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Patologia della caviglia

e del piede: posteriore

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Michel Court-Payen | Eugene McNally

ARGOMENTI DEL CAPITOLO


INTRODUZIONE
TENDINE DI ACHILLE
Tendinopatia achillea
Paratenonite achillea
Entesopatia achillea
Malattia di Haglund
Lesione del tendine di Achille
Tendine di Achille operato
BORSITE
TENDINE PLANTARE
MUSCOLO SOLEO ACCESSORIO
MALATTIA DI SEVER
CONFLITTO POSTERIORE

SINDROME DEL CUSCINETTO CALCANEARE


PATOLOGIA DELLA FASCIA PLANTARE
Biomeccanica
FASCITE PLANTARE
Caratteristiche cliniche
Risultati ecografici
TRAUMA
FIBROMA PLANTARE
NEUROPATIA DI BAXTER
DA COMPRESSIONE NERVOSA
Xantoma
ALTRE DIAGNOSI DIFFERENZIALI
TIPOLOGIE DI TRATTAMENTO

INTRODUZIONE
I sintomi pi comuni che conducono a unecografia della
regione posteriore della caviglia sono quelli associati alle patologie del tendine di Achille o dellaponeurosi plantare (dolore
e/o gonfiore al tallone). In una situazione acuta, lecografia
viene pi spesso eseguita per sospetta rottura del tendine di
Achille. Altre indicazioni comuni acute e croniche sono tendinopatia achillea e/o paratenonite, patologie inserzionali del
tendine di Achille, borsite e fascite plantare. Indicazioni meno
comuni sono malattia di Sever, lesione dellaponeurosi plantare, fibromatosi plantare, lesioni del tendine plantare, un
muscolo soleo accessorio, conflitto posteriore della caviglia e
sindrome del cuscinetto calcaneare.

TENDINE DI ACHILLE
Lecografia la modalit di imaging di prima scelta per
lesame del tendine di Achille, con una risoluzione insuperabile e uneccezionale analisi della struttura fibrillare del
tendine. Inoltre, lunica tecnica di imaging che permette
lesame dinamico e funzionale del tendine. Le condizioni
patologiche che possono colpire il tendine di Achille sono
in aumento negli ultimi decenni, rispecchiando laumento

di partecipazione a diversi tipi di attivit sportiva. Le malattie sono pi comunemente divise in due gruppi: inserzionali
e non inserzionali. Le inserzionali sono ulteriormente suddivise in entesopatia (allinserzione) e malattia di Haglund
(prossimale allinserzione). In tutti i pazienti, la diagnosi
differenziale sar basata sulla storia del paziente (dolore,
gonfiore, meccanismo di malattia) e lesatta posizione anatomica dei risultati ecografici. I risultati non inserzionali
comprendono tendinopatia e paratenonite. Tendinopatia,
entesopatia e malattia di Haglund possono portare a lesioni
del tendine, pertanto un obiettivo importante dellecografia
riconoscere e descrivere tale complicazione, in quanto
potrebbe essere trattata chirurgicamente. Lecografia postoperatoria pu essere richiesta quando si sospetta recidiva
di lesione o infezione.

TENDINOPATIA ACHILLEA
La tendinopatia achillea una delle rilevazioni pi comuni
in pazienti con dolore cronico del tallone. un disturbo
comune, con un tasso di incidenza di 2,35 eventi su 1000
pazienti adulti in un grande rapporto olandese su pazienti
registrati presso i medici di famiglia. La maggior parte dei
casi viene riscontrata nella popolazione di mezza et (41-60
anni). Si tratta maggiormente di una condizione degenerativa

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SEZIONE VII CAVIGLIA

(tendinosi) che infiammatoria, ed causata da un uso eccessivo delle fibre del tendine, spesso legato ad attivit sportive,
come la corsa. Gli atleti sono ad alto rischio, ma non sempre
presente una relazione con attivit sportive.
Punti chiave
Lo sviluppo della degenerazione del tendine di Achille
stato attribuito anche a valgismo del calcagno
e iperpronazione del piede, che porta a un aumento
della tensione nella parte mediale del tendine.

Altri fattori che possono giocare un ruolo nella patogenesi


della tendinopatia sono uno squilibrio tra il gastrocnemio
e la componente di pertinenza del muscolo soleo al tendine,
et, peso, vita sedentaria, vascolarizzazione, torsione associata dellarto in esame e anomalie della caviglia. I sintomi
si sviluppano generalmente in modo insidioso. difficile
differenziare clinicamente tra tendinopatia e infiammazioni
del paratenonio (paratenonite), soprattutto dal momento
che le due condizioni possono essere associate. I pazienti con
tendinopatia presentano dolore, gonfiore, rigidit mattutina e alterata performance nelle attivit sportive e nella vita
quotidiana. Lecografia ha un valore predittivo ad alta positivit per la visualizzazione di tendinopatia, ma ha una
minore sensibilit rispetto alla RM per il rilevamento di
paratenonite. Lecografia dimostra coinvolgimento della
porzione mediana ipovascolarizzata del tendine (2-6 cm
sopra linserzione), riflettendo i segni istopatologici della
fallita risposta reattiva: rottura delle fibre di collagene,
aumento di sostanza di base (proteoglicani), proliferazione
di tenociti e neovascolarizzazione. Linteressamento bilaterale presente in pi della met dei pazienti,
Pi spesso il processo degenerativo diffuso, portando a
un allargamento ipoecogeno fusiforme doloroso del tendine
di Achille (Fig. 24.1). La struttura fibrillare del tendine ben
apprezzata sulle sezioni ecografiche longitudinali, quindi
possibile vedere aree fascicolari preservate e ispessite
(Fig. 24.2A, B). Con il progressivo coinvolgimento, lecogenicit complessiva del tendine tende a diminuire, mentre la
spaziatura tra le fibre tende ad aumentare. importante
evitare un possibile artefatto anisotropico durante questa
valutazione. Lallargamento del tendine pu essere quantificato misurandone il diametro antero-posteriore: superiore a
6 mm indice di tendinopatia. In alcuni pazienti lallargamento del tendine asimmetrico, interessando spesso pi la
porzione mediale del tendine che quella laterale (Fig. 24.3).
Nella tendinopatia isolata, non c nessuna discontinuit dei
bordi del tendine. Su sezioni assiali (Fig. 24.2C, D), il tendine
arrotondato e ipoecogeno, con perdita del normale contorno anteriore piatto o leggermente concavo. Lesame color
Doppler spesso mostra iperemia tendinea e/o peritendinea,
per lo pi sotto forma di piccoli vasi che entrano nel margine
anteriore del tendine ad angolo retto (Fig. 24.2 E, F). Questo
controllo dovrebbe essere effettuato su un tendine rilassato
e senza troppa compressione del trasduttore, al fine di evitare
un esame falso-negativo causato dallobliterazione dei vasi.
Alcuni pazienti possono presentare anomalie focali degenerative, che coinvolgono la parte anteriore o posteriore del
tendine (Fig. 24.4).

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Tendine di Achille

P
M L
A

Figura 24.1 Immagini assiali di tendinopatia achillea bilaterale.


Il tendine a sinistra considerevolmente pi allargato di quello a
destra, anche se entrambi mostrano aree di riflettivit ridotta con aree
focali di delaminazione del tendine.

Quando il tendine di Achille doloroso alla palpazione


ma evidentemente normale al controllo ecografico, si dovrebbe sospettare una paratenonite e vanno attentamente
ricercati minimi segni di tendinopatia (convessit del bordo
anteriore, lieve ipoecogenicit o iperemia) e/o paratenonite
(lieve ispessimento del paratenonio, aumento dellecogenicit del cuscinetto adiposo pre-Achille). Al contrario, aree di
tendinopatia, con o senza aumento del segnale color
Doppler, possono essere rilevate in tendini asintomatici,
anche se esiste una maggiore probabilit che questi tendini
finiranno per diventare sintomatici. Con il tempo, il tendine
pu diventare eterogeneo e aree ipoecogene di degenerazione possono presentare piccolissime lesioni intratendinee
anecogene, arrotondate od orientate longitudinalmente.
Queste sono indicate come microlesioni o delaminazioni
(Fig. 24.5A, B). Meno comunemente, possono essere trovate
calcificazioni nel tendine di Achille (tendinopatia calcifica,
Fig. 24.5C). Alla fine, pu verificarsi la rottura completa o
parziale della porzione mediale del tendine.
Il trattamento della tendinopatia essenzialmente conservativo, con un periodo di riposo, farmaci antinfiammatori non
steroidei e sollevamento del tallone, seguito da fisioterapia
(esercizio eccentrico) e, talvolta, chirurgia in situazioni resistenti. Alcune rare forme di tendinopatia sono legate a una
causa specifica e devono essere trattate di conseguenza: malattie da accumulo lipidico, malattie reumatiche, trattamento
mediante steroidi locali o sistemici o alcuni antibiotici.
Lipercolesterolemia familiare eterozigota una malattia
autosomica dominante, caratterizzata da elevati livelli plasmatici di colesterolo LDL, arteriopatia coronarica prematura e depositi di colesterolo in tendini estensori (xantomi),
con il tendine di Achille come il pi frequentemente colpito
(Fig. 24.6). La presenza di xantomi del tendine di Achille
patognomonica della malattia, ma il 25% dei pazienti presenta un tendine normale alla palpazione. Lecografia pu
mostrare aree focali anecogene, aree ipoecogene confluenti
o un tendine disomogeneamente ingrandito. Lecografia
stata pertanto indicata come uno strumento di screening in

CAPITOLO 24 PATOLOGIA DELLA CAVIGLIA E DEL PIEDE: POSTERIORE

Achille
Calcagno

Achille

Achille
Calcagno

P
S I FHL
b A

Kager
Os calcis

non

ate

Par

Achille

io

P
L M
A

Figura 24.2 Tendinopatia achillea. (A, B) Sezione longitudinale che mostra ingrandimento ipoecogeno fusiforme. (C, D) Sezione assiale che
mostra sezione trasversale arrotondata e aumento del diametro antero-posteriore (13,2 mm). (E, F) Esame color Doppler longitudinale che
mostra iperemia intratendinea.

tendini clinicamente silenti in pazienti con iperlipidemia o


storia familiare di iperlipidemia. La tendinopatia achillea,
la paratenonite, lentesite, la borsite retrocalcaneale e/o la
sinovite articolare sono rilievi frequenti nei disturbi reumatici quali lartrite reumatoide, la gotta o la spondiloartrite.
Lecografia pu anche mostrare noduli reumatoidi sottocutanei (zona ipoecogena focale ben circoscritta) nellartrite
reumatoide e tofi intratendinei nella gotta (aree iperecogene eterogenee con cono dombra). Lesioni del tendine
di Achille sono state segnalate come complicanze di trattamenti steroidei locali o sistemici. Una grave tendinopatia
si pu anche verificare come complicanza della somministrazione di antibiotici fluorochinolonici, con un rischio
pi elevato in pazienti con disfunzione renale. evidenziabile pi frequentemente sul tendine di Achille, spesso
bilaterale e che porta a lesione del tendine in quasi la met
dei casi.

PARATENONITE ACHILLEA
Paratenonite significa infiammazione del paratenonio. La
causa pi comune meccanica e secondaria a una lesione
da uso eccessivo, sia isolata (fase iniziale) che associata a
tendinopatia (fase tardiva). Aderenze fibrose da paratenonite possono svilupparsi nelle situazioni croniche (paratendinosi), limitando il movimento del tendine. Altre cause di
paratenonite sono le malattie reumatiche e soprattutto le
spondiloartropatie.
La palpazione dolorosa con lispessimento del tendine di
Achille spesso ritenuta sospetta clinicamente. Lecografia
pu mostrare un ispessimento ipoecogeno del paratenonio,
visualizzato meglio su scansioni assiali (Fig. 24.7). Il paratenonio circonda il tendine di Achille su tre lati: posteriore,
mediale e laterale. Questo spiega la forma della paratenonite: una forma a U con nessun allargamento anteriore.

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SEZIONE VII CAVIGLIA

Figura 24.3 Immagine assiale della caviglia posteriore. Laspetto


antero-mediale del tendine pi coinvolto rispetto allaspetto posterolaterale. Un tale coinvolgimento focale relativamente comune. Nel
paratenonio presente una maggiore attivit Doppler.

Achille
Calcagno
a

P
L M
A

Achille

P
S I
A

Figura 24.4
steriore.

FHL

Kager

Calcagno
Os calcis

Tendinopatia achillea focale con coinvolgimento po-

Questo ispessimento del paratenonio spesso sottile. In rari


casi acuti, pu essere identificata una piccola quantit di
fluido nel paratenonio. Alcuni pazienti con malattie articolari
infiammatorie presentano un marcato allargamento, spesso
con tendinopatia associata. La RM utile per la diagnosi di
paratenonite, in quanto ledema del tessuto molle diffuso
intorno al tendine facile da rilevare. In alcuni casi, lecografia pu mostrare edema dei tessuti molli nel cuscinetto
adiposo pre-Achille (iperecogenicit ed eterogeneit diffuse)
o nel tessuto sottocutaneo, con attento confronto con la parte
controlaterale. Anche liperemia peritendinea dimostrata
con esame color Doppler utile per la diagnosi.

Figura 24.5 Cambiamenti focali intratendinei nella tendinopatia achillea. (A, B) Piccola microlesione intratendinea. (C) Piccole calcificazioni.

ENTESOPATIA ACHILLEA
Lentesopatia del tendine di Achille causata da una infiammazione della sede di inserzione del tendine sulla parte inferiore
del profilo posteriore del calcagno. Questa zona comprende
la parte pi distale del tendine, la fibrocartilagine delle entesi,
come descritto da Benjamin McGonagle, e losso adiacente.

278

Le cause dellentesopatia del tendine di Achille sono spesso meccaniche e correlate allet, al sovrappeso, allattivit sportiva, a
compressione di calzature dure o a un tendine di Achille corto,
ma possono anche essere infiammatorie. Lentesite infiammatoria osservabile nelle spondiloartropatie sieronegative, quali

Calcagno

CAPITOLO 24 PATOLOGIA DELLA CAVIGLIA E DEL PIEDE: POSTERIORE

Soleo
Muscoli flessori

Achille
Soleo Soleo

P
S I Muscoli flessori
A

Kager
FHL

Calcagno

Os calcis

Figura 24.6 RM sagittale ponderata in T1. presente allargamento


di grande entit del tendine di Achille secondario a xantomatosi.

spondiloartrite anchilosante e psoriasi. Indipendentemente


dalla causa, le modificazioni dellentesopatia cronica possono
essere minime e asintomatiche.
Punti chiave
I reperti ecografici tipici dellentesopatia sono lampliamento
dellinserzione del tendine, che diventa ipoecogeno, a volte
con calcificazioni o sperone e spesso ipervascolarizzato
allesame color Doppler (Fig. 24.8).

Anomalie dellinterfaccia tra tendine e profilo postero-inferiore del calcagno sono ben evidenziate dallecografia, a volte
meglio che con radiografia o RM. Lecografia mostra irregolarit della fibrocartilagine in sede inserzionale, della superficie
dellosso sottostante e dello sperone osseo posteriore. La RM
pu anche dimostrare unarea focale di edema osseo nel calcagno postero-inferiore, vicino allentesi e/o allo sperone
osseo. Lo sperone osseo una rilevazione asintomatica comune.
Suggerimenti pratici
Quando presente dolore intorno a uno sperone osseo, spesso
lecografia conferma che linfiammazione focale presso
lo sperone la causa del dolore, mostrando unarea ipoecogena
nel tendine vicino e prossimalmente allo sperone, contenente
o circondata da segnale color Doppler focalmente positivo.

Figura 24.7 Paratenonite del tendine di Achille con ispessimento


ipoecogeno del paratenonio. (A, B) Sezione longitudinale. (C, D)
Sezione assiale che mostra il paratenonio a forma di U.

Inoltre, lecografia consente lesatto posizionamento della


punta dellago in caso di iniezione locale di steroidi, che
pu essere molto utile in quanto i tessuti molli sottocutanei
sono spesso aderenti allentesi.
Punti chiave
Segni di entesite possono essere presenti in diverse
malattie reumatiche, ma sono una caratteristica patologica
delle spondiloartropatie.

Nelle spondiloartropatie, lentesite rilevata prevalentemente negli arti inferiori e soprattutto presso linserzione
del tendine di Achille. Lentesopatia del tendine di Achille
spesso sottovalutata clinicamente.

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SEZIONE VII CAVIGLIA

Sperone
Calcagno

Figura 24.8 Entesopatia meccanica del tendine di Achille. Sezione


longitudinale che mostra ispessimento ipoecogeno eterogeneo
dellaspetto posteriore dellentesi, con sperone posteriore e iperemia
su esame color Doppler.

Punti chiave
Lecografia ha dimostrato di rilevare lentesite subclinica e viene
sempre pi utilizzata in quanto in grado di migliorare la diagnosi
di spondiloartropatia e il monitoraggio del suo trattamento.

Lecografia particolarmente utile per dimostrare le erosioni del calcagno posteriormente, ma non possibile visualizzare ledema osseo associato. Con color Doppler pu
anche essere rilevata iperemia locale dei tessuti molli ed
una caratteristica importante per il monitoraggio del trattamento. Si pu verificare anche borsite adiacente, coinvolgimento bilaterale e coinvolgimento articolare con sinovite.
Le principali diagnosi differenziali sono la malattia di
Haglund, la frattura da stress del calcagno, la sindrome del
cuscinetto calcaneare e la fascite plantare. I tumori calcaneari
sono rari, al contrario della frattura da stress del calcagno che
pu essere vista nei corridori. Normalmente nelle fratture da
stress utilizzato lesame radiografico e la diagnosi viene
effettuata solitamente mediante RM, che mostra edema osseo
focale intorno a una linea di frattura. Lecografia positiva
solo se coinvolta la corticale ossea. stata consigliata la
scintigrafia ossea, ma comporta una dose elevata di radiazioni. La TAC usata per valutare la guarigione.

MALATTIA DI HAGLUND
La malattia di Haglund un disturbo meccanico che causa
dolore al tallone, descritta dapprima nel 1928 e basata classicamente sulla triade di Haglund: ipertrofia della porzione
postero-superiore della tuberosit calcaneare (deformit di
Haglund), borsite retrocalcaneale e variazioni focali nel
tendine di Achille anteriore distale. Queste rilevazioni patologiche sono situate nella parte prossimale e preinserzionale dellentesi e non a livello dellinserzione del tendine.
Allesame clinico, dolore e gonfiore si trovano nellangolo
compreso tra la tuberosit calcaneare e il tendine di Achille.
Si ritenuto che siano collegate al conflitto del tendine sulla
tuberosit ipertrofica durante la flessione dorsale della caviglia, spesso legata ad attivit sportiva in soggetti giovani

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(corsa, calcio, ginnastica e sport di racchetta). Nella patogenesi stato implicato anche luso di calzature rigide.
Allecografia, la diagnosi si basa sui cambiamenti dei tessuti
molli (Fig. 24.9A, B): borsite retrocalcaneale e una zona focale
ipoecogena nella parte anteriore del tendine di Achille distale,
corrispondente alla fibrocartilagine inserzionale descritta da
Benjamin e McGonagle. Irregolarit ossee possono essere rilevate sulla superficie della tuberosit calcaneare (corrispondente alla fibrocartilagine periostale), ma necessaria una
radiografia per dimostrare lipertrofia della tuberosit. Tecniche di misurazione radiologiche diverse sono state sviluppate
per quantificare questa ipertrofia. La RM in grado di
mostrare tutti gli elementi della triade diagnostica, ma anche
aree di edema focale nel calcagno postero-superiore e/o nel
cuscinetto adiposo pre-achilleo (Fig. 24.9C).
La malattia di Haglund spesso conduce alla lesione parziale
della parte anteriore del tendine di Achille distale e raramente
alla lesione completa. Pu anche essere associata a segni di
tendinopatia achillea o di entesopatia. In alcuni pazienti,
lipertrofia della tuberosit calcaneare assente o minima e
pu essere sospettato un conflitto in presenza di edema osseo
sulla tuberosit o di uninclinazione anomala del calcagno.
La borsite retrocalcaneale non sempre evidente in ecografia
in situazioni croniche e la diagnosi pu essere basata su altri
segni di malattia di Haglund o calcificazioni borsali.
Punti chiave
importante differenziare la malattia di Haglund da altre cause
di dolore al tallone e soprattutto da entesopatia infiammatoria,
in quanto queste situazioni richiedono trattamenti diversi.

Se il trattamento conservativo (riposo, farmaci antinfiammatori non steroidei, sostituzione delle calzature e sollevamento
del tallone) non efficace, pu essere preso in considerazione
il trattamento chirurgico con osteotomia del calcagno.

LESIONE DEL TENDINE DI ACHILLE


Le lesioni del tendine di Achille sono pi spesso complete/a
tutto spessore. Le lesioni a spessore parziale sono rare e una
iniziale valutazione di lesione parziale spesso sopravvalutata come quella a spessore completo in una valutazione
dinamica. Le lesioni si verificano pi comunemente secondariamente a unanomalia preesistente del tendine, che
spiega le diverse posizioni e i diversi tipi di lesione, oltre che
la loro frequenza. Le lesioni possono cos essere posizionate
a tre livelli differenti: porzione mediana, giunzione muscolotendinea e parte distale del tendine.
Suggerimenti pratici
Il tipo pi frequente di lesione situato nella porzione mediale
del tendine, a 5-6 cm dallinserzione nella cosiddetta zona critica.

Le lesioni della porzione mediale si verificano tra i trenta e


i cinquantanni, spesso correlate ad attivit sportiva (soprattutto sport di racchetta), pi comunemente nei maschi e
con un secondo picco intorno agli ottantanni. Lesordio
spesso acuto, con una sensazione acuta e a volte un colpo
nel calcagno, come se il paziente avesse appena ricevuto un

CAPITOLO 24 PATOLOGIA DELLA CAVIGLIA E DEL PIEDE: POSTERIORE

Calcagno

Achille

Calcagno

Kager
Borsa

Os calcis
P
S I
A

calcio (o fosse colpito da una freccia scoccata da Paride ma


guidata da Apollo). Il paziente non riesce a rimanere sulla
punta delle dita sul lato interessato. Dopo un breve periodo
si sviluppa un ematoma caratteristico, rilevato inferiormente
su entrambi i lati del tendine. Il paziente pu essere visitato
ex novo per rottura del tendine o spesso si presenter con
una storia preesistente di dolore del tendine di Achille. Una
lesione completa del tendine di Achille spesso sospettata
allesame clinico: lieve dorsiflessione spontanea della caviglia durante lispezione, il tendine si presenta assottigliato
alla palpazione e test positivo di Thompson (nessuna flessione plantare della caviglia durante la compressione del
polpaccio). Tuttavia, non infrequente che le lesioni del
tendine di Achille vengano trascurate allesame clinico iniziale (20-25%). Il test di Thompson negativo in lesioni
parziali e pu essere falso-negativo se la presenza di un
tendine plantare produce una flessione plantare durante il
test, in quanto ci possono essere infiltrazioni da ematoma e
infiammazione nei casi cronici.
La diagnosi ecografica si basa sulla rilevazione di una
interruzione parziale o completa delle fibre tendinee con
perdita di volume del tendine e alterazione dei suoi bordi.
Segni di tendinopatia achillea cronica sottostante sono
comuni. Nelle lesioni complete si verifica una retrazione e
lo spazio occupato da liquido ematico anecogeno o associato a frammenti corpuscolati per iniziale organizzazione
dello stesso e presenza di residui strutturali.
Suggerimenti pratici
Un esame dinamico con leggera flessione dorsale/plantare
dellarticolazione della caviglia mostra lo spostamento dei monconi
tendinei, uno dallaltro, la qual cosa pu contribuire a differenziare
tra lesione completa, lesione parziale e tendinopatia.

Figura 24.9 Malattia di Haglund. (A, B) Sezione ecografica longitudinale dellinserzione del tendine di Achille che mostra unarea ipoecogena nel tendine di Achille anteriore distale (1), borsite retrocalcaneale (2) e ipertrofia della tuberosit calcaneare (3). (C) La
sezione RM longitudinale conferma lipertrofia ossea e mostra edema
osseo focale associato (4).

Nelle lesioni parziali del tendine, una porzione sostanziale del


tendine di Achille interrotta, con perdita focale di funzione.
Unecografia dinamica corretta pu rilevare queste lesioni
parziali del tendine di Achille e distinguerle dalla tendinopatia
achillea o dalle lesioni rare della porzione mediale del tendine
plantare. Aree anecogene molto piccole nel tendine di Achille,
senza interessamento dei margini tendinei e senza perdita di
funzione (microlesioni), non devono essere indicate come
lesioni parziali, ma sono variazioni associate alla tendinopatia
di base. Ci si pu attendere che laccumulo di queste microlesioni su un unico sito possano indebolire il tendine e alla
fine portare a lesione parziale o a tutto spessore.
Lesioni del tendine trascurate non sono infrequenti e
possono portare, come le lesioni trattate in modo insufficiente, a complicanze croniche, come ad esempio una zona
focale con forza ridotta, allungamento del tendine, dolore o
atrofia muscolare con degenerazione adiposa (tessuto muscolare iperecogeno riscontrato principalmente nel muscolo
soleo). Si verifica interposizione del tendine plantare e/o del
cuscinetto adiposo anteriore nello spazio del tendine e deve
essere refertata, in quanto potrebbe impedire la guarigione
spontanea. stata descritta guarigione con interposizione
plantare in situ.
Bisogna fare attenzione a un eventuale assottigliamento
focale del tendine, con perdita di volume e concavit dei contorni. Le lesioni complete sono inclini a retrazione, portando

281

SEZIONE VII CAVIGLIA

a una migliore visualizzazione dei margini del tendine dalla


presenza di artefatti dei bordi (ombreggiamento posteriore
associato a rifrazione delle onde di ultrasuoni). La visualizzazione dei margini del tendine importante per misurare lampiezza del difetto e il grado di retrazione del tendine prossimale
(Fig. 24.10A, B) in quanto, in molti centri, questo incide sul

dist.
pross.
a

dist.
pros.

processo decisionale chirurgico. Piccoli spazi, inferiori a 5 mm,


possono essere trattati con misure conservative, considerando
che le lesioni pi ampie sono spesso trattate chirurgicamente,
tramite interventi aperti o percutanei. Se probabile il
ricorso alla chirurgia, la posizione dei monconi di lesione del
tendine possono essere contrassegnati sulla pelle del paziente.
Poich il gel di contatto pu rendere difficile questa operazione, una indicazione iniziale pu essere ottenuta utilizzando
una graffetta aperta spostata sotto la sonda, fino a quando la
sua ombra non si trova sul margine del moncone di lesione
del tendine, e poi pressata sulla pelle per ottenere unimpronta (Fig. 24.11). Una volta che i margini dei due monconi
sono contrassegnati, la pelle viene asciugata e le impronte
possono essere ricalcate con apposito pennarello. Un metodo
alternativo consiste nel contrassegnare il centro dello spazio
del tendine. Lesame con Doppler a colori generalmente non
aggiunge molto alla diagnosi.
In lesioni complete, una struttura fibrillare longitudinale pu
essere individuata spesso nella parte mediale del difetto. Questo
rappresenta un tendine plantare intatto (Fig. 24.10C, D)
e non deve essere scambiato per fibre residue del tendine di
Achille e una lesione parziale mal diagnosticata. Nelle sezioni
assiali dellarea di lesione del tendine, lematoma eterogeneo
spesso ancora contenuto dal paratenonio intatto, con un
piccolo tendine plantare arrotondato iperecogeno nella parte
mediale dello spazio. A causa della vicinanza del nervo surale,
appena laterale al tendine di Achille, danni a questo nervo
possono accompagnare le lesioni del tendine di Achille.
Il secondo pi frequente tipo di lesione del tendine di Achille
una lesione epimisiale della giunzione muscolo-tendinea

Plantare

Tendine di Achille

Lesione
Plantare
Ematoma
Kager

Figura 24.10 Esempi di lesioni complete nella parte centrale del


tendine di Achille. Sezioni longitudinali. (A, B) Le parti prossimale
(pross.) e distale (dist.) del tendine sono ispessite e ipoecogene.
Lo spazio nel tendine contiene fluido anecogeno e grasso iperecogeno
e pu essere misurato (linea tratteggiata). (C, D) La struttura fibrillare
del tendine plantare preservato visualizzata medialmente nel difetto.

282

Figura 24.11 Uso di un marcatore di superficie per individuare e


contrassegnare le estremit di un tendine di Achille rotto. Il marcatore
metallico, in questo caso una graffetta raddrizzata, genera unombra
acustica e pu essere spostato finch non si sovrappone al tendine
lesionato. La pressione con la graffetta lascia unimpronta che pu
essere ricalcata dopo la pulizia del gel per ecografia.

CAPITOLO 24 PATOLOGIA DELLA CAVIGLIA E DEL PIEDE: POSTERIORE

del muscolo gastrocnemio mediale, spesso vista in giovani


atleti. Questa lesione stata chiamata tennis leg e si verifica in genere dopo una spinta forzata con concomitante
rotazione della gamba.
Suggerimenti pratici
I sintomi di presentazione del tennis leg fanno pensare a rottura
del tendine di Achille e si dovrebbe valutare questo infortunio
se lesame iniziale del tendine di Achille normale.

Nella fase acuta, si vede una raccolta di fluido anecoico fra il


gastrocnemio mediale e il muscolo soleo, con lieve retrazione
della parte distale del muscolo gastrocnemio mediale.
La lesione spesso piccola e difficile da visualizzare come
unirregolarit dellaponeurosi profonda del muscolo
gastrocnemio distale. Il trattamento conservativo e pu
includere aspirazione di fluido ecoguidata seguita da compressione. Meno frequentemente la lesione muscolo-tendinea si trova presso laponeurosi distale del muscolo soleo.
Lecografia mostra i cambiamenti a livello del muscolo soleo
distale, con una lesione completa del gastrocnemio e dellaponeurosi del soleo (incluso un difetto del muscolo soleo).
Diagnosi differenziali di tutte queste lesioni muscolo-tendinee del tendine di Achille sono trombosi venosa profonda,
rottura di cisti di Baker e lesioni muscolo-tendinee del
tendine plantare. I pazienti con tennis leg possono sviluppare
dolore cronico, se la lesione trascurata. Allecografia, viene
rilevato uno strato ipoecogeno duro ed eterogeneo di tessuto
cicatrizzato fra il gastrocnemio mediale e il muscolo soleo.
Il terzo e ultimo tipo di lesione comune si trova nella
parte distale del tendine di Achille e pi spesso una lesione
parziale del tendine distale anteriore in pazienti con malattia di Haglund. Unavulsione ossea dellinserzione del
tendine di Achille rara. Generalmente legata a unanomalia dellos calcis. I fattori predisponenti comprendono
terapia steroidea, diabete, artrite reumatoide, malattia ossea
metabolica e insufficienza renale. La diagnosi effettuata
su ecografia e radiografia standard.

TENDINE DI ACHILLE OPERATO


Punti chiave
Tendini di Achille precedentemente lesionati rimarranno
sempre allargati ed eterogenei, indipendentemente dal fatto
che siano stati trattati conservativamente o mediante chirurgia.

Nei controlli post-operatori, il follow-up ecografico mostra una


struttura tendinea marcatamente ingrandita, ipoecogena ed
eterogenea, a volte con piccole aree cistiche o calcificazioni
residue. Le suture possono essere visualizzate come linee sottili
intratendinee doppie, con o senza cono dombra. Il segnale
del color Doppler intratendineo spesso difficile da interpretare e visualizzare. Con il tempo, il tendine diventa meno
ipoecogeno e lipervascolarizzazione del tendine dovrebbe
sparire, ma questo pu richiedere molti mesi. Lecografia pu
essere eseguita per complicazioni postoperatorie del tendine
(dolore e zoppia) o per tendinopatia in un tendine di Achille
controlaterale precedentemente non coinvolto.

Lecografia viene eseguita per la rilevazione di recidiva di


lesioni o per necrosi, segni di infezione, allungamento del
tendine residuo o lesione del nervo surale.
Suggerimenti pratici
La diagnosi ecografica di recidiva o necrosi dipende dallattenta
valutazione dinamica, specialmente in pazienti senza uno spazio
anecogeno evidente, al fine di rilevare una zona focale debole
con perdita della normale mobilit del tendine.

Linfezione locale una complicanza pi grave. Lecografia pu mostrare edema sottocutaneo e raccolte di fluido
dentro o intorno al tendine. Il ruolo pi importante per
lecografia , tuttavia, quello di effettuare unaspirazione
diagnostica ecoguidata di tali raccolte. Il nervo surale un
nervo sensorio, che attraversa la parte superiore del tendine
di Achille per diventare laterale a esso. A causa di questa
vicinanza anatomica, si possono verificare lesioni di questo
nervo come complicanza di sutura del tendine, particolarmente nellambito della chirurgia mini-invasiva.
Dopo losteotomia calcaneare in pazienti con malattia di
Haglund, si osserva un difetto osseo focale sulla tuberosit
calcaneare. Con il tempo, il dolore pu recidivare a causa
di tessuto fibrotico tra il calcagno e il tendine di Achille
(massa ipoecogena). Quando sintomatico, questo tessuto
doloroso alla palpazione e pu essere ipervascolarizzato
allesame color Doppler. Si pu anche riscontrare iperemia
nellarea focale ipoecogena della parte anteriore del tendine
di Achille distale, e questa area deve essere attentamente
esplorata per rilevare eventuale rottura tendinea.

BORSITE
Linfiammazione di un borsa (borsite) pu spiegare il dolore al tallone presso due sedi anatomiche differenti: borsa
retrocalcaneale (o pre-achilleo) e borsa sottocutanea (o
retro-achillea).
La borsite retrocalcaneale talvolta unisolata patologia
meccanica causata da uso eccessivo. Generalmente associata ad altri risultati, a seconda delleziologia: meccanica con
conflitto tra il tendine di Achille e la tuberosit calcaneare,
come nella malattia di Haglund, o infiammatoria, come si vede
tipicamente in pazienti con spondiloartropatia o talvolta altre
malattie reumatiche. Il dolore del paziente esacerbato dalla
dorsoflessione della caviglia e dalla palpazione dello spazio
pre-achilleo. In tutti i casi, la borsa retrocalcaneare ingrandita, arrotondata e ben delimitata. Essa contiene fluido e/o
piena di tessuto sinoviale. Qualsiasi dubbio circa la natura di
unarea focale ipoecogena, una borsa o un lobulo adiposo,
dovrebbe essere chiarito da un esame controlaterale. Ledema
nel grasso circostante pi difficile da apprezzare da parte
degli ultrasuoni rispetto alla RM. Su esame color Doppler,
possono essere rilevati segni di iperemia dentro e intorno alla
parete sinoviale della borsa, tranne nei casi cronici. importante un attento esame delle strutture adiacenti, come la parte
anteriore del tendine di Achille distale, la tuberosit calcaneare e la fibrocartilagine dellentesi del tendine di Achille.
La borsite cronica pu essere difficile da identificare se la
borsa piccola, iperecogena, senza fluidi o talvolta calcificata.

283

SEZIONE VII CAVIGLIA

Talvolta eseguita laspirazione ecoguidata per lanalisi del


fluido (infezione e gotta) o liniezione di steroidi, ma il trattamento del riscontro patologico sottostante indispensabile.
La borsite sottocutanea un problema meccanico,
causato dallattrito sul bordo superiore del margine calcaneale di una scarpa, pi spesso riscontrato nelle donne.
La diagnosi generalmente facile da effettuare clinicamente in pazienti con un grande rigonfiamento doloroso
sottocutaneo sul tendine di Achille distale. Questo di solito
non richiede imaging e il trattamento conservativo con
farmaci antinfiammatori e cambio delle calzature. Lecografia eseguita senza compressione e con una grande quantit di gel. Il grasso sottocutaneo ispessito e circonda
una piccola struttura piatta ipoecogena, sia comprimibile
(fluida) che non comprimibile (solida). Liperemia locale
viene rilevata in pazienti con sintomatologia acuta.

Tendine di Achille

TENDINE PLANTARE
Il tendine plantare in qualche forma presente nella maggior parte degli individui. Una lesione del tendine plantare
una rara malattia meccanica, a volte trovata su ecografia
in pazienti con sospettato tennis leg (lesione epimisiale del
gastrocnemio) o lesione parziale del tendine di Achille
(lesione della porzione mediana). Una lesione della giunzione muscolo-tendinea pu produrre una raccolta di
fluido tra il gastrocnemio mediale e il muscolo soleo,
simile a quella osservata in lesioni della giunzione muscolotendinea del gastrocnemio mediale. Raramente, una
lesione della porzione mediale pu essere visualizzata con
uno spazio anecogeno (meno di 1,5 cm di lunghezza)
posto a 4-6 cm dallinserzione distale. Questo tendine pu
essere utilizzato anche come innesto chirurgico in altre
zone del corpo.

MUSCOLO SOLEO ACCESSORIO


Il muscolo soleo accessorio una rara variante anatomica
muscolare che si trova nello 0,7-5,5% dei campioni in studi
cadaverici. Lo si pu trovare come rilevazione fortuita su
ecografia o risonanza magnetica, ma pu essere sintomatico
in giovani adulti, pi frequentemente di sesso maschile,
spesso in relazione allattivit sportiva. I sintomi (dolore e/o
gonfiore) sono situati nella parte inferiore della gamba,
dietro la caviglia. Alla palpazione, una massa dolorosa
spesso sporgente medialmente al tendine di Achille. Lecografia esclude un tumore dei tessuti molli e mostra la struttura muscolare normale della massa (Fig. 24.12), che pu
essere seguita distalmente vicino al calcagno. La presenza di
questo muscolo accessorio d limpressione di un tendine di
Achille molto corto. Linserzione distale del muscolo soleo
accessorio pu essere visualizzata, generalmente sul calcagno superiore, ma a volte sul calcagno mediale o fusa con il
tendine di Achille. Il trattamento spesso chirurgico.

MALATTIA DI SEVER
Lapofisite calcaneare (o malattia di Sever) un problema
relativamente comune nei preadolescenti fisicamente attivi
(8-12 anni) con dolore al tallone durante la corsa o la cam-

284

Muscolo soleo
accessorio
Muscolo soleo

FHL

P
M L
A

Figura 24.12 Massa dolorosa della parte distale della gamba posteriore corrispondente a un muscolo soleo accessorio. Sezione assiale
ecografica del tendine di Achille sinistro. Parte distale del muscolo
soleo. Muscolo dellFHL.

minata, pi spesso nei maschi. Si ipotizza che si verifichi a


seguito di una lesione cronica da trazione sullentesi del
tendine di Achille, in parte cartilagineo a quellet, con disturbi
microtraumatici della cartilagine di accrescimento (fisi) e il
centro di ossificazione secondaria dellapofisi calcaneare
posteriore, simile alla malattia di Osgood-Schlatter del ginocchio. una condizione molto dibattuta, in quanto si ritiene
che la radiografia non sia utile a rivelare segni specifici.
Si ritiene che le condizioni predisponenti includano attivit
sportiva, un tendine di Achille stretto, un calcagno valgo con
avampiede varo ed eccessiva rotazione femorale interna.
Lesame radiografico spesso non diagnostico. Esso pu aiutare
a escludere altre lesioni ossee, ma generalmente non specifico. Lincremento della sclerosi o la frammentazione del
centro di ossificazione non necessariamente una rilevazione
patologica. Questi segni si trovano in talloni asintomatici e normalmente possono essere presenti pi centri di ossificazione.
Lecografia offre un modo facile, veloce e ben tollerato di indagare lapofisi (frammentazione del centro di ossificazione
secondario, edema di cartilagine e tessuti molli e iperemia), il
tendine di Achille (in genere normale) e la borsa retrocalcaneare (raramente borsite). La malattia di Sever autolimitante.
Il trattamento conservativo comprende la limitazione dellattivit sportiva, scarpe ben aderenti con sollevamento del tallone
e, talvolta, farmaci antinfiammatori non steroidei.

CAPITOLO 24 PATOLOGIA DELLA CAVIGLIA E DEL PIEDE: POSTERIORE

CONFLITTO POSTERIORE
La sindrome da conflitto posteriore della caviglia (o sindrome
dellos trigonum) riscontrata generalmente in ballerini e giocatori di calcio. Una flessione plantare forzata ripetitiva della
caviglia causa il conflitto dei tessuti molli tra il margine posteriore della tibia distale e il calcagno. Anche la parte posteriore
dellastragalo compressa, soprattutto se presente unanomalia predisponente del processo posterolaterale dellastragalo,
ossia un processo di Stieda prominente. La mancata fusione del
centro di ossificazione secondario forma un ossicolo articolare
separato dallastragalo tramite una sincondrosi (os trigonum).
Un os trigonum presente in fino al 15% della popolazione,
pu essere di varie dimensioni e non necessariamente dare
luogo a sintomi. Quando presente, bilaterale nel 50% dei
pazienti. Una compressione ripetitiva pu portare a dolore
cronico della caviglia posteriore, esacerbato dalla flessione
plantare della caviglia. Dolore postero-laterale alla palpazione
e talvolta gonfiore possono essere individuati anteriormente al
tendine di Achille durante lesame fisico.
Lecografia non facile, in quanto lesame deve essere eseguito obliquamente su uno dei due lati del tendine di Achille.
I risultati ecografici includono un ispessimento ipoecogeno dei
tessuti molli dentro e intorno ai recessi posteriori delle articolazioni tibio-tarsica e sottoastragalica posteriori, che rappresentano sinovite e ispessimento della capsula e dei legamenti
(Fig. 24.13). Se presente, un os trigonum visualizzato allinterno di questa massa di tessuto molle e laterale al tendine del
flessore dellalluce lungo (FHL). Se losteocondrite coinvolge
la corticale ossea, lossicolo pu avere un bordo irregolare.
Le fratture si verificano occasionalmente. Pu essere associata
una tenosinovite stenosante dellFHL, in quanto questo tendine
percorre il solco tra i processi posterolaterale e posteromediale
dellastragalo (Fig. 24.13). importante essere consapevoli che
il fluido presente nella guaina del tendine FHL deriva da una
comunicazione con larticolazione tarsica in circa il 20% della
popolazione. Il fluido in questa guaina tendinea pu essere cos
una rilevazione normale se moderato o un segno di patologia
articolare tibio-tarsica se marcato.
Un esame radiografico pu mostrare lanomalia del processo postero-laterale dellastragalo (Fig. 24.13), ma la RM
offre la migliore modalit di imaging per la rilevazione di
questa entit profonda. La RM fornisce una panoramica
migliore e unanalisi dettagliata delle strutture ossee, della
cartilagine articolare e dei legamenti posteriori. Pu essere
esclusa una possibile lesione osteocondrale associata o frattura occulta. Ledema osseo focale pu essere rilevato nelle
parti posteriori della tibia, dellastragalo o del calcagno,
compreso un processo di Stieda o un os trigonum. Lecografia consente la palpazione guidata per rilevare dolorabilit, esame dinamico per dolore o stenosi del tendine FHL,
esame color Doppler per iperemia e test diagnostico ecoguidato con iniezione precisa di un anestetico.
Le opzioni di trattamento nella sindrome da conflitto
posteriore sono dapprima conservative, ma possono richiedere lasportazione chirurgica dellos trigonum. Un tipo
acuto meno frequente di conflitto posteriore dovuto a capsulite in seguito a grave lesione da inversione stato segnalato nei giocatori di calcio, spesso in assenza di un os
trigonum. Il trattamento mediante iniezione di steroidi
locale ecoguidata si dimostrato efficace.

SINDROME DEL CUSCINETTO CALCANEARE


Il dolore al tallone pu essere correlato a trauma acuto del
cuscinetto calcaneare (caduta sui piedi) o stress ripetitivo
(ad esempio nei maratoneti). Nel trauma acuto, lecografia
pu mostrare edema o ematoma in un cuscinetto adiposo
ingrandito. Nei pazienti cronici pu essere visto edema del
cuscinetto adiposo e atrofia dello stesso (pazienti oltre
40 anni od obesi). Le diagnosi differenziali sono fascite
plantare, corpo estraneo, tumori dei tessuti molli e noduli
reumatoidi (talvolta necrotici).

PATOLOGIA DELLA FASCIA PLANTARE


La fascia plantare una forte struttura di tessuto connettivo
che percorre quasi lintera lunghezza del profilo plantare del
piede, dalla sua origine sullosso calcaneale alla sua inserzione complessa a livello dei capi dei metatarsi. la pi
importante dei numerose fasci di legamenti che mantengono
larco longitudinale del piede. Gli altri sono i legamenti plantari breve e lungo. Il primo va da un punto pi distale sulla
superficie inferiore dellosso calcaneale per inserirsi nella
superficie inferiore del navicolare ed difficile da visualizzare
con lecografia. Anche il legamento plantare lungo nasce dal
calcagno e si inserisce sulla base dal secondo al quinto metatarso. separato dalla fascia plantare in primo luogo dal
quadrato plantare, che si inserisce sullFHL. Superficiali a
questo sono i ventri del flessore breve delle dita centralmente
e poi su entrambi i lati labduttore del mignolo lateralmente
e labduttore dellalluce medialmente.
La fascia plantare costituita da tre fasci: centrale, laterale e mediale. Il fascio mediale il meno significativo di
questi e nasce dalla parte centrale del fascio centrale, il
quale il pi frequentemente lesionato.

BIOMECCANICA
Lo stress principale sulla fascia plantare si verifica durante la
deambulazione. Il ciclo del passo pu essere diviso in due fasi:
di appoggio e di oscillazione. La fase di appoggio quando il
piede per terra. Questa divisa in quattro sezioni, ovvero:
contatto del tallone, adesione del piede a pieno appoggio,
pieno appoggio a distacco del tallone, distacco del tallone a
distacco delle dita. Sembra che i problemi relativi alla fascite
plantare derivino dalla fase di contatto del tallone. Nel
momento in cui il tallone posto a terra, la tibia ruota verso
linterno e il piede prona. Questo estende la fascia plantare e
appiattisce larco del piede. Danni ripetitivi provocano microlesioni del fascio centrale e in particolare prossimalmente.
Questo si traduce in fascite plantare, sebbene, come per le
patologie dei tendini e dei legamenti altrove, la si dovrebbe
pi correttamente indicare come fasciopatia plantare.

FASCITE PLANTARE
CARATTERISTICHE CLINICHE
I pazienti con fascite plantare presentano un quadro clinico
tipico. Il dolore descritto come acuto, ed particolarmente
grave al mattino non appena i pazienti posizionano i piedi a
terra per la prima volta. Questo quadro definito discinesia

285

SEZIONE VII CAVIGLIA

Talo
FHL
Talo
d

TN
Achille

TN

Kager

Talo
FHL
Talo

Talo

P
L M
A

FHL

Talo
e

P
L M
A

Figura 24.13 Conflitto di caviglia posteriore. (A) Radiografia standard che mostra un os trigonum (freccia). (B, C) Sezione ecografica longitudinale che mostra los trigonum (freccia) circondato da tessuto infiammatorio ipoecogeno. (D, E) Sezione ecografica assiale che mostra fluido
nella guaina del tendine FHL.

286

CAPITOLO 24 PATOLOGIA DELLA CAVIGLIA E DEL PIEDE: POSTERIORE

post-statica. Camminare aiuta inizialmente e i pazienti spesso


estendono larco longitudinale per cercare di annullare
quelle che sentono essere aderenze dolorose. C dolorabilit
alla palpazione allinserzione del calcagno e ridotta dorsiflessione. Alcuni pazienti lamentano dolore allestensione delle
dita. Questo chiamato il test del verricello.
Una biomeccanica anormale la causa pi comune ed
riscontrata generalmente in pazienti di mezza et o anziani
in sovrappeso. Condizioni che predispongono a fascite plantare sono: diabete mellito ed entesopatie sistemiche, come
spondilite anchilosante, malattia di Reiter, psoriasi e artrite
reumatoide sieropositiva. Altri fattori predisponenti comprendono la chemioterapia, infezioni retrovirali e, raramente, infezione da gonococco e tubercolosi. Fibromatosi
e lesioni da corpo estraneo sono le altre condizioni comuni
che interessano la fascia plantare.

Le caratteristiche cliniche di fasciopatia plantare e discinesia post-statica in particolare sono tipiche e solitamente
indicano una diagnosi di fascite plantare. Nei casi atipici
o nei casi in cui i risultati dellimaging non confermano
fascite plantare, dovrebbe essere considerata una diagnosi

RISULTATI ECOGRAFICI
I risultati dellimaging nella fascite plantare comprendono
ispessimento fusiforme e disorganizzazione delle fibre
(Fig. 24.14), edema intorno al tessuto molle e neoformazione
ossea entesiale. La fascia ha normalmente uno spessore inferiore a 4,5 mm nel piano sagittale (Fig. 24.15). Le variazioni
della riflettivit interna sono pi importanti delle misurazioni
assolute e il confronto con laltro lato utile (Fig. 24.16).
Un aumento del segnale Doppler allinterno della fascia
plantare gonfia non comune, anche se rilevato occasionalmente. Speroni ossei sono comuni e, se isolati, non indicano fascite plantare. Lerosione ossea tende a verificarsi sui
siti di compressione come, ad esempio, laspetto profondo
della fascia plantare.

Fascia plantare

P
P A
D

Os calcis

FDB

Figura 24.15 Aspetto plantare sagittale del piede. La fascia plantare


marcatamente ispessita con perdita della normale riflettivit.

b
b

Figura 24.14 Aspetto plantare sagittale del piede. La fascia plantare


ispessita con perdita della normale riflettivit.

Figura 24.16 Immagine comparativa, aspetto plantare sagittale destro


vs sinistro del piede. La fascia plantare sulla destra ispessita, con
perdita della normale riflettivit. Confrontare con limmagine a sinistra.

287

SEZIONE VII CAVIGLIA

differenziale. Questa include traumi, compressione neurale,


fibroma plantare, tendinopatia achillea, frattura da stress, in
particolare dellos calcis, lesioni dei tessuti molli nel cuscinetto calcaneare e occasionalmente cause vascolari. Il nervo
calcaneare mediale deve essere esaminato in pazienti con
caratteristiche tipiche, ma una fascia plantare di aspetto
normale. Se viene trovato esteso coinvolgimento fasciale, il
diabete deve essere escluso.
Il ramo laterale della fascia plantare meno spesso affetto
da fascite, ma quando lo , la diagnosi spesso ritardata in
quanto non se ne prevedono le caratteristiche e la posizione
tipiche. Il ramo laterale della fascia ha origine dal tubercolo
laterale del calcagno e si inserisce sulla base del quinto
metatarso. La fascite spesso coinvolge linserzione distale e
pu presentarsi come una piccola massa dolorosa vicino alla
base del metatarso. Una volta che si sospetta la diagnosi
corretta, riconosciuto il rapporto tra la massa e la banda
della fascia plantare e la diagnosi confermata. La fascite
della banda laterale deve essere presa in considerazione in
pazienti con sospetto di malattia inserzionale del peroneo
breve e trauma alla base del quinto metatarso.

TRAUMA
Mentre la maggior parte dei casi di fascite plantare dovuta
a traumi cronici, si verificano anche lesioni traumatiche
acute. Lesioni pi acute o parziali possono verificarsi dopo
un impatto ad alta energia. Esse sono spesso legate a una
forte forza di compressione assiale, ad esempio un salto da
una certa altezza, specialmente su terreni irregolari, dove
viene in contatto prima lavampiede e dopo il tallone.
Il paziente pu notare uno schiocco e nel sito della lesione
possono essere rilevati dei lividi. Lesioni subacute possono
svilupparsi come conseguenza di malattia della fascite plantare cronica subclinica. In questi casi, pi difficile distinguere la storia dalla fascite plantare. Fino al 30% dei pazienti
indica una storia di precedenti iniezioni di steroidi.
Lesioni acute tendono a coinvolgere il fascio centrale
della fascia appena distale verso, piuttosto che sullinserzione prossimale del legamento, solitamente circa 2-3 cm
dallinserzione. Il ramo laterale meno comunemente coinvolto. Il reperto pi frequente dato dalla presenza di pi
aree focali di segnale alto che sono spesso confluenti.
Rotture parziali sono comuni e le fibre superficiali sono pi
colpite rispetto alle fibre profonde.
Lesioni da penetrazione sono rappresentate da modelli pi
bizzarri, ma sono caratterizzate da un maggiore coinvolgimento di cuscinetto calcaneare e strutture superficiali. Spesso
mostreranno una componente lineare, che contrassegna la
traccia di un chiodo o di altro corpo estraneo. Potrebbe anche
essere presente un artefatto relativo a frammenti residui di
materiali metallici. Il sopraggiungere di uninfezione un
rischio significativamente associato a queste lesioni, che modificheranno ulteriormente laspetto dellimaging.

FIBROMA PLANTARE
La fibromatosi plantare o malattia di Ledderhose caratterizzata da una proliferazione fibrosa della fascia plantare, che
forma noduli di varie dimensioni in tutta la fascia. Lesatta

288

eziologia della fibromatosi plantare sconosciuta e i traumi


non sembrano avere un ruolo predisponente. Sono state suggerite una predisposizione genetica e lalterazione del profilo
delle fibre di collagene della fascia plantare. La concomitante
fibromatosi palmare (contrattura di Duyputren) stata vista
nel 65% dei pazienti. inoltre presente anche unassociazione con cheloidi e malattia di Peyronie.
Il tipico fibroma plantare appare come unarea focale, di
forma ovale, con disorganizzazione della struttura interna
della fascia plantare (Fig. 24.17). Lesioni pi grandi possono
essere lobulate (Fig. 24.18) e possono mostrare un aspetto
centrale simile a una cicatrice, con fibre che si diramano
dalla fascia plantare, particolarmente sulle immagini trasversali. La massa allungata nel piano sagittale e misura in
genere meno di 2 cm di lunghezza. Non c solitamente
nessuna modificazione del segnale ecografico. Ci pu essere
lestensione a coinvolgere le strutture profonde del piede.
Allesame Doppler, la lesione pu mostrare minore vascolarizzazione.
Caratteristica la presenza di lesioni multiple, centrate
sulla fascia plantare. Alcune di queste possono essere piccole
(Fig. 24.19) e difficili da vedere allesame RM, in quanto
una lesione a bassa riflettenza si fonde con la fascia plantare
normale a bassa intensit. Piccole lesioni sono pi facilmente rilevate allecografia, perch la risoluzione del contrasto tra il fibroma scarsamente riflettente e la pi luminosa
e striata fascia plantare pi evidente. Lecografia consente
inoltre di esaminare entrambi i lati, il che significativo in
quanto molteplicit e bilateralit sono funzioni discriminanti abbastanza comuni e importanti.

Fasc

ia p

lant

are

Fibroma

FDB

P
P A
D

Figura 24.17 Immagine sagittale dellaspetto plantare del piede.


Piccolo fibroma plantare che causa lieve allargamento della fascia
plantare. presente perdita della struttura interna della fascia.

CAPITOLO 24 PATOLOGIA DELLA CAVIGLIA E DEL PIEDE: POSTERIORE

NEUROPATIA DI BAXTER
DA COMPRESSIONE NERVOSA

Fibroma

Fascia plantare

FDB
Abduttore
alluce
b

ADM
P
M L
D

Figura 24.18 Immagine sagittale dellaspetto plantare del calcagno.


Fascia plantare marcatamente gonfia. presente evidente perdita di
struttura interna che diffusamente ipoecogena.

La fascia plantare prevalentemente innervata dal nervo


calcaneare inferiore, che sorge dal ramo laterale del nervo
tibiale. Il nervo fornisce linnervazione motoria del flessore
breve delle dita, il quadrato plantare e labduttore del
mignolo. Prima di passare tra abduttore dellalluce e muscoli
del quadrato plantare, si estende lungo il bordo mediale del
calcagno. Passa quindi in un tunnel di tessuti molli tra
abduttore dellalluce e flessore del mignolo, prima di raggiungere la fascia plantare. Il nervo pu diventare intrappolato, specialmente se c ipertrofia muscolare, che porta a
sintomi che fanno pensare a fasciopatia plantare.
La causa pi comune la compressione mentre passa
sotto il tallone con un grande sperone plantare da solo o in
associazione con fascite plantare. La compressione si pu
verificare anche nel passaggio del nervo tra abduttore
dellalluce e quadrato plantare. Lipertrofia muscolare
generalmente la causa di compressione in questa posizione,
piuttosto che un ganglio/cisti sinoviale o un neuroma.
In assenza di una causa specifica di compressione, si presuppone che la trazione cronica sia allorigine dei sintomi.
Il segno di Tinel positivo sopra il nervo aiuta la diagnosi.

XANTOMA
Gli xantomi derivano da un accumulo di lipidi contenenti
istiociti che si presentano in molti stati di iperlipidemia.
La malattia bilaterale e simmetrica pi comune. I tendini
frequentemente coinvolti sono gli estensori delle dita e il
tendine di Achille. Gli xantelasmi sono visti occasionalmente nella fascia plantare, dove sono di solito asintomatici,
ma possono causare dolore. I pazienti possono anche trovarli sgradevoli e la rimozione chirurgica avviene spesso per
motivi estetici pi che sintomatici. Come per i fibromi, gli
xantomi tendono a recidivare dopo lasportazione. Nella
maggior parte dei casi di coinvolgimento della fascia plantare, ci si attende che il tendine di Achille sia anormale.

ALTRE DIAGNOSI DIFFERENZIALI


Figura 24.19 Aspetto plantare sagittale del piede. Un ulteriore
esempio di piccolo fibroma plantare.

I fibromi plantari sono facilmente distinguibili dalla


fasciopatia plantare nella maggioranza dei casi. La fibromatosi plantare pu occasionalmente associarsi a ispessimento
della fascia plantare sullattacco dellosso, che pu far
pensare a fasciopatia plantare. In tali casi, non presente
la classica storia di fascite plantare.
Condizioni simili includono fibromatosi infantile/giovanile e tumore desmoide. La fibromatosi infantile/giovanile
rara e colpisce soprattutto i bambini e gli adolescenti.
Il tessuto fibroso contenente elementi della cartilagine si
visualizza nella fascia palmare profonda della mano e del
polso. Pu essere evidenziata infiltrazione delle strutture
locali ed erosione ossea. Il tumore desmoide, noto anche
come fibromatosi, una lesione benigna ma aggressiva,
riscontrata pi comunemente intorno a spalla, bacino e
addome. Non solitamente incentrata sulla fascia plantare.

Occasionalmente i sintomi della fascite plantare possono far


pensare a tendinopatia achillea, forse a causa di innervazione
dermica o continuit anatomica in fibre dal tendine di Achille
alla fascia plantare. Entrambe le strutture devono essere attentamente esaminate, anche quando i sintomi indicano luna o
laltra. Lentesopatia infiammatoria pu interessare entrambe
le aree indipendentemente. Altre diagnosi da considerare in
pazienti che si presentano con sintomi di fascite plantare comprendono fratture da stress del calcagno, lesioni del cuscinetto calcaneare e cause vascolari. Le lesioni del cuscinetto
calcaneare includono la necrosi dei grassi, che pu essere
conseguenza di traumi o iniezione. Latrofia e la necrosi dei
grassi presentano un aspetto piuttosto aspecifico su ecografia,
che pi utile della RM nella rilevazione di presenza di materiale estraneo. Occasionalmente tumori come lemangioma e
il fibroma possono coinvolgere il cuscinetto calcaneare. Linsufficienza vascolare pu essere una causa suggerita da altre
caratteristiche generali come pulsazioni ridotte o assenti, alterazioni trofiche cutanee e perdita di peli distalmente.

289

SEZIONE VII CAVIGLIA

TIPOLOGIE DI TRATTAMENTO
Come in qualsiasi altra patologia, il trattamento della fascite
plantare pu essere conservativo o non conservativo.
Le misure conservative includono perdita di peso, modifica
di ortesi e attivit, come pure fisioterapia, stretching e
taping. Mentre molti pazienti trovano tali semplici misure
benefiche, non ci sono prove, basate su studi di controllo
randomizzati, del loro beneficio a lungo termine. Metodi
non conservativi includono iniezione di steroidi, onda
durto, dry needling con iniezione di plasma di sangue autologo o plasma ricco di piastrine (PRP) e, in ultima analisi,
chirurgia. La terapia con onde durto ha ricevuto notevole
attenzione nella letteratura, anche se la maggior parte degli
studi ben eseguiti non mostra alcun beneficio. Non esistono
studi di buona qualit della terapia con dry needling, anche
se molti pazienti descrivono un sollievo immediato dei
sintomi seguendo queste procedure. Dei proliferanti
descritti, il pi comunemente usato il sangue autologo,
sebbene siano stati utilizzati in altri tendini e legamenti il
PRP, 50% di glucosio e altri agenti.
Oltre ai metodi diretti contro il tendine, stato segnalato
successo nel rivolgere la terapia contro vasi sanguigni anormali che accompagnano frequentemente la tendinopatia. Agenti sclerosanti quali lAtossisclerol (polidocanolo)

290

sono stati utilizzati con successo in pazienti con tendinopatia rotulea, tendinopatia achillea e gomito del tennista.
Per ragioni non perfettamente note, la proliferazione vascolare, la cosiddetta angiogenesi, non una caratteristica evidente di fascite plantare.
BIBLIOGRAFIA
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