CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TVARA

SERVICIO DE GINECOLOGA OBSTETRICIA Y REPRODUCCIN HUMANA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

CIE 10: 045
DEFINICIN
Es la separacin parcial o total de la placenta de su implantacin en la cavidad uterina antes del alumbramiento y
por encima de las 22 semanas de gestacin.
FRECUENCIA
1 por 300 embarazos siendo mas frecuente en multparas.
FACTORES DE RIESGO

Antecedente de DPP

Cordon breve

Deficiencia de Acido Folico

Embarazo mltiple

Enfermedad hipertensiva del embarazo

Gran multpara o primigesta

Polihidramnios

Traumatismo externo

Versin externa
CLASIFICACION
I. Leve
II. Moderado
III. Severo
CLINICA
I.- Leve

Sangrado Ausente o escaso de color

rojo vinoso oscuro

tero ligeramente contrado o

hipersensible o hiperestimulado.

Hiperdinamia que no guarda relacin

con la dilatacin cervical.

Presencia de dolor leve a moderado.

Estado general estable.

Latidos cardiacos fetales normales.

Coagulacin normal.

II.- Moderado

Sangrado escaso a moderado de color

rojo oscuro

Dolor Abdominal

tero contrado e hipersensible o

hiperestimulado

Variabilidad de latidos fetales

Sufrimiento Fetal Agudo

Lisis del coagulo

III.- Severo

Sangrado ausente, escaso. Moderado o

severo de color rojo oscuro

Dolor Abdominal

tero tetanico

Shock hipovolemico

bito Fetal

Sangrado que no coagula

Coagulacin iontravascular diseminada

Necrosis cortical renal

tero de Courvellere: Atonia Uterina

DIAGNOSTICO
La gestante refiere contractura uterina o hiperdinamia con sangrado vinoso oscuro, algunas veces con disminucin
de movimientos fetales.
Examen Fsico:
Estado General y conciencia dependiente del volumen del sangrado.
Palidez moderada a severa.
Compromiso de funciones vitales.
Examen Preferencial
Caractersticas del tero: contracturado, hipertnico o hiperdinamico sensible.
Feto: latidos cardiacos dependiendo del grado de separacin para determinar el compromiso fetal.
Examen Ginecolgico: Inspeccin con especulo: Sangrado
EXAMENES AUXILIARES
Hb, Hto, Hemograma
Plaquetas, perfil de coagulacin
Grupo y Rh, pruebas cruzadas de sangre
Fibrinogeno
Ecografa

TRATAMIENTO

Colocar va endovenosa con catter nro. 18

Administrar ClNa % y mantener volumen circulante
Expansores plasmticos y transfusin de sangre, si hay signos de descompensacin
Sangrado leve a moderado, latidos fetales normales: Trompa. Membranas
Si hay contracciones uterinas deficientes: Use oxitocina
Cuello desfavorable: Cesrea
En caso de bito fetal en trabajo de parto, fase activa o parto inminente proceder a atencin de parto
vaginal.
En caso de bito fetal o feto vivo o feto con sufrimiento fetal agudo sin trabajo de parto o iniciando
trabajo de parto o en trabajo de parto fase latente o en trabajo de parto inicio de fase activa proceder a
cesrea de emergencia.
En caso de tero infiltrado o de Courveliere y con atonia uterina utilizar misoprostol (5 tab rectal), si no
responde proceder a histerectoma abdominal total.
Posterior a ciruga la paciente debe pasar a UCI.

COAGULOPATIA
Producido por:

-DPP
-bito Fetal
-Eclampsia
-Embolia de Liquido Amniotico

MANEJO

Reponer volumen sanguneo: Solucin

salina normal
Sangre total fresca
Plasma fresco congelado: 15 ml por Kg de
peso corporal
Glbulos Rojos concentrados
Crioprecipitados para reemplazar
fibrinogeno
Concentrado de plaquetas cuando hay
menor de 20,000

PREVENCION Y PROMOCION

Control prenatal precoz

Difundir signos de alarma

Conserjera a las mujeres con factores de

riesgo

Atencin inmediata hecho el diagnostico

FLUXOGRAMA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Gestante 23 semanas
con sangrado vaginal
sin contracciones
uterinas ni dolor

Via segura
ClNa

Emergencia

No

No
LCF alterados
o hemorragia
severa

< 35
ss

No
D
>2cms

Si
Corticoides

Si

Si

Poligelina/
sangre

D
>2c
m

Sala de
Partos

No

No Parto
monitorizado

Monitoreo Clnico
Ecografico
Si

Sala de operaciones

Cesrea

Recuperaci
on
n

EMBARAZO ECTPICO
CIE 10: O00
DEFINICIN
Es la gestacin en la cual el huevo fertilizado se implanta fuera de la cavidad uterina.
FRECUENCIA
Es variable. Se reporta 01 de cada 200 600 gestaciones.
CLASIFICACIN
FACTORES DE RIESGO
a.

b.

Por su localizacin:

Tubarico: Intersticial o cornual, itsmico, ampular

o fimbrial.

Ovrico

Intraligamentario

Cervical

Abdominal
Por su evolucin:

No complicado

Complicado

CUADRO CLINICO

Ectpico no complicado:

Amenorrea de corta duracin

Sangrado vaginal

Dolor plvico agudo

Masa anexial

Ectpico complicado:

Signos de hemoperitoneo:
-Reaccin peritoneal
-Coloracin azulada peri umbilical
-Dolor en regin subdiafragmatica u hombro

Shock hipovolemico

Ciruga tubarica previa

Defectos congnitos tubaricos
Embarazo ectpico anterior
Enfermedad inflamatoria plvica
Tuberculosis plvica
Uso de DIU
Usuarias de progestagenos orales
Tumores y quistes tubricos benignos.

DIAGNSTICO
a.

Historia Clnica

Anamnesis Antecedentes: sangrado, amenorrea de corta evolucin, dolor.

Examen fsico general: Signos antlgicos, palidez, taquicardia.

Examen ginecolgico: Sangrado, tumoracin plvica, signo de rebote peritoneal.

b.

Pruebas especiales:

Dosaje de HCG sub-unidad b:

Ayuda si la concentracin es menor a 6.000 Unidades por ml y si su valor no se duplica a las 48 horas.

c.

Ecografa:
Tumoracin anexial mixta, a veces se identifica saco gestacional en uno de los anexos, liquido en fondo de Saco de
Douglas, tero vaco que puede estar aumentado de tamao, endometrio engrosado.
Visin de saco gestacional intrautero con HCG B > o igual 1800 UI en ecografa transvaginal o 6000 UI en ecografa
abdominal
d. Examen bajo anestesia y legrado uterino bipsico:

Evaluacin con anestesia general, cuando no es posible un adecuado examen ginecolgico por dolor, adems
permite dilatacin y legrado uterino.

El hallazgo de decidua sin vellosidades coriales puede indicar un embarazo ectpico hasta que no se demuestre lo
contrario.

La presencia del fenmeno Arias-Stella es una respuesta endometrial a la reaccin hormonal del embarazo, se
presenta en un 50% de los casos como prueba no especifica para embarazo ectpico,
e. Culdocentesis
Cuando se sospecha de embarazo ectpico complicado se realiza puncin en fondo de Saco de Douglas con aguja
de puncin lumbar N 18, al aspirar la jeringa se puede obtener sangre no coagulada (culdocentesis positiva), el cual
establece la presencia de sangre libre en cavidad peritoneal, confirmando el diagnostico de embarazo ectpico roto.
f.

Laparoscopia:
Se indica en embarazo ectpico no complicado y en la paciente hemodinmicamente compensada.
Permite la visualizacin directa de las trompas uterinas y ovarios.
Mediante ciruga laparoscpica puede hacerse el tratamiento por el personal entrenado.

EXAMENES AUXILIARES

Hb, Hto, Hemograma.

Grupo Sanguneo y Rh

Perfil de coagulacin

Pruebas cruzadas

Teste de HCG sub- unidad b en sangre: Es positivo en el 100% de los embarazos ectpicos

Test de HCG en orina: Es positivo en el 50% de los casos de embarazo ectpico.

MANEJO
a.
b.
c.
d.
e.

Hospitalizacin
Va endovenosa
Solicitar exmenes auxiliares
Correccin del shock hipovolemico con fluidos, sangre, expansores plasmticos, etc.
Tratamiento quirrgico

Embarazo ectpico tubrico:

Salpinguectoma

Salpinguectoma + Reseccin cornual

Ciruga conservadora:

Reseccin segmentaria de la trompa

Salpingostoma

Embarazo ectpico intersticial:

Reseccin cornual + Reparacin del defecto

Salpinguetoma de lado comprometido.

Histerectoma + Salpinguetoma de lado afectado en caso de rotura de tero.

Embarazo ectpico ovrico:

Salpingooforectoma

Embarazo cervical

Histerectoma

Embarazo ectpico abdominal

Remover feto y membranas quirrgicamente

Ligar cordn cerca de la placenta

Dejar la placenta in situ, solo extraer la placenta si existe la certeza de hemostasis completa

f.

Tratamiento Mdico conservador:

Gestacin menor de 6 semanas

Saco gestacional menor de 30 mm

No actividad cardiaca

Que no est complicado o roto

HCG fraccin b menor de 2.500 unidades

Hospitalizacin

Dar tratamiento con metrotexate 1 mg por kilo de peso, va intramuscular (da 1,3,5,7).

Administrar Ac. Flico

COMPLICACIONES

Hemorragia
Shock Hipovolmico
Posibilidad de autotransfusin

PREVENCIN Y PROMOCIN

Deteccin precoz y tratamiento adecuado de la enfermedad plvica inflamatoria

Prevenir la enfermedad plvica
-Evitar prcticas de sexo con riesgo de infeccin
-Uso de anticonceptivos de barrera
-Deteccin precoz de enfermedades de transmisin sexual
Evitar complicaciones por aborto infectado, con un manejo precoz y adecuado
Control adecuado de la usuaria de DIU

CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TVARA

SERVICIO DE GINECOLOGA OBSTETRICIA Y REPRODUCCIN HUMANA

PLACENTA PREVIA
CIE 10: O44
DEFINICIN
Es la insercin anormal de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo ocluir total o parcialmente el orificio cervical
interno.
FRECUENCIA
1 de cada 250 partos
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes de endometritis
Antecedentes de legrado uterino, cesrea y/o
operacin sobre el tero
Gran multiparidad
Periodo intergensico corto
CLASIFICACIN
Insercin baja o lateral
Marginal
Central parcial
Central total

CUADRO CLNICO

Sangrado sin dolor abdominal, no contracciones

tero blando y no sensible a la palpacin
Alteracin del estado general en relacin a la hemorragia
Malas situaciones o presentaciones fetales
Ruptura prematura de membranas

DIAGNSTICO
Fundamentalmente est basado en:
a. Historia clnica completa:
Evaluacin de los antecedentes, factores de riesgo y sangrado vaginal durante la gestacin.
b. Examen Fsico
Evaluar estado general:
-Estado de conciencia
-Palidez
Evaluar funciones vitales:
-Pulso
-Presin arterial
-Frecuencia respiratoria
-Temperatura
Examen del aparato respiratorio
Examen del aparato cardiovascular
Examen de Abdomen
-Caractersticas del tero: Tono, dinmica, sensibilidad.
-Feto: Latidos cardiacos, situacin, presentacin, posicin, ponderado fetal
Examen ginecolgico
-Inspeccin: Caractersticas del sangrado vaginal
-Examen con espculo, para descartar otras patologas
-En caso de sospecha de placenta previa el tacto vaginal debe ser diferido y realizado solo en sala de operaciones y
con equipo quirrgico completo.
a. Exmenes auxiliares:
Hemoglobina, hematocrito
Hemograma
Plaquetas
Grupo y Rh, pruebas cruzadas de sangre
Fibringeno
Perfil de coagulacin.
Ecografa.
TRATAMIENTO
Hospitalizar inmediatamente a la gestante con placenta previa sintomtica, tacto vaginal diferido.
Tratar de conseguir viabilidad fetal, siempre que la hemorragia no ponga en peligro la vida de la madre o del feto.
Administrar betametasona 12 mg IM c/24hrs por 2 dias, si la gestacin es menor de 35 semanas y mayor de 28
semanas.
Asegurar deposito de sangre en el banco una vez realizado el diagnostico de placenta previa.
Prohibir el uso de betamimticos y oxitcicos en la placenta previa.
Corregir anemia con sulfato ferroso 60 mg por 6 meses.
Solicitar exmenes auxiliares:
Plaquetas
Grupo y Rh
Pruebas cruzadas de sangre
Fibringeno

Perfil de coagulacin

Examen de orina

Urea y creatinina

Perfil biofsico fetal

Reposo absoluto y solo permitir deambulacin si no hay sangrado vaginal por 3 das seguidos.

En gestacin con feto no viable, habiendo desaparecido sangrado, puede salir de alta siempre que se comprometa
a regresar al hospital: al menor signo de hemorragia, cuando hayan contracciones uterinas y a tener: abstinencia
sexual y reposo en su domicilio.

En gestantes con placenta previa marginal o de insercin baja sin sangrado permitir parto vagina Luego del parto
vaginal , revisar canal del parto.

En gestantes con placenta previa total o parcial con hemorragia moderada o profusa y con signos de
descompensacin hemodinmica realizar cesrea de emergencia a cualquier edad gestacional.

En gestantes con placenta previa total o parcial con hemorragia leve o moderada sin signos de descompensacin
hemodinmica realizar cesrea entre las 35 y 36 semana de gestacin.
Realizar incisin segmentaria en placenta de implantacin posterior e incisin corporal en placenta con insercin
en la cara anterior (previa total).
Alta de acuerdo a la evolucin clnica, citndola al consultorio externos a los 7 das para extraer puntos y a los 30
das para el control puerperal y orientarla al consultorio de planificacin familiar.
Examen ecogrfico.

PREVENCIN Y PROMOCIN

Control prenatal precoz

Deteccin precoz de los factores de riesgo para hemorragia en gestantes de 23 semanas o ms, en el control
prenatal.
Consejera a las mujeres con factores de riesgo, incidiendo en la importancia de espaciar sus gestaciones.
Deteccin precoz de la hemorragia de gestantes mayor de 22 semanas y manejo oportuno y adecuado.
No realizar cesrea corporal
No realizar maniobra de kristeller

PLACENTA PREVIA
SANGRADO VAGINAL SIN DOLOR (ROJO CLARO),
UTERO BLANDO NO CONTRAIDO, ANTECEDENTE
DE SANGRADO PREVIO

HOSPITALIZACION, EVALUAR ESTADO HEMODINAMICO,

EVALUAR FETO, SOLICITAR ANALISIS

PACIENTE COMPENSADA,
SANGRADO ESCASO

PACIENTE DESCOMPENSADA,
SANGRADO ABUNDANTE

TRANSFUSION SANGUINEA

DETERMINAR EDAD GESTACIONAL

DE 37 SS O
MAS

< DE 37 SS

REPOSO ABSOLUTO, OBSERVACION

EVALUAR MADURES PULMONAR
ADMINISTRAR CORTICOIDES

REMISION DEL
SANGRADO

ESTUDIAR
UBICACIN DE
PLACENTA

PP. MARGINAL
O BAJA

PERSISTENCIA
DEL SANGRADO

NO

CESAREA

SI

INDUCCION
DEL PARTO

PP PARCIAL O
TOTAL

CESAREA

SIGNOS DE
ALARMA

ALTA Y CONTROL
EN ALTO RIESGO

PARTO VAGINAL

CESAREA

CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TVARA

SERVICIO DE GINECOLOGA OBSTETRICIA Y REPRODUCCIN HUMANA

SHOCK HIPOVOLMICO OBSTTRICO

CIE 10: O75.1
DEFINICIN
Trastorno de la circulacin por disminucin del volumen sanguneo debido a la prdida de sangre que da como resultado
una perfusin inadecuada de los tejidos vitales y una variedad de efectos colaterales.
FRECUENCIA

Variable
01 caso por cada 100 partos, con una mortalidad materna de 2%

ETIOLOGA

La causa mas frecuente es la hemorragia

postparto.
Sangrado en la segunda mitad del embarazo.
Sangrado en el trabajo de parto.
Vmitos, diarrea.
Obstruccin Intestinal (3er. espacio)
Ascitis
Polihidramnios
Uso de diurticos potentes

FACTORES DE RIESGO

Aborto provocado, aborto Inducido en malas

condiciones
Embarazo ectpico roto
Falta da control prenatal
Mala atencin del parto
Mala tcnica quirrgica en la cesrea
Manejo inadecuado de las complicaciones del
embaraza y del parto
Parto domiciliarlo por personal no competitivo

CLASIFICACIN

Leve o temprano
Moderado o tardo
Severo o irreversible

CUADRO CLNICO
Shock temprano: Fase caliente o compensada. Porcentaje de prdida sangunea: 20-25%

Paciente alerta, ansiosa y confusa.

Taquicardias mayor de 110 latidos por minuto o ms.

Diaforesis.

Taquipnea leve: 30 por minuto.

Presin arterial sistlica menor de 90 mmHg

Diuresis menor de 30 ml por hora.

Temperatura perifrica adecuada,

Palidez.
Shock tardo: Fase fra. Porcentaje de prdida sangunea: 30 35%

Paciente desorientada

Taquicardia marcada

Piel fra, plida, ciantica /pegajosa

Taquipnea marcada.

Hipotensin arterial: Presin sistlica menor de 60mm Hg

Diuresis: Menor de 30 ml/hora

Acidosis metablica
Shock irreversible: Porcentaje de prdida sangunea: 40%

Paciente obnubilada, desorientada, en coma

Taquicardia y taquipnea marcadas

Piel ciantica, fra, plida

Hipotensin severa

Diuresis: Anuria

DIAGNOSTICO
Se basa en una historia clnica completa para determinar la causa del shock.
a. Anamnesis.
b. Evaluacin de los antecedentes y factores da riesgo
c. Examen clnico:

Evaluar estado general:

-Estado de conciencia: sopor, desorientacin.
-Palidez de piel y mucosas

Evaluar funciones vitales:

-Pulso: Taquicardia
-Presin arterial: Hipotensin
-Frecuencia respiratoria: Taquipnea
-Temperatura: Normal o elevada

Examen del aparato respiratorio: Taquipnea, Disnea

Examen del aparato cardiovascular: Taquicardia.

Examen de abdomen: Evaluar caractersticas del tero:

-Palpacin: Puede palparse o no
-Contraccin: Blando o contrado
-Tamao: Aumentado o normal y contrado

Examen ginecolgico
-Sangrado vaginal
-Revisin de canal vaginal, crvix y cavidad uterina, con set de revisin de cuello
EXAMENES AUXILIARES:

Hemoglobina y hematocrito.
Hemograma.
Plaquetas.
Grupo y Rh
Pruebas cruzadas de sangre
Fibringeno.
Perfil de coagulacin
Electrolitos
Gases de sangre arterial
Examen de orina.
Urea y creatinina

TRATAMIENTO
Pida ayuda a todo el personal disponible, actuar de acuerdo a la severidad del cuadro:
a. Mantener oxigenacin adecuada:
Mantener vas areas permeables.
o Hiperextensin del cuello.
o Uso del tubo de mayo.
o Tubo endotraqueal
Utilizar oxigeno de pulso
Oxigenoterapia 6-8 litros por minuto por mascarilla o cnula nasal cuando exista hipoxemia
Arterial:
- SaO2<90%
- SpO2<92%
- PaO2<60 mmHg
Coloque al paciente en decbito lateral izquierdo.
Mantngala abrigada
Eleve las piernas para facilitar el retorno venoso
Tome muestra de sangre para determinar la hemoglobina, pruebas cruzadas y test de coagulacin.
Ventilacin mecnica cuando hay falla respiratoria.
b. Reposicin de volumen circulante adecuado:
Canalizar va endovenosa con cnula o catter N* 18, si fuera posible 2 vas, posibilidad de flebotoma.
Administrar soluciones electrolticas isotnicas:
- Cloruro de sodio al 9 % 1 -2 Litros hasta recuperar funciones vitales.
- Solucin Lactato.de Ringer 1 - 2 litros hasta recuperar funciones vitales.
- La Infusin debe realizarse en forma rpida y fjese como meta reponer 2 a 3 veces la prueba calculada.
- No administre lquidos por va oral con paciento shocada.
- Expansores plasmticos como Haemacel o Dextran 5%. pasar a chorro los primeros 15 a 20 minutos y
luego a 40 60 gotas por minuto. Si la reposicin es igual o mayor de un litro, se tiene que pasar igual
cantidad de sangre total.
- Procure no usar expansores plasmtico, su uso no ha demostrado ser mejor que los cristaloide y tambin
estn expuestos a riesgos de la transfusin sangunea.
Transfusin de sangre fresca total o alternativamente paquete globular ms plasma y plaquetas. La tasa de
transfusin inicial no debe exceder los 100 ml/hora.
Control de administracin de fluidos:.
-Presin venosa central 8 a 12 cm H2O
-Presin arterial pulmonar 12a 16 mmHg
-Medicin de diuresis
c. Utilizar frmacos inotrpicos, cuando se haya cumplido con los pasos anteriores si a pesar
de fluidos apropiados la funcin cardiaca se mantiene refractaria;
-Dopamina 5 - 10 mg/Kg/min EV
-Dobutamina 2 20 mg/Kg/min EV
-Digoxina 0.5 mg va oral de inicio y continuar 0.25 mg va oral cada 6 horas.
d.

Corregir la causa bsica de prdida de volumen sanguneo.

e.

Cateterice vejiga y mida diuresis.

PREVENCIN Y PROMOCIN
a.
b.
c.
d.

Control prenatal precoz, permanente y adecuado. .

Deteccin precoz de los factores de riesgo para Hemorragia postparto en el CPN.
Manejo adecuado de! trabajo da parto y del tercer perodo del parto.
Manejo activo de la tercera etapa del parto: Es un tratamiento rutinario el cual tiene como
propsito disminuir la prdida da sangre durante el postparto mediante la administracin de
oxitocina 10 Ul IM en el momento del desprendimiento del hombro anterior y utilizando la

maniobra de Brandt-Andrews, que consiste en sostener con una mano el cordn y fraccionar
cuidadosamente, mientras que con la otra mano colocada en el abdomen sobre el tero, se
empuja suavemente hacia atrs y hacia arriba el tero. Si la placenta est desprendida, su
deslizar y saldr fcilmente.
e. Deteccin precoz da la hemorragia postparto y su manejo oportuno.
f. Promover la lactancia materna.
g. Planificacin familiar en mujeres con alto riesgo reproductivo.

CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TVARA

SERVICIO DE GINECOLOGA OBSTETRICIA Y REPRODUCCIN HUMANA

ABORTO
CIE -10: O03
DEFINICIN
Es la interrupcin de la gestacin antes de la semana 20 con feto que pesa menos de 500 gramos.
DIAGNOSTICO
Historia clnica:
Anamnesis

Evaluar factores causales y de riesgo

Determinar la edad gestacional
Sintomatologa:
-Sangrado vaginal
-Dolor tipo clico en hipogastrio
-Expulsin de tejidos ovulares

Evaluar funciones vitales y estado general de la paciente

Evaluar la altura uterina
Buscar la presencia de latidos fetales
Realizar evaluacin ginecolgica: sangrado vaginal, expulsin de tejidos ovulares,
evaluacin de cerviz, tero y anexos.

Hemoglobina y hematocrito
Sub unidad B HCG
Grupo y Factor Rh
Examen de Orina
Ecografa

Examen Fsico:

Exmenes Auxiliares:

MEDIDAS GENERALES:

CRITERIOS DE ALTA:

Compensacin Hemodinmica
Terapia Especifica
-Legrado uterino
-Inmunoglobulina anti Rh (300 micro gr.) en pacientes Rh negativas no
sensibilizadas.
-Uso de oxitocina
-Uso de prostaglandinas
-De acuerdo a evolucin y estado de la paciente a las 24 48 horas.
-Cita control en 07 das por consulta externa con resultado de Anatoma Patolgica