Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
OPS/OMS
NDICE
Introduccin
13
Captulo 1
El proceso de la investigacin:
aspectos terico-metodolgicos
23
Captulo 2
De qu hablamos cuando hablamos de salud intercultural?
51
Captulo 3
Representaciones sociales sobre la calidad de atencin
en salud del personal sanitario
63
Captulo 4
Representaciones sociales sobre la calidad de atencin
en salud de la poblacin
109
Captulo 5
Las prcticas con respecto a la calidad de atencin
163
Captulo 6
Las caractersticas de los servicios de salud
187
8
Anexo
Algunas propuestas para la mejora de los servicios de
salud pblica
203
Referencias bibliogrficas
213
Bibliografa de consulta
223
AGRADECIMIENTOS
10
11
PRESENTACIN
Pese a que el trmino de interculturalidad es relativamente reciente en el mundo de la medicina y de la salud pblica,
ha ganado, hoy por hoy, un espacio importante. Como a menudo
puede suceder en estas circunstancias, su notoriedad no est
exenta de imprecisin y confusin. En cierta manera, esto se debe
a que cada uno lo interpreta a su modo, y del modo como todo el
mundo lo utiliza.
Sin embargo, es importante profundizar esta aparente
unanimidad. La claridad en los conceptos es la que permite la
certeza en las acciones. En efecto, la diferencia cultural pareciera
explicar muchas de las barreras observadas en el acceso a los
servicios de salud y, obviamente, lo explica en buena medida.
En este sentido, no es por nada que el respeto de la cultura y
de la medicina tradicional ha ganado un significado particular en
las reivindicaciones de los pueblos originarios e indgenas, como
expresin de su identidad a la vez diferente y excluida.
En realidad, dicha exclusin por la diferencia refleja una
relacin de poder que, en los servicios de salud, se inscribe en
el marco general de la relacin entre el personal de salud y la
comunidad, el mdico y su paciente. La visin de la salud se
define desde el sistema de salud. As, pues, el problema de salud
empieza a existir cuando est reconocido por se. Tal tendencia
a la estigmatizacin descansa en un conjunto de determinantes
polticos, econmicos y sociales que van a expresarse ms all
del nombre que se le d a la atencin de salud.
Pero el modelo hegemnico mdico se expresa con fuerza
en la diferencia cultural, aunque no se limita en ella.
12
La mejor manera de servir a la diferencia intercultural es
entonces volver a ubicarla en dimensiones generales que sean
propias a la misma humanidad. El hecho de que estas diferencias
sean una fuente de tensin refleja una violacin ms generalizada
a los derechos humanos, universales por esencia. Como lo dice el
filsofo francs Emmanuel Lvinas, frente al sufrimiento de una
persona, la primera obligacin moral es reconocerlo.
Si bien se hace mucha referencia a la interculturalidad, de
hecho, pocos estudios muestran cmo ella mejoran las condiciones
de salud de la poblacin. Si creemos que la interculturalidad, es
importante estudiarla. Tal es el propsito de la publicacin de la
investigacin realizada por Susana Ramrez sobre la calidad de
atencin en salud en los centros de salud intercultural de la zona
altiplnica de Bolivia. Nuestra esperanza es avanzar un paso hacia
una medicina planetaria ms compleja y ms rica.
13
INTRODUCCIN
En este libro expongo una serie de preocupaciones que
conciernen a las condiciones en las que se encuentra la salud
pblica boliviana y su relacin con las poblaciones indgenas.
Bolivia es un pas en el que actan numerosas organizaciones
de cooperacin internacional, ONGs y agencias de desarrollo,
que influyen, tanto tcnica como financieramente en el rea de
la salud. En la mayora de los casos, su poblacin objeto son las
poblaciones indgenas del pas.
El anlisis y las reflexiones que desarrollo en estas
pginas parten de una investigacin sobre la calidad de atencin
en salud en los centros de salud intercultural de la zona altiplnica,
investigacin que efectu para la Organizacin Panamericana
de la Salud (OPS). El material recogido en campo constituy el
elemento central a la hora de entender cules eran los aspectos
que determinaban que los avances en la mejora de las condiciones
de salud fueran escasos, a pesar de la cuantiosa financiacin
internacional abocada a esta rea.
Hay que destacar que, a lo largo de su historia, el Estado
boliviano nunca ha considerado como uno de sus objetivos
principales la mejora de la salud. Actualmente, el porcentaje del PBI
destinado a esta rea es de un 3,28%, margen que demuestra el
rango y la prioridad que se otorga a la salud por parte del Estado boliviano. Mientras que el rea de educacin cuenta casi con el doble,
el 7,04%1. Ambos porcentajes son bajos, si se tienen en cuenta las
1
14
deficientes condiciones en que se encuentran tanto la educacin
como la salud del pas y al hecho de que un elevado porcentaje de
sus habitantes no dispone de seguro social. A diferencia de otros
pases latinoamericanos, el Estado boliviano no otorga gratuidad a la totalidad de sus servicios, slo son asumidos algunos
programas (limitados) de acceso a una verdadera salud pblica.
Entre ellos se encuentran el Seguro Universal Materno Infantil
(SUMI), el programa de Tuberculosis, el programa de Zoonosis,
el de Salud Sexual y Reproductiva, actualmente el programa de
VIH-SIDA y, en las zonas de tierras bajas, el programa de Malaria
y Chagas2.
A lo largo de las ltimas dcadas, las polticas y programas
de salud se han centrado en la salud materno infantil y se han
justificado, tanto en el caso de las actuaciones de los organismos
nacionales como internacionales, en los elevados ndices de
mortalidad materna e infantil, que constatan los registros epidemiolgicos en problemticas que son evitables. Estas polticas se
han basado y sustentado en los datos epidemiolgicos generados
por el Servicio Nacional de Informacin en Salud (SNIS) y el
Instituto Nacional de Estadstica (INE); sin embargo, actualmente
se cuenta con investigaciones (Ramrez Hita, 2005; 2009) que han
demostrado que los datos registrados no reflejan la realidad de
las problemticas de salud pblica. As, encontramos que, no es
la mujer sino el varn quien presenta una esperanza de vida ms
baja. Una de las razones que explican esta situacin es la escasa
importancia que se concede a cmo se recogen los datos que,
posteriormente, se integra en los registros3. Dichos datos son los
2
15
que han sustentado las polticas y programas sobre salud intercultural que inicialmente fueron llevados a cabo por la cooperacin internacional para, despus, pasar a ser responsabilidad del
Estado que, como veremos, se concreta en acciones referidas a
la mujer y el nio.
Los anlisis sobre calidad de atencin realizados por
el sector salud se han centrado en la relacin existente entre
el personal sanitario y el paciente en el acto mdico y, ms
concretamente, en la relacin que se establece entre el mdico y el
paciente. La calidad de atencin es entendida casi exclusivamente
como una responsabilidad individual, pero no se han analizado
las causas y consecuencias que conllevan dichas responsabili
dades individuales (no tratar adecuadamente al paciente, no
hablar su idioma, etc.), es decir, los aspectos sociopolticos que
las condicionan. De manera que en esta investigacin hemos
incorporado tanto los aspectos socioeconmicos como los pol
ticos, culturales e ideolgicos, a fin de poder analizar cmo inciden
en la calidad de atencin que se presta en los servicios de salud
intercultural.
La investigacin se ha centrado en describir y analizar
los significados que otorgan al concepto de calidad de atencin,
tanto el personal sanitario como los pacientes indgenas
quechuas y aymars, habitantes de las reas geogrficas en
donde se encuentran los servicios de salud interculturales ms
antiguos: departamento de Potos (ciudad de Potos y Tinguipaya)
y departamento de La Paz (la ciudad de El Alto, Patacamaya y
provincia Bautista Saavedra). Tambin se describen y analizan
las prcticas de atencin a la salud que se llevan a cabo en los
centros de salud intercultural y en hospitales. De forma que hemos
analizado la articulacin de las representaciones y prcticas
sociales en torno a la calidad de atencin en los servicios de salud
pblica con enfoque intercultural y, a su vez, comprobado la poca
totalmente desvinculada de la creacin de los datos epidemiolgicos. Para mayor
informacin sobre las problemticas existentes en los registros de los datos de
salud vase: Ramrez Hita (2009).
16
diferencia que existe entre los servicios de salud intercultural y los
que no lo son.
Hemos partido no de la homogeneizacin de los sujetos
sociales sino de las heterogeneidades que se encuentran en
su interior y para ello hemos utilizado las categoras de grupo
tnico, identidad tnica y religin. Conforme avanzaba el anlisis
incorporamos nuevas categoras y aparecieron nuevas hiptesis
que no haban sido planteadas en un comienzo. As, a fin de poder
dar cuenta de la realidad encontrada, incorporamos las categoras
de racismo, violencia, integracin, desarrollo y globalizacin, todas
ellas enmarcadas en las categoras de hegemona/subalternidad.
La necesidad de integrar las categoras indicadas se
justifica ante la complejidad que rodea la temtica de calidad de
atencin en los servicios de salud pblica bolivianos. Los datos
recogidos en el trabajo de campo sobrepasaron las expectativas
planteadas inicialmente, de manera que, ya desde el comienzo
de la investigacin, hubo que cuestionar el concepto de salud
intercultural.
Entre los estudios sobre los significados y las representaciones sociales del personal sanitario existe la tendencia
a homogeneizar este grupo, como si el hecho de pertenecer a
la biomedicina implicase una cultura en s misma4. Por ello, la
propuesta de este trabajo no fue tanto la de considerar al grupo
de enfermeros, mdicos, etc., como homogneo; sino, por el
contrario, la de intentar descubrir las heterogeneidades internas
existentes. Estas conduciran a otorgar significados diferenciados
a los acontecimientos que se suceden en los actos mdicos
desarrollados en centros, comunidades y barrios. Partiendo del nivel
terico, podemos referirnos a un sistema biomdico, a un modelo
biomdico o a un modelo mdico hegemnico; sin embargo, en su
interior aparecen heterogeneidades que se remiten a las diversas
4
17
18
Esta investigacin se plantea como un primer aporte
sobre la temtica en la zona altiplnica. Es un estudio sobre el
conocimiento del significado del concepto calidad de atencin
entre las poblaciones quechua y aymar y entre los prestadores
de los servicios de salud. Uno de sus objetivos es conocer de qu
manera los centros de salud interculturales existentes en la zona
altiplnica responden a las expectativas de la poblacin en todo
aquello que se refiere a calidad de atencin.
En el ao 2004, el Ministerio de Salud y Deportes se
refera a la calidad de la atencin de la siguiente manera: La
calidad en los servicios es un concepto estrechamente ligado a la
prestacin de los servicios de salud, tanto desde el punto de vista
de recursos humanos como de estructura y procedimientos (En:
Royder y Angeloni, 2007: 3).
Sin embargo, la calidad de atencin afecta muchos otros
aspectos, hasta configurar una problemtica realmente compleja
a la hora de ser abordada. Para una gran parte del sector salud,
los factores que influyen en la calidad de atencin se limitan al
funcionamiento interno de los servicios y a los recursos humanos.
Por el contrario, la mayora de los estudios de Antropologa y
salud efectuados sobre la realidad altiplnica de Bolivia otorgan
una importancia crucial al trato que se presta en la relacin
personal sanitario/paciente y, dentro de ese trato, enfatizan el
desentendimiento cultural procedente del desconocimiento del
lenguaje del paciente por parte de los prestadores de los servicios
de salud.
Nos referiremos al concepto de calidad como al ptimo
entendimiento por parte de los actores involucrados en el acto
mdico. Un entendimiento que implica tiempo adecuado para
la consulta mdica, que los servicios de salud cumplan con las
mnimas condiciones propias de funcionamiento resolutivo y que
el personal sanitario est en plenas condiciones para ejercer bien
sus funciones, requisito que conlleva un sueldo digno acorde con
el nivel profesional, el ejercicio pleno de los derechos laborales
(vacaciones, aguinaldos, seguro de enfermedad, etc.), una bue-
19
20
adecuacin al parto intercultural y la incorporacin de terapeutas
tradicionales. Estos centros de salud interculturales que se crean
en el pas han sido y son construidos sin un trabajo previo de
investigacin en el que se analice cul es el significado del concepto
de calidad y si, para sus usuarios, la calidad de atencin equivale
a incorporar terapeutas tradicionales, salas de adecuacin al parto
intercultural en hospitales o centros de primer y segundo nivel de
atencin5.
Desde su configuracin en 1984, la Sociedad Boliviana
de Medicina Tradicional (SOBOMETRA) ha agrupado a los terapeutas tradicionales, an cuando cabe destacar que nunca ha
representado a su mayora. A lo largo de los ltimos aos, estos han
conseguido su institucionalizacin; pero no tanto por una exigencia
de las comunidades o de los mismos terapeutas, como por la
necesidad de las cooperaciones internacionales de fomentar
este proceso, por su necesidad de incorporar a los proyectos
la participacin de las personas involucradas y la dimensin
cultural.
Es interesante destacar el caso del departamento de
Potos, donde la cooperacin italiana invirti en la creacin de
SOBOMETRA de mbito departamental. Esto ha generado conflictos internos, an no resueltos. La cooperacin ha influido en la
presencia de centros de salud interculturales, creados con el criterio
terico que incorpora la medicina tradicional a la biomdica,
respaldados en otras experiencias latinoamericanas en concreto,
en Mxico, Panam, Ecuador y Chile (Campos, 2004). Tiempo
despus, este discurso fue asumido como propio por el Ministerio
de Salud y Deportes, con un reconocimiento de lo tradicional y
con el nfasis en que esta estrategia ayudara a mejorar los datos
epidemiolgicos y a revalorizar las culturas indgenas. Se parti
5
Los centros de primer nivel son los que ejercen atencin primaria, los de segundo nivel deberan de contar con cuatro especialidades bsicas: medicina interna, ciruga general, gineco-obstetra y pediatra y los terceros niveles son los
hospitales en donde se realizan procedimientos ms complejos y diagnsticos
especializados.
21
22
tcnicas empleadas para la investigacin y la forma en que fueron
construidos los datos. En el segundo captulo, planteo cuestiones
tericas sobre cmo analizar de forma adecuada el concepto de
interculturalidad en el campo de la salud para la realidad boliviana.
Se plantea cmo, ante la falta de claridad terica sobre el concepto,
determinadas polticas y programas sanitarios dirigidos a la salud
intercultural se orientan de manera poco efectiva.
En el captulo 3, se analizan los problemas estructurales,
de organizacin interna de los centros, as como los problemas
que, para el personal sanitario estn relacionados con la poblacin.
Una cuestin que hace referencia a las salas de adecuacin al
parto intercultural o parto humanizado y, a su vez, a la funcin
de los terapeutas tradicionales dentro de los centros de salud.
El captulo 4 se centra especficamente en las poblaciones aymar y quechua que viven en las zonas territoriales en las
que estn localizados y funcionan los centros de salud intercultural.
En este apartado se analizan las causas de la falta de calidad de
la atencin; a travs del relato denominado Dolor, padecimiento
y enfermedad, narrado por un paciente que estuvo cerca de siete
meses ingresado en diversos hospitales. De esta manera, se
abordan las representaciones de las salas de parto humanizado
o intercultural, as como las referidas a la incorporacin de los
terapeutas tradicionales en el interior de los centros de salud. En
el captulo 5, se analizan las prcticas al interior de los centros de
salud intercultural, as como las estrategias que se llevan a cabo
para promover la educacin para la salud en los mismos o en
los barrios y comunidades en donde se encuentran. Finalmente,
el captulo 6 proporciona las conclusiones del trabajo, referidas
a las condiciones en las que aparece la salud intercultural y los
determinantes de la calidad de atencin, en tanto que el anexo
introduce la relacin de propuestas dirigidas a la mejora de los
servicios de salud.
23
Captulo 1
EL PROCESO DE LA INVESTIGACIN
aspectos terico-metodolgicos
Cuando la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
me propuso realizar esta investigacin en torno al concepto de
calidad de atencin en la poblacin indgena que se encontraba
en las zonas donde haba centros de salud intercultural, me
pareci excelente que alguna institucin reconociera que, haba
que trabajar ms ampliamente el concepto de interculturalidad6 y
que para ello haba que partir del concepto de calidad.
Contrario a lo que pensaba en un principio que los pacientes de los hospitales seran reacios a dar informacin sobre cmo estaban siendo tratados, por miedo a represalias del personal
sanitario, encontr que la mayora de los sujetos estaban ansiosos
de contar lo que haban padecido o estaban padeciendo. Tanto es
as que, entre los distintos hospitales y centros de salud, se corri
la voz de que estaba realizando esta investigacin y los enfermos
de los centros, barrios y comunidades me buscaban para contarme
sus propias experiencias.
En las investigaciones que haba realizado, a lo largo de
los ltimos cinco aos en la zona andina, siempre apareca como
problema la relacin poblacin/centro de salud. De estas investigaciones destaca un diagnstico de salud de dos aos en la ciudad
de Potos, realizado mediante el mtodo etnogrfico y que me llev
6
24
a convivir durante un ao con las familias mineras y a observar
sus prcticas y representaciones en torno a los procesos ms
importantes de salud, enfermedad y atencin que se sucedan en
sus hogares, en los centros de salud y en otras formas de atencin
a las que recurran (medicina tradicional, Iglesia evanglica)7.
En ese trabajo utilic varias categoras que consider
importantes para poder dar cuenta de las necesidades de
salud de la ciudad. Entre ellas utilice: marginalidad8, etnicidad9,
identidad tnica10 y religin. Estas categoras fueron tiles para
el anlisis de la situacin; todas ellas enmarcadas, a su vez, en
las categoras de hegemona/subalternidad11, de manera que los
procesos socioeconmicos, polticos e ideolgicos, adems de
los culturales, son los que aportaron la riqueza al anlisis de la
situacin sanitaria.
7
25
Cuando comenc la investigacin sobre calidad de
atencin incorpor aquellas categoras que ya haba puesto a
prueba en el trabajo de Potos; pero esta nueva investigacin, la
centrara en cmo la identidad tnica influa la relacin personal
sanitario/paciente y cmo las condiciones de clase social y las
relaciones de identidad basadas en las categoras mestizo/
indgena influenciaban la calidad de atencin. Opt por situar
el eje de la investigacin en las relaciones (de identidad, de
clase, las religiosas y las socioeconmicas) que se establecan
entre los centros de salud y la poblacin. Mientras incorporaba
estas categoras vea la necesidad de cuestionar el concepto de
interculturalidad y observaba cmo esta categora terica orientaba la organizacin interna de estos servicios de salud.
El objetivo principal consisti en la descripcin y anlisis
de los saberes biomdicos y populares sobre la calidad de atencin
en salud. Dicho objetivo exigi indagar acerca de las polticas
sociosanitarias del Estado boliviano que involucran a los centros
de salud intercultural, la medicina tradicional y la actual creacin
del Modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI).
Paralelamente, supuso indagar sobre la influencia de organismos
de salud internacionales en la conformacin terica y prctica de
los centros de salud intercultural.
La perspectiva terico-metodolgica fue planteada desde
el punto de vista del actor. Otorgando la voz a todos los implicados
en la actividad de los servicios de salud: autoridades, pacientes,
familiares, personal sanitario, estudiantes, etc. Otro de los elementos
que se tuvo en cuenta fue la aparicin de nuevas identidades a
partir de los nuevos procesos religiosos, que estn generando
cambios en las poblaciones quechua y aymar; concretamente, en
la manera de entender y atender la salud y en el significado que se
otorga a los centros de salud intercultural.
La unidad de anlisis de la investigacin se centr en la
poblacin quechua y aymar del altiplano, fueran o no usuarios de
los centros de salud; no obstante lo que enriqueci el anlisis fue el
hecho de recoger informacin sobre el personal sanitario, no tan solo
26
como profesionales sino, adems, como usuarios de los servicios
de salud. El hecho de incorporar la categora de grupo tnico y la
de religin no slo en la poblacin sino tambin en los sujetos que
ejercen la prctica sanitaria dio la posibilidad de ahondar en otros
aspectos de la problemtica sobre la calidad de atencin que no
son los comnmente investigados. As, los aspectos estructurales
como los microsociales, fueron considerados a la hora de recoger
y analizar los datos. Se propuso, de esta manera, una mirada
desde la incorporacin de los procesos socioeconmicos, polticos,
ideolgicos adems de los culturales12.
En los planteamientos iniciales, abord la problemtica
de la diferencia en trminos de salud; aunque sin dejar de lado
las relaciones que se dan, a travs de la diferencia cultural y las
desigualdades socioeconmicas, entre el personal sanitario y los
pacientes aymars y quechuas.
Partimos de que el conocimiento consiste en aquellas
construcciones acerca de las cuales hay consenso relativo []
entre aquellas personas competentes [] para interpretar la
sustancia de la construccin (Guba y Lincoln, 2000:134). El eje
de la investigacin se sita en el entender y reconstruir las construcciones de los sujetos; ello incluye, sin duda, al investigador.
Es decir, partimos de que los datos son hechos socialmente
construidos.
Entenderemos la cultura como estructuraciones provisorias constituidas a travs de prcticas sociales que operan en condiciones de asimetra dentro de un
proceso de transacciones constantes (Menndez 2002:135).
27
problemticas sobre las intervenciones de organismos que trabajan con grupos excluidos de los servicios de salud; exclusin
que, en el caso latinoamericano, se asocia casi en exclusiva a los
grupos indgenas.
Muchos de estos trabajos se renen bajo el trmino de
interculturalidad, a fin de evidenciar la incomunicacin y el desentendimiento de dos formas diferentes de atencin de la salud.
Existe numerosa bibliografa centrada en Latinoamrica, pero aqu
nos limitaremos a analizar los trabajos realizados desde las Ciencias Sociales y por profesionales que trabajan en centros universitarios y en agencias de desarrollo, con el inters de poder
entender las diferencias existentes en el significado del concepto
de interculturalidad. Esta revisin bibliogrfica desde el campo
socioantropolgico no pretende ser exhaustiva porque ello implicara una investigacin en s misma, pero considero que es
representativa de los trabajos realizados en la ltima dcada en
Bolivia, perodo en que fueron desarrollados la mayor parte de
investigaciones e intervenciones sobre interculturalidad.
Existe literatura que aqu no vamos a analizar que corresponde a trabajos realizados para tesis de licenciatura en
Ciencias Sociales (Antropologa, Sociologa) y de trabajos hechos
como requisito para obtener el ttulo en los Postgrados de Salud
Intercultural (Medicina, Enfermera, Trabajo Social). Ms que
investigaciones propiamente dichas son ensayos de investigacin,
ejercicios de aprendizaje que no pueden ser considerados
investigaciones cientficas. Estos trabajos, pese a estar lejos de
ser investigaciones serias, sirven muchas veces de base para la
implementacin de programas sanitarios, uno de los motivos del
fracaso frecuente de estas intervenciones.
La clasificacin sobre la temtica de salud e interculturalidad la agruparemos en tres grandes campos: a) trabajos
realizados por el Ministerio de Salud y Deportes, b) trabajos de
desarrollo realizados comnmente por agencias de desarrollo,
c) investigaciones socioantropolgicas propiamente dichas.
28
a) El Ministerio de Salud y Deportes cre, en los ltimos
aos, una lnea editorial (Ministerio de Salud y Deportes
2005; 2007b; 2007c; De Lucca y Zalles, 2006) en la que
han sido publicados documentos tcnicos y, tambin, un
libro de plantas medicinales.
Los trabajos realizados por el Ministerio de Salud referidos a salud intercultural, se encuadran en el reconocimiento de la validez del saber popular en torno a la salud,
como alternativa para conseguir una mejor calidad de
atencin en los servicios de salud.
En el ao 2005 se crea una gua para la atencin intercultural de la salud materna que enfatiza la necesidad de
implementar una atencin intercultural. Esta gua se gesta a partir de dos encuentros sobre Adecuacin Intercultural al Parto. Los encuentros fueron incentivados y financiados por la cooperacin internacional y se realizaron
en Caiza D (departamento de Potos) y en la ciudad de
Cochabamba. Estos encuentros fueron sistematizados
por el Ministerio y asumidos como documento tcnico
normativo para los centros de salud. La gua enfatiza la
necesidad de adaptar los centros a las pautas culturales
de la atencin al parto y destaca su importancia a la hora
de otorgar calidad de atencin al usuario.
En cuanto a este documento, llama la atencin que, al
ser una gua nacional, tan solo aparezcan datos del parto
andino: datos que recogen los relatos de experiencias
todas exitosas de distintas ONGs que han implementado
estas estrategias (utilizacin de infusiones mates,
otorgamiento de la placenta tras el parto, posicin de la
parturienta, etc. Elementos que determinan la forma de
entender y atender el parto andino).
En el ao 2007, el Ministerio publica un nuevo documento.
Se trata, por un lado, de una evaluacin sobre la implementacin de las recomendaciones de la gua elaborada
29
Tras la muerte del viceministro Jaime Zalle, fue nombrado para el cargo un terapeuta tradicional andino, Emilio Cusi lvarez. Enfatizando as la hegemona de
las culturas aymar y quechua frente a las otras culturas indgenas del pas.
30
colos para poder incorporar cambios en la atencin estn
nicamente dirigidos a las poblaciones aymar y quechua.
La calidad de la atencin se centra en el desentendimiento cultural, mientas que el nfasis se coloca en la necesidad
de cursos de capacitacin para mejorar la salud pblica.
Son investigaciones y documentos tcnicos en los que el
eje se sita de manera exclusiva en los aspectos culturales.
b) Trabajos de desarrollo efectuados comnmente por
agencias de desarrollo, nacionales o internacionales que
describen sus experiencias en artculos o libros. Estos
se caracterizan por exponer detalladamente el xito del
proyecto realizado en tanto que enfatizan el aspecto
participativo del mismo14 (Dibbits y Boer, 2002; Campos
y Citarella, 2004; Campos, 2004; Flores, 2004; Citarella,
Benavide, Huisca y Millapn, 2004; Baixeras, 2006;
Fuertes y Prez, 2007; Royder y Angeloni, 2007, entre
otros).
La investigacin de Dibbits y Boer (2002) parte de un
trabajo con el personal sanitario de un hospital de salud
intercultural Patacamaya15 sobre el funcionamiento del
programa de salud sexual y reproductiva. Las autoras
consideran importante el trato humano y la interculturalidad
para poder otorgar una buena calidad de atencin en el
parto. Plantean que la atencin al parto es una de las
ofertas del sistema formal de salud que ms barreras
culturales debe superar. Resaltan que el trato humano
debe corresponder con la tica de la atencin.
14
31
32
peracin y en ONGs. En este contexto hay que aadir que,
si la metodologa de investigacin-accin-participativa
se pretende desarrollar seriamente, necesita un tiempo
mayor que el de una investigacin realizada a travs del
mtodo etnogrfico, que requiere un trabajo de campo de
larga duracin16. En lneas generales, la cooperacin se
caracteriza aun en el caso de los proyectos de desarrollo por la urgencia de la intervencin, sin que quede
tiempo para la investigacin previa y, por tanto, sin que se
financien investigaciones socioantropolgicas rigurosas,
es decir, de larga duracin17.
Flores (2004) realiza un trabajo de campo basado en
entrevistas efectuadas a mdicos sobre su ao de provincia. Plantea reflexiones a partir de una pequea incursin en campo que le lleva hacer un anlisis superficial
de la realidad. El autor rescata como agentes de una
medicina intercultural a los auxiliares de enfermera y a
los Responsables Populares de Salud y, al igual que los
trabajos anteriores, solo observa dos formas de atencin
a las que recurre la poblacin: la biomdica y la tradicional
andina.
En el ao 2007 y en torno a la intervencin de la cooperacin Italiana, se publica un libro (Fuentes y Prez) sobre la
experiencia realizada en el hospital de Tinguipaya, ubicado
en el departamento de Potos. Se trata de un hospital
que, desde su construccin, ha sido mencionado, dentro y
16
33
fuera del pas, como uno de los grandes xitos de este tipo
de iniciativas. Las autoras relatan el xito de la intervencin
y las prcticas de atencin a la salud de la poblacin de
Tinguipaya18. En esta publicacin tambin se coloca el eje
en la participacin de la comunidad, en el rea maternoinfantil y en la adaptacin cultural del hospital (infraestructura, incorporacin de mdico tradicional, etc.).
Royder y Angeloni (2007) son los autores de un libro
en el que analizan la calidad de atencin de los centros
de salud de Potos19 y en el que recogen la creacin de
indicadores de calidad con enfoque intercultural. Parten
de que la interculturalidad es la unin armnica de dos
sistemas de salud: biomdico y tradicional. Plantean que
la calidad de atencin puede ser evaluada a partir de los
siguientes indicadores: formacin del personal de salud
y habilitacin para el desempeo profesional y formacin
en salud e interculturalidad; infraestructura intercultural;
equipamiento del centro de salud y la comunicacin bilinge en la consulta; consultorio de medicina tradicional y
sala de parto con enfoque intercultural.
Lo que caracteriza estos trabajos es que, en su mayora,
se refieren a comunidades indgenas rurales y en que
enfatizan la participacin de los actores sociales involucrados para poder alcanzar la interculturalidad. nfasis
que, a su vez, extienden al mbito de la educacin y al
de la adecuacin cultural de los servicios de salud. En
estos trabajos, no se define la participacin ya que dicho
significado se da por supuesto. Sin embargo, la mayora
de los proyectos de desarrollo se gestan fuera de las comunidades para, a continuacin, llevarlos al terreno pa18
34
ra ser consensuados. En muchas ocasiones, el hecho
de convocar a la comunidad para ser informada y para
pedir su autorizacin a la hora de impulsar el proyecto es
considerado como participacin en el mismo. Asimismo,
se considera participacin la realizacin de encuentros
con la comunidad para ofrecer cursos de capacitacin, sin
que se cuestione la verticalidad que existe en el proceso.
Muchos de estos proyectos, que aparecen como exitosos
en artculos y libros, se han llevado a cabo en las mismas
zonas en donde se ha realizado esta investigacin y, tal y
como podremos ver ms adelante, el carcter de exitosos
dista mucho de la realidad.
Tericamente, estos estudios se sustentan en el trabajo
que, para agencias de cooperacin, realizan profesionales
de las Ciencias Sociales que se dedican casi exclusivamente a intervenir. Son intervenciones que se llevan acabo
con escasa reflexin terica, entre otras razones porque
las condiciones laborales no lo permiten. Esto lleva, en
muchas ocasiones, a no revisar trabajos anteriores sobre
el tema (pareciera que todas las investigaciones parten de
cero, sin rescatar las investigaciones previas) y a poner
todo el nfasis de la salud intercultural en la cultura como
manera de mejorar la salud del pas, sin analizar ningn
otro aspecto. La mayora de estos trabajos estn basados
en las diferencias culturales y no en las desigualdades
sociales.
c) Investigaciones socioantropolgicas propiamente dichas.
Estos trabajos los agruparemos de acuerdo a los distintos
enfoques terico-metodolgicos, en tres grupos:
1) Estudios etnomdicos realizados en diversas partes de Latinoamrica. Estos estudios sobre los
que existe numerosa bibliografa se caracterizan
por analizar las diversas medicinas tradicionales
35
36
cultural como elemento bsico del problema de las
deficientes condiciones de salud de las poblaciones
indgenas. Entre estos autores, encontramos a aquellos que resaltan la necesidad de la participacin
de los actores en las investigaciones como hecho
imprescindible para que exista una interculturalidad
en salud y aquellos que no van a poner el eje de
anlisis en la participacin de los sujetos involucrados, sino en el proceso de cambio. En estos
trabajos los aspectos socioeconmicos, polticos e
ideolgicos no son analizados como parte importante
del concepto de interculturalidad y tampoco se
reconoce el pluralismo mdico. Son estudios que
tratan de las diferencias culturales, pero no de las
desigualdades en el mbito de la salud y en los que
la falta de calidad de atencin es contemplada casi
exclusivamente desde el desentendimiento cultural.
Los conflictos se centran en el desentendimiento
comunicacional entre los dos mundos (blancomestizo/indgena, occidental/indgena), pero no son
analizados los elementos socioeconmicos y polticos adems de los ideolgicos que dan pie a este
proceso de desentendimiento.
3) Estudios desde un anlisis reflexivo y crtico sobre
el concepto de interculturalidad (Menndez, 2006;
Knipper, 2006; Allu, Mascarella, Bernal y Comelles,
2006; Cabellos y Quitral, 2006; Viaas, 2008; entre
otros).
En primer lugar, tenemos el trabajo de Eduardo
Menndez (2006) quien, a travs de un recorrido
desde la dcada de los aos veinte, nos muestra
cmo la Antropologa ha analizado las diferencias.
Destaca que los estudios sobre interculturalidad
se van a caracterizar por una orientacin hacia los
37
38
(2006), se presenta como una mirada crtica en torno a
la utilizacin de metodologas de las Ciencias Sociales
por parte de los clnicos (mdicos y enfermeros) en el
campo de la investigacin biomdica en el contexto
de las polticas de desarrollo. A travs de un recorrido
histrico sobre la utilizacin de las metodologas
cualitativas, los autores desarrollan aquellas que
son ms usadas por el sector salud: la investigacin
-accin-participativa desarrollada en los aos treinta
y que ha tenido un gran desarrollo en Amrica Latina
y los procedimientos de asesora rpida: RAP20. La
investigacin-accin-participativa incluye la accin
social y a las personas involucradas en el proceso de
cambio. Se caracteriza por contribuir a otorgar poder
a los sujetos sobre los que se produce la intervencin.
Los RAP, por el contrario, se desarrollan dentro de
un contexto de investigacin, basado en criterios de
mercado: mxima produccin al mnimo costo. Los
RAP [] estn destinados a clnicos sin formacin en
Ciencias Sociales y sin un entrenamiento especfico
en investigacin social o cultural cualitativa de
campo (2006: 24).
Los autores enfatizan que en la actualidad existen
unos cincuenta RAP21, la mayora desarrollados por
cientficos sociales. Pero este tipo de procedimiento,
dado que obliga a utilizar matrices rgidas, no asegura
la calidad de los datos. Si a ello se suma el escaso
entrenamiento de los investigadores de campo, se
comprende que no se garantice en ningn momento
que el dato est bien recogido. Sin embargo, son
20
39
40
expertos de las Ciencias Sociales que carecen de mirada crtica y
que, por un lado, tan slo reconocen dos sistemas de atencin a
la salud biomdico y tradicional y no la diversidad de formas de
atencin; por otro, son tambin estos cientficos sociales los que
suelen avalar las investigaciones rpidas e incentivar que dichas
investigaciones se realicen por clnicos para, a su vez, efectuar las
intervenciones en los programas de desarrollo. La Antropologa
Mdica ya ha demostrado desde hace dcadas la existencia del
pluralismo en las formas de atencin a la salud, pluralismo al que
recurre la mayora de los grupos sociales. Sin embargo, no parece
que ello haya sido asumido por parte de los cientficos sociales
que tericamente estn incentivando la lnea de intervencin en
salud intercultural.
Hemos podido comprobar que, por un lado, existe una
lnea de investigaciones, de escasa reflexin terica y basada en
intervenciones de desarrollo; estas han servido de base para la
intervencin sanitaria en la salud intercultural tanto en la creacin de infraestructura22 como en la de polticas y programas
sanitarios primando los aspectos culturales en detrimento del
fortalecimiento de los servicios de salud. Y, por otro lado, una
lnea crtica de investigaciones que, si bien menos numerosas,
son las ms interesantes ya que cuestionan y determinan cules
son los aspectos centrales no incorporados en el anlisis de la
salud intercultural.
Metodologa cualitativa
La metodologa empleada para esta investigacin ha sido
exclusivamente cualitativa. Una de las particularidades de la meto22
41
Los trabajos sobre calidad de atencin comnmente se cien a la relacin personal sanitario/paciente en la interaccin de la consulta mdica.
42
manera de ejercer la consulta sanitaria. Finalmente, incluimos las
condiciones econmico-polticas dentro de las cuales se producen
y se usan los significados de calidad de atencin.
Esta investigacin se ha realizado en dos fases bien diferenciadas, a diferencia de lo que comnmente suele hacerse.
En la segunda mitad del ao 2007 se realiz el trabajo de campo y
el anlisis del material y, en el 2008, ante la necesidad de trabajar
el texto desde una mira ms terica, se realiz una bsqueda
bibliogrfica y un anlisis ms profundo que ayud a sustentar
tericamente el material que, previamente, haba sido recogido en
el trabajo de campo.
Fue en la segunda parte de esta investigacin cuando se
hizo evidente la necesidad de incorporar otras categoras que sirvieran para orientar el anlisis de la realidad de los servicios de
salud, finalmente mucho ms compleja de lo que habamos imaginado. Con el fin de poder dar cuenta de las relaciones que se
establecen entre los servicios de salud, el Estado, los organismos
de cooperacin, agencias de desarrollo y ONGs, incorporamos las
categoras de desarrollo, progreso incluidas, ambas, en otra ms
amplia, la globalizacin y las de violencia y racismo, enmarcadas
en las de hegemona/subalternidad y clase social.
De manera simultnea comenzamos a cuestionar la
categora de indgena como categora homognea que, en el
caso de Bolivia, se asocia casi exclusivamente con los grupos
campesinos, ignorando los grupos tnicos cazadores, pescadores
y recolectores. Asimismo, replanteamos la categora de pobreza que, al igual que en el caso de las anteriores, tiende a la
homogeneizacin de la poblacin indgena; como si ambas,
pobreza y poblacin indgena, fueran equivalentes. Los ndices
utilizados para denominar a un grupo pobre estn basados en
elementos que corresponden a los conceptos de desarrollo,
modernidad, progreso y globalizacin, que tienden a homogeneizar
y subestimar las diferencias24.
24
43
Como punto de partida planteamos que el concepto de
calidad era diferente para el personal sanitario de los centros
de salud que para la poblacin, debido a que ambos grupos
son representantes de saberes diferentes. Por ello, propusimos
trabajar las representaciones sociales sobre calidad de atencin
del saber biomdico y del saber popular. Para poder analizar las
transacciones que se daban entre ambos saberes y en dnde
se encontraban los puntos de conflicto y/o complementacin.
Pese a que esta hiptesis inicial pareca relativamente simple, el
desarrollo de la investigacin supuso su transformacin y la introduccin de una mayor complejidad. As, se hizo evidente la
necesidad de sumar los aspectos macrosociales, para poder dar
cuenta de las relaciones que se establecen entre los servicios de
salud, las cooperaciones y el Estado; tambin, las relaciones que
se establecen intraprofesionalmente y las de los pacientes dentro
de los servicios de salud. Finalmente, elaboramos dos hiptesis:
una referida a los centros de salud intercultural y, otra, referida a
los servicios de salud pblica en general.
La primera hiptesis plantea que los centros de salud
intercultural se han sustentado ms en supuestos que en investigaciones socioantropolgicas serias, capaces de comprobar
que la incorporacin de pautas culturales adecuacin cultural al
parto andino, incorporacin de terapeutas tradicionales dentro de
los servicios mejoran la calidad de atencin de los servicios de
salud pblica del altiplano boliviano. En este sentido, el concepto
de salud intercultural no fue asumido como provisorio, sino como
una realidad en s misma. Esto produjo que cooperaciones
internacionales y el Estado interviniesen en programas y polticas
de salud, intervenciones que no han repercutido en una mejora de
economas que se fundamentan en el intercambio y en parmetros de educacin
y salud tambin diferentes. La matriz construida, por entre otros organismos
el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) para medir la
pobreza (cuyos indicadores son el poder econmico basado exclusivamente en
el dinero, acceso a servicios bsicos y necesidades bsicas insatisfechas) no
incorpora los significados de la diversidad cultural. Finalmente, hace pobres a
aquellos que no se consideran tales, con todo lo que ello implica y supone.
44
la calidad de atencin, ni de los ndices epidemiolgicos.
En el caso de la otra hiptesis, referida a los servicios
de salud pblica en general, consideramos que carecen de
calidad de atencin ya que las relaciones que se establecen en
los servicios de salud estn condicionadas por las relaciones de
clase social y tnica, a su vez, influenciadas por la violencia y el
racismo estructurados en el sistema de salud pblico. Incidiendo
en estas relaciones microsociales, los aspectos ms globales de
desarrollo, modernizacin y progreso.
Si bien esta investigacin se centraba en las representaciones sociales25 sobre calidad de atencin en las poblaciones
quechua y aymar, fue ampliada tanto en el registro del dato como
en el anlisis del material al incorporar la tcnica de observacin
participante, no prevista en un comienzo. El cambio (a mitad del
trabajo de campo) permiti obtener material sobre las prcticas de
atencin a la salud en un hospital pblico considerado de salud
intercultural. Debido a ello la investigacin fue ampliada a las
prcticas26 que se realizan en el interior de los centros de salud y
que se refieren a la calidad de atencin, aspecto que hizo cambiar
la perspectiva inicial, lo que sin duda enriqueci el proceso de
trabajo.
La unidad de estudio planteada en la investigacin fueron
las zonas territoriales, en las que se haban incorporado terapeutas
tradicionales y salas de adecuacin al parto llamado humanizado
o intercultural. Como criterio de seleccin, de la mayor parte de
las comunidades, se opt por aquellas en que la implementacin25
45
46
que se dio prioridad al gnero femenino, debido a que uno de los
componentes importantes de estos centros es la salud materna
infantil. En cuanto al personal sanitario se entrevist al personal
que se encuentra en estos centros de salud. A tal efecto, se
realizaron un total de 50 entrevistas, distribuidas entre la poblacin
quechua y aymar. La investigacin fue hecha de julio a diciembre
de 2007 y la complementacin terica del anlisis de marzo de
2008 a enero de 2009.
Tcnicas de investigacin
El mes de julio de 2007 fue dedicado a la zona aymar
en la que fueron seleccionados los cuatro centros de atencin
primaria que son centros de salud intercultural de la ciudad de
El Alto, pertenecientes al hospital Boliviano-Holands. En los
centros de atencin primaria se realizaron entrevistas, tanto a la
poblacin del barrio correspondiente a los centros de salud como
al personal sanitario y a los pacientes. La tcnica de observacin
fue empleada en el interior de todos los consultorios y en las
salas de espera, en donde no solo se realizaron entrevistas
sino que se recogi informacin informal30. En la zona aymar
fue seleccionado el hospital de Patacamaya (zona rural del
departamento de La Paz), considerado de salud intercultural. En
este hospital se entrevist a personal de salud tanto boliviano
como cubano, terapeutas tradicionales, pacientes que estaban
ingresados as como a personas de la comunidad que recurren
al hospital y a las que no lo hacen por desconfianza. En este
30
47
48
te result la ms eficaz a la hora de conocer la realidad de los
hospitales pblicos y, a su vez, para observar prcticas con una
cierta fiabilidad. La utilizacin de este tipo de observacin permiti
registrar las representaciones de los miembros de dicho hospital
tanto del personal sanitario como de pacientes y familiares en
torno a la calidad de atencin y, asimismo, las prcticas referidas
a la salud que se realizan en el interior de esta institucin.
La tcnica de observacin fue utilizada en el interior
de los centros de atencin primaria y hospitales seleccionados.
Se aplic en las salas de espera, en los espacios donde se
realizan charlas de salud, en los acompaamientos a estudiantes durante el recorrido por las casas para poner vacunas y para la
realizacin de la educacin sanitaria. Se observ la prctica de los
estudiantes en los centros de atencin primaria y hospitales; de
igual manera, se observ el trabajo de las enfermeras, auxiliares,
manuales32 y mdicos generales y especialistas (gineclogos,
pediatras, radilogos, etc.). Tambin realic observacin en los
Comits de Anlisis de la Informacin (CAI) que coincidieron con el
trabajo de campo. Se observaron los espacios y la atencin de los
terapeutas tradicionales dentro de los centros de salud, as como
los espacios de las salas de parto de adecuacin intercultural
o de parto humanizado. Con respecto a la observacin de la
poblacin aymar y quechua se pudieron observar procesos de
atencin a la salud de ciertas enfermedades/padecimientos en el
interior de hogares, en consultorios y hospitales.
La entrevista fue otra de las tcnicas utilizadas para registrar las representaciones de los distintos actores sociales que
convergen en torno a esta problemtica de estudio. Las entrevistas
fueron de carcter semiestructurado y las preguntas se dirigieron
hacia los temas que, previamente, se disearon. Se realizaron
entrevistas a pacientes y familiares, mdicos, enfermeros, auxiliares de enfermera, manuales, estudiantes, trabajadoras sociales,
32
49
50
51
Captulo 2
El concepto de salud intercultural surge en Amrica
Latina a lo largo de los aos 90 y 2000 y ha alcanzado un verdadero
auge en los ltimos aos. Muchas disciplinas sociales y mdicas
van a incorporar este concepto a su discurso y comienza a ser
utilizado en la prctica sin claridad terica sobre el mismo. Su
incorporacin se fundamenta en supuestos que sirven de base
para la implementacin de programas, polticas e inclusive, en el
caso boliviano, de un Viceministerio de Medicina Tradicional que
posteriormente cambio su nombre a Viceministerio de Medicina
Tradicional e Interculturalidad. El sector salud, con asesoramiento
de algunos cientficos sociales que trabajan en universidades y en
el mbito de la cooperacin internacional, incorpor este trmino
en un discurso bsicamente poltico. En el que se comenzaba a
revalorizar la medicina tradicional y a visualizar un gran cambio en
la supuesta aceptacin de otra medicina diferente a la cientfica
dentro de los servicios de salud.
Una de las experiencias que ms influy en Bolivia fue
la del caso ecuatoriano. En Ecuador, el concepto de interculturalidad naci en el seno del movimiento indgena como oposicin
a la hegemona poltica del conocimiento y como una propuesta
hacia otras formas de pensar diferentes a la colonial, parti33
Parte de este anlisis fue presentado en el IX Congreso Argentino de Antropologa Social en agosto del 2008.
52
daria esta ltima de un Estado plurinacional. La Confederacin
de Nacionalidades Indgenas de Ecuador (CONAIE) plante el
proyecto de interculturalidad como una propuesta alternativa de sociedad, como un principio ideolgico. En Bolivia, sin
embargo, tal como plantea Walsh, el proceso fue diferente.
Los movimientos indgenas aymars centraron su atencin en
Recuperar la memoria en relacin con la organizacin regional
de los ayllus, como una forma para (re)pensar el proyecto estatal
sin Estado. Tal pensamiento, a pesar de la diferencia de enfoque
con la construccin ecuatoriana de un Estado plurinacional, no es
distinto en su intencin poltica. Ambos movimientos nacionales
forman parte de proyectos polticos que estn pensados desde la
experiencia vivida de la diferencia colonial y no desde la ideologa
del Estado (Walsh, 2007a: 179).
En consecuencia, la interculturalidad no se restringe tan
solo a las interrelaciones sino que tambin abarca el fortalecimiento de lo propio, aquello que consideran subalternizado por el
colonialismo (Walsh, 2007a). En el anlisis que realiza la autora
sobre el caso ecuatoriano resalta que, cuando la interculturalidad
pasa a formar parte del discurso asumido por el Estado o de
instituciones como el Banco Mundial, el significado del proceso de
cambio que promueven los grupos indgenas se debilita: Cuando la
palabra interculturalidad la emplea el Estado en el discurso oficial,
el sentido es equivalente a multiculturalidad. El Estado quiere
ser inclusivo, reformador [] En cambio el proyecto intercultural
en el discurso de los movimientos indgenas est diciendo otra
cosa, est proponiendo una transformacin [] est reclamando
la necesidad de que el Estado reconozca la diferencia colonial
(tica, poltica, epistmica). Est pidiendo que se reconozca la
participacin de los indgenas en el Estado [] (Walsh, 2007a:
196).
Un elemento interesante a destacar es que todo este
proceso se gesta desde lo andino: desde Ecuador se critica la
propuesta kichwa-cntrica de este modelo, al considerar que deja
fuera las construcciones y significados de los grupos indgenas de
53
54
tradicionales es real, por otro, los terapeutas tradicionales han
visto en ella una fuente de trabajo; de manera que, con toda lgica,
se han sumado a la propuesta reivindicndola como propia. El
Estado ha asumido el discurso pero sin otorgar a los terapeutas
tradicionales condiciones laborales similares a las de los miembros
de los servicio de salud.
La propuesta de interculturalidad que pretende el cambio
y la revalorizacin de lo propio lo indgena a fin de llegar
a una sociedad ms justa y equitativa, pierde su sentido en el
mbito de la salud, dado que la salud pblica ha estado y est
ausente en muchos puntos del pas y, sobre todo, en las reas
indgenas apartadas. El proyecto poltico de cambio, que persigue
la complementacin de ambas medicinas, no coloca el anlisis
en las desigualdades en salud que poseen estas poblaciones;
y no precisamente porque no haya sido reconocida o valorada
su propia medicina, sino por las falencias del sistema pblico de
salud boliviano. El movimiento indgena (andino) no plantea una
atencin exclusiva de la medicina tradicional sino una revalorizacin de su medicina. Un hecho es el reconocimiento del discurso,
y otro la prctica concreta en que se desenvuelven los argumentos
tericos, gestados lejos de las poblaciones. La reivindicacin de
los terapeutas tradicionales no supone una misma actitud por
parte de las comunidades indgenas.
En Bolivia, el problema asociado al trmino intercultural
es el de su utilizacin sin una definicin clara del mismo. Se lo
equipara al de relaciones intertnicas, bajo el supuesto de que
se trata de relaciones de carcter armnico donde cada grupo da
lo mejor que tiene al otro. La Organizacin Panamericana de la
Salud describe as el concepto de interculturalidad: El concepto
de interculturalidad involucra las interrelaciones equitativas respetuosas de las diferencias polticas, econmicas, sociales, culturales,
etreas, lingsticas, de gnero y generacionales, establecidas en
el espacio determinado entre diferentes culturas (pueblos, etnias)
para construir una sociedad justa (OPS/OMS, s.f.: 30).
55
El Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia lleg en el
ao 2007 a definirlo de la siguiente manera: La interculturalidad
en la salud es el enfoque sociocultural del ejercicio de la prctica
mdica con personas culturalmente distintas donde cada una de
ellas se predispone al dilogo, respeto, reconocimiento, valoracin
y aceptacin de los diferentes saberes mdicos, promoviendo su
articulacin y complementariedad para mejorar la capacidad de
actuar de manera equilibrada en la solucin de los problemas de
salud: calidad de atencin, conocimientos, creencias y prcticas
de salud diferentes (Ministerio de Salud y Deportes, 2007a: 7
en Royder y Angeloni, 2007: 16). Disponemos de un sinfn de
definiciones que se encuentran en esta misma lnea, al considerar
que la relacin se ha de dar entre sujetos sociales de culturas
diferentes, en donde se da por entendido que el personal sanitario
y los usuarios son de diferentes culturas y que los usuarios son
homogneos y solo utilizan una medicina diferente a la biomdica
(la tradicional).
Bolivia es un pas multitnico (36 grupos indgenas
diferentes) en el que el concepto de interculturalidad tiene poca
cabida en el sentido con el que se usa. En la mayor parte de los
casos, el trmino se utiliza para referirse a la relacin entre dos
culturas. As, en el caso de la salud, ello supone que se hable de
cultura biomdica y cultura tradicional. Esta clasificacin relaciona
la primera a la cultura occidental y la segunda a la indgena, como si
ambas constituyeran sistemas culturales aislados exteriormente y
homogneos interiormente. De esta manera se niega la existencia
de la heterogeneidad cultural dentro de la biomedicina y, tambin,
dentro de la de la medicina tradicional.
Cada cultura es poseedora de conocimientos mdicos,
portadora de saberes de atencin y de cuidado a la salud y, por
tanto, no deberamos hablar de medicina tradicional indgena y de
medicina occidental o mestiza. Lo tradicional y lo cientfico, no son
categoras homogneas, ni cerradas, ni estticas, ni aisladas, ni
son las nicas formas de atencin a la salud a las que recurre la
56
poblacin34.
El concepto de interculturalidad debera incorporar
de forma clara las diferencias y reconocer que en las relaciones
intertnicas suelen darse, ms que relaciones armnicas y
complementarias, conflictos y contradicciones que son el resultado
de las relaciones de poder que con ellas aparecen. Como bien dice
Cardoso (1992), las relaciones intertnicas se dan habitualmente
en trminos de dominacin y sujecin.
El concepto de salud intercultural se ha extendido
popularmente como la complementacin en los servicios de
salud de la biomedicina y de la medicina tradicional35; sin que se
reconozca el pluralismo mdico que existe en todas las culturas y
grupos sociales.
Hay que tener en cuenta que las diferencias entre grupos
no son solo culturales, sino tambin de clase social, un elemento
importante que en Bolivia no se analiza desde el campo de la
salud, ni desde la Antropologa. El cambio social, que provoca
la aculturacin y el desarrollo, est pensado en trminos de
complementariedad entre las partes en relacin (Menndez, 2006:
55). No obstante, es en las diferencias donde aparece el conflicto
que se construye en la mayora de las relaciones intertnicas.
Las relaciones econmico/polticas marcan las relaciones entre
las diversas culturas y ello se evidencia a nivel microsocial en las
relaciones que se establecen entre el personal sanitario/paciente.
La situacin de pobreza y desigualdad social afecta no
tan solo a las poblaciones indgenas, sino tambin al personal
sanitario. La desocupacin y las deficientes condiciones laborales
se solapan en el concepto de cultura (implcito en el trmino de
interculturalidad) y esta condicin se extiende a la relacin que se
establece con el paciente. Si la mayora de la poblacin indgena
de Bolivia se encuentra en situacin de extrema pobreza, un alto
porcentaje del personal sanitario se encuentra en situacin de
34
57
58
afectan, sin duda, la prctica laboral de los trabajadores en salud36;
sin embargo, nicamente se destaca como dimensin importante
la cultural. Las relaciones entre la poblacin y el personal sanitario
se encuentran establecidas por la subalternidad, la situacin
socio-econmica y el aspecto tnico. Un porcentaje significativo de
quienes prestan servicios de salud en la zona andina pertenecen
a las culturas aymar y quechua, aun cuando se identifiquen con
la categora de mestizo. En este sentido, no se debera hablar de
relaciones intertnicas en el campo de la salud, sino de relaciones
intratnicas. Podemos encontrar personal sanitario indgena que
no habla la lengua del grupo al que pertenece (habitualmente
encontramos integrantes de una primera generacin a quienes
sus padres ya no ensearon la lengua, como proceso de cambio
de clase y status social), pero que se rigen por muchas de las
pautas culturales de su grupo.
Al respecto, Menndez (2006: 61) seala: La reduccin
de la interculturalidad casi exclusivamente a los aspectos culturales
expresa, frecuentemente, objetivos de asimilacin e integracin,
as como tiende a excluir o por lo menos a opacar los procesos
socio-econmicos que reducen o directamente impiden establecer
relaciones interculturales realmente respetuosas y simtricas.
Otro de los problemas que encontramos a la hora de
la utilizacin del trmino es su asociacin, casi exclusiva, a los
conocimientos de salud, enfermedad y atencin de las culturas
aymar y quechua, de manera que el concepto de salud intercultural vuelve a perder su dimensin de diversidad. El hecho de
que Bolivia posea 36 grupos indgenas diferentes y, a su vez, una
gran diversidad de grupos tnicos implica que existan numerosas
concepciones de salud/enfermedad/atencin, as como terapeutas
tradicionales diferentes a los andinos. Dentro de esta diversidad,
tambin conviven numerosas formas de atencin que no deberan
restringirse a la medicina tradicional y a la biomdica. Lo tradicional
36
Por trabajadores en salud entenderemos a todos los sujetos sociales que trabajan dentro de los servicios de salud: portero, manual, mdico, enfermero, trabajador social, auxiliar, etc.
59
60
salud intercultural forman parte del sector salud. Son ellos, y
no profesionales de Ciencias Sociales, quienes imparten los
cursos de metodologa cualitativa39. Las tesinas salidas de estos
postgrados sirven de base para la implementacin de programas y polticas. El programa SAFCI fue creado por mdicos recin
egresados de estos postgrados, quienes, con una formacin muy
dbil en la temtica cultural, comienzan a disear estrategias
interculturales de accin para el cambio.
En estos postgrados40 se imparte, casi exclusivamente,
conocimiento sobre elementos biomdicos y tradicionales; sin
embargo, en cuanto al conocimiento cultural solo se ensea lo
relacionado con las culturas andinas, con una confusin habitual
entre lo cultural y lo tradicional. La mayora de antroplogos y
socilogos que han pasado por estos postgrados pertenecen a
la corriente terica de Antropologa Mdica ms representativa
en el pas: la etnomedicina, en la que las investigaciones que se
realizan poseen un enfoque empirista y en donde la cultura y la
medicina tradicional son analizadas como creencias o sistemas
de creencias, ignorando las condiciones socio-econmicas y los
aspectos macrosociales (Menndez, 2002; Good, 2003). Estos
antroplogos son los que sustentan la creacin de centros de salud intercultural en Bolivia. Un ejemplo de estos trabajos y reflexiones se encuentra en los artculos de salud intercultural que
compil el antroplogo Fernndez (2004a; 2006c). Los artculos, en
buena parte, reflejan esta visin (son muy pocos los que expresan
una mirada crtica), con una polarizacin entre la medicina
tradicional y la biomdica, lo que incentiva que se concentre
el anlisis entre ambas formas de atencin como si fuesen las
nicas en el pas; reafirmando la complementacin entre ambas
y negando el papel de lo social, lo poltico y lo econmico como
parte del proceso.
39
61
Ante la escasez de trabajos sobre Antropologa Mdica
centrados en las concepciones de salud, enfermedad y atencin de
las culturas de la Amazona y el Chaco, la cultura andina aparece
como preponderante. A estos postgrados acuden amautas, yatiris,
kallawayas (todos pertenecientes a las culturas quechua y aymar)
a hablar de sus conocimientos como terapeutas tradicionales.
Sin embargo, estos cursos no cuentan con ningn terapeuta
tradicional guaran, yaminahua, ese-ejjas ni de cualquier otra de las
mltiples culturas localizadas en las tierras bajas, aportando sus
conocimientos.
Un postgrado que se debera caracterizar por el
conocimiento y reconocimiento de la diversidad cultural del pas,
se caracteriza por la homogenizacin del conocimiento andino
tradicional y biomdico. Esta reproduccin del trmino y su
improvisada conceptualizacin influye, y no precisamente de
manera positiva, en la salud de la poblacin. Uno de los aspectos
que se dej de lado en este cambio fue el anlisis de la calidad de
los servicios de salud.
62
63
Captulo 3
En este captulo abordaremos las representaciones
sociales sobre calidad de atencin en salud, a travs de los
profesionales que trabajan en los servicios de salud intercultural:
mdicos, auxiliares, enfermeros, farmacuticos, trabajadoras
sociales, estudiantes, internos42, residentes, mdicos del Modelo
de Salud Familiar Comunitario e Intercultural (SAFCIS), manuales,
parteras (institucionalizadas) y terapeutas tradicionales.
Como he mencionado anteriormente, el personal sanitario
de los centros de salud intercultural fue seleccionado, tanto del
rea urbana como de la rural, mediante el uso de las categoras
de gnero y de religin, de manera que los informantes fueron
tanto hombres como mujeres procedentes, de las religiones ms
importantes de la zona: catlica43, evanglica y andina.
Los discursos del personal sanitario fueron registrados
desde su rol de profesionales sanitarios, pero tambin desde su
41
64
rol de enfermos, pacientes o cuidadores de la red familiar. En
el anlisis de las representaciones sociales pudimos apreciar la
existencia de un discurso homogneo sobre lo que significa
calidad de atencin en salud (discurso aprendido) que puede
ser sintetizado en lo que narra un mdico de la ciudad de El Alto:
Calidad de atencin es un conjunto de
cosas, no solo es que esto sea bonito,
esa calidad que le va a dar el mdico, la
atencin, la calidez que le va a brindar, la
confianza y tampoco solo es eso, sino que
tambin contemos con todo lo necesario,
con ambientes calentitos, con ambientes adecuados, con medicamentos a la
mano, con todo eso, o sea es un conjunto
de cosas que hacen la calidad (El Alto).
Una de las cuestiones a destacar y que llama la atencin,
es la existencia de un discurso opuesto al anterior, que aparece
cuando el mdico, la enfermera, el auxiliar o el trabajador social
se convierten en paciente o cuidador familiar. En ese momento
el personal sanitario se transforma en usuario y aparece reiteradamente el concepto de mal trato, opuesto al de calidad de
atencin. Es decir, el personal sanitario, en el rol de paciente,
experimenta lo mismo que verbaliza la poblacin.
La mayora del personal sanitario entrevistado ha
experimentado mala calidad en la atencin cuando han tenido que
recurrir ellos mismos a la Caja Nacional de Salud (Caja Nacional
de Seguridad Social)44 por alguna enfermedad o padecimiento de
ellos o sus familiares:
Yo he sido ah como digamos paciente,
porque mi pap estaba tambin asegu44
65
66
falta de personal aqu en el hospital,
especialmente aqu en el centro. Esto es
cabecera de municipio aqu, entonces
necesariamente debera de haber ms
personal, porque aqu actualmente contamos con un solo mdico, el cual es
jefe de municipio. Tiene que abarcar todito el municipio, que tiene casi treinta
mil habitantes, en los dieciocho puestos
de salud que existen en el municipio,
entonces el doctor constantemente tiene
que hacer gestiones en Potos, tiene que
hacer gestiones en otro lado, conseguir
material, equipamiento, por lo cual se
queda sin mdico aqu, no?, y entonces
aqu quienes estn cumpliendo bueno
pues a lo que se pueda, el personal de
enfermera, tambin mi persona somos
los que siempre estamos coadyuvando
en alguna labor. Aparte del equipamiento,
aqu lo importante es la capacitacin del
personal, una persona capacitada siempre
va a prestar de mejor manera cualquier
atencin, entonces la capacitacin aqu
del personal de salud sera fundamental
para una buena calidad de atencin [].
Los caminos estn terribles, no es fcil
entrar en las comunidades (Tinguipaya).
Tupiza con diez mil habitantes tiene
tres laboratoristas, dos farmacuticos
y en Atocha igual, ocho mil habitantes,
nosotros aqu con treinta mil, no tenemos
nosotros ni un solo mdico, ac ahora se
est incrementando recin, los auxiliares
67
68
Falta equipamiento, en infraestructura est
quedando chico ya esto, muy pequeo
y lo que es fundamental la dotacin de
tems, pero siempre considerando bajo
un estudio estadstico, no crear por crear.
Mucho, no? Que nos pregunten, con esto
digo a las autoridades, que nos pregunten
los del SEDES47 qu necesitan? que no
nos manden lo que tienen dentro de su
agrupacin poltica, y que digan despus,
hemos hecho por la institucin, pero
qu han hecho?, llenadas de gente que
aporta muy poco, necesitamos otro tipo
de personas de acuerdo al requerimiento
y la zona. Otra cosa que no hay que dejar
pasar por alto es, que no sea solo de
nombre interculturalidad y que se de ese
enfoque y si tenemos que encaminarnos
como hospital piloto, nos encaminemos
pero no como en algunos discursos he
escuchado que en el hospital de Potos
hay un hospital que es de interculturalidad,
pero yo me opongo y digo hasta cundo
ser?, tendramos que haber cambiado
ya, tendramos que tener gente que
est viniendo del rea rural. Es todo
de palabra pero no es real (Potos).
En los centros de salud si tenemos
maternidades, pero no tenemos personal
de cocina, entonces no preparan alimentacin ah, lo que hacen es que
la alimentacin que se prepara en el
47
69
70
los entrevistados ningn sujeto, en toda la jerarqua del sistema
(desde la manual hasta los especialistas de tercer nivel), se
consider bien remunerado.
No, nosotros los mdicos del gobierno no
nos consideramos bien pagados. No, es
cuatro mil seiscientos48. Con escalafn
siete, estoy desde el dos mil. He ascendido al segundo escalafn, pero para el
escalafn hay que presentar certificados,
hacer actividad cientfica, cualquiera automticamente no ingresa al escalafn (El
Alto).
Y los que estn con contrato ac de Mdicos Mundi, cunto estn ganando. Uhh,
son explotados. Por lo que se, ganaban mil
quinientos. Ganan muy poco y trabajan el
triple, el doble. Nosotros trabajamos seis
horas, ciento veinte horas al mes, ellos
hacen el doble (El Alto).
Si, en los contratos no hay antigedad,
dos mil por doscientas diecisis horas
a diferencia del tem que trabaja ciento
veinte horas y el sueldo bsico, si no estoy
mal, debe ser como tres mil quinientos o
tres mil doscientos, obviamente nadie
obliga, nadie nos ha obligado a aceptar ni
a firmar el contrato de trabajo, pero como
le deca, algunos mdicos s he notado,
obviamente la insatisfaccin por el retraso
de sueldo, por la bajada Ahora son tres
meses de retraso (El Alto).
48
71
72
Lgicamente que si y eso es horrible y
eso no puede ser, el trabajo es exactamente el mismo del profesional y que
tenga tem o sea contratado hay una
diferencia substancial y grande. Y lgicamente, ese profesional va a trabajar
a desgano, no adecuadamente, influye
harto. Y hay una reaccin lgica de una
persona, mal pagada todava, mal tratada ah y lgicamente es una reaccin
lgica de la persona que est manifestando su, su, su, susu impotencia, su
mal gusto, no mal gusto sino su molestia,
entonces muchas veces puede hasta
aceptar ese hecho porque es una cosa
lgica, es una reaccin lgica (Potos).
Ellas trabajan, trabajan igual como nosotros y eso que trabajan un poquito
ms, porque ellas no tienen el horario
fraccionado que tenemos nosotros. Si, y
anda renegando la gente, no tiene la culpa
los pacientes, pero andan renegando,
por qu tan poquito, que ah yo, as
(Potos).
Quienes mejor trabajan son las contratadas, porque saben que sino las
echan rpido, entonces no se hacen lo
con nada, trabajan sin descanso, ellas
saben que son explotadas, pero tambin
saben que se pueden quedar sin trabajo
en cualquier momento (El Alto).
73
Esto se suma al sentimiento de no reconocimiento por
parte de las autoridades sobre el trabajo que realizan:
Mj, desmotivacin, mj, as es. Como mdico, como gerente, con dinero y con
la actitud de las autoridades o de la
poblacin, muchos de nosotros no nos
sentimos bien pagados, no solamente en lo econmico, sino tambin de reconocimiento (Patacamaya).
Yo creo que no, porque no quiero hacer comparaciones ni nada, pero en otros
pases la persona, el responsable en salud
y todo esto, aparte de ser bien remunerado es bien considerado, mientras que
aqu no, aqu, bueno, alguien ms a quien
tal vez lo puedan reir (Patacamaya).
Aqu no te reconocen nada, y eso no
les costara trabajo, darnos algn papel o algo que nos digan que estamos
trabajando bien, eso tambin hace falta,
porque es un trabajo bien sacrificado,
somos cuestionados siempre por todos,
por los pacientes, por las autoridades y
nadie nos reconoce nada (Potos).
La situacin de precariedad laboral propia de los contratados (que suman un alto porcentaje de los trabajadores en
salud) es considerada por parte del personal sanitario como
una de las razones que explican la inexistencia de una buena
calidad de la atencin en el sistema pblico. Tanto por parte de
la poblacin como por la del personal sanitario los factores que
influyen en que no se proporcione una buena calidad de atencin
74
son los sueldos bajos (algunos por debajo del sueldo mnimo) y
las difciles condiciones laborales. Condiciones bajo las cuales los
contratados no tienen derecho a vacaciones, aguinaldos y ni tan
siquiera a enfermarse49, y ello pese a que cobran casi la mitad del
salario del personal con tem. Esta situacin repercute claramente
en la relaciones interpersonales que se establecen entre el propio
personal de salud A veces te consideran personal de primera y
segunda clase.
En el caso de las zonas rurales, a estas condiciones
laborales se suma el hecho de que la mayora del personal vive
lejos de sus familias, con retribuciones idnticas a las que perciben
los profesionales que trabajan en la ciudad:
Deberan de ponernos un bono como el
de frontera, el bono de frontera ya no
tiene sentido pero si sera bueno tener un
bono por distancia, nosotros somos los
peores vistos y los que tenemos peor
remuneracin. Mientras, no podemos
hacer ninguna otra actividad para subir
un poco el sueldo, ni capacitacin para
subir de escalafn (Zona rural aymar).
Otro aspecto que apareci a lo largo del trabajo de campo
es el concepto de riesgo como uno de los factores que estn
presentes en las no muy buenas condiciones laborales. El riesgo
es entendido por el personal sanitario como parte de su prctica
profesional:
Llevamos las vacunas por caminos de tierra muchas horas, a veces de La Paz
las llevamos a las comunidades con el
49
Existen testimonios sobre personal sanitario que ha sido expulsado de su trabajo por el solo hecho de estar embarazada, demostrando as la precariedad
laboral que poseen los contratados.
75
76
La parte organizacional, no?, es importante para tener calidad de atencin,
creo que es muy importante de cmo
est organizado un hospital, de cmo el
director o el gerente de ese hospital tiene
carisma para poder motivar a su personal
porque eso viene de gerencia, no? Creo
que en gerencia eso se tiene que llevar,
entonces un director o un gerente del
hospital tiene que ser realmente gerente
en todo el sentido de la palabra y un
gerente no es que est sentado detrs
de su escritorio y hay que pedir hora para
verlo, sino que tiene que estar enterado
con cada uno de su personal, de ver qu
est haciendo, cmo est haciendo y qu
le falta y qu no le falta. Esa es la parte
organizacional creo que tiene que estar
eso bien establecido (El Alto).
En consultas externas hay tambin la falta de organizacin, porque yo creo que
si se pone un horario deben cumplir el
horario, si se organizaran los mdicos
de tal hora a tal hora a visitar a los de
la sala y despus van al consultorio
ya despus la gente sabe a qu hora.
Pero lamentablemente a veces no se le
informa a la gente por ejemplo de trauma,
si el mdico entr a operar ya no puede
atender consulta pero si se hubiera
informado tales das se operan o a qu
hora lleg y les dicen hoy no va a atender
la gente se va y listo. Pero no, le venden
la consulta y estn horas esperando y
77
esperando, o sea, es todo por mala organizacin y mala informacin. Las trabajadoras sociales deberan hacer turnos,
ahora son ms y debera hacer turno,
pero esas rivalidades, esos celos que hay
entre ellas hacen que no se trabaje en
equipo.
Estamos limitadas, como te digo en todo
el sistema de salud de Bolivia, de Oruro
o de Potos, porque esa famosa contralora te aseguro que a m me da calambre
cada vez que escucho nombrar, siempre
digo esta gente que trabaja ah tendra
que venir a veces y ver y escuchar a la
gente, estar al lado de ella. Hay gente que
es bien viva y quiere sacar ventajas pero
hay gente que es evidente que no tiene,
es gente pobre porque te aseguro que si
tuviera dinero no vendra al hospital, ira
al consultorio privado y que seguro lo van
a atender ms rpido y mejor (Potos).
Tal y como destaca un mdico de El Alto, las reuniones o
cursos que efectan con frecuencia los directores de los centros
impiden que realicen adecuadamente sus funciones:
A m no me gusta que nos sacan todo el
rato del trabajo, luego claro la gente se
queja, cmo no. A veces son reuniones
que no sirven para nada y a veces los
cursos de formacin, tambin depende,
a veces tampoco son buenos y uno
deja a sus pacientes, a veces por nada,
esto no se dan cuenta las autoridades.
Siempre debera de haber sustitutos,
78
cuando nosotros salimos. Esto influye en
la calidad (El Alto).
Ahora, otro problema que haba es que,
cuando la doctora sala a la reunin,
ahora tambin va a salir, siempre sale, ha
debido escuchar, es constante, dice que
tiene que salir a las reuniones, llega un
parto de emergencia, la doctora tiene que
salir y no hay nadie. Siempre deberan de
dejar un sustituto, pero no es as. Despus
claro la gente se queja (El Alto).
La gerencia de los servicios es un elemento importante
para tener capacidad resolutiva en los centros:
Alguna vez faltan los medicamentos del
seguro y es ah donde la gente no puede
recoger sus medicamentos, eso tambin
pasa, muchas veces falta, el hospital no
manda, no s, no entiendo eso (El Alto).
Los horarios de atencin provocan que los usuarios deban
hacer largas colas y emplear horas para obtener una ficha y ser
atendidos. A ello se suma el corto tiempo que, a continuacin,
se les dedica en la consulta mdica. Por ejemplo, en el hospital
Boliviano-Holands de la ciudad de El Alto, los usuarios hacen cola
desde las cinco de la maana, sometidos a bajas temperaturas y
con el riesgo de ser asaltados.
Si, se queja de que ha debido ver ah
mucha afluencia de pacientes y la verdad
es que ellos vienen a las cuatro de la maana, cinco, porque hay un lmite en pediatra, aqu en este centro y hay un tiem-
79
80
tes y todo eso, creo que eso lleva por
ejemplo, en medicina. Los residentes, a
veces los mdicos de planta, delante de
los pacientes les rien a los estudiantes
cuando el enfermo no tendra que enterarse de nada. Porque ah es de donde
viene la inseguridad del paciente, porque
delante de ellos le estn riendo por
alguna cosa que ha hecho mal, entonces
imagnate piensan qu me habr hecho
a m si lo est riendo, entonces creo
que hace falta tica. Falta de saber decir
cundo hacer la correccin y todo eso,
como tampoco tiene su docente. Yo a
los internos de medicina les digo ustedes
son la mano de obra barata porque ellos
llenan los espacios que no llenan los
mdicos. Entonces ellos tendran que ver
a los pacientes, estudiar, estar realmente
haciendo su pasanta bien, pero no tienen
que ocuparse de otras funciones, a lo
mejor a veces de trabajadores sociales,
de estar canalizando cosas, de muchas
otras cosas y lo que menos hacen es
dedicarse a los estudios, porque tampoco
tienen un monitor. As, en otro lado uno ha
visto, entrar a la sala, tienen su gabinete,
discuten lo que han visto pero no delante
de los enfermos (Potos).
Una de las preocupaciones de los trabajadores en salud
es la falta de personal y el cmo se atiende al paciente:
Falta personal y bien distribuido tambin,
por eso hay turnos que a veces estn
81
82
enfermos y a veces sin saber lo que
pagaban. Entonces el administrador que
estaba aquella poca que tena muchos
intereses de cambio, lamentablemente lo
sacaron y, l nos dijo: Yo quisiera que
ustedes se hagan cargo, yo s que va a ser
como luchar contra una montaa, pero yo
voy a hacer cotizaciones de importadoras
y ustedes manejen. Entonces l ha
hecho cotizaciones de la importadora
y ha aceptado darnos a precio de costo
para la gente que paga al contado, que
no tiene ninguna ayuda social.
Nosotros nos enteramos por un nio
del hogar, porque l que estaba a cargo
nos fue a buscar y nos dice he pagado
al doctor 200 y ya no tengo para los
medicamentos, por favor aydenme y ya
saba que nosotros manejbamos todo el
material. Me he enfurecido y le pregunt
si ya pag al doctor y le dije le vas a ir a
decir al doctor que te devuelva el dinero.
Yo le voy a devolver el clavo porque ese
clavo cuesta 40 bolivianos y as de cosas
y a veces los tratos con los familiares lo
hacen fuera y no dentro del hospital, la
familia a veces por el miedo de que no
vaya a resultar bien la ciruga o porque
no se lo vaya a hacer bien paga calladita,
muchas veces viene la familia y nos cuenta, cuando nosotros les decimos van a
escribir y hacer la denuncia qued todo,
nadie se anima a decir.
Sabemos de cosas, pero no tienen respaldo de los familiares porque como le
83
84
estas pequeas cosas.
Creo que ha disminuido bastante con
el control de la receta, el control de la
historia clnica.
No es este el nico relato, recogido en las entrevistas
efectuadas al personal sanitario, en el que se denuncia la corrupcin dentro de los hospitales. De hecho, afecta e incumbe
tambin a la organizacin interna de los servicios. No se trata de
sucesos aislados con responsables singulares, sino que es algo
que debera ser analizado desde la organizacin interna de los
hospitales y desde la estructura del sistema sanitario.
Se puede comprobar, por tanto, que son muchas las
cuestiones que, en el mbito de la organizacin interna, dificultan
e impiden proporcionar una buena calidad de atencin. Los horarios (de atencin o de espera), la escasa informacin que recibe
el paciente, la situacin de los estudiantes y un apartado que no
debera ser pasado por alto el de comportamientos que no se
corresponden con la tica profesional.
c) Problemas relacionados con la poblacin
De la misma manera que los problemas de infraestructura
y organizativos dificultan una buena calidad de la atencin por
parte del personal sanitario, existen tambin problemas que se
originan en los mismos comportamientos de la poblacin y que,
aun cuando estn fuera de su responsabilidad, dificultan el trabajo
de los profesionales:
Nos falta mucho para hablar de calidez
y calidad. Tiene que haber una ayuda de
parte de la poblacin, tiene que haber
una educacin, una educacin de la
85
86
con lo que le damos, pero para m ms
importante me parece que ellos lo ven
el trato que le damos el personal de
salud. Como calidad, dicen ah, ellos
son buenos, atienden bien cuando uno
les trata bien, no?, generalmente los
mayores yo veo, las personas mayores,
los mdicos, estn formados de diferente
forma, ellos un poquito que se creen Dios,
son los mejores, no?, as, cinco aos de
experiencia, pero nosotros no, yo pienso
que debemos identificarnos con ellos,
con la poblacin, somos parte de ellos y
queremos, o sea tratarlos a ellos como
a nosotros nos gustara que nos trate,
somos diferentes, los mdicos son, es
diferente el trato nuestro a lo que hacen
los mdicos mayores (El Alto).
Por otro lado, el personal sanitario indica que las quejas
de los pacientes no siempre estn fundamentadas:
Pienso que las veces de la no atencin
pronta y como lgicamente la gente no
conoce cual es la hermenutica de cada
servicio, se necesita que la gente conozca
esto y por ello mismo es de que exige
ms. Pero se tiene que tener en cuenta
que los pacientes necesitan un cierto
tiempo de atencin para atender con
calidad, que es lo que se necesita y eso
no se hace a la volada, ni rpido. Tiene
necesariamente que usar un cierto tiempo
para que el trabajo sea efectivo, eficaz y
87
88
de comunicacin y requisito imprescindible para contar con
calidad de atencin, este no es un elemento central para algunos
profesionales:
La gente se queja sobre todo del mal trato,
falta de informacin. Creo que la gente
del campo, por el hecho que sabe hablar
quechua, nosotros observamos que en el
hospital casi todos del personal hablan
quechua, entonces a veces no hace falta
eso, o sea la lengua no es el impedimento
sino la voluntad de querer informarle, a
lo mejor en dos palabras, por ese estatus
de superioridad que hay en el personal
a veces no se le da la explicacin que
necesita el enfermo, a veces en dos o tres
palabras puedes decirle tu intestino est
doblado o lo que sea, no? Lo suficiente
para que ellos sepan qu es lo que va
a pasar, pero no, hablan entre ellos un
vocabulario cientfico de profesionales y
el enfermo se queda mirando (Potos).
89
90
Yo llegu para capacitar en lo que era
referencias y contrarreferencias porque
en este proyecto de parto humanizado
se capacit a la gente en lo que eran las
dieciocho normas de atencin de salud
perinatal o algo as. Se los capacit
en eso, se los capacit en relaciones
interpersonales, se los capacit en referencias y contrarreferencias y no, no recuerdo ahorita qu temas ms, no?.
El problema que pas en la red del
Hospital Boliviano-Holands, es que se
increment. Despus de tres meses hicieron los financiadores una evaluacin y
para esta evaluacin el gerente me pide
que organice y llame y convoque a toda la
comunidad para que acepten el proyecto
y para que se evale bien el proyecto,
no? Entonces yo lo vi como que un poco
dirigido a que la comunidad tiene que dar
su visto bueno. Aqu nos interesan las
firmas y no nos interesa nada ms.
Por ese momento la sala si hubieras visto, no son las salas que estn ahora,
no?, eran muy diferentes, haban vitrinas
con ajuares de ropas para beb, haba
una cocinilla, haban calderas, haba un
televisor ah, haba un DVD, o sea era
otra cosa, no es lo que es ahora. Entonces
yo lo vi como que muy preparado, no?,
la cosa y se hicieron y se hizo la evaluacin en un da, un da de evaluacin
tuvimos, hubo fotos y que ac, que all,
ya, pas. Pas y entonces toda la gente
que se capacit en las dieciocho normas
91
92
pasajero, pero es que no hay, yo no he
encontrado digamos otra alternativa ms
de trabajar si no ha sido a travs de ellos,
porque con el personal, por iniciativa
propia, de todo el que est all habrn
una o dos excepciones. La verdad que
para las mujeres es ms importante que
haya calefaccin y el calor para ellas es
muy importante... la sala para ellas no es
lo ms importante (Patacamaya).
La diferencia es que pueden tenerlo agachadas, simplemente la posicin y qu
ms tendra ese parto humanizado como
diferente del otro aparte de la posicin,
nada ms porque el resto de cosas ya se
hacan antes, dar la placenta si la piden,
o dejar pasar al esposo. Pero eso no da
la calidad de atencin, las mujeres ms
que todo lo que piden es calidad, cario
de atencin (El Alto).
Algunos de los problemas sealados por el personal
sanitario en el caso de las salas de parto intercultural se refieren
al diseo de dichas salas y de sus accesorios, a elementos que no
facilitan el proceso de parto ni al mdico ni a las mujeres:
Por ejemplo,en la sala han puesto como una escalera para que la seora se
agarre, pero esta en la pared, no hay
posibilidad de movimiento del mdico,
ni siquiera le podemos ver la cara a la
seora, es ilgica esa escalera. De
donde habrn sacado el diseo?, yo creo
que de Internet (Patacamaya).
93
El personal sanitario, adems de considerar la escasa
utilidad que supone el uso de estas camas o colchonetas, indica
que otros son los aspectos importantes para conseguir que las
mujeres se encuentren ms cmodas y para que se beneficien
de una mejor calidad del parto. Los trabajadores en salud sealan
asimismo que, en el caso de las zonas rurales, la poblacin prefiere
la asistencia, dentro del centro de salud, con las parteras, siempre
y cuando exista la posibilidad de que, en caso de complicacin,
intervenga el mdico:
Para m que la partera realice el parto en
el centro me parece buena idea, pero hay
que capacitarlas bien, ah las mujeres
tendran ms confianza de venir al centro.
Pero el problema es la mentalidad de los
mdicos, que es imposible de cambiar
(Potos).
Uno de los elementos a los que deben enfrentarse las
parteras, cuando se trata de su incorporacin a algunos centros,
es el de la disminucin de su poder adquisitivo.
Las parteras juegan un rol importante,
las parteras que estn ocultas ah no?
Porque las parteras ven al centro de
salud como una competencia, porque
una partera cunto cobra, estn cobrando
entre doscientos cincuenta y trescientos
bolivianos por un parto. El hospital no le
cobra, el centro de salud no le cobra absolutamente nada a la mujer, no? Entonces tenemos parteras ocultas ah que
estn haciendo ese trabajo porque seguimos teniendo partos domiciliarios y se-
94
guimos teniendo muertes en los domicilios tambin y tambin seguimos teniendo
mujeres que vienen con sangrados, con
reversin de tero, etc., etc., por prcticas mal hechas de las parteras. No digo
que todas sean as, pero creo que se
debe empezar tambin por capacitarlas
a las parteras, no?, en tener un parto
limpio mnimamente. Se ha tratado de
rescatarlas a las parteras, pero como te
digo, no se ha rescatado al cien por ciento
a las parteras, se ha rescatado al diez por
ciento, porque en todos los centros de
salud de los que te estoy hablando, en
todo El Alto no se si habrn alrededor de
diez parteras o menos (El Alto).
En los centros de salud intercultural son escasas las
ocasiones en que se informa a las mujeres sobre la existencia de
la sala de adecuacin al parto, o se les pregunta sobre si quieren
ser atendidas en ella, an cuando dichos centros dispongan de las
mismas:
No, en realidad no. Porque nosotros, casi
la mayora de los pacientes que vienen
tampoco se les pregunta, no se les dice
si quieren tener as, un poco diferente
(Caiza D).
La verdad, es que aqu no preguntamos,
entran en la sala comn y las seoras
quedan contentas. Eso s: las tratamos
bien (El Alto).
95
Los centros interculturales con salas de adecuacin al
parto andino, no presentan mayor problema en la entrega de la
placenta53 ni en dejar entrar a un familiar54. Son elementos que,
como veremos en el captulo siguiente, son tanto o ms importantes
para la poblacin que la posicin en la que se tiene el beb.
En cuanto a las dificultades que el personal sanitario
destaca en estas salas, que impiden realizar un parto tradicional
con todas las condiciones requeridas, son las siguientes:
Es que hay que ver la evolucin del parto,
tiene que ser un parto normal, si va a terminar en cesrea, no podemos darle a
escoger mucho. Si va a ser un parto que
va a ser normal, entonces le podemos dar
a escoger (Patacamaya).
Si pues, tambin por la ropa, no tenemos
una ropa adecuada para que entre un
familiar, no contamos, sera bueno, no?
Contar con ropa especial para los familiares porque es rea restringida y no
contamos con ropa (Potos).
Es un poco incmoda, yo no s en qu
se basan para poner esa camita, bien
incmoda, para las seoras, para nosotros.
La forma, como dos o tres pacientes
han tenido en esa camita, pero muchas de
ellas si lo prefieren tenerlo agachaditas,
as de cuclillas, entonces lo que alguna vez
he hecho, la enfermera y todos estamos
53
96
pendientes. Hemos puesto un campo al
piso en la misma sala, no quera ella estar
en la silla, en la camilla ginecolgica se baj
y se agach, entonces obviamente es ms
incomodo para el mdico, pero ha sido ms
fcil el parto y hay otros que prefieren tenerlo
en su cama, en la unidad, en su camita, en
la cama normal, no quieren pasar a la sala
entonces ah se le pone el campo abajo y se
procede a la atencin del parto. Son varias
formas que se puede hacer (El Alto).
Cuando lo escuch nombrar me pareci
bonito, me pareca necesario, pero a la hora
de ver en la realidad si ya estn los servicios
en todo el departamento hay un centro de
salud y todo eso, haciendo las referencias,
como que ac en el Bracamonte muy
hermosamente se ha inaugurado esa sala,
pero nunca se la utiliz.
S, porque creo que los que llegan ac
son partos complicados o tiene que hacer una cesrea o porque s o s tienes
que intervenir con la medicina cientfica.
Entonces creo que por un lado me parece
muy bonito, folklrico, ahora que se d el
paso al uso se tendra que decir, yo no he
visto, pregntales a las seoras al llegar,
quieres parto convencional o humanizado? y no directamente van a la sala de
partos. Ah tambin si no hay formacin
del personal, es todo folklrico, todo en
apariencia (Potos).
97
Entre el personal sanitario, algunos consideran que hace
falta abrir paso a otras alternativas que proporcionen calidad de
atencin a las mujeres y para conseguir que mejoren los ndices
de morbimortalidad:
Ya hace tiempo que hemos comprobado
que no funciona. Creo que ahorita no,
creo que ahorita no sea el momento de
poner una sala y equiparla a full. As, creo
que no, o sea considero que s debe haber
una sala para atencin a estas mujeres,
pero una sala comn y corriente, sin
mucha cosa, as como que un cuero de
oveja es donde se sienta el esposo, s
debera haber, pero no con el fin de que la
mujer vaya a tener su parto en la posicin
que ella quiera, sino que tenemos que
empezar a cambiar la cultura de la gente.
Primero la cultura de la gente de que
acceda y logre tener confianza para que
su beb nazca en un centro de salud,
por otro lado creo que, para ganar esa
confianza, los mdicos tienen que empezar
a atender parto en sus casas de ellas. Si
no conocen la situacin en la que viven
difcilmente van a poder entender primero
el personal sanitario y por otro lado, la
mujer tampoco va a poder entender qu
tan fcil haba sido tener en la casa con
un mdico. Entonces van a empezar a
comparar, no? Si aqu el mdico me
atendi, all me va a atender lo mismo,
entonces ir, no? Como que ya ests
ganndote ah su confianza de esa
familia, no solamente de la mujer, ah
98
ests ganndote la familia de la mujer
y del hombre porque el hombre le va a
transmitir a la hermana, a la cuada, etc.
Creo que tenemos que empezar primero
a trabajar con eso, no? Con qu grado
de confianza, con qu nivel de confianza
vamos a trabajar personal sanitario y
comunidad; despus empezaramos a hablar de cmo es que les vamos a atender
ya en los centros de salud e incorporarlas
tambin a las parteras (El Alto).
Yo creo que si diramos una buena calidad
en la atencin, no hubiera internos y las
tratramos bien, las mujeres vendran a
los centros. Les dejamos entrar al familiar
y ellas estn contentas (Patacamaya).
Claro, bueno, para m que es beneficioso,
no? Para m es bastante beneficioso,
pero al menos es muy conveniente que
yo veo aqu, es que aqu el personal de
enfermera no est pues del todo capacitado para poder atender un parto bueno
pues, en una sala de partos tradicional,
no es cierto? Porque ellas han estudiado, bueno pues cientficamente, entonces para eso necesariamente, para ser
atendido y para que sea una verdadera
atencin as como tal, un parto tradicional,
debera de venir aqu una partera por
ejemplo, no? y la partera atenderla aqu
personalmente, no? (Tinguipaya).
99
Como se ha podido comprobar, son muchos los elementos
que deben ser mejorados en estos centros a fin de poder ofrecer
una verdadera atencin al parto intercultural. En torno a las salas
de parto tradicional, el personal sanitario asume representaciones
diversas: para unos, no ofrecen una alternativa que incida en la
calidad de atencin y consideran que otras alternativas seran ms
efectivas; para otros profesionales de la salud la minora, s son
un avance en la mejora de dicha calidad en la salud pblica.
100
El hecho de que un centro de salud cuente con un terapeuta tradicional no equivale a que dicho centro est ms cerca
de ser considerado intercultural. No, al menos, de acuerdo con
el sentido que el sector salud otorga al trmino. Son pocas las
ocasiones en que el personal sanitario deriva al terapeuta tradicional y, a su vez, son tambin pocas en las que sucede al contrario:
el trabajo que realizan ambos es por completo independiente. Entre las reticencias que expresa el personal sanitario cabe destacar las siguientes:
Vena un naturista a dar charlas en la
sala de espera. l haca orientacin a los
pacientes, cmo se tiene que alimentar,
les explicaba cmo... sntomas de la
tuberculosis, no? El problema no s,
este seor era muy bueno, yo siempre
vea que les orientaba bien, no le poda
decir de este seor, pero en conjunto
lo que se ha resuelto es suspender a
estos seores. Porque segn muchas
personas de otros centros, han dicho que
ellos les estaban diciendo que vayan a
su consultorio para explicarles y cuando
tienen tuberculosis tienen que tomar
leche de burro. Bueno, por esa razn los
han cambiado, los han sacado. Meses
ha estado, yo he estado en julio del ao
pasado, ha debido estar hasta enero ms
o menos, no me acuerdo muy bien, pero
estaba tiempito, unos meses (El Alto).
No pues, lo mismo que con las parteras,
con el parto humanizado, no? Creo que
el trabajo se tiene que hacer ms, tiene
que ser un trabajo ms de fondo, ms de
101
102
turnos de quince das, de diferentes
comunidades vienen, segn el rol, a
veces no lo respetan, son pocos los que
lo respetan. Si, hacen no? Una mayor
parte lo hace, un noventa por ciento lo
hacen en las comunidades con ponchillos,
aqu solamente ven la suerte, ven la coca,
solamente eso (Tinguipaya).
Aqu hay que hacer una autocrtica, yo he
hecho la autocrtica, en la parte de mdicos tradicionales no est funcionando.
No s, falta de conocimiento a veces
de los mdicos tradicionales, no sabra
decirlo pero no, no. S, un poco irresponsables, pero en cuanto a los mdicos
tradicionales. Vienen, no vienen, as, no
son tambin motivados ellos tambin
no? Deberan motivarse, prepararse
ms no? No estn bien motivados, pero
en cuanto a las parteras, excelente, un
avance bastante La vez pasada no ms
cuando hemos tenido un taller decan,
les dejamos que ellas atiendan el parto,
por eso nosotros con ese mtodo hemos
rebajado los ndices de morbimortalidad
con las parteras. Entonces hay cositas
para rescatar y hay cositas que hay que
mejorar (Tinguipaya).
En el medio andino, es conocido cmo los terapeutas
tradicionales atienden de acuerdo con el tipo de patologa;
mediante plantas medicinales y, a travs de ceremonias rituales
que, necesitan de un espacio distinto al que ofrece el centro de
salud. Sin embargo, este requisito no fue previsto a la hora de
103
104
no? Para ellos, por eso le deriv al mdico
tradicional para que le llame a su nimo,
le haga algunas cosas, porque al da
siguiente lo vi tranquilo, no saba qu haba
pasado, pero si se haba hecho atender
con el mdico tradicional (Tinguipaya).
El personal de algunos centros, a los que no se han
incorporado terapeutas tradicionales, intuyen las dificultades que
conllevara dicha incorporacin:
Por la creencia de la gente de ac,
que hay montn de creencias creo
que vendra bien, ahora, que podran
coordinar los mdicos: yo lo veo difcil
tambin, porque son muy celosos de
su trabajo, de su profesin. Capaz que
ellos mismos van a llevar a su familiar a
un curandero, pero ac en la institucin
yo dudo que el mdico le vaya a decir:
And al curandero o ven, qu opinas.
Si entre ellos no trabajan en equipo, por
ejemplo, te cito del servicio que tengo
ms conocido, el de traumatologa, si
entre los traumatlogos lo ideal sera que
los tres trabajen en equipo, se consulten,
a veces tres cabezas o cuatro cabezas
piensan mejor, se consulten, se delegan.
Bueno, vos ests de turno y vas a ver a
mi paciente y no que quede en manos del
estudiante. No, no hay equipo entre ellos,
entre colegas, que se puede esperar
que va a haber trabajo en equipo con el
curandero.
Lo ideal sera, porque ac la gente cree
105
106
A modo de sntesis
Para la mayora del personal sanitario, los aspectos que
determinan que no se preste una buena calidad de atencin se
refieren a problemas estructurales, problemas que les impiden tener la capacidad resolutiva que se espera de ellos y que requieren
sus pacientes. Los problemas relativos a la capacidad resolutiva
se originan ante la inexistencia de una salud pblica gratuita, que
impide atender adecuadamente en el contexto andino. Un contexto
caracterizado, como es sabido, por sus condiciones precarias y
por unos ndices de pobreza elevados.
Es necesario que el sistema de salud pblico garantice
los insumos necesarios para una correcta atencin. Para ello
habra que incluir: material sanitario; calefaccin en los hospitales;
remuneracin econmica al personal sanitario acorde con el
trabajo que realizan; reconocimiento del trabajo realizado por
las autoridades correspondientes; mejora en las condiciones
laborales (reconsideracin de los contratos y la situacin del
personal sanitario que vive en la zona rural, etc.); adems de tems
necesarios para que los estudiantes no reemplacen las plazas del
personal sanitario que hacen falta en los servicios.
En el caso de las representaciones sociales del saber
biomdico aparecen contradicciones asociadas a los diversos
roles que asumen de pacientes, de cuidadores y de los propios
de su profesin. De hecho, dichas representaciones y prcticas
sociales varan en funcin de cada uno de estos roles.
Las categoras de religin y tnica son consideradas como
centrales en los discursos de los diversos sujetos individuales
que ejercen la profesin mdica. Aparecen, en los discursos de
aquellos sujetos que pertenecen a la religin evanglica o andina,
discursos que muestran claramente las diferencias con respecto
a los centros interculturales a los que se incorporan terapeutas
tradicionales y la posibilidad de llevar a cabo el parto tradicional
andino.
107
108
tros padres y abuelos, nos dicen que esta
mal y que hay que cambiarlo. Nuestros
padres y abuelos tambin saben mucho
de curar, aunque de otra manera. Cuando
empezamos a trabajar la formacin
universitaria est muy presente, est
presente todo lo que nos ensean; que
las costumbres es lo que causa que la
salud de nuestro pas no cambie. Y que
hay que cambiar las costumbres de la
gente, entonces lo que hacemos es
que comenzamos a cambiar nosotros.
Despus con el tiempo cada profesional
incorpora lo que puede o lo que le dejan
de su cultura. Yo estoy orgullosa de ser del
campo, de ser quechua, entiendo mucho
ms a mis pacientes, me gusta lo que
hago. Pero hay compaeros que cuando
llegan a la universidad a estudiar reniegan
de su pasado, se sienten mestizos, como
si la ciudad les cambiara el origen.
Todos estos aspectos son importantes a fin de entender
los rechazos y conflictos que genera, entre algunos profesionales
de la salud, la incorporacin de salas de adecuacin al parto
andino y la de terapeutas tradicionales dentro de los centros de
salud.
109
Captulo 4
Las representaciones sociales sobre el significado de la
calidad de atencin dentro del saber popular fueron, fundamentalmente, recogidas mediante la tcnica de entrevista. Se llev
a cabo entre la poblacin que recurre a los servicios de salud
intercultural (de primero, segundo y tercer nivel), como entre
aquellas personas que no recurren a estos centros. Con el objetivo
de conocer cules eran las razones que motivaban a dicha
poblacin a acudir o no los servicios biomdicos.
Dado que las diferencias en torno al concepto de
calidad de atencin que presentan los dos grupos tnicos son
mnimas, analizaremos la poblacin de origen aymar y quechua
conjuntamente.
Como elemento a destacar en la investigacin cabe citar
el desconocimiento de la poblacin en torno a lo que significa un
centro de salud intercultural, aun cuando su comunidad o barrio
cuente con uno de ellos. Es destacable tambin que no relacionen
de manera especfica dichos centros con la mejora de la calidad de
atencin. Para la poblacin lo importante es estar contentos con
el centro de salud o con el hospital. El hecho de dotar al centro
con un terapeuta tradicional o con una sala de adecuacin al parto
llamado humanizado o intercultural no adquiere importancia
para los informantes, es algo secundario, no siendo un elemento
decisivo para recurrir a un servicio biomdico.
110
Podemos ver como ejemplo, los resultados obtenidos en
las dos reas de la zona altiplnica departamento de Potos y
provincia Bautista Saavedra donde se han implementado centros
de salud interculturales59. En estas zonas la poblacin se atiende
ms en el sistema de medicina tradicional que en el biomdico.
Dos son los principales motivos por los que la poblacin recurre
ms a un sistema que a otro: 1) por ser reas donde histricamente
existe un gran nmero de terapeutas tradicionales y 2) porque los
servicios de salud nunca han estado presentes, sobre todo en
procesos resolutivos reales.
Sobre los centros de atencin primaria, por lo general
ubicados tanto en la zona quechua como en la aymar, no existen
grandes problemas. No hay un descontento de la poblacin en
general, aunque se den conflictos y problemticas especficas
en cada uno de ellos. Es en los hospitales donde se producen el
mayor nmero de problemas y quejas.
La narracin de un hombre potosino sintetiza el concepto
que, sobre la calidad de atencin, mantiene la mayora de la
poblacin con la que hemos trabajado:
Calidad es que nos traten bien, que no
nos rin, que no nos atiendan como animales, a los del campo nos tratan peor que
a los de la ciudad, es como si no sintiramos. Y ellos practican con nosotros, nosotros necesitamos mdicos no practicantes, con los jampiris no nos pasa eso,
porque sabemos a donde vamos, uno
va al que ya conoce, y uno siempre
quiere ancianos, los jvenes estn
aprendiendo, con los jampiris nunca
vamos a un aprendiz (Hombre potosino,
de origen rural, 44 aos, religin andina).
59
111
En las representaciones sociales de la poblacin andina
son varios los factores que influyen en la calidad de atencin.
Algunos aspectos son externos a los centros de salud y, otros,
internos a los mismos. Entre los factores externos, aparecen
problemas por falta de presupuesto para infraestructura, insumos y personal; mal acceso a los servicios, etc. y entre los
factores internos encontramos problemas de organizacin interna
de los centros, sumados a los que proceden de los Servicios
Departamentales de Salud (SEDES) y de las autoridades superiores. Las representaciones de calidad aparecen asociadas al
conocimiento, a la capacidad resolutiva de los centros de salud
y a las capacidades individuales del personal sanitario, junto a la
falta de tems, la atencin de los estudiantes en los servicios de
salud y a las deficiencias en la organizacin de recursos humanos
en general. Para el saber popular los elementos que hacen a una
buena calidad de atencin son tanto sociales como individuales.
Veremos estos aspectos detenidamente.
a) Calidad de atencin asociada a factores externos y de
organizacin de los servicios
En cuanto a los factores externos que repercuten en la calidad
de atencin, nuestros informantes destacan las condiciones de
los caminos, en muchas ocasiones de tierra o mal asfaltados,
que dificultan el traslado del enfermo al centro de salud. Si, con
frecuencia, la poblacin no acude al sistema biomdico no es
porque prefiera el sistema tradicional (u otros), sino porque no se
dan las condiciones mnimas, en especial en el rea rural, como
para ser atendida. En este sentido, la poblacin seala como un
problema la dificultad o la falta de acceso a los centros de salud por
razones diversas, sean las indicadas condiciones de los caminos,
la falta de ambulancias o de tems:
112
La ambulancia, casi muero en ella por el
camino. Le digo, lo primero que deban
arreglar en este pas son los caminos
(Hombre 28 aos, aymar, religin catlica. Patacamaya).
Si uno tiene algo grave, los caminos
estn tan mal que te mueres, porque el
problema es que en el campo no pueden
atender algo grave, te mandan a la ciudad
y entre que llegas te mueres.
Tenamos un tem de chofer cosa que
se lo han llevado a Potos porque el
chofer era demasiado, como se puede
decir, altivo, un poco, no respetaba a
los mdicos y cuando llevaba al campo
a las enfermeras a vacunar, entonces
el chofer muchas veces les ha dejado a
las enfermeras. l es el que mandaba,
muy prepotente el hombre, entonces de
esa manera todo Tinguipaya nos hemos
parado y hemos dicho no queremos al
chofer. El problema grande con SEDES
es que al chofer ms el tem se lo han
llevado, ahora no quieren darnos, si
quieren darnos al mismo chofer quieren
obligarnos, pero nosotros no queremos,
es muy problemtico, de ese problema
nosotros hemos perdido el tem y ahora
como castigados estamos un ao ya, sin
tem de chofer. Entonces yo reclamo en
este momento de que nos den ese tem
porque aunque sea un chofer tinguipayeo
de aqu mismo, entonces cualquier rato
113
El municipio de Tinguipaya tiene 27 686 habitantes, distribuidos en 168 comunidades (Fuertes y Prez, 2007).
61
La ciudad de El Alto segn los datos del ao 2006 del Instituto Nacional de
Estadista (INE) cuenta con 832 313 habitantes.
114
responden nada, no? No te responden
nada. Por ejemplo una vez se ha perdido mi
marido, si estaba en hay o donde estaba.
Una vez tambin ya se ha internado, vino
mi suegra, no haba, no hay informaciones,
dnde estaba, en qu sala, todo y mi
suegra estaba, de Oruro lleg, estaba
afuerita sentadita, me llegu recin le
met, aqu la verdad es la atencin muy
psima. Yo pienso que deben de atender
ms rpido a los que son de emergencia,
tienen que ser un poco ms responsables (Mujer potosina, 32 aos, catlica,
familiar de un enfermo ingresado en el
hospital Bracamonte)62.
A ello se suma la falta de personal y de horarios adecuados
necesarios para contar con capacidad resolutiva:
Vine a emergencia para mi nia, no para
m si no para mi nia. No me quisieron
atender y era emergencia. No haba el
pediatra. Eran las ocho de la noche, vine
a emergencias, esper una hora. La
guagua tena temperatura fuerte y vmitos,
contracciones muy fuerte. No me dijeron
que no haba pediatra. Yo insista, me dijeron la ficha, me trat mal la seora, me
dijo que espere. Y ped que le atiendan
inmediatamente. Como no me atendieron
me sal, me fui a otro centro y me la
atendieron a mi nia inmediatamente. Fui
62
115
116
se va a Cochabamba, que es donde dicen
que estn los mejores mdicos (Hombre
potosino, 30 aos, catlico).
El problema es en el campo, uno va
a la posta y muchas veces no est el
enfermero o el practicante, porque mandan
practicantes, a veces van atender a las
casas y cuando uno necesita no estn
en el puesto, y es de balde ir, porque
luego en la posta no hay nada, y si algo
grave tenemos el enfermero no puede
resolver, y el practicante menos. Estamos
mucho peor en el campo, totalmente
desprotegidos. Lo que nos hace falta es
que manden mdicos al campo, pero
mdicos de verdad, y que tengan hilo y
dems cosas para sanar sino de
qu nos sirven (Mujer 28 aos, religin
andina. El Alto).
Para la poblacin, la calidad resolutiva est asociada a
numerosos factores, entre ellos, la permanente diferenciacin que
se hace entre las condiciones del personal sanitario en la zona
rural y urbana.
Al campo solo mandan estudiantes,
internos les llaman, vienen a practicar
con nosotros. En la ciudad hay menos
estudiantes, porque en ah estn casi
todos en los hospitales, pero aqu estn
en las postas, por todos lados y los
cambian todo el rato, cuando ya sabe
un poco, se lo llevan y nos mandan otro
que no sabe nada y as es noms, y as
117
118
venes noms eran. El da de la operacin, ya me han cambiado toda la ropa,
ya estaba en la cama, tena que entrar
as como ahora a una operacin y
De mi cabeza, de la cada por eso, el dolor
era insoportable de mi cabeza, cuando en
el San Gabriel ya me estaban por operar
y ha llegado uno de experiencia, mdico
ms o menos de sesenta y tantos aos,
ha mirado mi ecografa que me ha sacado
de la cabeza, y me ha dicho: No hijito
ests bien, vestite, me ha dicho. Sin ms
motivo me hubieran maltratado la cabeza,
me hubieran cortado y justo ese da por
suerte yo rapidito me he vestido ya, antes
que llegue mi hijo yo ya estaba en afuera
sentadito. El ha ido a traer plata, voy a ir
a traer pap plata, yo te voy a hacer curar
papi. Cuando ha ido yo ya estaba sentado
en la puerta, en la calle ya estaba, me ha
dicho ese doctor, no, ests en aqu, todo
est bien, pero un aprendiz ya pues, me
quera cortar noms ya pues de la cabeza,
entonces as es, uno de experiencia
siempre ya lo ve bien, entonces ya me
ha sacado, no, hay usted noms te vas
hacer tratar, nada ms vas a seguir. En
vano te hubieras hecho joder tu cabeza
me ha dicho ese mdico. Vestite, vestite
rpido hijo me ha dicho, porque l estaba
de vacacin, por cualquier casualidad ha
entrado al hospital y el mismo mdico,
ah, ha entrado pues porque debe ser su
trabajo de l haiga sido, cuando yo estaba
agarrado mi radiografa eso, entonces ha
119
120
me vine hasta La Paz as resfriado.
Fui a una clnica de mi zona y dije que
estaba enfermo y ms bien, un mdico
me dijo, ests grave me ha dicho de tus
amgdalas, estn con pus, qu tomaste,
por qu no has ido al mdico, he ido al
mdico y qu te aconsej, quetorol, le
dije. Qu es eso, no es nada, eso no sirve
para nada, eso es para calmar el dolor
de muelas nada ms. Imagnate qu
estar pasando en esa poblacin, donde
la gente, creen todo lo que se les dice,
qu estar haciendo, es por eso el caso
de los hospitales en Bolivia es tan trucho
(Hombre, 24 aos, religin catlica).
El elemento ms destacado por todos los informantes es
el de los estudiantes practicando en los cuerpos de los pacientes.
Para la poblacin aymar y quechua, son los estudiantes, los
internos y los residentes, los responsables de las negligencias
mdicas y la mala prctica en general, sobre todo en los hospitales.
Poseen baja capacidad resolutiva e incluso pueden llegar a
cometer errores irrevocables a la poblacin.
d) Calidad de atencin asociada al maltrato del personal sanitario
hacia los pacientes y familiares.
Una de las razones por las cuales la poblacin no se
acerca a los centros de salud es el mal trato que reciben del
personal sanitario y el miedo que, en ocasiones, les produce acudir
al centro:
121
122
cluso no solamente sufrimos el maltrato
nosotras como pacientes, sino tambin
sus internos, que tambin reciben malos
tratos de sus licenciadas o de los jefes con
los que estn autorizados, eso yo he visto,
no? (Mujer de 28 aos, recin atendida
por parto en el hospital Bracamonte).
Este hecho, que sin duda es un factor importante, est
asociado a las caractersticas individuales de los profesionales de
la salud pero, tambin, a la misma organizacin de los servicios
y a la estructura del sistema representada por el Ministerio y los
Servicios Departamentales de Salud (SEDES). En este contexto,
la pregunta que cabe hacer es: por qu el personal sanitario,
capaz de ser amable y dedicado cuando atiende en el servicio
privado, cambia su manera de comportarse cuando atiende en el
servicio pblico? Lo que interesa destacar es que el personal puede
ser orientado para ofrecer un buen trato, con una organizacin
diferente de los recursos humanos que, sin duda, incumbe al
Ministerio y a los SEDES.
Todos los nombres que aparecen en esta investigacin son seudnimo, con la
intencin de preservar la privacidad de los informantes.
123
124
calidad, tanto que cuando he llegado
tena heridas en todo el cuerpo, heridas
profundas con basura que se me haba
metido por la explosin y no han hecho
muy buena limpieza en urgencias y no
poda ver, solo escuchaba las cosas y
haban estudiantes, les dicen internistas,
a ellos le ha encargado el doctor que
supuestamente estaba encargado de
urgencias. l se sala cada rato, no haca
nada y les dejaba a los muchachos, yo
creo que la falta de prctica de ellos
Mi caso era grave no han limpiado las
heridas como es debido, no deban haber
atendido ellos. No saban, yo creo que
deba el mdico examinar las heridas y
yo creo que mucha gente pasa por estas
cosas, he visto cosas terribles en ese
lugar.
San Juan de Dios es el hospital general y
he visto a dos personas morir por falta de
atencin. Es un pabelln gigantesco, no
son cuartos como estos, es un pabelln
que tiene varias camas, estn varios
enfermos de distintas dolencias. Dos
veces he visto morir a gente por falta de
atencin, no ha sido por otra cosa, sus
familiares no les iban a ver, han muerto
as abandonados ah.
En s el personal, yo ejemplo viniendo
aqu a este hospital [se refiere a Patacamaya] con la cooperacin de los cubanos,
se nota la diferencia de atencin, es
abismal. Porque los mdicos que me han
atendido all eran muy, cmo le digo?,
125
126
ocupado, pero yo creo que deberan tener
algo de orden, de voluntad los mdicos
para ayudarles.
No s exactamente lo que tenan, pero
venan inconscientes y tampoco les
ponan atencin, los tumbaron en la cama
y se iban las enfermeras y dems y en
las rondas se daban cuenta que estaban
muertos. No venan a ver, lo vean muerto
ya, ese ha muerto y lo sacaban como
cualquier cosa. Dos veces he visto eso
y haba un seor que me han dicho que,
estaba a mi lado, que ha entrado igual mal,
lo haban golpeado, lo haban asaltado y
estaba dos das en la carretera y estaba
mal, pero me han contado que ha muerto
igual. Le digo, pasar por ese hospital para
m ha sido un infierno. He estado en ese
hospital, he ingresado el seis de mayo, he
debido estar unos siete meses.
No haba material, tenan que luchar los
enfermeros o los mdicos por un pedazo
de cinta, no tenan material, yo creo que
igual les debe aburrir y no poder tratar a
la persona que necesitan su ayuda, que
a veces no tenemos dinero, la verdad.
Si yo no hubiera tenido dinero, yo creo
que hubiera muerto. Una empresa en la
cual estaba trabajando me ha ayudado
econmicamente en todo; si no yo creo
que hubiera muerto, porque all las
personas que no tienen nada mueren, no
les queda otra.
Yo la verdad me daba pena, hasta en
mi mismo caso, tengo mal mi brazo, he
127
128
alma, me he destapado este lugar y era
un hueco de pus horrible y las licenciadas
se han limitado a curar por encima. Yo
les deca que me curen bien aunque
me hagan gritar aunque me duela, a veces es necesario eso pero lo nico que
hacan ellas era limpiar por encima y la
verdad lamentablemente esto se me ha
cerrado por encima y me han quedado
cosas entre los tendones y ahora tengo
que hacerme una nueva operacin.
Esas son las cosas, por eso mucha gente
debe sufrir lo mismo que yo. All hay
mucha gente del campo, la mayora son
mineros los que van all o hay empresas
constructoras que trabajan por el lugar y la
mayora son gente as que no tiene buena
educacin. Lo deben pasar peor que yo,
si yo no he podido reclamar, imagnese.
Haba pacientes, por eso como le digo,
haba un paciente que se ha roto el pie
por escapar de que no lo roben, se ha
roto el pie, la tibia creo que se ha roto y
estaba as en emergencia, desde el da
que ha entrado, ha entrado despus de
que yo he entrado, hasta el da que yo he
salido no se ha hecho operar por falta de
material. Y estaba as y era impresionante
su pie. Yo he peregrinado, de aqu hasta
La Paz y de La Paz quera irme hasta
Cochabamba para que me curen, porque
uno cuando se siente as, se siente bien
feo que no te vean.
Una de las cosas ms graves que yo
he pasado ha sido la curacin del pie.
129
130
peripecia, he llegado, me he quedado en
un alojamiento, al da siguiente hemos
ido, a las dos de la tarde. El ha indicado
eso y bueno me he encontrado con el
mdico, me ha dicho anda a hacerte sacar
radiografa antes que entre a quirfano.
He corrido a la radiografa, a rayos X,
pero lamentablemente estaba muy lleno
y he tardado. He vuelto donde l y ya
se haba entrado al quirfano. Yo me he
sentado a esperarle, la verdad estaba en
una silla de ruedas, con el fro de all se
me ha hecho insoportable esperar y me
he ido al auto de mi pap, hemos ido y mi
pap ha salido as bien molesto diciendo,
se ha escapado.
El mdico supuestamente haba salido
del quirfano, no haba dicho nada.
Mi pap le haba dicho aqu estn las
radiografas, no le haba atendido. Ni
siquiera ha dicho nada, se ha subido
a su auto y se ha ido y yo la verdad no
poda ms soportar una noche, porque
yo duermo con una especie de canastilla
para que no me choquen los fierros y
esa noche que pas en Oruro ha sido
insoportable.
Yo le he dicho a mi pap no importa,
vmonos a La Paz, vmonos, yo me voy
a hacer curar en La Paz y hemos tenido
que volver a hacer el viaje. Ha sido un
gasto de nuestro bolsillo que hemos
hecho, hemos tenido que poner gasolina,
alojamiento, comida y hemos vuelto a La
Paz y me han llevado al hospital Arco Iris.
131
132
dijo: ya, te vamos a tratar pero ven a
Cochabamba y la verdad yo me he
puesto impaciente; incluso he peleado
con mi familia porque, bueno, mi familia
igual estaba tranquila. Yo era el nico
impaciente, estaba a base de calmantes
que ya me estaban haciendo dao, hay
un calmante klosidol que es muy difcil
conseguir la ampolla en La Paz, tabletas
eran, las tabletas ya me estaban haciendo dao, ya no poda ir ni al bao.
La cosa es que un da he peleado con
toda mi familia y me he salido as con mis
muletas, solito, me he ido a la terminal. Con
esa mentalidad de llegar a Cochabamba
como sea. Me sub y el dolor no me
permiti. A mitad del camino me empez
a doler horriblemente y no me quedaba
ms que pensar en este lugar y he dicho
descansar hoy da aqu en Patacamaya,
en casa de mi abuela y maana continuar el viaje. El dolor era insoportable. Yo
la verdad no pensaba venir a este hospital,
no se me haba ocurrido, ni siquiera haba
pensado en la posibilidad. Mi abuela se
ha asustado porque no puedo andar, me
han prohibido andar, hasta muletas me
prohibieron andar y ella me ha dicho por
qu no te haces una curacin aqu, hay
mdicos cubanos, me ha dicho, a veces
yo he escuchado que hacen las cosas bien
ellos, por radio, incluso por televisin. Me
he animado y me han trado un domingo
aqu. Este domingo pasado, pero para
mi mala suerte no estaban los mdicos
133
134
herida ya se est perdiendo, cosa que,
incluso l me dijo que si hubiera recibido
una atencin ms antes, ya hubiera
estado caminando. Han retrasado todo
eso, la mala gana de los dems. Ahora
estoy tranquilo, como le digo ha sacado
todo lo que tena, me ha sacado todos
mis miedos. Ahora l dice te voy a atender
lo de la mano ms, pero lo haremos con
tiempo. Te curar primero la pierna sino te
voy a inhabilitar totalmente. Yo creo que
la ayuda de ellos es muy grande, estn
dando todo gratuito, gente que no tiene
dinero la estn ayudando. Si toda la gente
de los lugares que he visto se enteran de
lo que estn haciendo estos mdicos, te
apuesto a que se vienen toditos aqu y
adems de que estn dando gratis. Son
muy profesionales, gente que de verdad
siente la dolencia de las personas y eso
les falta yo creo a todos los mdicos
bolivianos atender a los pacientes y a
veces ponerse en su lugar. Uno cuando
est as se siente atemorizado, siente
miedo todo el rato porque no sabe qu
va a pasar. Al mdico se entrega a veces,
su suerte le entrega al mdico y a veces
ese mdico es malo, no sabe y por eso
mucha gente muere.
Creo que lo que le hace falta a los
hospitales es que cambien el pensamiento de los mdicos, las enfermeras,
las licenciadas. Yo la verdad cambiara
este sistema de los estudiantes, yo
no les permitira tocar a nadie. Porque
135
136
buscar ayuda as en la calle, con su mano
en ese estado. Ha vuelto despus de dos
semanas, ha vuelto todava, yo la verdad
no hubiera vuelto a ese hospital, ha vuelto
con la esperanza le han ayudado ms
bien. Pero yo digo, imagnese si hubiera
sido un caso grave, no entienden eso los
mdicos, se ha visto que para ellos es
solamente un medio de ganancia.
Yo la verdad es que tengo un gran resentimiento con ellos por eso, por mi dedo,
porque cuando yo he llegado al hospital
de Oruro era un caso grave, yo estaba
totalmente herido, estaba perdiendo sangre y me han pasado a terapia intensiva
y hasta los mismos reportes he notado
cmo eran de desgraciados. Ponan en el
reporte cuando me han pasado de terapia
intensiva, el promotor deca no presenta
gravedad, y yo estaba a punto de morirme,
estaba con una fractura expuesta, tena
esquirlas en todo el cuerpo y decan que
no presenta gravedad. Y cuando me
han pasado de emergencias a terapia
intensiva tena un electrocardiograma
que estaba siguiendo mis latidos y en
una de esas, esa noche que he llegado
lo he desprendido y la maquinita tiiiit!
ha empezado y haban unas enfermeras al lado, ya, ya se ha muerto, and a
desconectarlo, estaban esperando a que
muera y yo la verdad si hubiera podido
hablar les hubiera gritado pero no poda,
cosas que te sorprenden, yo ese rato
deca dnde mircoles he venido a parar,
Dios mo.
As ms o menos se han ido presentando
casos en mi evolucin, lo ms ttrico
era cmo empezaban a botar basura de
lugares que supuestamente ya estaban
bien en mi cuerpo, empezaban a botar
basura.
Una vez yo tena una partidura de labio
con la explosin y me han cosido en
emergencias. No, as noms y bueno,
la verdad estaba aletargado por la explosin, pero lo que me ha sorprendido
despus de dos semanas era que se ha
levantado una bola dentro del labio, no
saba qu era, como una especie de bola,
yo lo mord con mis dientes y sali harta
pus, me toqu y era baln y haba agua
ah adentro, tocaba con mi lengua y yo le
dije a una licenciada que estaba de turno,
tengo algo aqu adentro: No joven, as
siempre es, me dice. As siempre es, no
se preocupe se va a sanar y as moviendo con mi lengua saqu un pelo de ah
adentro, de eso me he asustado. Me he
empezado a hurgar con mis dientes y por
suerte mi diente pude agarrar y era una
bola de basura como de medio centmetro ms o menos, yo me asust la verdad.
He visto pues, Dios mo me han cosido
con esto adentro, qu desgraciados, le
he llamado ese rato a la licenciada y le
dije, mire, es esto, y ese rato recin se
pusieron a ver qu era, me agarraron, me
lastimaron, no hay nada. Lo hemos dejado
as, me he quedado ms tranquilo, al da
137
138
siguiente he empezado a botar basura,
yo le dije, por qu son as Dios mo,
imagnese si esto no se hubiera salido de
por s me hubiera causado cualquier cosa
dentro.
Y en varias heridas la misma historia ha
sido, en una herida de la pierna igual, al
final de cuentas yo me cur la herida solito
porque se inflamaba cada rato, sala pus
y yo les deca. Venan, me lavaban con
agua oxigenada, pero no hacan ms y
tanta era mi desesperacin, el dolor de
mi que un da de tan adolorido, apret la
herida con todas mis fuerzas y empez a
salir mechas del explosivo, recin empez
a sacar esta mecha hasta que al ltimo he
sacado y ya se ha cerrado, por eso recin
se ha cerrado la herida, imagnese.
Aqu igual en el brazo, por ejemplo esto era
ms grande, era una bola impresionante,
yo les deca a los mdicos, al cirujano le
deca, doctor qu es esto, ah, que te vea
el doctor Escalera, el traumatlogo. Se
pasaban la pelotita entre los dos y hasta
que un da le dije as muy seriamente al
doctor Escalera: Qu es esto, es pus?
, le digo. No, no es pus, no es pus, debe
ser un golpe en los ligamentos por la
explosin, algo as me dijo y por eso est
inflamado, a m me arda y cuando es pus
te arde, te molesta, si es solo un golpe no,
no te molesta, todos los das me arda.
Hasta que un da una enfermera me dijo:
Si es pus ponte un apsito de agua
caliente, me deca, con eso va a florecer
139
140
esa clase de casos y no hacan nada por
miedo a las represalias que hubieran
tenido.
La herida de mi mano yo me la cur y
al ver mi cuerpo con tantas heridas ya
comprenda digamos la lentitud cmo se
curaba, cuando me ponan esos apsitos,
esas cosas, se infectaban peor. Lo que
yo haca, yo un da les he pedido que
me curen, me curaron, me pusieron
las vendas, yo me saqu las vendas, y
empec a curar, desde ese momento
me empez a curar, yo la verdad no les
peda que vengan a curarme. Me hice
comprar un botecito de alcohol yodado
con una gasa y yo me curaba, meta mi
mano adentro la cama y me empezaba a
curar y as cur recin, las cosas que yo
me curaba recin estaban empezando a
curar, despus de tanto tiempo.
Eso es lo lamentable de los hospitales
bolivianos, no es el problema digamos
la falta de plata. No es el problema
ese; el problema es la falta de inters
de los mdicos, de las enfermeras, de
las licenciadas. Como le digo, ellos la
verdad solamente esperan que sea fin
de su turno para irse, no sienten lo que
los enfermos sienten. Ah, claro, no son
todos; son casos excepcionales que hay,
he conocido algunas licenciadas que son
muy buenas, arriesgan a veces su propio
puesto para calmarte el dolor.
En Oruro, hasta las que limpian todava,
imagnese, te trataba mal. A veces uno
141
142
aqu, yo la verdad he encontrado en
ellos, los cubanos. Yo he probado por lo
menos cinco mdicos, todos bolivianos y
no ha habido eso lo que he encontrado
aqu, digamos ese entendimiento con
ese mdico que he encontrado aqu. l
por ejemplo me trata como a cualquier
persona, ya vas a caminar, me alienta, los
otros mdicos se la pasaban quejndose,
que no, que esto, que el otro, ah, no, a
nosotros no nos pagan tanto, as, se la
pasan ms contndome sus problemas
que yo contndoles mis problemas. En
este hospital (Patacamaya) lo bueno
que he encontrado es ciertos mdicos
extranjeros. Me duele decirlo, pero son
mucho mejores que nuestros mdicos,
mucho mejores, pero es as, hay que
aceptar la realidad, son amables, son
gente que se preocupa, gente que de
verdad son profesionales, no son, como le
digo, los otros estn en busca de dinero,
ellos hacen un trabajo gratuito, esa es la
gran diferencia yo creo, no?
Yo, la verdad en este pas tenemos
tanta plata que el boliviano de nacimiento es estpido, no sabe administrar sus
riquezas, tenemos tantas cosas que en
otros pases no tienen. Para m tendra
que cambiar todo el sistema mdico
que hay ahorita, todo el sistema es una
porquera, si uno se pone, imagnese yo
en siete meses he visto tantos desmanes;
imagnese qu estar pasando ahorita en
ese hospital de Oruro, qu ser, cunta
143
144
Esta narracin muestra las falencias que tienen los
hospitales pblicos. La deficiente organizacin interna que
se concreta en la falta de insumos de todo tipo, en la atencin
inadecuada, la falta de conocimiento mdico, de empata con los
pacientes y en la presencia de una violencia institucionalizada en
el interior de los servicios de salud. Violencia en trminos, tcnicos,
fsicos y psicolgicos.
Si bien Antonio, bsicamente, hace referencia al hospital
pblico de Oruro, hemos recogido numerosas narraciones de
otros hospitales que apuntan a las mismas deficiencias en torno
a la calidad de atencin. En la narrativa de Antonio podemos ver
su sufrimiento; no solo por el dolor que l describe, provocado
por las mltiples heridas en su cuerpo, sino, sobre todo, por la
falta de atencin adecuada, de atencin en trminos resolutivos.
En el plano afectivo y psicolgico que envuelve la trayectoria de
enfermedad de Antonio, existe un gran vaco. Pese a ser un factor
substancial en la recuperacin de los pacientes, en especial en los
casos de internacin y en los tratamientos de larga duracin, los
hospitales pblicos no lo tienen en cuenta ni tratan los problemas
de naturaleza psicolgica.
Este extenso relato nos sirve tambin para apreciar cmo
diversos aspectos de origen socio-econmico, poltico e ideolgico
influyen en la calidad de atencin. Sin embargo, no se mencionan
aspectos de origen cultural como elementos que determinan la
calidad de atencin y la decisin de ingresar o no en un servicio
biomdico. De hecho, los aspectos culturales no aparecen como
centrales en las diversas narraciones recogidas entre la poblacin
quechua y aymar. Algo importante a tener en cuenta ya que lo
cultural se ha constituido como elemento sustancial a la hora
de disear los centros de salud interculturales. Sin embargo, el
elemento que aparece como central es la violencia estructural del
sistema de salud.
145
Hay servicios de salud que han habilitado salas de adecuacin al parto, pero
que en realidad, solo estuvieron abiertas para la inauguracin, como fue el caso
del hospital Daniel Bracamonte, la sala que inaugur la cooperacin Italiana, en
el ao 2004, nunca se uso.
65
En Bolivia el trmino mate es utilizado para referirse a cualquier tipo de
infusin.
146
necesario (a travs de cursos de capacitacin, o conocimiento
propio por su origen), no realiza este tipo de atencin dado que
no ven sus beneficios o que ayude a una mejor atencin.
La mayora de las mujeres entrevistadas enfatizaron que
no haban tenido un buen trato; trato que entienden como mal
trato, negligencias mdicas y atencin inadecuada por parte de
estudiantes en hospitales y centros de salud. Todo ello sumado al
hecho de sufrir temperaturas extremadamente fras:
Me gritaban que me calle, porque yo no
aguantaba el dolor y gritaba, ellos no entienden que uno no aguanta el dolor.
Est bien tener la guagua como nosotros
en la casa, pero lo ms importante es
que nos traten bien, porque si tenemos la
guagua como en la casa pero te toca un
practicante que no sabe, de qu sirve.
Lo ms importante es que dejen entrar al
marido as ellos pueden ver lo que hacen,
porque adentro nos hacen de todo, y si
est el marido no van hacer, hay hartos
que te tocan, te ven, y eso sabemos que
son practicantes, ellos se creen que como
somos del campo no sabemos.
No tanto me han tratado, me han hecho
resfriar, por el fro. Claro de atender bien
atienden, pero me ha hecho resfriar, mal
me he puesto, de un ao me he sanado,
por resfro dice. Como sobreparto66 me
66
147
148
ms bien no hay que ir por ah, aqu en
la casa con matecitos uno se trata, no
as como en las clnicas, puede ser yo
creo que se vengan ms, yo creo que
s, porque la gente le gusta pues as no,
tener su soltura. Si uno supiera que en
los hospitales te lo van hacer bien No
tendramos tanto miedo de ir. La verdad
es que dentro del hospital tambin
mueren las madres (Mujer, 40 aos,
religin catlica. El Alto).
No, porque me han querido hacer cesrea
y me escap y tuve en un particular y tuve
normal. No, me dijo espera ah afuera y
hasta eso me escap, me fui, llegu a mi
casa, me fui a un particular, me dijo vas
a tener al amanecer y tuve al amanecer
a mi hija normal. Esto te dicen para que
practiquen los estudiantes (Potos, mujer,
23 aos, evanglica).
Como respuesta a la pregunta que realic a las mujeres,
sobre si las camillas que hay en los centros de salud intercultural
de El Alto y en los hospitales de Tinguipaya y Patacamaya67 son
adecuadas para la atencin del parto, recoga lo siguiente:
Yo tuve un problema en la camilla, casi me
desgarro Esas camillas no son buenas,
no s a quien se les habr ocurrido, pero
es muy incmoda. El problema despus
es que el centro es muy chiquito y no
67
Estos hospitales y centros de salud tienen diversas camas y cuartos para realizar el parto intercultural que difieren unos de otros. Los criterios para el diseo
tanto de las salas como del mobiliario interno varan.
149
150
pagar y esto es un problema (Mujer, 30
aos, religin andina. Patacamaya).
Hay que aadir que, por un lado, encontramos mujeres
que hablaban bien de estas salas de adecuacin al parto humanizadas o interculturales porque haban tenido ah a sus bebs
o porque les haban contado experiencias al respecto. Otras, al
comentarles sobre experiencias desarrolladas en otros puntos del
pas, mostraron, pese a cierta desconfianza, inters en probarlo
ellas mismas.
S me gustara, sera muy bueno poder
tener como en la casa, lindo sera eso;
pero ser que nos atendern bien?
(Mujer, 25 aos, catlica. Potos).
151
152
Una de las iniciativas desarrolladas en la zona rural y
en un centro de la ciudad de El Alto es la incorporacin de las
parteras a los procesos de capacitacin. En algunos lugares y por
parte de las alcaldas, se les remunera por parto. Sin embargo, las
parteras posean una mayor remuneracin econmica de la que
hoy obtienen por realizar partos en los centros de salud, motivo de
insatisfaccin por parte de ellas.
Si, veinte bolivianos, mucho, poco es. Nos
da la alcalda. Nosotros queremos ms
recursos, ms sueldito porque las guagitas estamos curando tambin nosotros
de mancharescas, de wisatalistas, de
siquichopasa, de mulla, todo nosotros
curamos. De eso no hay nada pa nosotros, eso reclamamos nosotros, no hay
nada. Manteamos68 nosotros. Antes me
pagaban cincuenta, cuarenta, segn conciencia de ellos, algunos hasta cien me
pagaban. Ahora hospital paga, entonces
ya no quiere pagar pues a las parteras,
hospital paga dicen, de eso. Si, peor,
algunos estamos amaneciendo junto con
el parto, algunos no enferman ese rato,
entonces el fro tambin pa nosotros,
algunos nos da bien cama, algunos no
(Tinguipaya).
Para la poblacin, el buen o mal trato depende del
personal sanitario que atiende en los centros y hospitales:
Esa vez me decan, por ejemplo, si vos no
quieres tener dolor, no quieres ya tener
68
153
154
2003; Ramrez Hita, 2005).
Ingresar comida o mates est permitido en muchos
servicios, aunque no tengan salas de adecuacin al parto, como
en el caso del hospital Daniel Bracamonte de Potos.
En nuestro trabajo de campo, no hemos observado que
haya atencin sistemtica en los centros interculturales. Lo que s
hemos encontrado son elementos sueltos, dispersos: en algunos
centros se realizan partos en la sala adecuada, en otros se da la
placenta, en otros se permite tomar mates, etc. En la prctica, la
decisin ltima sobre qu realizar est en manos del personal de
cada centro.
155
156
todava muchos aparatos, ecografa,
no? Entonces todo ello, tenemos que ir
hasta Potos (Tinguipaya, autoridad).
Para nosotros los yatiris, kallawayas y
todos esos, el diablo est con ellos, no veo
que si ponen uno de esos a los centros va
a ir ms gente. Los cristianos no iremos,
si el diablo est dentro. Adems eso no
va a mejorar los centros, los centros se
mejoran con buenos mdicos Cunta
gente se muere por ir a los curanderos?
(Hombre aymar, 25 aos, evanglico. El
Alto).
Yo voy ah en el centro, hay un naturista
en el centro, atiende bien no ms, pero
tambin aqu en el pueblo hay naturistas.
A veces cuando vas y te receta una cosa
y el mdico te receta otra y te dice cosas
distintas. Yo creo que si trabajan juntos
en el centro los dos deberan de atender
conjuntamente, porque sino para que
vamos al centro (Hombre aymar, 40
aos, catlico. Patacamaya).
La verdad es que los hermanos no s van
a querer acercar al centro si hay un jampiri
o yatiri. Eso no estn pensando desde el
ministerio y hermanos somos hartos en
las comunidades (Hombre quechua, 30
aos, evanglico. Potos).
Como ya he mencionado en otras investigaciones, la
religin evanglica cada vez posee un mayor espacio en torno a
157
El susto es una patologa popular, frecuente en la zona andina, que causa enfermedad y muerte. En las culturas quechua y aymar, el individuo se compone
de tres almas, una de ellas es el nimo o el ajayu, que cuando se desprende del
cuerpo provoca la enfermedad del susto. Uno de los primeros sntomas del susto
es la diarrea (Ramrez Hita, 2005).
158
he tenido un accidente en la flota y
toditos que estamos aqu del accidente
en cuanto salgamos vamos a un jampiri
que nos llame el nimo; pero sera bueno
que pudieran venir aqu y curarnos ms
rpido. Mucha gente se pide el alta
solo para llamarse el nimo y despus
si estn muy graves entran de vuelta
(Hombre quechua, catlico, internado en
el hospital Daniel Bracamonte. Potos).
Otro apartado de inters destacado por la poblacin para
el rea urbana, en concreto en los hospitales, es la utilidad de
los terapeutas tradicionales para las limpiezas energticas de los
cuartos y camas de los internados.
Esa energa del muerto, del enfermo que
ha pasado por esa cama, hay que limpiar, eso sino se lo queda el siguiente que
se acuesta y a veces de la cama no ms
es que el enfermo empeora y no sana
(Terapeuta tradicional. El Alto).
Sera muy bueno que los dejaran hacer limpias dentro del hospital. Eso nos
ayudara harto. Y tambin con el susto, porque en los hospitales hay mucho
accidentado y esos hay que tratar de
susto (Terapeuta tradicional. Potos).
Yo estoy peor desde que he entrado aqu,
yo creo que est el espritu de la persona
anterior en esta cama. Yo siento una
angustia a la noche que no es normal, no
es de aqu, no es ma Talvez el anterior
159
A modo de sntesis
Como hemos visto, para la poblacin la calidad de la
atencin no significa adecuar el centro de salud a su cosmovisin, sino que el centro tenga capacidad resolutiva sobre las
enfermedades y padecimientos que sufre y, adems, que ello est
unido a un buen trato. Para contar con una buena capacidad resolutiva hacen falta toda una serie de elementos que la poblacin
reconoce como ms importantes que la mera incorporacin del
terapeuta tradicional al centro de salud o la adecuacin intercultural
de la salas de parto.
160
Los cuatro puntos principales destacados por la poblacin
indgena quechua y aymar son: 1) falta de una salud pblica
gratuita para toda la poblacin; 2) falta de infraestructura adecuada
(posibilidad de quirfano en las zonas rurales); 3) falta de tems de
profesionales altamente cualificados. Sobre todo en la zona rural;
4) falta de insumos necesarios para poder recibir una atencin
adecuada.
Para la poblacin lo fundamental es recibir una buena
calidad de salud, apreciacin que, sin duda, no difiere mucho de lo
que el mismo personal de salud considera, cuando se sita en los
roles de paciente o cuidador, como buena calidad de atencin.
Una diferencia notable entre los centros de salud de las
zonas rurales y los de las ciudades estriba en que en estas ltimas
se pueden encontrar servicios de segundo y tercer nivel. Las
ciudades poseen alternativas ms variadas de atencin a la salud,
sean tradicionales, alternativas o las propias de los servicios de
salud biomdicos: pblicos y privados. Todo lo contrario sucede
en el mbito rural, con menos alternativas de atencin mdica.
Cuando el individuo o la familia decide recurrir a un servicio
biomdico, las posibilidades que se ofrecen en la mayor parte de
los centros de salud intercultural quedan reducidas a la atencin
primaria.
Dado que la atencin primaria70 debera ser bsicamente
prevencin y promocin de la salud, no puede, por tanto, cubrir
las funciones que prestan los segundos y terceros niveles, niveles
que la poblacin de la zona rural considera tambin necesarios.
De qu sirven las salas de adecuacin al parto andino y
los terapeutas tradicionales, si los insumos bsicos y el personal
calificado no estn presentes en los centros? sta es la pregunta
que, de manera reiterada, se formula la poblacin que vive en las
zonas donde se hallan los centros de salud intercultural, centros en
donde son atendidos frecuentemente por internos y estudiantes.
70
161
A fin de disminuir la mortalidad materna, sera de especial
importancia que se pudieran realizar cesreas en los centros
rurales ya que, ante las condiciones de los caminos, la posibilidad
de que la parturienta llegue a las ciudades no se convierte en una
capacidad resolutiva real.
La poblacin indgena destaca como elemento ms
importante, y ms problemtico, la atencin de los estudiantes,
atencin que es asociada al mal diagnstico y que repercute en
la mala calidad de la atencin. Esto influye claramente a la hora
de elegir otras alternativas de atencin diferentes a la biomdica.
Como destacaba uno de los informantes: Que nos manden
mdicos de verdad, que no practiquen con nosotros. No somos
el trabajo prctico de cualquiera, a nosotros no nos van a borrar
las heridas y vamos de nuevo a empezar, son cosas que vamos a
llevar toda nuestra vida.
La poblacin indgena quechua y aymar enfatiza la
necesidad de cambiar el comportamiento tico y el compromiso
profesional del personal de salud y, fundamentalmente, la
organizacin de los recursos humanos y el funcionamiento de los
hospitales.
162
163
Captulo 5
Con el conocimiento de las representaciones sociales
del personal sanitario y de la poblacin quechua y aymar, en
este captulo nos adentramos en las prcticas concretas que son
llevadas a cabo en los servicios de salud tanto en zonas rurales
como urbanas, para poder entender con mayor claridad como est
configurada la salud pblica en el altiplano boliviano.
Zona rural
Muchos de los centros de la zona rural del altiplano son
atendidos por auxiliares de enfermera e internos (de enfermera,
auxiliares de enfermera, mdicos), que acuden a realizar sus
prcticas a los centros de salud. El personal sanitario que trabaja
en la zona rural, con frecuencia en condiciones muy precarias, vive
habitualmente sin su familia, a la que prefiere dejar en la ciudad
para que sus hijos puedan estudiar, ya que las escuelas en la zona
rural no poseen calidad en la enseanza. Solo ven a sus familias
un fin de semana al mes, cuando salen a cobrar su sueldo; en ese
momento, los centros de salud rurales suelen cerrar o quedan a
cargo de estudiantes.
164
A ello se suma que el personal sanitario rural est
expuesto a la mirada constante de los miembros de la comunidad
en la que habitan. Cualquier comportamiento que la comunidad
considere inadecuado, servir de reproche al centro y a las
autoridades pertinentes. Una circunstancia que no tan solo afecta
a las prcticas mal realizadas en su trabajo (negligencia mdica,
mala administracin del centro sanitario, etc.), sino a aquellas que
se realizan fuera del horario del mismo y que son, asimismo,
observadas por la comunidad como por ejemplo: tener relaciones
sexuales con algn miembro de la comunidad o consumir alcohol
en exceso.
El personal rural (mdicos, enfermeros, auxiliares, farmacuticos, etc.), tiene poca posibilidad de ascenso en su profesin,
debido a que no pueden capacitarse con estudios de especializacin
y a que no pueden trabajar en un consultorio privado, como s
hace una parte del personal de salud pblica que trabaja en las
ciudades. No pueden, por tanto, mejorar, no tan solo econmica
sino profesionalmente. Estas condiciones hacen que la mayora
del personal de salud tenga una baja autoestima, sumado a un
descontento generalizado al considerarse mal pagados y no
reconocidos la mayora de las veces ni por la poblacin ni por
las autoridades superiores. Las condiciones laborales son tan
deficientes que repercuten en la calidad de la atencin de los
centros de salud. A fin de mostrar con mayor claridad cul es la
realidad en la zona rural del altiplano boliviano, pondr el ejemplo
de un hospital que est siendo mencionado dentro y fuera del pas
como modelo de hospital de salud intercultural.
Tinguipaya es un municipio del departamento de Potos
que posee casi 30 mil habitantes, en donde se encuentran 18
puestos de salud y un hospital de salud intercultural. En dichos
puestos tan solo trabajan auxiliares de enfermera (uno por puesto)
mientras que el hospital de salud intercultural que (fue terminado de
construir hace unos aos por la ONG italiana COOPI), nicamente
puede resolver casos de atencin primaria.
El equipo del hospital est compuesto por un mdico,
165
A causa de las deficientes condiciones de los caminos, algunas de las comunidades del municipio de Tinguipaya pueden tardar ms de seis horas en llegar
a la ciudad de Potos.
166
mortalidad materna infantil. Dado que la poblacin no recurra a
los servicios de salud, la cooperacin internacional supuso que
era porque los partos eran atendidos por las parteras en las
comunidades y que lo nico que haba que hacer era adecuar
los centros de salud a las formas de entender y atender la salud/
enfermedad de la poblacin indgena andina. Por esta razn,
se plane una sala diferente a la del parto convencional, as
como la incorporacin al centro de un terapeuta tradicional y la
capacitacin de parteras y terapeutas tradicionales, en especial
sobre como realizar el parto limpio, posibilitando la realizacin
de preparados mediante plantas medicinales de la zona. No
se pens, sin embargo, en la capacidad resolutiva en trminos
mdicos, ya que las causas de morbimortalidad tan solo fueron
analizadas desde la ptica cultural. Se actu desde el supuesto de
que la poblacin prefera ser atendida por la medicina tradicional
y realizar los partos con parteras, porque los servicios de salud no
estaban adecuados a la realidad cultural andina.
Pero en estos centros de salud intercultural, al registrarse
una complicacin en el parto, el riesgo de mortalidad materna sigue
siendo alto. En el caso de Tinguipaya, por ejemplo, la ambulancia
existente no cuenta con chofer desde hace un ao como ya se
mencion; la mayor parte de las veces el hospital est cerrado y
tan solo existe un mdico general para una poblacin de 30 000
habitantes dispersos.
Cuando una persona de la comunidad recurre a un puesto
de salud lo que realmente quiere es ser atendido por un mdico
(con capacidad resolutiva) porque, de querer recurrir al terapeuta
tradicional, ya conoce donde vive y en qu casos debe acudir a l,
dentro de la diversidad de formas de atencin que existen en la
zona. El problema por el cual la poblacin no recurre a los centros
de salud es porque ah no solucionan sus problemas. Pese a que
los terapeutas tradicionales que rotan en el hospital de Tinguipaya
son pagados por la alcalda, son poco consultados en dicho centro.
En la zona rural, toda la poblacin sabe donde localizarlos y su
capacidad de atender las patologas populares. Estos terapeutas,
167
168
rante su horario de trabajo para pedirle que, en cuanto se desocupe, vaya a atender a la casa del paciente. Es decir, que an cuando
las patologas queden anotadas en los registros de los terapeutas
tradicionales, en su mayora no son tratadas en el centro.
Como ya he mencionado, la religin evanglica, posee
cada vez un mayor espacio en torno a la salud. Es importante
tener en cuenta el grado de influencia con que cuenta en relacin
a los sistemas biomdico y tradicional; en especial si se considera
que la Iglesia evanglica es contraria a las prcticas tradicionales
Una indgena quechua evanglica acudir a un centro de atencin
primaria si en el mismo se encuentra un terapeuta tradicional? Este
y otros interrogantes necesitan ser analizados e investigados antes
de encarar intervenciones concretas (Ramrez Hita, 2006a).
Otro de los ejemplos, es el hospital de Patacamaya,
desde hace cuatro aos considerado de salud intercultural.
Tiene una sala designada al parto tradicional y un espacio para
un naturista, adems de salas de internacin y quirfano. Sin
embargo, de este hospital se desprende la insatisfaccin de las
personas que viven en las zonas rurales que lo rodean, en su
mayora aymars. Al igual que el hospital Daniel Bracamonte de
Potos, la cooperacin (en este caso espaola) realiz un trabajo
prolongado de capacitaciones de todo tipo. Durante aos, optimiz
la infraestructura para conseguir mejorar los datos epidemiolgicos
(sobre todo en la salud materna infantil) y la calidad de atencin.
Pero lo cierto es que al hospital llegan muy pocos pacientes.
Cuando la poblacin de la zona necesita de algn tipo de atencin
mdica, suelen viajar a la ciudad de La Paz.
Uno de los elementos ms importantes del saber popular,
referido al parto andino, es la necesidad de calor para que el parto
se realice adecuadamente y para que la parturienta no sufra de
sobreparto patologa popular considerada una de las principales
causas de muerte en las mujeres. Las bajas temperaturas del
hospital de Patacamaya son mayores que si uno se encuentra a la
intemperie74, motivo por el cual las mujeres no quieren atenderse
74
169
170
a pacientes de Curva (Callahan 2006: 289). El estudio de esta
autora resalta cmo, desde la creacin de este centro, el nmero
de visitas es inferior al que se contabilizaba antes. Este hospital
cumple las funciones de un centro de atencin primaria, de modo
que cualquier complicacin (inclusive un parto) no puede ser
atendida. Este es uno de los motivos por los cuales la poblacin
no acude al servicio; a lo que se aade el hecho de que, cada
tres meses, cambia de interno y la poblacin sabe que estos
internos son estudiantes que realizan sus primeras prcticas.
Ante la propuesta de los residentes del Modelo de
Salud Familiar Comunitario e Intercultural75 (SAFCI), que seala
al mdico como lder de la comunidad (para realizar todas las
gestiones necesarias en torno al mbito de la salud, incluidas las
de investigacin, saneamiento de aguas, etc.) y como protagonista
capaz de coadyuvar a la reconstruccin del poder local de las
comunidades (Ministerio de Salud y Deportes, 2008a: 9), la
pregunta que se desprende y queda pendiente en el debate es:
quin va a atender el centro de salud mientras estos mdicos
se dedican a gestar iniciativas de la comunidad? El eje, por tanto,
vuelve a ponerse en la dispersin, con el resultado de que los
centros no disponen de personal cualificado para la atencin.
Zona urbana
Uno de los elementos que hay que tener en cuenta es el
poder de los sindicatos y colegios de los trabajadores en salud. Su
influencia llega al punto que, cuando se sabe que un trabajador
con tem ha incurrido en algn tipo de negligencia mdica,
consumo excesivo de alcohol o cualquier tipo de corrupcin (robo
de medicamentos o de insumos), este no es expulsado del sistema
75
171
172
de tal modo que el hospital comenz a ser el lugar de prctica de
los estudiantes: desde tercer ao de medicina; primero y segundo
de auxiliar y enfermera respectivamente. El hospital Daniel
Bracamonte es el nico hospital pblico de tercer nivel que posee
el departamento de Potos, de ah su importancia77.
Tras la mejora de las dotaciones del hospital, el nmero
de pacientes aument de manera notable. No hay que olvidar,
sin embargo, que la poblacin de la zona tambin aument
sustancialmente a causa de la subida de precio del mineral
a lo largo de los ltimos aos. Fue en este contexto cuando
comenc la investigacin para comprobar si este hospital cubra
las expectativas de la poblacin en cuanto a la calidad de la
atencin. El hecho desafortunado de tener que quedar ingresada
en el hospital me permiti comprobar no tan solo que no es un
hospital de salud intercultural; sino que, adems, carece de todos
los elementos que cabe incluir dentro del concepto de calidad de
atencin.
En primer lugar, destacar algo mencionado por la
poblacin y que aparece en las prcticas como uno de los factores
que repercuten en una deficiente calidad de la atencin: la
presencia de los estudiantes de todas las profesiones mdicas78.
Estos estudiantes son los que atienden buena parte de la demanda
hospitalaria; en la mayor parte de los casos, sin supervisin
mdica. Esta es la causa y el motivo de las mltiples negligencias,
de las que mi propio cuerpo fue testigo.
Cada maana, entran a la seccin de ginecologa (seccin
que se supone es la ms cuidada en los centros de salud inter77
173
174
En el sistema hospitalario, una vez que el mdico ha
recetado los medicamentos que deben ser administrados, el
enfermo debe comprarlos en la farmacia del hospital y, dado que
en muchas ocasiones no se dispone de ellos, hay que desplazarse
a comprarlos a las farmacias de la ciudad. Hay que considerar
que buena parte de los pacientes ingresados llega al hospital
sin familiares ya que muchos proceden de la zona rural. Estas
condiciones suponen que si un enfermo siente dolor durante la
noche y no puede comprar el calmante, el personal nocturno,
aunque el paciente grite toda la noche, no le administre nada.
Le dicen: mamita cllate y maana cuando te compren los
medicamentos te lo ponemos79.
El hospital posee dos trabajadoras sociales, que trabajan
exclusivamente de da. Son las encargadas de suministrar a los
enfermos sin recursos econmicos los medicamentos, de rebajar
los precios del hospital o entregarlos sin costo. En este hospital,
un alto porcentaje de enfermos no posee recursos econmicos
suficientes para pagar la internacin. Esto hace que las trabajadoras sociales tengan demasiado trabajo y no puedan dar
abasto. A lo largo del da, los estudiantes suelen asumir las tareas
de las trabajadoras sociales (ir a comprar los medicamentos a la
farmacia, etc.); pero, en cuanto llega la noche, ni los estudiantes
ni nadie se responsabiliza, siendo habitualmente, en ese horario
cuando los enfermos padecen ms molestias.
Las noches son tierra de nadie. Los mdicos, enfermeros y residentes tienen sus cuartos para descansar. Desde el
primer da que dorm en el hospital, me sorprendi ver como
los estudiantes del turno de noche dorman a nuestro lado, en
las camas que quedaban libres. Los estudiantes hacan lo que
haban aprendido de sus superiores, de los mdicos, enfermeros
y auxiliares: que las noches en el hospital son para dormir.
Salvo en los casos en que hay partos de noche, el personal
79
175
176
un prolongador del timbre para llamar en caso de necesidad era
yo. Los pacientes, especialmente los recin salidos de quirfano,
no llegan hasta donde esta colocado el timbre, si necesitan algn
tipo de atencin.
Un da, entr en el cuarto una mujer indgena del rea
rural, recin salida del quirfano. Lleg despierta a la sala con su
hermana y su marido, al poco, comenz a vomitar. Su hermana le
agarraba la cabeza y le pona la plana para que pudiera vomitar.
Se acab la hora de visita y la seora qued sola. Llam a la
enfermera y le ped que le pusiera, por favor, un alargador de
timbre como el mo, porque no poda llamar a las enfermeras; no
poda moverse y se iba ahogar con su propio vmito. Me dijeron
que s, que se lo iban a poner. Hubo cambio de turno, no se lo
pusieron y volv a insistir. La enfermera me contest: Sabe qu,
es que se los roban y por eso no se los ponemos.
Conforme pasaban los das, me enteraba de la existencia
de bandejas para comer, que no son usadas jams por los
pacientes y de toda una serie de elementos que, pese a que haran
ms fcil la vida de los all ingresados, se guardan para que no se
estropeen o, simplemente, para no tener ms trabajo. Uno de los
comentarios que haba recogido antes de mi internacin indicaba
que muchos pacientes no coman porque no alcanzaban a los
platos de comida. Informacin que no dej de sorprenderme.
El primer da que me sirvieron un plato de sopa (el
segundo da tras mi operacin; an no poda moverme), la manual
no me dej el plato en la mesilla correspondiente a mi cama (de
donde tampoco hubiera podido cogerlo), sino que lo puso an
ms lejos: en la mesilla de la cama que estaba a mi lado. Las
manuales repiten esta conducta, dejan la comida y la bebida sin
pensar en el enfermo. La dejan aun en el caso de que el paciente
tenga prohibida la ingesta de comida y bebida, circunstancia que
pude comprobar en mi propio caso. Yo poda rechazarla, pero
son muchas las mujeres del rea rural que, al ver que les ponen
comida, entienden que pueden tomarla.
177
Otro aspecto a tener en cuenta es el hecho de cmo
pequeos detalles, que no hacen a la economa hospitalaria,
podran hacer menos estresante el da a da del paciente dentro
del hospital. Sirva de ejemplo el caso de una de las mujeres con
la que, a lo largo de varios das, compartimos el cuarto. Su cama
estaba situada de tal manera que, aproximadamente desde la una
y media hasta las cuatro de la tarde, el sol le daba en plena cara
adems de calentar su suero. A esta seora el sol le molestaba
tremendamente80, pero nunca llamaba para que lo taparan. Se
trataba de algo tan sencillo y barato como colocar un trozo de tela
en una ventana, un simple detalle del que no parece haberse dado
cuenta ninguna de las personas que trabajan en esa institucin.
De igual forma, a la cama en la que yo estaba ingresada, llegaba
directamente la luz artificial que quedaba prendida toda la noche
en el pasillo. El caso es que ningn paciente alojado en esa cama
podr dormir por las noches cuando la solucin es tan simple
como colocar una cartulina oscura en los vidrios altos de la puerta.
Muchas de las incomodidades son de fcil solucin. El no poder
descansar ayuda a estresar ms an a los pacientes, sobre todo
despus de una operacin.
El funcionamiento del hospital demuestra que, en el
desarrollo del servicio, lo que importa es el personal sanitario y
no el paciente. Consideremos, por ejemplo, que los mdicos
dan las rdenes para administrar los sueros y las diferentes
medicaciones. As, se da la orden de poner un suero en x horas, sin
considerar que el paciente debe moverse en funcin de diversas
contingencias (cambiar de va, ir al bao, esperar a ser atendido,
etc.). En el momento en que acaba el turno correspondiente, a
fin de que la persona que reemplaza al anterior trabajador no
pueda cuestionar el servicio, es cuando el suero comienza a
entrar a chorro, para cumplir el margen marcado para el tiempo
estimado. Sin citar que el suero es manipulado constantemente
80
178
por los estudiantes, los enfermeros y los auxiliares, consiguiendo
que, en muchas ocasiones, se obstruyan las venas. Una administracin de medicamentos que es todo, menos correcta.
Cuando un enfermo no cuenta con parientes en la
ciudad que se responsabilicen de las gestiones y de la compra
de medicamentos y cuando tampoco lo hacen las trabajadoras
sociales, el paciente queda totalmente desprotegido y a expensas
de la buena voluntad de los estudiantes. Son ellos los que se hacen
cargo, de situaciones que nadie resuelve, pero esto tambin lleva
a explicar el alto nivel de negligencias mdicas.
Otro de los problemas del hospital tiene relacin con la
sangre. Por ejemplo, en el caso de una mujer indgena procedente
de la zona rural, que ingres de emergencia un da antes que yo,
no fue operada hasta pasados cinco das porque no consegua
un donador. Para conseguir ser intervenido quirrgicamente, el
enfermo debe de contar con un donador de sangre (algo muy difcil
de conseguir en la poblacin indgena) y pagar los 160 bolivianos
que posibilitan el anlisis de la donacin. En otro caso, una mujer,
tambin del rea rural, consigui que su marido donara sangre,
pero la rechazaron al indicar que ste se encontraba enfermo
y que deba buscar otro donante. La seora pidi y reclam la
devolucin de su dinero. Este tipo de situaciones se repiten
constantemente y la mayor parte de los pacientes del hospital son
personas que carecen de recursos econmicos. Quien cuenta con
recursos acude a un hospital privado, no al pblico por la mala
calidad de atencin y el miedo a morir por una negligencia mdica
(ello a pesar de que los mdicos del sistema pblico y el privado
son prcticamente los mismos).
Los partos son atendidos por los internos que se
encuentran a cargo de los residentes y tan solo en el caso de una
complicacin se llama al mdico (si se le encuentra). Las nicas
actuaciones que se realizan en el hospital y que podran considerarse de adecuacin cultural, son las de dar la placenta81 a las
81
179
180
181
182
183
A modo de sntesis
Es importante destacar que uno de los problemas ms
relevantes que afecta la calidad de la atencin no tiene relacin
con los aspectos cultural sino, fundamentalmente, con el hecho de
que no se dispone de salud pblica gratuita82 en un pas en el que
un importante porcentaje de la poblacin es indgena y que esta
82
184
desarrolla buena parte de sus relaciones cotidianas a travs del
intercambio.
La salud pblica cubre tan solo el programa del SUMI
(Seguro Universal Materna Infantil), algunos programas de atencin
primaria y, actualmente, existe el seguro de vejez (Seguro del
Adulto Mayor). El resto de la poblacin debe de pagar la consulta,
la internacin, la sangre, la intervencin quirrgica, etc. Estamos
ante un elemento que no se considera en el debate sobre los
centros de salud intercultural. Pero aun en aquellos casos en
que el problema econmico est resuelto por ejemplo y pese a
ser excepcional en la zona andina, en Tinguipaya no se paga la
consulta la poblacin aymar y quechua, en la mayor parte de
los casos referidos a la atencin primaria, no acude al centro de
salud. Algo que responde al hecho de que son centros de exclusiva
atencin primaria que pueden resolver muy poco; muchos de ellos,
como se mencion, a cargo de un auxiliar de enfermera y, a veces,
de internos de medicina que estn realizando sus prcticas sin
supervisin. La presencia de estudiantes supliendo plazas en el
sistema pblico de salud es un problema realmente preocupante.
Cuando los mdicos realizan su internado en las zonas rurales no
cuentan con supervisin, la poblacin lo sabe y este es uno de los
motivos de que no se recurra a los centros.
A partir de esta situacin, caracterizada por la ausencia
de recursos de todo tipo humanos, materiales, etc., fueron
planificados los centros de salud intercultural, bajo el supuesto
de que la poblacin recurrira a ellos si disponan de un terapeuta
tradicional y de una sala de adecuacin al parto intercultural.
Sin asegurar, sin embargo, la capacidad mdica resolutiva,
exclusivamente centrados en fortalecer la medicina tradicional.
Hasta el momento, no se han efectuado investigaciones que
demuestren que los ndices epidemiolgicos del pas pueden
mejorar bajo la intervencin exclusiva de la medicina tradicional. La
poblacin conoce perfectamente las limitaciones de esta medicina
cuando lo que se requiere es una intervencin quirrgica. En las
185
186
187
Captulo 6
A lo largo de estas pginas hemos intentado describir y
analizar el concepto de calidad de atencin en salud desde el saber
biomdico y popular, a travs de las caractersticas existentes
al interior de ambos saberes. Introduciendo los aspectos socioeconmicos, polticos, ideolgicos y culturales, que inciden en
el concepto, a travs de la voz de los sujetos involucrados en
el proceso de atencin. Hemos descrito los significados que los
actores otorgan a los servicios de salud y a las prcticas de los
otros, analizando, a su vez, las condiciones econmico polticas
dentro de las cuales se producen y se usan dichos significados.
Como hemos podido observar, el significado otorgado
por el personal sanitario al concepto calidad de atencin de los
servicios de salud, no difiere del de la poblacin indgena aymar
y quechua del altiplano boliviano; aunque las condiciones que se
dan en ambos saberes sean diferentes. Existen, sin embargo,
diferencias que hacen a las condiciones laborales, las relaciones
de identidad, de clase social y religiosas. Uno de los aspectos
principales que sobresale en la investigacin, es el hecho de que
para el saber biomdico el concepto de calidad de atencin se
confunde con el de salud intercultural; proceso que, sin embargo,
no se produce en el saber popular.
Con respecto a la bibliografa socio-antropolgica sobre
salud intercultural, mencionada al comienzo del captulo 1,
observamos que existe un vaco en reconocer la diversidad de
formas de atencin a la salud presentes en las diversas pobla-
188
ciones indgenas. Tan solo el artculo de Menndez (2006) enfatiza la ausencia de la diversidad de formas de atencin a la salud
que se dan en la mayora de los trabajos sobre interculturalidad.
Entre esas formas de atencin no reconocidas observamos, en
el caso boliviano en concreto en las poblaciones aymars y
quechuas, que no se ha considerado como sistema mdico a
la Iglesia evanglica. Los estudios efectuados en el campo de la
salud no han reflexionado en torno a los procesos de cambio que,
en trminos ideolgicos y polticos, ha generado este movimiento
religioso en el proceso salud/enfermedad/atencin. Tampoco
los cambios que se han producido en cuanto al diagnstico,
prevencin y tratamiento de las enfermedades y padecimientos
en los grupos indgenas aymar y quechua. Finalmente, tampoco
se ha reconocido la autoatencin como sistema mdico83.
La mayora de las investigaciones se han centrado en la
polaridad y en el reconocimiento de solo dos formas de atencin a
la salud: la biomdica y la medicina tradicional. Muchos de estos
trabajos se han caracterizado por no plantear una problemtica
clara en el abordaje terico-metodolgico. Muchos de ellos, son
meramente descriptivos y no aportan propuestas para un anlisis
de las problemticas reales en torno al campo de la salud.
Por el contrario, destacamos como importantes aquellos
aportes y trabajos realizados a partir de una mirada crtica en
torno al concepto de interculturalidad. En esta investigacin
hemos intentado demostrar cmo el hecho de no tener en cuenta
la diversidad de formas de atencin influye en la consideracin
que, sobre dichas formas de atencin en el rea andina (medicina
tradicional/biomdica), mantiene el orden dominante. De manera
que el concepto de interculturalidad encubre las desigualdades de
las poblaciones indgenas en tanto que la definicin aceptada, a
partir de supuestos como el del respeto y el dilogo, impide, como lo
plantea Viaas (2008), procesos reales de igualacin y
transformacin profunda.
83
189
Con respecto a las investigaciones realizadas por ONGs,
agencias de desarrollo y el Ministerio de Salud y Deportes, la
mayora de los trabajos se han centrado bien en rescatar a la
medicina tradicional (aislada del resto de sistemas mdicos
y las diversas formas de atencin existentes y utilizadas por la
poblacin) o bien enfatizan las carencias de estas poblaciones en
cuanto a medidas preventivas. Son estudios que se enfocan, casi
exclusivamente, en aspectos culturales, en donde lo cultural se
asocia a tradicional y a creencia. A partir de ah, se enfrenta lo
tradicional a la modernidad y se considera que lo tradicional debe ser transformado. Estos trabajos identifican las causas del estado de salud de las poblaciones indgenas en prcticas culturales,
en las condiciones en que viven y en el desentendimiento cultural,
culpabilizando a la cultura o al sujeto cultural de la mayora de
los fracasos sanitarios.
Pese a que un alto porcentaje de estos trabajos se dedican a explicar el xito de los proyectos realizados; nuestra investigacin como se mencion se ha realizado en las reas geogrficas en las que se han desarrollado la mayora de trabajos y
programas en torno a la interculturalidad; de manera que hemos
observado cmo estas investigaciones e intervenciones han
repercutido de manera negativa, ya que han influenciado en la
creacin de programas y polticas que, finalmente, encubren el
maltrato permanente, en trminos tcnicos, fsicos y psicolgicos,
que se ejerce en los servicios de salud.
La mayora de estos estudios se efectan bajo los criterios
de costo/beneficio y a partir de los RAP (procedimientos de
asesora rpida); es decir, en buena parte son metodolgicamente
deficientes en tanto que la investigacin se reduce a un simple
acto tcnico de acumulacin de informacin, sin que se proceda,
ni en el diseo ni en la recoleccin de los datos empricos, a
una construccin terica. De manera que, en todo aquello que
se refiere a la construccin de los datos como a su anlisis, son
escasamente fiables.
190
Como apunta Menndez (2006), las dimensiones que
ayudaran a analizar con mayor profundidad la problemtica
abordada, seran las relaciones entre clase social y racismo. Este
proceso incide en el concepto de calidad de atencin y merece una
investigacin en exclusiva, dado que reviste gran importancia en
el mbito de la relacin personal sanitario/paciente, en la jerarqua
del sistema biomdico y en las relaciones que ello implica con el
Estado. A modo de hiptesis, planteo que las relaciones al interior
de las facultades de Medicina aparecen como impulsadores ideolgicos del racismo, situacin que se hace extensible a otras
reas ms all del campo de la salud. Debido a que la docencia
promueve la negacin permanente de lo propio, en un contexto
en el que muchos estudiantes son de origen indgena, e incentiva
ideolgicamente de este modo el proceso racista y el rechazo de
la propia identidad. Es decir, el racismo que se encuentra en la
estructura sanitaria refiere, entre otros aspectos, a las condiciones
de institucionalizacin profesional.
Como hemos visto, esta investigacin aporta datos diferentes no tan solo referidos al material emprico, sino tambin al
analtico de los que ofrecen la mayora de los estudios realizados
sobre la problemtica planteada en las reas geogrficas donde
se encuentran los centros de salud intercultural. Nuestro aporte
supone reconocer que la cultura no puede considerarse como el
nico aspecto central de la salud intercultural. No cabe reducir
el concepto de cultura y analizarlo aisladamente, se necesitan
otras dimensiones que orienten el anlisis: pobreza, relaciones
de clase social, relaciones inter e intratnicas; en definitiva, las
relaciones de hegemona/subalternidad como determinantes de
las condiciones actuales de la calidad de atencin de los servicios
de salud y de los programas que se llevan a cabo en el mbito
de la salud intercultural. Al mismo tiempo, reconocemos todas las
formas de atencin a la salud existentes y la importancia de tenerlas en cuenta para el diseo de programas y polticas acordes
con la realidad.
191
En esta investigacin hemos dejado de lado los procesos
histricos de conformacin de la atencin primaria y su desarrollo
en el pas y, en concreto, en la zona andina. La razn fue la falta
de tiempo, pero consideramos importante la incorporacin, en el
futuro, de una investigacin que pueda dar cuenta de ello para
analizar las caractersticas de las dimensiones de dominacin/
subordinacin que se establecen entre cooperaciones, agencias
de desarrollo, ONGs y Estado que, sin duda, son un factor importante para poder entender ciertos aspectos de la calidad de
atencin en los servicios de salud.
192
aymars y, en menor medida, determinados grupos de la Amazona
y El Chaco, han incorporado y asumido el concepto. Pero hay que
tener en cuenta que uno de los factores que han influido en la
extensin de esta reivindicacin han sido las agencias de desarrollo y ONGs, para las que deben existir determinadas categoras
en los proyectos pobreza, participacin social, gnero y, desde
hace unos aos, interculturalidad si se pretende acceder a
financiamiento.
Es interesante recordar como, refirindose al caso de la
pobreza, Menndez indica que conceptos como este son usados
por quienes elaboran y aplican acciones respecto de los pobres
y, por supuesto, por los propios pobres que, entre otras cosas,
tienen que demostrar que son pobres para recibir los apoyos de
los programas contra la pobreza (Menndez 2002: 253). Lo mismo
ocurre con los conceptos de interculturalidad y salud intercultural.
Actualmente, el concepto de interculturalidad ha sido
asumido como reivindicacin poltica por parte de los sectores
indgenas del pas84, aun cuando, con frecuencia, aparezca en
el discurso con significados muy simplistas (unin armnica de
varias culturas, etc.). No podemos dejar de apuntar que se trata
de un concepto que, hasta el momento, no ha influido en una
mejora de la calidad de atencin en los centros y hospitales ni
en la introduccin de cambios epidemiolgicos. Es un modelo
externo, que introdujo la cooperacin internacional, y que hoy el
Ministerio intenta consensuar con la poblacin, las comunidades y
el personal sanitario. Se promueve que el programa o propuesta se
acepte por la poblacin, a travs de talleres, a mujeres, parteras,
mdicos tradicionales y personal sanitario.
En este contexto histrico, consideramos que las categoras que nos sirven para analizar tericamente las condiciones de
interculturalidad son las de integracin y desarrollo, como parte
de una ms amplia: la de la globalizacin. Estas categoras se
expresan en los conceptos de hegemona/subalternidad, que no
84
193
son reconocidos dentro del de interculturalidad (que se ha generalizado) y, sin embargo, son las que le dan sentido y significado.
Las categoras mencionadas nos sirven para analizar las
transacciones existentes entre el Estado85, los servicios de salud
y la poblacin (entendida como diversidad de grupos tnicos y
poblaciones mixtas). La integracin que se propone desde la
biomedicina y el Estado implica el abandono de lo tradicional.
La globalizacin reconoce la diversidad pero, a su vez,
propone su homogeneizacin en aras a una supuesta convivencia
armnica dentro de un mundo global. Para conseguir la pertenencia
a ese mundo armnico, la integracin de todas las culturas y de los
grupos sociales diversos debe realizarse a travs de una misma
lgica interna de avance, de progreso; siempre considerada
desde una perspectiva exclusiva, referida a un modelo econmico,
poltico e ideolgico determinado. Es a partir de la integracin en
la sociedad mayoritaria y del desarrollo de los grupos sociales y
culturales que se podr conseguir paliar la pobreza y tambin,
como uno de sus indicadores, la salud de todas las poblaciones
que viven en el pas. Sin embargo, uno de los problemas es que
el desarrollo es entendido dentro de la teora de la modernizacin
cuyos referentes no son los propios sino los pases centrales
capitalistas86. El proceso de globalizacin aparece impulsado
funcionalmente desde el proyecto neoliberal como continuidad del
proceso histrico de expansin capitalista (Menndez 2002:99)
Estas categoras se expresan, en el plano emprico, en
los programas de las agencias de desarrollo, ONGs y Estado.
Se convierten as en impulsoras de la nica forma de entender
la modernidad y el progreso y de iniciativas de transformacin
85
194
basadas en supuestos que se justifican en la nica forma de ver
y entender el mundo. Se aceptan las diferencias pero, al mismo
tiempo, se procede a transformar aquellos elementos que se
consideran perjudiciales dentro de las culturas o grupos sociales;
todo ello con el inters de conseguir aquello que se valora como
desarrollo, progreso, modernizacin87. En trminos de salud,
se concreta en la mejora de los ndices epidemiolgicos y, en el
caso de la educacin, en transformar las culturas propias mediante
las globales. Como parte de este discurso, en el caso de la salud,
se incorpora el concepto de salud intercultural que, a su vez, asume
la categora indgena, entendida sta de forma casi exclusiva bajo
un criterio homogenizador.
El discurso de salud intercultural promovido desde la
sociedad dominante (Estado, agencias de desarrollo, ONGs) tiene
en cuenta tan solo a ciertos grupos indgenas y a los servicios de
salud; mientras que ignora en su discurso a los mestizos, criollos y
descarta los restantes grupos tnicos. De manera que todos estos
grupos, aun cuando viven en el pas, no pueden formar parte del
proceso de constitucin del proceso de salud intercultural. De la
misma manera, se excluye la diversidad de formas de atencin a
la salud.
Solo los indgenas88 parecen formar parte del Estado
boliviano actual, entendida la categora de indgena como sujeto
social que practica sus tradiciones ancestrales, como originario,
pero donde en la definicin nicamente se enfatiza la dimensin
simblica de la cultura localizada en un espacio temporal y territorial. Uno de los grandes problemas es que la categora de
indgena (desde el Estado, cooperaciones, ONGs y agencias
de desarrollo) es prcticamente asimilada a la de pobreza, se
87
195
Hay que tener en cuenta que la difusin masiva del concepto ha sido llevada
a cabo a travs de mltiples talleres de capacitacin (realizados por ONGs,
agencias de desarrollo y el propio Estado) sobre lo que significa interculturalidad,
sin claridad en cuanto a lo que implica el trmino. Talleres realizados por
formadores escasamente capacitados que, a su vez, han formado a otros y as
sucesivamente.
196
Nos encontramos entonces ante un concepto que aparece
no tan solo como aculturador, en la teora y en la prctica, sino
tambin en el caso analizado como desestabilizador de la
medicina tradicional y de la religin andina. Es la consecuencia
de situar el eje de la interculturalidad en los fenmenos culturales
aisladamente considerados y de su incorporacin a los servicios
de salud, a la estructura sanitaria dominante. Estructura que, en
Bolivia, necesitara ser seriamente replanteada.
Los terapeutas tradicionales se han incorporado al funcionamiento de los servicios de salud pero, al cumplir funciones
diferentes a las que realizan en su comunidad, se han visto reducidos a posiciones de subalternidad frente al personal sanitario.
Una situacin que contrasta con la que viven en el espacio propio de
ejercicio en las comunidades, donde ocupan roles hegemnicos y
cuentan con prestigio social. Al interior de los servicios de salud, por
el contrario, son subalternizados frente a los representantes de la
biomedicina. Hay que apuntar, en cualquier caso, que el terapeuta
tradicional, dedicado anteriormente a la atencin exclusiva de su
comunidad, hoy reivindica, desde su identidad, un lugar especfico
y propio dentro de la estructura social y cultural. Las asociaciones
de terapeutas tradicionales demandan en la actualidad formar
parte de los servicios de salud y ser remunerados por el Estado
como los profesionales mdicos.
Como destaca Knipper (2006), es necesario advertir del
peligro implcito en la incorporacin de las medicinas indgenas,
a lo que la OPS/OMS ha denominado Medicinas Alternativas y
Complementarias. Por un lado, esta inclusin supone pensar en
las medicinas indgenas como complemento de la biomdica, sin
dejar espacio a la diversidad. Por otro, resta libertad para que
los procesos de avance en la salud puedan ser diferentes en
las diversas culturas. Consideramos que los sectores indgenas
deberan valorar los riesgos asociados a su incorporacin a
los servicios de salud. Su integracin no garantiza una mejora
de los servicios mdicos y, sin embargo, los sita en un plano
197
198
ideolgico, y no exclusivamente con las diferencias culturales, pero
tambin tiene que ver con las deficientes condiciones laborales
del personal sanitario.
El problema aparece cuando se considera la revalorizacin
de lo tradicional como nico y exclusivo punto de mira y cuando,
tanto en el discurso sanitario como en el de la poblacin, se
identifica lo tradicional como equivalente a lo propio, enfrentado
a lo externo, que es considerado amenazante. Lo interno es lo
tradicional y lo externo es lo biomdico. Este posicionamiento,
sin embargo, contrasta con el hecho de que ni la poblacin quechua
ni la aymar, ni el personal sanitario, valoren el aspecto cultural
como elemento central en la calidad de atencin de los servicios
de salud.
En el anlisis terico es posible identificar las categoras
de identidad y religin como las que articulan los distintos saberes
sobre calidad de atencin en salud y al mismo tiempo son el eje
articulador de todos los sistemas mdicos de atencin a la salud
que se dan en la zona andina. Las religiones ms importantes
de la zona andina, catlica y evanglica presentan aspectos
que son importantes a la hora de la complementacin o el
conflicto en los servicios de salud y en el mbito de las relaciones
intraprofesionales. Los quechuas y aymars evanglicos asumen
su diferencia de forma diversa a catlicos o andinos.
La posicin de la Iglesia evanglica merece una consideracin aparte y un futuro debate. Con un nmero de adeptos
cada vez ms numeroso en el pas, los evanglicos algunas
denominaciones son ms flexibles que otras se muestran en desacuerdo con las diversas medicinas tradicionales. De ah que
haya que reflexionar seriamente sobre la incorporacin de terapeutas tradicionales como estrategia para que acuda ms poblacin a los centros. En las zonas donde la poblacin evanglica es
numerosa esta estrategia puede repercutir en un rechazo a los
servicios de salud (Ramrez Hita, 2006).
Hay que destacar que, al igual que la utilizacin del
concepto de salud intercultural desde las dimensiones ideolgica
199
200
sea con frecuencia silenciada. Hay que tener en cuenta que el
concepto de calidad de atencin as como la relacin personal
sanitario/paciente se articula con las condiciones de desigualdad
y subalternidad socioeconmica.
Otro aspecto importante a considerar es que si bien los
procesos racistas que se dan en los servicios mdicos pueden
tener un origen en el proceso colonialista, no pueden ser reducidos
a ellos, como plantea una parte de las autoridades sanitarias que
sustentan los SAFCIS (Modelo de Salud Familiar Comunitario e
Intercultural). El racismo se niega cuando forma parte de la vida
cotidiana y esto forma parte de la normalizacin cultural del racismo
(Menndez, 2002: 189). Como plantea Menndez la cuestin []
es asumir que toda sociedad puede generar representaciones y
prcticas racistas como parte de su propia dinmica sociocultural
(Menndez 2002:194). Esto es lo que podemos observar en
los servicios de salud, en las relaciones que se ejercen entre la
jerarqua profesional y en la relacin con el paciente.
En el perodo que estuve ingresada en el hospital pblico
de Potos, pude ver las diferencias que existan en el trato que me
otorgaban (mujer de piel blanca, extranjera) en comparacin con
las mujeres indgenas, que representaban la mayora. La nica
paciente con prolongador de timbre para solicitar atencin era
yo, ninguna indgena poda acceder a ese privilegio. El color de
piel, la clase social y la nacionalidad, influy en un trato diferente;
aun cuando yo tambin sufriera la violencia estructural, que se
concretaba en una violencia psicolgica permanente provocada
por falta de insumos de todo tipo, abuso de poder y verbalizaciones
de maltrato. A ello se sumaba una violencia corporal, provocada
por un sinfn de estudiantes practicando en nuestros cuerpos y
a la ineficiencia de ciertos servicios del hospital que provocaban
estrs y malestar corporal que se concretaba en dolor por falta
de cuidados adecuados. Es decir, el racismo y la violencia se
expresan en situaciones diferentes aun cuando no todas las
situaciones violentas son ejercidas por actitudes racistas, pero s
por relaciones de poder que se articulan con las condiciones de
201
Los postgrados de salud intercultural, adems de cambiar su nombre deberan ser dirigidos y asesorados por profesionales de Ciencias Sociales que
posean una visin integral y no dual.
202
de desarrollo, ONGs) estructuran una racionalidad que no es
exclusivamente tcnica y cientfica, sino sociocultural e ideolgica
(Menndez: 2002:312). Esto no se tiene en cuenta a la hora del
anlisis de la situacin actual de maltrato, racismo y deshumanizacin que se ejerce en los servicios pblicos de salud. Todo lo
expresado hasta aqu se desprende tanto del testimonio de los
actores implicados en el acto mdico como de la misma observacin llevada a cabo en los servicios de salud. Servicios en los que
la nocin de violencia y racismo forma parte estructural del mismo
sistema de salud y por lo que el concepto de interculturalidad tan
solo ha servido para disfrazar las condiciones de desigualdad en
la salud pblica de Bolivia.
203
Anexo
Algunas propuestas para los servicios de salud pblica
Del anlisis de todo lo expuesto hasta ahora, surge una
propuesta para la necesaria reforma del sistema de salud. La
reforma debera repercutir de manera especial en los hospitales
pblicos, es decir, en los espacios a los que recurre, en caso de
necesidad, la mayora de la poblacin.
A) Con respecto a los recursos humanos implicara:
1. Necesidad de aumentar tem en todo el sistema de
salud del pas.
2. Mejora de los salarios de los trabajadores en salud
(ningn salario debe estar por debajo del sueldo
base).
3. Mejora de las condiciones laborales del personal
contratado (incluyendo manuales, porteros, etc.) con
derecho aguinaldo, vacaciones, etc.
4. Mejora de las condiciones laborales de los que
trabajan en la zona rural. Considerar un plus para
los que trabajan en el campo.
5. Contemplar la posibilidad de que el personal de la
zona rural pueda salir ms de un fin de semana al
mes, dejando sustitutos en los centros.
6. Se propone la creacin de tem (para zona rural y
urbana) con personal rotativo que pueda hacer
204
sustituciones permanentemente cuando sea necesario.
7. Reconocimiento, por parte de las autoridades, del
trabajo realizado por los prestadores de servicios en
salud.
8. Reestructuracin de los recursos humanos, centrada
en:
- Perfeccionamiento cientfico del personal sanitario.
- Utilizacin de sustitutos (formados), cada vez
que el personal se ausente de los centros y
hospitales.
- Mejoramiento de la formacin social a travs
de: cursos de Antropologa Mdica (centrados
en el conocimiento de la diversidad de sistemas mdicos y en cmo poder mejorar
los programas de educacin para la salud,
as como el conocimiento sobre las distintas
concepciones de salud/enfermedad/atencin
que poseen las distintas culturas del pas) y
cursos de Metodologa para realizar educacin
sanitaria eficientemente.
- Necesidad de reorganizacin de los recursos
humanos para poder obtener calidad de
atencin en su prctica profesional.
- Cursos de capacitacin (incluyendo a las
manuales) sobre lo que significa calidad de
atencin y tica profesional.
- El personal de limpieza, portera, cocina, etc.
debera de ser capacitado para ejercer su
profesin en un sistema pblico de salud.
- El personal que trabaja en la salud publica
debera de trabajar a tiempo completo y bien
remunerado, de tal manera que no necesite
atender en consultorio privado. La atencin
205
206
-
-
-
-
-
-
3.
4.
5.
6.
7.
8.
207
208
donde, dada la dificultad de acceso a los servicios
de segundo y tercer nivel, debera estar el personal
ms cualificado y con mejor capacidad resolutiva.
3. Se sugiere que los estudiantes no sean derivados a
la zona rural a realizar sus prcticas, porque tienen
menos posibilidades de ser supervisados y mayor
posibilidad de cometer errores. Deben estar bajo la
supervisin de sus profesores hasta que realmente
estn preparados para ejercitar su profesin.
4. No centrar los centros de salud rurales, exclusivamente en prevencin y promocin de la salud, deben
de tener tambin la capacidad resolutiva de los
especialistas. En algunas cabeceras de Municipios
alejados de las ciudades posibilidad de operacin e
internacin (implicara anestesilogo, cirujano, etc.).
5. Es importante que en todos los servicios exista el
tem de chofer y ambulancias con los elementos
necesarios para funcionar.
E) Con respecto a los centros de salud intercultural:
1. Integrar en el debate la influencia que ejerce la Iglesia
evanglica a fin de determinar de qu manera puede
ofrecerse una atencin lo menos conflictiva posible.
2. Consideramos que la gua que ha creado el Ministerio de Salud y Deportes no es til para evaluar la
calidad de atencin de los centros con respecto a la
adecuacin al parto. Se propone realizar evaluaciones
socio-antropolgicas con rigurosidad metodolgica.
3. Se recomienda que las evaluaciones no sean realizadas a travs de consultoras, que la mayora de
las veces no sobrepasan el mes.
4. Seguir incentivando la posibilidad de la atencin
209
210
3.
4.
5.
6.
211
212
213
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
214
(comp.) Salud e interculturalidad en Amrica latina. Antropologa
de la salud y crtica intercultural. Quito: ABYA YALA, UCLM, AECI.
Pp 15-32.
APPADURAI, A. 2001. [1996] La modernidad desbordada. Dimensiones culturales de la globalizacin. Mxico, Trilce- FCE.
BAIXERAS, J.L. 2006. Salud intercultural. Relacin de la medicina kallawaya con el sistema de salud pblico en San Pedro de
Curva. En: Fernndez Gerardo (comp.) Salud e interculturalidad
en Amrica latina. Antropologa de la salud y crtica intercultural.
Quito: ABYA YALA, UCLM, AECI. Pp 271-287.
BARTOLOME, M. 1987. Afirmacin estatal y negacin nacional. El
caso de las minoras nacionales en Amrica Latina. Suplemento
Antropolgico, vol. XX, N 2. Universidad catlica del paraguay.
Asuncin.
- 1997. Gente de costumbres y gente de razn. Las identidades
tnicas en Mxico. Mxico: Instituto Nacional Indigenista, Siglo
XXI editores.
- 2006. Los laberintos de la identidad. Procesos identitarios en las
poblaciones indgenas. Revista Av N 9/ agosto 2006. Posadas,
Argentina. Pp 28-48
BRADBY B. y MURPHY-LAWLESS J. 2005. Volver, no volver?.
Aportes al dilogo entre modelos culturales del parto. Informe
final del proyecto Hacia la reduccin de la mortalidad materna en
Bolivia: prcticas apropiadas del parto en los sectores formales e
informales del cuidado perinatal. Bolivia.
CABELLOS, F.J. y QUITRAL J.C. 2006. Interculturalidad critica: Interfase valorativa entre la interculturalidad ideal y la
Interculturalidad Real. Constataciones en el marco de desarrollo
215
216
- 2000. Etnicidade, eticidade e globalizao. En: O trabalho do
antroplogo. Editora UNESP. Pp 169-197.
CASTELLS, M. 1998. El poder de la identidad, Vol. 2 de La era
de la informacin. Economa, sociedad y cultura. Madrid, Alianza
Editorial.
CASTELLON I. 2006. Imaginario rural en torno a las capacidades.
En: Fernndez Gerardo (comp.) Salud e interculturalidad en
Amrica latina. Antropologa de la salud y crtica intercultural.
Quito: ABYA YALA, UCLM, AECI. Pp 433-450.
CIDOB. 2008. Plan estratgico de salud indgena 2008-2010.
Bolivia. CIDOB, FCI, Asociacin Izan, Ministerio de Salud y
deportes.
CHAUMEIL, J.P. 2004. Del proyectil al virus. El complejo de dardosmgicos en el chamanismo del oeste amaznico. En: Fernndez,
Gerardo (comp.) Salud e Interculturalidad en Amrica Latina.
Perspectivas Antropolgicas. Quito: ABYA YALA, BOLIHISPANA,
UCLM. Pp 265-278.
CITARELLA, L.; BENAVIDES, P.; HUISCA, R.; MILLAPAN, M.
2004. Conceptos y clasificaciones tradicionales mapuches de al
biodiversidad vegetal. Una investigacin etnobotnica basada
sobre un enfoque intercultural, participativo y aplicado al desarrollo. En: Fernndez, Gerardo (comp.) Salud e Interculturalidad en
Amrica Latina. Perspectivas Antropolgicas. Quito: ABYA YALA,
BOLIHISPANA, UCLM. Pp 323-346.
DE LUCCA; M. y ZALLES, J. 2006. Descripcin y uso de 100
plantas medicinales del altiplano boliviano. Utasan Utjir Qollanaka.
Medicinas junto a nuestra casa. Ministerio de Salud y Deportes.
Bolivia.
217
218
- 2006b. Un telfono de urgencias y casi perder la f. En:
Fernndez Gerardo (comp.) Salud e interculturalidad en Amrica
latina. Antropologa de la salud y crtica intercultural. Quito: ABYA
YALA, UCLM, AECI. Pp 9-13.
- (comp.). 2006c. Salud e Interculturalidad en Amrica Latina.
Antropologa de la salud y crtica intercultural. Quito: ABYA-YALA,
UCLM, AECI.
FLORES, J.A. 2004. Una etnografa del ao de provincias y
de cuando no hay doctor. Perspectivas de salud intercultural
en Bolivia desde la biomedicina convencional. En: Fernndez,
Gerardo (comp.) Salud e Interculturalidad en Amrica Latina.
Perspectivas Antropolgicas. Quito: ABYA YALA, BOLIHISPANA,
UCLM. Pp 181-212.
FUERTES, A y PEREZ, R. 2007. Encuentro de dos: la biomedicina
y medicina tradicional en Tinguipaya. Cooperazione Italiana y
COOPI. La Paz.
GARCA CANCLINI, N. 1999. La globalizacin imaginada. Buenos
Aires-Mxico-Barcelona, Editorial Paids.
GOOD B. 2003. Medicina, racionalidad y experiencia. Una
perspectiva antropolgica. Edicions Bellaterra. Barcelona.
GONZALEZ, M. D. y CARAVANTES, C. 2006. Y sin embargo son
ellas las que ms hacen por la Salud intercultural En: Fernndez
Gerardo (comp.) Salud e interculturalidad en Amrica latina.
Antropologa de la salud y crtica intercultural. Quito: ABYA YALA,
UCLM, AECI. Pp 305-315.
GIL, F. 2006. Frmacos contra el susto? Paradojas y posiciones
enfrentadas en la concepcin de la enfermedad en el altiplano
boliviano. En: Fernndez Gerardo (comp.) Salud e interculturalidad
219
220
YALA, BOLI-HISPANA, UCLM. Pp 107-128.
MENNDEZ, E. L. 2006. Interculturalidad, `diferencias`y
Antropologa at home. Algunas cuestiones metodolgicas En:
Fernndez Gerardo (comp.) Salud e interculturalidad en Amrica
latina. Antropologa de la salud y crtica intercultural. Quito: ABYA
YALA, UCLM, AECI. Pp 51-65
- 2002. La parte negada de la cultura. Relativismo, diferencia y
racismo. Ediciones Bellaterra. Barcelona.
- 1987. Medicina tradicional, atencin primaria y la problemtica
del alcoholismo. Mxico: Editorial Casa Chata.
- 1981. Poder, estatificacin y salud. Ediciones Casa Chata,
Mxico.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES. 2005. Gua para la
atencin intercultural de la salud materna. Serie Documentos
Tcnicos Normativos. La Paz. Bolivia: Documento publicado por
el Ministerio de Salud y Deportes.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES. 2007a. Modelo de Salud
Familiar Comunitario Intercultural. Bolivia: Documento publicado
por de Ministerio de Salud y Deportes.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES. 2007b. El enfoque
intercultural en la atencin de la salud materna: un avance para
las polticas pblicas de salud. Documentos de investigacin,
publicacin 2. La Paz.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES. 2007c. Gua para
facilitadotes/as en Atencin intercultural de la salud materna. Serie
Documentos Tcnico-Normativos. Publicacin 14. La Paz.
221
222
(comp.) Salud e interculturalidad en Amrica latina. Antropologa
de la salud y crtica intercultural. Quito: ABYA YALA, UCLM, AECI.
Pp 405-412.
- 2006b. Salud, etnicidad y religin. La salud en poblaciones
excluidas. En: Quaderns de lInstitut Catal d`Antropologa. N 22.
Barcelona. Pp 101-116
- 2007. Entre calles estrechas. Gitanos: prcticas y saberes
mdicos. Ediciones Bellaterra, Barcelona.
- 2008. Polticas de salud basadas en el concepto de interculturalidad. Los centros de salud intercultural en Bolivia. Ponencia
en el IX Congreso Argentino de Antropologa Social. Posadas,
Argentina. En: http://caas.org.ar/images/excursiones/ponencia%20
ramirez%20hita.pdf.
- 2009. La contribucin del mtodo etnogrfico en el registro del
dato epidemiolgico. Epidemiologa sociocultural indgena quechua de la ciudad de Potos. En: Salud Colectiva, Vol.5 Numero
1. Buenos Aires, Argentina. Pp 63-85
ROYDER, R. y ANGELONI, M. 2007. Estndares e indicadores
de calidad de atencin con enfoque intercultural para centros de
salud de primer nivel. Cooperazione italiana. Bolivia.
SAN ROMAN, T. 1991. La marginacin como dominio conceptual.
Comentarios sobre un proyecto en curso. En: J. Prat et al.
Antropologa de los pueblos de Espaa. Taurus. Madrid.
STEIN, H. F. 1990. American Medicine as Culture. San Francisco,
Westview Press
URIBURU, G. 2006. Mortalidad materna en Bolivia Qu hacer
para evitar tantas muertes de mujeres?. En: Fernndez Gerardo
223
BIBLIOGRAFA DE CONSULTA
ALBO X. y BARRIOS F. 2007. Por uma Bolvia Plurinacional e
intercultural com autonomias. Cuaderno de Futuro 22. Informe
sobre Desarrollo Humano. PNUD. Bolivia.
CAPRARA, A. 2004. Salud y enfermedad en el camdomble de
Baha. En: Fernndez, Gerardo (comp.) Salud e Interculturalidad
en Amrica Latina. Perspectivas Antropolgicas. Quito: ABYA
YALA, BOLIHISPANA, UCLM. Pp 305-321.
CARAMS, M.T. 2006. Salud e Interculturalidad: Reflexiones
en torno a un caso. En: Fernndez Gerardo (comp.) Salud e
224
interculturalidad en Amrica latina. Antropologa de la salud y crtica
intercultural. Quito: ABYA YALA, UCLM, AECI. Pp 109-114.
CIDOB 2008b. Apuntes para un diagnostico indgena de salud.
Bolivia. CIDOB, FCI, Asociacin Izan, Ministerio de Salud y
deportes.
DENMAN, C. y HARO, J. Introduccin: Trayectoria y desvaros de
los mtodos cualitativos en la investigacin social. En: Por Los
Rincones. El Colegio de Sonora. Mxico. 2000.
DIPRETE B., MILLER L., RAFEH N. y HATZELL T. Garanta de
calidad de la Atencin de Salud en los pases en Desarrollo. Serie
de Perfeccionamiento de la Metodologa de Garanta de Calidad.
LOPEZ, J. 2004. Promotores rurales de salud en el oriente
de Guatemala. De la negociacin a la desorientacin ante
capacitaciones mdicas occidentales. En: Fernndez, Gerardo
(comp.) Salud e Interculturalidad en Amrica Latina. Perspectivas
Antropolgicas. Quito: ABYA YALA, BOLIHISPANA, UCLM. Pp
153-168.
MEACA A. 2006. La multiculturalidad de la biomedicina. El
envo de medicamentos en familias migrantes ecuatorianas. En:
Fernndez Gerardo (comp.) Salud e interculturalidad en Amrica
latina. Antropologa de la salud y crtica intercultural. Quito: ABYA
YALA, UCLM, AECI. Pp 93-108
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES. 2008b. Evaluacin
Social del Proyecto Reforma del sector salud. Resultados de la
consulta a Municipios y comunidades indgenas. Regin Oriental
de Bolivia. CEP, Bolivia extensa, Reforma de Salud. Bolivia.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES. 2008c. Evaluacin Social
del Proyecto Reforma del sector salud. Resultados de la consulta
225
226
Amrica latina. Antropologa de la salud y crtica intercultural.
Quito: ABYA YALA, UCLM, AECI. Pp 33-49
RANCE, S. 1999. Trato humano y educacin mdica. La Paz:Ipas/
MSPS/DFID/Viceministerio de Asuntos de Gnero, Generacionales
y Familia.
REGASLSKY, P. 2007. Etnicidad y Clase. El estado boliviano y
las estrategias andinas de manejo del espacio. CEIDIS, CESUUMSS-CENDA, Plural. Bolivia.
TINTAYA P. 2003. Utopas e Interculturalidad. Motivacin en nios
Aymaras. Instituto de Estudios Bolivianos. La Paz.
WALSH, C. 2007b. (De)colonialidad e interculturalidad epistmico:
Poltica, ciencia y sociedad de otro modo. En: Comp Saavedra, J.
L. Educacin superior, interculturalidad y descolonizacin. PIEB,
Bolivia. Pp 215-228.
ZALLES, J. 2006. Bolivia un ejemplar de mutua exclusin cultural
en salud con dramticas consecuencias. Un desafo que no puede
esperar. En: Fernndez Gerardo (comp.) Salud e interculturalidad
en Amrica latina. Antropologa de la salud y crtica intercultural.
Quito: ABYA YALA, UCLM, AECI. Pp 389-404.