Contraindicaciones de la Anestesia Regional

Adems de los parmetros que deben obtenerse del paciente para valorar si se administra anestesia
regional o no, tambin hay algunas patologas que contraindican este tipo de anestesia, ya que
provocarn anestesia fallida o complicaciones serias.

Infeccin
Padecimiento neurolgico
Coagulopata
Hemorragia incontrolada
Cardiopatas determinadas
Rechazo por parte del paciente

INFECCION
Infeccin en el sitio de puncin
La sepsis localizada en la regin elegida para la inyeccin puede propagarse al interior del espacio
epidural y provocar una celulitis epidural o un absceso, o peor todava, en caso de puncin de la
duramadre, puede desarrollarse una meningitis. Inclusive sin ningn padecimiento predisponente,
cualquier tipo de anestesia regional se contraindica si hay infeccin en el sitio de puncin o el rea
circundante a ella. Psoriasis e hidroadenitis axilar representan casos que, inclusive conociendo que la
piel no est infectada, no debe practicarse la puncin y elegirse, si es posible, anestesia general. Hay
un acuerdo general de que los bloqueos regionales no deben realizarse en caso de infeccin sistmica.
La sepsis debe considerarse una contraindicacin absoluta.
El herpes genital puede ser un hallazgo preoperatorio. La segunda y subsecuentes recurrencias de
herpes no son problemas para administrar anestesia regional, sin embargo la primera evidencia de
enfermedad (herpes simple) se asocia frecuentemente con viremia, y s representa contraindicacin
para este tipo de anestesia.
Infecciones a distancia
Infecciones localizadas en sitios distantes a la puncin deben valorarse. La infeccin crnica de la
columna por bacilos pigenos o acidorresistentes constituye una razn obvia para desechar esta
tcnica que podra difundir la infeccin latente. En casos de dolor lumbosacro, es aconsejable tomar
radiografas de la columna lumbar en dos planos. La osteomielitis crnica es una indicacin comn para
ciruga ortopdica, y en muchos casos no habr datos de bacteremia, por lo que el bloqueo s puede
realizarse.
La anidacin por infeccin sistmica y focos distantes es la causa ms frecuente de absceso peridural
espontneo. Pero, en caso de que haya sntomas de bacteremia, debe evitarse el bloqueo regional. Las
infecciones plvicas tambin son causa de dilema para considerar la anestesia regional. La confluencia
del drenaje linftico plvico y epidural, hacen que el colocar una aguja en este espacio produzca un
nuevo foco infeccioso. En la literatura obsttrica, la amnioitis no tratada representa una contraindicacin
relativa para la anestesia regional. En caso de fracturas de cadera en ancianos con infecciones del
tracto urinario recientes no se han estudiado profundamente en la literatura. Lo que s se conoce, es
que, en casos de signos y sntomas de sepsis (pielonefritis) es preferible no realizar la anestesia
regional.
SIDA
Una nueva forma de preocupacin en la evaluacin preoperatoria antes de la anestesia regional y en
relacin a los padecimientos infectocontagiosos, es el paciente que presenta el sndrome de
inmunodeficiencia adquirido (SIDA). Muchos de estos pacientes estn severamente enfermos e
"idealmente" para practicrseles anestesia regional por su estado de salud. Hay mucha preocupacin
con respecto a la posible contaminacin e inoculacin del virus por medio de las agujas usadas en
anestesia regional. Siempre debe alertarse a todo el personal de como manejarse los implementos
contaminados con sangre u otros fludos orgnicos del paciente con SIDA. Nunca deben dejarse
agujas, hojas de bsturi, etc., en manos de gente que no est en conocimiento de la patologa del
enfermo con SIDA. Un aspecto importante del paciente con SIDA y la anestesia regional, es la invasin
del virus al SNC. El virus VIH se encuentra muy probablemente activo en el SN desde los primeros
sntomas de enfermedad, pero lo que es importante en relacin a la prctica de la anestesia regional,
es la propensin de este virus por provocar desmielinizacin. Se acepta generalmente que, cualquier
padecimiento neurolgico desmielinizante es una contraindicacin absoluta para realizar la anestesia
regional, ya que la inyeccin de anestsicos locales acelera este proceso degenerativo. Puede ser
difcil detectar esta desmielinizacin, pero aquellos pacientes con SIDA y con cualquier grado de
anomala mental o neuropata perifrica, no deben ser seleccionados para anestesia regional. [arriba]

ENFERMEDAD NEUROLOGICA
Desmielinizacin
Como se mencion anteriormente con respecto al SIDA, hay acuerdo universal acerca del efecto
deletreo de los anestsicos locales sobre los tejidos del SN que presentan desmielinizacin.
Desmielinizacin central incluye enfermedades como la esclerosis lateral amiotrfica, sndrome de
Guillain Barre, y otros ms. Los estados de desmielinizacin perifrica incluyen sndromes raros como
la enfermedad de Charcot Marie. En cualquiera de estas situaciones, la eleccin de anestesia regional
no sera prudente.
Neuropata perifrica
Una rea con menos estudios es acerca de la eleccin o no de anestesia regional en pacientes con
neuropata perifrica, como por ejemplo: el paciente diabtico con neuropata. Por un lado, estos
pacientes tienen disfuncin de otros rganos que hacen electiva la anestesia regional, y aunque el
mecanismo de la neuropata se conoce en estos pacientes, y se sabe que los anestsicos locales no
agravan ms esta neuropata, por cuestiones mdico-legales se prefiere, en muchos casos, no usar los
bloqueos regionales. Una eleccin racional en la evaluacin preoperatoria de estos pacientes, es un
examen clnico, fsico y de gabinete muy cuidadosos, tanto de la neuropata existente como del riesgobeneficio que impele al anestesilogo usar anestesia regional. Claro est, cualquier problema ser un
excelente da de beneficio para los abogados.
Accidente vascular cerebral
Tambin hay poca evidencia en cuanto a la eleccin de anestesia regional en un paciente con previo
AVC. Un AVC antiguo, especialmente de tipo tromboemblico, no representa contraindicacin para
realizar este tipo de anestesia. En caso de que un paciente con AVC, en especial de tipo hemorrgico,
requiera ciruga de urgencia, la aplicacin de bloqueo espinal o epidural, con el riesgo de perforacin de
duramadre son peligrosas e injustificadas. Tampoco estn justificados el bloqueo peridural y
subaracnoideo en pacientes con aumento de la presin intracraneana. Una presin intracraneal
elevada, en especial cuando sta es debida a una lesin que ocupa el espacio intracraneano. El peligro
est en la produccin de una cua cerebelosapor disminucin de la PIC que puede ser fatal. Una lesin
que ocupa espacio unilateral puede tambin dar lugar a una hernia de sustancia cerebral a travs de la
hoz tentorial.
Deformidades medulares
La escoliosis no debe representar un obstculo tcnicamente insalvable, siempre que se utilice la
imaginacin y el tacto para afrontar la rotacin de las vrtebras y corregir el trayecto de la aguja.
La espina bfida, defecto congnito del cierre del arco nervioso, puede ser causa de dificultades
tcnicas y puncin dural involuntaria. Es ms frecuente en L5 o S1 y puede manifestarse slo como un
ligero hueco en el arco laminar L5. Un magma fibroso tiende a rellenar la oquedad entre los arcos no
soldados de la espina bfida, y la duramadre se fija firmemente en el tejido lipomatoso subyacente, de
forma que el espacio epidural interpuesto queda virtualmente obliterado. Ante esta anomala, el intento
de puncin epidural en las espinas bfidas est condenado al fracaso, puesto que no existe espacio
epidural posterior como referencia para la aguja, por lo que la puncin subaracnoidea involuntaria es
casi inevitable. Los signos de espina bfida pueden incluir uno o varios de los siguientes estigmas: 1.
mechn de pelo, 2. angioma cutneo, 3. lipoma, y 4. pliegue cutneo por encima del punto de
localizacin de la espina bfida. [arriba]

COAGULOPATIA
La prctica de cualquier tipo de anestesia regional presume el estado intacto de los mecanismos de la
coagulacin. La aparicin de un hematoma compresivo y/o isquemia neural son los resultados
potenciales por realizar un bloqueo regional en un paciente con coagulopata.
Aunque en ocasiones no se indican pruebas de laboratorio (coagulograma) en pacientes sanos y sin
medicacin que altere la cascada de la coagulacin, el anestesilogo debe buscar antecedentes,
sntomas o signos en el examen fsico, que sugieran problemas en la coagulacin. La historia de
sangrados prolongados en pequeas cortadas, cepillado de dientes (gingivorragia), ingestin de
cualquiera de los frmacos antiagregantes plaquetarios o antecedentes de sangrado anmalo en
ciruga previa deben preguntarse. En caso de encontrarse con alguna de stas, la anestesia regional no
debe ser excluda absolutamente, pero s evaluarse junto con los exmenes de laboratorio
correspondientes el manejo o no de este tipo de anestesia.
Despus de la historia clnica y la exploracin fsica, las herramientas ms valiosas para detectar
coagulopata son los exmenes de laboratorio. El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de
tromboplastina (TPT) son indicadores de la integridad de las vas intrnseca y extrnseca de la
coagulacin. Cualquier aumento significativo de estos tiempos se relacionan por la ingestin de drogas
anticoagulantes (heparina, coumadn), uso excesivo de antiagregantes plaquetarios (aspirina,
antiinflamatorios no esteroideos, etc.), o disfuncin severa heptica. Muchas de estas situaciones son
obvias y la deteccin de stas, generalmente, no son una sorpresa.
Los pacientes en ortopedia frecuentemente estn ingiriendo antiagregantes plaquetarios, y algunos
cirujanos indican a sus pacientes el suspender la toma de stos desde el momento en el que se
programa la ciruga. Se sabe que la "salicilacin" de las plaquetas es ireversible, y ste efecto no se
revierte hasta la siguiente generacin de plaquetas provenientes de la mdula sea. Dos semanas de
suspensin de aspirina o los otros antiinflamatorios antes de la ciruga, son convenientes para revertir el
efecto antiagregante plaquetario. La mayora de los pacientes programados para ciruga no son
preparados de esta forma preoperatoriamente. Generalmente, se necesitan consumir grandes dosis de
los frmacos antiinflamatorios antes mencionados y cronicamente, para que haya defectos clinicamente
ostensibles en las fases de la coagulacin extrinseca e intrnseca, y alteraciones en la funcin
plaquetaria.
En la historia clnica es til conocer que, si no hay signos de disfuncin plaquetaria muy seguramente
no hay coagulopata. Son importantes: sangrados excesivos en heridas de la piel, aparicin de
equmosis por leve que sea el traumatismo, hematuria o sangrado durante el cepillado dental (en
ausencia de periodontopata). En ausencia de estos signos y sntomas, es razonable no continuar con
ms investigacin de coagulopata, sin embargo, si hay duda, el mejor indicador de funcionamiento
plaquetario es el tiempo de sangrado.
Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP)
La terapia para prevenir o tratar la trombosis venosa profunda (TVP) tambin es un reto preoperatorio.
La TVP puede ser causa de morbimortalidad postoperatoria muy importante, especialmente si sta
avanza hasta una tromboembolia pulmonar. La profilaxis de la TVP incluye: deambulacin
postoperatoria lo ms temprana posible, y maniobras fsicas como las medias compresivas o
compresin neumtica de miembros inferiores. Tambin pueden administrarse pequeas dosis de
anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios como heparina, coumadn, etc. .
El tratamiento de un tromboembolismo ya presente es con coumadn o heparina a dosis teraputicas,
titulas hasta prolongar el TP o TPT. Con dosis profilcticas, la cascada de la coagulacin no se afecta.
Pero en aquellos pacientes con heparina a "mini-dosis", puede haber alteraciones en las pruebas de
coagulacin. En estos pacientes siempre deben solicitarse pruebas preoperatorias de coagulacin.
Si se presenta un tromboembolismo y se necesita ciruga de urgencia, el interrumpir la anticoagulacin
debe ser decisin conjunta de cirujano y anestesilogo. Generalmente el tratamiento de urgencia es
con heparina y la suspensin de sta misma despus de 4 horas, solicitando el coagulograma para
confirmar cascada de la coagulacin integra. La reinstalacin de la heparina es una decisin del
cirujano al estabilizarse, normalizarse y descartarse sangrado postoperatorio. En muy contadas
ocasiones, la indicacin de la anestesia regional es tan imperiosa, como para revertir la anticoagulacin

mediante la transfusin de plasma fresco congelado, crioprecipitados, vitamina K, etc. [arriba]

HEMORRAGIA INCONTROLADA
El trastorno del tono autnomo y la vasoconstriccin compensadora ante un volumen sanguneo
inadecuado puede precipitar colapso cardiovascular y paro cardaco. Sin embargo, siempre que se
pueda mantener la volemia, no hay una razn lgica para que el tono vasomotor ya controlado no
pueda ser parte aceptable del esfuerzo global a fin de controlar la homeostasis y provocar el colapso
antes mencionado. Es imprudente expandir el lecho vascular con la vasodilatacin que produce el
bloqueo espinal o epidural en presencia de hipovolemia. [arriba]

CARDIOPATIAS DETERMINADAS
Las alteraciones cardiacas con un gasto reducido se puede deteriorar ms y provocar insuficiencia
cardiaca y paro, si el retorno venoso disminuye por la vasoplejia producida por el bloqueo espinal o
peridural. La pericarditis constrictiva debe mantener su precarga y postcarga sin cambio alguno, de lo
contrario el choque cardiognico y paro son inevitables, por lo que la anestesia regional se contraindica.
Tambin, en el bloqueo cardiaco a veces se considera una contraindicacin, ya que la absorcin
vascular del anestsico local puede ser suficiente para suprimir el tejido de conduccin restante y
precipitar el bloqueo cardiaco completo. Estos peligros se eliminan utilizando pequeas dosis, y
seleccionando un agente de alta fijacin proteica (bupivacana), que consigue niveles plasmticos
bajos. [arriba]
RECHAZO DE LA TECNICA
La analgesia subaracnoidea o epidural no debe intentarse en pacientes que no la desean, sin embargo,
siempre es deseable y conveniente para el paciente conocer los beneficios y riesgos de estas tcnicas
de anestesia regional, mediante una explicacin detallada, amable y paciente por parte del
anestesilogo. En ocasiones, unas cuantas palabras amables para el enfermo son suficientes para
convencerle de la seguridad e inocuidad del bloqueo. Tambin, el cirujano debe ser cooperativo y muy
cuidadoso, ya que el manoseo desconsiderado, traccin intensa de vsceras, mesenterio, epipln y
peritoneo, convierten estas tcnicas anestsicas en mtodos muy desagradables tanto para el paciente
(ansiedad, nusea, vmito, "dolor", etc.), el cirujano y, por supuesto, para el anestesilogo quien realiz
una tcnica anestsica regional impecable. [arriba]
Bibliografa:
1. Puncin lumbar y analgesia espinal. Sir Robert Macintosh. 2a ed. Salvat.
2. Analgesia Epidural. Philip R. Bromage. Salvat.
3. Anesthesia Contraindications. Cleveland Clinic Foundation, Department of General Anaesthesia.