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Abstract: The article analyses both the Brazilian and the Portuguese health policy from the guarantee of universality in the two-country process of democratization to the current days. The changes
in the two countries after the nineties will be highlighted, with emphasis on the management of health
services with the creation of new management models. The article also discusses the problem of
abortion as a public health issue briefly because it is a topic on debate in both countries nowadays,
although that is not the subject of this article.
Keywords: Health policy. Changes in health care management. Health management.
* Texto fruto de estgio ps-doutoral realizado em Portugal, no perodo de agosto a outubro de 2007,
financiado pela Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes). uma verso ampliada do trabalho apresentado na 19 Conferncia Mundial de Servio Social, realizada em Salvador/Brasil,
em 2008.
** Assistente social, doutora em Servio Social pela PUC-SP, ps-doutorado pela UFRJ, professora
aposentada da UFRJ, professora adjunta da Faculdade de Servio Social da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro Uerj; Procientista da Uerj e coordenadora do Projeto Polticas Pblicas de Sade: o Potencial
dos Conselhos do Rio de Janeiro, financiado pelo CNPq e Uerj Rio de Janeiro/RJ, Brasil. E-mail: mibravo@uol.com.br.
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Apresentao
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A questo do aborto
O debate sobre o aborto em Portugal tem uma trajetria histrica mais densa do
que no Brasil. Desde 1940, Cunhal (1997) j alertava para o risco dos abortos clandestinos. Na conjuntura democrtica inaugurada em 1974, o debate sobre a descriminalizao voltou cena. Em 1998, foi debatido na sesso da Assembleia da Repblica, e aprovada a realizao de um plebiscito cujo resultado das urnas foi contrrio.
Quase dez anos depois, a temtica volta a ser debatida e realizado um novo plebiscito em 2007, apontando para a legalizao da interrupo voluntria da gravidez.
3. Esses dois temas foram tambm destacados por Matos (2009).
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A questo do aborto em Portugal conseguiu aglutinar foras sociais envolvendo os partidos de esquerda, os movimentos sociais e foi objeto de discusso desde
a redemocratizao do pas. Como j explicitado, foram realizados dois plebiscitos:
um em 1998, cujo resultado das urnas foi desfavorvel, e outro quase dez anos
depois, em 2007, em que a legalizao da interrupo voluntria da gravidez foi
aprovada. Foi necessria, entretanto, a elaborao de uma lei moderada sobre o
assunto, pois o debate ainda permanece. A lei prev a constituio, nos servios de
sade, de uma equipe com profissionais da rea social e psicolgica para aconselhamento das mulheres que desejam interromper a gravidez.
No Brasil, a questo tem sido colocada prioritariamente pelo movimento feminista, e somente em 2007 foi levantada pelo ministro da Sade como questo de
sade pblica, sendo respaldada por algumas entidades do movimento sanitrio e
pelo movimento feminista. A reao da Igreja, entretanto, foi muito polmica quanto exposio do ministro e, para fortalec-la, houve coincidncia com a visita do
papa ao pas. A descriminalizao do aborto foi debatida na 13 Conferncia Nacional de Sade, realizada em novembro de 2007, mas perdeu na plenria final, com
grande resistncia ao debate. Nas conferncias anteriores tambm esta questo no
conseguiu ser aprovada.
No Brasil, este debate no est disseminado entre os partidos polticos, os sindicatos e os movimentos sociais. H uma reao muito grande proposta que precisa ser ampliada, aprofundada para ganhar adeses e enfrentar os preconceitos.
A influncia da Igreja muito forte nos movimentos de sade e denota valores cristalizados e uma negao ao debate do tema. A Pastoral da Criana tem
congregado vrios militantes para que sejam contrrios proposta.
Esta uma luta que precisa congregar vrios movimentos sociais articulados
e ser amplamente discutida com a sociedade, constituindo-se num desafio a ser
enfrentado pelos diversos sujeitos sociais.
A seguir ser abordada a questo da gesto dos servios nos dois pases, temtica central do artigo.
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cia de reformas no setor sade em vrios pases, em geral relacionadas reformulao dos sistemas de proteo social.
Almeida (1996), ao analisar as reformas europeias na dcada de 1980, aponta quatro linhas norteadoras: separao entre financiamento e previso de servios,
com redefinio do papel do Estado; utilizao de incentivo e subsdios, visando
reestruturao do mix pblico-privado; racionalizao da assistncia mdica, com
redirecionamento dos gastos para prticas extra-hospitalares; introduo de mecanismos de competio nos sistemas de sade. A mesma autora ressalta que, nos
anos 1990, os modelos reformadores tentam suavizar o discurso ideolgico exacerbado da dcada de 1980, partindo da crtica s propostas neoliberais sem, entretanto, significar um retorno s premissas do Estado de Bem-Estar Social.
A agenda pblica na dcada de 1990 tem como questo central reconstruir a
capacidade do Estado, reestruturando-o simultaneamente (Fiori, 1993). Cinco temas
tm influenciado a agenda de reformas internacionais para a Amrica Latina, desenvolvidos pelo Banco Mundial e outras organizaes internacionais (Kaufman,
1995, p. 2): a centralizao e insulamento poltico do controle da poltica macroeconmica; a descentralizao e privatizao das burocracias; a introduo da competio entre provedores de bens e servios como forma de aumentar a eficincia;
a delegao de funes regulatrias a agncias independentes encarregadas de
monitorar os prestadores de servios; a criao de um quadro restritivo de funcionrios pblicos essenciais, mais capazes, com considervel poder operacional,
que seriam avaliados segundo padres de desempenho.
A partir dessas consideraes gerais, sero especificadas as principais questes
com relao sade nos dois pases analisados.
Rosa (2006) afirma que um dos direitos dos portugueses mais atacados pelos
grandes grupos econmicos na atualidade o direito sade tendencialmente
gratuito, garantido pela Constituio da Repblica. O autor ressalta que a reforma
do incio da dcada de 1990 j havia inscrito a possibilidade da gesto dos servios de sade para o setor privado, por meio de contrato de gesto. Entretanto,
salienta que em 2002, no governo PSD/PP (Partido Social Democrata/Partido
Popular) que realizada uma alterao cirrgica na Lei n. 48/90 e a promulgao de vrios decretos-leis tendo por objetivo a privatizao do Servio Nacional
de Sade. Cabe destacar, entre eles, a transformao dos hospitais pblicos em
hospitais S.A.; a Lei de Parcerias Pblico-Privados (PPP), que permite a entrega
da explorao e a construo dos hospitais ao setor privado; a reviso do contrato
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de trabalho dos profissionais de sade e a criao de um decreto-lei que possibilitava a entrega da gesto dos centros de sade, ou parte deste, a entidades pblicas ou privadas. O autor considera que o governo tinha a inteno de introduzir
mudanas nas taxas moderadoras, mas que no foram em frente devido mudana de governo.
O atual governo, do primeiro-ministro Scrates, do Partido Socialista (PS),
no alterou a poltica de sade do governo anterior, mas deu continuidade s suas
proposies. Rosa (2006, p. 256-257) chama a ateno para os seguintes aspectos:
ao revogar o decreto-lei que possibilitava a entrega dos centros de sade ao setor
privado, o atual governo no revogou a disposio da Lei de Bases da Sade que
tambm permite essa possibilidade. O governo no se props a acabar com o modelo de gesto dos hospitais por meio de parceria pblico-privada, mas apenas rev-los, e viabiliza um expressivo plano de investimento financeiro para as parcerias
pblico-privadas na sade nos prximos anos, segundo o oramento do Estado de
2006. Outra medida ressaltada pelo autor a transformao dos Hospitais S.A. em
Entidades Pblicas Empresarias (EPE), que mantm a possibilidade de transferncia da gesto destes para o setor privado.
Rosa (2006, p. 259-260) destaca ainda as seguintes metas do prprio governo,
contidas no relatrio do oramento do Estado: alterar o regime de compartimentalizao, entre usurio e Estado, dos custos com medicamentos, visando reduo
do gasto estatal; empresarializar os hospitais e centros de sade; continuar a parceria pblico-privada abrangendo outros hospitais; identificar e avaliar o patrimnio
do setor sade com vistas a possveis rentabilizaes.
A reforma da sade do atual governo ganhou espao na mdia principalmente com relao a duas medidas: o fechamento de vrios servios de emergncia e o
aumento dos valores e da extenso para a prestao de outros servios de sade das
taxas moderadoras. Esses dois temas, apesar de serem apenas expresses de uma
ampla reforma com relao sade, expressam que a poltica estatal da sade tem
obtido manchetes nos jornais (Matos, 2009).
H tambm uma reao dos movimentos sociais s mudanas no Sistema
Nacional de Sade. Vrias manifestaes polticas ocorreram em diversas cidades
de Portugal contrrias a essas mudanas, embora sem a cobertura da mdia. A maior
expresso da rebeldia dos portugueses ocorreu no dia 25 de abril de 2007, em comemorao da Revoluo dos Cravos. Nessa manifestao, a maior ala era a de
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QUADRO 1
Autonomia administrativa e
financeira de cada OS.
Descentralizao das aes e servios de sade para a iniciativa privada e no para os municpios.
Financiamento definido no oramento pblico, para cada Oscip, conforme a influncia poltica de seus dirigentes, com contrapartida da
entidade por meio da venda de
servios e doaes da comunidade e
com reserva de vagas para o setor
privado, lucrativo.
Regionalizao.
Universalidade e integralidade da
ateno sade.
Inexistente.
Inexistente.
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Algumas reflexes
O texto sinaliza que tanto Brasil como Portugal garantem de forma tardia o
direito sade, resultante do processo de redemocratizao vivenciado por ambos
os pases. Portugal conseguiu a universalidade da sade aps a Revoluo dos
Cravos, na Constituio democrtica de 1976, que institui o Sistema Nacional de
Sade. No Brasil, esta conquista resultante da Constituio Cidad de 1988, que
se consolida no Sistema nico de Sade com as Leis Orgnicas da Sade de
1990.
Destaca-se tambm que, em ambos as naes, as contrarreformas iniciam-se
a partir dos anos 1990, as quais buscam a retirada de direitos sociais e a privatizao
das polticas sociais, com destaque para a sade.
Brasil e Portugal esto vivenciando atualmente os mesmos impasses originrios
da retrao do Estado e das influncias do neoliberalismo acentuadas pela mundializao do capital. Como exemplos importantes na sade devem-se apontar o desfinanciamento do setor pblico e a entrega da gesto dos servios ao setor privado.
Identifica-se tambm, nos dois pases, uma reao a essas medidas resultante
dos movimentos sociais e partidos polticos de oposio. Em Portugal, as manifestaes tm tido maior repercusso na imprensa e tm sido mais amplas. No Brasil,
os movimentos, decepcionados com os rumos do governo Lula, se ampliaram a
partir de 2007.
Como desafios para ambos os pases ressaltam-se a importncia da ampliao
da mobilizao e a organizao dos movimentos sociais, bem como a valorizao
da conscincia sanitria14 para o aprofundamento da democracia nas esferas da
economia, da poltica e da cultura, a fim de resistir crise estrutural do capitalismo
14. Conceito utilizado por Giovanni Berlinguer (1987), que amplia o grau de educao da populao
sobre sade e seus determinantes, mas tambm o nvel de ao coletiva voltada para a mudana de seus determinantes estruturais.
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com um movimento contra-hegemnico para superar a barbrie social da sociedade burguesa e caminhar para uma nova ordem social, antiliberal e anticapitalista.
Artigo recebido em fev./2010
Aprovado em mar./2010
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