UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLNICA

ALUMNAS:
MACEDO RAMIREZ, YVON
RIOS GONZALES, HELEN
DOCENTE:

DRA. JAVE MORALES, BELSY

DR. LEIVA GOICOCHEA, JUAN

CURSO:
CICLO:

MEDICINA II
VIII

HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS
Fecha: 23/09/2015

Anamnesis: Mixta, confiable.

Hora: 9:30 am
1. FILIACIN:

Nombres y Apellidos: Cueva Vizconde ,Jos Luis

Edad: 64 aos

Gnero: Masculino

Etnia: Mestizo

Estado Civil: Soltero

Religin: Evanglico.

Grado de Instruccin: Secundaria Incompleta.

Ocupacin: Mecnico

Fecha y lugar de nacimiento:18/04/60

Procedencia: Casa Grande

Domicilio: 22 de febrero 1820 .La Esperanza

Fecha de Ingreso Hospital : 30/09/15

Fecha de Ingreso Servicio :30/09/15

Persona Responsable: Anglica Cabanillas Vizconde (hermana)

2. PERFIL DEL PACIENTE:

Paciente naci en la Localidad de Casagrande, es el mayor de 7
hermanos, acompaado de sus padres, con los cuales refiere que
mantuvo buenas relaciones interpersonales .Define su niez como
tranquila y feliz a pesar de la precariedad econmica en la que vivan.
Realizo sus estudios secundarios hasta el 3er ao, disponindose a
trabajar para apoyar el sustento familiar, como mecnico en un taller de
unos primos. Luego empez a trabajar a la edad de 32 aos como
mecnico del Hospital Regional Docente de Trujillo , mismo lugar ,
donde conoci a su expareja , con la cual empezaron a convivir el ao
siguiente .Tuvieron un hijo el siguiente ao , el cual falleci a la edad de
1ao y 5 meses de Leucemia. Este trgico desenlace, causo grande
depresin en ambos, a tal magnitud de separarse a los 8 meses de la
muerte de su hijo. Regreso el paciente a vivir con su madre en
Casagrande. El paciente se sumergi en una profunda nostalgia y cay
en el alcoholismo, con el cual vivi durante 30 aos. .La inestabilidad
emocional que presentaba hizo que el paciente no pudiera rehacer su
vida sentimental denuevo .Hace 4 aos, muere su madre, razn por la
cual vuelve a caer en depresin, decide seguir los consejos de sus
hermanas y estuvo recibiendo terapia psicolgica durante 1 ao. Hace 2
aos ingresa a la iglesia evanglica a la cual acudan sus hermanas y
hace 7 meses dejo el alcohol. Ante la enfermedad, paciente ha
presentado mayor depresin. Por la soledad .Actualmente solo recibe el
apoyo de su hermana que lo ingreso al Hospital .Lo que mantiene
Buenas Relaciones Interpersonales.

3. MOLESTIA PRINCIPAL:
Dolor Abdominal
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
T. E: 8 meses
Forma de comienzo: Insidioso
Curso: Progresivo.

Paciente diagnosticado con DM tipo 2 hace 6 meses; mediante la toma de

glicemia en ayunas con valores mayores de 126mg/dl en dos veces. En
tratamiento regular con Glimepirida 4mg, 3tab c/ Almuerzo.
8meses antes de la entrevista: Paciente encontrndose trabajando en el
HRDT en la rea de mantenimiento, presenta dolor abdominal tipo clico a
nivel de cuadrante superior derecho de intensidad 4/10 en la escala de EVA,
que aumentaba en posicin de decbito dorsal y disminuye con la posicin
sedente, no irradiado, sin fiebre o escalofros; para lo cual se automedica
con Hepabionta y analgsicos, remitindose el dolor durante 4 das.
7 meses y 25 das antes de la entrevista; Paciente refiere reaparicin del
dolor abdominal tipo clico a nivel del cuadrante superior derecho con las
caractersticas mencionadas anteriormente aadindose sensacin de alza
trmica y escalofros. Motivo por el cual acude a clnica particular, donde
se le indica dieta baja en grasas y se le prohbe la ingesta de alcohol ante
resultados de Ecografa Abdominal y Endoscopia realizados, adems
consume hepabionta para disminuir sus molestias, refiriendo as mismo que
de esta manera encontraba mejora.
5 meses antes de la entrevista: .El dolor a nivel del cuadrante superior
derecho, tipo clico que apareci ante la ingesta de comidas copiosas, en
una escala de EVA de 5/10, no irradiado, que empeora con la posicin en
decbito dorsal ,disminuye cuando el paciente se sienta y se automedica
con hepabionta. Adems presenta sensacin de alza trmica y diaforesis,
motivo por el cual se automedica con paracetamol. El paciente refiere que
encontr mejora tras la ingesta de los medicamentos.
3 meses antes de la entrevista: el dolor tipo clico en el cuadrante superior
derecho se encuentra en una escala de EVA de 6/10, no irradiado, que se
agrava a la posicin decbito dorsal, y disminuye cuando el paciente se
sienta, adems presentaba dificultad para la deambulacin por lo que tuvo
que apoyarse a la pared para caminar. Motivo por el cual decide continuar
tomando hepabionta en una frecuencia al da de cinco veces. Refiriendo
as mismo que este medicamento atenuaba sus molestias.
2 meses antes de la entrevista: A pesar que haba consumido 5 veces al da
hepabionta encontrando mejora del dolor abdominal, aparece distencin
abdominal (++/+++), asimismo alta sensacin de alza termina y diaforesis.
Por lo que decide auotomedicarse con paracetamol, posteriormente refiere
que dicha sensacin de alza trmica disminuy.
7 das antes de la entrevista. Paciente refiere que estando en su trabajo,
presenta el dolor abdominal a nivel del cuadrante superior derecho de tipo
clico, en intensidad 8/10 en la escala de EVA, el cual aumentaba en

posicin decbito dorsal y disminuye en posicin sedente, no irradiado, con

fiebre 40C y escalofros, se automedica con Hepabionta y paracetamol, sin
embargo, el dolor no cede de inmediato, ms si de forma progresiva.
Refiere adems notar ojos amarillentos; y present diarreas que le duraron
3 das, estas fueron de consistencia liquida, amarillentas.
3 das antes de la entrevista: El dolor abdominal a nivel en cuadrante
superior derecho aumenta de intensidad a 9/10 en la escala de EVA, el cual
se agrava en posicin decbito dorsal y disminuye en posicin sedente, no
irradiado, con fiebre y escalofros, sin diarrea ni vmitos, Motivo por el cual,
acude al servicio de Urgencias del HVLE, donde el dolor disminuye
postadministracion de analgsicos. Le realizan Ecografa Abdominal, el cual
informa: Hepatomegalia, con hgado multinodular. Se le da orden para
hospitalizacin.
2 das antes de la entrevista, Paciente en hospitalizacin, refiere que el
dolor a nivel del cuadrante superior derecho disminuye a intensidad de 4/10
en la escala de EVA, el cual aumentaba en posicin decbito dorsal y
disminuye en posicin sedente, no irradiado .Adems tinte ictrico, se
presenta ya a nivel de mucosa bucal y lecho ungueales .Paciente presenta
dificultad para conciliar el sueo en posicin decbito dorsal por ello adopta
por dormir sentado, de tal modo que sus horas de sueo disminuyen de 8
horas a 4 horas.
1 da antes de la entrevista: Paciente refiere que el dolor a nivel de
cuadrante superior derecho aumenta a intensidad de 5/10, no irradiado, no
se asociado a fiebre ni escalofros ni vmitos. El dolor disminua en posicin
sedente y aumenta en posicin de decbito dorsal .El sueo del paciente
disminuye de 4 a 2 horas. Adems se le solicita perfil heptico y otras
pruebas biogenticas.
Da de la entrevista Paciente refiere que dolor a nivel de cuadrante superior
derecho disminuye a intensidad de 2 /10 lo que le permita adoptar la
posicin decbito dorsal preferencial .Paciente, sin apetito, ansioso por
conocer su actual estado de salud. Adems le solicitan una TAC, por
resultado de la EcoAbdominal.
FUNCIONES BIOLGICAS:
-Apetito: Disminuido
-Sed: Disminuida (2 vasos de agua/ da)
-Deposiciones: ninguna desde hace 2 das
-Diuresis: aumentada (800 ml/ 24 horas)

-Sueo: Disminuido (4 horas/ da)

5.- ANTECEDENTES PATOLGICOS:
A. Enfermedades previas:
Diabetes mellitus hace 6 meses. Mediante la toma de glicemia en
ayunas con valores mayores de 126mg/dl en dos veces. En
tratamiento regular Glimepirida 4mg, 3tab c/ Almuerzo
Niega Hipertensin arterial, Asma, Tuberculosis Pulmonar,
Enfermedades de Transmisin sexual.
Antecedente de Obesidad Mrbida con IMC :41 hace 2 aos.
Ceguera del Ojo Izquierdo por trauma hace 5 aos
B. Hospitalizaciones previas:
Hace 1 semana: en el Hospital de Chocope ya que evidencian en
la radiografa de trax un patrn de panal de abejas.
C.
D.
E.
F.

Intervenciones quirrgicas:
Eliminacin de Parsitos: Niega eliminacin de parsitos.
Accidentes y Secuelas: Niega accidentes.
Vacunaciones, sueros y transfusiones: Presenta vacunaciones de
hepatitis B Niega transfusiones de sangre., ni tetno.

G. ltima radiografa de pulmones:

H. ltimo control oftalmolgico: No realizado
I. Alergia a medicamentos: Desconoce tener alguna
medicamentos, alimentos, inhalatoria o cutnea
J. Medicina de consumo: Metformina 880 gr c/24 horas.

alergia

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: Falleci hace 14 aos de Infarto Agudo de Miocardio.
Madre: falleci hace 4 aos de Cncer de cuello uterino.
Hermanos: sin antecedentes patolgicos.
REVISIN POR APARATOS O SISTEMAS:
7. REVISIONES POR APARATOS Y SISTEMAS:
General: Paciente refiere astenia; prdida de peso 5kg
aproximadamente en los ltimos 6 meses, disminucin del apetito,
refiere fatiga, niega fiebre, niega escalofros, niega diaforesis. Refiere
disminucin de la sed.
Piel y Anexos: Niega sequedad, niega cambios de coloracin, niega
equimosis, niega prurito, niega erupciones, niega petequias, niega
seborrea.

Sistema piloso: Niega cada de cabello, niega sequedad, fragilidad e

hipertricosis.
Uas: Niega fragilidad, niega deformacin.
Sistema linftico:
generalizada.

Niega

hipertrofia

ganglionar

localizada

Celular subcutneo: Niega edema en miembros inferiores.

Cabeza: Niega cefalea y traumatismos.
Ojos: Niega disminucin de la agudeza visual .Niega enrojecimiento,
dolor, inflamacin, diplopa, escotomas, lagrimeo.
Odos: Niega dolor, secreciones ni zumbidos.
Nariz: Niega secreciones y estornudos. Niega epistaxis, obstruccin o
prurito.
Boca: refiere sequedad de mucosas y lengua. . Niega dolor, infeccin y
lceras, niega gingivitis.
Faringe-Laringe: Niega estridor larngeo, refiere disfagia.
Cuello: Niega rigidez, bocio, tumoraciones.
Respiratorio: Refiere tos seca, refiere disnea, niega hemoptisis, niega
cianosis, niega asma.
Cardiovascular: Niega hipertensin. Niega palpitaciones, niega
claudicacin, niega flebitis, niega trastornos en venas y arterias. Niega
Insuficiencia cardiaca.
Gastrointestinal: Niega dolor abdominal. Refiere estreimiento, niega
ictericia, niega hepatitis. Niega vmitos nuseas y diarrea. Niega
regurgitacin, niega hematemesis, prurito anal, sangrado rectal y
melena. Niega empleo de laxantes.
Urinario: Niega dolor lumbar. Niega hematuria, no nicturia, no disuria.
Niega coluria, incontinencia e infecciones.
Genitales: Niega secreciones, niega infecciones de transmisin sexual.
Msculo-esqueltico: Refiere rigidez,
superiores e inferiores, niega inflamacin.

artralgias

en

miembros

Sistema Nervioso: niega mareos, niega convulsiones, sncope, temblor,

parlisis ni alteracin de la coordinacin.

Emocional: Refiere ansiedad.

dificultades para el sueo.

Refiere

pensamientos

suicidas,

II. EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES

Temperatura axilar: 36,5 C

Pulso: 88 pulsaciones/min
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones/min
Presin arterial: 120/80 mmHg

Somatometra:
Peso: 74.0 kg
Talla: 1,60 m
APRECIACION GENERAL:
Paciente que aparenta su edad cronolgica, ventilando espontneamente. Se
presenta crnicamente enfermo, ictrico (++/+++). Lcido, orientado en tiempo,
espacio y persona. En decbito dorsal preferencial, regular estado general,
aparente regular estado nutricional, no signos de dificultad respiratoria, piel
seca, no halitosis, vestido y hbitos de higiene conservados, lenguaje claro y
coherente, presenta facie ictrica. Portador va perifrica en brazo izquierdo.
PIEL:
Inspeccin: tinte amarillento, humedad disminuida, palidez (++/+++), uniforme,
aspecto liso, textura gruesa, turgencia disminuida, presenta dos cicatrices de
quemadura por soldadura en la cara anterior del antebrazo izquierdo a la altura
de la flexura del codo, ambas a la misma altura separadas por 3 cm,
aproximadamente de 1 cm de tamao aproximadamente cada una, de forma
circulares, no se evidencia lceras, no presenta ndulos.
UAS:
Inspeccin:
-

De las manos: Transparentes, placa ungueal lisa, lecho ungueal plido,

forma convexa, simtricas, bordes laterales suaves y redondeados
regular estado de higiene, largas. No presencia de estras,
deformaciones, ni lesiones.
De los pies: Color amarillentas, forma convexa, simtricas, con
onicodistrofia en ambos pies.

Palpacin: Duras, llenado capilar menor de 2 segundos. No dolor a la

palpacin.
SISTEMA PILOSO:
Inspeccin: cabello de color negro, el vello corporal de distribucin adecuada
segn gnero.
Palpacin: Cabello seco, grueso, de buena implantacin.
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
Aumentado de manera generalizada con predominio abdominal. No presenta
celulitis, ni tumores, no presencia de edemas.
SISTEMA LINFTICO:
No se palpan adenopatas a la palpacin de ganglios cervicales anterior
posterior, submaxilares, sub-mentonianos, pre-auriculares, post-auriculares,
occipitales. No se realiz palpacin de ganglios inguinales.
2. EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
Crneo
Inspeccin: Normocfalo, simtrico. No se observa cicatrices u otras lesiones.
Palpacin: Superficie lisa, sin lesiones ni tumoraciones, indolora a la
palpacin.
Cara:
Redonda, fascie ictrica (++/+++). Movimientos faciales coordinados.
Ojos
Simtricos, movimientos conservados, no estrabismo, no exoftalmos.

Prpados:
Movilidad
conservada,
hendidura
palpebral simtrica, no dolorosos a la palpacin, pestaas de moderada
cantidad. No ptosis.
Cejas: De moderada cantidad, distribucin homognea.
Pestaas: De moderada cantidad, cortas, dirigidas hacia fuera y
delgadas.

Conjuntivas:
o Bulbar:Transparente, no se observan lesiones.
o Tarsal:Rosada, no se observan lesiones.
Crnea:
Ojo derecho: ntegra, transparente.
Ojo izquierdo: opaca, con opacidad blanquecina
Escleras: amarillentas

Pupilas:
Ojo derecho: Circular, de 4 mm de tamao aproximadamente, reflejo
fotomotor y de acomodacin conservados.
Ojo izquierdo: pupila no visible.
Campos visuales:
Ojo derecho: conservado
Ojo izquierdo: ausente.
Agudeza visual:
Ojo derecho: 40/20
Ojo izquierdo: Ceguera total
Fondo de ojo: No se realiz.

Nariz
En posicin central recta, simtrica, piramidal, no presenta depresiones o
elevaciones. Narinas se presentan amplias, ovales, simtricas. Mucosa nasal:
hmeda y de color rosa plido. Ausencia de congestin, hemorragias y
secreciones. Fosas nasales permeables. Senos maxilares y frontal sin dolor a
la palpacin y percusin.
Odos
Conservan su forma y tamao caracterstico, con buena higiene. Mantienen el
mismo color que la piel de cara, simtricos, son firmes y mviles, no presentan
lesiones o deformaciones, no dolor a la palpacin pre auricular y mastoidea.
Lbulos sin masas, lesiones ni dolor a la palpacin. Canal auditivo externo no
presenta secreciones, cuerpos extraos u olores caractersticos. Al examen de
susurro: hipoacusia en el odo derecho.
Boca

Labios: Delgados, mantienen simetra en reposo, no elevacin de la

comisura derecha, hay borramiento del surco nasolabial al movimiento,
mantienen un color rosa plidos y secos, de superficie lisa, no lesiones.
Dientes: Arcos dentarios completos, Buen estado de higiene.
Mucosa y Encas: Mucosa bucal de color amarillento (+/+++), seca, no
presencia de lesiones. Encas de bordes definidos, no presencia de
hemorragias e inflamacin, no gingivorragia.
Lengua: Dorso es de color rosado plido se observa V lingual, no
presenta lesiones, tumoraciones. Cara ventral sin lesiones, frenillo de
posicin central, se observan venas linguales profundas.
Amgdalas de tamao normal y color rosado, no presentan
agrandamiento, enrojecimiento, exudado, ni ulceraciones. Movimiento
conservado del paladar blando. Sin inflamacin

CUELLO:

Simtrico de forma cilndrica, corto y ancho. No masas, bandas ni pliegues

cutneos, no presenta cicatrices. Sin molestias al movimiento ni rigidez. No
dolor a la palpacin. Piel de caractersticas similares al resto del cuerpo.

Trquea: Ubicada en la lnea media, se moviliza con la deglucin.

Tiroides: No palpable, no se aprecian tumoraciones, cartlago tiroides
se moviliza con la deglucin.
Vasos: Se palpa latido carotdeo por debajo del ngulo mandibular,
rtmico, de gran amplitud, sincrnico con R1, regular, no se auscultan
soplos. No presenta ingurgitacin yugular.

TRAX Y PULMONES:
PARED TORACICA:
A LA INSPECCION: Trax simtrico, con dimetro anteroposterior
menor que dimetro transverso .Clavculas visibles , esternn plano
respecto a la parrilla costal y con escasa cantidad de tejido
recubrindolo , ambos hemitorax simtricos.
A LA PALPACION: No dolor
Aparato respiratorio
Inspeccin: Inspeccin: Presenta movimientos respiratorios rtmicos,
de amplitud aumentada, con una frecuencia respiratoria en reposo de 20
respiraciones / minuto.
Palpacin: No dolor a la palpacin. Expansin torcica conservada.
Frmito vocal normal de acuerdo a la ubicacin es mayor en la zona
central de la trquea, zona interescapular y bronquios mayores.
Percusin: Hemitrax posterior izquierdo y derecho resonantes.
Auscultacin: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares , ruido bronquial a nivel de trquea conservado, ausencia de
ruidos adventicios.
CARDIOVASCULAR:
1. Regin Precordial:
Inspeccin: Choque de punta no visible. No se observa pulsaciones,
ondas o elevaciones en el rea precordial. No hay presencia de
deformaciones o depresiones.
Palpacin: No se palpa choque de punta. No presencia de frmito,
ondas y elevaciones en rea precordial.
Percusin: Matidez en rea cardiaca, desde la 2da costilla a la 5ta
costilla.
Auscultacin: se ausculta ruidos cardiacos R1 Y R2, R1 de mayor
duracin e intensidad que R2, se escucha ntidamente en foco mitral. R2
de menor duracin que R1 y se escucha ntidamente en foco pulmonar.
No ruidos cardiacos sobreaadidos: no roce pericrdico, no ruido de
galope, no se escucha R3 Y R4.

2. Regin Epigstrica: Latido artico no palpable ni auscultable. No latidos

adicionales.
3. Arterias: 88 pulsaciones por minuto en Arteria radial, rtmico. Amplitud grado
2 o esperado, simtrico, sincrnico. Se encontr pulso carotdeo, braquial,
radial, femoral, poplteo y pedio. No ruidos arteriales patolgicos. Las
paredes arteriales mantienen su elasticidad.
4. Venas: De los miembros superiores: notorias en cara dorsal de manos. De
los miembros inferiores: poco notorias en sus caras lateral y medial. De la
pared abdominal: no hay circulacin colateral, venas superficiales visibles,
no distensin venosa, no flebitis.
ABDOMEN:

Inspeccin: distendido (+/+++), simtrico, con coloracin de la piel

acorde al resto del cuerpo. No presenta patrones venosos superficiales,
ni movimientos peristlticos visibles en la superficie. Ombligo de
localizacin central, invertido, sin signos de inflamacin ni tumefaccin.
No se aprecian masas, protrusiones, hernias, ni cicatrices.
Auscultacin: Presenta ruidos hidroaereos con una frecuencia de 35
por minuto (normales). No se auscultan borborigmos, soplos de las
arterias renales, aorta.
Percusin: Timpanismo normal en cmara gstrica. Matidez heptica
desde el quinto espacio intercostal hasta 6 cm por debajo del reborde
costal a nivel de la lnea medio clavicular. Se encuentra matidez
desplazable.
Palpacin: A la palpacin superficial, abdomen blando, depresible.
A la palpacin profunda presencia de dolor en cuadrante superior
derecho, se palpa borde inferior heptico a 6 cm debajo del reborde
costal a nivel de la lnea medioclavicular de superficie dura.
Permetro abdominal de 100 cm.
ANO Y RECTO:
No evaluados.
GENITO URINARIO:
No evaluados
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES:
Columna Vertebral: No se observan alteraciones en las curvaturas, no dolor a
la palpacin. Amplitud de movimiento cervical y dorsolumbar conservada.
Extremidades:
Superiores: Simtricas, con desarrollo muscular disminuido .Fuerza muscular
disminuida (4/5) .No dolor a la palpacin.
Inferiores: Conformacin normal, simtricas, con mal desarrollo muscular.
Fuerza muscular disminuida (4/5) .No dolor a la palpacin,

Articulaciones:
Conservan su estructura caracterstica, movimientos disminuidos, no dolor a la
palpacin.
SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Paciente en estado de alerta, orientado en tiempo,
espacio y persona.
Actitud: Paciente en decbito dorsal preferente.
Motilidad activa: Fuerza muscular disminuida.
Motilidad pasiva: Tono muscular disminuido.
Bipedestacin: No se realiz Romberg.
Lenguaje: Emisin de palabras, fluidas, comprensibles y coherentes.
Funcin Sensitiva:
Funcin Sensitiva:
o Sensibilidad superficial: Tctil conservada y termoalgesia
conservada.
o Sensibilidad
profunda: Dolorosa conservada, batiestesia
conservada, barognosia conservada y barestesia conservada.

Signos Menngeos: No presenta

Funcin Nerviosa Superior: Comprende las palabras, obedece rdenes,

atencin conservada durante la entrevista, memoria conservada, gnosias tctil
y visual conservadas.
Nervios Craneales

I Olfatorio: sentido de la olfacion conservada.

II ptico:
Ojo derecho: Campo visual conservado, Visin de colores conservada,
agudeza visual 40/20.
Ojo izquierdo: ceguera total.

III, IV; VI: Movimientos oculares conservados.

Ojo derecho: pupila circular (4 mm), presencia de reflejo fotomotor,
consensual y de acomodacin. Posicin palpebral adecuada.
Ojo izquierdo: no se observa pupila, reflejos fotomotor y consensual
negativos

V trigmino:
o Territorio sensitivo:
Hemicara izquierda Sensibilidad superficial conservada en las 3
regiones
Hemicara derecha: sensibilidad superficial disminuida en la regin
maxilar inferior.
o Territorio motor: Msculos maseteros y temporal de tono
conservados. Movimientos de masticacin conservados.

VII Facial:
o Parte motora: movimientos de msculos de expresin facial
conservados.
o Reflejos: Corneal conservados en ambos ojos, consensual negativo
en ojo izquierdo.

VIII vestibulococlear:
o Audicin: presenta hipacusia del odo derecho. Conservado en odo
izquierdo.
o Equilibrio: No se realiz Romberg.

IX glosofarngeo y X vago:
o Parte sensitiva: Reflejo nauseoso y deglucin conservados
o Parte motora: movimiento del velo del paladar conservado.

XI espinal: Fuerza muscular de trapecio y esternocleidomastoideos

conservada.

XII hipogloso: Motilidad y fuerza conservada de la musculatura de la

lengua.

EXAMENES AUXILIARES:

LISTA DE PROBLEMAS:
Fecha
Problemas de salud activos

20/05/1965

Problemas de salud Inactivos

1. HIPERTENSION
ARTERIAL

13/06/1995

COLECISTECTOMIA

11/09/2007

PROSTATECTOMIA

23/04/2010

2. ARTRITIS REUMATOIDE

14/05/2012

3. SINDROME DE SJOGREN
SECUNDARIA A P2.

15/08/2013

4.FIBROMIALGIA

16/09/15

5.SINDROME DEPRESIVO

16/09/15

6. ABDOMEN AGUDO NO
QUIRRGICO

PLAN DE TRABAJO

P1. SINDRME DEPRESIVO

H1. DEPRESION SECUNDARIA A ENFERMEDAD.
Plan de tratamiento:
- Reducir el humor depresivo del paciente
- Mejorar su calidad de vida.
Medicamentos:
- Fluoxetina 20 mg / da.
- Omeprazol 10 mg / 12hr
Plan Educativo:
- Orientar al paciente acerca de los beneficios y reacciones adversas de
los medicamentos que reciben.
- Terapia psicolgica para disminuir el stress y para que expresen su
visin del futuro y el impacto que tiene

P2. ABDOMEN AGUDO NO QUIRURGICO:

H2.COLITIS ULCEROSA
Plan Diagnostico
- Hemograma completo
- Glucosa
- Urea, creatinina
- AGA y electrolitos
- La determinacin de anticuerpos perinucleares anticitoplasma de
neutrfilos (p-ANCA).
o Imgenes:
- Radiografa simple de abdomen
- Ecografa

- Tomografa computarizada
- Resonancia magntica
- Endoscopia
Plan De Tratamiento:
- Erradicar el agente causal
- Mantener una nutricin adecuada
- Reducir las complicaciones relacionadas con la enfermedad y el
tratamiento.
- Mejorar la calidad de vida
sulfasalacina, 3-6 g/da
prednisona 40 60 mg/da
Plan Educativo:
- El paciente debe someterse a las indicaciones de un dietista que debe
mantener un control estricto de los alimentos tolerados por el paciente.
- Mantener una actitud positiva.

P3. ARTRITIS REUMATOIDE

H3 ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD CRONICA
Plan Diagnostico:
- Hemograma completo
- Perfil frrico (sideremia, ferritina, transferrina)
- Puncin de medula sea
- Prueba de Coombs
-

Plan de tratamiento
Objetivamente el tratamiento de esta anemia debe encaminarse al
tratamiento y control de la enfermedad de base.
Plan Educativo:
Informar al paciente sobre complicaciones mayores en caso de anemia
por enfermedad crnica y prevenir efectos posteriores.

P4. HIPERTENSION ARTERIAL

-Plan de Tratamiento:
-

Losartan 50 mg c/24 hr
Isosorbide Dinitrato sublingual 5mg PRN.

-Plan educacional:
- Hacer ejercicio 30 min al da.
- Restriccin sal diaria (no ms de 6gr/da de sal) .
- Consumir una dieta rica en frutas y vegetales, lcteos bajos en grasa y
con un reducido contenido de grasa saturada y total.

Reducir al mnimo el consumo de alcohol.

Mantener el peso normal.

P5. FIBROMIALGIA
Plan de Tratamiento:
- Tramadol 100mg / da.
Plan educacional:
-Fisioterapia para mejorar calidad de vida de paciente.

P6. SD DE SJOGREN SECUNDARIO A ARTRITIS REUMATOIDE

Plan de tratamiento:
- Reponer con agentes externos la prdida de humedad.
- Estimular la secrecin (sustancias secretagogas)
Medicamentos:
- Pilocarpina: 5 mg/4 veces al da
- Las lgrimas artificales con hialuronato sdico
- Spray bucal
Plan Educativo:
- Es importante que el paciente sepa que debe evitar algunos frmacos:
antidepresivos, antihistamnicos, anticolinrgicos, etc.), evitar ambientes
secos, aumentar la ingesta de agua y de productos que estimulen la
secrecin salival (alimentos cidos sin azcar), y mantener una
adecuada higiene dental.
- Controlarse con el Oftalmlogo con la frecuencia necesaria.