C

Colangiocarcinoma y cncer vesicular

M. Rodrguez-Soler y R. Jover

Resumen
El colangiocarcinoma engloba un grupo heterogneo de tumores de mal pronstico que derivan
de los colangiocitos. Para su diagnstico se utilizan mayoritariamente pruebas de imagen,
como la TC o la RM, junto con la CPRE con toma de muestras citolgicas. Las opciones de
tratamiento son limitadas y deben realizarse de manera individualizada. La reseccin quirrgica
completa y el trasplante heptico, en casos seleccionados, son las nicas opciones curativas,
por lo que una correcta estadificacin pretratamiento es de vital importancia. El tratamiento
adyuvante no est claramente establecido, y el tratamiento sistmico en los casos irresecables
no ha demostrado un aumento de la supervivencia.
El cncer vesicular es el tumor ms comn y agresivo del tracto biliar. No es infrecuente su
hallazgo incidental tras la realizacin de una colecistectoma programada, aunque normalmente
se diagnostica en estadios avanzados. La ultrasonografa abdominal, la TC, la RM y la ultrasonografa endoscpica son las tcnicas normalmente utilizadas para su diagnstico y estadificacin.
La reseccin quirrgica completa con mrgenes negativos es el nico tratamiento curativo
y, de manera similar a lo que ocurre con los colangiocarcinomas, la utilidad del tratamiento
adyuvante no est claramente establecida.

Palabras clave: colangiocarcinoma, cncer

de vescula, diagnstico, tratamiento.

COLANGIOCARCINOMA
Epidemiologa
El colangiocarcinoma (CC) constituye un
grupo heterogneo de tumores que derivan
de los colangiocitos. El CC es el segundo
tumor maligno heptico ms frecuente tras
el hepatocarcinoma1, y representa el 3% de
todos los cnceres digestivos. Hasta un 13%
de las muertes por cncer son atribuidas a
los cnceres biliares, y el 10-20% de estas son
atribuidas al CC.
Los cnceres de la va biliar clsicamente
se dividan en cnceres de la vescula biliar, de
los conductos extrahepticos y de la ampolla
de Vater, considerando a los tumores de la va
biliar intraheptica como tumores p
rimarios
2015. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos

epticos. Actualmente, el trmino CC

h
engloba los tumores biliares que acontecen en
el rbol biliar intraheptico, perihiliar o distal
(extraheptico). Debido a las diferencias en su
frecuencia, patologa y manejo, estos tumores
deben ser considerados como diferentes entidades en funcin de su localizacin anatmica. As, los CC intrahepticos se originan bien
en los conductos intrahepticos pequeos,
denominados colangiocarcinomas perifricos, bien en los conductos intrahepticos proximales a la bifurcacin entre los
conductos heptico derecho e izquierdo.
Los tumores extrahepticos se dividen en
hiliares, que incluyen los de la confluencia
(tambin llamados tumores de Klatskin), y
distales, en funcin de su localizacin con respecto al conducto cstico (fig.7-1). La clasificacin de Bismuth-Corlette, a su vez, divide
los CC hiliares en cuatro tipos, en funcin

101

102

FIGURA 7-1.

Cncer digestivo: patogenia, diagnstico, tratamiento y prevencin

Clasificacin anatmica del colangiocarcinoma. CC, colangiocarcinoma.

del grado de implicacin de los conductos

hepticos (fig.7-2). Esta clasificacin ha sido
ampliada recientemente, incluyendo otras
variables, como la afectacin vascular2. Los
tumores hiliares son los ms comunes, abarcando un 50% de los CC, seguidos de los tumores distales (42%) e intrahepticos (8%)3.
La incidencia y mortalidad de este cncer parece haber aumentado en las ltimas
dcadas. La edad media de presentacin es
de 50-70 aos, aunque la aparicin es ms
temprana en los casos asociados a colangitis esclerosante primaria (CEP), con una
incidencia y mortalidad superior en varones. La incidencia global de los CC es muy
variable entre pases, con mayores tasas de
incidencia en el sudeste asitico, presumiblemente debido a caractersticas genticas
y otros factores de riesgo. La supervivencia
a los 5 aos del diagnstico es del 10%. La
estadificacin del CC se basa en el sistema
de clasificacin TNM. En la ltima revisin realizada en 2010, esta clasificacin se
subdividi en funcin de la localizacin del
tumor en intrahepticos, hiliares y distales4.

Existen tumores mixtos (combinacin de

hepatocarcinoma con colangiocarcinoma)
que se incluyen dentro de los tumores biliares intrahepticos (cuadros7-1 a7-3).

Patogenia
La mayora de los CC son espordicos, aunque existen numerosos factores de riesgo
para el desarrollo de este tumor que explican parcialmente las diferencias en la incidencia en las distintas reas geogrficas5-9
(cuadro7-4).
El factor de riesgo ms importante para el
desarrollo de CC en los pases occidentales
es la CEP5. Se han propuesto diversos mecanismos de carcinognesis, incluyendo inflamacin crnica, proliferacin del epitelio
biliar, produccin de mutgenos biliares endgenos y estasis biliar. La prevalencia de CC
en los pacientes con CEP se sita entre el 5
y 10%, con un riesgo global que oscila entre
el 0,5 y 1,5% por ao5. Sin embargo, a pesar
de que la CEP es un reconocido factor de
riesgo para el desarrollo de CC, nicamente
el 10% de estos se atribuyen a la CEP10. Se

103

Captulo 7 Colangiocarcinoma y cncer vesicular

CUADRO 7-1. Estadificacin TNM
para tumores biliares intrahepticos

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

FIGURA 7-2. Clasificacin de Bismuth-Corlette. Tipo

I: por debajo de la confluencia de los conductos hepticos
derecho e izquierdo. Tipo II: en la confluencia, pero sin
invadir los conductos hepticos derecho e izquierdo. Tipo
III: invasin del heptico comn y el heptico derecho (IIIa)
o izquierdo (IIIb). Tipo IV: invasin multicntrica o bilateral
segmentaria, o invasin de la confluencia y ambos hepticos.

han estudiado diversos factores de riesgo

de desarrollo de CC en pacientes con CEP
con la intencin de seleccionar un grupo
de pacientes que pudiesen beneficiarse de
estrategias de seguimiento ms agresivas o
de la realizacin de trasplante heptico con
finalidad preventiva. Sin embargo, el riesgo
relativo de cada uno estos factores es modesto, y no hay estudios prospectivos que hayan
validado estos resultados7. Se desconoce si el
tiempo de evolucin de la CEP es un factor
de riesgo para el desarrollo de CC. De hecho,
hasta en un 50% de los pacientes con CEP
se detecta un CC durante el primer ao tras
el diagnstico de la enfermedad de base7,9.
Todo ello justifica la necesidad de realizar
un seguimiento estricto en estos pacientes,

Tumor primario (T)

TX: no se puede evaluar el tumor primario
T0: no hay evidencia de tumor primario
Tis: carcinoma in situ
T1: tumor solitario sin invasin vascular
T2a: tumor solitario con invasin vascular
T2b: tumor mltiple, con o sin invasin vascular
T3: el tumor perfora el peritoneo visceral o
invade estructuras extrahepticas por invasin
directa
T4: tumor con invasin periductal
Ganglios linfticos regionales (N)
NX: no se puede evaluar la afectacin linftica
regional
N0: no hay evidencia de invasin linftica
regional
N1: afectacin linftica regional
Metstasis a distancia (M)
M0: sin metstasis a distancia
M1: presencia de metstasis a distancia
Estadio anatmico/grupos pronsticos
Estadio 0: TisN0M0
Estadio I: T1N0M0
Estadio II: T2N0M0
Estadio III: T3N0M0
Estadio IVa: T4N0M0, o cualquier T, N1M0
Estadio IVb: cualquier T, cualquier N, M1
Grado histolgico
G1: bien diferenciado
G2: moderadamente diferenciado
G3: pobremente diferenciado
G4: indiferenciado
Fuente: American Joint Committee of Cancer (AJCC),
7. edicin, 2010.

prestando una especial atencin a la deteccin de estenosis biliares nuevas, cambios en

la bioqumica heptica o marcadores clnicoanalticos de cncer.
Adems de la CEP, se han descrito
otros factores de riesgo. Por ejemplo, en el
sudeste asitico, la incidencia de CC es la
ms elevada, y ello se ha relacionado con
la infeccin hepatobiliar por los parsitos
Opisthorchis viverrini y Clonorchis sinensis,
que provocan una inflamacin crnica y
son considerados carcinognicos7,9. La presencia de hepatolitiasis (clculos localizados

104

Cncer digestivo: patogenia, diagnstico, tratamiento y prevencin

CUADRO 7-2. Estadificacin TNM

para tumores biliares hiliares

CUADRO 7-3. Estadificacin TNM

para tumores biliares distales

Tumor primario (T)

TX: no se puede evaluar el tumor primario
T0: no hay evidencia de tumor primario
Tis: carcinoma in situ
T1: tumor localizado en el conducto biliar, con
extensin hasta la capa muscular
T2a: el tumor invade tejido adiposo a travs de
la pared biliar
T2b: el tumor invade el parnquima heptico
adyacente
T3: el tumor invade una de las ramas portales de
manera unilateral o la arteria heptica
T4: el tumor invade la porta comn o sus ramas
de manera bilateral; o la arteria heptica comn;
o los conductos biliares secundarios de manera
bilateral; o los conductos biliares secundarios
de manera unilateral asociado a la invasin
contralateral de la vena porta o la arteria
heptica
Ganglios linfticos regionales (N)
NX: no se puede evaluar la afectacin linftica
regional
N0: no hay evidencia de invasin linftica
regional
N1: afectacin linftica regional (incluyendo
los ganglios adyacentes al conducto cstico,
coldoco, arteria heptica y vena porta)
N2: metstasis en los ganglios periarticos,
alrededor de la cava, de la arteria mesentrica
superior y/o del tronco celaco
Metstasis a distancia (M)
M0: sin metstasis a distancia
M1: presencia de metstasis a distancia

Tumor primario (T)

TX: no se puede evaluar el tumor primario
T0: no hay evidencia de tumor primario
Tis: carcinoma in situ
T1: tumor localizado en el conducto biliar
histolgicamente
T2: el tumor invade a travs de la pared del
conducto biliar
T3: el tumor invade la vescula biliar, el pncreas,
el duodeno u otros rganos adyacentes sin invasin
del tronco celaco o de la arteria mesentrica
superior
T4: el tumor invade el tronco celaco o la arteria
mesentrica superior
Ganglios linfticos regionales (N)
N0: no hay evidencia de invasin linftica regional
N1: afectacin linftica regional
Metstasis a distancia (M)
M0: sin metstasis a distancia
M1: presencia de metstasis a distancia
Estadio anatmico/grupos pronsticos
Estadio 0: TisN0M0
Estadio Ia: T1N0M0
Estadio Ib: T2N0M0
Estadio IIa: T3N0M0
Estadio IIb: T1N1M0 o T2N1M0 o T3N1M0
Estadio III: T4, cualquier N, M0
Estadio IV: cualquier T, cualquier N, M1
Grado histolgico
GX: no se ha podido evaluar el grado histolgico
G1: bien diferenciado
G2: moderadamente diferenciado
G3: pobremente diferenciado
G4: indiferenciado

Estadio anatmico/grupos pronsticos

Estadio 0: TisN0M0
Estadio I: T1N0M0
Estadio II: T2a-bN0M0
Estadio IIIa: T3N0M0
Estadio IIIb: T1-3N1M0
Estadio IVa: T4N0-1M0
Estadio IVb: cualquier T, N2M0,
cualquier T, cualquier N, M1
Grado histolgico
GX: no se ha podido evaluar el grado histolgico
G1: bien diferenciado
G2: moderadamente diferenciado
G3: pobremente diferenciado
G4: indiferenciado
Fuente: American Joint Committee of Cancer (AJCC), 7.
edicin, 2010.

Fuente: American Joint Committee of Cancer (AJCC), 7.

edicin, 2010.

proximalmente a la confluencia de los conductos heptico derecho e izquierdo), con

la consecuente inflamacin crnica de la
va biliar, se ha descrito como otro factor de
riesgo para el desarrollo de CC. La incidencia y prevalencia de CC tambin es superior
cuando existen quistes simples y mltiples
de la va biliar intra- y extraheptica. La incidencia a lo largo de la vida en estos pacientes
vara entre el 6 y 30%. En estos pacientes,
el diagnstico de CC se realiza a una edad

105

Captulo 7 Colangiocarcinoma y cncer vesicular

CUADRO 7-4. Factores de riesgo establecidos
ypotenciales para el desarrollo
del colangiocarcinoma

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Factores de riesgo establecidos

Colangitis esclerosante primaria
Infecciones parasitarias
Hepatolitiasis
Quistes biliares
Toxinas (Thorotrast)
Factores de riesgo potenciales
Enfermedad inflamatoria intestinal
Coledocolitiasis y colangitis
Hepatitis virales crnicas y cirrosis
Diabetes mellitus
Obesidad
Consumo de alcohol
Tabaquismo
Polimorfismos genticos

ms temprana que en la poblacin general,

siendo la media de 32 aos. Asimismo, el
riesgo de CC persiste a pesar de la reseccin
quirrgica de los quistes7,9. El agente carcinognico Thorotrast, usado como contraste radiolgico y actualmente retirado del
mercado, se ha asociado con un incremento
de riesgo de desarrollar CC9. El tiempo estimado de latencia entre la exposicin a esta
toxina y el desarrollo de CC vara entre 16
y 45 aos, ya que la vida media biolgica de
este agente es de 400 aos.
Se han sugerido otros factores de riesgo
potenciales, aunque no definitivamente establecidos, como la enfermedad inflamatoria
intestinal, la infeccin por los virus de la hepatitis B y C, la cirrosis heptica, la diabetes
mellitus, la obesidad, el abuso de alcohol,
el tabaquismo y algunos polimorfismos
genticos9. La existencia y la magnitud de
la asociacin entre la enfermedad inflamatoria intestinal y el CC parecen depender de
laexistencia simultnea de CEP5.

Histologa y clasificacin
Los tumores intrahepticos y extrahepticos
tienen una clasificacin histolgica diferente
(tabla7-1). La gran mayora de CC (90%)

son adenocarcinomas, los cuales se clasifican, a su vez, en funcin del porcentaje de

tejido glandular presente en el tumor. El
grado histolgico tiene valor pronstico,
aunque menos que el estadio TNM. Los CC
intrahepticos tienen un origen histolgico diverso, y pueden desarrollarse a partir
de clulas epiteliales biliares o de clulas
progenitoras hepticas. Se dividen macroscpicamente en cuatro tipos: convencionales
(en forma de masa), de infiltracin periductal, de crecimiento intraductal y mixtos. El
tumor convencional es el ms frecuente, y el
de crecimiento periductal el de peor pronstico11. Los CC distales e hiliares derivan del
epitelio biliar y las glndulas biliares12. Los
CC hiliares pueden tener un crecimiento
exoftico (formando masas) o intraductal.
A su vez, los CC hiliares de crecimiento intraductal pueden ser nodulares o con infiltracin periductal, que son los ms frecuentes.
Las neoplasias papilares intraductales incluyen un rango de lesiones que abarcan desde
lesiones preneoplsicas hasta carcinomas
invasivos. Los CC distales derivan de lesiones
premalignas, como la neoplasia papilar intraductal o la neoplasia biliar intraepitelial,
y son difciles de diferenciar de las neoplasias
primarias de pncreas7.
En cuanto al diagnstico molecular, los
CC se han asociado a mutaciones en genes
supresores y oncogenes, y a otras alteraciones cromosmicas. Sin embargo, la determinacin de estos cambios moleculares no
posee, hasta el momento, un valor diagnstico ni pronstico establecido en este tipo
de tumores6.

Clnica, diagnstico y tratamiento

Colangiocarcinoma intraheptico
Los pacientes con CC intraheptico suelen
presentar sntomas inespecficos, como dolor abdominal, caquexia, malestar general,
sudoracin nocturna y astenia 13. Se debe
sospechar su existencia en aquellos casos
en los que se detecta una lesin heptica en
ausencia de cirrosis, otros factores de riesgo
o historia de neoplasia extraheptica.

106

Cncer digestivo: patogenia, diagnstico, tratamiento y prevencin

TABLA 7-1. Clasificacin de la OMS para las neoplasias biliares

Benignas
Tumores intrahepticos

Premalignas

Malignas

Adenoma biliar
Adenoma microqustico
Adenofibroma biliar
Tumores extrahepticos

Neoplasia biliar intraepitelial (NBI)

Neoplasia papilar intraductal (NPI)
Neoplasia mucinosa qustica (NMQ)

Colangiocarcinoma intraheptico
NPI con neoplasia invasiva
NMQ con neoplasia invasiva

Adenoma
NBI
NPI (de vescula biliar o va biliar)
NMQ

Adenocarcinoma
Carcinoma adenoescamoso
NPI con neoplasia invasiva
NMQ con neoplasia invasiva
Carcinoma escamoso
Carcinoma indiferenciado

La tomografa computarizada (TC) y la

resonancia magntica (RM) son tcnicas
muy tiles en el diagnstico de los CC intrahepticos, adems de permitir establecer
su tamao y detectar posibles lesiones satlites. Habitualmente, el CC capta contraste
de forma progresiva durante la fase arterial y
venosa, a diferencia del carcinoma hepatocelular, que capta contraste rpidamente en la
fase arterial, seguido de un lavado durante
lafase venosa7,14. La TC puede aportar mayor
informacin que la RM en cuanto a invasin
vascular, deteccin de metstasis extrahepticas y resecabilidad del tumor. La utilidad
de la tomografa por emisin de positrones
(PET) en el diagnstico del CC es limitada,
ya que no aporta ventajas importantes respecto a la TC o la RM y, aunque podra ser
til en la valoracin de extensin linftica y
metastsica, su uso no est recomendado de
manera rutinaria7,14.
Los niveles del antgeno carbohidrato
19,9 (CA19.9) tienen una sensibilidad del
62% y una especificidad del 63% para el
diagnstico de CC intraheptico 15. Hay
que tener en cuenta que este biomarcador
puede elevarse en situaciones benignas,
como en casos de colangitis bacteriana o
coledocolitiasis. Sin embargo, elevaciones
importantes de este marcador (>1.000UI/ml)
se asocian a CC intraheptico metas
tsico7,16. Ello hace que su determinacin
resulte ms til como marcador de enfermedad avanzada que para establecer el
diagnstico inicial.

Finalmente, se debe realizar una biopsia

heptica para confirmar el diagnstico. Esta
podra obviarse en aquellos casos sin cirrosis
concomitante y con una lesin de tamao
pequeo, tributaria de una reseccin quirrgica de entrada (fig.7-3).
El anlisis inmunohistoqumico de las citoqueratinas 19 y 7 es til para detectar elementos colangiocelulares en los tumores mixtos,
y puede servir para diferenciar entre CC intraheptico y metstasis de adenocarcinoma
de otro origen o carcinoma hepatocelular. El
diagnstico diferencial con estos tumores es
importante, por las implicaciones clnicas que
conlleva, ya que los tumores mixtos tienen
mayor riesgo de recurrencia tras la ciruga
que los hepatocarcinomas7,8,17.
El tratamiento de eleccin del CC intraheptico es la ciruga. Sin embargo, las tasas de
recurrencia son elevadas y la supervivencia
corta. As, la supervivencia media libre de
enfermedad tras la reseccin quirrgica es
de26 meses, con unas tasas de recurrencia del
60-65%7,8,18,19. Con todo, la supervivencia a
los 5 aos es mayor en los casos de CC intrahepticos (63%) que en los CC hiliares (30%)
y distales (27%)3,7. La invasin vascular, la
afectacin ganglionar, la presencia de mltiples tumores y la cirrosis son los factores que
se han asociado con un peor pronstico tras
la reseccin3,19. El trasplante heptico es controvertido en estos casos. La recurrencia a
los 5 aos del trasplante es muy elevada (del
70%, aproximadamente), y la mediana de
tiempo libre de enfermedad es de 8 meses17.

107

Captulo 7 Colangiocarcinoma y cncer vesicular

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FIGURA 7-3 Algoritmo diagnstico-teraputico del CC intraheptico. CC, colangiocarcinoma;

CCi, colangiocarcinoma intraheptico; HCC, hepatocarcinoma; LOE, lesin ocupante de espacio; M0, sin metstasis
adistancia; M1, metstasis a distancia; R0, reseccin completa.

Tras la ciruga curativa, es decir, aquella en

la que se obtienen mrgenes de reseccin libres de tumor, no se recomienda tratamiento
adyuvante. En los casos con mrgenes positivos, las opciones teraputicas incluyen
la reintervencin quirrgica, la ablacin
por radiofrecuencia, quimiorradioterapia o
quimioterapia sistmica con esquemas basados en fluoropirimidinas o gemcitabina.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que
actualmente no se ha demostrado de forma
inequvoca ningn beneficio en la supervivencia de estos pacientes con quimioterapia
o quimiorradioterapia adyuvante, ya que no
hay ensayos clnicos aleatorizados diseados

especficamente20. Los tratamientos locales,

como la quimioembolizacin transarterial,
la ablacin por radiofrecuencia o la radioembolizacin transarterial, tambin podran
ser tiles en los casos de CC intrahepticos
irresecables7,21. En estos casos, el tratamiento
quimioterpico estndar es la combinacin
de gemcitabina con cisplatino, ya que parece
aumentar la supervivencia7.
Colangiocarcinoma hiliar
Aunque el CC hiliar puede presentarse
clnicamente con sntomas inespecficos,
como molestias abdominales, caquexia,
prdida de peso y malestar general, la

108

FIGURA 7-4.

Cncer digestivo: patogenia, diagnstico, tratamiento y prevencin

Colangiocarcinoma hiliar visualizado

mediante CPRE.

presentacin clnica habitual es consecuencia de la obstruccin de la va biliar, siendo

causa de ictericia indolora y, con menor frecuencia, de colangitis7,8,15. La elevacin de los
valores de bilirrubina y fosfatasa alcalina son
poco especficos. Los valores de CA19.9
sonmenos tiles que en los CC intrahepticos, ya que tambin pueden estar elevados
en pacientes con colangitis aguda. Por otro
lado, debe realizarse la determinacin de los
niveles sricos de IgG4, ya que la colangiopata asociada a esta inmunoglobulina suele
presentar una clnica similar6.
Adems de la RM y la TC, existen otras
pruebas que resultan tiles en el diagnstico de CC hiliar. Estas incluyen la colangio-RM, la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (CPRE) y la ultrasonografa endoscpica (fig.7-4). Estos
estudios pueden detectar estenosis de la
va biliar, edema periductal asociado o no
a una masa, invasin vascular, afectacin
ganglionar y metastsica. La colangio-RM
debe realizarse siempre que sea posible, ya
que es capaz de predecir la resecabilidad
y extensin tumoral con una precisin
del95%13. Tras la sospecha de CC mediante pruebas de imagen debe realizarse una
CPRE, ya que permite la adquisicin de
muestras citolgicas mediante cepillado o
biopsia endoscpica. La CPRE permite, a
su vez, la realizacin de una dilatacin o la

colocacin de una prtesis endoscpica en

caso de obstruccin biliar. Sin embargo, la
colangio-RM posee mayor especificidad,
sensibilidad y precisin para diferenciar
entre estenosis benignas y malignas6. La
citologa mediante cepillado por CPRE
tiene una baja sensibilidad (15-48%)
en el diagnstico de lesiones malignas, que
aumenta si se combina con la biopsia (4070%). Puede utilizarse la hibridacin in
situ mediante fluorescencia (FISH) para
detectar anomalas cromosmicas, como
amplificaciones o aneuploida, presentes en
las clulas tumorales22. La ultrasonografa
endoscpica es til en la deteccin de adenopatas regionales y metstasis omentales,
y puede asociarse a puncin con aguja fina.
Sin embargo, debe evitarse la puncin del
tumor primario por el riesgo de diseminacin que comporta. Otra tcnica que puede
ayudar al diagnstico en las estenosis de la
va biliar indeterminadas es la colangioscopia, la cual permite la toma de biopsias
y la visualizacin directa de la va biliar. Sin
embargo, es una tcnicacon limitaciones,
por lo que no se utiliza actualmente como
tcnica de primera lnea.
Las nicas opciones teraputicas curativas
del CC hiliar son la reseccin quirrgica con
mrgenes libres y, en casos muy seleccionados, el
trasplante heptico previo tratamiento neoadyuvante. La ciruga consiste en la reseccin lobular heptica y biliar, linfadenectoma regional
y reconstruccin en Y de Roux (hepatoyeyunostoma). Recientemente, se ha elaborado una
nueva clasificacin para la estadificacin de
estas lesiones que permite realizar una estimacin pronstica ms precisa antes de la ciruga.
Esta nueva clasificacin aade a la de BismuthCorlette el tamao y la morfologa tumoral, el
grado y localizacin de la invasin de la arteria
heptica y vena porta, el volumen del hgado
potencialmente remanente, otras enfermedades
hepticas, la afectacin ganglionar, y la presencia de metstasis a distancia2. De esta forma,
la afectacin vascular bilateral o contralateral
a menudo contraindica la ciruga (u obliga a
realizar una reconstruccin vascular), as como

109

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Captulo 7 Colangiocarcinoma y cncer vesicular

la extensin bilateral a nivel de canalculos

biliares secundarios. La afectacin ganglionar
regional no es una contraindicacin absoluta
para la ciruga, aunque la supervivencia en estos
casos es menor23. En ocasiones, el tejido residual
heptico no es suficiente para la recuperacin
del paciente. En estos casos, es necesaria la rea
lizacin de drenaje biliar del futuro remanente
y la embolizacin portal del lbulo afecto para
provocar una hipertrofia compensadora del
lbulo sano antes de la ciruga. El drenaje biliar
previo a la ciruga es controvertido. Algunos
autores abogan por su realizacin, debido a las
alteraciones metablicas y regenerativas que
sufre el hgado remanente, aunque el drenaje
biliar no est exento de riesgo, aumentando
la probabilidad de infeccin de la va biliar y
sepsis. Las tasas de supervivencia a los 5 aos
tras una reseccin con mrgenes negativos se
sitan entre el 11 y el 41%23.
No se ha demostrado un claro beneficio
del tratamiento adyuvante en los pacientes
con CC, aunque las guas clnicas recomiendan su uso. As, en los CC extrahepticos
con reseccin quirrgica curativa (mrgenes
negativos) sin afectacin ganglionar regional
se puede optar por observacin, quimiorradioterapia o quimioterapia basada en esquemas con fluoropirimidinas o gemcitabina20.
Parece que un grupo de pacientes seleccionado con criterios estrictos podra
beneficiarse de un trasplante heptico tras
un tratamiento neoadyuvante con quimiorradioterapia. Los criterios de seleccin de
candidatos para trasplante heptico en CC
hiliar se describen en la cuadro7-5. El trasplante es el tratamiento de eleccin en los
pacientes con CEP, debido a la afectacin del
parnquima heptico.
En los pacientes no candidatos a reseccin quirrgica o trasplante heptico debe
considerarse el tratamiento quimioterpico
con gemcitabina y cisplatino. Adems, en
estos pacientes, si existe ictericia obstructiva,
debe realizarse un drenaje biliar paliativo,
ya que, adems de mejorar la tolerancia al
tratamiento sistmico, aumenta su supervivencia. Las prtesis de plstico deben utili-

CUADRO 7-5. Criterios de seleccin

para trasplante heptico en pacientes
con colangiocarcinoma hiliar
Diagnstico de CC

Biopsia positiva, o
Citologa positiva, o
Estenosis biliar de aspecto maligno mediante

CPRE asociado a CA19.9>100U/ml y/o

deteccin de polisoma mediante FISH, o
Masa visualizada mediante TC o RM y
estenosis de la va biliar visualizada mediante
CPRE/colangio-RM
Tamao tumoral
Dimetro radial 3cm
Tumor confinado al rbol biliar
Ausencia de metstasis intra- o extrahepticas
Irresecabilidad
Tumor hiliar irresecable, o
Colangiocarcinoma en pacientes con
colangitis esclerosante primaria

zarse solo mientras se realiza el diagnstico

y se decide el tratamiento. Posteriormente,
si se considera que el paciente no es candidato a reseccin quirrgica o trasplante
heptico, deben colocarse prtesis ms duraderas, como las metlicas, especialmente
las recubiertas que impiden el crecimiento
tumoral intraluminal24. La realizacin de un
drenaje biliar percutneo se debe considerar
en casos de grandes estenosis en conductos
secundarios. El drenaje biliar bilateral es
controvertido, por lo que no se debe realizar
de manera rutinaria y siempre en centros
especializados.
Colangiocarcinoma distal
Estos tumores pueden aparecer desde el punto de insercin del conducto cstico hasta la
ampolla de Vater y, como se ha comentado,
en ocasiones es difcil diferenciarlos de los
tumores iniciales de cabeza de pncreas.
Clnicamente se parecen a los CC hiliares,
manifestndose en forma de ictericia indolora.
Los datos de laboratorio demuestran colestasis,
y en las pruebas de imagen se observan estenosis de la va biliar extraheptica y dilatacin
proximal secundaria. Las tcnicas d
iagnsticas

110

Cncer digestivo: patogenia, diagnstico, tratamiento y prevencin

(TC, RM, ultrasonografa e ndoscpica

yCPRE) se utilizan de manera similar que
en los tumores hiliares. El diagnstico se rea
liza tras la visualizacin de estenosis de la va
biliar con una citologa positiva y/o deteccin
de anomalas cromosmicas mediante FISH.
El tratamiento quirrgico de eleccin es la
tcnica de Whipple. Tras una ciruga R0, la supervivencia global a los 5 aos es del 27%, con
una supervivencia media de 27 meses3. El factor
pronstico ms importante es la confirmacin
de mrgenes negativos tras la reseccin quirrgica. En los casos irresecables, se recomienda
tratamiento con quimioterapia (v. apartado
Colangiocarcinoma hiliar) y la realizacin
de un drenaje biliar paliativo.

CNCER VESICULAR
Epidemiologa
El cncer de vescula biliar (CVB) es el tumor ms comn y agresivo del tracto biliar.
Representa el 3-4% de todos los tumores
digestivos. Su incidencia vara considerablemente, en funcin del rea geogrfica,
debido a diferencias en la prevalencia de los
distintos factores de riesgo25. As, es mayor
en pases sudamericanos y en algunas zonas
de Pakistn, India, Japn y Corea, debido a
la alta incidencia de colelitiasis e infeccin
por Salmonella que se da en estos pases26.
Adems, la incidencia aumenta con la edad,
es mayor en mujeres, y ms frecuente en
caucsicos que en afroamericanos27.

Patogenia
Existen diversos factores de riesgo para el desarrollo de CVB (cuadro7-6)26. La presencia de
colelitiasis es el factor ms importante para
su desarrollo, detectndose su presencia en
el 70-90% de casos28. No obstante, a pesar
de que la colelitiasis es un factor de riesgo de
CVB, la incidencia global de este cncer en
pacientes con dicha alteracin es solo del 0,53%25. La vescula en porcelana, secundaria a la
colecistitis crnica y caracterizada por la calcificacin de la pared vesicular, tambin se ha
asociado al desarrollo de CVB28. Sin embargo,

CUADRO 7-6. Factores de riesgo para

el desarrollo de carcinoma de la vescula biliar

Colelitiasis
Vescula en porcelana
Plipos vesiculares
Infeccin de la vescula biliar por Salmonella o
H. pylori
Anomalas en la unin de los conductos
pancreatobiliares
Obesidad y sobrepeso
en e studios recientes se ha o
bservado que el
riesgo de CVB en la vescula en porcelana
puede haberse sobrestimado29,30. Los plipos
vesiculares, habitualmente detectados de forma
incidental en una ultrasonografa, tambin han
sido propuestos como factor de riesgo para el
desarrollo de este cncer31. La infeccin de la
vescula biliar por Salmonella o H. pylori puede
contribuir en el desarrollo de CVB, de manera
independiente o como factor favorecedor de la
formacin de clculos biliares26. Sin embargo,
los estudios realizados no permiten confirmar esta relacin causal debido a problemas
de diseo. Las anomalas en la unin de los
conductos pancretico-biliares dan lugar a
la regurgitacin de la secrecin pancretica
a la vescula biliar, provocando irritacin, estasis biliar e inflamacin crnica, lo que se ha
relacionado con un aumento del riesgo de
desarrollar cnceres biliares o pancreticos32.
La obesidad y el sobrepeso tambin se han
asociado a esta neoplasia, aunque se desconoce
si ello es debido o mediado parcialmente por la
predisposicin de estos pacientes a desarrollar
clculos biliares26.

Histologa y clasificacin
La mayora de los CVB son adenocarcinomas
(90%), aunque existen otros tipos histolgicos,
como el carcinoma escamoso, los tumores
neuroendocrinos de clula pequea, los linfomas y los sarcomas33. Los subtipos histolgicos son el infiltrativo, el nodular, el papilar
y el mixto, siendo el papilar el de mejor pronstico34. El CVB se caracteriza por presentar
invasin local y vascular, extensin linftica
regional e invasin de rganos adyacentes,

111

Captulo 7 Colangiocarcinoma y cncer vesicular

debido a la falta de una pared muscular

bien definida. Comparado con los CC hiliares, el CVB presenta una supervivencia
media menor, una recurrencia ms temprana y una menor supervivencia tras la
recurrencia35.
El sistema de clasificacin TNM es el esquema ms utilizado (cuadro7-7). En la clasificacin revisada en 2010 se han realizado
subgrupos en funcin de la extensin al conducto cstico y la afectacin ganglionar,con
el fin de obtener una mejor correlacin
conla resecabilidad del tumor y el pronstico de los pacientes4,35.

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Clnica, diagnstico y tratamiento

No es infrecuente que el diagnstico del
CVB se realice de manera incidental durante la realizacin de una colecistectoma por
patologa biliar benigna. Habitualmente se
diagnostica en estadios avanzados debido a
su naturaleza agresiva y a la falta de especificidad de la clnica, simulando, en muchas
ocasiones, patologas benignas de la va biliar, como el clico biliar o la colecistitis. Los
sntomas y signos son inespecficos, como el
dolor abdominal, nuseas, anorexia, prdida
de peso, fiebre y escalofros. El sntoma ms
frecuente es el dolor abdominal en el hipocondrio derecho, presente en ms del 80%
de los casos.
Los datos de laboratorio son tambin
inespecficos y no suelen ser llamativos hasta
que el paciente presenta ictericia obstructiva,
donde se observa una elevacin de los niveles
sricos de fosfatasas alcalinas y bilirrubina.
La elevacin de marcadores tumorales, como
el antgeno carcinoembrionario (CEA) o el
CA19.9, tiene un valor limitado, debido a su
falta de sensibilidad y especificidad36.
Signos ecogrficos sospechosos de CVB
son el engrosamiento de la pared o calcificacin de la misma, la presencia de una masa
polipoide que protruye a la luz o fija en el interior de la vescula, la prdida de separacin
entre la vescula y el hgado, o una infiltracin heptica franca37. La precisin de la ultrasonografa para la deteccin de extensin

CUADRO 7-7. Estadificacin TNM

para el cncer de vescula biliar
Tumor primario (T)
TX: no se puede evaluar el tumor primario
T0: no hay evidencia de tumor primario
Tis: carcinoma in situ
T1: el tumor invade lmina propia o capa
muscular
T1a: el tumor invade la lmina propia
T1b: el tumor invade la capa muscular
T2: el tumor invade el tejido conectivo sin
extensin a la serosa o hgado
T3: el tumor perfora la serosa (peritoneo
visceral) y/o invade el hgado directamente
y/o un rgano o estructura adyacente, como
elestmago, duodeno, colon, pncreas, omento
o conductos biliares extrahepticos
T4: el tumor invade la porta comn o la arteria
heptica o dos o ms rganos o estructuras
extrahepticas
Ganglios linfticos regionales (N)
NX: no se puede evaluar la afectacin linftica
regional
N0: no hay evidencia de invasin linftica
regional
N1: afectacin ganglionar a lo largo
delconducto cstico, conducto biliar comn,
arteria heptica y/vena porta
N2: afectacin ganglionar periartica, pericava,
arteria mesentrica superior y/o tronco celaco
Metstasis a distancia (M)
M0: sin metstasis a distancia
M1: presencia de metstasis a distancia
Estadio anatmico/grupos
pronsticos
Estadio 0: TisN0M0
Estadio I: T1N0M0
Estadio II: T2N0M0
Estadio IIIa: T3N0M0
Estadio IIIb: T1-3N1M0
Estadio IVa: T4N0-1M0
Estadio IVb: cualquier T, N2M0,
cualquier T, cualquier N, M1
Grado histolgico
GX: no se puede evaluar el grado
histolgico
G1: bien diferenciado
G2: moderadamente diferenciado
G3: pobremente diferenciado
G4: indiferenciado
Fuente: American Joint Committee of Cancer (AJCC),
7. edicin, 2010.

112

Cncer digestivo: patogenia, diagnstico, tratamiento y prevencin

local y a distancia es limitada38. La ultrasonografa endoscpica es ms precisa que la abdominal para el diagnstico de CVB, siendo
til tanto para establecer la extensin local
del tumor (valoracin del grado de invasin
de la pared y afectacin de los ganglios linfticos portales o peripancreticos) como
para el diagnstico de plipos vesiculares39.
Adems, permite la realizacin de puncin
con aguja fina de las masas vesiculares. La TC
es ms precisa que la ecografa para la deteccin de metstasis ganglionares y a distancia,
para la valoracin de la invasin tumoral de
otros rganos adyacentes o de la va biliar, as
como de la invasin vascular. La RM puede
ayudar a diferenciar entre lesiones benignas
y malignas de la va biliar. El papel de la
PET en el diagnstico del CVB no est bien
definido, habindose sugerido su potencial
utilidad para la identificacin de afectacin
ganglionar regional y metstasis a distancia
no visualizadas con otras tcnicas, antes de
plantear una ciruga con pretensin curativa40. En los casos en los que exista ictericia
obstructiva, se debe realizar colangiografa
para evaluar la invasin heptica o biliar del
tumor, siendo en estos casos preferible la
colangio-RM a la CPRE o a colangiografa
percutnea transheptica (CPTH), por su
menor invasividad41.
El nico tratamiento curativo para los
pacientes con CVB es la reseccin quirrgica completa con mrgenes negativos. El
tratamiento quirrgico habitual es la colecistectoma extendida con reseccin heptica
segmentaria (segmentos IVb y V) y linfadenectoma. En algunos casos se hace necesaria
una reseccin heptica ms amplia y una
reseccin de los conductos biliares para conseguir mrgenes libres, dependiendo del estadio del tumor, profundidad de la invasin
tumoral, proximidad a rganos adyacentes y
experiencia del equipo quirrgico. Las contraindicaciones absolutas para la ciruga en
el CVB son la presencia de metstasis hepticas o peritoneales, la afectacin ganglionar
N2 del ligamento hepatoduodenal, y la invasin u oclusin de la vasculatura mayor. La

invasin directa del colon, duodeno o hgado

no son contraindicaciones absolutas. As, los
CVB en estadio 0, I o II son potencialmente
resecables con intencin curativa. Los tumores en estadio III frecuentemente no son
resecables, debido a la afectacin vascular o
de mltiples rganos, aunque lo pueden ser
en casos seleccionados. El estadio IVa tambin es resecable en ocasiones, mientras que
los estadios IVb (M1 o N2) se consideran
irresecables.
El tipo de ciruga, ya sea colecistectoma
simple o reseccin extendida, depende de
la extensin del tumor primario. Por ello
se debe realizar una estadificacin exhaustiva previa a la reseccin quirrgica. En este
sentido, la laparoscopia es capaz de detectar
enfermedad diseminada oculta en las pruebas de imagen42. El mayor rendimiento diagnstico de la laparoscopia es en los casos en
los que se sospecha una enfermedad metastsica que no se ha podido confirmar con las
pruebas de imagen, en especial en tumores
pobremente diferenciados, estadio T3 o
con mrgenes positivos tras la reseccin quirrgica42. En los tumores T1a, el tratamiento
de eleccin es la colecistectoma simple, ya
que las tasas de curacin son del 73-100%43
y la reintervencin quirrgica en estos casos
no ha demostrado un beneficio en la supervivencia44. Sin embargo, en ocasiones no es
posible estadificar correctamente lesiones
que afectan solo a la lmina propia (T1a).
La reseccin extendida se debe realizar en
pacientes con estadios iguales o superiores
a T1b, ya que el CVB es una enfermedad
localmente agresiva, por lo que incluso los
estadios iniciales se benefician de una ciruga
extendida45. Aunque previamente se pensaba
que los estadios localmente avanzados no
se beneficiaban de una ciruga debido a su
mal pronstico, se ha demostrado un aumento de la supervivencia a largo plazo tras
la realizacin de cirugas radicales en estos
pacientes46. En cuanto a la invasin linftica,
las tasas de supervivencia a los 5 aos tras la
reseccin quirrgica extendida en pacientes
con tumores en estadio N1 son del 28-60%.

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Captulo 7 Colangiocarcinoma y cncer vesicular

113

Sin embargo, los resultados son peores en los

estadios N2, por lo que en estos casos no est
indicada la reseccin quirrgica, ya que se
consideran pacientes no curables47. Como
se ha comentado, el CVB con frecuenciase
diagnostica de manera incidental tras o
durante una colecistectoma realizada por
otra causa. El manejo de estos pacientes
debe realizarse igual que los pacientes con
diagnstico previo a la ciruga y, por ello,
en ocasiones requiere la realizacin de una
reintervencin quirrgica con intencin
curativa debido al elevado riesgo de enfermedad residual48.
El tratamiento adyuvante en pacientes
con reseccin quirrgica radical no est bien
establecido. Existen estudios que demuestran que el mayor beneficio del uso de radioterapia tras la reseccin quirrgica en
estos pacientes se obtiene en estadios T2 o
superiores, y con extensin linftica49. Los esquemas de tratamiento adyuvante incluyen
la quimiorradioterapia con fluoropirimidinas, y la quimioterapia con fluoropirimidinas
o gemcitabina.
En los casos irresecables o metastsicos se
debe realizar una biopsia para la confirmacin del diagnstico. Las opciones teraputicas en estos casos incluyen la quimioterapia
basada en esquemas con fluoropirimidinas
o gemcitabina, la inclusin en ensayos clnicos, o nicamente tratamiento de soporte. El
drenaje de la va biliar se debe realizar como
tratamiento paliativo y previo a la administracin de quimioterpicos.

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