Seguridad del Paciente

LA MEJORA DEL
FLUJO DE

pacientes a travs del hospital

Escribe
Dr Marcelo Pellizzari
Director Mdico Asociado. Director del Departamento de
Calidad y Seguridad. Director de Informtica Mdica.
Hospital Universitario Austral. Primera institucin de
la Argentina con acreditacin internacional JOINT
COMMISSION INTERNATIONAL.

11

Para muchos pacientes hacer el recorrido hospitalario para recibir la atencin que necesitan, tanto en procesos
ambulatorios, de emergencias, quirrgicos o de internacin; puede ser un verdadero suplicio. Las esperas prolongadas,
los trmites burocrticos, el estacionamiento en los pasillos de las salas de
Emergencias porque no hay un solo lugar libre, la demora en las autorizaciones
y la cancelacin de servicios conforman
una carrera de obstculos desmoralizante. En casi todos los casos hay factores comunes: procesos lentos, circuitos
complejos e inentendibles y mltiples
cuellos de botella donde los pacientes
se frenan antes de avanzar un casillero
ms hasta llegar al final deseado.
Los trabajadores de la salud, por contrapartida, sufren tambin. No slo porque reciben las quejas de los pacientes,
sino porque experimentan una fuerte
frustracin al ver repetirse da a da los
mismos problemas y la imposibilidad de
responder con mayor celeridad a las necesidades y demandas de los pacientes.
Y no por falta de compromiso. El manejo
en compartimentos estancos de los distintos servicios hospitalarios, la falta de
visin del proceso de atencin en su
conjunto, intereses econmicos encontrados y fallas en percibir las necesidades reales de los pacientes, contribuyen
a un enmaraado proceso de atencin.
Por otro lado, los hospitales de agudos que manejan alta demanda en servicios de Emergencia suelen convivir
con un grado de desorden propio de la
variabilidad natural que existe en el ritmo de los arribos y las patologas de los
enfermos, que requieren diferentes estudios diagnsticos o distintos tipos de
intervenciones. Esto junto con picos de
demanda que superan la capacidad instalada de los servicios, desestabilizan la
capacidad de respuesta.
Como consecuencia de estos problemas los pacientes no slo quedan altamente insatisfechos, sino que se ven
expuestos a un mayor nivel de riesgo:
la atencin puede no darse en el momento oportuno, sin demoras, ni en el
lugar apropiado para manejar adecuadamente su cuadro clnico. Tambin el
centro de salud pierde eficiencia: no es
posible colocar a los pacientes en el lugar apropiado a su cuadro clnico, no se
pueden aceptar derivaciones de nuevos
pacientes o los pacientes se retiran sin
ser atendidos. Adicionalmente se gene12

ra tambin un lento y costoso proceso

de traslado desde los servicios de Emergencia a otros centros para que puedan
recibir atencin1, 2, 3.
Conscientes de la trascendencia que
tiene para la seguridad del paciente evitar el estacionamiento de enfermos
en lugares no adecuados para su tratamiento (pasillos, boxes de observacin,
salas de espera, etc.), Joint Commission
ha introducido un nuevo estndar a sus
exigencias de acreditacin para el rea
de Emergencias en el Manual que entr
en vigencia el mayo de 20144. Adems
de una serie de definiciones de tiempos
mximos que los pacientes pueden permanecer en un lugar de atencin hasta
su ubicacin en el sitio adecuado a sus
necesidades, deben establecerse reas
de descarga de pacientes en espera
(boarding area), donde se asegure un
nivel de atencin similar al destino definitivo.
Conseguir un buen flujo de pacientes
a travs del hospital no es fcil. Pero hay
algunas herramientas que pueden ayudarnos a acelerar los procesos y hacer
que todos ganen, fundamentalmente
los enfermos, que deben recibir la atencin en el momento en que lo necesitan y
en el lugar adecuado a la complejidad de
sus condiciones clnicas.
PROBLEMAS DE CAPACIDAD O PROBLEMAS DE FLUO?
Este es uno de los primeros interrogantes que debemos plantearnos ante
escenarios de alta demanda de servicios.
La respuesta inicial, la que surge inmediatamente al ver sectores con ms pacientes de lo que la oferta instalada puede resolver en tiempo y forma, suele ser
la de aumentar la capacidad: ampliemos
la guardia, pongamos ms camas, necesitamos ms quirfanos, suelen ser
frases que se escuchan con frecuencia en
esos lugares. Puede ser cierto, pero por
otra parte, cul es la velocidad con que
procesamos a los pacientes?5.
Si tenemos dos mdicos que se ocupan de dos lneas de atencin de pacientes y uno de ellos consigue resolver con
la misma calidad los pacientes en la mitad de tiempo, es evidente que este mdico A duplicar al otro en la cantidad
de pacientes vistos: hay una velocidad
de flujo que est determinada por la velocidad de atencin. Sucede que a veces
nos dejamos llevar por la necesidad de

resolver las consecuencias y no las causas de los problemas. Es probable que el

mdico B (el ms lento), genere demoras prolongadas y que se acumulen los
pacientes en la sala de espera. Y si la demanda es grande puede incluso suceder
que la sala de espera quede chica y que
la solucin que se nos ocurra sea agrandar la sala de espera. Esto parece ilgico,
pero es lo que muchas veces hacemos
cuando tomamos decisiones sin haber
analizado primero las causas de los problemas. Un caso tpico es la extraccin
de sangre a pacientes ambulatorios en
el Laboratorio de anlisis clnicos: la gran
mayora de los pacientes acude entre las
7 y las 10 de la maana y la sala de espera est abarrotada de gente. Hay un pico
de demanda bien definido, motivado en
gran parte por la necesidad de ayuno de
los pacientes. Pero, Es necesario que
todos acudan en ese horario? Sera posible distribuir la demanda en una banda
ms amplia de tiempo? Cul es la velocidad del proceso?, es decir Cunto tiempo nos lleva cada paciente? Es necesario
ampliar la sala de espera cada vez ms, o
ver mejor si no podemos hacer algo para
acelerar el proceso?

Conseguir un buen flujo de pacientes a travs del hospital no

es fcil. Pero hay algunas herramientas que pueden ayudarnos
a acelerar los procesos y hacer que "todos ganen"

Recuerdo que en un momento determinado nos propusieron duplicar el tamao de la sala de espera del Laboratorio, porque ya los pacientes no entraban
y haba muchas quejas por las demoras y
porque los pacientes aguardaban su turno parados; en un caso como este: Qu
vamos a hacer?, atacar las consecuencias o las causas? Tenemos problemas
de capacidad o de flujo? Y si es de capacidad, es de la sala de espera o de los
boxes de extraccin? Nuestro problema
se solucion haciendo benchmarking:
vayamos a ver con qu velocidad procesan a los pacientes en el mejor Laboratorio de anlisis clnicos. La respuesta fue
contundente: tardbamos un 50% ms
de tiempo en procesar a cada paciente.
Por lo tanto, a trabajar en el proceso y
acortarlo. Por ahora no ha sido necesario
ampliar la sala de espera.

FACTORES QUE CONDICIONAN LA

VELOCIDAD DE FLUJO
Hay tres factores que inciden directamente en la velocidad con la cual se
desplazan los pacientes6:
a) La variabilidad clnica: est determinada por las diferentes condiciones
clnicas y de complejidad de los pacientes que se presentan para la atencin.
b) La variabilidad profesional: son
las diferentes habilidades y tcnicas de
los profesionales que intervienen, como
tambin los diferentes estilos de atencin.
c) La variabilidad de flujo: la cantidad de pacientes que arriban por unidad
de tiempo (da, semana, ao).
Esta variabilidad no existira si todos
los pacientes tuvieran la misma patologa
con la misma severidad, todos los profe-

sionales tuvieran las mismas habilidades y todos los pacientes arribaran con
la misma frecuencia horaria. Existe un
caso en el cual esto se da en la realidad,
aunque parezca mentira. Es el Shouldice
Hospital en Canad. Se trata de un centro quirrgico que opera slo hernias
inguinales y en la cual los cirujanos slo
utilizan la tcnica de Shouldice. Se trata
de un centro con un enorme volumen de
actividad (operan unas 7000 hernias por
ao), altsimos ratios de satisfaccin de
los pacientes, muy buenos resultados y
un proceso completamente estandarizado de atencin. Es un xito desde todo
punto de vista que incluso se expandi
fuera de Canad.
Lo cierto es que se trata de un caso
aislado y nosotros nos enfrentamos continuamente con una gran variabilidad en
los flujos.
Cuando se analiza las causas de esa
variabilidad, y siguiendo a JE Wennberg7, se distinguen dos grandes grupos:
a) La variabilidad natural: es la propia de los pacientes, que acuden con diferentes condiciones clnicas, distinta severidad y en cualquier momento del da.
Esta variabilidad no se puede eliminar o
suprimir. Pero se puede gestionar estando preparados, porque existen patrones
de demanda que son previsibles.
b) La variabilidad artificial: es la originada por la organizacin de los propios
centros de salud o los profesionales, y
donde entran en juego las prioridades
institucionales o individuales, las distintas habilidades y conocimientos, los estilos de atencin, protocolos, etc.
La Figura 1 muestra el patrn de demanda diaria (variabilidad natural) en
el Servicio de Emergencias del Hospital
Austral (atencin de adultos). Pueden
apreciarse dos picos bien claros en la
demanda espontnea ambulatoria: entre las 9 y las 12 y otro entre las 17 y las
20 hs, aunque entre ellos se observa una
demanda algo menor pero sostenida,
y una cada significativa desde las 22 y
hasta las 7. Al mismo tiempo el arribo de
pacientes con patologas de urgencia y
con requerimientos de unidades de observacin tiene mucha menos variacin
a lo largo de la jornada. Estos patrones
no son fciles de modificar, pero s nos
permiten determinar la oferta de servicios que le d respuesta.
La variabilidad artificial es la que
13

debemos corregir y en la que es necesario concentrar los mayores esfuerzos:

la meta es reducirla al mximo o incluso
eliminarla. Cunto afecta cada una de
ellas? Depende del proceso especfico
de atencin. Por ejemplo el parto vaginal
suele ser una actividad con alta variabilidad natural: es difcil saber con precisin
el da y menos la hora. Por el contrario
la cesrea puede ser fuente de variabilidad artificial, dependiendo de cmo se la
programe: hay veces en que los obstetras
aprovechan para agendar 3 o 4 seguidas,
y esto inmediatamente dispara la necesidad de 3 o 4 camas para esas pacientes y la misma cantidad de lugares en la
nursery para sus recin nacidos. Para la
marcha de las organizaciones la variabilidad artificial suele ser, aunque no siempre, ms distorsiva que la natural y finalmente ms responsable de los cuellos de
botella y las demoras de atencin que la
variabilidad natural.
PRINCIPALES FUENTES DE VARIABILIDAD ARTIFICIAL
En las instituciones de salud existen
varios ejes, sobre los cules gira toda la
organizacin, que juegan un rol clave en
la velocidad del flujo de pacientes: nos
referimos fundamentalmente a todas
las agendas programadas de actividad.
Estas agendas determinan la cantidad y
calidad de ingresos al sistema. Sin dudas
la de mayor trascendencia es la agenda
quirrgica y en concreto la de ciruga
electiva con internacin. Se podra decir
que de alguna manera sobre esa agenda
gira todo el funcionamiento de un hospital con alto volumen quirrgico. De importancia similar es la agenda de intervenciones obsttricas, que como hemos
visto puede conllevar una actividad combinada de variabilidad natural (parto) y
artificial (cesreas) que termina impactando sobre distintos sectores. Otra es la
de cateterismo y otros procedimientos
invasivos. De impacto tal vez algo menor
son las agendas ambulatorias tanto para
cirugas sin internacin como de las de
consultorio o estudios de imgenes. Toda
agenda programada que ponga en marcha procesos transversales (un mismo
paciente toca diversos sectores) requiere de un alto nivel de coordinacin, y fallas en la forma de programar o vicios en
la conformacin de la misma, que afecta
de modo directo la velocidad de traslado
de un paciente de un sector a otro.
La clave para lograr que los pacientes
avancen al ritmo que necesitan est en
14

Figura 1: Flujo de demanda diaria de pacientes en el Servicio de Emergencias del Hospital Austral
UA: Urgencias Adultos
DEA: Demanda Espontnea Adultos
HC DE: horario de apertura de las Historias Clnicas (inicio de la atencin mdica)

asegurar un flujo homogneo2. De esta

manera es posible atender a los pacientes minimizando los cuellos de botella,
mejorando la eficiencia y dando previsibilidad a procesos complejos. El flujo
homogneo requiere la eliminacin toda
variabilidad artificial y el manejo de la variabilidad natural. Para ello es importante distribuir adecuadamente los ingresos
a lo largo de la semana y de cada da,
generando lneas de igual consumo de
tiempo y complejidad. De esa manera se
evitan picos de demanda artificiales que
no pueden atenderse correctamente.
ALGUNOS EJEMPLOS
Qu ocurre con la utilizacin de los
quirfanos si un equipo quirrgico decide agrupar todas sus cirugas complejas
en dos das consecutivos de la semana?:
se ocupan muchas horas de quirfano
con cirugas prolongadas y con importantes requerimientos de personal profesional y tcnico, insumos, etc. De esta
manera se estresa el quirfano en sus
lneas ms complejas y se obliga tal vez a
desplazar otras cirugas menos complejas hacia el resto de los das de la semana.
Y si la ciruga ambulatoria utiliza los mismos quirfanos, vamos a tener los boxes
de recuperacin con poca utilizacin y
al mismo tiempo una alta demanda de
camas: das agitados y das tranquilos,
sectores del quirfano estresados y esos
mismos das otros sectores con poca actividad.
Pero esto puede adems repercutir
en las Unidades de Internacin General
o de Cuidados Crticos. Supongamos que

tenemos una UTI con 20 camas con una

ocupacin promedio del 85 % (17 camas)
y los das en que se concentran esas cirugas complejas requieren 4 camas cada
da. Adems, tenemos en promedio 2 ingresos diarios provenientes de la Emergencia o de derivaciones. Tendremos all
un pico de demanda comparado con los
otros tres das de la semana. Esos das de
4 ingresos complejos ser todo un desafo disponer de hasta un 20% del total de
camas para recibir slo a los postquirrgicos de ese equipo.
Si por el contrario consiguiramos
distribuir los ingresos en forma pareja
toda la semana, buscando un promedio
de 2 ingresos diarios, evitaramos el pico
de demanda de conseguir 4 altas dos
das consecutivos y seguramente podremos manejar mejor la variabilidad natural que se d en la evolucin de nuestros
pacientes ya ingresados y en los provenientes de otros sectores.
En resumen, en ambos casos vemos
abundante variabilidad artificial: se planifican las agendas por la conveniencia
de los equipos quirrgicos y no se tiene
en cuenta el flujo de pacientes.
EL MANEJO DEL ALTA DE LOS PACIENTES
Un segundo grupo de causas que
puede contribuir a enlentecer el flujo
de pacientes producto de variabilidad
artificial y tambin de cierta variabilidad
natural en la gestin de las altas. Un deficiente manejo de este proceso acta
bloqueando hacia atrs las necesidades

de otros pacientes. Si un paciente no se

puede ir de alta, contina ocupando una
cama y esto hace imposible el ingreso de
un paciente desde la Emergencia o de un
postquirrgico, lo que tal vez obligue a
suspender alguna ciruga.
Se distinguen 3 grupos de causas por
las cuales se puede enlentecer el flujo en
la internacin9:
a) El inicio lento de la atencin: existen numerosas razones por las cuales los
pacientes no reciben en forma inmediata, en cuanto arriban, el tratamiento que
requieren. A veces hay demoras en los
procesos clnicos (interconsultas, estudios diagnsticos) o se llevan adelante
acciones que no agregan valor al proceso de atencin (traslados, interconsultas
con especialistas) ni a las necesidades del
paciente. Otra razn es la falta de protocolizacin de los cuidados iniciales de
patologas definidas (la atencin inicial
en Emergencias y luego en la Internacin
no se basan en criterios previamente
consensuados), lo que lleva a marchas y
contramarchas que hacen perder tiempo a los pacientes. Tambin hay demoras
por razones administrativas: por ejemplo por falta de informacin en tiempo
real de la disponibilidad de camas.
b) Fallas en los procesos de atencin: este segundo grupo de causas se
da una vez ingresado el paciente en una
Unidad de internacin. Aqu tambin se
observan fallas de protocolizacin de
prcticas o prcticas no sustentadas en
evidencia. Entran en juego estilos personales para el diagnstico, seguimiento y alta de los pacientes. Se realizan
acciones de medicina defensiva o por la
conveniencia de los pacientes. Pero tal
vez de mayor magnitud son los eventos adversos que sufren los pacientes
durante la internacin. Segn Classen
et al10, uno de cada tres pacientes sufre
algn evento adverso con necesidad de
intervenciones adicionales y un buen
nmero de ellos prolonga su estada o
tiene necesidades de subir un escaln de
complejidad.
c) Ineficiente proceso de alta: las
altas requieren de una logstica que
muchas veces no est adecuadamente
planificada y se generan errores en la
coordinacin de los diferentes grupos
intervinientes por pobre comunicacin
entre ellos y poca participacin del paciente y su familia. Particular atencin
merecen las altas complejas: pacientes
con necesidades especiales: cuidados
domiciliarios, paliativos o derivaciones

a centros de crnicos, donde tambin

intervienen factores administrativos, de
cobertura de salud, etc. que requieren
todava una mayor coordinacin.
CMO ACELERAR EL FLUJO EN LA INTERNACIN
Vamos a mencionar algunas acciones
que pueden mejorar la velocidad de flujo
a travs del hospital. Pero antes de todo
hay un punto que debe enfatizarse: es
necesario ver al hospital como un todo.
Las soluciones aisladas de los problemas
de flujo no terminan por resolver los problemas, sino que pueden incluso empeorarlo.
a) Agilizar el inicio de la atencin:
si queremos que el proceso avance, es
necesario ante todo comenzar rpido y
sin demoras. Dos soluciones con impacto son: 1) la protocolizacin de los diagnsticos y tratamiento de las patologas
ms frecuentes. Especialmente necesario para las consultas en Emergencias de
demanda no programada que requieran
estudios complementarios de Laboratorio y/o imgenes. 2) el desarrollo de las
unidades de observacin en guardia. Las
unidades de observacin pueden jugar
un rol clave si su actividad se organiza en
vistas a un objetivo preponderante: diagnosticar e iniciar de forma correcta y rpida la atencin del paciente. En algunos
pases se denomina a la tarea que llevan
adelante estas unidades como medicina
observacional. Para que el trabajo sea
de calidad y eficiente, estas unidades
requieren de: un grupo bien definido de
profesionales a cargo, precisin en la
definicin de los criterios de inclusin y
exclusin al ingreso de pacientes, la protocolizacin sistemtica de todos los posibles casos, la preparacin de documentacin estructurada para el registro y las
solicitudes que se generen a partir de las
necesidades del paciente y una descripcin detallada de los roles y funciones
de cada uno de los profesionales que
all se desempean. Por lo tanto estas
unidades no son lugares donde se coloca en observacin al paciente hasta que
se defina su cuadro, tpico caso de dolor
abdominal, sino donde se toman decisiones y se realizan acciones concretas para
acelerar los tratamientos. Para lograr rapidez en las decisiones se minimizan las
interconsultas a especialistas, aunque
previamente se definen con ellos los protocolos correspondientes. 3) Establecer
objetivos medibles para cada paciente:
de esta manera se planifica la atencin

La clave para lograr que

los pacientes avancen al
ritmo que necesitan est en
asegurar un flujo homogneo.
De esta manera es posible
atender a los pacientes
minimizando los cuellos de
botella
con metas concretas que deben consensuarse con todos los sectores intervinientes. Aunque en algunos pacientes
complejos estos objetivos vayan cambiando, es de gran ayuda tener en claro
qu es lo que nos proponemos con cada
paciente y que este consenso se explicite en la Historia Clnica y se comunique
a todo el equipo tratante. Por ejemplo:
cundo se extubar a un paciente, cundo se iniciar deambulacin, tolerancia,
cesacin de inotrpicos, etc. 4) Dar visibilidad a la disponibilidad de las camas:
para esto es clave apoyarse en sistemas
de informacin que nos permitan conocer la disponibilidad on-line de las camas.
Se suele perder mucho tiempo hasta saber qu cama estar disponible porque
no suele haber informacin centralizada
en tiempo real. Obviamente como en todos los desarrollos de programas informticos, la calidad de la informacin para
la toma de decisiones depende de que se
ingresen datos vlidos. Pero es clave que
la informacin sea visible y compartida
por todos los sectores involucrados. Esto
ahorra llamados telefnicos, presiones a
sectores para que liberen camas y permite efectuar estimaciones de disponibilidad en el tiempo. Luego la informacin
agregada puede dar lugar a distintos
anlisis que determinen patrones de utilizacin y el desarrollo de mtricas para
efectuar comparaciones en el tiempo o
con otros. Es ideal que el aumento de la
visibilidad de la disponibilidad de las camas se acompae de una serie de pautas
para la asignacin de las camas que deben estar aprobadas por el cuerpo mdico. De esa manera se puede determinar
cul es la mejor ubicacin para ciertos
pacientes y definir por anticipado cmo
resolver situaciones de sobre-demanda.
b) Coordinacin del proceso de alta:
la eficiencia con que se realice este ltimo paso es determinante para evitar
un cuello de botella que enlentezca o
incluso detenga el flujo de pacientes que
requieren internacin. La coordinacin
debe tener dos objetivos bien definidos:
establecer el da y la hora de las altas. Las
15

dos tienen un impacto directo en la velocidad de flujo de los pacientes a travs

del hospital. La primera adems puede
tener un fuerte impacto en el consumo
de das de internacin.
El alta es a veces un proceso muy
simple pero otras veces es la resultante
de varios subprocesos donde intervienen profesionales de distintos sectores,
el propio paciente, su familia y en ocasiones la cobertura de salud. Muchos
profesionales priorizan sus propias
conveniencias, o las del paciente, o simplemente carecen de una adecuada visin de proceso donde cada parte debe
aportar lo suyo para llegar a un resultado
deseado. Es por eso que en muchos centros de salud estn optando por la figura
de coordinadores de alta: un profesional
o un equipo multidisciplinario de profesionales que trabajando con todos los
que intervienen en cada paciente, pueda
reunir la informacin y los recursos necesarios para colaborar con los equipos
encargados de dar el alta o incluso dar
ellos mismos el alta en el momento oportuno, sin demoras, pero tampoco antes
de que el paciente est en condiciones
de egreso. Es clave que los coordinadores de alta tengan el suficiente respaldo
y la confianza de parte de todo el cuerpo
mdico responsable. El modelo de mdicos hospitalistas puede ser de gran ayuda para lograr este objetivo.
Conviene distinguir dos tipos de
altas: las simples, habitualmente ms
numerosas y que corresponden a patologas estndar, y las complejas, menores
en nmero casi siempre definidas por el
nivel de severidad y comorbilidades de
las condiciones clnicas que padecen los
pacientes. Genricamente podramos
decir que la coordinacin de altas busca
en las altas simples que el horario sea
el adecuado, y en las complejas que el
enfermo no permanezca internado ms
das de los necesarios. En todos los casos
algunas acciones tiles para evitar retrasos en el proceso son:
1) Planificar las altas con suficiente
antelacin, incluso desde el ingreso: es
importante tener en claro desde el inicio si el tratamiento de un determinado
paciente culminar con un alta simple o
compleja. Hay un grupo de pacientes que
requerirn cuidados especiales despus
del alta, desde el tratamiento anticoagulante en una ciruga de prstata no
complicada, hasta la derivacin de un
politraumatizado a un centro de rehabili16

tacin de crnicos. En estos casos cuanto

antes se inicien todos los trmites necesarios, ms rpidamente se podrn retirar del hospital. En nuestra experiencia
en el Hospital Austral, ha sido muy provechosa la incorporacin de un coordinador de altas para los casos que requieren
la resolucin de mltiples necesidades
clnicas y administrativas. Una mtrica
basal del ao 2008 evidenci que entre
la fecha del alta terica (el momento en
el cual el paciente estaba en condiciones
de alta) hasta el alta real (el momento
en el cual efectivamente se dio de alta)
se perdan ms de 3,6 das por paciente.
Gracias al trabajo de este profesional, a
la estandarizacin de subprocesos dentro del proceso, al ir sensibilizando a cada
uno de los actores intervinientes y al trabajo de coordinacin con las coberturas
de salud, se logr reducir ese nmero a
lo largo de los aos. Actualmente todava nos queda un remanente de 0,89 das
por paciente (Figura 2). De esta manera
los pacientes son trasladados al lugar
ms adecuado para su estado clnico con
mnimas demoras, se reduce el riesgo de
que sufran algn evento adverso hospitalario y se liberan camas para el ingreso
de ms pacientes para el hospital11.
2) Anticipar estudios complementarios que definen el alta: en no pocas
ocasiones el alta se define con los resultados de laboratorio o de imgenes. Esos

estudios suelen solicitarse la maana del

alta, para que cuando estn, se pueda
confirmar el alta del paciente. Una vez
que esos resultados estn disponibles, se
sabr que un grupo de pacientes internados podr marcharse y otro no. De esta
manera un alta probable puede transformarse en alta fallida. Muchas veces
sera posible adelantar esos estudios, y
el disponer de esa informacin anticipadamente permitira dar altas ms tempranas y poder actuar con celeridad
sobre las causas que demoran el alta de
los pacientes que todava no estn en
condiciones de hacerlo.
3) Dar mucha visibilidad a la fecha
estimada de alta: una vez fijados y consensuados los objetivos medibles que
guiarn las intervenciones sobre un paciente, se puede determinar la fecha estimada de alta. Una accin sencilla y que
puede ayudar es colocarla en la historia
clnica: de esta manera todos aquellos
que la lean sabrn cundo el proceso de
atencin debera culminar. Pero todava
ms eficaz es que se coloque dentro de
la habitacin un cartel que mencione
la fecha estimada del alta e incluso la
hora o un rango horario en el cual el paciente se deber retirar. De esta manera
los pacientes, familiares y todos los que
ingresen para efectuar algn tipo de intervencin pueden quedar advertidos
y recordar qu da y a qu hora debera

Figura 2: Mejora del Proceso de Alta en pacientes que requieren continuidad del cuidado

Muchos profesionales priorizan sus propias conveniencias,

o las del paciente, o simplemente carecen de una adecuada
visin de proceso donde cada parte debe aportar lo suyo
para llegar a un resultado adecuado
retirarse el paciente. Se trata de otra herramienta til que tiene adems la virtud
de alertar con claridad a la familia para
que organice todo lo necesario para el
traslado, tanto sea al domicilio, como a
otros lugares de derivacin.
4) Salas de pre alta: puede ser tambin de utilidad para liberar la habitacin
y comenzar a prepararla para recibir a
otro paciente el disponer de una sala
de check out prxima a la internacin
y donde los pacientes puedan esperar
a que todo est en orden para el alta.
Esta sala debe ser destinada de manera
exclusiva a aquellos pacientes a los que
slo les resta resolver cuestiones administrativas y no clnicas. Un error en este
sentido hara retroceder el proceso con
el consiguiente incremento del problema. Los reportes acerca de la eficiencia
de esta herramienta no son totalmente
concluyentes. Se trata de una alternativa
que puede funcionar con grupos especficos de pacientes, o para aquellos que
esperan una derivacin o documentacin antes de retirarse. Esas salas deben
estar bajo supervisin clnica. Nuestra
experiencia no fue del todo positiva en
un ensayo que se efectu con pacientes
peditricos.
OTRAS ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL FLUJO
Como fue referido anteriormente las

estrategias que mejoren la velocidad de

flujo de los pacientes nos obligan a tener
una mirada de todo el sistema y las soluciones que deben ser implementadas
teniendo en cuenta los condicionantes
pre hospitalarios y los pos hospitalarios
(Figura 3). La solucin a la mejora del
flujo requiere en muchos casos de una
amplia tarea de rediseo de los procesos
de atencin a nivel de sistema porque la
atencin ptima slo puede ser prestada
cuando el paciente correcto es tratado
en el lugar correcto con el profesional
adecuado, con la informacin adecuada
y en el momento oportuno12.
Dentro del Hospital: los problemas
de flujo no se solucionan con aumentos
aislados de capacidad, por el contrario,
generalemente los empeoran porque
trasladan y agrandan los cuellos de botella.Por eso es de capital importancia
conocer el censo diario de pacientes, el
flujo horario y semanal de la demanda,
medir las variaciones y entender en forma completa las caractersticas de los
pacientes. Tambin se pueden establecer los patrones de demanda, prepararse para los picos y prever el manejo de
las emergencias de un modo adecuado:
establecer dnde se van a colocar los
pacientes, destinar un quirfano a las urgencias para que se pueda absorber esa
actividad sin interrumpir las lneas quirrgicas programadas. Y tambin cono-

cer con qu velocidad se logra procesar

las necesidades de los pacientes en cada
rea.
Otras preguntas que necesitan respuestas surgen de la metodologa Lean:
Se podra reducir el nmero de pasos
del proceso de atencin sin detrimento
de la calidad para acelerar el flujo? Hay
pasos del proceso que no agregan valor
a la atencin del paciente, factibles de
ser eliminados? Es posible estandarizar
ms: utilizar guas de prctica, rdenes
pre confeccionadas, diagramas de flujo?
Se podra disponer de un quirfano slo
para urgencias? Se pueden separar los
flujos urgentes de los programados?. Resolver adecuadamente este ltimo punto es clave: no es conveniente mezclar
flujos programados y urgentes. A veces
argumentando razones de productividad se tiende a intercalarlos, pero es un
error: ambas agendas funcionarn mal
y los dos grupos de pacientes quedarn
insatisfechos, porque tienen prioridades
distintas.
Fuera del Hospital: no podemos olvidar que el hospital en s mismo es parte
de una red de atencin y por lo tanto es
necesario integrarlo al mapa general del
sistema de salud en el que est inmerso.
Por este motivo pueden ser tiles acuerdos con otros centros de salud, extendiendo la cadena del flujo ms all de
17

los lmites de la propia institucin, tanto

para la admisin de pacientes como para
la descarga de los mismos. Puede ser til
analizar el origen y frecuencia de las derivaciones que recibe el Hospital provenientes de otras instituciones, de grupos
mdicos, de centros ambulatorios, etc. y
establecer con ellos mecanismos de comunicacin, estandarizar la informacin,
planificar las derivaciones que se reciban
evitando as los picos de demanda, etc.
As mismo con las coberturas de salud se
pueden prefijar las condiciones de derivacin hacia otros centros: tiempos de
pre aviso, detalle de requerimientos especficos tales como: medicacin, equipamiento, nivel de complejidad, etc. que
haga ms fcil y previsible la tarea de los
sistemas de internacin domiciliaria, de
cuidados paliativos o de los centros de
rehabilitacin de crnicos. De esta forma
se pueden acortar etapas y conseguir un
mayor dinamismo en el flujo.
CONCLUSIONES:
Los beneficios potenciales de un
buen flujo son muy apreciables. En primer lugar mejores resultados clnicos,
propios de la protocolizacin basada en
evidencia y de colocar al paciente en el
lugar ms adecuado para su condicin
clnica, all donde estn los recursos profesionales y tecnolgicos acordes con los
que el paciente necesita: siempre es mejor trasladar un paciente a UTI antes que
colocarlo en asistencia ventilatoria en la
Emergencia.
Por otra parte se evitan riesgos y se
mejorar la seguridad de los pacientes: un
enfermo estacionado en una camilla en
un pasillo de la Emergencia, tiene mucho
ms riesgo de sufrir una cada, o un error
de medicacin por incorrecta identificacin.
Otro beneficio indudable es la satisfaccin de los pacientes que muchas
veces no comprenden la razn de las demoras, perciben descoordinacin y terminan con una fuerte desconfianza hacia
el sistema. La mayor satisfaccin de los
pacientes se acompaa tambin de una
mayor satisfaccin del personal.
Por ltimo, la optimizacin del flujo
mejora la performance econmico financiera. El aumento de la velocidad de flujo
a travs del Hospital hace posible atender ms pacientes, reducir el nmero de
eventos adversos que prolongan internaciones o que llevan consumir recursos
18

Figura 3: Integracin del flujo de pacientes a travs de los sistemas pre y pos hospitalarios

Los problemas de flujo no se solucionan con aumentos

aislados de capacidad, por el contrario, generalemente los
empeoran porque trasladan y agrandan los cuellos de botella
adicionales a veces muy costosos.
La incorporacin de tareas que con
una metodologa definida busque la mejora del flujo a travs del hospital y dentro del sistema se est transformando
en una necesidad para las organizaciones de salud. Hoy las acciones reactivas
deben transformarse en proactivas. No

deberamos perder tiempo buscando

consultorios, boxes o camas libres para
nuestros enfermos, sino hacer que el
sistema tire del paciente trabajando
primariamente en la liberacin de camas,
consultorios o boxes: privilegiando un
sistema PULL vs PUSH, como nos anima
la metodologa Lean.

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