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22 de Marzo de 2013
MANUAL DE FACTURACIN
CARGO
NOMBRE
ELABORADO POR
Coordinador de Facturacin
Javier Correa
REVISADO POR
ASESORA DESARROLLO ORGANIZACIONAL
Libia Viviana Fonseca Guzmn
APROBADO POR
GERENTE
ALEXANDER MESA ROMERO
FIRMA
FECHA
Febrero 2013
Marzo 2013
22 DE Marzo DE 2013
CONTROL DE CAMBIOS
VERSIN
No
00
FECHA DE APROBACIN
22 DE MARZO DE 2013
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INTRODUCCION
Segn la ley toda la poblacin del pas tiene derecho a acceder a los servicios de salud y
los usuarios mismos cuentan con autonoma en el momento de escoger una empresa
aseguradora. Los dos regmenes estn conformados por varios aseguradores que
compiten por la afiliacin de la poblacin cubierta. En el caso del rgimen
contributivo, las Empresas Promotoras de Salud (EPS) son las responsables de la
afiliacin. Estas entidades pueden ser pblicas, privadas, mixtas o cooperativas.
Es por este motivo que se elabora un Manual de Facturacin para que sirva de
herramienta fundamental en el desarrollo de las diferentes actividades por parte de
los facturadores de cada servicio, el cual lo podrn consultar al momento que
requieran o alguna duda que exista en facturacin, se disea para que sirva para los
servicios de Urgencias,
Consulta Externa
y Hospitalizacin
en los Rgimen
Contributivo EPS, Subsidiado EPS-S y vinculados Sisben.
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COTIZANTE:
Son las personas que mensualmente pagan o se les descuenta de su salario o pensin
por la afiliacin de Salud (EPS). En el caso de los trabajadores independientes se
establece un ingreso mensual base de cotizacin por sobre el cual se realizan los
aportes mensuales.
BENEFICIOARIO:
Es el afiliado que no es cabeza de familia ni aporta cotizacin, pero est
cubierto por el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y la Polica Nacional en
su condicin de miembro de un ncleo familiar por su parentesco y/o dependencia
econmica de un afiliado cotizante.
CUOTA MODERADORA:
Son aportes econmicos que deben pagarse por la prestacin de algunos servicios
de salud y que buscan regular su utilizacin y estimular su buen uso.
COPAGO:
Son aportes en dinero que corresponden a una parte del servicio requerido y
que realizan nica y exclusivamente los beneficiarios de las atenciones de
carcter hospitalario.
VERIFICACIN DE DERECHOS DE LOS USUARIOS:
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Es el procedimiento por medio del cual se identifica la entidad responsable del pago de
los servicios de salud que demanda el usuario y el derecho del mismo a ser cubierto por
dicha entidad.
AUTORIZACIN:
Es la formalizacin a travs de la emisin de un documento o la generacin de un
registro por parte de la entidad responsable del pago para la prestacin de
los servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre el prestador
de servicios de salud y la entidad responsable del pago. En el supuesto que la entidad
responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los trminos definidos en la
normatividad vigente, ser suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a
la entidad responsable del pago, o a la direccin departamental o distrital de
salud.
EL POS:
El POS o Plan Obligatorio de Salud, es el conjunto de servicios de salud que todas las
EPS, sin excepcin, deben prestarles a todas las personas que estn afiliadas al
Sistema
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COBERTURA
Para los siguientes servicios:
REQUISITOS
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RANGO
NIVEL DE INGRESOS
CUOTA
MODERADORA
$ 2.300
11.50%.
$ 9.100
46.1%.
$ 23.900
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121.5%.
RANGO
NIVEL DE
% POR
LMITE POR
VALOR
INGRESOS
EVENTO
EVENTO
MXIMO AO
Inferior a 2
SMLV
11.5%
$ 169.187
$ 338.963
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Entre 2 y 5
17.3%
$ 677.925
$ 1.355.850
23.0%
$ 1.355.850
$ 2.711.700
SMLV
Superior a 5
SMLV
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No se deben solicitar copias de los documentos como lo indica el decreto 4747 de 2007
No podrn exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningn
documento excepto que el acuerdo de voluntades de un contrato lo solicite al momento
de radicar la facturacin. La parte de facturacin se realizara de acuerdo al
contrato celebrado entre la EPS y la IPS puede ser:
1. Tarifa Soat, Plena o con un descuento de un porcentaje sobre esta.
2. Tarifa ISS 2001 y puede ser ms o menos un porcentaje.
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SUBSIDIOS TOTALES: Las personas que acceden al esquema de subsidios totales tendrn
derecho a recibir el conjunto bsico de servicios de atencin en salud establecidos en el
Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado POS-S.
Nuestra entidad se acoge a las normas que el gobierno nacional para el sector salud
como son:
LEYES:
Ley 100 de 1993(Por la cual se crea el sistema de seguridad social en Salud)
Ley 1122 de enero 9 de2007. (Por la cual se hacen algunas modificaciones en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.)
Ley 1438 de de 19 de enero de 2011. (Por medio de la cual se reforma el sistema
general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones).
DECRETOS:
Decreto 2423 del 31 de diciembre de 1996. (Manual tarifario Soat).
Decreto 1001 de 1997 Articulo 17 (Facturacin de las Empresas Comerciales del
Estado Industrial.)
Decreto numero 3990 de Octubre 17 de 2007. (Por el cual se reglamenta la
Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastrficos y Accidentes del Trnsito del
Fondo de Solidaridad y Garanta, Fosyga, se establecen las condiciones
de operacin del aseguramiento de los riesgos derivados de daos
corporales causados
a las personas en accidentes de trnsito, eventos
catastrficos y terroristas, las condiciones generales del seguro de daos
corporales causados a las personas en accidentes de trnsito, Soat, y se dictan
otras disposiciones.
Decreto 3990 de 2007 (Accidentes de trnsito, ECATS y terroristas.)
Decreto numero 4747 Diciembre 7 de 2007. (Por medio del cual se regulan
algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y
las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la poblacin a
su cargo, y se dictan otras disposiciones.)
RESOLUCIONES:
Resolucin nmero 3047 del14 de agosto de 2008. (Por medio de la cual se
definen los formatos, mecanismos de envo, procedimientos y trminos a ser
implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y
E.S.E Hospital Regional de Duitama
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1. Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psiquiatra y por
psicologa durante el ao calendario.
2. Hasta treinta (30) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psiquiatra y
por psicologa durante el ao calendario.
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PARGRAFO 4. En los casos en que un principio activo incluido en el listado del Plan
Obligatorio de Salud incluya una sal o un ster, el medicamento prescrito deber
mantener el mismo principio activo con la sal o ster descrito en el Plan Obligatorio de
Salud.
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ARTCULO 33. TRASPLANTES. Para los trasplantes cubiertos por el Plan Obligatorio de
Salud, la prestacin comprende:
1. Estudios previos y obtencin del rgano o tejido del donante identificado como
efectivo.
2. Atencin del donante vivo hasta su recuperacin, cuya atencin integral estar a
cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor.
3. Procesamiento, transporte y conservacin adecuados
trasplantar, segn tecnologa disponible en el pas.
4. El trasplante propiamente dicho en el paciente.
del
rgano
tejido
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ARTCULO 37. PRTESIS DENTALES. El Plan Obligatorio de Salud cubre las prtesis
dentales mucosoportadas totales descritas en los anexos 02 y 03 del presente Acuerdo
para los afiliados de los regmenes Contributivo y Subsidiado. El odontlogo
tratante debe determinar la indicacin clnica de la prtesis.
PARGRAFO. Para obtener la cobertura descrita en el presente artculo, los afiliados
cotizantes al Rgimen Contributivo deben tener un ingreso base de cotizacin inferior
o igual a dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigentes. Esta cobertura se extiende
a los beneficiarios debidamente registrados de estos cotizantes.
1. Para los afiliados al Rgimen Contributivo, se cubren una vez cada cinco (5) aos en
los mayores de doce (12) aos y una (1) vez cada ao en los menores de doce (12) aos,
siempre por prescripcin mdica o por optometra y para defectos que disminuyan la
agudeza visual. La cobertura incluye la adaptacin del lente formulado a la
montura cuyo valor corre a cargo del usuario.
2. Para los afiliados al Rgimen Subsidiado, se cubren una vez al ao para los menores de
dieciocho (18) aos y para los mayores de sesenta (60) aos, siempre por prescripcin
mdica o por optometra y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura
incluye el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario
mnimo legal mensual vigente.
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ARTCULO 40. KIT DE OSTOMA. El Plan Obligatorio de Salud cubre hasta ciento cuatro
(104) kits de ostoma anuales para los pacientes con cncer de colon y recto, segn
la indicacin del mdico tratante.
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PARGRAFO. Si a criterio del mdico tratante el paciente puede ser atendido por
otro prestador, el traslado en ambulancia, en caso necesario, tambin hace parte del
Plan Obligatorio de Salud. Igual ocurre en caso de ser remitido a atencin domiciliaria.
ARTCULO 45. ALTO COSTO. Para efectos de las cuotas moderadoras y copagos, los
eventos y servicios de alto costo incluidos en el Plan Obligatorio de Salud
corresponden a:
1. Trasplante renal, de corazn, de hgado, de mdula sea y de crnea.
2. Dilisis peritoneal y hemodilisis.
3. Manejo quirrgico para enfermedades del corazn.
para enfermedades
del
sistema
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nervioso
5. Reemplazos articulares.
6. Manejo mdico-quirrgico del Gran Quemado.
7. Manejo del trauma mayor.
8. Diagnstico y manejo del paciente infectado por VIH.
9. Quimioterapia y radioterapia para el cncer.
10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirrgico de enfermedades congnitas.
ARTCULO 46. GRAN QUEMADO. Para efecto del cubrimiento, se entiende como gran
quemado al paciente con alguno de los siguientes tipos de lesiones:
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con
fines estticos
de afecciones
vasculares
12.
Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crnicas,
degenerativas, carcinomatosis, traumticas o de cualquier ndole en su fase terminal,
o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperacin.
13.Tecnologas en salud de carcter educativo, instruccional o de capacitacin, que se
lleven a cabo durante el proceso de rehabilitacin, distintas a los necesarias de acuerdo
a la evidencia clnica debidamente demostrada para el manejo mdico de
las enfermedades y sus secuelas.
14.Paales para nios y adultos.
15. Toallas higinicas.
16. Artculos
cosmticos.
17.
Suplementos o complementos vitamnicos, nutricionales o nutracuticos, salvo
excepciones expresas en la norma.
18. Lquidos
contacto.
para
lentes
de
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19. Tratamientos
capilares.
20.Champs de cualquier tipo.
21. Jabones
.
22. Cremas
hidratantes.
23. Cremas antisolares o para las manchas en la
piel.
24.Medicamentos o drogas para la memoria.
25.Medicamentos para la disfuncin erctil.
26. Medicamentos
anorexgenos.
27. Edulcorantes o sustitutos de la
sal.
28.Enjuagues bucales y cremas dentales.
29.Cepillo y seda dental.
32.Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las tecnologas en salud descritas en
el presente Acuerdo.
33.
La atencin en los servicios de internacin en las unidades de cuidados intensivos,
intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiologa, segn
criterio del profesional de la salud tratante.
34.
La atencin en los servicios de internacin en las unidades de cuidados intensivos,
intermedios o quemados de pacientes con diagnstico de muerte cerebral, salvo proceso
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REQUISITOS
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$ 2.500
$ 7.100
NIVEL DE
% POR
LMITE POR
INGRESOS
EVENTO
EVENTO
Inferior a 1
10%
$ 294.187
30%
$ 1.179.200
SMLV
Entre 2 SMLV
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22 de Marzo de 2013
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22 de Marzo de 2013
Vinculados identificados.
Vinculados no identificados.
Vinculados temporales.: Afiliado al rgimen subsidiado.
Afiliado al rgimen contributivo
NIVEL DE
% POR
LMITE POR
INGRESOS
EVENTO
EVENTO
Inferior a 1
10%
$ 294.187
30%
$ 1.179.200
SMLV
Entre 2 SMLV
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REQUISITOS
El paciente debe presentar al momento de facturar la consulta por Medicina
Especializada lo contemplado en la Resolucin 3047 de 2008 lo siguiente:
a. Factura o documento equivalente.
b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
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c. Autorizacin. Si aplica
d. Comprobante de recibido del usuario.
e. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin de
acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella.
Aplica solo para este rgimen ya que las alcaldas de cada municipio, las gobernaciones,
clasificados en los niveles 2 y 3 de la encuesta SISBEN:
Nivel 2: 10% de copago, corresponde a
$ 3.100
$ 10.200
No cancelan copagos los menores de un ao, las maternas y las patologas de alto
costo.
Para el efecto, el prestador de servicios de salud deber verificar la identificacin del
usuario en la base de datos Fosyga BDUA segn Resolucin 415 de 2009, ver anexo 1
pasos para ingresar a la pgina.
En los casos donde los padres no presenten el registro civil de nacimiento para
suscribir la afiliacin se podr utilizar de manera alternativa el certificado de nacido
vivo hasta por el primer ao de vida.
Adems no se deben solicitar copias de los documentos como lo indica el decreto 4747
de 2007 No podrn exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningn
documento excepto que el acuerdo de voluntades de un contrato lo solicite al momento
de radicar la facturacin.
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OBJETIVO
Garantizar la correcta facturacin y cobro de los servicios ofrecidos a los usuarios en
la Empresa Social de Estado Hospital Regional de Duitama, Enterar a todo el equipo de
trabajo las interacciones al proceso de facturacin, con las diferentes reas como
son financiera, contabilidad y asistencial tengan acceso a la informacin mensualmente
para rendir los diferentes informes a los rganos de control pertinente.
ALCANCE Y RESPONSABLES
Este procedimiento inicia al momento en el que el usuario presenta su
documentacin para la respectiva generacin de su recibo de caja para su pago
segn sea el caso y finaliza con el correcto recaudo de dineros recibidos por la
atencin en salud que se le brindo al paciente. Los responsables de la correcta
ejecucin de este procedimiento son los Mdicos, los facturadores quienes son los
encargados de la generacin y recepcin del cobro por la prestacin del servicio y
dems personal involucrado.
GENERALIDADES
Este procedimiento
pretende
mostrar las interacciones
al interior de la
organizacin para garantizar la correcta facturacin de los servicios ofrecidos por la
Empresa Social de Estado Hospital Regional de Duitama. Se muestra en algn factor
de participacin cada uno de los involucrados en el proceso de facturacin.
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Por ser el primer punto de contacto con el paciente o/y familiar, el funcionario de
facturacin debe conocer la normatividad vigente relacionada en la prestacin
de servicios de salud, en especial de II Nivel de atencin (Ley 100/93, Ley 1122/06,
Acuerdo 260/04, Acuerdo 365/07, Decreto 2423/96, Acuerdo 312/04, decreto
4747/06 entre otros)
El paciente ingresa por el rea de consulta externa donde:
FUNCIONARIO DE FACTURACION CAJA:
Solicita documentos al paciente (Carnet, documento de identidad, orden medica y
autorizacin si aplica)
Verifica en base de datos (Fosyga, sispro, gobernacin de Boyac y bases de datos de
las diferentes aseguradoras).
Crea, modifica y/o actualiza pacientes en dinmica generencial.net
Asigna contrato y aseguradora.
Liquida el servicio conforme a lo contratado o normado.
Cobra copagos y/o cuota moderadora y/o cuota de recuperacin, segn normatividad
(acuerdo 260/04, acuerdo 365/07 y Ley 1122/06.
Genera liquidacin de servicio.
Imprime y hace firmar la factura.
Entrega copia de la factura al paciente.
Direcciona
al paciente al consultorio, laboratorio, patologa y/o imgenes
diagnostica.
EL PACIENTE:
Pasa al servicio
ordenado
diagnostica).
Entrega copia de la factura
Recibe el servicio ordenado
Termina.
(consultorio,
laboratorio,
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FACTURACIN:
Por ser el primer punto de contacto con el paciente o/y familiar, el funcionario de
facturacin debe conocer la normatividad vigente relacionada en la prestacin
de servicios de salud, en especial de II Nivel de atencin (Ley 100/93, Ley 1122/06,
Acuerdo 260/04, Acuerdo 365/07, Decreto 2423/96, Acuerdo 312/04, decreto
4747/06 entre otros)
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Vigente a partir de :
22 de Marzo de 2013
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Vigente a partir de :
22 de Marzo de 2013
Termina.
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