CORPORACION AUTONOMA REGIONAL DEL CENTRO DE ANTIOQUIA "CORANTIOQUIA" FORMATO DE AUTODECLARACION Y

REGISTRO DE VERTIMIENTOS
Seor usuario antes de diligenciar el formato, favor leer el INSTRUCTIVO al respaldo. Una vez diligenciado debe ser enviado a
CORANTIOQUIA - DIRECCIN TERRITORIAL _______________________, antes del ultimo da hbil del mes de enero de cada ao.
Espacio para uso exclusivo de CORANTIOQUIA
Ao: _______________
Nmero de Radicado: ____________________
Fecha de radicacin: _____________________
Cuenca:
Tramo:
Objetivo de calidad DBO5:
(mg/l) SST:
(mg/l)
I. Informacin del usuario:
Nombre o Razn Social:
Direccin, Telfono, Fax:
Municipio:

Zona Urbana

Zona Rural

No. De Identificacin (C.c. o Nit):

Representante Legal No. Identificacin:
II. Tipo de usuario
Pecuario: __________ Industrial: __________ Empresa prestadora de servicios de alcantarillado: __________
Domstico:
Centro de beneficio carne:
III. Informacin sobre la empresa

Agricola:

Tipo de industria:

Hidroenergetico:

Otro Cual?

CIIU:

Produccin/mes:

Productos:

Materias primas e insumos:

N de turnos/da:
Total empleados:
IV. Informacin de aguas de captacin
Parametro

Unidad

Solidos Suspendidos Totales (SST)

Empleados/T1:

Empleados/T2:

Empleados/T3:

Fuente:

Fuente:

Fuente:

Uso:

Uso:

Uso:

mg/l

Demanda Bioqumica de Oxgeno (DBO5)

mg/l

Caudal Promedio (Q)

l/s

Nmero horas promedio de captacion/dia

h/d

Nmero de das de captacin al mes

d/m
V. Informacin general sobre registro de vertimientos (debe ser diligenciada por todo tipo de usuario)
Nmero
Caractersticas de los vertimientos de agua residual
Tipo de
Nombre de la fuente
de
Coordenadas Geodsicas
Tiempo de descarga
DBO5
Caudal
descarga
receptora
Descarga
W
N
Z (msnm.) Hora/da
Da/mes
L/seg
mg/l
Kg/da

Tipo de
agua
residual

Posee sistema de tratamiento para las aguas residuales SI ____ NO ___

Pretratamiento

Primario

Secundario

Tto. Lodos

Hay monitoreo al STAR

SI __ NO ___
Realizado
Fecha
por

mg/l

Porcentaje de remocin (%)

DBO5

SST

Domstica
Industrial
Otra _______
Yo_____________________________________________identificado con Cdula de Ciudadana No. __________________ de_________________
en calidad de Representante Legal de___________________________________ en cumplimiento del Decreto 2667 de 2012
me permito presentar el formulario de Autodeclaracin y Registro de vertimientos, dando fe de la veracidad de la informacin all consignada.

Firma del usuario y/o Representante Legal

Cdula de Ciudadana o NIT
VI. Persona que diligenci el formato:
Nombre y apellidos:
Telefono:

Cargo:
Ext:

Correo eloectronico:

SST
Kg/da

DQO

CORPORACION AUTONOMA REGIONAL DEL CENTRO DE ANTIOQUIA "CORANTIOQUIA" FORMATO DE AUTODECLARACION Y

REGISTRO DE VERTIMIENTOS
Seor usuario antes de diligenciar el formato, favor leer el INSTRUCTIVO al respaldo. Una vez diligenciado debe ser enviado a
CORANTIOQUIA - DIRECCIN TERRITORIAL _______________________,antes del ultimo da hbil del mes de enero de cada ao
I. Informacin del usuario
El usuario deber suministrar la siguiente informacin: Nombre o Razn Social: Anotar el nombre o Empresa o del establecimiento comercial tal como aparece
registrada en la Cmara de Comercio, direccin del proyecto o actividad con los respectivos nmeros telefnicos y del fax, municipio, indicar tipo zona, NIT RUT, y
nombre del representante legal.
II. Tipo de usuario
Industrial: Incluye todas las Industrias pertenecientes al sector secundario de la Economa (procesos manufactureros o de transformacin) y a los grandes productores.
Incluye el sector minero.
Agrcola: Uso agrcola, produccin de caf, agroindustrial (floricultivos), drenaje, riego propiamente dicho.
Pecuario: Demanda de pequeos y medianos productores del sector pecuario (excluye la actividad acucola o pisccola).
Domstico: Incluye las parcelaciones y en general los proyectos urbansticos que no estn conectados a las redes de acueducto y/o alcantarillado, o usuarios
individuales.
E.S.P.: Entidad Prestadora del Servicio de Acueducto y Alcantarillado, o Municipio cuando sta no exista.
Hidroenergia: Para uso en la generacin hidroelctrica o afines.
Piscicola: Para cultivo y aprovechamiento de peces trucha, cachama, tilapia, etc.
OTRO, CUL?: Determinar cul (Ej: recreativo, ornamental, etc.)
III. Informacin sobre la empresa
Indicar el tipo de industria, CIIU (Clasificacin industrial internacional uniforme de todas las actividades econmicas, Revisin 4 adaptada para Colombia. CIIU rev. 4
A.C.), Productos generados, produccin por mes, materias primos e insumos que se utilizan, productos, numero de turnos por da, total de empleados, nmero de
empleados discriminados por turno de produccin.
IV. Informacin de aguas de captacin
Se debe de indicar cul es la fuente de agua dependiendo los usos, especificando las caractersticas fisicoqumicas, para los casos en que la fuente de agua que sea
diferente a la suministrada por el acueducto municipal. Adems, indicar el nmero de horas promedio de captacin por da y el nmero de das de captacin al mes.
V. Informacin general sobre registro de vertimientos (debe ser diligenciada por todo tipo de usuario)
Indicar nmero de descargas y nombre de la fuente receptora
Tipo de descarga: Peridica regular: La descarga de aguas residuales es intermitente, pero su volumen es constante y vara regularmente en el tiempo. Para este
caso se debe informar el nmero de veces al mes que se hace la descarga y el volumen de agua descargada. Peridica irregular: Descarga intermitente y no
constante en el tiempo. Informar sobre el nmero promedio de veces al mes que se hace la descarga, volumen de agua por descarga. Irregular: hay variaciones
externas en la composicin de la descarga y no es constante en el tiempo. Continua: La descarga es constante en el tiempo. Registrar el tiempo efectivo en horas en
el cual se hace la descarga.
Coordenadas geogrficas.
Para cada descarga indicar la concentracin de SST, DBO5 en miligramos por litro (mg/l) y en kilogramo por litro (kg/l) y el caudal correspondiente a cada descarga,
medidos en litros por segundos (l/s)
Indicar el nmero de horas promedio de vertimientos al da y el nmero de das de vertimiento al mes.
Indicar el nmero total de descargas que tiene la empresa.
Si posee tratamiento de agua residual, indicar: monitoreo, descripcin de pre tratamiento, tratamiento primario, secundario, de lodos
Declaracin juramentada
Diligenciar la informacin correspondiente en letra clara y finalmente firmar el formulario con el nmero de identificacin.

CARTAMA

CITAR

HEVXICOS

PANZEN

Horario: Lunes a Jueves de 7:30

a.m. 12:30 p.m. y de 1:30 p.m.
A 5:30 p.m. y los viernes de 7:30
a.m. - 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A
Horario: Lunes a Jueves de 7:30
a.m. 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A
Diagonal 53 No. 50-29
5:30 p.m. y los viernes de 7:30
Andes, Antioquia
a.m. - 12:30 p.m. y de 1:30 p.m.
A 4:30 p.m.
Carrera 3 No. 5-28
Jeric, Antioquia

Carrera 6 No. 10-68

Santa Fe de Antioquia

Calle 31 No. 9-14

Barrio El Bosque
Caucasia, Antioquia
Oficina Sede Local El

TAHAMES

ZENUFAN

ABURRA NORTE

ABURRA SUR

852 47 15 852 47 16 852 51 58

Caramanta, Fredonia, Jeric, La Pintada, Montebello, Pueblorrico,

Santa Brbara, Tmesis, Tarso, Valparaiso y Venecia

841 65 97 Fax 841

Andes, Betania, Betulia, Cuidad Bolivar, Concordia, Hispania, Jardn y
65 84 Salgar
493 88 88
Ext. 5183

Horario: Lunes a Jueves de 7:30 853 46 31 a.m. 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A 853 12 45 5:30 p.m. y los viernes de 7:30 853 20 35 a.m. 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A Fax 853
4:30 p.m.
41 91

Anz, Buritic, Caicedo, Ebjico, Liborina, Olaya, Sabanalarga, San

Jernimo, Santa F de Antioquia y Sopetrn

Horario: Horario: Lunes a Jueves 839 32 52 de 7:30 a.m. 12:30 p.m. y de

839 32 58 1:30 p.m. A 5:30 p.m. y los
Fax 839
viernes de 7:30 a.m. 12:30 p.m.
20 85
y de 1:30 p.m. A 4:30 p.m.
837 30 33

Cceres, Caucasia, El Bagre, Nech, Taraz, Valdivia y Zaragoza

Carrera 28 A No. 32- Horario: Lunes a Jueves de 7:30 860 74 89 Angostura, Anor, Belmira, Briceo, Campamento, Carolina del
17 Piso 3 Terminal a.m. 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A 860 53 09 Prncipe, Guadalupe, Ituango, San Andrs de Cuerquia, San Jos de la
Transporte. Santa
5:30 p.m. y los viernes de 7:30 860 53 12 Montaa, San Pedro de los Milagros, Santa Rosa de Osos, Toledo y
Rosa de Osos,
a.m. 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A Fax 860
Yarumal.
Antioquia
4:30 p.m.
88 81
Carrera 10 No. 52-53
Horario: Lunes a Jueves de 7:30
Edificio ICA Puerto
a.m. 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A
Berro, Antioquia
5:30 p.m. y los viernes de 7:30
Oficina Sede Local a.m. 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A
Vegach. Calle 50
4:30 p.m.
No.53-36 Vegach,
Horario: Lunes a Jueves de 7:30
Direccin: Carrera 65 a.m. 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A
No. 44 A 32 Medelln
5:30 p.m. y los viernes de 7:30
a.m. 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A
Horario: Lunes a Jueves de 7:30
Direccin: Carrera 65 a.m. 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A
No. 44 A 32 Medelln
5:30 p.m. y los viernes de 7:30
a.m. 12:30 p.m. y de 1:30 p.m. A

832 66 07
- 832 66
08 - 832
66 10
830 57 33 Fax 830
60 63

Amalfi, Caracol, Cisneros, Maceo, Puerto Berro, Puerto Nare,

Remedios, Segovia, Yal, Yolomb, Yond y Vegach.

493 88 88
Ext. 17171721-1815

Barbosa, Bello, Copacabana, Girardota y Medelln.

493 88 88
Armenia, Amag, Angelpolis, Caldas, Envigado, Heliconia, Itagu, La
Ext. 1716Estrella, Sabaneta y Titirib
1711-1801