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Introduccin
A pesar de la mejora de la seguridad del trfico y en el trabajo, as como
avances significativos en la pre y en la gestin hospitalaria, el trauma
severo representa la causa ms frecuente de muerte en personas menores
de 40 aos. Las muertes inmediatas y tempranas por trauma se determinan
por las lesiones cerebrales primarios graves o prdida significativa de
sangre (shock hemorrgico) despus de un trauma contundente o
penetrante. La mortalidad tarda es causada por lesiones cerebrales
secundarias y el fracaso de defensa del husped. De forma directa o
indirecta, las fuerzas mecnicas inducen lesiones de rganos y tejidos
blandos o fracturas. Sin embargo, estos primeros golpes representan un
desafo mayor, como dao del tejido local, tales como contusiones o
laceraciones, hipoxia e hipotensin, inducen respuestas adicionales
anfitriones locales y sistmicos, para preservar la integridad inmune y
estimular los mecanismos de reparacin. Esta inflamacin sistmica se
defini en 1991, a travs de la conferencia de consenso de la American
College of Chest Physicians / Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos
(ACCP / SCCM), como inflamatoria sistmica sndrome de respuesta (SIRS).
Al menos dos de los cuatro parmetros clnicos (Tabla 1) debe ser cumplido
para el diagnstico de SIRS. Se caracteriza por la produccin local y
sistmica y la liberacin de mediadores diferentes, como las citocinas proinflamatorias, factores del complemento, las protenas de las protenas de
contacto, mediadores neuroendocrinos y una acumulacin de clulas
inmunocompetentes en el sitio local de dao al tejido. Adems, esta
inflamacin sistmica es aumentada por segundo golpes, tales como
lesiones de isquemia / reperfusin, intervenciones quirrgicas o infecciones
(teora de los dos golpes).
Sin embargo, diferentes estudios clnicos y modelos animales han
demostrado que, en paralelo a evitar los efectos autodestructivos de clulas
inmunocompetentes (Fig. 1). Un desequilibrio entre estas respuestas
inmunes duales, con una abrumadora liberacin de mediadores pro- o antiinflamatorios, parece ser responsable de la disfuncin de rganos y una
mayor susceptibilidad a las infecciones y sepsis. Dao celular endotelial, la
acumulacin de leucocitos, coagulacin intravascular diseminada ( CID) y la
disfuncin microcirculatoria finalmente llevan a la muerte celular
programada (apoptosis) y la necrosis de las clulas parenquimatosas (teora
microambiente) con el desarrollo del sndrome de disfuncin orgnica
mltiple (MODS) o insuficiencia orgnica mltiple (FOM). De acuerdo con
estos mecanismos fisiopatolgicos y definicin de SIRS, el trmino
politraumatismos puede definirse como un sndrome de lesiones
combinadas con una puntuacin de gravedad de la lesin (ISS)> 17 y
consiguientes SIRS durante al menos 1 da, lo que lleva a la disfuncin o
insuficiencia de rganos a distancia y sistemas vitales, que a su vez
directamente no haban sido heridos.
Esta opinin est
desencadenantes y
variedad de tipos de clulas (pleiotropa). Adems de las citoquinas proinflamatorias hiperagudas, como factor de necrosis tumoral a (TNF-a), o
interleucina 1b (IL-1b), con un efecto despus de 1-2 h, existen subagudas
citoquinas (secundarias) tales como IL-6, IL-8 (pptido activador de
neutrfilos (NAF)), factor de macrfagos migratorio (MMF), de alta motilidad
protena grupo -1 (HMG-1), as como IL-12 e IL-18, dos interfern-g (IFN-g)
-modulating citoquinas (Fig. 1). El aumento de TNF-a, IL-1b o los niveles de
IL-8 en suero son observados en pacientes con inflamacin sistmica, as
como en los fluidos de lavado broncoalveolar de pacientes con trauma
torcico, o sndrome de distrs respiratorio agudo. Adems, los niveles de IL6 en suero se correlacionan con el ISS, la incidencia de MODS, SDRA, o
sepsis y con el resultado.
A travs de la influencia de antgenos, linfocitos T auxiliares (clulas Th, las
clulas CD4 +) se diferencian en dos fenotipos, las clulas linfocitos TH1 y
TH2. TH1 apoyan la cascada pro-inflamatoria a travs de la secrecin de IL2, interfern-g y TNF- b, mientras que las clulas TH2 son importantes
productores de mediadores antiinflamatorios. Los monocitos / macrfagos
estn implicados en la diferenciacin de las clulas TH1, a travs de la
secrecin de IL-12. Deprimido IL-12 de produccin despus de un trauma
correlacionado con un cambio de la relacin de TH1 / TH2 hacia el patrn de
tipo
TH2,
con
un
resultado
clnico
adverso.
Las citoquinas pro-inflamatorias activan la actividad de contratacin y la
fagocitosis de PMNL (priming), las clulas inmunes de las primeras horas (la
primera lnea de defensa), y estimulan PMNL a liberar proteasas y radicales
libres de oxgeno (estallido respiratorio, estrs oxidativo). Adems, PMNL
estn influenciados por factores estimulantes de colonias, como el factor
estimulante de colonias granuloctico (G-CSF) y factor estimulante de
colonias granulocitos macrfagos (GMCSF). Mejoran granulocitpoyesis
monocitos, por un lado, y reducen la muerte espontnea programada de
clulas (apoptosis) de PMNL durante SIRS o sepsis, por el otro lado.
Otros mediadores pro-inflamatorios contribuyen adicionalmente a la
reduccin de la apoptosis de neutrfilos, con una acumulacin de PMNL en
el sitio de dao tisular local. Dao celular mecnico y hipxico conduce
adems a un aumento de los niveles de Ca ++ intracelular con una
activacin de la fosfolipasa A2 (PLA2) y fosfolipasa C (PLC). Estas enzimas
catalizan la liberacin de cidos araquidnico de membrana fosfolpidos. A
travs de la activacin de la ciclooxigenasa y 5-lipooxigenasa
prostaglandina E2 (PGE2) leucotrieno B4 (LTB4) y el tromboxano A2 (TXA2),
respectivamente, se producen. Estos metabolitos estn implicados en la
contratacin de clulas inflamatorias, regulacin de la permeabilidad
vascular y la motilidad, as como la agregacin de trombocitos. Adems,
PLA2 induce la liberacin del factor activador de plaquetas (PAF). Es
compatible con la activacin de macrfagos, su interaccin con las clulas
endoteliales y la activacin y agregacin de trombocitos.
Hypoinflammacin COCHES
Dependiendo de la gravedad de la lesin y el curso postraumtico, tambin
se producen mediadores anti-inflamatorias. TH2 clulas y monocitos /
macrfagos la liberacin de IL-4, IL-10, IL-13, o factor de crecimiento
transformante b (TGF-b). Adems, las diferentes citoquinas (por ejemplo IL6) han demostrado un efecto dual con actividades pro- y anti-inflamatorias.
Los niveles sricos de IL-10 se correlacionan con la ISS y complicaciones
postraumticas, como MODS, SDRA, o sepsis. Adems, los inhibidores
naturales de receptores, tales como TNF-receptores solubles (TNF-RI (55 kD)
y TNF-RII (75 kD)), o IL-1 antagonista de los receptores (IL-1ra) son
detectables en el suero de los pacientes lesionados, correlacionar tambin
con el ISS y la incidencia de complicaciones post-traumticas.
Adems, la disposicin de los monocitos de la sangre de los pacientes
lesionados para liberar citoquinas pro-inflamatorias se redujo en los estudios
in vitro despus de la estimulacin con productos de bacterias Gramnegativas (endotoxina, lipopolisacrido (LPS)), o Gram-positivas (por
ejemplo, peptidoglicano, cido lipoteicoico), y correlacionado con el curso
post-traumtico. Los mecanismos de esta ''tolerancia de la endotoxina''
todava no se entienden completamente. Parece que los mediadores
antiinflamatorios, como la IL-10, deprimen la actividad de factores de
transcripcin intracelulares, como el factor nuclear kappa B (NF-kB), que son
esenciales para la sntesis de citoquinas pro-inflamatorias. La expresin de
la CD14 LPS-receptor en los monocitos se disminuye despus de un trauma,
combinado con un aumento de la CD14 soluble (sCD14), a travs de
derramamiento de la CD14 unido a la membrana. Sin embargo, la
disminucin de expresin de CD14, as como alteraciones de expresin de
los receptores de reconocimiento de patrones para los productos
bacterianos, los receptores tipo Toll, parecen no ser responsable de ''
tolerancia a la endotoxina ''. Por el contrario, las expresiones de los
receptores tipo Toll para productos bacterianos de Gram-positivas (TLR2) y
Gram-negativas (TLR4) se incrementan en monocitos o PMNL, durante la
inflamacin sistmica. Adems, las clulas presentadoras de antgeno (APC),
tales como monocitos / macrfagos, mostraron una expresin deprimida del
MHC (complejo mayor de histocompatibilidad) de clase II molcula de HLADR (antgeno leucocitario humano) que se correlaciona con las infecciones
post-traumticas.
Durante la fase temprana del curso post-traumtico, se ha observado una
linfocitopenia. Este agotamiento de linfocitos se asoci con la morbilidad y
el resultado despus de un trauma. Puede estar relacionado con aumento
de la apoptosis, provocada por las hormonas del estrs (esteroides) y las
protenas de muerte celular. La apoptosis se caracteriza morfolgicamente
por encogimiento celular, con la condensacin citoplasmtica (cuerpos
apoptticos), la condensacin nuclear (Picnosis) y fragmentacin del ADN
(DNA laddering). Las membranas celulares se mantienen principalmente
intactas y no hay signos inflamatorios circundantes se pueden observar, en
contraste con necrosis.
Protenas de muerte celular tpicos son TNF-a o ligando de Fas (CD95
ligando). Ellos inducen la muerte celular despus de la unin con sus
receptores, respectivamente, TNF-RI y Fas antgeno (antgeno CD95) y la
activacin de cascadas intracelulares complejas y enzimas efectoras, tales
como proteasas intracelulares (por ejemplo, calpanas, caspasas). Las
expresiones celulares de TNF-RI and Fas antgeno, o sus molculas solubles,
renales
con
aumento
de las concentraciones de creatinina srica y oliguria (<0,5 ml / kg kg / h) o
anuria, y a la necrosis de las vellosidades intestinales. La alteracin de la
mucosa intestinal parece ser responsable de una translocacin bacteriana y
explica la alta tasa de bacteriemia en la ausencia de un foco infeccioso
detectable en complicaciones spticas letales despus de trauma (intestino
hiptesis). El tracto gastrointestinal a menudo representa la fuente para el
desarrollo
de insuficiencia orgnica mltiple secundaria despus de un trauma,
mientras que el hgado representa el motor, con una respuesta de fase
aguda y citocinas, y disminucin de la funcin de los hepatocitos (aumento
de la concentracin de bilirrubina srica). Puntuacin repetida es til para la
identificacin de las categoras de los pacientes lesionados en gran riesgo
de muerte o complicaciones, despus de las intervenciones quirrgicas.
Las estrategias
lesionados
teraputicas
para
pacientes
con
mltiples