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Aluna do Programa de PsGraduao em Sade Pblica,
Departamento de Sade Pblica,
Universidade Federal de Santa
Catarina, Florianpolis-SC.
Endereo eletrnico: fabijerzy@
yahoo.com
Professora do Programa de
Ps-Graduao em Sade
Pblica, Departamento de
Sade Pblica, Universidade
Federal de Santa Catarina,
Florianpolis-SC
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Introduo
O filsofo da cincia Ian Hacking (HACKING, 2006) diz que nosso mundo
um mundo de classificaes e que essas classificaes, ou nomes, tm efeitos
particulares quando se referem a comportamentos de pessoas. Escreve tambm
que, por trs de cada classificao, existe uma estrutura que engloba cinco
aspectos primrios: a classificao, os indivduos, as instituies, o conhecimento
e os especialistas.
A classificao em si gera os tipos de pessoas, e formada por indivduos que
compartilham o mesmo problema. Esse grupo de pessoas possui um nome e suas
caractersticas so determinadas em funo desse nome. As instituies confirmam
a existncia dessa classificao e so um meio de legitimar aquele tipo de pessoas.
E atravs do conhecimento que se pode decidir quem doente e quem no . So
os especialistas, por sua vez, que detm o conhecimento e, portanto, so eles que
primeiramente classificam (HACKING, 2007).
O Transtorno de Dficit de Ateno com Hiperatividade, doravante chamado
de TDAH, considerado o diagnstico psiquitrico mais comum na infncia
e se caracteriza por trs categorias principais de sintomas, que so desateno,
impulsividade e hiperatividade (VASCONCELOS et al., 2003). No Brasil, a
taxa de prevalncia mdia encontrada nos estudos desse tipo foi de 3,6 a 5%
da populao escolar (ANDRADE; SCHEUER, 2004), porm alguns estudos
indicam uma taxa de at 12% dessa populao (VASCONCELOS et al., 2003).
O diagnstico do TDAH se baseia em critrios estabelecidos em guidelines
oficiais, e essencialmente clnico e subjetivo.
Este artigo tem como objetivo analisar a viso de pais e professores sobre o
diagnstico do TDAH e seu efeito sobre as crianas com esse problema. Para tanto,
est dividido em quatro sees principais. A primeira trata da classificao, ou seja,
sobre o diagnstico, como pais e professores o veem e por que ele existe. A seo
seguinte sobre os indivduos, quer dizer, sobre as crianas classificadas com o
diagnstico do TDAH e como se d sua relao com a escola e com a famlia, pela
viso das mes e professores. Na terceira seo abordado o tema da instituio,
no caso, a escola, e como ela lida com os diagnsticos. A ltima seo discute o
conhecimento e os especialistas, e nela analisada a questo de como o profissional
de sade tem um papel fundamental na classificao e no efeito de arco2.
Metodologia
O universo de estudo da pesquisa foram as mes e os professores de crianas
com diagnstico de TDAH. A inteno era descobrir o que eles pensam sobre
a trajetria teraputica dessas crianas, desde o descobrimento do problema,
passando pelo diagnstico, at chegar ao tratamento. Foram entrevistadas quatro
mes e cinco profissionais da rea de educao, pedagogos, que tinham ligao
com as crianas em questo.
O local escolhido para a seleo dos participantes da pesquisa foi um municpio
da regio do Vale do Itaja de Santa Catarina, com uma populao aproximada de
35.000 habitantes. O municpio foi escolhido por ser de fcil acesso, uma vez que
o pesquisador j tinha contatos com a Secretaria Municipal da Educao. Esse
municpio conta com 16 escolas de ensino fundamental, sendo seis municipais,
sete estaduais e trs particulares.
As mes entrevistadas possuem de 28 a 45 anos e a maioria do lar e no
cursou todo o ensino fundamental. Seus filhos tm entre 7 e 14 anos; dois deles
possuem o diagnstico h trs anos. J a idade dos professores variou entre 37 e
49 anos e todos possuem mais de 19 anos de experincia lidando com crianas.
Essas mes e professores foram identificados por meio da Secretaria Municipal da
Educao. A Secretria Municipal da Educao foi contatada, foram explicados a
ela os objetivos da pesquisa, sua metodologia, ou seja, o projeto como um todo.
A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas em profundidade
semiestruturadas, ou seja, partindo de um roteiro-base. O instrumento de coleta
utilizado foi o gravador, que possibilitou o registro literal e integral da entrevista,
oferecendo maior segurana fonte. As informaes obtidas foram classificadas
de forma a estabelecer e organizar grupos de temas comuns, as categorias, que
foram analisadas separadamente.
Para a elaborao dessas categorias e de seus subitens, foi utilizado como
referencial terico Laurence Bardin (BARDIN, 1977). Esse autor divide a anlise
de contedo em trs fases: a pr-anlise, a explorao do material e o tratamento
dos resultados. As categorias foram pr-definidas, baseadas na classificao do
autor utilizado como referencial terico da anlise, Ian Hacking. Na pr-anlise
foram selecionadas as partes das entrevistas que constituram o que ele chama
de corpus de anlise. A fase de explorao do material serviu para separar o
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material e encontrar partes do corpus de anlise para cada categoria definida. Por
fim, a fase do tratamento dos resultados obtidos, que tambm no foi realizada
isoladamente das demais, visou a tornar os dados vlidos e significativos, por
meio de uma anlise terica. Para isso, o material coletado foi confrontado com o
material bibliogrfico j previamente selecionado e outros relacionados a assuntos
que surgiram a partir das fases de pr-anlise e anlise, tornando possvel novas
reflexes sobre o tema abordado.
O eixo temtico principal de anlise do artigo foi chamado de classificao e
classificados, que foi subdividido em subeixos para uma anlise mais aprofundada
de cada um: (a) a classificao; (b) os indivduos, que, por ter sido um tema
bastante citado, desse sub-eixo derivou mais um, chamado os informados; (c) as
instituies; (d) o conhecimento e os especialistas. O referencial terico de anlise
desse eixo foi o autor Ian Hacking.
A classificao
O TDAH j foi conhecido por vrios nomes durante o sculo XX, dentre eles
encefalite letrgica, dano cerebral mnimo, disfuno cerebral mnima,
hipercinesia, doena do dficit de ateno (DDA) e transtorno de
dficit de ateno com hiperatividade (TIMIMI, 2002). Essas categorias de
doena apresentam conjuntos de sintomas similares, que descrevem algumas
caractersticas consideradas desvios da infncia. Alguns dos sintomas mais
comuns a todos esses nomes so: baixo desempenho na escola, extroverso
extrema, comportamentos violentos, incapacidade de completar tarefas,
ladroagem, distrbios nos padres de sono, moralidade inconsistente com a
idade e esquecimento (RAFALOVICH, 2001a).
O nome Transtorno de Dficit de Ateno (TDA) surgiu pela primeira
vez em 1980, no DSM-III3, que dividia a doena em dois tipos: TDA com
hiperatividade e TDA sem hiperatividade. Na quarta edio do DSM (DSMIV), o nome passou a ser Transtorno de Dficit de Ateno com Hiperatividade
(TDAH) (PHELAN, 2005). Os critrios diagnsticos utilizados atualmente
so os que constam na reviso da quarta edio do DSM (DSM-IV-TR, 2002)
e esto resumidos no quadro a seguir.
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Transtorno de Dficit de Ateno com Hiperatividade: classificao e classificados
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Eu no entendi [o que era TDAH], eu no sabia o que era isso. Sabe o que eu achei
que era? Uma criana deficiente, eu achei que era uma criana deficiente. (me 3)
A diferena entre TDAH e uma doena tambm apareceu nas falas dos
entrevistados. Nas entrevistas, percebeu-se a presena tanto da dvida sobre
se o quadro uma doena ou no, quanto a no-aceitao do diagnstico. A
justificativa dada foi que o TDAH contornvel, enquanto as doenas so,
muitas vezes, incurveis.
H alguns anos, no existia um diagnstico clnico para as crianas que
apresentavam as caractersticas do TDAH. Essas crianas sempre existiram,
porm elas tinham outros nomes, como exemplifica a frase de uma professora:
Ela [a criana mais agitada] tinha outro rtulo, n? Ela era malcriada, ela era sem-vergonha. Da o que aconteciam eram punies, vai l na diretora, vai. (professor 4)
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Transtorno de Dficit de Ateno com Hiperatividade: classificao e classificados
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TDAH continua, ainda no foi encontrada uma definitiva, mas se cogitam causas
genticas, nutricionais, desequilbrio de neurotransmissores, dentre outras.
Pelo fato de que as crianas dependem dos adultos para grande parte
de suas atividades e necessidades, elas so candidatas ramificao social do
diagnstico do TDAH. Atravs dos olhares de seus professores, mdicos e pais,
o mundo da criana com TDAH requer regulao para administrar sua doena
(RAFALOVICH, 2001b). Eles devem cuidar para que ela receba o tratamento
adequado sua classificao e possa se normalizar.
O diagnstico do TDAH uma classificao, uma vez que ela nomeia um
indivduo, uma criana, atribuindo-lhe certo nmero de caractersticas que
at ento no se tinha percebido que ela apresentava. Esse diagnstico feito
por meio de um conjunto de sintomas que so lidos, traduzidos e interpretados
pelo profissional mdico. Dar um nome a uma criana, classific-la, gera uma
mudana em sua vida, como ser visto na prxima seo.
Os indivduos
Hacking (2006) afirma que os indivduos classificados interagem com sua
classificao e esta pode se modificar em razo dessa interao. Isso configura o
que Hacking chama de efeito de arco. O efeito de arco , na verdade, um ciclo
entre os indivduos que so considerados membros da classe e a prpria classe. A
partir do momento em que o indivduo tem conscincia de sua classificao, ele se
modifica, exacerba ou ameniza as caractersticas associadas s pessoas dessa classe
(efeito feedback positivo ou negativo, respectivamente), o que pode modificar
tambm as caractersticas da prpria classe.
Seria de se pensar que o efeito de arco s ocorresse em pessoas que possuem
conscincia de sua classificao. Ento, esse efeito no seria possvel em crianas
com TDAH, pelo menos as menores. Para Hacking (2006), entretanto, podem
ocorrer efeitos de arco que englobam unidades sociais mais amplas, como a famlia
e tambm os professores, no caso especfico do TDAH. Ao saber do diagnstico,
a famlia, principalmente a me, assim como os professores, modificam suas
atitudes para com a criana, fazendo com que ela tambm modifique seus
comportamentos e a percepo de si mesma, e assim por diante.
Sugere-se que, de maneira geral, o indivduo com TDAH apresenta um efeito
de arco com feedback positivo, pois a criana, ou a famlia, aceita e refora as
[...] a gente escuta s vezes assim mas que eu tenho problemas, eu tenho problemas, eles dizem. (professor 2)
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Transtorno de Dficit de Ateno com Hiperatividade: classificao e classificados
caractersticas pelas quais foi feito o diagnstico, que devem ento ser tratadas
para que o indivduo e seu meio voltem normalidade. A criana, muitas vezes,
passa a justificar suas atitudes em razo de sua situao ou a ver caractersticas em
si mesma que antes ela no identificava, mesmo sem compreender o problema,
como demonstra a fala de um professor entrevistado:
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Eu vejo assim: que uma criana que tem um problema mais srio, ela , na verdade,
um pouco excluda pelo grupo. (professor 1)
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Os informados
Erwin Goffman (2008) descreve um conjunto de indivduos dos quais a pessoa
classificada ou, em suas palavras, estigmatizada, pode esperar algum apoio, que
so os informados. Um tipo de informado aquele indivduo que se relaciona
com o classificado atravs da estrutura social. Segundo Goffman (2008),
trata-se de uma relao na qual a sociedade mais ampla acaba considerado
ambos como uma s pessoa, caso em que se encontram as mes das crianas
diagnosticadas com TDAH.
As mes relatadas revelaram que so as principais responsveis pelo cuidado
com o filho problemtico e algumas delas afirmaram que deixaram de trabalhar
e cuidar de seus afazeres para se dedicarem inteiramente quele filho.
Eu tive que anular a minha vida para viver a dele, porque eu vivo em funo do Lucas,
eu vivo em funo dele, eu me dedico inteiramente a ele. (me 3)
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Transtorno de Dficit de Ateno com Hiperatividade: classificao e classificados
Esse vizinho aqui do lado falou na minha cara leva esse menino pra algum lugar,
esse menino no bem certo. [...] Eu fiquei to sentida, eu chorei tanto, eu disse:
meu Deus do Cu, se ele tiver que pagar com a prpria lngua o que ele falou do
meu filho. (me 3)
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As instituies
Todo diagnstico mdico uma classificao, para a qual existem caractersticas
definidas, e na qual alguns indivduos com essas caractersticas se enquadram.
Mas para que um diagnstico, uma classificao, seja levada em considerao,
entre na sociedade, necessrio que haja algo que a legitime, precisa haver uma
instituio que a torne verdadeira, que a utilize (HACKING, 2007). Alm disso,
a partir das instituies que se garantem as normas (LECOURT, 2006).
No caso do TDAH, existem as clnicas mdicas ou multiprofissionais onde
so feitos os diagnsticos. Alm disso, pode-se dizer tambm que o DSM uma
forma de instituio que apresenta uma srie de caractersticas de comportamento,
que posteriormente interpretada por um especialista da rea.
A primeira verso do DSM data de 1952, e at 1980, quando foi publicado o
DSM-III, os fundamentos diagnsticos encontrados nesses manuais apresentavam
influncias da psicanlise e da psiquiatria social comunitria. A verso do DSM-III
rompe com a psiquiatria clssica e, a partir de ento, os quadros psicopatolgicos
passaram a ser apresentados como transtornos mentais. Esses transtornos so
diagnosticados a partir da presena de certo nmero de sintomas (identificados por
meio de uma lista) que devem estar presentes na vida do indivduo por determinado
perodo de tempo. Atualmente, o DSM-IV revisado uma referncia mundial de
diagnsticos dos transtornos mentais (GUARIDO, 2007).
Muitas crianas podem incorporar a incapacidade, a doena, considerandose pouco inteligentes. Assim, elas so expropriadas de sua normalidade. Elas so
normais, mas com o passar do tempo, vo se tornando doentes. E s mostram
que aprendem quando conquistam sua confiana, o que no acontece na escola,
pois l que disseram que elas no sabem (COLLARES; MOYSS, 1996). o
caso das crianas que sempre precisam que o pai ou me v buscar o boletim com
suas notas.5 Para algumas mes entrevistadas, esse tipo de atitude faz com que ele
se sinta diferente dos outros e o torne mais consciente de seu problema.
Dessa forma, segundo Legnani e Almeida (2004), a escola demanda dos
educadores uma postura baseada na caridade. Dessa forma, o aluno encaminhado
parece estar numa posio de inferioridade em relao aos colegas. Sua diferena
sempre reafirmada, ele no visto como um igual, conforme relatam um
professor e uma me:
Ele percebe sim que diferente, [...] ele se sente diferente dos outros. (professor 4)
Ela [a professora] no pode comparar as outras crianas com o Lucas, porque o Lucas no
igual a essas outras crianas que esto junto com ele l. O Lucas no igual, o Lucas
hiperativo, elas [as crianas que no tm TDAH] conseguem se concentrar. (me 3)
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O conhecimento e os especialistas
Por trs de uma classificao, existe um corpo de conhecimento sobre o tipo de
pessoas em questo,6 as caractersticas que apresenta e que esto relacionadas
a essa classificao. E parte desse conhecimento precisamente detalhado e
conhecido pelos especialistas da rea (HACKING, 2007), que escrevem livros
sobre o assunto, criam guias para outros especialistas fazerem o diagnstico e
tambm fazem o diagnstico.
A gente ficou meio assim [desconfiado] com a questo do remdio, [...] mas se o
mdico que mdico diz que bom e que no faz mal, o que a gente vai dizer? No
temos conhecimento. (me 2)
A influncia deles vista tanto na casa das crianas com TDAH quanto
na escola. As atitudes da famlia e dos professores mudam, de acordo com as
orientaes dos profissionais da sade. Nossa sociedade busca a eficincia a todo
custo, uma sociedade das urgncias, essencialmente hiperativa, que se utiliza de
rtulos cientficos como mtodos de controle da subjetividade (FIORE, 2005).
Em relao ao TDAH, o discurso mdico responsvel pela diferenciao
de certos tipos de crianas, pois por meio de rtulos, ou diagnsticos, que se
definem o que ateno, quais habilidades se deve ter em cada idade, como
ser inteligente. A busca pelo alcance desses padres se torna a grande funo
da cincia (FIORE, 2005, p. 372). As mes demonstraram grande preocupao
com o futuro de seus filhos, as crianas que no apresentam as habilidades
consideradas normais para suas faixas etrias.
[T]emos que fazer alguma coisa, no d mais assim, [...] o que vai ser desse menino
[se ele continuar assim]? (me 3)
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Pelo relato das mes e dos professores, foi possvel perceber que, se h
dvidas quanto ao problema da criana, se ela doente ou no, se seus maus
comportamentos derivam de falta de educao ou de uma patologia, essas so
sanadas quando ocorre a consulta mdica. Geralmente ela fornece a resposta
final ao problema: a criana ou tem TDAH ou no tem. A partir dessa consulta
que as medidas restauradoras so tomadas.
O profissional da sade e seu conhecimento cientfico tm o poder de modificar
a maneira como a famlia e a escola veem a criana, e at como ela prpria se v.
a partir do diagnstico que as atitudes se modificam para com essa criana e
pode ocorrer o efeito de arco, como j foi discutido acima.
Consideraes finais
Para Illich (1975), uma sociedade superindustrializada causa doenas, uma vez
que os homens no conseguem se adaptar ela. Para ele, o diagnstico mdico
serve para explicar que, se o indivduo no se adapta sociedade, no por
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Transtorno de Dficit de Ateno com Hiperatividade: classificao e classificados
causa do meio ambiente desumano, mas porque seu organismo est falhando.
Assim, a doena retira sua prpria substncia do corpo do homem. O mdico a
caracteriza e a denomina segundo a inteno do paciente (p. 154, grifo do autor).
A classificao das doenas adotadas por uma sociedade reflete sua estrutura
institucional e a origem social das doenas est na necessidade da iseno de
culpa das instituies.
A maneira de agir do profissional da sade tende a ser dominado pela
padronizao operacional e cientfica das doenas, que seria um instrumento
de intermediao entre o profissional e o doente, buscando a cura ou o controle
dessa doena (TESSER, 2007). O DSM-IV representa essa operacionalizao,
por meio de uma lista de sintomas comportamentais, sobre os quais se baseiam
os diagnsticos do TDAH.
Tanto os pais quanto os professores e os profissionais de sade procuram
por explicaes e maneiras de lidar com os desafios representados pelos
comportamentos infantis considerados anormais. Na sociedade atual, o modelo
da medicina cientfica possui um poder cultural muito grande. Assim, a maior
parte da populao assume como verdade que, se os mdicos falam que certos
comportamentos so na realidade uma doena, ento essa doena realmente
existe (TIMIMI, 2002). Segundo Timimi (2002), a construo do TDAH como
uma doena biomdica surgiu como uma resposta ao crescimento das ansiedades
culturais sobre o desenvolvimento infantil e seu bem-estar.
Este rtulo diagnstico d a impresso de que as crianas que os possuem
so similares e minimiza suas diferenas. Uma vez que o TDAH visto como
uma doena, as crianas com dificuldades de aprendizagem ou comportamento,
que podem estar sendo causados por uma srie de processos complexos, podem
agora ter o rtulo de uma doena. Tal rtulo cria a iluso de que a informao
e a compreenso cientficas da condio daquela criana j esto disponveis
(TIMIMI, 2002).
Ser classificado, ganhar um nome, muito comum. Quando este nome, porm,
est relacionado a um discurso oficial, como o discurso cientfico, geralmente
reconhecido pela sociedade como uma verdade, ele interage com o classificado de
forma mais profunda, duradoura. Isso porque existe uma estrutura subjacente a
essa classificao, que engloba a prpria classificao, os indivduos classificados, as
instituies, o conhecimento e os especialistas, como discutido anteriormente.
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Referncias
ANDRADE, E.R.; SCHEUER, C. Anlise da eficcia do metilfenidato usando a verso
abreviada do questionrio de Conners em transtorno de dficit de ateno/hiperatividade.
Arquivos de Neuropsiquiatria, v. 62, n. 1, p. 81-85. 2004.
BARDIN, L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70, 1977. 225 p.
CAMARGO JR, K.R. Biomedicina, Saber & Cincia: uma abordagem crtica. So Paulo:
Hucitec, 2003. 195 p.
COLLARES, C.A.L.; MOYSS, M.A.A. Preconceitos no cotidiano escolar: ensino e medicalizao. So Paulo: Cortez, 1996. 264 p.
CONRAD, P.; SCHNEIDER, J.W. Deviance and medicalization: from badness to sickness.
Philapelphia: Temple University Press, 1992. 327 p.
DSM-IV-TR. Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais. 4 ed. (rev). Porto
Alegre: Artmed, 2002. 880 p.
FIORE, M.A. Medicalizao do corpo na infncia: consideraes acerca do Transtorno do
Dficit de Ateno e Hiperatividade. Mnemosine, v. 1, n. 1, p. 365-380. 2005.
GOFFMAN, E. Estigma: notas sobre a manipulao da identidade deteriorada. 4. ed. Rio
de Janeiro: LTC, 2008. 158 p.
GUARIDO, R. A medicalizao do sofrimento psquico: consideraes sobre o discurso
psiquitrico e seus efeitos na educao. Educao e Pesquisa, v. 33, n. 1, p. 151-161. 2007.
Notas
Este trabalho foi resultado parcial de dissertao de mestrado defendida no Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica da Universidade Federal de Santa Catarina. Foi aprovado pelo Comit de
tica em Pesquisa com Seres Humanos da mesma universidade, sob o parecer n 180/2008. A pesquisa recebeu apoio do CNPq e da CAPES.
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Transtorno de Dficit de Ateno com Hiperatividade: classificao e classificados
HACKING, I. Mltipla personalidade e as cincias da memria. Rio de Janeiro: Jos Olympio, 2000. 357 p.
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Sigla em ingls para o Manual Diagnstico e Estatstico dos Distrbios Mentais, terceira edio.
Diretamente, quando a criana capaz de entender o nome que lhe foi dado, mudando suas atitudes
de uma forma direta. E indiretamente, quando ela pequena demais para captar o significado de sua
classificao; nessa situao, a famlia e a escola, por exemplo, mudam suas atitudes para com ela, o
que acaba por modificar tambm suas atitudes.
comum, nas escolas onde as entrevistas ocorreram, que as crianas que tirem alguma nota inferior
a 7,0 no boletim, os pais compaream escola para retir-lo. Segundo as escolas, esse mtodo necessrio para que esses pais conheam a realidade quantificvel do filho na escola, para que ele tenha
conscincia do rendimento de seu filho. Para os bons alunos, os boletins so entregue dentro da
sala de aula, perante todos os colegas.
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Transtorno de Dficit de Ateno com Hiperatividade: classificao e classificados
Abstract