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Neurofisiologia
Dezembro 2012
Dezembro, 2012
Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
Agradecimentos
iv
Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
Resumo
As radiculopatias lombares referem-se a um processo patolgico envolvendo as
razes nervosas espinais, causando sintomas radiculares ao nvel dos membros inferiores.
As respostas-F so ondas tardias que advm de descargas recorrentes de neurnios motores
despolarizados antidromicamente, que podem ser teis na avaliao de leses radiculares.
Com o objetivo de avaliar a utilidade dos estudos de conduo nervosa e respostasF do nervo peronial no diagnstico de radiculopatia de L5 e a sua correlao com o seu
grau de gravidade, foram estudados 47 sujeitos que padeciam de radiculopatia de L5 e
foram comparados com um grupo de controlo, constitudo por 28 sujeitos saudveis.
Foram estudadas as amplitudes do PAMC do nervo peronial profundo, do PANS do
peronial superficial, bem como as latncias mnima, mdia e mxima, cronodisperso e
persistncia das Respostas-F. Foi realizada ainda uma avaliao eletromiogrfica, com o
intuito de classificar o acometimento da raiz em termos de gravidade.
Registaram-se diferenas significativas entre os dois grupos na amplitude do
PAMC do peronial profundo (p<0,0001), na F-mnima, F-mdia, F-mxima e
cronodisperso (p<0,0001), e ainda na persistncia (p0,014). Todos estes parmetros
tambm se correlacionaram significativamente com o grau de gravidade da radiculopatia,
sendo as latncias das ondas-F e a cronodisperso progressivamente maiores nos sujeitos
com um grau de afeo mais grave, e a persistncia e a amplitude dos estudos de conduo
motora mais baixas. O fator que se evidenciou mais sensvel no diagnstico desta patologia
foi a latncia-mxima das ondas-F, 31,25%, e o menos sensvel a persistncia, apenas
alterada em 9,34% dos indivduos. Tendo em considerao todos os parmetros avaliados
nas respostas-F atingiu-se uma sensibilidade global desta tcnica de 42,19%.
Com esta investigao conclumos que os estudos de conduo nervosa e as
respostas-F podero ser teis como complemento na avaliao das radiculopatias lombares,
apresentando uma sensibilidade considervel para esta patologia. No se deve limitar o
estudo desta tcnica avaliao das latncias mnima das ondas-F, mas incluir sempre
todos os outros parmetros, aumentando assim a sua sensibilidade. Estas tcnicas devero
ser includas no estudo das radiculopatias de L5.
Palavras-Chave: Radiculopatia L5; Resposta-F; Eletromiografia; Estudos de
conduo nervosa; Nervo Peronial
Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
Abstract
The lumbar radiculopathy refers to a pathological process involving spinal nerve
roots, causing radicular symptoms in the lower limbs. F-responses are late waves that come
from recurrent discharges of motor neurons depolarized antidromically, which may be
useful in evaluating root lesions.
The goal of this study is to evaluate the use of nerve conduction studies and Fresponses of the Peronial nerve in the diagnosis of L5 radiculopathy and its correlation
with the degree of severity. We studied 47 subjects suffering from L5 radiculopathy,
compared with a control group consisting of 28 healthy individuals. We evaluate the
amplitudes of the deep Peroneal nerve CMAP, the superficial Peroneal SNAP, F-responses
in terms of minimal, mean, maximum latencies, chronodispersion and persistence. In order
to classify the severity of lesion of the root we also performed an electromyographic
evaluation.
Were noticed significant differences between both groups in the amplitude of the
deep Peroneal CMAP (p<0.0001), the minimum, mean and maximum F-waves latencies
(p<0.0001), and persistence (p0.014). All these parameters were significantly correlated
with severity of radiculopathy. We found that the F-wave latencies and chronodispersion
were progressively larger and persistent and the amplitude of motor conduction studies was
lower.
The factor that showed higher sensitivity in the diagnosis of this condition was the
F-wave maximum latency, 31.25%, and the less sensitive was the persistence, changed
only in 9.34% of individuals. Taking into account all the parameters evaluated in the Fresponses we achieved a global sensitivity of this technique to 42.19%.
With this research we concluded that the nerve conduction studies and F-responses
may be useful as a supplement in the evaluation of lumbar radiculopathy, presenting a
considerable sensitivity to this pathology. One should not limit the study of this technique
for the evaluation of minimal F-wave latencies, but always include all other parameters,
thereby increasing its sensitivity. These techniques should be included in the L5
radiculopathies studies.
Keywords: L5 Radiculopathy; F-Response; Electromyography; Nerve conduction studies;
Peroneal nerve
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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
ndice
- Agradecimentos ---------------------------------------------------------------------------------- iv
- Resumo -------------------------------------------------------------------------------------------- v
- Abstract -------------------------------------------------------------------------------------------- vi
- Lista de abreviaturas e acrnimos -------------------------------------------------------------- viii
- Introduo ----------------------------------------------------------------------------------------1
- CAPTULO I Reviso Bibliogrfica
1.1 - Anatomia das razes espinais ------------------------------------------------------ 6
1.2 - Anatomia do nervo peronial ------------------------------------------------------- 8
1.3 Radiculopatia ----------------------------------------------------------------------- 10
1.4 - Radiculopatia de L5 ---------------------------------------------------------------- 15
1.5 - Resposta-F --------------------------------------------------------------------------- 16
1.6 - Eletroneuromiografia na Radiculopatia de L5 ---------------------------------- 25
- CAPTULO II - Metodologia
2.1 Metodologia ------------------------------------------------------------------------- 34
- CAPTULO III - Resultados
3.1 Descrio da amostra -------------------------------------------------------------- 39
3.2 Grupo controlo --------------------------------------------------------------------- 40
3.3 Grupo radiculopatia L5 ------------------------------------------------------------ 41
3.4 Grupo radiculopatia L5 versus grupo de controlo ----------------------------- 42
3.5 Correlaes -------------------------------------------------------------------------- 45
3.6 Sensibilidade ------------------------------------------------------------------------ 48
- CAPTULO IV Discusso e Concluso
4.1 Discusso ---------------------------------------------------------------------------- 51
4.2 Concluso --------------------------------------------------------------------------- 58
- Referncias Bibliogrficas -------------------------------------------------------------------- 60
vii
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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
DP
Desvio Padro
EC
Estudos de Conduo
EMG
Eletromiografia
ms
Milissegundos
PAMC
PANS
RMN
TAC
mV
Milivoltes
Microvoltes
viii
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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
Introduo
As radiculopatias so patologias bastante prevalentes e so, sem dvida, uma das
patologias mais comuns que levam os pacientes a realizar um eletroneurodiagnstico.
As razes nervosas so provenientes da medula espinal e so estruturas que recebem
e enviam informao do sistema nervoso central para o perifrico e vice-versa. Saem da
medula atravs dos buracos de conjugao vertebrais e projetam-se para o seu exterior
formando os plexos e nervos perifricos. Por elas passam as fibras musculares eferentes
que iro suprir os msculos perifricos e as fibras sensitivas aferentes que transportam a
informao da sensibilidade para os centros de processamento central (Burt, 1996).
Na maioria dos casos, as radiculopatias so causadas por compresso das razes
nervosas devido a hrnias do disco intervertebral, trauma na coluna vertebral, compresso
por ostefitos ou pela luxao das facetas articulares (Bohannon & Gajdosik, 1987). As
compresses nervosas radiculares caracterizam-se por dor e parestesias irradiadas, na
distribuio do territrio sensitivo dessa raiz, e por diminuio da fora muscular de acordo
com o seu mitomo (Tarulli & Raynor, 2007).
Nas ltimas dcadas tem-se vindo a verificar um grande desenvolvimento das
tcnicas imagiolgicas, como o caso da TAC, RMN, etc., que so meios complementares
de diagnstico muito importantes na avaliao das radiculopatias. Conseguem visualizar
com xito as estruturas constituintes da coluna vertebral, espinal medula e razes espinais,
detetando quais as alteraes das estruturas anatmicas que podero estar a causar o dano.
Contudo no nos do informao sobre o funcionamento eletrofisiolgico destas estruturas,
no sendo capazes de detetar radiculopatias que possam advir de infees, infiltraes,
enfarte ou desmielinizaes e nem sempre conseguem avaliar se h compresso ou no,
sendo limitadas por no serem feitas com a coluna em carga. Por conseguinte, a
eletromiografia continua a desempenhar um papel central no diagnstico destas patologias,
sendo um exame funcional, complementando os restantes exames diagnsticos (Preston &
Shapiro, 2005).
Apesar de nem em todos os indivduos que apresentam quadro clnico de
lombalgias ou cervicalgias, se confirmar a existncia de leso radicular, aquando da sua
suspeita, o neurofisiologista depara-se com a necessidade de realizar um exame complexo
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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
que pode ter impacto no tratamento desses pacientes. Por conseguinte, importante que
quem faz este tipo de exame complementar compreenda a fisiopatologia das radiculopatias
e execute a avaliao usando diversas tcnicas que as tornem o mais sensveis e preditivas
possvel, para aferir a existncia da leso. Quanto mais estudadas forem as formas de se
avaliar a leso ao nvel das razes nervosas, mais preciso ser o seu diagnstico, com claro
benefcio para os pacientes.
Quando executada de forma correta e com a avaliao de mltiplos parmetros, a
eletroneurografia serve para confirmar a existncia de radiculopatia, localizar qual o nvel
vertebral afetado, aferir que tipo de leso se trata e qual a sua gravidade, dando
informaes importantes, no sentido de se escolher o tratamento mais indicado para cada
caso singular (Tsao, 2007).
Na literatura verifica-se que a eletromiografia apresenta uma sensibilidade elevada
na deteo de radiculopatias, variando, de acordo com o estudo e parmetros avaliados,
entre 49% a 86%. Evidenciou-se tambm uma boa correlao com outros exames
complementares imagiolgicos, tais como a TAC, mielografia e achados cirrgicos, sendo
a sua sensibilidade varivel (Kendall & Werner, 2006).
Apesar dos estudos de conduo nervosa no serem sensveis para diagnosticar
radiculopatias, podem acrescentar informaes preciosas que ajudam no seu diagnstico e
so importantes para excluir outras patologias. Nos sujeitos que padecem de leso
radicular, os estudos de conduo motores so habitualmente normais, contudo, se o
processo fisiopatolgico que afeta a raiz envolver uma significativa perda axonal, pode-se
evidenciar uma diminuio da sua amplitude (Preston & Shapiro, 2005). Estes achados
levam-nos a especular que a amplitude do PAMC pode ser um parmetro indicativo da
gravidade da leso, sendo, por conseguinte, este um fator que ser avaliado nesta nossa
investigao. Queremos aferir se, a amplitude do PAMC do nervo peronial profundo se
correlaciona com o grau de gravidade da radiculopatia de L5.
Os estudos de conduo nervosa sensitivos, apesar de no serem especficos, so
bastante teis para complementar o diagnstico de radiculopatia, visto que, tendo em
considerao o posicionamento anatmico do gnglio dorsal, estes iro permitir diferenciar
entre uma leso pr-ganglionar, na qual os mesmos se encontram normais, de uma leso
ps-ganglionar, onde se verifica uma diminuio da sua amplitude (Dillingham, 2002). Na
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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
Com este nosso estudo, propomo-nos a avaliar a utilidade dos estudos de conduo
nervosa e respostas-F do nervo peronial na radiculopatia de L5 e a sua correlao com o
grau de gravidade, avaliada eletromiograficamente. Para isso iremos estudar diversos
parmetros numa populao com radiculopatia de L5 e compar-los com uma populao
normal. Iremos avaliar fatores tais como a amplitude do PAMC do nervo peronial
profundo, a amplitude do PANS do nervo peronial superficial, as ondas-F, avaliando as
latncias F mnima, mxima, mdia, cronodisperso e persistncia, e ainda a EMG de
agulha de msculos da dependncia de L5, de forma a confirmar a radiculopatia e aferir o
seu grau de gravidade.
De seguida ser realizado o enquadramento terico que nos servir de linha
orientadora de raciocnio, seguido da caracterizao dos aspetos metodolgicos,
convencionados para esta investigao, no intuito de caracterizar todas as implicaes
metodolgicas envolvidas na mesma.
Ser importante fazer uma abordagem sobre algumas matrias que esto implicadas
na compreenso do nosso estudo, tais como a anatomia das razes espinais, particularmente
da raiz de L5, e do nervo peronial, das radiculopatias com especial nfase para a de L5,
com uma focagem intensiva no seu diagnstico, onde se inclui a eletroneuromiografia e as
respostas-F.
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CAPTULO I
Reviso Bibliogrfica
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encontram-se
superiormente
pelo
disco
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razes anteriores e posteriores unem-se, para formarem um nervo espinal misto, que se
divide nos ramos primrios dorsal e ventral. O ramo dorsal, mais pequeno, proporciona
inervao motora aos msculos paraespinais e sensitiva cutnea, do tronco e costas. O
ramo
primrio
anterior,
maior,
originar
lombosagrado
e,
posteriormente,
individuais,
plexo
os
nervos
proporcionando
msculos
da
parede
por
conseguinte
os
conjunto
de
msculos
predominantemente
por
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Embora se possa pensar que cada nervo espinal inerva o seu respetivo dermtomo
(Fig. IV), esta inervao nunca feita de forma isolada, ou seja, existe sempre uma
sobreposio de inervao desse
territrio
cutneo
adjacentes.
Por
pelas
razes
conseguinte,
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denominado por citico poplteo interno, composto pela diviso anterior, e peronial
comum, denominado por citico poplteo externo, derivando da diviso posterior do ramo
anterior. Estas duas pores nervosas que formam o nervo citico, ao nvel do tero
inferior da coxa dividem-se. No compartimento posterior da coxa, o nervo peronial comum
ir suprir a cabea curta do msculo bicpite femoral (Gardner, Gray & ORahilly, 1988).
O nervo peronial comum surge como uma extenso do feixe lateral do nervo
citico, ao nvel da fossa popltea. Consiste em fibras provenientes das razes de L4, L5 e
S1, com eferncias predominantes de L5. Imediatamente aps a sua origem, este nervo ir
tornar-se superficial, enrolando-se, lateralmente, em redor da cabea do pernio,
projetando-se para o compartimento anterior da perna e bifurcando-se nos seus dois ramos
principais, o peronial profundo e o peronial superficial (Kimura, 2001).
O
ramo
superficial,
tambm
conhecido
como
musculocutneo
Continuando
percurso
descendente,
seu
segue,
musculatura
do
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nomeadamente os msculos tibial anterior, longo extensor dos dedos, longo extensor do
hallux e peronial terceiro. Continua o seu percurso descendente lateralmente ao msculo
tibial anterior at ao dorso do p, inervando o msculo curto extensor dos dedos e
providenciando inervao sensitiva para o bordo lateral do primeiro e medial do segundo
dedo (Gardner, Gray & ORahilly, 1988; Kimura, 2001).
A principal funo do nervo peronial permitir a dorsiflexo e everso do p, bem
como a extenso dos dedos e providenciar sensibilidade ao bordo anterolateral da perna,
dorso do p e dedos. Uma leso desta estrutura nervosa cursar com um dfice de fora de
dorsiflexo do p e extenso dos dedos, com o sinal clnico de p pendente e alteraes
sensitivas no dorso do p. Nestes casos possvel demonstrar a fraqueza na everso do p,
mantendo-se a inverso preservada, visto que este movimento funo do nervo tibial
posterior e raiz de L5 (Victor & Ropper, 2001).
3. Radiculopatia
As leses proximais que afetam estruturas nervosas tais como os plexos ou razes
iro cursar com afeo de fibras motoras e/ou sensitivas. A denominao de radiculopatia
refere-se ao processo patolgico que envolve as razes espinais, causando sintomas
radiculares ao nvel dos membros. As caractersticas clnicas desta entidade incluem
fraqueza muscular e eventual atrofia da musculatura do correspondente mitomo,
hiporeflexia, fadiga, cibras e fasciculaes. As alteraes sensitivas, que frequentemente
so preponderantes em relao aos dfices motores, podem variar desde parestesias distais,
at perda quase completa de sensibilidade, disestesias e dor severa, no dermtodo
correspondente. A acompanhar este quadro clnico podero existir tambm contraturas da
musculatura paraespinal (Kimura, 2001).
As razes nervosas espinais so estruturalmente mais fracas do que os nervos
perifricos, pelo que so bastante suscetveis a danos por compresso (Beel, Stodieck &
Luttges, 1986).
Na maioria dos casos, as radiculopatias so causadas por compresso das razes
nervosas devido a patologias inerentes aos discos intervertebrais ou outras estruturas
associadas. As causas mais comuns de leses compressivas das razes espinais so a
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herniao do disco, com consequente compresso radicular na sua sada do canal medular,
junto ao buraco de conjugao, ou a presena de outros elementos degenerativos espinais,
tais como ostefitos, hipertrofia das facetas articulares e hipertrofia ligamentosa. Existem
ainda causas no compressivas para esta patologia, tais como, isquemia, trauma, infiltrados
neoplsicos, infees espinais, leses radigenas, doenas imuno-mediadas, lipomas e
condies congnitas, como, mielomeningocelo e artrogriposis (Tsao, 2007).
A compresso aguda por herniao de disco resulta, habitualmente, na assimtrica
destoro e trao da raiz nervosa, ao passo que, a estenose espinal produz compresso
bilateral. O grau de gravidade da leso da raiz depender de diversos fatores,
nomeadamente, da durao e intensidade da compresso, podendo levar a diferentes tipos
de afees neurais: distoro do nervo, edema intraneural, comprometimento da
microcirculao intraneural levando a isquemia nervosa focal, reao localizada
inflamatria intraneural e do tecido conetivo e, por ltimo, alterao da conduo nervosa.
A compresso continuada e importante da raiz nervosa conduzir a morte axonal e as
dificuldades vasculares prolongadas, podero levar a fibrose intra e extraneural, levando
existncia de uma compresso crnica (Tsao, 2007).
As
radiculopatias
causadas
por
alteraes
sseas
degenerativas
afetam
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da
raiz
anterior,
evidencia-se
uma
paralisia
ou
diminuio
da
fora
na
musculatura
que
seja
fraqueza
muscular
proeminente
com
completa,
refletindo
paralisia
a
multiplicidade de razes que podem inervar o mesmo msculo. Contudo, na maioria dos
msculos das pernas, uma raiz isolada controla primariamente um movimento especfico.
Nomeadamente: a raiz de L2 responsvel pela flexo da anca; L3 permite a realizao da
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4. Radiculopatia de L5
A radiculopatia de L5 a mais comum leso radicular afetando a regio lombosagrada. A causa mais comum de leso desta estrutura nervosa a herniao discal (Tarulli
& Raynor, 2007).
A sua apresentao clinica inclui dor lombar irradiada pela perna abaixo, no bordo
anterolateral da perna e dorso do p. Em termos motores, os principais msculos afetados
so os tibial anterior, longo peronial, tibial posterior, tensor da fscia lata, curto extensor
dos dedos e ainda o glteo mdio. A fraqueza destes grupos musculares leva, clinicamente,
a que os pacientes apresentem dificuldades na dorsiflexo do p, extenso do hallux e
inverso e everso do p. Nos casos mais severos poder evidenciar-se fraqueza na
abduo da perna, por afeo dos glteos (Tsao, 2007). O sintoma mais preponderante
quando existe um comprometimento acentuado da raiz a existncia de um p pendente.
de salientar que todos os msculos inervados pelo nervo peronial so da
dependncia da raiz de L5, pelo que, em termos diagnsticos, existe uma sobreposio dos
quadros clnicos quando existe uma leso deste nervo ou uma radiculopatia de L5. Este
facto leva a que a realizao do diagnstico diferencial entre estas duas entidades nem
sempres seja fcil. Mas, afortunadamente, existem alguns msculos pertencentes ao
mitomo de L5 que no so abastecidos pelo nervo peronial, como o caso do msculo
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tibial posterior, inervado pelo nervo tibial posterior e do msculo glteo mdio, inervado
pelo nervo glteo superior (Russel, 2006).
O diagnstico diferencial desta radiculopatia inclui uma mononeuropatia do nervo
peronial comum ou peronial profundo, neuropatia do nervo citico com atingimento
preferencial pelo feixe externo e leso do plexo lombo-sagrado. O envolvimento dos
abdutores da anca (glteos), so indicativos de uma leso proximal ao nervo citico,
contudo, no diferencia se se trata de uma radiculopatia de L5 ou de uma afeo do plexo
(Tarulli & Raynor, 2007).
5. Resposta F
A resposta F um reflexo motor tardio que surge aps o PAMC e regista-se em
msculos nas extremidades, aps a estimulao eltrica do seu respetivo nervo (Preston &
Shapiro, 2005). Esta tcnica foi inicialmente descrita, pormenorizadamente, por Magladery
e McDougal, em 1950, sendo que estes autores observaram a existncia de uma resposta
pequena e tardia que surgia aps o PAMC, registando-se estes achados ao nvel do
msculo curto extensor dos dedos, aps a estimulao do nervo peronial profundo
(Fig.VII) (Mesrati & Vecchierini,
2004). O seu nome deve-se ao facto
de os estudos iniciais deste reflexo
terem sido registados ao nvel dos
pequenos msculos do p, sendo que
a letra F advm da palavra Foot
(Fisher, 2007). Estes investigadores
constataram que o registo das ondas
F era varivel, dependendo da forma
de
estimulao,
em
que
se
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perifrico. Estas respostas tardias eram variveis de indivduo para indivduo quanto sua
amplitude e apresentavam caractersticas diferentes, estmulo aps estmulo, quanto sua
morfologia e latncias, no surgindo sempre aps cada PAMC (Dumitru & Zwarts, 2001).
Aquando do estudo da neurofisiologia da resposta-F, constatou-se que quando se
mudava a posio de estimulao de um nervo de um ponto proximal, para um ponto mais
distal, evidenciava-se que havia uma diminuio da latncia da onda M, mas opostamente
observava-se um aumento da latncia da onda-F. Por este facto, postulou-se que o estmulo
que origina este reflexo dever percorrer, inicialmente, o nervo no sentido proximal, ou
seja, na direo do cordo espinal, antes de regressar e ativar o msculo distalmente. Estes
achados suportam a hiptese de que a resposta-F um reflexo ou ento, a teoria de que se
trata da ativao recorrente, antidrmica, de neurnios motores (Kimura, 2001).
Adicionalmente a estes achados, constatou-se que as respostas-F se encontravam ausentes,
quando se estimulava o nervo cubital, distalmente a um bloqueio anestsico do nervo com
procana. Aps a observao deste fenmeno, os referidos investigadores concluram que a
gnese da resposta-F no poderia dever-se a um disparo repetitivo do nervo motor, da
juno neuromuscular, ou do prprio msculo, mas sim, que se deveria tratar de um
potencial tardio que viajava inicialmente centriptamente, na direo da medula e
posteriormente, centrifugamente, de volta em direo ao msculo (Dumitru & Zwarts,
2001).
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Outras experincias que ajudaram a demonstrar que esta resposta no era reflexa,
consistiram na realizao de uma seco ao nvel da raiz posterior, tanto em animais, como
em humanos, no se tendo evidenciado significativas alteraes na formao das respostaF (Miglietta, 1973). Estudos elaborados por Thorne (1965) mostraram que a resposta-F se
encontrava presente em pacientes com patologias tais como, Tabes dorsalis, sndrome
Holmes-Adie
ou
em
neuropatias
sensitivas
congnitas,
mesmo
com
reflexos
osteotendinosos e reflexos monosinpticos ausentes (cit in, Mesrati & Vecchierini, 2004).
Por conseguinte, a resposta-F foi identificada como sendo proveniente de uma
descarga recorrente de um motoneurnio alfa, ativado antidromicamente, sendo que esta
resposta dependente da conduo nervosa das fibras motoras, mas independente da
funcionalidade da raiz dorsal (Kimura, 2001).
Outro fator constatado foi que as resposta-F apresentam baixa amplitude, bastante
inferior da onda-M, e que nem sempre surgem aps cada estmulo, sendo bastante
instveis em termos de morfologia e latncia. Estes achados podero ser justificados pelo
facto de que apenas uma pequena subpopulao de neurnios motores disponveis
ativada por todos os impulsos motores propagados antidromicamente. Ou seja, estmulo
aps estmulo, so diferentes neurnios motores que vo gerar a onda-F (Dumitru &
Zwarts, 2001). Em estudos realizados, tanto em animais, como em humanos evidenciou-se
que as ondas-F correspondiam a 1 a 3% do PAMC (Guiloff & Modarres-Sadeghi, 1991).
Apesar deste fenmeno ainda no se encontrar devidamente esclarecido, existem algumas
explicaes neurofisiolgicas que o suportam.
Apesar da ativao
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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
projees. Uma dessas projees, que bastante comprida, o axnio, que tem por funo
projetar-se perifericamente com o intuito de inervar as estruturas musculares. O cone de
implantao medular a poro desmielinizada do motoneurnio que fica na juno entre
o ltimo segmento amielinico do axnio e o corpo celular. O limiar de despolarizao
desta zona do neurnio de cerca de metade das restantes pores da clula (Bear,
Connors & Paradiso, 2001). Segundo o supracitado autor, o bloqueio formao da
resposta-F tambm poder surgir em pores mais distais, mielinizadas, do axnio. E
ainda, que as descargas que originam o reflexo-H, por estimulao das fibras aferentes IA,
previnem a invaso antidrmica do neurnio motor, por coliso.
As dendrites so as remanescentes projees do corpo celular, sendo que estas
sinaptizam com muitas outras dendrites do neurnio, gerando impulsos, quer excitatrios,
quer inibitrios. A atividade e a soma destes potenciais inibitrios e excitatrios que vo
ditar a excitabilidade global do motoneurnio e quando que este gera um impulso com
intensidade suficiente, de forma a
despolarizar a regio do cone de
implantao axonal, produzindo um
potencial
neurnios
de
ao.
possuem,
Alguns
a
uma
destes
curta
por clulas de Renshaw (Fig. IX). Tal como seria expectvel, a ativao destas clulas
tende a inibir a atividade do neurnio motor. Por conseguinte, quando um impulso
antidrmico ascende ao longo do axnio no sentido do corno ventral, a colateral axonal
transmite um potencial de ao clula de Renshaw, que por sua vez ir ter um efeito
inibitrio sobre o motoneurnio (Dumitru & Zwarts, 2001). O pico de potencial gerado na
membrana soma-dendritica tem uma janela temporal muito estreita para poder transmitir
uma descarga recorrente no neurnio, isto porque, este potencial dever preceder a inibio
que ocorrer via clulas de Renshaw, ativadas antidromicamente, com um atraso de cerca
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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
de 1 ms e, concomitantemente, no dever ser gerado muito cedo, visto que poderia passar,
ortodromicamente, na zona do cone de implantao axonal, quando esta regio da clula
ainda se encontra no seu perodo refratrio, advindo da passagem do impulso antidrmico.
Este fenmeno poder durar cerca de 1 ms. Ou seja, apenas as descargas recorrentes que
surjam neste intervalo de tempo que iro despoletar, com sucesso, uma resposta-F e por
estes factos que s uma pequena percentagem de axnios originam estas ondas, mesmo
que todos os impulsos tenham atingido o corpo celular do motoneurnio. Apenas 5% dos
neurnios ativados que iro despoletar estas respostas, em cada estmulo. (Kimura,
2001). Como aps cada impulso no so sempre os mesmos neurnios a gerar as respostasF ir observar-se uma significativa variabilidade nos parmetros destes potenciais,
nomeadamente ao nvel das suas latncias, amplitude e persistncia.
Assume-se que a latncia mais curta das resposta-F representa a conduo nervosa
nas clulas motoras mais largas e rpidas (Preston & Shapiro, 2005). Contudo, Kimura
(2001) defende que esta teoria poder no corresponder verdade. Segundo este autor, ser
importante ter em considerao o comprimento da poro distal, desmielinizada de cada
neurnio, ou seja, se um motoneurnio bastante largo e rpido, mas tem uma poro
distal desmielinizada relativamente comprida, poder este fator influenciar negativamente
o valor global de velocidade de conduo desta clula. Por conseguinte, a onda-F
proveniente das fibras com conduo rpida podero no apresentar, necessariamente, a
latncia mais curta e vice-versa.
Nesta tcnica existem diversos parmetros que podero ser avaliados,
nomeadamente a latncia mnima e mxima, a mdia, cronodisperso e persistncia.
A determinao da latncia mnima e mxima d-nos informao, no s apenas da
conduo das fibras mais rpidas, mas tambm sobre a sua forma de disseminao dentro
das vrias respostas consecutivas, providenciando uma forma de avaliar a sua disperso
temporal (Kimura, 2001). Diversos estudos defendem que o parmetro que parece ter mais
sensibilidade a latncia mnima das ondas-F, ou seja, a avaliao da fibra mais rpida do
nervo em anlise. Contudo, segundo Dumitru e Zwarts (2001), esta concluso merece
alguma crtica, visto que valorizando apenas este parmetro, o estudo baseia-se em apenas
uma fibra do nervo, a mas rpida. No entanto, no caso de existir um dano significativo num
nervo perifrico, existe a possibilidade de uma ou algumas das fibras mais largas,
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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
mielinizadas e mais rpidas terem sido poupadas, podendo nesta situao obter-se uma
latncia mnima da resposta-F normal. Pelo anteriormente explanado, e tendo j alguns
estudos comprovado isto, seria mais correto ter em considerao no apenas a F mnima,
mas sim a mdia das latncias de uma srie de respostas-F, sendo que este parmetro
aumenta a sensibilidade diagnstica desta tcnica (Taniguchi, Hayes & Rodriguez, 1993).
A cronodisperso o valor obtido subtraindo a latncia mxima latncia mnima.
A persistncia o nmero de respostas-F que se obtm numa srie de estmulos e
representada em percentagem, sendo que este valor dever rondar habitualmente os 80% a
100% e dever ser superior a 50%.
Esta resposta tardia pode ser obtida a partir de qualquer nervo motor. Dever ser
ressaltado que a obteno das respostas-F por estimulao do nervo peronial poder ser
difcil, podendo esta encontrar-se pouco persistente ou ausente, mesmo em indivduos
normais (Preston & Shapiro, 2005).
Para se fazer o registo das respostas-F usam-se procedimentos semelhantes aos dos
estudos de conduo nervosa motores rotineiros, por estimulao de um nervo motor
distalmente e obteno do potencial de ao muscular composto num msculo alvo, distal,
da sua dependncia, usando eltrodos de superfcie, segundo a tcnica msculo-tendo.
Tendo em considerao que existe a hiptese terica de se dar o bloqueio anodal, poder
ser aconselhvel inverter o posicionamento do estimulador, colocando-se o ctodo
proximalmente e o nodo mais distal, embora, tambm seja possvel fazer-se o registo das
respostas-F com o estimulador na sua posio standard (Fisher, 2007).
Este potencial poder ser obtido em qualquer nervo motor, sendo para tal
necessrio proceder a uma estimulao supramxima. Com ativaes submximas tambm
se conseguem registar respostas-F, contudo, estas sero mais proeminentes e persistentes
se o estmulo for capaz de estimular todos os neurnios motores do nervo, devendo-se usar
para isso um estmulo com uma intensidade 25% acima daquela que necessria para
despoletar uma onda-M mxima (Fisher, 2007). Dada a baixa amplitude das ondas-F
necessrio alterar a sensibilidade do amplificador que dever ser de 100-200 V/div.
Quanto base de tempo, esta depender do comprimento do nervo a estudar, devendo ser
de 5 ms/div a 10 ms/div, dependendo se se procede avaliao dos membros superiores ou
inferiores, respetivamente. Dada a variabilidade em termos de amplitude e de latncias das
21
respostas-F
F dever proceder-se
proceder se obteno de, pelo menos, dez estmulos, sendo que a
frequncia de estimulao ideal ser de 1 Hz (Preston & Shapiro, 2005).
Para se realizar o estudo de conduo nervosa motora e obteno das respostas-F,
respostas
especificamente,
para
nervo
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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
Um estudo realizado por Frank Weber em 1998, demonstrou que 45% dos nervos
neuropticos, com estudos de conduo nervosa distais normais, poderiam ser identificados
pelo estudo das respostas-F. A corroborar estes achados, Andersen, Stlberg e Falck em
1997 demonstraram que a latncia da resposta-F era o parmetro de conduo nervosa
mais sensvel em pacientes com neuropatia associada a diabetes mellitus.
Tem sido evidenciada a utilidade clnica destas respostas tardias, em pacientes com
neuropatias desmielinizantes, nas quais, so observadas, com muita frequncia e nas fases
precoces destas doenas, leses nervosas proximais, em que o seu diagnstico seria
impossvel de realizar recorrendo s tcnicas neurofisiolgicas convencionais. Tal
acontece, por exemplo, na poliradiculoneuropatia desmielinizante inflamatria aguda,
comumente reconhecida como Sndrome de Guilliain-Barr, em que na fase precoce do
desenvolvimento da patologia se objetiva a ausncia de respostas-F, num significativo
nmero de casos, devendo-se tal facto presena de bloqueios de conduo proximais
Nestes pacientes, mesmo quando as respostas-F se encontram presentes, evidenciam-se
alteraes ao nvel de outros parmetros destas ondas, tais como as latncias mnima e
mdia e a cronodisperso, indicando a existncia de desmielinizao proximal, com umas
fibras motoras mais afetadas que outras (Mesrati & Vecchierini, 2004).
Alguns estudos demonstraram que outros parmetros das respostas-F podem ser
teis na avaliao de polineuropatias. Foi evidenciando que isto especialmente verdade
para as neuropatias desmielinizantes adquiridas, agudas e crnicas, nas quais, alteraes
nestas ondas foram encontradas em mais de 90% dos nervos estudados, sendo que as
anomalias ao nvel das latncias se encontravam presentes em no mais de 50% destes
nervos. Contudo a presena das ondas, cronodisperso e persistncia das mesmas
revelaram-se teis como incremento diagnstico destas patologias (Kiers, Clouston,
Zuniga & Cros, 1994).
Pacientes em hemodilise por falncia renal ou heptica apresentam um aumento
das latncias das ondas-F e um aumento da cronodisperso (Kimura, 2001).
Embora no seja uma tcnica especfica para o diagnstico de doenas do neurnio
motor, diversos estudos tm evidenciado achados patolgicos em vrios parmetros das
respostas-F nestes pacientes, tais como o aumento das latncias e diminuio da sua
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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
apresentavam
radiculopatia
lombo-sagrada,
24
tendo
esta
sido
confirmada
Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
cirurgicamente. As respostas-F foram obtidas por estimulao dos nervos peronial e tibial
posterior, tendo-se avaliado as latncias mnima, mxima e mdia, cronodisperso e a
diferena entre os dois lados. Com estes dados atingiu-se um valor de sensibilidade
diagnstica to elevada como 70%.
Em 2000, Webber e Albert, para avaliar a eficcia diagnstica das respostas tardias
e da estimulao magntica, em radiculopatias lombares, estudaram 42 pacientes com
monoradiculopatias agudas de L5 ou S1 e compararam estes achados com um grupo de
controlo, saudvel, constitudo por 36 indivduos. Foram feitos tambm estudos de
conduo nervosa convencionais e EMG de agulha, tendo-se verificado que esta ltima
tcnica apresentou uma sensibilidade de 90% na afeo da raiz de L5 e de 80% na de S1,
naqueles pacientes que apresentavam fraqueza muscular. As ondas-F apresentaram o
mesmo grau de sensibilidade que a EMG de agulha nos pacientes com fraqueza muscular,
contudo, nos pacientes que no apresentavam este sintoma, o seu grau de sensibilidade foi
ainda mais elevado, 80% para a raiz de L5 e 67% para a raiz de S1.
importante ter em ateno que, ao contrrio do que era habitual avaliar-se, no
suficiente valorizar apenas os valores da latncia mnima da onda-F, mas sim, incluir todos
os outros parmetros de forma a aumentar a sensibilidade e utilidade clinica desta tcnica.
6. Eletroneuromiografia na radiculopatia de L5
As radiculopatias so, sem dvida, uma das patologias mais comuns referenciadas
para um laboratrio de eletrodiagnstico. Tendo em considerao as caractersticas clinicoanatmicas desta condio mdica, o seu diagnstico por vezes poder ser desafiador,
sendo necessrio efetuar um estudo completo em termos de estudos de conduo nervosa,
respostas tardias e eletromiografia de agulha, para se proceder sua identificao,
excluindo outros diagnsticos que tm quadros clnicos muito semelhantes.
Mesmo com a grande desenvoltura de diversas tcnicas imagiolgicas, como o
caso da ressonncia magntica, a eletromiografia continua a desempenhar um papel
fundamental no diagnstico das leses radiculares. Os exames imagiolgicos conseguem
ser bastante sensveis na observao de alteraes anatmicas que podem condicionar uma
afeo da raiz, principalmente naquelas condies em que existem alteraes estruturais,
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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
contudo, muitas vezes no detetam leses provocadas por outras entidades clnicas, tais
como infees, infiltraes, desmielinizaes ou enfartes. Os exames imagiolgicos
conseguem ser muito teis para a visualizao da espinal medula, das razes nervosas e da
sua relao com as outras estruturas da coluna vertebral, todavia, no nos do informao
sobre a funcionalidade dos feixes nervosos. Pelo anteriormente explanado, pode-se
considerar que estas duas tcnicas se complementam, sendo que os exames imagiolgicos
do uma preciosa informao quanto s estruturas anatmicas, ao passo que a
eletroneuromiografia, para alm de ajudar a localizar a leso, tambm nos d informao
sobre a funcionalidade do nervo (Preston & Shapiro, 2005).
A sensibilidade da eletromiografia no diagnstico de radiculopatias varia entre 49%
a 86% em sujeitos com possvel a definitiva radiculopatia, baseada na histria clnica e
exame fsico. Os achados EMG demonstraram ter uma boa correlao com outros meios
complementares de diagnstico, tais como a TAC, mielografia e achados cirrgicos, com
uma sensibilidade de 80 a 100% (Kendall & Werner, 2006).
Um estudo realizado por Murade, Neto e Avanzi (2002) avaliou a relao entre a
semiologia clnica, TAC e eletroneuromiografia nas radiculopatias lombares. Foram
avaliados 43 pacientes com suspeita clnica de radiculopatia lombar por hrnia de disco,
tendo-se evidenciado uma concordncia entre a eletroneuromiografia e o exame fsico em
81,4% dos casos e entre a TAC e a eletroneuromiografia em 72,1% dos pacientes.
Knutson (1961) realizou um estudo evidenciando que dentro das radiculopatias
lombares a de L5 era a mais acometida, e mostrou que a eletromiografia revelou achados
patolgicos em 80% dos seus pacientes.
O teste mais til para confirmar a existncia de radiculopatia a eletromiografia.
Segundo a American Association of Electrodiagnostic Medicine (1999), as guidelines para
o diagnstico de radiculopatia recomendam que sejam avaliados atravs de eletromiografia
de agulha um nmero suficiente de msculos de cada raiz e, pelo menos, um estudo de
conduo nervosa motora e sensitiva no membro envolvido, de forma a excluir a existncia
de polineuropatia ou alguma mononeuropatia. Um estudo eletromiogrfico considerado
diagnstico de radiculopatia se evidenciar alteraes ao nvel da EMG em dois ou mais
msculos inervados pela mesma raiz e por nervos perifricos diferentes e se os msculos
das razes nervosas adjacentes se encontrarem normais. Se forem confirmados estes
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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
achados, dever ser avaliado o lado contralateral, de forma a excluir radiculopatia bilateral
ou para fazer a diferenciao de polineuropatia, doena do neurnio motor, leso medular
ou outra patologia neuromuscular.
O nmero de msculos que devem ser estudados de uma forma rotineira para se
conseguir detetar, com um elevado ndice de sensibilidade, a existncia de radiculopatia
varivel na literatura. Dillinghan, Lauder, Andary et al (2000), realizaram um estudo
multicntrico com o intuito de aferir qual o nmero de msculos necessrios avaliar para
fazer o diagnstico de radiculopatia. Estudaram 102 pacientes que padeciam de patologia
radicular e demonstraram que, quando se incluam os msculos paravertebrais no estudo
eletromiogrfico, a avaliao de quatro msculos, de diferentes razes, conseguiam
identificar 88-97% das radiculopatias, cinco msculos identificavam 94-98% e seis
msculos 98 a 100%. Quando na avaliao no eram contemplados os msculos
paraespinais a sensibilidade diminua, tornando necessria a avaliao de oito msculos
distais para se conseguir detetar 90% das radiculopatias. Como concluso final, chegaram
ao consenso que o estudo de seis msculos, com incluso dos paravertebrais, era suficiente
para se chegar a um diagnstico consistente e seguro e que o estudo de msculos
adicionais no acarretava uma vantagem diagnstica.
Alguns autores defendem que quando se suspeita da existncia de uma
radiculopatia devem ser avaliados seis msculos ao nvel do membro afetado, incluindo os
paravertebrais. Se um desses msculos for positivo, ou seja, se se verificarem achados
patolgicos, deve-se expandir o estudo, avaliando outros msculos da dependncia da
mesma raiz. Se todos os msculos forem negativos poder dar-se o exame como concludo
e excluir, eletrofisiologicamente, a existncia de radiculopatia (Dillingham, 2002).
Os achados eletromiogrficos que devem ser relevados para se concluir da
existncia de uma radiculopatia, nos msculos do membro afetado, exceto os
paravertebrais, so: aumento da atividade insercional, descargas complexas repetitivas,
ondas positivas ou fibrilaes, potenciais de unidade motora hipervoltados, de longa
durao e polifsicos e recrutamento neurogneo. Para a musculatura paravertebral os
achados so a presena de fibrilaes, ondas positivas, descargas complexas repetitivas ou
aumento da atividade insercional (Balbinot, Garbino & Riberto, 2010).
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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
tendencialmente,
aparecem
primeiro
na
musculatura
proximal,
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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
seu corpo celular d origem a um processo nico que de imediato se bifurca em dois
axnios, um que se projeta para a periferia e outro na direo dos cornos posteriores da
medula. O corpo celular que vai suprimir o seu axnio, pelo que, quando se d a sua
seco, a parte distal leso deixa de receber estruturas subcelulares que lhe permitem
sobreviver,
dando-se
posteriormente
degenerao walleriana.
Pelo
anteriormente
explanado, se a leso se
d
proximalmente
ao
na direo da medula
degenera, sendo que a
poro distal do axnio que ir originar o nervo perifrico se encontra preservada (Fig.XI).
Por conseguinte, nesta situao o estudo de conduo nervosa sensitivo do nervo peronial
superficial ser normal. Quando a leso se d distalmente ao gnglio dorsal, psganglionar, a poro distal do axnio que d origem ao nervo perifrico ir degenerar,
conduzindo abolio ou diminuio da amplitude do PANS do mesmo nervo. Posto isto,
este procedimento ajuda a fazer o diagnstico diferencial da radiculopatia, com leses mais
perifricas, tais como do plexo ou do tronco nervoso (Dillingham, 2002).
O nervo peronial superficial deriva da raiz de L5 e o PANS deste nervo deve
encontrar-se preservado na radiculopatia a este nvel. do conhecimento comum que o
gnglio da raiz dorsal se encontra no forame intervertebral, tornando-o distal ao local de
compresso na radiculopatia (Ho, Yan, Lin & Lo, 2004). Um estudo levado a cabo por
Levin (1998) no qual o seu autor se props a avaliar os estudos de conduo nervosa
sensitiva do nervo peronial superficial nas radiculopatia de L5, demonstrou que cerca de
21% dos seus pacientes apresentavam baixa amplitude ou ausncia do potencial. Estudos
anatmicos mostram que em alguns pacientes, o gnglio da raiz dorsal de L5 se encontra
no canal intraespinal, sugerindo que protuses discais ou alteraes espondilticas podem
comprimir o prprio gnglio, causando alteraes com caractersticas mais ps-
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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
ganglionares do que pr-ganglionares (Kimura, 2001). Ho, Yan, Lin e Lo, num estudo
realizado em 2004, corroboraram estes achados, ao evidenciar que numa populao normal
encontraram alteraes ao nvel do estudo de conduo nervosa sensitiva do nervo peronial
superficial em apenas 1,6% dos sujeitos, contudo, no grupo de pacientes que padeciam de
radiculopatia de L5 este encontrava-se ausente ou anormal em 21% dos casos. Tais
achados levam a concluir que se deve ter algum cuidado na interpretao destes resultados,
visto que quando se regista uma baixa amplitude do estudo deste nervo, no se pode
excluir radiculopatia de L5, apontando o estudo para uma leso mais distal, psganglionar.
Tal como anteriormente explanado as respostas-F tambm podem contribuir para
um melhor diagnstico de radiculopatias, nomeadamente da de L5. Alguns estudos, com a
avaliao de outros parmetros a acrescer latncia mnima das ondas-F, demonstraram
existir uma sensibilidade para as radiculopatias de L5/S1 equivalentes da EMG de
agulha. Num estudo em pacientes com leso radicular de L5/S1 evidenciaram-se alteraes
na EMG de agulha em 70% dos sujeitos e alteraes nas ondas-F em 69% dos pacientes,
utilizando diversos parmetros das respostas-F (Fisher,2007). Noutra investigao
realizada em 96 indivduos com radiculopatia de L5/S1, cerca de 40% tinham relevantes
incrementos das latncias ou ausncia das respostas-F, ao passo que, 76% tinham uma
cronodisperso alterada (Berger, Sharma & Lipton, 1999).
Corroborando a teoria de que esta tcnica eletrofisiolgica til, Wells, Meyer,
Emley et al (2002), relevando cinco parmetros das respostas-F reportaram uma
especificidade diagnstica de 84,3% e uma sensibilidade de 83,3 % para estas patologias.
Webber em 1998, constatou que a avaliao da resposta-F do nervo peronial
identificou 58 em 110 pacientes com radiculopatia de L5 (53%), sendo, tambm, a
cronodisperso o parmetro individual com maior sensibilidade.
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CAPTULO II
Metodologia
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Metodologia
Este trabalho de investigao caracteriza-se por ser um estudo transversal, quaseexperimental e analtico, no qual, atravs de uma amostra clnica selecionada, se pretende
avaliar a utilidade dos estudos de conduo nervosa e respostas-F do nervo peronial na
radiculopatia de L5 e a sua correlao como o grau de gravidade avaliada
eletromiograficamente. Para tal foi estudada uma populao que padecia de radiculopatia
de L5 isolada e foi constitudo um grupo de controlo, composto por sujeitos saudveis,
para comparao de diversos parmetros eletrofisiolgicos.
O projeto de pesquisa foi autorizado pela direo clnica da Neurografia, clnica de
eletromiografia, e os participantes do estudo foram informados e instrudos quanto aos
procedimentos, sendo que estes somente foram realizados aps a leitura e assinatura do
termo de consentimento informado.
Os indivduos foram selecionados dentro de pacientes que se submeteram a um
estudo eletroneuromiogrfico na referida clnica, no perodo de Setembro a Novembro de
2012, e foram includos no estudo 75 indivduos, de ambos os sexos e com idades superior
a 18 anos.
Os sujeitos constituintes do grupo de estudo, tinham que padecer exclusivamente de
radiculopatia de L5, tendo sido excludos aqueles que apresentavam algum tipo de comorbilidade que pudesse afetar de alguma forma o sistema nervoso. Para tal foram
excludos pacientes que tinham antecedentes de traumatismo ou cirurgia do membro a
estudar, histrico de neoplasias e de realizao de radioterapia e/ou quimioterapia, de
acidentes vasculares cerebrais ou traumatismos crnio-enceflicos de relevo, patologias
tais como diabetes mellitus, insuficincia renal, patologia heptica ou tiroideia, patologia
vascular perifrica relevante ou qualquer outro tipo de doena que de alguma forma
pudesse influenciar os resultados.
Os sujeitos constituintes do grupo de controlo foram selecionados na referida
instituio mdica, dentro daqueles que foram por algum motivo realizar uma
eletroneurografia, e que no possuam nenhuma patologia que se inclusse nos critrios de
excluso. Foram ainda selecionados voluntrios, saudveis que concordaram em se
submeter a esta investigao.
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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
Para este grupo de controlo, os sujeitos teriam que ser considerados saudveis, sem
possurem qualquer um dos critrios de excluso mencionados anteriormente e sem
apresentarem patologia ao nvel da coluna vertebral, nem sinais clnicos que pudessem
levar a suspeitar da sua existncia, tais como lombalgias, dor citica ou sinais de
atingimento neuroptico, tais como alteraes da sensibilidade, parestesias ou hipostesias e
ainda dfice de fora muscular.
Todos os sujeitos foram submetidos a uma avaliao eletroneuomiogrfica que
incluiu estudos de conduo nervosa motora dos nervos tibial posterior e peronial profundo
e estudos de conduo nervosa sensitivos dos nervos sural e peronial superficial. Foram
realizadas as respostas-F do nervo peronial profundo. Os sujeitos, nos quais se realizou o
diagnstico de radiculopatia de L5 foram submetidos a estudo eletromiogrfico com
eltrodo de agulha.
O tcnico de neurofisiologia que procedeu execuo da eletroneurografia era cego
para os resultados da EMG de agulha, visto que esta avaliao precedia a EMG, e o mdico
neurofisiologista que efetuou o registo eletromiogrfico tambm era cego para os
resultados dos estudos de conduo. Este procedimento foi criado para que os
investigadores no fossem influenciados pelos resultados um do outro.
Os exames foram realizados recorrendo a um eletromiografo da marca Medtronic,
com software Keypoint. Para a eletroneurografia foram usados eltrodos de superfcie
descartveis, autocolantes de gel (DCN), para a EMG foi usado um eltrodo de agulha
concntrica descartvel (DMN).
Os estudos de conduo nervosa dos nervos tibial posterior e sural foram usados
para confirmar a integridade do sistema nervoso perifrico dos pacientes, de forma a
descartar patologias que se pudessem incluir nos critrios de excluso, tais como
polineuropatias ou mononeuropatias dos membros inferiores.
O estudo de conduo nervosa motor do nervo peronial profundo foi realizado de
acordo com o protocolo habitual para este nervo, seguindo as recomendaes consensuais
de diversos autores (Kimura, 2001; DeLisa, Lee, Baran et al, 1994). Colocou-se o eltrodo
ativo ao nvel do dorso do p, sobre o ventre do msculo curto extensor dos dedos e a
referncia na articulao metatarso-falngica do quinto dedo. Colocou-se ainda um
eltrodo de terra na proximidade dos eltrodos de registo.
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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
36
Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
Classificao
Grau de
atingimento
Achados eletromiogrficos
Normal
Discreto
Moderado
Evidente
Acentuado/grave
37
Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
CAPTULO III
Resultados
38
Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
Resultados
1. Descrio da amostra
Aps considerar os critrios de excluso e de incluso foram avaliados 75
indivduos, dos quais 47 se incluram no grupo de estudo que padecia de radiculopatia de
L5 e 28 constituram o grupo de controlo.
A amostra do grupo com radiculopatia foi composta por 47 Indivduos, de ambos os
sexos, sendo 51% do masculino (n=24) e 49% do feminino (n=23), com uma estatura
mdia de 165,4cm (DP=8,66; 152-182 cm) e mdia de idades igual a 52,1 anos (DP=13,94;
24-79). Estes indivduos, padeciam de radiculopatia de L5 isoladamente, verificada
eletromiograficamente, sem outro tipo de patologias concomitantes que pudessem ter
influncia ao nvel do sistema nervoso perifrico. Tendo em considerao que alguns
indivduos tinham leso radicular unilateral e outros bilateral, deste grupo foram estudados
64 membros inferiores.
O grupo de controlo foi constitudo por 28 indivduos, 28,6% do sexo masculino
(n=8) e 71,4% do feminino (n=20), com uma estatura mdia de 165,1cm (DP=8,27; 151183 cm), com mdia de idades 42,4 anos (DP=11,47; 23-69), tendo sido avaliados 52
membros inferiores (Tabela II).
Tabela II - Caractersticas da amostra
Radiculopatia L5
Controlo
47
28
64
52
Masculino
24 (51%)
8 (28,6%)
Feminino
23 (49%)
20 (71,4%)
(24-79 anos)
(23-69 anos)
165,4cm (DP=8,66)
165,1cm (DP=8,27)
(152-182 cm)
(151-183 cm)
Gnero
Idade
Altura
DP = Desvio Padro
Foi nosso intuito que os dois grupos por ns estudados fossem o mais homogneos
possvel relativamente estatura e idade. Relativamente altura o grupo com radiculopatia
de L5 apresentou uma estatura mdia de 165,4 cm (DP=8,66), sobreponvel do grupo de
controlo, 165,1 cm (DP=8,27), constatando-se que no existiam diferenas estatisticamente
39
Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
significativas entre estes dois grupos quanto a este parmetro (p=0,898). Relativamente
idade, verificou-se que o grupo dos indivduos com patologia significativamente mais
velho do que o grupo de controlo (p0,0015).
2. Grupo de controlo
No nosso grupo de controlo foram avaliados satisfatoriamente 52 membros
inferiores, encontrando-se na tabela III os resultados obtidos relativamente s amplitudes
motora do nervo peronial profundo e sensitiva do nervo peronial superficial, bem como os
resultados das respostas-F, incluindo-se a latncia mnima, mxima, mdia, cronodisperso
e a sua persistncia.
Tabela III - Valores obtidos no grupo de controlo
Parmetro
Mdia
52
6,49 mV
52
F-Minima
Desvio
Mnimo
Mximo
1,81 mV
3,1 mV
12,7 mV
9,73 V
4,06 V
4,6 V
27,0 V
52
38,87 ms
3,80 ms
31,2 ms
47,0 ms
F-Mxima
52
42,53 ms
3,98 ms
36,3 ms
52,7 ms
F-Mdia
52
40,64 ms
3,73 ms
34,6 ms
49,5 ms
Cronodisperso
52
3,67 ms
1,81 ms
1,0 ms
9,5 ms
Persistncia
52
72,94%
20,03%
10%
100%
padro
Foi nossa intenso estudar quais os valores normativos para o nosso grupo de
controlo, para cada uma das variveis estudadas. Para tal foram calculados os valores
mximos e mnimos que podero ser considerados normais, acrescentando ou subtraindo
dois desvios padro s mdias obtidas, para se obter um intervalo de confiana de 95%.
40
Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
Parmetro
Mdia DP
Limite inferior da
Limite superior da
normalidade
normalidade
(mdia 2 DP)
(mdia + 2 DP)
6,49 mV 1,81
2,87 mV
10,11 mV
9,73 V 4,06
1,61 V
17,85 V
F-Minima
38,87 ms 3,80
31,27 ms
46,47 ms
F-Mxima
42,53 ms 3,98
34,57 ms
50,49 ms
F-Mdia
40,64 ms 3,73
33,18 ms
48,10 ms
Cronodisperso
3,67 ms 1,81
0,05 ms
7,29 ms
Persistncia
72,94% 20,03
32,88 %
100%
3. Grupo radiculopatia L5
Foram avaliados um total de 64 membros inferiores nos pacientes que padeciam de
radiculopatia de L5, sendo que 36,2% (n=17) apresentavam leso radicular bilateral, 36,2%
(n=17) radiculopatia unilateral esquerda e 27,6% (n=13) tinham leso direita.
Quanto gravidade da compresso radicular, e segundo a escala elaborada pelo
nosso grupo de estudo, em 27,6% dos membros inferiores avaliados (n=19) o grau de
afeo da compresso radicular era discreto, grau 1, em 51,6% (n=19) era de grau 2, ou
41
Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
seja, moderado, em 12,5% (n=8) o dano era evidente, grau 3, e por ltimo considerou-se
que a leso era acentuada a severa, grau 4, em 6.25% dos casos (n=4).
Os resultados obtidos no estudo eletroneurogrfico encontram-se representados na
tabela V.
Tabela V - Valores obtidos nos pacientes com radiculopatia de L5
Parmetro
Mdia
64
4,98 mV
64
F-Minima
Desvio
Mnimo
Mximo
2,21 mV
0,6 mV
10,4 mV
9,98 V
4,74 V
3,0 V
28,0 V
64
43,63 ms
4,70 ms
34,1 ms
56,3 ms
F-Mxima
64
49,32 ms
6,79 ms
36,4 ms
69,7 ms
F-Mdia
64
45,84 ms
5,36 ms
35,3 ms
62,8 ms
Cronodisperso
64
5,69 ms
3,77 ms
1,4 ms
22,3 ms
Persistncia
64
64,08%
22,36%
20%
100%
padro
42
Amplitude (mV)
5
4
3
2
1
0
Amplitude PAMC
Controlo
6,49 mV (1,91)
Radiculopatia L5
4,98 mV (2,21)
Quanto ao PANS, a amplitude mdia dos sujeitos com radiculopatia foi de 9,98 V
(4,74)
4,74) e a do grupo de controlo foi de 9,73
9
(4,06).
4,06). As diferenas ente as duas amostras
quanto
nto a este parmetro no so significativas (p=0,358) (grfico II).
Amplitude do PANS do nervo Peronial superficial
12
p=0,358
Amplitude (
V)
10
8
6
4
2
0
Amplitude PANS
Controlo
9,73 V (4,06)
Radiculopatia L5
9,98 V (4,74)
43
F-Mnima
Controlo
38,87 ms
Radiculopatia L5
43,63 ms
p<0,0001
F-Mdia
40,64 ms
45,84 ms
p<0,0001
F-Mxima
42,53 ms
49,32 ms
p<0,0001
Cronodisperso respostas-F
(milissegundos)
6,00
p<0,0001
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
Cronodisperso
Controlo
Radiculopatia
L5
5,69 ms
3,67 ms
44
100%
p0,014
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Controlo
Persistncia
Radiculopatia
L5
64,08%
72,94%
5. Correlaes
Foi averiguada a existncia de correlaes entre todos os parmetros registados nas
respostas-F
F e dos estudos de conduo nervosa com o grau de gravidade da radiculopatia
avaliada eletromiograficamente.
Principiando pelos estudos de conduo nervosa, verificou-se
veri
se que a amplitude do
PAMC do nervo peronial profundo se correlaciona negativamente, de forma significativa,
embora moderada, com o grau de gravidade EMG, querendo isto dizer que, o aumento da
gravidade da leso radicular conduz a uma diminuio
di
da amplitude
mplitude do PAMC (r=-0,393;
(r
p=<0,0001).
0001). Os valores obtidos em termos de mdias da amplitude motora, para cada grau
de gravidade encontram-se
se representados no grfico VI.
45
Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
p<0,0001
7
Amplitude Mdia (mV)
6,49
6
5,62
5,09
4,4
4
3
2,08
2
1
0
Gravidade EMG
Amplitude Mdia
Controlo
Desvio padro
6,49 mV
1,81
2
5,09 mV
5,62 mV
1,79
2,21
4
2,08 mV
4,4 mV
2,3
2,05
Grfico VI Correlao entre a amplitude do PAMC do nervo peronial profundo e gravidade EMG
F-Mnima
F-Mdia
F-Mxima
Controlo
Correlao
Mdia
38,87 ms
42,15 ms
42,86 ms
47,09 ms
50,03 ms
DP
3,80 ms
2,69 ms
4,63 ms
5,37 ms
4,19 ms
r=0.522
p<0.0001
Mdia
40,64 ms
43,94 ms
45,08 ms
49,11 ms
54,7 ms
DP
3,73 ms
2,84 ms
4,98 ms
5,68 ms
7,34 ms
Mdia
42,53 ms
46,48 ms
49,11 ms
51,99 ms
59,25 ms
DP
3,98 ms
3,80 ms
6,80 ms
6,60 ms
9,20 ms
r=0.548
p<0.0001
r=0.603
p<0.0001
46
50
Fmn:
40
r=0,522
p<0,0001
30
Fmdia: r=0,548
p<0,0001
Fmx:
20
r=0,603
p<0,0001
10
0
Gravidade EMG
Controlo
38,87 ms
1
42,15 ms
2
42,86 ms
3
47,09 ms
4
50,03 ms
Fmdia
40,64 ms
43,94 ms
45,06 ms
49,11 ms
54,7 ms
Fmxima
42,53 ms
46,48 ms
49,11 ms
51,99 ms
59,25 ms
Fmin
Evidenciou-se
se que tambm a cronodisperso apresenta um ndice de correlao
positivo, significativo, embora
mbora no muito forte, com o grau de gravidade (grfico VIII).
Quanto mais grave patologia, tendencialmente, maior a cronodisperso
cronodisperso registada
(r=0,366; p<0,0001).
Mdias da Cronodisperso das Respostas-F
Respostas F em funo da gravidade EMG
14
r=0,366
p<0,0001
12
10
9,23
8
6,24
6
4
4,9
4,33
3,67
2
0
Gravidade EMG
Cronodisperso
Desvio padro
Controlo
3,67 ms
1,81
4,33
2
ms
1,99
6,24 ms
4,38
4,9 ms
47
2,17
9,23 ms
5,13
Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
r=-0,190
p0,021
80%
70%
72,94%
60%
68,13%
65,94%
62,11%
50%
50,00%
40%
30%
20%
10%
0%
Gravidade EMG
Persistncia
Controlo
72,94%
62,11%
65,94%
68,13%
50,00%
24,46%
21,91%
20,17%
21,22%
6. Sensibilidade
Fazendo uma anlise dos valores registados nos nossos pacientes com radiculopatia
de L5, e partindo dos valores normativos obtidos atravs da nossa populao de controlo,
tentamos aferir qual a sensibilidade de cada um dos achados das resposta-F para
diagnosticar esta patologia. Foram contabilizados os valores que se encontravam acima
daquele que foi por ns considerado normal e foi estudada a percentagem de casos.
Com este procedimento, detetamos que a latncia mnima da resposta-F era
superior ao valor normal em 15 membros inferiores estudados, dentro dos que padeciam de
radiculopatia, atingindo-se assim uma sensibilidade deste parmetro de 23,44%. Foram
encontrados valores patolgicos de latncia mdia das ondas-F em 16 membros, ou seja,
em 25%. A latncia mxima foi o parmetro que evidenciou uma sensibilidade mais
48
elevada, encontrando-se
se alterada
alterada em 20 membros inferiores, correspondendo a uma
sensibilidade de 31,25%. A cronodisperso foi considerada desviante em 14 casos,
aferindo-se
se uma sensibilidade de 21,88% para este fator. A persistncia foi o fator que se
evidenciou menos sensvel, estando
estando apenas alterada em 9,34% dos casos, correspondendo a
6 membros inferiores.
Se em cada sujeito se considerar o conjunto de todas as variveis
vari
estudadas nas
respostas-F, a sensibilidade desta tcnica aumenta, sendo que nesta situao detetamos que
em 27 membros inferiores estudados se encontrou pelo menos um destes parmetros fora
dos valores normais, por conseguinte, avaliando-se
avaliando
as resposta-F
F na sua globalidade, a
sensibilidade deste estudo aumenta para 42,19% (grfico X).
42,19%
Todos os parmetros
Persistncia
Cronodisperso
9,34%
21,88%
31,25%
F-mxima
F-mdia
25%
23,44%
F-min
49
Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
CAPITULO IV
Discusso e Concluso
50
Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
Discusso
Primeiramente importa referir alguns aspetos relativos nossa amostra. Tal como
anteriormente referenciado, foi nossa intenso que o grupo de controlo e o grupo de estudo
fossem o mais homogneos possvel, tanto em termos de alturas, como de idades e
gneros.
A altura um fator importante, visto que, quanto mais altos forem os sujeitos, mais
compridas sero as suas vias neurais e, consequentemente, maiores sero as suas latncias.
Para alm deste facto, as velocidades de conduo nervosa apresentam uma correlao
inversa com a altura em sujeitos normais, ou seja, quanto maior for a estatura do indivduo,
menores sero as suas velocidades de conduo (Kimura, 2001). Diversos estudos
evidenciam que a altura dos pacientes se correlaciona positivamente com as latncias das
respostas-F (Hatamian & Imamhadi, 2005; Webber, 1998), por conseguinte, este um
valor que ter de ser tido em considerao, aquando da realizao de valores normativos e
da interpretao dos resultados. Na nossa investigao este ponto foi cumprido, visto que a
estatura mdia dos nossos dois grupos era semelhante, no se tendo registado diferenas
estatisticamente significativas entre eles.
Quanto influncia da idade, este um fator mais controverso na literatura. Alguns
estudos demonstram que a idade dos sujeitos no altera significativamente os valores das
respostas-F. Nos estudos realizados por Webber (1998), conclui-se que a dependncia da
idade numa regresso analtica no aumenta a sensibilidade diagnstica, considerando
apenas a altura como sendo um parmetro independente. Numa outra investigao levada a
cabo por Hatamian & Imamhadi (2005) foram estudadas as latncias das ondas-F em 282
indivduos saudveis, nos quais foram estudados 564 nervos peroniais e estratificadas as
idades dos sujeitos em grupos etrios. Estes investigadores concluram que no se
registaram diferenas significativas nas latncias das ondas-F com a idade. Estudos
adicionais tambm consideram que a idade e o gnero dos indivduos apresentam apenas
uma mnima correlao com os valores das respostas-F (Dumitru & Zwarts, 2001).
Contudo, contraditoriamente alguns autores defendem que as latncias das ondas-F
aumentam significativamente com o avanar da idade (Mesrati & Vecchierini, 2004), mas
referem que essas diferenas so significativas nos primeiros anos de vida.
51
Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
No nosso estudo verificamos que as mdias das idades entre os dois grupos
avaliados eram estatisticamente dspares, apresentando o grupo com radiculopatia uma
mdia mais elevada 9,1 anos comparativamente com o grupo de controlo. Apesar de esta
diferena no ser muito marcada, esta situao no ser necessariamente a ideal, mas tal
deveu-se dificuldade em encontrar sujeitos com idade mais avanada que no possussem
nenhum dos critrios de excluso. Isto porque, a prevalncia de alteraes degenerativas da
coluna lombar ou histria de lombalgia ou ciatalgia bastante elevada em indivduos de
idade mais avanada, no podendo por conseguinte ser includos no nosso grupo de
controlo.
Abordando os achados obtidos nos estudos de conduo nervosa, evidenciamos que
no existem diferenas significativas nas amplitudes dos PANS do nervo peronial
superficial, entre os dois grupos, contudo a amplitude do PAMC do nervo peronial
profundo foi substancialmente menor nos indivduos que padeciam de leso radicular.
Estes achados esto de acordo com aquilo que era por ns expectvel, sendo justificados
pelas caractersticas anatmicas da raiz nervosa e do seu gnglio dorsal, anteriormente
explanadas. Sabe-se que o gnglio da raiz dorsal se encontra localizado ao longo do canal
intervertebral, estando assim localizado distalmente zona de compresso nervosa nas
radiculopatias. Tendo em considerao que no existe afeo do axnio dos neurnios
sensitivos, distalmente ao gnglio dorsal, expectvel a normalidade deste estudo de
conduo.
Alguns estudos evidenciam que os estudos de conduo nervosa sensitivos do
peronial superficial podem encontrar-se com baixa amplitude ou ausentes em alguns
pacientes com radiculopatia (Levin, 2004; Ho, Yan, Lin & Lo, 2004). A justificao para
este fenmeno reside no facto de existirem variaes anatmicas na localizao anatmica
do gnglio dorsal, tendo sido demonstrado que em 10 a 20% dos sujeitos o gnglio da raiz
dorsal se encontra localizado no canal intra-espinal, podendo assim ser comprimido por
protuses ou herniaes discais, ou mesmo por processos espondilticos (Sato & Kikuchi,
1993). Na populao por ns estudada no se verificou este fenmeno.
Nos estudos de conduo nervosa motora objetivamos uma perda de amplitude
quando existia a presena de radiculopatia. Estes achados podero ser explicados pela
perda significativa de fibras nervosas motoras funcionantes como consequncia da
52
Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
53
Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
18 a 65% dos pacientes com radiculopatia lombo-sagrada (cit in Mesrati & Vecchierini,
2004). Este parmetro tem sido amplamente reconhecido como um dos fatores mais
valorizado nas respostas-F e representa a conduo das fibras motoras mais rpidas, largas
e mielinizadas. Contudo, tambm postulado que este no deve ser o nico fator tido em
considerao na interpretao dos valores das ondas-F, e a nossa investigao assim o
confirma. Isto porque, as leses radiculares, principalmente aquelas mais moderadas,
podero no envolver todas as fibras motoras dessa estrutura neuronal, podendo
eventualmente poupar aquelas mais rpidas. Quando se estuda apenas a latncia mnima os
achados so enviesados visto que se baseiam apenas numa fibra nervosa, a mais rpida.
Mesmo havendo um dano significativo do sistema nervoso perifrico, mas se uma ou
algumas das fibras de conduo rpida sobrevivem poder verificar-se um estudo normal
(Dumitru & Zwarts, 2001). Por conseguinte devem ser tidas em considerao,
concomitantemente, as latncias mdia e mxima.
Alis, analisando os nosso dados, podemos constatar que a latncia mnima da
onda-F no foi o parmetro mais frequentemente considerado patolgico na nossa
populao, na qual as latncias mdia e mxima foram as que mais persistentemente
divergiram da normalidade. O estudo destas variveis aumenta a sensibilidade desta
tcnica, isto porque, quando no so todos os neurnios motores atingidos pela compresso
radicular, e na possibilidade daqueles mais largos e mielinizados que originaro a Fmnima, serem poupados, estes podero dar informao sobre as outras populaes de
neurnios mais tardias. A latncia mxima das ondas-F representa a conduo das fibras
nervosas mais lentas, podendo ser estas as afetadas na compresso radicular e no as mais
rpidas.
A latncia mdia das ondas-F foi para ns o segundo parmetro mais sensvel na
deteo de radiculopatia de L5. Fisher (2007) considera que esta varivel a mais
confivel para se comparar valores de respostas-F, visto que esta no depende da
identificao e medio de uma onda-F isolada, refletindo melhor a variabilidade existente
de latncias, sendo mais reprodutvel do que a F-mnima.
Os valores por ns obtidos relativos cronodisperso nos pacientes com
radiculopatia de L5 foram substancialmente mais elevados, sendo significativamente
dspares em relao ao grupo controlo. Este fator tem vindo a ser referenciado como um
54
Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
dos mais sensveis dentro de todos os das respostas-F, apresentando uma sensibilidade que
supera todas as outras latncias (Salinas, 2009). O estudo de Weber (1998) ressalta que a
cronodisperso, especialmente nas radiculopatias apresenta uma sensibilidade diagnstica
elevada. Quando um extenso estudo de conduo nervosa realizado no segmento distal e
todos os outros parmetro da neurografia se encontram dentro dos limites da normalidade,
a cronodisperso providencia mais do dobro da informao fornecida pela latncia mnima
da resposta-F, nos membros inferiores. Estes achados evidenciam a utilidade deste
parmetro na deteo de discretas anomalias, sendo isto vlido, especialmente no estudo do
nervo peronial. O aumento da cronodisperso mais provavelmente relacionado com o
efeito de uma desmielinizao segmentar, resultando em leses radiculares com diferentes
lentificaes.
Na nossa investigao, apesar da cronodisperso ter apresentado uma sensibilidade
significativa na deteo de radiculopatia, este no foi o parmetro que evidenciou melhores
resultados.
Todas as latncias estudadas nas respostas-F demonstraram possuir uma correlao
positiva, estatisticamente significante, com o grau de gravidade da radiculopatia avaliada
eletromiograficamente. Quanto mais grave a radiculopatia, maiores os valores destes
parmetros. Estes achados parecem ser coerentes, isto porque, quando a compresso
radicular mais extensa possibilita que um maior nmero de motoneurnios sejam
afetados, com maior perda axonal e com uma desmielinizao mais extensa, culminando
com uma lentificao mais acentuada na passagem do estmulo na regio lesional,
refletindo-se num atraso da conduo nervosa num maior nmero de neurnios.
Relativamente persistncia das respostas-F, apesar de nos sujeitos com
radiculopatia de L5 esta ser mais baixa do que nos indivduos de controlo, as diferenas
no foram muito significativas. Mesmo a correlao deste parmetro com a gravidade da
compresso radicular foi fraca, e a sua sensibilidade no diagnstico desta patologia no
ultrapassou os 10%. Levando-nos a concluir que este parmetro no seguramente aquele
que dever ser mais relevado para o diagnstico de radiculopatia. Estes nossos achados
esto de acordo com outros autores que tambm evidenciam o seu baixo ndice de
sensibilidade na radiculopatia de L5 (Weber, 1998). Os baixos valores da persistncia das
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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
ondas-F do nervo peronial j haviam sido referenciados, podendo estes serem to baixos
como 30% mesmo em sujeitos normais Mesrati & Vecchierini, 2004).
A sensibilidade das respostas-F evidenciou-se ser bastante elevada no diagnstico
da radiculopatia. Tal como outros autores j haviam defendido, a valorizao dos outros
parmetros obtidos nas respostas-F aumenta de forma significativa a sensibilidade desta
tcnica (Mesrati & Veccierini, 2004).
Investigaes levadas a cabo por diversos autores, nas quais se incluam outros
patmetros das respostas-F, tais como a cronodisperso e a persistncia indicaram a
sensibilidade desta tcnica no diagnstico de radiculoaptia de L5/S1 como sendo
comparvel da EMG com agulha (Berger, Sharma & Lipton, 1999; Weber, 1998),
O achado que se revelou mais sensvel no nosso estudo foi a latncia mxima da
onda-F, seguindo-se da F-mdia, posteriormente a F-mnima, a cronodisperso e por
ltimo a peristncia. Tirando o facto da cronodisperso, para ns no ter sido o mais
sensvel, num estudo levado a cabo por Weber (1998), no qual foram estudados 132
pacientes com radiculopatia de L5, foram confirmados os nossos achados, nos quais,
depois da cronodisperso o parmetro mais sensvel foi a F-mxima, seguindo-se a Fmdia e por fim a F-minima.
Apesar de na nossa populao de estudo a sensibilidade das respostas-F, quando se
avaliam todos os parmetros, ter atingido aproximadamente os 42%, os nossos dados no
foram to otimistas como os de outras investigaes anteriores, tais como de Eisen,
Schomer e Melmed (1977) nos quais atingiram uma sensibilidade das respostas-F em
pacientes com radiculopatia de L5 de 65%, ou de Toyokura e Murakami, 1997, que
referencia uma sensibilidade de 70% nas radiculopatias lombosagradas. Ou ainda Braune e
Wunderlich (1997) que num grupo de 31 doentes que padeciam de radiculopatia de L5
atingiram uma sensibilidade de 67% com as respostas-F.
Tal como anteriormente explanado, consideramos que o nosso modelo de
investigao apresenta alguns pontos menos fortes que podero ser melhorados em estudos
futuros. O facto do nosso grupo investigacional e o nosso grupo de controlo apresentarem
mdias de idade significativamente diferentes podero ter induzido algum enviesamento
aos nossos resultados. Por conseguinte, sugere-se que este ponto seja corrigido, sendo
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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
idealmente constitudos grupos com um muito mais elevado nmero de sujeitos, fazendose a estratificao dos mesmos por faixas etrias, para se proceder a uma anlise estatstica
mais fivel, eliminando este fator de variabilidade. Para alm disto, embora a estatura
mdia dos nossos dois grupos de estudo tenha sido semelhante, no se evidenciando
diferenas estatisticamente significativas entre elas, tal como anteriormente explanado, a
altura um fator muito importante para a interpretao dos resultados. Por isso, para alm
de estudos futuros contemplarem a estratificao de acordo com a idade, tambm seria
desejvel e mais confivel dividir os grupos pelas suas estaturas, criando intervalos de
idades e alturas.
Esto descritos na literatura outros parmetros a ter em considerao no estudo das
respostas-F, com alguns resultados interessantes. Portanto, sugerimos que se pudessem
incluir alguns destes em investigaes futuras sobre a temtica das radiculopatias,
nomeadamente a comparao dos valores do lado afetado em relao ao lado contralateral
onde no se evidencia a compresso radicular. Ou ainda, fazer um estudo comparativo
entre as respostas-F de nervos diferentes no mesmo membro, para aferir se esta tcnica
poder apresentar alguma mais-valia diagnstica.
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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
Concluso
As leses compressivas das razes nervosas espinais so bastante prevalentes,
culminando muitas vezes em dfices neurolgicos, sendo uma importante causa de
morbilidade. Por conseguinte, todas as tcnicas que possam aumentar a sensibilidade do
seu diagnstico, levando a uma melhor interveno teraputica, so de elevada
importncia, sendo muito relevante a sua investigao.
As respostas-F so uma importante ferramenta para avaliar a fisiologia do sistema
nervoso perifrico, no sentido de aferir do seu normal ou anormal funcionamento,
desempenhado um importante papel na avaliao eletrodiagnstica da disfuno destas
estruturas.
Apesar de alguns autores terem uma opinio mais crtica em relao a esta tcnica,
existem claras evidncias de que este procedimento pode ser um importante complemento
no estudo das radiculopatias lombares.
Aps a anlise de todos os dados por ns obtidos e da sua interpretao e discusso
podemos efetivamente concluir que o propsito do nosso estudo foi atingido. Conseguimos
demonstrar que os estudos de conduo nervosa e as respostas-F do nervo peronial so
teis no diagnstico da radiculopatia de L5 e possvel correlacion-los com o seu grau de
gravidade.
Demonstramos que para se enriquecer o diagnstico desta patologia devero ser
tidos em conta outros parmetros das respostas-F, abandonando a ideia clssica de que a
latncia mnima das ondas-F o fator mais importante e praticamente o nico a ser tido em
considerao como de relevncia clnica.
Estes achados levam-nos a concluir que os estudos das respostas-F no se devem
limitar a avaliar a latncia mnima destas ondas, mas devero ser includos os outros
parmetros, tais como a latncia mdia, mxima, cronodisperso e persistncia,
aumentando desta forma significativamente a sua sensibilidade diagnstica.
A nosso ver, a investigao por ns levada a cabo evidenciou que os estudos de
conduo nervosa e a avaliao das respostas-F so tcnicas importantes e podem ser um
complemento til no estudo das radiculopatias. Constatamos que atravs destes meios
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