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1130-6343/2003/27/3/137
FARMACIA HOSPITALARIA
Copyright 2003 ARN EDICIONES, S. L.
ORIGINALES
Resumen
Objetivo: Elaborar una terminologa y una taxonoma de los
errores de medicacin que permitan estandarizar su deteccin,
anlisis, clasificacin y registro.
Material y mtodos: Se estableci un grupo de trabajo en el
que participaron profesionales de cuatro hospitales de diferentes
caractersticas. La taxonoma se valid mediante el anlisis cualitativo de 423 errores de medicacin recogidos en los hospitales
participantes.
Resultados: Se presenta un documento que incluye una terminologa y una taxonoma para la clasificacin de los errores de
medicacin.
Conclusin: El documento elaborado facilitar el anlisis de la
informacin sobre incidentes por medicamentos y permitir efectuar comparaciones entre los datos procedentes de distintos mbitos y centros. Adems es un instrumento til para los comits de
seguridad de medicamentos de los hospitales que pretendan establecer programas de notificacin internos, para identificar los
fallos en el sistema de utilizacin de medicamentos y adoptar
medidas efectivas de reduccin de errores de medicacin.
Palabras clave: Errores de medicacin. Efectos adversos. Sistema de utilizacin de medicamentos. Notificacin de incidentes.
to develop the terminology and the taxonomy, which was validated through a qualitative analysis of 423 medication errors registered in the participating hospitals.
Results: A document with a terminology and a taxonomy for
classifying medication errors is presented.
Conclusions: This document will facilitate analysis of the
information collected on incidents caused by medication, and will
allow comparisons to be made among data gathered in different
kinds of settings. In addition, it will be a useful tool for medication
safety committees in hospitals in their efforts to set up internal
reporting programs designed to identify shortcomings in their
medication use systems and to adopt effective measures to reduce
the incidence of medication errors.
Key words: Medication errors. Adverse effects. Medication systems hospital. Hospital incident reporting.
Defining patients safety poblems in terms that are meaningful and measurable is a prerequisite for successful
information systems
(Peter Honing et al, 2001)
Summary
Objective: To make available a consistent terminology and
taxonomy that permits standardization in medication error detection, analysis, classification, and recording.
Methods: A working group consisting of healthcare professionals from four hospitals of varying characteristics was established
Recibido: 10-03-2003
Aceptado: 24-03-2003
Correspondencia: Mara Jos Otero. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Salamanca ISMP-Espaa. Paseo de San Vicente, 58. 37007
Salamanca. e-mail: mjotero@telefonica.net.
INTRODUCCIN
En los ltimos aos, el problema de la seguridad de los
pacientes y de la calidad de la asistencia sanitaria ha acaparado la atencin de profesionales, organizaciones y autoridades sanitarias. Este inters ha sido motivado en gran medida
por la publicacin de dos importantes informes elaborados
por el Institute of Medicine (IOM) en EE.UU.: To err is
human: Building a safer health system (1) y Crossing the
quality chasm: a new health system for the 21st century (2).
Cuando se inicia un programa de prevencin de errores
*Grupo Ruiz-Jarabo 2000: Hospital Universitario de Salamanca: Mara Jos Otero Lpez, Mara Paz Valverde Merino, Rita Martn Muoz, Alfonso Domnguez-Gil Hurl. Hospital Clnic de Barcelona: Carlos Codina Jan, Montserrat Tuset Creus, Dolores Robles Antnez. Instituto Oncolgico de San Sebastin:
Mara Jos Tams Alonso, Gerardo Cajaraville Ordoana. Fundacin Hospital de Alcorcn de Madrid: Montserrat Prez Encinas, Soledad Gonzlez del Tnago del Ro. Centro de Investigaciones Lingsticas de la Universidad de Salamanca: Trinidad Snchez Muoz, Mara Jess Mancho Duque. Financiacin:
Estudio financiado con ayuda de la Beca Ruiz-Jarabo 2000 de la FEFH. Presentado en el XLVI Congreso Nacional de la SEFH. Valencia 2001.
17
138
18
19
139
140
20
141
Definicin
% del total
Errores potenciales
Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error
47
47
11,1
11,1
330
215
105
10
78,0
50,8
24,8
2,4
Categora E
Categora F
Categora G
Categora H
38
25
9
1
3
9,0
5,9
2,1
0,2
0,7
Categora I
Errores mortales
El error contribuy o caus la muerte del paciente
2
2
0,5
0,5
6
423
1,4
100
Categora A
Categora B
Categora C
Categora D
Consecuencias desconocidas
Total errores
250
200
150
100
50
0
Prescripcin
N errores
199
Porcentaje 47,0%
Transcripcin
Dispensacin
68
16,1%
56
13,2%
Administracin
44
10,4%
Potencial/
Monitoridesconocido
zacin
4
1,0%
52
12,3%
Fig. 1.- Procesos de la cadena teraputica en que se originaron los errores de medicacin.
CONCLUSIONES
Para que la informacin sobre EM se utilice eficientemente en todos los mbitos de actuacin es importante
disponer de unas definiciones operativas y de una taxonoma que sistematice la informacin necesaria para descri-
21
142
Medicamento errneo
154
Dosis incorrecta
128
Omisin de dosis/medicamento
35
33
53,2% Transcripcin/dispensacin/
administracin de un
medicamento diferente
16,9% Medicamento no indicado
8,4% Duplicidad teraputica
18
Error de preparacin/manipulacin
Monitorizacin insuficiente
16
Paciente equivocado
15
14
40
Otros
20
40
60
80
100
120
140
160
180
285
Factores humanos
Problemas de
etiquetado/diseo/envasado
77
Problemas de interpretacin de
las prescripciones
76
24,6% Lapsus/despiste
11,2% Error de clculo
Confusin de nombres
Problemas en
equipos y dispositivos
59
50
100
150
200
250
300
350
AGRADECIMIENTOS
El Grupo de Trabajo agradece a Michael R. Cohen, presidente del Institute for Safe Medication Practices, sus gestiones y sus sugerencias en el desarrollo del proyecto, y al
National Coordinating Council for Medication Error
Reporting and Prevention, la concensin del permiso para
utilizar la taxonoma de errores de medicacin. Asimismo,
agradece a Carol A. Holquist, safety evaluator del Center
22
143
ANEXO I
TERMINOLOGA
Relacin entre errores de medicacin, acontecimientos adversos por medicamentos y reacciones adversas a
medicamentos
La siguiente figura recoge un esquema de la relacin entre EM, AAM y RAM. Cabe destacar que, tal y como reflejan las respectivas
definiciones, los EM son en s mismos una causa, mientras que los AAM indican un resultado de dao para el paciente, como consecuencia de un error (AAM prevenible) o no (RAM).
Acontecimientos adversos
por medicamentos
Con dao
Inevitables
Riesgo inherente
de los
medicamentos
Acontecimientos
adversos
potenciales
Errores de
medicacin
banales
Efectos
Acontecimientos
adversos
prevenibles
Prevenibles
Errores de medicacin
Causas
Reacciones
adversas a
medicamentos
Sin dao
Relacin entre acontecimientos adversos por medicamentos y errores de medicacin (adaptada de: Otero MJ, Domnguez-Gil A. Farm Hosp 2000;
24: 258-66).
23
144
ANEXO II
24
ANEXO II
145
25
146
ANEXO II
26
ANEXO II
147
27
148
ANEXO II
28
149
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
29
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: Building
a safer health system. Committee on Health Care in America. Institute of
Medicine. Washington (DC): National Academy Press, 1999.
Committee on Health Care in America. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century.
Washington (DC): National Academy Press, 2001.
Expert Group on Learning from Adverse Events in the NHS. An
organisation with a memory. London: Stationery Office, 2000. [citado 20 de enero de 2003].www.doh.gov.uk/pdfs/org.pdf
World Health Organization. Quality of care: patient safety.
WHA55.18. Fifty-fifth World Health Assembly. Geneva, 18 May
2002. [citado 12 de diciembre de 2003]. www.who.int/multimedia
Council of Europe and WHO Regional office for Europe. Consensus
document. Expert Meeting on Medication Safety. The Hague, 22
November 2002. [citado 2 de marzo de 2003]. www.coe.int/T/E/
Social_Cohesion/soc-sp/Public_Health
U.S.Pharmacopeia. National Council focuses on coordinating error
reduction efforts. Quality Review, 1997. p. 57.
Hartwig SC, Denger SD, Scheneider PJ, Severity-indexed reportbased medication error-reporting program. Am J Hosp Pharm 1991;
48: 2611-6.
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention. NCCMERP Taxonomy of medication errors, 1998. [citado 2 de marzo de 2003].http://www.nccmerp.org/aboutmederrors.htm
Bates DW, Leape LL, Petrycki S. Incidence and preventability of
adverse drug events in hospitalized adults. J Gen Intern Med 1993; 8:
289-94.
Leape LL, Kabcenell A, Berwick DM, Roessner J. Breakthrough
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.