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Provincia
Distrito
I. Ubicacin
J. Nombre del representante legal:
K. Oficina administrativa
Direccin
Telfono
En Lima:
En provincia:
L. Correos electrnicos:
M. Mapa de ubicacin de la Unidad Productiva / Operativa / PTAR / Localidad servida (saneamiento), localidad, distrito, provincia y departamento,
las vas de acceso y los centros poblados ms cercanos.
Lugar:
ALES TRATADAS
Localidad
Fax
C. Otras autorizaciones de la U.
productiva/operativa:
Indicar si cuenta con otras autorizaciones
de vertimiento y reuso e incluir nmero de
R.D.
Cumplido
En implementacin
En trmite
Solicita extensin
Lugar:
PARTE III - A. PROCESO INDUSTRIAL (Slo para vertimientos de aguas residuales industriales tratadas)
A. PRODUCTOS FINALES
DEL PROCESO
B. MATERIA PRIMA
..
..
..
..
Lugar:
UNIDAD DE MEDIDA
UNIDAD DE MEDIDA
das/mes..meses/ao
Empleados
Obreros
N. W.C
N. Lavatorios
N. Duchas
N. De bebedores
N. Urinarios
N. Urinarios
N. W.C
N. De lavatorios
N. De Duchas
N. De bebedores
N. Urinarios
N. Urinarios
C. DOTACIN Y CAUDALES:
L/persona/da
m3/da
l/s
D. DIAGRAMA DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DOMSTICAS
Indicar la cantidad de agua utilizada, as como las aguas residuales generadas al final de las actividades domsticas (l/s y m3/ao).
Este diagrama deber permitir visualizar las actividades que generan las aguas residuales domsticas a verter, las localidades a servir y ubicacin
de los asentamientos poblacionales.
Lugar:
Consumo anual
(en m3)
Caudal promedio
(l/s)
1. Red pblica
2. Ro-arroyo
3. Canal-acequia
4. Pozo
5. Manantial
6. Lago-laguna
7. Mar
8. Camin cisterna
9. Otros (indicar)
TOTAL
B. BALANCE HIDRICO ANUAL DE PLANTA (Se debe mostrar en un esquema o diagrama de flujo, el balance hdrico que indica la
fuente y cantidad de agua utilizada, as como el volumen de agua para VERTIMIENTO o disposicin final, segn tipo de efluente, en
l/s y m3/ao)
En el flujograma del balance hdrico indicar la cantidad de agua utilizada, as como las aguas residuales para su disposicin final
Lugar:
Pgina (4/11)
TADAS
cho de uso
que indica la
e efluente, en
cin final
al
al
Reactor anaerbico
Filtros biolgicos
Filtros de arena
Sedimentador secundario
Lodos activados
Zanjas de oxidacin
Tratamiento de lodos
Desinfeccin
smosis inversa
Otros (especificar)
..//
..//
..//
B. Descripcin del Sistema de Tratamiento de aguas residuales (indicar un diagrama de flujo con especificaciones tcnicas,
caudal de diseo y operacin, periodo de retencin, eficiencia, etc.)
Lugar:
ALES TRATADAS
caciones tcnicas,
ante Legal
Descripcin de la
Caudal
Volumen anual
ubicacin del efluente promedio (l/s)
(m3)
Rgimen
Norte
TOTAL
Zona:
Datum:
Volumen anual
(m3)
Norte
TOTAL
Zona:
Datum:
C. INFORMACIN SOBRE LA CARGA CONTAMINANTE DEL EFLUENTE: (Para cada parmetro crtico, en concentraciones totales)
Proveniente o generada en la actividad productiva/operativa:
Parmetro:
Mnimo:
Mximo:
Promedio:
Mnimo:
Mximo:
Promedio:
Lugar:
ALES TRATADAS
Cuerpo Receptor
raciones totales)
ntante Legal
Altitud
(m.s.n.m.)
ntante Legal
Descripcin
del punto de
control
Ubicacin del
punto de
control
Coordenadas UTM
Caudal (l/s)
Rgimen
Este
Norte
TOTAL
Zona:
Nombre del cuerpo
receptor(*)
Datum:
Caudal mnimo
(m3/s)
Mes del ao
(Caudal mnimo)
Caudal mximo
(m3/s)
Caudal promedio
(m3/s)
(*): Esta informacin deber estar sustentada en el Estudio Hidrolgico que se presente
C. Presentar un mapa o esquema de la cuenca, donde se muestre claramente el punto de vertimiento de las aguas residuales tratadas, las fuentes
tributarias y los ros principales involucrados.
Lugar:
Pgina (7/11)
DUALES TRATADAS
Cuerpo Receptor
Caudal promedio
(m3/s)
esentante Legal
esentante Legal
PARTE VII (b): INFORME DE PUNTOS DE CONTROL - CARACTERIZACION DE LA CALIDAD DEL AGUA
A. NOMBRE DE LA CUENCA
B. ANLISIS QUE SUSTENTAN LA CALIDAD DEL VERTIMIENTO Y DEL CUERPO RECEPTOR
B.1 PARAMETROS ANALIZADOS
V-1
V-2
PC-1
Indicar el nmero de veces que se
analizaron en el ao anterior
Indicar el nmero de veces que se
analizaron en el presente ao
PC-2
PC-3
PROMEDIO DE RESULTADOS DE LOS CUATRO ULTIMOS ANLISIS REALIZADOS (EN UNIDADES INDICADAS)
pH (unidades)
Temperatura (C)
Oxgeno disuelto (mg/L)
Demanda bioqumica de Oxgeno (mg/L)
Demanda Qumica de Oxgeno (mg/L)
Slidos suspendidos totales (mg/L)
Coliformes termotolerantes (NMP/100 ml)
Aceites y Grasas (mg/l)
CN-WAD (mg/L)
Arsnico (mg/L)
Cadmio (mg/L)
Cromo (mg/L)
Nquel (mg/L)
Cobre (mg/L)
Hierro (mg/L)
Manganeso (mg/L)
Mercurio (mg/L)
Plomo (mg/L)
Selenio (mg/L)
Zinc (mg/L)
Otros (segn la naturaleza del vertimiento)
V: Vertimiento / PC: Punto de Control
B.2. NOMBRE DEL LABORATORIO Y Nos. DE
INFORMES DE ENSAYO :
(*): Esta informacin deber estar sustentada con los resultados de anlisis de un laboratorio acreditado por INDECOPI.
C. Presentar fotografas individuales de los puntos de control, tanto del vertimiento final como en el cuerpo receptor, otra fotografa que muestre el
conjunto de los puntos de control.
Lugar:
UALES TRATADAS
PC-4
ADES INDICADAS)
ECOPI.
Material:
Difusor
Tipo:
Material:
Tiempo de
vida Util:
.aos
Fecha de
instalacin:
.././.
Longitud (m):
Distancia entre tubos elevadores (m):
ALES TRATADAS
to al cuerpo receptor.
ga.
egal
CON MI FIRMA, AUTORIZO A LA AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA A DIFUNDIR LA PRESENTE FICHA Y DECLARO QUE TODA LA
INFORMACIN PRESENTADA ES VERDADERA Y QUE NO EXISTEN MS VERTIMIENTOS QUE LOS DECLARADOS EN LA
PRESENTE.
Lugar:
ES TRATADAS
N JURADA Y EN CASO
gal