UNIVERSIDAD PRIVADA

ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

PROYECTO DE TESIS
TITULO:

HIPERBILIRRUBINEMIA COMO
FACTOR PREDICTIVO EN
PACIENTES CON APENDICITIS
AGUDA COMPLICADA
ALUMNA:

Luna Mego Sonia A. Estephanye.

Trujillo-Per
2014 I

I.

Generalidades:
1. Ttulo del Proyecto:
HIPERBILIRRUBINEMIA COMO FACTOR PREDICTIVO EN PACIENTES
CON APENDICITIS AGUDA COMPLICADA

2. Personal Investigador
2.1. Autor:
LUNA MEGO SONIA ASTRYD ESTEPHANYE
Alumno del 6to ao de la Facultad de Medicina de la Universidad Privada Antenor Orrego.

2.2. Asesor:
CABALLERO ALVARADO, JOSE
Profesor de la Escuela de Medicina de la UPAO.
Mdico asistente del Servicio de Trauma y Ciruga General del HRDT.

3. Tipo de investigacin:
Aplicada.
4. Rgimen de investigacin:
Libre.
5. Centro de estudio:
Facultad de Medicina de la Universidad Privada Antenor Orrego
6. Lugar de ejecucin:
Hospital Regional Docente de Trujillo.
7. Duracin de proyecto:
3 meses
8. Fecha de inicio y termino de proyecto:
Inicio: 01 de Julio del 2014
Trmino: 23 de Setiembre del 2014

Actividades

Personas
responsables

Julio

Agosto

Setiembre

1s 2s 3s 4s 1s 2s 3s 4s 1s 2s

3s

4s

Planificacin y
INVESTIGADOR
1 elaboracin del
ASESOR
X X X X X X
proyecto
Presentacin y
2
aprobacin del INVESTIGADOR
X X
proyecto
Recoleccin de INVESTIGADOR
3
Datos
ASESOR
X X
4 Procesamiento
INVESTIGADOR
X
y anlisis
5 Elaboracin del
INVESTIGADOR
Informe final
X
DURACIN DEL PROYECTO 1s 2s 3s 4s 5s 6s 7s 8s 9s 10s 11s 12s
PERIODO DE ACTIVIDADES PROGRAMADAS POR SEMANA
1. Cronograma del proyecto. (Diagrama De Grantt):

2. Horas dedicadas al proyecto

Actividades y Etapas
Planificacin y elaboracin
del proyecto

Fecha de
Inicio
01/07/2014

Fecha de
Termino

Dedicacin
por semana
(Horas)

Horas
Totales

11/08/2014

12

72

Presentacin y aprobacin
del proyecto

12/08/2014

25/08/2014

16

Recoleccin de Datos

26/08/2014

08/09/2014

24

48

Anlisis de datos

09/09/2014

15/09/2014

16

16

Elaboracin del Informe

final

16/09/2014

22/09/2014

20

20

Publicacin del informe

23/09/2014

TOTAL: 172 horas

3. Recursos Disponibles:
1. Recursos Humanos

Personal investigador

2. Material y Equipo

Papel Bond
Historias clnicas
Material Bibliogrfico
Lapiceros
Resaltador
Corrector
Memoria USB
Archivadores
Computadora e Impresora

3. Infraestructura e Instalaciones

Servicios de Trauma y Ciruga General del Hospital Regional

Docente de Trujillo.

Biblioteca la Facultad de Medicina de la Universidad Privada

Antenor Orrego.

4.

Recursos Disponibles
Naturaleza
Gasto
02.00 Bienes
02.06
02.06
02.06
02.06

de

Descripcin

Cantidad

Precio Total

Papel Bond
Lapiceros
Resaltadores
Correctores

02 millares
10
02
02

25.00
0.50
3.00
3.50

Nuevos Soles
50.00
5.00
6.00
7.00

02.14

Memoria USB

01

40.00

40.00

02.06
0.300 Servicios
0.327

Archivadores

01

10.00

10.00

INTERNET
Asesora
estadstica
Movilidad
Fotocopias
Impresiones

60

2.00

120.00

Horas

15

250

250
1000
200

2.50
0.10
0.50
TOTAL

625.00
100.00
100.00
1313.00

0.23
0.310
0.316
0.318

5. Financiamiento:
La investigacin ser financiada por el autor.
II.

Precio
Unitario

PLAN DE INVESTIGACIN

1. Planteamiento del problema:

1.1. Introduccin.
La apendicitis aguda es la emergencia quirrgica ms comn en los Estados Unidos y el mundo;
generando un riesgo de vida del 8,6% en varones y 6,7% en mujeres 1. Se puede presentar a cualquier
edad, aunque ocurre con ms frecuencia durante la segunda y tercera dcada de la vida 2. Pese que, parece
ser ms frecuente en naciones con mayor desarrollo econmico su incidencia oscila entre 8 y 55 casos por
10,000 habitantes al ao incluidos pases pobres y ricos 3, convirtindose en una de las causas ms
comunes de dolor abdominal que requiere ciruga de emergencia4.
El mecanismo exacto que conduce a esta condicin todava no est completamente dilucidado, es
probable que la obstruccin luminal por comprensin externa dada por la hiperplasia linfoide o
compresin interna dada por material fecal espeso o apendicolitos juegue un rol clave en la patogenia. En
ambos casos, la obstruccin luminal conduce a un incremento de la produccin de moco,
sobrecrecimiento bacteriano y estasis, el cual incrementa la tensin en la pared apendicular,
consecuentemente, el flujo sanguneo y linftico disminuye y contina la gangrena y la perforacin, como
estos eventos ocurren en el tiempo, es concebible que la intervencin quirrgica precoz prevenga la
progresin de la enfermedad, esta nocin provee la base del concepto histrico de una intervencin
quirrgica inmediata para pacientes con apendicitis aguda5 .
La apendicitis aguda complicada que comprende una apendicitis perforada o gangrenada, sigue
presentando frecuencias elevadas, su incidencia en adultos se ha reportado entre 13% y 37% o mayor 6, a
pesar de la disponibilidad de imgenes modernas como la ultrasonografa, tomografa axial
computadorizada, entre otras, incluso el uso de la ciruga laparoscpica, a veces usada como una
herramienta de diagnstico para la sospecha de apendicitis. Tal es as, que se determin, que la
perforacin del apndice no ocurre durante la espera del paciente para ciruga una vez que est
hospitalizado. El riesgo de perforacin es mnimo dentro de las primeras 24 horas del inicio de los
sntomas, sube a 6% despus de 36 horas y se incrementa en forma estable en una tasa de 5% por cada
perodo subsiguiente de 12 horas, establecindose un perodo de 36 horas desde el inicio de los sntomas
como de bajo riesgo para perforacin, consecuentemente la espera intrahospitalaria no es un factor
independiente para perforacin, pero puede contribuir si el paciente no es atendido oportunamente6.
La bilirrubina es el producto final de la degradacin metablica de hemo. Entonces, teniendo en
cuenta que el nivel srico de bilirrubina representa el equilibrio entre la produccin y excrecin de este
producto de degradacin7, la hiperbilirrubinemia es el resultado del desequilibrio entre la produccin y la
excrecin de bilirrubina por el hgado. Esto puede deberse a una enfermedad hepatocelular, colestsica o
hemoltica4.
Recientemente, se ha propuesto a la bilirrubina total como un marcador especfico de apendicitis
aguda complicada. La razn de esta proposicin se basa en la disfuncin heptica que ocurre durante la

sepsis bacteriana secundaria a bacterias Gram-negativas, como la Escherichia Coli, que es la bacteria
principal presente en pacientes con apendicitis 6. Se ha postulado la liberacin de agentes inflamatorios,
como TNF alfa, IL 6 y citoquinas que migran usualmente al hgado por medio de la vena mesentrica
superior produciendo inflamacin, absceso o falla de la funcin heptica. As pues, estos agentes
inflamatorios adems de alterar el flujo sanguneo heptico normal, afectan el flujo fisiolgico normal de
la bilis causando hiperbillirrubinemia8. Consecuentemente una hiperbilirrubinemia de bajo grado, sin
ictericia evidente, se presenta frecuentemente desapercibida en pacientes spticos con infecciones por
Gram-negativos, como es el caso de la apendicitis aguda complicada6.
Chaudhary P. et al, en el Instituto de Postgrado de Educacin Mdica del hospital Dr Ram
Manohar Lohia, New Delhi, India, se propusieron determinar a la hiperbilirrubinemia como predictor de
apendicitis perforada, para lo cual realizaron un estudio prospectivo incluyendo 50 pacientes con el
diagnstico clnico de apendicitis aguda, y el anlisis estadstico mostr que la bilirrubina total en suero
estaba significativamente incrementada en el caso de la apendicitis aguda supurada y fue mucho ms alta
en los casos de apendicitis gangrenosa y perforada. Logrando un valor predictivo positivo de 72,7% y un
valor predictivo negativo de 100%4.
Young Ran Hong, et al., en la Universidad CHA de Medicina, Seongnam, Corea, quisieron
determinar si la hiperbilirrubinemia es un indicador significativo de severidad en la apendicitis aguda,
para lo cual realizaron un anlisis retrospectivo de los registros mdicos, incluyendo resultados de
laboratorio e histolgicos de 1.271 pacientes que se sometieron a una laparoscopia o una apendicectoma
abierta. El anlisis multivariado demostr que la bilirrubina total (odds ratio, 1,772, intervalo de
confianza del 95%, 1,320-2,379, p = 0,0001) es un marcador diagnstico estadsticamente significativo
para la apendicitis aguda5.
Atahan K, et al., en el Hospital de Investigacin Izmir Atatrk, Turqua, se propusieron
investigar el rol diagnstico de la hiperbilirrubinemia como marcador de apendicitis perforada, para lo
cual realizaron un estudio retrospectivo en 351 casos de apendicitis aguda y concluyeron que los niveles
de bilirrubina > 1.0 mg/dl, tienen una sensibilidad de 77.77%, una especificidad de 87.21, una valor
predictivo positivo de 45.16% y un valor predictivo negativo de 96.66%, lo cual la hace til para el
diagnstico de apendicitis complicada9.
Vaziri M., et al., en la Universidad de Ciencias Mdicas de Tehern, Irn, se propusieron
comparar los niveles de bilirrubina preoperatoria entre apendicitis simple y apendicitis perforada, para
ello realizaron un estudio prospectivo observacional que incluy ochenta pacientes que fueron sometidos
a apendicectoma abierta, a los cuales se les dos niveles totales de bilirrubina preoperatoria, obteniendo
como resultado que los niveles de bilirrubina fueron mayores en los pacientes con apendicitis aguda
perforada en comparacin de aquellos con una sencilla apendicitis no perforada (1,04 05 mg / dl frente
a 0,7 0,1 mg / dl) y esta diferencia fue altamente significativa (p <0,01)10.

Justificacin

La apendicitis aguda es un problema de salud en todo el mundo y muchos centros de salud en las
distintas regiones de nuestro pas no cuentan con estudios de imagen como ecografa o tomografa durante
las 24 horas; como consecuencia el diagnstico de apendicitis y especficamente de apendicitis
complicada debe ser clnico, apoyado por algunos exmenes de laboratorio. Por estas razones el objetivo
del estudio es determinar el rendimiento de la bilirrubina total en la sospecha clnica de apendicitis
complicada.

1.2. Enunciado del problema:

Es la hiperbilirrubinemia un factor predictivo para apendicitis aguda complicada en
pacientes en el Hospital Regional Docente de Trujillo?

1.3. Hiptesis:
H0: No es cierto que la hiperbilirrubinemia sea un factor predictivo de apendicitis
aguda complicada

H1: La hiperbilirrubinemia s es un factor predictivo de apendicitis aguda complicada

1.4. Objetivos
1.4.1. Objetivo General:
Evaluar si la hiperbilirrubinemia es un factor predictivo para el diagnstico de
apendicitis aguda complicada.

1.3.2. Objetivos Especficos:

a. Determinar la sensibilidad y especificidad de la hiperbilirrubinemia
como prueba diagnstica de apendicitis aguda complicada.
b. Determinar el valor predictivo positivo y valor predictivo negativo
de la hiperbilirrubinemia como prueba diagnstica de apendicitis
aguda complicada.
c. Determinar la exactitud diagnstica de la hiperbilirrubinemia en
apendicitis aguda complicada.

2. Material y mtodo
2.1. Diseo del estudio
Es un estudio prospectivo, de prueba diagnstica.

Pacientes con
Apendicitis Aguda

Apendicitis Aguda
Complicada

Con
hiperbilirrubinemia

Sin
hiperbilirrubinemia

Apendicitis Aguda
No Complicada

Con
hiperbilirrubinemia

Sin
hiperbilirrubinemia

2.2. Muestra
2.2.1. Universo:
El universo de estudio est constituido por todos los pacientes con diagnstico
de apendicitis aguda.

2.2.2. Unidad de anlisis.

Pacientes con diagnstico de apendicitis aguda del hospital Regional Docente
de Trujillo.

2.2.3. Muestra:

Todos los pacientes que tengan diagnstico de apendicitis aguda y que hayan
sido sometidos a intervencin quirrgica de apendicectoma durante el periodo
de estudio comprendido entre Julio del 2014 a Setiembre del 2014 en el
Servicio de Trauma y Ciruga General del Hospital Regional Docente de
Trujillo.

2.2.4. Unidad de Muestreo

Historia clnica de todos los pacientes que tengan diagnstico de apendicitis
aguda y que hayan sido sometidos a intervencin quirrgica de apendicectoma
durante el periodo de estudio comprendido entre Julio del 2014 a Setiembre del
2014 en el Servicio de Trauma y Ciruga General del Hospital Regional Docente
de Trujillo.

2.2.5. Tipo de Muestreo

El muestreo es probabilstico, de tipo aleatorio simple.
2.2.6. Tamao de muestra:
Para su clculo se utilizar la siguiente frmula:
N = Z2 P (1 P)
E2
Donde:
Z = 1.96 (95% de confiabilidad o nivel de confianza)
P = Sensibilidad
1 P = Complemento de la sensibilidad
E = Error tolerable (0.05)
N = muestra
Resolviendo:
N = (1.96)2 (0.80) (0.20) = 246 pacientes.
(0.05)2
Asumiendo trabajar con una poblacin de 246 pacientes (N) se debe
ajustar el tamao de la muestra mediante la siguiente frmula:

Resolviendo n= 174
La muestra para el anlisis respectivo estar constituida por 174
pacientes.

2.3. Seleccin de Pacientes:

a) Criterios de Inclusin:
-

Pacientes con diagnstico de apendicitis aguda.

Pacientes que hayan sido intervenidos quirrgicamente de apendicectoma

en el periodo de estudio.

Pacientes con historias clnicas con datos completos.

b) Criterios de Exclusin:
-

Alcoholismo

Hepatitis aguda (viral, medicamentosa, etc)

Enfermedad heptica crnica

Sndrome de Gilbert

Sndrome de Dubin Johnson

Colestasis Intraheptica benigna recurrente

Otra enfermedad heptica, hemoltica, biliar documentada asociada

con hiperbilirrubinemia

2.4. Descripcin de las variables y escalas de medicin

VARIABLE

TIPO

ESCALA

Cualitativa

Nominal
Dicotmica

INDEPENDIENTE

INDICADOR
Laboratorio

Hiperbilirrubine
mia

> 1,2 mg/dL

< 1,2 mg/dL

Apendicitis aguda
complicada

DEPENDIENTE
Apendicitis
Aguda

INDICES

Cualitativa

Nominal
Dicotmica

Historia Clnica

Apendicitis aguda
no complicada

2.5. Definiciones Operacionales:

Hiperbilirrubinemia: es el nivel de bilirrubina total mayor de 1,2 mg/dL4.

Apendicitis Aguda: Es la inflamacin del apndice vermicular del ciego y se

produce cuando ste se obstruye y el contenido fecal retenido daa e infecta las
paredes del mismo1.

2.6. Procedimientos para recolectar la informacin

Los datos de cada paciente que cumplieron con los criterios de

seleccin sern recolectados en una hoja de registros. Posteriormente
la informacin se ingresa en una hoja de clculo Microsoft Excel
2010 y desde este programa al programa estadstico SPSS 21.0 en
espaol.

2.7. Procesamiento y anlisis de datos

2.7.1. Procesamiento. Una vez recolectado los datos, estos sern
sometidos a un proceso de consistencia manual, con la finalidad de
revisar y corregir los datos sesgados o errneos, luego se codificarn,
para formar una base de datos, usndose para tal efecto el paquete de
software estadstico SPSS versin 21.0 para Windows.
El proceso consistir en organizar y resumir los datos en un cuadro de
doble entrada y para facilitar su interpretacin se presentarn en grficos
de barras.
a) Estadstica descriptiva:
Los resultados sern presentados para la estadstica descriptiva en
cuadros de doble entrada con el nmero de casos y porcentaje que
correspondan a cada una de las categoras de la variable. Para facilitar su
interpretacin se presentarn en grficos de barras. Y para las
caractersticas cuantitativas de la variable se calcular el promedio con su
correspondiente desviacin estndar.
b) Estadstica analtica:
Se analizar la exactitud diagnstica de la hiperbilirrubinemia para el
diagnstico de apendicitis aguda complicada.
c) Estadgrafos:
Dado que es un estudio de Prueba Diagnstica, para determinar la
validez de la misma, se calcula la sensibilidad y especificidad as

como sus correspondientes valor predictivo positivo y valor

predictivo negativo. Estos resultados de la muestra permitirn
generalizarlos a la totalidad de pacientes con apendicitis aguda
complicada.
HIPERBILIRRUBINEMIA
SI
NO
TOTAL

ANATOMA PATOLGICA
SI
A
C
A+C

TOTAL

NO
B
D
B+D

A+B
C+D

2.8. Consideraciones ticas:

El estudio contar con el permiso del Comit de Investigacin y tica del
Hospital Regional Docente de Trujillo. Adems de ello, se le otorgar a cada
paciente que cumpla con los criterios de seleccin para este estudio un
consentimiento informado previo. Y se preservar la confidencialidad de los
datos utilizando el nmero de historia clnica como medio de identificacin del
paciente y manteniendo los datos en archivo cifrados protegidos con contrasea,
adems estos datos sern recolectados y analizados nicamente por el autor y
asesor estadstico.

III.

Referencias Bibliogrficas
1. Keyzer and P. A. Gevenois. Imaging of Acute Appendicitis in Adults and Children,
Medical Radiology. Diagnostic Imaging. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011; 10:
174 178.

2.

Wani MD, Mir SA, Bhat JA, Gul S, Maqbool U, Moheen HA. Hyperbilirubinemia, Creactive protein and ultrasonography as predictors of appendiceal perforation: A
prospective study. Saudi Surg J 2014;2:1-5.

3. Vargas Domnguez Armando, Lpez Romero Sandra, Ramrez Tapia David, Rodrguez
Bez Alejandro, Fernndez Hidalgo Enrique. Apendicitis, factores de riesgo que
influyen en el retraso del tratamiento. Cir Gen 2001;23: 154-157.
4. Poras Chaudhary, Ajay Kumar, Neeraj Saxena, Upendra C. Biswal. Hyperbilirubinemia
as a predictor of gangrenous/perforated appendicitis: a prospective study. Annals of
Gastroenterology. 2013; 26: 325-331.
6. Drs. Marcelo A. Beltrn S., Rodrigo Barrera C., Pedro Mndez P., Ints. Mario Contreras
G., Christian Wilson G., Vctor J. Corts P., E.U. Karina S. Cruces B.
Hiperbilirrubinemia en apendicitis - Es un factor predictivo de perforacin? Rev.
Chilena de Ciruga. Octubre 2009; 61(5): 413-422.
7. Khan Salamat. Evaluation of hyperbilirubinemia in acute inflammation of appendix: A
prospective study of 45 cases. Kathmandu University Medical Journal. 2006;4(3): 281289.
8. Ghimire P., Thapa P., Yogi N., Ghimire P. Role of serum bilirubin as a marker of acute
gangrenous appendicitis. Nepal Journal of Medical Sciences. 2012; 1(2):89-92.
9. K Atahan, O reyen, E Aslan et al. Preoperative Diagnostic Role of
Hyperbilirubinaemia as a Marker of Appendix Perforation. Journal of International
Medical Research. 2011; 39: 609 618.
10. Mohammad Vaziri, Abdolreza Pazouki, Zeinab Tamannaie, Farshid Maghsoudloo,
Mohadeseh Pishgahroudsari, Shahla Chaichian. Comparison of pre-operative bilirubin
level in simple appendicitis and perforated appendicitis. Medical Journal of the Islamic
Republic of Iran. Aug 2013; 27(3):109-112.
11. Muhammad Jamaluddin, Syed Mohammad Abbas Hussain, Humaid Ahmad.
Hyperbilirubinaemia a predictive factor for complicated acute appendicitis: a study in a
tertiary care hospital. Journal of Pakistan Medical Association JPMA. 2013; 63 (11):
1374 1378.
12. Young Ran Hong, Chul-Woon Chung, Jong Woo Kim, Chang Il Kwon1, Dae Ho Ahn,
Sung Won Kwon,Seong Ki Kim. Hyperbilirubinemia Is a Significant Indicator for the
Severity of Acute Appendicitis. J Korean Soc Coloproctol 2012;28(5):247-252.

13. J. Burcharth, H. C. Pommergaard, J. Rosenberg, I. Ggenur. Hyperbilirubinemia as a

predictor for appendiceal perforation: a systematic review. Scandinavian Journal of
Surgery. 2013; 102: 5560.
14. Angela M. Ingraham, MD, MS; Mark E. Cohen, PhD; Karl Y. Bilimoria, MD, MS et al.
Effect of Delay to Operation on Outcomes in Adults With Acute Appendicitis. Arch
Surg. 2010;145(9):886-892.
15. Dr. Veerabhadra R. Evaluation of hyperbilirubinemia as a new diagnostic marker for
acute appendicitis and its role in the prediction of appendicular perforation. [Tesis
doctoral]. Department of surgery Mahadevappa Rampure Medical College, Gulbarga,
Karnataka. 2012