Diagnstico Diferencial das principais causas de sangramento

em uma unidade de emergncia - viso clnica e laboratorial.

Heloisa Helena A Gallo da Rocha
Mdica Hematologista, do Servio de Hemoterapia do Hospital
dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro.
Introduo:
O diagnstico diferencial dos casos de hemorragia um dos
pontos importantes
que se depara um mdico dentro de uma
unidade de emergncia.
O objetivo desse trabalho
apresentar as patologias que
mais comumente cursam com sangramento, seu diagnstico
clnico e laboratorial.
1-

Prpura Trombocitopenica Imunolgica (PTI):

uma doena autoimune caracterizada pelo aparecimento de um

anticorpo da classe IgG na membrana plaquetria. O sistema
retculo endotelial do bao passa a no reconhecer as
plaquetas como prprias e as seqestram. Ocorre em todas as
idades e principalmente na infncia, fase em que pode ser
secundria a uma infeco viral ou vacina. Em cerca de 50%
dos casos(na infncia) a etiologia desconhecida e ocorre
remisso espontnea. Na fase adulta, a doena ocorre mais
em mulheres e geralmente est
associada a uma doena
autoimune , principalmente o Lupus Eritematoso. Pode tambm
ocorrer aps o uso de medicamentos ou
aps uma virose,
inclusive a sndrome de imunodeficincia adquirida(AIDS).Sua
progresso para a cronicidade mais comum na idade adulta
do que na infncia.
O quadro clnico de um
paciente com uma
PTI idioptica
geralmente
est
afebril,
com
histria
de
epistaxe,
gengivorragia ou menometrorragia, petquias
e equimoses
generalizadas, sem visceromegalias.
O estudo laboratorial mostrar trombocitopenia, geralmente
em torno de 10 000/mm3. Algumas vezes notar- se - anemia
secundria

hemorragia.
Os
testes
para
anticorpos
plaquetrios no so teis pois sua especificidade e
sensibilidade no permitem estabelecer um padro - ouro
diagnstico e seu valor preditivo desconhecido.
O estudo da Medula ssea nos mostrar uma hipercelularidade
s custas do Setor Megacarioctico.

Diagnstico Diferencial:
A trombocitopenia pode ser causada por uma funo anormal da
Medula ssea ou por destruio perifrica das plaquetas.
As causas de trombocitopenia so:
Alteraes da Medula ssea: Anemia aplstica, leucemias
agudas e crnicas, linfomas com invaso da Medula ssea,
mieloma mltiplo,
sndromes mielodisplsicas,
anemia
megaloblstica, alcoolismo crnico, infiltrao tumoral da
Medula ssea, doena de Gaucher.
Alteraes no medulares: Trombocitopenias hereditrias,
doenas autoimunes,
trombocitopenia gestacional,
ps
transfusional, secundria
a drogas,
hiperesplenismo,
coagulao
intravascular
disseminada,
prpura
trombocitopenica
trombtica,
sndrome
hemoltico
urmica, sepse, hemangioma, AIDS.
2-

Prpura Trombocitopnica Trombtica:

uma doena mais rara caracterizada por cinco sinais e

sintomas:
anemia
hemoltica
microangioptica,
trombocitopenia, sinais neurolgicos, febre e alteraes
renais.
A causa desconhecida. Uma causa possvel relatada na
literatura mdica o aumento de agregao plaquetria
causada pela liberao de componentes plasmticos secundria
leso endotelial difusa. Como exemplo cita - se que a
toxina Shiga da E. coli hemorrgica txica diretamente s
clulas endoteliais renais. Os grandes multmeros do Fator
von Willebrand, normalmente presente nas clulas endoteliais
tem sido implicados na gnese da induo da agregao
plaquetria secundria leso endotelial. Essa hiptese tem
levado ao uso de plasma pobre em Fator VIII ou plasma pobre
em
crioprecipitado
nesses
pacientes,
para
evitar
a
transfuso do Fator von Willebrand (FvW).
Em alguns casos de PTT a etiologia imune evidente como por
exemplo na formao de anticorpos secundrios quinino que
reagem com as plaquetas, neutrfilos e clulas endoteliais.
O amplo espectro da reao desse anticorpo pode ser
responsvel pelo incio dessa doena sistmica grave.
Os pacientes comparecem ao setor de emergncia devido
anemia, sangramentos ou alteraes neurolgicas. Essas
ltimas caracteristicamente tem sinais de exacerbao e de
acalmia em minutos. Os sintomas neurolgicos podem ser de
cefalia, confuso, afasia e alteraes da conscincia da
letargia ao coma.

Ao exame clnico observa-se palidez cutneo - mucosa,

equimoses e petquias, ictercia e sinais de disfuno
neurolgica.
O estudo laboratorial mostrar aumento expressivo na
contagem de reticulcitos e o estudo do sangue perifrico
pode mostrar a presena de eritroblastos. Ainda nesse estudo
observa - se o quadro perifrico microangioptico com
hemcias
fragmentadas
(esquizcitos
e
hemcias
em
capacetes). A trombocitopenia est presente e pode ser
intensa. A leucometria pode estar aumentada com desvio para
a esquerda. A hemlise pode ser demonstrada pelo aumento nos
nveis de bilirrubina indireta, aumento da contagem de
reticulcitos e diminuio da haptoglobina. Algumas vezes h
hemoglobinria. O LDH costuma estar acentuadamente elevado e
o teste de Coombs negativo.
Os testes de coagulao ( tempo de protrombina, tempo de
tromboplastina parcial e fibrinognio) geralmente esto
normais. Os produtos de degradao do fibrinognio ( teste
do D Dmero) esto aumentados. A insuficincia renal pode
estar presente alterando a bioqumica do sangue.
O diagnstico diferencial com a coagulao intravascular
disseminada ou outras condies que levam a anemia
hemoltica microangioptica ( sndrome hemoltico - urmica,
hemlise valvar, adenocarcinoma metasttico, hipertenso
maligna e vasculites).
O exame histopatolgico do nus e da gengiva mostra
substncia hialina nos capilares e nas pequenas artrias.
Com o advento da plasmafrese a evoluo clnica mudou de 85
% de mortalidade para 85% de possibilidade de cura ou
reverso do quadro, dependendo da etiologia.
3-

Doena de von Willebrand:

a mais comum das doenas hereditrias que levam a

alteraes da hemostasia. transmitida por gem autossmico
dominante de penetrncia varivel. Constitui - se em um
grupo de doenas caracterizadas por um Fator von Willebrand
(FvW) defeituoso ou deficiente. O FvW uma protena que
media a adesividade plaquetria e que carreia e estabiliza o
Fator VIII. As plaquetas se aderem ao subendotlio via FvW,
que ligado a um receptor plaquetrio especfico composta
da
glicoproteina
Ib.
As
plaquetas
se
agregam
via
fibrinognio, que se liga a um receptor diferente nas
plaquetas chamado glicoproteina IIb e IIIa. A agregao
3

plaquetria est normal na Doena de von Willebrand a no

ser com o agonista Ristocetina.
A Doena de von Willebrand uma doena primariamente da
funo plaquetria porm pela sua relao de estabilizao
do Fator VIII pode apresentar manifestaes clnicas
semelhantes hemofilia.
A prevalncia do tipo mais comum de Doena de von Willebrand
(tipo 1) de aproximadamente 1: 10 000 pessoas. Caracteriza
- se por sangramento de mucosa( epistaxe, equimoses,
hematomas e sangramentos aps feridas, extrao dentria ou
menometrorragia).
Os nveis do FvW variam com stress e devem ser avaliados
mais de uma vez em pocas do ano distintas.
Os testes screening para a Doena de von Willebrand so:
PTTA, agregao plaquetria pela Ristocetina e a dosagem do
Fator von Willebrand.
4-

Hemofilia A :

uma doena hereditria em que o sangramento devido a

deficincia do Fator VIII da coagulao. Ocorre em 10 a 20
casos para 100 000 nascimentos.
Embora seja herdada como uma doena ligada ao cromossoma X,
cerca de 20% dos casos no tem histria familiar. Uma
explicao para isso que o gem do Fator VIII grande e
parece sofrer mutaes freqentes. A anormalidade mais comum
na hemofilia A grave uma grande inverso do gem do fator
VIII. Isso pode ser um fator predisponente para a formao
de um inibidor j que a estrutura terciria do Fator VIII
anormal muito diferente daquela que normalmente
transfundida.
O quadro clnico de suspeio da hemofilia de um menino
com histria de sangramento excessivo aps traumatismos ou
hemorragia
espontnea
em
articulaes
e
msculos
(hemartroses e hematomas musculares).
A gravidade
das manifestaes clnicas correlaciona - se
com o nvel do Fator: grave= < 1% de Fator; moderada= 1-4%
do Fator e leve= > 5% de Fator. Esses ltimos tem um risco
menor de hemorragia espontnea mas sangram em excesso aps
traumatismo ou cirurgia.
O estudo laboratorial mostra prolongamento do PTTA com tempo
de protrombina normal. O PTTA normalizado com a adio de
plasma controle a no ser que o paciente tenha desenvolvido
4

anticorpo anti Fator VIII. O nvel do Fator VIII est

reduzido enquanto o FvW est normal e a agregao
plaquetria tambm est normal.
5-

Hemofilia B:

Apresenta a mesma clnica da Hemofilia A, porm mais rara

e o fator deficiente o Fator IX.

6-

Coagulao Intravascular Disseminada:

A coagulao intravascular disseminada (CID) ocorre por

alteraes na coagulao normal e caracterizada por
excesso de produo de trombina com ativao secundria do
sistema fibrinoltico. A excessiva gerao de trombina e de
plasmina leva a consumo de fatores de coagulao e
protelise de glicoprotenas da membrana plaquetria. A CID
ocasionada por doenas que levam a liberao de fator
tissular. A sepse gram negativa com leses endoteliais
mediadas por endotoxinas ilustrativa desse processo e a
causa mais comum de CID. Outras fontes de fator tissular
so:
leso
do
tecido
cerebral;
clulas
leucmicas
promielocticas,
mielomonocticas
e
monocticas
e
substncias tissulares placentrias que podem ser liberadas
para a circulao. As proteases liberadas da cistena e
proteases liberadas de adenocarcinomas produtores de mucina
ou venenos de cobras podem ativar diretamente os Fatores de
coagulao e induzir a CID. As reaes hemolticas
transfusionais agudas acarretam indiretamente a CID pela
formao de complexos imunes que ativam o complemento, ou
diretamente
pelos
efeitos
txicos
das
membranas
eritrocticas lesadas. Ambos processos resultam em leses
endoteliais.
As manifestaes clnicas e laboratoriais da CID so o
reflexo dos efeitos da excessiva trombina e plasmina.
Tipicamente os pacientes com CID sangram de locais de
venopuno e podem apresentar tromboses espontneas. O
estudo do D Dmero (produtos de degradao do fibrinognio)
vai mostrar - se aumentado. O nvel do fibrinognio tambm
est baixo pelo consumo, assim como o Fator V e Fator VIII.
As protenas C, S e Antitrombina III tambm podem estar
consumidas. O FvW tambm degradado junto com o Fator VIII.
5

Em
resumo
o
diagnstico
laboratorial

baseado
na
demonstrao do consumo do fibrinognio e das plaquetas
combinado ao aumento da atividade fibrinoltica (D Dmero).
O INR geralmente est prolongado na CID, refletindo consumo
dos fatores de coagulao, enquanto o PTTA varivel
dependente do nvel plasmtico do Fator VIII. O tempo de
Trombina esta prolongado pela hipofibrinogenemia. A lise do
cogulo de euglobulina est aumentada . O estudo do sangue
perifrico
mostrar
aumento
de
esquizcitos
pela
fragmentao das hemcias nos vasos sangneos.
Essas so as principais causas de consultas hematolgicas
devido a hemorragia em uma unidade de emergncia.

Bibliografia:
Bell WR, Braine HG, Ness PM- Improved survival in thrombotic
thrombocytopenic
purpurahemolytic
uremic
syndrome.
Clinical experience in 108 patients.N. Engl.J. Med.
1991;325:398-403.
George JN, Shattil SJ - The clinical importance of acquired
abnormalities of platelet function. N Engl J Med. 1991;324:
27-39
Rinder MR, Richard RE,Rinder HM.Acquired von Willebrand
disease: a conciese review. Am J Hematol. 1997: 54: 134-45.