Seguro de Gastos Mdicos Mayores

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Introduccin

Bienvenido a tu Programa de Gastos Mdicos Mayores, diseado especialmente para

brindarte seguridad y salud mientras seas empleado activo.

Este manual describe la cobertura de gastos mdicos mayores para los empleados y beneficiarios
(cnyuge e hijos menores de 25 aos de edad) que cuentan con el beneficio del programa. Por favor,
lelo cuidadosamente ya que ha sido diseado para ayudarte a comprender el detalle de coberturas,
procedimientos, exclusiones, etc.
Incluye un Glosario que te ayudar a entender los trminos utilizados en este manual.
Este manual fue diseado como ayuda y gua, sin embargo, no puede incluir todos los detalles
contenidos en la pliza y contratos que rigen el funcionamiento y alcance de los diferentes beneficios
comprendidos en tu programa. Estos ltimos prevalecern en caso de existir alguna discrepancia.
Interproteccin, tu corredor de seguros te apoyar en todo lo relacionado con tu pliza de gastos
mdicos mayores, para que AXA Seguros te d respuesta oportuna a los accidentes y/o enfermedades
cubiertos con el plan que tengas a lo largo de la vigencia del programa.
La informacin concerniente a la pliza y formatos los encontrars en la pgina Web de Gastos
Mdicos Mayores, o llamando a los siguientes telfonos de atencin de AXA Seguros:

rea metropolitana

5169-2727, 5169-1000

Interior de la Repblica

O bien en Interproteccin a:
Maricela Moctezuma Saldaa
Ejecutivo de Siniestros, 5255-9200 ext. 9913
Celular 5533 990376
e-mail: mmso@inter.mx

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01 800 911 9999

Resumen del Programa de Gastos Mdicos Mayores

Participan aquellos colaboradores al servicio activo de la institucin con contrato de planta, as como
sus dependientes econmicos (cnyuge e hijos menores de 25 aos de edad).
Asimismo, es importante, si antes estuviste asegurado con otro plan, que entregues la carta de
antigedad para presentarla a la nueva aseguradora y realizar el reconocimiento de la misma, dentro de
los primeros 30 das de tu contratacin.

Es indispensable que exista un diagnstico definitivo, as como la descripcin del tratamiento, y que
ste mismo sea confirmado con los estudios mdicos, en caso de no existir, no ser posible evaluar la
procedencia ante las condiciones de la pliza.

Suma Asegurada: Por cada evento 634 S.M.G.M* (actualmente $ 1,351,187.14)

Deducible: Es la participacin del empleado en cada evento y equivale a 1 S.M.G.M*
(actualmente $2,132.21)

Estos dos conceptos se indexan conforme a los cambios que presenta el * Salario Mnimo General
Mensual, vigente del Distrito Federal (actualmente $2,132.21). Se considera la fecha del primer gasto
para fijar dichos importes.

Coaseguro: Es el porcentaje de participacin del empleado equivalente al 10% del total de los
gastos mdicos y/o hospitalarios, despus de descontar el concepto de deducible.

Estos dos ltimos conceptos aplican para enfermedades y se cobran por cada evento
(enfermedad), el accidente se paga al 100%, en ningn caso se elimina deducible y coaseguro.

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Clusula de Emergencia en el Extranjero:

Suma Asegurada: 50,000 dlls, Deducible: 50 dlls, Coaseguro: 0 %.
Descripcin:
Se cubre las erogaciones que se deriven de una emergencia mdica en el extranjero, a
consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la pliza.
Se considera como emergencia mdica, la aparicin repentina de una alteracin de la salud del
asegurado, la cual se manifiesta a travs de sntomas agudos de tal severidad que requieran
atencin mdica de inmediato. Al estar estabilizada y controlada la condicin del paciente,
cesar la emergencia y por tanto, la cobertura.
La suma asegurada que corresponde a esta clusula es independiente de la contratada en
cualquier otra cobertura y ser efectiva durante la vigencia de la pliza. Los gastos cubiertos y
exclusiones sern las mismas que para la cobertura bsica, a excepcin de lo siguiente:
a) No quedarn cubiertos los accidentes o enfermedades que se hayan originado en la
Repblica Mexicana.
b) No quedar cubierto el servicio de Enfermera fuera del Hospital
c) No quedarn cubiertos los tratamientos de rehabilitacin
d) No quedar cubierta la operacin cesrea
e) Por concepto de habitacin, quedar cubierta la tarifa correspondiente a cuarto semiprivado

Opera solo por reembolso y ser necesario presentar facturas con sello de pagado e informacin mdica
que permita evaluar el estado de emergencia. Los gastos se pagarn de acuerdo al gasto usual y
acostumbrado en el Territorio Nacional.

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Principales Gastos Cubiertos

Lee cuidadosamente la lista que te mostramos a continuacin para conocer aquellos gastos que
estn cubiertos por la pliza y sus principales condiciones.

Accidente:
En este caso no tendrs que pagar deducible ni coaseguro y estarn cubiertos siempre y cuando
la atencin mdica ocurra dentro de los 90 das de ocurrido. En caso contrario se cobrar
deducible y 10% de coaseguro.

Honorarios Mdicos: Quedarn cubiertos los honorarios por intervencin quirrgica incluyendo
los del cirujano, ayudante y anestesista de acuerdo al tabulador vigente de AXA Seguros. Tambin
se cubren las consultas que sean necesarias tanto para la determinacin del diagnstico como para
el seguimiento del padecimiento. Las consultas post-operatorias debern estar incluidas en el costo
de los honorarios quirrgicos.

Anestesilogo: Se cubre hasta el 30% del tabulador de los honorarios del mdico cirujano pagado
por AXA Seguros.

Ayudanta: Se cubre hasta el 20% del tabulador de los honorarios del mdico cirujano pagado por
AXA Seguros.

Enfermera: Estarn cubiertos los honorarios, siempre y cuando sean bajo prescripcin mdica
siendo necesario para la convalecencia domiciliaria, esta se pagar por un mximo de 30 das

Limite de Cobertura: La suma asegurada se establece, por cada accidente o enfermedad que
tenga el asegurado, es decir, se tendr un monto de suma asegurada de 634 S,M.G.M., por cada
padecimiento, no importando si es en el mismo ao.

Cuarto de Hospital: Privado estndar, incluye los alimentos del paciente y la cama extra del
acompaante.

Exmenes de Laboratorio y/o Gabinete: Quedan cubiertos todos los estudios necesarios tanto
para determinar el diagnstico como para el tratamiento del mismo, siempre y cuando dicho
padecimiento este cubierto por la pliza.

Medicamentos: Se encuentran cubiertos los medicamentos adquiridos dentro y fuera del hospital
siempre y cuando tengan relacin con el padecimiento y presentando la receta mdica
correspondiente. Quedan excluidos los complementos vitamnicos, ansiolticos, psicotrpicos, etc.

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Sala de Operacin, de Curacin y de Recuperacin: Se encuentran cubiertos.

Equipo de Hospital: Incluye la renta de silla de ruedas, muletas, camas y colchones especiales,
etc., slo bajo prescripcin del mdico tratante y necesaria para la convalecencia y/o la
recuperacin del paciente.

Transfusiones de Sangre, Plasma, Oxigeno, Suero u otras sustancias semejantes: Cubiertas,

siempre y cuando sean prescritos por el mdico tratante y estn relacionados al padecimiento.

Trasplante de rganos: Queda cubierto, sin perodo de espera, con la suma asegurada, deducible
y coaseguro de la pliza.

Gastos de Donadores de rganos: Se cubren gastos de hospital y honorarios mdicos, erogados

por el donante. Slo se cubrir el evento del trasplante. No se cubren pruebas de compatibilidad,
pruebas cruzadas o estudios para verificar el estado del rgano.

Nariz y Senos Paranasales: Se cubrir por accidente siempre y cuando la atencin se d en un

plazo no mayor a 60 das, y por enfermedad con deducible y coaseguro de la pliza. En todos los
casos ser necesario presentar los estudios que demuestren la lesin.

Compra o Renta de Aparatos Ortopdicos: Siempre y cuando sean requeridos por alguna
enfermedad o accidente, cubierto por esta pliza (excepto reposiciones).

Tratamientos de Radioterapia, Inhaloterapia, Fisioterapia y Quimioterapia: Siempre y cuando

sean prescritos, como parte del tratamiento de una enfermedad o accidente, cubierto por esta pliza.

Ambulancia Terrestre y Area: Estar cubierta cuando, debido a la naturaleza del padecimiento
se requiera el traslado dentro de la localidad o hasta el Hospital ms cercano.

Ambulancia Area: Cubierta con deducible y coaseguro 20%

Hospitalizacin: En hospitalizacin mayor a 24 horas con hospital de convenio, podr solicitarse

pago directo.

Litotripsias: Se encuentran cubiertas y consisten en el procedimiento para el desmenuzamiento de

clculos renales hasta 4 sesiones.

Adherencias Plvicas y Endometriosis: Cubiertas con deducible y coaseguro de la pliza

Tratamientos de Hernias y Eventraciones: Hasta un mximo de 26 S.M.G.M*, sin deducible ni

coaseguro y con periodo de espera de dos aos en la pliza.

Cesrea, Parto Normal y Parto Prematuro: Est cubierto con suma asegurada de $ 20,000 pesos,
sin cobro de deducible ni coaseguro, con periodo de espera en la pliza de 10 meses. No se cubren
gastos anteriores ni posteriores al alumbramiento. Estn excluidos los gastos del recin nacido
sano.

Padecimientos Congnitos: Para los hijos nacidos en la vigencia de la pliza y reportados a la

compaa de seguros en los primeros 30 das de nacidos.
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Recin Nacido Prematuro: De acuerdo a la suma asegurada del subgrupo, con deducible y
coaseguro de la pliza, con periodo de espera de la madre de 10 meses, aplica reconocimiento de
antigedad, quedan excluidas las primeras 24 horas siguientes al momento del alumbramiento.

Complicaciones del Embarazo: Se cubren nicamente las siguientes: embarazo extrauterino,

toxicosis gravdica, mola hidatiforme, puerperio patolgico, placenta previa, placenta acreta,
diabetes gestacional, prpura trombocitopnica, huevo muerto retenido, cerclaje, pre-eclampsia y
eclampsia. Aplica deducible y coaseguro de la pliza.

Circuncisin: Cubierta sin fines profilcticos hasta $ 7,000, con periodo de espera de dos aos.
Aplica deducible y coaseguro de la pliza.

Deportes Peligrosos: Slo como prctica amateur u ocasional siempre y cuando no se encuentre
participando en una competencia, prueba o contienda.

Prtesis Dentales: Cubiertas slo por accidente, siempre y cuando sea sobre piezas naturales, es
necesario presentar RX que avalen el padecimiento.

Rehabilitacin fsica: Prescrito por el mdico tratante, con mximo de 30 sesiones.

Es importante que consideres las siguientes ventajas que tiene tu plan.

Preexistencia: Se cubren padecimientos preexistentes a partir del alta del empleado en la pliza,
siempre y cuando no haya presentado algn sntoma, no exista un diagnstico y no se haya
realizado ningn gasto previo por dicho padecimiento.

Pago de complementos: Se cubren gastos complementarios correspondientes a reclamaciones que

a travs de la pliza hayan sido cubiertas por otras compaas de seguros, hasta agotar la suma
asegurada vigente al momento del primer gasto siempre y cuando contines siendo colaborador
activo.

Hallux Valgus, Lunares o Nevus: Se cubren los tratamientos mdicos o quirrgicos, siempre y
cuando no sean de carcter esttico. Aplica deducible y coaseguro de la pliza.

Dao Psiquitrico: Quedan cubiertos los tratamientos psiquitricos o psicolgicos por un ao con
tope de 20 consultas por evento, incluidos los medicamentos, sin deducible ni coaseguro, siempre y
cuando sean prescritas por el mdico tratante y a consecuencia de:
Haberse diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades terminales: cncer,
accidente vascular cerebral, infarto al miocardio, insuficiencia renal, arterias coronarias.
Haber sufrido alguno de los siguientes eventos: Asalto, secuestro, violacin.
Esta cobertura nicamente opera dentro de la Repblica Mexicana.

Operaciones de Carcter Reconstructivo: Por enfermedades y/o accidentes cubiertos por esta
pliza.
Todo lo anterior debe tener relacin con un Accidente y/o Enfermedad Cubierto por esta
pliza.
*Consulta en que consisten las enfermedades mencionadas anteriormente en el GLOSARIO.
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Principales Gastos NO Cubiertos

Lee cuidadosamente la lista que te mostramos a continuacin para conocer aquellos gastos que
estn excluidos:

Gastos personales del asegurado o de sus acompaantes, tales como gastos personales,
estacionamiento, renta de pelculas, llamadas telefnicas, paquete de admisin.
Tratamientos de calvicie y sus consecuencias.
Tratamientos dietticos, de obesidad, de infertilidad.
Complementos vitamnicos.
Trastornos alimenticios como bulimia, anorexia, etc.
Curas de reposo, exmenes mdicos o estudios de cualquier tipo para comprobar el estado de salud.
Por ejemplo: Check ups.
Anteojos, lentes de contacto, operaciones para la correccin visual tales como miopa,
astigmatismo, as como el estrabismo cualquiera que sea su causa.
Aparatos Auditivos
Afecciones propias del embarazo, tales como abortos, legrados y las complicaciones del embarazo
no mencionadas en las incluidas.
Atencin del recin nacido sano.
Control natal, impotencia sexual, ni cualquiera de sus complicaciones independientemente de su
causa y/o sus orgenes.
Tratamientos experimentales o de investigacin.
Honorarios mdicos, cuando el mdico sea familiar directo del asegurado o el mismo asegurado, o
que no cuente con cdula para el ejercicio de su profesin.
Padecimientos resultantes de la prctica profesional de cualquier deporte, excepto los mencionados
en los gastos cubiertos.
Accidentes o padecimientos derivados del alcoholismo o toxicomana
Padecimientos resultantes a causa del servicio militar de cualquier clase, as como la participacin
del asegurado en actos de guerra, insurreccin, revolucin o rebelin
Padecimientos resultantes de la participacin del asegurado en competencias, entrenamientos,
pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad.
Tratamientos para corregir alteraciones del sueo, apnea del sueo y roncopatas.
Trastornos de la conducta, del aprendizaje o lenguaje, enajenacin mental, depresin psquica o
nerviosa, histeria, neurosis o psicosis.
Lesiones provocadas por ria, siempre y cuando el asegurado no haya sido el provocador.
Tratamientos o intervenciones quirrgicas derivadas de intentos de suicidio o lesin auto
infringidas, ingestin de somnferos, barbitricos, drogas, excepto los prescritos por un mdico.
Operaciones de carcter esttico o plstico y sus consecuencias.
Cualquier accidente que el asegurado sufra derivado del motociclismo.
Tratamientos dentales, alveolares o gingivales, as como las complicaciones de los mismos.
Cualquier complicacin derivada o que pueda surgir durante o despus del tratamiento mdico o
quirrgico de las lesiones, afecciones, o intervenciones expresamente excluidas en este contrato,
siempre que dichas complicaciones sean comprobadas por la compaa.
Lesiones mientras se encuentre a bordo de una aeronave, como piloto, mecnico de vuelo o
miembro de la tripulacin, o en cualquier entrenamiento de vuelo.
Lesiones originadas en actos delictivos intencionales en que participe directamente el asegurado.
Gastos erogados a consecuencia de Repatriacin de Restos.

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Como Utilizar la Cobertura

Existen tres formas de utilizar la cobertura de Gastos Mdicos Mayores, las cuales
describimos a continuacin, con las ventajas de uso de las mismas en cuanto pago a
proveedores y claridad en cuanto al alcance de la cobertura.

1. Pago Directo: Cuando necesites atencin mdica de emergencia o ingreses a un

hospital de convenio, AXA Seguros pagar los gastos hospitalarios siempre y cuando
permanezcas hospitalizado por ms de 24 horas. Es necesario reportarse de inmediato
a la aseguradora, ya que se contabilizan las 24 horas a partir del reporte, si no cumples
dicho periodo debers liquidar los gastos y presentarlos va reembolso.
En caso de no seleccionar un mdico de convenio, debers liquidar los gastos y
presentarlos por reembolso se aplicarn los conceptos especificados en la pliza tales
como deducible y coaseguro en caso de enfermedad.
2. Ciruga Programada: Cuando requieras someterte a una intervencin quirrgica que
no sea de emergencia, podrs programarla ante AXA Seguros. En caso de proceder el
padecimiento, se te entregar una carta pase donde se comprometen a pagarles a los
proveedores en convenio que te van a atender.
En la misma carta se mencionar los gastos a tu cargo, tales como deducible,
coaseguro, gastos personales.
Si el mdico es de convenio o se ajusta al pago de honorarios de AXA Seguros, este
concepto se podr incluir en la carta pase. En caso contrario debers presentarlos por
reembolso. En caso de que haya gastos subsecuentes o complementarios, se aplicar
nicamente el coaseguro.

3. Reembolso: Aplica el deducible y coaseguro contratado sobre el total de los gastos

presentados.

Importante: Cuando los gastos no superan el monto del deducible, el cual es equivalente
a 1 S.M.G.M., ($ 2,132.21) NO se considera Gasto Medico Mayor, y por lo tanto no ser
sujeto a reembolso.
Es poltica del hospital que al momento del ingreso se deje un voucher/depsito o
pagar firmado para proceder al internamiento, slo en caso de llevar carta pase
(programar previamente el evento), se podra evitar este trmite.

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Trmite Pago Directo

Los convenios de la aseguradora tienen como objetivo que la pliza pague directamente a los
proveedores los gastos erogados o generados por el colaborador que se atienda en los hospitales
y/o con mdicos de la red de AXA Seguros.

Requisitos:

1. Al llegar al hospital de convenio, es necesario que muestres tu tarjeta de la compaa

de seguros y una identificacin oficial con fotografa. Proporciona al Departamento de
Admisin todos los datos que te soliciten para agilizar el trmite. Por poltica del
hospital te ser solicitado un voucher abierto/ anticipo o pagar al momento de tu
ingreso, este mismo en caso de que el gasto proceda te ser devuelto, o podr ser
tomado para gastos tales como: deducible, coaseguro, gastos personales, etc.

2. Reporta deducible y coaseguro, las polticas a seguir con los mdicos que pertenecen o
no a la red mdica y toda la informacin mdica necesaria para poder dar trmite a la
reclamacin.

3. El mdico dictaminador te visitar y confirmar que los formatos requeridos (Informe

Mdico y Solicitud de Pago Directo) se encuentren debidamente requisitados y
comunicar por escrito a ti o tus familiares el resultado del trmite. En caso de ser
procedente, entregar la Carta de Autorizacin del Pago.

En caso de que los mdicos que te hayan atendido no estn afiliados a la red de
prestadores de servicios de AXA Seguros, ser necesario que liquides el importe de
los mismos y los ingreses por reembolso, los cuales se pagarn de acuerdo al tabulador
de AXA Seguros, con la aplicacin del coaseguro.
Si son mdicos afiliados a la red, la liquidacin de sus honorarios quedar incluida en
el pago directo.

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Trmite para Ciruga Programada

Cuando requieras de una intervencin quirrgica que no sea de emergencia, podrs
programarla ante AXA Seguros. En caso de proceder el padecimiento, se te entregar una
carta pase donde se comprometen a pagarles a los proveedores en convenio que te van a
atender. Debers presentar la siguiente documentacin:

Requisitos:

1. El mdico que te atienda deber llenar el informe mdico en el formato, el cual podrs
bajar de la pgina Web (Gastos Mdicos Mayores)
2. El colaborador deber llenar y firmar la Solicitud de Pago Directo y/o Ciruga
Programada, en todos sus puntos, indicando la fecha de ciruga y el Hospital. dicho
formato podrs bajarlo de la misma pgina.
3. El colaborador deber imprimir y firmar el Aviso de Privacidad de Interproteccin.
4. Debers acompaar lo anterior con la interpretacin de los estudios que confirmen el
diagnstico definitivo.

Esta informacin debers presentarla con 10 15 das hbiles de anticipacin, para

proceder a su valoracin y trmite.
En caso de que los mdicos que hayas seleccionado no estn afiliados a la red de
prestadores de servicios de AXA Seguros, ser necesario que liquides el importe de los
mismos y los ingreses por reembolso, los cuales se pagaran de acuerdo al tabulador de
AXA Seguros, con la aplicacin del coaseguro.
Si son mdicos afiliados a la red, la liquidacin de sus honorarios quedara incluida en la
carta pase.

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Trmite para Reembolso

Este sistema aplica cuando has pagado directamente a los prestadores de servicios mdicos
para cubrir gastos originados por un accidente o enfermedad cubiertos por la pliza.
Para procesar gilmente tu reembolso, te pedimos sigas estos pasos:

1. Presentar originales de comprobantes de pago a nombre del asegurado (colaborador),

tales como recibos de honorarios mdicos (incluir cdula profesional) y facturas de
medicamentos que no tengan IVA.
2. Solicitar las facturas de hospital, farmacia con IVA, estudios de laboratorio y gabinete,
gastos erogados fuera del hospital, ambulancia, etc. a nombre del asegurado con todos
los requisitos fiscales completos.
3.

Llenar en todos sus puntos y presentar firmados (por el asegurado y el mdico tratante)
el formato de Solicitud de Reembolso (inicial o complementario, segn sea el caso) y el
Informe Mdico.

4. Imprimir y firmar el Aviso de Privacidad de Interproteccin.

5. Anexar todos los estudios de gabinete, laboratorio y anlisis, as como sus resultados e
interpretacin que avalen el padecimiento y su tratamiento.
6. En caso de ser un trmite inicial con AXA Seguros debers anexar:
a. Copia de identificacin (IFE)
b. Copia de comprobante de domicilio (no mayor a 3 meses)
c. Copia de estado bancario con clave interbancaria (no mayor a 3 meses), si
requieres que tu pago sea mediante transferencia bancaria
7. Si fue accidente y hay declaracin del Ministerio Pblico ser necesario presentar dicha
informacin.
8. Si presentas dos reclamaciones simultneas, tendrs que entregar un Informe Mdico y
Formato de Solicitud de Reembolso (inicial o complementario) por cada una de ellas,
anexando los gastos de acuerdo a sus respectivos trmites.
9. Si recibiste una segunda opinin mdica, ser necesario un informe mdico por cada
especialista que te haya atendido.

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10. Recuerda que los comprobantes deben de cumplir todos los requisitos fiscales y que no
se aceptan comprobantes de pago a instituciones de beneficencia.

La compaa de seguros analizar y dictaminar tu reclamacin. En caso de proceder, te

reembolsarn los gastos autorizados hasta por los lmites pactados en las condiciones de tu
pliza. Asimismo, si fuera el caso, se te informar el motivo por el cual tu reclamacin fue
rechazada.
Por ltimo es importante mencionar que la compaa de seguros se reserva el derecho a
solicitar informacin adicional, para estar en posibilidad de valorar el expediente y la
procedencia del trmite presentado, si resulta necesario.

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Ejemplos de Reembolso
Aplicacin de Deducible y Coaseguro

EN CASO DE ENFERMEDAD
CONCEPTO
Gasto Inicial Total
Gastos Personales
Subtotal Reclamado
Deducible
Subtotal
Coaseguro
Total Reembolsado

MONTO
$ 12,427.00
$
850.00
$ 11,577.00
$
2,132.21
$
9,444.79
$
944.47
$
8,500.32

EN CASO DE ACCIDENTE
CONCEPTO
Gasto Inicial Total
Gastos Personales
Subtotal Reclamado
Deducible
Subtotal
Coaseguro
Total Reembolsado

MONTO
$
12,427.00
$
850.00
$
11,577.00
$
0.00
$
11,577.00
$
0.00
$
11,577.00

Este ejemplo supone que todos los gastos efectuados estn de acuerdo a las condiciones de la pliza contratada.
Ejemplo: Tabuladores, topes de anestesia, cuarto estndar, etc.

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Glosario
Accidente: Acontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, sbita y violenta, en
donde el asegurado no agrava el riesgo, que produce lesiones que requieran atencin mdica
del asegurado dentro de los 30 das siguientes de la fecha en que ocurri el acontecimiento.
No se considera como accidente las lesiones corporales o muerte provocadas
intencionalmente por el asegurado.
Todas las lesiones corporales sufridas por una persona en un accidente se consideran como un
mismo evento.
Enfermedad: Toda alteracin de la salud que resulte de la accin de agentes morbosos de
origen interno o externo con relacin al organismo que amerite tratamiento mdico y/o
quirrgico.
Las alteraciones y/o enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa
de las sealadas en el prrafo anterior, de su tratamiento mdico y/o quirrgico, as como sus
recurrencias o recadas, complicaciones o secuelas, se consideran como una misma
enfermedad.
Suma Asegurada: Responsabilidad mxima de la compaa de seguros, al momento de abrir
un siniestro esta se congela al salario mnimo mensual vigente del primer gasto y ser
reinstalable por cada padecimiento.
Deducible: Es la cantidad de dinero fija que el asegurado deber de cubrir al momento de
abrir una reclamacin. Es importante que recuerdes que aquellos gastos generados por la
atencin de cada evento que sean menores a tu deducible no sern cubiertos por tu seguro.
Coaseguro: Cantidad a cargo del asegurado como porcentaje de los gastos cubiertos despus
de aplicar el deducible.
Contratante. Es aquella persona fsica o moral que ha solicitado la celebracin del contrato
para si y/o para terceras personas y que adems se compromete a realizar el pago de las
mismas.
Endoso: Documento que modifica previo acuerdo entre las partes las condiciones del contrato
y forma parte de este.
Emergencia: Cualquier evento que pone en riesgo la funcionalidad de alguno de
miembros o la vida de la persona.

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los

Exmenes de laboratorio: Se refiere al anlisis fsico, qumico y biolgico de diversos

componentes y productos del cuerpo humano cuyos resultados coadyuvan en el diagnstico y
tratamiento de problemas mdicos.
Fisioterapias: Consiste en la combinacin de ejercicios indicados por un medico y/o tcnicas
para el control del dolor y/o como parte de su tratamiento de rehabilitacin.
Tabulador Mdico: Catlogo de honorarios mdicos y quirrgicos que establece la
aseguradora, para el pago a proveedores.
Gastos Personales: Son aquellos gastos que se generan, que no tienen que ver con el
padecimiento cubierto por la pliza que se est tratando. Por ejemplo: Gastos del
acompaante al momento de la hospitalizacin, gastos para la comodidad del paciente durante
el internamiento (pelculas, etc.)
Hospitalizacin: es la estancia continua en un hospital o sanatorio siempre y cuando esta sea
justificada y comprobable para el padecimiento cubierto, a partir de que el asegurado ingrese
como paciente interno.
Padecimientos congnitos: Se entiendo como congnito el padecimiento o enfermedad con
que se nace o se contrae en el tero materno
Periodo de espera: Es el lapso de tiempo ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha
de alta del asegurado para que se pueda cubrir un padecimiento, de acuerdo a las
especificaciones de la pliza y de las condiciones generales o endosos.
Diagnstico: Es un juicio clnico sobre el estado psicofsico de una persona; representa una
manifestacin en respuesta a una demanda para determinar tal estado.
Sntoma: Es un fenmeno o anormalidad subjetiva que revela una enfermedad y sirve para
determinar su naturaleza.
Signo: Corresponde a cada una de las manifestaciones de una enfermedad que se detecta
objetivamente mediante una exploracin mdica.
Urgencia mdica: es la aparicin repentina de una alteracin de la salud del asegurado la cual
se manifiesta a travs de sntomas agudos de tal severidad, que pone en peligro la vida del
enfermo accidentado, integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus rganos.

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HOSPITALES EXCLUIDOS
Quedar excluida la atencin, tanto por Accidentes como por Enfermedad, en los siguientes
hospitales:
CENTRO MDICO LA AURORA

Av. Circunvalacin s/n La Aurora Cuautitln Izcalli, Edo Mex

CENTRO QUIRRGICO SANTA MNICA

Convento de Santa Mnica No. 28, Fracc. Jardines de Santa Mnica, Tlalnepantla,Edo Mex
CLNICA DE NEUROTRAUMATOLOGA

Bosques de Aragn No. 74, Fracc Bosques de Aragn, C.P. 57170, Nezahualcyotl , Edo Mex
CENTRO QUIRRGICO Y DE DIAGNSTICO GEN

Blvd. Adolfo Lpez Mateos No. 58-A, Col. Jardines de San Mateo, Naucalpan Edo Mex.
CLNICA MDICA CRISTO REY

Jilotzingo No. 40, Col. Cumbres, C.P. 54740, Cuautitln Edo Mex.
UNIDAD DE MASTOLOGA DE ALTA ESPECIALIDAD LINDAVISTA

Robamba No. 75 Local 3, Col. Lindavista, C.P. 07300, Del. Gustavo A. Madero
UNIDAD MDICO QUIRRGICA GALENO

Carr. San Andrs Papaotla S/N Barrio San Sebastin, San Andrs Chiautla, Toluca Edo Mex
HOSPITAL SAN JOS

El Oro No. 100, Col. Snchez, Toluca Edo Mex

CLINICA MONTSERRAT VALADEZ, S.C.

Tizayuca No. 26, Col.Amp. Michoacana, C.P. 15250, Del. Venustiano Carranza
CENTRO MDICO QUIRRGICO DOCTOR FRANCISCO MONTES DE OCA

Av. Chapultepec No. 500, Col. Roma, Del. Cuauhtmoc.

CENTRO DE ATENCIN RENAL ESPECIALIZADO VIDA TRANSPLANTES

Paseo del Otoo No. 110, despacho 201-203, Col. La Florida Satlite, Naucalpan Edo Mex
SANATORIO CASABLANCA,

Av. Toluca No. 2, Col. Cumbria, Cuautitln Edo Mex

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Preguntas Frecuentes
1.- Tengo que pagar nuevamente el deducible de un trmite y/o evento que ya me fue
pagado de forma inicial en esta Institucin?
No, slo se cobra en el trmite inicial de cada padecimiento, en los trmites subsecuentes slo
debers pagar el coaseguro, en ningn caso por enfermedad se eliminan estos conceptos,
tampoco es necesario requisitar nuevamente el formato de informe mdico.

2.- A nombre de quien deben de estar todos los comprobantes de gastos y que requisitos
deben de cubrir?
Todos los comprobantes deben de estar a nombre del Empleado (titular), y deben cumplir con
los requisitos fiscales (cdula, folio, vigentes, desglosados, etc.). Las personas fsicas no estn
obligadas a tener cdula, puedes solo proporcionar tu RFC.
Adicional a los formatos de la aseguradora, debers agregar firmado el Aviso de Privacidad
de Interproteccin.
3.- Dnde puedo encontrar los formatos de reclamo?
Los formatos se encuentran en la pgina Web, (Gastos Mdicos Mayores) en el portal de
Recursos Humanos.
4.- En dnde debo realizar mi trmite?
En las oficinas de Factor Humano de tu campus podrs hacer cualquier trmite relacionado
con la cobertura de Gastos Mdicos Mayores.
5.- Cul es el tiempo de respuesta del trmite?
En las oficinas de Factor Humano de tu campus te entregarn la respuesta de tu trmite en un
plazo no mayor a diez das hbiles.
6.- Cmo puedo obtener un reembolso mediante transferencia?
Debers anotar los datos bancarios en el Formato de Solicitud de Reembolso y anexar copia
de IFE, copia de comprobante de domicilio y copia de un estado de cuenta bancario para
confirmar la CLABE interbancaria.
7.- Qu pasa con mis reclamaciones abiertas en mis anteriores empleos?
Estos NO sern cubiertos por la pliza de esta Institucin.

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