Una enfermedad que pasa desapercibida?

| 23 FEB 15

Preeclampsia
El parto de la placenta sigue siendo la nica cura de la preeclampsia, lo que hace tan necesario su diagnstico precoz.
Autor: Dres. David Williams, Naomi Craft BMJ 2012;345:e4437

Artculo
Este artculo especial contiene un podcast (archivo de audio gratuito, que puede descargar y escuchar en su PC o en un reproductor MP3) con un
resumen de su contenido.

Presentacin de un caso
Una mujer de 36 aos, primpara aosa, fue atendida en atencin prenatal en la semana 10 de gestacin, con presin arterial de 120/80 mm Hg, sin
proteinuria. A las 28 semanas, la paciente consult a su mdico de por disuria y polaquiuria. El anlisis de orina mostr una proteinuria de 3+ y la
presin arterial era 144/90 mm Hg. La altura uterina meda 3 cm menos que la esperada para la edad gestacional.
Se hizo un urocultivo con una muestra de orina de la mitad de la miccin y se cit a la paciente para 1 semana despus. En la semana 29, su
presin arterial era 175/115 mm Hg, la proteinuria de 3+, y el urocultivo negativo. Se decidi internar a la paciente con urgencia pero al llegar al
hospital no se detectaron latidos fetales. Se indujo el parto del cual naci un feto muerto, con restriccin del crecimiento. La hipertensin materna
persisti en el posparto.

Qu es la preeclampsia?
La preeclampsia se define como la aparicin de hipertensin y proteinuria durante el embarazo. Sin embargo, es un trastorno multisistmico que
puede afectar los rganos maternos. La nica cura sigue siendo el parto del feto y la placenta, pero el parto pretrmino puede ser perjudicial para el
neonato, con complicaciones provenientes de la prematuridad y el bajo peso al nacer.
La preeclampsia se convierte en eclampsia cuando aparecen convulsiones en la madre. La eclampsia es rara en los pases de buen nivel econmico
el 1% de las mujeres con preeclampsia desarrolla eclampsia. El sndrome HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetopenia) se
refiere a una forma grave de preeclampsia, caracterizada por anemia hemoltica microangioptica.

Qu frecuencia tiene la preeclampsia?

La preeclampsia afecta a las mujeres predominantemente en su primer embarazo (2-8% de los primeros embarazos) y tiene una incidencia variable
en diferentes pases, siendo ms comn en Amrica Latina y el Caribe. En el Reino Unido, casi 1 cada 200 embarazos se ve afectado por
preeclampsia grave (unos 3.500 por ao).

Por qu pasa desapercibida la preeclampsia?

La preeclampsia suele ser asintomtica hasta que alcanza un estado avanzado, por lo cual puede seguir sin ser estudiada hasta que el estado de la
madre se deteriora, al punto de sufrir una insuficiencia orgnica grave y/o muerte fetal intrauterina.
En la paciente presentada que consult en la semana 28 de gestacin se sospech una infeccin urinaria, pero raramente esta infeccin provoca
una proteinuria >1+. En este caso, se subestim la importancia de una proteinuria de reciente comienzo, hipertensin nueva y disminucin del
crecimiento fetal. Esta mujer debi ser derivada al hospital en esa consulta de la semana 28 para confirmar o descartar el diagnstico presuntivo de
preeclampsia y sufrimiento fetal.

Por qu es importante la preeclampsia?

La ltima revisin trienal de muertes maternas en el Reino Unido inform 22 muertes por preeclampsia, de las cuales 20 estuvieron asociadas con
una atencin inferior a la estndar y 14 fueron consideradas como prevenibles. La causa ms comn de muerte materna fue la hemorragia cerebral
secundaria a la hipertensin sistlica descontrolada. Cuatro muertes maternas fueron atribuidas a errores del mdico general, incluyendo el caso
aqu presentado, con la incorrecta derivacin al urlogo por su proteinuria, tratamiento ambulatorio aislado de la presin arterial y derivacin a la
partera para el seguimiento de la ictericia que evolucion a un sndrome HELLP.
Las complicaciones maternas que ponen en peligro la vida son la hipertensin descontrolada y el accidente cerebrovascular, la eclampsia, el
desprendimiento de placenta, el infarto y la ruptura del hgado, la coagulacin intravascular diseminada, el edema de pulmn y la insuficiencia renal.

Cmo se diagnostica la preeclampsia?

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Clinica
Las recomendaciones vigentes aconsejan hacer el diagnstico de preeclampsia cuando la presin arterial es >140/90 mm Hg en la segunda mitad de
embarazo, con proteinuria 1+ en las tiras reactivas, confirmada por una relacin protena: creatinina >30 mg/mmol. La hipertensin de reciente
comienzo sin proteinuria pero con otras disfunciones de rganos maternos, como la trombocitopenia o el aumento de los valores de las enzimas
hepticas, tambin puede indicar la presencia de preeclampsia.
Algunas mujeres tienen un aumento aislado de la presin arterial sin proteinuria u otra evidencia de trastornos multisistmicos relacionados con la
preeclampsia, cuadro conocido como hipertensin gestacional. Casi el 20% de las mujeres con hipertensin gestacional desarrollar preeclampsia,
especialmente si la hipertensin aparece antes de la semana 34.
En la segunda mitad del embarazo, la aparicin de cefalea intensa con o sin aura visual, epigastralgia con o sin nusea y vmitos y, edema sbito de
la cara, las manos y los pies en la segunda mitad del embarazo, son motivo para hacer registros de la presin arterial y determinaciones de la
proteinuria.
Las mujeres con factores de riesgo cardiovascular preexistentes como la hipertensin crnica, la diabetes mellitus, la obesidad, el deterioro renal, la
maternidad aosa (>40 aos), y la preeclampsia en un embarazo anterior o con historia familiar de preeclampsia (madre o hermana), tienen un
riesgo elevado de desarrollar preeclampsia. La hipertensin crnica puede quedar enmascarada durante la primera mitad del embarazo por la
vasodilatacin gestacional.
Estudios diagnsticos
Las embarazadas con hipertensin >140/90 mm Hg y proteinuria recientes (proteinuria (1+ con tiras reactivas) luego de la semana 20 de gestacin,
deben ser sometidas a una investigacin que incluye:
Hemogramaobservar el consumo de plaquetas (recuento de plaquetas <100109/L) y la presencia de hemlisis (anemia con eritrocitos
fragmentados). En la preeclampsia, la concentracin de hemoglobina suele estar algo elevada (>120 g/L) debido a la hemoconcentracin.
Urea y electrolitosobservar si hay disfuncin renal (creatininemia aumentada >1 mg/dl).
Enzimas hepticascomprobar si hay aumento de las transaminasas (alanina aminotransferasa >32 IU/L; aspartato aminotransferaso >30 IU/L).
Recoger una muestra de orina u orina de 24 horaspara cuantificar la importancia clnica de la proteinuria (relacin protena: creatinina (>30
mg/mmol) o >300 mg en orina de 24 horas).
Evaluacin de fetose hace mediante la ecografa (para calcular el crecimiento fetal y el volumen del lquido amnitico) y la velocimetra Doppler
(para evaluar las arterias umbilicales).
Los resultados de estos anlisis de sangre y orina se necesitan dentro de unas pocas horas. Como en atencin primaria los resultados pueden tardar
ms en llegar, el mdico general debe enviar a sus pacientes a la maternidad para hacer las investigaciones correspondientes, como as la
evaluacin fetal. La preeclampsia puede ser difcil de diagnosticar en las mujeres con hipertensin preexistente, en especial si tiene una enfermedad
renal con proteinuria. En estas circunstancias, la preeclampsia puede evolucionar en la mitad del embarazo con un aumento de la presin arterial o
proteinuria, pero lo ms comn es que aparezcan otros elementos del sndrome como la trombocitopenia, la elevacin de las transaminasas
hepticas y la reduccin del crecimiento fetal. El cido rico suele estar aumentado en las mujeres con preeclampsia, pero por s solo no tiene valor
predictivo y diagnstico y no se justifica su determinacin.

Cmo se maneja la preclampsia?

La preeclampsia puede progresar en forma impredecible, en horas o semanas. La gua del NICE ha recomendado evaluar a la madre y el feto
siguiendo un manejo conservador en un hospital con servicio de parto de urgencia y de reanimacin pre trmino para el infante. El parto de la
placenta sigue siendo la nica cura de la preeclampsia. Si la preeclampsia se diagnostica despus de la semana 37 est indicado el parto.
En las semanas 34-37 de gestacin, la decisin del parto es un criterio clnico que debe sopesar el riesgo para la madre de prolongar el embarazo
contra el beneficio para el feto pretrmino. Antes de la semana 34, los mdicos deben tratar de prolongar el embarazo en beneficio de la madurez
fetal. Esto comprende el tratamiento antihipertensivo con nifedipina de liberacin lenta, labetolol, o metildopa, para mantener la presin arterial entre
130/80 mm Hg y 150/100 mm Hg.
Existe poca evidencia para avalar la eleccin de uno u otro antihipertensivo. El sulfato de magnesio reduce el riesgo de convulsiones eclmpticas y la
decisin del momento del parto depender del monitoreo de la condicin fetal. La administracin preparto de corticosteroides mejorar la madurez del
pulmn fetal previendo el parto pretrmino.
La hipertensin materna suele recuperarse dentro de las 2-3 semanas del parto pero puede tardar hasta 3 meses. La preeclmapsia recurrir en casi
el 15% de las mujeres que tuvieron preeclampsia en su primer embarazo, aunque el riesgo puede alcanzar el 25% si la preeclampsia llev al parto
antes de la semana 34 y an llegar al 50% si el parto tuvo que ser inducido antes de la semana 28. La administracin diaria de dosis bajas de
aspirina (75-100 mg) desde antes de la semana 16 de gestacin en los embarazos futuros reduce el riesgo de preeclampsia grave, recurrente.
Algunas mujeres continuarn con hipertensin 3 meses despus del parto. Se cree que es el resultado de la falta de diagnstico de una hipertensin
crnica previa o una hipertensin secundaria. Aun aquellas que han tenido una recuperacin total de su preeclampsia tienen riesgo de hipertensin y
enfermedad cardaca ms adelante en su vida.
Aunque en la actualidad es poco claro cul es el rgimen de seguimiento ptimo para minimizar el riesgo de enfermedad cardiovascular futura, los
pasos programados en atencin primaria incluyen aconsejar el adelgazamiento y la prctica regular de ejercicios y controlar en forma sistemtica la
presin arterial, la hiperlipidemia y la diabetes.
Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Referencias
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