Universidade de So Paulo

Faculdade de Sade Pblica

VOLUME 31
NMERO 5
OUTUBRO 1997
p. 457-65

Revista de Sade Pblica

J O U R N A L

O F

P U B L I C

H E A L T H

31

Caractersticas da mortalidade neonatal no

Estado do Rio de Janeiro na dcada de 80:
uma viso espao-temporal

Characteristics of neonatal mortality in the State of Rio de

Janeiro, Brazil, in the 1980s: a spatio-temporal analysis
Maria do Carmo Leal e Clia Landman Szwarcwald
Departamento de Epidemiologia da Escola Nacional de Sade Pblica. Rio de Janeiro, RJ Brasil (M.C.L.), Departamento de Informaes para a Sade da Fundao Oswaldo Cruz.
Rio de Janeiro, RJ - Brasil (C.L.S.)

LEAL, Maria do Carmo, Caractersticas da mortalidade neonatal no Estado do Rio de Janeiro na dcada de 80:
uma viso espao-temporal. Rev. Sade Pblica, 31 (5) : 457-65, 1997.

Copyright Faculdade de Sade Pblica da USP. Proibida a reproduo mesmo que parcial sem a devida autorizao do Editor Cientfico.
Proibida a utilizao de matrias para fins comerciais. All rights reserved.

Rev. Sade Pblica, 31 (5): 457-65, 1997

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Caractersticas da mortalidade neonatal no Estado

do Rio de Janeiro na dcada de 80:
uma viso espao-temporal
Characteristics of neonatal mortality in the State of Rio de Janeiro,
Brazil, in the 1980s: a spatio-temporal analysis
Maria do Carmo Leal e Clia Landman Szwarcwald
Departamento de Epidemiologia da Escola Nacional de Sade Pblica. Rio de Janeiro, RJ - Brasil
(M.C.L.), Departamento de Informaes para a Sade da Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ
- Brasil (C.L.S.)

Resumo

Objetivo

Analisa-se a distribuio espacial da mortalidade neonatal e seus componentes

etrios (0-23 horas, 1-6 dias e 7-27 dias) nos municpios do Estado do Rio de
Janeiro, em dois perodos, 1979-1981 e 1990-1992.

Metodologia

Como medida de autocorrelao espacial, utilizou-se o coeficiente c de Geary,

considerando-se o critrio de vizinhana mais prxima. Para deteco de
anisotropia, foram considerados vizinhos os municpios mais prximos na direo sob investigao. Buscando-se explicar as configuraes espaciais encontradas, foram construdos indicadores socioambientais e de assistncia mdica
para os municpios do Estado, nos dois perodos de estudo.

Resultados e Concluses

Encontrou-se que a mortalidade neonatal tardia (7 a 27 dias) decresceu acentuadamente no perodo, sendo que no incio dos anos 80 a configurao espacial demonstrava a presena de aglomerados de municpios de taxas muito elevadas, nas regies Leste e Sudeste, que se associavam diretamente a baixas
condies de vida, caractersticas estas que desapareceram na dcada seguinte.
Para 1991, foi identificada dependncia espacial para as taxas de mortalidade
no primeiro dia de vida, detectando-se aglomerados em duas reas diferentes,
acompanhada de uma correlao positiva com a oferta de leitos privados por
habitante. Alguns dos municpios formadores dos conglomerados mostraramse receptores de bitos dos municpios vizinhos, detendo taxas de letalidade
hospitalar excessivas, quando comparadas mdia do Estado.
Mortalidade infantil (sade pblica). Distribuio espacial

Abstract
Objective

The spatial distribution of neonatal mortality by age-group (0-23 hours, 1-6

days and 7-27 days) in the State of Rio de Janeiro, Brazil, for two periods of
time 1979-81 and 1990-92, is analysed.

Correspondncia para/Correspondence to: Maria do Carmo Leal - Rua Leopoldo Bulhes, 1480 - 8 andar Manguinhos 21041-240 Rio de Janeiro,
RJ - Brasil. E-mail: duca@ensp.fiocruz.br
Recebido em 4.9.1996. Aprovado em 4.6.1997.

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Rev. Sade Pblica, 31 (5), 1997

Mortalidade neonatal no Estado do Rio de Janeiro

Leal, M. do C. & Szwarcwald, C.L.

Methodology

A methodology was used to perform the spatial analysis which took the counties of Rio de Janeiro as the spatial units and first-nearest-neighbors as the
neighborhood criterion. For the purpose of detecting anisotropy, the connection matrix was defined through first-nearest-neighbors in a particular direction. To understand the spatial behavior of neonatal mortality, social and environmental indicators and indicators of medical assistance by county for both periods
of time were constructed.

Results and Conclusions

At the beginning of the 80s, the neonatal mortality for the age group 7-27 days
showed the presence of clusters in the East and Southeast in direct association with
the poorest conditions of life in the State, characteristics that had vanished by the next
decade. Spatial dependence for the mortality rates for the first day of life, for 1991,
was identified clusters in two different regions beings detected, followed by a positive
correlation with number of private hospital beds per inhabitant. Some of the cluster counties were, in particular, death receivers from neighboring counties and
showed hospital case fatality rates much greater than the overall mean rate.
Neonatal mortality (public health). Residence characteristics.

INTRODUO
As complexas interaes entre a sade e as condies de vida tm sido abordadas pela epidemiologia
na busca da identificao de causas para o adoecimento humano. Neste sentido, as variaes geogrficas da incidncia de doenas e taxas de mortalidade tm sido fontes importantes de investigao para
sugerir hipteses de causalidade 14.
Os estudos ecolgicos muito se enriquecem com
a descrio da distribuio espacial dos fenmenos.
A incorporao da dimenso espacial no apenas delimita geograficamente o problema, quanto permite
proceder uma anlise integrada que inclui o estudo
da dependncia no espao, percorrendo campos da
epidemiologia, da geografia e da estatstica8.
O desenvolvimento recente da geoestatstica veio
reforar o seu uso nos estudos epidemiolgicos3,4,7.
Detectando-se a existncia de um componente espacial por meio do instrumental estatstico, a lgica da
anlise recai na apreciao dos fatores ou processos
que geram a no aleatoriedade da distribuio espacial da doena e na identificao das reas de maior
interesse para posteriores investigaes13.
Em particular, no que se refere a estudos da mortalidade infantil no Brasil, a anlise das associaes
em nvel geogrfico de grande interesse, j que introduzindo indicadores socioambientais, permite no
s uma avaliao do impacto produzido pelas polticas sociais como tambm a identificao de reas
singulares que necessitam de monitoramento.

A evoluo temporal da mortalidade neonatal no

Estado do Rio de Janeiro de 1979 a 1993 foi estudada por Leal e Szwarcwald9,10. Subdividindo-se o Estado em trs grandes reas (o Municpio da Capital,
o Cinturo Metropolitano e o Interior), caracterizouse a mortalidade neonatal segundo seus componentes etrios, 0-23 horas, 1-6 dias, e 7-27 dias, investigando a tendncia temporal das principais causas de
bito em cada idade.
O presente artigo aborda o comportamento espacial da mortalidade neonatal segundo os municpios
do Estado do Rio de Janeiro, em dois perodos de
tempo, 1979-1981 e 1990-1992. Utilizando-se a metodologia geoestatstica para a deteco de dependncia no espao e estabelecendo-se associaes com
indicadores socioambientais e de assistncia mdica, incorpora-se a dimenso espacial na busca do
melhor entendimento da evoluo da mortalidade
neonatal no Estado.

METODOLOGIA
Com o objetivo de descrever as distribuies espaciais da mortalidade neonatal e seus componentes etrios
(0-23 horas, 1-6 dias e 7-27 dias) em dois perodos de
tempo, 1980 e 1991, a metodologia utilizada fundamentou-se no uso de tcnicas de geoprocessamento e de anlise estatstica espacial3.
Os coeficientes de mortalidade neonatal foram calculados, em cada grupo etrio, segundo municpio do Estado do Rio de Janeiro, para os anos base de 1980 e 1991

Mortalidade neonatal no Estado do Rio de Janeiro

Leal, M. do C. & Szwarcwald, C.L.

Rev. Sade Pblica, 31 (5), 1997

utilizando-se como fonte de informao para os bitos o

Subsistema de Informao para Mortalidade (SIM/MS) e
para os nascimentos as Estatsticas do Registro Civil. Para
estimar o nmero de nascidos vivos em cada municpio,
foi utilizado um mtodo de correo que leva em conta
aqueles registrados com at 8 anos de atraso em relao
ao ano de nascimento9. Atravs deste procedimento, foram encontrados fatores de correo para cada uma das
trs regies em que se subdividiu o Estado, o Municpio
da Capital, o Cinturo Metropolitano e o Interior. Os resultados municipais foram obtidos considerando-se como
fator de correo o estimado para a regio qual pertence
o municpio.
Para prover maior estabilidade s taxas dos municpios pequenos, os coeficientes foram estimados como mdias trienais, de 1979-1981 e de 1990-1992, e foi utilizada a transformao da raiz quadrada como estabilizadora
da varincia das taxas de mortalidade.
A visualizao das configuraes espaciais em mapas
temticos foi realizada por meio do software mapinfo12,
enquanto a anlise estatstica espacial atravs do programa space stat1.
Como medida de autocorrelao no espao foi estimado o coeficiente c de Geary (referido em Cliff e Ord,
19813), considerando-se como critrio de proximidade o
da vizinhana mais prxima (municpios com a menor
distncia entre seus centros demogrficos) e atribuindose ponderaes iguais ao inverso da distncia entre eles
(Cliff e Ord3, 1981). Efeitos de direcionalidade na associao espacial foram tambm testados, estabelecendose como critrio de conexo o da vizinhana mais prxima na determinada direo sob investigao, isto ,
considerando, para cada municpio, o mais prximo entre aqueles cujo ngulo do vetor de ligao estivesse dentro do intervalo de tolerncia para a direo investigada.
Tomou-se como tolerncia o valor de /8 radianos ou 22
e meio graus.
Na tentativa de esclarecer os mecanismos que geraram as configuraes espaciais encontradas, foram
construdos indicadores socioeconmicos e de assistncia
mdica, para cada municpio: proporo de indivduos com
mais de 15 anos analfabetos ou com menos de um ano de
instruo; proporo de indivduos com renda inferior a 2
salrios-mnimos; proporo de domiclios com abastecimento dgua ligados rede geral; proporo de chefes
de domiclios analfabetos ou com menos de um ano de
instruo; proporo de chefes de domiclios com renda
inferior a 2 salrios-mnimos, a partir das informaes dos
Censos Demogrficos de 1980 e 1991, alm de nmero
de leitos privados por 1.000 habitantes; nmero de leitos
pblicos por 1.000 habitantes; nmero de obstetras por
1.000 habitantes e proporo de partos cesreos, a partir
do Sistema de Assistncia Mdico-Sanitria (AMS) da
Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
(FIBGE), 19925.
Com o objetivo de estabelecer um ndice sintetizador
das condies socioambientais dos municpios, utilizouse de uma anlise estatstica por componentes principais
(referido em Green6, 1978). Para cada um dos perodos,

1980 e 1991, foram considerados os indicadores relativos

educao, renda e proporo de domiclios com abastecimento dgua ligados rede geral. Tomando-se como
medida sintetizadora o primeiro componente principal, o
novo fator, combinao linear das variveis originais, foi
denominado de NSE (nvel socioeconmico) e tem valores padronizados que variam, em sua maioria, no intervalo de -2 a 2. Valores positivos indicam as piores condies socioeconmicas, valores prximos de zero correspondem a condies mdias, enquanto valores negativos
apontam para os melhores nveis.
Nota-se que para o Censo Demogrfico de 1991, as
nicas informaes municipais disponveis sobre renda e
educao so referentes aos chefes de domiclio, tendo-se
que elaborar, portanto, o indicador NSE com composies
um tanto diferentes, de um perodo para o outro. Embora
isto tenha ocorrido, acredita-se que os indicadores, assim
constitudos em cada perodo, detenham o mesmo poder de
dissociao das condies de vida dos municpios.
Para a anlise exploratria de associao entre os componentes etrios das taxas de mortalidade neonatal e os
indicadores socioambientais e de assistncia mdica, utilizou-se os procedimentos clssicos de regresso mltipla
(mnimos quadrados ordinrios). Testes de diagnstico
para dependncia espacial dos resduos1,2 foram realizados no sentido de verificar a capacidade explicativa dos
fatores que foram considerados na anlise para as configuraes espaciais em questo.
Uma investigao posterior dos conglomerados espaciais, detectados atravs da anlise de dependncia espacial, foi feita por meio da anlise dos atestados de bitos
nos menores de um dia, segundo os estabelecimentos de
sade onde ocorreu a morte. As taxas de letalidade nesses
estabelecimentos foram estimadas tendo como numerador o nmero de bitos obtidos no SIM/MS e como denominador o nmero de nascidos vivos em cada um desses
estabelecimentos registrados pelo Sistema AMS.

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RESULTADOS E DISCUSSO
Na Tabela 1 esto apresentadas as taxas de mortalidade neonatal segundo seus componentes etrios
nos dois perodos de tempo estudados, 1979-1981 e
1990-1992. Pode-se observar que as distribuies
proporcionais por idade so bem diferentes.
Tabela 1 - Taxas de mortalidade neonatal (/1.000 NV)
segundo grupos etrios. Estado do Rio de Janeiro, 19791981 e 1990-1992.
Table 1 - Neonatal mortality rates (/1,000 NB) by agegroup. State of Rio de Janeiro, 1979-1981 and 1990-1992.
Grupo etrio

1979-1981

1990-1992

0-23 horas
1-6 dias
7-27 dias

7,9
9,0
6,1

7,2
6,6
3,1

0-27 dias

23,0

16,9

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Mortalidade neonatal no Estado do Rio de Janeiro

Leal, M. do C. & Szwarcwald, C.L.

Rev. Sade Pblica, 31 (5), 1997

As estatsticas da anlise espacial corroboram a

apresentao grfica. Calculando-se o coeficiente
Geary c, como medida de autocorrelao espacial,
verifica-se que apenas para o grupo de 7 a 27 dias a
autocorrelao significativa (Tabela 2). Em relao direcionalidade da associao espacial, tomando-se como critrio de vizinhana o primeiro vizinho (isto , o municpio mais prximo) em oito diferentes direes consideradas na anlise, detectou-se
duas direes preferenciais, 22o30(/8) e 67o30(3/
8) correspondentes, respectivamente, ao Sudeste e
ao Leste do Estado (Tabela 3).

Figura 1 - Distribuio espacial da mortalidade de 7 a 27

dias segundo municpios do Estado do Rio de Janeiro, 1980.
Figure 1 - Geographical distribution of mortality rates by
county for the age-group 7-27 days. State of Rio de Janeiro,
1980.

A grande queda na mortalidade neonatal tardia

(7-27 dias) no Estado do Rio de Janeiro, durante a
dcada de 80, em comportamento semelhante ao da
mortalidade ps-neonatal9, produziu impacto nos
valores da mortalidade infantil. Por outro lado, o
decrscimo relativamente pequeno da mortalidade
nas primeiras horas de vida, em velocidade de declive bem mais lenta, acarretou em ntida mudana do
comportamento da mortalidade neonatal9. Em 1980,
o componente de 7 a 27 dias era um grupo importante representando 30% das mortes neonatais enquanto em 1991, passou a explicar somente 18%.
A distribuio espacial da mortalidade de 7-27
dias, em 1980, pode ser visualisada atravs do mapa
temtico apresentado na Figura 1, onde as reas com
taxas mais altas so representadas por tons mais escuros. Chama a ateno o grande aglomerado de
municpios com taxas altas, ao longo da parte Leste
do Estado, iniciando em Itabora, ao Sul, e terminando em Natividade, ao Norte.
Tabela 2 - Medidas de autocorrelao espacial (coeficiente c de Geary e coeficiente c padronizado) da mortalidade
neonatal segundo seus componentes etrios. Estado do Rio
de Janeiro, 1979-1981.
Tabela 2 - Neonatal mortality spatial autocorrelation
coefficients by age-groups. State of Rio de Janeiro, 1979-1981.
Grupo etrio

c padronizado

0-23 horas
1-6 dias
7-27 dias

0,5769
0,9898
0,4142

-1,6781
-0,0403
-2,3235*

0-27 dias

0,6933

-1,4768

* Significativo ao nvel de 5%

Tabela 3 - Coeficientes c de autocorrelao espacial da

mortalidade de 7-27 dias segundo direo. Estado do Rio
de Janeiro, 1979-1981.
Table3 - Directional Geary's c spatial autocorrelation
coefficients for mortality rates by county for the age group
7-27 days. Satate of Rio de Janeiro, 1979-1981.
Direo
(em radianos)

Intervalo
de tolerncia

c
padronizado

/8
/4
3/8
/2
5/8
3/4
7/8

(/16-3/16)
(3/16-5/16)
(5/16-7/16)
(7/16-9/16)
(9/16-11/16)
(11/16-13/16)
(13/16-15/16)
(15/16-17/16)

0,5440
0,7420
0,6367
0,6314
1,1456
0,8665
0,7146
1,1369

-2,6109*
-1,4770
-2,0879*
-1,9339
0,6962
-0,7003
-1,5516
0,7654

*Significativo ao nvel de 5%

Buscando-se explicar a variao no aleatria

espacial encontrada para a mortalidade neonatal tardia, procurou-se obter um indicador nico que sumarizasse as condies socioeconmicas dos municpios, atravs de informaes demogrficas do Censo Demogrfico de 1980. Conforme explicado na
seco de metodologia, construiu-se um indicador
como composio ponderada de nvel de educao e
renda, e proporo de domiclios com abastecimento dgua ligado rede geral, ao qual denominou-se
de NSE. Melhores condies socioeconmicas correspondem a valores negativos de NSE.
As correlaes estabelecidas entre as taxas de
mortalidade neonatal e NSE encontram-se na Tabela
4. O grupo de 7 a 27 dias mostra correlao direta e
altamente significativa (p<1%) com a varivel NSE.
Observando-se o mapa temtico correspondente
ao indicador NSE (Fig. 2), onde as reas escuras referem-se aos municpios com as piores condies
socioeconmicas, verifica-se que os aglomerados
encontrados assemelham-se queles verificados para
a taxa de mortalidade neonatal. Estes resultados sugerem que a no aleatoriedade da distribuio espacial das taxas de mortalidade neonatal tardia era

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Leal, M. do C. & Szwarcwald, C.L.

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Tabela 4 - Coeficientes de correlao ( r ) entre as taxas de

mortalidade infantil por grupo etrio e o indicador NSE. Estado do Rio de Janeiro, 1979-1981 e 1990-1992.
Table 4 - Correlation coefficients of the infant mortality
rate and an index of socioeconomic level by age group.
State of Rio de Janeiro, 1979-1981 and 1990-92.
Grupo etrio

1979-1981

1990-1992

0-23 horas
1-6 dias
7-27 dias
28-364 dias

-0,290
0,216
0,365
0,233

0,02
0,09
0,00
0,06

-0,079
0,040
0,004
0,194

0,52
0,75
0,98
0,11

0-364 dias

0,257

0,04

0,123

0,31

Fugura 2 - Distribuio espacial do indicador NSE

segundo os muncipios do Estado do Rio de Janeiro, 1980.
Figure 2 - Geographical distribution of the socioeconomic
level indicator by county. State of Rio de Janeiro, 1980.

explicada, seno totalmente, pelo menos em grande

parte, pelo nvel socioeconmico dos municpios.
De fato, a autocorrelao espacial no significativa (c=0,63, p0,16), calculada para os resduos da
regresso exponencial da taxa de mortalidade neonatal com NSE, vem a corroborar a hiptese sugerida pela comparao dos mapas temticos.
No primeiro perodo de tempo, a primeira faixa
etria (0-23 h) tambm apresenta correlao significativa com NSE (Tabela 4). Entretanto, esta associao inversa, isto , para piores condies socioeconmicas correspondem taxas de 0-23 horas mais baixas. Este resultado provavelmente explicado pela
subnotificao de bitos nas primeiras horas de vida,
sobretudo nos municpios com mais baixas condies socioeconmicas.
Para confrontar a situao da mortalidade neonatal
em 1991 a dos anos 80, o mesmo procedimento foi
utilizado. Analogamente anlise anterior, construiuse um indicador nico que sintetizasse as condies
socioeconmicas dos municpios, usando-se, desta vez
as informaes do Censo Demogrfico de 1991. A ttulo de comparao, as correlaes dos componentes
etrios da mortalidade neonatal em 1991 com NSE
esto igualmente apresentadas na Tabela 4.
Situao bem diversa foi encontrada para 1991.
As correlaes com NSE no se mostraram significativas para todas as faixas etrias. Na medida em
que o novo indicador foi calculado a partir das informaes de 1991, traduzindo em um nico eixo a
varincia mxima das variveis iniciais de educao,
renda e abastecimento dgua, a perda de associao

Figura 3 - Distribuio espacial da mortalidade de 7 a 27 dias

segundo os municpios do Estado do Rio de Janeiro, 1991.
Figure 3 - Geographical distribution of mortality rates by
county for the age-group 7-27 days. State of Rio de Janeiro,
1991.

encontrada pode ser explicada por uma homogeneidade bem maior das taxas de mortalidade neonatal
tardia, que, aps a grande reduo na dcada de 80,
passaram a apresentar uma distribuio espacial aleatria, com locais isolados de taxas altas, como pode
ser visualizado na Figura 3.
Contudo, nota-se que o problema da subnotificao nas primeiras horas de vida persiste, j que a
correlao correspondente a esse grupo etrio, apesar de no significativa, tem ainda sinal negativo.
As autocorrelaes espaciais, calculadas para todos os componentes etrios da mortalidade neonatal
em 1991, esto apresentadas na Tabela 5. O nico grupo que mostrou associao espacial estatisticamente
significativa foi o referente mortalidade no primeiro
dia de vida (p<0,01). No houve qualquer indicao
de anisotropia (isto , a ocorrncia de direo preferencial) na distribuio espacial (Tabela 6).

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Mortalidade neonatal no Estado do Rio de Janeiro

Leal, M. do C. & Szwarcwald, C.L.

Rev. Sade Pblica, 31 (5), 1997

Tabela 5 - Medidas de autocorrelao espacial (coeficiente

c de Geary e coeficiente c padronizado) da mortalidade
neonatal segundo seus componentes etrios. Estado do Rio
de Janeiro, 1990-1992.
Table 5 - Neonatal mortality spatial autocorrelation
coefficients by age-group. State of Rio de Janeiro, 1990-1992.
Grupo etrio

c padronizado

0-23 horas
1-6 dias
7-27 dias

0,4133
0,7250
0,5602

-2,4878*
-1,1662
-1,8651

0-27 dias

0,5851

-1,7514

*Significativo ao nvel de 5%

Tabela 6 - Coeficientes c de autocorrelao espacial da

mortalidade de 0-23 horas segundo direo. Estado do Rio
de Janeiro,1990-1992.
Table 6 - Directional Gearys c spatial autocorrelation
coefficients for mortality rates by county for the age group
7-27 days. State of Rio de Janeiro, 1990-1992.
Direo
(em radianos)

Intervalo
de tolerncia

c
padronizado

/8
/4
3/8
/2
5/8
3/4
7/8

(/16-3/16)
(3/16-5/16)
(5/16-7/16)
(7/16-9/16)
(9/16-11/16)
(11/16-13/16)
(13/16-15/16)
(15/16-17/16)

0,6612
0,6820
0,6750
0,9993
0,8667
0,6236
0,6802
0,6513

-1,3369
-1,0493
-1,3381
-0,0030
-0,4507
-1,4427
-1,1479
-1,0943

Tabela 7 - Indicadores utilizados na pesquisa.

Table 7 - Indicators used in the research project.
Indicadores

Fontes de informao

1. Proporo de indivduos com mais de 15 anos analfabetos ou com

menos de 1 ano de instruo
2. Proporo de indivduos com renda inferior a 2 salrios-mnimos
3. Proporo de domiclios com abastecimento dgua
ligados rede geral
4. Proporo de chefes de domiclio analfabetos ou com menos de 1 ano de instruo
5. Proporo de chefes de domiclio com renda inferior a
2 salrios-mnimos
6. Nmero de leitos privados por 1.000 habitantes
7. Nmero de leitos pblicos por 1.000 habitantes
8. Nmero de obstetras por 1.000 habitantes
9. Proporo de partos cesreos

Censo demogrfico, 1980

Censo demogrfico, 1980
Censo demogrfico, 1980
Censo demogrfico, 1980
Censo demogrfico, 1991
Censo demogrfico, 1991
Sistema
Sistema
Sistema
Sistema

AMS*, 1992
AMS*, 1992
AMS*, 1992
AMS*, 1992

* Sistema de Assistncia Mdico - Sanitria.

A visualizao da distribuio espacial da mortalidade de 0-23 horas ajuda ao entendimento da dependncia espacial detectada pelo coeficiente c (Fig.
3). O mapa temtico mostra claramente a existncia
de dois aglomerados de taxas altas, um na regio
Noroeste, especificamente na microrregio de Itaperuna (marcada com *), e o outro na microrregio denominada de Vassouras (marcado com +). A ocorrncia de aglomerados circulares em reas com caractersticas bastante diversas leva a uma investigao mais especfica buscando identificar atributos
comuns dos municpios que as compem.
No sentido de uma compreenso maior da questo, foram construdos indicadores municipais a partir
das informaes do Sistema AMS5. Utilizando-se
como varivel resposta a taxa de mortalidade de 023 horas e como variveis independentes todos os
indicadores do Sistema AMS, listados na Tabela 7, o
modelo stepwise de regresso mltipla mostrou

Tabela 8 - Resultados do procedimento stepwise da

regresso mltipla entre a taxa de mortalidade de 0-23
horas e os indicadores de assistncia mdica. Estado do
Rio de Janeiro, 1990-1992.
Tabela 8 - Results of the stepwise multiple regression of the
mortality rate in the age-group 0-23 hours on the medical
assistence indicators. State of Rio de Janeiro, 1990-92.
Indicador
Constante
Nmero de leitos
privados/habitantes

Coeficiente

7,494

0,000

0,178

0,002

Variveis no selecionadas/Variables not

included in the model
Indicador
N de leitos
pblicos/hab.
N de
obstetras/hab.
Proporo de
partos cesreos

Correlao parcial

0,042

0,741

0,009

0,943

0,018

0,890

Mortalidade neonatal no Estado do Rio de Janeiro

Leal, M. do C. & Szwarcwald, C.L.

Figura 4 - Distribuio espacial da taxa de mortalidade de

0 a 23 horas segundo os municpios do Estado do Rio de
Janeiro, 1991.
Figure 4 - Geographical distribution of mortality rates by
county for the age-group 0-23 hours. State of Rio de
Janeiro, 1991.

Rev. Sade Pblica, 31 (5), 1997

463

Destaca-se, ainda, que os municpios da regio

Norte, que apresentavam grande nmero de leitos
privados, mas taxas baixas de mortalidade de 0-23
horas, provavelmente fariam parte de ambos aglomerados, no fosse o problema da subnotificao dos
bitos nas primeiras horas. Como detectado anteriormente, o subregistro ocorria justamente nos municpios mais pobres, localizados sobretudo nessa regio do Estado.
Na tentativa de esclarecer os mecanismos que poderiam dar origem ao padro encontrado, as reas
onde foram localizados os aglomerados foram submetidas a investigaes mais detalhadas. Cruzandose as distribuies dos bitos no primeiro dia por municpio de residncia da me e o municpio de ocorrncia da morte, Vassouras e Itaperuna mostraramse como centros receptores de bitos dos municpios
em torno. Alm disto, bitos ocorridos nesses municpios concentravam-se em poucos estabelecimentos privados, cuja taxa de letalidade hospitalar de 023 horas era bem mais alta que a mdia do Estado.
Esses dados favorecem a hiptese de que alguns
estabelecimentos de sade privados, particularmente localizados em municpios nos aglomerados encontrados, apresentam grande precariedade na assistncia ao parto e no atendimento do recm-nascido.
Os resultados apontam para vrias questes relevantes sobre o comportamento espacial da mortalidade neonatal na dcada de 80 no Estado do Rio de
Janeiro.
No incio dos anos 80, altas taxas da mortalidade
neonatal tardia estavam geograficamente delimitadas nas regies Leste e Sudeste do Estado e se associavam diretamente a indicadores socioambientais,
caractersticas estas que desapareceram na dcada
seguinte. Tal como a mortalidade ps-neonatal, a
mortalidade de 7 a 27 dias era explicada em grande
parte pelas doenas infecciosas, destacadamente as
doenas diarricas e pneumonias, em interao
simbitica com as deficincias nutricionais 10.
Mostrou-se que esta situao era pronunciadamente mais grave nas reas com piores condies
socioeconmicas, na medida em que o indicador
considerado na presente anlise, composto de educao, renda e abastecimento de gua, tinha realizao semelhante em nvel de agregados geogrficos.
A perda de associao da mortalidade infantil com
variveis sociais, verificada a partir da configurao
espacial em 1991, deve ser considerada no contexto
dos estudos ecolgicos, cujos resultados nem sempre
se reproduzem em estudos de abordagem individual15.
Desde que as taxas de mortalidade infantil, sobretudo
os componentes referentes aos maiores de 7 dias, tor-

Rev. Sade Pblica, 31 (5), 1997

Mortalidade neonatal no Estado do Rio de Janeiro

Leal, M. do C. & Szwarcwald, C.L.

naram-se mais homogneos nas diversas regies do

Rio de Janeiro em paralelo tendncia de universalizao do acesso ao saneamento bsico, aos servios de sade e educao, as estimativas realizadas atravs dos valores mdios ficaram muito semelhantes e
perderam o poder de discriminao espacial.
A interpretao dessas associaes encontradas
em nvel ecolgico encontra explicaes na mudana do quadro nosolgico da mortalidade neonatal no
Rio de Janeiro. medida que as intervenes em
nvel do coletivo vo definindo uma diminuio dos
casos graves, causados principalmente pelas diarrias
e pneumonias, a ocorrncia dos bitos fica mais restrita esfera dos cuidados mdicos.
Durante o perodo estudado identificou-se uma
correlao inversa, muito embora de magnitude decrescente de uma dcada para a outra, entre a mortalidade no primeiro dia de vida e os indicadores socioambientais. J que no seria esperado que os municpios com mais baixos nveis de condio de vida
do Estado desfrutassem de melhor ateno gestao e ao parto, muito provavelmente o fenmeno que
explica esta discrepncia a subnotificao de bitos. Como tambm relatado por Victora19, que encontrou uma subnotificao expressiva em Pelotas
para o primeiro dia de vida, mostra-se que o subregistro de bitos ainda um problema, mesmo nos
Estados supostamente com coberturas completas de
notificao. Os dados indicaram uma persistncia do
problema em 1991, sobretudo na regio Noroeste do
Estado, e apontam para a necessidade de estudos que
possam quantific-lo e corrigi-lo. Alm disto, a subnotificao de bitos pode ser considerada um evento-sentinela da qualidade dos servios de sade dessas localidades.
O incio dos anos 90 marcado pelo aumento
proporcional dos bitos neonatais precoces na composio da mortalidade neonatal9. A configurao
espacial em conglomerados, verificada para a mortalidade no primeiro dia de vida em duas regies
do Estado, acompanhada de uma correlao positiva com a oferta de leitos privados por habitantes,
bem como de uma caracterstica de que alguns desses municpios so centros receptores de bitos das
reas circunvizinhas. Alm disto, estabelecimentos
de sade l localizados, apresentam taxas de
letalidade hospitalar, para o primeiro dia de vida,
excessivamente altas quando comparadas s mdias
do Estado.
Estes resultados colocam o foco da discusso no
apenas na qualidade da assistncia s gestantes,

purperas e recm-natos, como tambm na poltica

de sade implantada nestas reas. A excessiva concentrao de leitos privados por habitantes bem como
a caracterstica de alguns municpios de funcionarem como plos receptores de bitos, traz tona uma
viso mercadolgica da sade praticada pelo setor
privado17. H que se associar a estas caractersticas a
alta mortalidade hospitalar em algumas dessas instituies e questionar sobre as suas capacidades de
responder s necessidades da demanda.
Os achados do presente estudo levam, portanto,
a um questionamento sobre a poltica de reduo da
mortalidade infantil no Estado do Rio de Janeiro, na
dcada de 80. Fica explcito que houve uma poltica
que beneficiou tambm as camadas mais desassistidas da populao, seja atravs das melhorias de
infra-estrutura urbana e/ou por intermediao dos
servios de sade propriamente ditos. Fato que o
resultado perceptvel. Na mesma dcada de 80, processou-se uma transio da mortalidade infantil do
seu componente ps-neonatal para o neonatal e as
bases para o enfrentamento desta nova realidade no
foram ainda estabelecidas.
Assim sendo, a possibilidade de interveno sobre a mortalidade infantil desloca-se cada vez mais
para a esfera dos servios de sade, em particular os
mdico-assistenciais, cujo uso adequado perpassa
no s pela possibilidade de acesso, mas tambm
muito intensamente pela deciso e percepo individuais11. Na dcada de 80, o seu descenso foi profundamente marcado por intervenes no mbito do
coletivo, por uma poltica de Estado, que privilegiou
o investimento na melhoria da infra-estrutura urbana18 e servios de ateno primria e de baixo custo16, tendo papel de certa forma secundrio a deciso
individual de se beneficiar destas melhorias. Diferentemente, na dcada de 90, a assistncia mdica
passa a ser necessariamente elemento de convergncia das polticas de reduo da mortalidade infantil
no Rio de Janeiro.
Estas questes trazem para o mbito da sade pblica a discusso da assistncia mdica, reforando a
imbricao da ateno coletiva e individual para cumprir o objetivo de alcanar melhores nveis de sade
para a populao. Indicam a necessidade de investigaes que possam esclarecer o complexo da mortalidade infantil em nossa realidade que, abrindo-se para
uma vertente de poltica pblica e coletiva, precisa para
o seu bom xito de cidados informados, esclarecidos
e exigentes dos seus direitos, para usufruirem das
medidas adequadas ao seu controle.

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Mortalidade neonatal no Estado do Rio de Janeiro

Leal, M. do C. & Szwarcwald, C.L.

Rev. Sade Pblica, 31 (5), 1997

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