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O Projeto Diretrizes, iniciativa da Associao Mdica Brasileira, tem por objetivo conciliar informaes
da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico.
As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico,
responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.
Projeto Diretrizes
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Projeto Diretrizes
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Introduo
A papoula (Papaver somniferum), planta da onde extrado o
pio, era cultivada desde 3400 a.C. na Mesopotmia. O uso do
pio acompanhou o desenvolvimento da civilizao. Em 330 a.C.,
Alexandre O Grande levou o pio Prsia e ndia. Hipcrates
desmistificou os atributos mgicos do pio e reconheceu o uso
como narctico no tratamento de doenas internas de mulheres
e nas epidemias, em 460 a.C. Por 2 sculos, de 1300 a 1500,
desaparece da histria europeia. Para a Inquisio, estava ligado
ao diabo. Em 1527, durante a Reforma, Paracelsus reintroduz o
pio na literatura mdica como um ludano. Friedrich Sertrner,
em 1803, sintetizou a morfina e, em 1827, na Alemanha, comea
a produo comercial. Em 1843, Dr. Alexander Wood descobre a
administrao injetvel da morfina, com diminuio no perodo
de ao e aumento da potncia.
Os opiceos so classificados em naturais, semissintticos e
sintticos (Quadro 1). Os opiceos naturais so substncias que
so extradas do pio, diretamente do clice da papoula; os semissintticos so resultado de uma modificao parcial da substncia
original, sendo a herona (diacetilmorfina) o primeiro descrito na
literatura mdica, sintetizada por Wright, em 1874. Em 1902,
surgem os primeiros relatos em revistas mdicas, discutindo efeitos
colaterais, sintomas de abstinncia e semelhana da sintomatologia
adio de morfina1(D).
Quadro 1
Classificao dos opiceos / opioides.
Naturais
Semissintticos
Sintticos
Agonistas-antagonistas
Antagonistas puros
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so as indicaes teraputicas
dos opioides/opiceos?
opioides/opiceos tm eficcia no
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Quadro 2
Graus de recomendao para uso de opioides.
Estudo
Grau de recomendao
Oxicodona em osteoartrose
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Recomendao
O uso de opioide conforme a escala analgsica da OMS tem boa eficcia no tratamento da dor crnica oncolgica4(A) e nooncolgica11,12(B). O uso deve ser preferencialmente via oral, em intervalos fixos; as doses
devem ser individualizadas, com reavaliao
frequente5,6(D).
3. Como
a prevalncia da dependncia?
Quadro 3
Uso de herona por estudantes americanos, em 2009.
8 grau
10 grau
12 grau
Na vida
1,3%
1,5%
1,6%
ltimo ano
0,7%
0,9%
0,7%
ltimo ms
0,4%
0,4%
0,4%
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Quadro 4
Receptores opiceos21,25(D).
Mu ()
Kappa (k)
Delta ()
Medeia analgesia, sedao, miose, disforia e sintomas psicomimticos, como despersonalizao e desrealizao
Epsilon ()
Sigma ()
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modifica o risco de morte. A taxa de mortalidade por abuso de herona de 14,66% (IC
95% 12,82-16,50%), mas com o tratamento
h reduo do risco de 2,38% (RRR=2,38%
com IC 95% 1,79-3,9%)27(B).
Dentre os opioides, a herona a droga
mais abusada e com alto poder de causar
dependncia. vendida como p branco ou
marrom ou como substncia negra pegajosa,
conhecida nas ruas como herona alcatro
negro. A herona usada nas ruas normalmente
misturada com outras drogas e/ou substncias como acar, amido, leite em p, quinino
e estricnina. Muitos abusadores, por no
conhecerem a procedncia e pureza da droga,
ou pela combinao com o lcool, podem ter
risco aumentado de overdose e morte19,28(D).
Intoxicao aguda por opioide caracteriza-se
pela trade de miose, depresso respiratria e
coma. A herona geralmente injetada, cheirada/inalada ou fumada e chega rapidamente
ao crebro, onde convertida em morfina e se
liga aos receptores opioides. Na forma cheirada,
a herona inalada pelo nariz absorvida pela
corrente sangunea atravs dos tecidos nasais.
Na forma fumada, inalada pelos pulmes. Os
efeitos da herona fumada ou cheirada duram
de 10 a 15 minutos20(A). A via preferencial de
uso a parenteral (venosa e intramuscular). A
injeo de herona a forma mais comumente
utilizada por pessoas em tratamento. Aps a
injeo intravenosa, ocorre intenso estado de
euforia (rush), com incio entre 7 e 8 segundos.
Com a injeo intramuscular, o incio desse
efeito mais lento, entre 5 e 8 minutos, acompanhado de boca seca, rubor quente da pele,
sensao de peso nas extremidades e confuso
mental. Com o uso da herona regular, a tolerncia se desenvolve e mais herona necessria
para obteno de efeito de mesma intensidade.
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Quadro 5
Uso, intoxicao aguda e overdose2,28(D).
Sinais e
Sintomas
Manejos
Uso Regular
Intoxicao Aguda
Overdose
Opioides prescritos:
Avaliar droga usada, dose, tempo
Monitoramento mdico
desde ingesto e possibilidade
Orientar sobre riscos
de hipxia
Avaliao rotineira do tempo e dose de uso,
Manter acesso endovenoso
tolerncia, dependncia
Controlar vias areas e sinais vitais
Uso abusivo:
Avaliar condies cardiopulmonares
Iniciar vnculo mdico paciente
Monitorar at diminuio ou
Questionar uso
cessao da intoxicao
Orientar sobre riscos
No usar estimulantes
Avaliar tempo uso, tipo de substncia, dose, via
Coma:
de administrao, sinais de tolerncia e
Tratar como na overdose (ver
dependncia
coluna ao lado)
Solicitar exames laboratoriais para monitorizao Aps cessada a fase de intoxicado uso e abuso das substncias
o, seguir com as mesmas
Entrevista motivacional
orientaes relacionadas ao
Envolver a famlia e corresponsabilizar cuidado
uso abusivo (ver ao lado)
Estabilizao do paciente
Controlar vias areas e sinais vitais,
Manter acesso endovenoso
Prevenir aspirao
Entubao/respirador
Tratar hipotenso e arritmia
J na unidade de internao
hospitalar:
Presso positiva de oxignio (se
edema pulmonar)
Coma: Naloxone 0,4mg (1 ml)
endovenoso. Dobrar a dose
15/15 minutos at resposta ou,
no mximo, 3 doses.
Manuteno: 4mg de Naloxone/litro de
SG 5%,100 ml/h em 24-72 horas.
Monitorar at 72 horas
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Sndrome de Dependncia
Os opioides e opiceos so substncias
muito aditivas e com alto potencial para
dependncia. A exposio continuada a essas
substncias inicia um processo de habituao,
cerebral e comportamental, aos efeitos da
droga. Com essa adaptao droga, surgem
os sinais e sintomas da dependncia. O grau
de dependncia varia com o tipo, a dose, o
tempo de uso e a velocidade de metabolizao e
excreo da substncia2,23,32(D). Os grupos de
maior risco para dependncia so os usurios
de herona, os pacientes com dor crnica e
os profissionais da sade. Para o diagnstico
de dependncia de opioides so utilizados os
critrios do CID 1033(D).
Existem algumas peculiaridades ligadas a
essas substncias: a tolerncia um fenmeno dissocivel da dependncia, sendo mais
frequente com morfina e outros opioides de
ao curta; a fissura to intensa quanto
intensa for a adio do usurio; e a sndrome
de abstinncia inicia brevemente aps a cessao do uso e requer atendimento clnico2(D).
uma situao muito desconfortvel, mas
geralmente no perigosa 28(D). Tambm
existem peculiaridades ligadas ao gnero e este
conhecimento pode ser til para identificao
de populao de risco. No h diferenas
entre os gneros ao avaliar o uso de morfina
(89% para os dois grupos) ou oxicodona (68%
para homens e 65% para mulheres) entre os
dependentes, mas a fissura maior entre as
mulheres34(B).
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Quadro 6
Tratamento da dependncia de opioides37,38(D).
Desintoxicao
Desintoxicao
Ambulatorial ou hospitalar
Curta (medicao at 30 dias)
Longa (medicao de 30 a 60 dias)
Manejo:
Anamnese
Exame mdico
Avaliao da gravidade da dependncia
Minimizao do desconforto
Retirada progressiva do opioide em uso (5 a 14 dias)
ou Troca por opioide menos potente e retirada gradual
(estabelecer dose do 1o dia e retirar 10% a 25% ao dia)
ou Metadona* (20 a 40 mg, 2 a 4 vezes/dia por 24 a 72 horas
e aps fazer reduo progressiva de 10 a 20% ao dia,
conforme sintomatologia, at retirada total)
ou Clonidina 0,3 a 1,2 mg/dia
(pouco efetiva para insnia, agitao e fissura)
ou Naloxone (0,4 a 0,8 mg IM) + Clonidina (1 mg/dia)
Associar:
Monitoramento da fissura
Treinamento de habilidades para fissura
Entrevista motivacional
Acompanhamento familiar
Durao de 6 a 24 meses
somtica. A sndrome de abstinncia uma situao que necessita manejo clnico apurado28,58(D).
A intensidade do quadro clnico varia de acordo
com a substncia e a dose usada, alm do tempo
transcorrido desde o ltimo uso (Quadro 7).
Por exemplo, a abstinncia de herona comea
de 4 a 12 horas aps a ltima dose59(B) e, para
metadona, de 24 a 72 horas60(B). Os sintomas
podem surgir de poucas horas at semanas ou
meses do ltimo uso do opioide61(B).
O tratamento da sndrome de abstinncia de
opioides inicia-se pela desintoxicao (Quadro
12
Medicaes:
Metadona* (at 180 dias, na menor dose tolerada, sem sintomas de privao)
ou
Buprenorfina (8 a 16 mg/dia, sublingual)
ou
Clonidina (0,3 a 1,2 mg/dia)
LAAM (levo-alfa-acetilmetadol) Herona
Naltrexone 50 a 100 mg/dia
(incio aps 10 dias sem opioides)
Associar:
Suporte social
Terapia cognitivo-comportamental/longo prazo
(preveno da recada e resoluo de problemas)
Grupos de autoajuda
Terapia familiar
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Quadro 7
Sndrome de abstinncia de opioides28,58(D).
Tempo aps uso
6 a 14 horas
24 a 72 horas
30 semanas ou +
Caracterstica
Desconforto fsico
Pico
Desconforto vago
Sinais e
Sintomas
Ansiedade
Fissura
Compulso
Inquietude
Irritabilidade
Midrase
Anorexia
Sudorese
Bocejos
Espirros
Nuseas
Obstruo nasal
Rinorreia
Lacrimejamento
Lombalgia
Arrepios
Tremores
Ansiedade intensa
Insnia
Tremor
Bocejos contnuos
Dor abdominal
Fraqueza
Vmito
Diarreia
Sensao de frio
Piloereo
Vermelhido
Espasmos musculares
Dor abdominal
Hipertenso
Taquicardia
Febre e calafrios
Ejaculao/ herona
Inapetncia
Insnia
Fissura
Adinamia
Astenia
Hipotenso
Bradicardia
Desnimo
Desmotivao
Quadro 8
Metadona deve ser utilizada com cuidado em
pacientes com63(D):
Asma, doena pulmonar obstrutiva crnica, depresso respiratria pr-existente, hipxia e hipercapnia;
Depleo de volume e uso de alfa-bloqueadores;
Trauma cerebral;
Coadministrao com depressores do sistema nervoso central;
Dor abdominal aguda;
Intoxicao alcolica.
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Quadro 9
Sistemas corporais e os sinais e sintomas do uso de opioides2,21(D).
Sistemas corporais
Sinais e sintomas
Pele e anexos
crises convulsivas
delrio
estado confusional agudo
mielite transversa aguda
leses de nervos perifricos
meningite bacteriana
hiperalgesia
Sistema cardiovascular
miocardites
arritmias cardacas
endocardites
arterites
tromboflebites
angete necrotisante
perturbaes da presso arterial
Sistema gastrointestinal
hepatite
cirrose heptica
pancreatite
Sistema respiratrio
microinfartos pulmonares
fibrose pulmonar crnica
granuloma de corpo estranho
edema pulmonar
pneumonia bacteriana
pneumonia aspirativa
pneumonias relacionadas ao HIV
tuberculose
Sistema hematopoitico
aplasia de medula
Sistema musculoesqueltico
artrite esqueltico-sptica
osteomielite
rabdomilise
miopatias fibrosas
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so as complicaes mais
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Recomendao
Os opioides afetam vrios sistemas corporais e podem causar vrias complicaes
graves26,28(D). No somente os opioides ilcitos
causam problemas, mas tambm os utilizados
com prescrio.
9. Existem repercusses do uso de opioides
na gravidez e no recm-nascido?
A prevalncia de uso de opioides na gestao
alta, variando de 1% a 27%74(B)75(D), sendo
um dos maiores problemas de sade pblica76(D).
O uso de opioides parece no ser teratognico ou
citotxico, mas as flutuaes nas concentraes
de opioides no sangue materno podem gerar
sintomas de abstinncia ou overdose fetal74(B).
Mulheres grvidas com abuso de substncias
psicotrpicas esto em risco de descoberta tardia
da gestao, comportamento negligente, mnutrio, falta de acompanhamento obsttrico
adequado, exposio a locais violentos, abuso de
mltiplas substncias, elevado uso de nicotina
e baixa adeso a tratamentos77(B)75(D).O uso
de herona endovenosa por gestantes aumenta
o risco de complicaes mdicas, como doenas
infecciosas, endocardite, abscessos e doenas
sexualmente transmissveis75,76(D). Devido a
isto, os mdicos da APS junto com sua equipe
de sade devero reforar o cuidado e avaliar a
necessidade de encaminhar a gestante usuria
de opioides para um servio de pr-natal de alto
risco e de sade mental.
A herona tambm capaz de atravessar a
placenta e aumenta em 6 vezes o risco de complicaes obsttricas, tais como sangramento
de terceiro trimestre, baixo peso ao nascer,
aborto espontneo, placenta prvia, descolamento de placenta, aspirao de mecnio,
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servou-se que o tratamento estendido (12 semanas) foi mais custo-efetivo do que o tratamento
breve (2 semanas)90(B). O uso do naloxone na
formulao para se evitar que dependentes
de opioides dissolvam os comprimidos e o administrem de modo endovenoso85(D). Recente
metanlise demonstrou que a buprenorfina
considerada uma alternativa teraputica eficaz,
mas menos efetiva que a metadona quando
utilizada em doses adequadas91(A). Outros estudos demonstraram eficcia similar de ambas as
medicaes86(A). Nova formulao foi estudada:
implantes subcutneos de buprenorfina, que
obtiveram eficcia significativamente superior
ao placebo no tratamento de dependentes de
opioides durante as 24 semanas avaliadas92(B).
Outra medicao que pode ser utilizada
no tratamento de manuteno de dependentes
de opioides o LAAM93(B). um analgsico
de longa durao, agonista de opioide, que foi
liberado pelo FDA em 199393(B). Pode ser
administrado 3 vezes por semana, ao contrrio
da metadona, que necessita ser administrada
diariamente93(B). Quando comparado metadona, demonstrou superioridade na adeso ao
tratamento no acompanhamento por 1 ano) e
na reduo do consumo de opioides93(B), alm
de levar a menor crise de abstinncia (RR=0,81,
com IC95% 0,72-0,91 e NNT=10) e permitir
mais interrupo do uso de opioides que a metadona (RR=1,46, com IC95% 1,07-1,73 e
NNT=8)94(B) . No seguimento de at 18 meses, observa-se manuteno do tratamento, com
possibilidade de suspenso do uso de herona nos
dependentes tratados com LAAM, sem diferenas ao avaliar melhora do comportamento criminoso, reduo do nmero de parceiros sexuais e
reduo do risco de exposio ao HIV95(B). Ao
comparar os efeitos pr-arrtmicos da metadona
e do LAAM, observa-se que o uso de LAAM por
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pioides?
o
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de Interesse
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