HOSPITAL SIN DOLOR

Hospital el Tunal
DOLOR AGUDO Y EN URGENCIAS
Gua prctica de tratamiento
AUTORES
ANGELA PATRICIA ABELLA PALACIOS, MD
Mdica Anestesiloga. Especialista en Dolor.
Jefe de la Clnica de Dolor del Hospital El Tunal E.S.E. Bogot, D.C.
Miembro Fundador de la Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor - ACED -

GERMN OCHOA AMAYA, MD

Mdico Ortopedista y Traumatlogo
Especialista en Patologa Vertebral y Dolor
Profesor de Pre y Post-grado de las Universidades Juan N. Corpas, Militar Nueva Granada
y El Rosario.
Departamento de Ortopedia y Traumatologa, Unidad de Columna Vertebral.
Hospital Universitario Clnica San Rafael. Bogot, D.C.
Miembro Fundador y Ex Presidente de la Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor
- ACED Ex Presidente de la Federacin Latinoamericana de Asociaciones para el Estudio del
Dolor - FEDELAT -

1. INTRODUCCIN
A pesar de los progresos mdicos, el dolor contina sub evaluado y sub tratado. Los conocimientos
actuales permiten disear protocolos individualizados de tratamiento de acuerdo a la edad, el tipo de
dolor y la intensidad del mismo. Es necesario que los profesionales de la salud conozcan y apliquen
estos conocimientos en el cuidado integral del paciente; sin embargo, en ocasiones la accesibilidad o la
complejidad de los textos especializados impiden una rpida consulta, por lo cual es necesario un
"Manual de Bolsillo" que sea prctico, sencillo, fcil de consultar y aplicar. Esperamos que este manual
sea til para todos aquellos interesados en tratar adecuadamente los pacientes con dolor.

2. OBJETIVOS
1. Estimular el adecuado diagnstico y tratamiento del paciente con dolor, aportando un enfoque
prctico, que est al alcance de todos los profesionales de la salud en las diferentes reas.
2. Individualizare el tratamiento, de acuerdo con el tipo de dolor, el tiempo de evolucin y
caractersticas particulares de cada paciente.
3. Implementar la prevencin y el tratamiento oportuno del dolor, an en aquellos sitios en los
cuales se carece de personal especializado.
4. Estimular el concurso de todos los profesionales de la salud, involucrados en la atencin del
paciente, para que el manejo sea integral.
5. Presentar los conceptos y protocolos de manera didctica de tal manera que ste Manual se
convierta en una verdadera "gua de bolsillo".
Tabla 1. Dosificacin de los AINEs
AINEs orales
Medicamento Dosis Adultos

Dosis
Peditrica

Comentarios

Acetaminofn

10-15 mg/kg c/4h

Acetaminofn no tiene el efecto antiinflamatorio perifrico de otros AINEs

500- 1000 mg c/6h

cido
acetilsalidlico

500- 1000 mg c/6h

10-1 5 mg/kg c/4h

Estndar de comparacin para los otros

AINEs, inhibe la agregacin pla-quetaria;
puede causar sangrado postoperatorio
Dosis mxima 400 mg v.o

Celecoxib ^^

200mgc/12h

Diclofenaco

7SmgLm.c/12h,50 mgc/8hv.o.

1-2 mg/kg c/12h

Dosis mxima 200 mg v.o. i.m.

Ibuprofeno

400 mg c/4-6 h

5-10 mg/kg c/6-8 h Dosis mxima 3200 mg v.o.

Ketoprofeno

50-100mg c/6-8 h

4 mg/kg

Meioxicam
Naproxn

7.5-15mgc/12h
500 mg dosis inicial, seguido por 250 5 mg/kg c/12h
mg c/6-8 h

Nimesulide

100 mg c/12 h

Rofecoxib Cox2

25-50 mg c/24 h

AINE de accin perifrica y central. Dosis

mxima 300 mg 24 h
Dosis mxima 30 mg da
Dosis mxima 1 g v.o.

3-12
aos:
5 Dosis mxima 200 mg dia
mg/kg/da en dos
tomas
Dosis mxima 50 mg v.o.

Valdecoxib Cox3 40 mg c/12 h

Dosis mxima 80 mg da

AINEs inyectables
Dipirona (metaMizol)

30 mg/kg c/6h, mximo 7 g/da

Ketorolaco

30 mg IV dosis inicial seguida por 15- 30 No aprobado

mg c/6 h. Dosis oral luego de aplicacin
IV: 10 mg c/6-8 h

Parecoxib Cox2

40 mg i.v. c/12-24 h

3.

100 mg/kg c/24h

Puede producir agranulocitosis, a veces fatal

y cuadros de hipersensibilidad
La administracin parenteral no debe
exceder 2 das y la oral no debe exceder 5
das.
Dosis diarias mximas: en ancianos 60 mg,
en adultos jvenes 90 mg
COX 2 selectivo

GENERALIDADES

Paciente de ciruga ambulatoria.

Generalmente todos los pacientes de ciruga ambulatoria reciben analgesia en el intra operatorio y se
les continua en la unidad de cuidados post anestsicos, en la cual se aplican opioides y/o AINES (Anti
inflamatorios no esteroideos) en uno o dos bolos de acuerdo ala severidad del dolor (Ver tabla 1).
Pacientes hospitalizados o de urgencias
Consideraciones bsicas:
1.
2.
3.

4.
5.
6.

Cualquier dolor asociado con una enfermedad, ciruga o trauma, se debe tratar
adecuadamente. En la prctica, es frecuente que los pa cientes persistan con dolor
como consecuencia de sub diagnstico o de tratamiento insuficiente.
Los pacientes tienen diferentes umbrales al dolor; por eso se deben tratar
individualmente.
El dolor debe ser evaluado y una manera prctica de hacerlo es con la escala visual
anloga y/o la escala verbal numrica; estos instru mentos nos permiten evaluar la
intensidad del dolor y el grado de alivio experimentado. Son instrumentos especficos y
sensibles para ser utilizados en forma rutinaria. Al paciente se le presenta la regla con
los nmeros de O a 10 y se le explica que en el extremo O es la ausencia de dolor y en
el 10 el dolor extremo; o se le explica verbalmente este mismo concepto de O a 10.
Mientras el paciente tenga va oral, los analgsicos se deben mane jar por esta va. Si
no la tiene, lo ideal es usar la va intravenosa. Se desaconseja la va intramuscular, por
que es doloroso y la absorcin del analgsico es errtica.
No se recomienda la utilizacin de sedantes (benzodiacepinas, neurolpticos etc.) como
sustitutos de los analgsicos, pues el paciente puede estar sedado pero con dolor.
Es ideal utilizar la analgesia multimodal, usando diferentes anal gsicos que tengan
mecanismos de accin diferentes y perfiles farmacocinticos complementarios, lo cual

puede disminuir los efectos secundarios y optimizar la analgesia. No se recomienda, en

forma general. asociar medicamentos de la misma clase, como por ejemplo dos AINEs.
7. Los opioides se deben titular; es decir, las dosis se incrementan progresivamente hasta
encontrar la que quite el dolor con mnima incidencia de efectos adversos.
8. Los analgsicos se deben administrar por horario, segn la vida media de los
mismos, para prevenir que el dolor reaparezca. Los analgsicos no se deben
prescribir "segn dolor".
9. La analgesia peridural continua es una alternativa que requiere adecuado control.
Debe ser vigilada en forma permanente por personal que tenga entrenamiento en la
tcnica. Para el xito de sistemas PCA se debe involucrar a todos los miembros de la
Clnica de Dolor, a los mdicos anestesilogos, las enfermeras de piso y los mdicos
hospitalarios.
10. La adiccin a los opioides, cuando stos se manejan para el tratamiento del dolor, es
infrecuente y en ningn caso aparece en tratamientos cortos de 1 a 2 semanas de
duracin.
Tabla 2. Escala visual anloga

Tabla 3. Escala visual anloga Oucher (caritas)

4. TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO LEVE O MODERADO (Tabla 3)

Iniciar el manejo con un anti-inflamatorio no esteroideo. Para elegir adecuadamente un
AINE, se recomienda considerar los siguientes aspectos:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Que tenga eficacia demostrada en dolor agudo.

Dosificacin simple y adecuada.
Riesgo de reacciones adversas tipo dispepsias; complicaciones gastrointestinales,
renales, plaquetarias o alergias.
Riesgo de interacciones con otros frmacos.
Inicio de accin rpido y mantenido en el tiempo.
No asociar diferentes AINEs, pues aumenta la posibilidad de reacciones adversas.

Iniciar con acetaminofn o con un AINE, como dipirona, diclofenaco, ibuprofeno o

naproxeno. Si la respuesta analgsica no es suficiente o hay contraindicaciones, se debe
iniciar un opioide dbil (tramadol o codena).
1. Acetaminofn. La dosis es de 1 g cada 6 hs. por va oral. Con estas dosis,
habitualmente, no se presenta toxicidad gastroduodenal. Dosis de 10 a 15 g pueden
producir necrosis heptica. En los pacientes alcohlicos, una dosis de 3 a 4 g puede ser
hepatotxica.
2. Dipirona (metamizol). La dipirona no tiene toxicidad gastrointestinal; puede producir
hipotensin (a veces shock cardiovascular) si se administra intravenosa sin diluir. Se han
reportado muy raros casos de agranulocitosis asociada a su uso (menos de 1/10 millones
de tratamientos). Se debe evitar su uso en los casos de pacientes con antecedentes de
rinitis, plipos nasales, alergias o asma bronquial, pues hay mayor riesgo de
hipersensibilidad; se pueden presentar tambin reacciones cruzadas con otros analgsicos
antiinflamatorios no esteroideos. La dosis usual de dipirona es de 30 mgs/kg/ dosis cada 6 a 8 horas,
lo cual significa entre 2.5 y 3 g por dosis, diluidos en solucin salina para pasar en 10 minutos; tambin
se pueden administrar 2 cpsulas de 500 mg cada 6 horas, por va oral.
3. AINEs. Cerciorarse que no existan contraindicaciones para su uso ( lcera pptica, antecedentes de
sangrado digestivo, trastornos de la coagulacin, nefropatas o hipertensin). Si no hay contraindicacin,
se puede aplicar una dosis intramuscular de 75 mg de diclofenaco antes de terminar la ciruga; si se
dispone de la presentacin comercial conocida como Voltaren, que es la nica recomendada para uso

intravenoso, se aplican 75 mg diluidos en 250 c.c. de lactato de Ringer o solucin salina para pasar en
buretrol durante 30 minutos. La vida media del diclofenaco es breve, por lo cual la analgesia no es
prolongada; se pueden aplicar mximo 2 ampollas por da con intervalo de 12 horas. En dolor leve se
pueden prescribir 50 mg de diclofenaco va oral cada 8 horas.
Mas recientemente han sido introducidos en el mercado los bloquea-dores selectivos de la COX-2. El
parecoxib es uno de ellos y se utiliza por va I.V. para los casos de dolor somtico agudo
(osteomuscular y articular); se puede utilizar en monodosis o mximo 2 dosis por da. Usualmente se
utiliza durante 48 y 72 horas, en el perodo agudo de dolor. Luego puede ser reemplazado por
analgsicos orales.
Precauciones con los AINEs. En general, con la utilizacin de AINEs se puede observar epigastralgia,
nusea y vmito. Mas raramente, hemorragias digestivas y lceras gstricas y perforaciones. La
insuficiencia renal es una de las complicaciones que se puede presentar, especialmente en pacientes
deshidratados; por lo tanto no se recomiendan en pacientes con trauma severo y shock hipovolmico.
Los AINEs pueden producir reacciones como broncoespasmo, angioedema, urticaria, shock, retencin
hidrosalina y antagonizar el efecto de los antihipertensivos.
Los AINEs bloqueadores selectivos de la COX-2 han sido presentados como ms seguros en relacin
con las complicaciones gastrointestinales; sin embargo en la prctica se debe tener el mismo cuidado
que con los AINEs no selectivos, en pacientes con antecedentes gastrointestinales. As mismo, se ha
advertido sobre el riesgo de efectos cardiovasculares con la utilizacin de algunos de ellos.
Interacciones de los AINEs. Se deben tener en cuenta las interacciones farmacolgicas de los
antiinflamatorios con los anticoagulantes, los antireumticos y los antidiabticos. En estos casos se
debe disminuir la dosis de los AINEs. Los anticidos disminuyen su absorcin.
4. Opioides. Si el dolor no cede con la utilizacin de los AINEs o en caso de contraindicacin para su
uso, se recomienda iniciar opioides dbiles como tramadol, codena o hidrocodona. Existen varias
presentaciones comerciales, solos o en combinaciones. Las combinaciones ms utilizadas aparecen
en la tabla 4.
Los opioides dbiles tienen "efecto techo", es decir que a una dosis mayor que la mxima permitida, no
proporcionan mayor analgesia pero se pueden observar mayores efectos secundarios. Presentan los
efectos colaterales propios de los opioides, tales como somnolencia, nusea, vmito y estreimiento.
Tabla 4. Analgsicos en combinacin fija disponibles en Colombia.
Codena 30 mg + acetaminofn 500 mg
Codena 50 mg + diclofenaco** 50 mg
Tramadol 37.5 mg + acetaminofn* 325 mg
Hidrocodona 5 mg + ibuprofeno** 200 mg
Hidrocodona 5 mg + acetaminofn 500 mg

1 tableta c/4 h
1 tableta c/12 h
1 tableta c/6 h
1 tableta c/6 h
1 tableta c/6 h

Esta asociacin tiene la ventaja que las dosis de los componentes son menores y se disminuyen los
efectos secundarios de ambos componentes.
Las combinaciones que tienen ibuprofeno o diclofenaco deben ser usadas por periodos cortos,
considerando los riesgos propios de los AINEs.

5. TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO DE MODERADO A SEVERO ( EVA>5)

Se recomienda iniciar con un analgsico opioide, idealmente por va intravenosa para disminuir el
tiempo de latencia del analgsico. Bajo el concepto de analgesia multimodal se pueden usar AINEs
asociados con los opioides. (Tabla # 4)
Tramadol. El tramadol se utiliza en dosis de 1 a 2 mg/kg de peso, cada 6 horas, por va intravenosa,
diluido en 20 c.c. de solucin salina normal, para pasar, va buretrol, en 10 minutos (es muy importante
aplicarlo con base en el peso del paciente y cada 6 horas, por su tiempo de vida media ). Dado que los
efectos colaterales observados con mas frecuencia son nusea y vmito, puede ser necesario usar

metoclo-pramida (10 mg ) antes de aplicar tramadol. Si el dolor no cede o es severo, los frmacos de
eleccin son los opioides de mayor potencia como morfina o hidromorfona.
Clorhidrato de morfina. Al indicar cualquier opioide, e independientemente de la va de
administracin, debe necesariamente titularse la dosis ya que cada paciente tendr una respuesta
diferente al frmaco, independientemente de su patologa. Esto favorece la calidad de la analgesia y
disminuye la probabilidad de presentar efectos adversos. La forma de titular al paciente es: se colocan 2
mgs. intravenosos cada 10 minutos hasta que el dolor est controlado (EVA < 3/10). La dosis total
administrada se divide por dos y esa cantidad se deja cada 4 horas por horario. La dosis ponderal de
morfina es de 0.1- 0.15 mg/kg cada 4 horas, pero se sabe que el umbral al dolor de los pacientes es muy
variable y por eso se prefiere no hacer clculos ponderales y titular la dosis de acuerdo a la demanda.
Para titular las dosis en los ancianos se debe calcular con el mismo esquema pero con base en 1 mg cada
10 minutos. Ejemplo: un paciente requiri en media hora 3 bolos de 2 mg para controlar el dolor, es decir
requiri 6 mg en total; de esta manera la dosis para continuar es de 3 mg I.V cada 4 horas.
Los efectos secundarios ms comunes de la morfina son nusea, vmito, prurito, retencin urinaria y
estreimiento, los cuales son previsibles y manejables con otros medicamentos. La nusea, se puede
prevenir y tratar con antiemticos, el prurito con antihistamnicos y la retencin urinaria con cateterismo
vesical o disminuyendo las dosis. Es raro el uso de naloxona para revertir estos efectos secundarios.
La depresin respiratoria es quizs, el efecto secundario ms temido; por lo tanto, debe prevenirse con
riguroso monitoreo del estado de sedacin (ver Tabla No 6). Cuando la sedacin llega a grado 3 (paciente
que no responde al llamado verbal, ni al estmulo doloroso), significa que el paciente puede estar en riesgo de
hacer depresin respiratoria. En ese momento se usa naloxona ('A de ampolla diluida por va I.V); la dosis
inicial de naloxona es de 1 a 2 mcg/kg, se pueden colocar varias dosis dependiendo de la intensidad de la
depresin respiratoria. Dado que la vida media de la naloxona es de 1 hora, se pueden necesitar dosis
suplementarias. La depresin respiratoria por opioides nunca sucede sbitamente; siempre es de
instauracin lenta y gradual; por lo tanto se previene con un buen cuidado y monitoreo de enfermera; as se
minimiza el riesgo de esta complicacin.
Tabla 5. Dosis en los analgsicos opioides
Tabla 6. Escala de sedacin
Sedacin 0
Sedacin 1

Alerta
Ocasionalmente somnoliento Fcil alerta ( respuesta a estmulos verbales )

Sedacin 2

Perodos frecuentes de somnolencia Fcil alerta ( respuesta a estmulos tctiles )

Sedacin 3

Permanece somnoliento Difcil alerta ( respuesta escasa a estmulos dolorosos )

En el programa "Hospital sin Dolor" del Hospital "El Tunal" en Bogot, casi todos los pacientes con dolor
severo que requieran dosis de morfina de ms de 5 mg de dosis inicial y que estn hospitalizados, utilizan una
bomba de PCA, la cual ayuda a brindar mayor seguridad, efectividad, mejor analgesia y calidad en la
atencin.
Meperidina. Al igual que la morfina se debe titular, con bolos de 20 mg cada 10 minutos. Se utilizan de 1
a 1.5 mg/kg/dosis. La dosis debe reducirse en todos los pacientes con funcin heptica o renal alterada y en
los ancianos. La normeperidina es un metabolito neurotxico de la meperidina que produce ansiedad,
temblor, mioclonias y convulsiones cuando se acumula como resultado de dosis repetidas. La naloxona no
revierte los efectos de la normeperidina y puede exacerbar las convulsiones. Algunas recomendaciones para el
uso de la meperidina son:
- No usarla ms de 48 horas para tratar dolor agudo en pacientes con enfermedad renal o heptica.

No usarla en dosis mayores de 600 mg en 24 horas.

No usarla para el tratamiento del dolor crnico.

No administrarla por va intramuscular, pues la absorcin es errtica y la inyeccin es doloroso.

No usarla en migraa, por su corta duracin de accin y su potencial toxicidad.

Contraindicaciones para el uso de opioides. Enfermedades neurolgicas que alteren el estado de

conciencia del paciente; enfermedad pulmonar restrictiva u obstructiva severa; antecedentes de adiccin
(contraindicacin relativa, porque si hay dolor severo por trauma debe manejarse con opioides puros hasta
lograr mejora de la fase aguda del dolor ). En pacientes con obesidad mrbida, por aumento del riesgo de
apnea del sueo. En este tipo de pacientes podran utilizarse opioides mixtos que brindan mayor seguridad.
Monitoreo de pacientes en tratamiento con opioides.
1- Signos vitales cada 4 horas
2- Estado de sedacin
3- Efectos secundarios
4- Escala de dolor

6. ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE ( PCA )

La PCA es un sistema de auto administracin del analgsico por el mismo paciente, utilizando una bomba de
infusin que permite programar: el medicamento, la concentracin, la dosis que se administra en cada
solicitud, el tiempo de espera o de seguridad y la dosis mxima en 4 horas. Tiene la facilidad de programar las
dosis en mg, mi o mcg.; es fcil y segura de usar.
Los protocolos con PCA de la Clnica de Dolor del Hospital "El Tunal", incluyen morfina, meperidina, hidromorfona,
tramadol y dipirona (ver Tabla No 7).
Tabla 7. PCA en adultos

7. MANEJO DE DOLOR EN PEDIATRA

En los nios, el dolor se debe tratar correctamente para evitar la aparicin de conductas dolorosos
aprendidas. Los procedimientos invasivos, son factores traumatizantes para el nio durante su hospitalizacin; por lo tanto:
1. Es necesario explicar el procedimiento tanto al nio como a los padres.
2. Se puede distraer al nio con imgenes o msica, como coadyuvante a los tratamientos farmacolgicos.
3. Tratamiento farmacolgico: puede ser preventivo o teraputico.
4. El preventivo utiliza frmacos por va oral en el momento prequirrgico o bloqueos.
Si el dolor es de leve a moderado:
a. Acetaminofn (Tabla 1)
b. AINEs (Tabla 1)
Contraindicaciones:
Menores de 1 ao
Asmticos severos
Atopia severa (rinitis y plipos nasales)
Deshidratacin y/o hipovolemia
Insuficiencia renal, heptica
lcera pptica, coagulopata
Si el dolor es de moderado a severo:
a.
b.

Codena (opioide agonista dbil): no se usa en menores de 1 ao; produce estreimiento si el tratamiento es
prolongado; est disponible en combinacin con acetaminofn; la dosis es de 0.5 a 1 mg/kg cada 6 horas.
Tramadol (opioide de accin mixta ): puede producir somnolencia; las dosis son 1 mg/kg cada 4 a 6
horas. Existe una combinacin con acetaminofn (tramadol 37,5 mg + acetaminofn 325 mg ).

Dolor severo
La morfina es el medicamento de eleccin; no tiene efecto techo y se debe titular.
La monitorizacin del nio tratado con opioides es fundamental; se debe evaluar: frecuencia cardaca,
frecuencia respiratoria, sedacin y saturacin de 02. La desaturacin es un fenmeno tardo, precedido por
la disminucin de la frecuencia respiratoria.

Se debe sospechar depresin respiratoria en:

- Nios con sedacin grado 3.
- Saturacin de oxgeno menor del 91%.
- Frecuencia respiratoria menor de 20 por minuto (menores de 20 kg).
- Frecuencia respiratoria menor de 12 por minuto (mayores de 20 kg).
Uso de opioides en pediatra
La medicin del dolor se hace mediante la utilizacin de la escala de dolor de las caras de Oucher (ver Tabla
No 3).
Se puede utilizar PCA en pacientes mayores de 5 aos de edad, siempre y cuando entiendan el
funcionamiento de la bomba y sean aptos para manejar el botn de control del dolor.
Si se utiliza morfina, se titula a dosis de 0.02 mg/kg cada 10 minutos hasta que el nio est confortable; una
vez determinada la dosis, de la misma manera que se explic para los adultos, se utiliza la PCA y se explica
su funcionamiento.
Las dosis de opioides en PCA para nios se describen en la tabla No 8.
Tabla 8. Programacin de la PCA con opioides en pediatra.
Medicamento

Dosis bolo

Tiempo de espera

Dosis mxima en 4 h

Morfina

0.01-0.025 mg/kg

8 a 10 min.

0.05-0.1 mg/kg

Tramadol

0.2-0.4 mg/kg

5 a 10 min.

2 mg/kg 6 h

A la poblacin peditrica, tambin se le debe hacer monitoreo continuo durante el uso de los opioides, de
la misma forma que a los adultos.
Ansiolticos: la sedacin es til en procedimientos no dolorosos que causan ansiedad. Se utiliza
midazolam 0.3 a 0.5 mg/kg por va oral,15 minutos previos al procedimiento. Para procedimientos
dolorosos en neonatologa (puncin lumbar, suprapbica, procedimientos radiolgicos, tubos de trax,
va venosa central), se puede utilizar morfina de 5 a 10 mcg/kg y midazolam 0.05 a 0.1 mg/kg i.v.
Bloqueos analgsicos: se puede usar infiltracin tpica, del campo quirrgico, bloqueos perifricos o
centrales. Los anestsicos locales son: lidocana, a dosis mximas de 5 mg/kg o bupivacana a
mximo 2.5 mg/kg.

8. ANALGESIA EPIDURAL
La instalacin de catteres peridurales exige que el paciente sea vigilado continuamente. Se utilizan
para cirugas mayores o traumas severos donde no haya contraindicacin, cuando el dolor sea severo y
la rehabilitacin dependa mucho de la movilidad del paciente. La guia a seguir para la correcta
aplicacin de los catteres peridurales segn el rea afectada es la siguiente:
1. Catteres: los catteres peridurales deben colocarse en la metmera correspondiente al dermatoma
afectado; esto es fundamental, ya que se van a utilizar mezclas de anestsicos locales y opioides lipoflicos (fentanilo), las cuales solo van a actuar en el sitio de la infusin y no se van a dispersar ceflicamente
(ver tabla 9).
Tabla 9. Sitio de colocacin del catter
Localizacin de la ciruga

Metmera correspondiente al dermatoma afectado

Ciruga de trax

T5

Ciruga de abdomen alto

T8 - TO

Ciruga de abdomen bajo

T12 - U

- T6.

Ciruga de cadera y miembros inferiores

T12 - U L3 - L4

2. Protocolos: se debe protocolizar el inicio de las infusiones peridurales para evitar al mximo los
accidentes de inyecciones intravascu-lares o subdurales, por lo cual se utiliza la siguiente gua:
ab-

cd-

Aspirar con jeringa de 5 c.c. antes de colocar los bolos.

Si sale sangre pura, se lava con 1 c.c. de solucin salina normal y se revisa el catter en la
espalda; se retira un centmetro y se vuelve a aspirar. Si la aspiracin es negativa, se coloca la
dosis de lidocana al 1% (30 mg = 3 mi) con adrenalina 1:200.000 y se mide la frecuencia
cardiaca (f.c), si sta aumenta en ms de 20 por minuto versus la f.c previa se considera positivo
para inyeccin intravascular, se retira el catter y se inicia otro sistema analgsico. Si la prueba es
negativa, se fija nuevamente el catter con esparadrapo ancho y una gasa sobre el sitio de
puncin o con apsito transparente, rodeado de micropore.
Si sale lquido cefalorraqudeo, se retira el catter y se utiliza otro mtodo analgsico, por el
riesgo de producir anestesia subdural.
Si la aspiracin es negativa, se puede iniciar la infusin analgsica.

3. Infusiones peridurales: el ideal es protocolizarlas y ajustaras a las necesidades de cada

institucin. Aqu presentamos las que se utilizan en la Clnica de Dolor del Hospital El Tunal, las cuales
tienen eficacia comprobada y son seguras:

Bupivacana 0.1% [ 200 c.c. de solucin salina normal + 50 c.c. de Eupivacana al 0.5% ]
Bupivqcana 0.08% + fentanilo 2 mcg/c.c [ 200 c.c. de solucin salina riTmal + 40 ce. de
bupivacama aru.>7o +10 c.c. de fentanilo ]
Bupivacana al 0.08% [ 210 c.c. de solucin salina normal + 40 c.c. de bupivacana al 0.5%"]

La cantidad promedio de las infusiones es de 4 a 10 c.c. por hora segn la edad y el rea quirrgica.
4 Precauciones:

Utilizar la morfina por va peridural, solamente en la Unidad de Cuidado Intensivo, ya que hay un
mayor riesgo de depresin respiratoria por su hidrosolubilidad.

Evaluar diariamente el sitio de puncin.

Practicar curacin interdiaria del catter. En caso que est cerca de un rea contaminada, se debe
hacer curacin diaria.

Evaluar la movilidad de los miembros inferiores; si se presenta bloqueo motor, se debe

suspender la infusin y reevaluar a los 60 minutos. Si se recupera, se reinicia la infusin pero
disminuyendo la velocidad de infusin en 1 a 2 c.c. por hora. Si no hay recuperacin de la
movilidad en los miembros inferiores despus de 2 horas de suspendida la infusin, est indicado
un TAC o una resonancia magntica para descartar un hematoma epidural que es una complicacin rara pero seria. Si el paciente persiste con bloqueo motor, otra posibilidad es que el catter
haya migrado hacia el espacio suba-racnoideo y la infusin ocasione anestesia continua; en
este caso siempre se obtiene lquido cefalorraqudeo al aspirar con la jeringa; por lo tanto, se
debe retirar el catter ( es una complicacin poco frecuente).

Si hay humedad en el sitio de fijacin, se supone desplazamiento del catter; en este caso, se
realiza una prueba con 5 c.c. de solucin salina normal en bolo; si hay salida de la SSN por el sitio
de puncin se considera que el catter se desplaz y se retira; si no hay salida de SSN, se vuelve
a fijar para continuar usndolo.

Si hay eritema en el sitio de la puncin, sin dolor y sin secrecin, se puede seguir usando el catter,
pues se considera que es solo reaccin inflamatoria al cuerpo extrao; pero si hay dolor y/o
secrecin, se debe retirar y cultivar la punta del mismo.
Tabla 10
En la experiencia en el Hospital El Tunal, utilizando el protocolo explicado, se han presentado solamente
7 casos de infeccin local en el sitio de puncin, en ms de 2.000 pacientes manejados con catteres
peri-durales (0,35%).
El promedio de utilizacin de los catteres peridurales es de 3 a 5 das; sin embargo, se han utilizado en

casos excepcionales hasta por 20 das sin que se haya presentado contaminacin. Obviamente, esto
requiere de un cuidado estricto.

9. ANALGESIA DESPUS DE 72 HORAS DEL POSTOPERATORIO

Despus de los 3 primeros das, la inflamacin y el dolor estn mejor controlados y la necesidad de
analgsicos disminuye. En ciruga ortopdica, por ejemplo, se espera el inicio de la movilizacin del
paciente y su programa de rehabilitacin, para retirarle el sistema colocado; se contina el manejo con
acetaminofn, dipirona, un anti-inflamatorio o una combinacin analgsica, por va oral, de acuerdo con
la EVA.
En pacientes de ciruga general, se espera que ellos demanden muy pocos bolos en la PCA o que
inicien la va oral y se le retiran los sistemas especiales. Se sigue el manejo con analgsicos comunes.

10. ANALGESIA EN URGENCIAS

El motivo de consulta ms frecuente son los diferentes sndromes dolorosos agudos de diferente tipo y
origen. Es importante hacer diagnsticos precisos e iniciar un buen manejo en el servicio de urgencias.
Existe resistencia a tratar el dolor agudo en casos especiales como el dolor abdominal, pero la evidencia
ha demostrado, que los medicamentos utilizados, no aumentan el error diagnstico, ni retardan la ciruga.
El dolor se debe clasificar segn su etiologa y ubicacin; se debe iniciar el tratamiento precoz y
oportunamente. Hay que definir el tipo de dolor:
1. Somtico (fracturas, quemaduras, heridas, traumas)
2. Visceral (obstruccin intestinal, endometriosis )
3. Neuroptico (neuralgia postherptica, alcohlica, diabtica, del trigmino )
Vamos a resumir en forma muy puntual el manejo que se le puede dar a los pacientes con diferentes
tipos de dolor:
1. TRAUMA
1.1 Dolor por fracturas costales:
- AINEs parenterales.
- Bloqueos intercostales (con bupivacaina al 0.25% 3 ce en cada nervio ).
- Opioides en bolos y luego por horario.
- Analgesia epidural: debe ser aplicada por el anestesilogo en casos de mas de 6 fracturas costales o
trauma bilateral.
1.2 Fractura de pelvis o miembros inferiores:
- AINEs parenterales.
- Opioides: iniciar con tramadol I.V. y si es necesario, utilizar opioi-des puros.
- Bloqueos especficos.
1.3 Politrauma:
Despus de la reanimacin:
- Titulacin de opioides.
- AINEs solo si la hipovolemia est corregida.
- Bloqueos anestsicos especficos.
- PCA con opioides.
1.4 Trauma raquimedular (TRAA ):
- AINEs. Especial cuidado si se utilizan protocolos de corticoides intravenosos.
- Opioides en bolos o en PCA.
- Tratamiento especfico del TRM.
1.5 Fracturas asociadas con osteoporosis:

Tramadol titulado: comenzar con 10 gotas cada 8 horas. Aumentar 5 gotas por toma a partir del 3er
da, hasta obtener 20 gotas cada 8 horas. Si se presentan efectos colaterales, especialmente
nusea o vmito, regresar a la dosis anterior y quedarse en ella.
AINEs: preferiblemente bloqueadores selectivos de COX-2, pues la mayora de pacientes estn
polimedicados. Tienen la ventaja de la monodosis diaria.
Calcitonina: se aprovecha su efecto analgsico, 200 unidades en spray nasal cada tercer da.

Como alternativas se pueden utilizar combinaciones analgsicas como diclofenaco ms codena o

tramadol ms acetaminofn.
El paciente es evaluado permanentemente para observar control de dolor y efectos colaterales para
ajustar las dosis. El promedio de tratamiento para control adecuado de dolor es de 3 semanas, al cabo
de las cuales si no se obtiene un adecuado control (EVA menor de 5/10), se puede pensaren una
vertebroplastia.
2. DOLOR VASCULAR AGUDO
2.1 Obstruccin arterial aguda:
- Opioides.
- Bloqueo regional continuo.
- Evaluacin por cirujano vascular.
2.2 Trombosis venosa profunda - sndrome postflebtico:
- AINEs.
- Opioides parenterales.
2.3 Trauma vascular:
- Bloqueo peridural continuo.
- Ciruga.
2.4Vascultis:
- Vasodilatadores.
- Bloqueo simptico regional (anestesilogo ).
3. DOLOR ABDOMINAL
El tratamiento del dolor abdominal no retarda ni enmascara el diagnstico: permite examinar al
paciente y obtener su mayor colaboracin. El ideal es manejarlo en conjunto con el cirujano general.
3.1 Sndrome ulceroso ( gastritis, duodenitis, dispepsia, lcera gstrica, pancreatitis):
- Suspender aspirina o AINEs si los reciba.
- Bloqueadores de bomba de protones (omeprazol).
- Opioides de accin mixta, I.V. (tramadol).
- Tratamiento especfico del diagnstico.
3.2 Abdomen agudo quirrgico:
Si el dolor est asociado a una patologa quirrgica, se debe preparar al paciente para ciruga, pero
continuar su tartamiento de acuerdo con las siguientes recomendaciones:
- AINEs I.V. en solucin continua.
- Opioides en bolos.
- Antibiticos dependiendo de cada paciente.
- Tratamiento de la nusea y el vmito si se presentan.
3.3 Clico biliar:
- Antiespasmdico.
- AINEs I.V. en solucin continua.
- Opioides, en dosis bolo de 1 mg/bolo.
- Catter epidural ( nivel T9-10 ).
4. DOLOR TORCICO

4.1 Neumotorax:
- Drenaje del trax.
- Bloqueo intercostal.
- AINEs.
- Opioide.
4.2 Costocondritis:
- AINEs por 10 das mximo.
- Combinaciones analgsicas, como alternativa.
4.3 Infarto agudo del miocardio:
- Tratamiento especfico.
- Opioides I.V. en bolos.
- Ansiolticos.
5. DOLOR NEUROPTICO
Es de los dolores ms difciles de manejar; se debe hacer un tr miento agresivo, en dosis
adecuadas para disminuir el riesgo cronificacin. Ejemplos: neuralgia postherptica, neuralgia de
gemino, neuropata diabtica, dolor de miembro fantasma y sin mes dolorosos regionales
complejos ( distrofia simptica refk causalgia).
Opioides. Iniciar con mixtos, luego puros.
Carbamazepina o gabapentina u oxcarbazepina. Sus dosi ben ser tituladas para evitar los
efectos colaterales. Las do: dependen de cada caso individual.
Antidepresivos tricclicos.
Bloqueos analgsicos.
6. DOLOR EN LA MUJER EMBARAZADA
La mujer embarazada puede presentar dolor agudo por razones rentes a su embarazo (tendinitis,
cefalea, dolores articulares, infe< nes). Los analgsicos de eleccin son:
- Acetaminofn.
- Opioides.
Hay que excluir todos los AINEs, ya que antes de la semana 16 de gestacin su uso es inseguro para el
feto en desarrollo y en la ltima etapa del embarazo, interfiere con el cierre del conducto arterias uso de
opioides es el recomendado, pero debe hacerse con cautela paciente desarrolla o inicia el trabajo de
parto, ya que pueden ocasionar depresin respiratoria en el recin nacido. La analgesia regional es la
eleccin.

11. DOLOR LUMBAR

El dolor lumbar es la tercera causa de consulta en los servicios de urgencias, es la cuarta causa de
consulta en medicina general; es la primera causa de reubicacin laboral y es la segunda causa de
pensiones por invalidez. Estas son las razones por las cuales vamos a dedicar un espacio especial en
este manual gua prctica para hacer una reevaluacin de conceptos en dolor lumbar.
El progreso en el conocimiento de los factores involucrados en la fisio-patologa del dolor de espalda,
han marcado pasos importantes en la aplicacin de las ciencias bsicas en la prctica mdica diaria.
Pero para entender el dolor de espalda hay que tener en cuenta factores como:
1. Relacin con el tiempo de evolucin
a. Dolor agudo; aquel que tiene menos de 6 semanas de evolucin, b. Dolor subagudo: aquel entre 6
y 12 semanas de evolucin, c. Dolor crnico: aquel con ms de 12 semanas de evolucin. Esta
evolucin ayudar a definir la estrategia de estudio y tratamiento.
Por ejemplo, en pacientes con dolor agudo, es muy raro que se requieran estudios paraclnicos, mientras
que en el grupo subagudo debern tenerse en cuenta los factores de cronificacin; el grupo de
crnicos, requerir tratamientos multidisciplinarios.

2. Relacin con el tipo de dolor

a. Somtico
b. Visceral
c. Neuroptico
d. Musculoesqueltico
Que se debe hacer frente a un paciente con dolor de espalda?
La historia clnica y el examen fsico son los pilares del diagnstico y tratamiento; estos permitirn una
adecuada presuncin diagnstica en el 85% de los pacientes con dolor agudo. El 15% restante
necesitar de mtodos paraclnicos para confirmar la presuncin diagnstica. En este 15% se incluyen
pacientes de los llamados "grupos de riesgo" para dolor de espalda, en quienes se debe estudiar
exhaustivamente la causa del dolor. Ellos son:
- pacientes esquelticamente inmaduros,
- pacientes de gnero femenino menores de 30 aos de edad,
- pacientes de gnero masculino, mayores de 50 aos de edad,
- pacientes con enfermedades concomitantes, especialmente aquellos nmunocomprometidos,
- pacientes con antecedente de estancia en cuidados intensivos,
- pacientes provenientes de reas rurales,
- pacientes cuyo dolor de espalda no mejore en la primera semana de evolucin.
La medicina basada en la evidencia ha llegado a conclusiones interesantes como:
1. La historia clnica y el examen fsico constituyen la base para el diagnstico y gua los estudios
paraclnicos y el tratamiento.
2. En el grupo de pacientes con dolor agudo, existen tres subgrupos: aquellos con un dolor simple no
especfico; aquellos con dolor radicular y la minora, aquellos con una patologa seria como infeccin, tumor,
etc.(B)*
3. Dentro de la historia clnica hay aspectos que deben enfatizarse:
- La edad del paciente, la descripcin y duracin de los sntomas; el impacto de los sntomas en
sus actividades de la vida diaria y el trabajo; la respuesta a los tratamientos previos.
- Signos de sndrome de cauda equina; cuadros neurolgicos generalizados o dficit motor
progresivo (alertan sobre patologas neurolgicas severas).
- La evaluacin inicial debe incluir informacin sobre aspectos psicolgicos y
socioeconmicos, ya que ellos pueden complicar tanto la evaluacin como los tratamientos
y sus resultados.
- El examen neurolgico debe incluir de rutina, los reflejos patelar y aquiliano; la exploracin de
la fuerza muscular; el mapa de sensibilidad, el compromiso de los esfnteres y la aparicin de
reflejos patolgicos. El signo de Lasegue o de estiramiento radicular, debe buscarse siempre en
pacientes con compresiones asociadas a hernia discal.
* La letra entre parntesis hace referencia a la fortaleza de la evidencia, la letra A indica el mejor nivel de evidencia.

Mtodos diagnsticos

Gamagrafia sea: valioso en dolor agudo, es de eleccin por su sensibilidad para detectar
infecciones, tumores, metstasis.
Estudios radiolgicos simples, no indicados en dolor lumbar agudo, a no ser que se sospeche
una patologa subyacente seria.
La resonancia magntica y el TAC no hacen parte de los mtodos diagnsticos de primera linea
y se deben usar para observar patologas especficas. El TAC es mejor par observar hueso; la
RNM para observar tejidos blandos y neurales (C)
Exmenes bsicos de laboratorio; cuadro hemtico, con VSG, la PCR y el parcial de orina,
electroforesis de protenas y protena de Bence Jones.
Biopsia de mdula sea y mielograma, para diagnsticos presuntivos de mieloma mltiple o
metstasis.
Estudios de neurofisologa. Raramente indicados en dolor lumbar agudo.

Tratamiento del dolor lumbar agudo

Su tratamiento debe basarse en cuatro aspectos:

Conocimiento de la patologa subyacente; enfatizar en los grupos de riesgo descritos.
Informacin al paciente.
Control del dolor.
Reacondicionamiento muscular.
El conocimiento de las patologas subyacentes permite descartar la posibilidad de tener un dolor
agudo asociado a una patologa seria. La adecuada informacin a los pacientes acerca de sus
sntomas, su evolucin y las expectativas de tratamiento, disminuyen la ansiedad y mejoran la
satisfaccin del paciente, haciendo que sea ms activo en su tratamiento.
El control del dolor es siempre una prioridad: no existen razones para utilizar medicamentos diferentes
al acetaminofn, sus combinaciones con opioides y los AINEs. Solos o en combinacin. Por perodos
fijos y no ms all de la primera semana. La dipirona es una buena alternativa, teniendo en cuenta su
actividad analgsica.
El reacondicionamiento muscular es otro pilar importante. No incapacitar al paciente, no enviarlo a
"reposo en cama"; por el contrario, mantenerlo activo, ojal en su lugar de trabajo con actividad "a
tolerancia al dolor", por los primeros 3 a 4 das. Y luego, con incremento de la actividad fsica, apoyado
por un programa de terapias fsica y ocupacional. No se requieren intervenciones psicolgicas.
Se anexa un algoritmo de estudio y tratamiento de dolor de espalda y una gua de manejo de dolor
lumbar agudo.

12. ELECCIN DE ANALGSICOS EN SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES

1. Pacientes mayores de 70 aos. En este grupo aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal
con el uso de AINEs y la susceptibilidad a los efectos depresores centrales de los opioides. Es preferible
entonces el uso de dipirona, acetaminofn o tramadol (1 mg/kg). Si es necesaria la utilizacin de
opioides puros, se debe disminuir las dosis en un 50%. Dado que son pacientes polimedicados en la
mayora de los casos, la utilizacin de combinaciones analgsicas puede ser una buena alternativa. As
mismo, las medicaciones tituladas en gotas.
2. Antecedente de enfermedad cidopptica. Se contraindican los AINEs, incluso los COX-2
selectivos. Se puede administrar dipirona, acetaminofn y opioides como tramadol y morfina.
3. Pacientes con enfermedad heptica y renal. No se deben administrar AINEs por el riesgo
de hemorragia y la disminucin de la funcin renal. Los opioides se deben usar a un 50 % de las dosis
(hay que recordar que los opioides se metabolizan en el hgado y se eliminan por rin, por lo que
debe tenerse en cuenta que los metabolitos activos de la morfina y la codena, especialmente la
morfina 6 glucurnido, pueden acumularse y producir toxicidad ). La administracin de meperidina
puede provocar la acumulacin de normeperidina, causando excitacin del sistema nervioso central
con temblor y convulsiones.
4. Pacientes alcohlicos. No se debe administrar acetaminofn por incremento en el riesgo de
hepatotoxicicidad.
5. Pacientes con enfermedades respiratorias. Los opioides deben ser manejados con precaucin
en pacientes con enfermedades respiratorias, especialmente cuando la reserva funcional respiratoria
est disminuida (enfisema, cifoescoliosis, obesidad mrbida). Los opioides que liberan histamina
pueden precipitar crisis asmticas y bronco-constriccin; tambin pueden producir desaparicin del
reflejo de la tos y disminuir las secreciones. En estos casos se recomienda manejar la analgesia
regional o utilizar tramadol que no tiene accin sobre la histamina.
6. Precauciones y advertencias:

No se aconseja usar opioides en pacientes con alteraciones de la conciencia por el riesgo de

enmascarar signos y sntomas importantes para la evaluacin del cuadro clnico.
Las reacciones alrgicas a los opioides son raras; los habones que se producen en el sitio de la

inyeccin son secundarios a la liberacin de histamina; los pacientes que dicen ser alrgicos a los
opioides generalmente refieren nuseas o disforia mas que reacciones alrgicas reales.
En los pacientes que reciben profilcticamente anticoagulacin preoperatoria (heparina de
bajo peso molecular o heparina subcutnea) se debe evitar el uso de cido acetilsaliclico por su
efecto antiagregante plaquetario que incrementa el riesgo de sangrado; los otros AINEs tambin
tienen accin antiagregante plaquetaria, pero es breve y reversible. Los opioides no incrementan
el riesgo de sangrado, como tampoco la dipirona o el acetaminofn.
Si los pacientes van a ciruga con anestesia regional (espinal o epidural), se recomienda que la
anticoagulacin profilctica con heparina de bajo peso molecular se suspenda 12 horas antes y se
reinicie luego de 12 horas en el postoperatorio, para evitar el riesgo de hematomas espinales.
Si el paciente contina con dolor a pesar del uso adecuado de los protocolos propuestos, se debe
evaluar nuevamente, replantear el diagnstico y el plan teraputico. Se recomienda
interconsultar con el Servicio de Anestesiologa o la Clnica de Dolor.

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SIGLAS Y ABREVIATURAS EMPLEADAS EN ESTE MANUAL

AINE Antiinflamatorio no esteroideo
c.c.
Centmetro cbico
COX Cidooxigenasa
EVA Escala visual anloga
FC
Frecuencia cardaca
Mcg. Microgramo
PCA Analgesia controlada por el paciente (por su sigla en ingls).

RM
SSN
TAC
TF

Resonancia magntica
Solucin salina normal
Tomografa axial computadorizada
Terapia fsica