ASOCIACION PERUANA DE ODONTOLOGIA PREVENTIVA Y

SOCIAL

I CONCURSO NACIONALDE BUENAS PRCTICAS EN ODONTOLOGA

PREVENTIVA Y SOCIAL
FORMULARIO DE INSCRIPCION
1. Ttulo de la Intervencin
..
2. Lugar donde se realiz la intervencin
.
3. Nombre de los participantes (identificacin de pertenencia a grupos ,
instituciones)
.
..
..
4. Fecha en que se inici y concluy el proyecto
.....
5. El trabajo corresponde a la categora
( ) Modelos de atencin con enfoque de Atencin Primaria de Salud.
( ) Desarrollo e Innovacin en tecnologa apropiada.
( ) Formacin y Desarrollo del talento humano por la salud bucal.

6. Resumen Ejecutivo. Breve descripcin en no ms de 200 palabras.

7. Descripcin del estudio (incluir fundamentacin cientfica, objetivos,

justificacin, contribucin e impacto, metodologa de trabajo, resultados,
incluir hasta 10 fotos y un video corto de 3 minutos como mximo)

DECLARACIN
Declaro que el trabajo que presento al concurso convocado por la
Asociacin Peruana de Odontologa Preventiva y Social, no ha sido
premiado por concepto igual o equivalente al premio de esta
convocatoria, ni en el pas ni en el extranjero. As mismo, declaro que
soy
autor
del
mismo,
conjuntamente
con

En fe de lo cual firmo, el da

DNI N..
Direccin.
Telfono..............................................