001.
NAISBITT J. Macrotendencias. Barcelona, Mitre, 1983.
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CAPTULO 10
La gestin de personas
paso a paso. Cmo hacerlo?
Jos Mara Chiarri Laguna
Introduccin
La definicin de la estrategia de personas
Planificacin de recursos humanos
Descripcin de puestos de trabajo
Perfil de competencias del puesto
Cmo definir y elaborar la ficha de requerimiento de puestos de trabajo?
Cmo definir un modelo de competencias?
Formacin
Cmo realizar una adecuada deteccin de las necesidades formativas?
Herramientas de apoyo a la definicin de acciones formativas
Cmo realizar una adecuada evaluacin de la formacin que han recibido?
Cmo hacerlo?
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Cmo hacerlo?
Introduccin
La gestin de personas es un aspecto considerado estratgico en muchas organizaciones. En el mbito sanitario an lo es ms, puesto que aqu nos encontramos ante una
profesin intensiva en conocimiento y en habilidades, y que, ante todo, se ocupa de
la salud del ser humano.
Este aspecto adquiere cada vez ms importancia debido a que los avances de la
tcnica en este campo estn siendo vertiginosos, y obligan a los profesionales a una
actualizacin constante de sus conocimientos y capacidades al ritmo que los nuevos
tiempos demandan.
Esta doble vertiente, la amplitud y profundidad de los conocimientos y habilidades
necesarias, y el ritmo frentico de actualizacin de esos conocimientos y de adquisicin de otros nuevos, hace necesario contar con una funcin de recursos humanos en
los centros al nivel que los profesionales demandan, que hasta ahora est siendo suplida por la vocacin, dedicacin e iniciativa del colectivo mdico.
Como ya se ha apuntado, la gestin de personas es una funcin inherente a
cualquier puesto de trabajo que necesite de otros para conseguir sus objetivos. Por
ello, es responsabilidad de la gran mayora de los profesionales de una organizacin.
No todas las funciones descritas en el Captulo 9 sern responsabilidad directa de
todos los gestores de personas, puesto que existirn polticas de recursos humanos
centralizadas a nivel de la organizacin o del sector de que se trate. Estas polticas definirn el marco en el que debern llevarse a la prctica dichas funciones, para permitir una aplicacin homognea en toda la organizacin y garantizar, de este modo, la
equidad de las condiciones y oportunidades de todos los profesionales. Sin embargo,
si no existen esas polticas centralizadas, quizs sea necesario que cada servicio disee las suyas propias.
Llegado a este punto, el lector ya conocer todas las funciones que, segn el caso,
debe definir y aplicar, o slo aplicar, el gestor de personas, y que, como habr podido comprobar, no son pocas. Por ello, una vez adquiridos los conocimientos tericos
que se exponen en el Captulo 9, ya no hay excusa para no ponerlos en prctica dentro de su servicio.
En este captulo vamos a exponer algunas de las herramientas ms importantes
para poder llevar a la prctica toda la teora. Estas herramientas corresponden a los
mbitos funcionales que habitualmente se ocupan de la funcin de recursos humanos
en una organizacin, que en muchos casos no existe o est poco desarrollada y cuyo
vaco debe ser cubierto por otros niveles de la organizacin: los gestores de personas
de cada uno de los servicios.
En la puesta en prctica de las funciones de recursos humanos no se puede pensar que todo el monte es organo. Existe una creencia muy extendida de que todo
el mundo sabe de recursos humanos. Nada ms alejado de la realidad: si bien es cierto que puede resultar sencillo, es necesario conocer las tcnicas adecuadas y las
herramientas precisas.
Antes de comenzar, no debemos olvidar que en esta materia existen numerosos
factores externos, como leyes, convenios colectivos de sector o empresa, normativas
y reglamentos internos, manuales de polticas y procedimientos, cultura, etctera, que
pueden condicionar la implantacin y sobre los que tendremos que recabar toda la
informacin disponible. Por ello, nos centraremos en las herramientas y no en los procedimientos, que en muchos casos ya estn definidos.
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Para todas ellas puede servir como gua la Figura 10.1, en la que sealamos la aplicabilidad de cada una de las herramientas.
Aunque en numerosas ocasiones nos referiremos al mbito del centro, que es el
nivel al que debieran definirse las funciones de recursos humanos, las metodologas
son perfectamente aplicables al mbito de un servicio clnico.
Estrategia organizativa
2
Personas
4
Puestos
de trabajo
Anlisis y
descripcin
de puestos
de trabajo
Perfil de
competencia
del puesto
Evaluacin
de personas
8
Programas
y planes de
formacin
7
Valoracin
de puestos
de trabajo
Planes de
carrera y
sucesin
COMUNICACIN
Figura 10.1. Herramientas para poner en prctica las funciones de recursos humanos.
Planes salariales
y sistemas
de retribucin
Cmo hacerlo?
Reclutamiento
y seleccin
de personas
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Cmo hacerlo?
Slo si estas premisas estn bien establecidas para el mbito de la organizacin, ser
posible definir una estrategia de recursos humanos coherente y consistente con la definida, y desarrollar las polticas y procesos que, con una estructura organizativa ptima, permitan alcanzar los objetivos estratgicos definidos.
Como se observa en la Figura 10.2, la estrategia de recursos humanos es una prolongacin de la estrategia de la organizacin, pero centrada en las personas; por ello,
la estrategia de la organizacin debe servir de marco para su definicin. Si la organizacin no ha llevado a cabo ese primer ejercicio de reflexin, no tendremos la certeza de que la estrategia de recursos humanos que vamos a definir est en lnea con lo
que la organizacin quiere, sumndose a ella y aportando valor para lograr sus objetivos. De todas maneras, el horizonte no es tan negro porque, aunque no exista un
documento que plasme la estrategia de la organizacin, el equipo directivo la conoce.
Por ello, los datos de partida existen, y basta con ponerlos sobre el papel.
En cada una de las etapas del proceso de planificacin estratgica que le proponemos, deber llevar a cabo las siguientes actividades:
1. Identificacin de los colectivos o agentes involucrados en el mbito de actuacin de la organizacin o servicio y de sus expectativas (qu esperan de nosotros?). Servirn para definir direcciones estratgicas. Los grupos ms importantes
sern: profesionales, pacientes, organizacin, proveedores, directivos, etctera.
2. Definicin de la misin y objetivos estratgicos: en esta etapa se formular la
misin y los objetivos estratgicos en trminos de metas que se deben alcanzar para
satisfacer las expectativas de los agentes involucrados.
3. Dibujar el escenario de la situacin actual y la situacin futura deseada. Para
ello se identificar: el perodo de planificacin definido, que suele ser de un ao; los
agentes que ms van a influir en ese perodo; los factores de impacto; las amenazas y oportunidades, barreras, limitaciones, fortalezas y debilidades, todo ello desde dos perspectivas: entorno externo (pacientes, proveedores, organismos, etc.) y
entorno interno (profesionales del servicio, otros servicios, equipo directivo del
centro, etc.).
4. Identificar los factores crticos de xito, que no son los fines ltimos del modelo, pero s son objetivos intermedios que necesariamente se han de lograr para
tener garanta de xito en el futuro. Son los elementos que nos ayudarn a conse-
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FACTORES
CRTICOS PARA
EL XITO
AGENTES
INVOLUCRADOS
Y SUS
ESPECTATIVAS
ESCENARIO
SITUACIN
FUTURA
Horizonte de planificacin
Actores clave
Factores de impacto
Amenazas
y oportunidades
VISIN DE FUTURO
Visin
Misin
LNEAS
ESTRATGICAS
Lneas
Objetivos
Plan de accin
ESCENARIO
SITUACIN
ACTUAL
Barreras
Limitaciones
Cuellos de botella
Fortalezas
Debilidades
ACCIONES
ESTRATGICAS
OBJETIVOS
ESTRATGICOS
DIAGNSTICO
SITUACIN ACTUAL
guir los objetivos estratgicos. Entre los objetivos estratgicos y los factores crticos
de xito se establecer un filtro para quedarnos slo con los ms importantes.
5. Enumeracin de las acciones estratgicas que responden a: qu estamos
haciendo hoy? y qu otras acciones debemos acometer para alcanzar los objetivos
estratgicos definidos? Estas acciones deben solucionar los puntos dbiles que tengan repercusin en el futuro, aprovechar los puntos fuertes y cubrir los factores crticos de xito.
6. Evaluacin de las acciones: se analizar la contribucin de cada una de las acciones a la consecucin de los objetivos estratgicos y factores crticos de xito. Esto
nos permitir priorizarlas.
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quicas entre los puestos de trabajo. As, probablemente algn administrativo depender directamente de un jefe de servicio o de un director.
En el servicio podemos contar tambin con otro tipo de personal adscrito que desempee funciones de limpieza, mantenimiento, vigilancia u otras.
2. Anlisis de la plantilla. La plantilla equivale al nmero de personas que estn
trabajando en el centro de coste. En la situacin de partida, el centro de coste cuenta con 21 efectivos fijos y 6 eventuales. El primer anlisis que debemos realizar es
el de la adecuacin plantillaestructura, es decir, comparar el nmero de puestos
de la estructura con el nmero de personas. En este caso podemos ver que hay 27
efectivos, uno menos que en la estructura. De ello deducimos que hay una diferencia de una persona menos respecto a los puestos de trabajo establecidos. Sin
embargo, si analizamos este aspecto por categoras observamos que hay vacantes
y un excedente.
Al final del ejercicio, la plantilla ser de 26 efectivos, por lo que hay una disminucin neta de cuatro.
3. Anlisis de los movimientos de plantilla por mes. En enero causa baja un
administrativo, con amortizacin del puesto, esto lo podemos constatar porque la
estructura disminuye en un puesto (de 4 a 3). En febrero se produce el alta de un
jefe de servicio para cubrir la vacante que haba a principios de ao. En las notas
se nos da informacin relevante sobre este proceso y se indica que se cubrir por
seleccin externa y que viene a sustituir una baja del ao anterior. Asimismo, en
febrero se produce la baja de un supervisor de enfermera.
De igual modo procederamos con el resto de los meses.
4. Anlisis de los movimientos de plantilla por categoras. El anlisis de la
plantilla por categoras nos ayuda a entender mejor las causas de los movimientos
que se han registrado en el centro de coste. As, en la categora de administrativo
podemos observar que se ha jubilado un efectivo en enero, y que se ha realizado
un trasvase de temporal a fijo del efectivo con contrato temporal a principios de
ao. Tambin se ha amortizado un puesto, por lo que queda cuadrado el nmero
de efectivos y la estructura.
Cmo hacerlo?
21
1
4
1
2
(2)
Exc.
A B
1 1
A B
Feb.
Nov.
A B
Dic.
1 0 0
A B A B
...
T-F
Fijo
Altas
Temporal
T-F
Fijo
Bajas
Temporal
30/04/xx
Plantilla
0
5
Exc.
15
10
8
23
6
21
83
TOTAL
37
5
3
7
9
12
1
120
20
13
15
32
18
22
2
2
1
86
16
9
9
23
8
21
35
5
3
7
9
10
1
121
21
12
16
32
18
22
Fijo Temp. Total Ext. Mov. int. Ext. Mov. int. T-F Jubil. Volunt. Mov. int. Volunt. Mov. interno Fijo Temp. Total
Plantilla
31/03/xx
Centro de coste 1
Centro de coste 2
Centro de coste 3
Centro de coste 4
Centro de coste 5
Centro de coste 6
TABLA 10.2
21
1
2
4
1
10
3
Plantilla
Vac.
Fijo Temp.
10/42
Enero: Baja por jubilacin de Mara Teresa Lpez. Amortizacin del puesto.
Febrero: Alta de nuevo jefe de servicio, seleccin externa. Cobertura baja de Ramn Lpez 10/xx.
Baja por movimiento interno de Ana Fernndez a centro de coste xx.
Noviembre: Baja por jubilacin de Luisa Martnez. Amortizacin del puesto.
Alta temporal cobertura vacante.
Pases de temporal a fijo: Luisa Fernanda Jimnez 08/xx.
26
1
2
4
2
14
3
Estructura
31/12/xx
24/08/04
(1) Vacante: puesto de trabajo sin ocupar. (2) Excedente: persona que ocupa un puesto de trabajo que no es de estructura.
28
TOTAL
1
2
3
2
10
3
Plantilla
(1)
Fijo Temp. Vac.
Ene.
SECCIN II
1
2
4
2
15
4
Estructura
31/12/xx
Centro de Coste 1.
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Gerente
Director
Jefe de Servicio
Supervisor de enfermera
DUE
Administrativo
TABLA 10.1
Cmo hacerlo?
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des de supervisin sobre otros, etctera. Por eso deber contener, entre otros, los
siguientes datos:
Nombre del puesto.
rea/departamento/unidad/servicio de la organizacin a la que pertenece.
Organigrama para situar grficamente el puesto con sus dependencias jerrquicas
y funcionales.
Misin del puesto.
Funciones del puesto.
Relaciones del puesto (externas e internas) con otras personas u organizaciones.
Condiciones de trabajo, con objeto de llevar a cabo alguna poltica de prevencin
de riesgos laborales.
Dimensiones del puesto: presupuesto asignado, nmero de colaboradores
Cmo hacerlo?
Esta descripcin debe contemplar todos los factores relevantes para el desempeo del
puesto por parte de su titular.
Para poder evaluar los aspectos que es necesario recoger en la ficha, bastar con
acudir a personas con experiencia en el servicio que conozcan perfectamente los procesos de trabajo y las tareas que hay que realizar. Para que la informacin sea lo ms
completa posible, ser conveniente consultar con profesionales de diferentes reas
funcionales. Bastar con organizar una reunin con representantes de distintas reas
para inventariar todos los campos y luego trasladarlo al papel.
En general, el 80% de la estructura de una ficha de descripcin de puestos suele
ser igual en la mayora de las organizaciones, y el 20% restante depende del tipo de
organizacin y sector de actividad. En ciertos casos, en una misma organizacin se utilizan formatos ligeramente distintos en funcin del nivel del puesto que se va a describir. En el caso que nos ocupa la ficha puede ser la misma para cualquier servicio.
En la Figura 10.3 mostramos un modelo de ficha de descripcin de puestos de trabajo. Como se observa en l, se ha puesto nfasis en cuatro mbitos: asistencial, docente, de investigacin y de gestin.
En algunos casos, y dependiendo de cul sea el objetivo de la descripcin de puestos de trabajo, se puede habilitar un campo para definir el porcentaje de dedicacin a
cada funcin.
Una vez definido el modelo de ficha, ser necesario dotarlo de contenido, es decir,
hay que anotar lo que el ocupante del puesto de trabajo hace. Para ello, el mejor
mtodo es realizar una entrevista con varios ocupantes del puesto o con alguna persona que lo conozca a la perfeccin, como por ejemplo el responsable jerrquico de
aqullos.
Existen otros mtodos de descripcin de puestos tales como la observacin directa del puesto, los cuestionarios autoguiados, los trabajos de grupos de expertos y
otros, cada uno de los cuales tiene sus ventajas e inconvenientes.
La tcnica de descripcin de puestos de trabajo es compleja, en primer lugar porque hay que conocer los inconvenientes de cada mtodo y saber minimizarlos y, en
segundo lugar, porque es necesario seguir normas de redaccin estrictas para garantizar la homogeneidad de todas las descripciones realizadas en el servicio y, en definitiva, en todo el centro.
A continuacin ofrecemos una regla magnfica para redactar la misin y las funciones del puesto, que son el ncleo principal de la descripcin:
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LOGOTIPO
DESCRIPCIN DE PUESTO
Fecha: xx/xx/xx
Hospital:
Unidad/Servicio:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Posicin en el organigrama:
Herramientas y tecnologa
que se utilizan:
Director
Dimensin del puesto:
Jefe de
Cmo hacerlo?
Tcnico...
Entorno
del puesto
Otros
aspectos
Horas/semana
Jornada de tarde
Turnos de noche
Despacho
Consulta
Laboratorio
Sala
Otros: _____
Riesgos
laborales
Asistencial:
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
30
20
10
Docente:
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
x
x
x
Investigadora:
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
Gestin:
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
Relaciones
internas ms
frecuentes
xxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
Relaciones
xxxxxxxxxxx
externas ms xxxxxxxxxxx
frecuentes
20
x
x
x
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Qu se garantiza y se asegura?
Cmo hacerlo?
ACCIN: Qu hace? Es un verbo muy importante porque nos indica el nivel del
puesto; as, verbos como planificar, organizar o controlar correspondern a puestos
de niveles medio y alto; verbos como programar, coordinar o verificar corresponden
a puestos de jefatura intermedia, y verbos como ejecutar, elaborar o realizar, a operarios.
FUNCIN: Es el rea de actividad o parcela de la organizacin sobre la que el puesto ejerce la accin o acciones propias.
GUA: Conjunto de orientaciones que tiene que seguir el puesto a la hora de efectuar sus acciones. Tambin este aspecto es importante dentro de una organizacin: no
es lo mismo realizar el trabajo siguiendo las instrucciones de un manual o un procedimiento escrito, que siguiendo las directrices y polticas de la organizacin. En el primer caso, estaremos refirindonos a puestos operativos y, en el segundo caso, a puestos de mayor nivel.
RESULTADO: Aunque no lo parezca, el resultado de la misin indica la responsabilidad que asume directamente el puesto frente a la organizacin, y debe ser adems
de carcter permanente.
El caso expuesto es un ejemplo que no abarca la totalidad de la misin de un jefe
de servicio, puesto que debemos tener en cuenta, adems de los aspectos reseados,
las tareas de la docencia e investigacin.
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Las funciones del puesto se redactan de manera muy similar a las de la misin, salvo que se suele excluir la gua. Las funciones no son ni ms ni menos que qu hace
y para qu lo hace:
Ejemplo de funciones de un mdico adjunto:
Proveer la atencin mdica necesaria al paciente.
Solicitar las pruebas diagnsticas y de exploracin necesarias para poder determinar la patologa del paciente.
Coordinar la labor de los auxiliares de enfermera asignados al servicio.
Realizar las intervenciones quirrgicas de corazn necesarias para eliminar la patologa del paciente.
Asistir a las sesiones clnicas.
Realizar bsquedas en revistas especializadas sobre los avances en las tcnicas
curativas relativas a su servicio.
Establecer y mantener una red de relaciones nacionales e internacionales con profesionales de la misma especialidad.
Con estas indicaciones, ya est en disposicin de realizar todas las descripciones de
puestos del servicio, aunque no cabe duda de que al principio esta tarea es ardua.
No olvide que las descripciones de puesto necesitan ser actualizadas constantemente, ya que la modificacin de algn proceso y la aparicin de nuevas tcnicas
mdicas o de nuevas tecnologas, pueden variar sensiblemente las funciones de los
puestos e incluso dejarlas obsoletas.
Cmo hacerlo?
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Afn de superacin.
Creativos.
Con iniciativa.
Que colaboren entre ellos.
Cmo hacerlo?
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LOGOTIPO
Fecha: xx/xx/xx
Requisitos genricos:
Hospital:
Unidad/Servicio:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Tiempo de trabajo/jornada:
Guardia de 24 horas
Nocturnidad
Jornada reducida
Categora
Grupo profesional
TITULACIN ACADMICA OFICIAL:
Horario habitual
Fines de semana
Imprescindible:
Imprescindible:
Deseable:
Deseable:
EXPERIENCIA PREVIA:
Puesto: ______________________________________________
Tiempo: ______________________________________________
CONOCIMIENTOS DE IDIOMAS:
(O: Obligatorio; D: Deseable)
Competencias Competencias
estratgicas
especficas
Competencias tcnicas
Cmo hacerlo?
Tipo
Competencia
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
Xxxx
Xxxx
Xxxx
xxxx
xxxx
xxxx
Xxxx
xxxx
CONOCIMIENTOS INFORMTICOS:
(O: Obligatorio; D: Deseable)
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
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9.
10.
11.
Esta agrupacin puede cambiar si el significado con el que se han presentado las cualidades es otro. Por ello, debe existir dilogo continuo en la reunin y consenso en las
agrupaciones.
Si el nmero de grupos es excesivo una vez realizadas todas las agrupaciones, ser
necesario jerarquizarlos para poder desechar alguno de ellos o para no considerarlo
como estratgico. Aunque no existe ninguna regla, el nmero de competencias estratgicas de una organizacin no debe superar las siete u ocho. Para que la gestin de
la organizacin sea cmoda, recomendamos que no superen las cinco. Debemos tener
Cmo hacerlo?
8.
Creatividad: creativos.
Iniciativa: con iniciativa.
Mejora continua: afn de superacin, que intenten mejorar da a da.
Relaciones interpersonales: respeto por los dems compaeros, extrovertidos.
Responsabilidad: profesionales en su trabajo; responsables, que se pueda confiar
en ellos.
Orientacin al paciente: que piensen siempre en el paciente.
Identificacin con el servicio: que conozcan cul es la misin del servicio y cmo
encajan ellos en ella; que miren por el futuro del servicio; entregados al servicio.
Visin global: que conozcan cul es la misin del servicio y cmo encajan ellos
en l.
Flexibilidad: que sean flexibles en sus opiniones e ideas.
Adaptabilidad al cambio: que asuman el cambio como algo continuo en el sector
en el que trabajan.
Trabajo en equipo: que colaboren entre ellos; que trabajen coordinados.
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en cuenta que las competencias son cualidades que deben poseer los profesionales de
la organizacin sin que por ello tengan que convertirse en supermanes. Adems, la
definicin de las competencias estratgicas debe modificarse siempre que lo haga
alguno de los criterios estratgicos que han servido para determinarlas; es decir, un
cambio de estrategia, de misin o de objetivos estratgicos, justifica una modificacin
del listado de competencias, para introducir algunas nuevas y desechar otras que ya
no sean esenciales para la organizacin.
Llegados a este punto hemos completado la fase ms importante de la definicin
de las competencias estratgicas: su identificacin. A continuacin, y dentro de la misma sesin de trabajo, habremos de trabajar sobre la descripcin de cada una de ellas.
Lo veremos muy fcilmente con un ejemplo. Supongamos que, como se ha visto
en el caso anterior, en una organizacin, despus de analizar cules son las competencias estratgicas, se ha llegado a la conclusin de que el trabajo en equipo es una
cualidad que deben poseer todos los profesionales de la organizacin. Qu se
entiende por trabajo en equipo? Sin ninguna duda, el equipo directivo deber definir qu es trabajo en equipo en la organizacin a la que pertenecen, porque no en
todas las organizaciones se entiende lo mismo por trabajo en equipo. A continuacin, ofrecemos varias definiciones de lo que puede entenderse por trabajo en equipo:
Cmo hacerlo?
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miten discriminar e identificar quin trabaja bien en equipo y quin necesita desarrollar la competencia. Es recomendable que cada competencia tenga cuatro niveles. Dos
razones avalan dicha recomendacin: la primera es que, al ser un nmero par, se evita que los futuros evaluadores, para ser imparciales, elijan el nmero central (3 de 5,
4 de 7). De este modo, se les obliga en caso de duda a elegir entre el 2 y el 3, el 2 con
sesgo negativo y el 3 con sesgo positivo. La segunda es que es ms sencillo identificar conductas observables claramente diferentes para cada nivel cuanto menor sea el
nmero de niveles. Con muchos niveles, puede resultar difcil identificar conductas
que correspondan a cada nivel, y en algunos casos pueden no existir diferencias apreciables entre ellas.
Para la definicin de niveles se realizarn entrevistas individuales con cada uno de
los miembros que participaron en la sesin de definicin de competencias estratgicas y, con la descripcin de las competencias en mano, se les preguntar: Cules son
los comportamientos de una persona que le permiten decir que posee la competencia
en un grado excelente? Asimismo se les preguntar: Cules son los comportamientos
de una persona que le permiten decir que necesita desarrollar la competencia? Identificando ambos extremos ser fcil extrapolar el resto de niveles.
Ejemplo de niveles de la competencia Trabajo en equipo:
Este aspecto es el ms esencial de todos, porque los niveles contienen los factores que
van a medir el desempeo de los profesionales de la organizacin.
Otro mtodo que se puede utilizar para establecer los niveles de una competencia,
y que est ms orientado a la realizacin posterior de una evaluacin del desempeo,
consiste en listar una serie de conductas observables.
Cmo hacerlo?
Nivel 1: Coopera.
Participa y coopera en el equipo.
Apoya las decisiones del equipo.
Mantiene informado al equipo compartiendo toda la informacin relevante para
el logro de un objetivo comn.
Lleva a cabo las tareas encomendadas por el equipo.
Nivel 2: Interacta.
Solicita sugerencias y colabora.
Participa activamente en el equipo.
Propone soluciones y solicita sugerencias para lograr el objetivo comn.
Colabora con otros en la resolucin de incidencias.
Valora las ideas y experiencias de los dems integrantes del equipo.
Nivel 3: Anima y motiva equipos.
Estimula a su equipo a trabajar conjuntamente.
Promueve que otros profesionales presenten su punto de vista aunque difiera del
suyo, valorando sus ideas.
Afronta los problemas del equipo con energa y optimismo.
Reconoce pblicamente y celebra los xitos individuales y del grupo.
Nivel 4: Desarrolla el compromiso de equipo.
Contribuye al desarrollo de los integrantes del equipo y sabe reconocer el mrito de cada uno, resaltando sus valores positivos.
Da feedback sobre la evolucin del grupo a tiempo, de forma que ste sea constructivo y ayude a mejorar.
Coopera ms all de su equipo, abarcando toda la organizacin.
Distribuye eficazmente las funciones de cada uno de los integrantes, segn sus
habilidades y capacidades, para conseguir el objetivo comn.
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Cmo hacerlo?
Una vez identificadas las conductas observables de los niveles de las competencias,
ser necesario que los que han participado en el proceso refrenden los resultados. En
ese momento se dar por concluida la fase de definicin de las competencias estratgicas de la organizacin.
Definicin de las competencias especficas
En cuanto a las competencias especficas, el procedimiento de trabajo es el mismo, pero
con grupos de personas que pertenezcan a distintas reas y niveles de la organizacin
o cuyos puestos de trabajo tengan una misin, funciones y responsabilidad similar.
As pues, se podra formar un grupo de facultativos especialistas de rea, otro de
jefes de servicio, otro de celadores, auxiliares de enfermera, etctera. Esta tarea de
identificacin de los puestos tipo de la organizacin no es sencilla. En caso de elegir
el colectivo de facultativos especialistas de rea, ser necesario segmentarlo en funcin del servicio o rea en el que desempean sus funciones: urgencias, consultas
externas, hospitalizacin, ciruga, corazn, hospital de da, etctera. Cada puesto tipo
requerir unas competencias especficas distintas, aunque es posible que alguna coincida, puesto que todos son mdicos.
Por ejemplo, el puesto de facultativo de urgencias puede requerir la competencia
de Autocontrol, que no es necesaria en otro tipo de profesionales. Sin embargo, es
posible que en todos ellos se requiera la competencia de Orientacin al paciente
(suponiendo que no sea estratgica), puesto que todos ellos estn en contacto directo y permanente de una u otra manera. A este respecto, los profesionales de reas
como la de laboratorio, aunque de manera indirecta, tambin deben poseer dicha
competencia.
La eleccin de las personas que van a participar en cada una de las reuniones no
es arbitraria: se debe escoger a los mejores profesionales en cada uno de los puestos,
as como a las personas que conozcan perfectamente el contenido de stos.
Con cada grupo se proceder de modo anlogo a como se hizo con el equipo de
direccin. Por ejemplo, en el caso del grupo de facultativos del rea de cardiologa se
les preguntar:
Qu cualidades o caractersticas deben tener los profesionales de cardiologa para
cumplir de manera excelente los cometidos y funciones de su puesto de trabajo?
No cabe duda de que aparecern algunas cualidades que ya se identificaron en las
competencias estratgicas, por lo que tendremos parte del trabajo ya realizado; sin
embargo, aparecern otras peculiares que determinarn la especificidad del puesto
dentro de la organizacin.
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Como es lgico, se pueden utilizar ms criterios, pero consideramos que los que
hemos expuesto son suficientes para reducir el nmero de aspectos identificados. El
listado resultante habr que convertirlo en cualidades/habilidades que deben poseer
los profesionales del servicio para que no se produzcan de manera que se cumplan
los estndares de calidad, se reduzcan al mnimo las incidencias y se logre la mxima
satisfaccin del paciente. Como se puede observar, llegamos al mismo resultado que
con las reuniones de grupo.
El ltimo paso ser diferenciar entre competencia especfica y competencia tcnica e identificar a qu puestos de trabajo se le asignan.
Cmo hacerlo?
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Conviene que todos los puestos tengan definido el mismo nmero de competencias, por ejemplo cinco estratgicas, tres especficas y siete tcnicas, o cualquier otra
combinacin.
A continuacin, reflejamos grficamente esta metodologa:
1. Competencias
especficas
Tipos de competencias
2. Competencias
tcnicas
2. Mdico de urgencias
Recogida
de datos
Determinacin
de competencias
Agrupacin y
asignacin a
puestos
Cmo hacerlo?
FASE II
FASE III
Definicin de
competencias
estratgicas
Definicin de
competencias
especficas
Definicin de
competencias
tcnicas
(conocimientos
y habilidades)
Competencia
estratgica
Competencia especfica
Competencia
tcnica
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Formacin
La formacin es un aspecto estratgico en la gestin de recursos humanos, puesto que
es necesaria para que los profesionales de la organizacin desempeen de manera
excelente los cometidos asignados a sus puestos de trabajo. Permite alcanzar la excelencia en el servicio al paciente y constituye un elemento diferenciador con el resto de
las organizaciones sanitarias.
No slo debe servir para adquirir conocimientos, sino tambin para conocer tcnicas y herramientas que permitan poner en prctica habilidades tales como el trabajo
en equipo, la gestin de personas, la planificacin del tiempo, el trato con el paciente, etctera.
La formacin es algo de lo que se benefician todos los profesionales del centro, y
es misin de la direccin el definir la estrategia ms adecuada o, en su defecto, dar la
libertad suficiente como para que cada unidad o servicio pueda definir la suya propia.
Cmo hacerlo?
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CUADRO 10.1
Manejo de materiales/herramientas:
Escner tipo _____
Rayos X tipo _____
Osciloscopio _____
Desfibrilador modelo _____
Resonancia magntica
HPLC
Microscopio modelo _____
...
Procesos asistenciales/clnicos:
Proceso de admisin
Proceso de urgencias
Proceso de radiodiagnstico
...
Idiomas:
Ingls
Francs
...
Habilidades tcnicas:
Artroscopias
Laparoscopias
Operaciones robotizadas
Angioplastias
Movilidad de pacientes
...
Habilidades generales de gestin:
Trabajo en equipo
Gestin eficaz del tiempo
Direccin de reuniones
Liderazgo organizativo
Tcnicas de negociacin
Cmo hacerlo?
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MANEJO DE MATERIALES/HERRAMIENTAS
Escner tipo _______
Rayos X tipo _______
Osciloscopio _______
Desfibrilador modelo _______
Resonancia magntica
HPLC
Microscopio modelo _______
Mquina limpiasuelos
Soldador oxiacetilnico
Mquina para mover pals
Otros: _____________________________________
II.
SEGURIDAD EN EL TRABAJO
Normativa sobre seguridad
Manejo de material radiactivo
Esterilizacin de reas quirrgicas
Cmo hacerlo?
PROCESOS ASISTENCIALES/CLNICOS
Clasificacin de GRD
Documentacin de historias clnicas
Proceso de consultas externas
Proceso de urgencias
Proceso de hospitalizacin
Otros: _____________________________________
IV.
Prioridad (1-5)
INFORMTICA/SISTEMAS
Sistema operativo Windows
Correo electrnico interno
Hojas de clculo
Tratamiento de textos
Sistema informtico de historiales
Sistema informtico de admisin
Base de datos de laboratorio
Otros: _____________________________________
III.
Eleccin (mx. 5)
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Prioridad (1-5)
IDIOMAS
Ingls
Francs
Otros: _____________________________________
VI.
Eleccin (mx. 5)
HABILIDADES TCNICAS
Artroscopias
Laparoscopias
Operaciones robotizadas
Angioplastias
Otros: _____________________________________
Cmo hacerlo?
Agradecemos su participacin.
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El resultado del estudio sern unos programas de formacin que agruparn distintas acciones formativas por reas temticas, y que se corresponden con las ms demandadas por el colectivo de profesionales del centro, (Cuadro 10.2).
CUADRO 10.2
Programas de formacin
Cmo hacerlo?
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CUADRO 10.3
Plan de formacin
Objetivos:
Familiarizarse con los conceptos del EFQM.
Motivar y concienciar a los asistentes de la importancia de la calidad en el servicio.
Plantear diferentes metodologas para la mejora en el servicio al paciente.
Indicadores de calidad del servicio.
Contenidos:
Planteamiento estratgico de la calidad segn el Modelo Europeo de la EFQM.
La satisfaccin del paciente: concepto de calidad del servicio.
Cmo atender a los pacientes segn sus necesidades. Tipologa de pacientes.
Cmo conseguir la satisfaccin global del paciente.
Habilidades de relacin interpersonal presencial y telefnica.
Cmo tratar situaciones y pacientes difciles.
Colectivos:
Administrativos
Mdicos adjuntos
Auxiliares de enfermera de consultas externas, hospitalizacin y hospital de da
Celadores
Recepcionistas
Responsables de mantenimiento
Equipo mdico de urgencias y consultas externas
Responsables de calidad
Responsables de formacin
...
Tipo de accin:
Presencial externa
Presupuesto:
xxx
(en miles)
Cmo hacerlo?
Duracin prevista:
18 horas
Nmero de sesiones:
12
Horarios:
Tres das de 9 a 15
Tres das de 15 a 21
Lugar de imparticin:
Empresa/formador:
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CUADRO 10.4
Plan de formacin
Accin:
Ficha de evaluacin
LA CALIDAD DEL SERVICIO COMO
HERRAMIENTA DIFERENCIADORA
Cmo hacerlo?
Otros:
Qu cosas le han gustado ms del curso? ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Qu cosas le han gustado menos del curso? ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Sin embargo, detrs de todo esto estn las rutas profesionales o mapas de carreras
que trazan los caminos que podrn recorrer los profesionales en su andadura por la
organizacin.
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En el mbito de las organizaciones sanitarias, la titulacin es un aspecto que marca la trayectoria profesional de las personas; en algunos casos adems se hace imprescindible la especializacin debido a la complejidad tcnica del conocimiento. Por ello,
podemos diferenciar claramente dos rutas o carreras profesionales para las dos principales titulaciones que confluyen en las instituciones sanitarias: la carrera de medicina y la de enfermera.
Una ruta profesional es como una escalera, con una sucesin de escalones (puestos de trabajo) que se pueden ir subiendo (promocin/ movilidad) y cuya distancia
no es demasiado grande (puestos afines en cuanto a requisitos) para que la ascensin resulte sencilla.
Por tanto, para elaborar una ruta profesional tendremos que disear una sucesin
de puestos de trabajo cuyos requisitos no sean muy diferentes y que dibujen una trayectoria ascendente dentro de la organizacin, desde los puestos de entrada (y por
tanto de menor responsabilidad) hasta los puestos directivos (mxima responsabilidad). Asimismo, las rutas profesionales debern recoger aquellas posibilidades no
directamente relacionadas con la promocin (ascendente), sino con la movilidad funcional a un puesto de similar nivel (horizontal).
Ruta profesional de mdico adjunto
La ruta profesional comienza con los puestos de entrada; en este caso el puesto de
entrada ser el de mdico adjunto (suponemos que ha terminado el perodo de MIR)
de una unidad o servicio especfico. Para ese puesto se definen habitualmente, en la
medida de lo posible, cuatro puestos potenciales: dos de promocin y dos de rotacin
horizontal que representen los movimientos naturales dentro de la organizacin.
Este puesto de trabajo tiene claramente definidos sus requisitos, tanto en cuanto a
conocimientos como en cuanto a habilidades y aptitudes, e incluso el nivel requerido
de cada uno de ellos. Supongamos que un mdico adjunto se incorpora al puesto de
Mdico adjunto del servicio de Cardiologa Clnica, para el que se han definido cinco competencias estratgicas y especficas (aptitudes) y siete competencias tcnicas
(conocimientos y habilidades):
nivel
nivel
nivel
nivel
nivel
2
3
4
3
3
Competencias tcnicas:
Tratamiento y diagnstico de patologas cardacas
Indicacin de procedimientos teraputicos masivos
Indicacin de ciruga de enfermedades cardacas
Interpretacin de ecocardiogramas
Interpretacin de electrocardiogramas
Asepsia de zonas quirrgicas
Herramientas y recursos para la intervencin
nivel
nivel
nivel
nivel
nivel
nivel
nivel
3
3
4
3
3
3
3
Una vez que tenemos identificadas las competencias necesarias y el nivel de cada una
de ellas, haremos lo mismo para aquellos puestos que pueden constituir el siguiente
escaln en la ruta profesional del mdico adjunto. En todos los casos, identificaremos
al menos cuatro puestos, uno o dos de posible promocin (rotacin vertical), y el res-
Cmo hacerlo?
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nivel
nivel
nivel
nivel
nivel
3
4
4
4
3
Competencias tcnicas:
Gestin clnica
Interpretacin de electrocardiogramas
Coordinacin de la investigacin
Interpretacin de ecocardiogramas
Indicacin de ciruga de enfermedades cardacas
Coordinacin de la docencia
Asepsia de zonas quirrgicas
nivel
nivel
nivel
nivel
nivel
nivel
nivel
4
3
3
4
4
3
3
Cmo hacerlo?
Supongamos que se fijan los siguientes requisitos del puesto de mdico adjunto del
rea de arritmias:
Competencias estratgicas y especficas:
Trabajo en equipo
Orientacin al paciente
Autocontrol
Responsabilidad
Mejora continua
nivel
nivel
nivel
nivel
nivel
2
3
2
3
3
Competencias tcnicas:
Tratamiento y diagnstico de patologas cardacas
Indicacin de procedimientos teraputicos masivos
Medicina nuclear
Hemodinmica
Indicacin de ciruga de enfermedades cardacas
Tratamiento de episodios agudos en pacientes
Interpretacin de ecocardiogramas
nivel
nivel
nivel
nivel
nivel
nivel
nivel
4
4
3
3
3
2
3
El mismo procedimiento podra seguirse con otros puestos afines para la rotacin horizontal.
Una vez conocidos los requisitos de los puestos, ser necesario establecer un mapa
comparativo de los requisitos para cada una de las competencias. Para ello, se suele
utilizar la Figura 10.8 donde aparece, para una competencia concreta, el nivel requerido por el puesto de origen (centro) y el requerido por los cuatro puestos de posible
destino (esquinas). En verde oscuro o verde claro se representa la superacin o no del
nivel requerido para desempear el puesto destino. Si el puesto de origen tiene un
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nivel igual o superior al de destino, aparecer en verde claro, y si no, en verde oscuro.
En nuestro caso (Fig. 10.8), por ejemplo,
para la competencia Trabajo en equipo,
tendremos que est por debajo del requeri3
x
do para ser jefe de seccin, pero que es igual
2
al requerido para ser mdico adjunto del
2
x
rea de arritmias. Es importante sealar que
estamos comparando puestos entre s sin
Puesto de
rotacin 1
considerar qu competencias tiene la persoAdjunto de
Puesto de
na que ocupa el puesto. En este caso, aun
arritmias
rotacin 2
siendo mdico adjunto de cardiologa clnica, podra tener un nivel 3 en la competenFigura 10.8. Valoracin de la competencia
cia Trabajo en equipo (Fig. 10.9).
Trabajo en equipo.
De igual modo se proceder con el resto de las competencias. En caso de que uno
de los puestos de destino requiera una competencia que no tiene el puesto de origen, ser necesario averiguar si alguna de las
competencias puede ser similar o asimilable con poco esfuerzo, y si el tener una implica que con poco esfuerzo se puede adquirir la otra, aunque no necesariamente tiene
por qu ocurrir a la inversa.
Una vez analizados los gaps para cada una de las competencias, habr que aadir todas aquellas competencias requeridas por el puesto destino (con su gap correspondiente) y que no figuran como requisito en el puesto de origen. Si un puesto de
destino requiere una competencia que no tiene el puesto de origen, el gap ser de
todos los niveles necesarios en la nueva competencia. A este respecto se debe tener
en cuenta la posibilidad de que exista una carencia de conocimiento insalvable que
haga imposible la potencial movilidad.
Puesto de
promocin 1
Jefe
de seccin
Puesto de
origen
Puesto de
promocin 2
Trabajo
en equipo
3
Orientacin
al paciente
--
Autocontrol
--
--
Responsabilidad
--
-3
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
3
Patologas
4 cardacas --
3
Proc. teraputicos
4 masivos --
--
--
--
--
Mejora
continua
3
3
-3
--
Interpretacin de
ecocardiogramas
--
3
--
Interpretacin de
electrocardiogramas
--
--
3
--
Asepsia
--
-Herramientas
y recursos
Ciruga de
enfermedades
cardacas
Cmo hacerlo?
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La consolidacin de todos los gaps nos dar un valor que indicar la distancia
entre ambos puestos, es decir, lo lejos que estn uno de otro, medida segn criterios
de requisitos.
Sin duda aquellos puestos que despus del anlisis de gaps obtengan una puntuacin menor, y no existiendo conocimientos tcnicos o habilidades insalvables, configurarn el escaln lgico de la ruta profesional.
Las diferencias en los requisitos, excepto el de la titulacin necesaria, son en realidad necesidades de formacin para que el ocupante del puesto de origen pueda
acceder al puesto de destino, y debern incluirse dentro de la oferta formativa del
centro.
Cmo hacerlo?
Lo que el profesional es. Representa la categora profesional, que tiene asociada una retribucin mnima. Esta retribucin no depende del puesto de trabajo sino
de la categora de la persona y se considera fija. Por el hecho de pertenecer a un
grupo y a un nivel se tiene un salario de referencia.
Lo que el profesional hace. Sin duda alguna esta retribucin compensa la responsabilidad y funciones del puesto de trabajo. No todos los profesionales con la
misma categora desempean el mismo puesto de trabajo. Pueden existir diferencias en la complejidad y responsabilidad del puesto que hacen necesario compensar de manera distinta a estos profesionales. Esta retribucin tambin se considera fija.
Retribucin variable
Retribucin fija
Qu consigue?
Qu hace?
Qu es?
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Lo que el profesional consigue. Esta retribucin depende de lo que el profesional consigue y de cmo lo consigue. Estamos haciendo referencia a un sistema
de direccin por objetivos ligada a una evaluacin del desempeo. Medimos QU
se ha conseguido y CMO se ha conseguido. Mide cmo el profesional est desempeando su puesto de trabajo, y debe compensar el modo en el que realiza las
funciones del puesto de trabajo y el grado de cumplimiento de los objetivos del
puesto. Es en este aspecto donde los sistemas retributivos tienen un mayor campo
de desarrollo, y es precisamente lo que vamos a explicar. De lo anteriormente
expuesto puede deducirse que este tipo de retribucin debe ser variable en funcin del grado de consecucin de los objetivos.
No es conveniente definir ms de diez factores. Una vez definidos, se debern establecer los niveles en los que se van a graduar, cada uno de ellos con su correspondiente descripcin clara y concisa.
Ejemplo: Para el factor esencial Nivel de formacin requerido por el puesto se
pueden establecer los siguientes niveles con su descripcin:
Nivel I. Mnimo:
NiveI II. Bajo:
Nivel III. Moderado:
Nivel IV. Alto:
Nivel V. Mximo:
ESO
BUP/COU/FP
Diplomado
Licenciado
Doctor/Profesor
Pueden establecerse tantos niveles como se desee; no todos los factores tienen por
qu tener el mismo nmero de niveles.
Cmo hacerlo?
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Nivelados los factores, el siguiente paso es dar una puntuacin al nivel mximo de
cada uno de los factores. El nivel de puntos que se desee asignar a los mximos depende de la exactitud que se quiera obtener. Esta puntuacin es importante porque determinar el peso relativo de cada factor dentro del sistema de valoracin. Lo habitual es
que la suma de los mximos de los factores sea un nmero redondo, en torno a 1000
puntos. Una vez decidida la puntuacin del mximo nivel, la asignacin de puntos al
resto de los niveles de cada factor se puede realizar de manera lineal o progresiva hasta el mnimo, que puede ser 0.
Ejemplo: Para el factor esencial Nivel de formacin requerido por el puesto se
pueden establecer las siguientes puntuaciones en cada nivel:
Nivel I. Mnimo:
NiveI II. Bajo:
Nivel III. Moderado:
Nivel IV. Alto:
Nivel V. Mximo:
ESO
BUP/COU/FP
Diplomado
Licenciado
Doctor/Profesor
3
7
10
15
20
Cmo hacerlo?
Igualmente se procedera con el resto de los factores hasta configurar la tabla de valoracin de puestos (Tabla 10.3).
Ya tenemos diseado el modelo de valoracin. Ahora slo es necesario asignar a
cada puesto de trabajo el nivel de cada factor en funcin de su descripcin.
Qu formacin es necesaria para desempear el puesto correctamente? Si es necesario estar en posesin del ttulo de licenciado en Medicina, se le asignarn 15 puntos.
Qu mbito de influencia tiene el puesto de trabajo en el tiempo? Si es responsable de definir un presupuesto (mbito de influencia anual), le asignaremos 25 puntos.
Y as sucesivamente con cada factor y cada puesto de trabajo.
El resultado de una valoracin de puestos ser un mapa de puestos de clasificacin
profesional (vase la Tabla 10.4) en el que se deber comprobar la consistencia de las
valoraciones por comparacin entre los puestos valorados, de manera que la ordenacin responda a la lgica. Es decir, un jefe de servicio debe tener ms puntos que una
supervisora de enfermera, y sta, a su vez, ms puntos que un DUE. Si el resultado
no fuera ese, deberamos revisar la descripcin de los puestos de trabajo.
TABLA 10.3
Factores
Experiencia/formacin continuada
Formacin
Naturaleza de los problemas
Gestin de personas
Nivel de autonoma
Magnitud
mbito de influencia en el tiempo
Responsabilidad y toma
de decisiones sobre pacientes
Niveles
II
III
IV
VI
VII
1
3
1
0
2
5
2
2
7
7
5
5
20
10
5
10
20
10
10
35
25
10
15
10
15
20
45
40
15
20
35
25
30
60
50
35
100
10
15
20
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TABLA 10.4
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Puntos
rea mdica
1000
800
Gerente de centro
rea de enfermera
Servicios
Director mdico
Director de enfermera
Jefe de unidad
Jefe de servicio
Jefe de seccin
600
Mdico adjunto
Investigador mdico
400
Supervisor de enfermera
Contable
Asistente de sistemas
Auxiliar de enfermera
Cocinero
Operador de mantenimiento
Operario de limpieza
200
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
de
de
de
de
de
Cmo hacerlo?
Finalmente, y una vez agrupados los puestos de trabajo, ser necesario establecer unos
niveles retributivos mnimos y mximos para cada uno de ellos. Las retribuciones
debern estar en consonancia con lo que en el mercado se paga a los distintos puestos de trabajo incluidos en el grupo.
El grupo al que pertenece un puesto tendr un salario mnimo, es decir, por lo que
es, y la posicin relativa dentro del grupo determinar la retribucin del puesto por lo
que hace.
Una vez determinada la retribucin fija, deberemos asignar a cada grupo una cuanta de retribucin variable que a menudo viene expresada como un porcentaje de la
retribucin fija. Habitualmente cuanto mayor es la responsabilidad del puesto, mayor
porcentaje de retribucin variable debiera tener. El cobro de esta retribucin variable
est ligada directamente al resultado de la evaluacin del desempeo del profesional.
Gracias a esta metodologa hemos asegurado la equidad interna de las retribuciones (se paga ms al que ms aporta a la organizacin) y la competitividad externa (se
paga lo suficiente como para que los profesionales no se vayan a la competencia slo
por dinero).
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Cmo hacerlo?
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CUADRO 10.5
Jefe de servicio
Luis
NOMBRE: _________________________________
APELLIDOS:
Traumatologa
UNIDAD/SERVICIO: __________________________
Fecha de Evaluacin:
31-12-04
__________
2004
PERODO DE EVALUACIN: Total
__________
PUESTO:
1.
2.
3.
4.
10
5
5
5
5
Director mdico
_________________________________
Valor
objetivo
Valor
real
x
x
x
x
x
x
x
x
Valor
objetivo
Gmez Gmez
___________________________
% Logro
Valor
x
x
x
x
x
x
x
x
Valor
real % Logro Puntos
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Observaciones:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Conclusiones de la evaluacin:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Prxima reunin:
____________________________________________________________________________________________
Fecha:
DIRECTOR MDICO
Firma evaluador:
Cmo hacerlo?
Acciones de mejora:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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El proceso idneo para adquirir una habilidad tcnica, como por ejemplo la realizacin e interpretacin de un ecocardiograma, ser:
1.
2.
3.
4.
Cmo hacerlo?
Un sistema completo de gestin del desempeo debe medir dos tipos de variables:
Variables cuantitativas que representan objetivos que debe conseguir el profesional que ocupa del puesto de trabajo: direccin por objetivos.
Variables cualitativas que representan el modo en el que el profesional ha llevado
a cabo las funciones del puesto de trabajo para conseguir sus objetivos: evaluacin
del desempeo.
Para implantar un sistema de este tipo se debern identificar, para cada puesto de trabajo, cules son sus objetivos tanto cuantitativos como cualitativos; despus se deber asignar un indicador de medida a cada uno de los objetivos cuantitativos y unas
conductas o hechos observables a los cualitativos. En el Cuadro 10.5 mostramos una
ficha de fijacin de objetivos, que es una herramienta vlida para realizar una gestin
del desempeo. Otros objetivos cuantitativos, adems de los reflejados en la ficha,
podran ser: porcentaje de mortalidad, porcentaje de infecciones operatorias, listas de
espera, etctera.
El sistema de gestin del desempeo, como se recoge en el Captulo 9, tiene habitualmente una periodicidad anual con tres fases fundamentales.
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CAPTULO 11
La gestin econmica
del servicio
La contabilidad analtica como instrumento
para la toma de decisiones desde la perspectiva
del gestor clnico
Josep Bisbe Vias
Qu es la contabilidad analtica?
Sistemas de costes completos
Sistemas de costes controlables
Sistemas de costes variables
Costes para decisiones especiales: costes relevantes o diferenciales
Conclusiones
Control de gestin
Francisco lvarez Rodrguez
El proceso de control
Bibliografa
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LA
e permito proponer al lector tres puntos de partida, que espero comparta. Primero, que es bueno que las organizaciones sean eficientes. Es decir,
que es bueno, tanto para las propias organizaciones como para la sociedad en general, que las organizaciones y las subunidades que las componen presenten una adecuada relacin entre los recursos que utilizan y la actividad que generan.
No ser eficiente implica sacrificar la posibilidad de dedicar recursos valiosos a otras
finalidades alternativas. El segundo, que entre los peores enemigos de la eficiencia
estn los costes de la no-calidad y que, por tanto, mejorar eficiencia no implica necesariamente reducir calidad. Y finalmente, que un directivo debe dirigir, y que dirigir
implica, entre otras cosas, velar por la eficiencia de la organizacin o de la parte de la
organizacin sobre la que se tiene capacidad de influencia.
Partiendo de estos supuestos, el objetivo de este captulo es ayudar al lector a evaluar qu aporta y qu limitaciones tiene la contabilidad analtica como instrumento para
la toma de decisiones y la gestin eficiente. Si un directivo debe gestionar eficientemente
(es decir, cumplir al mximo los objetivos fijados con el mnimo de ingresos), necesitar saber cules han sido las consecuencias de las decisiones de asignacin de recursos
que se han tomado en el pasado, necesitar tener criterios para evaluar las consecuencias de posibles asignaciones alternativas de recursos en el futuro, y necesitar poder
comparar las consecuencias reales de las decisiones tomadas con las consecuencias previstas, a fin de poder adoptar las medidas correctoras que sean pertinentes.
Los sistemas de contabilidad, y en particular los de contabilidad analtica, son una
fuente de informacin til para estos fines. En este captulo mostraremos qu es la contabilidad analtica, cules son sus objetivos, y las caractersticas bsicas de algunas de
las principales tcnicas de contabilidad analtica, sealando para qu tipo de decisiones es adecuada cada una de estas tcnicas.
Es sumamente improbable que un gestor clnico sea responsable del diseo de un
sistema de contabilidad analtica. Pero ello no significa que gestin clnica y contabilidad analtica sean dos mundos aparte. De hecho, dados los propsitos de la contabilidad analtica y los de la gestin clnica, y teniendo en cuenta el desarrollo y la tendencia a la integracin de los sistemas de informacin en las organizaciones sanitarias,
es cada vez ms probable que un gestor clnico se vea expuesto a informacin procedente de los sistemas de contabilidad analtica. La informacin de la contabilidad analtica ser cada vez ms usada, conjuntamente con otros tipos de informacin, para
representar la realidad, comprenderla, argumentar, discutir y negociar en mesas de
reunin en las que est presente el gestor clnico. Es importante por ello que el gestor clnico est familiarizado con el lenguaje de la contabilidad analtica, con su potencial, con sus muchas limitaciones y con sus posibles distorsiones.
An ms: un directivo preocupado por la eficiencia debera considerar la contabilidad analtica no slo como una fuente de informacin ante la cual uno tiene que limitarse a reaccionar, sino como un instrumento que se ha de usar planificadamente para
contribuir al buen uso de los recursos puestos a su disposicin. Un gestor clnico puede aportar ideas valiosas en los muchos aspectos de diseo del sistema analtico que
requieren valoraciones de expertos, sugerir formatos de presentacin amigables y
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CAPTULO 11
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relevantes desde el punto de vista del usuario, o gestionar el proceso y las prioridades
de implantacin del sistema de contabilidad analtica.
Qu es la contabilidad analtica?
Los sistemas de contabilidad son sistemas de informacin usados por los directivos y
otros agentes para formarse opiniones y tomar decisiones acerca de la situacin econmica y financiera de una organizacin. Hay dos tipos de agentes, con intereses y
mbitos de decisin distintos, que pueden encontrar informacin til en los sistemas
de contabilidad: por un lado, los agentes externos; por otro, los directivos.
En primer lugar, algunos agentes estn en el exterior de la organizacin, pero an as
quieren conocer la realidad econmico-financiera de sta en la medida en que ello afecta a sus propios intereses. Por ejemplo, un proveedor querr conocer si la organizacin
que es su cliente tendr capacidad de pagar regular y puntualmente, un sindicato querr conocer si el valor creado es distribuido justamente, una institucin financiera querr saber si le interesa reducir o aumentar los crditos a la organizacin en cuestin, un
accionista o propietario actual o potencial querr saber si le interesa mantener o
adquirir una participacin en la propiedad. La contabilidad general (llamada tambin
financiera o externa) es la contabilidad pensada para y destinada a estos agentes externos. Para que stos puedan tomar las decisiones relativas a la organizacin, la contabilidad general les da una visin agregada de cul es la procedencia (pasivo) y el uso de
los recursos (activo) de que dispone la organizacin globalmente, y de cules son los
resultados obtenidos. Debido a que estos agentes externos necesitan poder contar con
una informacin fiable, la contabilidad general est estrictamente regulada por disposiciones legales (as, el Plan General Contable adaptado a los Centros de Asistencia Sanitaria), a fin de garantizar que la informacin generada y publicada respeta unos principios y unas normas contables generalmente aceptados. En cambio, los agentes externos
no necesitan conocer detalles sobre el proceso de transformacin de los recursos. Por
ello, al no ser su objetivo, la contabilidad general no analiza en detalle cmo se ha llevado a cabo la generacin de actividad. Para la contabilidad general, la organizacin es
una caja negra: se preocupa de las transacciones agregadas entre la organizacin y el
entorno, no de las transacciones internas desagregadas.
Por su parte, los directivos de una organizacin encuentran informacin til en la
contabilidad general, pero sta no les es suficiente. Adems de conocer globalmente
el estado econmico y financiero de la organizacin, los directivos quieren informacin
para asignar los recursos que les han sido confiados de forma que puedan conseguir lo
mejor posible los objetivos que se les ha asignado. Necesitan saber qu ocurre dentro
de la caja negra: necesitan conocer el proceso de transformacin de los recursos y su
impacto sobre resultados. El trmino contabilidad analtica (llamada tambin contabilidad interna o de gestin) indica precisamente la voluntad de arrojar el mximo de
luz sobre esa caja negra. La contabilidad analtica intenta representar, desde diversas
perspectivas, los aspectos econmico-financieros del proceso de transformacin de los
recursos en productos o servicios prestados.
Este proceso de transformacin es complejo. Los recursos se utilizan en distintas
unidades, interrelacionadas entre ellas. Diferentes partes del proceso se realizan bajo
la autoridad de distintos responsables. Los recursos se transforman para obtener diversos productos o servicios. La contabilidad analtica pretende ofrecer el detalle y la flexibilidad que los responsables internos necesitan para tomar decisiones relativas a la eficiencia. As pues, la contabilidad analtica es un conjunto de tcnicas diversas
orientadas a responder a las variadas necesidades de informacin que tienen los directivos de la organizacin (Tabla 11.1).
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TABLA 11.1
Contabilidad general,
financiera o patrimonial
Contabilidad analtica,
de costes o de gestin
Directivos
Regulacin
Enfoque
Objeto
Usuarios
Implicaciones
A fin de evitar la posible confusin entre la acepcin de servicio como conjunto de prestaciones y la acepcin de
servicio como departamento o unidad, vamos a utilizar de ahora en adelante los trminos producto y departamento,
evitando en lo posible el uso del trmino servicio.
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Sistema
de costes
Objeto
coste
Estructura
descentralizada?
Producto
definido?
Actividad = f
(complejidad
diversidad)?
Dpto./
unidad org.
Producto
Actividad/
tareas
Costes
completos
Costes
parciales
Costes controlables
Costes variables
Costes diferenciales
...
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Un objeto de coste es aquello cuyo coste queremos conocer. Los objetos de coste
ms caractersticos de las organizaciones sanitarias son:
Los departamentos, llamados tambin centros, centros de coste, grupos funcionales homogneos (GFH) o centros de actividad interna (CAI), entre otras denominaciones.
Los productos. En versiones poco desarrolladas de los sistemas de contabilidad
analtica se han tomado como definiciones de producto final variables tales como
estancias o consultas, que no tienen en cuenta el factor complejidad. En versiones
ms avanzadas, se define el producto hospitalario como el conjunto de prestaciones asociado a grupos homogneos en cuanto a casustica (GRD, PMC...) o incluso como el conjunto de prestaciones asociado a cada paciente.
La gestin analtica por departamentos o subunidades tiene sentido all donde hay una
estructura descentralizada. Efectivamente, en los dos ltimos decenios, el diseo de
sistemas de contabilidad analtica departamentales (Guadalajara, 1994; AECA, 1997) se
ha ido generalizando en las organizaciones sanitarias de nuestro entorno.
La gestin analtica por productos tiene sentido en la medida en que seamos capaces de disponer de una definicin satisfactoria de producto. El diseo de sistemas de
contabilidad analtica por productos ha avanzado ms despacio debido precisamente
a la dificultad de definir producto. En lo que respecta a esta definicin tomando como
objeto el coste por producto, vamos a presentar en este captulo sistemas de contabilidad analtica que utilizan medidas poco sofisticadas. Nos limitaremos por ahora al
anlisis con definiciones de producto que tienen en cuenta el volumen de actividad,
pero no la complejidad ni la casustica. Dejamos para el segundo apartado de este
captulo el anlisis de los sistemas de contabilidad analtica por producto que incorporan definiciones de producto basadas en la casustica o en la complejidad. En ese
mismo apartado, se introducirn los aspectos fundamentales y se valorarn las contribuciones de los nuevos sistemas de costes basados en las actividades (activity-based
costing, ABC), que toman como objeto de coste a los conjuntos de tareas.
Por otra parte, la Figura 11.1 nos seala la existencia de distintos sistemas de costes. Un sistema de costes consiste en una forma coherente de seleccionar, organizar y
presentar la informacin sobre costes. Existen distintas clasificaciones posibles de los
costes (p. ej., directos/indirectos; fijos/variables; controlables/no controlables; relevantes/no relevantes), y, segn el tipo de decisin al que nos estemos enfrentando, en
una misma organizacin estaremos interesados en utilizar una u otra de estas clasificaciones y uno u otro de los sistemas de costes que se derivan de ellas.
La Figura 11.1 subraya la distincin entre sistemas de costes completos o totales
(aquellos que hacen llegar todos los costes en que incurre una organizacin hacia los
objetos de coste) y sistemas de costes parciales (aquellos que slo hacen llegar algunos costes a los objetos de coste). Un buen departamento de contabilidad analtica
ser capaz de estructurar y agregar informaciones de forma que se adapten a las necesidades de cada situacin y tipo de usuario. Pero un buen directivo, y tambin un buen
gestor clnico, debe tener conocimientos sobre qu sistema de costes es el pertinente
para cada tipo de decisin y, en definitiva, sobre qu pedirle en cada momento al
departamento responsable de disear la contabilidad analtica.
En los prximos apartados vamos a ir presentando las caractersticas bsicas de los
principales sistemas de costes que propone la contabilidad analtica, centrndonos en
cuatro de ellos:
Sistemas de costes completos, (basados en la distincin entre costes directos y
costes indirectos).
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CAPTULO 11
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SECCIN II
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CENTROS
AUXILIARES o INTERMEDIOS
CENTROS
ECONMICO-ADMINISTRATIVOS
o ESTRUCTURALES
SERVICIOS/PRODUCTOS
CENTROS
PRINCIPALES o FINALES
Asignacin secundaria
a los centros principales
Asignacin entre centros
intermedios y centros estructurales
Aunque conceptualmente estamos presentando la informacin del sistema de contabilidad analtica por costes completos como una desagregacin de la contabilidad general, en la prctica los sistemas de informacin integrados suelen operar a la inversa: obtienen la contabilidad general por agregacin de la informacin por centros que aporta la
contabilidad analtica. El registro de datos en las fases iniciales del ciclo contable incorpora a menudo la codificacin
del centro consumidor.
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CAPTULO 11
TABLA 11.2
Centro
Costes
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Personal
180 000
Seg. Social
42 000
Limpieza
Amortiz.
1000
Consumo
mat. sanit.
Alimentacin
Utensilios
1000
TOTAL
224 000
Superf.
(m2)
150
Estancias
Altas
Limpieza M. I.
Pediatra Rad.
TOTAL
400 000
80 000
300 000
40 000
140 000
18 000
5000
24 000
7000
4000
1 200 000
206 000
100 000
41 000
10 500
30 000
30 000
9500
80 000
1500
223 000
6000
540 000
13 000
390 000
1500
173 000
120 000
23 000
1 770 000
800
8500
850
700
6800
800
200
180 000
26 000
100 000
120 000
120 000
150
100 000
2000
15 300
1650
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SECCIN II
TABLA 11.4
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Laboratorio
Medicina
interna Glucosa
Hemograma
Enzimas
Total
Pediatra
Radiologa
Nm
URV
Total URV
1000
5000
500
1
4
15
1000
20 000
7500
6500
28 500
Nm
URV
Total URV
Glucosa
Hemograma
Enzimas
452
2620
250
1
4
15
452
10 480
3750
Total
3322
14 682
9822
43182
Nm
URV
Total URV
Radio simple
Radio contr.
Eco
Mamo
TAC
1150
300
350
200
50
1
3.5
4
7
10
1150
1050
1400
1400
500
Total
2050
5500
Nm
URV
Total URV
Radio simple
Radio contr.
2000
1000
1
3.5
2000
3500
Total
3000
5500
5050
11 000
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CAPTULO 11
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180 000
Centros auxiliares
Cocina
Laborato.
180 000
42 000
26 000
Limpieza
Amortiz.
M.I.
Pediatra
Radiolo.
1000
Alimentacin
300 000
140 000
1 060 000
80 000
40 000
18 000
206 000
100 000
5000
24 000
7000
4000
41 000
10 500
30 000
30 000
9500
80 000
120 000
1000
TOTAL
400 000
100 000
Utensilios
Limpieza
Centros estructurales
120 000
1500
6000
13 000
1500
23 000
Como ya se ha mencionado, los sistemas de contabilidad analtica por producto que incorporan definiciones de
producto basadas en la casustica o complejidad se presentan en el segundo apartado de este captulo.
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SECCIN II
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Para simplificar la exposicin, utilizamos aqu el trmino auxiliar en sentido amplio, referido a todos aquellos
centros que no son principales. Centros auxiliares puede ser interpretado pues, en este apartado, como centros
auxiliares y centros estructurales o econmico-administrativos.
5
En la Tabla 11.5 aparecen las unidades relativas de valor (URV) como ejemplos de inductores. Una escala de unidades relativas de valor (URV) es una escala en la que se asigna a cada producto intermedio un nmero de URV
basado en su coste relativo terico respecto a otros tipos de productos intermedios. Por ejemplo, si un estudio
detallado de costes (realizado en general por un panel externo de expertos) ha mostrado que una prueba A cuesta el doble que una prueba B, y tomamos este estudio como vlido para representar nuestra realidad, a cada prueba A le asignaremos el doble de URV que a una prueba del tipo B. Es decir, tomando URV = 1 para una prestacin bsica de referencia, se estima la cantidad de recursos necesarios para una prestacin en relacin con la
cantidad de recursos necesarios para la prestacin bsica de referencia. Los directivos de algunos centros auxiliares estn familiarizados con sistemas de URV (p. ej., CAP, CPT...) para finalidades de planificacin y evaluacin
interna (Ballesta Gimeno y cols., 1994).
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CAPTULO 11
TABLA 11.5
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Centro de costes
Grado I
Grado II
Grado III
Bloque quirrgico
Nmero intervenciones
Tiempo intervencin
Laboratorio (pers.)
Radioterapia
Nmero determinaciones
Sesiones
URV externas
Campos irradiacin
Radiologa (pers.)
URV externas
UCI
Nmero placas
y estudios
Nmero placas
y estudios
Estancias en UCI
Tiempo intervencin
ponderado
s/personal
URV validadas
URV validadas
Campos irradiacin
ponderados
s/complejidad
URV validadas
Enfermera
Cocina
Estancias
Farmacia
Prtesis
Nmero prescripciones
Nmero prtesis
Radiologa (resto)
Nmero/tamao placas
Estancias UCI
s/complejidad
Estancias
s/dependencia
Estancias s/tipos
dieta
Pesos enfermera
Euros (unidosis)
Euros (registro
individual)
pudiera haber prestaciones recprocas: es decir, se contempla que un centro no principal A pueda ofrecer prestaciones a un centro no principal B, pero no se contempla
que a su vez B pueda ofrecer prestaciones a A. En otras palabras, cada vez que un centro auxiliar vaca sus costes en los centros usuarios, se considera como si ya no existiera a efectos de trnsito de costes, y en consecuencia ningn coste ser referido a l
en las fases sucesivas del proceso.
El mtodo en cascada implica el establecimiento de una secuencia entre centros
auxiliares por la cual se ordenan las secciones prestadoras de mayor a menor nmero
de secciones usuarias (a fin de que se vacen primero las secciones que sirven a un
nmero mayor de otras secciones). Clasificando los centros auxiliares de forma que el
primero sea el que haya ofrecido prestaciones a ms centros, y siguiendo el orden en
este sentido hasta el ltimo, que ser el que a menos otras secciones haya servido, se
van saldando uno por uno los centros auxiliares, utilizando en cada caso el inductor
pertinente (vase la fase siguiente para la aplicacin). En el Hospital Santa Marta, una
secuencia razonable es:
Limpieza
Administracin
Cocina
Pediatra
Med. Int.
Laboratorio
Radiologa
Un mtodo alternativo es el mtodo recproco, que prev la posibilidad de prestaciones mutuas entre centros.
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En este caso, tendramos, (CT = coste total; CD = coste directo; % = porcentaje correspondiente en funcin de inductores. Los porcentajes de cada columna suman 100%):
CT Limp
CT Admin = % CT Limp +
CT Coc
= % CT Limp + % CT Admin +
CT Lab
CDPed + % CTMedInt
CDMedInt
= 100 000
CT Coc
+ 120 000
CT Lab
+ 223 000
CT Radio
+ 173 000
CT Ped
= 0.350 CTLimp + 0.2941 CTAdmin + 0.444 CTCoc + 0.34 CTLab + 0.5 CTRadio + 390 000 +
CT MedInt = 0.400 CTLimp + 0.3921 CTAdmin + 0.555 CTCoc + 0.66 CTLab + 0.5 CTRadio +
+ 540 000
Se obtiene en este caso particular las mismas cifras finales que las obtenidas utilizando el mtodo en cascada, ya que en el ejemplo considerado no hay prestaciones
mutuas (obsrvese que las celdas por encima de la diagonal de costes directos estn
en blanco).
Al final de esta secuencia, tenemos todos los costes que se han incorporado en el
proceso de asignacin, acumulados en los dos centros principales, es decir, en aquellos centros que ofrecen el producto al usuario (en nuestro ejemplo, de acuerdo con
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CAPTULO 11
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el Tabla 11.6, 746 069 asignados a Pediatra, y 1 023 931 asignados a Medicina
Interna). Obsrvese que en la tcnica de costes completos todos los costes que inicialmente estaban adscritos de forma directa a centros principales, auxiliares y estructurales (1 770 000 en nuestro ejemplo), quedan asignados en su totalidad a los centros principales al final del proceso de transmisin de costes. Esto es exactamente lo
que pretende un sistema de costes completos.
El output del proceso de transmisin de costes, ilustrado en la Tabla 11.6, suele ser
presentado utilizando un formato similar al de la Tabla 11.7.
TABLA 11.6
Costes
Directos
Limpieza
Admin.
Cocina
Lab.
Radio.
Pediatra
M. Int.
TOTAL
100 000
224 000
120 000
223 000
173 000
390 000
540 000
1 770 000
Limpieza
Administracin Cocina
TOTAL
Laboratorio Radiologa COSTES
(100 000)
7500
7500
10 000
35 000
40 000
(231 500)
40 853
31 774
68 089
90 784
(271 353)
92 260
179 093
(120 000)
53 333
66 666
(214 774)
107 387
107 387
746 069
1 023 931
1 770 000
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TABLA 11.7
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Personal
Seguridad Social
Amortizacin equipos
Consumo material sanitario
Utensilios
180 000
26 000
5000
10 500
1500
Costes propios
390 000
Cocina
Laboratorio
Radiologa
53 333
92 260
107 387
Limpieza
Administracin
7500
40 853
252 980
Costes estructura
48 353
35 000
68 089
Costes estructura
103 089
TOTAL
Costes propios
TOTAL
223 000
271 353
Imputacin a pediatra
(92 260)
(179 093)
746 069
escandallos, valoracin de protocolos...) sobre la estructura de costes de los productos y atribuir valor general a las relaciones de coste obtenidas en el estudio concreto.
A menudo, dado que es muy oneroso llevar a cabo estos estudios en la propia organizacin, se recurre a estudios externos que establecen relaciones de coste entre productos (p. ej., la traduccin de consultas, estancias, etc., a trminos de UBA, UPA, EVA
o similares), y se asume que las relaciones entre los costes de los distintos productos
obtenidos en el estudio externo son extrapolables a la propia organizacin.
Al final del proceso de transmisin de costes, el sistema de costes completos nos
informa del valor monetario de todo aquello que (directa o indirectamente) la organizacin ha puesto a disposicin de un centro de responsabilidad, as como del valor
monetario de todo aquello que ha sido utilizado para ofrecer cada producto o servicio final. La idea subyacente del sistema es que todos los recursos de la organizacin
estn ah para apoyar y facilitar la prestacin de los servicios finales, y esa utilizacin
debe ser identificada.
Conviene subrayar que el sistema de costes completos requiere una serie de supuestos: cules son los centros que se definen, cul es la secuencia de reparto (si se utiliza
el reparto en cascada), cules son los criterios de reparto, etctera. Las modificaciones
en cualquiera de estos aspectos entraarn variaciones, ms o menos significativas, en
las cifras resultantes de costes. En contrapartida, es vital reconocer tambin que la subjetividad, inevitable en esta cuestin, no tiene por qu implicar arbitrariedad ni la deduccin de que todo vale. Un buen sistema de contabilidad analtica es dinmico y evoluciona en el tiempo ajustando todos estos supuestos a partir de las sugerencias de los
responsables implicados a fin de ir avanzando hacia una representacin lo ms correcta posible de la realidad. En cualquier caso, la progresiva adaptacin de los supuestos
debe seguir criterios de valor aadido: la mejora en la capacidad de tomar decisiones,
justifica el coste de las medidas propuestas para alcanzar un mayor precisin?
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CAPTULO 11
TABLA 11.8
TOTAL
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Costes
Directos Limpieza Admin.
Limpieza
Admin.
Cocina
Lab.
Radio.
Pediatra
M. Int.
100 000
224 000
120 000
223 000
173 000
390 000
540 000
(100 000)
7500
7500
10 000
35 000
40 000
(231 500)
40 853
31 774
68 089
90 784
Cocina
Lab.
Radio.
(120 000)
53 333
66 666
(271 353)
92260
179 093
(214 774)
107 387
107 387
1 770 000
TOTAL
COSTE
746 069
1 023 931
Coste/ Coste/
Estancia Alta
109,72
120,46
932,58
1204,63
1 770 000
Hay que ser especialmente cauto en las comparaciones con informacin de costes completos. La comparacin o
benchmarking slo tiene sentido en la medida en que las actividades realizadas son similares. Con toda probabilidad,
ser necesario incorporar alguna medida de casustica o complejidad para que la comparacin tenga sentido.
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capacidad significativa de influencia, pero no por aquellos aspectos que quedan fuera de su mbito de control. Por tanto, aunque adecuada para determinadas finalidades, tal como mencionamos en el apartado anterior, la informacin generada por los
sistemas de costes completos no es la idnea para la evaluacin de responsables.
A fin de ilustrar esta cuestin, tomamos la Tabla 11.7. Tiene el responsable del centro Pediatra capacidad significativa de influencia sobre alguna de las lneas de coste
listadas en la tabla? Casi con seguridad, s (de lo contrario, y como se ha mencionado
al principio, debera ponerse en duda si merece o no el nombre de directivo). Tiene
el responsable del centro capacidad significativa de influencia sobre todas las lneas
de coste listadas en la tabla? Probablemente, no. Aunque segn la lgica de costes
completos tenga sentido asignar una serie de costes a un departamento o a un centro,
su responsable puede no tener capacidad significativa de influencia sobre todos ellos.
A efectos de evaluacin de responsables es, pues, importante identificar los costes (y,
en su caso, ingresos) controlables: aquellos costes sobre los que un responsable tiene
control o, al menos, una capacidad significativa de influencia. El documento de gestin
que se prepare para control y evaluacin de responsables debe discriminar los costes que
se consideran sujetos a control por parte del responsable en cuestin, para a partir de ah
comparar costes controlables presupuestados con costes controlables reales.
Aunque es difcil generalizar, y hay excepciones justificadas, es frecuente que los
costes directos propios se consideren controlables, y los costes estructurales, no controlables. Respecto a los costes imputados de centros auxiliares, a menudo el responsable del centro que recibe la imputacin tiene capacidad de influencia sobre el nmero y tipo de prestaciones intermedias solicitadas (p. ej., pruebas diagnsticas), pero no
sobre el coste por prestacin, que depende de la eficiencia del centro auxiliar. A fin
de discriminar las responsabilidades de cada actor, pueden utilizarse precios de transferencia basados no en los costes reales del centro auxiliar sino en precios de mercado o en costes estndares (costes preestablecidos, fundamentados en anlisis tcnicos,
que indican cul debera ser el coste en condiciones de actividad eficientes), de forma que las posibles eficiencias o ineficiencias del centro auxiliar prestatario sean asumidas por ste y no sean transferidas al centro receptor.
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Coste variable = bx
Volumen/actividad (x).
Volumen/actividad (x).
lista, el material sanitario, las pruebas diagnsticas u otros consumos). Los costes variables totales pueden ser expresados como CVT = b * X, donde b es el coste variable por
unidad.
Costes fijos son aquellos que se mantienen constantes ante cambios en la actividad (son ejemplos habituales la mayor parte de los costes de personal o la amortizacin de activos inmovilizados que van quedando obsoletos con el paso del tiempo)7.
Los costes fijos totales son constantes y pueden ser expresados como CFT = A. Esquemticamente, el comportamiento de los costes variables y de los costes fijos totales se
representa como se ve en las Figuras 11.4 y 11.5.
Si representamos el comportamiento de los costes variables por unidad de actividad y de los costes fijos por unidad de actividad para distintos niveles de actividad,
observaremos que, mientras que los costes variables unitarios permanecen constantes
a lo largo del rango de actividad (CVU = CVT/3 = b), los costes fijos unitarios disminuyen a medida que se incrementa la actividad (CFU = CFT/3 = A/3) (Figs. 11.6 y 11.7).
La distincin entre costes fijos y costes variables se maneja a menudo para presentar las cuentas de explotacin o de resultados de un determinado centro. Aunque ste
no es el formato propuesto por la contabilidad externa exigida, a efectos de gestin
interna se considera de inters subrayar esta distincin. As, un tipo de informe adecuado para gestin que presenta la informacin con arreglo a esta distincin es el que
se ofrece en la Tabla 11.9. Este formato de presentacin resalta la importancia del concepto margen de contribucin o contribucin marginal. El margen de contribucin
o contribucin marginal se define como ingresos menos costes variables, y subraya en
cunto contribuye cada lnea de producto o divisin a la cobertura de los costes fijos.
La distincin entre costes fijos y variables es fundamental en toda decisin relacionada con el anlisis de distintos escenarios de actividad (incluida, por supuesto, la presupuestacin). Las tcnicas que analizan el comportamiento de costes e ingresos en
distintos escenarios de actividad reciben el nombre de tcnicas de punto de equilibrio
o de punto muerto, y tambin el de tcnicas coste/volumen/beneficio (C/V/B). La ca-
Debe matizarse que se consideran costes fijos aquellos que se espera que no varen a corto plazo y dentro de un intervalo de actividad limitado. Los costes fijos son costes de capacidad, y son fijos nicamente dentro de una determinada banda de capacidad. Por tanto, a cierto nivel de capacidad fuera de esta banda, es muy probable que los costes
fijos puedan pegar un salto, aumentando o disminuyendo.
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Volumen/actividad (x).
Volumen/actividad (x).
actividad.
actividad
pacidad explicativa del anlisis de punto de equilibrio viene dada por la representacin grfica o algebraica, de una manera integrada pero sencilla, del comportamiento
de costes e ingresos.
Supongamos que un centro recibe unos determinados ingresos (tarifa p) por cada
unidad de actividad que presta, ya sea por facturacin externa o interna. Sus ingresos
son, pues, p*x. Combinando en un solo grfico la representacin de costes fijos, costes variables e ingresos, tenemos (Fig. 11.8):
Para cualquier nivel de actividad x, el resultado R(x) es I (x) CT (x), donde R(x)
es el beneficio o prdida, I (x) representa los ingresos totales y CT (x) los costes totales a ese nivel de actividad. As, para x1, R(x1) es I (x1) CT (x1), con I (x1) CT (x1)
< 0 segn se deduce del grfico, lo que indica que el nivel de actividad x1 se halla en
zona de prdidas. Para x2, R(x2) es I (x2) CT (x2), con I (x2) CT(x2) > 0, lo que indica que el nivel de actividad x2 genera beneficios. Especial atencin merece el nivel de
I = px
CT = A + bx
CV = bx
CF = A
x1
x*
x2
Volumen/Actividad (x)
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TABLA 11.9
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Menos
Menos
Menos
Facturacin
Costes variables
Contribucin marginal
Costes fijos asignables
Resultado imputable
a producto
Costes de estructura
Resultado
200
130
70
60
10
300
210
90
70
20
500
340
160
130
30
25
5
actividad x*. A ese nivel de actividad, I (x*) = CT (x*), por lo que R(x*) = 0. El nivel
de actividad x* recibe el nombre de punto de equilibrio o punto muerto: es el nivel de
actividad en el cual, dada la estructura de costes e ingresos, el resultado es cero. Analticamente, se puede hallar el punto de equilibrio x* como el punto en el que:
I (x*) = CT (x*), y por tanto, I (x*) = CV (x*) + CF (x*)
Para el caso particular en que I (x) = px, podemos sustituir:
p x* = b x* + A
y por tanto,
A
x* = =
pb
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I = px
CT = A + bx
CV = bx
CF = A
x*
Volumen/Actividad (x)
x* = CF/(pb) = CF/mcu
A
20 000
x* = =
pb
90 50
El anlisis que acabamos de presentar puede ser aplicado al caso del Hospital de Santa Marta. Podemos preguntarnos, por ejemplo, a qu nivel de actividad alcanzara el
punto de equilibrio el servicio de Pediatra, suponiendo una facturacin basada en el
nmero de altas con una tarifa de 135.29 /estancia (lo que, dada la estancia media
de 8.5 equivale a 1150 /alta). Para ello, necesitamos discriminar entre costes fijos y
costes variables (Tabla 11.10).
El anlisis del punto de equilibrio puede extenderse a su vez ms all de la bsqueda del punto de equilibrio en s. Se puede utilizar fcilmente para calcular qu volumen
de facturacin es necesario para obtener un determinado resultado, o cul es el impacto econmico de distintas combinaciones precios/costes/volmenes (Drury, 2000).
Es importante tener presente, sin embargo, que las tcnicas de punto de equilibrio
reposan sobre una serie de supuestos. En la versin muy simplificada que aqu hemos
presentado, hemos supuesto que todas las partidas de coste son estrictamente fijas o
estrictamente variables, hemos supuesto una cartera de un solo producto (o multiproducto pero fcilmente traducible a un sistema de pesos relativos y con un mix constante), hemos supuesto que las tarifas de facturacin son un determinado importe por
unidad y que no varan con el nivel de actividad, que los precios de los inputs son invariables, etctera. Sin lugar a dudas, stos son supuestos restrictivos y simplificadores de
la realidad. Aunque no lo vamos a tratar aqu, es posible hacer ms complejo el anlisis del punto de equilibrio, de forma que incorpore comportamiento de costes mixtos
entre lo estrictamente variable y lo estrictamente fijo, carteras multi-producto, distintas
estructuras de facturacin, etctera (Finkler, 1994; Drury, 2000).
En cualquier caso, el concepto de margen de contribucin y la idea de que el punto de equilibrio es un punto de inters particular donde los ingresos totales se igualan
a los costes totales (IT(x*) = CT(x*)) permanecen como ncleos centrales de este tipo
de anlisis. Por el contrario, deben tomarse precauciones al generalizar la frmula
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Precio unitario
Coste
variable
unitario
50
90
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A razn de 40
de contribucin/unidad,
deben facturarse 500 unidades para
recuperar 20 000 de costes fijos
Unidad
de contribucin
unitario
40
Margen de contribucin unitario
40
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TABLA 11.10
Costes fijos
Costes propios
Personal
Seg. Social
Amort.
Consumo mat. sanit.
Utensilios
300 000
40 000
7000
30 000
13 000
300 000
40 000
7000
Costes no propios
Limpieza
Admin.
Cocina
Lab.
Radio.
35 000
68 089
53 333
92 260
107 387
35 000
68 089
746 069
450 089
Costes variables
30 000
13 000
53 333
92 260
107 387
295 980
enfrentan los directivos. A pesar de ello, cierta tirana de los sistemas de costes completos, que an persiste en el mbito sanitario, hace que a menudo se incluya informacin sobre costes irrelevantes, procedente de un sistema de costes completos en los
anlisis de decisiones fundamentales no rutinarias. Si los costes e ingresos irrelevantes
se incluyen en cada una de las alternativas, las conclusiones del anlisis no se vern
distorsionadas, pero se habr incurrido en una excesiva e innecesaria complejidad tanto en la elaboracin como en el uso posterior de la informacin por parte del directivo usuario.
As pues, la idea, sencilla pero clave, es que los costes e ingresos que son independientes de una decisin, son irrelevantes y pueden (deben, si no queremos complicar innecesariamente el anlisis) ser soslayados en la evaluacin de las alternativas
de accin. Slo los costes e ingresos que son distintos en un conjunto de condiciones
concreto en relacin con un conjunto alternativo, es decir, los costes e ingresos relevantes8, deben ser tenidos en cuenta.
Muchos costes que deben ser incluidos para llevar a cabo un anlisis de costes
completos, de costes controlables o de costes variables, no son relevantes a efectos de
toma de decisiones fundamentales no habituales. En particular, todos aquellos costes
que ninguna accin presente o futura puede cambiar son en este sentido irrelevantes,
aunque puedan ser asignados directamente a algn centro o producto a efectos de sistemas de costes completos. Los costes ya producidos o ya comprometidos son irrelevantes. Tomemos el caso de un proyecto que consta de varias etapas. Al final de la
etapa 1, el responsable de proyecto se pregunta si debe seguir con el plan inicial y
abordar la fase 2 o si debe adoptar un nuevo plan de accin para introducir una nue-
Estrictamente hablando, son los futuros cash-flows o flujos de tesorera descontados los que deben analizarse
(Drury, 2000; Drummond y cols., 2001).
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va tecnologa (llamemos a esta va, fase 2). Para la decisin 2 frente a 2, los costes
incurridos en la fase 1 son irrelevantes. A la hora de decidir (hoy) si (hoy) tomo el
coche o el autobs, el impuesto de circulacin y el seguro que ya he pagado, y el mismo coste de adquirir el coche, son costes irrelevantes. Estos costes, por el contrario,
eran relevantes antes de tomar la decisin. En cambio, si yo me planteara cobrar a mis
vecinos por la oferta de servicios de taxi en mi vehculo, estara interesado en incluir
todos esos costes en un sistema de costes completos que intentara hallar el coste total
por trayecto en coche.
Es frecuente or de un directivo que tal decisin no puede ser abandonada porque ya se ha invertido mucho en ella, y es necesario rentabilizar lo ya invertido. En
la lgica puramente econmica, esto es incorrecto: no importa lo que ya se haya comprometido. Slo importan los costes futuros. Si siguiendo con el plan inicial, se cree
que se va a incurrir en beneficios futuros mayores que los que resultaran de abandonar, aunque en trminos de costes totales el proyecto sea deficitario, el proyecto
debe ser continuado (otra cuestin es cmo evaluaremos al directivo responsable o
cmo plantearemos futuros proyectos). Si se prev que siguiendo con el plan inicial
se va a incurrir en prdidas futuras mayores que las que resultaran de abandonar el
proyecto, ste debe ser abandonado, independientemente de lo ya invertido. Por
supuesto, la psicologa puede ir en contra de este criterio racional econmico, puesto que es de prever que la autojustificacin y la autoestima desempearn un importante papel ah. El ejemplo anterior sirve tambin para subrayar que la frontera entre
lo relevante y lo irrelevante depende tanto del momento (tiempo) en que se toma la
decisin como de quin es el decisor (perspectiva). Lo que es relevante en un
momento dado (antes de adquirir un equipo) puede no coincidir con lo que es relevante en otro momento (una vez adquirido). Lo que es relevante desde una perspectiva (el conductor, la seccin o el departamento) puede no serlo desde otra (el
municipio, el hospital, el sistema sanitario). En un anlisis de costes relevantes, es
importante explicitar en qu momento y desde qu perspectiva se estn considerando las alternativas. El cundo y el quin son cruciales.
En los anlisis de costes relevantes aparece a menudo el concepto de coste de
oportunidad. El coste de oportunidad de una determinada alternativa es el valor de la
mejor alternativa a la que renunciamos por haber tomado esa opcin. Un recurso escaso que tiene usos alternativos a los que renunciamos tiene un coste de oportunidad
asociado. Si para una determinada actividad estamos contando con un becario o con
un espacio cedido gratuitamente, pero tanto becarios como espacios son escasos y podran ser dedicados a usos alternativos, los salarios que abonamos por el puesto que
podra haber cubierto el becario y es cubierto por un empleado con contrato temporal, o los ingresos a los que renunciamos por no alquilar a terceros el espacio son costes de oportunidad. Aunque los costes de oportunidad no comportan movimientos de
dinero ni aparecen reflejados en un sistema de costes completos, son relevantes y
deben ser tenidos en cuenta en la comparacin de alternativas.
Otro elemento relacionado con los costes relevantes son los costes marginales. Coste marginal es el coste en que se incurre al producir y ofrecer una unidad de actividad
adicional en relacin con un volumen de actividad de referencia. Es, pues, un caso
particular de coste relevante, en el cual las dos alternativas comparadas son operar en
un nivel de actividad x frente a operar en un nivel de actividad x + 1. El concepto de
coste marginal est muy prximo, pues, al de coste variable, y en muchos casos coincidir con l. En las decisiones a corto plazo que afectan a un volumen de actividad
limitado, y cuando existe una capacidad idnea, los costes variables tendern a coincidir con los relevantes. Pero eso no se cumplir siempre. A partir de cierto volumen
de unidades, el incremento de una unidad no podr realizarse con la capacidad exis-
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tente y requerir un salto en los costes fijos. El coste marginal ser en este caso superior al coste variable, ya que incorporar un componente fijo.
Veamos un ejemplo de anlisis de costes relevantes. Un centro est sopesando las
alternativas de encomendar una determinada prueba diagnstica a un proveedor
externo o de realizarla en el propio centro (hacer o hacer que se haga?). Los costes
totales asignados a la obtencin actual de 100 pruebas/trimestre son:
Personal directo
Materiales directos
Otros gastos generales variables
Otros gastos generales fijos
Total
10 000
30 000
5000
20 000
65 000
TABLA 11.11
A1
Dif
Interno
Externalizar
Materiales directos
Otros gastos generales variables
Compra al proveedor
30 000
5000
0
0
0
50 000
30 000
5000
(50 000)
TOTAL
35 000
50 000
(15 000)
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TABLA 11.12
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A1
Dif
Interno
Externalizar
Personal directo
Materiales directos
Otros gastos generales variables
Otros gastos generales fijos
Compra al proveedor
10 000
30 000
5000
20 000
0
10 000
0
0
20 000
50 000
(50 000)
TOTAL
65 000
80 000
(15 000)
30 000
5000
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TABLA 11.13
A1
Dif
Interno
Externalizar
Personal directo
Materiales directos
Otros gastos generales variables
Otros gastos generales fijos
Compra al proveedor
10 000
30 000
5000
20 000
0
10 000
0
0
20 000
50 000
(50 000)
TOTAL
65 000
80 000
5 000
30 000
5000
420000
280000
70000
280000
105 000
/URV
12
8
2
8
3
1 155 000
1 400000
33
40
245 000
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Un anlisis de costes completos nos indica que el coste/URV es 33 . La propuesta que est encima de la mesa es 20 /URV. Qu hacer, pues? Dado el tipo de decisin de que se trata, conviene dejar de lado el anlisis de costes completos y hacer,
por el contrario, un anlisis de costes relevantes.
Estamos ante una decisin sobre precios especiales. En algunos casos, tiene sentido facturar por debajo del coste total, siempre que los ingresos diferenciales cubran al
menos los costes diferenciales (columna derecha de la Tabla 11.14). En nuestro caso,
y en la medida en que los ingresos relevantes sean superiores a los costes relevantes,
el laboratorio mejorar su resultado si acepta el pedido especial. La clave est en que
para el prximo trimestre los costes de personal y los generales fijos van a permanecer constantes, independientemente de si se acepta o no el pedido. Estos costes son,
pues, irrelevantes a corto plazo. Los materiales directos y los dems gastos variables
difieren en funcin del volumen de actividad. As pues, son costes relevantes.
No obstante, antes de recomendar decididamente la opcin de aceptar el pedido
deben tenerse en cuenta varios factores. En primer lugar, estamos suponiendo que el
precio de venta futuro no va a quedar afectado negativamente por esta venta especial
a precio reducido ni va a generar guerras de precios en el sector. Si as fuera, la prdida de ingresos por los pedidos no especiales podra compensar negativamente el
mejor resultado a corto plazo obtenido con este pedido. En segundo lugar, suponemos que no pueden presentarse durante el perodo mejores alternativas para absorber
el exceso de capacidad. En tercer lugar, suponemos que no hay usos alternativos de
los recursos que pudieran generarnos una mayor contribucin. Por ltimo, suponemos
que el personal directo y los gastos generales fijos no pueden ser modificados a corto plazo o bien estn siendo retenidos para estar cubiertos ante recuperaciones de la
demanda que se prevn en el futuro prximo. Los cambios en este escenario obligaran a replantear el anlisis de costes relevantes.
Cuando, como en el ejemplo, las empresas se enfrentan a una situacin de exceso de capacidad, es importante que aun habiendo tomado una decisin a corto plazo, se considere tambin la decisin a largo plazo. En caso de una cada permanente de la demanda a largo plazo, el laboratorio podra plantearse reducir su capacidad,
con la consiguiente reduccin potencial de gastos generales fijos y de personal. Es
posible que con esta perspectiva a largo plazo fuera ms recomendable la reduccin
TABLA 11.14
Personal
Reactivos, materiales, etc.
Gastos generales (variables)
Amortizacin
Etiquetas y documentacin
Marketing y distribucin
Dif
105 000
420 000
304 000
76 000
280 000
3000
105 000
Total costes
1 155 000
1 188 000
33 000
Facturacin
1 400 000
1 460 000
60 000
245 000
272 000
27 000
Resultado (mensual)
420 000
280 000
70 000
280 000
A1
Aceptar pedido
especial
24 000
6000
3000
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de capacidad que la aceptacin de un contrato especial tras otro. Nuevamente es preciso sealar que los estudios para decisiones especiales no deberan enfocarse nicamente hacia el corto plazo, sino que, al tiempo que se intentan aprovechar las
oportunidades a corto plazo, deberan tenerse en cuenta las consideraciones a largo
plazo.
Un anlisis de costes relevantes requiere inevitablemente supuestos. Puesto que no
podemos prever exactamente el futuro, debemos hacer algunas conjeturas sobre cmo
se comportarn los costes. Por tanto, al emprender un anlisis de costes relevantes es
conveniente aclarar los supuestos de los que se parte y llevar a cabo un anlisis de
sensibilidad para explorar cmo afectaran a las conclusiones los cambios en estos
supuestos.
Por otra parte, en las decisiones crticas especiales que estamos planteando, los
aspectos clave no traducibles fcilmente a trminos monetarios son muchos y muy
importantes: efectos sobre el clima laboral, posible dependencia excesiva de un proveedor, potenciales prdidas de calidad, valoraciones estratgicas, etctera. Un buen
anlisis de costes relevantes debe aadir al anlisis numrico una enumeracin y anlisis de estos aspectos cualitativos, para proporcionar elementos que ayuden al directivo a evaluar hasta qu punto los posibles ahorros desde el punto de vista cuantitativo quedan o no compensados por los riesgos cualitativos.
En la bibliografa mdica son habituales los estudios en los que se comparan los
costes asociados a distintas alternativas, tales como programas, tratamientos, etctera. En algunos casos se comparan alternativas con idnticas consecuencias o efectos, aunque con requisitos distintos en cuanto a consumo de recursos. La literatura
suele referirse a estos estudios como anlisis de minimizacin de costes. Hablamos
de anlisis coste-efectividad (ACE), anlisis coste-utilidad (ACU) y anlisis costebeneficio (ACB) (Drummond y cols., 2001), cuando el anlisis se extiende a la comparacin de alternativas con distintas consecuencias o efectos sobre salud y distinto consumo de recursos. Sin lugar a dudas, stas son tcnicas complejas, ya que
exigen medir el consumo de recursos, medir los efectos sobre salud y relacionar
ambos. En cualquier caso, debe tenerse presente que la lgica subyacente en todas
estas tcnicas, en lo que respecta a consumo de recursos, es una lgica de costes
relevantes.
Conclusiones
Para el directivo que comparte los puntos de partida con que inicibamos este captulo, la contabilidad analtica representa un instrumento muy til de medicin de la
eficiencia de su unidad y de ayuda en la toma de decisiones para mejorar la gestin
de su mbito. Puesto que seguramente en su organizacin hay expertos encargados de
disear sistemas de contabilidad analtica, es importante que el directivo, en tanto que
usuario del sistema, se formule (y formule a quien corresponda) las siguientes preguntas:
Pertinencia de la tcnica o sistema utilizado. Con qu finalidad queremos obtener la informacin de costes? Cul es el tipo de decisin que esperamos poder tomar
(mejor) con la informacin del sistema de contabilidad analtica?
Hemos mencionado ya que hay mltiples tcnicas y sistemas disponibles para el
clculo de costes. Las distintas particiones o tipos de clasificacin de costes y, en general, los diferentes sistemas de costes sern ms o menos pertinentes en funcin del tipo
de decisin que queramos tomar. La Tabla 11.15 enumera algunos tipos de decisin
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TABLA 11.15
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Tcnica/sistema de costes
COSTES COMPLETOS
Evaluacin de responsables
COSTES CONTROLABLES
COSTES VARIABLES
(TCNICA DEL PUNTO DE EQUILIBRIO)
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supuestos y procedimientos anlogos. Por lo que se refiere a esto ltimo, es importante tener presente que trabajar con supuestos y procedimientos anlogos conlleva
una cierta homologacin (entre centros comparados, entre perodos, etc.). La conveniencia de esta homologacin va a condicionar sin duda el margen de libertad para
la eleccin de supuestos y formas de modelar la realidad a la que nos referimos en
el punto anterior.
Cada vez es ms probable que, en su papel de directivo, el gestor clnico se encuentre en situaciones en que la informacin procedente de la contabilidad analtica sea
utilizada para representar la realidad, comprenderla, argumentar, discutir y negociar.
Este captulo ha tratado de introducir las bases para que el gestor clnico pueda, de
forma razonada, discutir y sopesar la pertinencia del sistema de costes escogido en
funcin del tipo de decisin que se quiera tomar, la pertinencia de los supuestos que
subyacen bajo dicho sistema y la pertinencia de la base de comparacin.
Los sistemas que hemos presentado aqu adolecen de graves limitaciones porque
incorporan medidas muy agregadas de producto, que no tienen en cuenta la complejidad o la casustica. En realidad, y a medida que se han ido desarrollando los sistemas
de gestin sanitaria, los sistemas de contabilidad analtica se han ido integrando con
los sistemas de clasificacin de pacientes basados en la casustica. La segunda parte de
este captulo presenta las caractersticas fundamentales de los sistemas de contabilidad
analtica basados en la casustica, y sus implicaciones en la gestin clnica. Como es
de esperar, una definicin de producto que incorpore complejidad tiene mayor significacin clnica, y por tanto, los estudios de coste por producto tienen tambin mayor
significado desde el punto de la vista de la gestin clnica. No obstante, las lneas bsicas que sobre los distintos sistemas de coste hemos presentado en las pginas precedentes, as como la discusin sobre los tipos de decisin para las que son adecuados,
son vlidas tambin en los sistemas de costes basados en la casustica.
APORTACIN
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Desde el punto de vista de desarrollo tcnico del modelo de costes, la disyuntiva que se plantea a continuacin
entre costes individuales por paciente y costes agregados por GRD es un caso particular de la disyuntiva tradicional en contabilidad analtica entre costes por pedido y costes por proceso (Fickler, 1994; Drury, 2000).
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individuales incluidos en cada GRD. Para ello, basta con utilizar estndares o tablas de
pesos relativos (en muchos casos, procedentes de modelos construidos y contrastados
externamente) para proceder a la asignacin de los costes de hospitalizacin hacia los
GRD. Los pesos relativos (PR) son medidas que relacionan el importe de recursos
(total o de un determinado centro de coste) necesario para el proceso de asistencia a
una categora de pacientes, con el importe de recursos necesarios para una categora
tomada como referencia (PR = 1). Indican, pues, una estructura relativa de costes entre
productos finales10. Por ejemplo, sin indicar cul es el coste asociado a un parto vaginal sin complicaciones, los pesos relativos AP-GRD 14.1 indican que en estudios previos se ha establecido una relacin de costes entre la neoplasia maligna de aparato
genital femenino con las complicaciones incluidas en el GRD 366 y el parto vaginal sin
diagnstico complicado (GRD 373) de aproximadamente 4 a 1 (PR GRD 366 = 1.9923;
PR GRD 373 = 0.4842). Los sistemas de costes agregados asumen que los pesos relativos, aunque calculados en funcin de los recursos reales consumidos en una base de
datos histrica externa, representan una aproximacin suficientemente correcta a la
estructura relativa de costes propia.
Los sistemas de costes agregados son, por tanto, una opcin menos exigente en
cuanto a la informacin requerida sobre la realidad propia, pero menos exhaustiva y
menos especfica en cuanto a la informacin obtenida. En particular, los costes por
GRD no permiten la identificacin de variaciones en coste dentro de cada GRD, y por
consiguiente no permiten analizar las diferencias producidas por prcticas distintas
dentro de una misma organizacin.
La alternativa sistemas de coste individual frente a sistemas de coste agregado comporta, pues, un compromiso entre la exhaustividad de la informacin resultante y los
costes de implantacin del modelo. Por supuesto, en la prctica, y dados los distintos
grados de desarrollo e integracin de los sistemas de informacin en distintas reas de
la actividad hospitalaria, es frecuente encontrarse con sistemas mixtos que incorporan
coste individual por pacientes en algunas reas pero mantienen un tratamiento de costes medios basado en pesos relativos en otras reas en las que los sistemas de informacin no estn suficientemente desarrollados.
Distinguimos entre proporciones tericas de coste de productos finales tales como GRD (pesos relativos), y proporciones tericas de coste de productos intermedios (unidades relativas de valor (URV).
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posibilidad de trabajar con sistemas de costes parciales que se centren en la discriminacin entre costes directos e indirectos. Algunos de los costes en los que incurre el
hospital pueden ser directamente atribuidos a episodios individuales, puesto que son
especficos del paciente (siempre que sea factible que los sistemas de informacin
registren esta especificidad). Estos costes se denominan costes directos. Existen, por
otro lado, los costes indirectos: aquellos que, independientemente de la sofisticacin
de los sistemas de informacin, slo pueden ser imputados a episodios individuales a
partir de una base arbitraria.
La alternativa sistemas de costes totales frente a sistema de costes parciales reproduce las cuestiones que en el primer apartado de este captulo hacan referencia a los sistemas de costes en general y subraya la necesidad de clarificar para qu tipo de decisin
va a ser utilizada la informacin de costes. Los sistemas de costes totales son pertinentes para decisiones relativas a la fijacin o negociacin de tarifas o bases de facturacin,
a alertas sobre la estructura de costes a largo plazo y a transparencia social. En cambio,
a efectos de gestin interna el valor aadido de trabajar con informacin de costes completos e incorporar costes indirectos puede ser nulo e incluso puede provocar distorsiones si se incorporan asignaciones arbitrarias, no gestionables, de costes indirectos.
Entre las posibles combinaciones que resultan de cruzar las alternativas sistemas de
coste individual frente a agregado/sistemas de costes totales frente a parciales, hemos
seleccionado dos cuyas caractersticas bsicas presentamos a continuacin: los sistemas de costes totales agregados y los sistemas de costes directos individuales. Para
hacer ms sencilla la exposicin, nos centraremos en stos porque son los ms extendidos en nuestro entorno.
Como es lgico stas no son las nicas combinaciones posibles; algunos centros
pueden adoptar otras, o incluso sistemas mixtos que incorporen elementos de varios
de los sistemas. As, por ejemplo, es frecuente que una determinada organizacin desee optar por un sistema de costes directos individuales, pero que ello no sea factible
porque el grado de desarrollo de los sistemas de informacin no permita en ese
momento integrar el sistema contable con el registro individual de prestaciones de un
centro auxiliar determinado. Es posible en este caso que el centro adopte provisionalmente un sistema de pesos relativos para la asignacin de costes de ese centro auxiliar y avance hacia un sistema de costes individuales para el resto de los centros. Aun
reconociendo que situaciones de este tipo se dan habitualmente, presentamos a continuacin los dos modelos puros para mayor claridad expositiva.
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Contabilidad general
Servicios
generales
o estructurales
Servicios
centrales
o auxiliares
Servicios
asistenciales
o directos
de hospitalizacin
Centros
extrahospitalarios
Asignacin
de servicios
generales
Costes por CCF** (costes directos y asignados)
Coste CCF1
del GRD 1
Coste CFF1
del GRD 2
Coste CFF1
del GRD n
Coste CCF1
del GRD 1
Coste CFFn
del GRD 2
Coste CFFn
del GRD n
Coste total
del GRD 1
Coste total
del GRD 2
Coste total
del GRD n
Figura 11.11. Sistema de costes totales agregados por GRD (peso relativo por CCF).
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GRD
GRD
GRD
GRD
GRD
GRD
001
002
003
004
005
006
Quirfano
Radiologa
Farmacia
UCI
Planta
0.2
1.6
0
0
0
0
0.6
0.6
0.3
0.3
0.5
0.8
1
0.5
0.5
0.5
1
0.5
0
2
0
0
0
0
1
1.2
0.6
0.6
0.8
0.4
Actividad
Costes hops. quirfano = 3 000 000
GRD 001 =
GRD 002 =
GRD 003 =
1000
500
100
200
800
0
(0.2 1000)
(1.6 500)
(0 100)
1000
600
4800
0
(3000
(3000
(3000
0.2)
1.6)
0)
Figura 11.12. Ejemplo de sistema de costes totales agregados por GRD (peso relativo por CCF).
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Contabilidad general
Servicios
generales
o estructurales
Servicios
centrales
o auxiliares
Servicios
asistenciales
o directos
de hospitalizacin
Centros
extrahospitalarios
Determinacin de costes
de hospitalizacin por CCF
Coste total
del GRD 1
Coste total
del GRD 2
Coste total
del GRD n
Figura 11.13. Sistema de costes totales agregados por GRD (peso relativo global).
ticio de sistema externo de pesos relativos, en el que para cada centro de coste (columnas) se indica el peso relativo que tericamente corresponde a cada GRD (filas; para
simplificar slo se muestran los GRD 001 a 006) en relacin con una referencia cuyo
peso relativo es 1. Si tomamos el caso del centro de coste Quirfano, la actividad del
hospital es traducida a unidades de peso relativo (UPR). Por ejemplo, 1000 altas correspondientes al GRD 1, cuyo peso relativo de quirfano es 0.2 representan 200 UPR. Si
conocemos el total de los costes de hospitalizacin de quirfano y el total de UPR de
quirfano, podemos hallar el coste por UPR. Puesto que el sistema de pesos relativos
indica el nmero de UPR por caso en cada GRD, puede deducirse en consecuencia el
coste medio de quirfano por GRD. Repitiendo el proceso para los distintos centros y
sumando, se obtendra el coste medio total por GRD.
Se observar que el proceso de costes totales agregados que estamos presentando
reposa, por un lado, en un clculo de costes por centros que responde a la realidad
propia (costes totales de quirfano relativos a hospitalizacin = 3 000 000) y, por otro,
en una estructura de costes relativos entre GRD derivada de una realidad externa (PR
quirfano GRD 1 = 0.2; PR quirfano GRD 2 = 1.6; etc.).
Es frecuente que los hospitales de nuestro entorno utilicen una variante de los sistemas de costes totales agregados en la que el recurso a la realidad externa es an
ms acentuado (Fig. 11.13).
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GRD
GRD
GRD
GRD
GRD
GRD
001
002
003
004
005
006
Quirfano
Radiologa
Farmacia
0.2
1.6
0
0
0
0
0.6
0.6
0.3
0.3
0.5
0.8
1
0.5
0.5
0.5
1
0.5
UCI
Planta
Agregado
0
2
0
0
0
0
1
1.2
0.6
0.6
0.8
0.4
0.9
1.9
0.75
0.5
0.7
0.8
Actividad
GRD 001 =
GRD 002 =
GRD 003 =
1000
500
0
900
950
0
(0.9
1000)
(1.9
500)
(0.75
0)
1850
Coste/UPR = 5405
Coste medio GRD 001 =
Coste medio GRD 002 =
Coste medio GRD 003 =
4864
9729
0
(5405 0.9)
(5405 1.9)
(5405 0)
Figura 11.14. Un ejemplo de sistema de costes totales agregados por GRD (peso relativo global).
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CAPTULO 11
GRD
GRD
GRD
GRD
GRD
GRD
401
1.6896
3.7983
2.7677
1.8758
0.7973
0.8999
Actividad
GRD
GRD
GRD
GRD
GRD
GRD
UPR
UPR
UPR
UPR
UPR
UPR
GRD
GRD
GRD
GRD
GRD
GRD
112
116
121
122
139
140
Total UPR
=
=
=
=
=
=
112
116
121
122
139
140
=
=
=
=
=
=
200
100
100
100
200
300
337.92
379.83
276.77
187.58
159.46
269.97
(1.6896
(3.7983
(2.7677
(1.8758
(0.7973
(0.8999
200)
100)
100)
100)
200)
300)
1611.53
Coste/UPR = 1241.05
Coste
Coste
Coste
Coste
Coste
Coste
medio
medio
medio
medio
medio
medio
GRD
GRD
GRD
GRD
GRD
GRD
112
116
121
122
139
140
=
=
=
=
=
=
2097
4714
3435
2328
989
1117
(1241.05
(1214.05
(1241.05
(1241.05
(1241.05
(1241.05
1.6896)
3.7983)
2.7677)
1.8758)
0.7973)
0.8999)
Figura 11.15. Ejemplo de sistema de costes totales agregados por GRD (peso relativo global).
La Figura 11.15 presenta otro ejemplo de clculo del coste total de los GRD de
un servicio de Cardiologa utilizando los pesos relativos globales o agregados propuestos por la versin AP-GRD 14.1. La informacin de costes a nivel de centro de
Cardiologa procede de un sistema de costes totales por centros en el que ha habido una asignacin previa al centro de Cardiologa procedente de centros estructurales y auxiliares.
Los sistemas de costes totales medios por GRD como los presentados tienen la ventaja de su relativa simplicidad de clculo. Basta con tener desarrollados: 1) un sistema
de contabilidad analtica que permita el clculo de costes totales por centro (es decir,
la informacin de un sistema de contabilidad analtica departamental tradicional; 2) un
mecanismo para agrupar casos en GRD (codificacin CMBD + agrupador GRD) y 3) un
sistema externo de pesos relativos externos (p. ej., el aportado por el mismo sistema de
GRD). No es necesario tener registros individuales de prestaciones por paciente.
No obstante, estos sistemas tienen, entre otros, tres inconvenientes graves, uno
debido a su carcter de sistema de costes completos, y dos debidos a su carcter de
sistema de costes agregados. En primer lugar, la arbitrariedad de los criterios de impu-
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tacin de los costes indirectos (en particular, los servicios generales o estructurales)
acenta el problema, bien conocido en contabilidad analtica (Cooper y Kaplan, 1991;
Kaplan y Cooper, 1998), de que bajo una apariencia de exactitud y exhaustividad se
esconde un proceso acumulativo de promedios y extrapolaciones lineales. En segundo lugar, puesto que el proceso de costes totales agregados lleva a la obtencin final
de costes medios por GRD, cada caso perteneciente a un GRD determinado presenta
el mismo coste. No hay posibilidad de detectar dispersin o variabilidad dentro de un
GRD. La imposibilidad de analizar las variaciones intra-GRD reduce enormemente la
utilidad de los sistemas de costes totales agregados a efectos de control de gestin y
de gestin clnica.
En tercer lugar, y como consecuencia del uso de un sistema de pesos relativos, es
imposible discriminar si el mayor (o menor) coste por GRD en un hospital A respecto a un hospital B se debe a una mayor (o menor) eficiencia en la prestacin de servicio a ese GRD especfico en el hospital A o se debe por el contrario a una mayor
(o menor) eficiencia global del centro del hospital A. Desde otra perspectiva, como
la estructura relativa de costes entre GRD siempre coincidir con los pesos relativos,
una prctica clnica ms (o menos) eficiente en un GRD determinado no quedar
reconocida como un menor (o mayor) coste de ese GRD en relacin con los otros
GRD del centro, sino nicamente como un menor (o mayor) coste global del centro.
El impacto de la mayor (o menor) eficiencia en un GRD especfico quedar diluido
en toda la actividad del centro. Tomemos el caso del responsable del servicio de Cardiologa representado en la Figura 11.15, y supongamos que el coste del GRD 116
(Implantacin de marcapasos permanente sin IAM, fallo cardaco o shock) en ese
centro es 4714 /proceso, significativamente mayor que el coste del mismo GRD en
otros centros de referencia de nivel similar y con indicadores de calidad similares.
Una comparacin basada en sistemas de costes totales agregados no permitir discriminar si la aparente ineficiencia se debe a problemas relacionados con las pautas asistenciales del GRD concreto, o si se debe a problemticas asociadas al centro globalmente (sin descartar adems que la aparente ineficiencia pueda deberse en realidad
a la carga de los costes de estructura).
Estas dificultades aumentan si se utilizan pesos relativos globales y no pesos relativos por centro de coste. De hecho, el modelo de costes por producto a partir de
pesos relativos globales propuesto en la Figura 11.14 es muy similar al de los sistemas
de costes totales por departamento tradicionales, y aporta muy poco en relacin con
stos. La diferencia entre ambos es que, una vez acumulados todos los costes en los
centros finales, el reparto a productos (GRD) se hace en un caso en base a unos pesos
relativos que incorporan casustica (peso relativo GRD1, Craneotoma excepto por
trauma = 4018; peso relativo GRD2, Craneotoma por trauma = 3839), mientras que
en el modelo tradicional haba un nico producto de hospitalizacin por centro final
(esto es, la estancia, la UBA/UPA o el alta).
En cualquier caso, en un modelo de costes agregados, la estructura relativa de
costes entre productos viene predeterminada. Por todo ello, un sistema de costes
medios totales agregados tiene una limitada utilidad a efectos de control de gestin
o gestin clnica. No obstante, puede ser til en un entorno sanitario en el que se
utilicen medidas de casustica para fijar precios o tarifas por episodio. La comparacin entre costes totales e ingresos totales dara indicaciones de resultados (histricos o previstos) por lneas de productos, y ofrecera pautas para fijar las tarifas a partir del producto o GRD (es decir, permitira analizar qu tipo de actividad financia a
qu tipo de actividad). Los sistemas de costes medios totales por GRD pueden ser
tiles tambin para vigilar la estructura de costes a largo plazo y para la transparencia social.
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Contabilidad general
Servicios
generales
o estructurales
Servicios
asistenciales
o directos
de hospitalizacin
Servicios
centrales
o auxiliares
URV
URV
% actividad
hospitalizacin
Estimacin
% dedicacin
hospitalizacin
Costes hospitalizacin
por servicio central
Registro recursos
consumidos
por paciente
(unidades fsicas)
Otros centros
de costes
Registros
individuales
de consumo
Costes hospitalizacin
por servicio asistencial
Coste
GRD 1
Coste
GRD 2
Coste
GRD n
Centros
extrahospitalarios
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A diferencia de lo que ocurra en los sistemas de costes totales, los sistemas que
ahora presentamos distinguen entre costes que pueden ser relacionados directamente
con pacientes de hospitalizacin (es decir, servicios centrales o auxiliares, servicios
asistenciales o directos de hospitalizacin y otros centros de vinculacin inmediata) y
costes que no pueden ser relacionados directamente, ya sea por ser indirectos respecto
al paciente (caso de los servicios generales o estructurales), ya sea por estar referidos
a una actividad que no es de hospitalizacin de enfermos agudos.
En un sistema de costes directos individuales por paciente, nicamente se hacen
llegar a los pacientes individuales los costes de aquellos centros para los que existe
algn tipo de registro individual de consumo, de tal manera que es posible vincular
costes a pacientes sobre una base directa y objetiva. Por ejemplo, para servicios centrales o auxiliares se contar con registros que asocien actividad diagnstica o quirrgica a pacientes individuales. Para servicios asistenciales o directos de hospitalizacin,
se contar con la informacin sobre estancias por paciente. A stos habr que aadir
aquellos centros para los cuales ya existe desde el principio una valoracin en euros
de los recursos por paciente (p. ej., prtesis, unidosis). Los costes de los servicios
estructurales y los costes de centros de no hospitalizacin de agudos quedarn excluidos del sistema de costes directos por GRD.
Puesto que nicamente se incorporan al modelo de costes aquellos centros para
los que existe algn tipo de registro individual de consumo, no es necesaria aqu la
asignacin entre centros mediante el mtodo en cascada o mtodo recproco. Los costes individualizables por paciente hospitalizado son asignados desde el centro en primera instancia al paciente sin pasar por otros centros.
Para ello, la actividad de cada uno de los servicios centrales o auxiliares, y de los
servicios asistenciales o directos de hospitalizacin, es traducida a URV (p. ej.,
URV(CAP) para el laboratorio; tiempos de quirfano ponderados por nmero de personas para el bloque quirrgico; estancias para servicios de hospitalizacin) (Ballesta
Gimeno y cols., 1994). As, para cada uno de estos centros se dispone, por un lado, de
la actividad destinada a cada paciente expresada en URV y, por otro, del total de URV
de cada centro y del total de URV de cada centro destinadas a actividad de hospitalizacin.
Conociendo los costes directos de cada uno de los servicios centrales o auxiliares
y de los asistenciales o directos de hospitalizacin, se puede deducir el coste unitario
por URV. Este coste, multiplicado por el nmero de URV ofrecidas a cada paciente, nos
indicar la parte del coste del centro que puede ser vinculado a cada paciente. Repitiendo el proceso para cada uno de los centros, y sumando los costes que vayan resultando, tendramos el coste directo por paciente. En definitiva, un sistema de costes directos individual por paciente genera una ficha de coste por paciente en la cual
aparece cada una de las prestaciones individualizables ofrecidas a ese paciente con su
valoracin correspondiente.
Por ltimo, si un agrupador nos permite clasificar a cada paciente en un GRD,
podemos hallar la media del coste directo de los pacientes incluidos en cada GRD. Al
disponer al mismo tiempo de la informacin individualizada, ser posible tambin
contar con medidas de dispersin y distribucin del consumo de recursos entre los
casos vinculados a un GRD concreto.
Sin duda alguna, un sistema de coste individual es ms exigente que un sistema de
coste agregado en cuanto a la disponibilidad e integracin de la informacin. La Figura 11.17 muestra la relacin de los distintos flujos de informacin que hay que incorporar en un sistema de costes por productos hasta llegar a una base de datos que relacione los apartados de coste con cada paciente individual. Los tres mdulos iniciales
bsicos de informacin son: i) el mdulo de contabilidad analtica departamental (sin
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M
reg
ist
ea
ro
d
de
lo
du
tac
ion
res
ep
de
reg
d
ro
ist
lo
lta
du
Consumos
por episodio
(unidades fsicas)
Costes
unitarios
por prestacin
es
Ajuste
timing
registro de altas/
contabilidad
asignaciones entre centros); ii) el mdulo de registro de altas (a fin de poder agrupar
a los pacientes individuales en GRD), y iii) el mdulo de registro de prestaciones individuales. El mdulo de registro de prestaciones debe permitir la identificacin individual de los pacientes o episodios y el nmero y tipo de prestaciones realizadas desde
cada centro de costes que se tome en consideracin.
Por lo que respecta a los registros de prestaciones, stos deben presentar las
siguientes caractersticas:
Deben cubrir todo el mbito de actividad incorporado en el sistema de costes directos por paciente. Para ello, probablemente tendrn que estar constituidos por varias
bases de datos (laboratorio, radiologa, quirfano, farmacia, etc.), con una estructura propia y adecuada a la realidad tcnica que pretenden captar.
Deben permitir discriminar la actividad de los centros de costes destinada a procesos de hospitalizacin del resto de las actividades.
La actividad vinculada a procesos de hospitalizacin debe poder asignarse a procesos individuales, y el identificador de estos procesos debe ser comn a todas las
bases de datos.
La eleccin de los indicadores de actividad para cada centro es un elemento clave en el diseo de los registros de prestaciones. Estos indicadores de actividad
deben guardar proporcionalidad con el consumo de recursos (en definitiva,
deben dar lugar a un sistema de unidades relativas de valor). Este criterio debe
ser contrapesado con el criterio de factibilidad. Una posible alternativa para conjugar factibilidad y proporcionalidad es recurrir a sistemas de unidades relativas
de valor desarrollados en otros contextos, siempre que se hayan validado o se
supongan razonablemente vlidos para nuestra realidad. La Tabla 11.5 propone
a ttulo indicativo una escala de indicadores de actividad en tres estados de
mejora sucesiva. Los centros citados son los que tpicamente quedan incorporados en un modelo de costes directos, y las columnas indican grados de refina-
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CMBD + Agrupador
..................
GRD 294
GRD 206
GRD 206
GRD 294
GRD 294
4
1
URV
1
1
8
Lpidos.......
1
0 URV
6
4
1
9
1
1
25
1
6
EcoAbdomen
URV2
1
0
10
1
2
8
(URV = 5)
1
0
10
4
1
34 12 000
1
6
1
2
21
8000
0
31
0
21
1
9
2
11 12 000
8000
12 000
8000
Personal .................................................
Material....................................................
Amortizaciones.......................................
350 000
100 000
150 000
COSTES RADIODIAGNSTICO
600 000
Figura 11.18. Ejemplo de mdulos de informacin en un sistema de costes directos individuales por paciente.
11
La interrelacin entre el mdulo de registro de altas y el mdulo de contabilidad es interesante desde el punto de
vista metodolgico. Efectivamente, en el caso de los servicios asistenciales directos de hospitalizacin, pueden
existir entre ambos mdulos unas diferencias de criterio temporal entre los costes generados durante un ejercicio y los costes asignables a las altas producidas durante ese ejercicio. Para asegurar la consistencia de los sistemas de costes basados en la casustica, estas diferencias de incorporacin deben ser resueltas adecuadamente.
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de
tro
gis
re
26
8.6
de
Ajustes
temporales
es
COSTE
DIRECTO
DE RADIOLOGA
COSTE
DIRECTO
DE RADIOLOGA
COSTE
DIRECTO
DE RADIOLOGA
POR
PACIENTE
PACIENTE
PORPOR
PACIENTE
Abad
Palacios,
Alberto
180
Abad
Palacios,
Alberto
Abad
Palacios,
Alberto
180 180
930
Bertrn
Ayala,
Mara
Bertrn
Ayala,
Mara
930
Bertrn
Ayala,
Mara
930
Carrasco
Puig,
Aina
630
Carrasco
Puig,
Aina
630
Carrasco
Puig,
Aina
630 270
Denia
Fernndez,
Vctor
Denia
Fernndez,
Vctor
270
Denia Fernndez,
Vctor Josefina 270 330
Estvez
Estvez,
Estvez
Estvez,
Josefina
Estvez
Estvez,
Josefina
330 330
..................
..................
..................
ion
tac
du
es
lo
pr
de
0
1.3
tro
1
2
URV
gis
2.5
0
EcoAbdomen
(URV = 5)
re
GRD 206
GRD 294
RxTrax
(URV = 1)
de
alt
lo
as
du
TAC Pelvis
(URV = 10)
Figura 11.19. Un ejemplo de interrelacin dos a dos entre mdulos de informacin en un sistema de costes
directos individuales por paciente.
listas. Por ejemplo, en algunas circunstancias puede darse el caso de que a la hora de
determinar la responsabilidad sobre el uso de los recursos, los implicados se sientan
ms cmodos planteando el anlisis en trminos de unidades fsicas y menos cmodos si se plantea en trminos monetarios.
Por otra parte, relacionando los distintos registros totales de prestaciones y la
informacin sobre el coste del centro que ofrece esta prestacin (informacin procedente de la contabilidad analtica departamental), podemos obtener el coste unitario por prestacin o coste unitario por producto intermedio (coste por cada tipo
de estudio radiolgico, coste de cada tipo de prueba diagnstica, coste por da de
servicios hoteleros...) (vase la parte inferior derecha de la Figura 11.19). Esta informacin es un valioso instrumento para la gestin de la eficiencia, especialmente en
los servicios auxiliares o centrales. Aunque los responsables de un servicio central
suelen tener limitada su influencia sobre el volumen y tipo de actividad generada
(suponemos que actan a peticin y no tienen un control significativo sobre la
demanda), s son responsables del coste de esa actividad y del coste unitario segn
el tipo de prestacin.
Si bien los cruces dos a dos de los mdulos ya aportan informacin de inters para
los directivos de las unidades, es la interrelacin de los tres mdulos lo que permite
conocer el coste asignable a cada proceso de hospitalizacin. En definitiva, si se dispone (i) de un registro de altas que permita la clasificacin de los episodios en GRD,
(ii) de un sistema de contabilidad analtica departamental, y (iii) de un registro de prestaciones que asigne individualmente la actividad de los centros de costes a partir de
unos indicadores, y si es posible adems integrar e interrelacionar estos mdulos de
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GRD 206
GRD 294
COSTE DIRECTO/GRD
GRD 206
GRD 294
1900
1650
Figura 11.20. Costes medios por GRD obtenidos a partir de un sistema de costes directos individuales por
paciente.
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Inductores (drivers)
de actividad o de 1.er nivel
Actividad
Actividad
Recursos
Actividad
Inductores (drivers) de
actividad o de 2. nivel
Actividad
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Identificar actividades
que tienen lugar en la organizacin
Identificar
recursos
Determinar
nm. unidades
inductor
2. nivel/actividad
Determinar coste
unitario inductor 2.
nivel/actividad
Conclusiones
Los grupos relacionados con el diagnstico hacen posible el avance desde la contabilidad analtica por departamentos hacia una verdadera contabilidad analtica por productos en el hospital.
A efectos de gestin clnica, es deseable contar con sistemas de costes directos
individuales por paciente que permitan, por agregacin de los casos individuales,
obtener costes medios por GRD. Los sistemas de costes directos individuales por
paciente ofrecen al gestor clnico una base para analizar la variabilidad en el comportamiento de costes por GRD, tanto en su propia unidad como en relacin con
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otras. Ni los sistemas de costes por departamento, ni los sistemas de costes que trabajan con definiciones de producto no basadas en la casustica, ni los sistemas de
costes medios agregados por GRD permiten analizar este nivel de variacin; y por
ello es en este mbito especialmente donde los sistemas de costes directos individuales por paciente presentan una ventaja respecto al control de gestin y a la gestin clnica.
Poner en marcha un sistema de costes directos individuales por paciente requiere desarrollar sistemas de informacin potentes. Es necesario siempre contar con un
mdulo de registro de altas que incluya en cualquier caso la codificacin CMBD y
la agrupacin en GRD, un mdulo de contabilidad analtica departamental y un
mdulo de registro de prestaciones individuales. Los sistemas de informacin deben
permitir, adems, la integracin de los tres mdulos. A medida que los hospitales
inviertan en el desarrollo e integracin de estos sistemas de informacin, contando
con la participacin de quienes al final tienen que ser sus usuarios, la gestin clnica encontrar en la contabilidad analtica un aliado til para una mejor toma de
decisiones.
CONTROL
DE GESTIN
12
Henri Fayol, General and Industrial Management (New York; Pitman Publishing Corporation, 1949), p. 107.
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Responsable
Responsabilidad
Medio de control
Estrategia
Alta direccin
Mandos intermedios
Analistas
La empresa
funciona de acuerdo
con los objetivos de
negocio?
Sistemas
de informacin sobre
ejecucin
Planificacin
y control
Usuarios
analistas de
departamentos
o lneas
de negocio
Medir el impacto de
posibles decisiones
Sistemas
de apoyo
a las decisiones
Funcin operativa
Ejecutores
de las funciones
Sistemas
transacionales
Por tanto, para que existan sistemas de control es necesario que la entidad cumpla
dos requisitos:
Que posea una estructura organizativa clara, donde las responsabilidades estn
bien definidas y delimitadas. Si no se sabe sobre quin recae la responsabilidad de
un problema, es difcil tomar medidas para solucionarlo.
Que exista una planificacin estratgica. Los responsables aprueban planes que se
convierten en estndares y que servirn para medir las acciones deseadas.
Una meta de una entidad asistencial puede ser reducir la estancia media, pero hay diferentes maneras de conseguirla. Los responsables de la planificacin estratgica definirn cules son las metas y cules son las estrategias que se consideran adecuadas. De
esta forma el control de gestin analizar el cumplimiento de lo aprobado.
La planificacin estratgica la realiza la alta direccin, y no siempre se lleva a cabo
de idntica forma: cambios importantes en el entorno social, econmico, tecnolgico o
poltico pueden producir variaciones en ella. El control de gestin, por el contrario, se
realiza de forma sistemtica, por todos los directivos y responsables de todos los niveles.
El proceso de control
Las tcnicas y los sistemas de control son iguales, en esencia, para procedimientos
administrativos, sanitarios, productivos, de calidad u otros. El proceso bsico de control tiene tres etapas: (1) establecimiento de estndares, (2) medicin del desempeo
en comparacin con esos estndares, y (3) correccin de desviaciones respecto a los
estndares y planes.
1. Establecimiento de estndares. Los estndares son criterios de desempeo. Son
los puntos elegidos en un programa total de planificacin para realizar mediciones
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Tipos de control
Por lo general el control de gestin es un sistema de retroalimentacin similar al que
opera en los termostatos. Segn esto (Fig. 11.24) los responsables miden el desempeo real, comparndolo con los estndares fijados, de forma que se detectan y analizan
Desempeo
real
Medicin
del desempeo real
Comparacin
real con estndares
Idenficacin
de
desviaciones
Desempeo
deseado
Aplicacin de
correcciones
Programa de
acciones
correctoras
Anlisis de las
causas de
las desviaciones
Figura 11.24. Tipos de control de gestin. Medicin del desempeo real comparndolo con los estndares.
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las desviaciones. Una vez hecho esto, comienza la tarea principal, que es desarrollar
un programa de acciones correctoras y ponerlo en prctica para las metas fijadas.
Con la incorporacin de la informtica a los sistemas de gestin se puede hacer una
parte del control de gestin en tiempo real. De acuerdo con lo reflejado en la Figura 11.24,
es posible recopilar datos rpidamente sobre desempeos reales, as como compararlos
con los estndares fijados. Es relativamente fcil analizar consumos, estancias, etctera.
Pero se necesita cierto tiempo para identificar las causas de las desviaciones y las siguientes fases.
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En los controles debe primar la objetividad, a travs de la definicin de los estndares objetivos, precisos y adecuados. Si preponderase la subjetividad, la personalidad
del controlador o la del controlado pueden influir sobre los juicios de desempeo.
El sistema de control debe ser flexible. Si no existe flexibilidad, el proceso de retroalimentacin, as como el establecimiento de medidas correctoras, carecera de validez. Adems, hay contar con organizaciones que puedan mostrar grados de flexibilidad, de forma que puedan intervenir ante sucesos imprevistos (grandes accidentes,
epidemias...).
Los controles deben ser econmicos. Tiene que prevalecer el principio de eficiencia de los controles: Las tcnicas y mtodos de control son eficientes cuando detectan e iluminan las causas de desviacin reales o potenciales con respecto a los planes,
con el mnimo de costes y de consecuencias no deseadas.
Finalmente, los sistemas de control seran poco ms que ejercicios intelectuales de
laboratorio si no desembocasen en acciones correctoras.
El control presupuestario
La presupuestacin es la elaboracin de planes para un perodo futuro determinado,
en trminos numricos. Los presupuestos son planeamientos de los resultados que se
anticipan, en trminos financieros (ingresos, gastos) o en trminos no financieros
(horas del personal, actividad).
Uno de los problemas habituales de ciertas organizaciones es que no comprenden
por qu los presupuestos deben realizarse en planes. Algunas organizaciones, de las
cuales las ms numerosas son las organizaciones sin nimo de lucro (que no tienen el
beneficio como objetivo principal), intentan elaborar presupuestos sin conocer planes.
Pero cuando realizan el presupuesto, el dinero que se asigna a los costes del personal, a los gastos y a las inversiones se convierte en objeto de negociacin entre una
autoridad de primer nivel y los administradores de la empresa. El resultado habitual
es que no se asignan fondos de forma inteligente sobre la base de lo que en realidad
se necesita para conseguir las metas deseadas.
Existen, en principio, dos concepciones distintas sobre la elaboracin de los presupuestos, segn las cuales el presupuesto puede ser incremental o completo.
Incremental significa que las partidas monetarias reflejadas en el documento presupuestario se han limitado a recoger la inflacin, u otro lmite superior que se fije,
para los costes y gastos que responden a actividades ejercidas en el perodo anterior,
con el aadido de costes y gastos correspondientes a nuevas actividades, o sea, aquellas que comienzan en el perodo presupuestario. Obviamente, no se cuestiona la pertinencia actual de aquellas actividades procedentes de perodos anteriores.
Por el contrario, el presupuesto completo somete a revisin, en cada ejercicio presupuestario, todas y cada una de las actividades que se ejercen en la empresa, partiendo de la hiptesis de que, en principio, la mxima vigencia de cada actividad se
corresponde con el ejercicio econmico (Fig. 11.25).
Dentro de las organizaciones sanitarias espaolas, y en general en las correspondientes al sector pblico, el presupuesto habitualmente utilizado es el incremental,
mejorado en algunos casos con la fijacin de metas, pero sin correlacionarlas presupuestariamente.
Dentro de los presupuestos completos, existen en la actualidad tres clases de desarrollo:
Presupuesto por programas (en ingls planning programming and budgeting
system, PPBS).
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PREVISIN DE ACTIVIDAD
PRESUPUESTOS OPERATIVOS
Actividad
Compras
PRESUPUESTO DE INVERSIONES
Gastos diversos
Investigacin y desarrollo
Gastos de administracin
PRESUPUESTO DE TESORERA
13
Charles L. Schultze. Poltica y Economa del Gasto Pblico. M. de Hacienda, Madrid; 1971; pginas 146-147.
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14
Kaplan RS, Norton DP, The Balanced Scorecard (Cuadro de Mando Integral), Harvard Business School, 1996.
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Admisin
Consulta
externa
ciruga
Laboratorio
Radiologa
y
Cardiologa
Consulta
Pre-anestesia
Intervencin
quirrgica
Hospitalizacin
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Consulta
externa ciruga
(Alta)
Actividades unitarias
Operaciones
RRHH
Conta-bilidad
Logstica
Hostelera
Sistemas
de informacin
Calidad
Actividades de apoyo
Los presupuestos deben ser plenamente asumidos por la direccin y luego respaldados incondicionalmente de forma activa. Hay que conseguir que las diferentes reas participen en su elaboracin, as como en su revisin y seguimiento, de forma que
toda la organizacin est alerta ante las desviaciones que puedan surgir.
Adems, los presupuestos deben tener cierto grado de flexibilidad, de manera que
permita algunas desviaciones parciales, siempre que se est dentro de la tendencia de
resultados fijados.
Cuadro de mando
Las mediciones son importantes: si no puedes medirlo, no puedes gestionarlo. Las
organizaciones han de utilizar sistemas de medicin y de gestin derivados de sus
estrategias y capacidades. En la elaboracin de un cuadro de mano hay dos tareas fundamentales: primero elaborarlo y despus utilizarlo. Estas tareas estn ntimamente
ligadas, de forma que a medida que el personal directivo va utilizando el cuadro de
mando, observa qu indicadores le son tiles, cules no, qu indicadores nuevos surgen, y va modificando el cuadro. En la Figura 11.27 se pueden observar los principios
bsicos de un modelo de informacin.
De acuerdo con estas premisas se va elaborando el cuadro de mando, en funcin
de la necesidad de informacin sobre gestin que se requiera en cada nivel de toma
de decisiones.
Cada rea de la entidad asistencial atiende a unos clientes o usuarios de sus servicio, actividades que, a su vez, se realizan con el consumo de los recursos disponibles
(Fig. 11.28).
Los indicadores de cada rea deben relacionar estas tres entidades: clientes, actividad y recursos, con especial nfasis sobre los recursos que, como ya es sabido,
15
Porter M. Competitive Advantage. Harvard Business School, N.Y., 1985 Free Press.
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Objetivos
98%
de nivel de
servicio
a clientes
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Factores clave
de xito
Se controlan
mediante
Realizacin
del proceso
Diagnosticar correctamente
Codificar correctamente
Realizacin
del proceso
en tiempo
Listas de espera
Cumplir plazos de servicio
(laboratorio, diagnstico
por imagen...)
Procesar pedidos de planta
rpidamente
Entregar
un producto
de calidad
Indicadores
de rendimiento
Errores en los
procesos
N. total de
pacientes
Tiempo medio
de retraso por orden
Nmero de roturas
de inventario de producto
terminado
Tiempo medio de retraso
en la entrega
Nmero de reclamaciones
recibidas de pacientes
Nmero de reclamaciones
recibidas (clientes internos)
suponen la partida ms importante tanto a nivel econmico como a nivel de resultado (Fig. 11.29).
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Demandan
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Consumen
CLIENTES
NIVEL DE
SALUD
Influyen
CLIENTES
SERVICIOS
RECURSOS
ACTIVIDADES
RECURSOS
Satisfacen
Producen
Poblacin de
referencia
Clientes
Actividad
Recursos humanos
Utilizacin de recursos
Financieros
Materiales
Fsicos (equipos
y espacios)
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ma conjunta con los de otras reas organizativas, siempre teniendo como horizonte el
objetivo de la entidad en su conjunto.
A continuacin proponemos un modelo y diferentes indicadores:
1. Indicadores a nivel de la organizacin, de acuerdo con el contrato-programa, concierto o presupuesto de actividad:
a) Consultas que se han de realizar:
i. Primeras (nmero fijado).
ii. Sucesivas (nmero fijado).
iii. Consultas de alta resolucin (nmero fijado).
iv. Relacin sucesivas/primeras/totales (ratio objetiva).
b) Altas externas (nmero fijado).
c) Estancias totales (nmero fijado).
d) Estancia media (ratio objetiva).
e) Ingresos externos:
i. Totales (nmero fijado).
ii. Programados (nmero fijado).
iii. No programados (nmero fijado).
f) Complejidad de casustica atendida (ratio objetiva).
g) ndice de sustitucin de cirugas (ratio objetiva).
h) Tanto por ciento de urgencias ingresadas (ratio objetiva).
i) Prevalencia de infeccin nosocomial (ratio objetiva).
j) Lista de espera (ratio objetiva).
k) Cumplimiento presupuestario:
i. Actividad prevista respecto actividad real.
ii. Gastos previstos por naturaleza respecto a gastos reales.
2. Indicadores de consumo del rea en relacin con otras reas asistenciales y de apoyo:
a) Personal de enfermera: cantidad y coste.
b) Peticiones de pruebas diagnsticas tanto de laboratorio como de diagnstico
por la imagen: cantidad y complejidad.
c) Otros servicios consumidos (internos o externos como limpieza, restauracin,
etc.) motivados por la estancia media.
3. Indicadores individuales de cada rea.
BIBLIOGRAFA
La contabilidad analtica como instrumento
para la toma de decisiones desde la perspectiva del gestor clnico
AECA. La Contabilidad de Gestin en los Centros
Sanitarios. Madrid; Asociacin Espaola de Contabilidad y Administracin de Empresas, 1997.
BALLESTA GIMENO AM y cols. Aproximacin al clculo
del coste estndar por determinacin: Unidades
Relativas de Valor (URV). Todo Hospital, 1994;
107:43-50.
DRUMMOND MF, OBRIEN BJ, STODDART GL, TORRANCE
GW. Mtodos para la evaluacin econmica de
los programas de asistencia sanitaria. 2. ed. Barcelona; Daz de Santos, 2001.
DRURY C. Management and cost accounting.sthed
London; Thomson Learning, 2000.
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Sistemas de informacin
para la gestin de un servicio
Arturo Romero Gutirrez
Conceptos y expectativas
La informacin en su contexto
Sistemas de informacin
Actores involucrados
Escalas de complejidad
Objetivo
La gestin clnica como rea de conocimiento mdico
La gestin clnica como estilo de prctica clnica
Funcionamiento del hospital
Anatoma del hospital
Mecanismos de regulacin
Alteraciones de funcionamiento del sistema
Obstculos para la gestin clnica
Para qu sirven los indicadores?
Clases de indicadores
Sistemas de informacin: condicionantes
Sistemas de informacin: fundamentos
Reflexiones acerca de la informacin sanitaria
El ciclo estratgico y la gestin clnica
Medida de la actividad en la prctica clnica: es eso suficiente?
Sistemas de informacin: hechos y dimensiones
Valoracin de la matriz de hechos y dimensiones
Componentes y organizacin
Sistemas de informacin: niveles clsicos
Sistemas de informacin: niveles para la transicin
Sistemas de informacin: hacia una arquitectura de componentes intercambiables
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Bibliografa
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Conceptos y expectativas
La gestin clnica es el resultado de un encuentro voluntario entre la cultura clnica y
la cultura de gestin. Todo el conjunto de datos, informacin, conocimiento y sabidura que ambas culturas pueden aportar se debe combinar armnicamente para introducir mejoras en los servicios de salud actuales y futuros.
Las frmulas que cada organizacin usa para combinar los ingredientes son diferentes. Pero en cualquier caso, unos productos y servicios de informacin eficaces,
rigurosos, dinmicos, fiables y sostenibles pueden ser una aportacin valiosa para el
xito de las iniciativas de gestin clnica.
Para que esos productos y servicios lleguen a ser viables y resulten efectivos hay
que contar con sistemas de caractersticas (infraestructura, procesos, estndares) adecuadas a las necesidades especficas, los ciclos de trabajo y los condicionantes econmicos de las organizaciones sanitarias.
La informacin en su contexto
A efectos prcticos, la informacin que nos interesa para apoyar las decisiones sobre
actividades de gestin clnica consta de hechos significativos y tiles extrados del procesamiento de datos. En este contexto, informacin equivale a datos interpretados.
Sistema de informacin
El sistema de informacin (SI) es un conjunto de elementos (personas, actividades,
equipos, programas, normas, estndares, circuitos) destinados a realizar ciertas funciones (producir, capturar, procesar, almacenar, organizar, administrar, recuperar, transferir, presentar e interpretar datos) con la finalidad de obtener la informacin necesaria para el funcionamiento de una organizacin.
Tanto en trminos econmicos como de pura efectividad, no tiene sentido que
cada unidad funcional adopte o desarrolle su sistema de informacin independientemente de lo que ocurra en el resto de la organizacin. La cultura de responsabilidad (necesidad de dar cuentas sobre el buen uso de los recursos con los que se
acta como propietario) y la necesidad de establecer comparaciones (un excelente mtodo para identificar las buenas prcticas) exigen un alto grado de normalizacin en los elementos de informacin que se manejan. Las tecnologas disponibles
son hoy capaces de proporcionar instrumentos de parametrizacin de las aplicaciones (adaptacin a las necesidades de usuarios o grupos de usuarios) que permiten hacer compatibles las necesidades internas con las normas externas a la unidad
funcional (Fig. 12.1).
Actores involucrados
Cualquier artificio humano complejo asigna distintos papeles a las personas que participan en l en funcin de su capacidad o de sus intereses. Los sistemas de informacin no son excepcin a esta regla. Con frecuencia, las funciones que cada profesional tiene en el sistema de informacin se asignan de manera informal, implcita, segn
el puesto que cada agente ocupa dentro de la organizacin; como resultado de ello,
las funciones asignadas (formalmente o no) no siempre son asumidas por igual por
todos los miembros de un equipo. A veces actuamos como si se diera por supuesto
que cada profesional conoce a la perfeccin sus responsabilidades respecto a la infor-
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Comunicadores
Entradas
Procesamiento
Salidas
Almacenadores
Recuperadores
Creadores
Integradores
Almacenamiento
Visionarios
Usuarios
Figura 12.1. Relacin entre actores y esquema ciberntico. Los actores humanos involucrados en los
sistemas de informacin ocupan los lugares clave alrededor de los flujos de datos.
macin de la organizacin, como si todos debieran conocer sus deberes por el hecho
de poseer un ttulo, nombramiento o cualificacin profesional. Con frecuencia se asume que el funcionamiento interno de cada unidad asistencial debera asegurar el entrenamiento de cada profesional en su papel frente a la informacin departamental e institucional. Pero esto no es lo habitual. Para tener actores eficaces, stos han de conocer
bien su papel.
Escalas de complejidad
La informacin representa un estrato intermedio entre los valores elementales que
usamos para describir la realidad y la sabidura que algunos llegan a adquirir sobre
esa realidad (o, al menos, sobre su campo de actuacin). Los niveles en que organizamos nuestra percepcin de la realidad se resumen en el Cuadro 12.1.
CUADRO 12.1
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Objetivo
Este captulo tiene como objetivo identificar y describir los elementos de los sistemas
de informacin que consideramos pueden ser ms tiles para quienes tratan de monitorizar el funcionamiento de las unidades clnicas. Entre los elementos de informacin
se describe un conjunto de instrumentos y tecnologas que nos permiten adaptar de
forma dinmica la elaboracin de indicadores de gestin a las necesidades operativas
del entorno clnico. En gestin clnica podemos esperar que el ritmo de cambio de los
cuadros de mando y de las bateras de indicadores experimente una aceleracin considerable, con mtodos ms giles de incorporacin de la realidad epidemiolgica y
de los avances en biomedicina. Revisaremos algunos instrumentos y mtodos que nos
ayudarn a seguir ese ritmo.
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tema en condiciones normales y anormales. La fisiologa del hospital y sus alteraciones se describen con frecuencia a travs de indicadores. Para conceptualizar y comprender los indicadores puede ser til recordar brevemente cmo es la anatoma del
hospital, sus mecanismos de regulacin y las formas genricas de disfuncin (la patologa general).
Mecanismos de regulacin
Los casos entran en el sistema por unos conductos de entrada; dentro del sistema, cada
caso pasa por distintos bloques estructurales; algunos conductos tienen un efecto
regulador del flujo de casos. El sistema se mantiene permanentemente bajo una presin asistencial que se origina en el rea de salud o incluso fuera de ella (una seal de
xito). Existen determinadas estructuras, como los sistemas de cita previa o las listas
de espera, con una funcin de control de la demanda y de regulacin de la oferta.
Debido a la abundancia de vas de comunicacin entre bloques, el funcionamiento de
cada elemento estructural o de cada conducto puede repercutir en el resto del siste-
1. rea de salud
2. Origen de la demanda (atencin
primaria)
3. Sistemas de reserva
de citas
4. Servicio de urgencias
5. Consultas externas
6. Lista de espera
7. Unidades de hospitalizacin
8. Servicios centrales
9. Quirfanos/bloque quirrgico
10. Hospital de da
11. Unidad de ciruga mayor
ambulatoria
1
8
4
6
9
11
10
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ma. A veces los casos (pacientes-problemas de salud) y los elementos que los acompaan (cuidadores no formales) tienen que circular contra gradientes de presin, y eso
consume mucha energa organizativa. La informacin clnica y asistencial (historia clnica, bases de datos hospitalarias) tiende a moverse (al menos debera hacerlo) en
paralelo con la circulacin de pacientes; los obstculos para la informacin clnica son
tambin obstculos para el manejo idneo de los pacientes. Cmaras y conductos tienden a estar ricamente inervados por una red de captura e integracin de datos conectada a los centros de informacin. Pero hoy sabemos que los buenos sistemas de informacin clnica parcialmente descentralizados (con centros de decisin perifricos)
pueden contribuir a que los clnicos logren un funcionamiento ptimo y respondan
con mayor rapidez a las demandas, antes de que stas lleguen a producir un deterioro irreversible o repercutan en otros rganos. Tambin sabemos que los buenos sistemas de gestin de pacientes evitan ciertas sobrecargas de trabajo, incomodidades y
esperas innecesarias, contribuyendo a optimizar el uso de los recursos empresariales
de acuerdo con los ciclos temporales de demanda y oferta, facilitando as la gestin
de las relaciones con nuestros clientes. Los componentes del sistema proporcionan
informacin a los rganos de decisin a travs de datos en bruto, pero con esos datos
se elaboran indicadores asistenciales (cuantitativos y cualitativos), medidas del producto (casustica y procesos) hospitalario y datos sobre costes analticos (recursos consumidos) que pueden motivar decisiones de planeamiento o de gestin. Los financiadores externos buscan obtener un mximo rendimiento del sistema a travs de los
contratos de gestin y aplican mecanismos de planificacin, financiacin, control, evaluacin, incentivos y penalizacin.
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Clases de indicadores
Existe un gran nmero de indicadores de gestin aplicables a la actividad de los hospitales. Para describirlos, se pueden agrupar segn lo que permiten medir. Las magnitudes que se manejan pueden ser elementales o derivadas. Las magnitudes o caractersticas medidas a travs de indicadores se enumeran en el Cuadro 12.2.
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CAPTULO 12
CUADRO 12.2
Necesidades
Demanda
Demora
Espera
Recursos
Necesidad
Accesibilidad
Equidad
Actividad
Eficacia
Efectividad
Eficiencia
Coste
Utilizacin
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SECCIN II
Rendimiento
Produccin
Valor relativo
Productividad
Casustica
Calidad
Resultados
Utilidad
Beneficio
Satisfaccin
Cobertura
Estndares
Desviacin
Variacin
ndices de
comparacin
Impacto
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CUADRO 12.2
Adecuacin
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(Cont.)
efectos con menos gasto. Reducir la utilizacin inadecuada puede ser poco
efectivo si no estamos dispuestos a deshabilitar (cerrar) recursos (p. ej., cerrar
camas y sustituirlas por instalaciones para cuidados ambulatorios o por espacios de trabajo para los profesionales del centro).
Grado de correspondencia entre el uso de un recurso y la actuacin deseable
expresada en una norma (protocolo).
Cantidad de unidades de produccin obtenidas de la utilizacin de un recurso
o combinacin de recursos durante un tiempo definido. En general, medir un
rendimiento exige definir previamente cul es el producto, y se expresa en unidades de producto por intervalo de tiempo de funcionamiento. Con frecuencia
se usa rendimiento cuando realmente se habla de ocupacin. Un quirfano
en el que se opera muy despacio puede tener alta ocupacin, pero su rendimiento es bajo.
Cantidad de unidades de producto o servicio obtenidas de la utilizacin de un
recurso.
Cantidad equivalente normalizada en consumo de recursos que corresponde a
una unidad de produccin.
Cantidad de unidades de valor relativo equivalentes a la produccin de un
recurso por unidad de tiempo.
Variedad, frecuencia, complejidad y/o coste estimado de los procesos atendidos.
Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permite apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su misma especie (definicin de la Real Academia Espaola).
Efectos o consecuencias obtenidos de una intervencin asistencial: evitar muertes, diagnosticar correctamente, curar enfermedades, rehabilitar con xito...
Efecto cuantificado en unidades de valor humano (QALY, DALY). Un ao de
vida dura un ao; un ao de vida ajustado por calidad de vida (AVAC o QALY)
dura un ao en una persona con calidad de vida normal (valor 1) pero dura dos
aos en una persona con mala calidad de vida (valor 0.5). La valoracin de la utilidad tiene un acusado componente subjetivo. Son los pacientes y no los profesionales los que deciden qu resultado de salud les parece ms til. Existen mtodos adecuados para asignar utilidades estndares a los resultados de salud.
Efecto cuantificado en unidades monetarias. Para medir un beneficio se necesita
asignar un valor monetario a cada resultado de salud (o a cada no-resultado).
Relacin entre los efectos obtenidos y las expectativas de un paciente o usuario de los servicios.
Grado de coincidencia entre la poblacin que accede realmente a una intervencin de salud y la que debera acceder segn las especificaciones de un programa.
Valores utilizados a efectos de comparacin. Equivale a estndares de referencia.
Cociente entre la diferencia de realizacin a objetivo y el objetivo previsto.
Cociente entre la diferencia de realizacin en dos perodos diferentes y la realizacin del primer perodo.
Valores numricos obtenidos de la comparacin de indicadores del hospital o
unidad con los estndares de referencia. Pueden utilizarse razones aritmticas.
Desviacin acumulada por un conjunto de casos o unidades. Producto de la
desviacin media por el nmero de casos o unidades. Es una forma de calcular indicadores ponderados por la frecuencia absoluta de los elementos o sucesos de inters; permite asignar prioridades en funcin de la intensidad de los
efectos de intervenciones sobre cada caso individual, pero tambin en funcin
de la frecuencia de cada tipo de casos.
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TABLA 12.1
Fase
Accin
Antecedentes
Canal inadecuado.
Plazo arbitrario
Falta de definiciones
No me cuadra la cantidad de chismes que me habis Desconocimiento
Confusin
dado
Prejuicio
(Ni siquiera son capaces de contar los chismes)
Resultados
Defectos
Falta de base
Falta de voluntad
Intereses
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Misin
Recursos y entorno: DAFO
Debilidades (negativo, interno)
Amenazas (negativo, externo)
Fortalezas (positivo, interno)
Oportunidades (positivo, externo)
Estrategias
Planes
Objetivos (indicadores y nmeros)
Programas
Operaciones
Metas
Resultados
Controlar
Ciclo GC
Dar cuentas
Ciclo DPO
Evaluar
Ciclo CG
Figura 12.3. Fases del ciclo estratgico y relaciones con los ciclos de contrato de gestin (CG), direccin
participativa por objetivos (DPO) y gestin clnica (GC).
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CAPTULO 12
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Calidad
Variedad
Innovacin
+
Demanda
+++
++/+
Demora
+++
++
+++
Coste
Evidencia
+
Recursos
+++
++
++
++++
++
Actividad
++++
+++
++
+++
+++
+++
++
Flujos
++
++
Produccin
+++
++
+++
++
Resultados
3.
4.
5.
6.
7.
Y tambin debemos tener en cuenta, como mnimo, las siguientes dimensiones por
cada hecho asistencial que decidamos controlar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Componentes y organizacin
En una organizacin que decida iniciar programas de transferencia de poder decisorio a los gestores clnicos, resulta esencial que el flujo de informacin siga un ciclo
cerrado. Interesa que los resultados de las evaluaciones lleguen con la mayor agilidad
posible hasta aquellas fuentes de informacin o unidades de ejecucin que tengan
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Mensaje
Fuente
Canal
Mensaje
Receptor
Control
Feed-back
Canal
Feed-back
Figura 12.5. Canales y control en los sistemas de informacin. Fuente: Lpez Domnguez (comunicacin
personal).
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CAPTULO 12
Sistemas de informacin:
niveles clsicos
Estratgico
Tctico
Operativo
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Sistemas de informacin:
niveles para la transicin
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Operativo 4
Estratgico
Operativo A
Operativo B
Tctico
Operativo 1
Operativo 3
Operativo 2
Figura 12.7. Niveles de los sistemas de informacin para la transicin a la gestin clnica.
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CAPTULO 12
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EIS
SIAE Hos
Aplicacin
InfoGestin
SIAE Hos
BD
SIAE Local
Benchmarks
InfoModelos
Fichero
unl
RPLE
Aplicacin
Monitores
Controles
SubSIAE HIS
SubSIAE
Manual
Descarga
SIAE
Transferencia
RPLE
dbAcess
OLAP
DatCon
Aplicacin HIS
BD HIS
Extendida
ODBC
Informix SGBDR
BD HIS
Agregacin
HIS Local
Registro manual
Objetivo
El objetivo directo de las tcnicas de anlisis de informacin consiste en hacer un uso
ptimo de las bases de datos clnico-administrativas. La incorporacin de la capacidad
analtica de los paquetes ofimticos ayuda a descentralizar la informacin para que sirva a la toma de decisiones. En una situacin ideal, los mecanismos de diagnstico de
gestin automatizados coexisten con sistemas de consulta personalizables; como consecuencia de ello, la bsqueda y recoleccin de informacin, el filtrado de la informacin relevante y la bsqueda de hiptesis explicativas de los fenmenos observados no resultan una carga de trabajo disuasoria para las personas que se incorporan a
actividades de gestin.
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Instrumentos analticos
Creemos que merece la pena mencionar al menos algunos conceptos sobre tecnologas y mtodos que nos pueden ayudar a desarrollar con xito sistemas de informacin para la gestin clnica. Si bien su aplicacin prctica puede ser primordialmente responsabilidad del personal tcnico, un conocimiento bsico de las
caractersticas de estos instrumentos debe formar parte de la cultura de gestin de
los actores involucrados en los sistemas de informacin, con independencia de su
papel concreto (Fig. 12.9).
SQL
La sigla SQL corresponde al Structured Query Language (lenguaje estructurado de consulta). Se trata de un lenguaje de modelizacin de datos y consulta a bases de datos que
se basa en el llamado modelo relacional (Boyce-Codd) de representacin de informacin.
De acuerdo con este modelo, toda informacin se almacena en tablas. Las filas corresponden a registros (objetos o hechos
registrables) y las columnas a los atributos de cada registro (identificadores,
Instrumentos analticos: tipos
caractersticas o valores de enlace).
Como tecnologa, el SQL es en la
Calificacin
SQL +++ !!
prctica un estndar mundial para
Nmero de usuarios potenciales = +++
Potencial
= !!!
introducir y extraer informacin de
ODBC ++++ !!!
las bases de datos relacionales. La
Hojas de clculo-tablas dinmicas +++++ !!!!!
mayor parte de las organizaciones
Data warehousing (repositorio de datos) ++ !
sanitarias utilizan bases de datos rela OLAP ++ !
cionales para almacenar su informa Tablas de referencia (maestros locales) ++ !
cin clnico-asistencial y econmica.
Sistemas de agrupacin-anlisis +++ !!!
Argumentar hoy que el SQL es cosa
Paquetes estadsticos +++++ !!!!
de tcnicos revela una visin tan limitada como afirmar que extraer datos
Generadores de informes +++ !!
de una historia clnica es responsabi Programacin tradicional + !!!!
lidad del personal del archivo.
El lenguaje SQL incluye en realiFigura 12.9. Instrumentos analticos
dad dos sublenguajes llamados DDL
potencialmente tiles en el desarrollo de sistemas de
apoyo a las decisiones en gestin clnica.
y DML: el primero sirve para definir
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CUADRO 12.3
select
numerohc, apellido1, apellido2, nombre, fechanac
from pacientes
where sexo = 1
order by fechanac
{esta consulta selecciona (y organiza en forma de tabla) los datos
nmero de historia clnica,
primer apellido,
segundo apellido,
nombre y
fecha de nacimiento
de los registros contenidos en la tabla pacientes (nuestro fichero maestro de pacientes)
donde se cumpla la condicin de que
la columna (dato) sexo contenga el valor 1 (por convenio suele ser el cdigo para hombre)
y el resultado lo ordena por fecha de nacimiento (en orden ascendente, dado que no se
especifica)}
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Figura 12.10. Un acceso a una base de datos desde Microsoft Query(TM) por va ODBC permite configurar
una consulta mediante una interfaz visual.
Cuando las consultas ODBC a las bases de datos corporativas se combinan con la
capacidad de las hojas de clculo, tablas dinmicas y otros mtodos analticos, las posibilidades de desarrollo rpido de aplicaciones y prototipos se multiplican. La incorporacin de esta tecnologa es muy recomendable al iniciar proyectos de explotacin
directa de las bases de datos mdico-administrativas.
Hojas de clculo y tablas dinmicas
Las tablas dinmicas facilitan la aplicacin de mtodos de anlisis muy potentes sobre
bases de datos remotas y locales. A travs de una interfaz muy intuitiva basada en objetos grficos, cada usuario elige los hechos, variables y dimensiones que desea analizar (Fig. 12.11) para construir tablas de estructura variable que presentan datos en bruto o calculados. Sus opciones de agrupacin, filtrado, ordenacin y formato son tiles
para construir sistemas de informacin ejecutivos flexibles, o incluso como componente de productos estandarizados, publicables.
Pero la principal ventaja de las tablas dinmicas es su rpida respuesta. Un usuario
experto y con autorizacin de conexin a las bases de datos de la organizacin puede dar una respuesta muy gil a casi cualquier consulta sobre datos asistenciales (siempre, claro est, que estn oportunamente registrados y sean fiables).
Para usar una tabla dinmica desde un modelo de hoja de clculo, el primer paso
consiste en introducir los datos en bruto que se desea analizar o cargar dichos datos
de una fuente externa. En los paquetes de software ms extendidos, se suele activar
en ese momento el asistente para tablas dinmicas; entonces se procede a especificar
las caractersticas de la tabla, seleccionando qu criterios dividirn el informe en pgi-
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Figura 12.11. Las tablas dinmicas son un instrumento bsico para obtener respuestas giles en sistemas de
informacin de apoyo a la toma de decisiones.
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nar y optimizar servicios GSM a partir de datos agregados sobre uso de telecomunicaciones.
Minera de datos y visualizacin de datos
Las tecnologas de minera de datos, descubrimiento automatizado y visualizacin
avanzada de informacin estadstica ofrecen un potencial interesante para las organizaciones de servicios (Fig. 12.12). Este potencial ha sido poco explorado en aplicaciones sanitarias, pero es muy probable que los retos planteados por las necesidades de los gestores clnicos supongan un estmulo para explorar estas tecnologas y
aprovechar sus posibilidades de refuerzo de la comunicacin de informacin y conocimiento.
OLAP
La tecnologa OLAP (On-Line Analytic Processing) es uno de los instrumentos que
tienden a poner al alcance de la mayora de los usuarios las tcnicas analticas de repositorios de datos. Aunque su implantacin ha sido muy limitada en nuestro medio, esta
tecnologa est detrs de varios sistemas de recuperacin de informacin agregada del
CMBD en servicios de salud, instituciones oficiales y compaas consultoras. La agregacin de datos en funcin de un diseo orientado a los patrones comunes de explotacin estadstica permite aislar los registros individuales del acceso externo, pero proporciona mecanismos para obtener informes estadsticos multidimensionales con
tiempos de respuesta ptimos, a pesar de actuar sobre bases de datos de volumen
masivo procedentes de sistemas de registro multicntricos.
Figura 12.12. Pgina web de la revista online Data Mining and Knowledge Discovery
(http://www.digimine.com/).
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Intranet
Intranet es una red de informacin que usa tecnologas Internet (protocolos de comunicaciones de datos TCP/IP o Transmission Control Protocol/Internet Protocol) en el
mbito de una organizacin. Su principal ventaja hasta hace poco tiempo era la mejora inmediata de la facilidad de uso de los datos para grupos numerosos de usuarios.
Hoy tambin resulta una ventaja muy apreciable la posibilidad de contar con equipos
de desarrollo de aplicaciones para Intranet muy cualificados, capaces de proporcionar
productos de alta calidad en ciclos muy cortos, con gran capacidad de adaptacin a
las necesidades cambiantes de los usuarios finales y con un potencial asombroso para
optimizar operaciones de tratamiento de informacin de numerosos usuarios clnicos
a travs de pginas web interactivas.
Qu aporta una Intranet?
Una red Intranet satisface numerosas demandas. En primer lugar, los profesionales que
crean la informacin quieren usarla inmediatamente. En segundo lugar, cada vez es
ms evidente que integrar la informacin clnica con la informacin de gestin es crucial para la viabilidad econmica de las organizaciones sanitarias, y especialmente para
las futuras generaciones de ciudadanos. Por ltimo, los procedimientos debern ser
compatibles con la cultura actual de manejo de informacin, y una Intranet facilita una
base cultural que resulta aplicable en el mbito interno.
Conceptos Intranet
El soporte fsico de una Intranet es una red informtica: ordenadores, cables y otros
dispositivos. Existe al menos un servidor de Intranet que acta como procesador de
demandas y almacn de informacin para los equipos (PC, otros dispositivos) que
actan como clientes. Los elementos clsicos del flujo de informacin en una Intranet
se representan en la Figura 12.13.
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Intranet: arquitectura
get sadc. htm HTTP/1.0
PC
200
content-type:text/html
<html>
<h1>Pgina del SADC</h1>
<p>Bienvenidos</p>
</html>
Navegador
SQL
Base de datos
Servidor corporativo
Servidor Intranet
Tablas
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Beneficios inmediatos
Con una Intranet y una web dentro de la organizacin, los documentos pblicos estn
disponibles para todos los usuarios potenciales. No se crean cuellos de botella al
difundir la informacin que se elabora de forma sistemtica. Los usuarios pueden utilizar la informacin para sus nuevas actividades. Podemos transmitir conocimiento con
ayuda de un buen instrumento didctico.
Para mantener estos beneficios a lo largo del tiempo, hemos de aprender algunas
tcnicas nuevas e iniciar ciertas actividades. Entre otras cosas, cuando elaboremos
documentos deberamos pensar en productos para navegadores web ms que en productos sobre papel, si se desea asegurar una mxima difusin (Fig. 12.14).
La existencia de la red Intranet nos proporciona una excelente oportunidad para
descentralizar informacin administrativa que debe estar en poder del personal clnico en su propio puesto de trabajo (Fig. 12.15).
Intranet: nuevos contenidos
En un entorno de transicin a la gestin clnica, la elaboracin de nuevos contenidos
de Intranet se orientar cada vez ms por las demandas de los usuarios. Los desarrollos
susceptibles de explotacin pueden ir precedidos de prototipos. Esos prototipos permiten refinar y hacer interactivo el arduo trabajo de anlisis de requerimientos. En algunos casos, podemos desarrollar prototipos rpidos en hojas de clculo y, una vez elaborada la lista de requerimientos, realizar la formulacin de especificaciones para el
servicio de Informtica. Tras esta fase, los ingenieros podrn producir un desarrollo en
Intranet para navegadores.
Para acometer de manera ptima el desarrollo de productos de informacin para
gestin clnica es necesario que las tecnologas que se van a utilizar se seleccionen con
arreglo a unos criterios formales. Cuando un producto de informacin tiene como des-
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Figura 12.14. La pgina principal de Admisin es un buen soporte para proporcionar vnculos a recursos de
informacin y de apoyo a la gestin clnica
Figura 12.15. Pgina de control de ubicaciones de Historia Clnica. Cada usuario puede consultar la
ubicacin de todos los expedientes de los pacientes citados en una determinada agenda. Ello permite obtener
informacin actualizada sobre un expediente que se necesita para la asistencia.
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tinatario un conjunto numeroso de usuarios sin privilegios de acceso en el HIS, que tienen necesidad de realizar frecuentes consultas y tienen como finalidad el control de
operaciones, Intranet suele ser una buena alternativa. Cuando un centro dispone de una
Intranet de funcionamiento estable, es posible aplicar criterios racionales al seleccionar
medios de acceso a datos y difusin de productos. Unas reglas sencillas que hemos
aplicado para seleccionar mtodos de respuesta a necesidades de informacin cambiantes han sido las siguientes; el signo > simboliza el orden de preferencia:
Supuesto I: los usuarios trabajan en modo consulta (sin modificar datos).
Pocos usuarios (n < 20)
Acceso frecuente: modelos en hojas de clculo ODBC - SQL
Acceso ocasional: base de datos (p. ej., Informix dbAccess) - SQL
Muchos usuarios (n = 20+)
Acceso frecuente: Intranet (ASP, PHP, Java) > HIS 4GL
Acceso ocasional: HIS 4GL > Intranet (ASP, PHP, Java)
Supuesto II: los usuarios necesitan modificar datos.
HIS 4GL
Acceso web/JSP
Cantidad.
Calidad.
Variedad.
Oportunidad.
Innovacin.
Coste.
Evidencia.
Pero la demanda se dirige a servicios asistenciales que presentan formulaciones variables de cada uno de los servicios asistenciales elementales, entre ellos:
Cribado.
Diagnstico.
Tratamiento.
Informacin.
Prevencin.
Rehabilitacin.
Ayuda.
Es muy importante que, al analizar la demanda asistencial, investiguemos sus caractersticas y la formulacin de servicios elementales; slo as desarrollaremos productos
y servicios que cumplan las expectativas de los ciudadanos y sean eficientes para la
organizacin.
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Urgencias
Servicios centrales
Hospitalizacin
Lista de espera
Quirfanos
Hospital de da
Citas pendientes
UCMA
Consultas
Figura 12.16. Lugares donde se debe realizar el anlisis de la demanda. Los flujos sealados con crculos
suelen ser susceptibles de control mediante sistemas de informacin de gestin de pacientes con cobertura
suficientemente exhaustiva.
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nidos con este mtodo permiten, adems, medir el efecto de los bloqueos de dietario
sobre el patrn de cobertura de vacantes.
Se trata de un modelo para gestores clnicos en el nivel operativo, y en algunos
centros se proporciona a los usuarios a demanda. Depende, como es lgico, de que
exista un sistema de citacin capaz de soportar y mantener contadores de vacantes de
cita y bloques horarios ocupados (Tabla dietarios). Pero se da la circunstancia de que
se es el caso ms habitual.
El contenido del modelo puede ser, por ejemplo, el siguiente:
Capacidad
Ocupacin
Vacantes
Bloqueos
Vacantes
bloqueadas
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PreSolAP: esquema
Urgencias
Servicios centrales
Atencin primaria
Hospitalizacin
Lista de espera
Quirfanos
UCMA
Consultas
Citas pendientes
Hospital de da
Figura 12.18. Canales que hay que monitorizar para prever la demanda de atencin primaria.
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hiptesis de trabajo ms tiles que los datos histricos (sean adecuados o no) y ms
racionales que implantar medidas como las agendas (y no las citas) gestionadas (un
esquema de trabajo que, en lugar de aprovechar las grandes posibilidades de optimizacin de demora de la cita directa on-line desde el centro de salud, puede perjudicar a ciertos grupos de pacientes en funcin de las necesidades de subpoblaciones
o de la gestin de interconsultas de determinados equipos de atencin primaria).
Anlisis de citas
Ciertos productos de informacin pueden hacerse accesibles por va Intranet para que
cada gestor clnico pueda consultar sus agendas de cita. El nivel de agregacin adecuado puede ser el de agenda-horario y dietario por prestacin (Fig. 12.20). La presentacin en forma de planning de dos dimensiones facilita la deteccin de anomalas de citacin y ayuda a los clnicos a controlar la programacin de actividades
personales. Este tipo de instrumentos reduce drsticamente la demanda directa de
informacin sobre el estado de las agendas que los clnicos suelen plantear a los servicios de Admisin.
Monitores y controles
Los productos de monitorizacin del sistema de citas permiten realizar correcciones
all donde el sistema de informacin de gestin de pacientes no cuenta con potencia,
sensibilidad o especificidad suficientes.
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Figura 12.21. Matriz de demora retrospectiva y prospectiva. Los diferentes segmentos de la matriz permiten
identificar grupos de pacientes que pueden beneficiarse de distintas alternativas de gestin.
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Interpretaciones
Versin del clnico: Mi casustica debe ser ms compleja que la del grupo, y eso
justifica la diferencia de EM.
Necesito analizar mi EM ajustada por casustica.
Si yo tuviera que atender una casustica tan simple como la de otros, tambin bajara la EM.
Versin del gestor: Tu funcionamiento puede ser peor que el del grupo (usas
ms estancias para los mismos procesos), y esa es la causa de la diferencia en
la EM.
Necesitas analizar tu EM ajustada por funcionamiento.
Si tu funcionamiento fuera tan eficiente como el de los dems, no necesitaras tantas estancias.
Versin del tcnico: A nuestro hospital le faltan los recursos A o B que, si estuvieran disponibles, permitiran acercarnos al estndar del grupo.
Despus de corregir las deficiencias, podremos evaluar la evolucin de los
indicadores y la efectividad de las medidas.
Sin sistemas de informacin basados en la casustica, es probable que este debate se
siga produciendo sin que se obtenga un resultado final concreto, salvo el refuerzo de
los prejuicios de cada parte.
Los sistemas de agrupacin de casustica incorporan estructuras de datos, mdulos de agrupacin, medios de almacenamiento y procesos de explotacin estadstica avanzada para registros de tipo clnico-administrativo como el CMBD (conjunto
mnimo bsico de datos). Su explotacin sistemtica resuelve la demanda de informacin estadstica sobre composicin e indicadores de frmula casustica y funcionamiento de los procesos (uso eficiente de las estancias, tasa de complicaciones o
mortalidad). La principal ventaja frente a otros mtodos consiste en que se someten a mejora continua y se adaptan a los cambios en los estilos de prctica clnica
con mayor agilidad que cualquier sistema de evaluacin experimental. El proceso
de agrupacin y anlisis del CMBD se representa de forma esquemtica en la Figura 12.22.
La metodologa de anlisis de casustica es relativamente compleja. Como los principales responsables de aplicar los resultados de este anlisis a la consecucin de mejoras son los clnicos que gestionan cada lnea de servicio o producto, es importante que
la transferencia de conocimiento hacia ellos se organice de forma excelente.
Un enfoque que generalmente ofrece
buenos resultados consiste en divulgar los
fundamentos del mtodo en documentos
accesibles (tanto fsica como pedaggicaAgrupador
Analizador
mente). Intranet es un buen vehculo para
lograr la accesibilidad fsica a los documentos y la actualizacin permanente de versioFichero
Informes
nes (Fig. 12.23).
Case-Mix
CMBD
comparativos
La difusin de informes es el siguiente
GRD
paso. Siempre debe quedar claro que el sistema de apoyo a las decisiones de gestin
clnica est para darnos servicio, y no al
Esquema conversin
Normas estadsticas
contrario. En cada momento puede ser
necesario introducir adaptaciones y desarrollar nuevas formas de explotacin de
Figura 12.22. Agrupacin y anlisis del CMBD
los datos; cada informe que utilice datos
para obtener informes basados en casustica.
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a)
b)
c)
d)
Figura 12.23. Los contenidos de tipo formativo cumplen un papel importante en la implantacin de los
sistemas de informacin basados en la casustica. Intranet es un soporte adecuado para manuales de definiciones
(a), descripcin de los procesos de asignacin de costes, clasificacin y agrupacin (b), aplicaciones prcticas en
la toma de decisiones de distintas variables e indicadores (c) y recomendaciones sobre calidad de la informacin
clnica que se proporciona al equipo de codificacin (d).
clnicos para evaluar la gestin debe ir acompaado de una ficha tcnica bien detallada.
Cuando el ciclo de produccin de informes y anlisis de los resultados por sus responsables directos ha alcanzado cierta madurez, se plantea habitualmente la necesidad de anlisis detallados de la composicin de la casustica que permitan descender
hacia el nivel de casos individuales. El impacto de cada caso individual sobre los indicadores agregados suele quedar muy patente en las explotaciones de alta calidad. Esta
caracterstica resalta la importancia de relacionar la gestin de los casos individuales
con el hecho de obtener o no buenos nmeros.
Sistemas de clasificacin
Para tipificar productos y servicios asociados a la actividad clnica en trminos manejables para la gestin, no son adecuadas las descripciones libres en lenguaje natural.
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Sistemas de clasificacin
CIE-9-MC, Clasificacin Internacional de Enfermedades, Novena Revisin, Modificacin
Clnica
Enfermedades, factores, causas externas, morfologa de neoplasias, procedimientos
GRD, Grupos Relacionados por el Diagnstico
Grupos clnicamente significativos, nmero manejable, consumo de recursos homogneo,
uso generalizado
ACR, American College of Radiologists
Tcnica, anatoma, diagnsticos por imagen
CIE-O, Clasificacin Internacional de Enfermedades para Oncologa
Topografa, morfologa
Figura 12.24. Caractersticas principales de algunos sistemas de clasificacin para aplicaciones clnicas.
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nar navegadores de alto rendimiento a los codificadores especializados o a los clnicos con conocimientos avanzados (codificacin asistida), y dar al resto de los usuarios
acceso a pginas web con el contenido completo de la CIE-9-MC mediante navegadores estndares que soporten JavaScript, especialmente si son usuarios espordicos de
las clasificaciones.
Para que el acceso electrnico a clasificaciones y terminologa tenga xito, es necesario garantizar el soporte adecuado a cada una de las cuatro etapas de bsqueda y
decisin que constituyen el proceso de clasificacin de enfermedades y procedimientos: 1) de trminos a cdigos (ndices alfabticos buscables); 2) de cdigos a clases y
conceptos (listas tabulares jerrquicas); 3) de trminos, clases y conceptos a referencias de normativa (ndices acumulativos de normas), y 4) de referencias normativas a
elementos normativos (el propio texto de las normas, eventualmente con sus acotaciones de puesta al da). Los recursos electrnicos sobre CIE-9-MC disponibles en castellano se encuentran entre los ms avanzados que existen, y ya hay grupos que trabajan en indizacin sistemtica de normas y en el desarrollo de clasificaciones
multilinges.
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Disponer de estos recursos en la red hospitalaria puede ser importante para reforzar la comunicacin entre especialistas de informacin y gestores clnicos. Adems, un
conocimiento adecuado de la estructura de las clasificaciones por parte de los clnicos
mejora su precisin en el uso de la terminologa y les ayuda a recuperar casos para
estudios especficos.
Los mismos principios de difusin y bsqueda electrnica que se usan para la CIE9-MC son ya aplicables a versiones web de clasificaciones monogrficas, como la CIEO (Clasificacin Internacional de Enfermedades para Oncologa), o a los ndices de
diagnsticos radiolgicos de la clasificacin ACR (American College of Radiologists
Index to Radiological Diagnoses). De esta forma, los mtodos de codificacin, almacenamiento y recuperacin sistemtica de casos para usos asistenciales, de investigacin o docencia, estn tambin al alcance, por ejemplo, de los profesionales de servicios de diagnstico por imagen.
Figura 12.26. El acceso mediante un navegador web a los detalles del sistema de clasificacin facilita la exploracin de su contenido a los usuarios ocasionales interesados en consultas espordicas o en actividades de mejora
de la informacin clnica. Todo el contenido del sistema de clasificacin puede representarse en pginas HTML, a
veces de comportamiento dinmico guiado por scripts.
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fianza inicial. Slo lo que se mide se puede gestionar. Pero hemos de reconocer que
algunos indicadores de casustica son resultado de un proceso estadstico relativamente oscuro sobre nuestros datos clnico-asistenciales.
Para explicar el funcionamiento de los indicadores necesitaremos proceder cada vez
con ms transparencia; los simuladores de gestin de casustica nos pueden ayudar a
transmitir eficazmente a usuarios clnicos incluso los conceptos avanzados (Fig. 12.27).
El usuario del simulador activa el modelo de clculo abriendo el fichero, e introduce los parmetros de su prctica actual y de las alternativas posibles; inmediatamente el modelo vuelve a calcular los indicadores resultantes, y el usuario evala los
efectos de los parmetros introducidos. El usuario puede repetir la entrada de parmetros hasta que obtenga una combinacin correcta en un proceso de bsqueda de
objetivos.
Los simuladores introducen de forma natural los conceptos de clculo y de comparacin con estndares de referencia. Facilitan la identificacin de las mejores prcticas y ayudan a estimar el impacto potencial de futuras medidas de gestin. Tambin
nos ayudan a relativizar el poder de los indicadores para representar la realidad asistencial, e informan sobre los ajustes estadsticos necesarios para que la informacin
sea til en distintos supuestos epidemiolgicos y organizativos (mortalidad ajustada
por riesgo, ajuste de indicadores funcionales por tasas de ambulatorizacin selectivas).
Un simulador, en resumen, permite ensayar el efecto de nuestras decisiones sin riesgo de perjudicar a los pacientes ni a la organizacin. Tambin nos facilita la estimacin de las repercusiones econmicas potenciales en trminos de costes analticos o
de financiacin por actividad.
3. Indicadores comparativos
Figura 12.27. Simulador interactivo para el clculo de escenarios de gestin de casustica. Este tipo de modelos simplificados permite estimar la repercusin de medidas de gestin orientadas a procesos concretos sobre los
indicadores globales de eficiencia en el uso de estancias.
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Figura 12.28. Modelos de clculo para calcular los efectos de intervenciones con un ejemplo de evaluacin
de programas de cribado poblacional.
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Figura 12.29. Modelos de clculo en una web de divulgacin con un ejemplo de evaluacin de terapia o
prevencin.
Un informe sobre costes de la unidad permitir al gestor clnico conocer la evolucin del esfuerzo financiero que la organizacin realiza para dar apoyo a su actividad
(Fig. 12.32). Los componentes principales de coste le permitirn investigar sobre posibles medidas de racionalizacin o bien, en la mayor parte de los casos, optimizar la eficiencia de sus intervenciones a travs
de medidas organizativas que eliminen costes no productivos. El nivel de
Rutinas de informacin
detalle de los repositorios de datos
sobre costes existentes en los hospita Pacto de objetivos de la unidad de
les ya permite adoptar decisiones fungestin
dadas y realizar un control evolutivo
Informe de actividad sistematizado
basado en criterios estables y compa Anlisis comparativo de casustica
rables entre centros.
Informe de costes sistematizado
Conclusiones: problemas,
retos y soluciones
Para quienes se disponen a acometer
un esfuerzo de colaboracin con
otros profesionales y grupos de trabajo, con el personal de los servicios
de Admisin y Documentacin Clni-
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Figura 12.31. rbol de objetivos y soporte para el pacto de gestin clnica anual.
ca, Atencin a Usuarios e Informtica, con el rea de Calidad, con la unidad de Control de Gestin, o con el equipo directivo de su centro, para mejorar las prestaciones
de su sistema de informacin de modo que se adapte a sus necesidades como gestores clnicos, nos atrevemos a formular algunas recomendaciones. Muchos creemos que
de esta colaboracin saldrn beneficiados miles de pacientes.
Figura 12.32. Un informe sobre costes analticos de los grupos funcionales dependientes de un centro de
decisin es el contrapunto imprescindible a los informes de base asistencial o clnica. La estabilidad de este tipo
de explotaciones es muy importante para rentabilizar los sistemas de informacin de costes analticos.
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Figura 12.33. Pgina de acceso a los datos clnicos de un paciente por va Intranet. La pgina integra, bajo
un interfaz ameno, los accesos a datos e informes procedentes del sistema de gestin de pacientes y de distintos
sistemas de informacin departamentales.
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BIBLIOGRAFA
FLETCHER RH y cols. Epidemiologa Clnica. Conceptos Fundamentales, 2.a ed. Hasson-Williams and
Wilkins, 1998.
HASTIE T, TIBSHIRANI R, FRIEDMAN JH. The Elements
of Statistical Learning: Data Mining, Inference,
and Prediction (Springer Series in Statistics). Springer Verlag, 2001.
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CAPTULO 13
El marco de la calidad de servicio
Serafn Cuenca Echeverra
Qu es la calidad?
Definiciones
Evolucin histrica de la gestin de la calidad
Terminologa bsica
La familia de Normas ISO 9000:2000
La European Foundation for Quality Management (EFQM)
Herramientas
Bibliografa
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Qu es la calidad?
El trmino calidad puede referirse a diferentes aspectos de la actividad de una organizacin: el producto o servicio realizado, el proceso seguido, o la produccin o sistema de
prestacin del servicio, pero tambin, puede entenderse como una corriente de pensamiento que impregna toda la organizacin. Sin embargo, tanto en el mbito general como
en el sanitario, existen unas creencias errneas acerca de la calidad y de su control que
suponen un obstculo para el necesario entendimiento entre quienes la exigen y quienes
deben conseguirla.
El concepto de calidad como herramienta de gestin ha evolucionado a lo largo de los
aos, a partir del planteamiento inicial de gestin de la calidad del producto o servicio realizado (planteamiento tcnico). Desde entonces, tanto su funcin como su mbito han
experimentado variaciones. As en la actualidad la calidad se configura como un modelo
de gestin, y el planteamiento de calidad de la gestin como un estilo de direccin implantado en las organizaciones lderes.
El objetivo fundamental de la calidad como filosofa empresarial es mejorar la competitividad de la organizacin por medio de la satisfaccin de las necesidades de sus clientes.
Las necesidades pueden estudiarse segn diversos puntos de vista de la teora econmica, del marketing, de la psicologa y de la economa de la salud, no siempre coincidentes. Desde todos ellos se han aportado contribuciones al conocimiento de las necesidades
que deben tomarse en cuenta al planificar los recursos sanitarios.
Definiciones
El Diccionario de la Real Academia Espaola define calidad como la propiedad o propiedades inherentes a una cosa que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las
restantes de su especie.
La concepcin tradicional de calidad, relacionada con prestaciones de un producto o
servicio, ha quedado superada por el nuevo enfoque de lo que conocemos como CALIDAD TOTAL, planteamiento ms tcnico destinado a ser utilizado en la gestin de las organizaciones de todo tipo.
As, la Norma Internacional ISO 9000:2000 define calidad como grado en el que un conjunto de CARACTERSTICAS inherentes cumple con los REQUISITOS.
La Organizacin Europea para la Calidad (EOQ) establece que la calidad de un servicio representa el grado en el que cumple las exigencias del cliente al que va destinado.
Para enriquecer el debate, incluimos las definiciones de algunos de los principales
expertos en este mbito:
Juran: Adecuacin al uso (perspectiva del cliente). Sin un cliente satisfecho que juzgue el producto o servicio adecuado a sus necesidades, no puede hablarse de buena
calidad.
Crosby: Cumplimiento de especificaciones (perspectiva tcnica). Sin una concrecin
en especificaciones que trasladen al lenguaje tcnico los deseos del cliente es muy difcil conseguir los objetivos de calidad del producto o servicio.
Deming: Un grado predecible de uniformidad y fiabilidad a bajo costo y adecuado a
las necesidades del mercado (perspectiva estadstica). Sin una disminucin de la variabilidad de las caractersticas del producto o servicio no se puede garantizar una calidad
uniforme y su mejora permanente.
Taguchi: Prdidas mnimas para la sociedad (perspectiva econmica). Sin una eficacia
econmica que haga competitivo el producto o servicio, carece de sentido el hablar de
calidad. Es errneo pensar que una mayor calidad necesariamente supone ms coste.
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Feigenbaun: Un sistema eficaz para integrar los esfuerzos de mejora de la gestin que
realizan los distintos grupos de la organizacin con el fin de proporcionar productos o
servicios a niveles que permitan la satisfaccin del cliente.
A continuacin ofrecemos algunas definiciones aplicadas a la calidad en la asistencia sanitaria:
racional basada en las ciencias mdicas y la aplicacin de todos los servicios de la medicina cientfica moderna a las necesidades de la poblacin. Subrayaron la importancia
de las acciones preventivas, la colaboracin y la relacin interpersonal entre los profesionales sanitarios y los pacientes, y la coordinacin con el trabajo social y con todas
las clases de los servicios mdicos. En su definicin de la calidad de la asistencia sanitaria estos autores introducen conceptos, presentes en la definicin genrica de calidad
de los servicios, tales como la conformidad interna, la prevencin y la participacin de
los consumidores en la prestacin del servicio.
Esselstyn propuso dos criterios para determinar si la asistencia mdica prestada es de
calidad: el grado en que la asistencia est disponible, es aceptable, extensa y documentada, y el grado en que una terapia adecuada se basa en un diagnstico preciso y
no sintomtico. En esta definicin se contemplan nuevos conceptos: disponibilidad,
que subraya el carcter de servicio de la asistencia mdica los usuarios de servicios no
compran la propiedad sino el uso, la aceptabilidad o satisfaccin del cliente y el registro de la asistencia prestada.
Hare y Barnoon han formulado una definicin de calidad asistencial que ha sido aceptada por la American Society of Internal Medicine. Segn estos autores, la asistencia
mdica incorpora un sistema cientfico para establecer e instaurar la terapia adecuada en
la direccin diseada a fin de satisfacer las necesidades del paciente. Adems, la asistencia debe estar siempre disponible, ser eficiente y documentarse adecuadamente.
El Joint Committee on Quality Assurance of Ambulatory Care of Children and
Youth ha adoptado una definicin ampliada de calidad asistencial. La asistencia mdica de calidad incorpora un mtodo cientfico que detecta los problemas mediante diagnsticos correctos e instaura la terapia apropiada con objeto de satisfacer las necesidades del paciente. La asistencia debe estar siempre disponible, prestarse con efectividad
y documentarse adecuadamente. El objeto de la asistencia preventiva es garantizar un
crecimiento y desarrollo fsico, intelectual y emocional ptimos.
Donabedian y Vuori proponen tres puntos de vista diferentes con objeto de definir la
atencin mdica de calidad en funcin de los elementos que la integran, los factores
resultantes y quin la define.
Ms tarde Donabedian ha definido la calidad de la asistencia sanitaria como el grado
de utilizacin de los medios ms adecuados con el propsito de conseguir los mayores
progresos en la salud.
As, podramos concluir que la CALIDAD TOTAL, o de forma genrica, la calidad, consiste
en conseguir la satisfaccin plena de los requisitos del cliente al menor coste posible para
el servicio, con la participacin de todo el equipo humano.
Si analizamos esta ltima definicin, nos damos cuenta de que consta de tres partes:
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Es decir, que lo primero que exige es identificar quin es el cliente. A veces no tendr un
nico cliente, sino varios: los pacientes, sus familiares, la Administracin, mis colaboradores, el hospital en su conjunto... El siguiente paso, una vez identificados los distintos grupos de clientes, ser conocer cules son los requisitos, y para ello slo hay una va: preguntrselos a los clientes.
Una vez que conozco a mis clientes y sus requisitos, tendr que satisfacerlos plenamente. Esta palabra, plenamente, no es redundante, sino que indica que no basta con que
mis clientes se queden contentos, algo que conseguira satisfaciendo estrictamente sus
expectativas, sino que debo superarlas para conseguir as esa satisfaccin plena. Si lo logro,
alcanzar su fidelizacin, y con ello garantizar la supervivencia y el desarrollo del servicio. Normalmente, la satisfaccin de un cliente es consecuencia de la satisfaccin de sus
expectativas explcitas. Si yo, como profesional sanitario, soy capaz de satisfacer asimismo
una serie de requisitos implcitos que mi cliente, lego en la materia, no era capaz de identificar al iniciar la relacin con mi servicio, pero que despus s que valora, estar consiguiendo esa satisfaccin plena.
La calidad total pretende mejorar la gestin del servicio en su conjunto y, evidentemente, va ms all del mero tratamiento mdico. Todo lo que ocurre en el servicio se ve
como un proceso, y todo proceso puede ser mejorado. Esto exige la colaboracin de todas
las personas que, trabajando en equipo, buscan la excelencia a travs de la mejora continua. En definitiva, la calidad total se ocupa tanto de la gestin de la calidad de la prctica
mdica como de la calidad de la gestin llevada a cabo en el servicio.
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por lo que surge la necesidad de establecer una divisin del trabajo. De esta forma al operario no le preocupa el resultado del trabajo que ejecuta; al final de la cadena otro operario
inspeccionaba la produccin y se encargaba de seleccionar adecuadamente los productos.
La definicin clsica de calidad de un producto como conforme con la especificacin se
puso en prctica en las primeras lneas de produccin en cadena a principios del siglo XX.
Se impuso la teora de Taylor, segn la cual es necesario supervisar y controlar el trabajo
detalladamente si se quiere lograr que est bien hecho. No cuentan los sentimientos ni la
personalidad de los trabajadores. De esta forma se pierde el concepto de profesionalidad
del trabajador, que pasa a ser considerado como una mquina.
La Primera Guerra Mundial puso al descubierto que el armamento alemn, por ser ms
uniforme y utilizar unos estndares de fabricacin ms rigurosos, era ms eficaz que el del
resto de pases.
Durante el perodo de entreguerras se introdujeron tcnicas estadsticas en la inspeccin final, lo que evitaba tener que controlar todos los productos. Ms tarde se establecieron controles intermedios del producto durante el proceso, con lo que se evitaba rechazar
un producto totalmente acabado.
El desarrollo de la industria militar americana, como consecuencia de la Segunda Guerra Mundial, trajo consigo el perfeccionamiento y la adaptacin de las tcnicas estadsticas,
que permiti controlar el proceso con unos parmetros clave. Se trata del control estadstico de procesos.
Durante los aos sesenta, y por influencia de los sectores industriales ms avanzados
(industria del automvil, industria armamentstica, informtica y electrnica), empieza a hablarse en los pases occidentales primero de fiabilidad y luego de aseguramiento de la calidad. Las normas tcnicas DIN, BS e ISO defienden al consumidor y ayudan al dilogo entre
el proveedor y el cliente. En Occidente, slo los especialistas conocan los requisitos de
calidad y eran ellos los que resolvan los problemas. De esta forma las organizaciones se
dotan de grandes departamentos de calidad, de ingeniera de procesos, etctera.
A partir de la Segunda Guerra Mundial, Deming, Juran, Ishikawa y otros desarrollan e
implantan en la industria japonesa la gestin de la calidad como herramienta estratgica,
extendiendo todas las acciones de mejora a todos los mbitos de la organizacin; surge as
el concepto de calidad total. Es el acercamiento al concepto de calidad desde el enfoque
humano. Su aplicacin en las empresas de Japn, unido al carcter y disciplina de los japoneses, permiti que este pas adquiriera una ventaja competitiva y que se convirtiera en
una potencia econmica.
En los pases de Occidente, la gestin de la calidad total no se desarroll hasta finales
de los aos setenta, como respuesta al fuerte avance de los productos japoneses. El aseguramiento de la calidad fue al principio la nica forma de gestin de la calidad en las organizaciones ms avanzadas. La crisis del petrleo, el incremento de la capacidad productiva y la internacionalizacin de los mercados, hacen que las organizaciones se replanteen
sus formas de actuar, buscando nuevos caminos hacia un incremento de la eficacia y eficiencia de sus sistemas de produccin, as como nuevos estilos de direccin y gestin de
los recursos humanos. Se llega as a un entorno donde el cliente tiene enormes posibilidades de eleccin de productos y servicios.
La calidad total preconiza la extensin del concepto calidad a todos los mbitos de la
organizacin, de modo que el hacer las cosas bien desde el principio y a la primera se convierta en su lnea regular de actuacin. Esto hace imprescindible el desarrollo de unos programas especficos de calidad que incluyan:
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Terminologa bsica
Contemplada desde la ptica de la gestin, la calidad requiere un marco terico general
donde desarrollar sus objetivos a travs de la unidad de accin que proporcionan los conceptos comunes, estrategias, procesos, formacin y motivacin.
El estudio de la calidad y de su gestin exige conocer algunos conceptos generales aplicables a cualquier tipo de organizacin, con independencia de su tamao y actividad. Estos
conceptos son los siguientes:
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ISO 9000: describe los fundamentos de los sistemas de gestin de la calidad y especifica la terminologa necesaria.
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ISO 9001: especifica los requisitos de los sistemas de gestin de la calidad (SGC) aplicables a toda organizacin que necesite demostrar su capacidad de proporcionar productos que cumplan los requisitos de sus clientes y los reglamentos que les sean de aplicacin, y su objetivo es aumentar la satisfaccin del cliente. Es la norma certificable.
ISO 9004: proporciona directrices que contemplan tanto la eficacia como la eficiencia
del SGC. El objetivo de esta norma es la mejora del desempeo de la organizacin y la
satisfaccin del cliente y de otras partes interesadas.
ISO 10011: es una gua para auditar sistemas de calidad.
ISO 19011: proporciona orientacin relativa a auditoras de SGC y SGM.
El propsito de la Norma ISO 9001:2000 es conseguir la satisfaccin del cliente a travs de
la implantacin efectiva del sistema de gestin de la calidad.
La documentacin del sistema de gestin incluir los procedimientos que la norma prescribe y los requeridos por la propia organizacin para garantizar la implantacin y control
de sus procesos. La cantidad de documentacin depender del tamao y tipo de la organizacin, de la complejidad e interaccin de sus procesos y de la competencia del personal.
El modelo europeo
El Modelo Europeo, o Modelo EFQM de Excelencia, tiene una doble aplicacin:
ridades.
Evaluacin basada en hechos.
Instrumento para medir el progreso.
Medio de conseguir coherencia y consenso.
Manera de formar al personal en lo que respecta a cmo aplicar los principios de la calidad total.
Forma de integrar diferentes alternativas.
Potente herramienta comn de diagnstico: un mismo idioma.
Evaluacin frente a un conjunto de criterios ampliamente aceptados en Europa.
Amplia cobertura: todos los niveles, todas las funciones.
Comparacin interna y de toma de posicin con otras organizaciones europeas o del
resto del mundo.
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Herramientas
El concepto de calidad aplicado a la atencin mdica hace referencia a la capacidad que,
con distinto grado, puede tener una organizacin o un acto concreto de asistencia sanitaria para satisfacer las necesidades de los consumidores de los servicios de salud.
A continuacin vamos a presentar una serie de herramientas a travs de las cuales el
servicio puede desarrollar los conceptos anteriores.
Las claves del xito de la gestin por procesos son las que se detallan a continuacin:
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Existen diferentes tipos de procesos que hay que identificar dentro de una organizacin.
Una posible clasificacin de los mismos es la que se detalla a continuacin:
Procesos clave: son los que estn orientados al cliente y que involucran un alto porcentaje de los recursos de la organizacin.
Procesos crticos: son los que suponen un alto riesgo tcnico o tecnolgico, o los que
pueden presentar, de forma continua o espordica, situaciones o riesgos de operar fuera de control o presentar resultados que no cumplen con los requerimientos del cliente.
El problema que plantea la gestin por procesos es la propia identificacin de stos. As
pues, qu criterios podemos seguir para identificar los procesos adecuadamente? Los posibles criterios para asignar prioridades a efectos de seleccin son:
Benchmarking
El benchmarking se puede definir como el resultado de realizar una serie de actividades
de manera sistemtica y continua con el objetivo final de:
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Prever la evolucin de necesidades de personal y de la plantilla, calculando los desajustes cuantitativos y cualitativos.
Ejecutar las acciones de flujo de recursos internos o externos que permitan el ajuste
cuantitativo y cualitativo de necesidades de personal.
Conocer el potencial de la plantilla y gestionar el personal clave del servicio para mantenerlo motivado y desarrollado profesionalmente, a fin de cubrir las necesidades presentes y futuras del servicio.
Gestionar local y centralmente el sistema de informacin de recursos humanos del servicio para poder analizar colectiva e individualmente el potencial y adecuacin de las
personas a las exigencias presentes y futuras.
El anlisis de la necesidades y la fijacin de los objetivos de formacin recurren a menudo a conceptos que pertenecen a la psicologa. Destacaremos aqu los principales, apli-
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Tomar conciencia de que debe existir una buena relacin entre la calidad de servicio
interna y externa para asegurar el buen funcionamiento del servicio.
Estadsticamente: qu tanto por ciento de los clientes formula una reclamacin por
De todas estas variables, seleccionaremos las que ms se adecuen a nuestro servicio. Una
buena forma de comenzar es preguntar a una muestra significativa de clientes por los atributos de la atencin sanitaria que les prestamos que puedan ser causa de satisfaccin o
queja. Una vez identificados, se redactarn los documentos necesarios para recabar datos
con el fin de conocer la situacin actual. Todos los datos obtenidos se tratarn y se distribuirn internamente para que se puedan realizar los cambios necesarios en los procesos.
Grupos de trabajo
El trabajo en equipo dentro de una organizacin supone la incorporacin de las personas
a la mejora de la calidad.
Los recursos humanos son el principal activo de una organizacin.
sta es una mxima que no debe olvidar ninguna organizacin cuyo objetivo ltimo sea
alcanzar la excelencia.
Si la calidad es considerada sinnimo de excelencia, la concepcin de un programa de
la calidad no debe estar basada nicamente en aspectos tcnicos, materiales u operativos.
Debe estar fundada, adems, sobre los recursos humanos de la organizacin. Esto significa que el grado de xito que se alcance con dicho programa depende directamente de la
implicacin que tenga todo el personal de la organizacin en los niveles y en las responsabilidades que a cada uno le competen.
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En toda organizacin coexisten siempre mltiples problemas que requieren una solucin, y personas suficientemente preparadas para resolverlos. Parece oportuno, por tanto,
utilizar la creatividad humana para que desaparezcan esos problemas.
Esta participacin debe ser articulada y conseguida mediante el fomento de grupos o
equipos de personas que alcancen un alto grado de integracin y satisfaccin.
A la hora de crear un grupo de trabajo para acometer un proyecto, hay que escoger a
una serie de personas, profesionales que pueden desarrollar la misma o diferentes funciones. Este grupo de personas habr de ser dinamizado y convertido en un equipo coordinado de trabajo.
Uno de los objetivos fundamentales de la incorporacin de todo el personal, a travs
de grupos estructurados, a la mejora de la calidad del servicio, es que tales grupos sean
capaces de analizar y resolver los problemas que existen en el desarrollo de su trabajo,
mediante tcnicas de solucin de problemas.
Existen numerosos tipos de grupos de trabajo, tantos como problemticas se puedan
presentar. Los ms comunes son los que aparecen en la Tabla 13.1.
Las caractersticas de un grupo eficaz son las que se enumeran a continuacin:
Propsito compartido: todo el grupo tiene claro el trabajo que hay que hacer. Clara
asignacin de responsabilidades y papeles.
TABLA 13.1
Tipos
Pertenencia
Actividades
acometidas
Duracin
Procedencia
de los miembros
Unidades
autogestionadas
Crculos
de calidad
Grupos
funcionales
Grupos
de mejora
Obligatoria
Todas las
actividades
Identificadas por los
propios miembros
Mejora de la funcin
(un rea)
Problemas
concretos que se
han presentado
Indefinida
Misma actividad
Indefinida
Misma actividad
Indefinida
Misma funcin
Voluntaria
Obligatoria
Obligatoria
Hasta la
Indefinido (los ms
resolucin
apropiados
del problema
para resolver
el problema)
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Fase 1: Orientacin.
Personalismo. No existe un objetivo comn, se funciona por intereses particulares.
Expectacin, tensin, ansiedad... Qu es lo que tengo que hacer?, qu se espera de
m? Alto nivel de energa.
Dependencia. Tendencia a preguntar al jefe del grupo.
Formalidad. No hay relaciones fluidas y se recurre a comportamientos formales.
Desorientacin: Por dnde empezamos?
Fase 2: Insatisfaccin.
Fase 3: Resolucin.
Aparecen normas para el funcionamiento del grupo que son aceptadas por todos.
Se organiza el funcionamiento del equipo.
Asuncin de responsabilidad comn.
Aparece el nosotros y un lenguaje comn.
Los conflictos se minimizan para asegurar las buenas relaciones entre los integrantes.
Disminuye la insatisfaccin. Se desarrollan la autoestima y la confianza.
Fase 4: Produccin.
La duracin de estos altibajos vara de un equipo a otro en funcin de la rapidez con que
progresen y solucionen obstculos o problemas:
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Frente al criterio clsico de calidad que entiende sta como relativa solamente a la prc
Cmo
Cmo se
hace en mi servicio?
hacerlo?
tica mdica, la calidad total abarca todas las actividades que se realizan dentro del servicio.
Frente al criterio clsico de que la responsabilidad sobre la calidad es exclusiva de las
personas encargadas de la prctica mdica, la calidad total significa el compromiso de
cada uno de los integrantes del servicio, sea cual sea su puesto de trabajo y actividad.
Frente al criterio clsico de entender que los clientes son nicamente las personas ajenas al servicio, la calidad total considera que dentro del servicio, cada persona es proveedor y cliente, interno o externo, de otras personas.
Frente al criterio clsico de detectar y luego corregir, la calidad total pone nfasis en la
prevencin con el objetivo de hacer las cosas bien a la primera.
Frente a las actitudes personalistas, la calidad total busca la participacin y el compromiso de todos y tiene como propsito obtener la satisfaccin de todas las personas del
servicio con su trabajo.
El primer paso que habremos de dar, una vez creado el clima propicio entre nuestros colaboradores, ser realizar un diagnstico de nuestra situacin en materia de calidad. Se trata
de lo que en nuestro mbito llamamos una autoevaluacin.
La autoevaluacin
Objetivo
Anlisis y diagnstico de la compaa para establecer:
Puntos fuertes.
reas susceptibles de mejora.
Planes de accin.
Mecanismos de revisin y mejora continua.
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Cmo?:
Proceso de autoevaluacin
La Figura 13.1 constituye una representacin grfica de los diferentes componentes del
proceso de autoevaluacin:
Alcanzar el consenso en el servicio constituye la base del debate y desarrollo de las
cuestiones que se le plantean a la organizacin y es garanta de la implicacin y compromiso de las personas clave.
La comprensin de los puntos fuertes y oportunidades de mejora del servicio ayuda a
enfocar todas las actividades de benchmarking hacia aquellas reas donde se pueden obtener los mayores beneficios.
La autoevaluacin constituye un potente mecanismo para establecer y apoyar las actividades de mejora del servicio. Sin embargo, el anlisis no producir un cambio a mejor a
menos que se establezcan y apliquen planes prcticos de mejora que cuenten con el apoyo completo y continuo de los responsables del servicio.
Ventajas de la autoevaluacin
Todo este trabajo, reportar algn beneficio?
Accin
Planes
de mejora
Revisin
Benchmarking
Recogida
de datos
Autoevaluacin
Modelo EFQM
de Excelencia
Puntos fuertes
y reas
de mejora
Consenso
Y puntuacin?
Puntuaciones?
Cmo
Cmo se
hace en mi servicio?
hacerlo?
El Modelo identifica los puntos fuertes y las reas de mejora del servicio.
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Proporciona un enfoque altamente estructurado y basado en hechos que permite identificar y evaluar la organizacin y medir su avance peridicamente.
Cmo
Cmo se
hace en mi servicio?
hacerlo?
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7. Desarrollo de alianzas
La organizacin trabaja de un modo ms eficaz cuando establece con sus parteners unas
relaciones mutuamente beneficiosas basadas en la confianza, en compartir el conocimiento y en la integracin.
8. Responsabilidad social
El mejor modo de servir a los intereses a largo plazo de la organizacin y de las personas que la integran es adoptar un enfoque tico, superando las expectativas y la normativa de la sociedad en su conjunto.
Cinco criterios agentes, del 1 al 5, que reflejan cmo la organizacin obtiene sus resultados (Tabla 13.2).
Cuatro criterios resultados, del 6 al 9, que tratan de lo que la organizacin ha conseCada criterio est desarrollado con ms detalle en una serie de subcriterios.
Algunas de las relaciones ms importantes se encuentran entre los criterios:
3
4.5
6, 7, 8, 9
Cmo
Cmo se
hace en mi servicio?
hacerlo?
guido.
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AGENTES FACILITADORES
RESULTADOS
RESULTADOS
EN LAS
PERSONAS
PERSONAS
LIDERAZGO
POLTICA
Y ESTRATEGIA
PROCESOS
RESULTADOS
EN LOS
CLIENTES
RESULTADOS
CLAVE
RESULTADOS
EN LA
SOCIEDAD
ALIANZAS
Y RECURSOS
INNOVACIN Y APRENDIZAJE
Cmo
Cmo se
hace en mi servicio?
hacerlo?
Criterios de puntuacin
Cada criterio tiene asignada una puntuacin determinada. La mxima puntuacin alcanzable son 1000 puntos: 500 el conjunto de criterios resultados y 500 el conjunto de criterios
agentes. Cada uno de los nueve criterios tiene una puntuacin mxima.
Los pesos especficos se muestran en la Figura 13.3. Estos pesos estn ampliamente
aceptados y son revisados cada cierto tiempo por los expertos de la EFQM para comprobar su vigencia.
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Planes de mejora
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Resultados:
4 criterios
6. Resultados
clientes
7. Resultados
personas
8. Resultados
sociedad
9. Resultados
en los
en las
en la
clave
Si bien las actividades de mejora identificadas y los consecuentes planes de mejora son
especficos de cada organizacin, en la mayor parte de los casos los pasos que se dan en
la primera etapa coinciden.
Ya que la filosofa de la gestin en calidad total gira alrededor de los clientes, el primer
paso que deberemos dar consistir precisamente en evaluar la satisfaccin de mis clientes. Para ello habremos de identificar estructuradamente quines son: pacientes, familiares,
la Administracin, otros servicios..., para pasar a evaluar despus su satisfaccin. Se trata
de un proyecto que nos va a aportar mucha informacin sobre todo lo que estamos haciendo, sobre cmo se nos percibe y sobre lo que se demanda de nosotros en general.
Una vez que s lo que mis clientes esperan de mi servicio, el siguiente paso ser rediCUADRO 13.1 Esquema lgico
sear y gestionar mis procesos orientado por
sus demandas. Dicho de otra manera, tendr
de Reder
que replantearme todo lo que hago en funResultados
cin de los requisitos de mis clientes y, a parEnfoque
tir de ah, verificar que todo lo que se hace
Despliegue
est adecuadamente gestionado, esto es, estaEvaluacin
blecer un modelo de gestin por procesos
Revisin
(desarrollado en Gestin por procesos de este
mismo Captulo).
Cmo
Cmo se
hace en mi servicio?
hacerlo?
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PERSONAS
9%
LIDERAZGO
10%
POLTICA
Y ESTRATEGIA
8%
ALIANZAS
Y RECURSOS
9%
PROCESOS
14%
RESULTADOS
EN LOS CLIENTES
20%
RESULTADOS
CLAVE
15%
RESULTADOS
EN LA SOCIEDAD
6%
Cmo
Cmo se
hace en mi servicio?
hacerlo?
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Liderazgo.
Gestin de personal.
Poltica y estrategia.
Recursos.
Procesos.
Satisfaccin del personal.
Satisfaccin del cliente.
Impacto social.
Resultados del negocio.
RESULTADOS
EN LAS
PERSONAS
PROCESOS
PERSONAS
LIDERAZGO
RESULTADOS
EN LOS
CLIENTES
POLTICA Y
ESTRATEGIA
RESULTADOS
EN LA
SOCIEDAD
ALIANZAS
Y RECURSOS
AGENTES
Modelo Europeo
RESULTADOS
ISO
RESULTADOS
CLAVE
Cmo
Cmo se
hace en mi servicio?
hacerlo?
Sin embargo, en la Norma ISO 9000 predomina de forma absoluta el criterio 5 del Modelo: procesos.
La gestin por procesos es un elemento de importancia decisiva para el cambio, la
mejora continua, la implicacin de las personas y el desarrollo de la poltica y estrategia
del servicio. La sistemtica descrita en la Norma ISO 9000, con un enfoque basado en la
gestin por procesos, nos puede proporcionar unas pautas interesantes para alcanzar esa
calidad total que tenemos como objetivo final.
La implantacin de este sistema de gestin por procesos est sometido a continua revisin en todos sus pasos y a una evaluacin de sus resultados mediante los indicadores establecidos en cada proceso. Esta metodologa asegura que sistemticamente se tienen en
cuenta los grupos de inters, y los clientes del proceso, y que los resultados obtenidos se
evalan mediante los indicadores establecidos.
La respuesta a la pregunta que nos hacamos al principio del apartado no es nica, es
decir, existe un nexo de unin entre ambas metodologas que representa un apoyo en
nuestro camino hacia la excelencia. La metodologa empleada para trabajar con el Modelo
EFQM es la autoevaluacin, que nos proporciona un diagnstico de la situacin global del
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servicio, pero no prescribe lo que hay que hacer luego. Para resolver nuestras carencias o
potenciar nuestros puntos fuertes tendremos que recurrir a herramientas concretas, y seguramente una de las primeras ser la ISO 9000.
Si hemos comenzado por una autoevaluacin segn el Modelo EFQM, partiremos de
una visin ms amplia de la situacin del servicio y despus decidiremos las prioridades,
que pueden pasar o no por la ISO. Si empezamos directamente por la ISO 9000, estaremos
priorizando los procesos del servicio, que es la base de toda la gestin. Pero esta pauta no
es vlida para todas las situaciones, y en cada caso habr que sopesar los pros y contras.
La carrera hacia la excelencia ha comenzado. Sabemos que no ser un camino fcil, y
que nos encontraremos con innumerables dificultades, ya que el progreso nunca es lineal,
sino que se parece ms bien a los dientes de una sierra. El progreso se mueve entre el avance y el estancamiento, incluso con pequeos retrocesos. Estas oscilaciones estn en parte
ligadas a las etapas de crecimiento y, generalmente, los cambios son impredecibles. Indudablemente harn que se tambalee la confianza de nuestro equipo en el proyecto emprendido.
Pero no por esta razn debemos desanimarnos: el camino es duro pero merece la pena
alcanzar la meta.
Cmo
Cmo se
hace en mi servicio?
hacerlo?
BIBLIOGRAFA
ALFONSO SNCHEZ JL. Servicios de salud. Tcnicas
avanzadas de marketing y planificacin sanitaria. Doyma, 1991.
ALONSO V, BLANCO A. Dirigir con calidad total. ESIC,
1990.
AMAT O. Costes de calidad y no calidad. Gestin
2000, 1992.
ANTOANZAS VILLAR F. La tecnologa sanitaria: hroe
o villano? Revista de economa, 1992.
Asociacin Espaola para la Calidad. Calidad por y
para el hombre, Ediciones Gestin 2000, S.A.,
1995.
BARRA R. Crculos de calidad en operacin. Mc
Graw-Hill, 1985.
BARSKY AJ. The paradox of health. N Engl J Med,
1989.
CLEARLY PD, MC NEIL BJ. Patient satisfaction as an
indicator of quality care. Inquiry, 1988.
CUESTA A, MORENO JA, GUTIRREZ R. La calidad de la
asistencia hospitalaria. Doyma, 1986.
CHIAS J. El mercado son personas. El marketing en
las empresas de servicios. Mc Graw-Hill, 1991.
DONABEDIAN A. La calidad de la asistencia. Cmo
podra ser evaluada? JANO, 1989.
EDWARDS DEMING W. Calidad, Productividad y Competitividad, La salida de la crisis. Ediciones Daz
de Santos, S.A., 1989.
European Fountation for Quality Management
Publications y Club Gestin de Calidad. Guas
Prcticas para la Autoevaluacin.
GARCA J. Las vas crticas: un mtodo para la mejora de la calidad en el hospital, 1998.
GAUTIER B. MULLER JL. Le qualit totale. Enterprise
Moderne dEdition, 1988.
Juran Institute. Mejora de la calidad en los servicios.
AENOR, 1994.
JURAN JM, GRYNA FM. Anlisis y planeacin de la
calidad. Mc Graw Hill, 1995.
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El marco de las nuevas tecnologas
Bibliografa
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GESTIN
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DEL CAMBIO
Introduccin
sistimos a una poca de cambios importantes en nuestra sociedad, y la sanidad, al igual que otros sectores, se ve inmersa en un proceso general de grandes reformas y transformaciones.
Desde hace varios aos los servicios sanitarios de todos los pases se encuentran
sometidos a revisin continua, en un intento de satisfacer las demandas de mejora de
la calidad y acceso a los servicios, mientras se intenta controlar la evolucin creciente de los costes. Una nueva visin de la industria sanitaria del futuro se est configurando bajo el impacto de distintos factores, entre los que destaca el producido por el
avance cientfico y tecnolgico y muy especialmente por las tecnologas de la informacin y las comunicaciones. A este agente de cambio se suman otros factores econmicos y de poltica social que actan sobre la sanidad de forma imbricada, planteando nuevos modelos de financiacin, gestin, organizacin y provisin de los
servicios. Nos hallamos en una nueva era, con un ritmo ms rpido, ms global y cada
vez ms voltil. Simultneamente, se plantean mayores exigencias de productividad
y calidad dentro de un marco de recursos limitados. Se han acortado los plazos en el
ciclo que abarca la toma de decisiones, la habilitacin de recursos, la implantacin,
la puesta en funcionamiento y la evaluacin de resultados. Cada vez se hace ms exigente la demostracin de xitos a muy corto plazo mientras se acorta la vida media
de los equipos directivos. En resumen, se pide que las personas y las organizaciones
hagan ms cosas, ms rpido, con ms calidad y a menor coste, pero sobre todo se
plantean nuevas culturas de trabajo y un nuevo enfoque estratgico en el que el
paciente es el eje de todas las acciones.
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pea para hacer llegar a los ciudadanos los beneficios de la sociedad de la informacin
explotando las posibilidades de las infraestructuras de redes de datos y de aplicaciones
de las nuevas tecnologas para la salud, con iniciativas como el programa e-Europe 2003,
as como las estrategias digitales de los servicios de salud de nuestras comunidades autnomas y de las empresas sanitarias ms destacadas del sector privado.
Por ello, no es de extraar que los procesos de cambio y su gestin estn hoy ntimamente ligados a la propia gestin de las tecnologas de la informacin, y que en gran
medida stas se hayan convertido en protagonistas del cambio.
Reforma sanitaria
Separacin de funciones
Planificacin
Ordenacin
Contratacin
Provisin
Condicionantes
y entorno
Informacin como
valor operativo
Innovacin
en los servicios
PROCESO
DE
CAMBIO
Foco
en el
usuario
Potenciacin
de los profesionales
Innovacin tecnolgica
GESTIN
DEL CAMBIO
Figura 14.1. Diagrama general del proceso general del cambio y su gestin, y lneas principales que lo
impulsan en el entorno sanitario.
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El dominio de la informacin como recurso estratgico requiere modelar las necesidades de informacin de la organizacin a partir de las responsabilidades funcionales
asignadas a los actores de los procesos. Supone identificar y comprender los elementos de actividad mdica, de gestin y de relacin con el paciente. Para ello es importante comprender y prever las posibilidades de las nuevas tecnologas informticas y
de comunicaciones, y de sus aplicaciones en telemtica sanitaria, sumando su gestin
a los objetivos estratgicos de la organizacin.
En la Tabla 14.1 se ofrece un resumen del cambio sanitario y de sus caractersticas
ms relevantes.
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TABLA 14.1
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Hecho
reas de impacto
Elementos
Demanda asistencial
Polticas sanitarias
Adaptacin estratgica
Nuevas estructuras
Gestin del cambio
Globalizacin y
competitividad
Revolucin tecnolgica
Tecnologas de la informacin
y las comunicaciones
Herramientas para la gestin
TIC
ESalud
Conduccin
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RENDIMIENTO
Modelo simplificado
del ciclo de vida de una organizacin
Nacimiento
Desaparicin
Gestacin
Crecimiento
Estancamiento
Declive
TIEMPO
Figura 14.2. Diagrama que muestra el perfil simplificado del ciclo vital de una organizacin a lo largo del
tiempo, desde que se concibe hasta su eventual desaparicin. En l se observan las fases de gestacin,
nacimiento, crecimiento, estancamiento, declive y desaparicin.
cin. No se cuestiona la estructura organizativa bsica, ni los principios de funcionamiento. El nfasis se pone en aspectos tales como el aumento de la satisfaccin del
cliente, la mayor productividad, la mejora de la calidad o la adopcin de innovaciones
evolutivas.
Algunas de las acciones tradicionales ligadas a este tipo de cambio son:
Es frecuente que los cambios incrementales se adopten cuando se percibe un freno del
crecimiento o en situaciones de estancamiento. Tambin es frecuente que se superpongan hasta que, al no ser suficiente en aportacin para satisfacer las necesidades de
mejora deseadas, se imponga la necesidad de un cambio radical si se quiere salir de la
situacin de estancamiento o deterioro competitivo.
En estas situaciones los cambios implican transformaciones drsticas que afectan
incluso a la estructura de la propia organizacin. En este caso el nfasis se sita en
aspectos tales como el replanteamiento estratgico, la reestructuracin, la reingeniera,
la adopcin de nuevas infraestructuras tecnolgicas corporativas, o el cambio del equipo directivo.
En la Figura 14.3 se representan simplificadamente los perfiles tpicos de cambio
incremental y radical dentro de la evolucin temporal de una organizacin.
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RENDIMIENTO
Cambio
radical
Cambio
incremental
I2
I1
A
B
TIEMPO
Innovador (pionero).
Adoptador temprano (visin anticipada).
Mayora adelantada (pragmtico).
Mayora retrasada (conservador).
Atrasado (opuesto a ningn cambio).
Los cambios de tipo proactivo se sitan en las primeras categoras, mientras que los de
tipo reactivo forzado por el entorno estn en las ltimas.
Los seguidores mayoritarios representan la moda o estado de prctica mayoritaria.
Las organizacines con estructuras reacias a la innovacin o que no prestan atencin a
la dinmica evolutiva del sector, se ven abocadas a procesos de cambio forzados, con
adopcin tarda de las innovaciones.
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Factores aleatorios
no identificables
Comportamiento
observable
Sistema
(organizacin)
Variables
de salida
Variables
del entorno
Actuaciones
de
cambio
Visin
Comparacin
Figura 14.5. Esquema del proceso de gestin del cambio. En l se representa la introduccin de un bucle
de control que desarrolla actuaciones de cambio basadas en las medidas correctoras que surgen de la
comparacin del comportamiento observable y la visin del objetivo de mejora.
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hacer explcitas, y muy sensibles a las influencias del entorno. Las organizaciones estn
formados por personas y grupos cuyo comportamiento no se puede establecer de la
misma forma que para los sistemas fsicos.
La definicin del sistema implica la construccin de un modelo que puede ser
meramente descriptivo en trminos cualitativos vagos, o precisos con variables cualitativas.
En general, la definicin de un sistema exige la caracterizacin de la estructura,
identificando todos los componentes y sus relaciones, la organizacin, las actividades
y su encadenamiento en procesos.
Es muy importante identificar las variables (entradas) sobre las que se puede actuar.
Las transformaciones para producir un cambio de comportamiento, observable en las
variables de salida, pueden ser producidas por actuacin sobre estas variables de entrada (sin alterar la estructura de la organizacin) o actuando en alguno de los niveles de
la estructura interna (componentes, organizacin, procesos, etc.).
Para definir una organizacin se pueden adoptar mtodos formales y usar herramientas de diseo y simulacin. Estos mtodos y herramientas varan en funcin de la
aproximacin terica del modelo empleado y el tipo de cambio que se aborda. En la
actualidad tienen una difusin creciente las herramientas basadas en tecnologa de objetos originadas para el desarrollo de sistemas informticos. En este mbito se sita el UML
(Universal Modelling Language).
En los ltimos aos han suscitado un inters creciente los conceptos de organizacin que aprende y aprendizaje organizativo en relacin con el cambio del comportamiento organizativo. Algunos autores asocian el concepto de aprendizaje organizativo a comportamientos adaptativos por parte de la organizacin (enfoque
adaptativo); es decir, lo consideran ligado al comportamiento para adecuarse a una
nueva situacin dictada externamente por el medio. Otros lo vinculan a la capacidad
de la organizacin para transformarse y cambiar (enfoque proactivo), identificando la
organizacin que aprende con aqulla capaz de promover su propio cambio y transformacin.
En el marco terico ha cobrado cierta relevancia la dinmica de sistemas no lineales, su control y las estructuras que pueden dar lugar a la aparicin de comportamientos caticos. Nuevos conceptos como los de inestabilidad inducida, inyeccin de ruido
creativo y otros similares, se han propuesto como frmulas para promover entornos
altamente innovadores.
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nes pueden ser los facilitadores del cambio, de forma que acten como catalizadores
ayudando a motivar a sus compaeros.
Existen diferentes estrategias de despliegue del cambio. En funcin del tamao de
la organizacin y de la complejidad del proceso, se puede estudiar si conviene hacer
pruebas piloto. Estas pruebas piloto pueden servir como palanca del cambio y proporcionar resultados tangibles dentro de la organizacin, de manera que la motivacin se
extienda a otras reas de la organizacin.
Es muy importante llevar a cabo un seguimiento de los resultados parciales que se
van obteniendo de manera que, en vista de las desviaciones producidas, sea posible
actuar en consecuencia, consolidando las mejoras y corrigiendo fallos.
Anlisis de situacin
El anlisis de situacin es esencial, porque debe facilitar los elementos de referencia
para establecer un diagnstico y la decisin sobre las medidas que es preciso tomar.
Como resultado de este anlisis se debe caracterizar el sistema y su estado actual.
Por ello, los anlisis de situacin deben incluir aspectos relevantes del contexto,
estrategia y estructura de la organizacin, as como los condicionantes internos y
externos.
Independientemente del proyecto que se vaya a desarrollar, es indispensable analizar la cultura de la organizacin, pues entenderla es el primer paso para gestionarla
correctamente.
Las tareas de anlisis se valen de indicadores y referencias comparativas con otras
organizaciones del sector, aunque uno de los problemas con los que se enfrentan es la
calidad de la informacin disponible, si es que la hay. A menudo la realidad no se
corresponde con los datos oficiales, y otras muchas veces no se conoce la propia realidad de la organizacin, qu se hace, cmo, por qu, cunto cuesta y en qu contribuye a los objetivos de la organizacin.
Como hemos sealado antes, una de las cuestiones esenciales es el nivel de incertidumbre en las variables del entorno, en lo relativo a aspectos tales como el marco
legal, fiscal, financiero, laboral y tecnolgico.
Es muy importante tener en cuenta el marco temporal para la actuacin y los recursos que son necesarios.
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Ambiental-adaptativa
Las personas se oponen a la ruptura del estado de cosas, pero se adaptan rpidamente a las nuevas circunstancias. El cambio se basa en construir una nueva organizacin
y transferir gradualmente a las personas desde la situacion antigua hasta la nueva.
Campo de actuaciones
Existe una gran variedad de medidas y lneas de actuacin que se utilizan para articular el proceso del cambio.
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Plan de comunicacin
Teniendo en cuenta lo que se ha expuesto en el prrafo anterior, todo plan de gestin
del cambio debe comunicar de forma efectiva la visin y los objetivos del cambio, as
como las acciones de gestin, a fin de evitar malentendidos y conseguir que en la medida de lo posible sea aceptado por todos los actores. El cambio es muy problemtico
cuando los integrantes de la organizacin no saben qu est sucediendo, cmo les afectar a ellos, quines son las nuevas personas que no conocen (en caso de que haya
consultores externos), para qu estn aqu, etctera. Esta situacin se hace ms crtica cuando empiezan a producirse los primeros cambios. Es recomendable que todo el
mundo sepa lo que est sucediendo, por qu y para qu, y tambin si ello va a afectar
a sus condiciones personales y profesionales. Por tanto, en el plan de comunicacin
debern definirse todos sus componentes: objetivos, a quin va dirigido, con qu mensajes, en qu forma, etctera.
Programa de formacin
Otro elemento fundamental que debe incluir un plan de gestin de cambio es un programa apropiado de formacin y educacin.
Ya hemos comentado en prrafos anteriores que el cambio en la sanidad implica la
introduccin de nuevas infraestructuras y herramientas. La utilizacin masiva de las tecnologas de la informacin est modificando la forma en que los profesionales desempean su actividad drsticamente. El dominio de las nuevas herramientas requiere
esfuerzos adicionales de aprendizaje y la adquisicin de nuevas habilidades. Gran par-
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Es necesario aprender a ver las cosas a travs de los ojos de los dems miembros de
la organizacin sanitaria. Una situacin vista desde la perspectiva de un gerente de hospital es totalmente diferente que vista desde la perspectiva de un facultativo o de una
enfermera de planta. Parte del trabajo de un gestor del cambio consiste precisamente en
reconciliar puntos de vista dispares y a veces contrapuestos.
Conocimiento del sector y de la gestin sanitaria
El sector sanitario tiene caractersticas muy distintas a otros sectores, y por tanto en
la gestin del cambio no se pueden aplicar los mismos criterios ni extrapolar directamente las experiencias de otros sectores econmicos o industriales. Aun cuando
se posea experiencia en el propio sector, hay que ser cautos con las recomendaciones emanadas del anlisis o de los estudios realizados en otros pases con estructuras sanitarias y modelos de financiacin diferentes al nuestro. Tambin hay que tener
en cuenta los elementos culturales ligados a comportamientos y relaciones de los
usuarios y profesionales en cada entorno local.
La gestin del cambio significa estar inmerso en la realidad y resolver cuestiones
prcticas en un entorno dado. Es esencial contar con el conocimiento y experiencia
real del entorno. El conocimiento terico es muy importante, pero la prctica del cambio exige algo distinto que no se puede aprender en un marco exclusivamente acadmico.
Ingeniera de sistemas
La ingeniera de sistemas ofrece los fundamentos tericos y prcticos para el anlisis,
modelado y simulacin del cambio.
Constituye un ncleo de conocimiento sistemtico muy valioso a partir del cual se
puede adquirir una base metodolgica slida y rigurosa.
Teora general de sistemas
Ofrece un conjunto de teoras y resultados sobre sistemas complejos y modelos
conceptuales relacionados con el comportamiento de personas, grupos, organizaciones, industrias, economas, sistemas socio-tecnolgicos, as como en sistemas
abiertos, dirigidos a un fin, que se interrelacionan con otros sistemas y tienen como
objetivos los de perpetuarse, sobrevivir, la prosperidad, la dominancia y otros
muchos.
Es fundamental como elemento de referencia para establecer lneas de pensamiento, anlisis de situacin y gestin de la complejidad.
Conocimiento de las tecnologas de la informacin y las comunicaciones
Los gestores son cada vez ms conscientes de la importancia de las decisiones relativas
a las tecnologas de la informacin, pero esas decisiones no son sencillas, y se complican debido a la evolucin de las propias tecnologas.
Es necesario conocer bien este terreno para evaluar alternativas y saber las capacidades reales y potenciales de las opciones disponibles en el mercado.
Aprendiendo de la experiencia
Fallos y problemas prcticos
Una pregunta que se plantea reiteradamente es por qu fallan muchos proyectos de
transformacin, o por qu los resultados no se corresponden con la magnitud del
esfuerzo desarrollado.
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Pues bien, los problemas complejos raramente tienen soluciones simples. Durante
las distintas fases del proceso de gestin del cambio, existen muchas oportunidades de
que se produzcan fallos. Cuanto ms radicales son los cambios y ms complejas las
organizaciones, ms aumentan los riesgos. La Tabla 14.2 muestra ejemplos de fallos
agrupados por categoras, siguiendo los trabajos de Lorenzi y Riley.
Normalmente la causa del fallo no es slo una. De hecho, se suele producir un efecto en cadena, que partiendo de un fallo se puede propagar a otros aspectos. No existen estadsticas sobre la incidencia relativa de las causas, aunque la mayora de los
expertos coinciden en sealar que los problemas de comunicacin y de resistencia del
personal son los mas difciles de evitar.
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Ejemplos
Comunicacin
Comunicacin no efectiva
Falta de escucha
Fallo en preparar de forma efectiva al
personal para el nuevo sistema
Cultura
Subestimacin de la complejidad
Organizativa
Tecnologa
Formacin
Cuestiones de liderazgo
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Abandonar rutinas. El cambio por definicin exige una respuesta para una nueva
situacin de futuro, no cumplir rutinas simplemente porque se han utilizado siempre.
Tratar todo como una medida temporal. No consolidar nada hasta el ltimo momento e insistir en el derecho a cambiar de mentalidad.
Concentrar los conocimientos dispersos. Documentar y tomar nota de cuestiones
detectadas a lo largo de las tareas de gestin del cambio, especialmente las no contempladas en el anlisis inicial.
Dejar que los miembros del equipo vayan adonde quieran y hablen con cualquiera
con libertad. No mantener barreras de comunicacin.
Si al principio las cosas parecen caticas, mantener la tranquilidad las cosas son as.
Recordar que es normal que se den situaciones conflictivas y complicadas. Si fueran
sencillas, no hara falta gestin del cambio. La prctica de la gestin del cambio es
ms una cuestin de capacidad de liderazgo y conocimiento multidisciplinar que de
administracin.
Resumen y conclusiones
La sanidad se encuentra en plena transformacin como resultado de la evolucin combinada de varios factores, entre los que destacan la implantacin de nuevos modelos
de organizacin y provisin de los servicios sanitarios y de las nuevas tecnologas de la
informacin y las comunicaciones. El cambio aparece como una constante, y adems
se est produciendo con un carcter drstico ms que incremental, por lo que la gestin del cambio se ha convertido en una tarea esencial para los directivos de las organizaciones sanitarias.
El cambio tecnolgico est imbricado en la transformacin de las organizaciones, y
a menudo no se sabe bien quin sigue a quin. Por ello, adquiere una dimensin relevante la gestin de la implantacin de infraestructuras de tecnologas de la informacin
y las comunicaciones, gestin que debe llevarse a cabo con una visin estratgica totalmente distinta de la tradicional.
La gestin del cambio no es nueva en el marco de las empresas y la industria en
general, y en su prctica a lo largo de los ltimos aos se ha acumulado experiencia y conocimientos que proporcionan una base de referencia tcnica y herramientas
de gran ayuda. En el mbito sanitario hay que tener en cuenta las caractersticas propias del sector, su complejidad y su relativo retraso en la adopcin de las nuevas tecnologas.
La gestin del cambio requiere esfuerzos estructurados, conocimientos, recursos
y dotes de gestin. Uno de los problemas fundamentales es la resistencia al cambio
por parte de los actores involucrados. Otro aspecto importante es la falta de control
sobre los factores externos y la existencia de un buen nmero de incertidumbres en
el entorno.
La accin de gestin del cambio no debe escatimar esfuerzos en el desarrollo de la
comunicacin y en la formacin.
La experiencia acumulada nos permite aprender de fallos anteriores y aplicar guas
y recomendaciones para la prctica.
Los nuevos enfoques de futuro hablan de cambio continuo, organizaciones del
conocimiento basadas en el aprendizaje y nuevas formas de prestacin de servicios
sanitarios. Convertir en realidades estas visiones depender de la capacidad para acometer con xito la gestin del cambio.
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NUEVAS TECNOLOGAS:
HISTORIA CLNICA
ELECTRNICA Y TELEMEDICINA
Francisco Jos Martnez del Cerro
TABLA 14.3
Volumen de datos.
Tipo de
modalidad
Matriz
Bit/
Pxel
MB/
Imagen
CT
RM
RX
TELEMANDO
VASCULAR
ECO
512
512
2048
1024
1024
512
16
16
16
12
12
8
0.50
0.50
8.00
1.50
1.50
0.25
Imag.
Exam.
50
70
2
2
300
10
MB/Exam.
25.00
35.00
16.00
3.00
450.00
2.50
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Para ello es necesario comunicar todos los puntos entre s y crear mecanismos de
control de concurrencia y recuperacin de fallos.
SEGURIDAD. La informacin debe estar protegida a fin de asegurar la confidencialidad, privacidad e integridad de los datos. Asimismo, debe garantizarse su correcta conservacin y su reproduccin futura.
La solucin dada a cada una de estas necesidades por parte de las organizaciones y de
los encargados de desarrollar sistemas de historia clnica electrnica no es nica. Ello
ha provocado la aparicin de diferentes sistemas y diversos productos comerciales,
muchos de los cuales son incompatibles entre s. Desde el punto de vista tecnolgico,
el problema de la compatibilidad entre sistemas se resuelve mediante la utilizacin de
estndares que garanticen la comunicacin entre sistemas heterogneos, ya que la
opcin de un nico modelo de sistema es impracticable en la realidad.
El concepto de historia clnica electrnica ha continuado evolucionando en el tiempo (Fig. 14.6). La relacin cada vez mayor entre aspectos sociales y de salud preventiva de los ciudadanos, por un lado, y calidad asistencial del sistema sanitario por otro,
ha llevado a desarrollar modelos para integrar toda esta informacin, es decir, la historia electrnica de salud. Este concepto agrega a la historia clnica de cualquier ciudadano la informacin relativa a su salud (medicinas alternativas, hbitos de salud o
informacin de tipo social, etc.), junto a la informacin obtenida cuando se relaciona
con el sistema sanitario.
No obstante, a medida que se incrementa la cantidad de informacin almacenada
en la historia clnica, sta se hace ms compleja y se necesitan ms recursos informticos para acceder a ella. Esto ltimo es inviable en algunas situaciones en las que
no se dispone de estos recursos (emergencias, zonas aisladas, falta de infraestructura de red adecuada, etc.) y en las que no
hay necesidad de acceder por ejemplo, a
las radiografas, pero s de tener los datos
USUARIO
ms relevantes referentes a la salud (alergias, medicaciones, tratamientos, etc.).
HISTORIA
HISTORIA
Nace as la historia clnica electrnica perCLNICA
CLNICA
sonal, donde se almacena la informacin
ms relevante sobre la salud del ciudadano
y a la que se puede acceder de forma sencilla, sin la complejidad que supone el acceso
HISTORIA
HISTORIA
a todas las imgenes, grficos y dems datos
CLNICA
CLNICA
ELECTRNICA
ELECTRNICA
que puede tener una historia clnica completa. El concepto de historia clnica electrnica personal est muy ligado al desarrollo
de las tarjetas inteligentes. La disponibilidad
de memoria y procesador que ofrecen stas
HISTORIA
permite pensar en el desarrollo de una tarjeCLNICA
ELECTRNICA NICA
ta sanitaria inteligente en la cual se pueda
incluir informacin del ciudadano y a la que
se pueda acceder en caso de urgencias. No
obstante, la implantacin de este sistema exiHISTORIA
HISTORIA
CLNICA
gira, como requisito previo, que se resolvieCLNICA
ELECTRNICA
ra la carencia de lectores de tarjetas inteliPERSONAL
DE SALUD
gentes en las urgencias del sector sanitario.
Por ltimo, un factor que se debe tener en
cuenta en el desarrollo de un sistema de hisFigura 14.6. Evolucin de la HCE.
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toria clnica electrnica es su coste, en trminos de inversin, mantenimiento, actualizacin de software, etctera. Nadie duda de los beneficios de estos sistemas para mejorar la
eficiencia, pero es necesario cuantificar a priori sus costes.
En general, el coste de implantar la historia clnica electrnica es alto en la fase inicial
porque es necesaria una inversin en equipos hardware y software, en formacin de los
usuarios y en un sistema que garantice la seguridad de los datos. Es tambin significativo el coste que puede suponer la integracin del sistema con el resto de las aplicaciones
ya existentes. Slo ms adelante y siempre que la organizacin haya adaptado los modelos y procedimientos de trabajo a las caractersticas del nuevo sistema, puede obtenerse
la mayor rentabilidad del sistema al optimizar costes de gestin y administracin.
Estndares
La situacin de partida para el proceso de estandarizacin de un modelo de historia
clnica es compleja: un conglomerado de historias clnicas por paciente, unas en
papel y otras en formato electrnico, y estas ltimas como ficheros electrnicos en
bases de datos y sistemas informticos heterogneos, con diferentes sistemas operativos (Unix, Windows, Linux, etc.), diferentes aplicaciones y diferentes estructuras de
datos.
No obstante, el principal obstculo que ha impedido hasta el momento definir un
modelo de historia clnica nica ha sido la disparidad de criterios a la hora de presentar los datos y determinar cules tienen que aparecer en la historia clnica electrnica.
Esa disparidad ha llevado a que cada servicio definiera su propia historia clnica,
implantando el modelo segn la configuracin del sistema de informacin del centro.
Como es lgico, ello ha conducido a una falta de compatibilidad entre los modelos, que
no permite compartir la informacin respectiva.
Aunque el objetivo final es que los usuarios del sistema tengan acceso a una
informacin completa y unificada de todos los datos relacionados, el criterio de que
todos los sistemas deben ser idnticos para poder integrar la informacin es obsoleto e irreal. La solucin consiste en establecer estndares de comunicacin, de formatos
de imagen, de vocabulario, etctera, para asegurar que los sistemas diferentes implantados en los centros sanitarios y organizaciones relacionadas puedan compartir
el contenido de las historias clnicas con todas las medidas de seguridad necesarias.
Existen distintas propuestas para resolver el problema y llegar a definir un estndar que permita que todos los sistemas puedan compartir la informacin. Casi todas
ellas separan por una parte los datos y modelos de datos, y por otra la aplicacin de
historia clnica. Esta ltima permite al usuario definir a qu datos quiere acceder y
cmo los quiere integrar y presentar. Es, por tanto, una aplicacin informtica que
construye la historia clnica a partir de los datos almacenados en las bases de datos.
A la tarea de crear un estndar internacional de historia clnica electrnica se dedican fundamentalmente dos grupos de trabajo:
El Comit Europeo de Normalizacin CEN/ TC251 se encuentra trabajando en la revisin de la prenorma europea ENV 13606 que fue aprobada en Bruselas el 29 de septiembre de 1999. Esta prenorma define en cuatro documentos las principales estructuras, terminologa, reglas de acceso y distribucin, y formato de mensajes, para una
comunicacin abierta y segura de la historia clnica electrnica. Est previsto que el
proceso de revisin abierto termine en enero de 2004, para dar lugar a una norma
europea (EN).
HL7 (Health Level 7). Es una organizacin de alcance internacional que define estndares para el intercambio, la gestin e integracin de datos clnicos. El elemento
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bsico de HL7 es el Modelo de Informacin de Referencia (RIM). Es una representacin grfica de los datos clnicos que identifica los episodios del ciclo de vida de
un mensaje o mensajes relacionados. Proporciona una representacin explcita del
significado y conexiones que existen entre la informacin contenida en los campos
de los mensajes HL7. Este modelo est ampliamente difundido en los Estados Unidos, pero en Europa no ha tenido an mucha aceptacin; no obstante diversos fabricantes lo estn utilizando. Por extensin, tambin se conoce como HL7 el protocolo de intercambio de mensajes entre sistemas definido por esta organizacin.
Ambas lneas de trabajo tienen puntos de confluencia; por ejemplo, el CEN/TC251 trabaja en un estndar de informacin de alcance general, parte del cual se apoya en desarrollos realizados en el HL7.
En cuanto al contenido de la historia clnica electrnica, tambin es necesario estandarizar el formato de los datos, sean estos imgenes, texto, sonido u otros. Debido a la
importancia que tiene el contenido multimedia de las historias clnicas actuales, y al alto
coste de los equipos de diagnstico por imagen (TAC, MN, PET, etc.), desde el primer
momento se dedic un gran esfuerzo a la tarea de definir un estndar para compartir
la informacin procedente de las diversas modalidades de imagen de diferentes fabricantes. Este esfuerzo ha tenido un relativo xito al lograrse una amplia aceptacin del
estndar DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) como estndar
para la transmisin de imagen diagnstica. Este estndar est desarrollado por el ACRNEMA (American College of Radiology) en colaboracin con otros organismos de estandarizacin, como el CEN TC251 en Europa y el JIRA en Japn, y ha sido revisado por
otras organizaciones como el IEEE, el HL7 y el ANSI.
Otro estndar que est siendo cada vez ms aceptado como protocolo de comunicacin abierto entre sistemas es el denominado XML (eXtensible Markup Language).
Una vez que los grupos de trabajo mencionados establezcan las estructuras de datos y
su semntica, ser necesario definir un protocolo para transmitirlos de modo que no
haya ambigedad en su recepcin, y ah es donde interviene el XML. Su carcter autodescriptivo y su similitud con el lenguaje HTML, muy utilizado en Internet, lo convierte en el mecanismo de comunicacin estndar entre sistemas abiertos.
En cuanto a la disponibilidad de un vocabulario estandarizado, existen diferentes trabajos a nivel internacional para definir una terminologa comn, que han dado lugar a
diferentes soluciones: ICD, GEHR, GALEN, UMLS, MeSH, Read Codes, etctera. No obstante, la estandarizacin en este campo es difcil y no parece probable que se imponga
una opcin a corto plazo.
Para los dems contenidos de la historia clnica electrnica se siguen los estndares
establecidos y generalmente aceptados por las comunidades multimedia, entre ellos:
Fotografas: JPEG.
Vdeo: MPEG1 y MPEG2.
Audio: MP3.
Arquitectura de sistemas
El sistema de historia clnica electrnica es una parte del sistema de informacin general de la organizacin sanitaria que genera informacin para otros mdulos, a la vez
que recibe informacin del exterior. El grado de operabilidad entre todos los sistemas
definir la calidad total del sistema de informacin general.
Por sus caractersticas intrnsecas, se trata de sistemas de informacin distribuidos, ya
que los componentes del sistema se encuentran en mquinas distintas que estn conec-
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tadas a una red de comunicaciones, y que tienen que comunicarse mediante el intercambio de mensajes. Las caractersticas fundamentales de un sistema distribuido son:
Concurrencia. Es posible que muchos usuarios quieran acceder simultneamente
a la misma informacin.
Heterogeneidad. Cada componente del sistema puede tener un sistema operativo
diferente y estructuras de datos propias.
El diseo del sistema de informacin debe tener en cuenta estas caractersticas para evitar que se creen islas de informacin dentro del sistema general o que disminuya la eficiencia del sistema cuando coinciden muchos usuarios.
Un modelo de sistema de informacin de historia clnica electrnica se compone de
los siguientes elementos:
Bases de datos donde se almacenan los datos de los usuarios y las historias clnicas electrnicas. El acceso a stas se realiza a travs de los sistemas de gestin de
las bases de datos (SGBD).
Servidores de datos y servidores web.
Usuarios que tienen instalada una aplicacin de HCE (AHC). Se comunica con
los servidores de datos y servidores web, dependiendo de la tecnologa utilizada.
Las redes de comunicaciones a travs de las cuales se conectan todos los elementos del sistema y se transmiten los datos.
Otros elementos del sistema, como Datawarehouse o similares, que integran informacin y generan valor aadido.
Bases de Datos
La base de datos es el ncleo del sistema, ya que almacena toda la informacin de los
usuarios. En un sistema pueden existir una o varias bases de datos donde se almacenan las historias clnicas electrnicas; debe existir una base de datos de usuarios donde se registren los usuarios (Fig. 14.7).
La calidad del sistema depender de
las tasas de eficiencia y flexibilidad en
el almacenamiento y recuperacin de
grandes cantidades de informacin en
un modelo distribuido.
Por definicin, una base de datos
es una coleccin de datos relacionaAplicacin
dos. En el caso de la historia clnica,
HCE
los datos son las informaciones sobre
1
cada paciente. El mtodo de organizacin de las bases de datos se desBase
de datos
arrolla mediante los denominados
2
USUARIOS
3
sistemas de administracin de bases
de datos (SGBD).
Un SGBD puede emplear diversos
Base de
datos HCE
mtodos para realizar las tareas que
tiene asignadas; cada uno de dichos
Base
mtodos es un modelo de base de
de datos HCE
datos. En otras palabras, un modelo
Base
de base de datos es un principio de
de datos HCE
organizacin que especifica mecanismos particulares para guardar y recuFigura 14.7. Acceso a la informacin.
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perar datos. El modelo debe definir, en trminos de los servicios de que dispone para
una aplicacin con la que interacta, la forma de acceder a un elemento de datos cuando se conocen otros elementos de datos relativos, especificando qu se entiende por
datos relativos; asimismo, debe permitir definir relaciones particulares dentro de una
estructura ms general.
El desarrollo de un modelo de base de datos comprende varios niveles, desde las
estructuras fsicas hasta elementos abstractos como tablas, etctera, que describen una
determinada aplicacin. Las ejecuciones reales de los SGBD son sistemas de software
muy complicados, y se diferencian entre s en la expresin de las estructuras del modelo y en las funciones adicionales que se basan en ellos. Existen diversos modelos de
bases de datos, cada uno con diferentes propiedades. Los ms extendidos en la actualidad son los siguientes:
Relacionales.
Orientados a objetos.
Multidimensionales.
Objeto relacionales.
XML.
La creciente utilizacin del protocolo XML para la transmisin de datos de forma transparente entre sistemas hace que el empleo de bases de datos genuinas XML sea ms
eficiente, porque no es preciso transformar los datos a este formato para transmitirlos.
No obstante, la estructura real de los datos de una historia clnica puede adaptarse
mejor a un modelo orientado a objetos, haciendo ms eficiente su almacenamiento y
recuperacin. Como puede verse, no existe un modelo ptimo que d respuesta eficiente a todos los requerimientos que impone la historia clnica; por eso, este campo
es objeto de muchos trabajos de investigacin.
Aplicacin
HCE
Base
de datos HCE
Base
de datos HCE
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Urgencias.
Hospitalizacin.
Consultas externas.
Archivos.
Esta caracterstica permite implementaciones por fases, y slo de aquellos mdulos que
sean necesarios.
Con objeto de garantizar la operabilidad entre los sistemas, cada vez es mayor el
nmero de aplicaciones que utilizan estndares como HL7, DICOM o XML; se ha abandonado la idea de aplicaciones propias y cerradas.
Redes de comunicacin
La transmisin de los datos de las historias clnicas se realiza a travs de las redes de
comunicaciones. En una red hay dos elementos fundamentales:
Tecnologa de red. Define el medio de comunicacin utilizado y define, entre
otros parmetros, el ancho de banda, si es un canal independiente o compartido,
etctera.
Protocolos de comunicaciones. Se trata de los protocolos utilizados en la red
para que se entiendan las aplicaciones y servicios. El protocolo es independiente de
la tecnologa de red utilizada, lo que quiere decir que una persona puede utilizar el
mismo protocolo para redes diferentes.
Las tecnologas de red de banda ancha y las tecnologas inalmbricas (redes mviles,
WiFi, etc.), son las que ms inters estn suscitando en el sector sanitario, porque dan
solucin a muchas de sus necesidades tecnolgicas.
El gran volumen de informacin que contiene una historia clnica electrnica implica que, para transmitir toda esa informacin entre dos puntos en tiempos razonablemente cortos, sea necesario disponer de altas velocidades de transmisin. Existen fundamentalmente dos tecnologas para el acceso en banda ancha:
xDSL. Su versin ms extendida es la ADSL (Asymmetric Digital Subscriber Line),
que da un flujo de informacin asimtrico, con velocidades de descarga de informacin de 256 kbps, 512 kbps y 2 Mbps, utilizando las lneas telefnicas conven-
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cionales. El acceso a la red se realiza mediante mdem ADSL y la conexin es permanente. Otras tecnologas, como la VDSL, dan flujos de informacin simtricos de
varias decenas de Mbps, pero son muy limitadas en cuanto a distancias.
Cable. Proporciona velocidades de transmisin de varios Mbps, pero los usuarios
comparten el medio, lo que puede hacer que las velocidades disminuyan si la utilizan simultneamente muchos usuarios. Las redes por cable distribuan inicialmente
seales de televisin a travs de un tendido de cable coaxial. Ms tarde, fueron sustituyendo los tendidos de cable coaxial por enlaces de fibra ptica; en la actualidad,
slo es coaxial la acometida del usuario. El acceso a la red se realiza mediante descodificadores digitales o mdem de cable.
En centros situados en zonas dotadas de grandes infraestructuras de red, y que transmitan grandes cantidades de informacin (hospitales, AAPP, etc.), puede estar justificado el empleo de fibra ptica o enlaces dedicados, que proporcionan anchos de
banda elevados acordes con las necesidades especficas del centro (Fig. 14.9).
En cuanto a las soluciones inalmbricas, hay que mencionar dos tipos de tecnologas:
Redes mviles: GSM, GPRS y UMTS. Las tres son redes celulares. La GSM utiliza
circuitos de voz de baja velocidad de transmisin (9600 bps), lo que slo permite la
TRANSPORTE
REDES FIJAS
(utilizan un medio fsico)
PLC
CABLE COAX
CABLE FIBRA
PTICA
CATV
ATM
HFC
GSM
REDES
DE
ACCESO
MVILES
GPRS
UMTS
3.5 GHZ
LMDS
REDES
INALMBRICAS
(utilizan el espectro
radioelctrico)
26 GHZ
802.11 a
WLAN
802.11 b
MMDS
TDT
TVD
SATLITE
VSAT
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LAN
PDA
Acceso desde
un punto
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Protocolos de comunicacin
Las diferentes tecnologas de red han ido confluyendo en el tiempo hacia las denominadas redes IP. Las IP son redes de datos que utilizan un protocolo estndar de direccionamiento denominado Internet Protocol y que permiten la transmisin de cualquier
tipo de informacin digital (o que previamente haya sido digitalizada) mediante los protocolos TCP o UDP. El xito de esta tecnologa se debe a que es independiente del sistema operativo y del fabricante de los equipos, lo que garantiza que se pueden enviar
datos desde cualquier mquina que tenga conexin fsica con la red. El paradigma de
las redes IP es Internet.
La versin actual del protocolo Internet es la denominada Ipv4. Los principales problemas de esta red son, por un lado, la imposibilidad de proporcionar calidad de servicio y, por otro, la falta de seguridad. Ya se est desarrollando una nueva versin
denominada Ipv6, que aumentar exponencialmente el nmero de direcciones en la
red y contar con mecanismos de seguridad ms eficaces que los de la versin anterior.
Cuando las redes IP tienen su acceso limitado al entorno de una organizacin, reciben el nombre de Intranet o redes corporativas. Generalmente, estas redes se conectan
al exterior mediante las redes IP de los operadores de telecomunicaciones, en un marco general de interconexin (Fig. 14.11).
Seguridad
El desarrollo de la historia clnica electrnica plantea nuevos retos respecto a la seguridad de los datos y la garanta del derecho a la confidencialidad de la informacin.
Cuando las historias clnicas se recopilan en carpetas de papel, la seguridad obliga a
guardarlas en un lugar seguro y a restringir el acceso a ellas, de modo que slo puedan
consultarlas las personas autorizadas, generalmente los mdicos o profesionales sanitarios. La externalizacin del servicio de archivo, por el que han optado algunos centros
debido a la expansin del rea fsica que haba que dedicar a tal efecto, ha introducido
mayores riesgos, que se intentan solventar incluyendo en los contratos con las empresas
proveedoras del servicio clusulas que garanticen la seguridad y la confidencialidad.
Red IP
Intranet
Intranet
Internet
RTB/GSM
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Cuando las historias clnicas son electrnicas, el concepto de seguridad cambia radicalmente. La facilidad de acceso a la informacin desde cualquier lugar y en cualquier
momento, que es su gran ventaja, se convierte tambin en un gran riesgo si no se toman
las medidas necesarias para proteger los derechos de los ciudadanos.
En principio, el uso de los sistemas de informacin sanitarios se encuentra cincunscrito a los entornos controlados dentro de los propios centros sanitarios y de los organismos relacionados; en ellos el acceso a la informacin est limitado a usuarios identificados y la red de comunicaciones est protegida frente a accesos externos mediante
los denominados firewalls o cortafuegos, cuya funcin es analizar el trfico de datos
que intenta acceder a una red y dejar pasar slo lo que est autorizado. Tambin es
general el uso de servidores proxy, que controlan las entradas y salidas de la red. Desde el punto de vista del acceso a los sistemas por parte de los usuarios, las principales
medidas de seguridad se centran en el empleo de sistemas de control de acceso, como
las contraseas, y en polticas de seguridad en el uso de los sistemas, aunque tambin
estn empezando a utilizarse tarjetas inteligentes.
Con el desarrollo de las nuevas tecnologas se dispone de nuevos mecanismos para
garantizar la seguridad de la informacin, como el encriptado de los datos para garantizar la confidencialidad o los sistemas de reconocimiento biomtricos (huella dactilar,
iris, etc.) para garantizar la autenticacin.
Pero de este entorno, fcilmente controlable al tener limitados los accesos, se ha
pasado a aplicaciones en entornos abiertos donde en principio cualquiera puede acceder a los datos, y son los mecanismos de seguridad los nicos que garantizan la confidencialidad, privacidad e integridad de la informacin. Ello se debe fundamentalmente al auge de Internet y de las redes IP. Cuando se transmiten los datos a travs de redes
pblicas, el concepto de seguridad cambia, porque terceras partes, generalmente annimas, podran acceder a la informacin e incluso manipularla. En estos casos, adems
de los ya indicados se utilizan los siguientes mecanismos:
La firma digital. En la actualidad se est imponiendo la firma electrnica para
garantizar la autenticacin del usuario y de los servidores que proveen los datos.
Mediante estos sistemas, cada mdico se identifica de forma segura al acceder a
cualquier historia clnica y al mismo tiempo, utilizando un sistema de claves pblicas, se encripta la informacin que se transmite por la red, lo que impide que cualquier persona no autorizada acceda a los contenidos de las historias clnicas electrnicas (Fig. 14.12). Las claves, proporcionadas por una autoridad certificadora y
sujetas a un proceso de renovacin temporal, pueden estar almacenadas en tarjetas inteligentes que eviten la posibilidad de acceso en caso de que estuvieran fsicamente en una mquina.
Los protocolos seguros (como Ipsec, SSL, WEP).
Las redes privadas virtuales (VPN).
Legislacin
Existen dos leyes que afectan directamente al tratamiento y contenidos de las historias
clnicas:
Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD).
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derecho y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, y
que ha entrado en vigor el 16 de mayo de 2003.
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Documento
original
MAC
FIRMA
Se enva:
Documento original
La firma electrnica
Parte pblica del
certificado
Se cifra el MAC
con la clave privada
Se recibe:
Documento
original
La firma
electrnica
Parte pblica
del certificado
Del certificado se
obtiene la clave
pblica
Se descifra la firma
electrnica con la clave
pblica
S: firma
correcta
iguales?
Se obtiene un resumen
del documento con
el algoritmo de hash
NO: firma
incorrecta
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El acceso a la historia clnica con fines judiciales, epidemiolgicos, de salud pblica, de investigacin o de docencia obliga a mantener los datos de identificacin personal del paciente separados de los de carcter clnico-asistencial, de
manera que como regla general quede asegurado el anonimato. Se exceptan
algunos casos de investigacin de la autoridad judicial (Artculo 16.3).
El personal de administracin y gestin de los centros sanitarios slo puede acceder a
los datos de la historia clnica relacionados con sus propias funciones (Artculo 16.4).
Las comunidades autnomas regularn el procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clnica y de su uso (Artculo 16.7).
Los centros sanitarios tienen la obligacin de conservar la documentacin clnica durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mnimo, cinco aos contados desde
la fecha de alta de cada proceso asistencial (Artculo 17.1).
La gestin de la historia clnica por parte de los centros que tengan pacientes hospitalizados se realizar a travs de la unidad de admisin y documentacin clnica,
encargada de integrar en un solo archivo las historias clnicas (Artculo 17.4).
El paciente tiene derecho de acceso a la documentacin de la historia clnica y a
obtener copia de los datos que figuran en ella. Este derecho no puede ejercerse
en perjuicio de terceras personas, ni en perjuicio del derecho de los profesionales
que han participado en su elaboracin, los cuales pueden oponer al derecho de
acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas (Artculo 18.1 y 3).
Esta ley deroga los apartados 5, 6, 8, 9 y 11 del Artculo 10 de la LGS, as como el apartado 4 del Artculo 11 y todo el Artculo 61.
Existe adems un conjunto de decretos y leyes anteriores relativos al tratamiento y
contenido de las historias clnicas entre los que se pueden citar los siguientes:
Real Decreto 63/1995 sobre ordenacin de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud.
Reconoce la historia clnica como una prestacin sanitaria y la engloba dentro de
la modalidad de los servicios de informacin y documentacin sanitaria.
Ley 21/2000 de la Comunidad Autnoma de Catalua.
Artculo 9: Definicin y tratamiento de la historia clnica.
Ley 3/2001 de la Comunidad Autnoma de Galicia, reguladora del consentimiento
informado y de la historia clnica de los pacientes.
Artculo 10: Definicin.
Artculo 11: Soporte.
Ley Foral de la Comunidad Autnoma de Navarra 11/2002.
Decreto 45/1998, de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco.
Ley 2/1998 de la Comunidad Autnoma de Andaluca.
Captulo I: Derecho de los ciudadanos. Artculo 6.
Resolucin de 4/6/2001 de la Comunidad Autnoma de Andaluca, por la que se dictan instrucciones sobre procedimientos de acceso a la historia clnica.
En marzo de 2001 el Senado aprob la regulacin del testamento vital y del acceso
de los pacientes a las historias clnicas.
Con la entrada en vigor de la Ley Bsica, las comunidades autnomas debern acomodar sus normas a los principios que se expresan en ella (ya que algunas comunidades autnomas reflejaban de forma dispar algunos puntos esenciales del Convenio
de Oviedo).
Actualmente se encuentra en el Parlamento el proyecto de Ley de Firma Electrnica, norma que sustituir al Real Decreto de 1999 que regula en la actualidad esta mate-
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ria. Esta ley tiene como objetivo impulsar el uso de las comunicaciones telemticas. Sus
principales novedades son:
Creacin del DNI electrnico.
Emisin de certificados de personas jurdicas.
Supresin del registro de prestadores de servicios de certificacin.
Implantacin de sistemas
La implantacin de cualquier sistema de informacin requiere un proceso de anlisis,
especificacin, adquisicin, instalacin, pruebas, mantenimiento y actualizacin. Estas
fases se pueden aplicar al proceso de implantacin de un sistema de historia clnica
electrnica, pero conviene tomar en consideracin las caractersticas especficas del
sector sanitario y lo que realmente representa el concepto de historia clnica electrnica nica, que la experiencia va enseando.
As pues, convendra tener especialmente en cuenta los siguientes puntos, que son
muy especficos de estos sistemas:
La estrategia para implantar un sistema de historia clnica tiene que ver ms con la
gestin de la informacin que con la informtica.
Es necesario adaptar los procedimientos de trabajo para buscar la eficiencia.
Es esencial proporcionar una formacin idnea a los usuarios y profesionales.
Es ms eficiente implantar los sistemas de manera gradual, evitando una implantacin a gran escala al principio.
Es ms complejo mantener el sistema en funcionamiento que instalarlo.
Es preciso definir distintos perfiles de usuario.
Hay que implicar a todos los actores: compradores, proveedores, usuarios, operadores, etctera, buscando apoyo en la experiencia.
No hay que esperar a tener tecnologas de la informacin y de las comunicaciones
estables, slidas y aceptadas por todas las partes.
Un aspecto importante cuando se piensa en implantar un sistema de historia clnica electrnica nica, es cmo pasar desde el sistema de historias clnicas que en ese momento
se est utilizando, al nuevo sistema. La tecnologa proporciona herramientas para digitalizar las historias clnicas que existen en papel, actualizar el software, importar bases
de datos, etctera. No obstante, el proceso de digitalizar todas las historias clnicas de un
centro sanitario es caro y muchas veces puede ser innecesario.
Telemedicina
La telemedicina es una tecnologa que aplica a la medicina las redes de telecomunicaciones como medio para intercambiar informacin. La telemedicina tuvo sus orgenes
en la dcada de los aos sesenta, cuando se empez a utilizar la red telefnica como
medio para transmitir datos clnicos a distancia. El trmino telemedicina se cre para
designar un nuevo modelo de practicar la medicina basado en el empleo de las tecnologas de la informacin y de las comunicaciones. Con el desarrollo de estas tecnologas que ha tenido lugar en las ltimas dcadas, la telemedicina ya ha pasado a formar
parte de los nuevos modelos de gestin sanitaria, tanto pblica como privada.
La utilizacin de la telemedicina est aumentando, especialmente en los pases desarrollados. Esta situacin se manifiesta claramente si se analiza el incremento de las
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inversiones pblicas y privadas para implantar esta tecnologa. En Espaa, la Administracin central ha presupuestado ms de 24 millones de euros para proyectos de telemedicina y teleasistencia para el perodo 2000/2006, y muchas Comunidades Autnomas tienen presupuestos adjudicados a estas aplicaciones dentro de sus Planes
Estratgicos para la sociedad de la Informacin.
Sin embargo, la telemedicina no se limita slo al sector sanitario. Existen muchos
otros sectores de la industria y de los servicios que estn impulsando directa o indirectamente la telemedicina dentro de sus estrategias de desarrollo de productos. Los
fabricantes de equipamiento mdico desarrollan nuevos equipos con interfaces digitales, lo que facilita la interconexin a travs de las redes de comunicacin para transmitir datos. Slo en Espaa existen ms de 250 empresas que trabajan en este sector.
Los fabricantes de equipos audiovisuales son conscientes de que cada vez son ms
las especialidades mdicas que utilizan la imagen como elemento fundamental para
el diagnstico y tratamiento de las enfermedades, imgenes que pueden ser transmitidas y analizadas a distancia. Esto, favorecido por el desarrollo de los nuevos estndares de vdeo digital, incrementa la demanda de cmaras de vdeo, equipos de grabacin, etctera. Los operadores de telecomunicaciones han sido siempre muy activos
a la hora de impulsar la telemedicina, por su estrecha relacin con la demanda de
ms recursos de red por parte de los usuarios. As, por ejemplo, el despliegue de
redes de banda ancha supone un gran impulso para la telemedicina al aumentar la
velocidad de transmisin de los datos.
En este panorama de servicios, la telemedicina tiene que ser considerada, por parte de los responsables de gestin del sistema sanitario, como una herramienta complementaria de las tcnicas tradicionales de la medicina. No es nicamente un sustituto de
la medicina presencial, sino que puede ofrecer muchas ms posibilidades que la mera
eliminacin de las distancias. La telemedicina es una tecnologa que permite tambin
que desaparezca el factor tiempo y que se eliminen barreras culturales en el acceso al
conocimiento.
Si analizamos las ventajas que el uso de esta tecnologa aporta al sistema sanitario,
tanto en el sector pblico como en el privado, los beneficios se pueden resumir en los
siguientes puntos (Figura 14.13):
Permite proporcionar servicios sociosanitarios en lugares donde no es viable la presencia de profesionales por razones de distancia, emergencias, etctera.
Permite mejorar la relacin coste/calidad de los servicios, como ocurre en el caso
de la asistencia domiciliaria, acceso a especialistas, etctera.
Facilita el acceso a la informacin y al conocimiento, evitando duplicidad de datos;
permite un mejor conocimiento de los pacientes, etctera.
Estos beneficios no son especficos de una determinada especialidad o nivel de atencin, sino que se pueden extender a muchas reas del sistema sanitario en las que puede aplicarse la telemedicina: atencin especializada, primaria, emergencias, salud laboral, y otras.
Pero las ventajas de la telemedicina se pueden observar claramente cuando se tiene en cuenta la fragmentacin caracterstica del sector sanitario. En Espaa, las diecisiete Comunidades Autnomas tienen transferidas las competencias sanitarias; hay ms
de 160 000 mdicos, ms de 500 hospitales y 20 000 oficinas de farmacia, entre otras
cifras significativas. Se genera una gran cantidad de informacin procedente de historias clnicas, ensayos clnicos, resultados epidemiolgicos, recetas, etctera. As, slo en
la Comunidad Autnoma de Andaluca se tramitaron alrededor de 100 millones de recetas en 2001. Si se tienen en cuenta estas elevadas cifras y la gran dispersin de los recur-
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sos sanitarios, es evidente que una tecnologa que acerque estos recursos al usuario
Consulta mdica a distancia
Proporcionar
que lo necesite resulta de la mxima utili Asistencia en situacin de
servicios en lugares
emergencia
donde no es viable la
dad, sea un profesional o un ciudadano
Apoyo por parte de
presencia de
quien requiera la informacin o la asistencia.
especialistas
profesionales
Desde los aos ochenta, en que empezaron a utilizarse de forma generalizada las
nuevas tecnologas en la sanidad, hasta la
Atencin domiciliaria
actualidad, se han desarrollado muchos pro Conexin especializada
y primaria
Mejorar los
yectos de telemedicina. La mayora de ellos
Receta electrnica
servicios existentes
han sido de carcter experimental y de vali Centros de atencin
dacin de tecnologas, pero algunos han
de llamadas
permitido consolidar procedimientos de trabajo eficientes y de claro inters para el sis Acceso a los datos
tema sanitario. Existen numerosos ejemplos,
de paciente
Formacin de los
Facilitar el acceso a
entre los que se pueden citar programas de
profesionales
la informacin y el
prevencin en los que se realizan pruebas a
Acceso a guas
conocimiento
pacientes en los centros de salud, cuyos
y protocolos
resultados se envan por la red a los espe Segundas opiniones
cialistas para su estudio, o peticin de consultas a travs de portales de Internet, donFigura 14.13. Anlisis de beneficios.
de hay equipos de profesionales mdicos
que atienden las consultas. En general, la
consulta a distancia, la asistencia sanitaria en
el hogar y el acceso a la historia clnica, entre otros, son ejemplos sencillos que ya se
han experimentado con xito en muchas ocasiones.
A pesar de los avances producidos en los ltimos aos, la implantacin de la telemedicina en el mundo de la sanidad, a excepcin de experimentos y proyectos piloto,
tropieza con muchos problemas. Las principales barreras que existen en la actualidad
son las siguientes:
Sin embargo, el mayor reto con que tiene que enfrentarse la telemedicina para que pueda implantarse con xito es la transformacin de las organizaciones. Ahora bien, ste
no es un problema exclusivo de la telemedicina, puesto que utilizar eficientemente las
nuevas tecnologas de la informacin y de las comunicaciones supone una nueva forma
de pensar y de trabajar. El sector sanitario del siglo XXI no es igual que el del siglo XX, y
ello se percibe no solamente en los profesionales sino tambin en los ciudadanos, que
se han convertido en el eje del sistema, pasando de ser agentes pasivos que aceptan lo
que ste les ofrece, a ser sujetos activos que exigen. Y las organizaciones tienen que
ser conscientes de este gran cambio y modificar sus estructuras, eliminando las actuales y creando otras nuevas que faciliten la provisin de servicios sociosanitarios a los
ciudadanos.
En medio de esta situacin, los sistemas sanitarios pblicos de la mayor parte de los
pases desarrollados necesitan encontrar soluciones para mejorar los servicios y contener los costes, que se disparan con la aparicin de nuevos problemas sociosanitarios.
Los profesionales sanitarios podrn prestar sus servicios gracias a los nuevos sistemas de
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gestin y almacenamiento electrnico de la informacin clnica. Se tratara fundamentalmente de prevenir enfermedades y mejorar la eficacia de los tratamientos aplicados a
los pacientes, que con el tiempo tendern a ser ms personalizados. Y la telemedicina puede servir para estos fines. En la sanidad privada, las compaas aseguradoras ven en esta
tecnologa la oportunidad de optimizar costes y ampliar la cartera de servicios, y los profesionales mdicos empiezan a complementar sus actividades profesionales con consultas por Internet como nueva fuente de ingresos.
La telemedicina e Internet
Internet se ha convertido en un elemento muy importante en la sociedad actual como
medio de comunicacin y de acceso y distribucin de la informacin. La caracterstica
ms sobresaliente de Internet es su independencia del modo de acceso y la gran cantidad de servicios e informacin que estn disponibles en la red, lo que ha hecho que
sean millones los usuarios que actualmente se encuentran conectados. El nmero
de internautas europeos en mayo de 2002 era de 139.3 millones, de los cuales ms de
7.7 millones eran espaoles (un 22% de la poblacin). En China, el nmero de internautas en diciembre de 2001 era de 33.7 millones. En febrero de 2002 el nmero de
usuarios en todo el mundo era de 544.2 millones.
Internet es una red universal a travs de la cual se puede leer el peridico o el correo
electrnico, enviar mensajes, establecer un chat interactivo o una viodeoconferencia, ver
una pelcula o jugar on-line con otras personas, y todo ello sin moverse del sitio. Se
estima, por ejemplo, que el desarrollo de la mensajera instantnea, evolucin del correo
electrnico, va a cambiar el modo en que nos comunicamos en el trabajo o con los amigos. Segn previsiones de la firma IDC, en el ao 2004 habr ms de 180 millones de
usuarios corporativos que utilizarn alguna de las aplicaciones de mensajera instantnea. Esto ha hecho posible que muchos sectores de la industria y de los servicios hayan
modificado sus modos de trabajo para sacar de Internet el mximo provecho.
Este medio de comunicacin ha irrumpido en el sector sanitario abriendo un abanico enorme de posibilidades para el desarrollo de la telemedicina y, en general, para
todo el sector de la sanidad. Actividades como solicitar una segunda opinin mdica,
pedir una cita en el centro de salud, contactar con otras personas afectadas por una
determinada enfermedad, etctera, ha pasado a ser algo ms sencillo y habitual al no
obligar a desplazarse y poder llegar a cualquier parte. Y ello repercute claramente en
la calidad del sistema sanitario, porque permite que los ciudadanos estn ms informados y tengan mejores servicios.
La utilizacin de Internet en la sanidad, o e-salud como se ha denominado, la podemos desglosar dividir en las siguientes lneas:
Estas aplicaciones vienen condicionadas por las dos grandes barreras que tiene Internet
en la actualidad: baja velocidad de transmisin y falta de seguridad en las comunicaciones. Ello afecta en gran manera al grado de calidad y penetracin de las aplicaciones
sanitarias a travs de Internet debido al carcter profundamente confidencial de la informacin procesada y al gran volumen de datos que se transmiten. Por eso, algunas aplicaciones de telemedicina ven limitada su utilizacin a travs de Internet. Ello no es
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inconveniente para que algunas aplicaciones hayan tenido una gran aceptacin. As, por
ejemplo, WebMD es un portal de salud americano a travs del cual ms de 300 000 mdicos en EEUU realizan la confirmacin de sus volantes, pagos y cobros (datos de agosto de 2002).
En cuanto al problema de la velocidad de transmisin, se va solucionando progresivamente gracias al desarrollo e implantacin de tecnologas de banda ancha, como ADSL
o el cable. En septiembre de 2002, un 6% de los ciudadanos europeos tena acceso a
Internet a travs de conexiones de banda ancha. Mayoritariamente lo hacen por lneas
telefnicas digitales (56% frente al 44% que lo hacen por cable). Hong Kong es el pas
que encabeza este tipo de acceso, con un 66% de los usuarios conectados por banda
ancha. En Europa el primer pas es Alemania, con un 45% de los internautas que emplean alta velocidad, seguido por Suecia, con el 43%, y Holanda, con el 41%. En Espaa, un
25% de los internautas utilizan banda ancha, el 18% lnea telefnica y el 8% cable (Fuentes: Forrester Research y Nielsen/NetRatings).
Igual que ocurre con la telemedicina, la e-salud est aprovechando los desarrollos
tecnolgicos en Internet promovidos por otros sectores, como el del entretenimiento, la banca, etctera. Es el caso de nuevas tecnologas como ipv6 o los certificados
digitales para mejorar la seguridad de los datos, y el desarrollo de nuevas tecnologas de redes como ADSL o UMTS para aumentar el ancho de banda y disminuir la
latencia y los tiempos de transmisin. Otro ejemplo es el caso del streaming. En un
sector como el sanitario, donde la transmisin de imgenes tiene una gran importancia, las nuevas tecnologas desarrolladas para la descarga de pelculas por la red revisten un gran inters, ya que permiten transmitir por la red operaciones, cursos y otros
actos, con un grado de calidad aceptable, adaptando el flujo de transmisin a las
caractersticas de la red disponible.
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Redes inalmbricas. Son las que utilizan el espectro radioelctrico para el transporte de la seal:
Redes Mviles:
GSM
GPRS
UMTS
LMDS:
Banda 3.5 Ghz
Banda 26 Ghz
WLAN:
802.11 b (WiFi)
802.11 a
HiperLan
MMDS.
Satlite:
TV digital
VSAT
TDT.
Lser.
El segundo aspecto importante para la especificacin de un sistema de telemedicina es
el tipo de terminal que el usuario va a tener y a travs del cual va a acceder a la aplicacin. Los terminales de usuario pueden ser:
Ordenador o PC con mdem. Ha sido el tipo de terminal ms utilizado, pero va
siendo sustituido por otros tipos.
Set Top Box (STB) con pantalla de televisin. Utilizado por el alto grado de penetracin del televisor en los hogares.
Equipos mviles GSM/GPRS. En auge con el desarrollo de la nueva generacin
de telefona mvil.
PDA con conexin a redes inalmbricas o redes mviles.
A cada uno de estos terminales se le pueden conectar diferentes equipos, como cmaras de vdeo, equipos de medida de parmetros biolgicos y otros.
Independientemente del tipo de terminal de que se trate se puede establecer una
arquitectura comn para todos ellos y que puede verse en la Figura 14.14.
Desde un punto de vista funcional se puede diferenciar entre los sistemas usuariousuario y los sistemas usuario-servidor. En los primeros existe una comunicacin entre
dos usuarios, generalmente en tiempo real, que intercambian informacin en forma de
voz, vdeo o datos. En los sistemas usuario-servidor, la informacin la almacena un
usuario en un servidor, y un segundo usuario accede a esa informacin; generalmente
la comunicacin no se realiza en tiempo real. En la actualidad estn en auge los sistemas denominados Peer-to-Peer (P2P) en los cuales los ordenadores acceden unos a
otros en igualdad de condiciones, actuando como cliente o como servidor en funcin
de la accin que se desarrolle.
Una ltima clasificacin se establece en funcin del tipo de comunicacin que se
realiza, en cuanto a nmero de usuarios conectados. Los sistemas pueden ser punto a
punto, cuando la comunicacin tiene puntos nicos de generacin y puntos nicos de
recepcin; (p. ej., en una consulta a distancia), o punto a multipunto, cuando hay un
punto de generacin pero existen mltiples puntos receptores (como en el caso de un
curso de formacin on-line).
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ADQUISICIN
ALMACN
DE DATOS
IMPRESIN
PROCESO
TRANSMISIN/
RECEPCIN
VISUALIZACIN
Un aspecto muy importante cuando se define la arquitectura de un sistema de telemedicina es (establecer) las medidas de seguridad. Todos los sistemas de telemedicina
tienen que garantizar proteccin de datos con arreglo a la LOPD, y en el caso de que
existan transacciones comerciales tienen que cumplir la Ley 34/2002, de 11 de julio, de
Servicios de la Sociedad de la Informacin y de Comercio Electrnico, para lo cual se
deben aplicar una serie de medidas que garanticen la confidencialidad de los datos. Lo
ms frecuente es la instalacin de un firewall o cortafuegos para restringir el acceso a
los usuarios autorizados y, adems, controlar los puntos de acceso. ltimamente, y
debido al desarrollo de los sistemas PKI (Public Key Infrastructure) tambin se est
generalizando la utilizacin de lectores de tarjetas inteligentes donde se almacenan los
certificados, a travs de los cuales se proporcionan los servicios de autenticacin y confidencialidad.
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Digitalizar
Codificar
Seal analgica
de vdeo
Cliente
Internet
Almacenar
descarga
streaming
que pueden reproducir el audio y el vdeo tan pronto como se dispone de suficientes
datos en el buffer de recepcin.
Existen diferentes formatos de audio y vdeo que se utilizan en streaming. Los ms
extendidos en la actualidad son MPEG, y RealNetwork y Windows Media Technology
con algoritmos propietarios.
El servidor de streaming transmite los datos a la mxima velocidad posible en cada
momento, y es el decodificador del usuario el que, utilizando un buffer intermedio
de recepcin, va reproduciendo las imgenes a una velocidad constante. El papel del
buffer es corregir las fluctuaciones de velocidad de datos que se producen en una red
de transmisin de paquetes, intentando que nunca se quede el buffer vaco, lo que
producira saltos en las imgenes. Los servidores pueden dar acceso continuo a archivos almacenados (streaming bajo demanda) o bien transmitir un acto en directo en
lo que se denomina una Webcast (streaming en vivo).
Las soluciones de videoconferencia IP ms utilizadas son las basadas en Netmeeting
y en H.323. Ambas proporcionan una calidad variable en funcin de los recursos de red
disponibles, pero son adecuadas para mantener una conferencia audiovisual con una
calidad aceptable.
Aplicaciones
Las aplicaciones de la telemedicina se clasifican teniendo en cuenta las funciones que
realizan y el usuario al que van dirigidas:
Consulta a distancia.
Teleasistencia en domicilio.
Ciruga a distancia.
Teleformacin mdica.
Alertas.
Consulta a distancia
La aplicacin ms conocida de la telemedicina es la consulta a distancia en cualquiera de la especialidades mdicas susceptibles de utilizar esta tecnologa, que fundamentalmente son aquellas que emplean diagnstico por imagen: radiologa, dermatologa, anatoma patolgica, oftalmologa, etctera. En este tipo de aplicaciones, el
profesional mdico puede analizar las imgenes tomadas a un paciente que le son
enviadas por una red de comunicaciones a cualquier punto remoto; al mismo tiempo
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se puede mantener una audioconferencia y videoconferencia entre mdico y paciente, aunque esta funcin no es imprescindible en todos los casos.
La consulta se puede realizar en lo que se ha denominado tiempo real, es decir,
mdico y paciente mantienen una consulta virtual, o bien puede hacerse en diferido.
En esta ltima modalidad, el paciente enva la informacin a un servidor de datos y el
mdico accede despus a la informacin.
La principal utilidad de esta aplicacin consiste en proveer el servicio entre centros
sanitarios de distinto nivel de atencin y, por tanto, con distintos equipos de profesionales, as como en aquellos casos en que no hay especialistas en un lugar en el que son
necesarios sus conocimientos, como ocurre en las urgencias, la atencin sanitaria en
lugares remotos o que han quedado aislados, en caso de desastres naturales, etctera.
Actualmente se est desarrollando la teleconsulta privada a travs de Internet, en la
que especialistas mdicos proporcionan un diagnstico y tratamiento, previo pago de
una determinada cantidad, que generalmente se puede realizar a travs de una plataforma de pago electrnico.
Teleasistencia en domicilio
Esta aplicacin permite proporcionar en el propio domicilio la atencin sociosanitaria
que un ciudadano pueda necesitar en un momento dado. La atencin se proporciona
desde un centro que cuenta con personal cualificado para ello. El servicio puede consistir en los siguientes mdulos (Fig. 14.16):
Mdulo de audioconferencia o de videoconferencia que permita una comunicacin
audiovisual entre el centro de atencin y el domicilio.
Mdulo de transmisin de datos o seales biolgicas, que son tomados mediante un
equipo adecuado (glucmetro, electrocardigrafo, pulsioxmetro, etc.) en el domicilio y son enviados al centro.
Mdulo de descarga de informacin al domicilio, que puede consistir en guas de
salud, aviso de citas, dietas habituales, etctera.
Mdulo de acceso a informacin clnica del centro por parte del ciudadano o por
parte de un profesional sanitario que tenga que acudir al domicilio.
Ciruga a distancia
La ciruga a distancia consiste en transmitir las imgenes de la zona de operacin a otro
lugar fuera del quirfano donde un especialista recrea virtualmente ste y puede controlar a distancia un elemento robotizado que lleva a cabo la operacin en el quirfano.
Equipo mdico
Comunicaciones ADSL
Cmara web
TV
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En cuanto a la Ley de Servicios de la Sociedad de la Informacin y de Comercio Electrnico, el objetivo es la incorporacin al ordenamiento jurdico espaol de la Directiva 2000/31/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 8 de junio, relativa a determinados aspectos de los servicios de la sociedad de la informacin, en particular, sobre
el comercio electrnico. Su fin es la regulacin del rgimen jurdico de los servicios de
la sociedad de la informacin y de la contratacin por va electrnica.
En resumen, los aspectos que es preciso considerar en este campo son los siguientes:
Gestin: desarrollo de protocolos especficos.
Aspectos legales: definicin de responsabilidades; adaptacin al marco jurdico.
Seguridad: cumplir la LOPD; implantar la firma digital.
Proyectos de telemedicina
Con objeto de poder evaluar el alcance que hoy en da tiene la telemedicina en Espaa, ofrecemos a continuacin una relacin por Comunidades Autnomas de algunos
de los proyectos de telemedicina que se han desarrollado durante los ltimos aos. No
es una relacin exhaustiva, y por ello es probable que existan o hayan existido otros
proyectos de telemedicina adems de los aqu mencionados.
Igualmente, existen mltiples ofertas de servicios de teleconsulta y de formacin a
travs de Internet que tampoco incluimos en esta breve relacin.
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ANDALUCA
PROYECTO
DESCRIPCIN
CLNICAS
Telemedicina EPES
Mundo de Estrellas
Estrella Educativa
(NOTA: En muchos casos los nombres sirven nicamente a efectos de identificacin, y no son los nombres
oficiales de los proyectos.)
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ANDALUCA
(Cont.)
PROYECTO
DESCRIPCIN
TASS
Teleasistencia
Andaluca
DIRAYA
Teleasistencia Promi
Algeciras
WIDENET
(IST-1999-14203)
PICNIC
(IST-1999-10345)
Receta21
PISTA 1
BALEARES
PROYECTO
DESCRIPCIN
Pitiusas
Entre el Hospital Can Misses de Ibiza y el Centro de Salud de Formentera. Es un proyecto diseado para resolver la problemtica de acceso de la
poblacin residente en Formentera a los servicios sanitarios especializados del hospital de Ibiza. Para ello se ha decidido implantar una aplicacin de telemedicina que permita el intercambio de informacin clnica
(informes) y de apoyo al diagnstico.
(Contina)
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BALEARES
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(Cont.)
PROYECTO
DESCRIPCIN
Manacor
Cardiologa
Proyecto de telecardiologa, para el envo de electrocardiogramas a distancia para su valoracin. El proyecto se encuentra en fase de evaluacin
entre el Centro de Salud de Formentera y la UDT en Catalua.
Ibiza-Formentera
HECTOR
TEM&TEM
Portal de compras
CANARIAS
PROYECTO
DESCRIPCIN
Telemedicina 2000
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CANARIAS
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PROYECTO
DESCRIPCIN
profesionales sanitarios. El objetivo general es mejorar el grado de equidad en el Sistema Canario de Salud mejorando la accesibilidad de la
poblacin residente en El Hierro a los servicios de dermatologa, psiquiatra y radiodiagnstico del Hospital N.S. de la Candelaria de Tenerife, a un coste razonable.
Extensin Telemedicina 2000. Implantacin de servicios de telemedicina,
entre ellos teleoftalmologa y oncologa, a las Islas de Gran Canaria y
Fuerteventura.
REVISA
HC Canarias
Proyecto de Historia Clnica Electrnica. Desarrollo de un modelo de historia clnica para todos los centros sanitarios de las Islas. Se ha seleccionado SMS.
(Contina)
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CAPTULO 14
CANARIAS
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(Cont.)
PROYECTO
DESCRIPCIN
Pista 2.
Receta Electrnica
TeleInViVo
Proyecto europeo para el desarrollo de una estacin porttil de telemedicina que pueda ser utilizada en zonas rurales o en situaciones de crisis,
integrando un PC con capacidad de comunicacin por red, y una estacin de ultrasonidos 3D porttil. En Espaa participaron en el proyecto
CATAI (Islas Canarias) y el hospital de La Laguna de Tenerife. Esta estacin permite a un doctor completar una serie de anlisis (desde ginecologa a cardiovascular) y transmitir inmediatamente los datos a un experto. El proyecto ha ganado el European IST Grand Prize 2001.
CASTILLA LA MANCHA
PROYECTO
DESCRIPCIN
Hospicasa
Recoletas
Cardio
Proyecto de Teleelectrocardiografa. El sistema est implantado en Guadalajara (17 unidades perifricas de centros de salud). El proyecto contempla la transmisin de electrocardiogramas por la red a un centro en el
que hay un especialista.
(Contina)
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CASTILLA LA MANCHA
(Cont.)
PROYECTO
DESCRIPCIN
Cruz Roja
Hospitales
Conexin para intercambio de informacin clnica. Lo integran los hospitales de La Mancha Centro en Alczar de San Juan, Virgen de la Salud
y Hospital Nacional de Parapljicos de Toledo y el Hospital Universitario
de Guadalajara.
CASTILLA Y LEN
PROYECTO
DESCRIPCIN
IOBA
Ro Hortega
Paliativos CyL
Proyecto de cuidados paliativos. Videoconferencia multicast multidireccional por MCU va RDSI. Centro Regional de Medicina Paliativa de Salamanca y las unidades de Medicina Paliativa de vila, Len y Soria.
Radiologa Zamora
Dermatologa vila
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CASTILLA Y LEN
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(Cont.)
PROYECTO
DESCRIPCIN
Cruz Roja
La Cruz Roja es el principal proveedor de servicios de teleatencin en Espaa, ya que tiene 17 000 clientes de teleatencin y 50 centros especializados.
Retinografa en AP
Digitalizacin archivos El Hospital de Medina del Campo (Valladolid) est llevando a cabo una
mdicos
digitalizacin integral de los servicios hospitalarios productores de imagen diagnstica. Se realiza con la empresa IRE, que ha instalado su PACS
en el hospital. Adems de radiologa, se ha incluido endoscopia, anatoma patolgica y cardiologa. Todos los informes e imgenes producidos
en esos servicios comparten un mismo archivo digital.
CATALUA
PROYECTO
DESCRIPCIN
Carmen
GPRS domicilio
Atencin domiciliaria. Permite, a travs de un sistema mvil GPRS monitorizar a los pacientes desde sus hogares, enviando los principales parmetros mdicos al hospital de referencia.
DIXAR
Tres Torres
Parc Tauli
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CATALUA
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PROYECTO
DESCRIPCIN
VIC
En el hospital General de Vic se ha establecido un sistema de comunicacin con el Servicio de Neurociruga del Hospital Valle de Hebrn para
el envo de TC con objeto de que sean valoradas por el hospital de referencia.
Maresme
La Corporaci de Salut del Maresme i la Selva, a la cual pertenece el Hospital Sant Jaume de Calella (Barcelona), junto con otros siete centros hospitalarios repartidos por las dos comarcas catalanas que representa, ha
lanzado un proyecto de integracin de la gestin documental y administrativa hacia el desarrollo de un modelo de historia clnica accesible a travs de su Intranet con tecnologa web.
Receta electrnica
Proyecto de receta electrnica entre mdicos del sector privado y farmacias. Iniciativa del Colegio de Mdicos y Farmacuticos de Barcelona. Un
centenar de mdicos del mbito privado y 25 farmacias participan en la
iniciativa, que se iniciar en dos farmacias de Manresa y con la participacin de tres facultativos. El mdico realizar la prescripcin a travs de
su ordenador y el paciente acudir a la farmacia a obtener su medicamento. El farmacutico acceder al documento mediante un cdigo personal. Uno de los requisitos indispensables es que el paciente acuda a la
farmacia con su tarjeta sanitaria individual.
Pista 2.
Receta electrnica
FEST
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CATALUA
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(Cont.)
PROYECTO
DESCRIPCIN
MEDSALUS
(http://www.chc.scs.es/chc/esp/projeurop.htm#proj1) Su principal objetivo es construir una red de telecolaboracin alrededor del Mediterrneo,
basada en Euro-RDSI, cubriendo todos los aspectos que necesitan los
profesionales de la atencin sanitaria: informacin teleinformacin,
educacin teleducacin y consulta teleconsulta. Abarca los pases
del rea mediterrnea y pretende equilibrar las diferencias existentes
entre los pases ribereos intercambiando experiencias clnicas e informacin. Pretende crear una solucin definitiva que permita la integracin
de aplicaciones y componentes, incorporando componentes estndares.
EMERALD
El Proyecto Europeo EMERALD (European Multimedia Services for Medical Imaging) es un proyecto de tres aos de duracin (1996-1999) centrado en la introduccin de tecnologa ATM (Asynchronous Transfer
Mode, transferencia asncrona de datos) en la atencin sanitaria. Su objetivo es desarrollar un servicio general de banda ancha para atencin sanitaria en el que participe un gran nmero de hospitales, con objeto de evaluar su rentabilidad y viabilidad. El servicio permitir la transmisin de
imgenes mdicas en tiempo real, utilizando la norma DICOM 3.0. Comprende un conjunto de mdulos bsicos: videoconferencia, trabajo en
cooperacin, transmisin y recepcin de ficheros de datos, digitalizacin de
imgenes y de documentos, gestin de la base de datos DICOM, peticin
de imgenes DICOM, almacenamiento, recuperacin, visualizacin y tratamiento de imgenes, correo multimedia y seguridad. Dentro del proyecto
se incluyen cuatro escenarios: radiologa general, mamografa, cardiologa
intervencionista y radiociruga. Participan el Hospital Universitario Prncipe
de Asturias, el Hospital Infantil Vall dHebrn en Barcelona, el UKRV Strahlenklinik und Poliklinik y el Institut fur klinische Radiologie en Alemania, el
Centro per lo Estudio e la Prevenzione Oncologica en Florencia, el hospital
Puerta de Hierro, la ETSIT de la UPM de Madrid y Telefnica.
CHRONIC
(IST-1999-12158)
Centro Espaol de Servicios Telemticos. Entorno de adquisin y procesamiento de informacin para pacientes crnicos. CSIC, Telemedicine
World S.I, Corporacio Sanitaria Clinic, UPM (1/1/2000-30/6/2002).
INTERPRET
(IST-1999-10310)
MOEBIUS
(IST-1999-11591)
WARD-IN-HAND
(IST-1999-10479)
ATENEA
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EXTREMADURA
PROYECTO
DESCRIPCIN
Ciruga
Mnima Invasin
Cruz Roja
Hospital Olivenza
Telemedicina entre el Centro de Salud de Olivenza y el Hospital Provincial de San Sebastian (Badajoz) en diversas especialidades: cardiologa,
dermatologa, radiologa y ciruga vascular. Utiliza un enlace dedicado de
2 Mbps y estaciones de MedVizer de la empresa ViTel Net.
GALICIA
PROYECTO
DESCRIPCIN
Urgencias Sanitarias
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Telerradiologa Galicia En la actualidad se encuentra en funcionamiento un sistema de telerradiologa en 19 puntos de la Comunidad de Galicia, que comprenden el
Hospital Juan Canalejo de La Corua/Centro de Salud de Betanzos, Hospital Gil Casares de Santiago/Centro de Salud de Laln y el Hospital Provincial de Pontevedra/Centro de Salud de Baltar (Sanxenxo)/Centro de
Salud de La Estrada, el hospital Xeral-Ces de Vigo. El sistema establece
conexiones entre el Servicio de Radiologa del Hospital y el centro de
salud, transfiriendo imgenes radiolgicas para su informe. Desde 1994
hasta mediados de 2002 han sido diagnosticados 40 000 pacientes. La tecnologa empleada se basa en el sistema de teleconsulta STM-20 y en la
utilizacin de enlaces punto a punto de 128 Kbps o 256 Kbps de la red
del SERGAS. En 2002 la telemedicina se ha extendido tambin a las consultas de dermatologa y oftalmologa en las que ya se han diagnosticado 513 pacientes.
Telemedicina
Vite-Santiago
Desarrollo de la telemedicina entre el centro de salud de Vite y el complejo hospitalario universitario de Santiago. Comprende las especialidades de teledermatologa y teleoftalmologa.
Teleatencin
gerontolgica
Proyecto de teleatencin gerontolgica a domicilio en Vigo en el que participa Telefnica (Fundacin y Telefnica de Espaa) y la Xunta de Galicia.
La experiencia se realizar en la Residencia Asistida de la Tercera Edad de
Vigo con los siguientes objetivos: fomentar y elaborar los autocuidados
preventivos de tipo fsico y cognitivo a travs de tcnicas propuestas y
supervisadas por un equipo de gerontlogos, haciendo uso de la plataforma
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CAPTULO 14
GALICIA
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(Cont.)
PROYECTO
DESCRIPCIN
tecnolgica que instalar Telefnica; detectar y atender las necesidades
de salud psicofsica de las personas mayores teleasistidas por mdicos y
enfermeros geritricos; elaborar programas de mejora de la salud y condiciones fsicas, as como del estado cognitivo de las personas mayores
participantes en el proyecto piloto; monitorizar variables de salud personal, situaciones y factores de riesgo individual; controlar las condiciones
del entorno domiciliario y detectar situaciones de riesgo.
Receta electrnica
Proyecto de receta electrnica que permita el acceso a toda la informacin relacionada con la receta a travs de la Intranet.
Videoconferencias
MADRID
PROYECTO
DESCRIPCIN
ALCORCN
CRCELES
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SECCIN II
MADRID
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(Cont.)
PROYECTO
DESCRIPCIN
lnea telefnica, hasta el Centro Coordinador de Urgencias. A finales de
2000 el Servicio haba realizado casi 17 000 electrocardiogramas por telfono.
Airmed-Cardio
SATLITE
DERMA7
Proyecto piloto de dermatologa del rea 7 de Madrid. Con este proyecto se pretende establecer la interconexin entre atencin primaria y
especializada con vistas a facilitar el asesoramiento por parte de especialistas en problemas dermatolgicos. En este caso se trata de favorecer
el flujo de imgenes dermatolgicas entre dos centros de atencin primaria del rea 7 (Espronceda y General Fanjul) con el Servicio de Dermatologa (Unidad de Teledermatologa) del Hospital Clnico San Carlos. Con
ello se pretende evitar desplazamientos, agilizar la resolucin de problemas dermatolgicos y evitar duplicidad de consultas; en definitiva, mejorar la calidad de la atencin dermatolgica en el rea. El proyecto DERMA aborda el desarrollo de una red de TELEDERMATOLOGA en un rea
sanitaria de Madrid, teniendo como hospital de referencia el Hospital Clnico San Carlos.
CMA Clnico
Proyecto de teleasistencia en ciruga mayor ambulatoria del Hospital Clnico. Es el desarrollo de un proyecto piloto de teleasistencia en el campo de la ciruga mayor ambulatoria, patrocinado por Telefnica. Los
pacientes que son operados en el Hospital Clnico en CMA, son enviados
a su domicilio y sometidos a un seguimiento y control durante varios
das. El proyecto pretende evaluar un modelo de asistencia dirigida en el
hogar de los pacientes, lo que disminuye el perodo de hospitalizacin. A
travs de las redes pblicas de Telefnica (RDSI), el hospital se conecta
peridicamente con los hogares para realizar seguimiento de los pacientes. Si se produce una alarma o empeoramiento del paciente, el sistema
activa una alarma a travs de la red.
Hospicasa
Proyecto de teleasistencia para nios con enfermedades crnicas del Hospital Nio Jess de Madrid. Es el desarrollo de un proyecto piloto de
hospitalizacin en casa para nios con enfermedades crnicas o de larga
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CAPTULO 14
MADRID
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(Cont.)
PROYECTO
DESCRIPCIN
duracin y que se considera pueden estar en sus domicilios. El sistema
les proporciona las atenciones que necesitan y controlan su estado. El
proyecto pretende evaluar un modelo de asistencia dirigida en el hogar
de los pacientes. A travs de las redes pblicas de Telefnica (RDSI), el
hospital se conecta peridicamente con los hogares para realizar un
seguimiento de los pacientes. Si ocurre una alarma o empeoramiento del
paciente, el sistema activa una alarma a travs de la red. Es un sistema
que puede ser utilizado en otras situaciones en las que es necesario un
seguimiento de los pacientes en el domicilio. El proyecto se realiza en
colaboracin con el Hospital del Nio Jess de Madrid.
Hogar.es
Proyecto Hogar.es (Programa PROFIT). Dentro del proyecto de la vivienda del futuro, la teleasistencia sanitaria es una de las aplicaciones con
mayor inters para los ciudadanos en general. Telefnica y el Hospital Clnico de San Carlos participan, entre otros colaboradores en el desarrollo
de una experiencia para llevar servicios de teleasistencia sanitaria al hogar.
Cruz Roja
Mujeres maltratadas
Terminal mvil con un sistema de localizacin GPS. El Proyecto se desarrolla en el ao 2001 en Madrid y otros lugares Participa la Fundacin
Telefnica.
Aula Virtual San Rafael Desarrollo de un aula virtual para facilitar apoyo escolar a los nios hospitalizados. Es un acuerdo entre el hospital, IBM, Dirtesa y la ETSII.
ATE.net facilita SW, as como el acceso a travs de www.atenet.edu, al
aula virtual. Los alumnos pueden mantener la comunicacin con sus amigos y compaeros de colegio a travs del mail o del chat.
CNIO
PISTA 1
La Paz
Proyecto de Telemedicina entre el Hospital de La Paz y el Centro de Especialidades de Colmenar. Actualmente existe una videoconferencia para
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SECCIN II
MADRID
PROYECTO
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(Cont.)
DESCRIPCIN
desarrollar sesiones clnicas y en el futuro se piensa instalar una aplicacin de teledermatologa.
IT-EDUCTRA
EMERALD
El Proyecto Europeo EMERALD (European Multimedia Services for Medical Imaging) es un proyecto de tres aos de duracin (1996-1999) centrado en la introduccin de tecnologa ATM (Asynchronous Transfer
Mode, Transferencia asncrona de datos) en la atencin sanitaria. Su objetivo es desarrollar un servicio general de banda ancha para la atencin
sanitaria en el que participe un gran nmero de hospitales, con objeto de
evaluar su rentabilidad y viabilidad. El servicio permitir la transmisin
de imgenes mdicas en tiempo real, utilizando la norma DICOM 3.0.
Comprende un conjunto de mdulos bsicos: videoconferencia, trabajo
en cooperacin, transmisin y recepcin de ficheros de datos, digitalizacin de imgenes y de documentos, gestin de la base de datos DICOM,
peticin de imgenes DICOM, almacenamiento, recuperacin, visualizacin y tratamiento de imgenes, correo multimedia y seguridad. Dentro
del proyecto se incluyen cuatro escenarios: radiologa general, mamografa, cardiologa intervencionista y radiociruga. Participan el Hospital
Universitario Prncipe de Asturias, el Hospital Infantil Vall dHebrn de
Barcelona, el UKRV Strahlenklinik und Poliklinik y el Institut fur klinische Radiologie en Alemania, el Centro per lo Estudio e la Prevenzione
Oncologica de Florencia, el hospital Puerta de Hierro, la ETSIT de la UPM
de Madrid y Telefnica.
ATTRACT
(Applications in Telemedicine Taking Rapid Advantage of Cable Television Network Evolution) (http://gm.upv.es/tele/guia-tele.html). Proyecto
europeo con participacin de Italia, Grecia, Alemania, Irlanda y Espaa,
para el estudio de aplicaciones telemticas de inters para los ciudadanos europeos. Trata de analizar las posibilidades del empleo, como
soporte, de aplicaciones multimedia e interactivas en el campo de la telemedicina, de forma que se puedan desarrollar sistemas para comunicacin de los profesionales sanitarios con los pacientes en sus domicilios.
Participan en el proyecto diferentes compaas y organizaciones europeas,
universidades, hospitales y servicios de salud/servicios sociales. Por parte
espaola participaron la Universidad Politcnica de Madrid (ETS de Telecomunicacin (GBT)) la Universidad Politcnica de Valencia, el Hospital Severo Ochoa de Legans (Madrid) (su Unidad de Cuidados Intensivos) y Telefnica. Actualmente se ha seleccionado un total de 15 pacientes de tres
grandes bloques de patologa: pacientes en dilisis crnica peritoneal domiciliaria (Nefrologa), pacientes en tratamiento de dolor crnico (AnestesiaClnica del dolor) y pacientes cardiolgicos, tras haber sufrido un IAM (UCI).
(Contina)
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CAPTULO 14
MADRID
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(Cont.)
PROYECTO
DESCRIPCIN
El proyecto ha definido categoras para interactuar con estos pacientes:
televisita, teleeducacin y teleurgencia.
ADEQUATE
(IST-1999-10837)
Proyecto EUROPEO. Valoracin y diagnstico en ecocardiografa utilizando tcnicas cuantitativas (1/3/2000-30/3/2002). Hospital Gregorio Maran.
DYNCT
(IST-1999-10515)
M2DM
(IST-1999-10315)
Proyecto EUROPEO. Diseo de sistemas expertos para el soporte y diagnstico de enfermedades relacionadas con la alimentacin (bulimia, anorexia, obesidad). CSIC, Hospital 12 de Octubre (1/1/2001-31/12/2003).
Mobi-Dev
(IST-2000-26402)
Pista 2.
Receta electrnica
Farmacia TV
Servicio de informacin a los clientes de las farmacias y a los propios farmacuticos, instalando un equipo de recepcin va satlite en las farmacias, junto con una pantalla de plasma. La informacin a los clientes es
del tipo de recordatorios sobre fechas de vacunacin, campaas de prevencin, recomendaciones sobre el autocuidado de la salud, etc. A los
farmacuticos les permite incorporar contenidos dirigidos a dicho sector
profesional de carcter informativo y documental. El proyecto es fruto de
la colaboracin entre TSA y ADEFARMA, la Federacin de Farmacuticos
de Madrid y ANEFP.
M. Defensa
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SECCIN II
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PAS VASCO
PROYECTO
DESCRIPCIN
OSABIDE
Pista 2.
Receta electrnica
e-OSABIDE
Mujeres maltratadas
Terminal mvil con un sistema de localizacin GPS. El Proyecto se desarroll en el ao 2002 en Vitoria. Participa la Fundacin Telefnica. Se distribuyen 10 terminales. Es continuacin de la experiencia realizada en Gijn.
VALENCIA
PROYECTO
DESCRIPCIN
Teleasistencia UPV
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CAPTULO 14
VALENCIA
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(Cont.)
PROYECTO
DESCRIPCIN
pacientes que han sido atendidos en el gabinete mdico, tanto de manera tradicional como utilizando el Servicio de Telemedicina. 5) Videoconferencia: es el entorno en el que se desarrolla toda la consulta entre mdico y paciente, y que proporciona la sensacin de presencia virtual,
aspecto clave en la creacin de la empata necesaria, y que exige una
gran calidad de imagen y sonido. 6) Adquisicin, tratamiento, transmisin
y recepcin de seales biomdicas, para facilitar el diagnstico o el seguimiento de un paciente: el mdico puede tomar registros de ECG, presin
sangunea, realizar auscultaciones y recibir esta informacin mientras
contina hablando con su paciente. 7) Impresin de recomendaciones y
prescripciones: el mdico har las recomendaciones, prescripciones o
modificaciones de tratamiento que considere oportunas, y el paciente las
podr ver en su pantalla o recogerlas en una hoja impresa automticamente. 8) Acceso al vademcum, posibilidad de consultar desde la aplicacin el vademcum realizando bsquedas de medicamentos de manera ms eficaz.
GAIA.
Receta electrnica
Teleasistencia
CA Valencia
La Comunidad Valenciana cuenta con un sistema informatizado de hospitalizacin domiciliaria, que es un dispositivo asistencial enfocado a la
asistencia especializada de los pacientes que por las caractersticas de su
enfermedad es preferible que permanezcan en su domicilio. El registro
del trabajo realizado por el sistema de hospitalizacin domiciliaria viene
agrupado en cuatro mdulos: registro de admisin y altas, registro de
hojas de ruta diarias, registro de consumos y mdulo informe social. Este
procedimiento permite conocer en cada momento la actividad de los profesionales que integran las unidades de hospitalizacin domiciliaria.
ALCIRA
VEPSY-UPDATED
(IST-2000-25323)
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LAS TECNOLOGAS
DE LA INFORMACIN
Y LAS COMUNICACIONES EN LA DECISIN CLNICA
Antonio Arts Rodrguez
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La enumeracin exhaustiva de todos los tipos de seales biolgicas o de todos los criterios de clasificacin queda
fuera del alcance de este apartado.
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Las herramientas para lograr el aumento de resolucin se encuentran en los campos del anlisis y tratamiento estadstico de seales, que dan lugar a las denominadas tcnicas de superresolucin. Mediante una combinacin de mtodos deterministas (remuestreo, resolucin de sistemas inversos, etc.) y estadsticos (estimacin de
parmetros por mtodos bayesianos y de mnimo error cuadrtico medio) estas tcnicas permiten resolver el problema, siempre dentro de las limitaciones impuestas
por el conocimiento que se tenga de las caractersticas de las seales y la riqueza de
las medidas disponibles.
Realce y segmentacin. Las seales biolgicas, tal y como son captadas, ofrecen
a veces un contraste muy bajo entre elementos necesarios para el diagnstico. Aunque esta limitacin puede evitarse recurriendo a tipos distintos de seales (p. ej.,
sustituyendo imgenes radiogrficas por imgenes de resonancia magntica, que
ofrecen un mayor contraste entre tejidos blandos), el tratamiento de seales proporciona alternativas de reducido coste que pueden, al menos en parte, reducir los
efectos del bajo contraste y facilitar la labor diagnstica. El principio fundamental
que hace posible este tipo de tcnicas es el hecho de que el contraste, aunque
dbil, existe y puede ser potenciado.
Las herramientas para evitar el bajo contraste se hallan en los campos de anlisis de seales y modelado de sistemas, y dan lugar a mtodos que podemos dividir de forma genrica en dos tipos: mtodos de realce y mtodos de segmentacin. Los primeros se basan en transformaciones no lineales que trabajan muestra
a muestra (pxel a pxel en el caso de imgenes) de manera determinista y fija
(pseudocolor, igualacin de histograma, compresores de rango dinmico, etc.).
Los segundos aprovechan la dependencia estadstica entre muestras adyacentes
(generalmente, empleando modelos de generacin de seal) para, agrupando
estas muestras, identificar regiones (segmentos) temporales o espaciales. A partir
de la identificacin de estos segmentos pueden realizarse medidas sobre ellos. Las
principales limitaciones de este tipo de mtodos provienen, en primer lugar, como
en el caso anterior, de la existencia real del contraste que pretendemos realzar y,
en segundo lugar, como limitacin y ms grave, del principio derivado de la Teora Matemtica de la Informacin que dice que la informacin mutua entre una
fuente de informacin y su clasificacin no puede ser incrementada mediante ninguna operacin determinista, lo que en otras palabras viene a significar que, con
transformaciones como las descritas, existe la posibilidad de prdida de informacin relevante para el diagnstico, siendo imposible aumentar el volumen de este
tipo de informacin (cuestin distinta es que esta informacin se haga ms o
menos discernible a simple vista).
Correccin de aberraciones. La captacin de seales biolgicas est sujeta en
algunos casos a distorsiones o aberraciones que pueden derivarse bien de la naturaleza de los sensores o bien, cuando las medidas se realizan en momentos distintos,
de la modificacin no deseada de las caractersticas de la magnitud que se desea
medir (es el caso, por ejemplo, de los movimientos controlables o no de rganos en
adquisicin de imgenes). Los recursos fundamentales para la correccin de aberraciones se basan, en el primero de los casos, en modelar la medida obtenida como
salida de un sistema que contiene a su entrada la medida deseada, y hacer pasar la
medida obtenida por un sistema con caractersticas inversas al que produce la aberracin; en el segundo de los casos, la solucin se obtiene combinando sistemas
inversos (como anteriormente) con sistemas que determinan la posicin e instante
en que han de realizarse las medidas.
Las herramientas para corregir estas aberraciones las encontramos en los campos
del tratamiento determinista de seales y de control, y dan lugar a mtodos conoci-
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dos como igualadores y predistorsionadores (dependiendo del lugar en que se realice la correccin) para solucionar el primero de los problemas, y esquemas de adquisicin dinmicos, realimentados o no. Las principales limitaciones en la correccin
de aberraciones provienen, como siempre, de la posibilidad de prdida real de informacin en las aberraciones, y de la predictibilidad o no de las modificaciones no
deseadas de la magnitud que se desea medir.
Estos problemas, as como sus soluciones no son los nicos que se presentan en la
adquisicin y representacin de informacin para la realizacin de labores diagnsticas: existe un gran nmero de soluciones cada vez ms especficas para cada tipo de
medida. Nuestro objetivo no es tanto la enumeracin exhaustiva de estos problemas
y de sus posibles soluciones, cuanto poner de manifiesto la existencia y los principios
bsicos de funcionamiento de las numerosas herramientas que nos proporcionan las
TIC, que pueden ayudar a reducir las limitaciones en la adquisicin y representacin
de la informacin.
Como hemos sealado antes, parte de estas soluciones pueden encontrarse ya en el
equipamiento mdico disponible comercialmente. No obstante, hay que tener en cuenta: 1) que los sistemas de adquisicin y representacin de que disponemos no deben
considerarse sistemas cerrados sin posibilidad alguna de mejora; 2) que los sistemas
existentes no tienen por qu ser necesariamente la mejor solucin para obtener la informacin para realizar el diagnstico (no debemos olvidar que el fin ltimo de todos
estos sistemas es aumentar la fiabilidad diagnstica y facilitar la labor de diagnstico),
y 3) que debemos plantearnos con talante crtico y de manera continua la idoneidad de
los mtodos y sistemas utilizados y su posible mejora, tanto por la posibilidad de poner
en prctica estas mejoras de forma inmediata, como por la posibilidad de que, si estas
mejoras resultan efectivas, podamos obtener recursos adicionales de las firmas que
comercializan estos sistemas.
Para solucionar los problemas mencionados existe un conjunto de herramientas que
si bien actualmente no pueden considerarse satisfactorias, con el continuo desarrollo
de tcnicas y mtodos es previsible que puedan llegar a ser aceptables a corto o medio
plazo. Otros problemas relacionados con la adquisicin y representacin de la informacin, cuya solucin est y estar permanentemente en entredicho, son los que vamos
a exponer a continuacin:
Reduccin de la agresividad en la adquisicin. Una exposicin prolongada a
rayos X es claramente nociva para el paciente; no obstante, si esa exposicin permite obtener la informacin necesaria para el diagnstico de una determinada
patologa, el balance riesgo-beneficio es claramente favorable a este ltimo. Este
ejemplo no es un caso aislado; existen muchos otros procedimiento de adquisicin de informacin para el diagnstico que pueden considerarse agresivos para
el paciente. La reduccin de la agresividad es un reto que exige, necesariamente
la bsqueda de magnitudes fsicas alternativas a las que actualmente se utilizan,
en las que se manifieste de manera similar la existencia o no de la patologa objeto de estudio. Como ejemplo, mencionaremos dos tcnicas topogrficas, actualmente en desarrollo, que suponen un importante avance en cuanto a reduccin
de la agresividad: la primera de ellas es la tomografa por impedancia elctrica, en
que la adquisicin se realiza mediante un array de electrodos que miden la respuesta a una excitacin elctrica (mucho menos agresiva que los procedimientos
de excitacin actualmente utilizados en las exploraciones tomogrficas), y que
adems de reducir la agresividad obtiene mayor resolucin temporal como consecuencia de la medida simultnea en los electrodos del array en lugar de una
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exploracin secuencial. La segunda es la tomografa ptica difusa, en que la agresividad se reduce an ms por tratarse de un mtodo de exploracin pasivo que
mide la respuesta natural del cuerpo humano en las longitudes de onda de la luz
infrarroja.
Fusin de informacin. Frecuentemente, la informacin necesaria para establecer un diagnstico proviene de distintas fuentes (seales biolgicas), y es el
mdico el que se encarga de realizar la fusin de toda esa informacin (nos referimos a situaciones tales como la comparacin de analticas sucesivas, o la comparacin entre anlisis radiolgicos realizados en perodos distintos; es decir,
mecanismos simples de combinacin de seales biolgicas)2. Estas tareas son muy
sencillas para un observador humano convenientemente entrenado, como lo es el
mdico. Ahora bien, esta aparente simplicidad no debe llevarnos a engao: no
todo lo que es sencillo para un ser humano resulta sencillo para una mquina, y
viceversa. La realizacin eficiente de una tarea como la fusin de informacin, tal
como la estamos considerando aqu, requiere un procesado masivamente paralelo (precisamente, el que es capaz de proporcionar el cerebro humano) y se adapta mal a un procesado secuencial como el que proporcionan los dispositivos de
clculo automtico (procesadores). Ello hace que en este tipo de problemas slo
existan soluciones parciales para casos especficos (que requieren, en la mayor
parte de los casos una enorme capacidad de proceso) y que los avances que aqu
se producen sean lentos en comparacin con los que se dan en otros casos aparentemente ms complejos.
Ciclos de desarrollo. El plazo que transcurre desde que se disea una solucin tcnica satisfactoria para un problema de adquisicin y representacin de informacin
hasta que esa solucin est accesible en un dispositivo o una aplicacin informtica
sigue siendo excesivamente largo. Aunque es cierto que estos ciclos se van acortando cada vez ms, y que, en comparacin con otros ciclos de desarrollo (por ejemplo,
el de frmacos) son breves, no es menos cierto que podran reducirse con herramientas de prototipado rpido y con dispositivos ms flexibles y abiertos. Tales soluciones, sin embargo, casan mal con las estrategias comerciales de los fabricantes de
dispositivos mdicos (que siempre argumentarn numerosos inconvenientes, sean
stos reales o no) y, por tanto, resulta poco probable que se produzcan avances significativos hacia la solucin de este problema.
Capacidad de los soportes. El paso de las seales biolgicas a soporte digital
resulta conveniente por muchas razones, como la facilidad para manejarlas, el
acceso a ellas independientemente de la ubicacin. En cuanto a los inconvenientes, hay que sealar que para representar estas seales es preciso convertir los
nmeros en magnitudes observables (p. ej., en la pantalla de un ordenador), lo
que nos enfrenta al problema de la capacidad de los soportes para observar las
seales. Pensemos, por ejemplo, que para hacer indistinguibles en cualquier circunstancia una mamografa en soporte convencional y su versin digitalizada, es
necesario que esta ltima tenga una resolucin espacial mayor de 4000 4000 pxeles, cada uno de ellos con una precisin mayor de 12 bits; pensemos que las pantallas ms avanzadas alcanzan a representar en torno a la cuarta parte de la imagen (sin reducir la resolucin), y que para obtener una precisin similar es
necesario adems recurrir a un control de la iluminacin y a calibraciones frecuentes de la pantalla. Supongamos ahora que queremos comparar simultneamente ms de una imagen, y finalmente imaginemos la complejidad del sistema de
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muestra a partir del valor de las anteriores y codificando nicamente el error de prediccin. Habitualmente consiguen tasas de compresin de entre 2:1 a 4:1 (entre la
mitad y la cuarta parte del tamao original) dependiendo del tipo de fuente. Existen
numerosos mtodos no estndares para compresin de seales unidimensionales
basados en esta tcnica; el ms representativo para imgenes es la variante sin prdidas del popular JPEG (JPEG-LS), y para secuencias de imgenes, MJPEG-LS.
Otros codificadores empleados frecuentemente como parte de otros compresores,
como los probabilsticos (Huffman, aritmtico), o los basados en transformaciones
bit-plane.
El principal inconveniente de los codificadores sin prdidas es la reducida capacidad
de compresin. En cambio, los codificadores con prdidas pueden conseguir tasas de
compresin de entre 8:1 a 30:1 dependiendo del tipo de fuente y de la calidad de la
seal reconstruida. La inmensa mayora de los codificadores de este tipo hace uso de
algn tipo de transformada (DCT, wavelet, etc.) para compactar la energa de la seal;
los ms representativos de este tipo son los codificadores de imgenes JPEG y el nuevo JPEG2000 (el uso de ambos est contemplado dentro de estndares como DICOM,
antes mencionado). JPEG es suficientemente conocido, de manera que nos limitaremos a detallar aqu sus caractersticas ms significativas frente a JPEG2000 por lo que
respecta a la compresin de imgenes mdicas:
JPEG2000 consigue, en promedio, un 20% de compresin ms que JPEG en igualdad de condiciones, evitando al mismo tiempo los conocidos efectos de bloque
JPEG y la calidad de grficos y texto contenido en la imagen.
JPEG2000 es un codificador capaz de reconstruir, a partir de la imagen codificada, imgenes de menor resolucin o imgenes de menor calidad, lo que resulta de inters a
la hora de transmitir por canales de bajo rgimen binario imgenes de calidad inferior
o para acceder de forma rpida a una imagen almacenada.
JPEG2000 permite definir regiones de inters (ROI), lo que hace posible codificar
con mayor calidad las zonas de la imagen de inters diagnstico y con una calidad
menor el resto de la imagen.
Es muy flexible en la definicin de las caractersticas de la imagen, lo que permite
incluso definir las distintas imgenes de una secuencia (p. ej., de una secuencia tomogrfica) como bandas de una misma imagen, aprovechando la similitud entre las imgenes de la secuencia para obtener mayor compresin.
Por ltimo, contempla el uso de tcnicas de proteccin contra errores que puedan
producirse en la transmisin o el almacenamiento.
A pesar de todas estas ventajas potenciales de un mtodo de compresin con prdidas
como JPEG2000, el mayor inconveniente de su uso para imgenes sobre las que ha de
realizarse un diagnstico reside en el criterio de calidad empleado para realizar la compresin (la relacin seal a ruido de codificacin o error cuadrtico medio entre la seal
original y la de salida del descodificador es una medida de calidad visual que puede
tener poco que ver con la que realmente importa: la fiabilidad del diagnstico realizado a partir de la imagen reconstruida).
ste es realmente el taln de Aquiles de todos los mtodos de compresin con prdida de seales, y obliga a realizar costosos protocolos clnicos para validar la fiabilidad
diagnstica sobre las seales reconstruidas (protocolos que deben de repetirse para cada
modalidad de seal y cada tipo de diagnstico) o adoptar una estrategia conservadora
en la compresin, con lo que el resultado, en cuanto a tasa de compresin, es sorprendentemente cercano al obtenido con codificadores sin prdidas.
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Por otra parte, los dispositivos de almacenamiento masivo (es decir, discos duros o
cualquier dispositivo de almacenamiento por medios magnticos u pticos) aumentan
su capacidad aproximadamente segn una ley exponencial, y las redes de comunicaciones ofrecen cada vez mayor ancho de banda. En estas circunstancias, la pregunta que
cabe realizarse es: son necesarias las tcnicas agresivas de compresin de seales e imgenes? La respuesta, a nuestro juicio, es que no, por los aspectos antes sealados. Sin
embargo, podramos plantear la cuestin al revs: dado que existen mtodos eficientes
que facilitan la labor de almacenamiento y transmisin de seales e imgenes, puede
ser de utilidad aplicar estos mtodos a las seales biolgicas con vistas a facilitar la labor
diagnstica? La respuesta a esta pregunta ha de ser necesariamente afirmativa, y no slo
por las facilidades que ofrecen los nuevos mtodos de compresin de seales e imgenes (como hemos expuesto en el caso del estndar JPEG2000), sino porque permite
tomar en consideracin la informacin relevante para establecer un diagnstico como
informacin multimedia que puede ser tratada, almacenada y organizada con arreglo a
mtodos y estndares previamente desarrollados (un caso es DICOM previamente, mencionado (pgina 511), pero existen otros como MPEG-7, proveniente del mundo de los
contenidos multimedia).
Sistemas de decisin
La prctica clnica entraa una continua toma de decisiones. En algunos casos, estas
decisiones son el resultado de aplicar unas determinadas reglas o protocolo sobre un
conjunto de datos, y es precisamente en estos casos donde los sistemas de ayuda
para la toma de decisiones, o simplemente sistemas de decisin, resultan de gran utilidad.
Dependiendo del nivel de intervencin del sistema de decisin, podemos distinguir varias situaciones:
Automatizacin de tareas habituales. En este caso el volumen de datos para
procesar es muy grande, y los fenmenos o situaciones de inters diagnstica, muy
escasos. El sistema de decisin tiene como fin seleccionar las situaciones de inters, o clasificar los datos en tipos o situaciones sencillas. Ejemplos de este tipo son
el examen de un registro cardaco de tipo Holter, la monitorizacin de estudios de
sueo (distinguiendo entre distintos estados de sueo a partir de un conjunto de
seales biolgicas), la deteccin de genes, etctera.
Diagnstico o prediagnstico. Aqu el sistema debe, a partir de un conjunto de
datos, proporcionar un diagnstico o una lista de posibles diagnsticos, bien sean
estos globales o parciales (prediagnstico). Un ejemplo paradigmtico de stos tipos
podemos encontrarlos en los sistemas automticos de deteccin y clasificacin de
calcificaciones y microcalcificaciones en mamografas.
Diagnstico y administracin de terapia. Estas situaciones se dan cuando un
sistema de monitorizacin automtico no susceptible de ser sustituido por un sistema de atencin humana debe poder administrar una terapia en determinadas circunstancias. Un ejemplo de este tipo es el desfibrilador implantable, que debe
monitorizar continuamente los electrogramas y aplicar una terapia (descarga) cuando existe riesgo para la vida del paciente.
Es necesario tener en cuenta que incluso los sistemas de decisin ms intervencionistas,
como el caso de administracin de terapias, son simplemente herramientas de ayuda que
son manipuladas y programadas por el mdico especialista. As, por ejemplo, en el caso
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co. Este modelo estadstico puede ser paramtrico o fisheriano (basado en distribuciones como, por ejemplo, la normal o gausiana) o bien no paramtrico.
Las principales ventajas de los modelos estadsticos paramtricos son su facilidad
de interpretacin y la facilidad de ajuste cuando la familia de funciones se define con
un conjunto reducido de parmetros, ventaja esta ltima que se torna en inconveniente si la familia de funciones es rica y posee un gran nmero de parmetros, porque es necesario un gran conjunto de ejemplos para ajustar las funciones (lo que se
conoce tcnicamente como la maldicin de la dimensionalidad). El otro problema
significativo de los modelos paramtricos es precisamente la adopcin de un mal
modelo (una distribucin estadstica que no se ajuste a los datos), hasta el punto de
que puede ser preferible no asumir ningn modelo, tal como ocurre en los modelos
no paramtricos. Estos modelos no paramtricos pueden presentar dificultades de
interpretacin de la solucin, pero estn siendo cada vez ms aceptados porque son
ms verstiles.
Entre los mtodos basados en modelos no paramtricos destacaremos aqu dos tipos,
que describiremos a continuacin con cierto detalle. El primero est constituido por las
redes neuronales o redes neuronales artificiales, y el segundo son las mquinas de vectores soporte.
Una red neuronal es un sistema no lineal entrenable, compuesto por un nmero
elevado de unidades no lineales sencillas (neuronas, elementos procesadores) dispuestas en capas conectadas entre s. Tal composicin las dota no slo de alta capacidad expresiva, sino de elevada velocidad de procesamiento y de gran resistencia a
fallos. La arquitectura ms tradicional es la conocida como perceptrn multicapa (multi-layer perceptron, MLP).
En un MLP, cada unidad recibe como entrada una combinacin lineal extendida
de las salidas de la capa previa, la cual es sometida a una transformacin de tipo tangente hiperblica. Los coeficientes de estas combinaciones lineales, (pesos de la red)
son los que se entrenan para la resolucin del problema de que se trate: normalmente, mediante la minimizacin de una medida de la diferencia entre la salida conocida para cada ejemplo y la respuesta de la red ante la entrada correspondiente,
empleando un eficaz algoritmo de gradiente denominado retropropagacin. Se ha
demostrado por distintas vas que la capacidad expresiva de un MLP es ilimitada (puede resolver cualquier problema); pero no hay mtodos analticos para su dimensionamiento (nmero de nodos por capa), y los pocos ejemplos disponibles pueden
limitar ste, y, en consecuencia, limitar su potencia expresiva. Por otro lado, hay
muchos factores que reducen su capacidad de generalizacin: entradas irrelevantes,
dimensin excesiva, objetivo inadecuado, subentrenamiento (cada en ptimos locales, parlisis...) o sobreentrenamiento, etctera. No obstante, los buenos diseadores,
recurriendo muchas veces al dimensionado automtico mediante crecimiento o poda,
logran extraer de estos esquemas mquinas muy aptas para la decisin global: esencialmente, la construccin de fronteras de separacin entre subespacios de tamao
infinito correspondientes a las diversas decisiones.
Caractersticas opuestas a esta ltima tienen las redes de funciones de base radiales
(radial basis functions neural networks, RBFNN): son clasificadores locales, es decir,
apropiados para asignar a las diversas hiptesis subespacios de tamao finito. Su estructura es en apariencia similar a la de los MLP, pero en este caso los valores de las muestras se alimentan en unidades que miden su semejanza con unas muestras de referencia
o centroides, tpicamente mediante la aplicacin de una transformacin gausiana a
menos una distancia de Mahalanobis (eucldea ponderada por una matriz de covarianzas asociadas a cada nodo); tales semejanzas pasan a una capa de salida compuesta de
perceptrones elementales. Los parmetros son aqu los pesos de salida, los centroides y
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Existen diversos mtodos para limitar la complejidad del resultado proporcionado por la SVM.
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Comunicaciones
En lo relativo a la decisin clnica, las comunicaciones permiten que la ubicacin de
todos y cada uno de los elementos que intervienen en un proceso de diagnstico sea
independiente. En el apartado anterior se ha visto con mayor detenimiento el uso de
las comunicaciones en la telemedicina; aqu nos centraremos en un aspecto muy concreto: el anlisis de las alternativas tecnolgicas que posibilitan la interconexin de los
elementos que intervienen en un proceso diagnstico. Vamos a considerar tres tipos
de comunicaciones: intrahospitalarias, interhospitalarias y de acceso a los servicios de
diagnstico. Nuestro anlisis se centrar nicamente en las comunicaciones de datos,
excluyendo todas las comunicaciones vocales.
Podemos distinguir dos tipos: de comunicaciones intrahospitalarias: fijas y mviles.
Las fijas constituyen la infraestructura bsica de comunicaciones del hospital y sirven
para el intercambio masivo de datos entre cualquier dispositivo; la opcin ms empleada actualmente son las redes IP. Por comunicaciones mviles intrahospitalarias entendemos las tecnologas de comunicacin por radio que se emplean bien para acceder a
la red fija (p. ej., mediante un ordenador porttil o una agenda electrnica) o bien para
comunicar distintos dispositivos (p. ej., unidades de monitorizacin de distintas constantes vitales). Para el primero de los usos, la opcin ms utilizada ahora son las denominadas redes de rea local inalmbricas (wireless local area network, WLAN), cuya
versin ms popular es la denominada IEEE 802.11b o Wi-Fi (de wireless fidelity), que
proporciona una velocidad de acceso de hasta 11 Mbps. Las WLAN constituyen no slo
una forma de dotar de movilidad a los ordenadores (en sentido amplio), sino una alternativa al acceso a redes IP mediante cable estructurado, debido al bajo coste de su instalacin. Para la comunicacin inalmbrica de dispositivos existen las denominadas
redes de rea personal (personal area network, PAN), cuyo exponente ms popular es
Bluetooth, que proporciona una velocidad de hasta 2 Mbps.
En las comunicaciones intrahospitalarias, el principal inconveniente de las WLAN
y las PAN no es, como ocurre en otros entornos, su velocidad o incluso su alcance,
sino la posibilidad de interferencia (electro magnetic interference, EMI) sobre el
equipamiento mdico y los dispositivos clnicos. El problema est en que IEEE
802.11b y Bluetooth emplean la banda de 2.4 GHz, y a esa frecuencia prcticamente
cualquier elemento metlico por pequeo que sea es una antena receptora. Actualmente est desarrollndose una tecnologa denominada comunicaciones de banda
ultra-ancha (ultra wideband communications, UWBC), que emplea niveles de emisin similares a los de cualquier aparato de electrnica de consumo y que puede resultar de inters para las comunicaciones inalmbricas intrahospitalarias. Esta tecnologa
est impulsada por el inters de acceder sin licencia (como en la banda de 2.4 GHz)
al espectro radioelctrico empleando las mismas bandas que otros sistemas de comunicaciones, basndose en el bajo nivel de emisin; sin embargo, este bajo nivel de emisin es una caracterstica muy deseable para un entorno como el hospitalario. No obstante, an ser necesario esperar algn tiempo para que los primeros dispositivos
comerciales vean la luz; adems, aunque el nivel medio de potencia radiada es muy
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Conclusiones
Todo intento de resumir en unas pocas pginas las posibilidades que ofrecen las TIC
como ayuda a la decisin clnica ha de ser necesariamente simplificador, y de ese supuesto se ha partido al abordar este apartado. No obstante, hemos intentado ofrecer una
panormica acerca de la aplicacin de los mtodos y tcnicas de las tecnologas de la
informacin y las comunicaciones en la decisin clnica. Ms que explicar en detalle el
fundamento de algunas tcnicas o soluciones de las que se han mencionado, nuestro
propsito principal ha sido transmitir la idea de que esas tcnicas existen, y de que pueden ayudar a solucionar algunos problemas (ntese: pueden y algunos) relacionados
con la toma de decisiones en medicina. Para concluir, ofrecemos unas reglas muy simples y claras para abordar la incorporacin de las TIC al mbito de la decisin clnica:
Las TIC proporcionan herramientas que pueden ser tiles para encontrar soluciones a algunos problemas en la decisin clnica. El uso de las TIC no es un fin en s
mismo.
Para poner en prctica esas herramientas es necesario incorporar a expertos en TIC
a la prctica clnica. Estos expertos deben cooperar con el personal mdico, situndose en un punto de equilibrio entre lo tcnico y lo clnico. Si no existe este equilibrio, la colaboracin deja de ser productiva.
Las soluciones basadas en las TIC estn al alcance de casi todas las instituciones sanitarias: en la mayor parte de los casos no se necesitan grandes inversiones, pero s es
necesario introducir la cultura de la innovacin.
4
Slo consideramos las opciones de comunicaciones mviles con cobertura extensa (tericamente universal) y no
las coberturas eventuales (hot spot) como se da en las tecnologas WLAN o WPAN.
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BIBLIOGRAFA
GESTIN
DEL CAMBIO
NUEVAS
TECNOLOGAS: TELEMEDICINA
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For the Record. Protecting Electronic Health Information. National Academy Press. Washington
D.C. 1997.
Guest Editorial Special Issue on Emerging Health
Telematics Applications in Europe. I. Iakovidis,
C.S. Pattichis, C. N. Schizas IEEE transactions on
Information Technology in Biomedicine, vol. 2,
n. 3, septiembre, 1998, pp. 110-115.
HealthCast 2010: Smaller Worl, Bigger Expectations.
1999 PricewaterhouseCoopers.
HIROSHI N, HIROSHI M. A remote collaboration system
for telemedicine using the Internet. Journal of
Telemedicine and Telecare, 1998; 4:89-94.
H UNKELER EM, M ERESMAN JF, H ARGREAVES WA y cols.
Efficacy of nurse telehealth care and peer support in augmenting treatment of depression
in primary care. Arch Fam Med, 2000; 9:700708.
Informe SEIS. La Seguridad y Confidencialidad de
la informacin clnica. Marzo 2001. www.
seis.es.
Internet/intranet access to a Multimedia Cardiology
Information System. Th. Norgall, M. Rommel, M.
Back, Chr. Zywietz. Computers in Cardiology 99.
1999, pp 81-84.
JAMES E. CABRAL JR, YONGMIN KIM. Multimedia Systems
for Telemedicine and their communications
requirements. IEEE Communications Magazine, 1996; VII.
JAMES E. CABRAL. YONGMIN KIM. Multimedia Systems
for Telemedicine and their Communications
Requirements. IEEE Communications Magazine, 1996; VII.
La Sociedad de la Informacin en Espaa N. 1 y
2/2001. Revista del Instituto de Estudios Econmicos.
La Sociedad de la Informacin en Espaa. Perspectiva 2001-2005. Telefnica. www.telefnica.es
LATTIMER V, GEORGE S, THOMPSON F y cols. Safety and
effectiveness of nurse telephone consultation in
out of hours primary care. Randomised controlled trial. BMJ, 1998, 317:1054-1059.
LATTIMER V, SASSI F, GGEORGE S y cols. Cost analysis of
nurse telephone consultation in out of hours primary care. Evidence from a randomised controlled trial. BMJ, 2000; 320:1053-1057.
MAIR F, WHITTEN P. Systematic review of studies of
patient satisfaction with Telemedicine. BMJ,
2000; 320:1517-1520.
TAYLOR P. A survey of research in telemedicine. Journal of Telemedicine and Telecare, 1998; 4:63-71.
Patien 98. A component-based multimedia Workstation for Cardiac care and Research. N. van
der Putten, S, Nelwan, S Meij, F. Smits, M. Slingerland, R. Suling, M. Morabit, F. Krom, M.H.
Baljon. Computers in cardiology 99, 1999, pp
77-80.
PEREDNIA DA, ALLEN A. Telemedicine technology and
clinical applications. JAMA, 1995; 273:483-487.
R. WOOTON. The possible use of telemedicine in
developing countries. Journal of Telemedicine
and Telecare, 1997; 3:1.
RISA P HAYES, ERIN B DUFFEY, JEFFREY DUNBAR. Staff
perceptions of emergency and home-care telemedicine. Journal of Telemedicine and Telecare, 1998; 4:101-107.
575
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24/08/04
10/48
Pgina 576
DUDA RO, HART PE, STORK DG. Pattern Classification, 2. ed. Wiley, 2001.
HAYKIN S. Neural Networks. A Comprehensive Foundation 2. ed. Prentice-Hall, 1999.
SCHLKOPF B, SMOLA AJ. Learning with Kernels. M.I.T.
Press, 2002.
VAPNIK VN. Statistical Learning Theory Wiley, 1998.
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La gestin de estructuras
y espacio fsico
Jos Len Paniagua
Introduccin
El hospital como edificio. Variables que definen
su modelo asistencial y fsico
El proceso de produccin del espacio hospitalario:
desde la planificacin hasta la evaluacin
posterior a la puesta en funcionamiento
Planificacin
Programacin funcional
Diseo
Construccin
Equipamiento
Puesta en funcionamiento
Evaluacin postocupacin
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Introduccin
El propsito de este captulo es ofrecer criterios que permitan la participacin de los
profesionales de la sanidad en la creacin y transformacin del espacio fsico del
hospital.
En primer lugar, expondremos las caractersticas del hospital como edificio y su singularidad frente a otras tipologas arquitectnicas, que darn idea de su complejidad
y de la necesidad de contar con una estrategia global sobre l.
Analizaremos las diversas variables que afectan a la definicin del hospital, as
como las dinmicas de cambio que intervienen en el funcionamiento de la asistencia
especializada y en la forma y organizacin de los hospitales.
Otro objetivo es describir el proceso de creacin del espacio hospitalario, sus distintas fases y los agentes que en ellas intervienen, con especial atencin a aquellas en
las que el papel del mdico resulta esencial. A tal efecto ofrecemos una gua que puede servir como pauta para la participacin de los especialistas en la definicin de las
necesidades asistenciales.
Asimismo, expondremos los criterios generales de diseo de un nuevo hospital y,
por ltimo, nos referiremos a los hospitales diseados durante el siglo XX por grandes
maestros de la arquitectura, y aadiremos una serie de consideraciones que respaldan
el concepto de hospital como respuesta que integra criterios funcionales derivados de
la prestacin de la asistencia sanitaria con otros especficos de la arquitectura, (el contexto, lugar, orientaciones, tectnica, escala, direccin de la luz y consideracin de la
forma como elemento de ordenacin de variables complejas).
Hemos pretendido que el contenido de estas pginas est enfocado hacia el especialista, ofreciendo una visin global de los procesos y unas claves de lo que la arquitectura puede aportar a la definicin del hospital, con objeto de que el profesional de
la sanidad entienda los conceptos con los que trabaja el arquitecto.
La mayora del personal clnico de un hospital posee un profundo conocimiento
de la funcionalidad de sus propios espacios asistenciales (tal vez no tanto del hospital como hecho global), aspecto que es muy desconocido para casi todos los arquitectos. Cuando stos se enfrentan por primera vez a un hospital, reconocen elementos nuevos que se relacionan con la complejidad y la incertidumbre, y la reaccin
inmediata de muchos de ellos es pedir unas normas que les indiquen lo que hay que
hacer.
El problema no se resuelve con la mera revisin histrica de las diversas formas y
tipologas que ha tenido la funcin del hospital a lo largo del tiempo si esa revisin
no va acompaada de un anlisis de la evolucin de la asistencia especializada, de su
desarrollo cientfico y de otra serie de variables que afectan a la prestacin sanitaria.
Por otro lado, una vez planteado el complejo programa que constituye un hospital
en sus aspectos asistenciales y funcionales, el personal clnico suele dudar de que
aqullo tenga solucin, y eso sin tener en cuenta los aspectos relacionados con la
arquitectura, la tcnica, la ingeniera o la escala urbana de un edificio de tales dimensiones.
Todo ello explica en parte la escasez de profesionales, tanto del sector sanitario
como de la arquitectura, implicados en los procesos de produccin de hospitales, y
sobre todo la poca colaboracin que entre ellos se da en la prctica.
Uno de los objetivos de este captulo es precisamente animar a esa colaboracin,
necesaria para el logro de hospitales orientados a los usuarios (pacientes y profesionales) y que adems integren lo que se denomina la experiencia de la arquitectura.
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el nivel superior del sector edificacin, y que en Espaa estn muy alejados de los
del resto de los principales pases de la Unin Europea. Esta relacin no se presenta en ninguna otra tipologa edificatoria y pone de manifiesto la importancia e
intensidad de las actividades que se realizan en el hospital, llevadas a cabo por profesionales muy cualificados (el 80% del coste de los servicios sanitarios corresponde a los gastos de personal) que emplean medios de diagnstico, tratamiento y cuidados que son especializados y costosos. Una visin esquemtica de este hecho ha
conducido a algunos a defender el concepto de hospital contenedor: el edificio
debera ser un mero contenedor cuya funcin exclusiva debera ser la de albergar
las actividades de asistencia especializada.
El perodo de creacin del espacio hospital se sita en el medio plazo (7 aos
como promedio), y comprende las fases de planificacin, programacin funcional,
diseo, construccin, equipamiento y puesta en funcionamiento; es un plazo muy
superior al de cualquier otra edificacin. Los largos plazos de produccin son, por
tanto, otra caracterstica especfica del hospital que refleja la complejidad tanto de
su definicin programtica, modelo y recursos, como de su diseo, construccin
civil y acondicionamiento de las instalaciones que forman parte del edificio.
Al mismo tiempo, el hospital tiene una vida til muy reducida en comparacin con
el resto de los edificios. Ello se deriva de los profundos cambios y de la amplitud
de las variables que afectan a su dimensionamiento, organizacin y funcionamiento. Se estima que su vida til, es decir, el perodo de amortizacin de un hospital,
es de alrededor de veinticinco aos, plazo a partir del cual sera necesario renovarlo completamente. Adems, esa corta vida til no es homognea para todos los
espacios, de manera que, por ejemplo, es menor en urgencias que en las unidades
de enfermera.
La complejidad del hospital tambin se pone de relieve en las instalaciones que son
necesarias para su funcionamiento. Esas instalaciones representan entre el 40 % y
el 50 % de la inversin necesaria para la construccin de un hospital de enfermos
agudos, muy por encima de otras tipologas edificatorias. El hospital tiende a incorporar en un corto lapso de tiempo no slo las innovaciones tecnolgicas especficas del sector sanitario, sino tambin las relativas a otros sectores como el de las
telecomunicaciones, con un desarrollo potencial muy grande y con un impacto claro sobre la organizacin de la asistencia sanitaria. Las instalaciones de un hospital
de agudos son necesariamente complejas porque para cada zona, para cada local,
se plantean unos requisitos especiales de temperatura, humedad relativa, nmero
de renovaciones por hora, presin positiva o negativa, instalacin elctrica, de iluminacin, de ventilacin, dotacin de gases medicinales, de telecomunicaciones,
etctera.
El hospital es un equipamiento primario de la ciudad y del territorio. No slo genera una gran afluencia de personas (pacientes y profesionales), creando horas punta que afectan a la movilidad urbana, sino que es una importante fuente de actividad econmica. Las facilidades de acceso que exige la actividad asistencial implican
el diseo y la adecuacin de las redes viarias y de infraestructuras de la ciudad.
Jean Labasse, en un libro clsico sobre la relacin entre hospital y ciudad, escribi:
De todos los edificios de alguna importancia que salpican el corazn de las ciudades, el hospital es sin duda, junto con la iglesia, el ms antiguo. El hospital de
complejidad media, por sus dimensiones y por el impacto de su actividad sobre la
poblacin, se relaciona con el urbanismo, de manera que su diseo debe considerarse como un fragmento de un todo que es la ciudad y el territorio.
La visin del hospital como motor de economa se contrapone en ocasiones con su
funcin estrictamente asistencial, lo que explica las tensiones que surgen en los
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procesos de asignacin de nuevos recursos. Hace unos aos The Economist iniciaba as un artculo sobre el sector sanitario: Es un sector peculiar, el sanitario. Para
empezar es colosal. Es el sector que reclama, con ms fuerza el derecho a ser considerado como la mayor industria del mundo. La mayora de los pases ricos se
gastan hoy en da la dcima parte de su producto interior bruto en l. El servicio
sanitario britnico presume de superar como creador de puestos de trabajo al ejrcito chino. A un nivel ms prximo, el hospital local es en muchas ciudades pequeas la principal empresa de la ciudad.
Las especiales caractersticas de la actividad del hospital se reflejan en mbitos tan
especficos como el de la normativa de edificacin. As, por ejemplo, y en relacin
con la normativa de proteccin contra incendios, los conceptos de sectorizacin y
la evacuacin en los hospitales, que sigue un diseo progresivo horizontal, lo diferencian del resto de las tipologas edificatorias.
Por ltimo, la actividad sanitaria especializada que reside en el hospital est rodeada de cierta incertidumbre que repercutir sobre la forma en que esa asistencia se
presta. Aspectos tales como la investigacin sobre el genoma humano, el desarrollo de las telecomunicaciones, los nuevos modelos de gestin, las nuevas patologas, las nuevas modalidades asistenciales y otros, seguirn afectando profundamente al modelo y a la organizacin fsica de los hospitales, que durante el ltimo
decenio del siglo XX ya han sufrido una importante transformacin.
Las caractersticas del hospital como edificio han estado influidas a lo largo del tiempo por una serie de factores del entorno que es esencial reconocer, porque son los
que definen el hospital de cada poca, su funcionalidad, su tecnologa, su organizacin y su cartera de servicios.
As, es posible relacionar el modelo de hospital y su configuracin organizativa,
funcional y fsica, con una serie de variables tales como:
1. Organizacin de la atencin sanitaria (primaria y especializada) y social.
Sistema sanitario actual y polticas sanitarias futuras derivadas de los cambios en el
entorno econmico (contencin del gasto pblico, liberalizacin y flexibilizacin
del mercado laboral...).
2. Caractersticas, demandas y necesidades de la poblacin. Tendencias sociodemogrficas, envejecimiento y sobreenvejecimiento, variaciones en los patrones
de morbilidad y natalidad, patologas complejas (especialmente la oncolgica),
cambios culturales y expectativas de la poblacin (libre eleccin de hospital y de
mdico, usuario y cliente, poblacin ms informada, estilos de vida, renta familiar
disponible, poblacin ocupada, y demandas de accesibilidad, confortabilidad y
horarios de atencin).
3. Organizacin de la atencin sanitaria y modelo de gestin: cartera de servicios, modalidades y sistema de prestacin de la asistencia sanitaria, sistema de
financiacin, competitividad, complementariedad y cooperacin, orientacin al
cliente, autogestin por servicios, autonoma y descentralizacin, sistema de financiacin y provisin, la alta resolucin, niveles de cuidados, etctera.
4. Tecnologas clnica y general. Tecnologas biomdicas, investigacin farmacutica, tecnologa de la imagen, telemedicina. Las tecnologas generales de telecomunicacin y de logstica.
5. Organizacin y cultura de la actual organizacin hospitalaria, como factores de resistencia al cambio. Actividad y rendimientos, nivel de atencin de las
demandas de la poblacin. Modelos de gestin de las unidades y servicios (unidades clnicas), modelo profesional.
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En efecto, tras el incendio del Htel-Dieu los tericos higienistas proponen como
modelo ideal el hospital de pabellones, que aunque finalmente no se adopta para la
reconstruccin del hospital incendiado, establece definitivamente la tipologa de los
nuevos hospitales que se construyen a lo largo de todo el siglo XIX y hasta principios
del siglo XX.
Las salas de hospitalizacin fueron consideradas por Le Roy como unas mquinas
para tratar enfermos (un concepto ciertamente moderno), y se basaron en el mode-
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Figura 15.3. Real Hospital Naval, Greenwich (1702). Vista de la fachada principal. C. Wren.
lo del Real Hospital Naval de Greenwich (Figs. 15.3 y 15.4), construido en 1702 por
Christopher Wren, arquitecto de la catedral de San Pablo en Londres.
Entonces se crea que la alta tasa de mortalidad del Htel-Dieu de Pars se deba a
la falta de ventilacin. En cambio las nuevas salas tenan amplias conducciones de ventilacin en la cubierta. Los planteamientos higienistas, que reclamaban ventilacin y
espacio suficiente entre pabellones, coincidieron en el tiempo con el auge de la anatoma topogrfica, la invencin de las operaciones regladas y la creciente habilidad
de los cirujanos (Lan Entralgo), que impulsan el desarrollo operatorio de la ciruga.
A pesar de ello, la mortalidad media de las salas de ciruga de los hospitales alcanzaba el 50%.
En 1774, dos aos despus del citado incendio, el cirujano Antoine Petit public la
Memorie sur la meilleure manire de construire un hpital des malades, en la que
propona un gran crculo con seis salas, con un total de 2000 camas, y una cpula en
el centro que haca de ventilador (Fig. 15.5). Se planteaba asimismo ubicar los hospitales fuera de las ciudades, y ya se empezaba a discutir tambin cul era el nmero de
camas ms adecuado para un hospital.
Como consecuencia del incendio se nombr un comit de ocho ilustrados (Diderot escribi un captulo sobre el Htel-Dieu para la Enciclopedia), entre los que se
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Administracin
Farmacia
Clnica
Mdicos
Almacn y residencia de monjas
Baos de mujeres
Baos de hombres
Lavandera
Mortuorio
mina a este tipo de hospitales como la forma ms perfecta de arquitectura para hospitales, lo que en general era aceptado tanto por arquitectos como por profesionales
sanitarios (Guadet, lements et thories de larchitecture, 1902).
Los cirujanos tuvieron un papel destacado en el diseo del hospital del siglo XIX,
papel que en este momento desempean otros especialistas sanitarios con una visin
ms global del hospital y de los dems recursos asistenciales.
El descubrimiento realizado por Pasteur acerca de las bacterias como agente de las
enfermedades y el tratamiento antisptico de las heridas cambiaron completamente la
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historia de la medicina y tambin el diseo de los hospitales. Si la bacteriologa estaba en lo cierto, los pabellones no tenan razn de ser. En 1907, Ochsner y Sturn llegaron a la conclusin de que los pabellones no podan utilizarse por ms tiempo
como base de la construccin hospitalaria y afirmaron que la nueva tendencia era la
de compactos edificios de pisos. En 1910, Goldwater consider el principio de los
pabellones como insostenible, y esta tendencia, con excepciones, se generaliz al
poco tiempo.
Pero en realidad los primeros hospitales verticales (que fueron posibles tambin
gracias al desarrollo del ascensor y de las estructuras de acero y hormign armado) no
eran ms que pabellones colocados unos encima de otros, en los que predominaban
las salas de hospitalizacin.
Despus de la Primera Guerra Mundial, se desarrollaron y extendieron la antisepsia, la asepsia y la tcnica quirrgica. El Medical Center de Nueva York (1933) se convirti en prototipo del hospital denominado monobloque.
Durante la Segunda Guerra Mundial se acelera el progreso tcnico de la ciruga
con la introduccin de la penicilina y la cura oclusiva de las heridas, as como por
el desarrollo de la anestesia, debido al mayor conocimiento de la fisiopatologa del
proceso anestsico, y gracias a la introduccin de recursos farmacolgicos e instrumentales.
En 1947, en Espaa, el Instituto Nacional de Previsin publica una conferencia pronunciada por el arquitecto Juan de Zavala y Zafora, titulada El hospital en bloque, en
la que se refleja el modelo oficial de las residencias sanitarias construidas dentro del
Plan Nacional de Instalaciones Sanitarias durante los aos cincuenta y sesenta. Las ventajas y desventajas que entonces se atribuan a este modelo de hospital monobloque,
que finalmente fue adoptado, hoy nos hacen sonrer y tambin reflexionar sobre lo
cambiante de las circunstancias, que llevaron, por ejemplo, a eliminar radicalmente
toda una tipologa sanitaria, la del hospital antituberculoso, debido a la aparicin de
la rifampicina.
En 1954 el mdico Siro Azcona publica Residencias Sanitarias, donde analiza el
hospital monobloque y las experiencias de las primeras residencias entonces en construccin. Esa tipologa hospitalaria ha condicionado, y est condicionando an en
algunos casos, el funcionamiento de los hospitales de este pas, que por las condiciones de especial aislamiento en que vivi durante esos aos mantuvo una tipologa hospitalaria obsoleta, cuando en pases como el Reino Unido se empezaban a desarrollar
tipologas ms horizontales (Fig. 15.8).
En una publicacin relativamente reciente del extinto Insalud (Hospitales: La
Arquitectura del INSALUD 1986-2000), mostramos la evolucin nacional e internacional de los hospitales de agudos durante la segunda mitad del siglo XX.
Como se ha podido apreciar, la arquitectura hospitalaria se encuentra directamente vinculada a la funcin determinada por la medicina, hasta el punto de que
el componente funcional ha ocultado en la mayor parte de los casos a la arquitectura.
Por otra parte, se puede comprobar que, al igual que la medicina, la arquitectura
hospitalaria tiene un componente universal, global. En su aspecto funcional los hospitales contienen los mismos elementos en todos los pases (incluso en Espaa se han
copiado modelos y estructuras de pases como el Reino Unido), diferencindose
segn la organizacin especfica de cada sistema de salud y del nivel socioeconmico
de cada pas.
Finalmente, tambin se puede observar que en la inmensa mayora de los casos la
arquitectura de los hospitales se encuentra oculta por el aspecto funcional de la actividad sanitaria.
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Planificacin.
Programacin funcional.
Diseo.
Construccin.
Equipamiento.
Puesta en funcionamiento.
Evaluacin postocupacin.
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Planificacin
La planificacin estratgica es un elemento esencial de cualquier organizacin y resulta decisiva en las que trabajan en el sector sanitario, con unos u otros objetivos.
Esa planificacin se encuentra regulada, con mayor o menor precisin en funcin
de cada pas, tanto para organizaciones pblicas como para organizaciones privadas,
y los agentes que intervienen en ella son los directivos responsables de esas organizaciones, que definen los objetivos y las demandas que se pretende atender con la
prestacin necesaria que, en el sector pblico, pueden ser garantizar a toda la poblacin la eficiencia, equidad y accesibilidad de esos recursos.
Un elemento esencial para el desarrollo de esta fase en Espaa ha sido la Ley General de Sanidad de 1986, que establece un mapa sanitario de las reas de salud que ha
permitido acometer tareas de programacin al contar con datos de poblacin, recursos, actividad, rendimientos, etctera.
Esta ley es el marco que ha hecho posible el desarrollo de las metodologas de programacin funcional y de planes directores de hospitales que se elaboraron a finales
de la dcada de 1980, y a los que se debe la reordenacin, remodelacin y renovacin
de los recursos hospitalarios heredados del antiguo Instituto Nacional de Previsin.
En la actualidad esta funcin estratgica con la que empieza el proceso de produccin de cualquier hospital corresponde de manera exclusiva (y reforzada desde
que se transfirieron las competencias sanitarias a todas las comunidades autnomas
desde enero de 2002) a las comunidades autnomas, y en ella participan profesionales de diversas disciplinas relacionadas con la sanidad, la poltica socioeconmica, la
demografa y la ordenacin territorial, clave para definir la accesibilidad a los recursos
y la viabilidad y eficiencia de stos.
La fase de planificacin es tambin decisiva en el sector privado. Aunque lgicamente parte de distintos objetivos, es idntica en el mtodo y en las fuentes de informacin, y tiene el mismo necesario rigor.
Programacin funcional
Tradicionalmente la definicin de un hospital, su modelo, su cartera de servicios y su
dimensin se realizaban de una manera esquemtica, elemental. As, el Instituto Nacional de Previsin trabajaba con hospitales tipo en funcin de un nmero de camas, sistema que hered el Instituto Nacional de la Salud hasta la mencionada promulgacin
de la Ley General de Sanidad de 1986. Desde entonces resulta posible y adems necesario justificar el alcance de los recursos y sus caractersticas, en funcin del modelo
asistencial y de la poblacin a la que sirve.
Cuando en 1988 y 1989 el Insalud estudia cmo intervenir sobre hospitales existentes (una heterognea red de edificios procedentes de las residencias sanitarias, hospitales clnicos universitarios, hospitales de diputaciones provinciales y de algn patronato municipal, de los que tan slo el 24% de las camas procedan de hospitales
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En el campo de la programacin funcional de recursos se ha producido una transformacin radical a la hora de acometer cualquier tipo de intervencin sobre un recurso sanitario. Hasta hace relativamente poco tiempo, el diseo del hospital se llevaba a
cabo con una mnima relacin de necesidades, y se dejaban en manos del tcnico
(arquitecto) decisiones acerca de dimensiones y diseos funcionales que no le correspondan y que l resolva aplicando estndares e indicadores que se han demostrado
variables en funcin del modelo y sistema de gestin sanitaria (y que, por tanto, se
han mostrado obsoletos en poco tiempo).
De esta fase se deduce que es necesario realizar un seguimiento de todo el proceso posterior de produccin del espacio hospitalario, con objeto de revisar y actualizar
objetivos, variables, incertidumbres, dimensionamiento, cartera de servicios, durante
un perodo de tiempo que suele ser dilatado y durante el cual resulta inevitable que
se produzcan modificaciones de las condiciones de entorno.
Como resultado aadido y colateral de estos trabajos locales de planificacin y programacin, la Direccin General de Planificacin Sanitaria del Ministerio de Sanidad y
Consumo, public unos Criterios de Ordenacin de Recursos (1992), con indicaciones
para su revisin y actualizacin, que no han llegado a ponerse en prctica.
En este sentido se consideran modlicas las guas de programacin y diseo de unidades y servicios hospitalarios editadas por el National Health Service. Muy pocos pases tienen algo parecido, lo que muestra la dificultad no ya de realizarlas, sino de mantenerlas actualizadas para que realmente sean tiles.
Diseo
La fase de diseo de un hospital parte del programa funcional elaborado antes. Una
respuesta literal a ese programa, que no tenga en cuenta la arquitectura (entendida en
sus aspectos no slo organizativos y funcionales, sino perceptivos, sensoriales y tectnicos) ni los aspectos relacionados con el lugar (paisaje, orientaciones, vistas, topografa), explica la existencia de hospitales donde la arquitectura no slo est oculta
sino que realmente no ha hecho acto de presencia.
Resulta injustificable que los esquemas funcionales de las unidades, elaborados
durante la fase de programacin, acaben predominando, de manera que lo que podemos observar mayoritariamente son construcciones sin ningn mrito arquitectnico,
que es el objeto de esta fase.
En cualquier caso, durante la fase de diseo se inicia el seguimiento continuado de
la produccin del hospital al que antes aludamos, en el que el profesional sanitario
tiene el papel de verificar el cumplimiento del programa y de analizar las sugerencias
que le plantea el arquitecto durante la elaboracin organizativa, espacial y arquitectnica del hospital.
Dadas las caractersticas del hospital como edificio, de la escala, el tamao, los
tiempos y la complejidad que supone, el diseo tiene en cuenta conceptos tales como
flexibilidad, modulacin (no necesariamente euclidiana) y adaptabilidad, que cuando
se aplicaron de manera indiscriminada condujeron a soluciones que quedaron obsoletas al poco tiempo.
Construccin
Como es lgico, la fase de construccin de un hospital es muy importante, ya que no
slo se trata de un edificio de gran superficie, con instalaciones y soluciones constructivas complejas, sino que requiere obras de urbanizacin considerables no slo en
su propia parcela sino generalmente tambin en relacin con la ciudad y el territorio
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en el que se construye. A menudo es necesario realizar inversiones cuantiosas en infraestructuras urbanas (electricidad, abastecimiento de agua, saneamiento, gas...) y en
obras relacionadas con los accesos pblicos y privados.
La edificacin de un hospital de tamao intermedio (unas 600 camas) requiere en
torno a 4 o 5 aos, realizndose las inversiones mayores en los aos finales de la construccin.
Normalmente, el arquitecto y el promotor del hospital se ocupan del seguimiento
de esta fase del proceso, pero es importante la intervencin de la comisin de seguimiento mencionada al hablar de la programacin funcional siempre que se alteren las
bases establecidas en aquella fase del proceso.
Equipamiento
Debido a la complejidad de los equipos e instalaciones necesarias para el funcionamiento de un hospital, es necesario considerar esta fase como independiente dentro
del proceso de construccin de un hospital, si bien puede solaparse con la etapa final
(1 ao) de las obras de edificacin.
La intervencin del profesional sanitario en esta fase se circunscribe al procedimiento de compras que cada organizacin tenga establecido, y en el que resulta esencial su participacin tanto para la determinacin previa de las especificaciones, como
para la evaluacin funcional y de eficiencia clnica de los productos y equipos que el
mercado ofrece en cada momento.
Puesta en funcionamiento
Un hospital entra en carga, en funcionamiento pleno, en un plazo mnimo de entre
6 meses y un ao, y requiere un equipo de gestin que est trabajando al menos un ao
antes de la terminacin de las obras, dedicado a la programacin de su puesta en funcionamiento, a la contratacin y, en su caso, preparacin de los profesionales y a la adquisicin de equipos clnicos, sistemas de informacin y gestin, mantenimiento e ingeniera, suministros y contratacin de los servicios necesarios para el funcionamiento habitual.
Como se deduce de todo ello, las tareas que se llevan a cabo en esta fase son decisivas para el funcionamiento posterior del hospital, por lo que es preciso dedicarles el
tiempo y los recursos necesarios para evitar improvisaciones que pueden tener despus repercusiones graves.
Evaluacin postocupacin
Ya hemos sealado que el proceso de produccin de un hospital se retroalimenta, y en
este sentido resulta esencial evaluar, una vez que est en funcionamiento, las decisiones
y criterios empleados en las fases anteriores del proceso para aprender de la experiencia.
Algunos pases, como el Reino Unido y Canad, han desarrollado mtodos de evaluacin postocupacin ms o menos detallados, as como estudios de casos y anlisis
comparativos cuyas conclusiones se incorporan al actualizar sus guas de programacin y diseo.
Aunque en Espaa se ha trabajado intensa y modlicamente en el resto de las fases
de produccin del espacio hospitalario, esta fase se encuentra pendiente de desarrollar. Si el Sistema Nacional de Salud no se plantea este objetivo, que permitira elaborar guas de programacin y diseo que sirvieran de referencia a los Servicios Regionales de Salud de las diferentes comunidades autnomas, la extensa experiencia que
en materia de hospitales se est desarrollando en todo su territorio no podr utilizarse ms que por los que estn participando en ellas de forma individual.
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En la metodologa canadiense de evaluacin postocupacin de los distintos servicios y unidades de un hospital puede observarse la importancia que adquiere el personal clnico.
Como puede entenderse fcilmente, un proceso de la importancia, complejidad y
duracin que tiene el que hemos descrito no resulta lineal; los cambios de personas y
criterios suelen ser frecuentes y afectan a los resultados de cada fase y al espacio que
finalmente se obtiene. La construccin de un hospital es una tarea de aproximaciones
sucesivas en un problema con un nmero importante de incgnitas, en el que cada
fase no es la traduccin literal de la anterior: se planifica un hospital que durante la
programacin funcional y el estudio detallado de las variables que lo definen sufre
variaciones. Asimismo, el diseo no es una traduccin literal de un programa agregado de locales, y la fase de construccin aade alteraciones que, en general, afectan
slo a aspectos econmicos. Sin embargo, el equipo responsable del funcionamiento
puede llegar a modificar de manera significativa los criterios establecidos por planificadores, programadores, diseadores y constructores.
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de la actividad del servicio. Ahora se trata no slo de trasladarla, sino de reflexionar sobre
su actividad y la manera en la que piensa que se va a desarrollar en el futuro.
En este aspecto, esa informacin, clave para la conformacin del hospital del futuro, slo la puede proporcionar l, y resulta esencial en esta fase del proceso de construccin de un hospital, que precede a la redaccin del proyecto arquitectnico.
Normalmente la elaboracin de esta informacin suele estar repartida de manera
desigual entre los diferentes servicios asistenciales de un hospital, y por ello es preciso una especial coordinacin y seguimiento interno por parte de la direccin asistencial. Existe asimismo cierta tendencia a copiar la organizacin y funcionamiento (incluso en trminos espaciales) de los servicios actuales, olvidando que la creacin de un
nuevo hospital (o el plan director de uno ya existente) es un proceso nico en la vida
laboral de un profesional sanitario debido a los plazos para su construccin y puesta
en funcionamiento, y a su vida til. Por ello, el esfuerzo del clnico en ese proceso de
participacin debera centrarse en proporcionar una visin futura de su especialidad,
y de la forma en que la asistencia sanitaria (integral, hospitalaria y extrahospitalaria)
se debe prestar a la poblacin.
A continuacin, se expone como muestra del contenido de un programa funcional
de un hospital de tercer nivel y de referencia, la informacin relativa a la organizacin
de los recursos que componen el rea de Neurociencias, elaborada con la participacin de los servicios, que ha de servir de base a los arquitectos para disear el rea de
manera integrada con el resto de los recursos del hospital (Cuadro 15.1).
Ejemplo: Elementos que componen el programa funcional de un rea de neurociencias.
CUADRO 15.1
rea de neurociencias
NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA
NEUROFISIOLOGA CLNICA
Consultas:
Exploraciones: 8 000
Primeras: 8 479
Totales: 27 500
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TABLA 15.1
Zona
Acceso, recepcin
Unidad/recurso
Nmero
Unidad administrativa
Observaciones
Mostrador y zona de trabajo
Capacidad para dos personas
atendiendo al pblico
Sala para 30 personas
Segn disposicin otros locales
(Contina)
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TABLA 15.1
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Zona
Unidad/recurso
Consultas externas
Trastornos del control
motor
S.N. Perifrico
Neurooncologa
Enfermedad
cerebrovascular
Epilepsia
Neuroinmunologa y
enfermedades
desmielinizantes
Demencias y procesos
funcionales
y abiotrficos
Raquimedular
y neuroergonoma
Cefalalgias y unidad
del sueo
Enfermedades del
ciclo sueo-vigilia
Neurologa general
Neuropsicologa clnica
Neurociruga
Consultas
Rehabilitacin
Psiquiatra de enlace
Control de enfermera
y otros apoyos
Personal
Consultas
Sala de curas
Sala de espera
Consulta
Sala de grupos
Mostrador de zona
de trabajo
Despachos
Neurologa
Neurociruga
Psiquiatra
rea de secretara
Sala de reuniones/zona
de trabajo biblioteca/
residentes
Sala de reuniones salud
mental
Vestuarios/aseos
CMA y hospital de da
quirrgico
Hospital de da mdico
Quirfanos
Puestos hospital de da
Nmero Observaciones
2
1
3-4
1
1
1
11
1
2
Polivantes
Para 15 personas
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TABLA 15.1
(Cont.).
Zona
Unidad/recurso
Resumen
neurofisiologa
TABLA 15.2
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Nmero
Observaciones
3
1
2
1
1
En zona de gabinetes
centrales
1
4
1
1
Consultas polivalentes
10
Rehabilitacin
Psiquiatra de enlace
Salas de curas
Gabinetes de neurofisiologa
15
Hospital de da mdico
COMPARTIDO
COMPARTIDO
Despachos
Salas de reuniones
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Zona
Unidad/recurso
Acceso, recepcin
Mostrador y rea
de trabajo
Sala de espera ambulantes
Aseos
Salas de espera
hospitalizados
Salas o laboratorios
rea de enfermera
y apoyos
Zona de personal
Otras instalaciones
Nmero
1
1
1
1
Magnetoencefalografa
Polisomnografa
Cinesiologa
Potenciales evocados
visuales y auditivos
1
1
Potenciales evocados
cognitivos
Electromiografas
y electroneurografa
Qeeg y mapping
Percepcin del dolor
Sistema nervioso
autnomo
Observaciones
Para dos administrativos,
con zona de archivo
Independizar zona de nios
Incluye minusvlidos
Para 3 camas, 3 sillas, con
tomas de oxgeno y vaco...
Dos para adultos, una para
nios, con zona de
preparacin. La iluminacin
debe cuidar fuentes
de interferencias
Aislamiento absoluto
de fuentes magnticas (como
la RM pero a la inversa)
Una para adultos, una para
nios. Aislada, posibilidad
de oscuridad global, con
antecmara
Zona de preparacin, el
paciente debe adaptarse o
acomodarse a la oscuridad
y a la luz
Aislamiento elctrico
1
1
Zona de preparacin
Aislamiento relativo
Zona de trabajo
Almacenes
Oficio sucio y residuos
Oficio de limpieza
2
1
1
Despachos
1
2
Acondicionadas
Neurociruga funcional
Especial cuidado
con interferencias
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TABLA 15.4
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Gabinetes
15
Despachos
Sala de reuniones
ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO
Celadores
Almacn
sillas y
camillas
Atencin
boxes agitados
clasificacin
Boxes
vitales
Espera
familiares
Observacin
peditrica
Circulacin pacientes
rea
de
d
e
s
e
m
b
a
r
c
o
Control
Curas
Bao
asistido
Yesos
Circulacin personal
Espera
familia
WC
Contacto
familiares
Control
enfermera
H
O
S
P
I
T
A
L
rea de
observacin
adultos
rea de personal
WC
Figura 15.9. Esquema funcional del servicio de urgencias; Segundo Hospital de Palma de Mallorca (1992).
INSALUD.
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Figura 15.11. Diagrama de flujos del personal quirrgico en una unidad de ciruga mayor ambulatoria
(1996). National Health Service.
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Las principales relaciones de proximidad entre unidades y servicios, que se expresaron mediante una matriz de relaciones en la fase de programacin funcional y
que el diseo del hospital debe concretar espacialmente.
Las condiciones ambientales que, en general, deben garantizar la iluminacin y la
ventilacin natural de todos los espacios y circulaciones (especialmente de aquellos en los que se desarrolla una actividad permanente), la seguridad, la privacidad,
la confortabilidad, la ergonoma adaptada a cada uno de los usuarios del edificio
(ancianos, nios, adultos, minusvlidos temporales y permanentes, enfermos psiquitricos, etc.) y el control acstico del espacio.
El diseo tambin debe considerar especialmente las diferentes caractersticas espaciales de los locales del hospital, destinados a actividades muy diversas: la habitacin del enfermo ingresado, el despacho, el box de urgencias, la consulta, el
vestbulo de acceso, el quirfano, la sala de radiodiagnstico, el laboratorio, la capilla, el gimnasio, la piscina, el saln de actos, el aula, la central trmica, la cafetera... Los espacios son tan diversos y extensos que no se puede pretender que se
resuelvan todos con la misma altura libre entre suelo y techo, algo habitual incluso en hospitales de reciente construccin.
Una gua del National Health Service (Better by design, 1994) establece otra serie de
criterios generales de diseo, en lo que constituye una buena autocrtica a modelos
rgidos desarrollados por l mismo (Harnes, Nucleus...) y a otras guas de programacin y diseo que se cien slo al aspecto mecanicista y geomtrico, entendiendo lo
funcional de una manera muy limitada (cuando sabemos, por ejemplo, que las condiciones de iluminacin, la orientacin, las vistas, resultan esenciales para los pacientes ingresados, especialmente aquellos ingresados en las unidades de cuidados intensivos).
En dicha publicacin se establece que el diseo debe contemplar los siguientes criterios:
La calidad del hospital se debe medir en trminos de satisfaccin de pacientes, personal y visitantes, y en los efectos de la organizacin y el diseo sobre la recuperacin de los primeros.
El diseo y el coste deben considerarse conjuntamente.
El hospital bien diseado:
Es funcionalmente correcto.
Resulta atractivo.
Mejora el lugar.
Ayuda a los pacientes a recuperarse ms rpidamente.
Ayuda al personal a trabajar mejor.
Proporciona a los pacientes y personal un sentido de propiedad, y un ambiente clido y acogedor que ayuda a reducir las tensiones laborales del personal y
las emocionales de los enfermos en momentos crticos de su existencia.
Reduce los costes de funcionamiento a largo plazo.
Mejora la imagen del servicio sanitario, es eficiente en su funcionamiento, flexible y duradero, y reflejan la visin y los valores del servicio sanitario.
Enriquece el entorno de la ciudad y del territorio en el que se asienta, sirviendo
como motor de la actividad docente e investigadora y econmica.
En cuanto a los criterios de organizacin y diseo de cada una de las grandes reas
que constituyen el hospital, se pueden establecer los siguientes:
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rea ambulatoria
El rea ambulatoria del hospital se est transformando de manera intensa. Desde las
primeras consultas que en los hospitales monobloques estaban dentro de las unidades
de enfermera, hasta el momento actual, pasando por las zonas bien delimitadas en las
que las consultas eran edificios casi exentos del resto del hospital, se ha recorrido un
largo camino.
El hospital de los prximos diez aos atender a un nmero cada vez mayor de
pacientes, la gran mayora de los cuales no requerir hospitalizacin durante ms de
un da. De esta manera, el rea ambulatoria del hospital no slo incorporar las consultas de los diversos especialistas, organizadas por materias afines, sino que en ella
se integrarn los gabinetes de exploraciones funcionales (que tambin requieren
comunicacin con los enfermos hospitalizados), cada da ms avanzados, los hospitales de da (mdico, quirrgico, oncolgico, hematolgico, hemodilisis...), la ciruga
mayor ambulatoria (incluso con un bloque quirrgico especfico) y otras unidades,
como las de diagnstico por imagen, en funcin de la dimensin del hospital.
El intenso ritmo de crecimiento de los servicios ambulatorios est haciendo que
este rea del hospital incluya tambin zonas complementarias de hospitalizacin a
domicilio, extraccin de muestras, farmacia ambulatoria, admisin, teleconsulta, atencin al paciente y servicios auxiliares tales como cafeteras, tiendas, y otros, configurndose en realidad como la principal puerta de entrada al hospital.
Esa integracin de recursos persigue una atencin ms eficiente al paciente
mediante la consulta de alta resolucin (que en la actualidad se realiza en parte en
urgencias), de forma que sta suponga una modificacin drstica de la relacin entre
primera y sucesivas consultas.
Esta zona del hospital tender a convertirse en la que los profesionales prestan
ms intensamente sus servicios, de manera que atraer hacia s una serie de elementos de apoyo (despachos, unidades de docencia, etc.), as como las direcciones asistenciales del hospital.
La importancia cada vez mayor de esta rea la configura como una de las reas
caractersticas del hospital de los prximos aos. Dado el tipo de pacientes y usuarios
de estos servicios, la accesibilidad fsica, urbanstica y arquitectnica es un factor esencial del diseo del rea ambulatoria.
Hospitalizacin
Las unidades de hospitalizacin, que tradicionalmente han conformado las distintas
imgenes del hospital, representan una parte cada vez menor de las funciones de los
hospitales de agudos. Su papel es perifrico, y no central como era hasta hace relativamente poco; por tanto, la imagen global del hospital no depende ya del espacio destinado a sus camas.
Existen, sin embargo, cambios profundos, an no excesivamente visibles en esta
gran rea del hospital (todava representa alrededor del 25 % de su superficie total).
As, es de destacar el progresivo incremento de las camas especiales, de cuidados
intensivos y de cuidados intermedios, en relacin con el nmero global de camas del
hospital. Si a principios de la dcada de 1990 estas camas representaban en torno al
3 % del total, hoy en da no resulta excesivo plantear, en hospitales de tercer nivel, una
cifra cercana al 10 %. Ello es consecuencia directa de la ambulatorizacin de los servicios, lo que muestra que las unidades del hospital no son compartimentos estanco
tampoco en lo asistencial, sino que el movimiento de una de sus unidades afecta al
resto de los servicios, algo que es caracterstico de un sistema. En efecto, los pacien-
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tes ingresados son aquellos que se encuentran en peores condiciones y, por tanto,
requerirn en mayor medida unos cuidados especiales, lo que exigir una mayor dotacin de esos recursos.
Existe asimismo un debate apenas iniciado acerca de los cuidados intermedios y
de las condiciones y caractersticas espaciales que deben tener estas unidades. La imagen futura del hospital no es tanto la del hospital sin camas (como se apuntaba hace
unos aos), sino con unas camas polivalentes dotadas de medios de telemetra y destinadas a cuidados intermedios e incluso intensivos.
Factores tales como la confortabilidad (que no se puede definir nicamente
mediante el estndar del nmero de camas por habitacin), los ambientes interno y
externo, la orientacin y las vistas o el carcter residencial, han pasado a formar parte de los criterios de diseo de estas reas, sin olvidar otras variables asistenciales
como las agrupaciones de unidades para alcanzar mejores rendimientos, el crecimiento de las reas de control de enfermera y de apoyos y la adecuada relacin con
los servicios generales y de diagnstico y tratamiento.
En otro epgrafe de este captulo aludamos a la revolucin clnica que en su da
supuso la necesidad de contar con una cama por paciente. Hoy en da, y slo en Espaa, se est planteando (exigiendo, tal vez ms en el mbito poltico que en el de las
necesidades reales) la conveniencia de que todas las habitaciones sean de uso individual (eso s, con la posibilidad de que todas puedan llegar a ser tambin dobles). Tal
exigencia, si se lleva a la prctica, incrementar notablemente la superficie de las unidades de hospitalizacin, las distancias generales del hospital (recordemos que el hospital es un sistema), las necesidades de personal de enfermera y los costes de inversin, e ir en contra de la normativa de seguridad, y sobre todo en contra de las
condiciones de aislamiento de muchos pacientes. No hay ms que analizar cmo estn
alojados los pacientes ingresados en los hospitales europeos para caer en la cuenta de
la inconveniencia de tal medida.
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Docencia e investigacin
La docencia y la investigacin son funciones esenciales del hospital y se desarrollan
de modo diverso en funcin del nivel del hospital. Tambin se plantea un funcionamiento en red de estas actividades, no slo interno sino hacia el exterior, de manera
que el hospital se configure como un centro de gestin del conocimiento.
En cualquier caso, estas funciones se realizan en espacios comunes, esto es, compartidos con otras funciones clnicas, as como en espacios especficos (saln de actos,
aulas, seminarios, biblioteca...) que pueden llegar a ser independientes de la actividad
asistencial, aunque situados en el mbito del hospital. Su localizacin y diseo dependern en definitiva del peso que se haya dado a estas actividades.
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Figura 15.17. Maqueta del hospital de Venecia, primer proyecto (1964). Le Corbusier.
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Figura 15.20. Hospital Clnico de la Universidad de Venezuela, vista (1944-1954). C.R. Villanueva.
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Figura 15.21. Hospital del aparato locomotor Sarah Kubitschek, Fortaleza, Brasil (1991). Joao Filgueiras Lima, Lel.
ocasiones, un pasillo ms o menos ancho resulta insuficiente y puede ser ms apropiado un volumen mayor que relacione niveles, que permita una complejidad en las
relaciones sociales y laborales infinitamente mayor, generndose un ncleo de actividad no previsto en el programa y que, sin embargo, puede resultar decisivo para el
funcionamiento del hospital. De esta manera, el proyecto aporta habitaciones sin
nombre, como los vestbulos de entrada, o esas galeras que pueden conectar diferentes niveles, en las que son posibles usos no previstos inicialmente en el programa
funcional, que nicamente tiende a expresar las necesidades de espacios, las unidades elementales para el funcionamiento (en este caso asistencial, docente e investigador del hospital), sin pararse a desarrollar
espacios para el encuentro y para la transmisin de informacin y de conocimiento.
Kahn insiste en que nadie debera tomar
el programa y simplemente drselo al cliente como si estuviera rellenando una receta
mdica.
La valoracin de esos espacios residuales,
sin una funcin inicial aparente, no expresados en el programa funcional, es tambin el
objeto de la arquitectura, al igual que las instalaciones y la estructura presentes en el proyecto desde su fase inicial, con espacios propios y consideradas entre la discrecin y la
accesibilidad, mediante un orden general y
una previsin de espacios (en cubiertas,
cmara sanitaria, fachadas), que garantice el
funcionamiento futuro del hospital.
Un edificio est en un lugar y crea al mismo tiempo un lugar. El olvido de este hecho,
el ver el edificio nicamente como un resulFigura 15.22. Unidad de enfermera del hospital
tado inmediato del programa funcional,
del aparato locomotor Sarah Kubitschek, Salvador B.A.,
supone ignorar qu es la arquitectura. El
Brasil (1991). Joao Filgueiras Lima, Lel.
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CAPTULO 15
Figura 15.23. Hospital de Manacor, vista area (1995). ngel Fernndez Alba.
Figura 15.24. Hospital de Manacor (1995), vista parcial de la cubierta del bloque quirrgico. ngel
Fernndez Alba.
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Figura 15.25. Hospital de Manacor, vista interior de patio (1995). ngel Fernndez Alba.
Figura 15.26. Hospital de Ciudad Real, maqueta (en construccin). ngel Fernndez Alba.
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Figura 15.27. Nuevo Hospital Central de Asturias. Maqueta de anteproyecto (2003). Juan Navarro Baldeweg
y ngel Fernndez Alba.
hospital debe estar en el lugar como lo est una planta bien aclimatada, de tal manera que se le eche en falta si desaparece.
Por otra parte, en un edificio complejo y grande como un hospital, la escala humana resulta necesaria para apropiarse
de l. Adems, el hospital debe contar con elementos de sorpresa, con
un entorno y un ambiente pensados
para el paciente y los profesionales
sanitarios, que contribuya a la armona, a la calma, mediante la luz, las
vistas, el paisaje y las relaciones entre
el espacio interior y el exterior.
Espaa cuenta con pocos ejemplos de hospitales con buena arquitectura, en los que se expresen de forma efectiva los conceptos anteriores.
Destacan entre ellos los edificios proyectados por ngel Fernndez Alba
(Figs. 15.23, 15.24, 15.25 y 15.26), que
actualmente est colaborando con
Juan Navarro Baldeweg en el proyecto
del nuevo Hospital Universitario Central de Asturias (Figs. 15.27 y 15.28).
Para concluir, recordemos las palabras de G. Asplund, otro maestro de la
arquitectura: Todo debe ser forjado y
cincelado hasta que sobresalga una
Figura 15.28. Nuevo Hospital Central de
forma fuerte y clara, en que intencin
Asturias. Plano de situacin (2003). Juan Navarro
y forma no se distingan una de otra.
Baldeweg y ngel Fernndez Alba.
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BIBLIOGRAFA
A and V. Monografas de Arquitectura y Vivienda
n. 49 Salud Nacional. Madrid, 1994.
Alvar Aalto; the complete work. Verlag fr Architektur Attemis Zurich und Mnchen, 1990.
ARQUITECTURA N. 19. Los hospitales en Espaa. Colegio de Arquitectos de Madrid, 1960.
AYUNTAMIENTO DE BARCELONA. Ordenaci Urbanstica
dels equipaments hospitalaris de Barcelona. Barcelona, 1989.
AZCONA S. Residencias Sanitarias. Madrid, Editorial
Plenitud, 1954.
BINET JL. Les architectes de la mdicine. Les ditions
de LImprimeur, 1996.
BUSH-BROWN. Hospitable Design for Healthcare and
Senior Communities. Nueva York, Van Nostrand
Reinhold. 1992.
BUTLER C, ERDMAN A. Hospital Planning. Nueva York,
F.W. Dodge Corporation, 1946.
CAPITEL A. ngel Fernndez Alba del XX al XXI.
Madrid, Arquitectura COAM nmero 325, 2001.
CONSEJERA DE SALUD Y SERVICIOS SANITARIOS DE LA JUNTA
DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS. Plan Funcional del
Hospital Universitario Central de Asturias
(HUCA). Oviedo, 2003.
Cox AY, GROVES P. Design for Health Care. Londres,
Butterworth, 1981.
DEPARTMENT OF HEALTH AND SOCIAL SECURITY. Health
Buildings Evaluation Manual. Londres, 1985.
DREXLER A, HINES TS. The architecture of Richard
Neutra. Los ngeles, The Museum of Modern Art,
1982.
F. W. DODGE CORPORATION. Hospital, Clinics and
Health centers. An architectural record book.
Nueva York, Library of Congress, 1960.
FERMAND C. Les hpitaux et les cliniques (arquitectures
de la sant). Pars, Grupo Moniteur, 1999.
FOUCAULT M. El nacimiento de la clnica: una arqueologa de la mirada clnica Mxico, Siglo XXI, 1966.
FOUCAULT M, KRIEGEL BB, THALAMY A, BEGUIN F, FORTIER B. Les machines gurir (aux origines de
lhpital moderne). Bruselas, Edit. Pierre Mardaga, 1979.
GAINSBOROUGH H, GAINSBOROUGH J. Principles of hospital design. Londres, The Architectural Press.
1964.
GARAY E. Los hospitales en los Estados Unidos. Notas
de un viaje de estudio. Madrid, Instituto Nacional
de Previsin, 1947.
GENERALITAT DE CATALUNYA. Arquitectura sanitria i de
serveis socials a Catalunya. Barcelona, 1987.
GIL I, NEBOT L. 40 aos de arquitectura hospitalaria.
16 ediciones S.L. Pamplona, 1998.
GONZLEZ DE PABLO A, MARTNEZ PREZ J. Historia de
los hospitales Revista Madrid, El Mdico (fascculos).
GRANSHAW L, PORTER R. The hospital in history. Routledge, 1990.
GRUPO DE INVESTIGACIN EN BIBLIOTECAS DE CIENCIAS DE
LA SALUD. Las bibliotecas de ciencias de la salud
en Espaa: situacin actual y propuesta de futuro. Madrid, Instituto de Salud Carlos III, 1998.
HARDY OWEN B, LAMMERS LAWRENCW P. Hospitals: the
planning and design process. An Aspen Publication, 1986.
RuizIglesias 15(577-620)
24/08/04
10/51
Pgina 619
CAPTULO 15
LABRYGA F. Instalaciones sanitarias modernas: proceso de planificacin y diseo, hospitales generales, hospitales especiales, centro de rehabilitacin. Barcelona, Gustavo Gili, 1975.
LAN ENTRALGO P. Historia de la medicina. Barcelona,
Salvat Editores, 1970.
LAUFMAN H. Hospital special-care facilities. Planning
for user needs. Nueva York, Academic Press,
1981.
LEISTIKOW D. Ten Centuries of european hospital
architecture. CH Boehringer. Ingelheim am
Rehin, 1967.
MALKIN J. Hospital interior architecture. Nueva York,
Van Nostrand Reinhold, 1992.
MALKIN J. Medical and dental space planning for
the 1990s. Nueva York, Van Nostrand-Reinhold,
1990.
MCLOUGHLIN. Planificacin urbana y regional: un
enfoque de sistemas. Madrid, Instituto de Estudios de la Administracin Local. 1971.
MCKEE M, HEALY J. Hospitals in a changing Europe.
Philadelphia, WHO. European Observatory on
Health Care System series. Open University
Press. Buckingham, 2002.
MINISTERIO DE FOMENTO. Norma Bsica de la Edificacin de Condiciones de Proteccin contra Incendios: NBE-CPI / 96. Madrid, 1997.
MINISTERIO DE FOMENTO. Ignacio Gardella (19051999). Electa Espaa. 1999.
MINISTERIO DE LA GOBERNACIN. La Sanidad en la Repblica. Dos aos de gestin. Madrid, Imprenta
Grfica Universal, 1933.
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Criterios de ordenacin de recursos. Madrid, 1996.
MINISTRY OF HEALTH. Ontario: Hospital Planning Manual. A Guide to the Programming an Planning of
Construction Projects. Ontario, 1978.
MONLAU PF. Elementos de Higiene Pblica. Madrid,
Ministerio de Fomento, 1871.
MORETTI B. Ospedale. Miln, Ulrico Hoepli Editore,
1935.
MOSTAEDI A. New Health Facilities. Architectural
design. 2001.
MUOZ MT. Hospital de Manacor. Madrid, Editorial
Munilla, 1999.
MORAN R, ANDERSON R, PAOLI P. Building for people in
hospitals: workers and consumers. Dublin, European Foundation for the Improvement of Living
and Working Conditions, 1990.
NATIONAL HEALTH SERVICE. Health Building Notes.
(Vase Guas de Programacin y Diseo de Unidades Funcionales, varios aos). Londres, NHS
Estates: An Executive Agency of the Department
of Health, HMSO.
NIGHTINGALE F. Notes on Hospitals. Londres, Longman,
1863.
NIGHTINGALE F. Notes on Nursing: What it is and what
it is not. Londres, Harrison and Son, 1859.
NELSON P. Cit Hospitalire de Lille. Pars, Edt. Cahiers
dArt, 1933.
PANIAGUA CAPARRS JL. Programamazione e progettaziones ospedaliera in Spagna. Miln, Rev. Progettare per la Sanit n. 57. CNETO, 2000.
619
PANIAGUA CAPARRS JL. Lospedale locale: design e programma. Miln, Rev. Progettare per la Sanit n.
63. CNETO, 2000.
PETRILLI AMADEO. Il testamento di le Corbusier. Il progetto per lspedale di Venezia. Venecia, Marsilio
Editori. 1999.
PEVSNER N. Historia de las Tipologas Arquitectnicas.
Barcelona, Gustavo Gili. 1979.
PIERARD R, POUILLARD A. Larchitecture hospitalire au
XIXe sicle. Pars, Lexemple parisien. Muse
DOrsay, 1988.
PINEAULT R, DAVELUY C. La planificacin sanitaria. Conceptos. Mtodos. Estrategias. Ed. Masson, 1990.
PRODI FR, STOCCHETTI A. LArchitettura dellOspedale
Florencia, Alinea Editrice. 1990.
RASSMUSEN, REA J, FROMMELT J, MACCOUN MD. La construccin de un hospital. Chicago, American Hospital Association, 1978.
RILEY T, ABRAM J. The filter or Reason: Work of Paul
Nelson. Nueva York, Rizzoli/cba, 1990.
ROSENFIELD I: Hospital Architecture and beyond. Nueva York, 1969.
SERVICIO NAVARRO DE SALUD-OSASUNBINDEA. Arquitectura
para la salud en Navarra. Pamplona, SNS, 1991.
STONE PETER. British hospital and health-care buildings (design and appraisals. Londres. The Architectural Press, 1980.
THE AMERICAN INSTITUTE OF ARCHITECTS. Determining
Hospital Space Requirements. Los ngeles, California, 1984.
THE AMERICAN INSTITUTE OF ARCHITECTS. Hospital and
Health Care Facilities: Guidelines for design and
construction 1996-97. Washington, AIA, 1998.
THE ARCHITECTURAL REVIEW, n. 756. 1961.
THE ARCHITECTURAL REVIEW, n. 791: Hospitals. 1963.
THE ARCHITECTURAL REVIEW, n. 820: Health and hospitals. 1965.
THE ARCHITECTURAL REVIEW, n. 1096: Architecture of
caring. 1988.
THE ARCHITECTURAL REVIEW, n. 1096: Healthcare. 2002.
THOMPSON JD, GOLDIN G. The Hospital: a Social and
Architectural History. Londres, New Haven and
London Yale University Press, 1975.
THORWALD J. El triunfo de la ciruga. Barcelona, Ediciones Destino, 1999.
TODO HOSPITAL n. 86. Plan Funcional para Hospitales. Barcelona, mayo 1992.
VENTURI R. Complejidad y contradiccin en la arquitectura. Nueva York, The Museum of Modern
Art, 1966.
VILLANUEVA CR. Ed. Tanais Arquitectura. Serie Maestros Latinoamericanos de la Arquitectura. Sevilla,
2000.
WHEELER ET. Diseo funcional y organizacin de
hospitales. Madrid, Instituto de Estudios de la
Administracin Local, 1976.
WORLD HEALTH ORTGANIZATION. The European Health
Report 2002. Dinamarca, WHO regional publications, European series n. 97, 2002.
ZAVALA, LAFORA J. La evolucin de las ideas para la
construccin de los hospitales. El hospital en bloque. Madrid, Instituto Nacional de Previsin
(INP), Grficas Voluntas, 1947.
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S E C C I N III
El papel estratgico de la
comunicacin en la gestin clnica
Captulo 16
La comunicacin interpersonal
Captulo 17
La comunicacin en la gestin
de las unidades clnicas
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CAPTULO 16
La comunicacin interpersonal
Mariana Segura Glvez
Introduccin
Elementos comunicativos identificables
en las tareas de gestin de unidades clnicas
Qu enfoque es el ms correcto en el estudio
de la comunicacin entre personas?
La comunicacin: definicin, objetivos y componentes
Definicin
Objetivos de la comunicacin
Dimensiones de la comunicacin: lenguaje, emocin y ejercicio del poder
El lenguaje
Las funciones del lenguaje
Los niveles del lenguaje
Los tipos de lenguaje
Elementos paraverbales y no verbales del lenguaje
La escucha
Las emociones
Qu son las emociones?
Hechos o situaciones que provocan emociones
Respuesta de alteracin biolgica
Significado de la experiencia emocional
Acciones para las que preparan las emociones
Autoafirmacin y persuasin
Autoafirmacin
Persuasin y poder
Bibliografa
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Introduccin
Al abordar este captulo es posible que el lector se plantee una serie de cuestiones que
es conveniente aclarar antes de adentrarnos en la materia. Algunas de estas cuestiones
podran ser:
1. Por qu se trata un tema de esta naturaleza en un libro como ste?
2. A qu nos referimos cuando hablamos de comunicacin en el contexto de la prctica sanitaria, y ms especficamente en el marco de la gestin de las unidades o
servicios clnicos?
3. Cul es el tratamiento o enfoque correcto para abordar la comunicacin?
Vamos a tratar de dar respuesta a cada una de estas preguntas, de forma que cuando el
lector avance en el contenido del captulo, lo haga con unos conceptos claros, que le permitan extraer la mayor utilidad para su prctica diaria como responsable de un servicio.
No es frecuente encontrar obras que traten asuntos tan aparentemente dispares e
inconexos como la gestin, las nuevas tecnologas, la calidad, la comunicacin, etctera. Sin embargo, el enfoque aqu adaptado se propone el reto de analizar la tarea de
los jefes de seccin o servicio aludiendo a todos aquellos aspectos que, desde cualquier
mbito, afectan a dicha labor.
Un enfoque como este, mucho ms integrador y coherente con la naturaleza del
entorno y las tareas analizadas, supera la separacin acadmica de disciplinas o reas
de conocimiento supuestamente independientes y estancas, para afrontar su objeto de
estudio en toda su complejidad.
La inclusin de un captulo dedicado a la comunicacin entre las personas es algo
arriesgado y novedoso, no slo porque es poco frecuente que este tema se incluya en
estudios sobre la gestin sanitaria, sino tambin, como comprobar el lector ms adelante, por el tratamiento de que ser objeto.
El hecho de que la prctica mdica y el funcionamiento de las organizaciones en las
que se enmarca se base en personas que se relacionan entre s y llevan a cabo sus funciones a travs de la comunicacin, es una obviedad que, sin embargo, como sucede
frecuentemente, debe ser recordada, o incluso demostrada, ante quienes acostumbran a
percibir el ejercicio de la medicina desde otros puntos de vista.
Uno de los puntos de vista imperantes hasta hace poco tiempo es el que considera
la atencin mdica como la aplicacin de conocimientos y tcnicas, entre los que, por
supuesto, no se encuentran los relativos al conocimiento mutuo, trato interpersonal y
comunicacin efectiva.
La comunicacin interpersonal ha sido considerada tradicionalmente, como expondremos ms adelante, un arte o talante personal del que cabe esperar buenos resultados, pero respecto al cual no puede hacerse nada serio con el objetivo deliberado de
incrementar sus efectos positivos o de disminuir sus (costosos) errores.
Afortunadamente, como en tantos otros aspectos, tambin en la sanidad los tiempos
estn cambiando, como lo prueba esta obra y como tambin comprobamos en los
numerosos cursos y seminarios impartidos a personal sanitario sobre estos temas.
Para ilustrar esos nuevos aires que ponen de manifiesto la importancia de la comunicacin y su carcter de componente central en la prctica y la gestin clnica, citaremos un documento reciente de indudable solvencia.
En la gua editada por el General Medical Council (GMC) acerca de la Buena Prctica Mdica en julio de 1998, la definicin inicial con la que se acotan los lmites de
esa buena prctica mdica alude a tres puntos:
Competencia profesional.
Buena relacin con pacientes y compaeros.
Observancia de las obligaciones tico-profesionales.
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CAPTULO 16
LA COMUNICACIN INTERPERSONAL
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Si tenemos en cuenta que en el caso de la actividad del jefe de servicio, el velar por
la competencia profesional de su equipo clnico (actualizacin de conocimientos,
seguimiento de prcticas y protocolos, concentracin y dedicacin al trabajo, etc.)
pasa por el eficiente uso de recursos comunicativos (como la asignacin de tareas, la
crtica o la persuasin para motivar y dirigir hacia ciertas formas de accin), comprenderemos que de las tres recomendaciones del GMC, dos tienen como elemento
central la comunicacin entre personas, y la otra aade el componente tico, que pone
lmites y da valor a todos y cada uno de los encuentros comunicativos.
Adems, si leemos con detenimiento los 47 puntos que especifican las formas
correctas de ejercer la prctica mdica, encontramos que explcitamente se mencionan
trminos como hacerse con informacin correcta, mantener bien informados, responder a quejas y crticas, desarrollar habilidades de profesor competente, explicar
a los pacientes, comprobar la compresin por parte del paciente, establecer relaciones de confianza, etctera, todos ellos claramente integrados en lo que podramos
llamar buena prctica comunicativa.
De una u otra forma, se alude a aspectos comunicativos en 31 de los 47 puntos de
esta gua de buena prctica mdica.
No es arriesgado afirmar que si se hiciera una gua para la buena gestin de unidades clnicas (este libro, en realidad, pretende contribuir a ello), los aspectos comunicativos representaran una proporcin an mayor de sus puntos fundamentales.
Planificacin.
Gestin de objetivos.
Control del servicio.
Comunicacin.
Toma de decisiones.
Delegacin.
Gestin de recursos humanos: motivacin e incentivos, evaluacin de capacidades.
Formacin.
Docencia e investigacin.
Si sumamos las funciones que, de manera directa o indirecta, implican el uso de recursos comunicativos (las que hemos sealado en negrita), encontramos que la mayor
parte del tiempo (entre un 60% y un 80%) que un jefe de servicio dedica a su trabajo, est ocupada por acciones mediadas por el intercambio de informacin, el trato o la influencia en otros.
Es evidente que la actividad directiva es una actividad de direccin y control de las
conductas de otros, y que, como tal, basa su eficacia en la adecuada gestin de recursos informativos, persuasivos y de autoridad y control; todos ellos, son medios comunicativos de gran complejidad y tambin de gran impacto cuando son puestos al servicio de objetivos adecuados en el marco de las organizaciones.
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Al igual que un buen director de orquesta persigue, mediante un sofisticado y preciso uso de seales gestuales, la integracin armnica y el mejor desempeo posible
de cada uno de sus msicos, un buen jefe de servicio debe manejar un sistema comunicativo que logre, por una parte, una identidad reconocible para su servicio, como
grupo humano que trabaja en comn, y por otra, la atencin y el trato diferenciado que cada una de las personas del servicio requiere.
Haciendo uso, de nuevo, del estudio sobre la funcin de los jefes de servicio,
vemos que:
Disponen de un grado de autonoma alto o muy alto, segn el 50.9% de los encuestados.
El jefe de servicio tiene una influencia grande o muy grande en la organizacin del
servicio, segn el 89.8%.
Su capacidad de decisin es elevada o completa respecto a:
Qu trabajo debe hacerse: 66.1%.
Cundo debe hacerse: 62.3%.
Cmo debe hacerse: 56.6%.
Quin debe hacerlo: 70%.
Cules son los estndares de referencia: 45.1%.
Las limitaciones ms importantes para el trabajo del jefe de servicio se derivan, en
bastante o gran medida, de:
La actitud del jefe inmediato: 26.7%.
La actitud de otros gestores: 28%.
La actitud de los subordinados: 42.6%.
Las propias limitaciones (habilidades...): 16.7%.
Los factores que ms inciden en la motivacin del personal son, valorados con 4
(bastante) y 5 (mucho):
Satisfaccin por la actividad profesional de calidad: 77.8%.
Aumento de la influencia en el entorno: 45%.
Sentimiento de ser respetado en el trabajo: 72.2%.
Participar en la toma de decisiones: 75.7%.
Participar en la formulacin de objetivos: 60%.
Las prcticas ms eficaces para motivar, valoradas con 4 y 5, son:
Promover la discusin: 68.8%.
Informar al equipo del logro de objetivos: 78.3%.
El perfil que de la actividad del jefe de servicio puede dibujarse a partir de estos datos es:
La responsabilidad de guiar y determinar el comportamiento profesional e interpersonal de cada uno de los integrantes del servicio.
La necesidad de resolver las dificultades creadas por actitudes y posiciones ajenas.
El reto de construir un clima organizativo que mantenga la motivacin y calidad
del trabajo en las ms altas cotas posibles.
Escuchar, guiar, liderar, ejercer la autoridad, persuadir, motivar, controlar, informar
adecuadamente de los resultados, conocer a quienes estn a su cargo, empatizar, mostrar respeto, dar instrucciones correctas, relajar tensiones, lograr confianza y apertura
en los otros, criticar y sancionar de forma ponderada y justa, servir de modelo de trato con los pacientes: todo esto y ms debe estar presente en la abultada agenda comunicativa de un jefe de servicio.
Ante estos retos no es de extraar que la actitud de muchos jefes de servicio ofrezca varios tipos de respuestas. Por una parte es frecuente or: es demasiado complejo
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CAPTULO 16
LA COMUNICACIN INTERPERSONAL
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Por esta razn es conveniente adelantar algunas premisas bsicas a modo de aviso de navegantes para quienes se proponen cruzar los procelosos mares de la comunicacin interpersonal. He aqu algunas de estas advertencias:
La comunicacin interpersonal es un fenmeno de gran complejidad, que resulta
afectado por multitud de variables: sociales, lingsticas, psicolgicas, ambientales
e institucionales, entre otras.
Su anlisis, por tanto, debe ser pluridisciplinar y de campo, teniendo en cuenta el
cruce de variables que en cada entorno y caso concreto se produce. Algunos de los
hallazgos y conocimientos que deben ser incorporados son los que aportan disciplinas como la lingstica, la psicologa, la sociologa, la retrica o la pragmtica.
Este carcter de resultante o combinacin compleja de elementos le confiere una
gran variabilidad, por lo que no son posibles los significados universales o las recetas simples, que nos indiquen cmo afrontar cada objetivo comunicativo.
Los diferentes cdigos, propios de las distintas culturas y grupos humanos, hacen
posible que exista una gran cantidad de formas alternativas para el logro del mismo fin comunicativo. No hay, una forma buena de saludar, hacer una crtica o elogiar a alguien, sino multitud de combinaciones, todas ellas compatibles con esos
logros comunicativos.
Todos somos competentes en ciertas situaciones y para ciertos objetivos, e incompetentes en otros escenarios y para otros fines;
nos diferencia el grado y nmero de situaciones en las que la comunicacin es problemtica o ineficaz.
Por esta razn, es muy importante evaluar adecuadamente la lnea base, o conducta habitual caracterstica, y los objetivos de cambio de cada persona, en las
situaciones y tareas comunicativas a las que va a enfrentarse por su profesin, intereses y medio social especficos.
Slo un entrenamiento personalizado y una prctica continuada en el propio entorno pueden garantizar el aprendizaje de competencias comunicativas eficaces.
La importancia de los valores y modelos sociales es de tal magnitud, que slo con
el conocimiento de las reglas del juego y juegos de poder de cada contexto social
concreto es posible un anlisis adecuado de los fenmenos comunicativos.
A pesar de la dificultad, de los condicionantes ambientales y los dficit que todos
arrastramos, el aprendizaje de nuevas competencias comunicativas no slo es posible (aunque no fcil) sino que es una tarea apasionante y humanamente importante.
Slo nuestra tica, valores y respeto a los dems (y a uno mismo) deben guiar y
poner lmites a nuestro avance en las lides comunicativas.
Con esta breve declaracin de principios, a la que esperamos mostrarnos fieles en las
pginas siguientes, animamos al lector a zambullirse en el tema de la comunicacin
humana, con el deseo de contagiarle nuestro entusiasmo y de serle de la mayor utilidad posible para el desempeo de sus tareas diarias.
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CAPTULO 16
LA COMUNICACIN INTERPERSONAL
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Para empezar, conviene que nos preguntemos qu es eso a lo que llamamos comunicacin.
Cuando hacemos esta pregunta, sea cual sea la profesin o entorno de trabajo en
la que se formule, la respuesta suele ser la siguiente (quiz el lector tambin haya ya
avanzado su definicin):
Comunicar es transmitir una informacin a otro que la recibe.
Esta definicin, que prima claramente el carcter informativo y unidireccional de
la comunicacin, es la que se ha ido extendiendo y universalizando a partir de la proliferacin del libro, producida tras la invencin de la imprenta. Es, sobre todo, la definicin que parece resultar casi indiscutible en nuestra era de la informacin y las telecomunicaciones.
El mensajero esforzado, el eficiente charlatn, el venerado maestro o el persuasivo trovador... son sustituidos por la universalidad del libro, objeto separado de
su autor, y el mismo objeto para todos los que tienen acceso a l (Segura, M.,
2001).
Sin embargo, entender as la comunicacin supone una reduccin y perversin del
fenmeno comunicativo que, como veremos a continuacin, va mucho ms all del
mero transporte de mensajes.
Es cierto que, el acto de comunicar implica a unos interlocutores a los que podemos llamar (no muy adecuadamente) emisor y receptor.
La dada (un emisor y un receptor unidos por un canal) puede ser considerada el esquema fundamental de la comunicacin (J. Durant, 1985).
Es cierto tambin que suele haber un contenido, un mensaje por conocer; lo que ya
no es tan cierto es que el fenmeno del que nos ocupamos consista en una transmisin de nada preexistente.
En efecto, la comunicacin es, ante todo, una forma de relacin entre personas,
que tiene lugar en un contexto especfico y que se construye a partir de la interdependencia de las acciones de esas personas.
De esta forma, aunque comuniquemos algo, ese algo adquiere su forma y su funcin en y para la relacin especfica con el otro u otros.
Para afianzar ms este concepto, veamos algunas definiciones realmente claras y precisas:
La comunicacin tiene como inters central aquellas situaciones en las que un
emisor transmite un mensaje a un receptor con la intencin consciente de afectar la conducta de este ltimo (Oxford English Dictionary, citado en Ruben, B.D.
y Stewart, L.P., 1998).
En el sentido ms general, el trmino comunicar seala el proceso del que se sirven los seres humanos para construir significados juntos (Stewart, 1999).
Si alguna vez ha estado sentado en un saln de conferencias caluroso y falto de
aire tratando de seguir la lnea argumental del orador, mientras est all sentado notar tal vez un sucesivo y repentino cambio en el aire, el ruido del radiador,
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un insecto zumbando entre la pantalla y el panel, o la presin de las piernas contra la silla... dentro del contexto de todas las cosas que existen en ese cuarto, surgirn y desaparecern puntos de atencin. Nada tiene sentido salvo en relacin
con el entorno, medio o contexto que lo contiene (McLuhan, M. y Power, B.R,
1996).
Todo comportamiento en presencia de otro tiene carcter de comunicacin
(Watzlawick, P., 2001).
Podemos decir, pues, que los actos comunicativos son relaciones en un aqu y ahora (contexto concreto), entre personas, guiadas por objetivos informativos y por objetivos de mutua influencia o de efecto interpersonal.
Lo que nos lleva a comunicarnos es, casi siempre, una explcita o implcita intencin (o necesidad) de lograr influir en otras personas.
Lograr del otro que nos escuche, consuele, obedezca, aprenda, se tranquilice, haga
las cosas bien, no corra riesgos, sea feliz, adquiera conocimientos, se ra, se conmueva, nos comprenda, nos ayude, colabore, aporte ideas, se ajuste a las normas, sea creativo, son algunos de los innumerables efectos hacia los que se encaminan continuamente nuestros encuentros humanos y comunicativos.
Hablemos, pues, de estos objetivos de la comunicacin.
Objetivos de la comunicacin
A partir de la exposicin anterior, podemos avanzar que la comunicacin discurre por
dos dimensiones o vertientes: una de relacin con datos y realidades de todo tipo, y
otra de relacin interpersonal aqu y ahora con el interlocutor con el que nos comunicamos.
Los objetivos de cada acto comunicativo oscilan entre uno y otro aspecto, y por
tanto son de dos tipos (Fig. 16.1):
1. Objetivos informativos. Dan prioridad a la transmisin fiel de datos y contenidos.
2. Objetivos interpersonales. Dan prioridad a la relacin y al efecto de esta relacin sobre uno mismo y sobre el otro.
Podemos ejemplificar esta variabilidad con dos situaciones comunicativas tan diferentes que podran situarse en los extremos de ese supuesto continuo (Fig. 16.2).
En estos ejemplos vemos cmo adquiere mayor importancia la exactitud de la
informacin en el primer caso y el logro real de efectos interpersonales en el segundo,
sin que en este ltimo caso tenga importancia alguna la informacin transmitida. Es
ms, en supuestos como ste la informacin se puede inventar, transformar, extender,
etctera, todo ello en beneficio de la efectividad del acto comunicativo.
Todas nuestras interacciones comunicativas se sitan en un punto u otro de este
continuo, dependiendo del mayor o menor peso de los objetivos informativos y de los
interpersonales.
todas las expresiones realizan acciones y, al mismo tiempo, presentan rasgos
dependientes de cuestiones de verdad y falsedad (Potter, J., 1996).
Esta dualidad de los actos comunicativos les confiere diferencias significativas, y tambin mayor complejidad con respecto al resto de nuestras acciones.
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Informacin
Dimensin de lo
informativo
Receptor
Emisor
Dimensin de lo interpersonal
Mxima fidelidad y atencin
al contenido informativo
Informacin
Emisor
Informacin
Receptor
Receptor
Dependiendo de las situaciones, del objetivo especfico y de las caractersticas del interlocutor, el formato y los recursos
comunicativos que deberemos poner en juego sern unos u otros.
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El lenguaje
Hablamos despectivamente de una mera cuestin de palabras, olvidando que
tienen poder para forjar el pensamiento de los hombres, para encauzar sus sentimientos, para dirigir su voluntad y su accin. La conducta y el carcter estn en
gran parte determinados por la naturaleza de las palabras que solemos usar para
expresarnos a nosotros mismos y al mundo que nos rodea. (Aldous Huxley: Words
and Their Meanings, 1940).
(...) saber leer y escribir es aprovechar y participar del logro mayor de la humanidad, que hace posible todos los dems (...) Desde el grito de aviso del hombre
primitivo hasta el ltimo documental flmico o la ltima monografa cientfica,
el lenguaje es social, la cooperacin cultural o intelectual es el gran principio de
la vida humana(...) Toda coordinacin de esfuerzos necesaria para que funcione la sociedad, se logra a base del lenguaje, o no se logra en absoluto (S. I. Hayakawa, 1992).
Estas citas y otras muchas que podramos traer a colacin, nos recuerdan la gran
importancia que el lenguaje tiene en nuestras vidas, y el hecho de que, segn adoptemos unas u otras formas lingsticas para nuestros encuentros humanos, as ser el
resultado de esos encuentros.
Oratoria, retrica, lingstica, semiologa, pragmtica, antropologa, filosofa, psicologa, sociologa, anlisis del discurso, informtica y medios de comunicacin de
masas... Cmo abordar el estudio del lenguaje? Existe tal cantidad de disciplinas que
se ocupan del lenguaje desde perspectivas diferentes, que parece imposible seleccionar o resumir en poco espacio aquello que juzgamos de mayor inters para el tema
que nos ocupa: la comunicacin en la gestin de las unidades clnicas.
Para llevar a cabo esta seleccin prescindiremos de disquisiciones filosficas, gramaticales o sociales, aunque algunas de ellas puedan tener una gran relevancia para
el estudio que nos ocupa.
La perspectiva que aqu vamos a adoptar integra los hallazgos de todas estas disciplinas, pero sigue los presupuestos y el punto de vista de la psicologa. Es decir, vamos
a considerar el lenguaje como una forma de comportamiento que tiene unos efectos
segn los cuales puede ser juzgado como eficaz o ineficaz, como adecuado o inadecuado. Desde esta perspectiva finalista, pasamos a analizar, en primer lugar, las funciones del lenguaje.
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Estas tres formas de hablar de lo ocurrido son igualmente vlidas y correctas; la diferencia estriba en la funcin que cumplen respecto a los hechos a los que se refieren.
Mientras el primero de los tres relatos pretende informar o describir lo que sucedi, el segundo adopta una posicin diferente para valorar o calificar parte o la totalidad de los hechos, y el tercero se adentra en la difcil pretensin de deducir o explicar el porqu de lo que sucedi.
A estas tres funciones, tan diferentes pero tan efectivas cada una en sus formas de
trato con la realidad, vamos a dedicar alguna atencin en los siguientes apartados:
1. Funcin descriptiva. La funcin descriptiva pretende hablar de los hechos de
forma concreta, cercana a lo visual o sensorial, y resaltando lo particular de un
cada cosa, objeto, persona o fenmeno.
Ejemplos:
Llevaba unos pantalones vaqueros, rotos en las rodillas, descoloridos y con algunas manchas, una camiseta blanca y unos zapatos deportivos sin cordones.
Ha llegado a las 8:10 de la maana, cuando la hora de llegada para los empleados de esta empresa es a las 8:00 a.m.
Con las informaciones o descripciones conseguimos que nuestro interlocutor se acerque y tome contacto con aquello que nosotros hemos visto o experimentado.
Segn Potter, se remonta al siglo XIV el sentido de la descripcin como:
...la accin de representar a personas o cosas por medio del lenguaje, refiriendo
o explicando sus distintas partes, cualidades o circunstancias (...) de modo que
d cabal idea de ella (Potter, J., 1998).
El acto simblico fundamental del intercambio de informacin es la relacin de
lo que hemos visto, odo o sentido (...) nos fiamos considerablemente de los informes recprocos: preguntamos cmo se va a un sitio a gente desconocida, seguimos
las direcciones y seales de la carretera sin sospechar quines las pusieron all,
leemos libros... y siempre suponemos que el autor se ha tomado la molestia de
informarnos lo mejor que pueda (...) en su nivel ms alto, el lenguaje de los informes es el de la ciencia (Hayakawa, S.I., 1992).
Este sencillo acto lingstico que nos hace compartir experiencias y situaciones, que
nos hace conocer hechos y escenarios con los que no hemos tenido contacto directo,
es la base y la condicin necesaria para entendernos.
La descripcin es, en definitiva, lo que nos permite saber de qu estamos hablando
con la suficiente exactitud como para orientar nuestras acciones y evitar malentendidos.
Sin embargo, como veremos en la segunda parte, no siempre tomamos las precauciones lingsticas necesarias para orientar a los dems (pacientes, compaeros,
subordinados, hijos, etc.) con una buena descripcin de lo que pretendemos que
sepan y, lo que es ms importante an, de lo que pretendemos que hagan de forma
concreta y eficiente.
Por ejemplo, un jefe de servicio puede dar a uno de los mdicos a su cargo la indicacin de que trate a sus enfermos de forma ms delicada, paciente y respetuosa,
esperando as que ste sepa cul es el comportamiento que se le est demandando y
lo lleve a cabo con exactitud.
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Los trminos delicado, paciente y respetuoso, aunque aluden vagamente a ciertas maneras de relacionarnos con los dems, ms o menos intuibles, no son, ni mucho
menos, descripciones de lo que se espera o exige de aquel a quien se recomienda esa
forma de comportamiento.
Habr quien considere que el respeto y la delicadeza residen en dedicar ms tiempo; otros que, sin embargo, se tengan a s mismos por muy delicados porque recuerdan el nombre del paciente y lo tutean, e incluso, algunos pensarn que la mayor
muestra de respeto es dedicar cinco minutos a hablar de temas intrascendentes y preguntar al enfermo si le gust la comida.
Estas diferencias de criterio hacen que las instrucciones que pretendan ser eficaces constituyan en realidad una fuente de malentendidos que disminuye la eficacia de
la tarea del jefe de servicio.
Para lograr mejor ese objetivo es preferible usar la sencilla frmula de ilustrar lo
que se pretende con palabras como:
Me gustara que dedicaras unos minutos a hablar con tus pacientes, y que lo
hicieras cuando no haya otras personas presentes. Tambin que les hicieras ms
preguntas y escucharas atentamente lo que te dicen, y que les hablaras eligiendo
trminos que puedan comprender y que les hagan sentir ms confianza en la
atencin que reciben.
Esto, sin duda, supone un mensaje ms detallado, largo y costoso; por eso, a veces
optamos por decir algo equivalente a Hazlo bien, sin ms pautas para guiar la actuacin del otro que la confianza en su buena voluntad para adivinar a qu nos referimos
con bien.
2. Funcin valorativa. Cuando utilizamos adjetivos (sucio, agradable, grave, vago,
inteligente...) y adverbios (lentamente, pronto, til, a lo loco, inesperadamente, breve, a oscuras), o cuando empleamos ciertos sustantivos con connotaciones de valor
(picapleitos, medicucho, niata, artistaza...), estamos aludiendo a algo para calificarlo, para mostrar nuestro punto de vista o juicio de valor acerca de ello.
Ejemplos:
Tena un aspecto sucio y desaliado.
Ha llegado tarde, esto es una falta muy grave.
Entendemos por juicios de valor todas las expresiones de aprobacin o desaprobacin de los hechos, personas u objetos de los que hablamos (Hayakawa, S.I.,
1992).
Cuando hablamos valorando la realidad no decimos nada acerca de ella, hablamos
exclusivamente de nosotros mismos, del impacto positivo o negativo (valor o valencia + o ) que la realidad produce en nosotros.
Las valoraciones son los equivalentes verbales a los gritos y a los gestos de dolor,
desagrado o alegra (palabras-arrullo y palabras-gruido, en trminos de Hayakawa); su referente son nuestros estados, motivos o preferencias, no aquello de lo que
supuestamente hablamos.
El error de tratar estas expresiones como descripciones de algo o, lo que es peor,
de discutir el grado de verdad o falsedad de ellas, nos hace entrar en callejones sin
salida, de los que no nos puede sacar la lgica o la calidad de los argumentos.
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Siguiendo de nuevo el texto de Hayakawa, debemos darnos cuenta de que no conduce a nada discutir si la msica de Wagner es o no la mejor del mundo, si el ftbol
es ms deporte que el tenis o si alguien es buena o mala persona.
Sin embargo, en estos casos, sera interesante preguntar a aquel que habla para
indagar cosas como:
Y cmo te sientes cuando escuchas msica de Wagner?
Por qu consideras que el ftbol es mejor?
Qu tienen los individuos como se para que los consideres buenas personas?
De esta forma estaramos usando correctamente el lenguaje (en trminos de Wittgenstein, estaramos jugando bien el juego de lenguaje que el otro ha iniciado).
Sin embargo, esta sabidura lingstica no es frecuente en nuestro mundo; no es
frecuente en los medios de comunicacin, ni en la enseanza, ni, por supuesto, en
nuestras conversaciones diarias.
La eleccin de un lenguaje cargado de adjetivos, adverbios rotundos, metforas
fciles y escasez de datos, es una muestra de cmo el mundo subjetivo, puede imponerse, por ejemplo, en cualquier coloquio televisivo, a las descripciones pormenorizadas, citas autorizadas y datos abundantes.
Valorar, como ya advirti Kant, es emitir un juicio de gusto, juicio que, desgraciadamente, tiene la misma forma gramatical que los juicios de verdad.
Esta advertencia de Kant nos descubre que la expresin Eso es un cuadro tiene la
misma forma gramatical que Eso es bello, cuando en el ltimo caso estamos diciendo: Eso, de lo que no digo nada, es del tipo de cosas que yo considero bellas.
En efecto, la gramtica no nos ayuda a distinguir cundo estamos hablando del cuadro (la primera expresin) y cundo de nosotros mismos (la ltima).
Entender estas diferencias, aparentemente innecesarias para nuestra vida cotidiana
y nuestro trabajo, tiene sin embargo una utilidad pragmtica enorme. Como veremos
despus, el reconocimiento y manejo adecuado de las distintas funciones del lenguaje nos distancia de las crticas, nos permite conocer mejor a los otros y nos facilita el
logro eficiente de nuestros objetivos en la comunicacin.
Pero antes de extraer conclusiones, pasemos a la ltima de las funciones a las que
el lenguaje sirve eficazmente.
3.o Funcin deductiva o explicativa. Cuando usamos esta funcin, pretendemos
unir un hecho con los factores o variables que lo han causado o que lo explican.
Ejemplos:
Tena el aspecto propio de quien no est en condiciones de cuidar de s mismo a
causa de su mala vida.
Ha llegado tarde; no poda ser de otra manera, teniendo en cuenta sus continuas
muestras de desmotivacin y despiste.
En nuestra cultura somos aficionados a saber de todo, nos lanzamos a afirmar como
evidentes nuestras hiptesis causales o nuestras deducciones. Es ms, a partir de una
reducida cantidad de datos u observaciones llegamos a conclusiones como seguro
que dijo eso porque estaba enfadado, no ha aceptado el puesto de supervisora porque le da miedo la responsabilidad, mira ese conductor, obviamente va borracho,
no me va a escuchar, diga lo que diga; a l no le interesa lo que opinen otros.
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Todas estas hiptesis, basadas en muestras de conducta ajena, pero meras hiptesis al fin y al cabo, son para el que las formula la verdad misma, son algo indiscutible y objetivo que no debe ser cuestionado, y, lo que es peor, a partir de lo cual se
puede decidir y, sin ms comprobacin, actuar sobre seguro.
En nuestra profesin, como mdicos, psiclogos, etctera, procuramos llegar a
hiptesis explicativas (tenemos la obligacin de hacerlo) de manera rigurosa y cientfica; sin embargo, en relacin con los dems mostramos una propensin a las conclusiones rpidas, infundadas y, permtasenos la palabra, frvolas.
Nos ira mucho mejor si tuvisemos la precaucin de no adelantarnos a los hechos
y si dedicramos ms atencin y tiempo a preguntar, escuchar y observar.
Por ltimo, vamos a avanzar algunas consideraciones prcticas acerca de cmo y
cundo se debe hacer uso de cada una de estas tres funciones del lenguaje (Tabla 16.1).
Podemos concluir afirmando que aunque estas funciones sean conocidas y manejadas por todos, aunque todos hagamos uso de ellas con facilidad, no coincidimos en
la adecuacin y frecuencia de su uso.
Algunos tienden a valorar demasiado, en demasiadas ocasiones e incluso cuando
pretenden que su discurso cumpla otros cometidos. Otros, por el contrario, describen
de forma excesivamente pormenorizada hechos y ancdotas que no vienen a cuento
en momentos en que deben pronunciarse. En definitiva, todos mostramos una cierta
tendencia o estilo de lenguaje que predomina sobre los otros y nos hace ms proclives a cometer cierto tipo de errores en la comunicacin con los dems.
Cada persona tiende a construir su mundo (el mundo) con unas formas u otras de
lenguaje; conocerlas es conocernos y mejorar nuestra vida.
No se trata, por tanto, de que una funcin o forma del lenguaje sea mejor que otra,
o que debamos aprender cosas nuevas o censurar o inhibir otras. Se trata de hacer del
lenguaje esa herramienta certera, afilada y precisa que utilizaremos deliberada y selectivamente, segn nuestros objetivos en cada momento.
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TABLA 16.1
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Situaciones
Funcin
descriptiva
Funcin
valorativa
Funcin
deductiva
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MAYOR PARTICULARIDAD
o
concrecin
MAYOR GLOBALIDAD
o
abstraccin
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Como cientficos y estudiosos de extensas reas de realidad, debemos familiarizarnos con los trminos y las reglas de lenguajes de elevado grado de abstraccin. De
esta manera, nos moveremos entre definiciones, axiomas, teoremas, frmulas y teoras, con la misma soltura del que maneja nombres de cosas.
Este alto nivel de abstraccin es imprescindible para cualquier quehacer cientfico
y riguroso. Pero esta sofisticada construccin lingstica tiene un peligro: la involuntaria e inconsciente desconexin de la realidad particular.
Dicho de otra forma, movernos en un lenguaje de gran abstraccin es movernos
entre palabras, entre conceptos de conceptos, que slo tienen sentido si somos capaces
de relacionarlos con sus inmediatos inferiores una y otra vez, hasta encontrar los
referentes concretos de los que partieron.
Al usar un lenguaje de alto nivel de abstraccin, debemos ser conscientes de varias
cosas:
Los conceptos abstractos se prestan ms al malentendido y la polisemia. En efecto, al abandonar la particularidad de lo referido e incluir en nuestros conceptos una
seleccin de rasgos comunes a muchas realidades diferentes, es casi seguro que
cada uno habr hecho su propia seleccin y que la coincidencia ser escasa.
Proponemos a los lectores que definan conceptos como democracia, seguridad o libertad. Casi todos coincidiremos en nuestra adhesin a esos valores, pero
estaremos mucho menos de acuerdo en lo que para cada uno de nosotros significan realmente estas palabras, es decir, si descendemos por la pirmide de la abstraccin hacia referentes ms concretos.
Si no hacemos este trabajo de contacto con lo concreto, podemos permanecer
en el malentendido de que todos queremos lo mismo, sin darnos cuenta de que
lo que uno quiere es una seguridad a base de cerrojos y de exclusin de los extraos, mientras que otro piensa en una seguridad basada en la convivencia y el
reparto justo de bienes, algunos en una libertad que incluya todo tipo de prcticas sexuales, y otros slo en una libertad en lo ideolgico...
Estos malentendidos son frecuentes en las reuniones de trabajo, en las que uno
est hablando del concepto de calidad y quienes asienten oscilan entre considerar la calidad como inversin en tecnologa punta y los que tienen claro que calidad es la atencin personalizada e integral al paciente, pasando por los que asumen que calidad es la evaluacin continua y la protocolizacin de las prcticas.
Como veremos ms adelante, los conceptos manejados en una unidad clnica son
con frecuencia abstractos, pero han de ser analizados y concretados en su significado para lograr el suficiente consenso respecto a qu entendemos por...
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Los grados altos de abstraccin dificultan la comprensin del mensaje, dejando fuera a gran nmero de interlocutores incapaces de seguir el discurso.
Por otra parte, no porque el lenguaje sea ms culto o abstracto los resultados
comunicativos son mejores.
Si queremos tener la seguridad de que alguien, por ejemplo un paciente, comprende lo que le decimos, debemos adoptar el lenguaje de la concrecin, ya que
con abstracciones y trminos poco usuales crearemos una distancia lingstica que
puede ser, en muchos casos, insalvable.
Cuando un orador no se apea de los niveles superiores de abstraccin, el auditorio
no sabe a qu se refiere y l mismo pierde su capacidad discriminatoria. Al no posar
los pies en la tierra, se pierde en crculos viciosos verbales, sin caer en la cuenta de
que est emitiendo sonidos carentes de significado (Hayakawa, S.I., 1992).
El discurso abstracto pasa tan rpido por los hechos y las realidades que las estiliza
y simplifica, llegando a desvirtuarlas casi por completo.
La abstraccin nos capacita para pasar de unos temas a otros, nos permite sacar
conclusiones rpidas y decidir acciones contundentes, nos lleva a soluciones perfectas para problemas de todo tipo. La gran sorpresa viene cuando luego comprobamos que las formas de accin, las conclusiones y las soluciones mgicas, no haban tenido en cuenta los detalles y las condiciones especficas de la situacin
analizada.
La realidad es particular, heterognea e imperfecta, y aunque las categoras lgicas nos sirvan de gua, no son tan tiles a la hora de arbitrar soluciones concretas a
problemas concretos.
La combinacin de un anlisis conceptual adecuado y una detallada descripcin
de las condiciones particulares de cada situacin, s nos dar una perspectiva idnea para encontrar soluciones a este problema aqu y ahora y, adems, nos capacitar para abstraer reglas generales aplicables en el futuro al mismo tipo de problemas.
Citaremos una vez ms a Hayakawa (1992):
El buen escritor, el informador escrupuloso, el pensador profundo y el individuo
cuerdo (y el buen comunicador, aadimos nosotros) actan en todos los niveles
de la escala de abstraccin, trasladndose elegante y ordenadamente de los altos
a los bajos y viceversa, con la agilidad y gracia de los simios en un rbol.
Terminaremos este epgrafe recordando a los lectores que quien es ms culto, posee
ms conocimientos y la capacidad de un lenguaje ms abstracto, tiene esa prerrogativa
de moverse con gracia y agilidad por diferentes niveles conceptuales. Pero esta persona (mdico, cientfico, profesor, etc.) tiene tambin el deber social de facilitar la comprensin mutua y el dilogo con aquellos otros que estn en una posicin de desventaja lingstica.
Y este deber se cumple con una atenta escucha, con respeto al otro y con una cuidadosa eleccin, en funcin de ese otro, de nuestras formas de construir el mensaje.
En el medio sanitario, y en la relacin con el usuario, es especialmente importante
este ejercicio de concrecin e ilustracin detallada de lo que se transmite, recomienda o instruye, para que los malentendidos, bloqueos y distancias lingsticas sean los
menos posibles.
Un adecuado nivel de concrecin en la relacin con pacientes, subordinados y
otros interlocutores, no slo garantizar una mayor eficacia comunicativa, sino que
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Lenguaje
Lenguaje
Lenguaje
Lenguaje
Lenguaje
Lenguaje
mdico.
econmico.
informtico.
poltico.
periodstico.
de la gestin empresarial.
Un jefe de servicio debe manejar con soltura, para el desempeo de su labor diaria,
varios de estos idiomas tcnicos, asegurndose de que la traduccin de unos a otros,
o de todos al lenguaje comn, es la ms conveniente en cada momento, en aras de la
inteligibilidad y acuerdo entre los que participan en los distintos encuentros comunicativos.
As, hablando con el informtico deber cerciorarse de que est comprendiendo
suficientemente su mensaje; cuando escucha o lee un discurso del ministro de Sanidad, ser conveniente que intente traducir las expresiones claramente polticas a trminos ms concretos y manejables, y si habla con un periodista, la preocupacin se
centrar en que ste no convierta lo dicho en un discurso sensacionalista y adaptado
a los medios.
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Estos elementos son, como todos sabemos, los gestos, el tono y volumen de la
voz, la distancia mantenida respecto al otro, etctera.
Dada la extensin y complejidad del tema, nos limitaremos a aportar algunos
datos relevantes para la comprensin de estos recursos comunicativos.
No hay comunicacin no verbal, sino elementos no verbales de la comunicacin.
Con ello queremos decir que, al contrario de lo que se puede leer en algunos
manuales, la comunicacin no discurre por canales separados e independientes,
con cdigos y diccionarios especficos, uno para lo verbal y otro para lo no verbal, en los que podamos encontrar significados asociados a sus distintos elementos.
Por el contrario, como nos dice Planalp en Communicating Emotion, la comunicacin es un tejido en el que se integran hilos de diferentes texturas, colores y
grosores para producir un todo indivisible.
Esos hilos son los gestos y apariencia de los comunicantes, as como el contexto fsico y social en el que el encuentro tiene lugar; tambin hay hilos verbales, sonoros, tctiles..., todo ello en un contexto social con reglas del juego concretas.
El significado que los elementos no verbales aportan a la comunicacin es variado y abierto: si el sentido de nuestras palabras se aleja bastante de los significados que nos dan los diccionarios, en el caso de los elementos no verbales la polisemia es an mayor.
El significado de un gesto depende de la superposicin, o mejor an, de la
interaccin entre distintos contextos: el contexto propiamente no verbal (los
otros gestos, miradas, tonos de voz, etc.), el contexto verbal (el contenido de las
palabras), el contexto ambiental (lugar, hora, personas presentes, tipo de actividad), el contexto interpersonal (historia de relacin y hbitos de comunicacin
de esas personas), etctera.
As, un volumen de voz alto, la mirada sostenida y desafiante y la invasin del
espacio privado del otro, pueden formar parte de una interaccin a la que llamamos amenaza, broma, forma de cortejar o relato intrascendente, dependiendo de todos los factores contextuales que antes hemos mencionado.
Los elementos no verbales y los verbales se relacionan entre s de diversas formas.
Esta relacin, que a veces es de gran armona y a veces de contradiccin y conflicto, ha sido estudiada ampliamente a partir de los aos sesenta; entre esos estudios destacan los trabajos de Mehrabian (1971), Knapp (1980) y, recientemente,
de Ruben y Stewart (1998).
Estos autores han sealado lo siguiente:
Si existe confusin, desconocimiento o dificultad para llegar al significado de
un mensaje, los elementos no verbales de la comunicacin se erigen en los
ms relevantes, siendo los responsables del 93% del significado percibido,
mientras que lo verbal aade tan slo el 7%.
Este dato, resultante de los estudios de Mehrabian (1971 y 1972), ha sido confirmado, con cifras muy similares, en multitud de ocasiones, y es tenido hoy
como algo indiscutible.
La frmula es la siguiente:
SIGNIFICADO
TOTAL = 7% impacto verbal +
38% impacto sonoro +
55% impacto facial.
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La relacin que los elementos no verbales establecen respecto a los verbales, puede
ser muy variada y de efectos claramente diferentes. Estos tipos de relacin se pueden
resumir como sigue (Cuadro 16.1):
Est ampliamente demostrado que, en el caso de que exista contradiccin entre los
elementos verbales y los no verbales del discurso, lo que el observador-interlocutor
comprende y acepta es el significado que discurre por el canal no verbal, quedando
lo verbal desatendido como irrelevante o inexistente.
En este principio se basan algunos de los recursos ms eficaces de la comunicacin, como la irona, la paradoja, el humor, etctera.
Pensemos, desde esta perspectiva, que un mensaje pretendidamente tranquilizador, transmitido por un mdico con las palabras correctas pero con cara de preocupacin, tono de voz que denota seriedad o temor y miradas de complicidad hacia otros
mdicos presentes, ser percibido por el angustiado paciente como la confirmacin de
sus ms terribles temores respecto a la gravedad de su dolencia.
Existen una serie de diferencias claras entre los cdigos verbales y los no verbales.
Veamos las ms importantes:
La atencin prestada al estudio y enseanza de unos y otros se inclina claramente a favor de los elementos verbales: gramtica, sintaxis, semntica, etctera.
Los escolares estudian extensamente la lengua, pero raramente se les ensea (se
nos ensea) a comunicarse bien mediante el bagaje no verbal de cada una cultura.
Las reglas y cdigos del lenguaje verbal estn estructurados, y son conocidos y
transmitidos de forma deliberada y consciente. No ocurre lo mismo con las reglas
que rigen lo no verbal.
El grado de control ejercido sobre nuestras palabras puede y suele ser mucho
mayor que el ejercido sobre nuestros gestos, tonos de voz o expresin facial.
Mientras que se nos pregunta y opina pblicamente sobre lo que decimos, nuestros gestos y expresiones son algo que frecuentemente consideramos privado.
Por ltimo, parece haber diferencias en las estructuras cerebrales implicadas en la
percepcin y compresin de unos y otros elementos. Segn postulan Ruben y Stewart (1998):
...mientras el hemisferio izquierdo del cerebro parece jugar un papel predominante en los procesos lingsticos(...) el hemisferio derecho tiene especial importancia en el reconocimiento de las caras y las imgenes corporales, as como en
la msica, el arte y otros mbitos en los que la integracin, la creatividad y la
imaginacin estn implicadas.
CUADRO 16.1
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Una vez hechas estas aclaraciones, queremos alertar al lector respecto a la multitud de
manuales que, desde todas las orientaciones, proponen de manera simplista algo equivalente a un diccionario de gestos. Estos sistemas de clasificacin casi unvoca presentan, sin duda, el atractivo de lo simple, aquello cuyo significado cerrado nos da apariencia de conocimiento y nos tranquiliza (as es el pseudosaber que se nos vende).
As, quien mira a la izquierda, miente; quien se toca la mejilla duda; quien cruza
los brazos, esconde algo, etctera.
La realidad de la comunicacin es mucho ms compleja; es un fenmeno de campo en el que un significado se cierra por la confluencia e interdependencia de multitud de factores. Entenderlo as nos pone en disposicin de acercarnos a la complejidad social y psicolgica del ser humano.
Para terminar, hagamos un repaso rpido de esos elementos no verbales de la
comunicacin:
Kinesia
Proxmica
Paralingstica
Proyeccin fsica
Kinesia (Tabla 16.2)
La kinesia comprende el total de los gestos, expresiones y movimientos, tanto amplios
como prximos
TABLA 16.2
Elementos de la Kinesia.
Qu es
Para qu
Posturas
Gestos
Movimientos significativos de
manos, cabeza y brazos
Expresiones
faciales
Mirada
Transmitir confianza
Captar y prestar atencin
(Contina)
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TABLA 16.2
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(Cont.)..
Mirada (cont.)
Qu es
Para qu
Desplazamientos Nuestros movimientos dentro del espacio pueden ser de todo tipo: de
escape, de distanciamiento, de acercamiento e invasin, de exploracin,
para relajarnos, etctera
Tambin pueden ser repetitivos y parsitos, lo que suele ser percibido como
muestra de nerviosismo
Proxmica
La proxmica se refiere a la distancia o proximidad fsica que establecemos con nuestro interlocutor (Tabla 16.3).
Aunque las distancias adecuadas para los distintos encuentros comunicativos pueden ser muy diferentes, segn los pases y las culturas, hay una distincin de niveles
de aproximacin. Segn estos niveles, la aproximacin puede ser:
ntima.
Personal.
Social.
Pblica.
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Paralingstica
Los aspectos del mensaje sonoro son tan relevantes que, junto con la mirada, proyecta casi toda la impresin comunicativa que transmitimos y que percibimos en los otros
(Tabla 16.4).
Proyeccin fsica
La manera de vestir (formal/informal, profesional/de calle, etc.), los accesorios y los
adornos (joyas, gafas, plumas, maletines, etc.) suponen el contexto visual que, segn
los cdigos de cada cultura, situar a la persona en una u otra categora social (rico o
pobre, convencional o no convencional, juvenil o clsico, etc.).
Estas categoras ejercen mayor o menor influencia segn el grado de conocimiento que tengamos de la persona y segn otros aspectos situacionales.
Aunque hemos mencionado muchos elementos, y esto puede desorientar al lector,
queremos insistir en que es muy importante que los elementos no verbales (miradas
y gestos, sobre todo) no contradigan nuestro mensaje verbal y, por otra parte, que
aspectos como el ritmo o los movimientos no impriman inquietud, nerviosismo o falta de control a la comunicacin.
Bastara con adoptar estas dos precauciones para mejorar de forma significativa
nuestra comunicacin interpersonal.
La escucha
Por ltimo, y antes de concluir este apartado sobre el lenguaje, queremos hacer especial referencia a una forma lingstica que, siendo aparentemente menos compleja o
TABLA 16.4
Volumen
Hay un primer nivel de audibilidad que debe ser salvado; despus vienen
todos los cambios de significado que pueden asociarse al volumen de voz
bajo o alto
El volumen alto ayuda a situarse en una posicin de mayor seguridad y
contribuye a una escucha relajada y una comprensin fcil
Cambiar el volumen en una palabra o frase subraya su importancia y facilita
que la atencin del interlocutor se centre en ella
Entonacin
Pronunciacin
Velocidad
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relevante para el resultado comunicativo, supone, sin embargo, un requisito imprescindible para que ste se d con efectividad.
Se trata del manejo del lenguaje desde la posicin de receptor del mensaje, es decir,
cuando el objetivo comunicativo es, antes que nada, el conocimiento y comprensin
del discurso del otro, entendiendo por discurso del otro tanto el contenido que nos
transmite como las claves por las cuales llegamos a saber quin y cmo es nuestro
interlocutor.
Para esos dos objetivos, de nuevo, uno de tipo informativo y otro interpersonal,
disponemos del recurso humano y comunicativo por excelencia: una atenta y respetuosa escucha.
Escuchar es centrar nuestra atencin en el otro y acceder a informacin relevante
acerca de l y del mensaje que transmite.
Quien sabe escuchar de forma atenta y serena logra situarse en condiciones casi
ptimas para la comunicacin. Veamos algunas de estas ventajas de la escucha (Cuadro 16.2).
A pesar de estas evidentes ventajas, no es habitual saber escuchar adecuadamente.
Ello es as por mltiples razones: la prisa, la atencin slo a los contenidos, la impulsividad, los prejuicios acerca de lo que el otro va a decir, el miedo a no poder controlar la comunicacin si es el otro el que habla, son algunas de las variables, tanto
sociales como individuales, que contribuyen a que la escucha sea, en estos momentos, un arte olvidado.
La mayora de las personas solemos considerar que somos buenos oyentes; sin
embargo, una verdadera escucha implica muchos otros aspectos que no se limitan a
la audicin pasiva de los sonidos que emite nuestro interlocutor.
Es ms, una escucha atenta no slo nos permitir conocer la informacin que el
interlocutor transmite, sino que a travs de ella lograremos descubrir muchos otros
aspectos del emisor.
McKay y cols. nos adentran en la complejidad y relevancia de la escucha:
Escuchar es un compromiso y un honor. Es un compromiso entender cmo se
sienten los dems y cmo ven el mundo, esto quiere decir poner a un lado tus prejuicios y creencias, tus ansiedades y tu inters personal para poder actuar desde
su punto de vista y ver las cosas desde su perspectiva. Escuchar es un honor por-
CUADRO 16.2
Efectos de la escucha
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que dices a los dems: Me importa lo que te pasa, tu vida y tus experiencias son
importantes para m (Mc Kay, M., Davis, M. y Fanninmg, P., 1995).
Es curioso (y preocupante) comprobar que las personas destinadas a influir de formas
ms efectivas y especficas en los dems (padres, polticos, mdicos, educadores, etc.)
son en muchos casos buenos disertadores, pero muy malos oyentes.
ESCUCHAR NOS AYUDA A CONOCER:
Cmo es el otro.
Cul es su estado en este momento.
Cules son sus motivaciones o intenciones.
El tipo de lenguaje que utiliza.
La informacin que transmite.
Tomamos del libro de Mc Kay y cols. (1995) dos de los desarrollos que pueden resultar ms interesantes para el lector (Cuadros 16.3 y 16.4).
En nuestro objetivo de conocer al otro y mejorar la comunicacin, la escucha puede ser de dos tipos:
Escucha crtica: Cuando pretendemos indagar y conocer datos e informacin que
el otro puede no querer o no saber darnos (Cuadro 16.5).
Escucha emptica: Cuando nos acercamos al otro para conocerle y saber cmo
se siente.
Creemos que no es necesario argumentar la importancia de que el jefe de servicio sea
un magnfico oyente.
En efecto, alguien cuya responsabilidad fundamental consiste en coordinar el trabajo de un grupo heterogneo de profesionales hacia unas metas de excelencia en el
trato y atencin a los usuarios, deber estar informado concienzudamente de quines
son y cmo son las personas a su cargo y, como veamos en el documento del General Medical Council, dirigirles hacia la mejor prctica mdica posible.
CUADRO 16.3
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CUADRO 16.4
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CUADRO 16.5
Por una parte, conocerlos supone ser eficaz en la obtencin de informacin relevante, escucharlos con atencin y observarlos de forma repetida y continua. Por otra
parte, dirigirlos implica basarse en ese conocimiento interpersonal para lograr en cada
uno el efecto pretendido de forma eficiente y personalizada.
Desde el punto de vista del trato al paciente, la escucha es, como veremos ms adelante, la base sobre la que se sustenta cualquier va de comunicacin posible.
Si el otro (en este caso el paciente) es para nosotros alguien sin identidad propia,
no ser posible establecer una comunicacin interpersonal que alcance unos mnimos
de calidad y efectividad. Y, lo que es peor, en ningn momento podremos conocer el
grado de acierto o error alcanzado en cada caso por nuestras palabras.
Para cerrar este bloque de contenidos sobre los recursos del lenguaje, permtasenos una consideracin tan indiscutible (estudios sobre comunicacin en entornos
comerciales y educativos as lo avalan) como olvidada:
Quien mejor conoce a su interlocutor tiene ms posibilidades de lograr sus objetivos en la comunicacin.
Las emociones
Cualquiera puede enfadarse, eso es algo sencillo. Pero enfadarse con la persona
adecuada, en el grado exacto, en el momento oportuno con el propsito justo y
del modo correcto, eso, ciertamente no resulta tan sencillo. (Aristteles: tica a
Nicmaco en Soleman, D. 1996)
Una vez repasados los aspectos ms relevantes del lenguaje, debemos ahora prestar
atencin a aquello de lo que la comunicacin se nutre: las emociones y estados afectivos de las personas que se comunican.
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con las emociones y saber manejarlas bien en la comunicacin que tratar de negarlas
o de actuar como si no existieran.
Planalp, en su anlisis de la comunicacin emocional, seala:
...las emociones en la comunicacin pueden derivarse de casi cualquier cosa(...)
los objetos de nuestra emocin pueden ser verbales (un chiste o el tema de la conversacin), no verbales (gestos), personas (la pareja, el jefe...), pensamientos (ensoaciones o fantasas), o, incluso, otras emociones (culpabilidad por habernos redo en un chiste racista, agresividad ante los celos de la pareja...). Pueden ser algo
tan microscpico como un elogio, un insulto, una interrupcin o el tacto de una
mano, o algo tan macroscpico como una estresante entrevista de trabajo, un
argumento excitante o toda una vida de relaciones frustrantes (Planalp, S., 1999,
traduccin propia).
Estos objetos de nuestra emocin pueden ser, en efecto, seales u objetos particulares y concretos (elementos micro en trminos de Planalp) o situaciones prolongadas y amplias (elementos macro); lo que hace que provoquen en nosotros una respuesta emocional es el hecho de presentar de uno u otro modo algunas de las
dimensiones o caractersticas antes mencionadas (Cuadro 16.7): novedad, atractivo, amenaza, intensidad o diversidad de la estimulacin, impacto esttico, etctera.
CUADRO 16.8
Taquicardias.
Sudoracin.
Mareos.
Respiracin agitada.
Sequedad de boca.
Calor.
Rubor.
Temblor.
Tensin muscular.
Nudo en el estmago.
Emociones
Estados de nimo
Sentimientos
Molecularidad
Corporalidad
Motivaciones
Molaridad
Abstraccin
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Estos diferentes fenmenos psicolgicos, emparentados todos ellos con lo emocional, pueden ser situados en un continuo en el que las emociones estaran cerca
del polo de la mayor molecularidad (fenmeno ms simple y primario) y corporalidad, mientras que las motivaciones estaran en el polo opuesto, el de mayor molaridad y abstraccin (son tan slo tendencias de conducta), quedando los estados de
nimo y los sentimientos como fenmenos intermedios. (Para profundizar en este
aspecto remitimos al artculo de Ramos, J.L., Fernndez, R. y Segura, M., 1997.)
En cuanto al tipo de alteraciones asociadas con las emociones pueden ser muy variadas dependiendo de la historia emocional de cada individuo. Pero, en general, los sistemas y rganos que suelen estar ms implicados son el sistema cardaco, el respiratorio y el gstrico, con patrones de respuesta como los que recogemos en el Cuadro 16.8.
No existen parmetros o patrones fijos y especficos de alteracin biolgica para
cada experiencia emocional. Las investigaciones han demostrado que un mismo perfil, (por ejemplo, de alteracin cardaca + sudoracin de manos + vasodilatacin
perifrica) puede darse tanto en una experiencia emocional positiva (excitacin
sexual) como en una negativa y totalmente diferente (ansiedad al hablar en pblico).
Igualmente, podemos palidecer y quedarnos sin respiracin tanto en una divertida
bajada por la montaa rusa del parque de atracciones como en un espantoso episodio
de miedo.
Que la emocin sea experimentada de una forma u otra depender, como hemos
dicho, de la situacin vivida y de la biografa y entorno de cada persona.
Adems de los aspectos situacionales y biogrficos, hay otros parmetros que contribuyen no tanto a la cualidad (significado subjetivo) sino, sobre todo, a la cantidad
de la experiencia, y en consecuencia a las acciones a las que predispone. Los parmetros que afectan de forma cuantitativa a la experiencia emocional son:
La intensidad.
La frecuencia.
La duracin.
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reaccin ms largos ante estmulos emocionales y sexuales(...) tiene peor memoria para sucesos estresantes o desagradables(...) y sus primeros recuerdos suelen
ser ms tardos(...) (Fox, 1993; Weinberger, 1990; Wainberger y cols., 1979, y Davis
y Swarrtz, 1987; en Cano-Vindel, A. y cols., 1999).
No hace falta extenderse en lo que es obvio: estas personas tienen, adems de todo lo
dicho, un vocabulario emocional escaso, es decir, un repertorio de expresiones verbales y
no verbales insignificante e inapropiado, al servicio de la comunicacin de lo que sienten.
Adems, son personas que eligen hablar de sus emociones con una frecuencia
realmente escasa y slo en situaciones excepcionales.
Podemos decir que, en estos casos, el precio de relacionarse con las emociones ha
sido tan alto que se ha aprendido a anularlas; pero el coste de vivir anulndolas es
tambin tan alto que la solucin se llega a convertir en un problema de iguales o
mayores dimensiones.
En lo psicolgico y lo social, las consecuencias son asimismo enormes: la persona
que escapa de sus emociones crece sin conocerse a s misma ni a los dems, es incapaz de sentir empata y sus relaciones estn frecuentemente abocadas al fracaso.
Educar, compartir, enamorarse, ayudar a otros, divertirse, aprender, mejorar, conocerse..., todo esto pasa por un adecuado manejo de las emociones en la relacin con
los otros.
Vctimas de desastres o de torturas pueden presentar rostros vacos de expresividad,
lo que un observador astuto interpretara como estar desbordado o bloqueado,
ms que como no conmovido (Frigda y Tcherkassof, 1997, traduccin propia).
Dficit de control: emociones que interfieren o perjudican
la comunicacin
Al igual que un exceso de control emocional constituye un problema para la comunicacin y para la vida de las personas, tambin la ausencia de control o el fracaso a la
hora de inhibir las emociones supone un gran riesgo de conflictos, desencuentros y
finales inesperados en nuestra comunicacin interpersonal (Tabla 16.5).
TABLA 16.5
Inoportunidad
Dao o interferencia
No deliberacin
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TABLA 16.6
Control
de las
emociones
Propias
Tcnicas de respiracin.
Tcnicas de relajacin.
Control atencional y cognitivo.
Desaceleracin de las acciones.
Ajenas
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CUADRO 16.9
Control atencional
Retirar la atencin de aquellos aspectos de la situacin que pueden ser fuente de ansiedad,
estrs o ira, y dirigirla a esos otros que nos permiten conocerla y actuar de forma adecuada.
Parada de pensamiento
Dejar de pensar en aquellos temas que nos producen alteraciones emocionales. Para ello
debemos introducir una seal intensa (palmada, dolor, palabra) y distraer nuestro
pensamiento con un tema alternativo que requiera gran atencin.
Correccin de errores cognitivos
Contra la globalizacin:
Recoger ms informacin sobre detalles y aspectos concretos de las situaciones y personas.
No sacar conclusiones precipitadas. Ir adaptando las ideas y posiciones a las circunstancias
concretas de cada momento.
Contra el negativismo:
Completar la observacin y bsqueda de informacin con los aspectos positivos y tiles de
cada situacin.
Contra las atribuciones incorrectas:
Realizar anlisis ms detallados y mltiples de las causas y responsabilidades a las que debe
ser atribuido cada hecho.
Contra los anclajes temporales:
Reconocer los pensamientos recurrentes sobre el pasado (recuerdos) y sobre el futuro
(anticipaciones) y sustituirlos por una atencin centrada en la tarea presente.
Una vez repasadas las formas en las que las emociones afectan a la comunicacin
(Cuadro 16.9), veremos qu ocurre cuando sta resulta enriquecida, coloreada y viva,
gracias a la presencia de las emociones. Tambin trataremos la comunicacin deliberada de emociones, es decir, la que se da cuando el contenido y finalidad de la
comunicacin interpersonal es, precisamente, hablar de emociones.
Comunicar emocionalmente
Si en los apartados anteriores hablbamos del perjuicio de ajustar inadecuadamente el
grado de control que nuestras emociones requieren, ahora nos vamos a ocupar de la
presencia y funcin de las emociones en la comunicacin.
Mostraremos cmo el discurso se enriquece y gana en claridad y calidad cuando
las emociones se hacen presentes de forma adecuada (a la situacin), personal
(diciendo mucho de quien habla) y comprensible (con expresiones que nuestro interlocutor conoce).
Vamos a diferenciar, por una parte, la comunicacin de cualquier contenido o
mensaje, enriquecido emocionalmente, esto es, con los tintes y tonos que imprimen
los elementos verbales y no verbales que hablan de lo emocional; y por otra, la comunicacin e intercambio de contenidos que hacen referencia directa a las experiencias
emocionales.
En este apartado nos ocuparemos del primer supuesto, esto es, cuando el objetivo
es hablar de una pelcula, un cuento, un viaje o un examen y simultnea y significativamente expresamos cmo ese hecho o situacin hace que nos sintamos.
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Aqu, por supuesto, los elementos no verbales del lenguaje son los protagonistas
(recordemos lo apuntado al hablar de estas formas de lenguaje). Son estos elementos
gestuales, sonoros y de movimiento, los que complementan el discurso: no slo se
habla de algo, sino que quien est hablando se siente de determinada manera ante
ello, y as lo manifiesta.
Esta emocionalidad integrada (no aadida) en el discurso nos permite conocer al
hablante mientras ste nos comunica algo.
Ese colorido emocional del discurso es posible gracias, sobre todo, a las inflexiones y matices de la voz, al uso de las manos y a la expresividad facial.
Los grandes comunicadores (polticos, actores, presentadores de televisin, etc.)
nos transmiten su entusiasmo, adhesin, enfado, duda o angustia cuando hablan de
hechos muy variados que les afectan positiva o negativamente.
Como afirma Planalp, la gente puede reconocer las emociones en las voces de los
otros mucho mejor de lo que cabra esperar.
Omos las emociones de la gente en el volumen, en los tonos ms altos o ms
bajos de sus voces, en cmo stas tiemblan, se aceleran, se entristecen o ren; las
omos cuando alguien no habla en absoluto y, cuando lo hace, por el tiempo que
emplea (Planalp, S., 1996, traduccin propia).
Como resumen de estas pistas emocionales en el lenguaje y la comunicacin aconsejamos separar los contenidos de la Tabla 16.7.
Por supuesto, la expresividad casi siempre es una combinacin de seales de varios
tipos. Esto es lo que hace ms eficaz y comprensible el mensaje emocional.
La implicacin emocional en el discurso, nos mueve, nos agita, nos inspira y, a
veces, nos desborda, pero es lo nico que puede hacer de nuestras palabras algo vivo,
creble y convincente.
TABLA 16.7
Canal
Ejemplos
Gestos faciales
Claves vocales
Alteraciones biolgicas
Gestos y movimientos
corporales
Acciones
Claves verbales
Falta de seales
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En el caso de los clnicos, y tambin en el caso de los jefes de servicio, es imprescindible, por la naturaleza de su trabajo, el dominio de
ESCUCHAR EMPATIZAR RESPONDER
recursos comunicativos para el intercambio emocional efectivo.
La inclusin de este tipo de aprendizaje en los planes de estudio de las
facultades de medicina y enfermera es
Figura 16.6. Continuo de la comunicacin emouna prioridad para el logro posterior
cional.
de objetivos orientados a la calidad en
el trato y servicio a los pacientes.
En una cultura ahogada por la informacin, somos ms torpes que antes en el intercambio emocional; se han empobrecido las expresiones y formas de lenguaje, y mostramos escasa empata hacia personas y culturas de las que, sin embargo, conocemos
mucho ms que en otros momentos de la historia.
Atenindonos a los dos polos de la comunicacin, podemos distinguir un proceso
o continuo en el que se dan varias formas interdependientes de sabidura emocional
(Fig. 16.6).
Escucha y atencin al mensaje emocional: Para conectar con los mensajes
emocionales del otro, es preciso percibir sus seales no verbales y escuchar sus
palabras con suficiente atencin, respeto e inters (Cuadro 16.10).
Empata y respuesta sincrnica: Para poder responder de manera adecuada, es
decir, con reciprocidad, al mensaje emocional del otro, necesitamos adems manejar bien la empata y los recursos emocionalmente expresivos (Cuadro 16.11).
La empata exige la calma y la receptividad suficientes para que las seales sutiles manifestadas por la otra persona puedan ser captadas y reproducidas por
nuestro cerebro emocional (...) Esta capacidad (la empata) que nos permite saber
lo que sienten los dems, afecta a un amplio espectro de actividades (desde las
ventas a la direccin de empresas, pasando por la compasin, la poltica, las relaciones amorosas y la educacin de nuestros hijos) y su ausencia, que resulta
sumamente reveladora, la podemos encontrar en los psicpatas, los violadores y
los pederastas (Goleman, D., 1995).
Stern, entre otros, ha estudiado el desarrollo de la empata en los nios a partir de la
relacin madre-hijo y las pautas de crianza que llevan a la imitacin de expresiones
de emociones.
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CUADRO 16.11
Ventajas de la empata
NOS PERMITE
Cuando empatizamos comprendemos lo que el otro siente y se lo hacemos saber...
Y qu nos permite la empata?
Recoger ms y mejor informacin emocional.
Identificar los sentimientos expresados.
Disminuir los estados emocionales negativos y, por tanto, favorecer la comunicacin.
Reforzar y compartir los estados emocionales positivos.
Instalarnos en la dimensin emocional de la comunicacin.
Controlar nuestras propias emociones al percibir la conducta del interlocutor y valorar
abiertamente la posicin del otro y lo que la determina, teniendo as mayor probabilidad de
influir en l.
Enriquecer nuestro vocabulario y nuestra inteligencia emocional.
Creemos que no es necesario subrayar la importancia de la empata en el trabajo sanitario, la inmensa utilidad de este medio de conocimiento humano, y su presencia obligada en el trato con los pacientes y tambin con los profesionales que los
atienden. En ambos casos se trata de personas que se sienten asustadas, indefensas,
vulnerables, ignorantes, desorientadas, estresadas...
Puede que la intensidad y frecuencia de estas emociones vare de unos (los
pacientes) a otros (los profesionales sanitarios), pero sin duda el dolor, la enfermedad y la muerte, afectan a todos, y todos tienen que afrontar intensas experiencias emocionales que tendrn mejores efectos si son manejadas con calidez y sabidura emptica.
Respuesta expresiva: Antes de adentrarnos en esta cuestin que nos lleva al apasionante territorio de las palabras y las formas del lenguaje afectivo, debemos reconocer su dimensin inabarcable; por eso, nos limitaremos a tratarla someramente
aludiendo tan slo a algunas de las formas de expresin ms tiles para estos propsitos.
En efecto, el sabio uso de metforas, alusiones personales, descripcion, etctera, posibilita hablar vivamente de lo que sentimos y tambin nos lleva a influir de
manera certera en las emociones, estados y acciones de nuestro interlocutor.
Las siguientes palabras de Hayakawa son esclarecedoras:
Como las serpientes bajo el hechizo de la flauta encantada, nos dejamos mecer
por las frases musicales del hipnotizador verbal(...) Gracias a la comunicacin
cientfica, con sus sistemas internacionales de pesas y medidas, con su nomenclatura universal y sus signos matemticos, podemos intercambiar nuestra informacin, hacer un depsito comn de nuestras observaciones y dominar nuestro medio colectivamente. Gracias a la comunicacin afectiva (la conversacin y
el gesto cuando podemos vernos y la literatura y las dems artes, cuando no podemos) llegamos a comprendernos, dejamos de mirarnos con sospechas estpidas y
poco a poco vamos realizando la comunidad entre nosotros y los dems. LA CIENCIA NOS CAPACITA PARA COOPERAR, LAS ARTES ACRECIENTAN NUESTRA SIMPATA PARA QUERER HACERLO. (Hayakawa, S.I., 1992).
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Repeticin de palabras.
Metforas y comparaciones.
Alusin, cita o escena compartida.
Irona y sentido del humor.
Datos de concrecin extrema.
Palabras de carga emocional.
Verbos de sentimiento.
Preguntas retricas.
Silencios.
Cosas no dichas.
Cerramos este apartado con algunas recomendaciones para utilizar bien el lenguaje
afectivo (Cuadro 16.12).
Autoafirmacin y persuasin
Aristteles y otros maestros clsicos reconocan, hace mucho tiempo, que los hechos y la lgica solas son a menudo insuficientes para la persuasin. Los hechos
y la lgica las bases prescritas para la persuasin deben adaptarse a la situacin, y es el lenguaje y el estilo lingstico los que soportan la carga de esta
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CUADRO 16.12
Usar un lenguaje privado, restringido a un cierto grupo o entorno, con palabras que favorecen la complicidad.
Elegir trminos de alta carga emocional, palabras que en ese momento o contexto evocan afectos o valoraciones intensas en los oyentes.
Alterar la estructura lgica, empezando por lo no esperado o por lo no comprensible para
crear estados emocionales.
Aadir valoraciones y experiencias propias, para as personalizar y mostrarse en el mensaje.
Hacer preguntas directas o retricas, para implicar a los que escuchan.
Repetir de forma musical, creando efectos y ritmos.
Cambiar bruscamente de nivel o funcin lingstica: de lo muy abstracto a lo concreto,
coloquial y popular; de lo muy descriptivo a lo intensamente valorado, etctera.
Usar metforas: la metfora expresa el halo semntico personal o social del mensaje.
Extender las descripciones exageradamente, para llevar al interlocutor a la experiencia
concreta con gran viveza.
Dejar sin tratar ciertos temas, haciendo as que queden insatisfechas las expectativas y
creando inquietud sobre lo que se va a decir.
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Anticipando la respuesta que ms tarde daremos, sealemos que este efecto persuasivo o ejercicio de poder que recprocamente est afectando a todos los implicados en una interaccin comunicativa no es, ni mucho menos, equivalente.
Siempre hay una influencia mayor en uno de los interlocutores (alteracin emocional, cambio de opinin, aprendizaje, acciones...) que en el otro.
Podemos afirmar, pues, que el ejercicio del poder es desigual la mayor parte de las
veces.
Con esta imagen siempre presente, vamos a ocuparnos de estos dos aspectos de
suma relevancia para nuestra vida personal y social: mostrarnos ante el otro y lograr
nuestros objetivos sobre l.
Autoafirmacin
Si se observa lo que ocurre en una comunicacin, se aprecia que lo que se construye en primer lugar, a travs de dicha actividad, es una identidad (las identidades de los implicados) ya que la comunicacin tiene siempre como objetivo
general expresar dicha identidad. Al comunicar no puedo no afirmar mi ser y por
tanto, no situarme en relacin con el otro. Para muchos investigadores, la finalidad de la comunicacin es crear la identidad de uno mismo respecto al otro, a
travs de un acto de relacin (Mucchielli, A., 1998).
La autoafirmacin supone la capacidad de conocer y defender los propios objetivos,
puntos de vista y deseos, evitando que los dems entorpezcan o impidan nuestro acceso a ellos.
Cuando ingenuamente creemos que al comunicarnos slo transmitimos una informacin, es que no recordamos cmo son las cosas en nuestra realidad cotidiana. Cada da
construimos nuestras relaciones con la asistenta que limpia nuestra casa, con el vecino
que encontramos en el ascensor, con el empleado de la ventanilla, con nuestra pareja,
con la secretaria, con el paciente que viene a consulta... dejando bien claro (o al menos
intentndolo) quines somos y quines debemos seguir siendo para ellos, cumpliendo
siempre un rol o papel que no cambie sustancialmente con el paso del tiempo.
La mirada, el tono de voz, la repeticin de las palabras o la eleccin de ese momento y lugar para hablar de eso, estn afirmando nuestra identidad, construida a base de
experiencias, intenciones, deseos, puntos de vista, etctera, necesariamente diferentes
a los del otro.
La comunicacin es una confrontacin, un encuentro de dos individuos, diferentes
por definicin (eso significa la individualidad, N = 1), que con su identidad, biografa,
objetivos y habilidades, tratan de mover el mundo en direcciones diferentes.
Como vemos en la Tabla 16.8, dependiendo de las posiciones adoptadas en cada
encuentro (ya sea ms deliberado o menos), surgir el reconocimiento de cada uno
por parte del otro.
Podemos afirmar tambin que el reconocimiento de uno mismo surge a travs del
efecto logrado sobre el otro en la comunicacin.
Ya se haga referencia al mbito de la poltica, la economa, la medicina, el ocio,
la cultura, el terrorismo, la emigracin o cualquier otra actividad social en las
que el ciudadano se sienta implicado y quiera participar; lo cierto es que en todas
ellas, se trate de salarios, impuestos, atencin mdica, consumo, hbitos sociales
de los jvenes, elecciones... la discrepancia y el desacuerdo son las credenciales
con las que los individuos, los grupos y las instituciones sociales se presentan habitualmente unos frente a otros, en funcin de sus diferentes percepciones, expe-
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TABLA 16.8
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Autoafirmacin
1. Objetivos de autoafirmacin
y poder
2. Objetivos de colaboracin
o acuerdo
riencias e intereses (Briol Turnes, P., De la Corte Ibez, L. y Becerra Grande, A.,
2001; la negrita y el subrayado son nuestros).
Esta funcin de presentacin mutua, de identificacin de los actores de la comunicacin, se lleva a cabo gracias a la combinacin de elementos muy variados.
Algunos de estos elementos son ms permanentes, mientras que otros son los propios de la comunicacin que se establece en cada momento. Aunque todos ellos forman parte de la interaccin comunicativa, vamos a separar, en la Tabla 16.9, los que
son propiamente comunicativos y los que, por el contrario, contextulizan o modulan la comunicacin desde lo social o desde lo individual.
Estos tres bloques de elementos proceden de variables independientes entre s. Sin
embargo, a la hora de la comunicacin se integran formando un todo, al que podemos
atribuir la impresin que produce una persona en otra en el proceso de la comunicacin.
La lectura que alguien hace respecto a la identidad del otro est, como vemos,
totalmente condicionada por los valores sociales, las normas y las costumbres de cada
entorno cultural especfico.
As, lo que en un entorno es seal de autoridad y fortaleza, en otro puede serlo de
mala educacin y agresividad.
Los valores, normas y costumbres cambian, y de igual manera cambian los significados atribuidos a variables como la decoracin de los despachos, el uso del t o el
usted, o el atractivo de un hombre que llora y una mujer que habla de sexo explcitamente.
En este sentido, debemos subrayar que los cambios sufridos por la cultura de las
organizaciones sanitarias condicionan profundamente los roles y las identidades tanto
del profesional sanitario como de los pacientes o usuarios.
Es notorio que las seales y atributos del poder del mdico frente al paciente han
disminuido considerablemente en nuestra sociedad, y que la equiparacin entre interlocutores (profesional y usuario) va ganando posiciones.
Esta transformacin de las reglas del juego aplicables al ejercicio de la actividad sanitaria afecta a todos y cada uno de los encuentros comunicativos que tie-
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TABLA 16.9
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Situacionales
Personales
Comunicativos
Apariencia fsica:
Edad.
Sexo.
Etnia o seales de
pertenencia cultural.
Atractivo social.
Corpulencia.
Voz.
Vestimenta.
Maquillaje
Contexto temporal:
Momento elegido.
Fase de la relacin.
Momento de la organizacin.
Elementos verbales
o lingsticos:
Funciones del lenguaje.
Niveles.
Lxico habitual.
Lenguaje tcnico o
coloquial.
Posicin de escucha e
indagacin o de aportacin
de contenidos.
En frases de acuerdo
o de desacuerdo.
Situacin concreta:
Personas presentes.
Ruidos.
Ubicacin de los hablantes
en el entorno.
Objetos: telfonos,
documentos, ordenadores,
bebidas...
Conocimientos o competencias:
Titulacin.
Conocimientos tcnicos.
Cultura.
Otros roles adicionales:
en el deporte, el arte, la
familia, etctera...
Elementos no verbales:
Proxmica.
Mirada.
Volumen.
Entonacin.
Movimientos.
Presencia/control de
emociones:
Grado de control.
Uso de lenguaje emocional.
Empata.
nen lugar en ella. Ms adelante analizaremos cules son los efectos de esta transformacin.
Sin embargo, y a pesar de los cambios culturales y sociales, podemos decir que lo
que no ha variado son las dimensiones o criterios a partir de los cuales se construyen
nuestras identidades en la comunicacin.
Estos criterios o dimensiones son los que hacen que las expectativas o previsiones
acerca de la conducta del otro, en general y, de la conducta del otro respecto a m,
en particular, se delimiten de forma ms o menos clara (Cuadro 16.13).
CUADRO 16.13
1.
2.
3.
4.
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Como vemos, a pesar de que la identidad interpersonal se nutre y depende en parte de expectativas basadas en encuentros anteriores, cada individuo puede modificar
y mejorar sustancialmente las formas de relacin por medio de su comportamiento
comunicativo.
As, en el caso de un mdico de mediana edad, con gafas y bata blanca, que est
en el pasillo lleno de gente de un hospital de una gran ciudad espaola, ante una
mujer casi anciana que espera de l poca atencin, casi ninguna escucha y palabras
poco comprensibles, a pesar de las expectativas provocadas por elementos sociales y
personales difcilmente cambiables en lo inmediato de la comunicacin, el mdico
puede contradecir esta expectativa de conducta, construyendo, en su trato con la
paciente, una relacin (y, por tanto, una identidad) diferente.
De esto trataremos en el siguiente captulo: de cmo hacer de las formas comunicativas vas de acceso a identidades que, lejos de ceirse a los estereotipos sociales,
sirvan en cada caso a los objetivos de comprensin mutua, de ayuda y, en el caso de
la sanidad, de servicio.
Para terminar este epgrafe dedicado a la afirmacin personal, mostraremos de
forma sinttica los recursos comunicativos ms tiles cuando queremos aparecer
(colocarnos, en trminos de Briol y cols., 2001) subrayando los aspectos de nuestra
identidad personal y construyendo ante el otro una identidad interpersonal adecuada a nuestros objetivos (Cuadro 16.14).
Persuasin y poder
Hasta ahora hemos hablado de la afirmacin personal como forma de aparecer ante
el otro, de estar presentes como individuos en la comunicacin; ahora daremos un
paso ms y analizaremos el efecto que pretendemos lograr, de forma activa y reconocible, en los valores, actitudes y conductas del otro.
A este efecto se le ha llamado tradicionalmente persuasin, y aunque ha habido
grandes diferencias en cuanto a la importancia que se le ha concedido, siempre ha suscitado perplejidad y asombro el poder que la palabra, la mirada, etctera, ha tenido y
tiene al ser usadas por ciertos individuos.
CUADRO 16.14
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
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ejemplo, en un secuestro), legtima o ilegtimamente, entre amigos o entre enemigos... (Ng y Bradac, 1993, traduccin y subrayado propios).
Es evidente que en estas relaciones de dominio-sumisin, ambos papeles son claramente identificables para los propios actores que los encarnan, al igual que lo son para
los posibles espectadores que los observan.
De hecho, es sorprendente el grado de acuerdo entre observadores o jueces de
todo tipo de interacciones respecto a quin est ejerciendo ms poder sobre el otro.
Bradac, OBarr, Zander, Johnson, Lakoff y Ng, entre otros, han analizado las seales de poder que son perceptibles en la comunicacin interpersonal, y cmo esas
seales son ledas de manera inequvoca por personas de diferentes estratos sociales
y niveles culturales.
Algunos de los hallazgos de estas investigaciones, recogidos en el interesante
Power in Language, de Ng y Bradac (1993), son la base del siguiente cuadro-resumen (Cuadro 16.15).
Entre los datos reunidos en este cuadro, podemos distinguir claramente dos grupos: mientras que la variedad lxica o los titubeos en el habla, son aspectos
observables; la competencia o sabidura, la pertenencia a uno u otro grupo, o el
control emocional son atribuciones (hiptesis deductivas) a partir de lo que se
observa.
CUADRO 16.15
Los comunicadores ms poderosos son percibidos como pertenecientes a grupos altamente valorados, como competentes y efectivos, y como activos y fuertes.
Los percibidos como poderosos resultan tambin ms atractivos, y esto independientemente
de variables como el sexo y la edad.
El poder percibido est asimismo en relacin con la percepcin de competencia o
sabidura en todos los mbitos.
Las vacilaciones, tartamudeos y circunloquios son percibidos como seales de poco
poder en la comunicacin.
El acento u otras seales de pertenencia a grupos sociales pueden aumentar o disminuir la percepcin de poder.
La variedad lxica es percibida como seal de poder.
La ansiedad, por su efecto de empobrecimiento y disminucin de la variedad lingstica, as
como, por la percepcin de escaso control, disminuye drsticamente el poder ejercido en
la comunicacin.
El ritmo del habla, as como la intensidad (cualidad del lenguaje que indica el grado
en el que la actitud del hablante hacia el tema se separa de la neutralidad, segn Bowers,
1963), son seales de poder.
Los roles de escucha (participante, dirigido y sobreescuchador) y de hablante (animador,
actor y principal) suponen grados diferentes de poder.
Son tambin seales de poder:
El
El
El
El
control
control
control
control
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Vamos a analizar ambos grupos, empezando por los aspectos deductivos ms generales, aquellos aspectos extracomunicativos que afectan al resultado comunicativo.
Recordemos nuestra tercera pregunta:
Qu aspectos externos a la comunicacin, afectan
al resultado persuasivo?
No nos resulta difcil aceptar que las personas con autoridad, ttulos, atractivo fsico,
cargos de direccin (real o atribuida por el interlocutor) estn en posicin de ejercer
un mayor control o poder sobre el otro (Cuadro 16.16).
Sin embargo, todos conocemos casos de personas que, sin poseer ninguno de estos
afortunados dones, logran enormes efectos sobre los dems, al igual que conocemos
ejemplos del caso contrario: personas competentes, atractivas y situadas en puestos de
autoridad que, contra todo pronstico, no logran la influencia que pretenden. As, el
mdico que no consigue aliviar la angustia de su paciente ante una intervencin quirrgica a pesar de informarle de las estadsticas y medidas tcnicas que garantizan su
seguridad; el profesor que no logra ganar la atencin y el respeto del adolescente a
pesar de la erudicin de sus clases, el empresario que ve frustrada su intencin de
motivar a sus empleados aunque l crea profunda y honestamente en su proyecto, la
madre que fracasa una vez ms en evitar la conducta violenta del hijo pese a que
muchas veces ha intentado hablar y dirimir mediante el dilogo sus diferencias con l
(Segura, 2001).
En todos estos ejemplos, la autoridad, sabidura y poder objetivo haran presuponer el logro de los resultados pretendidos. Sin embargo, esos resultados no se alcanzan porque, a pesar de las condiciones de poder que en cada caso se ostentan, cada
persona tiende (por variables biogrficas y psicolgicas diversas) a adoptar frente al
otro una posicin que disminuye drsticamente su poder interpersonal efectivo.
Es realmente sorprendente cmo la tendencia al control de la conducta ajena y el
gusto por el poder pueden ser independientes de las posibilidades objetivas que a
priori existen para ejercerlos.
Sin embargo, a pesar de la sorpresa de este hallazgo, debemos aceptar como una
realidad indiscutible que la motivacin de logro interpersonal y su prctica continuada pueden llevar a resultados llamativos, contra cualquier pronstico previo.
CUADRO 16.16
Credibilidad:
Competencia o experiencia atribuida.
Fiabilidad o confianza.
Atractivo o simpata:
Similitud.
Familiaridad.
Manejo de recompensas.
Atractivo fsico.
Fama o prestigio social.
Poder o autoridad:
Por el cargo o posicin social ocupada.
Por la situacin de superioridad objetiva en circunstancias determinadas.
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Igualmente, debemos reconocer que hay personas, designadas y apoyadas socialmente en el desempeo de roles de autoridad, que sin embargo fallan estrepitosamente en sus intentos.
Podemos afirmar que motivacin y competencia fctica a la hora de ejercitar el
poder son requisitos indispensables, y que los factores ms objetivos (atractivo, conocimientos y cargo) solamente son potenciadores de esas habilidades persuasivas si en
la prctica stas ya se ejercitan adecuadamente.
Cules son los elementos comunicativos que afectan al resultado
persuasivo?
Nos ocuparemos ahora de los elementos ms concretos, es decir, cmo podemos
aprender y mostrarnos poderosos en la relacin con los otros, para terminar con un
anlisis que hace referencia a los estilos o tendencias personales ms reconocibles.
Vamos a exponer las distintas pautas o recursos que han demostrado su utilidad en
el logro persuasivo:
1. Recursos para la autoafirmacin y la persuasin (Cuadro 16.17).
2. Tcnicas para la obtencin de la conformidad (Cuadro 16.18).
La utilizacin o no de estas tcnicas, los lmites que nos imponen los dems o que nos
autoimponemos a la hora de usarlas, el gusto o repugnancia por ciertas formas de trato con los dems, stos y otros interrogantes relativos a las fronteras de la persuasin
tienen ms que ver con cuestiones ticas y sociales que con el anlisis de la eficacia
de estos recursos.
En efecto, el chantaje emocional, el engao, la manipulacin de hechos y sentimientos, ser capaces de todo para conseguir lo que pretendemos del otro, no son en
absoluto modelos ticos ni sociales dignos de ser propuestos.
CUADRO 16.17
Elegir el momento y el lugar, de forma que las condiciones personales y ambientales sean
favorables al logro de los propios objetivos.
Iniciar la interaccin: tomar la decisin de comunicarse con el otro y propiciar el encuentro (no evitar las relaciones difciles).
Hacer preguntas y escuchar de forma crtica, para conseguir informacin relevante del
interlocutor (objetivos, estado de nimo...).
Mirar de forma directa, para no mostrar temor o inhibicin.
Mantener una proximidad adecuada, para no desproteger el propio espacio ni escapar del
espacio ajeno.
Hablar de forma serena, sin precipitacin y con volumen de voz suficiente.
Hablar de forma expresiva: con pausas, inflexiones de voz y gestos significativos (sonrisa,
mirada, movimientos de manos...).
Mantener el dilogo en direccin al objetivo, controlando los temas colaterales, las crticas, las repeticiones, las abstracciones o cualquier otro desvo, casual o provocado, respecto
a la meta prevista.
Conducir el dilogo hacia otros objetivos, si se evala sobre la marcha que el logro de
los objetivos iniciales es improbable o se ha vuelto inadecuado.
Mantener bajo control las seales de ansiedad: hacer que la ansiedad no alcance cotas
de incontrolabilidad o excesiva presencia.
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CUADRO 16.18
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En estas pginas queremos hacer tan slo un recorrido por los estudios y hallazgos
sobre la eficacia de ciertas formas de conducta interpersonal. Dejamos al criterio de
cada uno la forma de regular sus maneras, en funcin de sus valores y del imprescindible respeto al otro.
Para terminar, queremos resumir los rasgos que, por encima de cualquier otro condicionante, deben regir nuestros encuentros con los otros, sobre todo cuando estos
encuentros no son fciles de lograr y cuando estn al servicio de una prctica profesional eficaz y responsable (Cuadro 16.19).
Recordemos que ser una persona entre personas y negociar los propios objetivos
y los ajenos, llegando a los mejores efectos posibles para todos, es una tarea difcil,
que se proyecta en el tiempo y que requiere un trabajo entusiasta y continuo.
Estilos de autoafirmacin y poder
El primer lugar, hemos de aclarar que aunque los elementos y recursos anteriormente
expuestos estn tericamente disponibles para casi todos y, puedan y deban cambiar
CUADRO 16.19
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en cada situacin, existe una gran regularidad y consistencia en las formas individuales de comportamiento persuasivo (o no).
Estas formas individuales de comportamiento interpersonal, con sus logros previsibles, se mantienen como estilos reconocibles, a pesar de los cambios de situacin y
de interlocutor.
En efecto, podemos decir que, con algunas variaciones formales, la posicin que
cada uno de nosotros adopta frente al otra persona se muestra como una sea de identidad, que hace predecibles las formas y resultados de nuestras conductas comunicativas.
Es predecible que el que trata de imponer a toda costa su criterio, no escucha y critica sin miedo y con palabras rotundas a su interlocutor, practique este ejercicio de
poder en la mayor parte de las situaciones. Es tambin predecible que el que se inhibe, titubea, no expresa su opinin y dice s a lo que se le propone sin apenas preguntar, siga escondido en muchas otras ocasiones en las que el encuentro interpersonal requiera un mnimo de autoridad o poder.
El que tiende a imponer su punto de vista lo hace en situaciones de ocio, laborales,
ideolgicas, con subordinados, con superiores, con su pareja... Igualmente, el que
renuncia por anticipado a mostrarse o a influir sobre otros, por considerar que no podr,
por miedo a las consecuencias o por una falsa idea de respeto al otro (mostrarse y tratar de influir sobre el otro no constituyen una falta de respeto, si se hacen de forma adecuada) veremos que lo hace as con su hijo pequeo, con el alumno indisciplinado o
con el mdico que quiere acaparar el poder en el servicio cuya jefatura ostenta.
Ya que estos estilos parecen definirnos tan bien ante los otros, merece la pena que
los repasemos brevemente.
Dependiendo de la posicin que adoptemos frente a nuestro interlocutor (de la forma de actuar, opinar, escuchar) y del modo de defender nuestros propios objetivos,
estaremos siendo fieles a uno de los siguientes estilos:
Estilo inhibido: El inhibido
Se repliega a los objetivos del otro.
No muestra y defiende sus propios objetivos o intereses, teme ofender, enfadar
o perder la estima de sus interlocutores.
Teme las consecuencias de su autoafirmacin (efecto de negativismo o anticipacin de efectos negativos ms que positivos, Kanouse y Hanson, 1972; Peeters, 1971; Ng y Bradac, 1993).
Se muestra poco en sus opiniones, emociones y preferencias, aceptando rpidamente los puntos de vista del otro.
Se considera, en la prctica, inferior a los otros, con menos derechos, poder y
necesidad de respetarse a s mismo. Se juzga ms severamente y presta ms
atencin a sus errores y a los aciertos de los otros.
Ventajas
Se expone a menos riesgos y conflictos.
Respeta y escucha a los otros.
Rara vez hiere, agrede o hace dao a los dems.
Inconvenientes
No logra sus objetivos.
No influye y cambia a los dems.
No llega a saber lo que podra lograr.
Se mantiene como un desconocido ante los otros y ante s mismo.
No moviliza, instruye u orienta a los dems.
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BIBLIOGRAFA
BERKI DK. El proceso de la comunicacin. El Ateneo, Buenos Aires, 2000.
BRIOL TURNES, P., DE LA CORTE IBEZ, L. y BECERRA
GRANDE. Qu es persuasin. Biblioteca Nueva,
Madrid, 2001.
CANO VINDEL A, SIRGO A y DAZ OVEJERO MB. Control,
defensa y expresin de emociones: Relaciones
con la salud y la enfermedad. En: Emociones y
Salud de Fernandez Abascal, E.G. y Palmero F.
(coordinadores). Ariel Psicologa, Barcelona,
1999.
COCHRAN L and CLASPELL E. The meanning of grief
Greenwood Press, New York, 1987.
DAVIS P SCHWARTZ. Repression and the inaccessibility
of affective memories. Journal of Personality and
Social Psychology, 52, 1987.
DURANT J. Las formas de la comunicacin. Mitre
Barcelona, 1985.
FOX E. Allocation of visual attention and anxiety.
Cognition and Emotion, 7, 1993.
FRIJDA NH and TCHERKASOFF A. Facial expression as
action readiness. En: J.A. RUSSELL and JM FERNNDEZ-DOLS Eds. The Psychology of Facial
Expression. Cambridge University Press, Paris,
1997.
General Medical Council. Good Medical Practice,
1998.
GIL DE PAREJA JL. La filosofa de la psicologa de Ludwig Wittgenstein. Promociones y Publicaciones
Universitarias, S.A., Barcelona, 1992.
GOLEMAN, D. Inteligencia Emocional. Kairs, Barcelona, 1996.
HAYAKAWA SI. El lenguaje en el pensamiento y en la
accin. Limusa S.A., Mexico, 1992.
KNAPP ML. Essential of Nonverbal Communication.
Holt, New York, 1980.
MARINA JA, LPEZ PERNAS M. Diccionario de los sentimientos. Anagrama, Barcelona, 1999.
MACKAY M, DAVIS M, FANNINMG P. Mensajes: El libro
de las tcnicas de comunicacin. RCR Ediciones, Madrid, 1995.
MCLUHAN M, POWERS BR. La aldea Global. Gedisa,
Barcelona, 1996.
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10/57
Pgina 677
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WAINBERGER DA, SCHWARTZ GE, DAVIDSON RJ. Lowanxious, high-anxious and represive coping
styles: Phychometric patterns and behavioural
and physiological responses to stres. Journal of
Abnormal Psychology, 88, 1979.
WATZLAWICK P. Es real la realidad? Herder, Biblioteca de Psicologa, Barcelona, 2001.
RuizIglesias 16(621-678)
24/08/04
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CAPTULO 17
La comunicacin en la gestin
de las unidades clnicas
Mariana Segura Glvez
Bibliografa
APNDICES:
Guas de actuacin para situaciones
de comunicacin de alta complejidad
Modelo de ficha de evaluacin individual
de comunicacin
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La revolucin del cliente, que ha obligado a las organizaciones a revisar desde la perspectiva del que usa los servicios y no desde el que los produce.
Esta realidad social, irreversible por otra parte, ha incorporado al ciudadano y
cliente a la valoracin y validacin de la calidad de los servicios y, cada vez ms,
a los procesos de toma de decisin (Ruiz Iglesias, 1999).
Cultura de la innovacin, flexibilidad y adaptabilidad: Otro aspecto de gran
relevancia de esta cultura de la calidad es la incorporacin masiva de las tecnologas de la informacin tanto a los procedimientos de intervencin clnica como a
las formas de registro, intercambio y archivo de informacin.
Este elemento llega a tener tal peso en los cambios, novedades y formas de accin propias de los servicios sanitarios, que podemos decir, sin riesgo de equivocarnos, que
estamos ante la cultura de la informtica, con las consecuencias (positivas y negativas)
que de esto se derivan en el trabajo y en los hbitos comunicativos de los profesionales sanitarios (vase Castells, 2001).
La innovacin y permanente adopcin de nuevas procedimientos y mtodos no se
observa slo en el aspecto tecnolgico, sino que invade todos los mbitos del quehacer clnico, provocando una perpetua sensacin de torpeza y falta de dominio en
aquellos que se ven abocados a sustituir, una y otra vez, sus destrezas apenas adquiridas por otras nuevas.
La interaccin mdico-paciente, la comunicacin de los jefes de unidades clnicas
con sus respectivos servicios, la actividad conjunta de los equipos de trabajo, la articulacin de los contactos entre la gerencia y los profesionales, las relaciones con los
medios de comunicacin, las negociaciones con los sindicatos, el contenido y formato de las campaas de salud y otras muchas situaciones comunicativas propias del
entorno organizativo sanitario, han quedado intensamente afectadas por este cambio
cultural que, como mencionaba la doctora Ruiz Iglesias, es profundo e irreversible.
Podemos afirmar, pues, que todos los actos comunicativos que tienen lugar y
estructuran el trabajo de los servicios clnicos (al igual que cualquier otra estructura
organizativa), estn influidos por las caractersticas que dibuja esta nueva cultura sanitaria. Pero debemos hacernos dos preguntas:
1. Cules son, especficamente, los cambios observados en las formas de
comunicacin de las organizaciones sanitarias en general y en las de los
servicios clnicos en particular?
De momento nos limitaremos a enumerar los cambios ms importantes. Ms adelante analizaremos en profundidad el formato comunicativo de cada uno de ellos (Cuadro 17.1).
Una vez resumido este marco general en el que la comunicacin tiene lugar, pasemos a la segunda pregunta:
2. Son esos cambios o problemas una marca de la casa que afecta por igual
a todos los que all trabajan o, por el contrario, suponen nada ms (y nada
menos) que un contexto condicionante donde cada persona, segn sus
propias competencias comunicativas, logra unos resultados u otros?
La respuesta a esta pregunta constituye la base de todo lo que a continuacin se expone. Tal respuesta subraya evidentemente la importancia de las variables individuales
en los juegos comunicativos entre personas que, aun perteneciendo al contexto organizativo que los condiciona, difieren ampliamente en sus formas, competencias y,
resultados comunicativos.
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CUADRO 17.1
La funcin directiva tiene ms carcter de gestin que de liderazgo, lo que supone una disminucin del poder interpersonal del directivo.
La sobrecarga de informacin requiere, por parte de los directivos, un continuo filtro y seleccin, con el consiguiente riesgo y crtica por parte de sus subordinados.
El cambio frecuente de procedimientos, sistemas y programas, imprime inseguridad, diversidad de puntos de vista y permanente percepcin de ignorancia, tanto propia como ajena.
La evaluacin de la calidad (y cantidad) en las prcticas sanitarias disminuye la autonoma
y seguridad de los profesionales, antes indiscutidos en su trabajo clnico.
El mayor protagonismo del usuario transforma la comunicacin con l, haciendo que deba
ser ms personalizada, informativa y horizontal. Esto implica no slo cambios en los papeles tradicionales de mdico y paciente, sino tambin la necesidad de hacer del primero (el
profesional), un comunicador muy competente.
La incorporacin de las nuevas tecnologas (informticas, bioqumicas, genticas, etc.) y disciplinas (gestin, economa, etc.) exige del conocimiento y comprensin de lenguajes e interlocutores nuevos.
La evidencia aportada por numerosas investigaciones acerca de la calidad comunicativa como
instrumento de mejora en la eficiencia sanitaria, hace necesario un aprendizaje ms planificado, riguroso y extensivo a todos los profesionales relacionados de una u otra forma con la salud.
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rablemente estructurado, formal (). El polo informal remite a las guas de actuacin, consejos ofrecidos, pautas higinicas y alimentarias, as como a las recomendaciones relativas a prcticas y estilos de vida considerados saludables: se intentar modificar las actitudes y comportamientos de la poblacin hacia formas
de vida valoradas como no nocivas y positivas para la salud. Esta va preventiva
se vehicula a travs del personal mdico y de enfermera que en sus conversaciones con los usuarios trata de corregir aquellas prcticas que parece necesario rectificar () los mecanismos de persuasin diferirn en funcin de la capacidad y
predicamento del trabajador sanitario que, dependiendo de su talante personal,
tratar de transmitir tanto mensajes generales, como normas concretas y pormenorizadas en razn directa al hecho al que se enfrente (Uribe Oyerbide, 1989).
Trminos como tratar de corregir, parece necesario rectificar, capacidad y predicamento son, coherentemente con el mensaje propuesto, trminos vagos, coloquiales y
nada tcnicos, trminos que nunca se usaran para hablar de rigurosas intervenciones
mdicas.
Sin embargo, se dejan al talante personal de los trabajadores sanitarios tareas tan
complejas y relevantes para la salud de los ciudadanos como (y cito textualmente):
Este contraste entre el cuidadoso diseo de las prcticas tcnicas y el descuido, desconocimiento e infravaloracin de las prcticas comunicativas (consideradas no tcnicas, aunque lo sean igualmente) no es privativo del sector sanitario: lo podemos
encontrar en mbitos como el educativo, el psicolgico, el empresarial y otros.
La consideracin de la comunicacin efectiva como arte personal, unida al tradicional poder indiscutido de la figura del mdico, ha propiciado la torpeza e inhabilidad en las conductas de unos profesionales cuyas tareas y retos comunicativos afectan directamente a la salud y calidad de vida de todos.
En cada acto mdico hay siempre dos partes implicadas, el mdico y el paciente... La historia de la medicina, por lo tanto, no puede limitarse a la historia de la
ciencia, las instituciones y los caracteres de la medicina, sino que debe incluir la
historia del paciente en la sociedad y la historia de las relaciones entre mdico y
paciente (Sigerist, 1960; el subrayado es nuestro).
Una vez asentada la idea de que un entorno sanitario, y en especial el entorno constituido por un servicio clnico, es un entorno comunicativo de gran relevancia, en el
que tienen lugar numerosas interacciones de gran complejidad, pasamos a analizar sus
peculiaridades y cmo estas condiciones y perfiles afectan a los modos y resultados
de la comunicacin.
El contexto de la comunicacin
En las unidades y servicios clnicos, el trabajo y, por tanto, tambin la comunicacin,
tienen lugar en contextos caracterizados por (Cuadro 17.2).
Estas caractersticas diferenciales influyen, para bien y para mal, en los encuentros
comunicativos y hacen que se asemejen o difieran ampliamente de otros que tienen
lugar en entornos distintos, como el educativo, el de ocio, etctera.
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CUADRO 17.2
Hay rasgos inamovibles, intrnsecos a la propia actividad (tipo de prcticas y de lenguajes), pero tambin hay otros, como la prisa o el tipo de espacio diseado, que pueden ser analizados y mejorados significativamente, para evitar as algunos de sus efectos ms negativos (Tabla 17.1).
Aunque la intensidad y relevancia de estos impactos en la comunicacin vara
mucho de unos a otros profesionales y usuarios, es indudable que conocerlos y preverlos es una forma de disminuir el perjuicio que pueden causar.
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TABLA 17.1
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Caracterstica
Efecto en la comunicacin
Marco
diferencial
Integracin en
un contexto
ms amplio
Diversidad
funcional
Los escenarios comunicativos pueden no ser los adecuados para los objetivos.
Puede desorientar a los interlocutores.
Roles
diferenciados
Los lenguajes, conocimientos, puntos de vista, etctera, son tan diversos que
dificultan la comprensin mutua y el trabajo en comn.
Sin embargo, el acuerdo y la complementariedad se hacen imprescindibles.
Diversidad
interpersonal
Los interlocutores (con sus intereses, lenguajes, etc.) son muchos, y ello
obliga a que las competencias comunicativas sean de alto nivel.
Para los usuarios es difcil la orientacin y el reconocimiento de quin es quin.
Complejidad de
las prcticas
Protagonismo
de lo negativo
Ritmos rpidos
y prisa
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CUADRO 17.3
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Dolor crnico.
Trastornos cardacos, cardiovasculares y vasculares perifricos.
Alteraciones gastrointestinales.
Trastornos genitourinarios.
Diabetes.
Cncer.
Rehabilitacin neuromuscular.
Hemofilia.
Obesidad.
Rehabilitacin postinfarto de miocardio.
Preparacin para todo tipo de intervenciones quirrgicas.
Procesos de intervencin en unidades de quemados.
Sida.
Preparacin al parto.
Intervenciones y prcticas dentales.
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Los interlocutores
En el anlisis de los procesos comunicativos en las unidades clnicas es imprescindible tener en cuenta los diferentes interlocutores que, dependiendo de las situaciones,
se constituyen en verdaderos protagonistas de la comunicacin.
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todas las acciones comunicativas son en definitiva slo dos: uno orientado directamente a los logros en el trato con el paciente o usuario y otro, subsidiario de ste,
dirigido a la buena comunicacin en el funcionamiento del propio servicio.
sta es la razn por la que dividiremos nuestro anlisis en estos dos grandes bloques de situaciones, estructuradas en funcin de los dos objetivos prioritarios:
Promover conductas (estados emocionales, acciones y formas de pensamiento)
que favorezcan el mantenimiento de la salud o la rpida y eficaz curacin, en los
usuarios actuales y en los potenciales.
Promover conductas (estados emocionales, acciones y formas de pensamiento)
que favorezcan el desempeo eficiente y la satisfaccin de todos los que integran
la organizacin sanitaria.
Los medios
Los medios o recursos comunicativos para alcanzar estos objetivos no son otros que
los que ya hemos sealado como dimensiones o componentes de la comunicacin:
El uso adecuado del lenguaje.
El control y expresin emocional.
La adopcin de posiciones y roles idneos: autoafirmacin y uso adecuado de la
autoridad y el poder, para producir los efectos pertinentes en cada accin clnica o
de gestin.
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el paciente) del entorno donde tiene lugar la comunicacin y el estado de alteracin emocional que puede estar afectndole.
Utilizando una metfora deportiva, podemos decir que el paciente juega en
campo ajeno a un juego cuyas reglas desconoce, en posiciones secundarias y
estando en baja forma fsica y psicolgica.
Esta asimetra social e interpersonal ha posibilitado que en el pasado, y todava
hoy, la prctica mdica no haya sido muy cuidadosa en la comunicacin con el
paciente. Como hemos indicado al hablar del ejercicio de poder en la comunicacin, cuanta ms autoridad objetiva (a priori del encuentro interpersonal) ostente
alguien, menos tiene que cuidar la comunicacin para lograr del otro una escucha
atenta y la motivacin para aceptar y hacer lo que se le diga.
En la actualidad esta relacin de fuerzas ha cambiado: el paciente ya no es un
jugador de segunda, ya no es un paciente ignorante y acobardado.
Pero no olvidemos que aunque su rol social sea ahora ms valorado y tenido en
cuenta, algunas de las condiciones que hemos mencionado no slo no se han
transformado para bien, sino que han empeorado.
Volveremos sobre ellos al hablar de la autoafirmacin del mdico ante el paciente.
3. Es una relacin extraa. Tanto para el paciente como para el profesional sanitario, las prcticas clnicas tienen mucho de ruptura de las convenciones sociales.
Desde la desnudez hasta el contacto fsico con alguien extrao, pasando por los
horarios, el atuendo, la comida y el aseo (en el caso de estancias hospitalarias) en
un entorno que no se parece a ningn otro en el que uno haya residido nunca, y
siguiendo por los extraos contenidos de las conversaciones, todo lo que se hace
y se dice en un contexto clnico produce desorientacin (no se pueden generalizar
los comportamientos a partir de otros entornos) y extraeza.
Facilitar la orientacin del paciente ante la dualidad de conversaciones normalizadas, por un lado, y momentos extraos, por otro, es uno de los retos comunicativos ms interesantes para el clnico.
4. Es una relacin intensa. La relevancia de lo que hay en juego, los estados
emocionales que ello desencadena, lo aversivo y doloroso de ciertas prcticas,
el enorme alivio, agradecimiento y alegra por la curacin o el nacimiento de un
hijo todo lo que da sentido y contenido a la prctica clnica supone para
ambos, paciente y profesional, una experiencia humana y profesional de primer
orden.
No es de extraar que los nervios, las emociones y el estrs estn a la orden
del da, ni que los encuentros comunicativos sean todo menos informativos y
neutros.
Pues bien, en este contexto comunicativo de relaciones intensas, extraas y claramente asimtricas, es en el que tiene lugar la interaccin mdico-paciente, una relacin que ha sido estudiada por diferentes autores, desde el gran momento de cambio
iniciado en la dcada de 1960.
Veamos algunos de los datos y modelos de anlisis que sobre la relacin mdicopaciente, se nos han propuesto (Fig. 17.2).
...Las percepciones que mantienen los propios profesionales de la salud, a veces
basadas en estereotipos, son que estos profesionales ms que tratar con personas
tratan con categoras sociales, su comportamiento vara en funcin de los tipos de
pacientes, tipos de conductas, tipos de enfermedad, tipos de personalidad o estilos
de interaccin e incluso en funcin de la popularidad de los pacientes.. (Stetler,
1977).
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...las percepciones estn claramente sesgadas al efectuarse a partir del criterio tcnico de los profesionales de la salud, ya que atribuyen la mayora de las dificultades de comunicacin 79% a los propios pacientes (Jaspars y cols., 1990).
...Muchos pacientes no poseen las habilidades sociales necesarias para actuar
adecuadamente en cada situacin, como el pedir informacin sin llegar a sentirse molestos, o sin que se les juzgue personas exigentes (Cartwright, 1964).
Los profesionales de la salud pueden, en este sentido, adoptar el papel de entrenadores (entrenadores culturales), enseando la cultura de la consulta mdica
a quien la desconozca: decirles qu se espera de ellos y qu papel deben adoptar,
etc. (Bochner, 1990).
...La comunicacin como proceso bidireccional debe ser abordada desde la perspectiva de los pacientes, lo que permite entender mejor los problemas que acarrea.
Los pacientes atribuyen distintos niveles de dificultad a las situaciones que afrontan, mostrando una gama variada de respuestas con respecto a las mismas, de
forma que los que tienen mayor afinidad cultural tienden a sentirse menos confundidos (Bochner, 1990).
Una vez repasadas estas cifras, que dan una idea clara acerca de las formas de relacin mdico-paciente y sus dficit, vamos a analizar con ms profundidad las caractersticas de esta relacin comunicativa partiendo de algunos de los modelos ms conocidos (Tabla 17.2).
Como vemos este modelo de anlisis de las relaciones paciente-personal sanitario
subraya las condiciones de asimetra, extraeza e intensidad que antes mencionbamos.
Pero dado que estas condiciones varan segn el tipo de enfermedad, segn el perfil del paciente y segn los momentos y estilos del propio servicio clnico, podemos
decir, citando a Szazs y Hollendet (1956), que la relacin tambin oscilar entre la
total pasividad del paciente y la colaboracin o participacin activa, en un continuo
en el que hay todo tipo de posiciones intermedias (Tabla 17.3).
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TABLA 17.2
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Mdico
Estatus
Rol de enfermo
Rol de profesional
Expectativas
comportamentales
Privilegios del
estatus
TABLA 17.3
Modelo
Aplicacin clnica
Actividad-pasividad
Anestesia
Trauma agudo
Gua-cooperacin
Procesos
infecciosos
Agudos
Participa
Enfermedades
crnicas, etc.
TABLA 17.4
DEFECTUOSA
CLIENTELISTA
PATERNALISTA
MUTUALISTA
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En
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cuanto al paciente:
Situacin de dolor, inmovilidad o dao fsico.
Significado de peligro, muerte o, por el contrario levedad de la enfermedad.
Tipo de valor social asociado a la enfermedad.
Experiencia anterior del paciente respecto a esa enfermedad y a la enfermedad en general.
Formas de respuesta emocional de esa persona.
Competencia a la hora de controlar y expresar sus emociones.
En
cuanto al profesional:
Conocimientos y competencias para afrontar la enfermedad.
Experiencias previas con ese paciente y con la prctica clnica en general.
Formas de respuesta emocional ante la responsabilidad, la pena o cualquier otra alteracin
emocional.
Competencias para la expresin y el control de las emociones propias y ajenas.
3.
4.
5.
6.
CUADRO 17.11
Las emociones, que estn siempre presentes en las demandas de asistencia sanitaria, deben
reconocerse y atenderse, al tiempo que se recoge la informacin necesaria para la intervencin.
El profesional debe evitar que las emociones interfieran en la comunicacin y en las acciones sanitarias.
Respecto al usuario, deber intervenir para el control y disminucin de emociones como
la ira, la ansiedad, el miedo, la tristeza, la inhibicin
Respecto a s mismo, deber conseguir un control suficiente sobre su frustracin, cansancio, irritabilidad y, sobre todo, ansiedad.
La expresin y escucha emocional deber llevar a una suficiente (no excesiva) empata,
que facilite el conocimiento del interlocutor, la comprensin mutua y la toma de decisiones.
En ningn caso las emociones deben controlar o interferir el proceso comunicativo y las subsiguientes actuaciones de los profesionales implicados en la atencin clnica.
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Recursos persuasivos
Palabras que expresen de forma clara y directa la seguridad, rotundidad y apego
personal al mensaje.
Con control de las crticas o desacuerdos.
Sin condicionales ni titubeos o circunloquios.
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Recursos persuasivos
La dificultad de los logros perseguidos hace necesario utilizar todos los recursos
posibles.
Sobre todo:
Promesa.
Experiencia positiva.
Anticipo.
Sentimiento positivo de s.
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al servicio de resultados complejos y difciles de medir. La dificultad estriba en aspectos como los siguientes:
Puede existir desacuerdo entre la valoracin de los profesionales, por una parte,
y la de los clientes, por otra, respecto a cmo deben ser los servicios sanitarios,
el trato al usuario y los procedimientos utilizados.
As, mientras que existe un acuerdo casi unnime respecto a cmo debe ser un
buen producto del sector informtico, turstico o comercial, en la definicin de un
buen producto sanitario, las divergencias pueden ser importantes y propiciar los
conflictos, el dilogo de sordos y las desavenencias con algunos interlocutores
(sindicatos, asociaciones medios de comunicacin, polticos, etc.).
El trabajo relacionado con el sufrimiento, la enfermedad y la muerte hace que exista siempre una implicacin personal, emocional e ideolgica, que dificulta una gestin framente eficiente.
El dolor y la muerte producen respuestas emocionales en mdicos, enfermeras
y, por supuesto, pacientes, que el jefe de servicio deber saber escuchar y manejar hbilmente, para que sus efectos no impidan el logro de los objetivos (clnicos
y de gestin) previstos.
Las organizaciones sanitarias estn integradas por profesionales
expertos en la curacin y el cuidado de la salud, no por expertos
en gestin o en marketing
La necesidad de una formacin especfica en tcnicas y ciencias relacionadas con la
gestin es cada vez ms patente y aceptada por los responsables del sector sanitario.
Esta obra y los seminarios que la han precedido representan iniciativas orientadas a
esa capacitacin.
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Vamos a mostrar algunos de los problemas que esa no profesionalidad del trabajo
de gestin en las jefaturas de servicio produce en la comunicacin.
La comunicacin del directivo con otros profesionales de la organizacin sanitaria
es una comunicacin frecuentemente interferida por lenguajes y puntos de vista
dispares entre los interlocutores.
El jefe de servicio debe tratar, escuchar y comprender a informticos, contables,
tcnicos, docentes, etctera imprimiendo orden y sentido al quehacer de todos ellos.
Adems, el ahora jefe de servicio ha sido antes un clnico, y puede ser visto por
sus subordinados como alguien que ha perdido la perspectiva y con quien es
imposible llegar a conclusiones comunes.
Para resolver estos problemas que afectan a la comunicacin interna del servicio, es preciso poseer unas habilidades excelentes, que permitan que la autoridad
funcione, haciendo que el trabajo de todos se oriente unnime y fluidamente hacia
un fin comn.
A menudo los intereses y prioridades de la jefatura de servicio y los de los profesionales no coinciden.
Por esta razn, la consecucin de objetivos como la motivacin y la calidad en
el desempeo de los profesionales requiere unas habilidades directivas que pasan
por el dominio de la empata y la comunicacin persuasiva.
Como vimos en la Encuesta sobre las funciones de los jefes de servicio, los mayores
escollos para este desempao estn en la actitud de los subordinados (42.6%). Hacer
compatibles los intereses individuales, los del grupo y los del servicio como pequea
organizacin, es el objetivo al que la comunicacin debe servir con eficacia.
El sector sanitario est en un momento de cambio cultural profundo
Como dijimos al principio, la sanidad ha incorporado un espritu de servicio en busca
de la excelencia, a travs de la medicin de resultados, la autocrtica y la aplicacin de
los principios de la gestin y el marketing:
Estos cambios han desorientado tanto a unos (los pacientes) y a otros (los mdicos), de manera que resulta difcil para ambos reconocerse en sus nuevos cometidos
y atribuciones.
Esta situacin plantea problemas como los siguientes:
Los profesionales pueden sentirse amenazados en su estatus, protagonismo e independencia en el desempeo de sus funciones. Los sentimientos de vulnerabilidad,
desconcierto o profundo desacuerdo que experimentan mdicos, enfermeras, etctera, ponen a prueba las habilidades de comunicacin y liderazgo de los jefes de
servicio.
Los usuarios han adoptado un papel ms activo y crtico, pero carecen todava del
nivel de informacin apropiado.
En esta situacin, tanto el personal sanitario de atencin directa como los gerentes y responsables de los distintos servicios, deben llevar a cabo eficazmente una
doble labor: por un lado, la de informar, instruir y hacer de los usuarios clientes
informados (labor de entrenadores culturales), y, por otro, la de dialogar, mantener posiciones y afrontar las discusiones y quejas que la nueva situacin igualitaria ha propiciado.
Ambas funciones requieren un alto nivel de competencia en habilidades tales
como la explicacin y traduccin de mensajes, el manejo de la empata y la escucha y una gran autoafirmacin a la hora de hacer o recibir crticas.
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1. Estar situado entre lo directivo-de gestin y lo tcnico-social, con la consiguiente complejidad y dualidad de intereses, presiones y discursos.
2. Desempear estas funciones en un momento de cambio profundo, lo que obliga a priorizar
acciones, respetar ritmos y realidades e imponer innovaciones, asumiendo el coste de discrepancias y crticas.
3. Tener una gran variedad de interlocutores, heterogneos en cuanto a su grado de poder, informacin e intereses, por lo que debe ajustar los objetivos, mensajes y formas de comunicacin,
segn los niveles previsibles del dilogo.
4. Llevar a cabo tareas relacionadas con el marketing y la gestin cuando, en la mayora de las
ocasiones, su formacin de base y su experiencia anterior se sita en el mbito de lo cientfico-tecnolgico.
5. Tener que valorar datos y tomar decisiones a partir de resultados complejos y difcilmente
cuantificables, con la consiguiente inseguridad y coste intelectual y emocional.
6. Decidir y planificar en una organizacin que repercute directamente en la salud de las personas, lo que confiere trascendencia y riesgo a actos que, aunque sencillos, se vuelven as
fuentes de ansiedad y conflicto.
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Por supuesto que a estas condiciones tiene que sumarse la puesta en accin de
competencias comunicativas propias, pero, ahora slo queremos subrayar la importancia de ese trabajo, no siempre realizado con la debida atencin, de conocer concienzudamente a los otros.
Los recursos comunicativos que proponemos como ms eficaces para alcanzar esta
meta son:
Demorar las decisiones sobre el trato y las formas de comunicacin con cada uno
de los interlocutores. Se trata de no sacar conclusiones rpidas acerca de cmo es
cada uno y de las formas ms acertadas de construir la relacin con l.
Observacin continuada. Una tarea imprescindible para conocer cada vez mejor a
aquellos con los que se trabaja es observar de forma constante las palabras, adhesiones, desacuerdos, propuestas, formas de trabajo, alianzas o respuestas emocionales para, con todas esas piezas, ir armando un puzzle cada vez ms ntido del
perfil individual de cada uno.
Comparacin y deduccin. El elemento que da sentido a los datos que vamos obteniendo de los otros es la comparacin de unas piezas con otras. As, para conocer
a alguien, es de gran relevancia poner en relacin los siguientes aspectos:
a) Relacin decir-hacer: grado de correspondencia o coherencia entre lo que dice
respecto a algo y lo que hace.
b) Relacin antes-ahora: se trata de observar el grado de coherencia o continuidad de comportamiento de alguien a lo largo del tiempo.
c) Relacin condiciones-efectos: se trata de observar las condiciones (estrs, cansancio, presencia de otros, responsabilidad, carencia de medios...) que hacen
variar los comportamientos y resultados de cada uno de los profesionales.
d) Relacin conducta-fines: este aspecto motivacional, que alude a la finalidad o
intencionalidad que mueve las acciones de cada uno de nosotros, es probablemente el ms complejo y tambin el ms importante a la hora de conocernos
unos a otros.
Experimentacin: por ltimo, y para poner a prueba las hiptesis deductivas que
hemos construido a partir de la observacin y comparacin de datos, no est de
ms hacer pequeos experimentos en los que se instauren ciertas condiciones
(cansancio, crtica, responsabilidad) para comprobar cmo se comporta alguien
en ese escenario.
Suponemos que el lector, conocedor del mtodo cientfico, puede reconocer en estos
pasos el proceso descrito en cualquier manual que explique cmo podemos obtener
un conocimiento riguroso de la realidad.
Como ya dijimos, el conocimiento interpersonal no debe ser ms vago o torpe que
el que nos proponemos alcanzar respecto a cualquier otro objeto de estudio, sobre
todo si nuestro compromiso y responsabilidad profesional reside precisamente en
organizar, motivar y dar sentido a la conducta de otros.
Teniendo en cuenta que en esto consiste el trabajo de gestin, el conocimiento
riguroso de los profesionales clnicos no slo no es una prdida de tiempo (como puede parecer a simple vista a los atareados jefes de servicio), sino que, por el contrario,
se convierte en la herramienta fundamental para optimizar relaciones, acciones y
procedimientos.
Dirigir, delegar, denegar y asignar tareas
Dando por hecho que el jefe de servicio conoce las debilidades, perfiles, competencias y preferencias de las personas con las que tiene que constituir un grupo de tra-
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bajo consistente y eficaz, el siguiente objetivo comunicativo se centra en lo que podramos llamar dar forma y poner lmites al comportamiento de cada uno de ellos.
Esta tarea directiva se manifiesta y cobra sentido si se logran de forma sucesiva los
siguientes pasos o submetas:
Dirigir. La direccin supone, como tarea comunicativa, un uso preciso del lenguaje, una autoafirmacin alta y una persuasin suficiente como para lograr los
efectos previstos sobre las conductas del otro. Veamos estos aspectos con detenimiento.
El lenguaje al servicio de la direccin de personas supone el dominio de recursos tales como:
a) Alto nivel de abstraccin para unificar, conceptualizar y trazar lneas de accin,
ante el otro.
b) Lenguaje descriptivo para concretar y acordar con el otro de forma segura aquello que proponemos, exigimos o pretendemos.
c) Construccin de una identidad directiva ante el otro. Esto supone asumir y,
sobre todo, mostrar de forma coherente una autoridad que site la comunicacin en un plano de asimetra indiscutible para nuestro interlocutor.
d) Este plano asimtrico no debe, en ningn caso, anular o perjudicar la autoestima del otro. Un buen directivo no anula a sus subordinados; muy al contrario,
fomenta la aparicin y el reconocimiento de sus identidades en la comunicacin. Escucha con respeto las aportaciones e ideas de todos y propicia el crecimiento personal y la creatividad que enriquece el trabajo del grupo y mantiene
alta la motivacin hacia este trabajo.
e) Utilizacin de los recursos del lenguaje afectivo para imprimir conviccin, entusiasmo y credibilidad a un discurso que debe ir seguido de acciones concretas,
es decir, para lograr una gran persuasin por medio de estrategias tanto verbales como no verbales.
Delegar. Una de las mejores formas de motivar y optimizar los recursos de un servicio clnico (y de cualquier empresa) es la delegacin de tareas o funciones en
aquellos que sabemos que las desempearn adecuadamente porque los conocemos bien.
Delegar supone asumir ciertos riesgos, a cambio de una mejor redistribucin del
trabajo, y a cambio tambin de experimentar (de forma controlada y segura, por
supuesto) las competencias, motivaciones y potencialidades de los dems.
El jefe de servicio debe asumir este riesgo, propio de la tarea de gestin y que,
si est fundado en un buen conocimiento de sus subordinados, ser mnimo y, en
contrapartida, proporcionar un considerable beneficio.
Denegar. Ya nos hemos referido, al hablar de la autoafirmacin, a la relevancia de
ese no que nos diferencia de los otros y nos permite poner condiciones a su comportamiento.
En toda tarea directiva o de gestin debe asumirse, una vez ms, el coste, el desagrado y la tensin de impedir el acceso del otro a sus deseos, intenciones u objetivos.
Decirle no a alguien que nos pide algo es cerrarle la puerta al escenario que l
propone o prefiere, obligndole a permanecer y moverse en el nuestro.
El jefe de servicio debe desempear con empata y respeto, pero tambin con
seguridad y firmeza, esta dura obligacin de negar peticiones, demandas o propuestas a aquellos que estn a su cargo.
Hacerlo manteniendo el buen clima y la motivacin en el trabajo del servicio ser
uno de los ms complicados retos a los que deba enfrentarse. Para detallar ms ste
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Para lograr estas metas, de valoracin y recompensa, debemos comunicar sirvindonos de recursos tales como:
a) Describir concretamente lo que nos parece bien.
b) Valorar de forma clida, concreta, creble.
c) Valorar de forma personalizada: con palabras y trato a la medida del otro.
d) De forma contingente: con inmediatez y valorando los progresos parciales y pequeos avances.
e) Proponiendo vas de acceso a los logros an pendientes.
Para la tarea de valorar positivamente el trabajo de otros proponemos, remitimos una
vez ms a las guas del Apndice 1.
Sancionar
Al igual que ocurre con la valoracin positiva, la valoracin que contiene una crtica, o desaprobacin del desempeo de alguien a nuestro cargo, constituye un
cometido delicado.
La crtica o valoracin negativa nos asusta por sus implicaciones inmediatas (respuesta del otro) y futuras (clima de trabajo, resistencias).
Sin embargo, si nos planteamos la crtica no como una valoracin del otro en su
totalidad, sino como una peticin de cambio en un aspecto concreto de su trabajo, nos resultar mucho ms fcil llevarla a cabo y abordar en cada caso los encuentros comunicativos orientados hacia dicha meta.
Adems de la gua exhaustiva que proponemos en el Apndice 1, resumimos
aqu los principios que deben orientar toda crtica:
a) Controlar las emociones e iniciar el dilogo de forma relajada y amigable.
b) Exponer de forma breve y concreta el punto que se va a tratar.
c) Hacer preguntas y escuchar las respuestas del otro.
d) Describir aquello que se va a valorar.
e) Valorar de manera firme pero ponderada y limitada aquello que se juzga en
ese momento.
f) Proponer y escuchar alternativas.
g) Cerrar con compromisos de cambio.
h) Valorar positivamente el dilogo y el compromiso, si se ha logrado.
Motivar y propiciar la creatividad y la sinergia
Aunque el conocimiento, control, elogio y crtica constructiva del trabajo de un profesional es ya una va segura para mantener su motivacin, queremos aadir algunos
aspectos que tienen que ver con el trabajo y buen clima de todo el equipo.
Una vez ms, conocer las diferencias individuales y las relaciones que existen entre
los clnicos de un servicio propiciar estrategias de gran eficacia a la hora de mejorar
el clima de relacin y la calidad del trabajo en equipo.
Para el responsable de la gestin del servicio esto supone la puesta en marcha de
recursos tales como:
Reuniones en las que se favorezca la expresin de puntos de vista, valoraciones
e identidades diversas, de forma distendida, sincera y controlada.
Mediacin en conflictos interpersonales entre dos o ms miembros del equipo clnico. Para que esta mediacin funcione como tal, debe hacerse a tiempo, con
pragmatismo y ecuanimidad, es decir, primando los acuerdos y resultados prcticos por encima de las tomas de posicin e intereses personales.
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aborde la tarea de formarse y mejorar como una de las prioritarias y ms rentables para
la mejora de la calidad en su desempeo como jefe de servicio.
Antes de terminar este bloque de contenidos resumimos lo expuesto en la Figura 17.3.
GESTIN
Valorar
Controlar
Asignar tareas
Negociar
Representar
Propiciar la creatividad
Denegar
Crear sinergias
Delegar
Mediar
Dirigir
CONOCIMIENTO DE LOS OTROS
Figura 17.3. En este tringulo, que representa la labor de gestin de las unidades clnicas, la base es el conocimiento concienzudo de los otros; el lado izquierdo representa las tareas comunicativas ms personalizadas o individuales, y en el lado derecho, figuran las que integran a todo el servicio, e incluso a toda la organizacin sanitaria
(hospital o centro).
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CUADRO 17.15
Valorar:
Hacer crticas.
Reconocer y recompensar.
Opinar y tomar posicin.
Argumentar y explicar procedimientos y
lneas de accin:
Decisiones.
Planes de accin.
Negativas.
Procedimientos.
Propuestas.
En estos casos, la relacin del gestor con su interlocutor puede estar afectada por la
emocin de ste o por la suya propia, pero es ms fcil controlarla y que no interfiera con la comunicacin.
2. Emociones derivadas de la propia relacin entre el jefe de servicio y alguno de los
miembros de ste:
Aqu, el control deber ser mayor, y adems deber implicar metas de cambio en la
relacin, ms globales y a largo plazo.
Algunos de los estados emocionales ms frecuentes en estas circunstancias, son:
Irritacin, agresividad e impotencia por una negativa de la gerencia a una
demanda propia.
Tristeza y rechazo al comprobar la falta de compromiso de un mdico con
los objetivos del servicio.
Agresividad de un profesional hacia l por tener que someterse a sus decisiones y autoridad.
Desmotivacin y burn out de profesionales que llevan mucho tiempo en la
organizacin.
Impotencia ante la falta de colaboracin y acuerdo con otros jefes de servicio
para emprender acciones conjuntas.
Impacto de una crtica del gerente acerca de su labor como gestor.
Agresividad y frustracin tras la lectura en la prensa de noticias que tergiversan lo ocurrido en el servicio.
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que estos dos aspectos desaparezcan) es la dimensin de poder la que adquiere protagonismo.
Se trata de un poder que puede ser:
Cuestionado abiertamente.
Negado y debilitado por acciones indirectas.
Demandado en exceso por quienes no tienen ni quieren autonoma.
Puesto a prueba por todos desde un principio.
Limitado por los superiores.
Limitado por los condicionantes econmicos y estructurales.
Tal vez no deseado por el propio jefe de servicio.
Entramos de lleno en el atractivo tema del liderazgo, en el que vemos cmo las competencias y la motivacin para ejercer la autoridad se deben hermanar de forma eficiente para lograr que esa autoridad llegue a ser efectiva.
Cerramos este apartado con unas recomendaciones que juzgamos de gran inters
(Cuadro 17.16).
CUADRO 17.16
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BIBLIOGRAFA
ARCHER D. A world of gestures: Culture and nonverbal communication (videotape). Extension
Media Center. Berkeley, CA, 1992.
ARGYLE M. Social Skills And Health Methuen, London and New York, 1981.
ARISTTELES. tica Nicomaquea. Biblioteca Clsica
Gredos, Madrid, 2000.
BERTOLLI P. Antropologa de la Educacin Sanitaria.
Arxiu dEtnografa de Catalunya, 7, 1989.
BLAIR T. White Paper, 1997.
BOCHNER S. Doctors, patients and their cultures, en
PENDLETON D y HASLER J. Doctor-patient communication. Academic Press, Londres, 1990.
BOWER SA y BOWER GB. Usted es valioso: Gua prctica para afianzar su personalidad. LidIun,
Barcelona, 1976.
BYRNE PS and LONG B. Doctors talking to patients.
Royal College of General Practioners, Exeter,
1984.
CARLI LL. Gender, languaje and their influence. Journal of Personality and social Psychology, 59,
1990.
CARTWRIGHT A. Human relations and hospital care.
ROUTLEDGE and KEGAN PAUL, Londres, 1964.
CASTELLS M. La Galaxia Internet. Brosma S.L. Mstoles, Madrid, 2001.
FERSTERHEIM H y BAER J. No diga s cuando quiere
decir no, Grijalbo, Madrid, 1976.
GIBBONS P, BUSCH JD y BRADAC JJ. Powerfull versus
powerless languaje: Consecuences for persuasion, impression formation and cognitive response. Journal of Languaje and Social Psychology, 10, 1991.
GIL F, LEON RUBIO J y JARANA EXPSITO L. Habilidades
Sociales y Salud, Eudema Universidad, Madrid,
1992.
GILES H y COUPLAND N. Languaje: Contexts and consequences. Eds. Open University Press, Buckinham, 1991.
HUXLEY A. Words and their Meanings. Jake Zeiltlin,
Los ngeles, 1940.
JASPARS J, KING J and PENDLETON D. The consultation:
A social psychological analysis, en Pendleton D
y Hasler J. Doctor-patient communication, Academic Press, Londres, 1983.
KANT E. Crtica del juicio. Espasa Calpe, Madrid, 1977.
KATZ D y KAHN RL. Psicologa Social de las Organizaciones. Trillas, Mxico, 1990.
KELLY JA. Entrenamiento en Habilidades Sociales
Biblioteca de Psicologa. Madrid, 1992.
KETH DENTON D. Calidad en el servicio a los clientes. Daz De Santos. Madrid, 1991.
KNAPP ML and HALL JA. Nonverbal communication
in Human Interaction. Harcourt, Brce and Jovanovich, Fort Worth, Tx, 1992.
KROEBER AL and KLUCKHOLN C. Culture: A critical
review of concepts and definitions. Peabody
Museum, 47. Cambridge, Mss, 1952.
LASSWELLL HD. Languaje and politics: Studies in
quantitative semantics. MIT Press, Cambridge,
MA, 1965.
LASSWELLL HD. Estructura y funcin de la comunicacin en la sociedad. En: Sociologa de la
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APNDICE 1:
GUAS DE ACTUACIN PARA SITUACIONES
DE COMUNICACIN DE ALTA COMPLEJIDAD
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Dificultades
habituales
Para qu?
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Para qu?
Dar informacin
personal... Cmo?
Dificultades
habituales
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Dificultades
habituales
Cambiar de tema de
conversacin Cmo?
Para qu?
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Dificultades
habituales
Cerrar la
conversacin... Cmo?
Para qu?
Cerrar la conversacin.
Evitar que se reabran ciertos temas.
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HABILIDADES
O COMPETENCIAS COMPLEJAS
Valorar
positivamente
Argumentar
Hacer crticas
Cerrar
Motivar a otros
HABILIDADES
Recibir crticas
Negarse a peticiones
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Para qu?
Delegar... Cmo?
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Para qu?
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Para qu?
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Para qu?
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Para qu?
Negociar... Cmo?
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CAPTULO 17
APNDICE 2:
MODELO DE FICHA DE
EVALUACIN INDIVIDUAL DE COMUNICACIN
Observacin y
sintona emocional
con los
interlocutores
Presencia de las
emociones
en el mensaje
Empata
Observacin y
conocimiento del
interlocutor
Directividad y
conviccin
en el mensaje
Mantenimiento
de objetivos
Empata y
construccin
de acuerdos
Elementos
gestuales y
paraverbales
Estructuracin
del mensaje
Escucha
Argumentacin
Emociones
Relajacin y
serenidad inicial
Autofirmacin
Adecuacin
y claridad
del objetivo
Lenguaje
Tipo
de lenguaje
predominante
Nombre:
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I. Evaluacin cualitativa
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10
L
G
LENGUAJE
EM
ES
AR
OJ
AUTOAFIRMACIN
I
D
MO
AC
S
R
EMOCIONES
O
VE
E
Objetivos de cambio
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ndice
A
Accountability, 68, 71
Actividad
mdica, 4
en la prctica clnica, 436
Activity-based costing (ABC),
366, 409
Advance directives, 134
Agencia de calidad del SNS,
36
Alertas, 540
Algoritmos clnicos, 78
Anlisis
de capacidad, 227, 239, 242,
511
de citas, 456
de la comunicacin, 700,
715
coste(s)
beneficio, 308
completos, 389
efectividad, 390
relevantes, 385, 390
utilidad, 390
decisiones, 179
de la demanda asistencial,
452
de atencin primaria, 454
dietarios, 453
de estructura, 326
de la formacin desarrollada,
307
gerencial, 226
de gestin
del cambio, 508
y capacidad, 179, 198, 244
contractual, 154, 155
unidades clnicas, 715
de informacin, tcnicas,
440
instrumentos, 442
marginal, 245, 246
de la organizacin, 217
del plan
estratgico, 307
de formacin, 307
de plantilla, 327
de potencial, 293
de procesos
comunicativos, 684, 690
y sistemas, 198
de puestos de trabajo, 293,
298, 315
punto de equilibrio, 382
de regresin, 249
de series de tiempo, 236
de sistemas, 198
Andersen Consulting, 23
rea(s)
ambulatoria, 605
clnicas, 99
de hospitalizacin, 605
servicios centrales, 606
tratamiento y diagnstico,
606
Arquitectura sanitaria, 588
en el siglo XX, 608
Asistencia sanitaria, 21
cobertura, 21
resultado y calidad, 6, 23.
Vase tambin Calidad
Atencin
individualizada, 74
integrada,75
mdica, 6, 17, 54
primaria, 5
prestaciones solicitadas,
455
sanitaria, 17, 127
Auditora
clnica, 57, 77, 83
mdica, 57, 77
Autoafirmacin , 664
estilos, 673
autoafirmativo, 675
excesivo, 675
inhibido, 674
en la gestin de unidades
clnicas, 714
con el paciente, 698
Autoevaluacin, 488, 489
Autonoma de la voluntad,
131
Autorregulacin profesional,
28
B
Barmetro de la salud-2000,
254, 265
Benchmarking, 69, 377, 408,
482
Biotica, 127
Blair, Tony, 24
Blamefree, 69
Bristol Royal Infirmary,
16, 59
British Medical Journal, 62
Bulard, Martin, 16, 24
Business process re-engineering,
246
C
Cadena de valor, 269
Calidad, 237, 474
aseguramiento, 73, 479
asistencial, 86
centrada en el paciente, 73
de la prctica mdica, 58
sanitaria, 6, 23, 475
control, 227
de las decisiones clnicas, 4,
58
definiciones, 474
gestin, 55, 56, 476
modelos, 478
herramientas para la mejora,
83, 481
impacto del diseo de la
organizacin, 32
indicadores, 36, 283
infraestructura, 36
mejora, 31, 32, 72, 479
en el NHS, 31
normas, 36
parmetros, 59
planificacin, 478
polticas, 35, 478
del producto, 55, 57
promocin, 33
regulacin, 57
de resultados clnicos, 55
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NDICE ANALTICO
Calidad (cont.)
de los servicios, 14
del sistema, 479
sanitario, 64
tcnica, 55, 57, 60, 96
total, 475, 479, 488
Cajas, 198
negra, 363
Cambio
tecnolgico, 84
y reorganizacin, 197
Campana de Gauss, 64
Capacidad, 237, 238
anlisis, 227, 239, 242, 511
gestin, 239, 242
local, 238, 240
sistmica, 239, 240
Capital
del cliente, 75
estructural, 75
humano, 74
Case-mix, 85
Centros
de actividad interna (CIA), 366
auxiliares, 370, 372
de coste, 366
de decisin perifricos, 431
econmico-administrativos,
370
estructurales, 370
finales, 370
principales, 370
Ciclo
estratgico, 435
de la gestin, 177
CIE-9-MC, 461
Circuito del paciente, 220
Crculo virtuoso, 206
Ciruga a distancia, 539
Cita(s)
anlisis, 456
previa, sistema, 430
Citizens Charter, 16
Cliente, 219
Clima laboral, 293
Clinical
Audit, 74
budgets, 50
Directorates, 46, 49, 50
governance, 24, 26, 115
Clinton, Bill, 29
CMBD, 446, 459
Cobertura universal, 22
Code of Right, 34
Codificacin intraframe, 537
Codificadores
basados en la prediccin, 565
sustitucionales, 565
Cdigo(s), 461
Penal, 130, 147
Coeficiente de correlacin, 249
Colas
coyunturales, 215
estructurales, 215
teora, 243
Comisin(es)
clnica, 120
de cuidados, 120
de direccin, 120
para la mejora de la salud, 28
participacin y garantas, 120
Commission for Health
Improvement (CHI), 28
Comit
de Biotica de Catalua, 135
tico, 130
Europeo de Normalizacin
CEN/TC251, 519
de formacin, 308
Committee on the Quality of
Health Care in America, 32
Commodities, 206
Competencias
especficas, 333, 338, 349,
350, 356
estratgicas, 333, 349, 350
genricas, 356
gestin, 483
modelo, 356
tcnicas, 333, 339, 349, 350
Comportamiento organizativo,
179
Compra y provisin
de servicios, 14
Comunicacin(es)
anlisis, 700
reas temticas, 686
aspectos, 671
de banda ultra-ancha, 572
contexto, 685
criterios, 667
en la decisin clnica, 560,
572
definicin, 628
dimensiones, 632, 667
efectos, 669
y eficacia sanitaria, 686
elementos, 625, 663
comunicativos, 672
no verbales, 644
emocional, 658
empata, 661
en entornos sanitarios,
680
escucha, 661
y funcin directiva, 704
identidades, 667
interpersonal, 624
intrahospitalarias, 572
mdico-paciente, 692
lenguaje, 697
medios, 692
objetivos, 630, 691
paciente-personal sanitario,
692
entre personas, 627
protocolos, 524
respuesta, 662
resultado persuasivo, 671
de servicios clnicos, 690
de unidades clnicas, 690
Comunidad Autnoma
de Andaluca, 139
de Asturias, 140
de Catalua, 138
Conductas observables, 356
Congreso norteamericano, 30
Consentimiento
informado, 128, 129, 131
del paciente, 142
Consorcios, 89
Constante de suavizacin,
248
Consulta a distancia, 538
Contabilidad
analtica, 363, 365
sistemas, 365, 366
externa, 363
financiera, 363
general, 363
de gestin, 363
interna, 363
Contratos, 155
de agencia, 158
anlisis y gestin, 154, 155
completos, 155
costes econmicos, 156
de gestin de los servicios, 5,
85, 170
imperfectos, 156
perfectos, 155
programa, 84, 160, 168
implantacin, 165
Contribucin
marginal, 379
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NDICE ANALTICO
Control(es), 456
burocrtico, 201
estrategias, 202
de calidad, 227
concurrentes, 200
cultural, 202
econmico, 201
del gasto sanitario, 23
de gestin, 412
mecanismos, 170
personal, 201
posteriores, 200
preliminares, 200
presupuestario, 416
proceso, 413
sistema eficiente, 415
tcnicas y protocolos, 200
tipos, 414
Core process redesign, 262
Correlacin autoridadresponsabilidad, 177
Coste(s)
anlisis
beneficio, 308
completos, 389
efectividad, 390
relevantes, 385, 390
utilidad, 390
analticos, 431
asignacin, 372, 374
atencin por paciente, 243
centros, 366, 367, 369
controlables, 377
diferenciales, 383
directos, 367
afectacin, 371
eficiencia, 25
entre centros, 400
fijos, 378, 379
flujos
mtodos, 372
modelo, 367
imputacin, 375
indirectos, 367
medios, 396
por naturaleza, 367, 368
objeto(s), 366
determinacin, 369
optimizacin, 13
por paciente, 394
proceso de transmisin, 367
por procesos, 5
de recursos utilizados, 243
reduccin, 261
relevantes, 383
D
DAM, 248
Data warehouse, 521
Datos
base de, 521
cualitativos, 229
cuantitativos, 229
fuentes, 229
minera, 446
739
repositorios, 445
servidores, 522
visualizacin, 446
Decisiones
anlisis, 179
clnicas, 4, 59
comunicaciones, 560
tcnicas, 179
Decreto de Estructura de 1987,
84
Delitos
dolosos, 143
y faltas de imprudencia, 148
de imprudencia penal, 146,
148
Demanda asistencial. Vase
Anlisis
Departamento de Sanidad
Britnico, 25
Derecho
sanitario, 127
a no ser informado, 133
Desarrollo
de mtodos y estndares
de trabajo, 198
del personal y
de la organizacin, 73
profesional, 348
de sistemas de informacin,
46
Descentralizacin, 83, 110, 117
Desempeo
evaluacin, 356, 358
gestin, 358
medicin, 413, 414
profesional, 323
Desviacin
absoluta media, 248
correccin, 414
Diagnstico
administracin de terapia,
567
grupos relacionados, 393
medios para establecer, 4
Diagramas
de dispersin, 248
de flujos, 602
de Isikawa, 277
de Pareto, 277
Dinmica
de grupos, 179, 199
de procesos, 214
Direccin(es)
clnica, 105
estratgica, 113
RuizIglesiasIndice(737-748)
740
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11/00
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NDICE ANALTICO
Direccin (cont.)
mdicas, 7, 140
de personas, 288
Director de informtica, 260
Disposiciones
administrativas, 135
de carcter estatutario, 136,
138
Distritos sanitarios, 14
Dotacin de recursos. Vase
Recursos
DPO, 436
Druker, Peter, 174, 177
E
ECM, 248
EEE, 249
Eficacia clnica, 73
Eficiencia, 14
EFQM, 480
estructura dinmica, 491
excelencia, 490
Eje
social de comportamiento,
199
tcnico/tecnolgico, 198
Ejecucin
direccin, 198
de procesos, 221
EMAP, 249
Emociones, 649
acciones, 655
alteracin biolgica, 655
en la comunicacin, 658
comunicar, 660
control, 655
definicin, 651
gestin de unidades clnicas,
713
hechos y situaciones, 652
relacin mdico-paciente, 698
Empowerment, 486
Empata, 661
Empresa(s)
concepcin orgnica, 211
de salud, 207
virtual, 206
Encaje servicios-procesos, 215
Enthoven, 14
Entrevista
personal, 299
preliminar, 305
con el superior, 300
organizativa, 295
de personas, 324
de recursos humanos, 323, 324
tica
mdica, modelo, 9
profesional, 9
European Foundation for
Quality Management
(EFQM), 480
Eutanasia, 134
Evaluacin
clima laboral, 293
del desempeo profesional,
323, 356, 358
de personas, 316
de la prctica clnica, 73
Evidencia cientfica, 135
acceso, 73
aplicacin, 73
Evolucin de plantilla, 326
Experiencia emocional, 654
Experimentacin teraputica,
129
F
Fallo estructural, 238
Feed-back, 81, 214, 220
FIFO, 233
Financial Management
Initiative, 13
Firewall, 536
First
Come, 243
In, 243
in system, 243
out, 243
served, 243
FISFO, 243
Florence Nightingale, 586
Flujos, 214
de comunicaciones, 179, 199
Formacin, 341
continuada, 27, 83
desarrollada, anlisis
y evaluacin, 307
diagnstico
de las necesidades, 308
estndares, 8
evaluacin, 346
de formadores, 294
herramientas de apoyo, 345
necesidades, 341
de gestores, 13
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Pgina 741
NDICE ANALTICO
G
Gasto sanitario, 14, 15, 24, 25
control, 23, 46, 59
crecimiento continuado, 21
fortalecimiento del control,
22
General manager, 14
Gerente, 13, 48
en los hospitales, 84
Gestin, 88, 218. Vase tambin
Gestores
activa, 78
de las administraciones
sanitarias, 35
anlisis, 46, 110
autonoma, 105
de calidad, 56, 86, 476
modelos, 478
del cambio, 498
anlisis de situacin, 508
buena prctica, 513
campo de actuacin, 509
capacidades, 511
concepto, 500
estrategias, 508
habilidades, 511
organizaciones sanitarias,
500
proceso, 503
puesta en prctica, 507
resistencia, 510
teora, 500
de la capacidad, 198, 236,
239, 242
ciclo, 177, 184, 187, 198
clnica, 89, 112
rea de conocimiento
mdico, 429
ciclo estratgico, 435
desarrollo, 110
estilo de prctica clnica, 429
en Espaa, 84, 93, 119
INSALUD, 97
instrumentos
de informacin, 466
obstculos, 431
Servicio Andaluz de Salud,
101
Servicio Cataln de Salud,
105
Servicio Gallego de Salud,
103
Servicio Vasco de Salud, 100
en el Sistema Nacional
de Salud, 84
unidades, 98
por competencias, 483
del conocimiento, 82
contractual, 154
de contratos, 154
control, 184, 412
de cuidados, 78
elementos estructurales, 79
elementos funcionales, 79
descentralizacin, 105
del desempeo, 358
directa, 86, 87
por la Administracin, 87
a travs de Fundaciones, 87
Pblicas sanitarias, 87
a travs de un servicio
pblico, 87
por una sociedad, 87
directiva, 182
efectividad, 181
eficiencia, 181
ejecutiva, 182
empresarial, 64
de enfermedades, 78, 80
enfoques, 177
escuelas, 177, 179, 184
741
RuizIglesiasIndice(737-748)
742
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NDICE ANALTICO
Gobierno(s)
autonmicos, 97
britnico, 60
central, 90
clnico, 27, 49, 59, 60-63, 67,
70
atencin integrada, 75
configuracin, 74
elementos, 71
fases, 68
implementacin, 68
modelo, 68
corporativo, 68, 114
modelo, 117
desarrollo, 60
federal, 33
laborista, 25, 33, 59
de las organizaciones
sanitarias, 59, 113, 115, 117
direccin estratgica, 113
principios, 114
Grado
de centralizacin, 23
de competencia, 23
de dependencia, 23
de equilibrio, 23
GRD. Vase Grupo(s)
relacionados
con el dignstico
Griffiths, Roy, 14
Grupo(s)
de cuidados, 77
dinmica, 179, 199
funcionales homogneos
(GFH), 366
relacionados con
el diagnstico (GRD), 107,
393
toma de decisiones, 248
de trabajo, 485
Guas
clnicas, 83
de prctica clnica
y asistencial, 36, 262
H
Habilidades
polticas, 511
de relaciones personales, 511
Hampton, 58
Harrison y Pollitt, 8
Health Maintenance
Organizations, 29
Herramientas
de calidad, 481
de gestin, 5
Historia clnica, 133
electrnica, 516
aplicaciones, 523
arquitectura de sistemas,
520
caractersticas, 517
concepto, 518
grupos de trabajo, 519
legislacin, 527
seguridad, 526
estndares, 519
Hojas de clculo, 444
Hospital(es)
de agudos, 602
anatoma, 430
rea ambulatoria, 605
autogobernado, 15
en bloque, 588
calidad, 604
caractersticas, 579
Clnico de Barcelona, 107
construccin, 592
Costa del Sol, 89
diseo, 592, 602
docencia, 607
equipamiento, 593
evaluacin, 593
funcionamiento, 429
inicio, 593
horizontal, 603
independientes, 15
investigacin, 607
modelo asistencial, 579
monobloque, 588
organizacin, 602
programa funcional, 594
servicios
centrales, 606
clnicos, 594
generales de apoyo, 608
tipologa, 586
variables, 579
de Vern, 89
verticales, 588
Hospitalizacin, 605
I
Impericia, 146
Imprudencia, 141
delitos y faltas, 148
RuizIglesiasIndice(737-748)
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Pgina 743
NDICE ANALTICO
Internet
tecnologa, 533
y telemedicina, 533
Intranet, 448
beneficios, 450
contenidos, 450
Investigacin y desarrollo, 73, 84
IOM, 32
J
Jefaturas de servicio,7
objetivos comunicativos, 707
Jefe de
departamento, 136
servicio, 126, 135, 136, 141
actuacin frente
al Derecho, 127
funciones, 136, 139
y la responsabilidad, 141
Junta tcnico-asistencial, 137
Joint Commission, 57
K
Kennedy, Ian, 16
Kinesia, 644
L
Lenguaje, 633
cdigos, 643
comunicacin
mdico-paciente, 697
econmico, 641
elementos
paraverbales, 641
verbales, 641
funcin, 633
deductiva, 636
descriptiva, 634
explicativa, 636
valorativa, 635
gestin
empresarial, 641
unidades clnicas, 713
informtico, 641
mdico, 641
niveles, 637
periodstico, 641
poltico, 641
reglas, 643
tipos, 641
Ley
de autonoma del paciente,
131, 148
de Cohesin y Calidad, 36, 57
de contratos
de las Administraciones
Pblicas, 87
General de Sanidad, 85, 131
de muerte natural, 134
Lex artis, 132, 142, 143, 147
Liderazgo y mando, 179, 199
Listas de espera, 430
Lgica contractual, 155
M
Macro-gestin, 41
Managed care, 80, 95
organizaciones, 29
resultados, 29
Management, 174
budget, 51
teams, 13
Mando
de lnea, 182
medio, 182
niveles, 182
ejecutivo, 182
supervisin, 182
Mapas
de carreras profesionales,
310, 323, 348
de cuidados, 78
Mapping, 227
Marco(s)
econmico y poltico de las
reformas, 11
organizativo y de gestin, 92
Marketing farmacutico, 81
Major, J., 16
Media
mvil, 248
ponderada, 248
Medicaid, 17, 57
Medical audit, 46
Medicare, 17, 57
Medicina
basada en la evidencia, 6, 83
defensiva, 141
Mdico(s)
adjunto, 348
como eje de la situacin,
128
de familia, 14
743
y gestin, 4
poder, 6
Medidas del producto, 431
Mensaje emocional, 661
Meso-gestin, 41
Mestos, 142
Mtodos
de anlisis
asociativos, 230
causales, 230
CIA, 70
SPOCK, 70
analticos, 311
cualitativos, 236
cuantitativos, 236
dlficos, 231, 248
de efectividad probada, 435
globales, 311
Micro-gestin, 42
Modelo(s)
de acreditacin, 36
administrativo, 92
de agencia, 9
Bevridge, 17
Bismarck, 17
causales, 248
competencias, 356
contractual, 22
pblico, 19
voluntario, 19
cualitativos, 231, 248
encuestas de opinin, 231
grupos enfocados, 231
mtodo dlfico, 231
paneles de expertos, 231
cuantitativos, 230
mtodos causales, 230
series de tiempo, 230
Delfos, 248
de desembolso voluntario,
18
dotacional, 92
de tica mdica, 9
EFQM, 36
estructura dinmica, 491
excelencia, 490
de flujo de costes, 367
de gestin
del cambio bsico, 504
de las organizaciones
sanitarias, 16, 23
gobierno clnico, 68
horizontal, 128
de Informacin de Referencia
(RIM), 520
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Pgina 744
NDICE ANALTICO
Modelo(s) (cont.)
sobre instrucciones previas, 135
integrado, 20
pblico, 20
voluntario, 20
de inters propio, 9
ISO, 36
Joint Commission, 36
de mercado, 16
en Estados Unidos, 17
organizativos, 49
de hospitales, 85
Packwood, 53
de perodo nico, 245
de previsin, 231
aplicacin, 233
seleccin y evaluacin, 231
de provisin y cobertura, 17
RAID, 69
de reembolso
pblico, 18
voluntario, 18
Semashko, 17
de Seguridad Social, 17
series de tiempo, 248
de Sistema Nacional de Salud,
17, 23
de sistema sanitario, 16, 17
tipos, 17
transaccional, 92
vertical, 128
Mnadas, 195
Monitores, 456
autodemanda en citas
pendientes, 458
de citas
mal clasificadas, 458
reiteradas, 457
demora extrema, 457
DCSI, 458
edad-citas, 457
servicio actividad-citas, 458
Motivacin individual, 179, 199
Mui, Lui, 8
N
National Frameworks for
Assessing Performance, 28
National Health Service, 12, 22,
26, 48, 604
Community Care Act, 25
First Class Service Quality,
26
calidad, 26
colaboracin, 26
igualdad, 26
reforma en el Reino Unido, 13
National Institute of Clinical
Excellence (NICE), 27, 38
National Service Frameworks
(NSF), 27
National Survey of Patient and
User Experience, 28
Necesidades formativas, 323,
341
Negligencia grave, 143, 146
NHS. Vase National Health
Service
Nivel(es)
de gestin, 13, 79
macro, 79
macroeconmico, 6
mando, 182
micro, 79
microeconmico, 14
poltico, 79
procesos, 269
de riesgo, 246
de servicio, 246
Normas ISO, 57
9000:2000, 479
Northern Region, 13
O
OCDE, 17, 22, 114
ODBC, 443
OLAP, 446
Ordenamiento jurdico, 135
Organizacin Mundial de la
Salud, 5, 11, 118
Organizacin(es), 191
agrupamiento y construccin,
196
para la calidad, 479
cambio y reorganizacin,
197
concepcin orgnica, 207
del conocimiento, 180
contextos culturales, 680
control, 200
cultura, 680
desarrollo y diseo, 192
econmicas, 154
no econmicas, 154
empresarial, 412
estructura, 261
gestin del cambio, 500
gestores, 235
hospitalarias, 51
identificacin del sistema, 504
mnadas, 194
objetivos, 188
orientacin a los procesos,
193
proceso, 191, 206, 207
sanitarias, 5, 16, 48, 154, 156,
211, 705
anlisis, 217
ciclo vital, 502
evolucin dinmica, 502
gestin, 84
gobierno, 59
procesos, 211
productos, 208
pblicas, 157
tipos de cambio, 502
incremental, 502
proactivo, 502
radical, 502
reactivo, 502
sistemas abiertos, 680
unidades bsicas, 195
visin horizontal, 207, 219
Outputs, 200, 214, 219, 222, 224
Outsourcing, 206, 215
requerimientos, 216
P
Pacientes
como centro de decisin, 128
ciclo, 220
circuito, 220, 221
consentimiento, 142
deberes, 132
gestor, 265
intimidad, 134
involucracin, 73
mtodos para la
participacin, 32
obligacin de colaboracin,
132
ruta, 221
Paquetes
estadsticos, 447
de software, 444
SPSS, 447
Paralingstica, 646
Partido Laborista, 25, 48
Parsons, 8
Paternalismo mdico, 135
RuizIglesiasIndice(737-748)
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Pgina 745
NDICE ANALTICO
745
Presupuesto(s)
basado en actividades, 417,
418
base cero, 417, 418
globales, 22
por programas, 416, 417
Previsiones
formulacin, 226
etapas, 229
gestin, 235
metodologas, 230
sistema, 235
taxonoma de los modelos,
230
Principio
de la confianza, 145
de la divisin, 145
taylorista, 256
Procedimientos de cuidados, 77
Proceso(s), 219
administrativos, 211
de alto contacto, 220
anlisis, 198
de apoyo, 211, 482
asistencial, 127
bsico, 211
de circuito cerrado, 177
clave, 482
de codificacin, 462
comunicativos, 684
anlisis, 690
de control, 413
crticos, 482
de cuasimanufactura, 220
de cuidados
multidisciplinarios, 78
dinmica, 214
estratgicos, 482
implantacin, 134, 284
indicadores, 283
ejecucin, 221
encaje, 215, 223
estructuras, 222
de evaluacin y control
de calidad, 55
facilitadores, 220
gestin, 207, 225, 481
del cambio, 504
mapping, 227
mdico-asistencial, 224
mdico-clnico, 200
mejora continua, 284
modelacin, 276
negociacin, 156
de negocio, 256
RuizIglesiasIndice(737-748)
746
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Pgina 746
NDICE ANALTICO
Proceso(s) (cont.)
nuclear, 211, 215, 220, 224
operativos, 211, 482
organizacin, 193, 206, 207,
211
sanitaria, 211
planificacin, 186
como productos sanitarios,
209
rediseo, 280, 281
principios,280
reingeniera, 57, 254
ideas bsicas, 256
tecnologa, 257
visin inductiva, 257
sanitarios, 217
de servicios, desempeo, 216
simulacin, 278
taxonoma, 211
Product plus/servicio
expandido, 206
Producto(s), 366
diseo, 217
gestin, 207
de informacin, 427
interior bruto (PIB), 12
medidas, 431
de las organizaciones
sanitarias, 208
Profesin, 8
Profesionalismo mdico, 7, 8, 9
Protocolo(s)
aspectos
ticos, 130
legales, 130
metodolgicos, 130
Proveedores de servicios
hospitalarios, 15
Proxmica, 645
Proyeccin fsica, 646
Puestos de trabajo, 194, 295,
298
agrupamiento, 196
anlisis, 298, 315
descripcin, 299, 300, 323,
327, 332
perfil de competencias, 301,
332
reorganizacin, 293
valoracin, 311, 315, 352, 353
Punto
de equilibrio, 379. 381
anlisis, 382
muerto, 379
de saturacin, 202
R
Reagan, Ronald, 11
Recursos
dotacin, 214, 238
humanos,
desarrollo, 347
estrategias, 323, 324
papel, 259
planificacin, 323, 326
poltica, 307
racionamiento, 238
Red(es)
ADSL, 523
de rea local inalmbrica, 572
de rea personal, 572
cable, 524
de comunicacin, 523
de funciones
de base radiales, 569
informtica, 448
mviles, 524
tecnologa WiFi, 525
Reder, esquema lgico, 491
Reformas sanitarias, 22, 24, 32,
46, 119, 499
marco econmico y poltico,
11
objetivos, 22
propuestas, 22
Relacin(es)
administrativa pura, 135
agencia, 157
asimtrica, 693
de causalidad, 141
cliente-profesional, 4
cliente-proveedor, 484
clnica, 126
contractuales, 157, 160
coste-efectividad, 14
curativa, 693
entre desconocidos, 693
del Estado y los gestores, 10
estatutaria, 135
extraa, 694
funcionarial, 135
intensa, 694
laboral, 135
mdico-paciente, 4, 126, 128
emociones, 698
paciente-personal sanitario,
688
Reserva debida y secreto
profesional, 132
Residencias Sanitarias, 588
Resource management, 51
Responsabilidad(es), 117
Accountability, 68, 71
de las Administraciones
Pblicas, 143
civil, 142
mbito, 144
clases, 141
deontolgico, 143
disciplinaria, 143
de gestin, 8, 174
de informar, 132
patrimonial, 143
penal, 141
mbito, 141
Retribucin, 311, 312, 352
diseo, 315
fija, 352
proceso, 313
sistema de motivacin, 312
variable, 353
Riesgo permitido, 147
Risk management, 96
Royal College of Nursing, 62
Ruta profesional, 348, 356
S
SADC, 442
Scottish Farquharson-Lang
Report, 13
Sector sanitario, cambio, 499
Seguridad Social, 97, 137
Seguros privados, 17
Sentido comn jurdico, 141
Seal(es)
biolgicas, 561
compresin, 565
de rastreo, 249
Series de tiempo, 230
anlisis, 236
modelos, 248
Servicio(s)
accesibilidad, 32
de admisin
y documentacin clnica,
441
alto contacto, 209
asistenciales, 156
auxiliares, 407
bajo contacto, 209
categorizacin, 218
centrales, 407
clasificacin, 209
RuizIglesiasIndice(737-748)
24/08/04
11/00
Pgina 747
NDICE ANALTICO
clnicos, 156
atencin al paciente, 704
clculo de las previsiones,
227
comunicacin, 690
concepcin orgnica, 220
gestin, 690
de la capacidad, 236
inputs, 218, 221
outputs, 218, 224
sistema de operaciones y
procesos, 218, 225
contacto medio, 210
costes, 32
de cuasimanufactura, 209,
212
diseo, 208, 261
encaje, 215
expandido, 206
GSM, 446
informacin, 427
mixtos, 209, 212
organizacin de actividades,
222
pblicos, 12
puros, 209, 212
rediseo, 280
sanitarios, 224
bsicos, 21
calidad, 25
organizacin y reforma, 21
tipificacin, 206
tipificacin, 218
utilizacin, 32
Servidores
de datos, 522
de web, 522
Sesgo, 249
Sistema(s)
anlisis, 198
de aseguramiento y control
de calidad, 227
basados en la casustica, 458
de calidad, 479
de cita previa, 430
de comunicacin, 199, 227
de contabilidad analtica, 366
de control, 415
de costes, 227, 365
agregados, 394
basados en actividades,
366, 409
basados en la casustica,
394, 395
bottom-up, 394
747
Stand-alone, 240
Stewardship, 118
Stiglitz, Joseph, 12
Suavizacin exponencial, 248
Support vector machines,
(SVM), 570
T
Tablas dinmicas, 444
Talleres
de flujos, 212
de rdenes, 212
de proyectos, 212
Task forces, 180, 185, 189
Taylor, definicin, 236
Tcnica(s)
anlisis
gerencial, 226
de informacin, 440
de brown paper, 271
casustica, 148
coste/volumen/beneficio, 379
de decisiones, 179
penal actual, 148
de punto de
equilibrio, 379
muerto, 379
Tecnologa(s)
de las comunicaciones, 498
de la informacin, 498, 560
Internet, 448
OLAP, 446
y sistemas sostenibles, 447
streaming, 537
WiFi, 525
Teleasistencia en domicilio, 539
Teleformacin mdica, 540
Telemedicina, 530
aplicaciones, 538
barreras, 532
Internet, 533
investigacin, 542
proyectos, 542
sistemas
arquitectura, 534
implantacin, 541
transmisin de imgenes, 536
ventajas, 531
Teora
capitalista de agencia, 5
de colas, 243
general de sistemas, 512
de la gestin del cambio, 500
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NDICE ANALTICO
Teora (cont.)
del resultado
desproporcionado, 145
Thatcher, Margaret, 11-14
Tiempo
de ciclo, 215
de ejecucin, 215
de espera, 215, 243
de preparacin, 215
series, 230, 236
Tipologa sanitaria, 588
Titular del derecho
a la informacin, 132
Toma de decisiones, 157
clnicas, 17
grupo, 248
Trabajo en equipo, 140
definiciones, 336
divisin, 256
estndares, 198
mtodos, 198
niveles, 326
Trade-offs, 243
Tratamiento
curativo estandarizado, 129
uso compasivo, 129
TRI, 243
Triaje, 243
Tribunal Supremo, 132,
145
Trust hospitalarios, 60
Tussing, 9
U
UML, 506
Unidad(es)
clnicas, 53, 102
anlisis de los procesos
comunicativos, 684
comunicacin, 690
reas y temticas, 686
gestin, 690
autoafirmacin, 714
emociones, 713
lenguaje, 713
persuasin, 714
tareas de gestin, 625,
704
de complejidad hospitalaria
(UCH), 400
de direccin, 177
ejecucin, 437
de mando, 177
de peso relativo (UPR), 400
relativas de valor (URV),
388
tcnicas, 369
Unin Europea, 23
Universal Modelling Language,
506
V
Valores ticos asistenciales, 7
Von Otter, Saltman y Caster, 11
W
Web, 521
servidores, 522
White paper: Competing
for Quality, 16
White Paper Working
for Patients, 14, 56
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
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Dra. Lola
Ruiz Iglesias
atedra
A
C
I
N
L
C
N
I
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S
E
EN G
CLAVES
PARA LA
GESTIN
CLNICA
Dra. Lola Ruiz Iglesias
Directora de la Ctedra Pfizer en Gestin Clnica
atedra
EN GESTIN CLNICA
www.pfizer.es
LA VIDA POR DELANTE