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Bronquial.
Resumen de exposicin.
Pediatra II
Pediatra II
Concepto.
El asma es un sndrome clnico de causa desconocida que se caracteriza por 3
elementos diferenciados:
1) Episodios recurrentes de obstruccin de las vas respiratorias que se
resuelven espontneamente o como consecuencia del tratamiento.
2) Respuestas exageradas de bronco constriccin ante estmulos que tienen
un efecto escaso o nulo en personas no asmticas.
3) Inflamacin de las vas respiratorias en la que participan varias clulas
inflamatorias, medidores qumicos y citocinas.
La principal caracterstica fisiopatolgica son cambios frecuentes en la resistencia
al flujo de aire, cuantificada por disminucin del flujo espiratorio mximo (FEM),
volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) y flujo espiratorio forzado 2575% (FEF 25-75%) en la variabilidad (espirometra).
Pediatra II
Epidemiologa.
El asma es un trastorno muy frecuente que afecta ms a los nios que a las nias
y, tras la pubertad, a las mujeres ms que a los hombres.
En la actualidad se considera un problema de salud pblica mundial, en el que se
estima que cerca de 300 millones de personas se encuentran afectados por esta
enfermedad.
La prevalencia mundial ha aumentado ms del 45% desde finales de la dcada de
1970. Los mayores aumentos de la prevalencia del asma se han producido en
pases en los que se ha adoptado recientemente un estilo de vida industrializado.
Datos de diversas fuentes muestran que actualmente que los nios criados en un
entorno agrcola tienen un riesgo mucho menor de asma que nios, por lo dems
iguales, pero criados en un entorno urbano, en parte explicado por la hiptesis de
la higiene.
El asma, despus de la rinitis, es el padecimiento crnico ms frecuente de las
vas respiratorias en el nio y la principal causa de consulta de urgencia, ingreso al
hospital y ausentismo escolar.
De acuerdo a estudios reportados por International Study of Asthma and Allergies
in Childhood (ISAAC) la prevalencia promedi en Mxico es cerca del 8%
habiendo variancias entre las diferentes regiones del pas, por ejemplo en la
ciudad de Mxico es de ~5% y en Mrida, Yucatn de ~12% esta variabilidad en la
frecuencia de asma se correlaciona de forma inversa con la altitud de la regin y
de forma directa con su temperatura.
En Mxico la incidencia anual de asma a nivel nacional es de 2.78 por 1,000
habitantes, la frecuencia de asma aumenta en algunas pocas del ao; en Mxico
este aumento se presenta entre octubre y enero.
Fisiopatologa.
Respecto a la etiologa, se ha logrado identificar a los agentes ms comunes, que
han permitido clasificar el asma en dos tipos diferentes: el asma con un
mecanismo inmunolgico bien definido o asma alrgica extrnseca, y asma no
inmunolgica o intrnseca.
Asma Bronquial.
Gentica.
Un locus del cromosoma 17q21, en el locus de ORMDL3 (un miembro de una
familia de genes que codifican protenas transmembranarias del retculo
endoplsmico) o cerca del mismo, se ha asociado al asma de inicio infantil, lo cual
confirma la observacin clnica que el asma de inicio durante la edad adulta y de
inicio infantil son trastornos diferentes.
Anatoma patolgica.
La anatoma patolgica del asma leve, se caracteriza por edema e hiperemia de la
mucosa e infiltracin de la mucosa por mastocitos, eosinfilos y linfocitos con
fenotipo TH2. La funcin de IL-4 e IL-13 como molculas de transduccin
fundamentales se ha confirmado. Como consecuencia de estos estmulos
inflamatorios, junto con la deformacin mecnica del epitelio por la constriccin del
msculo liso de la va respiratoria, la pared de la va respiratoria est engrosada
por el depsito de colgeno de tipo III y de tipo V por debajo de la membrana
basal verdadera. Adems, en el asma crnica grave hay hipertrofia e hiperplasia
de las glndulas de las vas respiratorias y las clulas secretoras, tanto
superficiales como glandulares, as como hiperplasia del msculo liso de la va
respiratoria. Durante una crisis asmtica grave, la pared de las vas respiratorias
est muy engrosada; adems, se produce oclusin parcheada de las vas
respiratorias por la mezcla de moco hiperviscoso y agregados de
clulas epiteliales de las vas respiratorias descamadas.
Acetilcolina.
La acetilcolina liberada por los nervios motores intrapulmonares causa constriccin
del msculo liso de la va respiratoria mediante estimulacin directa de los
receptores muscarnicos del subtipo M3.
Histamina.
Los ensayos clnicos con los nuevos y potentes antihistamnicos indican la
participacin escasa de la histamina como mediador de la obstruccin de las vas
respiratorias en el asma.
Leucotrienos y lipoxinas.
LTC4 y LTD4 se encuentran entre los agonistas contrctiles ms potentes
identificados del msculo liso de las vas respiratorias de los seres humanos. Se
ha demostrado que las lipoxinas, que son productos del metabolismo del cido
araquidnico generados por la accin doble de la lipoxigenasa, son inhibidores
endgenos de la respuesta inflamatoria. Las cantidades de lipoxinas estn
reducidas en las vas respiratorias de pacientes con asma grave.
Pediatra II
xido Ntrico.
Se produce mediante un mecanismo enzimtico en las clulas epiteliales de las
vas respiratorias y en las clulas inflamatorias encontradas en el pulmn
asmtico.
Cuadro clnico.
Las variables del cuadro clnico dependen de la edad de inicio del padecimiento,
del factor desencadenante y de la hiperreactividad individual.
Durante una crisis asmtica aguda los pacientes consultan por dificultad
respiratoria acompaada de tos, sibilancias y ansiedad. En el lactante, las
infecciones virales son la causa principal de las crisis, por lo cual, la fiebre, con
frecuencia, forma parte del cuadro clnico. Los nios mayores y los adultos
referirn sensacin de respiracin insuficiente y opresin torcica; los nios
pequeos es ms probable que presenten dolor torcico intermitente no
focalizado. Otros sntomas de asma en los nios pueden ser sutiles e
inespecficos, como la limitacin impuesta por ellos mismos en las actividades
fsicas, el cansancio general y la dificultad para mantener el nivel de los
compaeros en las actividades fsicas.
La mayora de los pacientes con asma presentan dificultad respiratoria cuando
estn expuestos cambios bruscos de temperatura. Los sntomas de asma pueden
desencadenarlos numerosos acontecimientos o exposiciones comunes como los
de la siguiente tabla:
La identificacin de un estmulo desencadenante mediante un interrogatorio
cuidadoso establece el diagnstico del asma, la realizacin de pruebas de la
funcin pulmonar (espirometra) en nios mayores de 6 aos, adems de afirmar
el diagnostico, establece la gravedad de la enfermedad y monitoriza la respuesta
al tratamiento.
Asma Bronquial.
Pediatra II
Tratamiento.
Los objetivos del tratamiento son mejora de los sntomas y descenso de la
incidencia de exacerbaciones. Los frmacos de alivio rpido (de rescate) ms
importantes son los que relajan el musculo liso bronquial y brindan alivio
sintomtico, pero no disminuyen el proceso inflamatorio, los frmacos de control a
largo plazo (controladores de la enfermedad) ejercen control prolongado del asma
pero no alivian de inmediato los sntomas.
-adrnergicos
Corticoides sistmicos
Anticolinrgicos inhalados
Teofilinas
Asma Bronquial.
Complicaciones.
Entre las complicaciones asociadas al asma se encuentran edema pulmonar
cardiognico, atelectasias, neumona, efisema obstructivo y fenmenos de
bloqueo areo (neumomediastino, neumotrax y esema subcutneo).
Pediatra II
Bibliografa
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Asma Bronquial.
Preguntas.
Pregunta 1.
Paciente femenina de 3 aos, 4 meses es llevada a la consulta peditrica por la
madre que refiere que la paciente presento rinorrea hialina de 2 das de evolucin,
acompaada por disnea y sibilancias progresiva de 24 horas de evolucin y tos
con expectoracin, de predominio nocturno, no cianotizante, no emetizante,
cuadro desencadenado despus de la exposicin al humo de cigarrillo, sin
exacerbantes y atenuantes conocidos. Niega fiebre y opresin torcica. Es la
segunda vez que su hija se presenta con la misma sintomatologa.
Cul es su sospecha diagnostica y que procedimiento utilizara para
corroborarla?
a) Asma, biometra hemtica junto a resonancia magntica.
b) Asma, gasometra arterial
c) Asma, administracin de salbutamol para corroborar la remisin de los
sntomas.
d) Alergia al humo del cigarro, pruebas cutneas y deteccin de IgE.
e) Asma, administracin de bromuro de ipatropio.
Arana Muoz, O., & Gardida Chavarr, . (2013). Asma. En R. Martnez y
Martnez, & Otros, Salud y enfermedad del nio y del adolescente. (7ma ed.,
pgs. 1238-1252). Ciudad de Mxico, Mxico: Editorial El Manual Moderno
Pregunta 2.
Paciente masculino de 15 aos de edad con historial de asma, es llevado por la
madre al servicio de urgencias despus de una exposicin arena, presenta una
disnea rpidamente progresiva, sibilancias y tos, se administr en casa 2 dosis de
salbutamol sin resultado. A la exploracin fsica el paciente esta consiente,
orientado, presenta taquipnea y utilizacin de los msculos accesorios de la
respiracin, se escuchan sibilancias en el trax. Las constantes vitales son: FEM
de 200 (40% de lo predicho), FC: 125 y una saturacin de Oxigeno al 86%.
Cul es el abordaje a tomar en este caso?
a) Hacer una gasometra arterial, PA de torax y administrar salbutamol
nebulizado as como metilprednisolona.
b) Hacer una gasometra arterial, administrar oxigeno (mascarilla) y dar
salbutamol nebulizado junto a metilprednisolona.
c) Hacer una gasometra arterial, administrar oxigeno por una cnula nasal y
dar salbutamol junto a bromuro de ipatropio, hidrocortisona y teofilina.
d) Hacer una gasometra arterial, administrar oxigeno (mascarilla) y dar
salbutamol intravenoso.
e) Hacer una gasometra arterial, poner una sonda nasogstrica y administrar
salbutamol.
Daniel Alejandro Hernndez Arellano|Universidad de Guadalajara Centro Universitario de Ciencias de la salud
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Pregunta 3.
Una nia de 10 aos con antecedente de asma mal controlada acude al servicio
de urgencias con disnea importante y sibilancias inspiratorias y espiratorias; se
encuentra plida, no quiere acostarse y parece en extremo atemorizada. FC de
120 y FR de 32/min. Su madre seala que se acaba de recuperar de una crisis
leve de gripe y pareca tranquila hasta esa tarde. La nia utiliza un inhalador
(albuterol), pero solo cuando en realidad lo necesita porque sus padres tienen
temor de que se vuelva muy dependiente del frmaco. Ella se administr 2
descargas con su inhalador poco antes de acudir al hospital, pero parece que no
ayudo nada.
Qu medidas estn indicadas?
a) Administrar un glucocorticoide inhalado junto a un 2 adrenrgico de accin
corta.
b) Administracin de teofilina va oral 1 vez al da junto al albuterol 2 veces por
da.
c) Apego al plan teraputico actual.
d) Administracin de montelukast 3 veces por da cada 8 horas junto al
albuterol a demanda.
e) Administracin de oxgeno con alto flujo y albuterol por nebulizaciones junto
a ipatropio, adicionalmente administrar metilprednisolona por va
intravenosa.
Boushey, H. A. (2013). Frmacos utilizados en el asma. En B. G. Katzung, S. B.
Master, & A. J. Trevor, Farmacologa Bsica y Clnica (12va ed., pgs.
339-357). D.F., Mxico: McGraw-Hill.
Pregunta 4
Nia de 13 aos de edad con antecedente de asma que acude a revisin, durante
los ltimos 4 meses presenta crisis mensuales de 7-8 das de evolucin, que
cursan al inicio con tos seca y dificultad respiratoria de mediana intensidad, en las
intercrisis se despierta por las noches 2 o 3 veces por semana con sibilancias y
con el ejercicio se desencadena la tos que la obliga a parar.
FEV1: 80% del predicho.
En qu clasificacin clnica del asma esta la paciente?
a) Asma intermitente.
b) Asma persistente leve.
c) Amas persistente moderada.
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Asma Bronquial.
Pregunta 5.
Paciente masculino de 7 aos de edad, acude a la consulta peditrica por tos de
cuatro meses de evolucin. La tos, siempre seca, se exacerba por las noches.
Cuando se present al centro de salud que le corresponda, Fernando llevaba 48
horas con intensos accesos de tos, y 24 horas con fiebre, que al momento de
registrarla, era de 38.5 C. En la exploracin fsica se registr una frecuencia
cardiaca de 102/min., una frecuencia respiratoria de 28/min., tensin arterial de
95/60 mmHg, y se observa al paciente plido, diafortico, tena la voz
entrecortada, presentaba tiros intercostales y aleteo nasal, campos pulmonares
hipo ventilados en ambas bases, y sibilancias de predominio espiratorio.
En cuanto a los antecedentes familiares, la madre padece rinitis alrgica y los
hermanos mayores, dermatitis atpica, todos en la familia fuman.
El dato ms importante para sospechar el diagnstico es:
a)
b)
c)
d)
e)