Reflujo gastroesofgico

La enfermedad por RGE se define como cualquier sintomatologa clnica o

alteracin histopatolgica resultante de episodios de RGE. Es necesario tener en
cuenta que reflujo gastroesofgico no es sinnimo de esofagitis por reflujo, dado
que esta ltima hace referencia nicamente a las alteraciones histopatolgicas
que aparecen en la mucosa esofgica de algunos pacientes que padecen RGE.
Dependiendo del tipo de reflujo, se denomina esofagitis pptica, biliar, o alcalina.
FISIOPATOLOGA.
La enfermedad por RGE surge cuando se desequilibra el balance entre los
factores agresores (reflujo cido, potencia del reflujo) y los factores defensivos de
la mucosa esofgica (aclaramiento del cido esofgico, resistencia de la mucosa).
En la fisiopatologa de esta enfermedad se deben considerar tres aspectos: la
patognesis del episodio de RGE, la cantidad de reflujo y la patognesis de la
esofagitis.
1) Episodio de reflujo gastroesofgico. A su vez se deben dar dos condiciones
para que ocurra. La primera es que el contenido gstrico est preparado
para refluir, y esto puede verse en situaciones en las que aumenta el
volumen del contenido gstrico (postprandial, obstruccin pilrica,
gastroparesia, estados hipersecretores), situaciones en las que el contenido
gstrico est arriba (decbito), y situaciones en las que aumente la presin
intragstrica (obesidad, embarazo, ascitis, o vestir ropas apretadas). En
segundo lugar, que haya una alteracin de los mecanismos antirreflujo,
cuya integridad funcional depende de: la presin intrnseca del EEI,
compresin extrnseca del EEI por las cruras diafragmticas, la localizacin
intraabdominal del EEI, la integridad del ligamento frenoesofgico y el
mantenimiento de un ngulo agudo de His. En la tabla 9 aparecen algunas
sustancias que influyen en la presin del EEI (MIR 99-00F, 14; MIR 95-96,
70). La mayora de los pacientes con RGE significativo tienen una hernia
hiatal por deslizamiento; sin embargo, gran parte de los pacientes que
padecen hernia hiatal carecen de reflujo significativo.
2) La cantidad de reflujo. Depende de la cantidad de material refluido y la
frecuencia, del aclaramiento esofgico por gravedad y por la peristalsis, y
de la neutralizacin por la secrecin salival.
3) Patognesis de la esofagitis. Se produce cuando las defensas de la
mucosa sucumben a los efectos nocivos del reflujo. La esofagitis leve
presenta solamente cambios microscpicos con infiltracin mucosa por
granulocitos o eosinfilos e hiperplasia de las clulas basales; esto puede
ocurrir sin que haya cambios endoscpicos, y por lo tanto, este grado de
esofagitis slo puede ser diagnosticado con una biopsia.
CLNICA.

El reflujo suele ser asintomtico si no existe esofagitis. La pirosis es el sntoma

ms frecuente, pudiendo aparecer tambin regurgitacin de cido, dolor torcico o
disfagia. La disfagia puede ser causada por una estenosis pptica, por un anillo de
Schatzki o por una disfuncin peristltica inducida por el RGE. La odinofagia es un
sntoma raro en la enfermedad por RGE, y si es prominente, debe hacer
sospechar la presencia de una lcera esofgica o una erosin profunda.
La esofagitis por reflujo constituye la causa ms frecuente de dolor torcico de
origen esofgico. Pueden aparecer hemorragias en el caso de lceraciones de la
mucosa o lcera de Barrett. Si hay disfagia progresiva y disminucin de peso,
debe descartarse un adenocarcinoma. Pueden aparecer tambin manifestaciones
extraesofgicas como faringitis, laringitis posterior y, como consecuencia de las
microaspiraciones, broncoespasmo, neumona aspirativa, fibrosis pulmonar o
asma crnica, que puede ser producida por dichas microaspiraciones o por un
reflejo vagal desde el esfago al pulmn (MIR 98-99F, 3).
DIAGNSTICO.
Cuando la clnica es tpica de reflujo con pirosis, con o sin regurgitacin cida, la
probabilidad de que exista enfermedad por RGE es muy elevada, y por ello se
justifica directamente un tratamiento emprico. En los casos con aparicin de
sntomas sugestivos de una complicacin (disfagia, odinofagia, dolor torcico, etc.)
deberan practicarse pruebas diagnsticas, en primer lugar una endoscopia. sta
tambin debera indicarse en caso de refractariedad al tratamiento. A toda
estenosis esofgica se le debe realizar biopsia y estudio citolgico,
independientemente del aspecto macroscpico que tenga. Deben biopsiarse
tambin los bordes de cualquier lcera esofgica. Las mediciones de pH mediante
un pequeo electrodo colocado 5 cm por encima del EEI permite diagnosticar la
presencia de RGE cido y cuantificarlo mediante mediciones ambulatorias de 24
horas (MIR 99-00F, 2; MIR 97-98, 144). Es til en la evaluacin pre y
postoperatoria de la ciruga antiRGE, cuando los sntomas sean extraesofgicos, y
tambin para valorar la eficacia del tratamiento farmacolgico ante la persistencia
del cuadro clnico.
El test de Bernstein es til para ver si hay esofagitis y si los sntomas que tiene el
paciente son achacables a la esofagitis. Consiste en perfundir cido clorhdrico y
salino, reproducindose los sntomas del paciente con el cido si hay esofagitis,
pero no con el salino.
El esofagograma con bario es un mtodo poco sensible y especfico, pero cuando
se observa RGE, generalmente indica que el trastorno es avanzado. Las
maniobras provocativas no son tiles porque dan lugar a muchos falsos positivos.
Puede detectar complicaciones como lceras, estenosis, etc. Los estudios
isotpicos con sulfuro coloidal-Tc99 tambin se han utilizado para documentar
reflujo y para cuantificarlo; es una prueba no invasiva til en nios y lactantes.

COMPLICACIONES DELREFLUJOGASTROESOFGICO.
1) lceras esofgicas y hemorragia digestiva alta. Son ms frecuentes si hay
esfago de Barrett. El diagnstico es por endoscopiay se deben tomar
biopsias para descartar malignidad. Generalmente ocurren sobre formas
severas de esofagitis.
2) Estenosis pptica. Suele manifestarse por disfagia y a veces no ha
presentado ningn sntoma previo. La no relacionada con el esfago de
Barrett suele ser corta y localizada inmediatamente por encima de la unin
esofagogstrica. Siempre se deben tomar biopsias para descartar
malignidad y el tratamiento es dilatacin.
3) Esfago de Barrett. Se observa en aproximadamente 8-20% de los
pacientes con esofagitis por RGE y el 44% de los que tienen una estenosis
pptica.
4) Sntomas respiratorios. Asma crnica, ronquera, bronquitis, neumona
aspirativa, bronquiectasias, atelectasias, hemoptisis e incluso fibrosis
pulmonar.
5) Neoplasias. Los pacientes con esfago de Barrett tienen un aumento de
riesgo de padecer adenocarcinoma de esfago y tambin de estmago
proximal.
TRATAMIENTOMDICO.
Incluye, en primer lugar, una modificacin del estilo de vida que consiste en elevar
la cabecera de la cama, cambios en la alimentacin aumentando las protenas de
la dieta y disminuyendo las grasas, chocolates, alcohol, etc.; evitar hacer comidas
demasiado copiosas y evitar acostarse inmediatamente despus de ellas,
abstinencia de tabaco y evitar frmacos que relajen el esfnter esofgico inferior
(MIR 96-97F, 21). En cuanto al tratamiento farmacolgico, los pacientes con
sntomas leves pueden mejorar simplemente tomando anticidos cuando
presenten sntomas y antagonistas H2 enlas dosis habituales. En general, si
presentan sntomas compatibles con enfermedad por RGE o esofagitis erosiva
demostrada, se utilizan los inhibidores de la bomba de protones (IBP) como
omeprazol, lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol en dosis estndar, ya que son
ms eficaces que los anti H2 (MIR 01-02, 2) (MIR 99-00, 164). Si no desaparecen
los sntomas o la esofagitis es grave, se utilizan dosis altas de IBP. En general, el
tratamiento se mantiene, segn la severidad de la enfermedad, alrededor de 8
semanas en los casos leves, o entre 6 y 12 meses en los severos, y
posteriormente se intenta la retirada progresiva. Si hay recurrencias, se prolonga
el tratamiento con IBP, incluso de forma indefinida.
Los pacientes con esofagitis alcalina se tratan con medidas generales y para
neutralizar las sales biliares colestiramina, hidrxido de aluminio o sucralfato. El
sucralfato se considera el ms eficaz. Los procinticos (metoclopramida,
domperidona o cinitaprida ,ya que cisaprida no se usa por su efecto arritmognico)

aumentan la motilidad gastroesofgica y el tono del esfnter esofgico inferior,

presentando una eficacia comparable a los anti H2.
TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL RGE.
Existen diversas tcnicas quirrgicas y abordajes que pueden ser de utilidad en el
paciente con RGE candidato a ciruga.
1) Funduplicaturas. Son las tcnicas antirreflujo ms empleadas. Habitualmente
se realizan por va abdominal (laparoscpica o abierta), aunque algunas tcnicas
se llevan a cabo mediante toracotoma. En el caso del Nissen (funduplicatura
360), el esfago queda totalmente rodeado por un manguito de fundus gstrico,
mientras que en las funduplicaturas parciales (Toupet, Dor) queda slo
parcialmente rodeado. Las funduplicaturas pueden fracasar por ser muy laxas
(recidiva del reflujo) o por estar muy apretadas (causando disfagia y el sndrome
gas-bloat, consistente en no poder eructar ni vomitar). En presencia de motilidad
esofgica alterada, est indicada una funduplicatura parcial, dado que la fuerza
propulsora esofgica puede ser insuficiente para franquear una funduplicatura
completa.
2) Tcnica de Belsey-Mark IV. Esencialmente es una funduplicatura parcial
realizada mediante una toracotoma izquierda, reparando tambin el hiato
esofgico. Es una buena eleccin en pacientes con voluminosas hernias
paraesofgicas o con antecedentes de cirugas en abdomen superior.
3) Tcnica de Hill o gastropexia posterior. Se realiza por va abdominal y consiste
en fijar el estmago a los planos prevertebrales para evitar su ascenso al trax.
4) Gastroplastia de Collis. Se realiza cuando existe un esfago acortado
(habitualmente por una esofagitis de larga evolucin, ms raramente de forma
congnita). Consiste en alargar el esfago distal a expensas del fundus gstrico.
Suele asociarse a una funduplicatura.
5) Esofaguectoma. Se reserva para casos de estenosis fibrosas no dilatables y
para los pacientes con displasia severa sobre un esfago de Barrett o
adenocarcinoma.
Disfagia orofaringea
La disfagia orofarngea (DO) se define como la dificultad de penetracin del
alimento, slido o lquido, desde la boca hasta el esfago cervical. Puede
manifestarse de forma variable, desde una ligera dificultad para iniciar la
deglucin, hasta deglutir la saliva. Las consecuencias de la DO pueden ser
graves: deshidratacin, malnutricin, aspiracin, neum
La DO surge como consecuencia de la disfuncin de la fase orofarngea de la
deglucin o del esfnter esofgico

apareciendo cuando existen alteraciones de las estructuras anatmicas, nerviosas

o musculares que intervienen
que determinar un obstculo, mecnico, en el primer caso, o funcional (por mala
elaboracin del bolo en la cavi
la contraccin farngea y alteraciones en la relajacin del EES) que condiciona un
mal vaciamiento orofarngeo. A
pueden provocar este sndrome obstructivo son mltiples (tabla 1-1), las ms
frecuentes son las de origen neuro
representan el 80 % de los casos.