Proceso de Enfermeria Neumonia y Sepsis

UNIVERSIDAD PRIVADA
SAN PEDRO
KARLA YONELY CAMACHO

CONDOR
Facultad de ciencias de la salud

Escuela de enfermera
Servicio: Medicina
Coordinadora del servicio: Lic. Alina Herrera
Interna de enfermera: Karla Yonely Camacho Condor
Chimbote Per
2008
PROCESO DE ENFERMERA
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CONDOR
I.- VALORACIN:
1. Datos de Identificacin:
Nombre y apellido
: Ulloa Jess Santiago
Edad
: 83 aos
Sexo : Masculino
Estado civil
: Casado
Grado de instruccin
: Secundaria
Direccin
: 21 de Abril B-47
Religin
: Catlico
Procedencia
: Chimbote
Servicio
: Medicina
Fecha de ingreso al servicio
: 16/02/06
2. Causa o motivo de consulta:

Disnea y fiebre
Estado basal: Postrado Crnico hace 2 meses
3. Problema actual:
3.1-Ampliacin de la causa de la consulta:
Familiar refiere que hace 8 das paciente presenta alza trmica no cuantificada
y que con el transcurso del tiempo est se fue agravando con el da
parcialmente, hace 5 das deja de comunicarse con los familiares pero si
comprende lo que deca .
3.2.-Estado presente de consulta:
Paciente adulto mayor postrado en cama, soporoso, responde al llamado,
conectada a monitor multiparametros, en posicin semifowler recibiendo
oxigeno por mascara de ventura a 50% con secreciones mucopurulentas, con
SNG clampada, con va perifrica permeable, abdomen blando depresible, con
sonda foley drenado orina colurica, presenta paal .
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4. Perfil del paciente:

4.1 Estilo de vida :
Composicin familiar:
Composicin familiar
Grado de
instruccin
Parentesco
Edad
Esposa
Primaria
Ama de casa
Buena
Secundaria
Ama de casa
Buena
Hija
75
aos
60
aos
Secundaria
Hija
Trabajo
independiente
Buena
Brgida Ulloa Carbajal
57
aos
Juana Ulloa Carbajal
40
aos
Secundaria
Trabajo
independiente
Buena
Hija
Julio Ulloa Carbajal
Hijo
44
aos
Secundaria
Obrero
Buena
Arturo Ulloa Carbajal
Hijo
21
aos
Secundaria
Trabajo
independiente
Buena
Pura Carvajal Pascuas

Maria Ulloa Carbajal
Ocupacin
Relacin
interperso
nal
4.2.-Medio ambiente:
Vivienda:
Apariencia: Grande, amplia
Presencia de insectos: no presenta insectos
Saneamiento bsico: agua, luz, desgue
5.- Antecedentes personales:

Hace 7 aos sufri un TEC con fractura de hueso frontal izquierdo
Hace 3 aos se golpeo la cadera izquierda con evidencia de hematoma
subcutneo sin fractura
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Hace 2 meses se cayo y se golpeo la ceja

6.-Antecedentes familiares:
Enfermedades cardiovasculares: ninguna
Enfermedades endocrinas: ninguna
Enfermedades metablicas: ninguno
Enfermedades mentales: ninguno
7.- Valoracin Segn Patrn de Respuesta Humana:

A.- Patrn Intercambio
Nutricin
Alimentacin :Por sonda nasograstrica
Dentadura: completa
Piel: Plida ( x ) cianosis ( )Ictrica ( ) hidratada (x).
Abdomen: normal blando depresible
Higiene: regular estado de higiene.
Termorregulacin
Fiebre Si (x ) No ( )
T = 38.4 C
Actividad respiratoria
Respiraciones irregulares: Polipnea (x) disnea(x)
F.R: 38x` STO2: 88 %
Secreciones orofaringeas mucopurulentas en regular cantidad
Oxigeno a travs de mascara de ventura a 50%
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Actividad circulatoria
Presencia de lneas invasivas: si(x) va perifrica permeable
Pulso irregular: taquicardia
FC: 115x.
Eliminacin :
Sistema de ayuda : Sonda foley
Caractersticas de la orina: colurica
Deposiciones : 1 ves al da
B.- Patrn de comunicacin:

Lenguaje: No verbal
C.-Patrn de Movimiento:
Postrado crnico
Ulceras por presin en el rea del sacro
D.-Patrn conocimiento:
Soporoso
Escala de Glasgow : 4 verbal (1) motor (2) ovular (1)
8.- Examen fsico:

Apariencia general:
Edad aparente: 70 aos
Constitucin: normal.
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Alto
Signos vitales:
16/02/08
17/02/08
18/02/08
19/02/08
20/02/08
*FC= 100 X
*FC=106 X
*FC=110 X
*FC=100
*FR= 20 X
*FR=30 X
*FR= 38 X
*FR=38 X *FR=36
*PA= 100/50
*PA=120/50
*PA= 90/40
*PA=100/50 *PA=80/40
*T= 38.2
*T=37
*T= 38.4
*T=38.4
*T= 38.4
*STO2= 95%
*STO2=92
*STO2=90
*STO2=95
*STO2=88
Medidas antropomtricas:
Peso: 75 kg
Talla: 1.70cm
IMC: 26.40 sobre peso
Cabeza:
Norma ceflico.
Buena implantacin
Cicatriz en la zona frontal izquierdo
No se palpa masas
Piel:
Plida
*FC=100
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Hidratada.
Elstica
Febril
Cara:
Simtrica.
Presencia de arrugas
Ojos:
Simtrico.
Pupilas isocoricas
Conjuntiva plida
Escleras blanquecinas.
Nariz
Simtrica
Tabique normal, Sin desviacin
Con presencia de sonda nasograstrica
Cavidad oral
Integra
Labio simtrico
Mucosa oral seca
Piezas dentarias completas
Secreciones mucopurulentas en regular cantidad
Odos
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Regular estado de higiene

No presencia de cerumen
Cuello
Simtrico, mvil
Corto.
Se palpa glndula tiroides.
Trax
Simtrico
Amplio
Respiraciones:
Disnea
Polipnea
FC= 38 X`
Pulmones :
Roncantes y crepitantes bilaterales
Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitorax
Corazn
Ruido cardiaco irregular
Taquicardia FC= 110x
No soplos.
Abdomen
Simtrico
Blando depresible.
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No doloroso
Ruidos hidroaereos presentes
Genitales masculinos:
Regular cantidad de vello pubico
Presencia de sonda foley
Columna vertebral :
Sin desviacin.
Extremidades:
Normales
Postrado crnico.
Ulcera por presin en el rea del sacro
Sistema nervioso
Soporoso
Escala Glasgow 4 : verbal 1, motor 2, ocular 1
9.-Ayuda diagnostica:
17/02/08
Creatinina
1.97
Hematocrito
37%
Glucosa
130 mg/dl
Orina
Leucocitosis , Bacteriuria
Leucocitos
12000 x mm3
18/02/08
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Urea
53
creatinina
0.65
Glucosa
121mg/dl
PH
PCO2
7.478
34 mmHg
PO2
51.8 mmHg
Na
140 meq/l
3.2 meq/l
CL
114 meq/l
Ca
1.07 meq/l
Glucosa
127mg/dl
19/02/08
PH
7.475
PCO2
PO2
72.2 mmHg
HCTO
47%
Na
138
meq/l
3.9
meq/l
CL
114
meq/l
Ca
0.95 meq/l
Mg
0.45 meq/l
Glucosa
140
37.1 mmHg
mg/dl
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10.- Diagnostico y tratamiento
Neumona intrahospitalaria
Sepsis foco respiratorio
Postrado crnico
Leucocituria
Bacteriuria
Fibrilacin auricular
Insuficiencia respiratoria aguda
Tratamiento: 16/02/08
Reposo en cama
Cabecera a 30
Cambio de posicin c/2 horas
SNG dieta licuada VT 1000 cc fraccionada + agua
Dextrosa
5% A/D 1000 cc
Nacl
1 ampolla
Kcl
1 ampolla
Ranitidina 50mg 1amp. EV c/12 horas

Ceftazidima 1g. 1amp.EV c/24horas
Amikacina 500mg 1 amp.EV.c/24 horas
30 gotas.
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Digoxina 0.25mg 1tb x SNG c/24 horas

Nebulizaciones con fenoterol 5gtas + 5 cc. Ss c/6horas + aspiracin
Enoxaparina 40mg s/c c/12 horas
Vendaje en miembros inferiores
Oxigeno por venturi a 50%
Reposo en cama
SNG dieta licuada VT 1000 cc fraccionada + agua
Dextrosa
5% A/D 1000 cc
Nacl
1 ampolla
Kcl
1 ampolla
30 gotas.
Ranitidina 50mg 1amp. EV c/12 horas

Bromuro de ipatropio 2 puff c/6 horas
Espironolactona 25mg 01 tb.VO
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Reposo en cama
SNG dieta licuada hiposodica VT 1200 cc
Ranitidina 300mg. VO c/6 horas
Clindamicina 600mg 1amp. EV C/8 horas
Espironolactona 25mg 01 tb. VO
Furosemida 20mg i/2 amp.
Metamizol 20 mg 1amp. PRN >38
11.- Identificacin de datos subjetivos y objetivos

Datos objetivos
Edad 84 aos
Polipnea, disnea
Febril
Soporoso
Glasgow 4
Plido
Oxigeno con mascara de ventura a 50%
Roncantes y crepitantes en ambos pulmones
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SNG clampada
Conectada a monitor multiparametros
Secreciones mucopurulentas por cavidad orofaringea en regular cantidad
Va perifrica permeable brazo derecho.
Abdomen blando depresible
Sonda foley
Orina colurica
Uso de paal
Ulceras por presin en rea del sacro y espalda
Peso: 75 kg
Talla: 1.70 cc
Funciones vitales
FC =100x`
FR = 38 x`
T = 38.4C
PA= 90/50 mmHg
STO2 = 88%
PCO2= 34.0
PO2= 51.8
Leucocitos 1200 x mm3
Leucocituria
Bacteriuria.
Neumona intrahospitalaria
Sepsis foco respiratorio
Postrado crnico
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Fisiopatologa Neumona
La neumona surge de la flora que suele

estar presente en una persona cuya
resistencia se encuentra alterada o resulta
de aspiracin de flora presente en la
orofaringe. Tambin puede ser causada por
microorganismos transportados por la
sangre
que
entra
en
la
circulacin
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pulmonar y quedan atrapados en el lecho capilar pulmonar, con lo que se convierte en

una fuente potencial de neumona.
La neumona afecta tanto la ventilacin como la difusin por una reaccin inflamatoria
en los alvolos o bronquios, la cual produce un exudado (secreciones) y edema de la
mucosa que causa oclusin parcial alveolar y por consiguiente interfiere en la difusin
de oxigeno y dixido de carbono.
La hipoventilacin conduce a perdida de la relacin
ventilacin-perfusin en el rea pulmonar afectada. La
sangre venosa que entra en la circulacin pulmonar
pasa a travs de la zona mal ventilada y sale del lado
izquierdo del corazn con una oxigenacin deficiente.
La mezcla de sangre oxigenada, no oxigenada y mal
oxigenada eventualmente resulta en hipoxemia arterial.
Sepsis y respiracin
Las
alteraciones
oxgeno
por
del
transporte
anomalas
de
de
la
autorregulacin estn relacionadas con la

respuesta orgnica a la sepsis. El
empeoramiento sptico, que disminuye
la extraccin de oxgeno e impide al
organismo
utilizarlo,
aumenta
la
saturacin venosa de ese elemento y

reduce su diferencia arteriovenosa, con
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el consiguiente incremento del gasto cardaco y la progresiva evolucin hacia la

insuficiencia respiratoria aguda, la produccin de una grave acidosis con fallos orgnicos
y finalmente la muerte.
El organismo tiene una respuesta temprana y otra tarda a la sepsis, la primera de las
cuales es una consecuencia vital de adaptacin, constituida por un estado hiperdinmico
donde se incrementa el consumo de oxgeno y existe una capacidad normal para extraerlo
de las clulas, as como tambin para utilizarlo. A medida que la sepsis empeora, el
transporte de oxgeno se modifica y con ello se dificulta sustancialmente el metabolismo
celular, pues tanto en la llamada fase hiperdinmica como en la ms avanzada (la
hipodinmica), la oxigenacin no cumple su ciclo por anomalas que ocurren en la
distribucin del flujo sanguneo a diferentes rganos especficos y en el nivel
microcirculatorio, atribuibles a la sepsis.
Insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria aparece

cuando los pulmones son incapaces de
mantener la homeostasis del oxigeno y el
CO2
los
criterios de insuficiencia
respiratoria incluyen una tensin de

oxigeno arterial inferior
a 50-60 mm
Hg. tensin de CO2 arterial superior a

45-50 mm Hg.
Aparece
insuficiencia
ventilatoria
cuando la ventilacin alveolar no es

capaz de mantener la Pco2 arterial a unos
lmites
normales.
Los
mecanismos
fisiopatologicos incluyen defectos de los

mecanismos de control de la ventilacin,
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alteracin mecnica de los pulmones y de la pared torcica, y trastorno de la funcin

de los msculos respiratorios.
El fracaso de la oxigenacin se produce cuando el intercambio gaseoso es
insuficiente para mantener la Po2 arterial en unos lmites normales, de acuerdo con
el nivel de FIO2. Los mecanismos fisiopatologicos incluyen hipoventilacin
alveolar, trastorno de la difusin desequilibrio entre ventilacin y perfusin y corto
circuito derecha-izquierda. En la hipo ventilacin alveolar, la disminucin de la Po 2
es secundaria al aumento de la Pco2 y se puede observar incluso en ausencia de
anomalas del tejido pulmonar. En esta situacin, la insuficiencia ventilatoria
produce fracaso de la oxigenacin, lo que da lugar a insuficiencia combinada de la
ventilacin y la oxigenacin
Diagnostico de
Enfermera
II
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II.- DIAGNOSTICO ENFERMERA:

1.- Anlisis de Datos:
Datos significativos
FR = 38 x`
STO2 =
88%
Disnea
Polineic
o
Respiratorio
Confrontacin con Literatura
Conclusin
diagnostica
La neumona a menudo afecta tanto la ventilacin como la difusin de oxigeno por una
Alteracin del
reaccin inflamatoria en los alvolos, la cual produce exudado que interfiere con la
intercambio
difusin de oxigeno y dixido de carbono. Los leucocitos sobre todo los neutrofilos
gaseoso
tambin migran a los alvolos y llenan los espacios que suelen contener aire.
La neumona es causada por microorganismos que entran en la circulacin pulmonar y
quedan atrapados en el lecho pulmona, las reas de los pulmones no estn
adecuadamente ventiladas debido a las secreciones y el edema de la mucosa que causa
Secreci
Patrn de
Respuesta
Humana
Intercambio
una oclusin parcial de los bronquios o los alvolos.
ones
Durante la sepsis las alteraciones del trasporte de oxigeno por anomalas de la
mucopurulentas
autorregulacin estn relacionadas con la respuesta orgnica a la sepsis, cuando la sepsis
PCO2= 34.0
empeora disminuye la extraccin de oxigeno e impide al organismo utilizarlo aumenta la
PO2= 51.8
saturacin venosa de este evento y reduce su diferencia arteriovenosa con el incremento
Leucocitos 1200 x
mm3
Neumona
del gasto cardiaco y la progresiva evolucin hacia la Insuficiencia Respiratoria Aguda.

A menudo que la sepsis empeora el transporte de oxigeno se modifica y con ello se
dificulta sustancialmente el metabolismo celular, entonces la circulacin no cumple su
ciclo por anomalas que ocurre en la distribucin del flujo sanguneo.
relacionado con
una reaccin
inflamatoria en
el sistema
alvolos
pulmonar.
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intrahospitalaria
Sepsis
foco
respiratorio
Leucocitos
1200 x mm3
T=38.4C
Patrn De
Respuesta
Humana
Intercambio
Confrontacin con la Literatura
Conclusin
diagnostica
La sepsis es causa por las toxinas producidas por ciertas bacterias y tambin por las
Alteracin
citoquinas que son sustancias fabricadas por el sistema inmunitario para combatir la
hemodinmica
infeccin, cuando ocurre est aparecen los leucocitos que son clulas especializadas de
relacionada con
proteger al organismo contra infecciones, al producirse una infeccin estas salen con
invasin de
rapidez hacia el torrente sanguneo tratando de realizar la fagocitosis, pero en el adulto

mayor pierden su capacidad de realizar su funcin y son muy difciles de combatirlas
originan una alteracin hemodinmica, ya que durante la sepsis se ven alteradas las
FC=100X`
funciones del organismo .
PA=90/50
Durante la sepsis el dimetro de los vasos sanguneos aumentan (se dilatan) haciendo
Sepsis foco
que la presin baje a pesar del aumento del ritmo cardiaco (taquicardia)como del
respiratorio
volumen de sangre bombeada, tambin los vasos sanguneos pueden tener perdida de
Bacteriuria
Edad de 84
aos
liquido, el cual escapa del flujo para entrar a los tejidos y provoca hinchazn causando
una alteracin hemodinmica.
La cantidad de sangre que fluye hacia los rganos vitales, particularmente a los riones
bacterias al
torrente
sanguneo.
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y el cerebro queda reducida, mas tarde los vasos sanguneos se contraen en un intento de
elevar la presin arterial, pero disminuye la cantidad de sangre por el corazn y por ello
la presin sigue muy baja.
Patrn De
Respuesta
Humana
Intercambio
Conclusin
diagnostica
Alteracin de
Termorregulacin
la temperatura
Febril
La fiebre es una respuesta del organismo generalizada por un agente infeccioso
corporal por
T 38.4C
que puede ser bacteria, virus, la fiebre activa al sistema inmunitario del cuerpo
exceso
Sepsis foco
para fabricar ms glbulos blancos, anticuerpos y otros agentes que luchan
relacionada con
respiratorio
Leucocituria
Leucocitos 1200
Bacteriuria
contra las infecciones.
invasin de
Las sustancias llamadas pirogenos secretadas por bacterias toxicas activan los
bacterias al
centros hipotalamicos ,estimulan la liberacin de una segunda sustancia, el
torrente
pirgeno endgeno de los leucocitos que han llegado al rea enferma, la cual
sanguneo.
acta con los centros termorreguladores, la fiebre por pirogenos tiene ciertos
beneficios para ayudar al
cuerpo a combatir la infeccin, origina una
temperatura inadecuada ,ambiente desfavorable para la supervivencia de las

bacterias, y el aumento del ndice metablico de las clulas incrementa la
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produccin de cuerpos inmunes potenciando la capacidad de destruccin de los

leucocitos y tambin su capacidad para fagocitar cuerpos extraos, lo que
impide la invasin bacteriana .
Patrn de
Respuesta
Humana
Conclusin
Diagnostica
mucopurulentas en la
A causa de la irritacin constante, aumenta el nmero de glndulas secretoras de
Limpieza
orofaringe
moco y de las clulas calciformes, se reduce la funcin de los cilios y se produce
ineficaz de las
mayor cantidad de moco como resultado, las paredes de los bronquios se
vas areas
Secreciones
STO2= 88 FC=38
Neumona
intrahospitalaria
Intercambio
Respiratorio
engruesan y la luz se reduce y el moco bloquea las vas respiratorias.

El exceso de moco presente en la va area no solo obstruye el flujo de aire si no
que tambin puede causar broncoespasmo.
Postrado crnico
relacionada con
acumulo de
moco
La presencia de una SNG puede causar una aspiracin del contenido orofaringeo o
SNG
gstrico hacia la laringe y tracto respiratorio inferior. Puede producir infeccin del
Edad de 84 aos
tracto respiratorio, como una neumona o neumonitis.
Postrado crnico
Presencia de
secreciones
Intercambio
La neumona aspirativa ocurre cuando el contenido gstrico o alimentos entericos

son regurgitados y aspirados o cuando la SNG esta mal colocada y los alimentos se
instalan en la faringe o la traquea.
En el anciano la funcin deglutoria sufre diversos cambios durante el
Riesgo de
aspiracin
relacionado con
mtodo
invasivo (SNG)
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mucopurulentas en la
envejecimiento que prolongan la deglucin orofaringe y disminuye el aclaramiento
orofaringeo
faringeo. El factor principal para que ocurra la aspiracin es la alteracin de

conciencia
Estado sopor
Patrn De
Respuesta
Humana
Conclusin diagnostica
Alteracin de la
Orina colurica
eliminacin urinaria
Intercambio
relacionada con invasin
Bacteriuria
Leucocituria
La presencia de leucocitos en orina es un indicador muy bacteriana a nivel del tracto
Sonda foley
sensible de ITU en los pacientes hospitalizados.
Postrado crnico
urinario secundaria a
Se habla de una bacteriuria cuando el numero de bacterias es
presencia de mtodo
superior a 100.000 por ml. de orina lo cual indica infeccin del
invasivo.
tracto urinario.
Las infecciones urinarias nosocomiales estn asociadas con la
presencia de un catter urinario, las bacterias ingresan a la
vejiga en el momento de la cateterizacin a travs de la luz del
catter, luego
por la permanencia ocurre colonizacin
bacteriana, en un lapso de semanas de 4 a 6 semanas.
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Patrn De
Respuesta
Humana
Movimiento
Conclusin diagnostico
Deterioro de la integridad
La inmovilidad prolongada trae como consecuencia zonas de presin
cutnea relacionada con
Postrado crnico
debido a una prolongada comprensin de tejido blando entre una
postracin en cama.
Usos de paal
prominencia sea y una superficie sana.
Ulceras por
Una presin ejercida y mantenida sobre la prominencia sea es la
presin en el
causa principal para la aparicin de una ulcera por presin. Esta
sacro y espalda
presin sobre los tejidos acta como un hecho fsico paro
Edad 84 aos
la
interrupcin de la circulacin tisular, ocasionando una isquemia

localizada que ser origen de la aparicin de la necrosis tisular.
La piel del paciente anciano sufre muchos cambios fisiolgicos
relacionados con el normal proceso de envejecimiento el resultado
es la vulnerabilidad a las lesiones. Adems los pacientes geritricos
con grave deterioro de su estado general y escasa movilidad que los
condena a permanecer durante mucho tiempo en la misma posicin
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son los que estn mas predispuestos a sufrir de ulceras por presin
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2.- Diagnostico de enfermera por prioridad:
Alteracin del intercambio gaseoso relacionado con una reaccin inflamatoria en

el sistema alvolo pulmonar.
Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con acumulo de moco.
Alteracin hemodinmica relacionada con invasin de bacterias al torrente
sanguneo.
Alteracin de la temperatura corporal por exceso relacionada con invasin de
bacterias al torrente sanguneo.
Alteracin de la eliminacin urinaria relacionada con invasin bacteriana a nivel
del tracto urinario secundario a mtodo invasivo.
Deterioro de la integridad cutnea relacionada con postracin en cama.
Riesgo de aspiracin relacionado con mtodo invasivo (SNG)
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PLANEACIN
III
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III.- PLANEACIN:
Diagnostico
enfermera
Objetivo
General
Acciones de Enfermera
Administracin
mascara
Mantener una
Alteracin del
funcin
intercambio
respiratoria
gaseoso
optima.
de
oxigeno
venturi
con Favorece
segn
ventilacin
el
adecuado
intercambio gaseoso.
prescripcin
Control de funciones vitales.
Para detectar a tiempo signos y sntomas de

aumento de la dificultad respiratoria.
Vigilar
ambos
campo Para detectar a tiempo ruidos respiratorios

anormales y verificar que el paciente este
pulmonares.
relacionado
la
Evaluacin
recibiendo O2
con una
reaccin
Objetivo
inflamatoria en
Especifico
el sistema
Colocar en posicin semifowler
la respiracin.
Valorar la gasometra arterial
alvolo
Mantener STO2
pulmonar.
del paciente de
90 a 95%
Facilita la expansin mxima del trax y mejora

Determina que tan adecuada es la oxigenacin en
la sangre.
Controlar la
oximetria de Permite vigilar la saturacin de oxigeno, valora
pulso
Y disminuir l a
datos
de
hipoxemia
severa
persistente,
la
hipoxemia es un signo precoz del intercambio
inflamacin
gaseoso alterado.
Nebulizar al paciente
Fluidifica las secreciones y facilita su eliminacin
Paciente no
mejoro STO2 y
falleci de una
IRA y sepsis
foco
respiratorio.
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Diagnostico
enfermera

CONDOR
Objetivo
General
Controlar el estado respiratorio y La inflamacin traqueobronquial , el deterioro

buscar
signos
sntomas
de
infeccin.
de la funcin de la membrana capilar alveolar,

el edema, la fiebre y el aumento de la
*Aumento de FR, Fiebre

*Tos productiva
produccin de esputo alteran la funcin

respiratoria y la capacidad de la sangre de
*Disminucin o ausencia del
transportar oxigeno
ruido respiratorio.
*Taquicardia , Disnea , cianosis
Administrar broncodilatador bajo Dilatan las vas respiratorias y mejoran el
prescripcin
medica
bromuro)
(Ipatropio
flujo de aire, relaja la musculatura de los

bronquios ensanchando as la luz. Bloquea la
accin broncoconstrictora de los impulsos
vgales eferentes.
Administracin
(ceftazidima )
de
antibiticos Impide el crecimiento bacteriano y produce la

lisis celular, efectiva en las infecciones del
tracto respiratorio.
Evaluacin
UNIVERSIDAD PRIVADA
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Diagnostico
enfermera
Objetivo
General
Mantener va

CONDOR
area
permeable
Limpieza
Aspirar
secreciones
areas
especifico
por Ayuda a que el paciente despegue las secreciones de

material extrao.
Colocar
en
Paciente
posicin Facilita la expansin mxima del trax.
presenta poca
semifowler.
relacionada
cantidad de
Realizar cambio de posicin Los cambios de posicin ayudan a dilatar todas las
con
Favorecer la
acumulo de
eliminacin
moco.
Fluidifica las secreciones y facilita su eliminacin y
sus vas respiratorias, eliminado las secreciones y
ineficaz de
las vas
Evaluacin
mejora la ventilacin.
cavidad bucal
Objetivo
c/2 horas
reas de los pulmones y promover el drenaje de

secreciones.
de secreciones Realizar drenaje postural con Utiliza la gravedad para elevar y movilizar las
percusin y vibracin
secreciones
espesas
tensas
por
el
rbol
traqueobronquial de modo que pueden expectorase o

succionarse.
Administrar
tratamiento Frmaco que rompe los enlaces disulfuros de las
indicado ( Acetilcisteina)
secreciones mucosas y mucopurulentas hacindolas

menos viscosas. Acta disminuyendo la viscosidad de
secreciones en
cavidad oral
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SAN PEDRO
Diagnostico
enfermera
Objetivo
General

CONDOR
Las secreciones bronquiales, facilitando su expulsin,

alivio sintomtico de las afecciones del tracto
respiratorio en lo que se producen excesivo moco.
Observar un cambio en las Los cambios en las secreciones pueden indicar una
caractersticas
de
las
secreciones y si el esputo no
regresa
infeccin o resistencia de los microorganismos

infectante al antibitico.
a su color normal
despus de 3 das de la
antibioticoterapia.
Administrar
broncodilatador Dilatan las vas respiratorias y mejoran el flujo de aire,
(Fenoterol , Ipatropio )
relaja la musculatura de los bronquios ensanchndolo

as la luz. Bloquea la accin broncoconstrictora de los
impulsos vgales eferentes
Evaluacin
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Diagnostico
enfermera
Objetivo
General

CONDOR
Controlar las funciones vitales
Restablecer el
Temperatura, FC, FR, P/A.
Las
curvas de fiebre sirven de medicin de la
gravedad y duracin del proceso infeccioso, ya que

para aumentar la temperatura corporal.
Alerta cualquier deterioro en la funcin medica y
Monitorizar al paciente.
Alteracin
permite observar el comportamiento y cambios en el
hemodinmica
paciente.
relacionadas
Realizar y controlar los exmenes
con invasin de
Objetivo
bacterias en el
Especifico
torrente
Administrar
Los leucocitos nos indican el grado de infeccin

que presenta el paciente.
auxiliares (leucocitos).
antibiticos
(Clindamicina )
sanguneo
Controlar la
Evaluacin
los patgenos circulantes estimulan al hipotlamo
equilibrio
hemodinmico.
(Amikacina.)
La clindamicina inhiben la sntesis proteica de las
Brindar una dieta nutritiva
paciente no
mejoraron,
siguieron
alteradas por lo
e impiden el proceso de infeccin.
que falleci de
-La amikacina acta sinrgicamente contra muchos

infeccin.
pcte.
vitales del
bacterias evitando la formacin de enlaces proteicos
microorganismos Gram negativos, disminuyendo la
infeccin del
Las funciones
Los complementos nutricionales son esenciales en el

tratamiento, debido a que la desnutricin afecta a un
mas la resistencia del pcte a la infeccin.
sepsis.
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Diagnostico
enfermera

CONDOR
Objetivo
General
Realizar cambio de venoclisis
c/3 das.
de
flebitis aumenta con la
cantidad de tiempo que se encuentra colocada.
Verificar permeabilidad de
Para evitar el riesgo
Evaluacin
Para evitar la obstruccin de la va por la formacin de
la va
cogulo.
Verificar signos de flebitis.
El calor, enrojecimiento, edema, dolor son signos de

la aparicin de una flebitis.
Mantener el entorno del pcte. en

perfectas
condiciones
Para eliminar del entorno los posibles agentes

patgenos y evitar hacinamiento.
de
limpieza.
Usar
tcnica
asptica
cualquier procedimiento.
ante
Disminuye el paso de microorganismos, el lavado de

manos es importante para reducir la flora temporales las
capas epidrmicas exteriores de la piel.
Diagnostico
Objetivo
Evaluacin
UNIVERSIDAD PRIVADA
SAN PEDRO
enfermera

CONDOR
General
Controlar
la
temperatura
corporal c/4 horas
Alteracin de
respuesta
del
organismo
generalizada por un agente infeccioso, Las curvas de

proceso infeccioso, la temperatura corporal causa
corporal
dao cerebral y deprime el cerebro.

Aplicar medios fsicos:
Baos de esponja
Objetivo
Especifico
bacteriana al
sanguneo.
una
temperatura
exceso
torrente
es
fiebre sirven como medicin de la gravedad y su
corporal por
con invasin
fiebre
Disminuir
la temperatura
relacionado
La
Controlar la
infeccin
Aligerar cobertores
El cuerpo pierde calor a travs de los mecanismos de

conduccin a una sustancia fra.
Paciente no
logro
Permite la eliminacin de calor por conveccin.
disminuir la
temperatura ,
Administrar
tratamiento
Los antipirticos tienen accin especfica en los
se mantuvo
indicado.
Antipirtico
centros de regulacin trmica, el cual hace que
hasta 38.4C
(Metamizol)
hasta que
disminuya la temperatura
falleci de
Hidratar al paciente si no esta
contraindicado
Durante la fiebre aumentan la formacin de
sepsis
productos metablicos de desechos que se deben

eliminar, la diaforesis y la perdida excesiva de
lquidos, incrementan
la
cantidad
de
liquido
eliminado por el cuerpo y es necesario restituirlo.

Diagnostico
Objetivo
Evaluacin
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enfermera

CONDOR
General
Realizar control de las

funciones vitales.
Alteracin de
la eliminacin
urinaria
fiebre
es
una
respuesta
del
organismo
generalizada por un agente infeccioso, la fiebre mide

la gravedad del proceso infeccioso.
Favorecer la
eliminacin
La
urinaria
relacionada
Valorar las caractersticas
Brinda informacin sobre el adecuado gasto urinario,
de la orina (color, densidad
estado y permeabilidad del sistema de drenaje y
frecuencia, cantidad.
desechos urinarios.
con invasin
de bacterias a
nivel del tracto
Objetivo
mtodo
Especifico
invasivo
Disminuir la
presencia de
un
registro
preciso del consumo de
Realizar un recuento de
colonias.
bacterias en
Objetivo
controlar la
infeccin
Las ITU se diagnostican por la presencia de

bacterias en orina, un recuento de al menos 100 000
significa la presencia de una infeccin.
Realizar prueba de leucocitos

en orina.
Diagnostico
adecuado de la funcin renal y el drenaje urinario.
y no se logro
unidades formadoras de colonias por mililitros
el tracto
urinario.
Proporciona una informacin esencial sobre lo
lquidos y gasto urinario
urinario
secundario a
Realizar
paciente falleci
La presencia de leucocitos en orina es un indicador

muy sensible de ITU
Evaluacin
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enfermera

CONDOR
General
Administrar
antibiticos
(Clindamicina)
La clindamicina
inhiben la sntesis proteica de las
bacterias evitando la formacin de enlaces proteicos e

impiden el proceso de infeccin.
Realizar higiene perineal
La higiene perineal ayuda
a reducir la presencia de
microorganismos alrededor del perineo reduciendo su

entrada en el meato urinario, La higiene disminuye la
acumulacin de bacterias alrededor de la sonda.
Verificar la permeabilidad de
vigilar el gasto urinario.
la sonda.
Mantener
Para evitar que el paciente este reteniendo lquidos y
sonda
foley
por
encima del muslo y con cada.

La bolsa de recoleccin debe
colocarse por arriba del nivel
de la vejiga.
Para facilitar la eliminacin urinaria y evitar el reflujo d

la orina.
Esto evita el flujo retrogrado de orina contaminada de la
bolsa a la vejiga del paciente.
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Diagnostico
enfermera
Objetivo
General

CONDOR
Verificar que la sonda no este
Para asegurar el flujo libre de la orina, porque la orina
acodada o torcida
Evaluacin
se estanque en las asas de la sonda y produce una

infeccin.
Realizar cambio de sonda cada

7 das.
Para evitar el riesgo de colonizacin ascendente de

bacterias, el riesgo de una ITU es directamente
proporcional al tiempo que permanece colocada en la
sonda foley
Evitar la manipulacin de la
sonda
No
La manipulacin constante de la sonda produce

contaminacin de microorganismos.
realizar
movimientos
bruscos con presencia de la
Produce irritacin en la zona y facilita la salida de la

sonda.
sonda.
Mantener la higiene corporal y
la cama limpia
Diagnostico
Objetivo
La higiene corporal y lo que rodea al Pcte debe estar en

perfectas condiciones para no contribuir a la infeccin.
Evaluacin
UNIVERSIDAD PRIVADA
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enfermera

CONDOR
General
Asear
Deterioro de la
al
paciente
mantener su piel limpia y
excoriaciones,
Restablecer
seca.
particularmente irritantes en la piel.
integridad
Realizar
de la piel
curaciones
de
escaras a diario, usando
integridad
tcnica asptica.
cutnea
Aplicar antisptico.
relacionado
con postracin
en cama.
Para evitar la proliferacin de bacterias patolgicas y
Realiza masajes cutneos
las reas
rotativos y vendajes
Realizar cambio de posicin
c/2 horas.
Colocar rodetes.
cambios
peridicos.
La aplicacin de antisptico en la herida y a su
Los masajes estimulan la circulacin sangunea y

mejora la nutricin de las clulas de la piel.
Los cambios posturales peridicos evitan que se
amplen las reas de isquemia tisular y por tanto de
necrosis.
daadas a
travs de los
microorganismos.
y en consecuencia el peligro de infeccin.
Especifico
se amplen
Las curaciones disminuye la mayor parte de
alrededor disminuye el numero de microorganismos
Objetivo
Evitar que
las secreciones del cuerpo son
Permite eliminar la presin sobre las prominencias

seas.
Realizar cambio de apositos
Los apositos de heridas supurantes deben cambiarse

siempre que se humedezcan, el liquido no solo irrita
Las zonas
de presin
no se
ampliaron,
pero
tampoco se
lograron
recuperar.
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Diagnostico
enfermera

CONDOR
Objetivo
General
Evaluacin
La piel, si no que tambin es un sitio probable de

infeccin.
Aplicar crema para la

piel enseguida del bao
La hidratacin del estrato corneo impide que se perturba

la capa de la piel que funciona como barrera protectora,
las cremas tienen la propiedad de protegerlas y
ablandarla y aumenta su flexibilidad.
Colocar bolsas de agua en las Son dispositivos de apoyo esttico, disminuye la presin
zonas de presin.
de manera uniforme porque permite mayor parte de la

superficie corporal que se encuentre en contacto con la
superficie de apoyo.
Vigilar al estado de la piel Constituye una de las medidas ms importantes dentro de

despus de estar en un tiempo
la profilaxis.
en la misma posicin.
Brindar
hiperproteica.
una
dieta La dieta correcta incluye con buen aporte proteico
as
como de vitaminas y minerales ya que favorece la

cicatrizacin de tejidos daados.
UNIVERSIDAD PRIVADA
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Diagnostico
enfermera
Objetivo
General

CONDOR
Evaluacin
Verificar la colocacin de la Se verifica para evitar para comprobar que esta en

sonda nasograstrica.
estomago no en pulmones y ocasionar una aspiracin
Elevar la cabecera de la cama Antes y despus de la comidas ayuda a prevenir la

Riesgo de
aspiracin
relacionado
con mtodos
invasivos
(SNG)
a 30.
Disminuir
el riesgo
de
aspiracin
aspiracin.
Colocar
semifowler
en
posicin Esta
despus de la
alimentacin.
posicin
prolonga
el
tiempo
de
transito
gastrointestinal al disminuir la influencia de la fuerza de

gravedad.
Aspirar la sonda nasagstrica
en el
El paciente no
Aspirar la sonda a intervalos peridicos para asegurar que

el alimento pase a travs del TGI los alimentos retenidos
paciente
presento
aspiracin
incrementan un riesgo de aspiracin.

Instilar un volumen mnimo Para irrigar la sonda, limpiar restos de los alimentos y
de agua antes y despus de la
evitar la obstruccin.
alimentacin.
Los
Diagnostico
Objetivo
alimentos
que
se Por que los lquidos calientes y fros irritan la mucosa
introducen por la sonda deben
gstrica, las temperaturas elevadas
tener una temperatura
peristaltismo y las temperaturas fras producen diarrea.
estimulan el
Evaluacin
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enfermera

CONDOR
General
Ambiente.
Pinzar la sonda
Para prevenir que ingrese aire en el estomago porque

produce gases, distensin abdominal y calambres.
La
administracin
alimentos
por
la
de
sonda
Por que fluye a travs de la sonda por gravedad y

evitamos que se presentan nauseas y vmitos.
nasograstrica debe ser lenta.

El cambio de SNG se realiza para evitar el riesgo de
Realizar
C/7dias.
cambio
de
SNG
colonizacin ascendente.
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CONDOR
EJECUCIN
IV
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CONDOR
IV.-EJECUCIN:
Acciones de enfermera Independientes
Evaluacin
Control de funciones vitales.

Vigilar ambos campo pulmonares.
Valorar la gasometra arterial
Paciente no mejoro
Controlar la oximetria de pulso
STO2 y falleci de
una IRA y sepsis
Controlar el estado respiratorio y buscar signos y
foco respiratorio
sntomas de infeccin.
*Aumento de frecuencia respiratoria Fiebre
*Tos productiva
*Disminucin o ausencia del ruido respiratorio.
*Taquicardia , Disnea , cianosis
Aspirar secreciones por cavidad bucal
Paciente presenta
Colocar en posicin semifowler.
poca cantidad de
Realizar cambio de posicin c/2 horas
secreciones en
Realizar drenaje postural con percusin y vibracin

Observar un cambio en las caractersticas de las
secreciones y si el esputo no regresa
a su color
normal despus de 3 das de la antibioticoterapia.
cavidad oral
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CONDOR
Evaluacin
Controlar las funciones vitales

Temperatura, FC, FR, P/A.
Monitorizar al paciente.
Brindar una dieta nutritiva
Realizar cambio de venoclisis c/3 das.

Verificar permeabilidad de la va
Verificar signos de flebitis.
Las funciones
vitales del paciente
no mejoraron,
siguieron alteradas
por lo que falleci
de sepsis
Mantener el entorno del pcte. en perfectas condiciones

de limpieza.
Usar tcnica asptica ante cualquier procedimiento.
Paciente no logro
Controlar la temperatura corporal c/4 horas
disminuir la
Aplicar medios fsicos:
temperatura , se
* Baos de esponja
mantuvo hasta
* Aligerar cobertores
38.4C hasta que
Hidratar al paciente si no esta contraindicado
falleci de sepsis
.
Evaluacin
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CONDOR
Realizar control de las funciones vitales.

Valorar las caractersticas de
la orina (color, densidad
frecuencia, cantidad.
Realizar un registro preciso del consumo de lquidos y
gasto urinario
paciente falleci y
Realizar higiene perineal
no se logro controlar
Verificar la permeabilidad de la sonda.

Mantener sonda foley por
la infeccin
encima del muslo y con
cada.
La bolsa de recoleccin debe colocarse por arriba del
nivel de la vejiga.
Verificar que la sonda no este acodada o torcida
Realizar cambio de sonda cada 7 das.
Evitar la manipulacin de la sonda
No realizar movimientos bruscos con presencia de la
sonda.
Mantener la higiene corporal y la cama limpia
Asear al paciente y mantener su piel limpia y seca.
Realizar curaciones de escaras a diario, usando tcnica
asptica.
Aplicar antisptico.
Las zonas de presin
Realiza masajes cutneos rotativos y vendajes
no se ampliaron,
Realizar cambio de posicin c/2 horas.
pero tampoco se
Colocar rodetes.
lograron recuperar.
Realizar cambio de apositos

Aplicar crema para la piel enseguida del bao
Colocar bolsas de agua en las zonas de presin.
Vigilar al estado de la piel despus de estar en
tiempo en la misma posicin.
Brindar una dieta hiperproteica.
un
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CONDOR
Evaluacin
Verificar la colocacin de la sonda nasogstrica.

Elevar la cabecera de la cama a 30.
despus de la
alimentacin.
Aspirar la sonda nasagstrica
Instilar un volumen mnimo de agua antes y despus de
la alimentacin.
El paciente no
presento aspiracin
Los alimentos que se introducen por la sonda deben

tener una temperatura ambiente.
Pinzar la sonda
La
administracin
de
alimentos
por
la
sonda
nasogstrica debe ser lenta.

Realizar cambio de SNG C/7dias.
Acciones interdependientes
Evaluacin
El paciente
Administracin oxigeno con mascara de venturi segn

prescripcin
permaneca con O2 y
se brindaba los
cuidados necesarios
Administrar broncodilatador bajo prescripcin medica
todo su tratamiento
(Ipatropio bromuro)
Administracin
de
antibiticos
(ceftazidima,
clindamicina) y antipirtico
Realizar
El paciente recibi
y controlar los exmenes
(leucocitos).
indicado antibiticos,
broncodilatadores,
antipirticos
auxiliares
Al paciente le
realizaron todos los
exmenes indicados
por el medico.
Brindar una dieta hiperproteica.
Se le brindo su dieta
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CONDOR
EVALUACIN
EVALUACIN
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CONDOR
Proceso: Para la realizacin del proceso se escogi a un paciente del servicio de

medicina del rea de delicados del Hospital III Essalud, esta informacin fue obtenida
de la historia clnica correspondiente del seor Ulloa Jess Santiago y tambin se
recolecto informacin obtenida por el personal que labora en dicho servicio.
La recoleccin de datos, se realizo durante la permaneca hospitalaria del seor que
permaneci hospitalizado 5 das.
Estructura: Bueno el Hospital III Essalud nos facilito el campo de accin ya que en l
realizo mis practicas pre-profesionales lo cual nos
facilito brindar los cuidados
respectivos durante la permanencia del seor.
Resultados: En la primera oportunidad que tuve contacto con el seor el da 16 de

febrero se lograron brindar
cuidados durante el
turno de la maana; se aspiro
secreciones mucopurulentas por cavidad bucal logrando disminuir la cantidad de estas,

se nebulizo con fenoterol, se coloco en posicin semifowler, y cambios peridicos con el
personal tcnico, se brinda confort y tratamiento indicado (oxigeno a travs de la
mascarilla de venturi, antibioticoterapia, broncodilatadores) manteniendo sus funciones
estables, por ese da, al los das se continuaron con los cuidados establecidos en el plan,
el seor segua estacionario pero el da 20 de febrero en el turno de la tarde comenz a
de saturar su STO2 bajo hasta 85% sus funciones vitales alteradas FC: 100x` FR:36x`
T:38.4C y PA: 80/40 hasta que a las 6:25pm el seor fallece de una sepsis foco
respiratorio e insuficiencia respiratoria aguda.
Bibliografa
UNIVERSIDAD PRIVADA
SAN PEDRO

CONDOR
Pal N. Lanken , MD: Manual de cuidados intensivos , editorial panamericana ,

Argentina (2003)
Becore Myrs Patricia Gounther: Tratado de enfermera mosby, vol. I, editorial
mosby, Colombia (1995).
Juan Carpenito: Diagnostico de enfermera, 3era edicin, editorial interamericana,
Espaa (1990).
Universidad de San Marcos: Medicina diagnostico y tratamiento , Lima Per
1990
Brunner y Suddarth: Enfermera Medico, 9na edicin, vol. I , II , III ,editorial
interamericana , Mxico (2002).
Dugas: Tratado de Enfermera ,4ta edicin , editorial interamericana , Mxico
(2002)

Proceso de Enfermeria Neumonia y Sepsis

Caricato da

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KARLA YONELY CAMACHO

Facultad de ciencias de la salud

KARLA YONELY CAMACHO

: Ulloa Jess Santiago

Fecha de ingreso al servicio

2. Causa o motivo de consulta:

KARLA YONELY CAMACHO

4. Perfil del paciente:

Brgida Ulloa Carbajal

Juana Ulloa Carbajal

Julio Ulloa Carbajal

Arturo Ulloa Carbajal

Pura Carvajal Pascuas

5.- Antecedentes personales:

KARLA YONELY CAMACHO

Hace 2 meses se cayo y se golpeo la ceja

7.- Valoracin Segn Patrn de Respuesta Humana:

Respiraciones irregulares: Polipnea (x) disnea(x)

F.R: 38x` STO2: 88 %

Secreciones orofaringeas mucopurulentas en regular cantidad

Oxigeno a travs de mascara de ventura a 50%

KARLA YONELY CAMACHO

B.- Patrn de comunicacin:

Escala de Glasgow : 4 verbal (1) motor (2) ovular (1)

8.- Examen fsico:

KARLA YONELY CAMACHO

IMC: 26.40 sobre peso

KARLA YONELY CAMACHO

KARLA YONELY CAMACHO

Regular estado de higiene

KARLA YONELY CAMACHO

KARLA YONELY CAMACHO

KARLA YONELY CAMACHO

10.- Diagnostico y tratamiento

Ranitidina 50mg 1amp. EV c/12 horas

KARLA YONELY CAMACHO

Digoxina 0.25mg 1tb x SNG c/24 horas

Ranitidina 50mg 1amp. EV c/12 horas

KARLA YONELY CAMACHO

11.- Identificacin de datos subjetivos y objetivos

KARLA YONELY CAMACHO

KARLA YONELY CAMACHO

La neumona surge de la flora que suele

KARLA YONELY CAMACHO

pulmonar y quedan atrapados en el lecho capilar pulmonar, con lo que se convierte en

autorregulacin estn relacionadas con la

saturacin venosa de ese elemento y

KARLA YONELY CAMACHO

el consiguiente incremento del gasto cardaco y la progresiva evolucin hacia la

La insuficiencia respiratoria aparece

respiratoria incluyen una tensin de

Hg. tensin de CO2 arterial superior a

cuando la ventilacin alveolar no es

fisiopatologicos incluyen defectos de los

KARLA YONELY CAMACHO

alteracin mecnica de los pulmones y de la pared torcica, y trastorno de la funcin

KARLA YONELY CAMACHO

KARLA YONELY CAMACHO

II.- DIAGNOSTICO ENFERMERA:

Confrontacin con Literatura

una oclusin parcial de los bronquios o los alvolos.

Durante la sepsis las alteraciones del trasporte de oxigeno por anomalas de la