CNCER DE MAMA.

Se trata de la primera causa de muerte por neoplasia en la mujer en el mbito mundial, con cerca de
500 mil muertes cada ao, de las cuales el 70% ocurre en pases en desarrollo.
Mxico se ubica en un nivel intermedio con tasas de incidencia cuatro veces menores, el cncer de
mama es un problema de salud cada vez ms importante por la tendencia ascendente en su incidencia
y mortalidad, determinadas por el envejecimiento de la poblacin, el aumento en la prevalencia de los
factores de riesgo y la falta de un programa nacional de deteccin oportuna integral, lo cual resulta
evidente por el diagnstico del cncer de mama en etapas tardas hasta en un 52%.
El porcentaje promedio de diagnsticos, de acuerdo con el estadio clnico, es el siguiente: Estadios 0 y
I, 7.4%; estadio II, 34.4%; estadios III y IV, 42.1%; no clasificables, 16.1%.
Los factores de riesgo para el desarrollo del cncer de mama son los siguientes:

La prevencin debe de ser en base a prevenir los factores de riesgo modificables, la prevencin
primaria con quimioprevencin con tamoxifeno y exemestano reduce el riesgo de carcinoma ductal
invasor.
Los criterios para considerar a una mujer candidata para quimioprevencin son los utilizados en
dichos estudios, a saber:
Edad > 60 aos.
Mujeres > 35 aos con antecedentes de carcinoma lobulillar in situ, carcinoma ductal in situ, o lesin
proliferativa atpica de la mama (hiperplasia atpica ductal o lobulillar).
Mujeres entre 35 y 59 aos con un riesgo del modelo Gail de cncer de mama 1.66% en cinco
aos.
Mujeres portadoras de mutaciones BRCA1 o BRCA2 que no se someten a mastectoma profilctica.
DIAGNSTICO TEMPRANO
Recomendaciones generales:

Autoexamen mamario mensual a partir de los 18 aos

Exmen clnico mamario a partir de los 25 aos.

Mastografa anual de tamizaje en mujer asintomtica a partir de los 40 aos.

USG mamario estudio de eleccin inicial en mujeres menores de 35 aos con patologa
mamaria.

DIAGNSTICO POR IMAGEN:

MASTOGRAFIA DE ESCRUTINIO O TAMIZAJE: Escrutinio anual a partir de los 40 aos. Debe
incluir dos proyecciones para cada mama: Cefalocaudal. Mediolateral oblicua. El resultado se
reporta con la clasificacin de BIRADS.

MAMOGRAFA DIAGNSTICA: Ser realizada en caso de mastografa anormal y signos sospechosos

de malignidad, como por ejemplo:
Antecedente personal de cncer mamario.
Masa o tumor palpable.
Secrecin sanguinolenta por el pezn.
Cambios en la piel del pezn o la areola.
Mama densa.
Asimetra en la densidad.
Distorsin de la arquitectura.

 Microcalcificaciones sospechosas.
Ectasia ductal asimtrica
ULTRASONIDO MAMARIO

MENORES DE 35 AOS Y AQUELLAS CON SOSPECHA DE CA. EN EMBARAZO O

LACTANCIA

MENORES DE 35 AOS CON SX O SX. DE PATOLOGA MAMARIA

CARACTERIZACIN DE MASA VISIBLE POR MASTOGRAFA

LESIONES PALPABLES NO VISIBLES EN MASTOGRAFA

COMO GUA DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

RNM
LESION SOSPECHOSA NO PALPABLE: Hallazgo mastogrfico, sonografico o de RM sospechoso de
malignidad BIRADS 4-5 en paciente asintomtica y con examen fsico normal existe necesidad de
correlacin histolgica. En caso de tumor o mala con forma irregular, o forma redonda bien definida
con o sin microcalcificaciones, microcalcificaciones polimorfas, asimetra en la densidad mamaria,
neodensidad. No realizarse en lesiones con aspecto benigno
Esta correlacin se llevar mediante la utilizacin de biopsia quirrgica o no quirrgica. Los criterios
para seleccionar el tipo de biopsia se muestran a continuacin

Anatoma patolgica y evolucin natural

El cncer mamario puede originarse en los conductos mamarios de tamao intermedio, terminales o
en los lobulillos. Este cncer puede ser in situ o invasor (infiltrante). Lo que nos permite clasificarlo en:
Carcinoma lobulillar
o In situ
o Infiltrante 10% de tumores infiltrantes de mama
Carcinoma ductal
o In situ
Comedocarcinoma <1%, focos de necrosis, al tomar biopsia exudan sustancia
similar a la necrtica de los comedones.
o Infiltrante
Verdadero es el responsable del 80% de los tumores infiltrantes de mama
Medular 5-8% de carcinomas de mama, surge en los conductos mayores,
infiltrado linfocitario importante. Bajo potencial maligno, mejor pronostico.
Tubular 1-2% de todas las neoplasias malignas de mama, mejor pronostico que
el ductal infiltrante, raro que metastatice a ganglios.
Mucinoso o coloide 5% de todos los canceres de mama, macroscpicamente
hay zonas mucinosas, microscpicamente acelularidad.
Patrones de crecimiento
El tiempo de duplicacin del cncer de mama oscila entre carias semanas a varios meses o aos
(crecimiento rpido o lento).
Durante la fase preclnica las clulas tumorales pueden estas circulando por todo el organismo. Debido
a la larga duracin de esta fase, se podra considerar el cncer de mama como una enfermedad
sistmica al momento del diagnstico.
Es importante considerar al cncer de mama como 2 componentes:
La mama
El resto del organismo
As, se debe tratar la lesin localmente sin dejar de lado la posibilidad de metstasis sistmica.
Los rganos en los que ms se presenta son: hueso, hgado y pulmn; en el 85% de los casos de
diseminacin. Tambin puede diseminar a v
sceras abdominales, utero, ovarios y superficie abdominal.

Estadificacin
Se utiliza el sistema tumor-ganglio(node)-metstasis (TMN) del American Comittee on Cancer.

Schorge J, et al. Williams Ginecologa. Mxico, D.F., Mc GrawHill. 2009.

Tratamiento quirrgico
Estadio I y II mastectomia radical modificada, o lumpectomia + diseccin axilar (ganglio
centinela). Si el tumor es > 5 cm o hay 4 ganglios afectados se recomienda radioterapia
adyuvante
Estadio III mastectomia radical, quimioterapia adyuvante y despues radioterapia, o
quimioterapia neoadyuvante, mastectomia radical, y radioterapia.
Se recomienda radioterapia posmastectomia en pacientes con tumores primarios T3 (>5 cm) y o 4
o ms ganglios afectados.

Tratamiento conservador de la mama

En las pacientes con cncer de mama en estadios I y II, pues permite conseguir un control local
satisfactorio con una menor mutilacin, sin modificar la supervivencia ni el ndice de metstasis a
distancia.
Se define como tratamiento conservador de la mama a la extirpacin del tumor primario y del tejido
mamario adyacente. Se conoce con varios nombres: tumorectoma, mastectoma segmentaria,
mastectoma parcial, y con sinnimos como cuadrantectoma, los cuales se diferencian por uno u otro
gestos quirrgicos, aunque la mayora de las escuelas definen el tratamiento conservador como
tumorectoma con vaciado ganglionar y radioterapia posoperatoria.
En el tratamiento del cncer de mama se deben perseguir dos objetivos: el control de la enfermedad
sistmica, ya que se trata de un proceso que se disemina rpidamente, y el de la recidiva local, donde
la ciruga desempea su labor. Entonces, es necesario que esta tenga una intencionalidad radical,
pero a la vez esttica.
En estudios realizados se ha demostrado que el nmero de axilas negativas extirpadas van en
aumento y que la biopsia del ganglio centinela es una tcnica que ayuda a no realizar la diseccin
axilar en un porcentaje no despreciable de pacientes. Ello es una gran ventaja, ya que la frecuencia de
sntomas secundarios al vaciamiento axilar vara entre el 69 y el 75 % de los pacientes.
El linfedema posoperatorio es una de las secuelas ms graves, debido a la obstruccin linftica y
venosa. Es frecuente (aproximadamente 10 %) y aparece particularmente cuando se ha usado la
combinacin de ciruga radical y radioterapia. Otros autores lo describen en aproximadamente el 15 %
de los pacientes. Este produce en las pacientes un peor estado fsico de salud, un estado emocional
significativamente ms negativo y una peor calidad de vida global. Otros problemas en el brazo,
secundarios al vaciamiento axilar, son entumecimiento, dolor, rigidez, limitacin de movimientos y
debilidad.
En las lesiones no palpables, fundamentalmente microcalcificaciones visibles en la mamografa u otras
lesiones visibles en la ecografa, se recomienda la visualizacin de la pieza quirrgica en el
intraoperatorio, con marcacin con clips o cinta radiopaca para asegurar la reseccin completa de la
lesin.
No se recomienda el uso de drenaje en la ciruga conservadora ya que el seroma aqu no representa
un problema. Se recomienda marcar en sus extremos la cavidad de la mastectoma parcial con clips
metlicos (vasculares), pues ello facilita la ubicacin previa del tumor con mamografa para planificar la
radioterapia.

El trmino recidiva local define una segunda manifestacin clnica del cncer de mama en el sitio
primario (mama homolateral), y recidiva regional, la aparicin en los territorios ganglionares. El riesgo
de recidiva local luego del tratamiento conservador es mayor cuando existen mrgenes afectados a
pesar de la radioterapia, principalmente en el carcinoma invasor, pero tambin ocurre en el carcinoma
ductal in situ.

TRATAMIENTO HORMONAL
El tamoxifeno es un anlogo de los estrgenos, ofrece importantes beneficios tanto en mujeres pre
menopusicas como en posmenopusicas. Tomado en una dosis de 20 mg diarios, durante 5 aos, tamoxifeno
reduce el riesgo anual de recurrencia en un 50% y el riesgo anual de muerte en un 25%. Estos beneficios se
producen en mujeres cuyo cncer es positivo a receptores estrognicos, con independencia del tratamiento con
quimioterapia.
El tamoxifeno cuando se utiliza junto con poliquimioterapia citotxica, mejora la supervivencia de las mujeres
con ganglios linfticos axilares positivos y expresin positiva de receptores de estrgenos. En los pacientes con
ganglios negativos y receptores de estrgenos positivos, aadir tamoxifeno a la quimioterapia mejora los ndices
de supervivencia libre de enfermedad tras 5 aos de seguimiento. Ademas del tamoxifeno, los inhibidores de la
aromatasa tambin se han autorizado como tratamiento adyuvante de pacientes con cncer con receptores de
estrgeno positivos, pero en mujeres posmenopusicas.
Un metaanlisis confirmo que el tratamiento con inhibidores de aromatasa solos, disminuyen la recurrencia
absoluta en un 2,9%, y junto con tamoxifeno despus de 2 o 3 aos logra reducir las recurrencias en un 3,1%
asi como disminuir un 0.7% la mortalidad a 5 aos de seguimiento, aunque se requiere mayor seguimiento a
largo plazo.
Es importante saber que el tratamiento adyuvante sistmico reduce la incidencia de recurrencias en un 25-30%
Recomendaciones
actuales
para
el
tratamiento
de
cncer
de
mama
El tamoxifeno no proporciona ningn beneficio adicional en pacientes con pocos receptores estrogenicos. El
tamoxifenodebe aadirse en el tratamiento de pacientes con tumores con receptores de estrgenos positivos,
despus del tratamiento citotoxico.

PRONSTICO
El tratamiento del cncer de mama metastsico avanzado es en gran medida paliativo. En aquellas con
enfermedad localmente avanzada y metstasis a distancia, puede valorarse la radioterapia paliativa para
controlar el dolor o evitar fracturas patolgicas. El mejor ejemplo de esto es el tratamiento de las metstasis
seas aisladas, las recurrencias en la pared torcica, las metstasis cerebrles y la compresin de la medula
espinal.
La enfermedad sistmica puede controlarse con tratamiento hormonal o citotoxico. Como la calidad de vida
durante el tratamiento es mejor en las remisiones inducidas por la modificacin endocrina que con la
quimioterapia citotxica, es preferible intentar aquella en primer lugar. Hasta un tercio de las pacientes con
enfermedad diseminada responden bien a la ablacin funcional de rganos diana (ovario, hipfisis o glndulas
suprarrenales) o la administracin de frmacos que bloquean la funcin hormonal. En pacientes con tumores
con receptores de estrgenos, este ndice de respuesta puede ser de hasta el 60%. Sin embargo, como solo del
5% al 10% de las mujeres con canceres sin receptores estrogenicos respondern al tratamiento endocrino, no
deben recibir tratamiento hormonal habitual, excepto en casos poco frecuentes como las ancianas, que no
toleraran el tratamiento con citotoxicos.
La quimioterapia citotixica debe considerarse para el tratamiento de las metstasis del cncer de mama si la
afectacin organica es potencialmente mortal (cerebro, pulmn, hgado), si el tratamiento hormonal no es
satisfactorio, si la enfermedad ha progresado despus de una respuesta inicial al tratamiento endocrino o si el
tumor carece de receptores de estrgenos. El quimioteraputico ms til es una antraciclina, como la
doxorrubicina, que tiene un ndice de respuesta estimado del 40% al 50%. La quimioterapia tiene unos ndices
de respuesta hasta del 60% al 80%.

Cnceres mamarios especiales

Enfermedad de Paget: lesin del pezn semejante a eccema invasin por clulas con ncleos
irregulares
Etiologa: carcinoma subyacente hacia conductos del complejo de pezn y areola
Signos: descarga por pezn (combinacin de suero y sangre)
Pronstico: carcinoma interductal favorable, Carninoma ductal metastasico malo
Tratamiento mastectoma total, radioterapia con reseccin de tumor y complejo pezn areola
Carcinoma inflamatorio
Inflamacin aguda con enrojecimiento y edema.
Diagnostico: Mas de una tercera parte de la mama afectada por eritema o edema.
Signos: No es palpable tumoracin porque el tumor efecta infiltracin, ndulos satlites, mama
presenta engrosamiento de la piel.
Tratamiento: Combinacin de quimioterapia y radioterapia.
Carcinomasinsitu
lobular <-> ductal
Pueden quedar confinados por la membrana basal de los conductos.
No invaden el tejido circulante.
Cncer mamario durante el embarazo
Recomendaciones:
Enfermedad localizada durante 1ro o 2do trimestre se trataran con ciruga definitiva y radioterapia
Tumores localizados: resecar bajo anestesia local
Cncer avanzado: tratamiento paliativo

BIBLIOGRAFA
-Gua de practica clnica. IMSS-232-09. Diagnostico y tratamiento del cncer de mama.
-BEREK J. Berek y Novak; Ginecologa. 15 ed. Ed. Lipincott. 2013