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grama
DA
DER
MTODO DDER
MANUAL DE SEGUIMENTO
FARMACOTERAPUTICO
Terceira Edio
(Verso em portugus)
2014
MTODO DDER
MANUAL DE SEGUIMENTO
FARMACOTERAPUTICO
Terceira Edio
(Verso em portugus)
Alfenas
Editora Universidade Federal de Alfenas
2014
AUTORES
Daniel Sabater Hernndez
Licenciado em Farmcia
Master Universitario en Atencin Farmacutica.
Responsvel do Programa Dder de Seguimento Farmacoteraputico.
Membro do Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica.
Universidade de Granada
Martha Milena Silva Castro
Qumica Farmacutica. Universidade Nacional de Colombia
Farmacutica Hospitalar
Master Universitario en Atencin Farmacutica.
Membro do Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica.
Universidade de Granada.
Mara Jos Faus Dder
Doutorada em Farmcia
Professora Titular de Bioqumica e Biologia Molecular
Responsvel do Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica.
Universidade de Granada.
Traduo:
Luciene Alves Moreira Marques
Ricardo Radighieri Rascado
Reviso tcnica e adaptao:
Paula Iglsias Ferreira*
Henrique Jos Santos*
*Instituto Pharmcare
Agradecimento ao Dr. Tarcsio Jos Palhano (Conselho Federal de Farmcia - Brasil) pelas valiosas consideraes.
AGRADECIMENTOS
A Jos Pedro Garca-Corpas, porque sem a sua valiosa colaborao no seria possvel
finalizar este guia.
A Francisco Martnez-Romero, Fernando Fernndez-Llims e Manuel Machuca, por
terem desenvolvido as duas primeiras edies deste Guia sobre o Mtodo Dder de
Seguimento Farmacoteraputico, a partir das quais foi possvel esta terceira edio.
Obrigado por todo o trabalho que partilhamos, que sem dvida foi parte fundamental
no nosso crescimento e formao neste tema.
A Marta Parras, porque sobre ela recaiu a maior parte do trabalho nos primeiros anos do
Programa Dder.
A Jaime Vargas, Ins Azpilicueta, Mariam Beidas e Gerardo Colorado, por partilharem
conosco tantas tardes de discusso ou melhor, de conversas produtivas. Graas a esses
momentos, que no foram poucos e nem breves, surgiram e amadureceram muitas
ideias, que agora se encontram no texto. Temos a certeza de que continuaremos a
partilhar mais vezes estes fantsticos momentos.
A Fernando Martnez, Miguel ngel Gastelurrutia, Ingrid Ferrer, Pedro Amariles, Jos
Mara Araujo, Narjis Fikri, Emilio Garca, Estefana Lpez e Lorena Gonzlez, por terem
realizado o formidvel trabalho de ler o guia (primeiras verses e provas) e por terem
realizado as sugestes que consideraram oportunas.
A Ana Ocaa, que contribuiu com o caso que serve de exemplo neste guia.
Aos demais membros atuais do Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica da
Universidad de Granada: Sonia Anaya, Jos Manuel Arias de Saavedra, Isabel Baena,
Luis Bar, Neus Caelles, Miguel ngel Calleja, M ngeles Campos, Beatriz Carreras,
Clarice Chemello, Jos Espejo, Paloma Fajardo, M Jos Ferrer, Macarena Flores, Pilar
Garca-Delgado, Paloma Gastelurrutia, Francisco Gonzlez, Jos Ibez, Almudena
Jimnez, M Dolores Llamas, Ins Nunes da Cunha, M Rosario Marn, ngel Martn, Jos
Martnez, Ana Moreno, Antonio Pintor, Ana Rosa Rubio, Loreto Sez-Benito, Amparo
Torres y Laura Tuneu. Porque cada projeto que partilhamos constitui mais uma parte
daquilo que somos.
Finalmente, queremos reconhecer o trabalho realizado pelos coordenadores do
Programa Dder nos distintos pases e provncias, o que permitiu a evoluo do
Mtodo Dder e, sobretudo s centenas de farmacuticos que realizaram seguimento
farmacoteraputico a milhares de pacientes, porque graas ao seu esforo,
conseguiram que a maioria obtivesse melhora em seu estado de sade.
Os autores.
ndice
1. ABREVIATURAS ............................................................................................................ 7
2. INTRODUO
........................................................................................................... 9
as
prioridades.................................................. 69
Entrevistas
Planejamento
farmacuticas
das
intervens
sucessivas
farmacuticas.................. 74
(resultado
da
interveno
farmacutica)............................................................................................................... 77
4.7.1. Registro das entrevistas sucessivas.................................................................. 78
4.7.2. Registro das intervenes farmacuticas....................................................... 79
4.7.2.1.Folha de
4.7.2.2.
Folha
interveno
farmacutica
para
registrar....
resultados positivos.......................................................................................................... 82
5. CASO PRTICO ORIENTADO DE ACORDO COM O MTODO DDER ........................ 85
5.1. Oferta do servio .................................................................................................... 85
5.2. Entrevista farmacutica: primeira entrevista ...................................................... 85
5.3. Primeiro estado de situao ................................................................................ 91
5.4. Fase de estudo ........................................................................................................ 92
5.5. Fase de avaliao .............................................................................................................. 98
5.6. Fase de interveno: plano de atuao ........................................................... 100
5.6.1. Definio e hierarquizao por prioridade dos objetivos. Intervenes
farmacuticas: planificao................................................................................... 100
5.6.2. Relatrio ao mdico ....................................................................................... 102
5.7. Entrevistas sucessivas (resultado da interveno) ................................................. 103
5.7.1. Novos estados de situao gerados no SF .................................................. 107
5.7.2. Nova fase de estudo ..................................................................................... 108
5.7.3. Novas entrevistas com o paciente e novos estados de situao:
avaliao das intervenes .................................................................................. 111
5.7.4. Fase de interveno: novas consideraes no plano de atuao ............. 114
5.7.5. Agenda do paciente ........................................................................................ 116
5.7.6. Registro das intervenes farmacuticas ................................................... 117
6. B I B L I O G R A F I A .................................................................................................. 119
1. Abreviaturas
AINE: anti-inflamatrio no esteroidal
AMPA: automedio da presso arterial
ARAII: antagonistas do receptor tipo 2 da angiotensina
CF: cuidados farmacuticos
DCV: doena cardiovascular
E: efetividade
EpS: educao para a sade
ES: estado de situao
FRCV: fator de risco cardiovascular
HBP: hipertrofia benigna da prstata
HTA: hipertenso arterial
IAM: infarto agudo do miocrdio
IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina
IF: interveno farmacutica
IMC: ndice de massa corporal
Kg: quilograma
m: metro
N: necessidade
PA: presso arterial
pa: princpio ativo
PRM: problema relacionado com os medicamentos
PS: problema de sade
RCV: risco cardiovascular
RNM: resultado negativo associado medicao
S: segurana
SF: seguimento farmacoteraputico
THS: teraputica hormonal de substituio
2. Introduo
macutica e, especialmente, SF, para tentar diminuir a morbi-mortalidade relacionada com o uso dos medicamentos, assim como aproveitar ao mximo esta oportunidade para realizar um trabalho assistencial.
10
Seguimento Farmacoteraputico
Servio profissional
Detectar problemas relacionados com os medicamentos para prevenir e
resolver resultados negativos associados medicao
Implica compromisso
De modo contnuo, sistemtico e documentado
Colaborando com o paciente e com a equipe de sade
Atingir resultados concretos que melhorem a qualidade de vida dos pacientes
Terceiro Consenso de Granada sobre PRM e RNM. 2007
11
12
atividade.
13
14
Informao clnica: qualquer dado, em qualquer que seja a sua forma, classe ou tipo,
que permite adquirir ou ampliar conhecimentos sobre o estado fsico e a sade de uma
pessoa, ou a forma de preserv-la, cuid-la, melhor-la ou recuper-la. Ley 41/2002
reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
informacin y documentacin clnica. BOE 2002; 274: 40126-40132.
15
16
Histria farmacoteraputica
Paciente:
Cdigo Dder:
Dados de contato
Endereo residencial:
e-mail:
Telefone:
pro
grama
Grupo de investigacin en
Atencin Farmacutica (CTS-131)
Universidad de Granada
DA
DER
programa
DADER
Seguimento Farmacoteraputico
17
18
19
Interveno
Medicamento
Elementos do processo de
uso dos medicamentos
Dosagem do medicamento
Consideraes das precaues e
contraindicaes
Positivos
Sintomas
Sinais
Eventos Clnicos
Negativos
PRM
Medies fisiolgicas
ou metablicas
Morte
Duplicidade
Etc.
Problema de sade: qualquer queixa, observao ou fato que o paciente e/ou mdico percebem como um desvio da normalidade que tenha afetado, possa afetar ou
afete a capacidade funcional do paciente.
e
20
21
duplicidade, etc. Todos estes, tal como a sobredose, so problemas que podem
aparecer durante o processo de uso dos medicamentos e influir sobre as variveis
clnicas do paciente.
Em 2005, Fernndez-Llims e col30 publicaram um artigo no qual reviram o conceito de
problemas relacionados com os medicamentos e de problemas da farmacoterapia
e as suas relaes com outros conceitos, tal como os resultados negativos da
medicao.
22
23
Interveno
Medicamento
Elementos do processo de
uso dos medicamentos
PRM
Dosagem do medicamento
Consideraes das precaues e
contraindicaes
Positivos
Eventos Clnicos
Sintomas
Sinais
Negativos
RNM
Medies fisiolgicas
ou metablicas
Morte
Duplicidade
Etc.
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Contraindicao
Dose, esquema teraputico e/ou durao no adequada
Duplicidade
Erros na dispensao
Erros na prescrio
No adeso
Interaes
Outros problemas de sade que afetam o tratamento
Probabilidade de efeitos adversos
Problema de sade insuficientemente tratado
Outros
Aumenta a probabilidade
Resultados positivos
Aumenta a probabilidade
Resultados negativos
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De acordo com a definio, SF8 : o servio profissional que tem como objetivo a
deteo de Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM), para a preveno
e resoluo de Resultados Negativos associados Medicao (RNM). Este servio
implica compromisso que deve ser disponibilizado de modo contnuo, sistemtico e
documentado, em colaborao com o paciente e com os profissionais do sistema de
sade, com a finalidade de atingir resultados concretos que melhorem a qualidade
de vida do paciente.
A partir desta definio deduz-se que:
26
presena.
27
Assim sendo, o RNM (ou a suspeita de RNM, depende da situao) ser classificado
em funo da (s) premissa (s) que no foi cumprida.
Em relao classificao dos PRM do Segundo Consenso de Granada, a proposta
de classificao para os resultados negativos associados medicao apresenta as
seguintes diferenas:
SEGURANA
EFETIVIDADE
NECESSIDADE
Por exemplo:
Paciente com HTA (nico problema de sade), que tem prescrito Enalapril 20
mg (1-0-0) e que no cumpre o tratamento (toma-o dia sim, dia no). Os seus
valores mdios de presso arterial so 160/100. O RNM a elevao da PA e
seria classificado como uma inefetividade ( a premissa que o medicamento
no cumpre) quantitativa (o paciente no toma a quantidade que lhe
prescreveram).
28
29
O paciente
aceita o SF?
Oferta do
servio
No
Sada do
servio
Sim
Entrevista farmacutica
(primeiras entrevistas)
4
5
Programao da
entrevista
Estado de situao
Fase de estudo
Fase de avaliao
Identificao
de RNM e outras
necessidades do
paciente
6
Fase de interveno
Plano de atuao
No
P.S.
controlado
30
Interveno
aceita?
Sim
Entrevistas sucessivas
P.S. no
controlado
31
32
Isto pode demorar algum tempo, pelo que teremos de continuar a vernos.
Ao concluir a oferta do servio, importante, para que a entrevista farmacutica
decorra satisfatoriamente, combinar com o paciente o seguinte:
33
34
informao
obtida
na
entrevista
35
Problemas de Sade
Folha:
Data:
programa
Problema de Sade:
Inicio:
Problema de Sade:
Incio:
Problema de Sade:
Inicio:
Problema de Sade:
Salud:
Incio:
Inicio:
DADER
Entrevista farmacutica:
Medicamentos
Data:
Folha:
programa
DADER
Medicamento:
Data de incio
Substncia ativa:
Modo de uso e de administrao
Posologia prescrita
Posologia utilizada
Prescritor:
Medicamento:
Data de incio
Substncia ativa:
Modo de uso e de administrao
Incio:
Problema de Sade:
Incio:
Inicio:
Problema de Sade:
Posologia prescrita
Posologia utilizada
Prescritor:
Medicamento:
Data de incio
Substncia ativa:
Informao bsica a obter sobre os problemas de sade (P.S.): 1) Preocupaes e expetativas do paciente em relao ao P.S., 2) Perceo sobre o controlo do P.S.(sintomas, sinais, parmetros quantificveis
associados evoluo da doena, interpretao dos parmetros quantificveis), 3) Situaes ou causas do P.S. no estar controlado., 4) Periodicidade dos controlos mdicos, 5) Estilos de vida e medidas
higino-dietticas relacionadas com o problema de sade.
Posologia prescrita
Posologia utilizada
Prescritor:
Etapa 2. Perguntas semiabiertas sobre os medicamentos. A informao obtem-se atravs das seguintes
perguntas:
1. Voc usa o medicamento?
2. Para qu voc usa?
Parmetros do paciente
Folha:
Medidas antropomtricas
Data
programa
DADER
Presso Arterial
Altura
Peso
IMC
Circ. Abdom.
Ind. Cint/Quadril
Data
Hora
PAS
PAD
Fr. Car
3. Quem o receitou/indicou?
4. Desde h quanto tempo usa esse medicamento? Vai uslo at quando?
5. Quanto usa?
Glicemia Capilar
Data
ACM
DCM
AA
DA
AJ
DJ
Dados do laboratrio
Data
HbA1c
Glic.-jj
Col- T
TG
LDLc
HDLc
8. Como o utliza? Tem alguna dificuldade em us-lo?, Conhece alguma precauo? (normas de uso e de administrao)
9. Nota alguma coisa estranha relacionada com o uso do
medicamento?
Reviso:
Cabelo:
Cabea:
Ouvidos, olhos, nariz, garganta:
Boca (aftas, secura...):
Pescoo:
Mos (dedos, unhas...):
Braos:
Corao:
Pulmes:
Barriga:
Rins:
Fgado:
Orgos genitais:
Pernas:
Ps (dedos, unhas):
Msculos:
Pele (securas, erupes...):
Psicolgico:
Parmetros quantificveis (PA, colesterol,
peso, altura...):
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uns minutos sobre o que mais o preocupa em relao sua sade. Feito isto, o
paciente deve iniciar a sua resposta.
Para cada problema de sade referido pelo paciente, o ideal seria obter informao,
considerada bsica, que facilite a anlise do caso e oriente a tomada de decises.
Neste sentido, importante:
Registrar e avaliar a preocupao do paciente pelo problema de sade,
as expectativas que tem e como convive diariamente com o problema.
Tudo isto permite relativizar a importncia que o paciente confere a
cada problema de sade, o qual pode ser determinante na fase posterior
de interveno, pois possibilita dar prioridade e orientar a atuao do
farmacutico.
Conhecer o incio dos problemas de sade, j que isto permite estabelecer
relaes temporais com a administrao dos medicamentos. Se for possvel,
deve-se tentar obter relatrios mdicos que indiquem o diagnstico concreto
do problema de sade e a sua data de incio.
Conhecer a perceo do paciente sobre o controle de cada problema de
sade. Para isto, h que perguntar-lhe sobre:
Os sintomas, sinais e medidas clnicas que ele relaciona com o controle
do problema de sade. Se h disponvel alguma medio clnica (ex.:
valor de colesterol total), seria conveniente que o paciente realizasse a
interpretao dos dados.
Magnitude ou gravidade das manifestaes clnicas quando o problema
de sade no est controlado.
Situaes ou causas que associa ao descontrole do problema de sade.
Periodicidade dos controles mdicos.
Perguntar sobre os estilos de vida (dieta, exerccio, tabagismo, etc.) e
medidas higinico-dietticas relacionadas com o problema de sade
e que integram o tratamento no farmacolgico. importante avaliar o
conhecimento e o cumprimento que o paciente faz destas recomendaes.
Habitualmente, a resposta do paciente a esta pergunta aberta no costuma centrarse nos aspectos mencionados. Em geral, recomenda-se deixar que o paciente
continue at finalizar a sua explicao e ir anotando a informao que tenha
faltado obter para lhe perguntar posteriormente na fase da reviso. Outra opo
ir conduzindo a resposta e ir abordando paulatinamente os distintos aspectos dos
problemas de sade.
37
Para conduzir uma conversa com um paciente preciso ter alguma experincia e
ter a habilidade necessria, para que qualquer comentrio que surja no constitua
uma interrupo nem seja interpretado, pelo paciente, como um incmodo. Isto
pode ocasionar dificuldades na comunicao.
Em outros casos, em que o paciente comece a falar de determinados assuntos
que desviem e desorientem a entrevista, ser imprescindvel intervir para reconduzir
a situao, evitando assim que a entrevista se prolongue em excesso e/ou seja
ineficiente.
Quando se entrevistam pacientes que no sejam excessivamente comunicativos e/
ou no ofeream uma resposta satisfatria pergunta aberta, d-se continuidade
entrevista, passando segunda parte:
B. Medicamentos.
Para iniciar esta segunda parte da entrevista, centrada na medicao, uma boa
opo retirar os medicamentos da sacola trazida pelo paciente, um a um, para
obter a informao oportuna de forma individualizada. Segurar nas embalagens dos
medicamentos e mostr-las ao paciente, parece ser melhor do que utilizar apenas
os nomes dos mesmos, pois muitas vezes, o paciente no relaciona os nomes com os
medicamentos em si. As embalagens podem ser mais familiares.
Nesta parte da entrevista, pode-se aproveitar para limpar a sacola de
medicamentos daqueles que o paciente atualmente no usa e/ou no necessita
(ex. medicamentos fora do prazo de validade, duplicados, etc.).
Para cada medicamento, deve-se obter a informao necessria que permita
identificar o conhecimento e a adeso do paciente, assim como a efetividade
e a segurana da farmacoterapia. Para se conseguir esta informao sobre os
medicamentos, propem-se as seguintes perguntas para cada um deles:
1. Toma/utiliza o medicamento?: pretende saber se o paciente usa o
medicamento atualmente e se o faz de forma regular.
2. Para que o toma/utiliza?: procura identificar se o paciente conhece o
problema de sade para o qual utiliza o medicamento.
3. Quem o prescreveu/indicou?: permite conhecer o destinatrio de futuras
intervenes.
4. Desde quando utiliza o medicamento?: pretende identificar a data de incio
da prescrio. Trata-se da data de incio do medicamento novo ou, nos
casos em que o medicamento j est em uso, a data em que ocorreu a
ltima modificao de: concentrao, dose, esquema teraputico, forma
farmacutica, via de administrao, etc. Nesta fase, tambm conveniente
perguntar at quando deve us-lo?, e determinar se o paciente vai deixar
38
5.
6.
7.
8.
9.
39
Problemas de sade
Data:
Folha:
programa
Problema de sade:
Inicio:
Problema de sade:
Incio:
Problema de sade:
Inicio:
Problema de sade:
Salud:
Incio:
Inicio:
Problema de sade:
Incio:
Problema de sade:
Incio:
Inicio:
DADER
Informao bsica a obter sobre os problemas de sade (P.S.): 1) Preocupaes e expetativas do paciente em relao ao P.S., 2) Perceo sobre o controle do P.S.(sintomas, sinais, parmetros quantificveis associados
evoluo da doena, interpretao dos parmetros quantificveis), 3) Situaes ou causas do P.S. no estar controlado., 4) Periodicidade dos controles mdicos, 5) Estilos de vida e medidas higinico-dietticas
relacionadas com o problema de sade.
40
Entrevista fFarmacutica:
Medicamentos
Folha:
Data:
programa
DADER
Medicamento:
Data de incio
Data de fim
Substncia ativa:
Posologia prescrita
Observaes
Posologia utilizada
Prescritor:
Medicamento:
Data de incio
Data de fim
Substncia ativa:
Posologia prescrita
Observaes
Posologia utilizada
Prescritor:
Medicamento:
Data de incio
Data de fim
Substncia ativa:
Posologia prescrita
Observaes
Posologia utilizada
Prescritor:
Parmetros do paciente
Folha:
Medidas antropomtricas
Data
programa
DADER
Presso arterial
Altura
Peso
IMC
Circ. Abdom.
Ind. Cint/Quadril
Data
Hora
PAS
PAD
Fr. Car
Glicemia Capilar
Data
ACM
DCM
AA
DA
AJ
DJ
Dados do laboratrio
Data
HbA1c
Glic.-jj
Col- T
TG
LDLc
HDLc
ACM: antes do caf da manh, DCM: aps caf da manh, AA: antes do almoo, DA: depois do almoo, AJ: antes do jantar, DJ: depois do jantar.
HbA1c: hemoblogina glicosilada, Glic.-jj: glicemia de jejum, Col-T: colesterol total, TG: triglicrides, LDL-c: colesterol LDL e HDL-c: colesterol HDL.
Circ. abdom.: circunferncia abdominal, Ind. Cint/Quadril: ndice cintura/quadril.
PAS: presso arterial sistlica, PAD: presso arterial diastlica, Fr. Car: frequncia cardaca
41
42
Desde o incio do relacionamento farmacutico-paciente, deve fomentarse a deciso partilhada. O modelo de deciso partilhada o melhor,
uma vez que adapta a evidncia clnica, proporcionada pelo profissional
de sade, aos valores e prioridades de cada paciente, que obviamente
so individuais e, em alguns casos, podem no ser coincidentes com as
decises dos profissionais 60.
43
Estado de situao
Folha:
Data:
programa
DADER
Paciente:
Sexo:
Cdigo Dder:
Idade:
IMC:
Alergias:
Problemas de sade
Incio
Problema de sade
OBSERVAES
Controlado
Medicamentos
Preocupa
Desde
Avaliao
Posologia
Medicamento
(substncia ativa)
Prescrita
Utilizada
DATA
Classif.
RNM
I.F.
Data
incio
PARMETROS
44
Avaliao. composta por quatro colunas, trs das quais permitem concluir
a avaliao da farmacoterapia e que esto encabeadas pelas letras
45
Medicamento implicado
Classificao RNM
Causa (PRM)
46
PARMETROS
DATA
S
E
N
Utilizada
Prescrita
(substncia ativa)
I.F.
Avaliao
Classif.
RNM
Posologia
Preocupa
Controlado
Problema de sade
Sexo:
Grupo de investigacin en
Atencin Farmacutica (CTS-131)
Universidad de Granada
Incio
Problemas de Sade
Idade:
IMC:
Desde
Medicamentos
Medicamento
Data:
Alergias:
Data
incio
grama
pro
DA
DER
No seguinte esquema, mostra-se a informao que deve conter cada uma das
clulas que compem o estado de situao:
47
48
Quando se preenche a coluna do controle do problema de sade, determinase que est controlado quando se atingem os objetivos teraputicos
previamente estabelecidos. No se poder determinar se o problema de
sade est controlado quando: no se conhecem os objetivos teraputicos,
no se dispe da informao clnica necessria, os dados que se possuem
no so confiveis ou conclusivos, ou quando no passou o tempo suficiente
para se poder avaliar o controle do problema de sade.
49
50
Necessita-se de
informao sobre o qu?
Problemas de sade.
Atuaes com a equipe
de sade.
Tratamentos:
farmacolgicos e no
farmacolgicos.
Para avaliar
a farmacoterapia
Para atuar
(tomar decises
adequadas, intervenes
farmacuticas baseadas
na evidncia cientfica,
periodicidade da
monitorizao de efeitos
dos medicamentos)
51
52
53
54
Indicao do medicamento
Ao farmacolgica e mecanismo de ao e farmacocintica
Objetivo teraputico do medicamento
Dose e posologia do medicamento
Normas de correto uso e administrao
Efeitos indesejados
Aspectos que possam comprometer a efetividade e a segurana dos
medicamentos
8. Interaes farmacolgicas
9. Efeito dos P.S. e outras situaes do paciente sobre o medicamento
10. Educao para a sade sobre o medicamento
55
56
57
Indicao
Ao farmacolgica
Mecanismo de ao
Objetivo teraputico do
medicamento
Intervalo de utilizao do
medicamento (margem
teraputica)
Dose e frequncia do
medicamento
58
Tto.
Farm.
Tto.
no Farm
Atuaes
com a EqSad
Atualizaes de referncia
cientfica
Revises sistemticas da
Alto nvel de evidncia
literatura cientfica
Contm informao bsica e
prtica
Evidncia para os
cuidados de sade
Atualizaes de referncia
clnica
Alto nvel de evidncia
Contm informao bsica e
prtica
Artigos originais
Boletins
Atualizaes peridicas
(institucionais)
Todos os nveis de evidncia
Contm informao concreta
em temas de interesse na rea
da sade
Vade-mcum
Atualizaes peridicas
(institucionais)
Todos os nveis de evidncia
Contm informao concreta
sobre medicamentos
Livros e compndios
Tipo de documento
Caractersticas
Patologia Clnica
ou fisiopatologia
Medicina clnica
(interna, pediatria,
etc.)
Manuais de
teraputica
Farmacoterapia
Farmacologia
Legenda:Tem informao relevante sobre este tema. Tem pouca informao sobre este tema.
P.S.: problema de sade; Tto Farm.: tratamento farmacolgico; Tto no Farm.: tratamento no
farmacolgico; EqSad: equipe de sade.
Utilizao de Informao baseada na evidncia para o seguimento farmacoteraputico. Fonte: SilvaCastro MM, Jimnez Pernett J, Tuneu L, Bermdez-Tamayo C, Garca Gutirrez JF, Colorado Daz-Caneja
G, Azpilicueta I. En: Seguimiento Farmacoteraputico en pacientes hospitalarios. Mtodo Dder. Granada:
Fundacin Virgen de las Nieves; 2007.
59
60
61
Necessrio?
No
Sim
2
Efetivo?
No
Seguro?
Sim
Mais medicamentos
para o P.S.?
No
Inefetividade no
quantitativa
Sim
Sim
Quantitativo?
Inefetividade quantitativa
No
Quantitativo?
No
Insegurana no
quantitativa
Sim
Insegurana quantitativa
No
Sim
No
Sim
O PS foi associado a
algum medicamento
anteriormente avaliado?
No
O PS pode ser
tratado
farmacologicamente?
Sim
Sim
No
Requer neste
momento da
interveno com
medicamentos?
Sim
No
P.S. no tratado
62
FIM
Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.
63
Considera-se que um medicamento (s) (so) efetivo (s) quando atinge (m) o
objetivo teraputico pretendido para a situao clnica concreta do paciente.
Este objetivo, geralmente, coincide com o estudado (anteriormente) para o
problema de sade que o medicamento trata. Por exemplo, habitualmente um
tratamento anti-hipertensivo est sendo efetivo, num paciente hipertenso com
diabetes tipo 2, quando consegue-se manter os valores de presso arterial inferiores
a 130/80 mmHg, durante as 24 horas do dia (objetivo teraputico nos pacientes
hipertensos diabticos). Nos tratamentos para a dor, o objetivo conseguir o seu
desaparecimento ou alvio, dependendo do tipo de dor (aguda ou crnica). Em
relao dor crnica, considera-se que o tratamento antilgico efetivo quando
existe um alvio, mesmo que a dor no desaparea.
No obstante, em determinadas circunstncias, pode-se considerar um tratamento
efetivo, mesmo quando no se atingem os objetivos teraputicos para o problema
de sade que trata. So casos em que o controle do problema de sade difcil
de atingir e o medicamento est conseguindo uma melhoria notvel (tima).
Por exemplo, o caso de uma HTA resistente ao tratamento farmacolgico, num
paciente com diabetes tipo 2, que apresenta valores de PA superiores a 180/100
mmHg. Um determinado tratamento pode diminuir e estabilizar a PA para valores
mdios de 140/90 mmHg. Embora estes valores ainda estejam acima do objetivo
teraputico e, consequentemente, se possa considerar o problema de sade
no controlado, no h dvida de que o efeito do tratamento anti-hipertensivo
assinalvel. Em casos como este, tendo em vista os antecedentes do paciente
e sendo justos com a farmacoterapia, considera-se que o medicamento est
sendo efetivo.
Ao identificar um resultado negativo associado inefetividade de algum
medicamento(s), ainda se deve questionar se existe uma relao entre o RNM
detectado e a quantidade de medicamento(s), que no est sendo efetiva. Isto
permite determinar se a inefetividade quantitativa ou no quantitativa.
3. Depois de avaliar a efetividade do (s) medicamento (s), independentemente
do resultado desta avaliao, avana-se para a avaliao da segurana dos
medicamentos.
A avaliao da segurana dos medicamentos, independentemente do resultado
da avaliao da necessidade e da efetividade, deve ser realizada para cada
medicamento em separado. Isto , os medicamentos, embora tenham sido
prescritos para atuar conjuntamente sobre o problema de sade, apresentam um
perfil de segurana distinto. Qualquer medicamento pode causar um problema
de segurana distinto dos causados pelos outros.
64
65
66
67
68
Durante o SF, uma parte dos objetivos decorre dos RNM detectados, que se tentaro
prevenir ou resolver. No obstante, a atuao do farmacutico e os objetivos
propostos no devem limitar-se ou centrar-se unicamente na resoluo ou na
preveno dos RNM. Tambm se devem projetar objetivos que mantenham ou
preservem os resultados positivos j alcanados.
Neste sentido, importante que o farmacutico considere e v ao encontro de
qualquer necessidade que perceba no paciente, no que diz respeito aos seus
medicamentos e que se relacione com o apoio no tratamento bsico dos distintos
problemas de sade, independentemente de existirem RNM (participao na
abordagem teraputica integral).
Envolver-se no tratamento integral dos problemas de sade favorece a determinao
de novas metas (objetivos), que pretendem:
Alguns exemplos podem ser: melhorar o controle das doenas crnicas atravs do
ensino da automedio domiciliar dos parmetros clnicos, promover estilos de vida
saudveis, prevenir o aparecimento de fatores de risco, recordar o paciente quando
tem que ir ao mdico para realizar os controles peridicos dos seus problemas de
sade, etc.
Trabalhar e definir objetivos para manter os resultados positivos especialmente
relevante quando j se resolveram os RNM ou simplesmente quando no se
detectaram RNM. Em outras palavras: o que se faz com os pacientes que no tm
RNM? bvio que, nestes casos, o SF no termina; pelo contrrio, deve-se garantir
que os objetivos teraputicos alcanados se mantenham.
69
70
71
Categoria
Interveno
Definio
Ajuste da quantidade de frmaco
Alterar a dose
Intervir na
Alterar a posologia
quantidade de
medicamentos
durao do tratamento.
Alterar a frequncia da
administrao (redistribuio
da quantidade)
Adicionar medicamento(s)
Intervir na
Retirar medicamento(s)
estratgia
farmacolgica
Substituir medicamento(s)
medicamento (diminuir a no
adeso involuntria)
e administrao do medicamento
Intervir na
ao tratamento (diminuir a no
educao ao
adeso voluntria)
paciente
Educar
em
medidas
farmacolgicas
no
as medidas higinico-dietticas
que favoream o cumprimento dos
objetivos teraputicos.
72
em
pacientes
controlados
tratados
com
Com a Educao para a Sade (EpS) pretende-se que o paciente assuma uma maior
responsabilidade em relao sua prpria sade e, deste modo, que contribua para
atingir os objetivos teraputicos. Procura-se fomentar a capacitao das pessoas,
potenciar os seus recursos e a sua autonomia oferecendo-lhes a possibilidade de
participar na tomada de decises acerca da sua sade e de adquirir um maior
controle sobre as aes que afetam a sua sade (o paciente no deve limitar-se a
assimilar conhecimentos, deve consolid-los e coloc-los em prtica).
Quando se realizam intervenes farmacuticas em que necessrio comunicarse com outros profissionais de sade, recomenda-se utilizar relatrios por escrito. Os
fundamentos so os seguintes:
Cumprir as expectativas de relao e comunicao entre os profissionais
de sade.
Evitar qualquer confuso que se possa produzir quando o paciente que
transmite oralmente a informao ao mdico.
73
74
Plano de atuao
Data:
Folha:
programa
DADER
N
Data
(planejada)
Objetivos (descrio)
Prioridade
Alcanado
Data
1
2
3
4
Intervenes farmacuticas
Descrio e planejamento
Objetivo
relacionado (N)
Data: incio,
controle e resultado
75
Por outro lado, o plano de atuao deve ficar registrado numa agenda do
paciente. um calendrio no qual so anotadas as intervenes que sero feitas
com o paciente para atingir os objetivos, devidamente ordenadas de acordo
com a prioridade estabelecida. Idealmente, na agenda, devero ser anotadas
(previamente) as datas para o controle peridico das intervenes e as datas para
comprovar se a medida instituda foi efetiva.
Agenda do paciente
Data
Motivo da marcao
Ano:
Janeiro
Realizada
1
8
15
22
29
Fevereiro
2
9
16
23
30
3
10
17
24
31
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
2
9
16
23
30
3
10
17
24
31
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
2
9
16
23
30
3
10
17
24
31
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
2
9
16
23
30
3
10
17
24
31
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
Maro
1
8
15
22
29
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
1
8
15
22
29
2
9
16
23
30
3
10
17
24
31
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
1
8
15
22
29
2
9
16
23
30
3
10
17
24
31
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
2
9
16
23
30
2
9
16
23
30
1
8
15
22
29
3
10
17
24
31
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
3
10
17
24
31
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
3
10
17
24
31
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
2
9
16
23
30
Outubro
3
10
17
24
31
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
Novembro
1
8
15
22
29
4
11
18
25
Agosto
Setembro
1
8
15
22
29
3
10
17
24
31
Junho
Julho
1
8
15
22
29
2
9
16
23
30
Abril
Maio
1
8
15
22
29
1
8
15
22
29
1
8
15
22
29
2
9
16
23
30
Dezembro
3
10
17
24
31
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
1
8
15
22
29
2
9
16
23
30
76
77
Pelo que foi mencionado at agora, pode-se deduzir que algumas entrevistas
sucessivas esto previstas no plano de atuao, enquanto outras podem surgir
durante o SF.
Qualquer entrevista sucessiva, independentemente do motivo que a causou, tem
de servir para fornecer informao de reconhecido valor ao paciente e para apoilo no controle dos seus problemas de sade e obter o mximo benefcio dos seus
medicamentos.
Em geral, comum que em qualquer uma das entrevistas sucessivas com o
paciente se obtenha nova informao (atualizada) dos problemas de sade e dos
medicamentos que toma. Esta informao toda tem de ser registrada e dever
integrar a histria farmacoteraputica.
preciso entender que a incorporao da nova informao na histria
farmacoteraputica originar novos estados de situao, que devem conter
as alteraes ocorridas (como se recorda, os estados de situao com uma
determinada data so elaborados a partir da histria farmacoteraputica).
Como bvio, estas mudanas no estado de situao esto associadas s datas da
nova informao sobre o paciente.
78
Entrevistas sucessivas
Data:
Folha:
programa
DADER
Data
Observaes
Prxima reviso
farmacoteraputica.
79
80
81
Folha de interveno
programa
DADER
Identificao
Data:
Atuao
RNM:
Data:
Problema manifestado
Risco de aparecimento
Inefetividade no quantitativa
Modificar a dosagem
Modificar o esquema teraputico (redistribuio da quantidade)
Medio inicial
Inefetividade quantitativa
Adicionar medicamento
Intervir na
estratgia farmacolgica
Insegurana no quantitativa
Insegurana quantitativa
Cdigo
Objetivo:
Retirar medicamento
Substituir medicamento
Modo de uso e de administrao do medicamento
Intervir na
educao do paciente
Descrio:
Conservao inadequada
Verbal paciente-mdico
Contraindicao
Duplicao
Escrita paciente-mdico
Resultado
Data:
Data:
Erros na dispensao
Erros na prescrio
Incumprimento
Interaes
Outros problemas de sade que afetam o tratamento
Probabilidade de efeitos adversos
Problema de sade insuficientemente tratado
Outros
Resultado
Descrio:
RNM resolvido
RNM no resolvido
Medio final:
Interveno aceita
Interveno no aceita
no resolvido ser considerado como um novo RNM, que dever ser registrado
numa nova folha de interveno.
82
83
Folha de interveno
programa
DADER
Identificao
Identificao
Medicamento(s) implicado(s)
Cdigo
Medicamento(s) implicado(s)
Cdigo
Atuao
Atuao
Objetivo:
Data:
Objetivo:
Data:
Via de comunicao
Via de comunicao
Verbal paciente-mdico
Escrita paciente-mdico
Verbal paciente-mdico
Resultado
Resultado
Data:____/____/____
Data:____/____/____
Data:____/____/____
Data:____/____/____
Medio final:
Medio final:
84
Uma mulher de 50 anos, cliente habitual da farmcia, numa das suas visitas habituais,
consulta a farmacutica sobre uma dor de cabea que tem apresentado nos ltimos
meses, e que relaciona com o uso de um medicamento em especial.
Diante disso, oferecido o SF (16/01/06), explicando-lhe que um novo servio
que a farmcia disponibiliza e que pretende obter o mximo benefcio possvel
dos medicamentos que utiliza. Deve-se comentar ainda que se trata de um
servio prolongado e que no pretende alterar os tratamentos, j que estes so
da responsabilidade do mdico (s) que a trata (m). Por outro lado, enfatiza-se
que sempre que ocorra algo de importante em relao ao seu tratamento, ser
informada para se tentar encontrar uma soluo em conjunto. No momento que
desejar, livre de abandonar este servio, sem que isto prejudique os cuidados que
recebe habitualmente. A paciente aceitou esta proposta. Em seguida, agenda-se
o dia para a primeira consulta (primeira entrevista farmacutica: 17-01-06, 10:00h).
Antes de se despedir da paciente, deve-se lembr-la para no esquecer de trazer
o saco com todos os medicamentos que tenha em casa, assim como os relatrios
mdicos e as anlises que tenha, fundamentalmente as mais recentes.
5.2. ENTREVISTA FARMACUTICA: PRIMEIRA ENTREVISTA
Data: 17-01-06. Tal como combinado no dia anterior, a paciente comparece
farmcia na hora marcada, trazendo o saco com os seus medicamentos na mo.
Encaminha-se a paciente para a zona de atendimento personalizada, onde se tem
a privacidade necessria para efetuar a entrevista.
Em seguida, apresenta-se a informao obtida durante a primeira entrevista com a
paciente:
85
86
ENXAQUECA*
Incio:
4 meses
Problemas de sade
SNDROME CLIMATRICA*
Incio:
15.09.05
Incio:
HTA*
17.01.06
Folha:
/
Incio: 2 anos
programa
DADER
Problema de sade:
Problema de sade:
Incio:
Incio:
Cr que a sua PA est controlada, embora no saiba como esto os seus valores.
No tem valores do ltimo ano. Tem um aparelho para medir a PA. No sabe como
funciona nem a utilidade que tem. Reconhece que se esquece de tomar o medicamento de vez em quando.
Tenta comer com menos sal do que antes. Pe em cada prato metade do sal que
punha normalmente.
Sedentria. Sai s para o imprescindvel. Os seus filhos costumam trazer-lhe tudo o
que necessita da rua. Relatrio com diagnstico de HTA (20-02-04). Tem o mesmo
tratamento desde que foi prescrito.
Vai ao mdico de trs em trs meses para obter a prescrio do medicamento. Das
ltimas vezes, o seu mdico mediu-lhe a PA, mas no se recorda dos valores.
A PA foi medida na farmcia ver tabela de parmetros.
Problema de sade:
Data:
Informao bsica a obter sobre os problemas de sade (P.S.): 1) Preocupaes e expetativas do paciente em relao ao P.S., 2) Perceo sobre o controlo do P.S.(sintomas, sinais, parmetros quantificveis associados evoluo da doena, interpretao dos parmetros quantificveis), 3) Situaes ou causas do P.S. no estar controlado., 4) Periodicidade dos controlos mdicos, 5) Estilos de vida e medidas higinico-dietticas
relacionadas com o problema de sade.
Problema de sade:
Fogachos.
Relaciona este problema com a etapa da vida em que se encontra. H 4 meses foi ao seu
mdico de famlia e ele prescreveu-lhe os contraceptivos que est tomando.
Mostra o relatrio mdico.
Antes de comear a tomar os medicamentos, os fogachos eram bastante intensos. Foi ao
mdico incentivada por uma amiga, que tinha sofrido de problemas similares.
Nunca tinha tomado nenhum medicamento ou produto para tratar os fogachos, sem ser os
contraceptivos que toma agora.
Problema de sade:
Problema de sade:
Entrevista farmacutica:
87
Problema de sade:
Inicio:
Problema de sade:
Inicio:
Inicio:
programa
DADER
Informao bsica a obter sobre os problemas de sade (P.S.): 1) Preocupaes e expetativas do paciente em relao ao P.S., 2) Perceo sobre o controlo do P.S.(sintomas, sinais, parmetros quantificveis associados evoluo da doena, interpretao dos parmetros quantificveis), 3) Situaes ou causas do P.S. no estar controlado., 4) Periodicidade dos controlos mdicos, 5) Estilos de vida e medidas higinico-dietticas
relacionadas com o problema de sade.
No fuma.
Tem um bom nvel cultural e capta com ateno qualquer explicao que lhe prestada.
Durante a entrevista, revela interesse em conhecer algo mais sobre a sua HTA e sobre a utilizao do seu aparelho para medir a PA.
No foi operada anteriormente e refere no ter conhecimento de alergias a medicamentos, alimentos ou outros fatores.
Problema de sade:
Data: 17.01.06
Inicio:
Problemas de sade
Problema de sade:
Entrevista farmacutica:
88
Prescritor:
Posologia utilizada
Posologia prescrita
Substncia ativa:
Medicamento:
mdico de famlia
0-0-1
Posologia utilizada
Prescritor:
0-0-1
Fogachos
Posologia prescrita
Substncia ativa:
Medicamento:
mdico de famlia
Posologia utilizada
Prescritor:
1-0-0
HTA
ENALAPRIL 20 MG
Medicamentos
Posologia prescrita
Substncia ativa:
Medicamento:
Entrevista farmacutica:
Folha:
20.02.04
/
programa
DADER
15.09.05
Observaes
Data de fim
Data de incio
Observaes
Data de fim
Data de incio
Observaes
Data de fim
Data de incio
17.01.06
Tem a certeza que foi o responsvel pelo aparecimento das crises de enxaqueca.
Data:
89
NITROFURANTONA
Observaes:
Para qu?
Substncia ativa:
Nome:
Medicamentos
INFECO URINRIA
Observaes:
Para qu?
Substncia ativa:
Nome:
Medicao anterior
Prescritor:
Posologia utilizada
Posologia prescrita
Substncia ativa:
Medicamento:
Prescritor:
Posologia utilizada
Posologia prescrita
Substncia ativa:
Medicamento:
Entrevista farmacutica:
Observaes:
Para qu?
Substncia ativa:
Nome:
Observaes:
Para qu?
Substncia ativa:
Nome:
Observaes
Data de fim
Data de incio
Observaes
Data de fim
Data de incio
programa
DADER
90
Data
HbA1c
Dados do laboratrio
Data
ACM
Peso
Col- T
66,5 kg
DCM
Glic.-jj
1,60 m
Glicemia capilar
Altura
Data
17.01.06
Medidas antropomtricas
AA
Parmetros do paciente
IMC
TG
25,97
LDLc
DA
HDLc
AJ
Circ. Abdom.
DJ
Ind. Cint/Quadril
10.40
17.01.06
Hora
10.35
17.01.06
Data
Presso arterial
Folha:
153
155
PAS
96
95
PAD
79
80
Fr. Car
programa
DADER
Hipertenso arterial*
Sndrome climatrica*
Enxaqueca*
20-02-04
15-09-05
4 meses
Preocupa
15-09-05
20-02-04
Desde
Controlado
Data:
0 0 1 1 9
0-0-1
Levonorgestrel 75 mcg/
Estradiol 2 mg
17.01.06
DATA
0-0-1
Utilizada
154
PARMETROS
Data
incio
I.F.
programa
DADER
95
Classif.
RNM
Avaliao
0 0 0 0 4
Folha:
1-0-0
Prescrita
Posologia
0 1
17.01.06
Enalapril 20 mg
(substncia ativa)
Medicamento
Medicamentos
Alergias: No conhecidas
3 4 1 8
A paciente tem o diagnstico de enxaqueca desde a sua juventude, mas passou anos sem uma
crise. No tomava nenhum medicamento para este problema, pois segundo ela, os que experimentou no a aliviaram..
No toma o antihipertensivo diariamente (dia sim, dia no), embora no tenha regularidade quanto
administrao deste medicamento, hoje no tomou.
OBSERVAES
Problema de sade
IMC: 26
Cdigo Dder:
Problemas de sade
Idade: 50
Incio
Sexo: feminino
Paciente:
Estado de situao
91
92
93
A HTA uma doena crnica, que dura para sempre e por isso o tratamento
no pode ser suspenso em nenhum momento, salvo por ordem mdica.
94
95
96
97
98
Hipertenso arterial*
Sndrome climatrica*
Enxaqueca*
20-02-04
15-09-05
4 meses
Preocupa
1-0-0
0-0-1
Enalapril 20 mg
Levonorgestrel 75 mcg/
Estradiol 2 mg
(substncia ativa)
S
S
S
N
154
158
156
157
150
18.01.06
19.01.06
20.01.06
21.01.06
PARMETROS
Data
incio
I.F.
programa
DADER
94
92
93
93
95
INSEG.
QUANT.
INEF.
QUANT.
Classif.
RNM
Avaliao
0-0-1
17.01.06
DATA
Folha:
0 0 0 0 4
Utilizada
Posologia
Prescrita
Medicamentos
Medicamento
0 1
21.01.06
15-09-05
20-02-04
Desde
Controlado
Data:
0 0 1 1 9
Alergias: no conhecidas
3 4 1 8
A paciente tem o diagnstico de enxaqueca desde a sua juventude, mas passou anos sem uma
crise. No tomava nenhum medicamento para este problema, pois segundo ela, os que experimentou no a aliviaram.
No toma o antihipertensivo diariamente (dia sim, dia no), embora no seja regular neste modo
de o tomar. Hoje no tomou o medicamento..
OBSERVAES
Problema de sade
IMC: 26
Cdigo Dder:
Problemas de sade
Idade: 50
Incio
Sexo: feminino
Paciente:
Estado de situao
(Suspeita de RNM)
Elevao do risco de
acidente cerebrovascular e tromboembolismo venoso.
Estradiol valerato 2 mg
Estradiol valerato 2 mg
Enalapril 20mg
HTA descontrolada
Enxaqueca
Medicamento implicado
RNM
No adeso
Inefetividade
quantitativa
Insegurana
quantitativa
Causa (PRM)
Classificao RNM
Em princpio, a utilizao a curto prazo de terapia hormonal (principalmente estrognios) parece ser relativamente segura em mulheres jovens
e saudveis.
Em caso de se continuar com o tratamento, este risco tem de ser considerado (aparecer no estado de situao), principalmente porque a paciente
hipertensa.
99
100
Intervenes farmacuticas
21.01.06
Mdia
Alta
Alcanado
Controlar os fogachos
21.01.06
Mdia
Alta
Prioridade
Promover-se- a adeso ao tratamento com enalapril. Para isto, deve-se tentar associar utilizao do medicamento algum estilo
de vida da paciente.
Alm disto, deve-se fornecer informaes sobre a HTA e os FRCV, que sero disponibilizadas no mesmo dia em que se abordar o
plano de atuao.
Finalmente, deve-se instruir a paciente para a realizao da automedio da PA. Em seguida, ser solicitado que v periodicamente farmcia mostrar os dados da sua PA.
21.01.06
21.01.06
Data
(planejada)
Folha:
Objetivo
relacionado (N)
Objetivos (Descrio)
Data:
Descrio e planejamento
Controlar a HTA
Plano de atuao
Incio: 22.01.06
Data: Incio,
controle, resultado
Data
programa
DADER
101
Objetivo
relacionado (N.)
1
3e4
Descrio e planejamento
Deve-se promover a realizao de exerccio atravs de atividades cotidianas que atualmente a paciente no
realiza. Tambm se registrar durante 24 horas a alimentao para identificar maus hbitos alimentares.
Em funo da resposta da paciente s alteraes que se vo realizar imediatamente, deve-se tentar combinar
com ela a modifcao de alguns hbitos.
Deve-se comentar com a paciente (quando puder) a possibilidade de solicitar anlises ao mdico, para observar o perfl lipdico e outros parmetros de interesse (glicemia em jejum, protenas na urina, etc).
Aproximadamente dentro de um ms, pedir paciente que v ao seu mdico e solicite anlises laboratoriais..
Deve-se controlar periodicamente o peso para seguir a sua evoluo. Analisar a cada 3-6 meses..
Deve-se instruir a paciente para que conhea as situaes que podem desencadear as crises de enxaqueca.
Combinar uma data com a paciente para estabelecer uma conversa com ela na qual sejam abordados estes
aspectos. Provavelmente, ser realizada no dia em que ser discutido o plano de atuao ou na semana
seguinte.
Enviar um relatrio ao mdico, descrevendo a situao da paciente e a informao obtida na fase de estudo.
Aps enviar a carta ao mdico, aguarda-se as eventuais alteraes. Para isto, marcar consulta com a paciente
2 dias depois de ir ao mdico. Passado o tempo necessrio, avaliar a efetividade das alteraes produzidas.
Intervenes farmacuticas
Incio: 22.01.06
Incio: 17.01.06
Incio: 27.01.06
aproximadamente
Data: incio,
controle, resultado
102
O mdico retirou o tratamento hormonal e prescreveu isoflavonas de soja para os fogachos. Alm disto, instaurou zolmitriptano 2,5 mg para tratar os episdios agudos de enxaqueca.
25.01.06
05.02.06
Observaes
A paciente entende a necessidade do mdico intervir para
controlar as suas dores de cabea. Entrega-se o relatrio para
levar ao mdico. Realiza-se educao sobre HTA e automedio da PA. Compromete-se a tomar o enalapril de forma
continuada e a monitorizar a sua PA.
22.01.06
Folha:
Data:
Data
Entrevistas sucessivas
/
20.02.06
30.01.06
25.01.06
Prxima reviso
programa
DADER
103
104
Se necessrio
mdico de famlia
Posologia utilizada
Prescritor:
ZOLMITRIPTANO 2,5 MG
crise de enxaqueca
Posologia prescrita
Substncia ativa:
Medicamento:
mdico de famlia
0-0-1
Posologia utilizada
Prescritor:
0-0-1
fogachos
Posologia prescrita
Substncia ativa:
Medicamento:
mdico de famlia
Posologia utilizada
Prescritor:
1-0-0
HTA
ENALAPRIL 20 MG
Medicamentos
Posologia prescrita
Substncia ativa:
Medicamento:
Entrevista farmacutica:
Folha:
20.02.04
/
programa
DADER
23.01.06
15.09.05
23.01.06
Se no h resposta primeira dose, improvvel que uma segunda seja eficaz para o mesmo ataque. Contudo, ainda no necessitou de
usar.
Observaes
Data de fim
Data de incio
Observaes
Data de fim
Data de incio
Observaes
Data de fim
Data de incio
17.01.06
Tem a certeza que foi o responsvel pelo aparecimento das crises de enxaqueca.
Data:
105
NITROFURANTONA
INFECO URINRIA
Observaes:
Para qu?
Substncia ativa:
Nome:
Medicao anterior
Prescritor:
Posologia utilizada
Posologia prescrita
Substncia ativa:
Medicamento:
mdico de famlia
1-0-1
Posologia utilizada
fogachos
Observaes:
Para qu?
Substncia ativa:
Nome:
1-0-1
Prescritor:
Medicamentos
ESTROFITO FORTE
Posologia prescrita
Substncia ativa:
Medicamento:
Entrevista farmacutica:
Observaes:
Para qu?
Substncia ativa:
Nome:
23.01.06
Observaes:
Para qu?
Substncia ativa:
Nome:
Observaes
Data de fim
Data de incio
Observaes
Data de fim
Data de incio
programa
DADER
106
ACM
Data
HbA1c
Peso
Col- T
66,5 kg
DCM
Glic.-jj
1,60 m
Altura
Dados do laboratrio
Data
Glicemia capilar
17.01.06
Data
Medidas antropomtricas
AA
Parmetros do paciente
IMC
TG
25,97
LDLc
DA
HDLc
AJ
Circ. Abdom.
DJ
Ind. Cint/Quadril
10.40
08.30 mdia
19.15 mdia
08.25 mdia
19.10 mdia
08.30 mdia
19.30 mdia
08.25 mdia
19.00 mdia
08.20 mdia
19.30 mdia
08.15 mdia
20.00 mdia
17.01.06
18.01.06
18.01.06
19.01.06
19.01.06
20.01.06
20.01.06
21.01.06
21.01.06
30.01.06
30.01.06
02.02.06
02.02.06
Hora
10.35
17.01.06
Data
Presso arterial
Folha:
144
144
145
146
149
151
160
157
153
156
157
158
153
155
PAS
90
90
93
93
91
97
89
95
96
90
92
93
96
95
PAD
80
79
83
78
81
80
79
82
80
78
83
82
79
80
Fr. Car
programa
DADER
Enxaqueca*
4 meses
23-01-06
23-01-06
22-01-06
Data:
1-0-1
Utilizada
93
144
90
90
93
145
144
Data
incio
I.F.
programa
DADER
Classif.
RNM
Avaliao
PARMETROS
30.01.06 08.20 mdia
DATA
Folha:
Se necessrio Se necessrio
1-0-1
1-0-0
Prescrita
Posologia
0 1
05.02.06
Zolmitriptano 2,5mg
Enalapril 20 mg
(substncia ativa)
Medicamento
Medicamentos
Alergias: no conhecidas
Desde
Preocupa
OBSERVAES
15-09-05
N
Hipertenso arterial*
Sintomas vasomotores:
fogachos*
Controlado
20-02-04
Problema de sade
IMC: 26
Cdigo Dder:
Problemas de sade
Idade: 50
Incio
Sexo: feminino
Paciente:
Estado de situao
107
108
B. Indicao do medicamento
Tratamento agudo da enxaqueca com ou sem aura. No est indicado na profilaxia
da enxaqueca.
C. Objetivo teraputico
Controlar as crises de enxaqueca.
D. Dose, dosagem e esquema teraputico
A dose recomendada para tratar uma crise de enxaqueca 2,5 mg. Se os sintomas
da enxaqueca ressurgirem nas 24 horas seguintes utilizao do frmaco, pode-se
administrar uma segunda dose; no obstante, se esta segunda dose for necessria,
no se dever tomar enquanto no decorrerem 2 horas aps a administrao inicial.
Se um paciente no responde primeira dose, improvvel que a segunda produza
efeito para a mesma crise.
109
Se um paciente no obtm uma melhora satisfatria com uma dose de 2,5 mg,
pode-se considerar a dose de 5 mg de zolmitriptano para crises posteriores.
A dose diria total no dever exceder os 10 mg, no devendo tomar mais de 2
doses de zolmitriptano num perodo de 24 horas.
E. Normas de correto uso e administrao
Aconselha-se que o tratamento comece o quanto antes possvel aps o incio da
enxaqueca, embora se possa administrar quando a crise j se instalou.
O zolmitriptano dever ser tomado durante a fase de cefaleia da enxaqueca,
pois, quando se administra durante a aura, no est demonstrado que previna a
enxaqueca.
F. Efeitos indesejados
Tal como ocorre com outros tratamentos agudos da enxaqueca, h registros
de cefaleia crnica diria/exacerbao da cefalia com o uso excessivo de
zolmitriptano, o que pode levar necessidade de interrupo do tratamento.
Os possveis efeitos indesejados so habitualmente transitrios, tendem a surgir nas
4 horas aps a administrao, no so mais frequentes depois de doses repetidas e
resolvem-se espontaneamente sem tratamento adicional.
G. Aspetos que podem comprometer a efetividade e segurana do medicamento
O zolmitriptano est contraindicado em pacientes com hipertenso moderada
ou grave e com hipertenso leve no controlada. Tal como com outros agonistas
5HT1B/1D, registraram-se aumentos transitrios na presso arterial sistmica em
pacientes com e sem histria de hipertenso. No obstante, muito raramente,
estes aumentos na presso arterial foram associados a acontecimentos clnicos
significativos.
O zolmitriptano no dever ser administrado a pacientes com fatores de risco de
cardiopatia isqumica (por exemplo, tabagismo, hipertenso, hiperlipidemia,
diabetes mellitus, hereditrios), sem avaliao cardiovascular prvia.
H. Educao para a sade
Recomenda-se precauo em pacientes que executam atividades que requerem
certas habilidades (por exemplo, conduo de veculos ou utilizao de mquinas),
j que pode produzir sonolncia e outros sintomas que comprometem o estado de
conscincia.
110
Observaes
O mdico retirou o tratamento hormonal e prescreveu isoflavonas de soja para os fogachos. Alm disto, instaurou zolmitriptano 2,5 mg para tratar os episdios agudos de enxaqueca.
25.01.06
05.02.06
20.02.06
19.03.06
Folha:
Data:
22.01.06
Data
Entrevistas sucessivas
/
15.03.06
20.02.06
30.01.06
25.01.06
Prxima reviso
programa
DADER
111
112
HbA1c
5.6
Data
25.02.06
Dados do laboratrio
Data
ACM
89
Peso
190
Col- T
66,0 kg
66,5 kg
DCM
Glic.-jj
1,60 m
18.03.06
Glicemia capilar
1,60 m
Altura
17.01.06
Data
Medidas antropomtricas
AA
Parmetros do paciente
125
TG
25,78
25,97
IMC
90
LDLc
DA
55
HDLc
AJ
Circ. Abdom.
DJ
Ind. Cint/Quadril
Hora
08.25 mdia
19.10 mdia
08.30 mdia
19.30 mdia
08.25 mdia
19.00 mdia
08.20 mdia
19.30 mdia
08.15 mdia
20.00 mdia
08.20 mdia
19.01.06
19.01.06
20.01.06
20.01.06
21.01.06
21.01.06
30.01.06
30.01.06
02.02.06
02.02.06
15.02.06
08.15 mdia
19.20 mdia
08.00 mdia
20.15 mdia
08.40 mdia
20.05 mdia
14.03.06
14.03.06
15.03.06
15.03.06
16.03.06
16.03.06
19.35 mdia
19.15 mdia
18.01.06
15.02.06
10.40
08.30 mdia
18.01.06
10.35
17.01.06
17.01.06
Data
Presso arterial
Folha:
130
133
130
132
131
132
136
138
144
144
145
146
149
151
160
157
153
156
157
158
153
155
PAS
85
82
82
85
80
83
87
85
90
90
93
93
91
97
89
95
96
90
92
93
96
95
PAD
82
70
83
73
81
76
85
75
80
79
83
78
81
80
79
82
80
78
83
82
79
80
Fr. Car
programa
DADER
113
IMC: 26
15-09-05
23-01-06
22-01-06
Desde
HbA1c
5.6
DATA
25.02.06
89
Glic.-jj
190
Col- T
125
TG
90
LDLc
55
HDLc
OBSERVAES
Preocupa
Data:
0 0 1 1 9
1-0-1
1-0-0
Prescrita
16.03.06
20.05 mdia
08.40 mdia
16.03.06
20.15 mdia
15.03.06
08.00 mdia
15.03.06
19.20 mdia
08.15 mdia
PARMETROS
14.03.06
14.03.06
DATA
Folha:
1-0-1
1-0-0
130
133
130
132
131
132
85
82
82
85
80
83
Data
incio
I.F.
programa
DADER
S
S
Classif.
RNM
Avaliao
0 0 0 0 4
Utilizada
Posologia
0 1
19.03.06
Enalapril 20 mg
(substncia ativa)
Medicamento
Medicamentos
Alergias: no conhecidas
3 4 1 8
Sintomas vasomotores:
fogachos*
Hipertenso arterial*
20-02-04
Controlado
Problema de sade
Problemas de Sade
Idade: 50
Cdigo Dder:
Incio
Sexo: feminino
Paciente:
Estado de situao
114
Manter o controle da PA
Intervenes farmacuticas
20.02.06
21.01.06
Mdia
Mdia
Alta
Incio: 22.01.06
Controle: 05.02.06
Resultado: 20.02.06
Controle: 19.03.06
Data: incio,
controle, resultado
18.03.06
18.03.06
20.02.06
Data
programa
DADER
Alcanado
Controlar os fogachos
21.01.06
Mdia
Alta
Prioridade
Deve-se promover a adeso ao tratamento com enalapril. Para isto, associar a administrao do anti-hipertensivo a um hbito de
vida da paciente.
Alm disto, fornecer informao sobre a HTA e os FRCV, no mesmo dia em que for discutido o plano de atuao.
Finalmente, a paciente ser instruda para a automedio da PA. A partir de ento, ser solicitado que venha periodicamente
farmcia mostrar os dados da sua PA.
21.01.06
21.01.06
Data
(planejada)
Folha:
Objetivo
relacionado (N)
Objetivos (descrio)
Data:
Descrio e planejamento
Controlar a HTA
Plano de atuao
115
Objetivo
relacionado (N)
1
3e4
2e5
Descrio e planejamento
Promover a realizao de exerccio atravs de atividades cotidianas que atualmente a paciente no realiza. Tambm se registrar durante 24 horas a alimentao para identificar maus hbitos alimentares.
Em funo da resposta da paciente s alteraes que vo ser realizadas imediatamente, tentar combinar com ela a modifcao
de alguns hbitos.
Comentar com a paciente (quando puder) a possibilidade de solicitar anlises ao mdico, para observar o perfl lipdico e outros
parmetros de interesse (glicemia em jejum, protenas na urina, etc).
Aproximadamente dentro de um ms, pedir paciente que v ao seu mdico e solicite anlises laboratoriais.
Controlar periodicamente o peso para seguir a sua evoluo. Analisar a cada 3-6 meses.
Deve-se instruir a paciente para que conhea as situaes que podem desencadear as crises de enxaqueca. Combinar uma data
com a mesma para estabelecer uma conversa na qual sero abordados estes aspectos. Provavelmente, ser realizada no dia em
que ser discutido o plano de atuao ou na semana seguinte.
Enviar um relatrio ao mdico, descrevendo a situao da paciente e a informao obtida na fase de estudo.
Aps enviar a carta ao mdico, aguarda-se as eventuais alteraes. Para isto, marcar consulta com a paciente 2 dias depois de
ir ao mdico. Passado o tempo necessrio, avaliar a efetividade das alteraes produzidas.
Iniciar a proposta formulada para identifcar maus hbitos alimentares. Marcar consulta com a paciente para lhe perguntar o que
comeu no dia anterior.
Isto ser realizado segunda-feira e quinta-feira da mesma semana. Repetir mensalmente.
Intervenes farmacuticas
Incio: 26.03.06
Incio: 22.01.06
Controle: 25.01.06
Controle: 05.02.06
Resultado: 19.03.06
Incio: 17.01.06
Controle: 18.03.06
Resultado: 25.02.06
Incio: 27.01.06
aproximadamente
Data: incio,
controle, resultado
116
Autocontrole PA
Registro 24 h alimentao.
Registro 24 h alimentao.
Registro 24 h alimentao.
Registro 24 h alimentao.
25.01.06
05.02.06
20.02.06
19.03.06
26.03.06
29.03.06
16.04.06
19.04.06
15.05.06
18.09.06
Motivo da marcao
22.01.06
Data
Agenda do paciente
Sim
Sim
Sim/No
Sim
Sim
Realizada
3
10
17
24
31
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
2
9
16
23
30
3
10
17
24
31
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
2
9
16
23
30
3
10
17
24
31
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
2
9
16
23
30
3
10
17
24
31
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
2
9
16
23
30
1
8
15
22
29
2
9
16
23
30
Novembro
1
8
15
22
29
3
10
17
24
31
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
3
10
17
24
31
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
S D S T Q Q S
Setembro
1
8
15
22
29
D S T Q Q S S
Julho
1
8
15
22
29
T Q Q S S D S
Maio
1
8
15
22
29
2
9
16
23
30
Q S S D S T Q
Maro
1
8
15
22
29
D S T Q Q S S
Janeiro
3
10
17
24
31
4
11
18
25
Ano:
2
9
16
23
30
2
9
16
23
30
2
9
16
23
30
2
9
16
23
30
1
8
15
22
29
2
9
16
23
30
Dezembro
1
8
15
22
29
Outubro
1
8
15
22
29
Agosto
1
8
15
22
29
Junho
1
8
15
22
29
2
9
16
23
30
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
3
10
17
24
31
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
3
10
17
24
31
3
10
17
24
31
3
10
17
24
31
3
10
17
24
31
4
11
18
25
4
11
18
25
4
11
18
25
4
11
18
25
5
12
19
26
5
12
19
26
5
12
19
26
5
12
19
26
6
13
20
27
6
13
20
27
6
13
20
27
6
13
20
27
7
14
21
28
7
14
21
28
7
14
21
28
7
14
21
28
D S T Q Q S S
Abril
1
8
15
22
29
Q Q S S D S T
Fevereiro
117
118
Intervir na
educao do paciente
Intervir na
estratgia farmacolgica
Verbal paciente-mdico
Conservao inadequada
Outros
Interaes
No adeso
Erros na prescrio
Erros na dispensao
Duplicao
x
x
Resultado
Via de comunicao
Escrita paciente-mdico
Interveno no aceita
Interveno aceita
Resultado
RNM resolvido
RNM no resolvido
131/82 mmHg
Medio final:
Data: 20.02.06
Aps um ms, os valores de PA normalizaram-se, atingindo-se o objetivo teraputico.
O que aconteceu com o problema de sade?
Data: 05.02.06
A paciente comea a cumprir o tratamento. De 15 em 15 dias dirige-se farmcia
para trazer os dados de PA medidos em casa.
O que aconteceu com a interveno?
Contraindicao
No est claro
Substituir medicamento
Retirar medicamento
Adicionar medicamento
Modificar a dosagem
Modificar a dose
programa
DADER
Fornecido informao sobre a HTA e os FRCV. Associou-se a administrao do medicamento a um hbito de vida da paciente. Instruo sobre a automedio da PA
Descrio:
Atuao
Caractersticas pessoais
Descrio:
Risco de aparecimento
Problema manifestado
Medio inicial
Insegurana quantitativa
Insegurana no quantitativa
Inefetividade quantitativa
Cdigo
Inefetividade no quantitativa
Data: 21.01.06
Data: 19.01.06
Identificao
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