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OBSTTRICAS, NEONATALES,
PLANIFICACIN FAMILIAR Y PREVENCIN
DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA
ATENCIN SANITARIA
MAYO DE 2011
San Salvador, El Salvador, C.A
ADVERTENCIA
CRDITOS:
Actualizacin:
Dra. Sofa Villalta, Coordinadora de la Unidad de Atencin de Salud Sexual Reproductiva
Dra. Mara Esperanza Alvarenga de Aparicio
Dra. Yanira Burgos
Dra. Esmeralda de Ramrez
Dra. Elisa Menjivar de Arostegui
Lic. Mara Celia Hernndez
Lic Sonia Margarita Centeno
Regin Paracentral:
Mdicos Gineclogos-Obstetras:
Dra. Patricia Granados de Montoya
Dra. Lilian Cecilia Vsquez Pastore
Dra. Kenia Lisseth Lanez Ramrez
Enfermeras:
Lic. Milagro Castillo de Ziga
Lic. Ana Lisia Alfaro
Referente Materno:
Dr. Enrique Gonzales
Regin Occidente:
Mdicos Gineclogos-Obstetras:
Dra. Aurora Salazar de Escaln
Dr. Rene Amaya Martnez
Dra. Claudia Lisseth Molina
Dra. Claudia Mara Gizzi
Dra. Rosa Vitelia Rubio
Enfermera:
Lic. Griselda Judith de Marenco
Referente Materno.
Dra. Roxana Zelaya
Equipos de Monitores de Hospitales:
Dra. Rosa Mara Bonilla
Dra. Zonia Arely Trigueros Chvez
Dr. Juan Pio Aparicio
Dr. Wendel Martnez Ascencio
Nivel Central:
Dra. Esmeralda de Ramrez
Dra. Esperanza de Aparicio
Lic. Mara Celia Hernndez
PRESENTACIN
Segn la OMS cada ao mueren alrededor de 500,000 mujeres por complicaciones asociadas al
embarazo y el parto, de las cuales ms del 80 % son prevenibles, igualmente la mortalidad perinatal
est relacionada en una tercera parte a estos eventos, por lo que las intervenciones dirigidas a la
madre son de vital importancia para la sobrevida neonatal.
En El Salvador, la problemtica es muy similar donde el comportamiento de la mortalidad maternoneonatal est relacionado a los cuidados recibidos durante el embarazo, parto, puerperio y la atencin
inmediata del recin nacido; por lo que las competencias y habilidades del personal de salud que
atiende a las mujeres embarazadas son de vital importancia para reducir la morbi-mortalidad materno
perinatal.
El Ministerio de Salud (MINSAL) con el propsito de alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio
(ODMC) desde hace tres aos con el apoyo de la Agencia Internacional para el Desarrollo de los
Estados Unidos (USAID) crearon los Centros Regionales de Habilidades Obsttricas, Neonatales, de
Planficacin Familiar y de Prevencin de Infecciones para desarrollar las capacitaciones contenidas
en los modulos de aprendizaje del manual tcnico de competencias obsttricas, neonatales,
planificacin familiar y prevencin de infecciones asociadas a la atencin sanitaria; para mejorar la
atencin materno neonatal. Dicha iniciativa pretende fortalecer las capacidades tcnicas del personal
de servicios de salud del Sistema de Salud a nivel nacional.
Dando continuidad a lo mencionado anteriormente y cumpliendo con uno de los ejes estratgicos de
los planteado en el Plan Nacional de Salud; que pretende la creacin de un Sistema Unico de Salud; y
con el apoyo del pueblo de los Estados Unidos, bajo el auspicio del Proyecto Mejoramiento de la
Atencin en Salud de USAID, se ha desarrollado la actualizacin del presente documento que
represente el esfuerzo conjunto a nivel inter-institucional entre el MINSAL y el ISSS; con el obetivo
que ambas instituciones implemente en una forma unificada la atencin materno neonatal.
Es importante mencionar que este documento ha sido revisado, unificado y validado por un equipo
multidisciplinario e intersectorial representado por las Unidades de Atencin Integral e Integrada en
Salud Sexual y Reproductiva en el ciclo de vida, Unidad de Enfermera y niveles operativos del
MINSAL, y del Tercer Nivel del Instituto Salvadoreo del Seguro Social, con asistencia tcnica de
URC/AID y enriquecido con la experiencia del funcionamiento de los centros.
Este documento incluye una revisin bibliogrfica internacional y del marco regulatorio nacional de
principales morbilidades, tcnicas y procedimientos bsicos en la atencin pre-concepcional,
prenatal, del trabajo de parto, atencin del recin nacido, post parto y principales complicaciones
durante y despus del embarazo, as como, las buenas prcticas para la prevencin de infecciones
asociadas a la atencin sanitarias
Est dirigido a los participantes de los talleres a ser realizados en los Centros de habilidades, personal
mdico-paramdico de los diferentes niveles de atencin del MINSAL y del ISSS; por lo que se les
invita a utilizarlo como una herramienta de apoyo para la actualizacin de las competencias tcnicas
de cada uno de los prestadores de servicio de salud.
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Contenido
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de los agentes antispticos no sea interferida o acten sobre la materia orgnica o suciedad visible;
y ya no acten sobre la piel.
Duracin de la exposicin: Para lograr su accin se requiere de un tiempo mnimo de
contacto a fin de lograr su efecto mximo.
pH: Afecta tanto la carga superficial neta del agente como el grado de ionizacin del agente.
Las formas disociadas pasan mejor a travs de las membranas biolgicas volvindolos ms
efectivos. Los agentes aninicos son ms efectivos a pH cidos, y los catinicos a pH alcalinos.
Antisepticos ms utilizados
1. Alcohol (etlico e isoproplico)
a) Propiedades:
d)
Es inflamable.
Reseca e irrita la piel, necesita emolientes.
Se inactiva fcilmente en presencia de materia orgnica por lo que se requiere limpieza previa del
rea, como lavado de manos al estar contaminadas, visiblemente sucias o cada 5 aplicaciones de
alcohol gel.
Pierde actividad al coagularse las protenas, que despus actan protegiendo organismos alojados a
mayor profundidad.
Con el tiempo daa el caucho (latex)
Usos:
Antisptico para la piel solo o combinado con iodine o clorhexidina en tintura. No debe usarse sobre
heridas porque es irritante y precipita las protenas y forma cogulos, favoreciendo el crecimiento
bacteriano.
Debe esperar a que seque por completo cuando se utilice bistur elctrico o ciruga con lser.
Potencia la accin del yodo y clorhexidina.
2. Clorhexidina.
a) Propiedades:
d) Usos:
Antisepsia de piel en solucin acuosa al 4%, para lavado corporal prequirrgico del paciente,
lavado de manos quirrgico; al 5% para asepsia del campo quirrgico. En ginecologa, en
quemaduras ya que puede mezclarse con antibiticos de accin sinrgica, en colutorios orales,
aunque es muy amarga, al hacer aplicaciones bucales producen tincin de los dientes.
No debe aplicarse sobre meninges, odo medio o SNC por su toxicidad.
Yodforos
a) Propiedades
Complejo inestable de yodo elemental que lleva un portador, el cual aumenta la solubilidad
del yodo como tambin constituye un reservorio sostenido del elemento Yodo y polivinilpirrolidona
(PVP), que contiene de 9 a 12% de yodo libre (I2), que contribuye a la actividad bactericida de los
yodoformos.
Su mximo efecto bactericida lo tiene a pH menor de 6.
Acta disminuyendo los requerimientos de oxgeno de los microorganismos aerobios, liberando
lentamente el yodo causando oxidacin txica y reacciones de sustitucin de yodo en los contenidos
celulares del microorganismo.
Debe mantenerse en envase mbar bien cerrado.
Debe estar en contacto con la piel al menos 1 minuto y para cirugas al menos tres minutos para liberal
el iodine
b) Ventajas:
Accin antimicrobiana de amplio espectro. Efectivo contra bacterias Gram (+) y Gram (-), hongos,
micro bacterias, virus e incluso esporas.
Hasta el 3% de solucin acuosa no mancha la piel.
Absolutamente verstil.
Rpida accin.
Relativamente libre de toxicidad e irritacin en piel y membranas mucosas, ideal para uso vaginal (previa
insercin del DIU).
Con accin detergente de gran alcance.
Espectro adecuado.
c) Desventajas:
Daa tejidos quemados.
No es esporicida.
Iodine en soluciones acuosas o en tintura pueden manchar y causar irritacin en la piel, por lo que
debe de ser removido despus que se seca (use alcohol para remover la mancha).
Pueden presentarse reacciones locales como quemaduras, inducir alergia y dermatitis, lo que es
inusual si se retira.
Puede ser absorbido a travs de piel y mucosas por lo que en neonatos puede inducir la aparicin de
hipotiroidismo.
Accin inicial intermedia, ms lenta que los yodos.
Los yodforos tienen poco efecto residual.
La liberacin de yodo se afecta por la temperatura.
Mancha la piel.
Retrasa la formacin de cicatriz si se aplica de forma continua.
Se neutraliza rpidamente en presencia de materia orgnica, sangre y esputo.
Contraindicado en embarazas, personas con problemas tiroideos y recin nacidos.
d) Usos:
Antisepsia de piel y mucosas pre-operatoria, heridas, vaginitis, flebitis, prevencin de la gangrena.
Lavado de manos, del equipo quirrgico y preparacin del paciente.
TCNICA ASPTICA
Componentes de la tcnica asptica:
La tcnica asptica se refiere a las prcticas que se realizan durante e inmediatamente antes de un
procedimiento clnico para que se reduzca la posibilidad de infecciones postoperatorias. A modo de ejemplo
se incluyen:
1. Preparacin de los usuarios (para procedimientos clnicos Uso de tcnicas operatorias seguras
(tales como incisiones pequeas, control del sangrado y trauma mnimo a los tejidos y a las
estructuras adyancentes).
2. Mantenimiento de un ambiente ms seguro en el rea quirrgica o del procedimiento.
3. Lavado de manos: clnico y quirrgico.
4. Uso de barreras (traje quirrgico).
5. Mantenimiento de un rea estril.
Se debern emplear todas estas prcticas importantes durante los procedimientos clnicos para reducir el
riesgo de infecciones.
Comprobar que se ha limpiado con jabn y agua la regin que se va a operar. (El/la usuario/a puede
hacer esto en casa o en la clnica, o un/a miembro/a del personal se lo puede hacer).
Usando torundas de gasa o algodn esterilizado o esponjas esterilizadas manipulndola con pinzas
o material estril para aplicar el antisptico.
Aplique antisptico iniciando desde del punto del procedimiento hacia la periferia en una direccin circular.
No afeite, si el vello interfiere y la remocin se hace necesaria, hacerlo por depilacin o por recorte,
si se usa rasuradora, hgalo inmediatamente antes del procedimiento, no ms de una hora.
Use torundas de gasa o algodn esterilizado o esponjas esterilizadas manipuladas con pinzas o
guante estril.
Apliqu en vulva, vagina y el crvix una cantidad abundante de antisptico antes de introducir
instrumentos al tero.
No utilizar alcohol o antispticos con base de alcohol ya que es irritante en esta zona.
Para cumplirla:
Usar tcnicas de barrera para reducir la transmisin de microorganismos del personal al
paciente.
Proveer controles ambientales para reducir la transmisin microbiana.
o Use presin negativa en las salas de pacientes con agentes infecciosos de
transmisin area.
o Limpie rutinariamente el ambiente
o Use equipo de limpieza e implementos: paos limpios, agua
o Use detergente para remover los slidos
o Use agentes desinfectantes para limpiar sangre y fluidos corporales.
Asepsia quirrgica: se refiere a las prcticas y procedimientos para eliminar la presencia de
microorganismos (tcnicas de esterilizacin, tcnica quirrgica); y mantener objetos y reas libres al mximo
de microorganismos.
Para cumplirla:
a) Proveer mxima reduccin de microorganismos en la piel sin daar el tejido.
Use inicialmente un producto de jabn para remover los slidos.
Use agentes antispticos con alto nivel residual para que contine el efecto de supresin
microbiana y aplique desde el centro hacia fuera.
Aplicar friccin durante el lavado hasta formar espuma, con gasa o esponja si es requerido
para el procedimiento o por el rea del hospital donde el procedimiento es realizado.
Preparar la piel del paciente antes de procedimiento invasivo.
o Use agentes antispticos con alto nivel residual. Deje actuar (secar) el producto
aplicado antes de colocar el campo quirrgico.
o Recoger y proteger el cabello del paciente con gorro en los procedimientos en el cuello y
zonas adyacentes.
Algunas reas operatorias no pueden estar estriles, se toman medidas para reducir
la contaminacin al mnimo.
b) Use tcnicas de barrera que disminuyan la transmisin de microorganismos del personal al
paciente.
Lleve traje apropiado que est indicado por el riesgo del procedimiento y el rea del hospital
donde el procedimiento es realizado; portando correctamente el gorro y la mascarilla.
Mantenga el rea estril con guantes estriles, batas y campos estriles.
c) Provea controles medioambientales para maximizar la reduccin de microorganismos durante el
procedimiento quirrgico.
Use salas de operaciones especiales para ello.
Control activo para reducir la transmisin area si los procedimientos son hechos en la
cabecera o cama del paciente:
o Mantenga cerradas las puertas durante el procedimiento; use barreras fsicas tales como
biombos para desviar el trfico y disminuir la circulacin.
o Excluir visitas y personal a solo el necesario.
o Suspender actividades de limpieza en el rea durante los procedimientos
quirrgicos y desconectar ventiladores ambientales.
Proveer controles ambientales para reducir al mxima contaminacin.
Proveer la tasa ms alta de recambios areos en el sistema de ventilacin.
Mantener en la sala presin positiva.
Considerar equipo especial para ventilacin, filtrado de partculas de aire de alta eficiencia
(HEPA).
Limpiar y desinfectar rutinariamente las superficies ambientales con desinfectante.
o Use agentes germicidas eficaces para la limpieza de sangre y fluidos corporales.
d) Reprocesar el equipo entre cada paciente, esterilizando o aplicando desinfeccin de alto
nivel, segn sea requerido.
Procedimiento
1. Humedezca las manos.
2. Aplique jabn.
3. Cubra ambas manos de jabn haciendo abundante espuma.
4. Friccione por 15 segundos (o ms si las manos se ven sucias) toda la superficie de las manos:
palmas, dorsos, espacios interdigitales, dedos incluyendo los pulgares, mueca y punta de los dedos.
5. Enjuguese ambas manos mantenindolas hacia arriba.
6. Squese con toalla limpia o deje que se seque al aire.
7. Con la toalla que se seco cierre el grifo.
NOTA: Pueden usarse soluciones alcohlicas (Etlico o isoproplico) como el alcohol gel sustituyendo el
lavado de manos con agua y jabn hasta 5 veces, pero
antes del atender a un quinto paciente, debe efectuarse
lavado de manos clnico con agua y jabn. Igualmente
se lavar con agua y jabn si las manos estn
visiblemente sucias o con materia orgnica
c) LAVADO QUIRRGICO DE MANOS se utiliza el
siguiente equipo:
Agua limpia filtrada o tratada qumicamente.
Jabn antisptico en recipiente original.
Toalla estril.
Figura 2
Procedimiento
Figura 8
Figura 9
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Fuentes de infeccin:
a) Paciente
Flora natural (infeccin endgena).
b) Personal mdico
Manos.
Flora natural.
Objetos inanimados (instrumentos, medicamentos).
c) Familiares del paciente
Comunidad. La exposicin de ste grupo es principalmente durante la eliminacin. inapropiada de
desechos mdicos.
Para disminuir el riesgo de adquirir una IAS (infeccin asociada a la atencin sanitaria) deber
evaluarse cumplimiento de la normativa en la prevencin de infecciones; cumplir el procedimiento con apego
a los principios de asepsia y antisepsia.
Existen guas que describen los mtodos e instrucciones para la prevencin, control e interrupcin de las IAS
y de las infecciones altamente transmisibles utilizando barreras fsicas y de comportamiento seguro como
parte de las medidas de aislamiento; para su cumplimiento efectivo se requiere de la implementacin de
los recursos necesarios.
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Dependiendo del objetivo que se persigue, el tipo de vestimenta a utilizar puede ser: limpio, para proteger a
quien lo porta; estril: para proteger al usuario.
La negacin a la dotacin, al uso, o a portarlo adecuadamente, es incumplimiento de reglamentos, normas,
procedimientos, leyes, etc., de bioseguridad.
EQUIPO LIMPIO:
A. Gorro: El gorro sirve para evitar que el cabello caiga sobre el rea anatmica donde se realiza los
procedimientos o sobre el material estril. En las sala de alto riego y quirfanos el personal debe usarlos en el
momento de realizar el procedimientos invasor. En casos de que el operador use barba, deber colocarse
protector por las mismas razones anteriores.
Colocacin:
Figura 10
a) El cabello debe estar por arriba del cuello y deber retirarse aretes, cadenas, ganchos
de pelo, etc.
b) Debe asegurarse que el gorro esta en buenas condiciones y colocarlo de manera
que cubra orejas y completamente el cabello.
c) Es la primera prenda en colocarse para evitar la cada de cabello, caspa, u otro
cuerpo extrao sobre la vestimenta y el equipo estril. ( Debe ser colocado antes de
entrar a quirfano)
Retiro:
a) Posterior al retiro de guantes y lavado de manos, deslizar los dedos por debajo del
gorro y por encima de las orejas, y empujar hacia fuera dirigindolo hacia adelante.
b) Es la ltima prenda que se retira.
B. Camisa: Sustituto de la ropa de circulacin irrestricta, previene contaminacin de la ropa
personal y la contaminacin de equipos y paciente con ropa contaminada. Esta deber
portar mangas para evitar cada de vello de axilas o gotas de sudor en materiales y equipo, y
debern ser cortas para evitar la contaminacin con o del puo de la camisa. Nunca
remangarlas o enrollarlas.
Colocacin: Se coloca posterior al gorro para evitar la cada de cabello sobre la camisa.
Retiro: Si esta manchada y es de meter, deber recogerse la parte delantera y retirarla de
atrs hacia delante para evitar contaminarse la cara.
C. Pantaln: Sustituto de la ropa de circulacin irrestricta, previene contaminacin de la ropa del personal y
la contaminacin de equipos y paciente con la ropa contaminada.
Colocacin:
a) Se coloca posterior a la camisa.
b) Se calcula el largo del pantaln en relacin a la talla del individuo.
c) Se enrolla el excedente del ruedo del pantaln para evitar arrastrarlo al momento de la
colocacin.
d) Posteriormente el individuo deber sentarse para colocarse el pantaln asegurando que
la camisa quede por dentro, para evitar contaminantes y turbulencias con la falda de la camisa.
Retiro: No hay indicacin especfica; pero se recomienda retirrselo al terminar el procedimiento quirrgico.
D. Zapatera: Fundas impermeables para proteccin del calzado del personal y del medio ambiente ante
derrame de salpicaduras y fluidos contaminantes a fin de evitar la transferencia de microorganismos a reas
limpias.
No se ha demostrado tener un efecto muy significativo en la reduccin
de la transferencia de microorganismos, debido a que el paso de
microorganismos del piso al aire y luego al paciente es mnimo. Sin
embargo, su uso sigue siendo aplicado como parte de la conciencia
quirrgica y asptica
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Colocacin: Se colocan despus del pantaln y deber contener adentro los ruedos del pantaln.
Retiro: No hay indicacin especfica; pero se recomienda retirrselo al terminar el procedimiento quirrgico
E. Mascarilla: Aislamiento o filtro de las vas respiratorias que previene la transmisin de bacterias a
travs de secreciones orales y gotas de saliva del personal hacia el material, equipo y campo quirrgico, y
del usuario al operador.
El uso del respirador es especfico en patologas de transmisin area.
Figura 11
Figura 12
EQUIPO ESTRIL:
A. Gabachn o bata protectora: Indumentaria de tela o material desechable que sirve para evitar la
contaminacin del usuario y del equipo durante el procedimiento.
Colocacin individual
a) Si utiliza delantal impermeable, colocarlo antes del gabachn.
b) Realizar lavado quirrgico y secarse las manos con toalla estril posterior a la colocacin de todo el
equipo limpio.
c) Retirar la segunda cubierta con auxilio de una pinza estril, tomar el gabachn sin desdoblarlo por el lado
de los hombros y alejarse de las superficies (cama, mesa, etc).
d) Mantener los brazos extendidos al nivel de los ojos y extender el gabachn
sostenindolo por los hombros.
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Figura
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Figura 14
Figura 16
Figura
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RECOMENDACIONES
a) Si el guante se rompe durante el procedimiento, sustityalo tan pronto la seguridad del paciente lo
permita.
b) Mientras no los use, coloque las manos sobre la mesa del procedimiento, en la bolsa canguro
que poseen algunos gabachones, o simplemente al frente y por encima de la cintura.
c) Nunca cruce los brazos con las manos enguantadas.
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Figura 18
Figura 17
CLASE
NIVEL DE NIVEL
RIESGO
DESINFECCIN
ALTO
NO
CRTICO
BAJO
DE
Estril
Estril
o
desinfeccin
de alto nivel
Desinfeccin de
intermedio o bajo
con
nivel
Cuadro 1. Clasificacin de Spaulding: Nivel de desinfeccin requerido del equipo mdico segn
riesgo en el uso del paciente.
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MTODOS DE ESTERILIZACIN
Lo mtodos de esterilizacin se clasifican en:
Fsicos, altas temperaturas por calor hmedo a presin (autoclave) y seco: horno Pasteur o estufa);
Qumicos, lquidos (glutaraldehdo) y por gases (oxido de etileno);
Fsico-qumico, vapor a baja temperatura (formaldehdo) y gas plasma (perxido de hidrgeno).
Metodos fsicos:
a) Vapor saturado a presin o calor hmedo (autoclave). Elimina los microorganismos por
desnaturalizacin de protenas, cuyo proceso es acelerado por la presencia de agua, por lo que requiere
de menos temperatura y tiempo que el calor seco.
Ventajas:
Mtodo ms sencillo, econmico y seguro.
obtencin y el sistema de instalacin son de ms bajo costo.
Elevacin rpida de la temperatura.
Periodos cortos de esterilizacin.
No deja residuos txicos ni en el material ni el ambiente.
b) Calor seco o aire Caliente (estufa). Elimina los microorganismos a travs de la coagulacin de las
protenas.
Ventajas:
Penetra ciertas sustancias que no pueden esterilizarse con gas o vapor (autoclave).
Esteriliza polvos, aceites, vaselinas, derivados del petrleo.
Esteriliza vidrio.
Mtodo protector para algunos instrumentos de borde cortante o afilados.
No tiene efecto corrosivo ni enmohece los metales.
Fcil uso.
Bajo costo.
Desventajas:
Daa el material porque reduce el temple del acero.
Penetra lentamente a los materiales, por lo que requiere prolongados periodos de exposicin.
Su efectividad est condicionada a la difusin de calor, a la cantidad de calor disponibles
y a la prdida de calor.
Existe limitado material para empaque.
Metodos qumicos:
xido de Etileno (ETO): Es un compuesto qumico (C2H4O) que se volatiliza formando un compuesto
gaseoso que acta produciendo alquilacin de la pared celular evitando que la clula se metabolice y/o
reproduzca. El equipo de ETO debe garantizar el adecuado control de los parmetros: temperatura
(rango de 20C a 65C), humedad (necesaria para la penetracin el la clula microbiana, ptima de 50%, con
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un rango de humedad relativa de 40-60C), tiempo de exposicin (afectado por la concentracin del gas,
temperatura y humedad, presin concentracin y mezcla del gas. El ciclo dura desde que se cierra la puerta
hasta que se abre de 3 a 6 horas). Adems debe garantizar la remocin del gas de los materiales para evitar
exposiciones del personal y pacientes.
Ventajas:
Esteriliza a baja temperatura.
No daa equipos termolbiles.
Buena difusin en equipos con lmenes.
Desventajas:
Presenta afinidad por algunos materiales porosos por lo que puede ser toxico en su manejo
posterior.
Dificultad para monitorear los procesos de esterilizacin.
Costoso.
Txico para pacientes, personal y ambiente (cancergeno, teratgeno y dermatolgico).
Metodos fisico-quimico:
Aldehdos: Son compuestos intermedios entre los alcoholes y cidos, derivados de los alcoholes primarios
por oxidacin y eliminacin de tomos de hidrgenos y adicin de tomos de oxgeno. Actan mediante la
alquilacin de los grupos qumicos de las protenas y cidos nucleicos de las bacterias, virus y hongos.
Glutaraldehdo (C5H8O2) tiene las siguientes propiedades:
Acta alterando el ARN, ADN y sntesis de protenas. El glutaraldehdo alcalino al 2%, con activador,
que es bicarbonato de sodio al 0.3%, es bactericida, fungicida, virucida, en cortos periodos de
tiempo, pero necesita al menos 10 horas de contacto para destruir las esporas bacterianas.
Desinfecta en 20 a 45 minutos, dependiendo de la antigedad de la dilucin.
Esteriliza en 10 horas.
No se deben mezclar instrumentos de acero con los de aluminio ya que reaccionan entre s.
El recipiente de depsito debe de ser de plstico o de acero inoxidable y con su respectiva tapadera,
debido que con otros metales crea reaccin.
En solucin acuosa el glutaraldehdo es cido, poco estable y no posee actividad esporicida. Sin
embargo cuando la solucin es alcalina (pH 7,5 a 8,5) se activa y posee actividad esporicida.
No utilizar agua caliente para la preparacin de soluciones ya que se forman vapores txicos.
La concentracin ambiental no debe exceder de 0,2 ppm, y el personal no debe exponerse por ms
de 10 minutos seguidos cuando se trabaja a esta concentracin.
El personal deber usar proteccin adecuada (lentes, guantes, mascarillas y recipientes con
tapadera); la zona de desinfeccin debe estar separada de las restantes y contar con ventilacin
adecuada o extractor de vapor.
Es una alternativa solamente para equipo semicrtico, cuando no se puede aplicar un proceso de
esterilizacin. Nunca debe utilizarse para equipo crtico.
Ventajas:
Activo an en presencia de materia orgnica.
Activo contra bacterias, hongos, virus, micro bacteria y esporas.
Compatible con instrumentos con lentes (Ejemplo, endoscopios), materiales de metal,
caucho, plstico.
Desventajas:
Inestable, vida efectiva de 2 semanas a 30 das.
Algunos glutaraldehdos pueden causar quemaduras qumicas en piel de humanos, membranas
mucosas, especialmente al contacto prolongado; es importante un completo y copioso enjuague.
La contaminacin es posible durante los procesos de envoltura o empacado.
Costoso.
Debe asegurar que la concentracin de glutaraldehdo es efectiva y est presente a pesa del
uso y la dilucin repetida.
Incompatible con otras soluciones desinfectantes como fenoles, agentes oxidantes, amonacos
y soluciones salinas.
Usos:
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Usado ms comnmente como desinfeccin de alto nivel para equipo mdico como endoscopios,
terapia respiratoria y equipo de anestesia.
Para equipo que no puede ser esterilizado a vapor o gas.
Para equipo con fibra de vidrio.
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la lnea axilar hasta el nivel de la cintura, desde la punto de los dedos enguantados hasta 3 cm. por
encima del codo.
El personal con vestimenta estril debe de estar siempre de frente al rea estril y el resto del equipo se
enfrentan al rea estril.
Dese cuenta de dnde y cmo tiene el cuerpo en todo momento y muvase segn convenga para que
se mantenga la condicin esterilizada o con alto nivel de desinfeccin del campo.
Nunca se debe de dar la espalda al rea esterilizada.
Reconozca y mantenga el rea esterilizada.
Solo a los objetos estilizados y al personal con vestimenta estril se les debe permitir entrar al campo
estilizado.
No contamine los objetos ya esterilizados al abrirlos, al dispensarlos o al transferirlos.
Se consideran no esterilizados los bordes de los paquetes y frascos que contengan objetos
esterilizados.
No permita que el personal con vestimenta estril toque objetos no esterilizados o que extienda la mano
o el brazo por reas no esterilizadas.
No permita que el personal sin vestimenta estril toque objetos esterilizados o que se extienda la mano
o el brazo por el rea esterilizado.
Los objetos estilizados son los nicos que quedan libres de microorganismos potencialmente peligrosos.
Una vez que un objeto esterilizado tenga contacto con una persona u objeto no esterilizado o con polvo u
otras partculas transmitidas por el aire, el objeto ya no se considera estril. Aun si slo una persona u
objeto no esterilizado entra en el campo estril, el campo ya no se considera estril. Por ejemplo, los
objetos previamente esterilizados se contaminan si se les toca con la mano desnuda, si tienen contacto
con el polvo u otras partculas transmitidas por el aire o si se mantienen fuera del rea estril.
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desinfectante o jabn.
Oriente a la usuaria sobre el procedimiento a realizar.
Pida a la usuaria que se coloque en posicin de litotoma, la ayuda si es necesario.
Cubra a la usuaria para mantener la privacidad.
Coloque bacn bajo los glteos de la paciente.
Lvese las manos segn tcnica.
Colquese los guantes.
Inspeccione zona perineal (Caractersticas de genitales y secreciones)
Con la primera torunda en el monte de Venus, aplique solucin jabnosa (Jabn diludo) realizando
movimientos horizontales y descendentes
Con la segunda torunda aplique el jabn en un muslo desde la ingle hacia fuera sin regresar. Con
otra torunda repita el procedimiento en el otro muslo.
Realice limpieza de la vulva:
Limpie labio mayor de arriba hacia abajo en un solo movimiento, y realice el mismo proceso
en el otro labio mayor con nueva torunda
Realice limpieza de forma circular en introito vaginal con nueva torunda
Utilice otra torunda (novena) para realizar limpieza perineal con movimientos en zigzag de
manera descendente hasta regin anal.
Retire el exceso del jabn con agua tibia
Retire bacn.
Limpie y seque el rea.
Coloque apsito (Toalla sanitaria si es necesaria) y deje cmoda a la usuaria.
Realice lavado de equipo y djelo ordenado.
Retrese los guantes y lvese las manos.
Documente en el expediente clnico el procedimiento realizado y los hallazgos.
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Durante la gestacin la vejiga urinaria es comprimida por el tero y al final por la presentacin fetal,
esto va a provocar una menor capacidad de almacenaje de orina, que induce en la mujer la miccin
frecuente.
Adems durante el embarazo se dan cambios anatmicos, hormonales que hacen que se reduzca la
porcin inferior de la pelvis renal, estos cambios producen retraso en el vaciamiento urinario y con ello
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Guantes estriles
Biombo
Depsito para desechos
Esparadrapo
Una ampolla de agua bidestilada
Gorro y mascarilla
Lmpara cuello ganso
Tijera
Bacn
Ahulado
Cinta umbilical
Expediente de la usuaria.
25
Ahulado
Expediente de la usuaria.
Procedimiento
1. Salude, identifquese e identifique a la usuaria
2. Explquele el procedimiento a realizar y pregntele si es alrgica a algn antisptico (yodo o
clorhexidina)
3. Mantenga la privacidad de la usuaria con biombo, pierneras u otros
4. Coloque en posicin de Litotoma a la paciente
5. Asle la cama (Con bacn, ahulado o bolsa plstica y colquela en posicin de litotoma )
6. Ajuste la Luz o utilice una lmpara si es necesario para visualizar apropiadamente la uretra
7. Coloquese gorro y mascarilla
8. Realice el lavado clnico de manos
9. Prepare el equipo de cateterismo vesical: 2 vasijas con torundas
10. Realice aseo vulvar segn gua
11. Con tcnica estril abra el equipo
12. Sirva jabn antisptico en una de las vasijas, agua estril en la otra
13. Sirva en el rea estril nueve torundas, un apsito estril (Curacin), clorhexidrina y agua estril
en las vasijas
14. Coloque la jeringa y la sonda vesical sin su primera envoltura en el equipo estril, la bolsa
colectora en el rea no estril entre la primera y segunda cubierta, en el caso de tener slo un
envoltorio (Si tiene 2 envolturas puede colocarla en la zona estril).
15. Colquese guantes estril segn la tcnica
16. Exponga el extremo proximal de la sonda vesical estril y el distal del tubo de la bolsa
colectora, a d p t e l o s sin tocar los bordes.
17. Sosteniendo la sonda del extremo proximal retrele la segunda envoltura y djela dentro del
equipo (En la parte estril) y la bolsa colectora sin envoltorio sobre la parte interna de la segunda
cubierta fuera de la bandeja (rea no estril).
18. Sirva en la jeringa agua estril de la vasija segn capacidad del
baln de 5 a 10 cc
19. Realice aseo vulvar segn tcnica.
20. Con la mano menos hbil, tome el aposito estril entre 2 dedos,
colquela para separar los labios menores haciendo leve
traccin hacia arriba para dejar visible el meato urinario. No
retire la mano en ningn momento de los labios menores
durante hasta colocar el campo hendido.
21. Con la mano hbil tome una pinza con torunda de algodn
humedecida en antisptico. (Jabn o solucin)
22. Realice la asepsia de manera circular sin ejercer presin ni
friccin, partiendo del meato hacia la periferia, sin regresar y
descarte la torunda en vasija de desechos.
Figura
23. Dejando actuar el antisptico (Al menos minuto), retirelo con
otra torunda de algodn humedecida en agua estril o solucin
salina con movimientos circulares del centro a la periferia.
24. Descarte la torunda y pinza.
25. Con la mano hbil tome la sonda vesical enrollndosela sobre
la mano; con 2 dedos sujete el extremo proximal de la misma
26. Lubrquela con agua o gel estril e introduzca la sonda, hasta
que salga orina por el tubo de drenaje (Introdzcala unos 2 a 5
cm ms).
27. Sostenga la sonda con la manos menos hbil (Entre el pulgar
y el ndice) mantenindola fija al meato, lleve la vlvula del
sistema del baln hasta el pulgar e ndice y sujete firmemente
entre estos.
28. Tome con la mano hbil la jeringa, con agua estril e insufle el
baln
29. Tire lenta y suavemente de la sonda para corroborar que este
Figura
fija
20
26
27
SOCIALES
4 ms embarazos
Unin inestable
Dos o ms abortos
consecutivos
o
no
consecutivos
Alcoholismo
Intervalo intergensico<
24 meses
Adicciones
Estado
nutricional
deficiente (IMC <18.5 Kg
2
/m )
Delincuencia
Pobreza extrema
Cardiopatas
Analfabetismo
Asma bronquial
Hemorragia
previa
Baja escolaridad
Adolescencia
aos)
(<
Diabetes
Mellitus
gestacional
19
(<
postparto
Violencia sexual
Hipertensin arterial
Violencia intrafamiliar
Trombosis
venosa
profunda actual o previa
Inaccesibilidad a los
servicios de salud
28
Endocrinopatas
Enfermedad. Gestacional
del Trofoblasto previa
Prcticas sexuales de
riesgo
Colagenopatas
Sndrome convulsivo
Cesrea previa
Exposicin
ocupacional a txicos,
solventes, qumicos,
sustancias
radioactivas
o
exposicin a altas
temperaturas.
Trastornos de la salud
mental
Anemia
embarazo
Anomala plvica
antes
del
IVU crnica
Malformaciones uterinas
Consumo
de
medicamentos
Anticonvulsivantes,
cumarinicos,
antihipertensivos, tretoina.
Infecciones
Transmisin Sexual
Isoinmunizacin Rh previa
de
29
En el ISSS, se ha utilizado la siguiente hoja para la evaluacin de riesgo obsttrico y reproductivo, la cual
ser sustituida por la hoja filtro que se present al inicio del captulo.
Figura 21
30
FACTOR DE RIESGO
Edad materna
avanzada (> 35
Aos)
Prematurez.
Anomalas especficas como
gastrosquisis en <19 aos.
Morbi- mortalidad en
embarazo y parto en < 15
aos
Edad paterna
avanzada
Consanguinidad
A mayor grado de
consanguinidad mayor riesgo.
Ocupacin
Trabajo >10 horas al
Aborto.
da.
Muerte fetal.
Permanecer de pie > 6
Prematurez.
horas continuas
Bajo peso al nacer.
Exposicin a txicos/
Defectos congnitos
qumicos (solventes)
Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de
en APS. 2009.
ACCIONES
TRASTORNOS MENTALES
FACTOR DE RIESGO
COMPLICACIONES ASOCIADAS
ACCIONES
Ansiedad. Depresin.
1. Si abandona la medicacin, se
1. Referir a Psiquiatra
dan recadas en 50% de casos
2. Mantenga comunicacin con
2. Las Sales de Litio y los
psiquiatra.
inhibidores de serotonina tienen
efectos teratognicos
Esquizofrenia
1. Alta probabilidad de sufrir
1. Referir a Psiquiatra
descompensacin, infanticidio o de
2. Mantenga comunicacin con
autolesionarse.
psiquiatra.
2. Los Antipsicticos son altamente
.
teratognicos (La Clorpromazina es
la ms peligrosa)
Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas
en APS. 2009.
31
ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS
FACTOR DE
RIESGO
Intervalo intergensico
Corto (<24 meses)
COMPLICACIONES
ASOCIADAS
Mayor riesgo de morbilidad
materno-perinatal
Multiparidad
(>4 embarazos)
Aborto previo
Mortinato y Muerte
neonatal previa
Parto pretrmino
Riesgo aumenta:
o 10-15% con 1 parto
pretrmino.
o 40% con 2 partos
pretrmino.
o 60% con 3 ms partos
pretrmino.
Restriccin del
crecimiento intrauterino
ACCIONES
Aconseje intervalo: >24 meses postparto y >6
meses post aborto.
Informe sobre los riesgos reales y sobre la
conveniencia de una nueva gestacin.
Si opta por nuevo embarazo: extreme cuidado
durante el prenatal, parto y post-parto.
Investigue:
Edad gestacional de la perdida y
antecedentes de otras prdidas.
Malformaciones uterinas incompetencia
cervical,
desordenes hormonales,
ITS en abortos habituales
enfermedades inmunolgicas
Informe sobre la probabilidad de repetir el
fenmeno.
Indique RPR (VDRL) para descartar Sfilis
materna o para descartar sndrome
antifosfolpido primario.
Realice prueba de tolerancia a la glucosa (75
gramos de glucosa para no embarazada), y
estudios especficos de la coagulacin (TPT
activado) y anticoagulante lpico y anticuerpos
anticardiolipinas.
Planifique el cuidado de futuro embarazo
Refiera a nutricin si: pacientes con IMC <18.5
2.
30 kg / m
Tabaquismo: refiera a clnica de tabaquismo,
incentivar a la reduccin a la adiccin del
tabaquismo pasivo o activo.
Recomiende Intervalo intergensico >24 meses
Descarte incompetencia cervical
De tratamiento de ITS a usuaria y pareja, si es
necesario.
Trate enfermedad periodontal y procesos
infecciosos
Investigue bacteriuria asintomtica e infeccin
de vas urinarias y trate.
Recomiende mejorar estado nutricional en
pacientes de bajo peso.
Informe riesgo en mujeres <15 aos >35
aos
Recomiende Intervalo intergnesico 24
meses.
Indique suspender consumo de tabaco y de
drogas ilcitas.
Controle adecuadamente las enfermedades
crnicas
32
Cesrea previa
Malformaciones
uterinas
FACTOR DE
RIESGO
Diabetes
COMPLICACIONES
ASOCIADAS
Aumenta riesgo de abortos,
malformaciones fetales,
fetopatas, prematurez, muerte
fetal y. materna
Enfermedades
Tiroideas
Cardiopatas
Hipertensin crnica
Mortalidad Materna,
preclampsia, eclampsia, RCIU,
BPEG, prematurez y mortalidad
perinatal.
Anemia
Asma
ACCIONES
El objetivo primordial es la euglicemia
periconcepcional
Realice tamizaje preconcepcional a mujeres
con diabetes gestacional previa o IMC 30
kg/m2.
Logrado el embarazo, se requiere manejo por
equipo especializado
Debe lograr eutiroidismo previo al embarazo.
Advierta sobre la importancia del tratamiento
durante el embarazo
Logrado el embarazo, manejo por equipo
especializado.
33
Convulsiones
Aumento de defectos
congnitos de 1/15 por uso de
anticonvulsivantes.
Convulsiones repetidas se
asocian a abortos espontneos,
hipoxia fetal, bradicardia y
muerte perinatal.
ENFERMEDADES MATERNAS TRANSMISIBLES
FACTOR DE RIESGO
COMPLICACIONES
ASOCIADAS
Rubola,
Abortos.
Varicela
Malformaciones congnitas.
Infeccin perinatal
Citomegalovirus
Infeccin congnita.
Sordera neurosensorial
Retardo mental
Toxoplasmosis
Abortos.
Malformaciones congnitas.
Infecciones congnitas.
Sfilis
VIH
Transmisin materno-infantil
Hepatitis B
Prematurez
Bajo peso para edad
gestacional
Gripe
Tuberculosis
FACTORES SOCIALES
FACTOR DE
COMPLICACIONES
RIESGO
ASOCIADAS
Violencia de gnero
Riesgo de morbi-mortalidad tanto
para la madre como para el hijo/a.
ACCIONES
Descarte infeccin previa.
Investigue inmunizacin: Si no ha sido
vacunada, cumpla vacuna al menos tres
meses antes del embarazo
Recomiende uso de guantes y lavado de
manos. (Fuente de transmisin es la orina de
nios pequeos; por lo que el riesgo de
infeccin es mayor en personal que manipula
paales)
Recomiende medidas preventivas: No
consumir carne cruda o poco cocida; lavado de
manos al manipular carne cruda y los
utensilios en contacto con carne cruda;
desinfectar los vegetales crudos.
Indique RPR (VDRL) Si resultado es (+),
prescriba tratamiento: Penicilina Benzatnica
2.4 millones UI IM cada semana # 3.
Recomiende postergar embarazo hasta
terminar tratamiento.
Brinde consejera y llene consentimiento
informado.
Si prueba es (+) informe sobre riesgo de
transmisin materno-infantil y la necesidad de
terapia antirretroviral si se embaraza.
Si decide no embarazase, indique mtodo de
Planificacin Familiar.
Investigue inmunizacin previa, especialmente
en adolescentes.
Puede aplicar vacuna durante el embarazo (es
una vacuna de virus muertos), si est indicado.
La vacuna anti-influenza es segura durante
embarazo ((virus inactivado).
Recomiende la vacunacin anti- H1N1.
Recomiende posponer el embarazo en caso
de infeccin activa.
ACCIONES
Investigue si sufre de violencia.
Apyela y aydela a evaluar su situacin
actual.
Explore opciones. Aydela a identificar
recursos locales de apoyo (familia,
amigos, comunidad u ONGs)
Recurdele que hay recursos legales, si
el caso lo amerita.
34
Analfabetismo y bajos
recursos econmicos
Instruya de la importancia de
alimentacin adecuada con los pocos
recursos que la paciente posee.
Brinde consejera sobre la importancia del
control prenatal precoz y sistemtico al
embarazarse.
Prevenga la anemia.
COMPLICACIONES ASOCIADAS
En la mujer: hipertensin inducida
por embarazo, diabetes, trastornos
tromboemblicos, aumento de
cesreas, infecciones, anemia
postparto y muerte materna.
En el Recin Nacido: defectos del
tubo neural, macrosoma fetal,
prematurez, partos distcicos,
depresin neonatal y muerte fetal.
Prematurez,
RCIU
gastrosquisis
Altas tasas de aborto y depresin
postparto
ACCIONES
Recomiende bajar de peso.
Indique una dieta balanceada y saludable,
rica en folatos y carotenoides.
Indique cido flico 4 mg/da.
ESTILOS DE VIDA
FACTOR DE RIESGO
Obesidad (IMC >30 Kg
2
/m )
CONSUMO DE SUSTANCIAS
FACTOR DE
RIESGO
Tabaco
Alcohol
Drogas ilegales
Caf, t, gaseosas.
COMPLICACIONES ASOCIADAS
Produce: Infertilidad, aborto
espontneo, RCIU, bajo peso al
nacer, prematurez, desprendimiento
de placenta, muerte fetal y perinatal,
infecciones respiratorias del RN.
El consumo excesivo produce:
Sndrome del Alcohol fetal,
Muerte intrauterina, restriccin del
crecimiento pre y postnatal,
alteraciones del sistema nervioso
central y de la conducta.
Cocana: disrupcin vascular
expresados en anomalas del SNC,
defectos por reduccin de miembros y
RCIU.
Marihuana: igual al tabaco
er
Alta ingesta durante 1 trimestre
se asocia a aborto espontneo y a
restriccin del crecimiento
intrauterino.
ACCIONES
Refiera a clnica de tabaquismo.
Incentive la reduccin a la adiccin del
tabaquismo pasivo o activo.
Incentive a la reduccin de su
consumo.
35
CONSUMO DE MEDICAMENTOS
Anticonvulsivantes
Cumarnicos
Antihipertensivos
Antibiticos
Difenilhidantona: interfiere en
metabolismo de folato lo que
provoca defectos del tubo neural
y Sndrome hidantonico fetal:
RCIU, microcefalia, dismorfias
faciales, paladar hendido y labio
leporino, hipoplasia digital distal y
a veces cardiopata.
cido Valprico: defectos del
tubo neural, RCIU, retraso en el
desarrollo y en el aprendizaje,
adems cardiopata congnita.
Altamente teratognicos.
Producen hipoplasia del cartlago
nasal, atrofia ptica y epfisis
punctata.
Inhibidores de la Enzima
Convertidora de la Angiotensina
(IECA) y Antagonistas de los
Receptores de la Angiotensina II
(ARA II): producen dao renal
fetal cuando son usados en 2 y
3 trimestre.
Estreptomicina y Kanamicina:
Producen sordera.
Tetraciclinas: Causan trastornos
esquelticos y de la constitucin
del esmalte de los dientes,
defectos del tubo neural, paladar
hendido, labio leporino,
cardiopatas y acortamiento de
extremidades. Adems, producen
toxicidad heptica en las
mujeres.
Altamente teratognicos:
Producen defectos
craneofaciales, cardiovasculares,
del SNC y timo.
Isotretinona
Recomiende posponer el embarazo
(tratamiento de
hasta 1 ao despus de finalizar el
acn qustico) y
tratamiento.
Etretinato
Indique un anticonceptivo seguro.
(psoriasis).
Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS.
2009.
El postparto inmediato es un momento oportuno para desarrollar actividades que contribuyan a que un
prximo embarazo se produzca en mejores condiciones.
36
ACTIVIDADES
Realice Historia
completa
INTERVENCIONES
clnica
antecedentes
personales
familiares,
Investigue
enfermedad
crnica concomitantes
Evalu
del
estado
nutricional con el ndice de
fsico
y Toma de PAP
Verifique
vigencia
de
esquema
vacunacin
Antitetnica y Anti-rubeola.
Efecte
examen
completo
Realice
Odontolgica
evaluacin
Prescriba Micronutrientes
para disminuir defectos del
tubo neural
Solicite Tipeo-Rh
37
Prevencin
Transmisin
VIH
Eliminacin
congnita.
la
del
Sfilis
de
vertical
de
o
o
Llene
Hoja Filtro de la
consulta preconcepcional
38
Figura 22
39
40
Figura 23
DIU (T COBRE):
1) El personal de salud la coloca en la matriz de la mujer
2) Dura hasta 10 aos
3) Es inmediatamente efectivo uan vez insertado y el retorno a la fertilidad es inmediato
despus de retirarlo
4) Es normal que en los primeros meses de uso algunas mejores tengan aumento en el
sangrado durante la regla.
41
LA PLDORA COMBINADA:
Figura 26
MELA:
Figura 27
ESTERILIZACIN FEMENINA:
Figura 28
Figura 29
VASECTOMIA:
1)
2)
3)
4)
42
No realice el PAP si la paciente tiene sangramiento significativo; deser asi indique tratamiento y
cite en un mes para evaluar la toma de PAP
El Estandard de Oro tradicional para que la muestra sea adecuada es la presencia de clulas
endocervicales. Debe recordarse que la Unin Escamocolumnar se localiza ms cercanamente al
orificio externo en las mujeres jvenes y dentro del canal endocervical en mujeres de mayor edad.
Utilice la parte ms larga de la esptula de Ayre Modificada e introduzcala en el
o Orificio Cervical y girela 360 (Exocervix).
Para tomar una muestra adecuada del endocervix es necesario introducir 1.5 cm de un hisopo
previamente humedecido en SSN o un citobrush girandolo 360.
Disponer de recipientes con solucin de cloro al 0.5% y recipiente para material de desecho
c. Para garantizar la calidad de la muestra se deben realizar los siguientes pasos para su
identificacin y traslado:
Previo a la toma de la muestra debe identificarse con lpiz la laminilla colocando en forma clara y
legible el nmero de registro de la paciente para evitar confusiones o errores de identificacin.
La hoja de reporte citolgico llenada completa y correctamente.
Las laminillas sern colocadas y transportadas en la caja porta lminas y debern llegar al laboratorio
de procesamiento y lectura de PAP dentro de la primera semana despus de la toma de la muestra.
Las laminillas estarn bien identificadas, ntegras, bien conservadas y la calidad del extendido y
fijacin ser ptimo (extendido fino y aplicacin delicada del cito-espray (Sin laca) o con alcohol etlico
al 70 durante 20 min)
43
44
o
o
o
o
o
o
o
o
3. CONSEJERA
a) Pre-examen
Presentarse con nombre y funcin dentro del equipo de salud
Investigar el motivo por los cuales desea hacerse la prueba de deteccin o por los cuales fue
referida
Explicar:
o El significado de la prueba o del procedimiento
o Posibles resultados de la prueba o del procedimiento
o Necesidad de repetir la prueba o el procedimiento
Evaluar el estado actual de salud
Explicar vas de transmisin de las ITS
Situaciones de riesgo
Situaciones que no presentan riesgo
Mecanismos de prevencin
Riesgos actuales respecto a conductas
Acordar con la usuaria la fecha y hora de la prxima cita
b) Post-examen
45
Clulas glandulares
o Clulas glandulares atpicas:
Endocervicales
Endometriales
Glandulares
46
SISTEMA BETHESDA
CONDUCTA A SEGUIR
a)calidad de muestra
Tres
satisfactorias
para
evaluacin/
Negativa para
lesin
intraepitelial o
malignidad en forma consecutiva
Satisfactoria
para
evaluacin
/Negativa
para lesin intraepitelial o malignidad con
cambios asociados a Inflamacin
Satisfactoria
para
evaluacin/
para lesin intraepitelial o malignidad
para
lesin
intraepitelial o
con presencia de microorganismos
malignidad
Referir a Colposcopa
Referir a Colposcopa
Referir a Colposcopa.
Referir a Colposcopa
Referir a Colposcopa
47
48
Figura 31
Figura 32
49
EQUIPO E INSTRUMENTAL:
PRECAUCIONES:
No recoja ningn componente del interior del paquete del DIU, que haya cado al piso o sobre la mesa
No vaciar el contenido del paquete del DIU en la bandeja de instrumentos (mantngalo en la cubierta
de papel)
No utilizar la gua para medir el largo de la cavidad uterina
La T de cobre estril es para uso nico y no debe ser reutilizado
Tener disponible otro DIU si se contamina ya que deber ser descartado.
PROCEDIMIENTO:
1. Explique a la usuaria el procedimiento a realizar.
2. Antes del procedimiento, la usuaria debe de orinar para el vaciamiento
vesical.
3. Lavado de manos con agua y jabn.
4. Realice palpacin abdominal.
5. Colocarse guantes desechables nuevos.
6. Realice un examen bimanual y determine el tamao y posicin del tero e
identifique anormalidades uterinas y de los anexos.
Figura 34
7. Coloque un especulo vaginal y visualice el cuello uterino para descartar
infeccin cervical. (secrecin purulenta).
8. Limpie el cuello y la vagina con una solucin antisptica como el yodo utilizando tres torundas.
9. Cuidadosamente tome el labio anterior del cuello uterino con una pinza Pozzi (Tenculo) y mantenga
una traccin suave durante todo el procedimiento.
10. Introduzca cuidadosamente el histerometro dentro de la cavida uterina hasta tocar el fondo uterino y
determine la longitud de la cavidad endometrial; utilizando la tcnica sin tocar (el histerometro no
debe tocar el especulo ni las paredes vaginales), si la cavidad mide menos de 6 cm. no coloque el DIU.
11. Qutese los guantes y lvese nuevamente las manos con agua y jabn.
50
Figura 35
(DIU
pre
51
DIU PREPARADO
Figura 36
Figura 37
Retire el
tubo
No mueva el
embolo o barra
Empuje el DIU
preparado
Retire el tubo de Insercin para liberar
los brazos del DIU
15. Una vez que los brazos han sido liberados, extraiga el embolo y cuidadosamente empuje la gua hacia
el fondo uterino, hasta que sienta una suave resistencia. Este paso asegura que los brazos de la T
queden lo ms arriba posible en el tero.
16. Una vez que los brazos han sido liberados, extraiga el embolo y cuidadosamente empuje la gua hacia
el fondo uterino, hasta que sienta una suave resistencia. Este paso asegura que los brazos de la T
queden lo ms arriba posible en el tero
17. Una fuerza excesiva podra provocar una perforacin del fondo.
18. Retire lentamente del canal cervical: saque primero el mbolo (manteniendo el tubo de insercin fijo) y
retirelos.
19. Corte los hilos del dispositivo a 3 4 cm. del orificio cervical.
52
Figura 38
23. Ayude a la mujer a sentarse en la camilla (est alerta a un posible mareo) aydele a bajar de la camilla
si no hay mareo.
24. Brndele recomendaciones a la usuaria.
RECOMENDACIONES:
Consulte inmediatamente si en los primeros das luego de la insercin hay:
Fiebre.
Dolor plvico intenso que no sede con analgsicos.
Secrecin purulenta abundante.
Sangramiento abundante
Planifique junto con la usuaria su visita de seguimiento entre la 4 y 6 semana posterior a la insercin
(preferentemente luego de su menstruacin) para realizar un examen pelviano y controlar los hilos del
DIU.
Despus de esta visita no se necesitan otras visitas de rutina. Por lo tanto, se continuar con los
controles correspondientes cada 6 meses.
Asegrese de que ella sepa qu tipo de DIU se le ha colocado y su duracin.
Explquele:
o Como y cuando verificar la presencia de los hilos (los primeros mese despus de una
menstruacin, introduzca el dedo ndice y medio en el fondo de la vagina hasta sentir los
hilos).
o Que puede experimentar dolor tipo clico durante los dos primeros das posteriores a la
insercin. Puede tomar un analgsico.
o Que puede tener una secrecin vaginal un poco ms abundante durante algunas semanas.
o Que puede tener menstruaciones ms abundantes y prolongadas, as como sangrados
nter menstrales, especialmente durante los primeros meses.
o El dispositivo puede ser retirado en cualquier momento que la usuaria lo solicite
TCNICA DE EXTRACCIN:
Puede ser realizada con facilidad y seguridad en un Hospital o una Unidad de Salud.
Requiere unos pocos minutos.
Verifique si la paciente orino
Colquese guantes desechables en ambas manos.
Coloque el especulo y visualice el crvix.
Evalue la presencia de lesiones o secreciones a nivel cervical
Realice la limpieza de crvix y vagina con una solucin antisptica.
53
Para removerlo traccione suavemente pero firmemente los hilos del dispositivo, con una pinza
Bozeman o de Forester (de anillo),
No los tome de las puntas sino de un punto lo ms alto posible y traccionelos.
Muestre el DIU la paciente luego de haberlo retirado
Una excesiva fuerza en la traccin puede cortarlos.
Se deber cumplir con la misma antisepsia rigurosa que para la colocacin.
Se tendr en cuenta que la mujer tambin puede experimentar alguna molestia, como dolor tipo clico,
sangrado o mareo, por lo que deber contemplarse su recuperacin.
Aydele a sentarse y est alerta de mareos.
Si no hay mareos aydele a levantarse.
Brndele consejera post-extraccin
Aclare que est en riesgo de embarazo en forma inmediata.
Brindar consejera y otro mtodo de Planificacin familiar en forma inmediata si ella as lo desea
Acuerde una nueva cita si es necesario
Acuerde otra nueva cita
No olvidar llenar la hoja de inscripcin de PF al colocar DIU
54
2. Inspeccin visual
Objetivos:
Evaluar simetra en la forma y contorno de la mama
Evaluar si existen cambios en la piel, particularmente: eritema, retraccin, hoyuelo, cambios en
complejo areola-pezn, piel de naranja
Inspeccin visual en forma esttica y dinmica
Figura
39
3. Palpacin:
Objetivo: examinar todo el tejido mamario as como los ganglios linfticos adyacentes
Caractersticas:
Posicin: sentada y decbito dorsal
Bsqueda de secrecin del pezn: examinando la areola y el pezn en forma sistemtica. Observa si
hay secrecin por el pezn en forma espontnea o provocada.
Figura 40
55
Patrn de bsqueda
Figura 41
Figura 42
56
Figura 44
4. Presin
SUPERFICIAL
INTERMEDIO
LATERAL
Figura 45
5. Reporte
a. Inspeccin
o
o
o
o
o
o
Asimetra
Retraccin piel /pezn
Ulceraciones
Cambio de coloracin
Textura de piel
Localizacin de los hallazgos
2. Pezn:
o Erosin
o Retraccin
o Secrecin
o Unilateral o Bilateral
b. Palpacin
1. Masa tumoral:
o Tamao
o Forma
o Consistencia
o Localizacin
o Movilidad
o Textura externa
o Dolor
3. Ganglios:
o Localizacin
o Tamao
o Fijacin
o Nmero
No olvidar que:
Cuando se encuentra una masa clnicamente sospechosa debe ser evaluada y estudiada an si el
examen mamogrfico no presenta anormalidades
57
Figura 46
58
Figura 47
CUIDADO DE LAS MAMAS Y LOS PEZONES:
Cuidados durante el embarazo:
a. Higiene:
Las mamas se deben lavar slo con agua, sin jabn. Evitar el uso de cremas y lociones. Las glndulas de
Montgomery producen la lubricacin necesaria.
b. Helioterapia:
Si los pezones son muy sensibles expongalos al sol o luz por cinco minutos en cada pecho (Calor de un foco
60 wats o lmpara a 30 cm. de distancia).
c. Usar siempre sostn que sostenga, pero no comprima la mama
59
Si es posible observar, al final de las mamadas, si los pezones estn estirados o aplastados,
verificando si hay un buen agarre del lactante, esto influye en la produccin adecuada de la
leche.
Cicatrices (ciruga del pecho, abscesos previos).
60
Prenatal Bsico: para usuarias sin factores de riesgo o complicaciones. Este ser brindado por mdico
general, mdico de familia, licenciada en salud materno-infantil, enfermera capacitada o mdico
especialista donde se cuente con este recurso.
Prenatal Especializado: para usuarias en las que se detecte morbilidad previa o complicaciones durante
el embarazo. Ser proporcionada por Mdico Gineco-obstetra. En este tipo de control, la mujer tendr una
atencin diferenciada de acuerdo con la patologa o factor de riesgo que presente.
A toda mujer embarazada se le pasar a su llegada la Hoja Filtro para definir si es candidata para Control
Prenatal Bsico o especializado, la SECCIN ANTECEDENTES de esta hoja ser llenada por la enfermera o
el recurso designado para tal fin en cada institucin, previo a la consulta de inscripcin; las SECCIONES
HISTORIA CLNICA GENERAL Y EMBARAZO ACTUAL de la Hoja Filtro sern llenadas durante la inscripcin
y en los controles subsecuentes, por el recurso que da el control prenatal.
Si al llenar la Hoja Filtro se detecta la presencia de una o ms de las condiciones que evala o si durante el
transcurso del Control Prenatal Bsico se detectan factores de riesgo o complicaciones, la usuaria deber ser
Referida al control prenatal especializado al nivel correspondiente, con la hoja de referencia y retorno.
Si la condicin de referencia desaparece o puede tener un seguimiento bsico, se har el Retorno al
establecimiento que la refiri. En este caso, continuar con el Control Prenatal Bsico, brindndole las
intervenciones que corresponden a la semana de gestacin en la que se encuentra. Si amerita control
especializado el gineclogo llenar la hoja filtro y la actualizar en cada control.
La hoja filtro tiene su base en los principales factores de riesgo pre-concepcional y obsttrico, por lo que es
importante recordar algunos trminos que se describen a continuacin
Enfoque de riesgo
Es un abordaje de atencin en salud basado en considerar factores potenciales de daos a la salud,
identificando factores de riesgo como caractersticas, hechos o circunstancias que determinen la probabilidad
de enfermar o morir. Aplicado en la salud reproductiva de la mujer, considera la probabilidad de sufrir algn
dao en su salud, ante la presencia de condiciones como: embarazo en edades extremas de la vida
reproductiva, la ocurrencia de enfermedades crnicas degenerativas, alteraciones fsicas, as como de factores
sociales y psicolgicos que contribuyen a incrementar la morbimortalidad materna y perinatal.
La atencin en salud con enfoque de riesgo, implica una necesidad de mayor o menor cuidado de la mujer en
su salud reproductiva y planificacin familiar, de acuerdo a su riesgo, lo cual se har tomando en cuenta los
recursos y tecnologas existentes en los niveles y grados de complejidad que la atencin requiera, tomando
como base los pilares de la maternidad segura.
61
Riesgo Obsttrico.
Es la probabilidad que tiene tanto la mujer en edad frtil como su futuro hijo de sufrir enfermedad, lesin o
muerte en caso de presentar un embarazo. Puede deberse a situaciones familiares, sociales, biolgicas o
comportamientos sexuales de riesgo.
Antecedentes
Obsttricos
Patolgicos
Abortos
Multiparidad
Muertes Perinatales
previas
Intervalo
Mortinato previo
Intergnesico
Prematurez
Bajo
peso
al
nacer
Bajo
peso
Toxemia
gravidico(IMC<18.5kg/m2)
Defectos al nacimiento
Consaguinidad
Cesreas previas
Ocupacin
Hemorragias
Desordenes
Obsttricas
alimentarios
Malformaciones uterinas
Isoinmunizacin Rh previa
An t e c e d e n t e s P a t o l g i co s Factores
P e r s o n al e s
Sociales
Enfermedades
Salud Reproductiva
Crnico Degenerativas
Hipertensin
arterial
Analfabetismo
Cardiopatas
Unin inestables
Diabetes
Vivienda
Enfermedades Renales
Enfermedades psicosociales
Trastornos de la salud mental
Desempleo
(ansiedad, depresin, esquizofrenia)
Pobreza extrema
Anemia
Exposicin
ocupacional
a
txicos o sustancias radioactivas
Tanto en la inscripcin como en los controles subsecuentes a toda embarazada se le aplicara la hoja filtro para
identificar los factores de riesgo que ameritan atencin especializada.
Nombre de la Paciente: _______________________________________ No. de Expediente:_________________
Direccin: ______________________________________________________ Tel. __________________
1.
2.
3.
4.
Instrucciones: La seccin Antecedentes Obsttricos la llenar slo durante la inscripcin. Las 2 secciones restantes
sern llenadas durante la inscripcin y los controles prenatales subsecuentes. Marque con una cruz la casilla
correspondiente segn responda la embarazada. La respuesta afirmativa de 1 ms criterios significa que la mujer No
es elegible para recibir Control Prenatal Bsico (En el Primer Nivel). Refirala al Control Prenatal Especializado
(Utilizando la hoja de referencia y retorno) con ECO-E, Unidad de salud con gineclogo, hospital de Segundo o Unidad
perifrica del ISSS. Si el gineclogo considera que debe continuar en control prenatal especializado deber llenar una
nueva hoja filtro y actualizarla segn corresponda.
Para el ISSS, Se referir para el Tercer Nivel de Atencin las que presenten los numerales
2,6,10,12,13,14,15,16,19,22,29,30 y 31 positivos, excepto cesrea anterior
2
4
5
1
3
ANTECEDENTES
OBSTTRICOS
N
S
N
S
N
S
N
O
I
O
I
O
I
O
Muerte Fetal o muerte
neonatal previa.
Antecedentes de 2 ms
abortos
espontneos
previos.
Peso al nacer del ltimo
beb < 2,500 gr (<5.4 lb)
Peso al nacer del ltimo
beb > 4,000 gr (>8.62 lb)
62
S
I
5.
6.
7.
Hipertensin
o
preeclampsia/eclampsia en
embarazo(s) anterior(es)
Cirugas previas del tracto
reproductivo:
miomectoma,
reseccin
del tabique, conizacin,
cesrea previa, cerclaje
cervical.
Antecedentes de parto
prematuro o inmaduro.
8.
HISTORIA
GENERAL
MDICA
N
O
S
I
N
O
3
S
I
N
O
4
S
I
N
O
5
S
I
N
O
S
I
13. Trastornos
14.
15.
16.
17.
neurolgicos
(Epilepsia, paraplejia, ACV
previo,
anomalas
de
columna, entre otros)
Trombosis
venosa
profunda (actual o previa).
Cardiopata (Congnita o
adquirida)
Consumo de drogas o
alcohol.
Trastornos depresivos.
20
30
40
50
EMBARAZO ACTUAL
63
A toda embarazada captada en control prenatal se le brindaran al menos los siguientes controles prenatales
Controles
2 Control
3er Control
4 Control
5 Control
Toda mujer con un embarazo mayor de 38 semanas, deber continuar su control prenatal con gineclogo (En Unidad de salud,
hospital de Segundo nivel o en la Unidad Perifrica del ISSS segn red de servicio en horas hbiles de lunes a viernes) quien
evaluar la condicin materno-fetal CADA SEMANA. A nivel Hospitalario el gineclogo(a) evaluar la evacuacin entre las 40 y
41 semanas de edad gestacional segn condiciones materno fetales y el Score de Bishop
En los municipios donde se cuentan con equipos comunitarios especializados (ECOE) se brindar a las embarazadas sin
factores de riesgo un control cada trimestre por mdico/a ginecoobsttras alternados con los controles del equipo comunitario
familiar; y ser referida al ECO-E para su seguimiento semanal a partir de las 36 semanas de gestacin. El ECO-E refirir a las
pacientes al hospital que corresponda a las 40 semanas.
64
38 Sem
32-34 Sem
26-28 Sem
>12 Sem
ACTIVIDAD
16-18 sem
Preparacin de la gestante
X Llenado
X
de hoja filtro. Medicin de peso y talla. Toma de
signos vitales. Entrega de frasco para orina. Realizacin de
pruebas rpidas: Hemoglucotest, tira rpida de orina y
prueba de embarazo (si aplica).
X Registre
X
su valor en la HCP y el carneperinatal.
Correlacione el peso con edad gestacional en la Curva de
o
Incremento de Peso del carnet materno (a partir del 2
control).
Determine si se encuentra dentro de lo esperado:
Si hay bajo peso, descarte: error de amenorrea,
desnutricin, restriccin del crecimiento fetal,
Registro de talla
En X
su primer control y corrobore su ingreso a parto
Si talla materna <1.45 m riesgo de parto distcico.
Clculo de IMC
Determinacin de Tensin
Arterial
X Si mayor
X
de 140/90mm Hg, verifique la TA:
o
Si embarazo es <20 semanas, investigue HTA
crnica.
o
Si embarazo es >20 semanas, sospeche
hipertensin inducida por el embarazo.
Si menor de 90/60 mm Hg verifique TA. Si persiste y es
sintomtica, refiera a gineclogo
Estimacin de
Gestacional.
X Calcule
X
semanas de amenorrea usando FUR.
Determine FPP con Regla de Naegele.
Si FUR es incierta: Indique Ultrasonografa para fechar
embarazo. (Confiable en las primeras 20 semanas)
X Toda
X mujer embarazada que no ha sido vacunada contra el
ttano debe recibir 2 dosis de Td durante el embarazo:
Cumplir 1 dosis de Td a partir de las 16 semanas de
gestacin, programar la 2 dosis en 1 mes. Se continuar el
la
Edad
Esquema de Vacunacin
Antitetnica (Td)
65
Evaluacin bucodental
Examen de mamas
X Realice
X
examen clnico de mamas.
Indique cuidado de mamas y preparacin de pezn.
Promueva la lactancia materna.
X Mida
X con cinta mtrica a partir de la semana 18, desde el
borde superior de la snfisis del pubis hasta el fondo uterino.
Correlacione medida con edad gestacional. Muy til de
semana 18 a semana 30 de gestacin).
Si valor es menor a lo esperado para edad gestacional,
descarte: error de amenorrea, desnutricin, oligohidramnios
RCIU, muerte fetal.
Si valor es mayor a lo esperado para edad gestacional,
investigue: error de amenorrea, embarazo mltiple,
polihidramnios, macrosoma fetal.
Auscultar FCF
X Arriba
X de las12 semanas si cuenta con doppler.
A partir de la semana 20 con estetoscopio o doppler
Valor normal: 120-160 latidos por minuto.
Si est ausente: descarte mortinato, indique Ultrasonografa
para confirmar.
Movimientos fetales
X Valore
X la percepcin materna de los movimientos fetales a
partir de las 20 semanas. Al menos 12 movimientos en 12
horas en el tercer trimestre.
Si madre acusa su disminucin o ausencia: busque FCF.
Descarte mortinato. Indique o refiera para monitoreo fetal
electrnico o Ultrasonografa.
Determinacin de situacin
y presentacin fetal
Evaluacin
pelvis
clnica
de
X Determine:
X
tipo de pelvis y relacin cfalo-plvica.
Si sospecha desproporcin cfalo-plvica, refiera.
Toma de PAP
Inspeccin cervical
X Debe
X realizarla el personal mdico SIEMPRE durante la
inscripcin.
Realcela en las atenciones subsecuentes si la embarazada
acusa sangrado leve, leucorrea, o dolores lumbo-plvicos.
X cido
X flico (tableta 5 mg) 1 tableta cada da va oral.
Hierro elemental (tableta de 60 mg) cada da va oral arriba
de las 20 semanas. Si hay anemia, indique doble dosis (120
mg c/ da va oral)
Multivitaminas prenatales 1 tableta va oral cada da.
Prescripcin
Micronutrientes
de
66
de
Plan de Parto.
X Verifique
X
ejecucin del Plan de Parto. (Ver anexos 18 y 19).
Llene Ficha de Plan de Parto en el expediente clnico.
Promueva el parto institucional.
Consejera
X Brinde
X consejera segn condicin y necesidades de la
gestante.
Refuerce contenidos educativos segn edad gestacional.
Informe sobre signos y sntomas de alarma. Si presenta
alguno, que consulte inmediatamente
X Procure
X
incorporar a toda embarazada, especialmente a las
primigestas y adolescentes.
Referir
a
Educativos
Pasanta
antenatal
Establecer
prxima cita.
Crculos
hospitalaria
fecha
X Coordine
X
y organice pasanta hospitalaria antenatal.
de
X Establezca
X
fecha a conveniencia de la paciente, segn
rangos establecidos para los controles.
Anote fecha en HCP y carnet materno.
X Llenarla
X
en inscripcin y actualizarla en cada control.
Determine si gestante es elegible para Control Prenatal
Bsico o Especializado.
Si la embarazada tiene factores de riesgo llene hoja de
refencia y retorno y envela para evaluacin por mdico
especialista
HematocritoHemoglobina o
Hemograma
Tipeo-Rh
38 Sem
32-34 Sem
EXAMEN
26-28 Sem
<12 Sem
16-18 Sem
67
Hemoglucotes
t
Glicemia en
ayunas
X
X
Test de
Osullivan
Prueba Rpida
para deteccin
del VIH
VDRL
El VDRL con dilucin 1:8 debe considerarse positivo Si cuenta con FTAABS, indquelo para confirmar diagnstico de sfilis materna:
o Si VDRL (+) y FTA-ABS (-), considrelo un falso (+)
o Si VDRL (+) y FTA-ABS (+), es un caso de sfilis.
Si NO cuenta con FTA-ABS: El VDRL con dilucin 1:8 debe
considerarse (+) y se debe prescribir tratamiento: Penicilina Benzatnica
2.4 millones UI IM cada semana No # 3. Si la paciente es alrgica a
penicilina, refirala al III nivel de atencin para desensibilizacin. (Ver
anexo 21).
INVESTIGUE CONTACTOS Y TRATELOS Refiera a la(s) pareja(s)
sexual(es) para toma de prueba y tratamiento
Tome VDRL control en 3 meses para descartar reinfeccin: si ttulos han
aumentado en 4 diluciones, trate nuevamente.
Cuando el VDRL es reportado reactivo dbil o con diluciones 1:4,
considrelo un falso (+) y
descarte enfermedades autoinmunes,
tuberculosis, mononucleosis, endocarditis, sfilis antigua ya tratada. Tasa
de falsos (+): 1-3%
Indicaciones especiales. Tomar VDRL al ingreso de:
o
Embarazada en trabajo de parto que no tuvo control
prenatal o que no lleva carnet materno
o
Mujer que sufre un aborto.
o
Mujer que sufre un mortinato.
Si nitritos (+) y esterasa leucocituria (+), tratar como IVU y hacer control
con urocultivo 2 semanas post-tratamiento. Si cultivo es positivo, refiera a
la gestante al II nivel.
Si proteinuria (+) descarte IVU. Si no se trata de una IVU, investigue
nefropata o trastorno hipertensivo. Refiera a II nivel.
Glucosuria 250 mg/dl puede relacionarse con diabetes gestacional.
Examen General
de Heces
68
Figura 48
resultados errneos.
c. El estetoscopio:
Consta de auriculares, campana y diafragma, conectados a travs de
tubos de plstico
Recuerde:
Verifique que los auriculares estn limpios y no contengan suciedad o
cera.
Los auriculares deben ver ligeramente curvos hacia delante no hacia
atrs;
aunque algunos estetoscopios no tienen auriculares curvos.
Cuando consta tanto de diafragma como de campana, dle golpe
suave para que escuche cual lado est conectado. Usualmente una
media vuelta cambia la conexin.
Auriculares u olivas
69
Cuando escuche los sonidos de los vasos, que son de baja frecuencia utilice la campana,
verifique que esta en contacto firme con la piel.
Posicin de la mujer:
La posicin sentada es buena para tomar la TA,
lo cual permite una lectura ms real, dado que
el feto no comprime los grandes vasos
Figura 50
Figura 51
Figura 52
70
Evite dejar colgando el brazo de la mujer cuando toma la TA en la posicin sentada o en decbito, da una
lectura falsa positiva. Sube la TA hasta 10 mm Hg.
Recuerde:
Precauciones
Un manguillo flojo puede dar una lectura falsamente alta y se desinfla el baln
Asegrese que la mujer esta relajada y confortable
Si el Brazaleten o manquito No queda alrededor del 80% del brazo, asegrese que el centro de la vejiga
dentro del brazalete est en la cara interna del brazo, sobre la arteria braquial. Para ello debe sentir sobre
el material para conocer el lugar exacto por donde empieza y termina la vejiga de hule (Reservorio)
No importa si los tubos del manguito salen por arriba o por abajo del brazo, lo importante es que
no estn cruzados, doblados o atrapados bajo el manguillo.
Asegrese que el estetoscopio queda firme en sus odos
Si usa un aparato de mercurio, vea que este totalmente vertical, aunque algunos vienen ligeramente
laterales con una escala diseada para compensar el ngulo.
Sus ojos debe quedar al mismo nivel que el tope de la columna de mercurio
Tcnica
Pulso
Braquial
Figura 53
71
Asegrese de colocar el manmetro en posicin correcta para que pueda hacer la lectura con facilidad
Palpe el pulso braquial con el dedo ndice y el dedo medio, que esta sobre el lado interno del brazo, frente
a la articulacin del codo. Este es el lugar para colocar la campana del estetoscopio. Cuando ya se tiene
experiencia este paso puede no ser necesario. Se requiere presin firme para sentir el pulso braquial.
Coloque el estetoscopio sobre el pulso braquial.
Cierre la vlvula de control e insufle aire hasta que la aguja suba 30 mmHg por arriba de la ltima
pulsacin
Lentamente libere la vlvula de control hasta que el mercurio caiga. Puede observar pulsaciones del
mercurio, puede or que se escapa el aire de la vlvula; esto es normal. Si el mercurio baja muy rpido,
entonces cierre la vlvula suavemente
Deje que la columna de mercurio caiga alrededor de 2-3 cm. por segundo
Identifique el nivel exacto de la columna de mercurio en el cual se escucha el primer sonido; esta es la
presin sistlica. A medida que cae el mercurio, los sonidos van desapareciendo hasta hacerlo
completamente, la ltima pulsacin es la medida de la presin diastlica
Si no est segura del dato deje pasar unos 15 seg. y repita de nuevo el procedimiento
Abra por completo toda la vlvula para dejar salir todo el aire y retire el brazalete
Registre el dato obtenido en la hoja del CLAP y oriente a la usuaria sobre el resultado
Recomendaciones:
Retire el tornillo de la vlvula completamente, las ultimas 2-3 vueltas son duras
para evitar que se pierda accidentalmente la tapadera. Busque suciedad tanto en
la tapadera como en el agujero o en la rosca, segn el diseo. Vea si los tubos
estn deteriorados
Figura 54
72
Pulso Femoral
Figura 55
Figura 56
Figura
73
Toma de la Talla
Oriente a la usuaria sobre el procedimiento a realizar
Oriente a la usuaria a retirarse los zapatos y peinados que puedan alterar la talla
Coloque papel (peridico) sobre la superficie de la bscula(plataforma)
Ayude a la usuaria a colocarse firmemente en el centro de la plataforma y de espalda hacia la barra de
medicin.
Baje y coloque suavemente la cuchara en posicin horizontal sobre la cabeza de la usuaria
La posicin correcta para la toma de talla debe de ser:
o La cabeza, la espalda, los glteos, las rodillas y las pantorrillas totalmente extendidas y
apoyados a la pared del tallmetro
o Los pies totalmente apoyados con los talones pegados al soporte o la pared del tallmetro, los
brazos a los costados del cuerpo(sueltos o flojos) y la vista mirando al frente.
Realice la lectura correspondiente y antelo en la hoja de CLAP
Ayude a la usuaria a retirarse del tallmetro
Rote la cuchara hacia la posicin vertical y ajuste la barra medidora en posicin de descanso
RECUERDE:
Es importante respetar la tcnica correcta para la toma de la talla.
La talla solamente se toma una vez. (En la inscripcin o en un control subsecuente, si no se ha tomado)
74
Figura 58
75
Bajo Peso
12.0 -18.4
12.5 18.0
Peso Normal
18.5 24.9
11.5 16.0
Sobrepeso
25.0 29.9
7.0 -11.5
Obesidad
30.0 ms
6.0
76
77
78
Reflolux.
Tira reactiva.
Aguja o lanceta.
Guantes.
Torundas de algodn seco.
Figura 62
Procedimiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Identificar al paciente.
Saludar y presentarse al usuario.
Informarle el procedimiento a efectuar.
Lavarse las manos.
Preparar la mquina Reflolux.
Presionar tecla ON/OFF.
Verificar que el cdigo del contenedor de tiras reactiva coincida con el N del Cdigo de la pantalla del
Reflolux.
Lavarse las manos.
Colocarse los guantes.
Limpiar con trula con alcohol el lugar a puncionar, esperar 15 minutos que se evapore el alcohol.
Puncionar la yema del dedo o lbulo de la oreja con lanceta o aguja.
Colocar una gran gota de sangre en el extremo externo de la tira reactiva.
Dejar la tira reactiva en esta posicin hasta que aparezca el resultado.
Colocar una trula de algodn seca en la zona de la puncin, durante unos segundos.
Eliminar la tira reactiva y el material de desecho.
Retirarse los guantes.
Lavarse las manos.
Trulas de algodn con alcohol.
Guardar mquina de Reflolux.
Registrar el resultado en los documentos correspondientes, en forma completa, ordenada y veraz.
Figura 63
79
Normalmente, la protena no est presente en la orina cuando se lleva a cabo una prueba rutinaria con tirilla
reactiva. Esto se debe a que supuestamente el rin conserva molculas grandes, como protena, en la sangre
y solamente filtra pequeas impurezas. Incluso, si las pequeas cantidades de protena pasan, normalmente
son reabsorbidas por el cuerpo y utilizadas como fuente de energa.
Algunas protenas aparecen en la orina si los niveles protenicos en la sangre se elevan, incluso cuando el
rin est funcionando apropiadamente.
Valores normales de protena en orina: Para una prueba rpida con tira reactiva, los valores normales son
aproximadamente de 0 a 8 mg/dl. Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre
diferentes laboratorios.
Para una prueba de 24 horas, el valor normal es menor a 150 mg/por 24 h Nota: mg/dl = miligramos por
decilitro
Lea las instrucciones cuidadosamente y verifique la fecha de vencimiento antes de realizar la prueba
Utilice la primera orina de la maana y asegrese de recolectar correctamente la muestra (a media
miccin)
Utilice nicamente recipientes de orina limpios, preferiblemente sellados y desechables; no utilice
recipientes que puedan estar contaminados con detergentes para limpieza
Realice la prueba de orina lo ms pronto posible, un mximo de 2 horas despus de la toma de la
muestra.
Las muestras de orina deben haber llegado a la temperatura ambiente al momento de la prueba
Mezcle la muestra de orina uniformemente antes de realizar la prueba
No toque con los dedos las zonas de prueba
Procedimiento de la prueba
1. Preparacin de la muestra
Tome una tira reactiva del recipiente. Cierre el recipiente nuevamente con la tapa secante inmediatamente
despus de sacar la tira. Brevemente (no ms de un segundo) sumerja la tira reactiva en la orina,
asegurndose que todas las reas de prueba estn humedecidas. No doble las tiras de prueba al sumergirlas.
2. Eliminacin del exceso de orina
Limpie la orilla de la tira contra el borde del recipiente para eliminar el exceso de orina. Brevemente (no ms de
1 segundo) seque la orilla larga y luego el reverso de la tira reactiva sobre una superficie absorbente (p.ej.
toalla de papel absorbente). No seque las tiras reactivas con la orilla sobre papel secante despus de haberla
sumergido por ms tiempo.
3. Lectura y evaluacin
Si la prueba se leer visualmente, espere el tiempo indicado en las instrucciones de la tira reactiva (60 - 120
segundos) y luego compare los colores de reaccin de las reas de prueba con los colores de la etiqueta.
Cualquier cambio en el color que aparezca solamente en las orillas de las reas de prueba o que se desarrolle
despus de ms de 2 minutos no tiene importancia diagnstica. Para leer la tira con el analizador Urilux S,
proceda de acuerdo a las instrucciones incluidas en el manual del operador.
Siempre almacene los frascos de tiras en un lugar fresco y seco. No cambie las tiras reactivas de su empaque
original a otro frasco.
80
Pielonefritis bacteriana
Tumor en la vejiga
Insuficiencia
cardaca
congestiva
(perfusin inadecuada de los riones)
Nefropata diabtica
Glomerulonefritis
Sndrome de Goodpasture
Envenenamiento por metales pesados
CONDUCTA A SEGUIR
Si nitritos (+) y esterasa leucocituria (+), tratar como IVU y hacer control con urocultivo 2 semanas posttratamiento. Si cultivo es positivo, refiera a la gestante al II nivel.
Si proteinuria (+) descarte IVU. Si no se trata de una IVU, investigue nefropata o trastorno hipertensivo.
Refiera a II nivel.
Glucosuria 250 mg/dl puede relacionarse con diabetes gestacional y realizar hemoglucotest.
81
GESTOGRAMA
Al calendario obsttrico se agregaron medidas de algunos parmetros seleccionados por confiables y precisos
que permiten a partir de la fecha de ltima menstruacin (FUM) calcular la edad gestacional y del recin
nacido; vigilar el crecimiento y vitalidad fetal y verificar la normalidad del incremento de peso materno, de la
presin arterial y de las contracciones uterinas. As, en un disco que gira sobre otro, al hacer coincidir la flecha
roja con el primer da de la FUM y buscando la fecha correspondiente a la consulta, se encontrar la edad
gestacional en semanas cumplidas. Los valores a comparar estn ubicados a la izquierda de la semana
encontrada: percentiles 90 y 10 de la altura uterina, percentiles 90 y 25 de ganancia de peso materno y
percentiles 95 y 5 del permetro abdominal fetal por ecografa.
Figura
6
Adems del clculo de la edad gestacional (amenorrea), esta cara del gestograma permite la deteccin de
casos:
Con restriccin del crecimiento intrauterino (medidas menores que los valores ms
bajos de los percentiles respectivos),
De macrosoma (medidas mayores que los valores ms altos de los percentiles correspondientes)
De alteraciones de la duracin del embarazo, en menos (prematuridad) o en ms (Prolongado
cronolgicamente), con contractilidad mayor que la correspondiente a la edad (antes de las 37
semanas).
Si se desconoce la FUM, el reverso del gestograma permite estimar la edad gestacional con un error
conocido a partir de medidas ecogrficas embrio-fetales. Desde la semana 20 se presentan los valores
de los P90 y P10 del peso fetal y del P50 de la talla correspondiente a cada semana.
Si se ignora la FUM y no existen medidas fetales realizadas por ecografa durante el embarazo se
pueden utilizar los valores de peso, talla y del dimetro biparietal del recin nacido medido con comps
para obtener una aproximacin rpida y sencilla de la duracin del embarazo.
Se recuerdan los percentiles 95 y 5 de presin arterial materna sistlica y diastlica estando la madre
sentada, vlidos para todo el embarazo.
Los datos contenidos en el gestograma provienen de investigaciones realizadas por CLAP/SMR en poblaciones
latinoamericanas sanas seguidas longitudinalmente.
82
CINTA OBSTETRICA
A la cinta mtrica convencional se agregaron medidas de algunos parmetros seleccionados por confiables y
precisos que permiten vigilar el crecimiento y vitalidad fetal, verificar la normalidad del incremento de peso
materno, de la presin arterial y de la contractilidad uterina; permitiendo adems conocer el peso fetal para una
determinada edad gestacional.
Figura 65
Nota: La cinta mtrica se utiliza para medir la altura uterina preferentemente de la semana 18 a la 40
83
Figura 66
84
Figura 67
7.
ALFABETA
Preguntar: Sabe leer y escribir?
Anotar la respuesta (SI o N0) segn corresponda
Alfabeto nicamente se marca si lee y escribe
Figura 68
8.
ESTUDIOS
Se refiere a estudios cursados en el sistema formal de
educacin.
Preguntar: Cul fue el nivel de estudio ms alto que asisti?
Primaria?, secundaria?, Universitaria?
Registrar nicamente el mximo nivel alcanzado
Figura 69
ESTUDIOS: Se entender por educacin Primaria toda aquella usuaria cuyo nivel
educativo se encuentra de primero a sexto grado. Secundaria: de sptimo grado a
tercer ao de bachillerato.
Universitario: incluye a las usuarias que han alcanzado un estudio tcnico o universitario.
85
Figura 70
Anotar el cdigo asignado por las autoridades nacionales de salud al lugar donde se realiz el control prenatal
12. LUGAR DEL PARTO
Anotar el cdigo asignado por las autoridades de salud al establecimiento en el que se asisti el parto.
Si el control prenatal y el parto se realizaron en el mismo establecimiento, entonces l cdigo se repite en
ambas variables.
CONTROL PRENATAL EN Y PARTO EN:
Para escribir el lugar dnde la usuaria llev su control prenatal y dnde le atendieron su parto,
retomar los cdigos asignados para establecimientos del Ministerio de Salud, ISSS y ONGs, por
departamento. Favor escriba en el espacio asignado, el cdigo segn el establecimiento, pero si no
conoce el cdigo del establecimiento donde la usuaria llev el control prenatal, escriba el nombre del
lugar donde se le brind tal atencin. En el caso de haber recibido los controles prenatales en ms de
un establecimiento, se registrar el lugar donde recibi el mayor nmero de controles prenatales.
11
12
13
Figura 71
86
Seccin:
ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTTRICOS
Figura 72
Estos datos se obtienen al momento de la primera consulta prenatal. Si la mujer es hospitalizada (por trabajo
de parto o enfermedad) en un establecimiento diferente al lugar del control prenatal. Los datos de esta seccin
podrn obtenerse del CARNET PERINATAL o por interrogatorio directo al momento del ingreso.
Recuerde que en esta parte usted debe de anotar SOLAMENTE los antecedentes y no tomar en cuenta datos
del embarazo actual
Notar que la lista de antecedentes, incluye las patologas mencionadas en los antecedentes
familiares ms otros 6 antecedentes nicamente personales (Ciruga genito urinaria, infertilidad,
VIH, cardiopata, nefropata y otra condicin grave).
14. ANTECEDENTES FAMILIARE
Se refieren a los antecedentes de la pareja, padres o hermanos.
Preguntar: En su familia alguien ha tenido (Mencionar cada una de las patologas de la HCP)?
Si la respuesta es afirmativa, preguntar Quin?
15. ANTECEDENTES PERSONALES
Se refieren a los antecedentes propios de la embarazada.
Nota: El trmino ciruga del tracto reproductivo no incluye a las cesreas.
VIOLENCIA En cuanto al tema violencia, se recomienda indagar los antecedentes de violencia. Usar las
preguntas descritas en el apartado de gestacin actual. Marcar el crculo SI o NO segn corresponda.
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
16. GESTAS PREVIAS
Se refiere al nmero de gestaciones anteriores, sin incluir el embarazo actual. Colocar 00 si este es el primer
embarazo.
17. PARTOS / VAGINALES - CESREAS
Se refiere al nmero de partos.
Si corresponde se anotar el nmero de partos y de ellos preguntar:
Cuntos fueron partos vaginales y Cuntos fueron por cesrea?
87
Adems se indagar sobre el peso del recin nacido en el ltimo embarazo. Marcar si pes menos de 2500 g o
fue mayor o igual a 4000 g fue normal o n/c (No corresponde) si no hubo nacimientos previos.
Finalmente en relacin a las gestaciones previas, registrar si hubo antecedente de gemelar (SI/NO) segn
corresponda.
18. ABORTOS
Se define como Aborto a la expulsin antes de las 22 semanas del producto de la gestacin muerto o con un
peso menor a 500 gramos. Se registrarn de la misma manera los abortos espontneos o inducidos. Los
embarazos ectpicos y enfermedades gestacionales del trofoblasto (Mola) se contarn como abortos. Si se
cumple cualquiera de esta definicin marcar abortos en el rectngulo amarillo.
En relacin al nmero de abortos, si la mujer reporta haber tenido 3 abortos espontneos consecutivos,
entonces marcar el circulo amarillo correspondiente.
19. NACIDOS VIVOS
Segn la CIE 10 se clasificar un recin nacido como vivo si muestra cualquier signo de vida despus de la
expulsin o la extraccin completa del cuerpo de su madre, mayor de 22 semanas de gestacin y con un peso
mayor de 500 gramos. Se considerarn signos de vida si el recin nacido respira, late su corazn, su cordn
pulsa o tiene movimientos apreciables de los msculos voluntarios.
La clasificacin de un nacimiento como vivo es independiente de que se haya cortado o no el cordn umbilical
o que la placenta permanezca unida o no.
20. NACIDOS MUERTOS
Segn la CIE 10 se clasificar un recin nacido como muerto si no evidencia signos de vida luego de la
expulsin o la extraccin completa del cuerpo, independientemente de la duracin del embarazo.
21. VIVEN
Se refiere al nmero de hijos que estn vivos al momento de la consulta.
22. MUERTOS 1ra SEMANA
Se refiere a los recin nacidos que nacieron vivos pero que murieron dentro del perodo comprendido entre el
nacimiento y hasta el sptimo da (6 das, 23 horas, 59 minutos) y se registrar en el rectngulo
correspondiente.
23. MUERTOS DESPUES DE 1ra SEMANA
Se refiere a los recin nacidos que nacieron vivos pero que murieron despus de la primera semana de vida (7
das o ms). No hay lmite superior y en teora incluye las muertes ocurridas hasta el mismo da de la consulta,
lo que se registrar en el rectngulo correspondiente. En este caso se incluyen los recin nacidos que por su
condicin de gravedad quedaron ingresados y egresan fallecidos.
24. FIN EMBARAZO ANTERIOR
Anotar da, mes y ao de finalizacin del embarazo inmediatamente anterior al actual, ya sea que se trate de
un parto o un aborto. Dejar en blanco si se trata de una primigesta. Marcar el crculo amarillo si la finalizacin
del embarazo anterior ocurri antes de un ao del inicio del embarazo actual.
Intervalo intergensico:
Se entiende como el periodo entre la terminacin del ltimo evento obsttrico (Ya sea parto o aborto) y el
inIcio del prximo embarazo.
Se ha demostrado que intervalos cortos entre los nacimientos estn asociados con un elevado riesgo de
mortalidad infantil. En general un nacimiento a un intervalo de menor de 24 meses, tiene un riesgo
considerablemente ms alto, que a un nacimiento con intervalo menor de 36 meses tiene un riesgo
88
Figura 73
En esta seccin se registran todos los datos relacionados con el embarazo actual.
27. PESO ANTERIOR
Se refiere al peso de la mujer antes del embarazo actual.
Preguntar: Cunto pesaba antes de este embarazo? Se registrar el peso expresado en kilogramos.
S la paciente no tiene dato, se registrar el peso consignado en la primera consulta abajo del primer trimestre.
Si la inscripcin es posterior a las 12 semanas y se desconoce el peso, se colocar 00 en los espacios
asignados.
28. TALLA (Cm)
Este dato requiere ser medido directamente al momento de la primera visita de control.
Recordar que: La tcnica de medida consiste en que la gestante se ubique de pi, sin calzado, bien erguida,
con los hombros hacia atrs, la vista al frente y su espalda en contacto con el tallmetro. El dato obtenido se
registrar en centmetros.
89
90
1. En el ltimo ao, alguna vez ha sido Ud humillada, avergonzada, prohibida de ver a amigos, o
hacer cosas que a Ud le interesan?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(1) Desde que est embarazada alguna vez ha sido Ud humillada, avergonzada, impedida de
ver amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan?
2. En el ltimo ao, ha sido Ud golpeada, o lastimada fsicamente por alguien?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(2) Desde que est embarazada ha sido Ud. golpeada, o lastimada fsicamente por alguien?
3. En el ltimo ao, ha sido Ud forzada a tener actividades sexuales?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(3) Desde que est embarazada ha sido Ud forzada a tener actividades sexuales?
4. En el ltimo ao, se ha sentido preocupada por la seguridad de sus hijos?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(4) Desde que est embarazada se ha sentido preocupada por la seguridad de sus hijos?
5. En el ltimo ao ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna otra persona?
Si la respuesta es positiva, continuar:
(5) Desde que est embarazada ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna otra persona?
En visitas posteriores utilizar la frase inicial Desde su ltima visita..
En caso de una respuesta positiva a cualquiera de las preguntas que indagan sobre violencia en el ltimo ao
debe registrase en la seccin Antecedentes Personales. Si hay respuesta afirmativa a las preguntas
relacionadas con el embarazo actual, marcar SI en el casillero que corresponda.
36. ANTIRUBEOLA
Indagar en forma rutinaria sobre el estado de vacunacin antirubola durante el control
prenatal. Preguntar: Ha recibido alguna vez la vacuna contra la rubola? Si la respuesta
es afirmativa,
Indagar Cundo? SI Fue antes o durante el embarazo
Figura 74
Marcar el casillero previa si recibi la vacunacin en cualquier momento antes del
presente embarazo. Marcar el crculo embarazo;si la vacuna fue inadvertidamente
colocada durante esta gestacin; no sabe cuando no recuerda si recibi la vacuna; NO si nunca fue
inmunizada.
Si la mujer no ha sido vacunada, la inmunizacin debe diferirse hasta el puerperio inmediato (antes del alta).
37. ANTITETNICA
Preguntar: Ha recibido alguna vez la vacuna contra el Ttanos? Si la respuesta es afirmativa,
solicitar documentacin y revisar el nmero e intervalo entre dosis. De lo contrario, indicar una
dosis en la actual consulta.
Es importante solicitar a las gestantes durante la inscripcin prenatal, la tarjeta de vacunacin
o algn otro documento en donde se pueda verificar el nmero y el intervalo entre dosis.
Figura 75
Si la Gestante presenta su tarjeta de vacunacin, revisar el nmero e intervalo entre dosis, as como el tiempo
desde la ltima dosis y la vigencia de su esquema de vacunacin. Si esta vigente y sta en su tercera o cuarta
dosis, se le colocar un refuerzo en cada embarazo. Si esta pendiente de su 2da dosis, se le colocar en la
fecha que le corresponde.
Las mujeres que no poseen documentacin de haber recibido inmunizacin previa contra el ttanos deben ser
vacunadas con una primera dosis en la primera consulta prenatal. La segunda dosis debe ser administrada no
antes de cuatro semanas de la primera dosis o por lo menos 3 semanas antes de la fecha probable de parto.
91
1 Dosis
Momento de aplicacin
Al primer contacto con la mujer en edad frtil o despus de las 16 semanas de
gestacin 0.5
CC IM zona deltoidea
2 Dosis
3 Dosis
4 Dosis
5 Dosis
Refuerzo
92
En aquellas unidades de salud que cuentan con odontlogo, revise la ficha odontolgica en el
expediente clnico de la gestante, revise si este reporta caries, alteraciones de los tejidos blandos o
encas. Marcar en examen odontolgico normal SI o NO segn corresponda.
39. EXMEN DE MAMAS
En el examen clnico de mamas se busca identificar patologas tumorales evidentes
y los problemas que puedan afectar la posterior alimentacin con leche materna
(Como pezones invertidos o planos).
La HCP incluye el dato Examen Normal, marcar SI cuando el examen de mamas sea
normal y NO en caso contrario.
Figura 76
40. CRVIX
Se recomienda la realizacin del examen vaginal con especul como parte de la
evaluacin del control prenatal con la finalidad de detectar anormalidades o infecciones
cervicales. El momento adecuado para realizar esta evaluacin depender de la situacin
individual de cada usuaria. Marcar SI cuando el examen de Crvix sea normal y NO en
caso contrario.
41. INSPECCIN VISUAL
Si una anormalidad cervical es observada durante el examen con espculo, se anotar
anormal en inspeccin visual, si el cuello est sano se registrar normal y en caso de no
haberse efectuado el examen, se registrar no se hizo.
Figura 77
44. GRUPO Rh
Anotar en el recuadro el grupo sanguneo (Grupo) que corresponda (A, B, AB, O). Para
Rh marcar (+) si la mujer es RH positivo y (-) si es RH Negativo. Se entiende que la
mujer est inmunizada cuando tiene anticuerpos anti D. Si la mujer est inmunizada
(Tendr positivo el test para anticuerpos irregulares, tambin llamado test de Coombs
indirecto) y en ese caso se marcar (si), en caso contrario se marcar (No).
45. TOXOPLASMOSIS
Realizar esta prueba en el control prenatal, de acuerdo a caso, registrar el valor de la
prueba (IgG
o IgM) segn corresponda.
Figura 78
Figura 79
93
Figura 82
94
El VDRL con dilucin 1:8 debe considerarse positivo Si cuenta con FTA-ABS, indquelo para confirmar
diagnstico de sfilis materna:
Si VDRL (+) y FTA-ABS (-), considrelo un falso (+)
Si VDRL (+) y FTA-ABS (+), es un caso de sfilis.
Si NO cuenta con FTA-ABS: El VDRL con dilucin 1:8 debe considerarse (+) y se debe prescribir
tratamiento: Penicilina Benzatnica 2.4 millones UI IM cada semana No # 3. Si la paciente es alrgica a
penicilina, refirala al III nivel de atencin para desensibilizacin.
INVESTIGUE CONTACTOS Y TRATELOS
Refiera a la(s) pareja(s) sexual(es) para toma de prueba y tratamiento
Tome VDRL control en 3 meses para descartar reinfeccin: si ttulos han aumentado en 4 diluciones, trate
nuevamente.
Cuando el VDRL es reportado reactivo dbil o con diluciones 1:4, considrelo un falso (+) y descarte
enfermedades autoinmunes, tuberculosis, mononucleosis, endocarditis, sfilis antigua ya tratada. Tasa de falsos
(+): 1-3%
51. BACTERIURIA
Bacteriuria asintomtica se refiere a la colonizacin bacteriana del
tracto urinario en ausencia de sntomas.
En lugares donde el urocultivo no es una opcin, la tirilla reactiva en
orina o general de orina podr ser una alternativa durante el control
prenatal.
Figura 83
Figura 84
Se marcar Bacteriuria: Normal, cuando el general de orina o la tirilla reactiva es negativa; anormal: Si el
general de orina o la tirilla reactiva tienen resultados positivos. En caso de no realizar general de orina o la
tirilla reactiva a lo largo del control del embarazo, se registrar el crculo que indica que la prestacin no se
hizo.
Si nitritos (+) y esterasa leucocituria (+), tratar como IVU y hacer control con urocultivo 2 semanas posttratamiento. Si cultivo es positivo, refiera a la gestante al II nivel.
Glucosuria 250 mg/dl puede relacionarse con diabetes gestacional
Figura 85
95
Como esta prueba no es parte de las guas de tamizaje del MINSAL, incluya en el resultado de la prueba No
se hizo.
54. PREPARACIN PARA EL PARTO
El trmino preparacin para el parto tiene varios significados e incluye conceptos muy
variados como: informar a la mujer y su familia acerca de los cambios que ocurren en la
gestacin y aquellos esperados durante el parto y el puerperio; preparar a los padres para
enfrentar mejor su nuevo rol; preparar un plan de parto; entrenar en psicoprofilaxis
(Tcnicas de relajacin y respiracin); aumentar la percepcin de autocontrol de la mujer,
entre otros. Si la gestante ha recibido alguna de estas prestaciones indicar SI, en caso
contrario registrar NO.
Figura 87
Figura 88
Si la mujer ha recibido consejera en lactancia materna tal como se defini, se registrar en la HCP segn
corresponda (SI/NO).
56. CONSULTAS ANTENATALES
La HCP contiene espacio para 6 controles prenatales, si se requiere de ms espacio para nuevos controles,
anexar la cuadrcula complementaria de controles de la HCP. Los datos a registrar se expresaran en nmeros
y son:
o Da, mes y ao de la consulta
o Edad gestacional al momento de la consulta (Edad gest.), en semanas completas.
o Peso, en Kilogramos y gramos.
o Presin arterial (PA), en mm de Hg.
o Altura uterina, en centmetros.
o Presentacin, ceflica (c), pelviana (p), incluye la situacin transversa (t).
o Frecuencia fetal cardiaca en latidos por minuto (FCF lpm)
o Movimientos fetales, positivos o negativos, la falta de datos se interpretar como prestacin no
hecha.
o Proteinuria: registrar Positivo si se detecta albmina o protenas en la orina, si no contiene anotar Negativo,
dejar la casilla en blanco se interpretar como No se hizo. Si proteinuria (+) descarte IVU. Si no se trata de
una IVU, investigue nefropata o trastorno hipertensivo. Refiera a II nivel.
o Signos de alarma, exmenes y tratamientos, anotar solo signos positivos y relevantes.
o Iniciales del tcnico.
o Fecha de prxima cita, da y mes.
o En aquellas situaciones que por la edad gestacional no aplican algunas de estas prestaciones (Por
ejemplo, presentacin fetal antes de las 28 semanas), se marcar con el signo(----) y escribir la informacin
donde corresponda.
96
Figura 89
Si usted refiere una usuaria al hospital deber incorporar el cdigo de su establecimiento, que no
necesariamente ser el cdigo de origen del prenatal. Para lo cual es prerrequisito llevar la hoja de referencia.
Adems deber llevar la ficha de plan de parto
Seccin: PARTO / ABORTO
Este sector est diseado para registrar los datos relevantes del trabajo de parto, parto y aborto.
Marcar la casilla respectiva segn se trate de un parto o de un aborto.
Cuando se trate de un aborto colocar la Plantilla de aborto segn SIP
Figura 90
Si la embarazada no lleva al momento del parto carn perinatal, pero recuerda con claridad su nmero
de controles, podrn anotarse siempre y cuando refiera la fecha aproximada de su primer y ltimo
control prenatal.
97
Figura 91
62. INICIO
Se refiere al inicio del trabajo de parto. Esta variable comprende 3 opciones: Espontneo
(Si el trabajo de parto inicia espontneamente), Inducido (Si el trabajo de parto fue
inducido) y Cesrea electiva (Aquellas mujeres que no iniciaron el trabajo de parto y
fueron sometidas a una cesrea programada con anticipacin). Si se da el caso que un parto
inicia espontneamente, pero se complica y se hace necesaria una cesrea, deber marcar
Espontneo y terminacin Cesrea (Ver variable 67 para registrar terminacin)
Figura 93
Figura 94
98
Marcar los espacios en amarillo si la prdida se inici antes de las 37 semanas, si el tiempo de prdida es
mayor o igual a 18 horas y si se acompaa de temperatura (Temp > 38C).
Figura 97
Figura 98
Figura 99
Registrar en la HCP quin y en qu perodo brinda el apoyo del acompaante. Las opciones son: Pareja,
familiar, otro (incluye al personal de salud que la apoyo durante la labor de parto) y ninguno.
99
PARTOGRAMA
En caso de no usar partograma, la HCP incluye espacio para registrar los siguientes datos relacionados con
la evolucin del trabajo de parto:
Figura 100
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
La HCP tiene espacio para 5 evaluaciones, si se realizan ms evaluaciones se recomienda agregar una lnea
ms para el registro adicional.
69. NACIMIENTO
Se refiere al estado vital del recin nacido al momento del parto. Registrar segn corresponda: la definicin de
nacido Vivo y Muerto se encuentra en la seccin antecedentes obsttricos (variables 19 y 20)
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
o Muerto Anteparto: Se marcar cuando la muerte ocurra antes del inicio del trabajo de parto.
o Muerte Parto: Muerte que ocurri durante el trabajo de parto (Perodo de dilatacin o expulsin).
o Muerto Ignora momento: Si no se puede precisar el momento en que se produjo la muerte.
Cuando el recin nacido nace muerto, existen opciones que recogen el momento de la muerte del feto, las
cuales son: anteparto (Que se refiere a cuando el feto fallece durante el embarazo: el caso de los bitos),
parto (Cuando el feto fallece durante el parto) e ignora momento (En el caso que se desconoce el
momento en que fallece el feto. Tal es el caso de los abortos).
100
Figura 101
Figura 102
Figura 103
Figura 104
En caso de un parto vaginal que haya sido inducido, se marcar en inicio: Inducido y anotar el cdigo en la
casilla Induccin. En caso de una cesrea, escribir en la casilla Operatorio el cdigo de la causa de la
misma. Probablemente en algunos casos ser necesario registrar ambos cdigos, es decir cuando a una mujer
se le han realizado ambas intervenciones (Ej: una induccin que finaliz en cesrea). La manera correcta de
llenado de los espacios es iniciando de derecha a
izquierda como lo indica la flecha azul.
74. POSICIN PARTO
Indicar la posicin de la paciente durante el perodo expulsivo: sentada, acostada
o en cuclillas.
75. EPISIOTOMA
Registrar si se realiz episiotoma (SI/NO)
Figura 105
101
77. OCITCICOS
Registrar si se utiliz oxitcico en el prealumbramiento (MATEP) o
en el postalumbramiento.
Prealumbramiento incluye el uso de oxitcicos antes de la expulsin de la placenta. Postalumbramiento incluye
el uso de oxitcicos despus de la salida de la placenta. En esta variable no se incluye el uso de oxitcicos
para la induccin o estimulacin de las contracciones uterinas. Dicho dato debe registrarse en la variable
Medicacin Recibida.
77.I.
Cuando la mujer verifica un parto vaginal y se cumple oxitocina como manejo activo del tercer
periodo(MATEP), para consignar su cumplimiento en forma correcta, deber marcar las siguientes variables:
a) Espontneo y b) Oxitcico pre-alumbramiento, as:
b)
a)
Figura
Figura
107
77.II. En el caso que se haya cumplido oxitocina para la induccin del parto y luego se aplic para manejo
activo del tercer perodo, ser necesario marcar las dos opciones: a) Espontneo, b) Oxitcico en trabajo de
parto (TDP), c) Oxitocina prealumbramiento y d) anotar el cdigo numrico de la razn de la induccin del parto
que aparece al reverso de la hoja de la historia clnica perinatal base (HCPB), tal como se demuestra a
continuacin:
b)
a)
Figura 109
Figura 110
c)
d)
Figura 111
Figura 112
78. PLACENTA
Se refiere a si la placenta se ha expulsado completa (SI/NO) o ha quedado retenida
(SI/NO). Si se presenta retencin de restos placentarios deber marcar NO en placenta
completa, si la placenta es retenida completamente marcar SI en retenida y marcar el
cdigo 31 de patologa materna.
Figura 113
102
Figura 115
81. ATENDI
1583
Figura 117
103
Figura 118
En esta seccin de la HCP se registrarn todas las patologas ocurridas en el embarazo, parto y puerperio. Se
recomienda llenarla conforme se vayan haciendo los diagnsticos. La forma correcta de llenado de los
espacios es iniciando de arriba hacia abajo, como lo indica la flecha azul. Es as que las complicaciones que
aparecieron en el embarazo estarn registradas al momento del parto y aquellas que ocurran en el parto
estarn ya registradas al momento del egreso donde se revisar y anotar cualquier complicacin detectada en
el puerperio.
En la ltima columna de este recuadro hay tres grupos de rectngulos que permiten registrar hasta 3 cdigos
de otras patologas maternas. Si un diagnstico no se encuentra en la lista de patologas; entonces debe
buscarse el cdigo respectivo en el reverso de la HCP, si la patologa no estuviera codificada en el reverso de
la HCP se sugiere obtener el cdigo del listado de la CIE 10 (Patologas del embarazo, parto y puerperio).
Ninguna (Que ser llenada al egreso materno si es que no se produjo ninguna patologa durante el embarazo,
el parto y el puerperio) y 1 o ms, que debe marcarse si una o ms complicaciones sea detectada, antes o
luego del egreso. Se debe tener presente que en caso que una mujer reingrese, se deber marcar esta opcin
y registrar en la HCP la patologa que la motiva.
Esta seccin debe ser cuidadosamente revisada al momento del alta para asegurarse que todas las
complicaciones han sido incluidas.
104
85. LONGITUD
Registrar la longitud del recin nacido en centmetros.
86. EDAD GESTACIONAL
Registrar la edad gestacional en semanas completas y das, tambin registrar si fue calculada a partir de la
FUR o por ecografa. Si no se dispone de EG se puede utilizar la medicin del permetro ceflico del recin
nacido, en este caso se marcar el crculo amarillo que dice Estimada.
87. PESO PARA EDAD GESTACIONAL
Se refiere al peso del recin nacido en relacin a su edad gestacional, usando un patrn de referencia de la
distribucin de peso en las diferentes edades gestacionales. De acuerdo a donde se ubique en esta grfica el
recin nacido podr ser catalogado como: adecuado, pequeo o grande para la edad gestacional
88. APGAR (Min)
Registrar el puntaje de Apgar al 1er y 5 minuto de vida.
Figura 119
89. REANIMACIN
En este casillero la HCP incluye la lista de procedimientos que pueden ser utilizados durante
la recepcin/reanimacin del recin nacido
De estos datos, usted deber escoger slo un paso y ser aquel de mayor complejidad, ej: Si
al recin nacido se le aplic oxgeno, mscara, tubo y masaje, deber escoger en la base de
datos la variable masaje; dando por entendido que los pasos antecesores fueron realizados.
Figura 120
91. REFERIDO
Figura 122
Se refiere al destino del recin nacido luego de su recepcin en sala de partos. Las
posibilidades incluidas en la HCP son:
Enviado a alojamiento conjunto (Aloj. Conj.)
Enviado a la unidad de neonatologa ya sea intensiva o intermedia
Referido a otro establecimiento
Marcar segn corresponda.
105
Figura 123
Figura 124
o
o
o
Sfilis (VDRL)
Hipotiroidismo (TSH)
Hemoglobinopatas (hbpatia),
especialmente anemia falciforme
en
etnias
afrodescendientes.
o Ictericia al alta (Bilirrub)
o Toxoplasmosis (Toxo IgM)
Si realiz alguna de estas pruebas, registrar el resultado (negativo/positivo o no se hizo).
95. MECONIO
Registrar en este recuadro si el neonato ha expulsado meconio en el primer da de vida.
Marcar
(SI/NO) segn corresponda.
Figura 125
Seccin: PUERPERIO
Este sector esta destinado al registro de los controles del
puerperio
o Dia, hora y min: al momento del examen puerperal
Figura 126
106
o
o
o
o
o
Figura 127
97. EGRESO RN
Debe llenarse en todos los casos donde el nacimiento fue un nio vivo. No debe llenarse en caso de aborto o
nacido muerto:
o Si el nio naci vivo y sigue vivo al momento del alta, entonces EGRESO RN debe incluir la fecha y hora
del alta. Adems debe marcarse el crculo vivo.
o Si el nio naci vivo pero por alguna complicacin requiere ser trasladado a otro establecimiento, entonces
EGRESO RN debe incluir la fecha y hora de la transferencia. Adems debe marcarse el crculo traslado y
anotar el cdigo que identifique el lugar al cual traslada.
o Si el nio naci vivo y muere, el EGRESO RN debe incluir la fecha y hora del fallecimiento,
adems de marcarse el crculo fallece. Si el fallecimiento ocurre fuera del lugar de nacimiento, debe figurar
claramente el cdigo del establecimiento donde ocurri la muerte.
o En caso de ABORTO y de MUERTE FETAL, esta seccin queda en blanco.
o Para el caso de los traslados o referencias, la HCP incluye los siguientes datos:
o Fallece durante o en lugar de traslado: Marcar segn corresponda (SI/NO)
o Edad en das completos en que ocurri el fallecimiento. Si la muerte se produce dentro de las primeras 24
horas marcar el crculo < 1 da.
En el caso que el recin nacido sea referido a otro hospital tendr que contactarse con el hospital a donde lo
refiri para saber la condicin del beb despus de la referencia y marcar esta variable.
Para los neonatos que no fueron transferidos, este cuadro debe quedar en blanco.
98. ALIMENTO AL ALTA
Indicar el tipo de alimentacin que el nio ha recibido durante su estada en la institucin:
o Lactancia materna exclusiva (Lact. excl.): Slo ha recibido leche materna y ningn otro lquido o leche
artificial
o Lactancia no exclusiva (parcial): recibi leche materna y adems lquidos o leche artificial.
o Leche artificial
107
Figura 128
o
o
o
o
o
108
Debido a que el carn perinatal deber ser presentado por la mujer en el control puerperal no se admiten
en l las opciones vinculadas a un fallecimiento.
Seccin: ANTICONCEPCIN
107. CONSEJERA
Marcar (SI/NO) si la mujer recibi consejera sobre anticoncepcin antes del alta. Este
dato debe llenarse en toda mujer que haya tenido un parto o aborto
108. MTODO ELEGIDO
Marcar el mtodo seleccionado por la mujer luego de la consejera. Este listado
incluye:
o DIU (Post parto o post aborto). Marcar esta opcin significa que se ha colocado el
DIU antes del alta.
o Barrera: condn masculino, condn femenino, diafragma, capuchn cervical.
Figura 130
o Hormonal: oral
(Pldoras), transdrmico (Parche,
vaginal), implante
subdrmico o inyectable.
o Ligadura tubaria.
o Natural: mtodo de da fijo, mtodo de amenorrea por lactancia, abstinencia peridica, ritmo, Billings, entre
otros.
o Otro.
o Ninguno: Marcar esta opcin significa que la mujer no ha elegido ningn mtodo an.
o Referida.
109. RESPONSABLE
Completar con apellido y nombre del mdico responsable del alta.
109
MANIOBRAS DE LEOPOLD
El examen del abdomen debe efectuarse en forma sistemtica mediante las cuatro maniobras descritas por
Leopold y Sporlin en 1894. La mujer debe estar cmoda, acostada en posicin supina con el abdomen
descubierto. Durante el curso de las primeras tres maniobras el examinador se ubica de pie y de frente a la
paciente del lado derecho de la paciente; la ltima maniobra se realiza con el examinador de pie pero de cara a
los pies de la paciente. En las pacientes obesas o en los casos de implantacin anterior de la placenta, las
maniobras de Leopold pueden ser muy difciles (o imposibles) de realizar o interpretar.
PRIMERA MANIOBRA.
Despus de identificar el contorno uterino y determinar la
distancia entre el cartlago xifoides y el fondo uterino con los
extremos de los dedos de ambas manos hace presin para
establecer el polo fetal presente en el fondo uterino.
Las nalgas se palpan como un cuerpo nodular voluminoso,
mientras que la cabeza es una estructura dura y redondeada
con una mayor movilidad.
Figura 131
SEGUNDA MANIOBRA.
Figura 132
TERCERA MANIOBRA.
Mediante el pulgar y los dedos de una mano, el examinador pinza la parte
inferior del abdomen de la madre inmediatamente por arriba de la snfisis del
pubis. Si la parte de presentacin no se encuentra encajada se percibe una
parte libremente mvil, por lo general la cabeza fetal.
La diferenciacin entre la cabeza y las nalgas se establece de acuerdo a
lo indicado en la primera maniobra. Si la parte de presentacin no se
encuentra encajada slo resta determinar la actitud de la cabeza. Si mediante
una palpacin cuidadosa es posible establecer que la prominencia ceflica se
encuentra del mismo lado que la espalda, la cabeza debe estar extendida.
Sin embargo, si la parte de presentacin se encuentra profundamente encajada,
los hallazgos resultantes de esta maniobra solo indican que el polo fetal
inferior se encuentra fijo en la pelvis y los detalles debern determinarse
mediante la cuarta maniobra.
Figura 133
110
CUARTA MANIOBRA.
En esta maniobra el examinador se ubica de cara a los pies de la madre
y con los En el caso de una presentacin ceflica, la trayectoria de una
de las manos se interrumpir antes que la de la otra por una parte
redondeada (la prominencia ceflica), mientras que la otra mano podr
descender con ms profundidad hacia el interior de la pelvis. En el caso
de una presentacin de vrtice, la prominencia ceflica se encuentra del
mismo lado que las partes pequeas; en la presentacin de cara la
cabeza se encuentra del mismo lado que la espalda. La facilidad con la
que se palpa la cabeza indica el grado de descenso fetal.
extremos de los dedos ndices, medio y anular de cada mano ejerce una
presin profunda en direccin del eje del estrecho superior de la pelvis.
Figura 134
En muchos casos, cuando la cabeza descendi en el interior de la pelvis la tercera maniobra permite
diferenciar con claridad el hombro anterior. En la presentacin de nalgas la informacin resultante de esta
maniobra es menos certera.
111
Asegurar que el cliente o usuario tome decisiones libres, informadas y voluntarias acerca de su salud
Ayuda a la usuaria a considerar sus necesidades y sentimientos particulares
Ofrece informacin y permite que la usuaria la aplique a sus necesidades y circunstancias particulares
Facilita a la usuaria a cumplir las indicaciones sobre los cuidados de su salud durante su embarazo
Permite a la usuaria considerar su situacin personal y su entorno para la toma de decisiones
Ayuda a que las usuarias comprendan la importancia de asistir al control prenatal, para la vigilancia de
su salud y la del nio/a
7. Contribuye a que considere la importancia del espaciamiento de sus embarazos (espacio nter
gensico)
INTERACCIN USUARIA-PROVEEDOR
1-Entablar una buena relacin comunicativa:
o Llamarle por su nombre
o Asegurar la privacidad y confidencialidad
o Mostrar una actitud positiva y alentadora/motivadora
o Alentar a las usuarias a hacer preguntas y compartir informacin
o Escuchar y observar lo que dicen y hacen las usuarias
o Usar un tono de voz amigable y postura atenta para trasmitir cordialidad inters y respeto
2-Enfocar la atencin en la usuaria
o Responder primero a la necesidad, inters o pregunta expresada por la usuaria
o Indagar sobre el estilo de vida de la usuaria, etapa de vida, metas y preferencias
o Ayudar a la usuaria a entender estos factores en su proceso de control prenatal
o Responder a las inquietudes de la usuaria, incluyendo rumores en forma respetuosa y constructiva
3-Comunicar claramente la informacin medica
o Ser breve
o Usar lenguaje adaptado al nivel de la usuaria
o No dar demasiada informacin, ni irrelevante
o Motivar a hacer preguntas y dar el tiempo suficiente
o Comprobar la comprensin de las usuarias
o Cuando sea necesario utilizar ayudas tcnicas para guiar el proceso de consejeria
Cualidades del consejero/a
o Deseo de trabajar con la gente y ayudarla
o Creer en el valor de la importancia del control prenatal
o Respeto por la gente y por su derecho a tomar sus propias decisiones
o Actitud imparcial frente a todos las usuarias (edad, raza, religin, clase educacin o gnero,orientacin
sexual)
o Conciencia de los propios valores y limitaciones
o Actitud abierta, comprensiva y respetuosa frente a la expresin de sentimientos
o Tolerancia por los valores diferentes a los propios
o Actitud imparcial frente a los diferentes mtodos de planificacin familiar
112
113
Planificacin familiar
Lactancia
Materna
Sexualidad
Violencia
basada
en
Gnero
Identificacin de grupos
vulnerables:
Adolescentes
embarazadas
Embarazo No
Planeado
Preparacin
para el Parto
Salud Bucal
Brinde consejera sobre los diferentes mtodos de PF para que la mujer seleccione el mtodo
que usar despus del parto o aborto. Ver anexo 23
Discuta la importancia del intervalo intergensico de 24 meses para la recuperacin de la
mujer y la salud del recin nacido/a
Si la mujer elige la esterilizacin, llene hoja de consentimiento informado. Oriente a la usuaria
que debe presentarla al momento de su ingreso para la atencin del parto.
Informe sobre los beneficios de la lactancia materna
Muestre a la madre la tcnica de amamantamiento y cmo mantener la lactancia, incluso si ha
de separarse de su hijo.
Fomente la lactancia materna a libre demanda.
Indique dar al recin nacido slo leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no ser
que estn mdicamente indicados.
Recomiende la cohabitacin de la madre y el lactante durante las 24 horas del
da. Ver Anexo 24
Involucre a la pareja.
Oriente y aclare dudas de la mujer y su pareja.
Promueva la expresin de sentimientos.
Oriente sobre relaciones sexuales coitales: posiciones recomendadas, contraindicaciones.
Indague si existe violencia basada en gnero (intrafamiliar / sexual) actual o previa. Ver
anexo 26
Si es necesario, brinde atencin en crisis.
Refiera para consejera especializada. Empodere a la mujer.
Informe a mujer sobre mecanismos de proteccin judicial y opciones legales. Fomente la
denuncia.
Refiera a atencin psicolgica y a grupos de auto-ayuda con sobrevivientes de violencia en el
rea.
Identifique trastornos de salud mental (ansiedad, depresin, intento suicida)
De aviso a la autoridad competente (Fiscala, PNC).
Cuando interacte con una adolescente no realice juicios de valor ni la cuestione.
Asegrele confidencialidad.
Apyela. Retome sus fortalezas.
Considere la dificultad para comunicarse en aspectos relacionados con la sexualidad (por
temor a ser descubierta por sus padres o a la desaprobacin de los adultos). Recuerde que el
embarazo puede ser no deseado o producto de violencia.
Explore si se encuentra deprimida o con ansiedad. Recuerde la posibilidad de intento suicida.
Explore si es vctima de violencia basada en gnero (VIF / sexual). Si es el caso, refirala
para atencin psicolgica y de aviso a Fiscala, PNC, Juzgado de Familia, ISNA, Juzgado de
Proteccin al Menor.
Acompela en la toma de decisiones respecto a: Planificacin familiar; Parto institucional;
Prevencin de ITS / VIH; Espaciamiento intergensico.
Refirala a Crculos Educativos para Adolescentes Embarazadas.
Indague si embarazo es no deseado.
Identifique trastornos de salud mental (depresin, ansiedad, intento suicida)
Refiera a atencin psicolgica
La educacin sobre las caractersticas del parto y la asistencia oportuna al lugar de atencin,
reduce el nmero de visitas por falso trabajo de parto.
Aclare dudas. Corrija mitos acerca del parto.
Coordine y organice pasanta hospitalaria antes del parto.
Oriente sobre pasos a seguir en su ingreso para la atencin del parto.
Recurdele llevar al hospital donde atendern su parto, el carnet materno y copia del
documento de identificacin de ella y el padre del recin nacido. Carta de 12 semanas,
controles prenatales y reportes de ultrasonografas.
Investigue sobre la procedencia de la gestante, desarrolle estrategia para acudir a
la atencin del parto en el hospital correspondiente segn su adscripcin.
Estudios e investigaciones internacionales recientes sealan que si las mujeres se
embarazan y sufren de enfermedad periodontal pueden presentar un mayor riesgo de
tener un parto prematuro y bebs de bajo peso al nacer.
Mantener la boca siempre limpia y saludable es esencial para una buena salud de todo el
114
cuerpo. Nuestra boca es por dnde nos alimentamos y cualquier tipo de complicacin con esa
parte de nuestro organismo probablemente traer problemas para otras partes del cuerpo,
como por ejemplo dolores de estmago, en el caso de una dificultad en masticar, o dolores de
cabeza, que pueden ser causados por caries que daan los dientes.
La salud de la boca puede ser un indicador de la salud del cuerpo. Los problemas bucales no
son solamente caries, dolores de muela y dientes torcidos o manchados. Numerosas
enfermedades, como la diabetes, el VIH, el cncer y algunos trastornos alimenticios, pueden
provocar problemas de salud bucal.
o
o
Toda mujer embarazada debe tener un plan de parto que la apoye en cumplir con el parto institucional y
traslado en caso de emergencia (Estndar)
Atencin institucional del parto
Explique por que es importante que lleve a cabo su parto institucional
Comntele que una complicacin puede desarrollarse durante esparto y que no es siempre predecible
Un establecimiento tiene el personal, el equipo, los suministros y medicamentos disponibles para proveerle
el mejor cuidado en caso necesario y un sistema de referencia y retorno
Si es VIH +, ella necesitara un tratamiento ARV para ella y su nio durante esparto
Las complicaciones son ms frecuentes en las mujeres VIH + y sus hijos, por ello una mujer VIH+ debe dar
a luz en un establecimiento, asegrese que lo haga y dle seguimiento domiciliar al cumplimiento de esta
decisin
115
o Si vive a ms de 1 hora.
o Aconseje que busque ayuda en la comunidad, si es necesario
Si tiene los siguientes signos de complicaciones, debe irse inmediatamente, no importa si es de da o de
noche,
o SANGRAMIENTO VAGINAL
o CONVULSIONES
o SEVERA CEFALEA CON VISION BORROSA
o FIEBRE Y GRAN DEBILIDAD
o RESPIRACION RAPIDA Y DIFICULTOSA
o NO VE NADA
o RUPTURA DE MEMBRANAS
Si tiene los siguientes signos de complicaciones, debe irse tan pronto como sea posible al establecimiento
o Fiebre
o Dolor abdominal
o Se siente enferma
o Hinchazn de dedos, cara, piernas
o Contracciones antes de tiempo
Discuta los aspectos de emergencia con la mujer, su marido y familia
o A dnde iran?
o Cmo llegarn?
o Cual es el costo de los servicios y el transporte?
o Quin le donar sangre en caso necesario?
o Quin ir con ella para apoyarla en el trabajo y el parto?
o Quin cuidar a los hijos?
o Puede iniciar ahorros desde este momento?
o Quin puede ayudarlos en la comunidad?
o Recurdele que tenga siempre a mano su carnet materno, aunque sea por una visita de
emergencia
Aconseje sobre qu debe llevar al establecimiento donde tendr su parto
o Su carnet materno
o Ropa limpia para cubrir y secar al beb
o Ropa limpia para ella y toallas sanitarias suficientes
o Vestido para ella y el beb para el alta
o Ropa, agua y alimentos para la persona que le apoyar
o Chancletas, cepillo de dientes, cepillo de pelo
Si tendr su parto en casa atendido por personal calificado
116
Planificacin Familiar
Momento de uso del mtodo
Tipo de Mtodo
Condones
ACO de solo progestina
Inyectables de solo progestina
Implantes
Espermicidas
Esterilizacin femenina (Dentro de los primeros 7 das o
hasta las 6 semanas)
T de Cobre (Inmediatamente a la expulsin de la
placenta y dentro de las 48 horas post parto; si no,
entonces hasta 4 semanas postparto)
Despus de 6 meses
o
o
o
o
o
o
o
Post aborto
o
o
o
o
117
Figura 135
Otra forma de construir la curva de alerta es el uso de la plantilla de plstico con 5 ranuras curvas
correspondientes. Esta plantilla que se coloca sobre el grafico del partograma, siguiendo los pasos
establecidos en la figura siguiente:
118
Figura 136
La curva de alerta debe sealizarse con una lnea punteada intermitnte y la curva de dilatacin con una
lnea continua
El partograma permitir identificar aquellos trabajos de parto que tienen una evolucin normal y que no
necesitarn de ninguna intervencin, evitando con ello un trabajo de parto prolongado, intervenciones
innecesarias, y reducir la asfixia perinatal y la mortalidad neonatal.
El partograma se iniciara hasta que la paciente este en Fase
activa del Trabajo de parto (4 cms o ms de dilatacin).
La Curva de Dilatacin Real de la paciente: Se construir
graficando la dilatacin alcanzada por la parturiente; (eje Y)
acorde con el tiempo en que haga
sus evaluaciones
vaginales (eje de X) hasta el momento del parto; el punto de
inicio de la curva ser en el momento en que la paciente ingrese
a trabajo de parto.
Curva Real
Curva de Alerta
119
Estaciones de Lee
Estacin -4
Estacin -2
Estacin 0
Estacin +4
Planos perpendiculares al canal de
parto
Independiente del tipo de partograma que se utilice (con lneas de Alerta y Accin previamente trazadas o que estas
se construyan para cada paciente en particular) es de fundamental importancia hacer la correlacin de los
elementos clnicos, condiciones materno-fetales y curvas de alerta o de accin.
El registro de la dilatacin en relacin con el tiempo de trabajo de parto nos dar una Curva real de dilatacin
de la mujer que est en trabajo de parto, la cual siempre debe compararse con la curva de dilatacin esperada
para un parto normal (Curva de Alerta), para poder as determinar la necesidad de realizar alguna intervencin
o no, con ello mejorar la progresin del mismo y sobre todo los resultados perinatales.
INTERPRETACIN Y ACCIONES ACORDE CON EL PARTOGRAMA
NORMAL
Cuando la curva de dilatacin en fase activa de trabajo de parto se encuentra a la izquierda o justo sobre la
Lnea de Alerta, significa que se trata de un trabajo de parto normal y que si las condiciones fetales (FCF,
liquido amnitico, entre otros) y las maternas son normales se espera que verifique un parto normal en el
tiempo apropiado y por lo tanto no necesitarn de ninguna intervencin; la gran mayora de las mujeres estarn
en este porcentaje (alrededor del 70%.)
S el tiempo o total del trabajo de parto es menor de 4 horas, se trata de un parto precipitado y debe estar
alerta a la presencia de complicaciones como: atona uterina, desgarros cervicales, vaginales y del piso plvico,
abrupcio, entre otros.
120
Ingreso Temprano
En el ejemplo, se inici a las 2:30 pm el registro de los datos de
una nulpara con membranas integras y en posicin horizontal,
con dilatacin cervical de 3 cm; el punto se marc en el punto 0
del registro.
A las 3:30 pm se comprob una ruptura espontanea de las
membranas y al tacto se encontr 4 cm de dilatacin
correspondiendo al segundo punto de la curva.
Dos horas ms tarde se encontr una dilatacin del 6 cm,
iniciando la curva de alerta a partir de la interseccin con la
lnea de base. El segundo punto de la curva de alerta se
marcara 2:30 horas a la derecha del punto de su interseccin,
Figura 137
correspondiendo a los 6 cm de dilatacin. A partir de este nuevo
punto 1:25 horas despus se marcara el punto para los 7 cm.
Desde ste se marcara 1:05 horas despus el de los 8 cm y as sucesivamente hasta al final del parto.
En este caso, el trabajo de parto y el parto tuvieron una
evolucin normal y la curva de la dilatacin cervical se
mantuvo a la izquierda de la curva de alerta. En esta
misma figura se presenta otro caso en el que, a partir de 8
cm, la velocidad de la dilatacin se enlentece y su grafica
cruza la curva de alerta (lnea punteada).
Ingreso tardo:
Si una paciente ingresa con 5cm de dilatacin o ms, la
curva de alerta se inicia desde este momento segn las
condiciones de ingreso del caso
Figura 139
Si varan las
condiciones de ingreso durante el transcurso del trabajo de parto
se deber actualizar la curva de alerta inicialmente trazada
segn la posicin de la paciente y el estado de las membranas
por ejemplo:
Paciente que ingresa con 4 cm de dilatacin con membranas
integras, 2 horas despus tiene una dilatacin de 6 cm, se
construye la lnea de alerta en el momento en que ocurre la
interseccin de ambas curvas; una hora ms tarde presenta
ruptura de membranas espontneas con una dilatacin de 7 cm;
en ese momento debe de cambiarse la curva de alerta
considerando los tiempos esperados para la dilatacin y la
condicin de la mujer.
Figura
121
Figura 141
Existen diferentes causas que podran estar influyendo en este retraso y deben evaluarse metdicamente, en
todas aquellas mujeres cuyas curvas de dilatacin de encuentren a la derecha de la Curva de Alerta deben
verificarse los siguientes aspectos:
Actividad uterina
Grado de Hidratacin
Agitacin o Sedacin de la mujer
Estado de las membranas fetales.
Si la vejiga est vaca.
Posicin de la paciente.
Condicin fetal
Evaluar signos de desproporcin cefalo- plvica
Decbito Lateral.
Hidratacin.
Vaciamiento vesical si es necesario.
Conduccin si no hay al menos 3 a 4 contracciones de 40 a 50 segundos de duracin.
Amniotoma.
Si la paciente esta agitada: Sedacin y/o analgesia, si la paciente tiene menos de 6 cm. de dilatacin.
(Si utilizo opiceos no olvide tener disponibilidad de Clorhidrato de Naloxona)
122
La amniotoma en fase activa del trabajo de parto permite la liberacin de prostaglandinas reduciendo con ello
la duracin total del trabajo de parto en un promedio de 1 a 2 horas. Cuando la mujer no est en fase activa del
trabajo de parto la amniotoma no reduce la duracin del mismo, solo incrementa la morbilidad maternoneonatal.
La vejiga llena hace que no ocurra un descenso adecuado de la presentacin fetal por efecto mecnico y lleva
a incoordinaciones de la contractilidad uterina por lo que durante la fase activa del trabajo de parto debe
estarse pendiente de que la mujer pueda vaciar correctamente la vejiga y si esto no es posible debe realizarse
cateterismo vesical.
Recordar que el trabajo de parto es un proceso dinmico y cambiante; si el trazado de la lnea de accin est a
la derecha de la Lnea de Alerta con las intervenciones que se realicen puede en cualquier momento regresar
al lado izquierdo de la lnea de Alerta; es decir, comportarse como un parto normal o puede ser que nuestras
intervenciones no tengan ningn resultado en la progresin de la dilatacin y descenso.
Si a las 2 horas transcurridas despus de las intervenciones no hay progreso en la dilatacin y descenso o de
la lnea de accin; es el mdico deber evaluar una Desproporcin Cefalo-plvica evidenciada por las
siguientes condiciones:
Edema de Cuello cervical.
Moldeamiento de la cabeza fetal
Falta del descenso de la cabeza fetal
Ante la presencia de estas condiciones (signos de DCP), se requiere de una intervencin inmediata y
debe realizarse una cesrea expedita.
Si no hay signos de DCP hay que verificar la contractibilidad uterina y si es necesario incrementar la dosis de
oxitocina o administrarla en este momento, si previamente no la tena. Reevaluar el caso en 2 horas despus
de haber cruzado la lnea de Alerta; siempre y cuando la FCF, el lquido amnitico y las condiciones maternas
sean normales. Si no hay progreso en la dilatacin descenso de la presentacin fetal a pesar de haber
corregido la contractibilidad uterina deber realizar cesrea.
No olvidar que siempre se deben registrar las condiciones fetales como son la FCF ( 120- 160lpm), las
caractersticas del lquido amnitico, y las condiciones maternas que son la contractibilidad uterina
(frecuencia, duracin e intensidad) al menos cada 30 minutos, la TA y la FC materna, si estas son
normales tenemos tiempo de poder evaluar el resultado de las intervenciones realizadas.
123
PARTOGRAMA OMS
Es una herramienta propuesta desde 1970 por la Organizacin Mundial de la Salud, que ha permitido reducir la
Asfixia perinatal, Mortalidad Neonatal y la Morbi-Mortalidad Materna.
Es un registro grfico del progreso del trabajo de parto, de ciertas condiciones de la madre y del feto contra el
tiempo en horas. Independiente del tipo de partograma que se utilice se grafican la dilatacin cervical y
descenso de la presentacin fetal en el eje vertical y las horas de trabajo de parto en el eje horizontal.
Hay partogramas donde las Lneas de Alerta y de Accin estn previamente trazados y otros donde el personal
que atiende a la mujer en trabajo de parto debe crear la Lnea de Alerta y calcular el tiempo para el cual la
mujer debera haber verificado un parto normal.
A continuacin se presentan los 2 tipos de partogramas:
Partograma en el cual deben trazarse la Lnea de Alerta y la Lnea de Accin de acuerdo con las condiciones
propias de la mujer en trabajo de parto.
En ambos tipos de partogramas los eventos que se registran son:
1. Condicin Fetal. (frecuencia cardiaca fetal, las caractersticas del lquido amnitico: claro, teido o
meconial).
2. Progreso del Trabajo de Parto (descenso, dilatacin y contracciones uterinas)
3. Condicin Materna. (la tensin arterial, el pulso, la temperatura, los medicamentos
administrados, los lquidos IV,, incluyendo la occitocina y su dosis, las horas de ruptura de membranas,
el tiempo estimado en que se producir el parto)
El objetivo principal del partograma es detectar oportunamente un trabajo de parto prolongado que puede
ser por diferentes causas (Desproporcin Cefalo-plvica principalmente); por lo que debe usarse solo en
aquellas mujeres que se encuentran en trabajo de parto activo y en presentacin ceflica (4 cm o ms
de dilatacin)
El partograma permitir identificar aquellos trabajos de parto que tengan una evolucin normal y que no
necesitaran de ninguna intervencin, evitando con ello intervenciones innecesarias o cuando ameriten de
alguna intervencin para evitar un trabajo de parto prolongado, reducir la asfixia perinatal y la morbi-mortalidad
materno-perinatal.
Los principios bsicos de todos los tipos de partograma son:
124
importancia hacer la correlacin de los elementos clnicos, condiciones materno-fetales y curvas de alerta o
de accin.
El registro de la dilatacin en relacin con el tiempo de trabajo de parto nos dar una Curva real de dilatacin
de la mujer que est en trabajo de parto, la cual siempre debe compararse con la curva de dilatacin esperada
para un parto normal (Curva de Alerta), para poder as determinar la necesidad de realizar alguna intervencin
o no y con ello mejorar la progresin del mismo y los resultados perinatales.
125
PARTOGRAMA DE OMS
Figura 142
126
Figura 143
Parto precipitado es aquel donde la velocidad de dilatacin es de 5cm/hora o ms para nulparas o de 10cm/hora para
multparas (en general cuando la fase activa del trabajo de parto dura 2 o menos horas) y debe estar alerta a la presencia
de complicaciones como: Atona uterina, desgarros cervicales, vaginales y del piso plvico, abruptio de placenta, entre
otros.
Figura 144
127
Existen diferentes causas que podran estar influyendo en este retraso y deben evaluarse metdicamente, en
todas aquellas mujeres cuyas curvas de dilatacin de encuentren a la derecha de la Curva de Alerta deben
verificarse los siguientes aspectos:
Actividad uterina
Grado de Hidratacin
Agitacin o Sedacin de la mujer
Estado de las membranas fetales.
Si la vejiga est vaca.
Posicin de la paciente.
Condicin fetal
Evaluar signos de Desproporcin cefalo- plvica
A la derecha de la Lnea de Alerta deben realizarse las siguientes intervenciones de acuerdo a la condicin de
cada paciente:
Decbito Lateral.
Hidratacin.
Vaciamiento vesical si es necesario.
Conduccin si no hay al menos 3 a 4 contracciones de 40 a 50 segundos de duracin.
Amniotoma.
Si la paciente esta agitada: Sedacin y/o analgesia, si la paciente tiene menos de 6 cm. de dilatacin.
(Si utilizo opiceos no olvide tener disponibilidad de Clorhidrato de Naloxona)
128
Parto Normal
Figura 145
Si la curva de descenso o de dilatacin real de la paciente alcanza la Lnea de Accin y el estado maternom y
fetal son normales, deber evaluarse una Desproporcin Cefalo-plvica evidenciada por las siguientes
condiciones clnicas:
o Edema de Cuello cervical.
o Moldeamiento de la cabeza fetal
o Falta del descenso de la cabeza fetal
Ante la presencia de estas condiciones (signos de DCP), se requiere de una intervencin inmediata y debe
realizarse una cesrea expedita.
Si no hay signos de DCP hay que verificar la contractibilidad uterina y si es necesario administrar Occitocina o
incrementar su dosis. Reevaluar el caso en 2 horas despus de haber cruzado la lnea de Accin; siempre y
cuando la FCF, el lquido amnitico y las condiciones maternas sean normales. Si no hay progreso en la
dilatacin descenso de la presentacin fetal a pesar de haber corregido la contractibilidad uterina deber
realizar cesrea.
Parto Obstruido sin signos de DCP
Contracciones uterinas
deficientes de menos de 20
seg de duracin
Figura 146
129
No olvidar que siempre se deben registrar las condiciones fetales como son la FCF ( 120- 160lpm), las
caractersticas del lquido amnitico, y las condiciones maternas que son la contractibilidad uterina (frecuencia,
duracin e intensidad) al menos cada 30 minutos, la TA y la FC materna, si estas son normales tenemos
tiempo de poder evaluar el resultado de las intervenciones realizadas.
130
131
Los transductores tanto de la FCF como para la dinmica uterina pueden ser internos o externos, estos
deben ajustarce sobre el abdomen del paciente en forma apropiada para registrar la informacin
correctamente
Registre el # de expediente, nombre, edad de la paciente, fecha y hora en el trazo de MFE tomado
Patrn
Lnea Basal
Variabilidad Basal
Aceleraciones
Desaceleracin
Temprana
Desaceleracin
Tarda
Desaceleraciones
Variables
Desaceleracin
Prolongada
Patrn sinusoidal
Definicin
Frecuencia cardaca Fetal (FCF) promedio en un trazado de 10 minutos. Se
redondean los cambios en + 5 latidos, excluyendo los perdos de variabilidad
marcada, si el trazo dura menos de 2 minutos no se puede valorar la FCF basal,
se clasifica en:
Normal
110-160 lat/min
Bradicardia
< 110 lat/min
Taquicardia
> 160 lat/min
Fluctuaciones de la lnea basal del registro de la FCF que son irregulares en
amplitud y frecuencia. La variabilidad es visiblemente cuantificada como la
amplitud del ascenso y descenso en latidos por minuto.
CLASIFICACIN:
La amplitud del rango no es detectable
Ausente
Minima
Amplitud del rango detectable pero menor o igual a 5
latidos por minuto
Moderada Amplitud del rango 6-25 latidos por minuto
(Normal)
Marcada
Amplitud del rango mayor de 25 latidos por minuto
Incremento bruzco sobre la lnea basal de FCF con una instacin menor a 30
seg, con una amplitud de 15 lat y duracin de al menos 15 seg. Antes de las 32
sem de 10 o ms lat/min por 10 o ms seg. Asceleraciones prolongadas es
cuando duran ms de 2 minutos y menos de 10. Si una aceleracin dura 10
minutos o ms es un cambio en la lnea basal.
Son de instalacin y recuperacin gradual (El descenso se instala en un perodo
>30 seg) tienen una imagen visual usualmente simtrica y su mayor descenso
coincide con el acm de la contraccin; en la mayor parte de los casos el inicio,
el nadir y la recuperacin de la desaceleracin coinciden con la contraccin.
Son de instalacin gradual (El descenso se instala en un perodo >30 seg) y su
mayor descenso ocurre despus del acm de la contraccin. No se habla de
decalaje basta con percibir visualmente un desfase independiente del tiempo.
Son de instalacin abrupta o brusca ((El descenso se instala en un perodo < 30
seg) y tiene una relacin variable con la contraccin. El desenso debe ser al
menos de 15 lat/min con duracin de al menos 15 seg.
Es un desenso visible de la FCF basal con una duracin entre 2 y 10 minutos
Ondas ondulantes de la FCF basal con un ciclo de frecuencia de 3 a 5 por
minutos con persistencia por 20 minutos o ms.
132
CATEGORA III.
PATRN PATOLGICO
CATEGORA III
MANEJO DE TAQUISISTOLA
Taquisistola es definida como ms de 5 contracciones en 10 minutos, en un promedio de 30 minutos, para su
manejo las alteraciones en la FCF son claves y de la siguiente manera:
MFE categora I
Categora II o III
Categora I
Categora II o III
133
Disminuir las
compresiones del cordn
umbilical
Desaceleraciones variables
recurrentes, bradicardia
desaceleraciones prolongadas
Intervencin Potencial
Decubito lateral, administracin de
Oxigeno Materno, Hidratacin IV en
bolus a la madre
Suspenda la Ocitocina o agentes de
maduracin cervical y administracin de
tocoliticos
Vuelva a la madre a su posicin incial
Administre amnioinfusin si se detecta
prolapso de cordn eleve la presentacin
fetal y preparese a parto por cesrea
Funiculares:
o Nudo de cordn
o Circular de cordn
o procidencia o prolapso de cordn.
Placentarios:
o Insuficiencia placentaria
o Placenta previa
o Abrupcio de placenta
o Corioamnionitis
134
2. EXAMEN FSICO:
Tome signos vitales: TA, FC, FR, temperatura.
Busque signos y sntomas de patologas maternas.
Ausculte FCF: Puede haber bradicardia, taquicardia o desaceleraciones de la FCF.
Mida Altura uterina: Puede ser menor de lo esperado.
Realice maniobras de Leopold: Los fetos podlicos pueden presentar meconio sin estar en SFA.
Palpe movimientos fetales en 10 minutos: Puede haber disminucin o ausencia de movimientos
fetales.
Evale presencia de actividad uterina por palpacin: Descarte hiperestimulacin uterina y
taquisistolia.
Si ha habido ruptura de membranas, evale el color del lquido amnitico.
3. Refiera o ingrese al II III Nivel de Atencin ante sospecha de compromiso del bienestar fetal.
VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL ANTE PARTO
4.
MANEJO
Prueba No Estresante (NST)
Puede encontrarse:
o NORMAL: Cuando Debe re-evaluar caso.
o No Reactivo: Repita NST posterior a ingesta de alimentos. Si persiste no reactivo
despus de observacin por 20 minutos, indique Perfil Biofsico.
o Insatisfactorio: Repetir. Si es no reactivo, indique Perfil Biofsico.
PUNTAJE
10
8
6
Perfil Biofsico:
INTERPRETACIN
Feto normal. Bajo riesgo de
compromiso fetal.
Feto normal. Bajo riesgo de
compromiso fetal.
Sospecha de compromiso y asfixia
fetal.
CONDUCTA
Repetir cada semana.
Repetir cada semana.
Si el ndice de lquido anmitico es anormal (Abajo
de percentil 5),
y hay madurez pulmonar
semanas interrumpir el embarazo.
Si el volumen de lquido anmitico es normal y el
embarazo es < 34 semanas: repetir el PB en 24
horas. Si persiste 6, interrumpir el embarazo
Si es hay madurez pulmonar interrumpir el
embarazo
Si es < 34 semanas, repetir el mismo da. Si
puntaje es 6, inducir el parto.
Evacuar independientemente de edad gestacional.
OCT:
Si NO cuenta con Ultrasonografa: ingrese para realizacin de Prueba Estresante (OCT)
o Si OCT es Negativo (Ausencia de desaceleraciones u otra alteracin de la FCF):
Contine embarazo con monitoreo fetal no estresante (NST) cada semana.
o Si OCT es Positivo (Presencia de desaceleraciones u otra alteracin de la FCF):
interrumpir el embarazo.
135
6. MANEJO:
Busque posible causa y corrjala si es factible. Por ejemplo: Hipotensin postural, taquisistolia,
hiperestimulacin uterina.
o
Coloque a la embarazada en decbito lateral izquierdo y administre lquidos va
endovenosa para corregir hipotensin materna.
o
Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal con mal olor): administre antibiticos y
reduzca fiebre con medios fsicos + antipirticos.
o
Suspenda infusin de Oxitocina, si ha detectado hiperestimulacin uterina o taquisistolia.
Considere el uso de tocolticos IV.
o
Si est administrando betamimticos como tocolticos y existe taquicardia fetal, considere
reducir o suspender infusin.
o
Administre oxgeno por bigotera a 3 litros / minuto, para corregir hipoxia materna.
o
Si hay sangrado con dolor intermitente o constante, descarte abrupcio de placenta.
o
Si lquido es meconial espeso y el parto es a largo plazo, realice cesrea.
o
Si lquido es meconial espeso y No hay desaceleraciones de la FCF, si el parto es a corto
plazo, realice amnioinfusin para reducir compresin del cordn y diluir el meconio. Si Hay
desaceleraciones de la FCF realice Cesrea
7.
Si a pesar de las medidas aplicadas persisten hallazgos anormales en el monitoreo fetal electrnico
intraparto que hacen sospechar compromiso agudo del bienestar fetal, indique cesrea.
8.
9.
136
DURACIN PROMEDIO
FASE ACTIVA
NULPARA
PARIDAD 1
Dilatacin
1.2 cm / hora
1.5cm / hora
Descenso
1 cm / hora
2 cm / hora
Segundo perodo
2 hora
1 hora
Tercer perodo
15 a 30 minutos
Cuarto perodo
OBJETIVOS
Garantizar el acceso a la atencin del parto en el marco de los derechos sexuales y reproductivos con
calidad y calidez, por personal debidamente calificado.
Asegurar que la atencin del parto se realice de manera oportuna y con calidad, de tal manera que sea un
acontecimiento satisfactorio para la mujer y su familia.
Operativizar adecuadamente el sistema de referencia y retorno en la red de establecimientos de salud.
Abordar a la mujer embarazada y a su familia como seres humanos integrales, quienes provienen de un
entorno sociocultural especfico.
Desarrollar con la mujer embarazada, su pareja y familia acciones informativas, de educacin y consejera
para lograr su participacin activa y de colaboracin en el proceso del parto y la crianza.
Aplicar el plan de parto con la participacin comunitaria e intersectorial
137
Todo establecimiento de salud que brinde servicios de atencin de parto debe disponer de protocolos y
procedimientos especficos, segn su nivel de complejidad.
Se deber promover el parto institucional.
La atencin del parto a nivel institucional o comunitario ser realizado por personal debidamente
capacitado. La historia Clnica Perinatal Base, el carnet materno, anotaciones en Hoja del plan de parto y el
partograma, as como los protocolos y procedimientos clnicos sern utilizados en forma correcta para
garantizar la atencin segura y de calidad de la embarazada y del recin nacido/a.
Toda mujer en trabajo de parto deben ser tratadas con respeto, asegurando su privacidad y evitando la
agresin fsica, verbal y psicolgica.
La participacin del compaero/esposo u otro miembro de la familia, que la gestante desee durante el
parto, deber ser promovido en los casos que esto sea posible.
Promover la participacin activa de la mujer gestante y el miembro de su grupo familiar que la acompaa.
Promover el contacto precoz inmediato al nacer de la madre y el padre con su hijo/a.
A toda mujer embarazada que ingrese a un establecimiento de salud para atencin de parto, se le revisar
el carnet materno perinatal o la hoja de referencia, con el fin de identificar factores de riesgo y de realizar
las intervenciones oportunas segn el caso.
Se elaborar o actualizar el expediente clnico y se har historia clnica completa, identificando
antecedentes materno-perinatales y factores de riesgo.
A toda mujer embarazada que no haya tenido control prenatal, se le tomarn exmenes de laboratorio
segn perfil prenatal y la prueba de tamizaje para VIH, previa consejera y consentimiento informado. Sus
resultados sern evaluados previo al parto si es posible y siempre antes del alta.
Toda mujer en trabajo de parto o Trabajo de parto pretrmino, (menor de 34 semanas de gestacin)
referirla a un hospital regional o de tercer nivel. Considerar siempre la distancia en relacin a la evolucin
del trabajo de parto para evitar la ocurrencia de este durante el traslado.
A toda mujer embarazada en fase de latencia con factores de riesgo social (difcil acceso geogrfico,
econmico o cultural) se le ingresar al servicio de encamados, y se evaluar cada 4 horas: signos vitales
maternos, FCF y actividad uterina. Restringir los tactos vaginales a los estrictamente necesarios.
Recomendar la deambulacin y la hidratacin.
Asegurar el parto limpio mediante aseo vulvar cuantas veces sea necesario y los tactos vaginales
restringidos con guante estril
Realizar el monitoreo fetal electrnico, segn capacidad instalada.
Se recomendar la deambulacin alternada con reposo, la posicin sentada y el decbito lateral a fin de
mejorar el trabajo de parto, respetando las posiciones que la mujer embarazada desee utilizar, siempre que
no exista contraindicacin mdica y las condiciones fsicas de la mujer lo permitan.
Evitar el empleo rutinario de hidratacin endovenosa, analgsicos y sedantes durante el trabajo de parto
normal.
No aplicar de manera rutinaria la induccin y conduccin del trabajo de parto y la ruptura artificial de
membranas, con el objeto de acelerar el parto. Si se realizan, debern tener una justificacin por escrito y
bajo estrecha vigilancia mdica.
No realizar el rasurado del perin ni enema evacuante.
No se recomienda episiotoma en forma rutinaria. Se realizar episiotoma selectiva.
Si se presenta alguna de las siguientes condiciones, evale si tiene capacidad resolutiva. Si la capacidad
resolutiva de su establecimiento es insuficiente, refiera oportunamente al nivel de mayor complejidad:
o Embarazo pretrmino y con trabajo de parto establecido.
o Embarazo postrmino
o Embarazo mltiple
o Presentacin fetal anormal
o Distocia de posicin.
o Desproporcin feto-plvica evidente o sospechosa
o Ruptura prematura de membranas
o Tabiques vaginales u obstculos en el canal del parto
138
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Reciba con calidez a la mujer embarazada. Identifquese y explquele lo que va a realizar. Escuche y
responda atentamente a sus preguntas e inquietudes.
Realice una buena anamnesis.
Brinde apoyo emocional continuo.
Si la mujer embarazada no tiene historia clnica, llene completamente la Historia Clnica Perinatal.
Si la mujer embarazada ya tiene historia clnica, compltela o actualcela, identificando factores de riesgo y
antecedentes materno-perinatales.
Asegrese de solicitar y tener registro de: Hematocrito- hemoglobina, Tipeo sanguneo, VDRL, y HIV (con
consentimiento informado), en la Historia Clnica Materno Perinatal. Considerar en algunos casos otros
exmenes: examen general de Orina y glicemia
Mida peso y talla materna
Tome signos vitales: Tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y temperatura
Mida la altura del fondo uterino, para estimar tamao fetal y relacionar con edad gestacional.
Realice maniobras de Leopold para determinar situacin, posicin y presentacin fetal
Verifique frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones uterinas.
Ausculte frecuencia cardaca fetal.
o
o
o
Realice el primer tacto vaginal en condiciones de asepsia y con guantes descartables estriles, para:
Estimar puntaje de Bishop
Determinar estado de las membranas ovulares (integras o rotas)
Establecer si existe salida transvaginal de lquido amnitico, sangre, tapn mucoso o leucorrea.
En caso de ruptura de membranas, definir caractersticas del lquido amnitico (claro con o sin grumos, teido
de meconio o meconial) y tiempo de evolucin.
Efectuar evaluacin clnica de la pelvis y calcular el peso fetal estimado
Si son proporcionales, continu con el protocolo de atencin de parto normal.
Si no son proporcionales, protocolo de parto distcico basado en el partograma.
Si una embarazada con riesgo social consulta por falso trabajo de parto, pero ya tiene 38 semanas o ms de
gestacin, ingrsela para observacin o refirala a una casa de espera materna, si existe una cerca de su
establecimiento de salud.
139
Si una embarazada consulta por falso trabajo de parto, pero tiene posibilidades de regresar debido a que
cuenta con transporte y vive en un lugar accesible, dele indicaciones de cuando regresar y entrguele una
referencia para que se facilite su paso por Emergencia.
Si la mujer embarazada es diagnosticada en trabajo de parto, ingrsela.
Si detecta factores de riesgo, y su establecimiento no cuenta con capacidad resolutiva, refirala al hospital
del siguiente nivel de atencin.
Escala de BISHOP
VALOR
DILATACIN
BORRAMIENTO
ESTACIN
CONSISTENCIA
0
1
2
3
ND
1-2
3-4
5-6
0-30 %
40-50%
60-70%
80%
-3
-2
1, 0
1,2
FIRME
MEDIO
BLANDO
POSTERIOR
MEDIO
ANTERIOR
La Dilatacin representado por una X iniciando a los 4 cms de dilatacin cervical, la curva de alerta
El descenso fetal representado por un valo
con su variedad de posicin, dependiendo de la estacin
donde se encuentre la presentacin fetal utilizando la escala de las estaciones de DeLee ( de -3 a + 3)
Evaluacin de la Progresin del trabajo de parto: entre la curva de alerta y la curva de accin le ayudar para
tomar decisiones y realizar intervenciones. Si la curva real de dilatacin de la paciente se desplaza:
Hacia la izquierda o justo sobre la lnea de alerta, significa que la evolucin del trabajo de parto es normal y
que no necesita de ninguna intervencin
Hacia la derecha de la lnea de alerta, significa que el progreso de trabajo de parto es lento y es necesario
realizar algunas intervenciones.
Al llegar a la curva de Accin necesita hacer una reevaluacin del caso descartar una DCP, evaluar las
condiciones materno neonatales, la contractilidad uterina y decidir si puede continuar el trabajo de parto en
forma segura, por lo que deber reevaluar el caso el mdico de mayor jerarqua
Cuando ha sobrepasado 2 horas de la curva de Accin indica que necesita evacuar el producto por
Cesrea independiente de que no exista ningn signo de DCP
Efecte tacto vaginal cada 2 a 4 horas. Si las membranas estn rotas, limite el nmero de tactos vaginales. al
efectuar el tacto vaginal utilice guantes estriles o sometidos a lato grado de desinfeccn, sobretodo si las
membranas estn rotas
Evaluacin de la Progresin del trabajo de parto: La comparacin entre la curva real y la curva de alerta le
ayudar para tomar decisiones y realizar intervenciones. Si la curva real se desplaza:
Hacia la izquierda o justo sobre la lnea de alerta, significa que la evolucin del trabajo de parto es normal.
140
Hacia la derecha de la lnea de alerta, significa que el progreso de trabajo de parto es lento y es necesario
realizar algunas intervenciones.
Efecte tacto vaginal cada dos horas.Si las membranas estn rotas, limite el nmero de tactos vaginales.
Hidrate a la paciente por va oral, con pequeas cantidades de agua (sorbos de 30cc).
Registre los medicamentos que prescribe en hoja de indicaciones medicas, partograma y HCP (Nombre, dosis
y va de administracin). Corroborar con esperanza
Pase a la paciente a la sala de atencin de parto cuando tenga dilatacin completa (10 cm) y la presentacin
fetal se encuentre a estacin +2 o +3
Identifique signos de parto inminente: distensin del perin, coronamiento, dilatacin del ano
PREPARATIVOS PARA ATENCIN DEL SEGUNDO PERIODO (EXPULSIVO)
Prepare y disponga de ropa limpia, material, equipo, instrumental y guantes estriles.
Garantice que la posicin de la parturienta sea lo ms cmoda posible. Adapte si es posible la mesa
ginecolgica a posicin semi-sentada. Evite la posicin horizontal con las piernas colgadas o atadas a nivel
del tobillo.
Asegure que la sala de parto est a temperatura ambiente (Apague el aire acondicionado)
Caliente la cuna de calor radiante
Tenga compresas limpias y previamente calentadas para realizar el secado del recin nacido.
Prepare con anticipacin el equipo, incluyendo el usado para la reanimacin del beb
Asegure el correcto lavado clnico de manos por parte del responsable de la atencin.
Realice antisepsia en perin y cara interna de los muslos. Coloque campos estriles
Atienda el parto sentado.
MANEJO DEL SEGUNDO PERIODO (EXPULSIVO)
No realice presin sobre el tero para acelerar la expulsin
Permita el avance espontneo de la presentacin
Proteja el perin durante la expulsin: Coloque campo especial para proteger el perin y realice la Maniobra
de Ritgen
141
No realice episiotoma en forma rutinaria, excepto cuando el perin sea muy resistente y con riesgo
de desgarro. La episiotoma se realizar, de ser necesaria, en el momento de la distensin perineal por el polo
ceflico sea mxima al observar 2 a 3 cm de la circunferencia ceflica
(durante el pujo) en forma diagonal hasta la tuberosidad isquitica. Se incide
en profundidad, en la medida de la ampliacin vulvar necesaria; se prefiere
la episiotoma mediolateral.
Controle la salida de la cabeza fetal para permitir su extensin o deflexin en forma paulatina y progresiva.
Una vez ha salido la cabeza, verifique con sus dedos si el cordn umbilical se encuentra alrededor del cuello
fetal.
Si hay circular de cordn pero est flojo, deslcelo por encima de la cabeza del beb.
Si hay circular de cordn apretado alrededor del cuello, pncelo y crtelo entre las pinzas antes del
desenrollarlo.
Efecte la extraccin suave del hombro anterior, hombro posterior y
despus el resto del cuerpo saldr sin dificultad.
Coloque al beb en una superficie a nivel del perin o sobre el abdomen de la madre para que ella lo pueda
tocar. Seque al beb por completo y evale su respuesta. Aspire cuidadosamente la boca y luego nariz con
una perilla de hule (Solamente si es necesario). Observe si el neonato est respirando y palpe cmo est su
frecuencia cardiaca. Realice evaluacin del APGAR al primer minuto (una segunda evaluacin a los cinco
minutos).
Pinzar y cortar el cordn del recin nacido a los 3 minutos de nacido
Luego de la salida del beb, palpe el abdomen para descartar la presencia de otro beb.
Estimule el apego precoz y el inicio de la lactancia en los primeros 30 minutos post-parto.
142
143
144
Cuando el tero se redondee o el cordn se alargue, hale del cordn hacia abajo con mucha delicadeza para
extraer la placenta. No espere que salga un chorro de sangre antes de aplicar traccin al cordn. Con
la otra mano continu ejerciendo contratraccin sobre el tero.
Si la placenta no desciende despus de 30-40 segundos de traccin controlada del cordn umbilical (es decir,
si no hay un signo de separacin placentaria) no contine halando del cordn, sino:
Sostenga con delicadeza el cordn umbilical y espere hasta que el tero est bien contrado nuevamente. Si es
necesario, utilice una pinza de anillo para pinzar el cordn ms cerca del perineo a medida que se alargue.
Nunca aplique traccin al cordn umbilical (Haln) sin aplicar contra traccin por encima del pubis con la otra
mano.
Al ser expulsada la placenta, las membranas delgadas pueden desgarrarse. Sostenga la placenta con las
dos manos y hgala girar con delicadeza hasta que las membranas queden retorcidas.
Hale lentamente para completar la extraccin
Examine cuidadosamente la placenta para estar seguro de que esta integra (aplicando la Tcnica de
Medusa
Si falta una porcin de la superficie materna o hay desgarros de membranas, sospeche retencin de
fragmentos placentarios.
Si las membranas se desgarran, examine con delicadeza la parte superior de la vagina y el cuello uterino
provisto de guantes estriles y utilice una pinza de anillos para retirar cualquier trozo de membrana
retenido.
En caso de retencin placentaria por mas de 30 min. con o sin sangrado realizar la extraccin manual
de la placenta y la revisin de la cavidad bajo anestesia general ( este procedimiento debe ser realizado
por el medico de mayor jerarqua y con habilidad en la tcnica)
Si se produce inversin uterina, coloque el tero nuevamente en su posicin (este procedimiento debe
ser realizado por el medico de mayor jerarqua y con habilidad en la tcnica)
Si presenta ruptura del cordn umbilical, puede ser necesaria la remocin manual de la placenta.
En el manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto (MATEP) se incluyen:
1. La administracin inmediata de oxitocina
2. La traccin controlada del cordn umbilical
3. El masaje uterino
El manejo activo del alumbramiento, incluyendo el momento ptimo para pinzar el cordn umbilical, el contacto
temprano piel a piel de la madre y el recin nacido y el inicio de la lactancia materna son prcticas de atencin
seguras, eficaces, factibles y basadas en pruebas cientficas que se deben ofrecer a toda mujer por un /una
proveedor/a calificado/a. El MATEP, es una intervencin segura, una prctica ms humana y tica que la de
manejar las complicaciones de la hemorragia posparto (HPP), especialmente en mujeres anmicas y
desnutridas como las de los pases en vas de desarrollo. Esta prctica tambin mejora las perspectivas de
supervivencia del recin nacido/a, ya que la supervivencia materna y neonatal estn directamente vinculadas.
El MATEP, debe ofrecerse a toda mujer, en todo parto dado que la gran mayora de los casos de HPP no
puede anticiparse, pero si pueden prevenirse. En Cesrea, individualizar el caso para esperar los 3 minutos del
pinzado del cordn y recordar que por norma se utiliza la oxitocina IV, por lo que no necesitar administrar las
10 U IM.
Seque al recin nacido con un pao seco y limpio, colocndolo en decbito prono sobre el abdomen de la
madre cubrindolo con una frazada seca y tibia.
Cuando el cordn deja de latir, se pinza y se corta.
145
Aplique 10 UI IM de Oxitocina inmediatamente al nacimiento del beb, tan pronto como sea posible
idealmente dentro del 1er minuto; habiendo descartado la presencia de otro beb y antes del nacimiento
de la placenta.
Aplique 10 UI de Ocitocina va IM inmediatamente luego
de asegurarse que no hay otro feto en el tero materno
Figura 147
La oxitocina se prefiere porque produce efecto 23 minutos despus de la inyeccin, tiene efectos
colaterales mnimos y se puede usar en todas las mujeres. Si no se dispone de oxitocina, administre
ergometrina 0,2 mg IM o prostaglandinas. Antes de administrar estos medicamentos asegrese de
que no exista ningn beb dentro del tero.
En el caso de cesrea la administracin de Oxitocina sern las 20 UI IV diluidas en goteo
durante el transoperatorio posterior al nacimiento del recin nacido
No administre ergotamina a mujeres con pre-eclampsia, eclampsia o hipertensin arterial ya que
aumenta el riesgo de convulsiones y de accidente cerebro-vascular
Nunca aplique traccin al cordn umbilical sin aplicar contraccin por encima del pubis
con la otra mano (Maniobra de Brant)
En caso de retencin placentaria por 30 min. O ms, con o sin sangrado realizar la extraccin
manual de la placenta y la revisin de la cavidad bajo anestesia general ( este procedimiento
debe ser realizado por el mdico de mayor jerarqua y con habilidad en la tcnica)
Al ser expulsada la placenta, sostenga la placenta y hgala girar con delicadeza hasta que las
membranas queden retorcidas para evitar que las membranas se rompan (Hale lentamente hasta
completar la extraccin)
146
Si las membranas se desgarran examine el cuello uterino y retrelas con una pinza de anillo
Examine cuidadosamente la placenta para estar seguro de que est integra.
Si se produce desgarro del cordn umbilical puede ser necesaria la remocin manual de la placenta
Si se invierte el tero colquelo en su posicin normal inmediatamente
Figura 148
3. MASAJE UTERINO
Masajee de inmediato el fondo del tero a travs del abdomen de la mujer hasta conseguir que el tero se
contraiga.
Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas.
Asegrese de que el tero no se relaje (ablande) despus de detener el masaje uterino
Recordar que es necesario lavar las manos de la madre en sala de partos antes de entregarle el recin
nacido para el apego precoz o se cubra con un pao si no hay disponibilidad de agua.
Figura 149
147
Figura 150
148
Figura 151
o
o
AL realizar una episiotoma se producir sangrado. Por lo tanto, no debe hacerse con demasiada
anticipacin.
149
Provisto de guantes estriles o sometidos a desinfeccin de alto nivel, coloque dos dedos entre la cabeza
del bebe y el perineo
Use las tijeras lister para cortar el perineo cerca de 3-4 cm en direccin mediolateral
Controle la cabeza y los hombros del beb a medida que se expulsen asegurndose de que los hombros
hayan girando hacia la lnea media para prevenir una extensin de la episiotoma.
Examine con cuidado para detectar extensiones y otros desgarros y reprelos.
Realizacin de la incisin mientras se insertan dos dedos para proteger la cabeza del beb
Figura 152
REPARACIN DE LA EPISIOTOMIA:
Nota: Es importante que se usen suturas absorbibles para el cierre. Las suturas de poliglicol son
preferibles a las de catgut cromado debido a su fuerza de tensin. sus propiedades no alrgicas. su
baja probabilidad de complicaciones infecciosas y dehiscencia de la episiotoma.. El catgut cromado es
una alternativa aceptable pero no es lo ideal.
Si la episiotoma se extiende a travs del esfnter anal o la mucosa rectal. maneje de igual manera
que los desganos de tercer o cuarto grado. respectivamente.
Comience la reparacin cerca de 1cm por encima del pice (parte superior) de la episiotoma.
Contine la sutura hasta el nivel de la abertura vaginal
g
En la abertura de la vaginal. junte los bordes cortados de la abertura va inal
Lleve la muja por debajo de la abertura vaginal hagal pasar a travs de la incisin y anude.
Cierre el msculo perineal utilizando suturas interrumpidas 2 -0
Cierre la piel utilizando sumas suturas interrumpidas (o subcuticulares)2-0
150
Reparacin de la episiotoma
Figura 153
COMPLICACIONES
Si hay signos de infeccin, abra, drene la herida y tome cultivo de la lesin (Previo al inicio de
antibiticos). Retire las suturas infectadas v desbride la herida y evalu la resutura en el
mismo acto:
151
PUERPERIO
Perodo que comprende desde el alumbramiento hasta las 6 semanas post-parto 42 das, durante
el cual los rganos genitales maternos y el estado general vuelven a adquirir las caractersticas
anteriores a la gestacin, a excepcin de las glndulas mamarias.
PERODOS DEL PUERPERIO: Se divide en tres perodos:
en la
Toda mujer deber recibir en su puerperio inmediato un mnimo de dos evaluaciones clnicas
completas: Una dentro de las primeras 2 horas posteriores al parto y la otra previa al alta.
A toda mujer en su puerperio inmediato se le deber promover la lactancia materna, el apego
precoz y el alojamiento conjunto, segn su condicin y la de su recin nacido.
Mantener la vigilancia de la herida operatoria o de la episiotoma.
Toda mujer que en su puerperio presente morbilidad deber ser atendida por personal
mdico, utilizando el protocolo de atencin respectivo.
Previo al alta:
o Revisar el resultado del Tipeo-Rh materno, para detectar a las mujeres Rh negativo y tratarlas
oportunamente con gamaGlobulina anti-D
o Revisar resultado de VDRL y VIH, sino se ha tomado debe realizarse previo al alta
o Dar consejera en planificacin familiar y promover periodo intergensico de 24 meses
mnimo.
o Promover el registro del recin nacido(a) a nivel municipal.
Al dar alta:
o Entregar carnet materno debidamente lleno con la informacin referente al parto, puerperio
inmediato, y condiciones del recin nacido(a)
o Prescribir suplementos de Hierro (60 mg va oral cada da), Multivitaminas prenatales (1
tableta va oral cada da) y Acido flico (1 tableta va oral cada da) por 3 meses.
152
153
La lactancia materna est contraindicada en caso de mujer con: VIH/SIDA, hipertiroidismo con medicacin,
miastenia gravis, tuberculosis activa, trasplante renal.
ANTES DE DAR ALTA
Realice examen fsico completo. Sea minucioso en mamas y perin.
Si la paciente est asintomtica, proceda a dar el alta.
Indique analgsicos.
Prescriba suplemento de sulfato ferroso (300 mg va oral cada da) y multivitaminas prenatales (1 tableta va oral
cada da) por 30 das.
De consejera en Planificacin Familiar.
Refiera a control en 7 das al establecimiento de salud ms cercano.
Entregue el carnet materno debidamente lleno con la informacin referente al parto, puerperio inmediato y
condiciones del recin nacido/a. Si la paciente present morbilidad, enve la hoja de contrarreferencia completa
y correctamente llena (con letra legible), con la informacin correspondiente a la patologa y tratamiento
prescrito.
Promueva con la madre y su grupo familiar la importancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo/a en
la alcalda correspondiente.
De consejera relacionada al auto-cuidado de su salud y del recin nacido/a, que incluya:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Alimentacin de la madre
Importancia de lactancia materna exclusiva.
Cuidado de mamas y pezones
Cuidados del recin nacido/a y estimulacin temprana.
Ejercicio durante el puerperio
Inicio de relaciones sexuales y uso de mtodos de planificacin familiar.
Cuidados higinicos
Descanso
Reconocimiento de signos y sntomas de alarma.
Uso de medicamentos en base a prescripcin mdica
Nivel de riesgo reproductivo
Manejo psico-afectivo del puerperio.
154
(LA)
RECIN
NACIDO
(A)
AL
MOMENTO
DEL
hgase
las
155
Seque suavemente el torax, la cabeza y resto del cuerpo con campos tibios. Retire los paos humedos.
Evale respiracin, frecuencia cardaca y color.
Si el recin nacido no necesita reanimacin
Evale el APGAR al primer minuto (color, frecuencia cardiaca, irritabilidad refleja, tono muscular y respiracin).
Pince y corte el cordn umbilical despus del primer minuto; asegrese de la presencia de 2 arterias y 1 vena.
Traslade al recin nacido/a a la fuente de calor radiante
Coloque clamp umbilical aproximadamente a 3 cm de la base del cordon, corte la porcin de cordn restante.
Asegurese que el Clamp est firmemente cerrado.
Aplique alcohol al 70% comenzando por la base, evitando contacto con la piel del abdomen del recin
nacido/a.
Realice profilaxis ocular, aplicando ungento oftlmico de Tetraciclina al 1% o ungento de Eritromicina al
0.5% en ambos ojos, para prevenir oftalmia neonatal.
Evale el APGAR a los 5 minutos (color, frecuencia cardiaca, irritabilidad refleja, tono muscular y respiracin)
Identifique el recin nacido/a colocndole una pulsera o brazalete en la mueca derecha que contenga la
siguiente informacin: nombre de la madre, nmero del registro y sexo del recin nacido/a. Mustrele el
neonato a la madre (Haciendo enfasis en el sexo y el brazalete que lo identifica. Infrmele sobre el estado de
salud y condiciones generales.
En partos vaginales, promueva y favorezca el inicio de la lactancia materna en la primera media hora posparto,
si la condicin clnica de la madre y el neonato lo permite, colocndolo sobre el torx y abdomen de la madre
en contacto piel a piel, para que le brinde amor y calor y ayudando para que agarre el pezn (Apego Precoz)
Tome las medidas antropomtricas del recin nacido: peso, longitud y permetro ceflico, torcico y abdominal.
Efecte exploracin fsica completa, con el fin de asegurar el bienestar del recin nacido/a y descartar
malformaciones congnitas. Verifique permeabilidad de coanas, esfago y ano.
Determine edad gestacional utilizando el mtodo de Ballard.
Aplique vitamina K va intramuscular (En la sala de reanimacin) en la cara anterolateral del muslo del recin
nacido/a, segn dosis recomendada:
156
157
EVALUACIN DE APGAR
Como recordamos todos los mdicos del mundo, y personal de enfermera que transitoria o permanentemente
hemos atendido partos-, este mtodo efectivo y fcil de valorar un recin nacido, al minuto (como fue
inicialmente propuesto por la doctora Apgar) y a los cinco minutos, se basa en puntajes que van de 0 a 2 para
cada uno de los parmetros de frecuencia cardiaca, respiraciones, tono muscular, color de la piel y reflejos. En
forma resumida, el esquema es como sigue:
SIGNO
Color
Frecuencia cardiac
Irritabilidad Refleja
0
Azulado o plido
Ausente
No responde
1
Acrociantico
< 100 lpm
Quejido
Tono Muscular
Respiracin
Flcido
Ausente
Leve flexin
Llanto dbil
Hipo ventilacin
2
Completamente rosado
>100 lpm
Llanto o retroceso
activo
Movimiento activo
Bueno, activo
Antes de hacer el necesario nfasis en las razones cientficas que tuvo Apgar para caracterizar el sufrimiento
del neonato por medio del puntaje aqu brevemente descrito, es importante anotar que fcilmente comprob lo
que parece obvio: que con un puntaje bajo (<3), el pronstico de supervivencia es malo, y con un puntaje alto
(>7), el pronstico es bueno, segn lo observado en su serie de casos. Un puntaje de 7 o menos sugiere que el
beb pudiese haber experimentado dificultades durante el trabajo de parto o en el nacimiento mismo, lo que
pudiera haber causado hipoxia, aunque esto no es siempre cierto, ya que hay recin nacidos que tardan en
reaccionar de manera normal. De ah que sea importante la valoracin a los cinco minutos.
En casos especiales puede tomarse a los 10 minutos posterior a la atencin primaria si la condicin del bebe
amerita cuidados de reanimacin.
Por qu el puntaje de Apgar no se utiliza para guiar la reanimacin?
El puntaje Apgar es un mtodo objetico de cuantificar la condicin del recin nacido y es til para obtener
informacin acera del estado general y de la respuesta a la reanimacin. Sin embargo, la reanimacin debe
iniciarse antes de que se asigne el puntaje de un minuto. Por lo tanto, el puntaje de Apgar no se utiliza para
determinar la necesidad de reanimacin, que pasos de la reanimacin son necesarios o cuando
emplearlos. Los tres signos que empleara para decidir cundo y cmo reanimar (respiracin, frecuencia
cardiaca y color) forman parte del puntaje de Apgar. Dos elementos adicionales (tono muscular y respuesta a
estmulos) reflejan el estado neurolgico. Debe sealarse que los valores de los elementos individuales del
puntaje pueden ser diferentes si el recin nacido est siendo reanimado, por lo tanto se debe documentar que
medidas de reanimacin se dieron cada vez que el puntaje se asigna.
El puntaje de Apgar por lo comn se asigna al minuto de vida y nuevamente a los cinco minutos de vida.
Cuando el puntaje de Apgar es menor de 7, se debe asignar un puntaje adicional cada 5 minutos hasta los 20
minutos. Aunque el puntaje de Apgar no produce bien el pronstico, el cambio en el puntaje en forma
secuencial despus del nacimiento puede reflejar si el bebe esa respondiendo bien a la reanimacin. Los
elementos del puntaje de Apgar se describen en el apndice que aparece al final de esta leccin.
158
EVALUACIN DE BALLARD
159
Figura 155
Antes del nacimiento, la mayor parte de la sangre del corazn derecho no puede entrar al pulmn debido a la
resistencia alta al flujo por la vasoconstriccin pulmonar fetal. En cambio, la mayor parte de esta sangre toma
la direccin que ofrece menor resistencia a travs del conducto arterioso hacia la aorta. (Figura 1.2).
Figura 156
Despus de nacer, el recin nacido no estar ms conectado a la placenta y depender de los pulmones como
nica fuente de oxigeno. Por lo tanto, en segundos el lquido del pulmn deber ser absorbido por los alveolos,
los pulmones debern llenarse con aire y los vasos sanguneos en los pulmones debern relajarse para
incrementar el flujo de sangre al alveolo y de esa manera el oxigeno podr ser absorbido y transportado al
resto del cuerpo.
160
QUE OCURRE NORMALMENTE QUE PERMITE AL RECIEN NACIDO OBTENER OXIGENO A TRAVES
DE LOS PULMONES EN EL MOMENTO DE NACER?
Normalmente, hay tres cambios que comienzan de inmediato despus del nacimiento.
1. El lquido que hay en el alveolo se absorbe hacia el tejido pulmonar y es reemplazado por aire (Figura 1.3).
Debido a que el aire contiene 21% de oxigeno, llenar el alveolo con aire proveer el oxigeno que ser difundido
hacia los vasos sanguneos que rodean al alveolo.
2. Las venas y las arterias umbilicales vasocontradas se pinzan. Esto remueve el circuito placentario de baja
resistencia e incrementa la presin sangunea sistemtica.
3. Como resultado de la distensin por gas e incremento de oxigeno en el alvolo, los vasos sanguneos en el
tejido pulmonar se relaja, disminuyendo la resistencia al flujo sanguneo Esta vasodilatacin, junto con el
incremento de la presin sangunea sistemtica, da como resultado una menor presin en las arterias
pulmonares que en la circulacin sistmica lo que conduce a un incremento dramtico del flujo sanguneo
pulmonar y una disminucin del flujo a travs del conducto arterioso. El oxigeno del alvolo es absorbido por
la sangre de las venas pulmonares, y la sangre enriquecida con oxigeno regresa al lado izquierdo del corazn,
donde es bombeada al resto de los tejidos del recin nacido.
La mayora de las veces, el aire provee suficiente oxigeno (21%) para iniciar la vasodilatacin de los vasos
sanguneos pulmonares. A medida que los niveles de oxigeno sanguneo se incrementan y los vasos
sanguneos se relaja, el conducto arterioso comienza a contraerse. La sangre que previamente se desviaba a
travs del conducto arterioso ahora fluye hacia los pulmones, donde recoge mas oxigeno para transportarlo a
todos los tejidos del cuerpo
Cierre del conducto arterioso despus del nacimiento. El flujo sanguneo pulmonar aumenta
Al final de esta transicin normal, el recin nacido esta respirando aire y utilizando los pulmones para obtener
oxigeno. Su llanto inicial y sus respiraciones profundas son lo suficientemente fuertes como para ayudar a
mover el liquido de las vas areas. El oxigeno y la distensin por gas de los pulmones son los principales
estmulos para que los vasos sanguneos pulmonares se relajen. A medida que el oxigeno se incorpora a la
sangre, la piel del recin nacido se torna de gris/azulada a rosada.
A pesar de que los pasos inciales de una transicin normal ocurren en los primeros minutos de nacimiento, el
proceso entero es posible que no sea completado hasta en horas e incluso varios das despus del parto. Por
ejemplo, algunos estudios han demostrado que una transicin normal de un recin nacido a trmino, podra
tomar hasta 10 minutos para lograr una saturacin de oxigeno del 90% o mayor. El cierre completo del
conducto arterioso puede no ocurrir hasta las 12 o 24 h despus del nacimiento, y la vasodilatacin completa
de las venas pulmonares no ocurre hasta despus de varios meses.
QUE PUEDE FALLAR DURANTE LA TRANSICION?
Un recin nacido puede tener dificultades antes del trabajo de parto, durante el mismo o despus de nacer. Si
la dificultad se inicia en el tero, antes o despus del parto, el problema generalmente refleja un compromiso
del flujo sanguneo del tero o de la placenta. El primer signo clnico puede ser una desaceleracin de la
frecuencia cardiaca fetal, la cual podra retornar a ndices normales a pesar de que el flujo sanguneo haya
estado significativamente comprometido. Es ms probable que los problemas encontrados despus del
nacimiento comprometan las vas areas y/o los pulmones del bebe.
Los siguientes son algunos de los problemas que pueden alterar una transicin normal:
Es posible que el recin nacido no respire lo suficiente como para forzar la salida del liquido del alveolo; o
que material como meconio, bloquee la entrada de aire al alveolo. Como resultado, los pulmones no se
llenaran con aire, impidiendo que el oxigeno alcance la circulacin de sangre a travs de los pulmones
(hipoxemia).
Es posible que ocurra una prdida excesiva de sangre o que haya una pobre contractilidad cardiaca o
bradicardia por hipoxia e isquemia, de tal manera que no se produzca el incremento esperado de la presin
sangunea (hipotensin sistmica).
La falta de oxigeno o una falla en la expansin del pulmn puede resultar en constriccin sostenida de las
arteriolas pulmonares, as como la disminucin del flujo sanguneo a los pulmones y el suplemento de
oxigeno a los tejidos del cuerpo. En algunos casos, las arteriolas pulmonares pueden fallar en su dilatacin
161
aun despus de que los pulmones estn llenos de aire/oxigeno (hipertensin pulmonar persistente del
recin nacido, frecuentemente abreviada como HPPN).
162
Evaluacin del efecto de la parte B. Despus de 30 segundos de ventilacin y/u oxigeno suplementario,
evalu al recin nacido nuevamente. Si la frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm, debe proceder con la
parte C.
c) Parte C (Circulacin): Apoye la circulacin al iniciar el masaje cardiaco mientras contina con la
ventilacin a presin positiva.
Evaluacin del impacto de la parte C. Despus de unos 30 segundos de masaje cardiaco y ventilacin a
presin positiva, evala al recin nacido nuevamente. Si la frecuencia cardiaca se mantiene debajo de los
60 lpm, proceda a la parte D.
d) Parte D (Drogas): Administre adrenalina mientras contina con ventilacin a presin positiva y masaje
cardiaco.
Evaluacin de la parte D. Si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de los 60 lpm, las acciones de
las partes C y D continan y se repiten, esto se indica con la flecha curva.
Este seguro de que cada paso es realizado correcta y efectivamente antes de seguir con el paso
siguiente.
Figura 161
163
Mediante una consideracin cuidadosa de los factores de riesgo, ms de la mitad de todos los recin nacidos
que requieren de reanimacin se pueden identificar antes del nacimiento. Si anticipa la posible necesidad de
reanimacin neonatal, usted deber:
Hidropesa fetal
Gestacin postrmino
Gestacin Mltiple
Discrepancia en tamao-fechas
Terapia con medicamentos como magnesio
Bloqueadores Adrenrgicos
Consumo materno de drogas
Malformaciones fetales
Actividad fetal disminuida
Edad menor de 16 o mayor de 35
Factores Intraparto
Cesrea de Emergencia
Nacimiento con frceps o ventosa (vacum)
Presentacin de cara u otra presentacin anormal
Parto prematuro
Parto precipitado
Corioamnionitis
Ruptura prematura de membrana (mayor de
18 h antes del nacimiento)
Parto prolongado (Mayor de 24 h)
Segunda fase del parto prolongada (Mayor de 2 h)
Macrosoma
Por qu corren riesgos los bebes prematuros? Muchos de estos factores de riesgo pueden predisponer a
un nacimiento que no ha completado sus 37 semanas de gestacin. Los bebes prematuros tienen
caractersticas anatmicas y fisiolgicas diferentes a los recin nacidos a trmino. Estas caractersticas
incluyen:
164
165
va, al encontrarse el sujeto en contacto con metal u otras superficies, puede ser considerable; de hecho,
es de gran ayuda utilizar estas transferencias trmicas.
Conveccin.
La conveccin es un mecanismo por el cual se transfiere calor del cuerpo caliente del recin nacido al aire
frio circulante; as, es el intercambio calrico por contacto directo con molculas en movimiento. Depende
de la diferencia de temperatura entre el aire circulante y el cuerpo que hace contacto con l, y del rea de
superficie de contacto, y todo esto vara con la velocidad del aire; esto mismo ocurre si en lugar de aire se
trata de lquido. Las corrientes de aire aumentan sensiblemente las perdidas por conveccin en el recin
nacido, en especial si se encuentra desnudo.
Evaporacin.
Este es un mecanismo muy eficiente por el cual se pierde calor, ya que cada gramo de agua evaporada
exige un gasto calorfico de 0.58 cal (caloras). Las perdidas por evaporacin aumentan de forma
directamente proporcional a la temperatura ambiental y a las fuentes de calor radiante a las que se expone
el prematuro desnudo. La humedad del aire tambin influye en las prdidas por evaporacin, las cuales
disminuyen cuanto mayor es la humedad ambiental.
El individuo tiene su primer encuentro con un ambiente frio al momento del nacimiento; su respuesta
metablica es baja en las primeras horas y aumenta en forma progresiva en los das posteriores. Esta
respuesta es menor cuanto mayor es la inmadurez; as, la exposicin frecuente y breve del recin nacido de
mas de 1 800 g a temperaturas inferiores a la neutral mejoran su respuesta metablica al frio, lo cual es
importante sobre todo en pacientes que estn a punto de ser egresados de hospital.
Efectos del ambiente trmico sobre el recin nacido.
El enfriamiento en la etapa neonatal es una agresin patolgica que produce hipotermia. Inicialmente ocurre
vasoconstriccin perifrica con trastornos de la microcirculacion, que lleva al recin nacido a un estado de
choque. De prolongarse este proceso, trae como consecuencia in incremento en el metabolismo anaerbico,
con acidosis metablica de grado variable segn la capacidad de compensacin, que en los recin nacidos de
bajo peso se encuentra alterada. De este modo se incrementa el consumo de oxigeno, que si no se compensa
externamente ocasionar hipoxia.
El descenso de la temperatura produce vasoconstriccin de los vasos pulmonares, lo que incrementa la presin
pulmonar y provoca un cortocircuito, con retencin de dixido de carbono y acidosis respiratoria; la circulacin
pulmonar es la que mejor responde a los cambios de pH, pero conduce a un incremento de la insuficiencia
respiratoria, mientras que la acidosis impide la produccin de agente tensoactivo (surfactante).
As mismo, tambin se incrementa la gravedad de un cuadro de patologa respiratoria preexistente, como
sucede en una enfermedad de membrana hialina complicada con hipotermia (fig 9-2).
166
167
2. EXAMEN FSICO:
Toma de signos vitales: TA y FC (cada 15 min.), FR, temperatura
Valore estado de consciencia (cada 15 min.)
168
Evaluacin Obsttrica:
Si sangrado se presenta post-parto inmediato:
Evale severidad del sangrado.
Realice palpacin uterina: Verifique que fondo uterino sea palpable y que tero est bien contrado.
Revise canal del parto: Busque laceraciones o desgarros a nivel de perin, vagina o crvix uterino.
Examine placenta: Verifique que est completa su superficie materna y la bolsa amnitica.
Si sangrado se presenta post-parto tardo:
Evale severidad del sangrado y si este es ftido.
Realice palpacin uterina: Estime tamao uterino (puede estar sub-involucionado) y si existe dolor a la
palpacin.
Revise canal del parto.
3.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Atona uterina
Retencin de placenta
Retencin de restos placentarios
Acretismo placentario
Inversin uterina
Ruptura uterina
Desgarro perineal
Desgarro vaginal
Hematomas del tracto genital
Infecciones uterinas
Discrasias sanguneas
4.
DIGNSTICO
Por clnica: Sangrado evidente, presencia de desgarros, inversin uterina, retencin placentaria.
Por Ultrasonografa: Retencin de restos placentarios, colecciones plvicas, sangrado en cavidad.
Por exmenes de laboratorio: Presencia de anemia.
o
o
o
169
o
o
o
o
SHOCK HIPOVOLEMICO
GENERALIDADES
El shock se caracteriza por la incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego
sanguneo adecuado de los rganos vitales. El shock es una afeccin potencialmente mortal
que requiere el tratamiento inmediato e intensivo.
Sospeche shock si se presenta al menos una de las siguientes manifestaciones:
Sangrado en la etapa inicial del embarazo (por ejemplo, aborto. embarazo ectpico o molar)
Sangrado en la etapa avanzada del embarazo o en el trabajo de parto (por ejemplo: placenta
previa, desprendimiento prematuro de la placenta y rotura uterina)
Sangrado despus del parto (por ejemplo. rotura uterina, tero atnico, desgarros del tracto
genital, retencin de placenta o de fragmentos placentarios):
Infeccin (por ejemplo. aborto realizado en condiciones de riesgo o sptico, amnionitis, metritis
y pielonefritis)
Traumatismo (por ejemplo: lesin del tero o intestino durante el aborto, rotura uterina y
desgarros del tracto genita)
SIGNOS Y SNTOMAS
Diagnostica shock si estn presentes los signos y sntomas siguientes:
Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms):
Presin arterial baja (sistlica menos de 90 y diastlica menor de 60 mmHg).
Entre otros signos y sntomas del shock se incluyen:
o palidez (especialmente en el interior de los prpados. la palma de las manos y alrededor
de la boca)
o sudoracin o piel fra y hmeda
o respiracin rpida (frecuencia de 30 respiraciones por minuto o ms )
o ansiedad, confusin o inconsciencia
o produccin escasa de orilla (menos de 30ml por hora).
o Mucosas Secas
Prdida
T.A.
Signos
Sntomas
y F.C.
500-1000 ml
Normal
1000-1500 ml
80- 90 mmHg
1500-2000 ml
2000-3000 ml
70-80 mmHg
50-70 mmHg
Puede haber:
Palpitaciones,
mareo,
taquicardia
Debilidad,
sudoracin
Palidez, Oliguria
Colapso, anuria
Choque
< 100
Compensado
>100
Fase Inicial
>120
>140
Moderado
Serevero
170
180
MANEJO INMEDIATO
Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
Una sola persona comandara la atencin del paciente (mayor jerarqua)
Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin y temperatura)l y evalu el
estado de consciencia
Mantenga a la paciente abrigada pero sin acalorarla puesto que el exceso de calor
aumentara la circulacin perifrica disminuira el suministro de sangre a los centros vitales.
Eleve las piernas para aumentar el retorno de la sangre al corazn si fuera posible eleve la
parte de los pies de la cama
Tome dos venas para la infusin IV, utilizando cnula de alto calibre (calibre 18 o 16
segn la disponibilidad). Tome muestras de sangre para: hemograma completo, pruebas
cruzadas y perfil de coagulacin (TP, TPT, Fibrinogeno y prueba del tubo); inmediatamente
antes de la infusin de lquidos
Rpidamente administre lquidos IV (solucin salina normal o lactato de Ringer) inicialmente
a razn de 1 L en 15 - 20 minutos (carga de volumen de 500 cc a chorro y luego segn
necesidades)
Administre al menos 2 L de dichos lquidos en la primera hora. Esto es ms que los lquidos
de reposicin para las prdidas progresivas. Teniendo la precaucin de No sobrecargar a
la paciente y ocasionndole un Edema Agudo de Pulmn, Monitoreando la TA y la
ventilacin pulmonar frecuentemente
Nota: En el manejo del shock como consecuencia de un sangrado la infusin debe
realizarse a un ritmo ms rpido. Reponga de 2 a 3veces la prdida de lquido calculada.
No administre lquidos por va oral a una paciente en shock
Si no puede canalizar una vena perifrica o tomar una Vena Central o realice una veno
diseccin de ser factible o pedir ayuda a personal con experiencia en dicho procedimiento
Continu monitoreando los sigilos vitales (cada 15 minutos) y la prdida de sangre.
Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin de orina
D oxigeno a razn de 6 a 8 L por minuto por mascara o catter nasal.
Colocar un catter de Presin Venosa Central (PVC) en casos necesarios
Se repondrn lquidos de acuerdo a necesidad
PRUEBA DE COAGULACIN O PRUEBA DEL TUBO
Evale el estado de la coagulacin mediante esta prueba de coagulacin:
o Coloque 2 ml de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio pequeo. limpio y seco
o Sostenga el tubo con el puo cerrado para mantenerlo caliente ( 37 C)
171
ATONIA UTERINA:
Cuadro Clnico: Hemorragia post-parto ms tero blando y no contrado
Manejo:
Aplique las medidas generales de la hemorragia post-parto
Realice masaje uterino continuo
Administre OXITCICOS IV: Oxitocina 40U en 1 litro de lquidos IV (SSN o Lactato de Ringer) a 40
gotas por minuto #1. Luego, 20 U en 1 litro de lquidos IV a 40 gotas por minuto.
Advertencia: NUNCA administre Oxitocina en bolo IV.
Administre cumpla PROSTAGLANDINAS:
Misoprostol: 800 gr a 1200 gr (4 a 6 tabletas) va rectal
Tome exmenes de laboratorio: Hemograma, pruebas de coagulacin, electrolitos, tipeo Rh y prueba
cruzada
Figura 167
172
Si sangrado cede:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Dosis
y va
administracin
de
Dosis continua
Ergometrina/
15-metil
Metilergonvina
Prostaglandina F2
IM o IV (lentamente a
IM: 025 mg
0.2 mg)
0.25 mg cada 14 min.
Si se requiere administre
0.2 mg IM cada 4 horas
Dosis Mxima
No ms de 3 lt de liquidas IV
que contenga Oxitcina
Precauciones
y
contraindicaciones
No administre en bolus IV
Preecalmpsia
Asma
Hipertensin
Cardiopatia
173
Revise los principios generales de atencin y aplique una solucin antisptica a la vagina y el cuello
uterino
Brinde apoyo emocional y aliento. La mayora de los desganos del cuello uterino no requieren
anestesia. Para los desganos que son largos y extensos. administre petidine y diazepam IV
lentamente (no los mezcle en la misma jeringa) o use ketamina
Pida una asistente que de masaje al tero y aplique presin al fondo uterino.
Sujete con delicadeza el cuello uterino con pinzas de anillo. Aplique las pinzas en ambos lados del
desgarro, hale y rote a ambos lados suavemente con objeto de visualizar completamente el cuello
uterino. Puede haber varios desgarros.
Suture los desgarros del cuello uterino con una sutura continua de catgut cromado, 0 (poliglicol)
comenzando en el pice (parte superior del desgano) el cual se encuentra con frecuencia el origen
del sangrado
Si una seccin larga de borde del cuello uterino esta desgarrada. refurcela por debajo con una
sutura continua de catgut cromado O (o poliglicol).
Para reparar un desgarro del cuello uterino que ha penetrado ms all de la bveda o cpula
vaginal puede ser necesario realizar una laparotoma.
174
Pinzas de Anillo
Figura 168
Use infiltracin local con lidocaina al 2% si fuera necesario use bloqueo pudendo
Pida a un asistente que haga masaje uterino y aplique presin al fondo uterino
Si el desgarro es largo y profundo a travs del perineo inspeccione para asegurarse de que no
haya ningn desgarro de tercer o cuarto grado:
- Coloque un dedo enguantado en el ano:
- Levante con delicadeza el dedo e identifique el esfnter: Palpe la tonicidad o la estrechez del
esfnter.
Cmbiese los guantes por otros limpios, sometidos a desinfeccin de alto nivel o estriles
Si el esfnter est lesionado, vea la seccin sobre la reparacin de desgarros de tercer y cuarto
grado
175
Figura 169
Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del peritoneo y profundamente en el
msculo perineal utilizando alrededor de 10 ml de solucin de lidocaina al 1%
Nota: Aspire (hale el mbolo) para asegurarse de que no ha penetrado en un vaso. Si sale sangre
con la aspiracin extraiga la aguja. Vuelva a verificar la posicin con cuidado e intente nuevamente.
Nunca inyecte si aspira sangre. La usuaria puede sufrir convulsiones y morir si se inyecta va IV de
lidocaina.
Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2 minutos y luego pellizque el rea con una pinza. Si
la mujer siente el pellizco espere 2 minutos ms y vuelva a probar.
Coloque el anestsico tempranamente para permitir que tenga tiempo suficiente de
producir su efecto
1. Comience la reparacin cerca de 1 cm por encima del pice (parte superior) del des arro
vaginal. Contine la sutura hasta el nivel de la abertura vaginal
2. En la abertura de la vaginal junte los bordes cortados de la abertura vaginal
3. Lleve la aguja por debajo de la abertura vaginal y hgala pasar a travs del desgarro perineal y
anude.
Reparacin de la mucosa vaginal
Figura 170
176
Figura 171
Figura 172
177
Cmbiese los guantes por otros limpios, sometidos a desinfeccin de alto nivel o estriles.
Aplique una solucin antisptica al desgarro y elimine cualquier materia fecal. si la hubiere
Asegrese de que no haya alergia conocida a la lidocaina o a medicamentos relacionados.
Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del perineo y profundamente en el
msculo perineal utilizando alrededor de 10 ml de solucin de lidocaina al 1%
Nota: Aspire (hale el mbolo) para asegurarse de que no ha penetrado en un vaso, Si sale sangre
con la aspiracin. extraiga la aguja. Vuelva a verificar la posicin con cuidado e intente nuevamente.
Nunca inyecte si aspira sangre. La mujer puede sufrir convulsiones y morir si se produce inyeccin IV
de lidocaina.
Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2 minutos y luego pellizque el rea con una pinza. Si la
mujer siente el pellizco. espere 2 minutos ms y vuelva a probar.
Coloque el anestsico tempranamente para permitir que tenga tiempo suficiente de producir efecto.
Repare el recto utilizando suturas interrumpidas 3-0 4-0 con una separacin de O.5 cm entre ellas
para juntar la mucosa de material absorbible vicryl de preferencia o crmico
Recuerde:
Figura 173
Figura 174
178
RUPTURA UTERINA
El sangrado causado por una rotura uterina puede ocurrir por va vaginal, a menos que la cabeza fetal
bloquee la pelvis. El sangrado tambin puede producirse dentro del abdomen. La rotura del segmento
uterino inferior en el ligamento ancho, sin embargo, no liberar la sangre dentro de la cavidad abdominal
Figura 175
Reponga el volumen de sangre infundiendo lquidos IV (solucin salina normal o lactato de Ringer)
antes de la ciruga.
Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos: ampicilina 2 g IV cefazolina 1 g IV.
Realice de inmediato una cesrea y extraiga el beb y la placenta. (Celiotoma idealmente
Infraumbilical Media, segn criterio de cirujano)
Examine el abdomen y el tero para detectar la ubicacin de la rotura y extraiga los cogulos;
Extraiga el beb y la placenta.
179
Si el tero se puede reparar con menos riesgo operatorio que el que plantea una histerectoma y los
bordes del desgarro no son necrticos, repare el tero.
Administre oxitocina 20 a 40 unidades en 1 L de lquidos IV (solucin salina normal o lactato de
Ringer) a 60 gotas por minuto hasta que el tero se contraiga, y luego reduzca a 20 gotas por
minuto.
Levante el tero sacndolo de la pelvis para observar la magnitud de la lesin.
Examine tanto la parte anterior como la posterior del tero.
Sostenga los bordes sangrantes del tero con pinzas de Green Armytage (o pinzas de anillo).
Separe la vejiga del segmento uterino inferior mediante una diseccin roma o cortante. Si la vejiga
est adherida por cicatrices al tero, use tijeras finas.
Esto implica menos tiempo y menor prdida de sangre que una histerectoma. Realice histectoma
en los casos de hematoma
Nota: en partos vaginales post-cesrea con HPP realice la revisin de la histerorrafia: Colocando una
pinza de anillos en el labio anterior del cuello uterino y traccionandola ligeramente (Para ampliar el
segmento uterino inferior), explore el SUI con las yemas de sus dedos en busca de deshiscencias o
ruptura
RUPTURA A TRAVS DEL CUELLO UTERINO Y DE LA VAGINA: Si el tero est desgarrado a travs
del cuello uterino y la vagina, movilice la vejiga por lo menos 2 cm por debajo del desgarro. Coloque una
sutura 1 cm por debajo del extremo superior del desgarro del cuello uterino y mantenga traccin (Como
punto de reparo o anclaje) sobre la sutura para poner a la vista el extremo inferior del desgarro mientras
se efecta la reparacin. Repita este procedimiento las veces necesarias para asegurarse de haber
suturado el angulo inferior del desgarro o sutura absorbible con crmico 0 1.
RUPTURA LATERAL A TRAVS DE LA ARTERIA UTERINA: Si la rotura se extiende lateralmente
daando una o ambas arterias uterinas, ligue la arteria lesionada. Identifique las arterias y el urter antes
de ligar los vasos uterinos. Coloque una Pinza Rochester en cada uno de los extremos seccionados y
suture todo el paquete vascular con un punto hemosttico en X con material absorbible (Crmico o Vickyl
0 1)
RUPTURA CON HEMATOMA EN EL LIGAMENTO ANCHO: Si la rotura ha producido un hematoma en
el ligamento ancho pince, corte y anude el ligamento redondo. Abra la
hoja anterior del ligamento ancho. Drene el hematoma manualmente, si
fuera necesario. Inspeccione cuidadosamente el rea para detectar si
hay lesin de la arteria uterina o de sus ramas. Ligue cualquier vaso
sangrante; si no es factible tcnicamente realice histerectoma
RETENCIN DE LA PLACENTA
Placenta no ha sido expulsada 30 minutos despus de finalizado el
segundo perodo del parto + hemorragia post-parto inmediato.
Manejo:
Aplique las medidas generales
para el manejo de la
hemorragia post-parto.
Solicite urgentemente anestesista o anestesilogo para realizar
extraccin Manuel de la placenta, ms revisin de cavidad
uterina y legrado.
Si se presenta atona / hipotona uterina: Utilice protocolo de
atencin de la atona / hipotona uterina.
Cumpla una dosis de antibitico profilctico.
180
Coloque los dedos de la otra mano en la vagina y hacia adentro de la cavidad uterina hasta
ubicar la placenta.
Realice contraccin por va abdominal.
Desplace los dedos en la cavidad uterina con movimientos laterales hasta despegar la placenta
de la pared uterina
Retire la mano de la vagina, trayndose simultneamente la placenta, mientras contina
aplicando contratraccin uterina.
Administre Oxitocina 20-40 U en 1 litro de lquidos IV, a 60 gotas
por minuto.
Pida a un asistente que realice masaje en fondo uterino.
Si hay sangrado profuso, administre prostaglandinas: Misoprostol 800 gr va oral o rectal.
Examine las membranas y la superficie materna de la placenta para determinar si la extrajo en
forma completa.
Si la placenta se extrajo completamente, el tero se contrae y el sangrado cede: Realice
todos los cuidados posteriores descritos para la atona uterina.
Si la placenta no se puede extraer (Acretismo placentario): Realice laparotoma exploradora +
histerectoma abdominal.
Nota: Evite la traccin vigorosa del cordn as como la presin sobre el fondo uterino, ya que pueden
ocasionar inversin uterina. Un tejido muy adherente puede ser una placenta acreta. Los esfuerzos para
extraer una placenta que no se separa fcilmente pueden producir un sangrado profuso o una
perforacin uterina que usualmente requieren histerectoma.
Si el sangrado contina evale el estado de la coagulacin utilizando la prueba del tubo. Si hay
signos de infeccin (fiebre. secrecin vaginal de mal olor). administre antibiticos como para una
metritis.
181
INVERSIN UTERINA
Se dice que el tero se ha invertido cuando se vuelve del revs, es decir la parte interna se convierte en
externa durante la expulsin de la placenta. La correccin de la inversin uterina debe realizarse de
inmediato Al pasar el tiempo el anillo de constriccin alrededor del tero invertido se torna ms rgido y el
tero aumenta de volumen con ms sangre.
Figura 177
Manejo:
Figura 178
182
o
o
Figura 179
Manejo:
Con Sangrado Escaso:
o Tomar USG:
o Sin ecos o escasos: Su manejo puede ser Ambulatorio o ingresada, con Misoprostol 200
microgramos cada 8 horas, Antibioticos y Analgsicos. Manejo ambulatorio y control en
72 horas.
o Con Abundantes Ecos: Ingresar, Legrado, Antibioticos y Ocitocicos IV
Con Sangrado Abundante:
o Ingreso
o Manejo del Shock
o Legrado con Ocitocina IV pasando
o Antibioticos
o D/C Coagulopata
Si la anemia es grave (hemoglobina menor de 7gr% o hematcrito menor de 20%)
transfunda y luego administre hierro va oral y cido flico.
Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal de mal olor), administre antibiticos como para una
metriti
Una hemorragia postparto prolongado o tardo puede ser un signo de
metritis.
183
HEMORRAGIA POST-PARTO
Venoclisis
Exmenes
Determinar
Transfusin
Causa
ATONA UTERINA
RETENCIN DE
RESTOS
TRAUMA
OBSTTRICO
Masaje Uterino
Revisin Manual de
Cavidad
Legrado Manual
Reparto Quirrgico
Compresin Bimanual
Uterotnicos
CIRUGA
Ligadura de
Uterinas y
ovricas
Ligadura de
Hipogstricas
Histerectoma
184
CONTENIDO
GLBULOS
Glbulos Rojos,
Escaso plasma,
Pocos glbulos
blancos
ROJOS
EMPACADOS
INDICACIONES
APROXIMADO
Hemoglobina < 8 gr%
con
Evidencia
de
prdida
sangunea aguda
300 cc
VIDA
DE
ALMACENAMIENTO
21 das
EFECTO
ESPERADO
Aumenta Hematocrito
3% y la Hemoglobina
1 g/dl, por cada
unidad transfundida.
Signos de hipoxia
Ciruga o parto inminente
PLAQUETAS
PLASMA
FRESCO
CONGELADO
Plaquetas,
Escaso plasma,
Pocos glbulos
blancos y rojos.
Recuento plaquetario
50,000/mm3.
Plasma,
Deficiencia mltiple de
factores de coagulacin
con TP TT > 1.5 de lo
normal
Factores de la
coagulacin
Fibringeno,
CRI
PRECIPITADO
F actores V, VIII
y XIII.
Factor de Von
Willebrand.
Fibronectina
Hasta 5 das
Aumento
del
recuento
de
plaquetas 7.500 /
3
mm por unidad
2horas
descongelado.
Aumenta
el
fibringeno total 1015 mg/dl por unidad
transfundida.
50 cc
Deficiencia de Fibringeno
(< 100 mg/dl).
Tiempos de coagulacin
prolongados.
Enfermedad
Willebrand,
de
250 cc
12meses
congelado
4-6
horas
descongelado.
40 cc
12
meses
congelado
Aumenta
el
Fibringeno total 1015 mg/dl por unidad
transfundida.
Von
185
186
gestacional
MARCADORES BIOFSICOS
MARCADORES BIOQUMICOS
1.
Flujometra:
Presencia
de
NOTCH (Incisura proto diastlica
en la onda de velocidad de flujo
de la arteria Uterina), que
persiste despus de la semana
del 24 de gestacin.
2.
cido rico:
Uricemia
normal
durante
el
embarazo: hasta 3.5 mg/dl
Uricemia sugestiva de preeclampsia:
> 3.5 mg/dl
Creatinina srica:
5. Diabetes
6. Sndrome antifosfolpido
7. Nefropata
8. Obesidad
9. Polihidramnios
VPP: 33-70%
Especificidad: 73-94%
VPN: 80-89%
187
SUGESTIVO DE PREECLAMPSIA
Hemoglobina
> 12 g/dl
Acido rico
>3.5 mg/dl
Plaquetas
CONFIRMA PEL
<150,000 /mm3
CONFIRMA PEG
100,000 / mm
> 14 mg/dl
Creatinina
>0.8 mg/dl
Proteinuria
300 mg/dl
1.2 mg/dl
300 mg/dl
Deshidrogenasa lctica
600 UI / L
Bilirrubina total
1.2 mg/dl
EXAMEN FSICO:
Examen fsico completo: Haciendo nfasis en la exploracin neurolgica y el examen y examen obsttrico exhaustivo (presentacin
score de Bishop)
3.
4.
DIAGNSTICO:
Por clnica:
Hay hipertensin (TA 140/90 y < 160/110 mm Hg)
Puede haber edema de manos o cara.
Por exmenes de laboratorio: Hay proteinuria > 300 mg en orina de 24 horas
5.
o
o
o
MANEJO:
Ingreso
Toma de signos vitales cada 4 horas
Dieta normosdica
Reposo relativo
Examen fsico completo:
Evaluacin cardiovascular y pulmonar
Evaluacin abdominal
Valoracin de reflejos osteotendinosos
Estime peso corporal cada da
Medir diuresis en 24 horas (sin sonda)
188
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Evaluacin obsttrica:
Ausculte FCF
Mida altura uterina
Realice maniobras de Leopold
Efecte tacto vaginal: Estime puntaje de Bishop
Indique exmenes de laboratorio:
Hemograma.
Pruebas renales: Acido rico, Creatinina, nitrgeno urico.
Examen general de orina (Busque proteinuria)
Depuracin de Creatinina en orina de 24 horas (Si Creatinina srica est incrementada)
Protenas en orina de 24 horas
Indique exmenes de gabinete:
Ultrasonografa obsttrica
Perfil biofsico
Flujometra Doppler
6.
o
o
o
o
o
o
o
o
7.
8.
o
o
9.
189
190
PRE-ECLAMPSIA LEVE
37 SEMANAS
MANEJO AMBULATORIO
37 SEMANAS
Sin Trabajo de
parto.
Con Trabajo de
parto.
Estimacin de
ndice de Bishop
CRITERIOS DE EVACUACIN:
Hipertensin persistente
MANEJO AMBULATORIO
Lquidos endovenosos
Exmenes de PEG
Monitoreo fetal
Proteinuria persistente
Pruebas de laboratorio anormales
RCIU
Paciente con riesgo social
Amniotoma temprana
Informe sobre signos de alarma
Evaluar analgesia
191
OBJETIVOS TERAPUTICOS
ACCIONES TERAPUTICAS
o Prevencin de la eclampsia
o Referencia oportuna
o Decidir
finalizacin
embarazo y la va del parto
del
Arteria Umbilical (AU): Hay aumento del ndice de resistencia (IR) y del
ndice de pulsatilidad (IP) por arriba de P95 para edad gestacional.
Ausencia o inversin de la distole.
Arteria cerebral media (ACM): Hay disminucin del ndice de resistencia
(IR) y de pulsatilidad por abajo de P5 para edad gestacional.
Monitoreo fetal electrnico con hallazgos patolgicos .
PREECLAMPSIA GRAVE
1.
2.
o
o
EXAMEN FSICO:
.Toma de signos vitales: Hay hipertensin
TA 160/110 mm Hg
Forma correcta para tomar tensin arterial:
Paciente sentada
Medicin despus de 5-10 minutos de reposo.
Colocar esfigmomanmetro en miembro superior derecho a la altura del corazn.
192
o
o
o
o
o
o
o
o
Auscultar la medicin.
Examen fsico completo. Busque:
Alteraciones del estado de conciencia: Agitacin, sopor o coma.
Apariencia general: Facies abotagadas, disneica,
Pulmonar: Estertores congestivos a la auscultacin
Abdomen: Dolor espontneo o a la palpacin de epigastrio o hipocondrio derecho o dolor en cinturn.
Hiperreflexia.
Edema de manos, cara o anasarca.
Evidencia de sangrado espontaneo: a nivel cutneo-cutneo (equimosis, petequias), epistaxis,
gingivorragia, vaginal, entre otros.
Evaluacin Obsttrica completa:
Ausculte FCF.
Realice maniobras de Leopold.
Mida altura uterina.
Presencia o no de actividad uterina.
REALICE TACTO VAGINAL POSTERIOR A LA IMPREGNACIN CON SULFATO DE MAGNESIO.
193
8. MANEJO:
El tratamiento definitivo para la PEG es la interrupcin del embarazo.
EL manejo conservador en PEG se puede brindar TEMPORALMENTE slo en algunas condiciones
especiales en el III Nivel de atencin.
Objetivos del Tratamiento de la PEG:
o Prevenir las convulsiones
o Controlar la hipertensin
o Preservar las condiciones materno-fetales estables.
o Finalizar el embarazo
9.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
INDICACIONES AL INGRESO:
Ingrese a Labor de Partos
Monitoreo de signos vitales y estado de conciencia cada 30 minutos
Monitoreo de FCF cada 30 minutos
Tome 2 lneas endovenosas con catter nmero 18 , si no dispone de vlvula de 3 vas o sistema en Y
en el descartable
Infunda lquidos IV a 100-125 cc / hora
Tome exmenes de laboratorio:
Hemograma completo
Frotis de sangre perifrica
Tipeo-Rh y prueba cruzada con 2 unidades de GR empacados
Pruebas de coagulacin: Fibringeno, TP, TPT, plaquetas, prueba del tubo
Pruebas renales: Creatinina, cido rico, nitrgeno urico
Pruebas hepticas: TGO, TGP, bilirrubinas, LDH, protenas sricas.
Tome prueba de protenas en orina al azar con tira reactiva
Niveles sricos de magnesio cada 4-6 horas
Inicie esquema de Sulfato de magnesio segn protocolo. Ver tabla 5
Si se reporta Creatinina srica > 1.2 mg/dl o existe oliguria, reduzca dosis de sulfato de magnesio a la
mitad.
Realice control clnico de sulfato de magnesio cada hora. Ver tabla 6
Si paciente muestra signos de intoxicacin con sulfato de magnesio, suspenda infusin y cumpla
antdoto: Gluconato de calcio 1gr IV lento. Ausculte frecuencia cardaca materna mientras lo cumple
(debe ser 60 latidos por minuto).
Si tensin arterial diastlica 110 mm Hg:
Cumpla Hidralazina. Dosis: 5-10 mg IV en bolos. Repetir cada 10-20 minutos, si es necesario. Dosis
mxima: 40 mg.
Si despus de tercera dosis de Hidralazina en bolus, paciente persiste con TA diastlica 110 mm Hg,
inicie infusin continua de Hidralazina o Nitroglicerina.
Betametazona 12 mg IM cada 24 horas # 2 en embarazos entre 26 y 34 semanas
Al estabilizar tensin arterial, coloque sonda vesical permanente + colector
Realice balance hdrico y cuantifique diuresis cada hora (Debe ser 30 cc/hora)
Realice evaluacin obsttrica:
Ausculte FCF
Mida altura uterina
Determine presentacin fetal por maniobras de Leopold
Evale estado del crvix por medio del puntaje de Bishop
Tome monitoreo fetal electrnico
Realice ultrasonografa obsttrica y heptica si condicin de la paciente permite su movilizacin.
Indique Radiografa de trax, si caso lo amerita
Mida presin venosa central (PVC) si el caso lo amerita.
Al tener evaluacin del estado materno y fetal, decida va de evacuacin.
194
DE
DEL
DE
RGIMEN DE SIBAI
Presentacin:
Sulfato de Magnesio al
50%
Ampolla de 10 cc = 5 gr
Presentacin:
Sulfato de Magnesio al
50%
Ampolla de 10 cc = 5 gr
Forma de preparacin:
Forma de preparacin:
Dosis de Impregnacin:
Dosis
Impregnacin:
Presentacin:
Sulfato de Magnesio al
50%
Ampolla de 10 cc = 5 gr
REGIMEN
ZUSPAN
DE
Presentacin:
Sulfato de Magnesio al
50%
Ampolla de 10 cc = 5 gr
Dosis de Impregnacin:
REGIMEN
HOSPITAL
MAYO
de Dosis
Impregnacin:
de
4 gr al 20% IV lento 4 gr IV lento (pasar en 15(pasar en 15-20 minutos) 20 minutos) en bomba de 4.5 gr IV lento (pasar en 6 gr IV lento (pasar en
20 minutos, equivalente 20-30
minutos)
en
+
infusin
a 300 cc en bomba de bomba de infusin.
5 gr
de Sulfato de
infusin a chorro
Magnesio al 50% IM
profundo en cada glteo
Dosis
Mantenimiento:
de Dosis
Mantenimiento:
de Dosis
Mantenimiento:
de Dosis
Mantenimiento:
de
5 gr
de Sulfato de 1-2 gr IV cada hora en 1.5 gr IV cada hora en 2-3 gr IV cada hora en
Magnesio al 50% IM bomba de infusin
bomba de infusin (100 bomba de infusin
profundo en
glteos
cc/hora)
alternos cada 4 horas,
previo control clnico de
signos de intoxicacin con
SO4Mg
Esquema de SO4Mg debe Realizar control clnico de Realizar control clnico Realizar control clnico
mantenerse hasta
24 signos de intoxicacin con de signos de intoxicacin de signos de intoxicacin
horas
post-parto
o SO4Mg cada hora
con SO4Mg cada hora
con SO4Mg cada hora
posterior a la ltima
convulsin
Tomar niveles sricos de Tomar niveles sricos de Tomar niveles sricos de
SO4Mg segn criterio SO4Mg cada 4 horas
SO4Mg cada 4 horas
clnico
195
Estado de Conciencia
Cada hora
CONDICIN ESPERADA
Alerta
14 respiraciones / minuto
Frecuencia Respiratoria
Cada 30 minutos
Reflejos Osteotendinosos
Cada hora
Presentes
Diuresis
Cada hora
30 cc / hora
NIVELES SRICOS
NIVELES SRICOS
6 8 mEq / L
Niveles Teraputicos
2 a 4 mg/dl
10-12 mEq / L
9 a 12 mg/dl
12-15 mEq / L
Paro Respiratorio
12 a 18 mg/dl
15-20 mEq / L
Paro Cardaco
Mayor 30 mg/
Ms de 25 mEq / L
196
El parto vaginal es preferido a la cesrea (ACOG, FLASOG) dejando sta ltima a indicacin
puramente obsttrica.
Debe considerarse el puntaje de Bishop, el cual dar el pronstico del xito para la evacuacin
va vaginal:
o
o
o
Control de signos vitales cada 15 minutos las primeras 4 horas post-parto. Luego, cada 4 horas.
Trasladar al servicio que corresponde 4 horas post-parto, si paciente est estable.
Vigilar sangramiento (La paciente con preeclampsia es ms lbil a las prdidas hemorrgicas)
Verificar que tero est firmemente contrado.
Indicar infusin con oxitcicos va endovenosa (El sulfato de magnesio favorece el aparecimiento de atona
uterina)
Continuar esquema de sulfato de magnesio 24 horas post-parto y evaluar en ese momento si el caso
amerita continuar usndolo.
Si la tensin arterial diastlica persiste arriba de 100 mm Hg, iniciar esquema oral de antihipertensivos,
segn disponibilidad.
Evaluar resultado de los exmenes de laboratorio pendientes de reportar.
Indicar exmenes de control segn la evolucin de la paciente.
El recin nacido NO debe permanecer con la madre mientras se encuentra sedada.
197
o
o
o
Refiera a la consulta externa con gineclogo e internista para control en dos semanas.
De consejera sobre Riesgo reproductivo y Planificacin Familiar.
Oriente a la paciente sobre la importancia de asistir a su control post-parto.
Dar seguimiento durante tres meses post-parto con mdico gineclogo o internista para determinar si es
una Hipertensin Arterial Crnica
o
2.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
198
o
o
o
o
o
o
o
o
2.
3.
4.
Oliguria (menor de 0.5 ml / kg / hora) que remite con la administracin convencional de lquidos o la
ingesta de alimentos.
5.
6.
7.
8.
Consentimiento informado
199
ECLAMPSIA
1. LA ECLAMPSIA ES UNA URGENCIA MDICA. DEBE:
Detener convulsiones:
o Impregnar con Sulfato de Magnesio
Mantener va area permeable:
o Elevacin mentoneana
o Hiperextensin del cuello
o Colocacin de cnula oro-farngea (Mayo)
Controlar hipertensin:
o Hidralazina IV
2. AL ESTABILIZAR PACIENTE PROCEDA A REALIZAR:
3. HISTORIA CLNICA: Mujer Previamente normotensa con
Embarazo > 20 semanas
Hipertensin arterial
Convulsin
Estado comatoso
Amaurosis (prdida de la visin). La amaurosis es equivalente a una convulsin eclmptica.
4. EXAMEN FSICO:
Toma de signos vitales:
o Hay hipertensin TA 140/90 mm Hg
Examen fsico:
o Estado de conciencia: Paciente puede estar en perodo post-ictal, somnolienta o en estado comatoso. Utilice
escala de Glasgow. Ver tabla 9.
o Trax: Evale estado cardiovascular y pulmonar.
o Abdomen: Puede haber dolor de intensidad variable, espontnea o a la palpacin de epigastrio o de
hipocondrio derecho. Descarte ascitis.
o Reflejos osteotendinosos: Estn aumentados.
o Evidencia fsica de lesiones secundarias a traumatismos durante la convulsin.
Evaluacin obsttrica:
o Mida altura uterina
o Realice maniobras de Leopold para determinar situacin y presentacin fetal.
o Ausculte FCF
o Efecte tacto vaginal POSTERIOR A IMPREGNACIN CON Sulfato de Magnesio.
5. REFIERA O INGRESE AL III NIVEL DE ATENCIN EN FORMA INMEDIATA.
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Sndrome convulsivo
Accidente cerebro-vascular (ACV)
EN TANTO SE EXCLUYEN OTRAS CAUSAS, DEBE CONSIDERARSE QUE TODA EMBARAZADA CON
CONVULSIONES TIENE ECLAMPSIA
7. DIAGNSTICO:
Por clnica: Embarazada con > 20 semanas de gestacin + HTA (TA 140/90 mm Hg) + Convulsin
estado comatoso amaurosis
Por exmenes de laboratorio: Puede haber las mismas alteraciones en los exmenes de laboratorio que
en la Preeclampsia grave.
8. TRATAMIENTO. OBJETIVOS:
Evitar la prdida de la autorregulacin cerebral y el riesgo resultante de accidente cerebro-vascular materno.
Prevenir la insuficiencia cardaca congestiva sin comprometer la perfusin cerebral ni el flujo sanguneo
tero-placentario.
200
Interrumpir el embarazo a corto plazo, independientemente de la edad gestacional y del estado fetal.
Estabilizar a la paciente lo ms pronto posible.
9. MANEJO DE LA ECLAMPSIA
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
201
Debido a la hipoxemia y acidemia lctica materna causada por la convulsin, con cierta frecuencia aparece
bradicardia fetal, que desaparece en el transcurso de 3-5 minutos; por lo que NO se justifica la indicacin de
una cesrea en estas circunstancias. Si bradicardia fetal persiste ms de 10 minutos, considere el
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Evale la evacuacin a corto plazo.
Decida la va del parto de acuerdo a la evaluacin obsttrica realizada. NO olvide que su objetivo es
finalizar el embarazo de forma segura y a CORTO plazo.
Escala de Glasgow
Criterio
Respuesta
Ocular
Puntuacin
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
3-15
Apertura Espontnea
Apertura con las rdenes Verbales
Apertura de ojos con el dolor
No respuesta
Obedece Ordenes
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Respuesta flexora al dolor
Respuesta extensora al dolor
No respuesta
Orientado
Confuso
Lenguaje Inapropiado
Sonidos Incomprensibles
No respuesta Verbal
TOTAL
Respuesta
Motora
Respuesta
Verbal
MEDICAMENTO
DOSIS
EFECTOS
MATERNOS
EFECTOS
FETALES
Agonista
de
Receptores 2 adrenrgicos
Sedacin,
congestin
nasal,
depresin,
hipotensin
postural,
hipertermia,
anemia
hemoltica; Resequedad
oral,
somnolencia,
rubicundez,
Rebote
hipertensivo.
No se conocen
hasta
el
momento.
Taquicardia, cefalea
Ninguno conocido
- Metildopa
Agonistas
Calcio
Nifedipina
del
DOSIS USUAL: 30 60 mg va
oral cada da.
EN CRISIS: 10 Mg va oral
cada 30 min. NO exceder los
120 mg en 24 horas.
NO lo administre por va
sublingual, especialmente
si sospecha HTA crnica de
202
base.
NO lo utilice en pacientes con
falla heptica.
Receptores 1 y
2 adrenrgicos
Atenolol
Somnolencia
Vasodilatadores
ENDOVENOSA:10 Mg en
bolos. Repetir cada 10-20
minutos, segn necesidad.
Mximo: 30-40 mg.
Continu con bomba de
infusin continuaa dosis de
3-7 mg/ hora.
Cefalea, nuseas,
Trombocitopenia,
vmitos, dolor en
taquicardia
epigastrio, inquietud,
hipotensin, taquicardia,
ansiedad, rubor. Sndrome similar
similar al Lupus
eritematoso
sistmico, si se excede
de dosis de 200 mg
Hidralazina
Nitroglicerina
RCIU
203
A. BAJO RIESGO
HTA sin dao a rgano blanco
B. ALTO RIESGO
HTA con dao a rgano blanco:
Disfuncion ventricular izquierda
Retinopata
Dislipidemia
Enfermedad nefrovascular
Infarto agudo del Miocardio
Eventos adversos materno-perinatales.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA HTA CRNICA:
A. HTA LEVE:
TA 140 / 90
10-25% desarrollan preeclampsia
B. HTA SEVERA:
TA 160 / 110
50% desarrollan preeclampsia
HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA
1. HISTORIA CLNICA: Mujer con Embarazo < 20 semanas
Previamente normotensa con hallazgo de HTA por primera vez
o Puede o no tener sintomatologa: Cefalea.
Con HTA crnica pre-existente. Defina:
o Tiempo de evolucin de la enfermedad
o Tipo de medicacin que recibe y su dosis
o Si enfermedad se encuentra compensada o no.
Investigue si existen caractersticas de alto riesgo:
o Duracin de hipertensin 4 aos
o TA 160/100 en el primer trimestre del embarazo
o Obesidad (IMC > 30 Kg / m 2)
o Diabetes (Tipo B a F segn clasificacin de White)
o Nefropata
o Colagenopatas
o Cardiomiopata
o Coartacin de la Aorta
o Prdida perinatal previa
Interrogue sobre evolucin de embarazos previos
204
o
o
o
2.
EXAMEN FSICO:
Toma de signos vitales:
Cuantificacin de peso materno y talla
Evaluacin de estado nutricional: Por medio del ndice de Masa Corporal.
Examen fsico completo:
Evaluacin por sistemas.
3. Informe a la paciente y su familia sobre su condicin y el motivo de la referencia. Aclare sus dudas.
Explique los pasos a seguir.
4. REFIERA a II III Nivel de atencin ante sospecha clnica de HTA crnica o diagnstico de HTA crnica
pre-existente.
Recuerde que aproximadamente el 50% de las pacientes con HTA crnica se vuelven normotensas en
el segundo trimestre del embarazo.
SIEMPRE refirala a control prenatal al II III Nivel.
MUJER CON EMBARAZO < 20 SEMANAS PREVIAMENTE NORMOTENSA, CON HALLAZGO DE HTA
POR PRIMERA VEZ
5.
o
o
DIAGNSTICO:
Por clnica
Embarazo < 20 semanas.
Hay hipertensin (TA 140/90 mm Hg) en 2 tomas separadas por 6 horas con la paciente en reposo.
6. Informe a la paciente y su familia sobre su condicin. Aclare sus dudas. Explique los pasos a seguir.
7.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
MANEJO:
Ingrese para estudio
Monitoreo de signos vitales
Indique exmenes de laboratorio:
Perfil prenatal
Urocultivo
Depuracin de Creatinina y protenas en orina de 24 horas
Pruebas renales: Creatinina, cido rico, nitrgeno urico.
Electrolitos sricos
Glucosa 2 horas post-prandial
Perfil lipdico: Colesterol total, HDL Y LDL. Triglicridos.
Exmenes de gabinete:
Rayos X de trax con proteccin abdominal (En embarazo > 12 sem.)
Electrocardiograma
Ecocardiograma: En pacientes con mal control de la tensin arterial o pobre apego al tratamiento
Ultrasonografa renal
Ultrasonografa obsttrica temprana (En primer trimestre, para fechar embarazo)
Ultrasonografa de seguimiento: Para detectar restriccin del crecimiento intrauterino.
Solicite interconsultas con:
Medicina Interna
Oftalmologa: Para realizacin de fondo de ojo.
Cardiologa
Nefrologa
Cualquier otra especialidad que se considere necesario.
Realice clasificacin de la HTA segn riesgo.
Prescriba Terapia anti-hipertensiva:
205
o
o
8. CONTROLES PRENATALES:
Vigile evolucin de cifras tensionales durante el embarazo. Recuerde que aproximadamente el 50% de
las pacientes se vuelve normotensa en el segundo trimestre del embarazo.
Vigile evolucin de peso materno.
Descarte sintomatologa de toxemia en la segunda mitad del embarazo.
Terapia anti-hipertensiva:
o Verifique el cumplimiento de la medicacin prescrita.
o Evale si es necesario modificar la dosis o cambiar el medicamento.
Prescriba Aspirina: 100 a 150 mg va oral cada da, a partir de semana 12 hasta la semana 36.
Prescriba suplementos de calcio:
o 1.5 gr cada da va oral, antes de las 20 semanas hasta el nacimiento.
o Si consume dieta pobre en calcio: 2 gr va oral cada da.
Efecte maduracin pulmonar fetal a las 24-34 semanas segn norma.
Realice prueba de orina con tira reactiva en c/ control (descarte proteinuria)
Indique exmenes de control segn evolucin de cada caso: Hemograma, Examen general de orina,
Creatinina, cido rico.
En pacientes con HTA crnica de alto riesgo debe tomarse exmenes de laboratorio de control por lo
menos una vez cada trimestre.
Indique Ultrasonografa obsttrica temprana (en el primer trimestre del embarazo) para fechar
adecuadamente el embarazo. Luego, en el segundo y tercer trimestre para evaluar evolucin de
biometra fetal y perfil biofsico.
Recomiende:
o Reduccin de la actividad fsica y del estrs.
o Disminucin de la ingesta de sodio en la dieta.
o Periodicidad de los controles prenatales: La frecuencia de los controles prenatales puede variar segn la
evolucin de cada caso.
o Primer y segundo trimestre: Cada 4 semanas mximo en pacientes con TA controlada.
o Tercer trimestre: Cada 2 semanas o segn evolucin de la paciente, con el fin de detectar
oportunamente preeclampsia sobreagregada, RCIU o descompensacin de cifras de TA.
Solicite a Medicina Interna
una evaluacin cardiovascular antes del parto, para obtener
recomendaciones a seguir durante el parto o la cesrea.
Verifique bienestar fetal: Use pruebas de bienestar fetal anteparto
o Monitoreo fetal electrnico
o Perfil biofsico
o Flujometra
9.
o
o
o
o
206
o
o
Dar seguimiento
o
o
o
o
o
o
o
o
o
207
Realice monitoreo fetal electrnico intraparto. Si hay evidencia de deterioro del bienestar fetal, realice
cesrea.
Revise evaluacin cardiovascular. Cumpla las recomendaciones indicadas.
Vigile aparecimiento de signos o sntomas de preeclampsia
2. EN EL POST-PARTO:
Atencin del post-parto segn norma
Monitoreo de signos vitales
Contine terapia antihipertensiva
Vigile aparecimiento de signos o sntomas de preeclampsia
Revise resultado de exmenes de laboratorio tomados
Realice interconsultas si es necesario
Si cuadro clnico es estable, de el alta y Brinde consejera en Planificacin y prescriba mtodo si paciente
lo desea.
Refiera a cita en 1 semana en Consulta Externa
o
o
o
o
Paciente con HTA crnica que presenta Edema Agudo de pulmn, Insuficiencia cardaca o Insuficiencia
renal
Ingreso a UCI para manejo multidisciplinario, estabilizacin de la paciente y finalizacin de gestacin.
208
DESCOMPENSADA
COMPENSADA
EVACUACIN
BAJO RIESGO
NO
ALTO RIESGO
209
PRECAUCIONES:
Orientar a la paciente acerca de las reacciones que puede presentar al cumplir el medicamento
(nauseas, vmitos, calor, agitacin, visin borrosa, sudoracin, cefalea, ardor en el lugar de
aplicacin).
Asegurar el cumplimiento de solucin endovenosa: 500 cc de Hartman, previo al cumplimiento del
sulfato de magnesio.
Cumplir la dosis de impregnacin EV en 20 minutos como mnimo
Asegurar que la dosis sea la correcta y a la hora indicada, (cada 4 horas).
Asegurarse de cumplirlo previo control medico. (que los reflejos no estn abolidos o ausentes, que
las respiraciones sean de 16 a 24 por minuto, la diuresis 30cc o ms c/h).
Disponer del antdoto: 1 ampolla de gluconato de calcio y diluirla en 10 c.c. de agua bidestilada, en caso de
presentar signos de intoxicacin de sulfato de magnesio.
Signos de intoxicacin
Depresin respiratoria
Reflejos abolidos o disminuidos
210
Equipo y medicamentos
Una bandeja estril, conteniendo:
3 escudillas
10 hisopos grandes
Torundas
Material y equipo
1 jeringa de 20cc
2 jeringas de 10cc
2 agujas hipodrmica #18 (para extraer el
medicamento)
2 agujas # 22 largas de Puncin Lumbar
para cumplir sulfato IM profundo
1 aguja # 26 para cumplir sulfato EV
Solucin Yodada
Agua estril
Alcohol
Torundas con alcohol
Vasija para el sucio
Procedimiento Especfico
Dosis de impregnacin:
Verificar indicacin medica.
Identificar a la usuaria.
Lavarse las manos.
Preparar equipo de asepsia.
Canalizar vena con catter No. 18.
Administrar solucin de lactato de ringer a 100-125cc/hr
Servir en jeringa de 20ml, 8cc de sulfato de magnesio + 12cc de agua bidestilada.
Administrar el medicamento endovenoso lento por 20 minutos.
Durante la administracin del medicamento, observar e interrogar a la paciente sobre efectos
adversos.
Aplicacin por va IM
Utilizando 2 jeringas de 10cc, servir en cada una, 1 ampolla sulfato de magnesio de al 50 % +1cc de
xilocaina al 2 % sin epinefrina.
Coloque a la paciente en decbito lateral.
Seleccionar el cuadrante superior externo.
Realizar asepsia con solucin yodada al 10% y luego con alcohol al 70%
211
Realice el mismo procedimiento anterior e inyecte 3cc a nivel de las 9 segn las agujas del reloj.
Repita el mismo procedimiento para inyectar 2cc a nivel de las 6 segn las agujas del reloj.
Extraer la aguja y hacer presin con torunda fijndola con esparadrapo, anotando fecha, hora y nombre
de la persona que la aplic
Nunca hacer masajes.
Retirar guantes
En glteo derecho:
Realizar los mismos pasos del procedimiento anterior
Introducir aguja en ngulo de 90
luego adaptar jeringa y aspirar
posteriormente introducir 3cc de sulfato de magnesio
extraer la aguja aproximadamente 2/3 partes, dirigirla hacia arriba (12 de las agujas del reloj) e
introducindola profundamente, aspire e inyecte
3cc
Realice el mismo procedimiento anterior e inyecte 3cc a nivel de las 3 segn las agujas del reloj
Repita el mismo procedimiento para inyectar 2 cc a nivel de las 6 segn las agujas del reloj
Extraer la aguja y hacer presin con torunda fijndola con esparadrapo, anotando fecha, hora y nombre
de la persona que la aplico
Nunca hacer masajes
Coloque bolsa de agua fra para disminuir el dolor
Dejar cmoda a la paciente
Registrar en hoja correspondiente el cumplimiento del SO4Mg
Cuidados posteriores del equipo
APLICACIN INTRAVENOSA
Canalice 2 venas con catter N 18, en una coloque una solucin de Hartman o lactato de Ringer a
razn de 1 litro cada 8 a 12 horas
Prepare un litro de Dextrosa al 5% con 3 ampollas de Sulfato de Magnesio al 50%
Prepare la bomba de infusin: programe 300 cc a pasar a una velocidad de infusin de 999 cc/h
(Chorro)
Coloque el descatable especial de la bomba al la Dextrosa con el Sulfato de Magnesio
En la otra venoclisis, adapte directamente la solucin de dextrosa con el Sulfato de Magnesio
Luego de pasar la infusin a chorro, cambie la velocidad de infusin a 100 cc/hora para el Sulfato de
Magnesio
212
Figura. 190
213
SNDROME HELLP
Hemolisis microangioptica con elevacin de enzimas hepticas y que se considera como una
entidad clnica separada de otras complicaciones de la coagulacin que pueden coexistir en las
pacientes con preeclampsia Eclampsia. (Weinstein.1982-1985)
HALLAZGOS BIOQUMICOS REPRESENTADOS POR EL ACRNIMO HELLP:
PLAQUETAS
LDH
> 70 UI / L
> 600 UI / L
II
> 600 UI / L
III
> 600 UI / L
SNDROME HELLP
214
Ante sospecha clnica de Sndrome HELLP, REFIERA O INGRESE INMEDIATAMENTE al III nivel de
atencin, previa estabilizacin hemodinmica:
Medidas generales: Toma de 2 venas con catter nmero 18 (De preferencia en miembro superior izquierdo)
+ administracin de soluciones cristaloides.
Inicio de esquema de Sulfato de Magnesio segn norma.
Cumplir Hidralacina si TAD 110 mm Hg
Traslade a la paciente acompaada de un mdico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Enfermedad cido-pptica
Hepatitis
Hgado Graso Agudo del Embarazo
Patologas de la vescula biliar
Pancreatitis
Prpura trombocitopnica idioptica
Prpura trombocitopnica trombtica
Sndrome Hemoltico Urmico
Dengue
Urolitiasis
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
DIAGNSTICO. Criterios:
Hemolisis:
LDH > 600 U/L
Bilirrubina total > 1.2 mg/dl
Elevacin de Transaminasas:
TGO > 70 UI /L
TGP > 70 UI /L
Plaquetopenia:
3
Plaquetas < 100,000 x mm
Medidas generales:
Toma de 2 venas con catter nmero 18
Administracin de soluciones cristaloides.
Contine esquema de Sulfato de Magnesio segn norma.
Cumplir Hidralacina si TAD 110 mm Hg
Solicite pruebas de laboratorio
Hemograma completo: (Hematocrito-Hemoglobina, plaquetas).
Pruebas de coagulacin: TP, TPT, TT, fibringeno, prueba del tubo.
Pruebas renales: Acido rico, Creatinina, Nitrgeno Urico, Examen general de orina, Protenas al azar con
tira reactiva.
Pruebas hepticas: Transaminasas (TGO, TGP), Bilirrubina total y diferenciada, LDH, protenas sricas,
fosfatasa alcalina, amilasa.
Glicemia
Electrolitos (Sodio, potasio, cloro y calcio)
Dmero D
215
o
o
o
Gases arteriales
Rayos X de trax
Ultrasonografa heptica
Solicite preparacin de hemoderivados y transfunda segn condicin de cada paciente:
3
o Transfundir plaquetas si 50,000 / mm .
Valore el estado fetal:
o Ultrasonografa obsttrica:
Confirme edad gestacional
Verifique presentacin fetal
Perfil biofsico
Estudio hemodinmico fetal: Flujometra
o Monitoreo fetal electrnico
Inicie esquema de Dexametasona si paciente presenta plaquetopenia 100,000 y adems HLD > 600, TGO
y TGP > de 70 a dosis de: 10 mg IV cada 12 horas No 2, hasta aumentar plaquetas, luego 5 mg EV cada 12
horas No 2 .
COMPLICACIONES
Hemorragia intracraneana
Coagulacin Intravascular diseminada
Hematoma de sitio quirrgico
Fallo Renal Agudo
Edema Agudo de Pulmn y Dificultad Respiratoria del Adulto
Insuficiencia Heptica
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
PARTO VAGINAL:
Debe ser atendido por el mdico con mayor experticia.
Evitar realizar episiotoma rutinaria.
Realizar hemostasia cuidadosa de episiotoma y desgarros, si aplica
Prevenir atona uterina.
VA CESREA: Por indicacin obsttrica nicamente.
Bajo anestesia general
Haga incisin infraumbilical media
Realice histerorrafia sin exteriorizar tero
No suture el peritoneo vesico-uterino
Evite manipulaciones intraabdominales bruscas.
Revise el rea heptica CUIDADOSAMENTE sin manipularla
Realice hemostasia cuidadosa
Deje drenos blandos en gotera paraclica y en tejido celular subcutneo
MANEJO POST-PARTO:
Traslado a UCI o UCE, segn condicin de la paciente.
Continuar manejo de PEG o Eclampsia
Continuar esquema de Dexametasona por 48-72 horas.
Continuar terapia antihipertensiva, si aplica.
Administre antibiticos IV por 24-48 horas.
Vigile estado abdominal por probabilidad de hematoma subcapsular. Indique Ultrasonografa heptica si
condicin de la paciente lo permite.
Indique pruebas de laboratorio renales, hepticas y de coagulacin, segn evolucin de la paciente.
o Recuerde que las plaquetas continan bajas en el post-parto. Empiezan a aumentar el tercer da y alcanzan
216
PLAQUETAS
217
SNDROME HELLP
ESTABILIZACIN DE LA PACIENTE
Valorar transfusin de
Plaquetas
Descartar Hematoma
Heptico
INTERRUMPIR LA GESTACIN
218
ETIOLOGA
Entre los factores que pueden originar una CID se encuentran:
CID AGUDA
CID CRNICA
Enfermedad cardiovascular
Preeclampsia - Eclampsia
Enfermedad hematolgica
Metstasis
Sndrome HELLP
Colagenopatas
Nefropatas
Otras:
Diabetes,
Enfermedad Inflamatoria crnica.
Hiperlipoproteinemias.
Sepsis:
Aborto sptico
Urosepsis
219
1. HISTORIA CLNICA:
Diagnstico o sospecha diagnstica de Preeclampsia o Eclampsia, complicada con sndrome de HELLP
Investigue PATOLOGA DE BASE: Revise tabla No.
o Preeclampsia
o Eclampsia
o Sndrome de HELLP
o Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
o
Sangrado masivo del tercer perodo del parto
o Placenta previa
o Mortinato
o Sepsis de cualquier origen
2. EXAMEN FSICO:
Toma de signos vitales: TA, FC, FR, temperatura. Hay signos de choque hipovolmico
taquicardia)
Examen fsico completo:
o Estado general: Evale estado de conciencia
o Presencia de sangrado:
gingivorragia,
epistaxis,
Hemorragia pulmonar
Hemorragia digestiva
Hematuria,
petequias,hematomas o equimosis
Sangrado transvaginal
Sangrado espontneo de sitios de venopuncin.
Sangrado espontneo de sitios quirrgicas.
Falta de formacin de cogulo o cogulo inestable al hacer prueba del tubo.
(hipotensin ,
No pierda la calma. PIDA AYUDA. Movilice a todo el personal disponible para atender
INMEDIATAMENTE a la paciente.
Informe a la paciente y su familia sobre su condicin. Explique los pasos a seguir.
Ante sospecha clnica de CID, REFIERA O INGRESE INMEDIATAMENTE al III nivel de
atencin, previa estabilizacin hemodinmica:
1.
o
o
o
o
o
o
o
o
DIAGNSTICO:
Por clnica
Paciente en estado crtico con hemorragia activa de localizacin diversa.
Fenmenos trombo-hemorrgicos de cualquier localizacin.
Por exmenes de laboratorio:
3
LAS PLAQUETAS < 100,000 / mm MS TIEMPOS DE COAGULACIN (TP, TPT) PROLONGADOS CON
RELACIN A SU VALOR NORMAL, HACEN SOSPECHAR CID.
Prueba del tubo prolongada (> 7 minutos). Indica que el Fibringeno es < 150 mg/dl.
Fibringeno disminuido (< 150 mg/dl)
Productos de degradacin de fibrina elevados
3
Plaquetas (< 100,000 / mm )
Dmero D > 40 mg/dl
220
o
o
TP prolongado
TPT prolongado
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
221
4.
SEGUIMIENTO:
Toma de exmenes de laboratorio seriados, segn condicin de la paciente y criterio del mdico tratante:
Dentro de las primeras 24 horas deben mejorar el fibringeno, los tiempos de coagulacin y los productos de
degradacin del fibrina. La plaquetopenia puede persistir varios das.
CRITERIOS DE ESTABILIZACIN:
Tiempos prolongados menos de 10 segundos
Fibringeno > 100 mg / dl
3
Plaquetas > 100,000 / mm
Cese o reduccin del cuadro hemorragparo.
Correccin de la causa de base
o
o
o
o
o
CRITERIOS
1.
2.
3.
PLAQUETAS
4.
CRIOPRECIPITADOS
**Si la paciente es asintomtica, si es sintomtica, taquicardia, cefalea o disnea a los esfuerzos transfundir
con Hg mayor
222
LEGRADO INSTRUMENTAL:
Figura 180
223
Coloque la valva de peso (Auvard), evalue el cervix si tiene laceraciones producto de instrumentacin
previa, presencia de secreciones purulentas o ftidas, restos ovulares. Retire los restos con pinza de
anillo
Figura 181
Pince el labio anterior del crvix con el Tenculo y si hay suficiente dilatacin hgalo con la pinza de
anillo
Si el crvix est cerrado, dilate cuidadosamente con Bujias de Hegar hasta el numero 10-12,
ponga firme atencin en no producir una lnea falsa
Figura 182
Efectu el legrado cuidadosamente con la cureta que permita la dilatacin cervical sin ser forzada, entre
ms pequea sea mayor posibilidad de perforacin.
Figura 183
Legre con delicadeza las paredes del tero hasta percibir una sensacin de aspereza , en el sentido de
las agujas del reloj
224
Indique AMEU en aborto incompleto o fallido con altura uterina correspondiente a 12 semanas o menos
de gestacin o para biopsia de endometrio
Tranquilic a la paciente antes, durante despus del procedimientos
Explique a la paciente que probablemente sentir ciertas molestias o quizs cierto grado de dolor, que
se le administrara un analgsico y se le realizara un bloqueo paracervical.
Indique analgsicos prequirrgicos segn disponibilidad:
o Acetaminofen 500 mg (1 2 tab) una hora antes del procedimiento
o Ibuprofeno 400 u 800 mg una hora previa al procedimiento
o Meperidina 50 a 100 mg IM o IV 10 min. previ al procedimiento
o Ketoroloca 30 a 60 mg VO o IM 30 min previo a procedimiento
Pida a la paciente que vaci la vejiga
Garantice que la posicin de la parturienta sea lo ms cmoda posible
Asegure el correcto lavado quirrgico por parte del responsable de la atencin
PROCEDIMIENTO:
Realice examen bimanual e histerometria para determinar el tamao y posicin del tero, la dilatacin
cervical y las caractersticas de los anexos
Cmbiese de guantes
Prepare el instrumental para aspiracin manual endouterina
Coloque el especulo
Efectu preparacin antisptica del cuello uterino, practicando la
tcnica de no tocar
Coloque el bloqueo paracervical (15-20 ml de una solucin al 0.5% 1% de lidocaina)
Inyecte 2-5 ml de lidocaina en cada sitio de la inyeccipon a las 3,5,7 y
9 del reloj, a una profundidad de 2.5 a 3.8 cm lentamente con el fin de
causar menos molestias a la paciente.
DILATE
EL
CUELLO
UTERINO SI ES NECESARIO
(IMPORTANTE)
Figura 184
Figura 185
225
Inserte la cnula: a medida que ejerza una traccin suave en el cuello del tero, introduzca la cnula
a travs del orificio cervical, desplcela hacia el interior de la cavidad uterina hasta que toque el
fondo del tero, servir como Histermetro y despus retrela un poco. Para facilitar su insercin
aplique movimientos de rotacin a medida que ejerza una presin suave. NO INSERTE LA
CANULA FORZOSAMENTE
Figura 186
Libere el vaci oprimiendo los botones hacia adentro, la aspiracin se iniciara de inmediato.
Figura 188
226
Practique la evacuacin del contenido del tero desplazando suave y lentamente la cnula con
movimientos de rotacin de 180 en cada direccin y simultneamente ejerciendo un movimiento leve
de adentro hacia fuera. Se observara tejido y sangre dentro de la cnula y despus en el cilindro del
aspirador
Considere la administracin de Ocitocina IV cuando se trate de un aborto fallido o incompletos cercanos
a las 12 semanas para reducir la posibilidad de dejar tejidos ovulares posteriores al legrado
Figura
Los siguientes signos indican que el189
tero se encuentra vaci:
COMPLICACIONES.
Por muy bien hecho que est un legrado siempre se encontrar el potencial de complicaciones.
Hemorragia: Se encuentra en el 0.05 al 4.9% en legrados por aborto.
o Manejo: Al estar razonablemente seguro de que la cavidad est limpia utilizar una o ms de las
siguientes opciones:
Oxitocina 10 UI IM
Misoprostol 4 a 6 tabletas intrarectal.
227
Perforacin: Se puede presentar en cualquier legrado uterino, en mayor proporcin con los de riesgo
alto:
o tero grvido, mayor de 12 semanas
o Estenosis cervical
o Infeccin
o Anomalas uterinas y fibromatosis
Las complicaciones en caso de perforacin son:
o Hemorragia
o Traumatismo a intestino y epipln
o Hematomas del ligamento ancho
Manejo en caso de sospecha de perforacin
Si en ese momento se cuenta con laparoscopio, realizar la laparoscopa dejando la cureta insitu
(Dentro del tero para que sirva como gua del sitio de la perforacin y para verificar si hay dao a
rganos vecinos o no). Si slo hay perforacin uterina y NO sangra; dejarla as, si sangra cauterizarla.
Si hay dao a vscera, laparotoma con cirujano general. Si hay hematoma del ligamento ancho
drenarlo, buscar vaso sangrante, si es pequeo, observar y seguir con ultrasonografa seriada; si
es grande laparotoma.
Si en ese momento NO se cuenta con laparoscopio, suspender el curetaje, mantener hospitalizada
para observacin estricta con rgimen peritoneal, indique ht hb seriado, Rx PA de trax de pie y/o
ultrasonografa seriada buscando niveles lquidos o hematoma.
Si se sospecha y confirma perforacin en un aborto sptico, ms an si es provocado, realizar
laparotoma y el obstetra decidir si amerita histerectoma.
Infeccin post legrado: Se puede presentar en cualquier legrado y se expresa con sangrado, dolor
y fiebre.
o Manejo:
Hospitalice, indicar ultrasonografa para demostrar que la cavidad uterina se
encuentra limpia de restos ovulares
Tratamiento antibitico como EPIA.
Si se demuestra material en cavidad, legre despus de iniciado el tratamiento
antimicrobiano.
Administracin de heparina sdica o de bajo peso molecular a dosis profilcticas de
trombosis (5000 U sc cada 8horas o 30 mg sc cada da respectivamente)
Retencin de restos post legrado: Es frecuente encontrar esta condicin principalmente en
legrados por aborto fallido.
o Manejo:
Hospitalice, indique ultrasonido para confirmar sospecha.
Legre nuevamente (Si esta disponible realice histeroscopa para confirmar los
restos ovulares )
228
CESREA
DEFINICION.
La cesrea consiste en la extraccin por va abdominal de un feto, vivo o muerto, con la placenta y sus
membranas a travs de una incisin hecha en el abdomen y el tero despus de las 28 semanas de
gestacin. Antes de esta edad gestacional se denominara histerotoma.
CLASIFICACION.
Electiva
El mdico elige este procedimiento con anticipacin del inicio del trabajo de parto, para terminar el
embarazo por condiciones medicas y/u obsttricas.
Urgencia
Aquella que se realiza por una complicacin o patologa de compromiso vital para la madre y/o el feto en
cualquiera de las etapas del trabajo de parto o preparto inclusive.
INDICACIONES
Las indicaciones de cesrea son: Absolutas y Relativas.
Absolutas: son todas aquellas indicaciones en donde no existe controversia para su realizacin y por lo
tanto es el nico procedimiento a tener en cuenta como forma de terminacin del parto.
Relativas son todas aquellas indicaciones donde puede existir discusin para su realizacin y el motivo de
la misma y, por lo tanto, se plantea tambin alguna otra opcin para la atencin del parto:
Histerotoma.
229
NIVEL
DE
ATENCIN
INTERVENCIONES.
II
III
Antecedentes quirrgicos
Adiposidad parietal
Grado de urgencia
Indicacin obsttrica
Preferencias de la paciente y del cirujano.
Escoja el tipo de incisin de pared abdominal segn criterio medico.
Realice una incisin vertical en la lnea media debajo del ombligo hasta la implantacin
del vello pbico, a travs de la piel y tejido celular subcutneo hasta alcanzar la
aponeurosis (fascia).
Realice una incisin vertical de 2-3 cms en la aponeurosis.
Sujete los bordes de la aponeurosis con una pinza y prolongue la incisin para arriba y
hacia abajo utilizando tijeras
Utilice los dedos o las tijeras para separar los msculos rectos.
Si decidi realizar una incisin Pfannenstiel
Identifique un punto en la lnea media aproximadamente 3-4 cms por encima de la snfisis
del pubis. A este nivel, realice una incisin transversal, ligeramente curva de
aproximadamente 10 15 cms
Contine la incisin a travs del tejido graso subcutneo hasta el nivel de la aponeurosis.
Tenga cuidado de no tocar la venas superficiales grandes en el borde lateral de los
230
msculos rectos.
Despus de separado el tejido subcutneo de la aponeurosis subyacente 1 cm a cada
lado, incida la aponeurosis de modo transversal a todo lo largo de la incisin.
Sujete el borde superior de la aponeurosis con pinzas Kocher (dentadas) y separe la
vaina aponeurtica de los msculos rectos mayores del abdomen subyacente, de manera
roma o cortante lo suficiente hasta el ombligo para permitir una exposicin adecuada.
Repita el procedimiento con el borde inferior de la aponeurosis.
Utilice los dedos o las tijeras para abrir los msculos rectos.
INGRESO EN CAVIDAD PERITONEAL.
Utilice los dedos para realizar la abertura del peritoneo. Utilice tijeras para prolongar la
incisin hacia arriba y hacia abajo con objeto de visualizar completamente el tero.
Ampli hacia abajo bajo visin directa, tomando la precaucin de no lesionar la vejiga.
Coloque el separador vesical sobre el pubis
Pince el peritoneo vesico-uterino, elvelo e incida por encima del borde vesical superior
en la lnea media. Utilice la tijera Metzenbaum para prolongar la incisin de forma
semicircular.
Separe suavemente la vejiga del segmento uterino inferior mediante disecciona roma.
Vuelva a colocar el separador vesical entre la vejiga y el tero.
HISTEROTOMA.INCISIN TRANSVERSAL BAJA O INCISIN DE KERR.
Realice una incisin curvilnea transversal en el segmento uterino inferior, al menos 1 cm
o 2 cm por encima del margen superior de la vejiga: acceda con cuidado a la cavidad
uterina en la lnea media con el bistur realizando una incisin transversal de 3 cms en el
segmento inferior del tero, teniendo precaucin de no daar al feto.
Utilice un bistur para hacer una incisin transversal de 3 cm en el segmento inferior del
tero para ampliar la incisin uterina en forma de carcajada, coloque el dedo pulgar de la
mano izquierda y el ndice de la mano derecha en cada borde de la histerotoma; tirando
con delicadeza hacia arriba y lateralmente en forma de carcajada evitando los vasos
uterinos. Si el segmento est grueso utilizar tijera Lister para hacer la histerotoma
siempre en forma de carcajada evitando los vasos uterinos
se desliza una mano al interior de la cavidad uterina entre la snfisis y la cabeza fetal y se
eleva suavemente con la cara palmar de los dedos hacia la incisin con ayuda de una
compresin transabdominal leve sobre el fondo del tero con la otra mano.
Si la cabeza del bebe esta encajada profundamente en la pelvis o la vagina, tome de los
hombros al bebe y trate de desencajarlo si a pesar de esta maniobra no lo puede extraer
pdale a un ayudante (provisto de guantes estriles o sometidos a desinfeccin de alto
nivel) que introduzca la mano en la vagina y empuje la cabeza del bebe hacia arriba. A
continuacin levante la cabeza del bebe y extrigala.
En una presentacin podlica
Deslice la mano en la cavidad uterina sujete un pie y extrigalo a travs de la incisin,
extraiga las piernas y el cuerpo hasta los hombros, luego extraiga los brazos, flexione la
cabeza de la siguiente manera: ponga al bebe con la cara hacia abajo, sosteniendo su
231
El resto del bebe se extrae mediante una traccin suave sobre la cabeza y presionando
el fondo del tero.
Administre oxitocina 20 unidades en 1 litro de lquidos intravenosos (solucin salina
normal o lactato de Ringer) a chorro hasta que el tero se contrae satisfactoriamente
despus de lo cual se disminuye la velocidad de infusin
Pince y corte el cordn umbilical
Mantenga una traccin ligera del cordn umbilical y realice masaje uterino a travs del
abdomen.
Extraiga la placenta y las membranas ovulares. Limpie la cavidad uterina con una gasa
para retirar las membranas retenidas o los fragmentos de placenta.
CIERRE DE LA INCISIN.
Si durante la cesrea observa un tero de Couvelarie (hinchado o infiltrado de sangre),
cirrelo de la manera habitual y observe estrechamente a mujer en el periodo posterior al
procedimiento para detectar si hay atona uterina.
Sujete los ngulos laterales de la incisin uterina con pinzas de anillos
Sujete el borde inferior de la incisin con pinzas de anillos. Asegrese de no haber
tomado al mismo tiempo la vejiga.
Observe con cuidado para detectar si hay alguna extensin de la incisin uterina.
Repare la incisin iniciando desde el ngulo lateral, teniendo cuidado de evitar los vasos
uterinos, con una sutura continua en punto de ojal utilizando catgut cromado 0 (o
poliglicol)
Suture una segunda capa invaginando el miometrio
Si se produce ms sangrado del sitio de la incisin, cierre con sutura en forma de ocho.
X
X
232
Examine con cuidado para detectar si hay lesiones en la vejiga y, si las hubiere,
reprelas.
Valore el cierre de peritoneo vesical y abdominal.
Mantenga vigilancia y registro de signos vitales cada 15 minutos, luego cada 30 minutos
y despus cada hora hasta estabilizar.
Mantenga soluciones endovenosas
Diuresis horaria
Balance hdrico
Mantenga registro de signos vitales: presin sangunea, pulso, flujo urinario, magnitud de
hemorragia y contractilidad uterina.
Diclofenac sdico 75 mgs IM cada 8 horas mas Meperidina 100 mgs IV diluido en
250 cc a pasar en 1hora, cada 6 horas. o
Ketorolaco 60 mgs EV inicial, luego 30 mgs EV cada 6 horas, mas Clorhidrato de
Nalbufina 10 mgs EV lento cada 6 horas y si se usa subcutneo cada 8 horas. o
Tramadol 100 mg diluido en 100 o 250 ml de dextrosa 5% en goteo contino ms
Diclofenac sdico 75 mgs IM cada 8 horas.
Administre oxitocina 20 unidades en 1 litro de lquidos intravenosos (solucin salina
normal o lactato de Ringer) a pasar en 8 horas, y luego segn el caso.
Inicie el apego precoz y alojamiento conjunto lo ms rpido posible
233
Inicie vio oral lquidos claros a las 12 -18 horas postquirrgicas dependiendo la condicin
de la paciente.
Fomente la deambulacin temprana entre las 18-24 horas.
Signos vitales
Miccin espontanea.
Estado de la herida
Estado de las mamas
Involucin uterina y sangrado transvaginal.
Consejera en lactancia materna y planificacin familiar.
COMPLICACIONES.
Siempre valore las posibles complicaciones postquirrgicas
Mortalidad materna
El riesgo es mayor que la ocasionada por parto atendido va vaginal.
MORBILIDAD MATERNA
Complicaciones transoperatorias (Se producen en el 4.6 % de las cesreas).
o
o
o
Complicaciones anestsicas
Fisiolgicas: hipotensin, bradicardia, paro cardiaco
No fisiolgicas: paro respiratorio y reacciones de toxicidad
Neurolgicas: paraplejia, aracnoiditis o cefalea post puncin dural.
Complicaciones hemorrgicas
Injurias intestinales
Injurias de vas urinarias.
Complicaciones postoperatorias. La tasa de morbilidad postoperatoria vara entre 10 a
42%.
o
o
o
o
Complicaciones infecciosas
Infeccin de vas urinarias
Infeccin de la pared abdominal
Endometritis
Peritonitis.
Hemorragias posoperatorias
Enfermedad tromboembolica:
Complicaciones digestivas: leo funcional
Complicaciones de vas urinarias: fistula de vejiga
Complicaciones diversas: dehiscencia operatoria.
Morbilidad neonatal
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