BOLETIM DE INSPEO

MDICA - BIM

SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTO

01 PARA USO DA SUPERINTENDNCIA CENTRAL DE PRCIA MDICA E SADE OCUPACIONAL:
NMERO DA COMUNICAO: _______________

02 - MASP:

356548-8

DATA: _______ / _______ / _______

03 NOME DO INTERESSADO:

04 CPF : N e DATA DA EXPEDIO

DOMINGOS TEODOLINDO COSTA MOTA

46701737668

05 CARGO ATUAL:

06 NVEL:

TECNICO FAZENDARIO DE ADMINISTRAO E FINANAS

07 SMBOLO:

TFAZ3/E

08 SITUAO FUNCIONAL:

EFETIVO
09 - ESTADO CIVIL:

10 - SEXO:

CASADO

MASC

NO EFETIVO

11 - DATA DE NASCIMENTO:

CONTRATO ADMINISTRATIVO

12 NATURALIDADE:

16 / 02 / 1964

13 CART. IDENTIDADE / DATA DE EXPEDIO:

M3 216460 / 13 / 09 / 82

DIAMANTINA

14 FILIAO(Me e Pai):

MARIA DO ROSARIO COSTA MOTA E ELIAS MOTAS

15 - ENDEREO RESIDENCIAL (Rua, Av, Praa):

16 - NMERO:

SITIO ELIAS MOTAS

18 - CEP:

39650000

17 - COMPLEMENTO:

S/N
19 DDD / TELEFONE:

20 - BAIRRO:

21 - CIDADE / MUNICPIO:

(33) 37641491

Z RURAL

'MINAS NOVAS

22 - RGO / ENTIDADE DE LOTAO:

23 SRE:

SECRETARIA DE ESTADO DA FAZENDA - AF DIAMANTINA

24 - UNIDADE DE EXERCCIO:

AF/3 NVEL/DIAMANTINA/SIAT MINAS NOVAS

25 - ENDEREO DO TRABALHO (Rua, Av, Praa):

26 - NMERO:

PA DR BADARO
28 - CEP:

39650000

27 -COMPLEMENTO:

140

29 DDD / TELEFONE:

30 - BAIRRO:

31 - CIDADE / MUNICPIO:

(33) 37641150

CENTRO

MINAS NOVAS

32 FINALIDADE DA INSPEO MDICA:

AVALIAO DE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO

AJUSTAMENTO FUNCIONAL:

INICIAL

PRORROGAO

CARACTERIZAO DE ACIDENTE DE TRABALHO

REDUO DE JORNADA DE TRABALHO:

INICIAL

PRORROGAO

AVALIAO DE INCAPACIDADE DEFINITIVA PARA O SERVIO PBLICO

OUTROS: ______________________________________________________________

EXAME MDICO PR-ADMISSIONAL:

NOMEAO PARA CARGO DE ___________________________________________________________________________

EFETIVO

COMISSO

DESIGNAO PARA FUNO PBLICA DE ___________________________________________________________________________

CONTRATO ADMINISTRATIVO PARA O CARGO DE _____________________________________________________________________
33 ASSINATURA DO INTERESSADO:

_______ / _______ / ________

______________________________________________________________________________________

DATA

ASSINATURA DO INTERESSADO

34 - CHEFIA IMEDIATA:

Declaro que o(a) interessado(a) acima satisfaz as exigncias previstas em Lei para ser submetido(a) percia mdica e
exercer as seguintes atividades:

_____ / _____ / _____

________________________________________ __________________ ___________________________

DATA

ASSINATURA E CARIMBO DA CHEFIA IMEDIATA

35 LTIMO PERODO DE LICENA:

MASP

CARGO

36 NMERO DO PROTOCOLO:

DE _______ / _______ / _______ a _______ / _______ / _______

NOME: __________________________________________

____ / ____ / ____

Destacar e devolver Diretoria de Recursos Humanos do rgo/Entidade de lotao.

SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO E GESTO

01 NOME:

RESULTADO DE INSPEO
MDICA - RIM
02 MASP:

DOMINGOS TEODOLINDO COSTA MOTA

03 - CARGO:

356548-8
07 - CARIMBO DA UNIDADE DE SAUDE:

TECNICO FAZENDARIO DE ADMINISTRAO E FINANAS

04 - UNIDADE DE EXERCCIO:

SIAT MINAS NOVAS

05 - RGO:

06 - CIDADE / MUNICPIO:

SEC. ESTADO DA FAZENDA

MINAS NOVAS

CDIGO - 16.03.01 - ANVERSO SEPLAG/SCPMSO / DCSTA

FLUXO: EMITENTE (CHEFIA IMEDIATA); INTERESSADO; MDICO; SCPMSO.

LAUDO MDICO
37 IDENTIFICAO DO INTERESSADO: __________________________________________________________________
38 - ANAMNESE:

39 - EXAME CLNICO COM SINAIS VITAIS E EXAMES COMPLEMENTARES (ANEXAR OS RESULTADOS):

40 - DIAGNSTICO E OBSERVAES:

41 - CID:

42 CONCLUSO:
42.1. AVALIAO DE CAPACIDADE LABORATIVA:
INCAPACIDADE TEMPORRIA PARA O TRABALHO NO PERODO DE ______ / ______ / ______ a ______ / ______ / ______, art.. __________.
NO EXISTE INCAPACIDADE PARA O TRABALHO NO MOMENTO.
INCAPACIDADE TOTAL E DEFINITIVA PARA O SERVIO PBLICO

NO EXISTE INCAPACIDADE TOTAL E DEFINITIVA PARA O SERVIO PBLICO

AJUSTAMENTO FUNCIONAL:

INICIAL

PRORROGAO

APTIDO PARA O CARGO:

APTO

INAPTO

42.2. OUTROS / COMPLEMENTAO: ________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
43 - CARIMBO DA UNIDADE DE SADE:

44 LOCAL, DATA, ASSINATURA DO MDICO E CRM:

__________________________________
Localidade

____ / _____ / _____

Data

__________________________________________
Assinatura e carimbo do Mdico

45 PARA USO DO MDICO REVISOR / HOMOLOGAO:

PARA USO DO MDICO

08 NOME DO INTERESSADO:

09 MASP:

10 CONCLUSO:

_______________________________________________________________ _____ / _____ / _____ ____________________________________________________________

Cidade / Municpio
Data
Assinatura / carimbo do Mdico
CDIGO - 16.03.01 - VERSO - SEPLAG/SCPMSO / DCSTA

INSTRUES DE PREENCHIMENTO DO FORMULRIO

BOLETIM DE INSPEO MDICA BIM
CDIGO: 16.03.01
N DO
CAMPO
01

DENOMINAO

FORMA DE PREENCHIMENTO

RESPONSVEL

NMERO DA COFavor no preencher, de uso exclusivo da

MUNICAO e DASCPMSO.
TA

02

CPF

03

NOME DO
INTERESSADO

04

MASP

05

CARGO ATUAL

06

NVEL

07

SMBOLO

Registrar o smbolo do cargo atual do interessado.

08

SITUAO
FUNCIONAL

Assinalar com um x a situao funcional do

interessado.

09

ESTADO CIVIL

10

SEXO

11

DATA DE
NASCIMENTO

Registrar a data(dia, ms e ano) de nascimento do

interessado.

12

NATURALIDADE

Informar a cidade/municpio que o interessado

nasceu.

13

14

CARTEIRA DE
IDENTIDADE E
DATA DE
EXPEDIO
FILIAO
(Pai e me)

Registrar o nmero do CPF.

INTERESSADO

Registrar o nome do interessado por extenso e

completo.
Registrar o nmero do MASP do interessado.
Registrar o cargo atual do interessado ou cargo de
ingresso no servio pblico.
Registrar o nvel do cargo atual do interessado.

Registrar o estado civil do interessado.

Assinalar com um x o sexo do interessado.

Registrar o nmero da Carteira de Identidade e a

data(dia, ms e ano) de expedio da carteira.
Registrar a filiao, nome do pai e da me do
interessado.

15

ENDEREO
RESIDENCIAL

16

NMERO

17

COMPLEMENTO

18

CEP

Registrar o nmero do CEP da residncia do

interessado.

19

DDD / TELEFONE

Registrar o DDD e o nmero do telefone da

residncia do interessado.

20

BAIRRO

Informar o nome do bairro onde reside o

interessado.

21
22
23

CIDADE /
MUNICPIO
RGO /
ENTIDADE DE
LOTAO
SRE

Registrar o nome da rua, avenida,praa, etc., onde

reside o interessado.
Registrar o nmero da residncia do interessado.
Registrar o
interessado.

complemento

SUPERINTENDNCIA
CENTRAL DE PERCIA
MDICA E SADE
OCUPACIONAL - SCPMSO

da

residncia

do

Registrar o nome da cidade / municpio.

Informar o nome do rgo / Entidade onde o
interessado est lotado.
Caso for Secretaria da Educao, informar o nome
da SRE de lotao do interessado.

N DO
CAMPO

DENOMINAO

FORMA DE PREENCHIMENTO

RESPONSVEL

24

UNIDADE DE
EXERCCIO

Informar o nome da Unidade de Trabalho, onde o

interessado exerce suas funes.

INTERESSADO

25

ENDEREO DO
TRABALHO

Registrar o nome da rua, avenida, praa, etc.,

onde o interessado trabalha..

26

NMERO

Registrar o nmero do local de trabalho do

interessado.

27

COMPLEMENTO

28

CEP

29

DDD / TELEFONE

Registrar o DDD e o nmero do telefone do

trabalho do interessado.

30

BAIRRO

Informar o nome do bairro, onde o local de

trabalho do interessado.

31

CIDADE /
MUNICPIO

Registrar o nome da cidade / municpio onde fica

o local de trabalho do interessado..

32

33

34

Registrar o
interessado.

complemento

do

trabalho

do

Registrar o nmero do CEP do local de trabalho

do interessado.

FINALIDADE DA
Assinalar com um x a finalidade da inspeo
INSPEO MDICA mdica, a que se refere o caso do interessado.
ASSINATURA DO
INTERESSADO

Espao reservado para registrar a data (dia, ms

e ano) e a assinatura do interessado.

Espao reservado para registrar resumidamente,

ATIVIDADES QUE O
as atividades desenvolvidas pelo interessado na
INTERESSADO
Unidade de lotao, data, assinatura e carimbo,
EXERCE
nmero de MASP e cargo da chefia imediata.

35

LTIMO PERODO
DE LICENA

36

NMERO DE
PROTOCOLO

Registrar o
interessado

ultimo

perodo

de

licena

CHEFIA IMEDIATA

do
RESPONSVEL PELO

Registrar o nmero do protocolo (SIPRO) do PROTOCOLO(SIPRO)

documento, o nome da pessoa que registrou o NA UNIDADE DE EXERCCIO DO INTERESprotocolo e a data.
SADO

37

38

39

Espao reservado para registrar o nmero do

IDENTIFICAO DO
documento (com foto), apresentado pelo
INTERESSADO
interessado ao mdico.
ANAMNESE

Espao reservado para registrar a anamnese do

interessado.

EXAME CLNICO
Espao reservado para registrar resultados de
COM SINAIS VITAIS
exames clnico e complementares,e anexar os
E EXAMES
resultados ao Boletim de Inspeo Mdica.
COMPLEMENTARES

40

DIAGNSTICO E
OBSERVAES

41

CID

Registrar diagnstico e observaes que se

fizerem necessrias.
Registrar o CID, cdigo do diagnstico.

MDICO

N DO
CAMPO

DENOMINAO

FORMA DE PREENCHIMENTO

RESPONSVEL

42

CONCLUSO

Assinalar com um x a avaliao de capacidade

laborativa e outros complementos que se fizerem
necessrios.

MDICO

43

44

44

CARIMBO DA
Espao reservado o carimbo da Unidade de
UNIDADE DE SADE Sade.
LOCAL, DATA,
ASSINATURA DO
MDICO, CRM
PARA USO DO
MDICO REVISOR /
HOMOLOGAO

Registrar o local, a data e assinatura do mdico

Espao reservado para homologao do mdico
revisor.

MDICO REVISOR

INSTRUO DE PREENCHIMENTO DO FORMULRIO

FORMULRIO: RESULTADO DE INSPEO MDICA RIM

N DO
CAMPO

DENOMINAO

01

NOME

Registrar o nome do interessado.

02

MASP

Registrar o nmero do MASP.

03

CARGO

04

UNIDADE DE
EXERCCIO

Registrar o nome da Unidade de Exerccio do

interessado.

05

RGO

Registrar o nome do rgo de lotao do

interessado

06

CIDADE / MUNICPIO

Registrar o nome da cidade / municpio onde

situa o rgo de lotao do interessado.

07

CARIMBO DA
Espao reservado para carimbo da Unidade de
UNIDADE DE SADE Sade.

FORMA DE PREENCHIMENTO

RESPONSVEL
INTERESSADO
(SERVIDOR)

Registrar o cargo do interessado.

SERVIDOR
RESPONSVEL DA
UNIDADE DE SADE

ESPAO RESERVADO PARA O MDICO PREENCHER

08

NOME

Registrar o nome do interessado.

09

MASP

Registrar o nmero do MASP do interessado.

10

CONCLUSO

Espao reservado para concluses do mdico,

para registrar o nome da cidade, data e
assinatura do mdico.

MDICO