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Epidermolysis Bullosa es un raro desorden genetico. Una cosa que puede describir lo
raro que es, es que un doctor o una enfermera pueden trabajar toda una vida y jamas
encontrarse con esta enfermedad. Se estima que cerca de 10,000 norteamericanos, en su
mayoria ninos, tienen alguna forma de EB. Con cuidados medicos modernos, algunos de
los peores tipos de EB pueden vivir hasta sus treintas. Desafortunadamente, para esta
edad la mayoria sucumbiran gracias a una forma de cancer de piel particularmente
agresivo (Squamous Cell Carcinoma) que es de alguna manera precipitado por la EB. De
estos 10,000 afectados, menos de 300 tienen el mismo tipo que tiene Nicky (el tiene el
subtipo Halloween-Siemens por la contractura y fusion de sus dedos de manos y pies),
haciendo la forma RDEB tan rara que solo uno en un millon de bebes nace con ella.
Que significa el nombre?
La piel esta compuesta de un cierto numero de capas diferentes. La mas superficial se
llama epidermis; las capas interiores son la dermis. Bullosa es simplemente el nombre
que se le da a una ampolla y lysis significa destruccion. De ahi que Epidermolysis
Bullosa significa la destruccion y ampollatura de la epidermis.
Formas de EB
La piel esta formada de dos capas escencialmente la capa superficial delgada llamada la
epidermis y la capa interior mas gruesa llamada dermis. Existen tres formas basicas
de EB. La Simplex, Juntural y la Distrofica.
En la Simplex las ampollas ocurren a nivel cellular basal o encima, en la Juntural las
apollas ocurren al nivel de la lamina lucida, y en la Distrofica las ampollas ocurren bajo
el nivel de la lamina densa. Lo que significa que al lastimarse, la herida de la simplex no
es tan profunda como en la distrofica, aunque es mas facil que se produzca. La Juntural
en su forma Herlitz es desafortunadamente letal. La mayoria de los bebes nacidos con
esta forma no viviran par aver su primer cumpleanos, principalmente por que sus organos
internos tambien son afectados, queriendo decir que tambien se ampollan. Ademas las
heridas no sanan bien si es que llegan a sanar. La forma no-Herlitz actua en su mayoria
como una combinacion de la simplex y la distrofica, tendiendo a ser mas como la
simplex, ya que no produce cicatrices ( por la mayor parte, aunque si existen algunas
cicatrices), y las ampollas tienden a ser pequenas.
La severidad de las formas simplex y distrofica varia mucho de individuo a individuo.
Las formas mas leves causan solo minimos problemas, y tal vez solo durante el verano,
cuando los casos mas severos se vuelven muy discapacitantes y hasta mortales.
Nicky tiene una forma moderada a servera (Recesiva Distrofica - Hallopeau-Siemens)
Sus manos estan muy comprometidas y ha tenido dos cirujias para liberar las contractures
y los tejidos presentes en ellas. Su boca es una ruina, de vez en cuando vomita sangre,
tiene macrostomia y adherencias linguales. Tambien tiene un tubo gastrico para proveerle
nutricion.
Aqui hay una tabla util, cortesia del Registro Nacional de EB, de las formas conocidas de
EB hasta ahora. De unclick en la liga de arriba para leer sobre otros tipos.
Tipo Principal de EB
Subtipo principal
EB Simplex (EBS)
EB Epidermolitica
EBS- Weber-Cockayne
(EBS-WC)
EBS- Kobner (EBS-K)
EBS-Dowling-Meara
(EBS-DM)
EBS con distrofia muscular
(EBS-DM)
EBJ- Herlitz (EBJ-H)
EBJ-non-Herlitz (EBJ-nH)
EB Juntural
(EBJ)
EB Distrofica (EBD)
EB Dermolitica
Proteina o gene
involucrado
K5, K14
K5, K14
K5, K14
Plectina
Laminina-5
Laminina-5, colageno tipo
XVII
EBJ con Atresia pilorica A6b4 integrina +
(EBJ-AP)
DDEB
Colageno VII
RDEB-Hallopeau-Siemens Colageno VII
(EBRD-HS)
RDEB-non-HallopeauColageno VII
Siemens (EBRD-nHS)
ordinariamente causan solo pequenas apollas no necesitan vendarse. Pero algunas de las
formas mas severas, La Hallopeau-Siemens, Herlitz, algunas areas muy afectadas de MD,
NECESITAN ser vendadas.
Hay otra diferencia que pondria yo aqui que es la diferencia en la que cada quien
vendamos y nuestra idea de lo que es vendar. Una persona puede poner algo de Kerlix
suelto arededor de una pierna o brazo y llamarle vendado. Otra puede tomarse dos horas
cubriendo cada centimetro, cada dedo, de la cabeza a los pies, envolverlo en varias capas
y varios tipos diferentes de vendas. Hay tanto que varia en esta area de acuerdo con cada
caso y si, experimentar es necesario par aver que le sirve a cada quien.
Cual es la historia de este desorden?
Los primeros casos reportados de enfermedades con ampollas fueron reportados a finales
del siglo XIX, comenzando cerca de 1870. No fue si no hasta 1908 que al menos un libro
importante de dermatologia publicado en ingles utilize el termino Epidermolysis Bullosa
para describer pacientes con ampollas hereditarias. Para mayor informacion sobre la
historia de la EB dirijase a Debra International Website.
Cual es la causa de la EB?
EB es el nombre de un grupo de condiciones desfigurantes, causadas por defectos en
cualquiera de los genes que codifican proteinas criticas de la piel. Un numero diferente de
tipos de proteinas, incluyendo el colageno y la keratina, se entretejen para dar a la piel sus
notables propiedades de resistencia y flexibilidad. Cuando cualquiera de estas proteinas
esta defectuosa, el tejido no sirve y la piel literalmente se puede desintegrar al contacto
mas minimo, causando dolorosas ampollas. El tipo de colageno defectuoso en la forma de
Nicky (Recesiva Distrofica, o RDEB) es el tipo VII. Este es un componente importante
de los tejidos que aseguran la piel, los cuales son responsables de mantener la epidermis
fuertemente adherida a la dermis. En los pacientes de EB estas fibras de anclaje son
debiles por que el codigo del gene que produce el colageno (o pegamento) esta
defectuoso. Cualquier parte del cuerpo que contenga el colageno VII puede ser afectada
incluyendo: la piel, las unas, los ojos, la boca, los dientes, el esofago y tracto
gastrointestinal. Existe menor comprension de la causa de algunos de los otros efectos
incluyendo la anemia y el cancer de piel, sin embargo se cree que la anemia es causada
por la constante perdida de sangre.
La EB afecta la inteligencia, facultades mentales?
En lo absolute. Muchos ninos con EB de hecho sobresalen en la escuela por que no se
distraen facilmente y es una de las cosas que de hecho pueden hacer.
Que tan dificil es cuidar a un recien nacido con EB?
Los bebes con EB son dificiles de cuidar no solo por lo fragil que es la piel de todos los
bebes en general, si no tambien por que se pueden rasgunar y golpear ellos mismos, se
caen, pueden ampollarse tan solo por cargarlos, por los panales, etc. Aun gatear y caminar
puede ser muy doloroso para ellos. Tener un recien nacido con EB es desafiante, doloroso
y un trabajo de tiempo completo.
Cuales son algunos de los efectos secundarios?
Los pacientes con Eb pueden tambien perder las unas. Esto ocurre por que las unas
tambien estan hechas por los mismos components defectuosos en la EB. La desnutricion
se ve a menudo por la perdida de proteinas a traves de las ampollas y las proteinas extra
utilizadas para repar la piel. La calories se van primero a sanar las heridas y despues al
crecimiento. Una preocupacion constante para la mayoria de los pacientes son las
ampollas en la boca y el esofago. Solo pueden ingerir liquidos y alimentos en forma de
pure o tartar de masticar minuciosamente cada bocado. Si aparecen ampollas en el
esofago estas pueden obstruir el paso de la comida y por ende causar desnutricion severa.
La desnutricion es otra causa mayor de preocupacion para los pacientes de EB ya que
puede interrumpir el crecimiento de importantes organos y algunos pacientes de EB han
muerto de fallas del Corazon causadas por la desnutricion. El atragantamiento con sangre
es una ocurrencia frecuente. La sangre proviene ya sea de una ampolla reventada en la
garganta o el esofago, o de venas o piel rasgados por el hecho de vomitar.
Algunos pacientes tienen severas deficiencias de hierro, lo cual, si no se trata, puede
causar la muerte. Otra area de preocupacion es la deformidad en las manos y los pies
despues de que se han lastimado, como la contracture de los dedos y el entretejimiento de
la piel por ejemplo. Esto se debe a que si los dedos producen demasiada cicatrizacion
(Sindactilia) esta piel no crece normal, si no que los dedos de pies y manos quedan
atrapados en esas formaciones de piel impidiendo el crecimiento normal de la mano y
por esa razon los dedos son jalados hacia la palma de la mano. Hay tambien una gran
incidencia de cancer de piel en areas severamente afectadas (Squamous Cell Carcinoma).
La cuestion es tartar de saber si hay algo en especial que provoca el cancer de piel en los
pacientes de RDEB o si el cancer ocurriria de igual manera en cualquiera que tenga un
ciclo constante de danio y reparacion a la piel. Los doctores en Stanford piensan que es
esto ultimo, pero no tienen pruebas. Las infecciones son communes debido a la cantidad
de heridas abiertas en cualquier momento.
Algunos de los tratamientos diarios incluyen el cuidado meticuloso de las heridas y una
dieta alta en proteinas y calorias.Otros tratamientos pueden incluir: operaciones de manos
y pies para liberar los dedos de fusion, biopsies y remocion de canceres, transplantes
esofageos debido a la cicatrizacion y estrechamiento de la garganta, cirugias bucales por
necesidades dentales especiales, suplementos de hierro, inyecciones o transfusions de
sangre para tartar la anemia y antibioticos periodicos para evitar infecciones.
Es la EB mortal?
De los tipos de EB que se conocen hsta ahora, solo dos son realmente considerados
mortales. La Juntural Herlitz es mortal para el recien nacido y los mas jovenes. Esta
comprende el interior; el intestine Delgado, la vejiga, la uretra y los rinones junto con la
nariz, la boca, la faringe, el esofago, etc. Comunmente mueren en las primeras semanas
de vida, algunos duran unos meses, raramente llegan a la adolescencia. La recesiva
Distrofica EB-Hallopeau-Siemens (Gravis) es el otro. Hay algunas variantes de esta
forma, pero basicamente, todas causan cicatrices y mano de guante. Esta sindactilia
artificial comienza cuando son muy jovenes. Las mucosas en ambos extremos del tracto
gastrointestinal estan involucradas por ejemplo la boca, el esofago, el ano, la vagina. Los
ojos y los dientes tambien se ven afectados. La anemia es comun. Muchos con esta forma
no absorben el hierro oralmente y necesitan transfusions de sangre enriquecida. La
pubertad se dilate, si es que alguna vez se alcanza por que el cuerpo esta muy ocupado
utilizando todos sus recursos para sanar las heridas. El crecimiento se dilate por las
mismas rezones. Muy poca gente con esta forma llega a pesar mas de 40 kilos. Existen
tantas formas.Un par de las simplex pueden ser terribles, pero definitivamente mejoran
con la edad y la pubertad.
Una forma de simplex puede ser bastante letal para el recien nacido hasta los 20 meses la
variante Letalis, la Dowling-Meara puede ser muy dificil al nacer pero normalmente
mejora con la edad y la pubertad. A menudo se confunde con la RDEB al nacer por que
tiene muchos sintomas parecidos.. Milia, comun a la RD tambien se encuentra en esta
forma de simplex. Alta incidencia de apollas es comun al momento de nacer. Distrofia de
unas, ampollas orales, involucramiento del esofago. La DM puede llegar a tener un poco
de contractura de tejidos flexores, mientras en esta no se forman las manos de guante,
puede ser confusa en los primeros dias. Si existen muchas ampollas al nacer, la muerte es
comun por causas tales como infecciones. En el pasado (hace 10 anos se considera la
epoca medieval en lo que a EB se refiere) se sabia muy poco de los subtipos. Si era
serio se veia como RDEB. Habia muy poco o ningun conocimiento de la parte genetica o
DNA de este pdecimiento, asi que estas pruebas no estaban a disposicion.
Como se contrae la EB?
Diferentes formas de EB son heredadas de manera distinta. La Simplex y la Dominante
Distrofica estan categorizadas como condiciones Dominantes, por ende si un padre las
padece, el o ella tienen un 50% de probabilidad de heredarlas a sus hijos. Si los padres
eran sanos, entonces se trata de una casualidad al momento de la concepcion.
La recesiva Distrofica y toda forma de la Juntural por otro lado , son heredadas de ambos,
padre y madre. Ambos son portadores del mismo defecto genetico. . en otras palabras
ambos tienen un gen recesivode la EB en su DNA. Es impossible detector este defecto
antes de que nazca un nino con EB por que en la mayoria de los casos no hay evidencia
del desorden en ninguna de las dos familias, por lo tanto no hay manera de saber por
adelantado.Y aun si existiera la duda, por el momento no hay ninguna prueba que pueda
detector si alguien es portador.
Por el momento es imposible saber si alguien es un portador sano de cualquier defecto.
Dos portadores sanos de un defecto como la EB tienen un 25% de probabilidad de tener
un hijo afectado por el desorden, un 50% de tener un hijo que sea un portador sano y un
25% de tener un nino que sea completamente sano. Cada uno de nosotros portamos cerca
de siete genes defectuosos que podrian causar una enfermedad. Pero cada celula de
nuestro cuerpo contiene dos copias de cada gene, y la copia de repuesto normalmente es
la que nos rescata de presenter la enfermedad. En tal caso se dice que el gene defectuoso
es recesivo; uno debe heredar dos copias defectuosas de ese mismo genepara que cause
problema. Si se tiene solo una copia de un gen recesivo, este esta latente, esperando a ser
heredado a la siguiente generacion. En algunas enfermedades geneticas, sin embargo, la
presencia de tan solo un gene defectuoso causara el desorden. Esta cualidad se llama
dominante. Algunas formas de EB, sin embargo, son completamente nuevas, mutaciones
espontaneas, o sea que no fueron heredadas. Los padres pueden tener otros hijos sin corer
el riesgo de tener otro nino con EB nuevamente. Que son las mutaciones espontaneas?
Una mutacion espontanea en cualquier gene propenso a la EB (por ejemplo las keratinas
1 o 14, plectina, cadenas de laminina 5, integrinas A6/B4 o los colagenos tipo VII o
XVII) significa que el error en el DNA ocurrio en algun momento despues de que el
ovulo y el espermatozoide se unieron y no antes. La mutacion no fue heredada de los
padres. Por lo tanto cuando el embrion se esta desarrollando, una de las celualas de este
nuevo ser ha producido un error en uno de los genes propensos a la EB que no estaba
presente en las celulas madre. Esta celula embrionica mutante crea millones de celulas
hijas que han incorporado el DNA defectuoso en tejidos -como la piel- en el feto. Cuando
nace el bebe la fragilidad de la piel se manifiesta basada en este error genetico el cual
puede ser heredado a traves de las subsiguientes generaciones de una manera dominante
o recesiva, dependiendo del error y de si este error fue incorporado en los gametes o
celulas reproductivas (ovulos o espermatozoides del feto) Siguiendo esta logica,
presumiblemente todas las mutaciones de DNA que se han heredado resultaron
espontaneamente en algun momento en el pasado.
La EB puede ser curada o tratada?
A penas en 1993 se identifico el gene que causa la EB Distrofica. La terapia genetica es la
unica manera en que la EB puede ser curada o tratada por lo que se sabe hasta ahora. En
Inglaterra se ha comenzado el desarrollo de una crema que puede ayudar. Una compania
australiana, Ortec International, se formo especificamente para producer reemplazos de
piel para pacientes con EB. Ortec desarrollara, producira y vendera, Piel Cultivada
Compuesta (CCS Composite Cultured Skin por sus siglas en ingles) piel de repuesto que
replica la dermis y la epidermis. El Doctor Mark Eisenberg de Sidney, Australia, el
fundador de Ortec, desarrollo la CCS despues que su hijo nacio con EB. La CCS esta
hecha de celulas especializadas tomadas de prpucios de bebes obtenidos tras
circuncisiones de rutina; las celulas se cultivan y crecen en una matriz de colageno
bovino. Ortec esta conduciendo experimentos clinicos de la CCS y esta ha sido aprobada
por la Federal Drug Administration de los Estados Unidos, esta es la agencia que aprueba
la viabilidad y administracion de farmaceuticos.
El apligraf es otro injerto de piel producto de la bioingenieria hecho por una compania
llamada Organogenesis, hechos a base de prepucios obtenidos de circunsicones de rutina
enriquesidos con colageno de vaca. Al desarrollar esta tecnica, deliberadamente se ejaron
fuera las celulas Langerhans. Estas son las celulas que deciden si el cuerpo va a aceptar
un transplante o no. Sin estas celulas, no hay manera de que el injerto sea rechazado.
objetivo es detector que huevos han sido afectados por la EB o son portadores del
desorden, y entonces implatar en la matriz unicamente aquellos que sean sanos.
Es contagiosa la EB?
La gente afectada por la EB son de todas las razas y culturas asi como de ambos sexos.
No es contagiosa,. Es perfectamente seguro estrechar la mano, abrazar y besar a una
persona con EB, uno no la puede contraer por que la EB es un desorden hereditario, ya
sea recesiva o dominantemente, y tambien existen algunos accidents
al momento de la concepcion. De un click aqui para mayor explicacion de las
condiciones de herencia dominante y recesiva.
Mas informacion sobre las ampollas en pacientes de EB.
Cuando la gente oye la palabra ampolla, piensan que saben como se siente tener EB, por
que todos hemos tenido una ampolla. Pero las ampollas en la EB son muy diferentes y
tambien hay muchas mas de ellas y ocurren todo el tiempo. Aun en casos leves de EB las
ampollas son mucho mas grandes de lo normal y el dolor se incrementa. En los casos
severos las heridas se vuelven muy grandes y parecen quemaduras serias. Tambien las
cicatrices que salen despues de las heridas son similares a las de quemaduras.
Normalmente las ampollas salen solo cuando ha habido friccion muy intense por un largo
periodo de tiempo, pero en la EB salen de las acciones mas simples de todos los dias, de
usar ropa, de usar lentes, del manejo de objetos, aun de comer. Estas ampollas se
desarrollan a una velocidad impresionante y si no se las revienta, continuan creciendo
dejando un area afectada muy extensaque tomara semanas o meses para sanar. La Eb
tambien puede afectar el estilo de vida, aunque no necesariamente.
Si es necesario, levantar desde debajo del asiento, nunca por debajo de los brazos.
Nunca force el ojo para abrirlo, si la cornea esta ampollada esto hara peor el
problema.