Instituto Mexicano Del Seguro Social

Hospital General de Zona #76 Xalostoc

Historia Clnica General
Ficha de identificacin
Interrogatorio

(X) Indirecto

Nombre y parentesco del informante: Jessica Jazmn Hernndez Muoz (Madre)

Nombre: Andres Hernndez Bayolet
Sexo: Femenino

cama: 118

nss: 0911 15 5001 0F 2015OR

Edad: 4 meses

Lugar y fecha de nacimiento: Estado de Mxico, 18 de Junio del 2015

Persona encargada del paciente: Jessica Jazmn Hernndez Muoz, 22 aos de
edad.
Domicilio: Prolongacin Decima Cerrada de Morelos sin nmero col. Lomas de
San Juan Ecatepec
Telfono: No disponible
Escolaridad:
Secundaria
Ocupacin: Hogar

Estado civil: Soltera

Religin: Catlica

Antecedentes Heredo-familiares:
La madre de Bayolet refiere como antecedentes bisabuela materna con Diabetes
Mellitus tipo 2, abuela materna viva con antecedente de Cncer de mama, abuelos
paternos vivos sin ninguna enfermedad aparente.
Madre de
Bayolet Jessica Hernndez Muoz, viva de 22 aos de edad, niega
enfermedades crnico-degenerativas, infectocontagiosas o toxicomanas.
Padre de Bayolet Marco Andres Salazar, vivo de 24 aos de edad, ocupacin
obrero, escolaridad hasta la preparatoria, refiere tabaquismo desde hace 5 aos,
catlico.
Antecedentes Prenatales
Madre de 29 aos, gesta1, para 1, cesreas 0, abortos 0.
Edad a la que se embarazo del paciente: 21 aos
Semanas de gestacin en las que naci el paciente: 39
Control prenatal: 9 consultas
Por quien: En HGZ IMSS 96
Complicaciones durante el embarazo: Negadas.

Traumatismos durante el mismo: Negados.

Antecedentes perinatales
Trabajo de parto con duracin de 2 horas 30 minutos, la gestacin tuvo duracin
de 39 semanas, fue atendida en el hospital general de zona # 76, parto eutcico,
tuvo ruptura de membranas 1 hora antes del parto, desconoce las caractersticas
del lquido, la madre refiere que Bayolet respiro y lloro al nacer, la calificacin de
abgar fue de 9, silverman se desconoce, no necesito maniobras de reanimacin
especiales.
Antecedentes postnatales
Bayolet no necesito estar en incubadora
Desarrollo Psicomotor
Motor fino: Bayolet no lo ha desarrollado por edad cronolgica
Motor grueso: Bayolet pudo sostener su cabeza hace 1 mes, aun no rueda, gatea,
se mantiene en bipedestacin, sube escaleras, brinca ni corre.
Lenguaje y social adaptativo aun no desarrollado
Antecedentes Personales no patolgicos:
Alimentacin: La paciente es alimentada aun con seno materno exclusivamente,
se dio desde su nacimiento y no ha sido interrumpido.
Vivienda: Rentan la Vivienda que est construida de concreto y cuenta con 2
cuartos donde viven 3 personas, consta de un bao completo y la vivienda cuenta
con todos los servicios.
Higiene: Hacen su aseo corporal diario, con cambio de ropa interna y externa
diario, su mam indica que conviven con gallinas y gallos.
Inmunizaciones
BCG al nacer, Hepatitis B al nacer, 2 meses, Pentavalente a los 2 meses, 4
meses, Rotavirus a los 2 meses, 4 meses, Neumoccica conjugada a los dos
meses, 4 meses.
Antecedentes Personales Patolgicos:
Se preguntan enfermedades degenerativas, quirrgicos, transfusiones, alergias y
fueron negados.
Padecimiento Actual:
Bayolet inicia su padecimiento el da 07/11/15 con fiebre, garganta hiperemica, tos
sin expectoracin y moco hialino, es llevada a medico particular y envi
tratamiento que se desconoce, el da 09/11/15 es llevada a las 9:00am al hospital

general la villa por presentar aleteo nasal y cianosis peribucal, taquipnea, tos con
expectoracin hialina , fiebre, regurgitacin alimentaria, presencia de sibilancias
audibles a distancia, no es atendida en el hospital mencionado y el da 09/11/15 a
las 6:00 pm es llevada a urgencias del Hospital General de Zona # 76 Xalostoc
con presencia de los mismos sntomas.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
APARATO RESPIRATORIO:
Presenta, Rinorrea, disfona, expectoracin, cianosis, sibilancias, disnea.
Niega, Dolor torcico, epistaxis, disfona, apnea, rinolalia.
APARATO DIGESTIVO.
Regurgitaciones.
Niega, alteraciones en la masticacin, halitosis, constipacin, pujo, tenesmo
rectal, dispepsia, xerostoma, rumiacin, aerofagia, diarrea, rectorragia, lientera,
Hematemesis, nauseas, vomito, dolor epigstrico.
APARATO CARDIOVASCULAR.
Presenta, palpitaciones, cianosis.
Niega edema, sincope, lipotimia, acufenos, fosfenos, dolor precordial, ortopnea.
APARATO RENAL Y URINARIO.
Niega disuria, poliuria, urgencia urinaria, anuria, hematuria, piuria, incontinencia
urinaria, coluria, dolor renoureteral, Oliguria, tenesmo vesical.
SISTEMA ENDOCRINO.
Niega: Prdida de peso, Intolerancia al frio, intolerancia al calor, aumento de peso,
alopecia, hiperhidrosis, hiperactividad, hipoactividad, aumento de volumen del
cuello, cambios en los caracteres sexuales secundarios.
SISTEMA HEMTICO Y LINFTICO.
Niega Fatiga, Palidez, astenia, equimosis, hemorragias, petequias, adenopatas
PIEL Y ANEXOS.
Niega dolor, prurito, alteraciones y lesiones en las uas, sin alteraciones en la
distribucin del vello corporal, ausencia de xerodermia, ictericia.
MUSCULO ESQUELTICO.
Niega: limitacin de movimientos, deformaciones osteoarticulares, alteraciones en
la marcha, mialgia, artralgia, hipotona.

SISTEMA NERVIOSO.
Niega prdida de la conciencia, vrtigo convulsiones, paresias, hiperestesias,
paraplejias, movimientos anormales (temblores, tics, corea)
Exploracin Fsica
T/A: 98/65mmHg
Peso actual: 6 kg

FC: 90 lpm

FR:30 x

Estatura: 59 cm

Estatura ideal: 86 cm

Bayolet femenina tiene la edad aparente de acuerdo a su edad, se encuentra

tranquila, consiente y orientada, sin ningn facie caracterstica, mesomorfica, bien
hidratada, con palidez, cabello bien implantado de coloracin castao obscuro.
Cabeza: Normoceflica, pabellones auriculares bien formados y bien implantados,
hidratados de coloracin respectiva al tono de piel, consistencia firme, sin lesiones
de segundo o tercer grado, conductos auriculares permeables, ojos simtricos,
con pupilas isocricas y reactivas a la luz, parpadeo rtmico, nariz recta, de color
respecto a su tono de piel, sin lesiones de segundo o tercer grado, fosas nasales
sin obstrucciones, mucosas bien hidratadas, plidas,
boca simtrica con
dentadura incompleta, mucosa bucal hidratada, sin palidez.
Cuello: Cilndrico, sin adenomegalias, glndula tiroides sin aumento de volumen,
movimientos de deglucin presentes.
Trax: Tipo simtrico, piel bien hidratada de coloracin normal, sin presencia de
lesiones, movimientos respiratorios visibles y palpables, frmito vocal presente, a
la precisin est presente el claro pulmonar, a la auscultacin murmullo vesicular
presente y no se escuchan ruidos agregados.
Corazn: ruidos cardiacos rtmicos, de buena intensidad, no se escuchan soplos.
Pulmones: Simtrico, con presencia de tiros intercostales bajos. Forma, direccin
y movimientos de las costillas normales. A la auscultacin: Se encuentra patrn
respiratorio con presencia de sibilancias aisladas, sin estertores, respiracin
laringotraqueal, y ruidos cardiacos sin alteraciones en cuanto frecuencia, sin
ruidos agregados.
Abdomen: Plano, de coloracin acorde a tono de piel, sin lesiones primarias ni
secundarias, blando, depreciable, no se encuentran masas palpables y no refiere
molestia a la palpacin superficial o profunda, tono timpnico a la percusin,
peristaltismo disminuido.
Aparato genital femenino: genitales externos acordes a edad y sexo.
Extremidades superiores simtricas, si ninguna malformacin, con movilidad,
postura erecta, sin alteraciones en miembros inferiores.
Exmenes Previos

Biometra Hemtica del 09/11/2015, leucocitos 7.70, linfocitos 52.5% monocitos

9.6%, neutrfilos 30%, Hemoglobina 17.2, volumen corpuscular medio 69.5,
hematocrito 53.8 plaquetas 169.
Grupo Sanguneo y Rh: O+
Qumica del 09/11/2015: glucosa 249, urea 132, creatinina 0.34, sodio 134, potasio
5.3, cloro 97.
Inmunologa del 09/11/2015: Protena C reactiva 1:80
Teraputica Empleada
1.
Seno materno a libre demanda, en caso de estar la madre formula de
seguimiento 105 x 5 asistida ms dieta complementaria en papillas para la edad.
2.

Iniciar plan de hidratacin oral.

3.

Solucin Glucosada 5%......................150cc para 12 horas

4.
Paracetamol solucin en gotas 75 mg. Vio oral cada 8 horas en caso de
fiebre o dolor.
5.

Ranitidina 15 mg IV cada 12 horas.

6.
Nebulizaciones cada 4 horas: Combivent 1.3 ml en 2 ml SSO. 9%. Seguidas
de fisioterapia pulmonar.
7.

Beclametasona 1 atomizacin cada 8 horas en cmara espaciadora

8.

Semiflower-rossiere.

9.
Vigilar y reportar incremento del trabajo respiratorio O2 en mascara facial 2
litros por minuto
10.

Oximetra de pulso 2 veces pr turno y reportar

11.

Cuidados generales de enfermera

12.

Toma de signos vitales cada por turno.

13.
Medidas de precaucin estndar y metas internacionales de seguridad del
paciente
14.

Control de la temperatura por medios fsicos

15.

Rutina de sala. Reportar eventualidades.

Diagnsticos

Sintomtico: Rinorrea hialina, tos seca que se exacerba con accesos de tos
cortos, pero constantes, en una ocasin hemetizante. Pirosis por reflujo.

Signolgico: Tos seca, disnea, dificultad respiratoria leve, taquipnea, crepitantes

inspiratorios con sibilancias aisladas, reflujo gastroesofagico.
Sindromaticos: Sndrome de dificultad respiratoria leve.
Anatomopatologicos: Necrosis y edema del epitelio bronquial. Destruccin de las
clulas ciliadas con aumento de detritus celulares. Aumento de la produccin de
moco con formacin de tapones.
Fisiopatolgicos: Debido a la infeccin por el virus ms comn (Virus sincitial
respiratorio), ocasiona lesiones que conducen a la formacin de atelectasias en
unas zonas y reas de hiperinflacin en otra, causando necrosis y edema del
epitelio bronquial que conducen a la obstruccin de la va area, por un aumento
de la resistencia respiratoria, acompaado de un atrapamiento areo, lo que
condiciona a que se produzca un infiltrado linfocitario peribronquial, tomando en
cuenta que tambin se produce edema de la mucosa bronquial por el acumulo de
secreciones en el rbol bronquial, cuando a nivel sistmico una alteracin en la
ventilacin y perfusin, lo que en este caso provoc la insuficiencia respiratoria.
Por laboratorio y/o gabinete e imagenologa.
Por laboratorio se encuentra leucocitosis de 16. 5, con predominio linfocitario de
6.50, lo que afirma la infeccin vrica, por virus sincitial respiratorio.
Diferencial:
Asma,
microbroncoaspiracin.

Sndrome

Cuquelechoide,

bronquitis

crnica,

Nombre del alumno: Delgado Alejandre Mariel Andrea

Grupo: 1608

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Vo.Bo.Tutor clnico

Fecha de elaboracin: 10 de Noviembre del 2015

oVo.Bo. Tutor-coordinador