Ao

de la
Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad
Alimentaria"
Propedutica Clnica
Historia Clnica

Profesora:
Dra. Nadia Valera Arruntegui.
Alumna:
Ballesteros Patio, Leyla Bettina.

NRC:
000097474
Ciclo:
6to

Piura, 14 de setiembre del 2013

HISTORIA CLNICA
I.

ANAMNESIS:

Tipo
Fecha y hora

: Directa.
: 12/09/13. 10.30 am.

1.

FILIACION.

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Nombres y apellidos
Edad
Sexo
Raza
Estado civil
Religin
Grado de instruccin
Ocupacin
Fecha y Lugar de nacimiento
Procedencia
Domicilio
Persona responsable
Fecha de ingreso

2.

PERFIL DEL PACIENTE:

2.1.- Datos biogrficos:

Datos Confiables.

: Mara Rosa Silva Chero.

: 60 aos.
: Femenino.
: Mestiza.
: Conviviente.
: Catlica.
: Sin Grado de Instruccin.
: Ama de casa.
: 09/09/1953 La Arena-Piura.
: Piura
: AAHH. Tpac Amaru II, Mz D, L18.
: Rosa Agurto Silva (Hija mayor)
: 07/09/13.

Rosa Silva Chero naci el 09 de noviembre de 1953 en La Arena Piura, Hija de Jacobo Silva Rivas,
agricultor; y Rosa Chero Cruz, ama de casa quien cuidaba de ella y de sus 4 hermanos. De pequea
Rosa vivi con sus hermanos, todos eran unidos, jugaban todas las maanas con sus amigos, primos.
Cuando cumpli 5 aos su madre quera brindarles educacin pero su padre, un hombre de carcter
fuerte, celoso, sin educacin, pensaba que si ellos iban al colegio se iban a enamorar y no terminaran de
estudiar; motivo por el cual se neg rotundamente a brindarles educacin a sus 5 hijos. Y es as como
fueron creciendo sin estudios, solo ayudando a su madre en el hogar y en la chacra a su padre, ya que
tenan sembros de arroz, cebollas, legumbres, tubrculos, verduras, etc. Dedicndose a la agricultura
por 6 aos.
Rosa manifiesta que su padre era demasiado celoso con todos sus hijos, no los dejaba ir a fiestas, ni
eventos sociales que eran invitados; incluso maltrataba a su madre tanto fsico como emocionalmente.
Ella tras observar estos episodios reiteradamente decide viajar a Piura para conseguir trabajo como
Empleada del Hogar, para aportar ms ingresos en su familia. As trabaj durante 3 aos. En este tiempo
conoce a Norberto Agurto Victoriano, albail y actual esposo, con quien decide convivir a pesar de la
oposicin de su padre. Aos ms tarde tiene a su primera Hija, Rosa Mara Agurto Silva fue un embarazo
no complicado, parto normal. Su madre fallece al ao siguiente que naci su segundo hijo, no recuerda la
causa exacta de su muerte. Su padre muere hace aproximadamente 30 ao de Neumona.
2.2.- Modo de vida actual:
- Hogar y Familia:
Vive con su esposo y su hijo menor, una familia patriarcal. Mantiene una buena relacin con su esposo,
ambos se confan todo, se ayudan mutuamente. No discuten muy frecuentemente solo como toda pareja.
-Condiciones de vivienda:
Actualmente vive en el AAHH. Tpac Amaru, una vivienda de 1 piso, de material noble, 3 habitaciones, su
hijo menor quien vive con ellos tiene su habitacin separada. Tiene los recursos bsicos, como agua,
desage, luz, telfono. Cuenta con una cocina a gas para preparar sus alimentos.
-Situacin Econmica:
Tiene una situacin econmica media, ya que sus hijos tambin le aportan mensualmente.
-Ocupacin y actividades que desempea, grado de adaptacin a ellas:
Trabaja como ama de casa porque le gusta atender bien a su esposo y su hijo. Est muy acostumbrada a
hacer labores del hogar y le agrada mucho.
-Recreacin y Actividades sociales:
Todos los das es visitada por alguno de sus hijos, ya que viven cerca. Los domingos sus nietos la visitan
y pasan gratos momentos. Para fechas importantes como cumpleaos, o celebraciones se renen en
familia para compartir. En semana santa viaja a La Arena a visitar a sus hermanos y dems familiares.
-Hbitos alimenticios, sueo, adicciones (tabaco, caf, alcohol, sedantes y otros):
Su dieta alimenticia es normal, evita comer muchas frituras por restriccin del mdico, come frutas,
verduras, no es adicta al caf, pero si lo toma de vez en cuando; as como infusiones por las noches.
Nunca ha bebido alcohol ni fumado cigarrillo adems niega el uso de sedantes.
-Mascotas en casa:
2 gatos y 6 pollos.

-Descripcin de un da rutinario de su vida:

Se levanta 6.30am para ir a comprar el pan, luego preparar el desayuno para su esposo e hijo. A las 7am
desayunan en familia los 3, luego lava los platos. A las 8 am empieza con la limpieza del hogar, barriendo
el piso, trapeando, y sacudiendo el polvo de los muebles, concluyendo con esta labor aproximadamente a
las 9 am. Despus empieza a lavar ropa a mano durante 2 horas. Luego se dirige a la tienda ubicada
cerca de su casa para comprar productos alimentarios para preparar el almuerzo. Almuerza a las 2 pm
sola, ya que su esposo e hijos estn trabajando; terminando esto se dirige a ver televisin hasta las 5 pm,
ya que luego empieza a preparar la cena. A las 7 pm cena junto a su esposo e hijo ya que a esa hora
llegan de trabajar. Terminada la cena lava los platos y limpia la mesa de comer. Acto seguido vuelve a ver
televisin, noticias, y finalmente se va a dormir aproximadamente 10 pm.
3.- MOLESTIAS PRINCIPALES:
Distencin Abdominal y edema en miembros inferiores.
4.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 21 das.
Forma de comienzo: Insidioso.
Curso: Progresivo.
Fecha de Ingreso: 07/09/13.
Paciente mujer de 60 aos con antecedentes de Cirrosis Heptica refiere que 3 semanas antes de su
ingreso presenta dolor urente de inicio insidioso en zona epigstrica no irradiado con una escala de 3/10
que se exacerba con los movimientos. A 2 semanas de su ingreso refiere edema en ambos miembros
inferiores, dolor urente en zona epigstrica a escala 4/10 con una leve distencin abdominal. Un da
antes de su ingreso presenta vrtigo objetivo, dolor urente en regin abdominal con escala de 8/10 con
moderada distencin abdominal y edema en ambos miembros inferiores motivo por el cual acude a la
emergencia de nuestro hospital.
Funciones Biolgicas:
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Apetito: Conservado
Sed: Conservada.
Sueo: Normal.
Orina: De caractersticas normales. (3-4/da)
Deposiciones: Deposiciones disminuidas. (0-1/da)
Variaciones de peso: 5 kilos.

5.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

- Enfermedades anteriores y tratamiento:
Diagnostico desde hace 4 aos con Cirrosis heptica y tratamiento con Lasix, Furosemida y Lactulosa.
-Hospitalizaciones previas:
En el mes de marzo del presente ao por Ascitis, estuvo solo 2 das en el Hospital Santa Rosa.
-Intervenciones Quirrgicas:
Hace 15 aos en el Hospital Jorge Retegui por Hernia Umbilical, con buenos resultados y sin
complicaciones.
Hace 5 aos se le realiz una colecistectoma en el Hospital Santa Rosa, fue una intervencin quirrgica
sin complicaciones.

-Eliminacin de Parsitos:
No refiere.
-Accidentes y secuelas:
o Cuando tena 8 aos se resbal y cay cerca de una cerca con alambres, por lo cual se rompi
el labio inferior, quedando como secuela una pequea cicatriz en dicha zona.
o A los 13 aos se cay de un burro, impactando sobre su miembro inferior izquierdo, generando
hematomas y raspones, como secuela tiene lesiones irregulares en cara anterior de miembro
inferior izquierdo.
-Vacunaciones, sueros y transfusiones:
Vacunas contra el Sarampin y Tosferina, cuando tena 5 aos.
Sueros en sus intervenciones quirrgicas hace 15 aos por Hernia umbilical y hace 5 aos en una
colecistectoma.
No recuerda Transfusiones.
-ltimo Rx de pulmones:
En Agosto del presente ao se realiz una radiografa abdominal.
-ltimo control oftalmolgico:
No recuerda.
-Alergia a medicamentos:
Niega.
-Medicina de Consumo:
o Lactulosa.
o Zoltum-Pantoprazol 40mg.
o Espironolactona 100mg.
o Furosemida 40mg.
o Lasix.
-Gestacin: 4 veces.
-Abortos: Ninguno.
-Nacidos vivos: 4
-Nacidos Muertos: 0
6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
Su Padre muri por Neumona hace aproximadamente 30 aos, era fumador y bebedor social. Su madre
fallecida, no recuerda el ao ni la causa de su muerte. Tiene 5 hermanos aparentemente sanos. Sus 4
hijos, dos mujeres y dos varones, aparentemente sanos. Su esposo Norberto Agurto bebedor social,
aparentemente sano.
7.- REVISIN POR APARATOS O SISTEMAS:
-General: No refiere debilidad generalizada, ni cansancio, niega prdida de apetito y sed. Refiere ligera
prdida de peso.
-Piel y anexos: Refiere vrices en miembro inferior izquierdo. Niega prurito, ni ictericia, ni alopecia,
-Cabeza: no refiere cefalea, mareo, nauseas, ni presencia de masas.

-Celular subcutneo: No refiere edema actualmente.

-Ojos: Refiere disminucin de agudeza visual debido a Pterigin en ojo izquierdo. Niega dolor, orzuelos,
prurito, blefaritis.
-Odos: No refiere otalgia, hipoacusia, otorrea, tinitus ni prurito.
-Nariz: No refiere obstruccin nasal, epistaxis, anosmia, cacosmia, dolor, prurito ni rinorrea.
-Boca: No refiere gingivorragia, gingivitis ni halitosis. Refiere caries en 3er Molar Inferior izquierdo; as
como prtesis dentarias.
-Faringe-laringe: No refiere odinofagia, ni afona, ni disfona.
-Cuello: No refiere dolor, torticolis, rigidez ni presencia de masas.
-Respiratorio: no refiere dolor torcico, disnea, cianosis ni hemoptisis

II.

EXAMEN FISICO:

EXAMEN GENERAL:
Signos vitales:
T
: 37C.
P.A. : 110/70 mmHg.
Pulso : 66x1.
FC
: 69 lpm.
F.R. : 15 rpm.
Somatometra:
Peso: 55
Talla: 1.50
IMC: 24.4
Apreciacin general del paciente
Apariencia General:
Paciente consciente, orientado en tiempo y espacio, tranquilo, buen estado de hidratacin (BEH) y
nutricin (BEN), sin facies caractersticas, cuya edad aparente es mayor que la cronolgica. Posicin en
decbito dorsal opcional activo, afebril. Colaborador con el examen.
Piel y anexos
Piel:
A la inspeccin, piel de color morena, tibia, elstica, hidratada, se notan lneas de acentuacin facial. No
lesiones cutneas visibles. Cicatrices en miembro inferior izquierdo secundarias a cadas. A la palpacin,
piel normotrmica de textura fina. Llenado capilar menor de 2segundos.

 Cabello:
Cabello opaco con abundantes canicies acorde con su edad y sin signos de alopecia.
Uas: De aspecto normal sin alteraciones aparentes.
EXAMEN REGIONAL
Cabeza
Crneo: A la inspeccin se observa normoceflica, simtrica, sin lesiones en piel ni cuero cabelludo. A la
palpacin de la cabeza se confirma que no existen lesiones no se palpan nodulaciones, ni hundimientos
craneanos.
Ojos: A la inspeccin no se observan lesiones en piel de la regin palpebral ni ptosis. No hay signos
dolorosos a la palpacin. Se evidencia Pterigin en ojo izquierdo lo cual dificulta la agudeza visual de
dicho ojo. Reflejos pupilares a la luz directa positivos.
1.Cejas: De Textura suave, completas, simtricas.
2.
Pestaas: De tamao mediano, de textura suave.
3.
Prpados: No ptosis ni lesiones.
4.
Conjuntivas: Petequias en ambos ojos, a predominio del ojo izquierdo. Ligeramente plidas +/+++.
5.
Esclertica: Sin ictericia ni hemorragias.
6.
Crnea: Pterigin en ojo izquierdo.
7.
Pupila: Simtricas, reflejos a la luz positivos.
8.
Agudeza visual y campos visuales: Disminucin de Agudeza visual como consecuencia de
Pterigin.
9.
Fondo de ojo: Sin presencia de mculas, exudados, ni hemorragias.
Nariz: A la inspeccin es simtrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en
regiones del dorso. No presencia de congestin, ni signos de epixtasis. Sin dolor a la palpacin, no
se palpan masas.
Odos: A la inspeccin pabellones auriculares prominentes, sin alteraciones patolgicas, ni signos
de lesiones como furnculos. Conducto auditivo externo limpio sin presencia de otorrea.
Boca-garganta: No masas palpables, no presencia de halitosis.
1. Labios: Color rosado, cicatriz en labio inferior producto de cada en infancia. Comisuras labiales sin
desviaciones. Presencia de aftas, no gingivorragia.
2. Dientes: Prtesis dental, caries en 3er molar superior izquierdo.
3. Mucosa y encas: Sin ulceraciones, no supuracin ni sangrado. Palidez +/+++.
4. Lengua: Sin dolor ni desviaciones, con presencia de saburra.

 CUELLO:
A la inspeccin se observa simetra, forma cilndrica, sin lesiones de la piel, ni abombamientos,
hundimientos, nodulaciones. A la palpacin no se perciben ndulos, ni lesiones, no atrofias drmicas
ni musculares.
-Tiroides: No se palpan anomalas.
-Vasos: No se evidencia ingurgitacin yugular.
Trax Y Pulmones
Inspeccin: En la Inspeccin pasiva, trax simtrico, sin abombamientos o depresiones. En la
inspeccin activa, se observa respiracin normal con buena expansibilidad.
Palpacin: Amplexacin normal en ambos hemitrax. Presencia de vibraciones vocales evaluadas
en regin posterior de ambos hemitrax.
Percusin:
Evaluada en regin posterior de ambos hemitrax. Sonoridad conservada, matidez heptica a nivel
del noveno espacio intercostal.
Auscultacin: Murmullo vesicular audible en ambos hemitrax, campos pulmonares libres sin ruidos
agregados. Vibraciones vocales normales (broncofona), sin presencia de egofona.