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Arritmias cardiacas
en Urgencias
A.I. Castuera Gil, J. Fernndez Herranz,
J.A. Nuevo Gonzlez y J.A. Andueza Lillo
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Departamento de Medicina Universidad Complutense. Madrid. Espaa.
Introduccin
Las arritmias cardiacas constituyen un problema relevante
en los Servicios de Urgencias hospitalarios (SUH). Constituyen una causa mayor de morbi-mortalidad en los pases occidentales y son un problema frecuente en los Servicios de
Urgencias, ya que es el primer escaln asistencial tanto de un
problema agudo como de patologa crnica agudizada.
Los avances tanto en el diagnstico como en el tratamiento de las arritmias cardiacas han incrementado la complejidad en el manejo de estos pacientes, por ello es necesario
el uso de estrategias comunes y coordinadas entre los diferentes profesionales implicados1.
Se define la arritmia como toda alteracin del ritmo normal del corazn, el ritmo sinusal, que se genera en el nodo
sinusal con unos lmites arbitrarios de frecuencia entre 60 y
100 latidos por minuto (lpm).
PUNTOSCLAVE
Concepto y clasificacin. Se define la arritmia
como la alteracin del ritmo cardiaco normal,
como norma general decimos que estamos ante
una arritmia cuando la frecuencia cardiaca est
por debajo de 60 lpm (bradiarritmias) o por
encima de 100 lpm (taquiarritmias). La
clasificacin de las taquiarritmias se puede hacer
en funcin del lugar de produccin
(supraventriculares o ventriculares) y del ritmo
(rtmicas o arrtmicas). Las taquicardias
ventriculares tienen peor pronstico que las
supraventriculares. La arritmia ms frecuente en
los Servicios de Urgencias es la fibrilacin
auricular.
Manifestaciones clnicas. Son muy variables,
pueden estar relacionadas tanto con la arritmia
en s, como ser la consecuencia de la arritmia.
Dentro de los sntomas ms frecuentes estn:
palpitaciones, mareo, sncope, disnea y dolor
torcico. Otros sntomas pueden ser
consecuencia de las propias arritmias como:
insuficiencia cardiaca, tromboembolia, etc. La
fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular
pueden causar parada cardiaca. Los sntomas
varan en funcin del tipo de arritmia y de la
rapidez de instauracin de la misma.
Diagnstico. El mtodo principal para el
diagnstico de la arritmia en Urgencias es el ECG
de 12 derivaciones, si bien una buena historia
clnica y una exhaustiva exploracin fsica del
paciente son esenciales. Es importante conocer
la existencia de cardiopata estructural, as como
la toma de frmacos que nos pueden ayudar en el
diagnstico.
Pruebas complementarias. Adems del ECG que
es bsico en el diagnstico de arritmias en
Urgencias, otras pruebas complementarias que
se pueden realizar son: analtica bsica con
iones, hormonas tiroideas, gasometra,
radiografa de trax y ecocardiograma. Otra
prueba complementaria para ayudar en el
diagnstico de las arritmias es la monitorizacin
con Holter ambulatorio de 24-48 horas; aunque
este no se puede realizar en el Servicio de
Urgencias, s se puede derivar a consultas
externas. Existen otros mtodos invasivos pero no
de utilidad en los Servicios de Urgencias.
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URGENCIAS (i)
Segmento ST
Lnea isoelctrica desde que finaliza la onda S hasta que comienza la onda T.
Onda T
Indica el proceso de repolarizacin del miocardio previamente despolarizado. Es una onda ms lenta y de menor amplitud que el complejo QRS.
Intervalo PR
Tiempo que transcurre entre el final de la despolarizacin
auricular y el inicio de la despolarizacin ventricular. En
condiciones normales, en el adulto su duracin est comprendida entre 0,12 y 0,20 segundos.
El registro de la actividad elctrica del corazn lo realizamos mediante el electrocadiograma (ECG). El anlisis de estos
registros proporciona informacin sobre la cronologa y la
magnitud de los fenmenos elctricos generados durante
la activacin cardiaca. La determinacin de la duracin de las
seales y de los intervalos de tiempo transcurridos entre ellas y
el anlisis de su amplitud y morfologa constituyen las bases en
las que se sustenta la interpretacin del ECG que aporta informacin imprescindible en la valoracin de gran parte de la cardiopata isqumica y los trastornos del ritmo cardiaco (fig. 2).
Es importante conocer cul es el voltaje (1 mV = 10 mm)
y la velocidad (25 mm/segundo) de registro normal del ECG,
cada cuadrado milimetrado horizontal del ECG corresponde
a 40 ms, cada 5 de ellos englobados en un cuadrado mayor
corresponde a 200 ms.
A la hora de interpretar un ECG es bsico seguir una
sistemtica y mantener siempre la misma con el fin de no
perder nada de la informacin.
Este anlisis sistemtico se puede hacer de dos formas: a
travs de las ondas e intervalos o por anlisis sistemticos de
las principales patologas evidenciables en el ECG. Para realizar el estudio mediante ondas e intervalos, es necesario conocer cmo son sus caractersticas.
Intervalo QT
Tiempo entre el inicio del complejo QRS hasta el final de la
onda T, se relaciona de forma inversamente proporcional a la
frecuencia cardiaca, por ello su medicin ha de realizarse
mediante tablas para valorar su normalidad (fig. 3).
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ST
Intervalo
PR
Intervalo GT
O
S
Despolarizacin Despolarizacin
auricular
ventricular
Repolarizacin
ventricular
Intervalo
PR
Despolarizacin y
repolarizacin ventricular
TABLA 1
nodo sinusal sin cambio en el origen del impulso, presentando frecuencias muy altas o muy lentas en
funcin de las necesidades del paciente (taquicardia o bradicardia
sinusal). Esto se suele producir por
la influencia del sistema autnomo
nervioso sobre el NSA o por estimulacin vagal, afectando a la pendiente de despolarizacin diastlica.
En este tipo de alteraciones es muy
frecuente que se produzca la supresin por sobreestimulacin, es
decir, cuando un foco de automatismo es estimulado a una frecuencia
superior a la suya normal, durante
un cierto tiempo es capaz de inhibir
su frecuencia hasta que la sobreestimulacin cesa4 (tabla 2).
Automatismo anormal
Suele aparecer fundamentalmente en clulas sin capacidad
de automatismo espontneo, es decir, las que no tienen despolarizaciones diastlicas espontneas. Se produce generalmente en condiciones patolgicas, como en la cardiopata
isqumica, y en estas condiciones es raro que se produzca la
supresin por sobreestimulacin. Las arritmias que se suelen producir son: ritmos idioventriculares, taquicardia ventricular (TV) tras infarto, etc.
Reentrada
Es el mecanismo ms frecuente de produccin de arritmias.
En condiciones normales, un impulso que se genera en el
nodo sinusal estimula una sola vez al miocardio, pero en
situaciones patolgicas un mismo impulso cardaco puede
reexcitar dos o ms veces el miocardio, es lo que se denoMedicine. 2011;10(87):5869-76 5871
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URGENCIAS (i)
TABLA 2
TABLA 3
Taquicardia sinusal
Taquicardia auricular
Reentrada
Flter tpico
Reentrada clsica
Flter atpico
Reentrada clsica
Fibrilacin auricular
Reentrada no clsica
Mecanismos focales
Taquicardia intranodal
Reentrada clsica
Reentrada clsica
Taquicardia idioventricular
Reentrada clsica
Taquicardia ventricular
Reentrada no clsica
Irregulares:
Reentrada mltiple
Fibrilacin auricular
Arritmia digitlica
Atpico
2. Taquicardias por reentrada intranodal: precisan participacin del nodo AV
Sin preexcitacin
1
2
TABLA 4
Paro sinusal
Sndrome bradi-taquicardia
Ritmo de la unin
Bloqueos de la conduccin aurculo-ventricular
Bloqueo AV 1er grado
Bloqueo AV 2 grado: Mobitz I (Wenckebach) y Mobitz II
Bloqueo AV 3er grado o completo o disociacin AV
Clasificacin
Las arritmias cardiacas presentan una prevalencia, etiologa,
pronstico y tratamiento muy diferentes, y aunque con un
origen y fisiopatologa diversos, tienen afinidad en su manejo y pronstico vital, por ello es importante dividirlas en grupos sindrmicos1 (tablas 3 y 4).
Existen 4 conceptos bsicos electrofisiolgicos que permiten clasificar las arritmias en funcin de los datos obtenidos del ECG de 12 derivaciones6.
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ECG de 12
derivaciones
y tira de ritmo
Bradiarritmias
Presencia
de onda P
No
S
P = QRS
Bradicardia
sinusal
P > QRS
BAV
BAV de 1er
grado
QRS
rtmico
Relacin
P/QRS
Variable
Fija
Ausente
BAV 2
tipo I
BAV 2
tipo II
BAV 3
QRS
arrtmico
Estrecho
Ancho
Con
ondas P
Sin
ondas P
Escape
nodal
Escape
ventricular
Bradicardia
sinusal y
escapes
FA lenta
Fig. 5. Algoritmo diagnstico de las bradiarritmias. ECG: electrocardiograma; FA: fibrilacin auricular.
Anamnesis
Los sntomas que pueden hacernos sospechar una arritmia
son: palpitaciones, mareos, sncope, dolor torcico, disnea,
debilidad o ansiedad.
En otros casos la clnica puede ser debida a las consecuencias de una enfermedad subyacente: insuficiencia cardiaca, isquemia coronaria, etc. Otras veces pueden ser presentaciones atpicas como: alteraciones visuales, poliuria,
dolor abdominal, edemas perifricos. En ocasiones puede
producir aumento de la presin venosa, disminucin del gasto cardiaco y aumento de la expresividad sintomtica10,11.
Otro aspecto importante dentro de la historia clnica son
los antecedentes personales como la existencia de cardiopata
previa: IAM o valvulopata, as como la toma de frmacos y/o
txicos que pueden precipitar la aparicin de arritmias10,11.
Hay que tomar informacin del evento actual como la
existencia de factores precipitantes, historia previa de palpitaciones o sntomas relacionados con la arritmia que ayuden
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URGENCIAS (i)
Exploracin fsica
Tras una exhaustiva historia clnica, la exploracin fsica inicial del paciente tambin nos puede ayudar a valorar el tipo de
arritmia, as el pulso arterial perifrico
puede aportar datos importantes: un pulso
rpido e irregular nos puede hacer sospecha FA; la ausencia del mismo o la asimetra nos hara pensar en un embolismo
perifrico. La auscultacin cardiopulmonar debe valorar la existencia de soplos;
tercer tono o crepitantes nos hara sospechar la existencia de insuficiencia cardiaca
crnica (ICC) o broncoespasmo; valorar si
existen datos de afectacin neurolgica, as
como prestar atencin a la existencia de
signos de disfuncin tiroidea, todos estos
datos que se recogen en la exploracin fsica pueden ser muy tiles a la hora de tomar una actitud teraputica12.
Electrocardiograma
Fig. 6. Arritmias que con ms frecuencia se observan en el Servicio de Urgencias hospitalarias. A. Taquicardia paroxstica supraventricular. B. Fibrilacin auricular. C. Flter auricular. D. Taquicardia ventricular monomrfica sostenida. E. Bloqueo AV 2 grado de Mobitz I o Wenckbach.
Es preciso realizar una descripcin minuciosa y sistematizada del trazado: existencia o no de ondas P, la regularidad del
complejo QRS, as como la relacin entre
las ondas P y el complejo QRS (1:1, 2:1,
etc.), intervalo QT, datos de preexcitacin,
espigas de marcapasos.
En la figura 6 se muestran las arritmias
que con ms frecuencia se observan en el
SHU.
El diagnstico diferencial entre las diferentes entidades se puede abordar mediante el anlisis del ECG de superficie
durante la taquicardia, realizado en condiciones basales y/o tras maniobras que modifiquen la conduccin AV, como la realizacin de maniobras vagales, el masaje del
seno carotdeo (MSC) o la administracin
de adenosina que frenan temporalmente la
conduccin AV y pueden interrumpir las
arritmias que precisan del nodo AV (reentrada intranodal y las mediadas por la va
accesoria). Este anlisis se basa en evaluar
la relacin entre la frecuencia auricular y la
ventricular, y la morfologa y localizacin
de la onda P respecto al QRS (intervalo
P-R/R-P). No obstante, este mtodo no
siempre permite definir con certeza el mecanismo de la arritmia12,13.
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Evaluacin inicial:
Paciente estable o inestable
Valorar si hay sntomas asociados a la arritmia
ECG de 12 derivaciones
Inestable
Estable
Ritmo
irregular
Ritmo
regular
NP > QRS
NP = QRS
P no visible
TRIN ortodrmica
(Fc < 250)
P
ausentes
P
diferentes
morfologas
Frecuencia
auricular
> 250 +
ondas F
Frecuencia
auricular
> 250 +
ondas P
Taquicardia
sinusal
Fibrilacin
auricular
Taquicardia
auricular
multifocal
Flter
auricular
Taquicardia
auricular
monomorfa
Valorar
causa
Fig. 7. Algoritmo diagnstico de las taquiarritmias de QRS estrecho. ECG: electrocardiograma. TRIN: taquicardia por reentrada intracraneal ortodrmica.
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URGENCIAS (i)
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