Cap 2. Fiorini.

PDB:
1. INTRODUCCIN:
Hubo un crecrimiento de la actividad psiquitrica en los ltimos
tiempos, tanto en mbitos institucionales como privado. Avanzamos en
la perspectiva de una psiquiatra social con una comprensin ms
totalizadora del paciente, con las limitaciones de las experiencias
tradicionales, basadas en la prctica privada con una visin
"individualista" de la enfermedad.
Los mtodos tradicionales resultan insificientes para satisfacer las
demandas actuales, esto conlleva a un cuestionamiento de la
"ideologa" teraputica y a revisar sus fundamentos. Tambin frente a
las demandas de las instituciones se ven obligadas a instrumentar
terapias breves. Las terapias breves necesitan asentuar su base en la
experiencia clnica, concepcin terica y sistematizacin tcnica del
psicoanlisis, e incluir aportes de otras disciplinas sociales y de
diferentes modalidades teraputicas, pero orientndose hacia la
elaboracin de un esquema referencial propio.
2. ELEMENTOS PARA UN ESQUEMA PROPIO DE LA PSICOTERAPIA
BREVE:
a) Modelo Etiolgico: Una PDB se orienta hacia la comprensin
psicodinmica de los determinantes actuales de la enfermedad.
Aprehender la estructura de la situacin transversal en la que se
actualizan los determinantes patognicos y jerarquizar el papel
desempeado por las condiciones de vida de los pacientes, y una
comprensin de experiencia actual, "relidad" del paciente, familiar,
laboral, vnculos interpersonales, perspectiva futura del paciente,
prejuicios, mitos, etc. Esto significa ocuparse del "afuera" del
tratamiento. Una adecuada comprensin social del paciente puede
clarificar el interjugo entre el mundo interno (experiencias tempranas
bsicas) y externo (objetos reales, grupos, determinantes econmicas,
culturales, ideolgicas, etc). Ya que se trata de una compleja
organizacin dinmica.
La crisis, descompensacin o configuracin de la estructura de la
enferemedad pueden aparecer por un "choque" entre el individuo
(personalidad predispuesta a la enfermedad) con factores ambientales.
Y por ello es importante comprender el momento de la crisis como una

estructura para operar produciendo cambios, a travs de puntos

nodales "estratgicos" para producir reestructuraciones efectivas. El
cambio va a estar orientado hacia la vida cotidiana del paciente.
b) Relaciones entre psicopatologa y comportamientos potencialmente
adaptativos: Datos de la experiencia clnica as como la psicologa
general y social. Hartmann dice que la enfermadad no es posible
comprenderla sin su interaccin con el funcionamiento normal. Y en
ella tambin se tiene en cuanta el grado de enfermedad.
Una PDB tiene un "principio de flexibilidad", organiza sus recursos de
un modo elstico. Se evala la situacin total del paciente, el grado de
enfermedad y el potencial adaptativo de su personalidad y elabora su
estrategia segn que capacidades estn invadidad por conflictos o
libres de ellos. Se orienta al fortalecimiento de las "reas del yo libre
de conflicto"; "psicoterapia del yo".
c) Modelos motivacionale sy cognitivos de la personalidad: El yo es una
dualidad (aspectos sanos y enfermos) esta dualidad se encuentra a
nivel motivacional en la coexistencia en el sujeto de motivaciones de
tipo infantil y adulto. Hay una necesidad de entender al individuo como
un sistema de mltiples motivacionales organizadas en una relacin de
estratificacin funcional compleja. En este modelo la jerarqua
motivacional se caracteriza por la combinacin de autonoma,
dependencia e interpenetracin. Es importante asignarle importancia
al futuro del paciente, su organizacin en proyectos y que pueda
abarcar diversos nieveles motivacionales.
La flexibilidad es un rsgo fundamental para alcanzar la totalidad del
sujeto, a travs de una inclusin simultnea en mltiples redes
referenciales entrecruzadas (arsenal teraputico multidimensional).
Los pacientes requieren tratamientos diferentes. Pero tambin es
importante una remodelacin peridica de la estrategia (efectuar
ajustes por ensayo y error).
3. LA TERAPUTICA BREVE EN INSTITUCIONES:
a) Ofrece un clima permisivo, vnculos interpersonales nuevos, que
favorezcan la catarsis de sus fantasas, temores, deseos, censurados
en su medio habitual.
b) Favorece el aprendizaje de la autoevaluacin y crticas de sus
conductas habituales.

c) Roles que favorezcan el ejercicio y la capacidad de discriminacin y

ajuste realista.
d) Elaboracin de un proyecto personal, metas, adquisicin de cierto
bienestar y autoestima (conducir a la toma y consciencia de
enfermedad y de la consciencia de perscetivas personales).
e) Comprensin del sntoma, manejo controlado de las ansiedades.
Instrumentos tcnicos tiles en la institucn:
a) Psicoterapia individual y/o grupal.
b) Terapia ocupacional (nuevo aprendizaje de expresin motrz y
actividades grupales).
c) Teraputica del grupo familiar.
d) Actividades grupales de tipo comunitario (asamblea, grupos de
discucin, grupo de actividad cultural).
4. DISEO E INSTRUMENTOS TCNICOS ESPECFICOS DE UNA PDB:
Dentro de la asistencia institucional el teraputa no slo es el agente
de la psicoterapia es, adems supervisor y coordinador del conjunto de
actividades teraputicas. La relacin terapeuta-paciente no slo se
centra en las sesiones, sino tambin en contextos fuera de ellos
(asambleas, reuniones culturales, etc).
El terapeuta es escencialmente activo. Orienta la entrevista. Tiene una
amplia gama de intervenciones, no se limita al material que aporta el
paciente solamente, sino tambin explora, interroga, recolecta datos y
elabora una historia clnica. El terapeuta introduce sus iniciativas para
la controntacin y promueve el dilogo. Luego de la comprensin total
de la estructura dinmica de la problemtica elabora un plan
individualizado. Esboza una estrategia, este proyecto contiene metas
limitadas a alcanzar en cierto plazo y comprende objetivos
escalonados.
El tratamiento se centra en el "foco" lo conduce al paciente al centro
de la problemtica, sin alejarse de ella. Esto se llama "valor posicional"
es el punto nodal, la conflictiva nuclear.
Intervenciones del terapeuta:

a) pedidos de informacin y emisin de informacin al paciente

(dilogo).
b) Encuadre: Tiempo de tratamiento, condiciones,
obligaciones del paciente, relacin con la institucin.

derechos

c) Intervenciones de esclareciemiento, sealimientos y confrontaciones

(central la atencin del paciente en puntos nodales y poner de relieve
la contradiccin de lo verbalizado y la conducta actuada).
Las interpretaciones
consideraciones:

transferenciales

no

intervienen

por

varias

a) Por el encuadre (tiempo limitado y breve del tratamiento) y por la

intervencin ms activa y personal del terapeuta, tambin por
realizarse "frente a frente"
b) Las proyecciones del paciente se diversifican en el contexto
multipersonal
Un nfasis excesivo del terapeuta en interpretar los aspectos
transferenciales llevara a un error tcnico y perjudicial para el proceso
teraputico. La interpretacin transferencial es eficaz cuando se hace
evidente inmediatamente su conexin con la problemtica nuclear
actual del paciente.
El objetivo es centrar al paciente en s mismo y en el "afuera",
orientada hacia la "realidad", fortaleciendo la capacidad de
discriminacin del paciente.
Entonces en PDB se orienta hacia la realidad actual extratransferencial,
ayudando al paciente a remover obstculos y a efectuar ciertas tareas
integrativas
5. EVALUACIN Y DISCUSIN DE RESULTADOS DE PDB:
Modificaciones que comprende esta tcnica:
a) Alivio o desaparicin de sntomas.
b) Mayor ajuste en las relaciones con el medio.
c) Incremento en el autoestima y el confort personal.
d) Incremento en la autoconconciencia y mayor comprensin de sus
dificultades y el significado de las mismas (aproximacin al insight).

e) Ampliacin de perspectivas personales, "proyecto individual".

Las modificaciones puestas en marcha no se detiene con el alta del paciente,
sino que el paciente debe aplicarlo antes otros problemas de su vida
cotidiana.
6. LIMITACIONES DE UNA TERAPIA BREVE:

Puede fracasar absotutamente en psicopatas.

Producir variaciones en superficie (fenomenolgicas)

No puede producir cambios en la estructura nuclear de la personalidad.

nfasis excesivo en la comprensin

incrementando la intelectualizacin.

Operar por sugestin puede impulsar la "fuga a la salud" e inducir al

paciente al acting-out.

puede

reforzar

resistencia

7. INDICACIONES:

Menor beneficio de esta tcnica en pacientes: psiquitricos crnicos,

fuera de fase aguda, cuadros paranoides, obsesivos compulsivos,
psicosomticos
crnicos,
perverciones
sexuales,
adicciones,
caracteropaas graves y sociopatas.

Mejoras importantes con esta tcnicas en pacientes: Cuadros agudos,

situaciones de crisis o descompensaciones. Situaciones de cambio, por
ejemplo en transicin de etapas evolutivas (adolescencia, matrimonio,
graduacin, climaterio, jubilacin). Trastornos leve o moderado
(problemtica neurtica incipiente o psicosomticos de recin
comienzo). Puede beneficiar como tratamiento praparatorio preanaltico a bordeline y psicticos.

Creemos que hay enfermedades para las cuales el psicoanlisis es el

tratamiento ms efectivo, pero sin embargo hay otras para las cules no
estamos seguros de que el psicoanlisis sea el mejor tratamiento.