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PROTOCOLO MDICO
PREVENCIN DE INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE
SALUD
EPI.PRM.002U
EPIDEMIOLOGA (UF)
Versin: 1
OBJETIVO
2.
DEFINICION
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d.
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PREVENCIN DE INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE
SALUD
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EPIDEMIOLOGA (UF)
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3.
ALCANCE
La aplicacin de esta gua es general para todos los servicios o reas de atencin directa,
indirecta, misional o no misional de los pacientes en Inversiones Clnica del Meta. Su uso se
iniciar desde el momento de ingreso a las instalaciones de la institucin, incluso antes
cuando se trata de pacientes programados para procedimientos o citas de control e incluir
todo el tiempo de atencin del paciente en la institucin hasta su egreso, recomendaciones
de manejo de heridas y adherencia a tratamiento, incluyendo educacin a familiares y
cuidadores del paciente.
4. DESARROLLO
Se definen 3 rutas de transmisin de infecciones asociadas a la atencin en salud:
Transmisin por gotas: ocurre a travs del contacto prximo con un paciente. Las gotas
respiratorias que transportan agentes patgenos infecciosos transmiten la infeccin cuando
viajan directamente de las vas respiratorias de la persona infectada a la superficie de las
mucosas sensibles del receptor, generalmente en distancias cortas. El tamao de las gotas
es >5 micras y se generan cuando una persona infectada tose, estornuda o habla o durante
procedimientos como la aspiracin, intubacin endotraqueal, la induccin de la tos de
fisioterapia torcica y la reanimacin cardiopulmonar. La distancia mxima para la
transmisin de las gotas no est establecida, depende de varios factores tales como la
velocidad y el mecanismo por el cual son impulsadas desde la fuente, la densidad de las
secreciones respiratorias, factores ambientales tales como temperatura y humedad, y la
capacidad del patgeno para mantener la infectividad sobre esa distancia, sin embargo se
ha definido una zona de riesgo de ms o menos 1 metro alrededor del paciente (6,7)
Transmisin por va area o aerosoles: ocurre por diseminacin de gotas en el aire con
un tamao <5 micras que contiene agentes infecciosos o que siguen siendo infecciosos a
travs del tiempo y la distancia (por ejemplo, esporas de Aspergillus spp, y Mycobacterium
tuberculosis). Los microorganismos transportados en esta forma pueden dispersarse a
grandes distancias por las corrientes de aire y pueden ser inhaladas por personas
susceptibles que no han estado cara a cara con (o ha estado en la misma habitacin) la
persona infectada (8).
La transmisin de microorganismos por va area puede ocurrir en las siguientes
situaciones:
- Cuando un paciente con una enfermedad respiratoria no es aislado siguiendo las
precauciones adecuadas o cuando el personal de la salud o visitantes con procesos
infecciosos (resfriados, tuberculosis, varicela, etc) no siguen las recomendaciones para
evitar la transmisin de microorganismos.
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CONSIDERACIONES
Al notificar un caso de ISO es importante tener en cuenta lo siguiente:
La infeccin de un punto: secrecin confinada a uno de los puntos de penetracin de la
sutura con mnima inflamacin.
Una herida por arma cortopunzante infectada: infrmela como infeccin de piel o tejidos
blandos dependiendo de su profundidad.
No informe infeccin de circuncisin como ISO, ya que esta no es un procedimiento
quirrgico. Infrmela como infeccin de tejidos blandos.
Informe la infeccin de episiotoma como infeccin del tracto genital. La episiotoma no es
una ciruga.
No informe como ISO superficial la infeccin de quemaduras
INFECCION DE SITIO OPERATORIO PROFUNDO
Debe ocurrir dentro de los treinta das posoperatorio si no se ha dejado un implante o
dentro de un ao si se ha dejado un implante, aparentemente la infeccin se relaciona con
el procedimiento quirrgico, involucra los tejidos blandos profundos fascia o planos
musculares de la incisin y el paciente presenta al menos uno de los siguientes hallazgos:
1. Secrecin purulenta profunda de la incisin que no compromete rgano/espacio en el
sitio quirrgico.
2. Dehiscencia espontnea de la incisin profunda o abierta deliberadamente por el
cirujano cuando el paciente presenta algunos de los siguientes signos o sntomas:
Fiebre >= 38C. , Dolor localizado, hipersensibilidad, a menos que el cultivo de la
herida sea negativo.
3. Un absceso u otra evidencia de infeccin que involucra la incisin profunda,
detectado por examen directo durante la revisin quirrgica, histologa o radiologa.
4. Diagnstico de ISO profunda realizada por el cirujano o por el mdico tratante.
INFECCION DE SITIO OPERATORIO ORGANO O ESPACIO
Ocurre en los siguientes 30 das posoperatorios si no se ha dejado un implante o dentro de
un ao si se ha dejado un implante y aparentemente la infeccin se relaciona con el
procedimiento quirrgico. La infeccin involucra cualquier parte del cuerpo excluyendo la
piel, fascia y capas musculares abiertas o manipuladas durante el procedimiento quirrgico
y el paciente presenta al menos uno de los siguientes hallazgos:
1. Secrecin purulenta por un dren colocado en la herida quirrgica en la cavidad u rgano.
2. Microorganismo aislado de cultivo de lquido o tejido del rgano o cavidad obtenidos
aspticamente.
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CIRUGIA LIMPIA
Incisiones en cavidades cerradas sin drenajes, sin trauma, sin inflamacin ni fallas en la
tcnica de asepsia, y sin apertura del tracto gastrointestinal, incluyendo la orofaringe, ni el
aparato genitourinario o las vas respiratorias.
CLASE II
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MANOS
ANTEBRAZO
PARA
LOS
MIEMBROS
DEL
EQUIPO
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(Categora IB).
4. Limpiar debajo de cada ua antes de realizar el primer lavado de manos del da
Categora II).
5. No usar joyas en las manos (Categora II). 6. No hay recomendaciones respecto al
esmalte de uas
MANEJO DEL PERSONAL QUIRURGICO INFECTADO O COLONIZADO
Educar a todo el personal quirrgico que presenta signos y sntomas de una enfermedad
infecto contagiosa, e informar rpidamente a sus supervisores y a los profesionales de la
salud ocupacional (Categora IB).
2. Desarrollar polticas bien definidas concernientes a las responsabilidades del cuidado del
paciente, cuando el personal presenta condiciones de una potencial enfermedad
infectocontagiosa. Estas polticas deberan dirigirse a: " La responsabilidad del personal en
el uso del servicio de salud y en el reporte de la enfermedad. " Restricciones laborales. " La
autorizacin para reanudar el trabajo luego de una enfermedad que requiri restricciones
laborales. Las polticas tambin deberan identificar personas con autoridad para suspender
el personal de sus deberes (Categora IB).
3. Obtener cultivos apropiados y excluir de sus deberes al personal quirrgico con lesiones
de piel, con secreciones, hasta que la infeccin haya sido controlada o el personal haya
recibido tratamiento adecuado y la infeccin est resuelta (Categora IB).
No suspender rutinariamente el personal colonizado con microorganismos tales como S.
aureus nariz, manos u otro sitio en el cuerpo a menos que haya estado
epidemiolgicamente relacionado con la diseminacin de un microorganismo en la
institucin de salud (Categora IB).
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
Administrar un antimicrobiano profilctico slo cuando est indicado y seleccionarlo basado
en su eficacia para controlar los patgenos ms comunes causantes de ISO (Categora 1A).
2. Administrar por va intravenosa la dosis inicial del antimicrobiano profilctico,
esquematizando de tal modo que haya concentracin efectiva del antibitico, en el suero y
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tejidos cuando se realice la incisin. Mantener los niveles teraputicos del agente en plasma
y los tejidos durante la ciruga y hasta, como mximo, unas pocas horas despus que la
incisin haya sido cerrada en el quirfano (Categora 1A).
3. Antes de una ciruga colorectal programada, preparar mecnicamente el colon mediante
el uso de enemas y agentes catrticos. Administre agentes antimicrobianos orales no
absorbibles en dosis dividas en el da anterior a la ciruga (Categora 1A).
4. Para cesreas de alto riesgo, administrar el agente antimicrobiano inmediatamente
despus de que el cordn umbilical sea pinzado (Categora 1A).
5. No utilizar rutinariamente Vancomicina para profilaxis antimicrobiana (Categora 1B).
INTRAOPERATORIO
VENTILACION
1. Mantener ventilacin de presin positiva en el quirfano con respecto a los corredores y
reas adyacentes (Categora IB).
2. Mantener un mnimo de 15 cambios de aire por hora, de los cuales al menos 3 deben ser
aire fresco (Categora IB).
3. Filtrar todo el aire, recirculado y fresco, a travs de los filtros apropiados (Categora IB).
4. Introducir todo el aire al techo y ventilar cerca del suelo (Categora IB).
5. No usar radiacin ultravioleta en salas de ciruga para prevenir ISO (Categora IB).
6. Considerar la realizacin de cirugas de implantes ortopdicos con aire limpio (Categora
II).
7. Limitar el nmero de personas que entran al quirfano (Categora II).
LIMPIEZA Y DESINFECCION DE ELEMENTOS QUIRURGICOS
Cuando durante la ciruga las superficies o equipos se contaminen visiblemente con sangre
u otros fluidos corporales, usar un desinfectante aprobado por el hospital para desinfectar
las reas afectadas, antes de la prxima ciruga (Categora IB).
2. No realizar limpieza especial de las salas de ciruga despus de una ciruga contaminada
(Categora IB). 3. No utilizar alfombras a la entrada del rea quirrgica para el control de
infecciones (Categora IB).
4. Desinfectar todas las superficies del quirfano despus de la ltima ciruga del da o de la
noche (Categora II).
MUESTREO MICROBIOLOGICO
No realizar muestreo rutinario del quirfano. Hacer un muestreo microbiolgico de las
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superficies o aire ambiental slo como parte de una investigacin epidemiolgica (Categora
IB).
ESTERILIZACION DE EQUIPOS QUIRURGICOS
Esterilizar todos los instrumentos quirrgicos segn las guas publicadas (Categora IB).
Realizar esterilizacin rpida slo para elementos del cuidado del paciente que sern
utilizados de inmediato por ejemplo, esterilizar un instrumento cado inadvertidamente.
No usar esterilizacin rpida por razones de conveniencia o para ahorrar dinero (Categora
IB).
ROPA QUIRURGICA
1. Usar tapabocas que cubra totalmente nariz y boca al entrar en el quirfano, cuando una
ciruga est por comenzar o est en curso, o si los instrumentos estriles estn expuestos.
Usar el tapabocas a lo largo de la ciruga (Categora IB).
2. Usar gorro para cubrir totalmente la cabeza (Categora IB).
3. No usar polainas para la prevencin de ISO (Categora IB).
4. Los miembros del equipo quirrgico deben usar guantes estriles, que deben ser
colocados despus de la postura de la bata (Categora IB).
5. Usar ropa quirrgica que constituya una barrera efectiva a los lquidos por ejemplo,
materiales que resistan la penetracin de lquidos (Categora IB).
6. Cambiar la ropa quirrgica que est visiblemente manchada, contaminada o penetrada
con sangre u otro material potencialmente infeccioso (Categora IB).
ASEPSIA Y TECNICA QUIRURGICA
1.Utilizar los principios de asepsia cuando se coloquen dispositivos intravasculares, por
ejemplo catter venoso central, catter de anestesia epidural o cuando se administren
medicamentos intravenosos (Categora IA).
2. Ensamble los equipos y soluciones estriles inmediatamente antes de su uso (Categora
II).
3. Manejar el tejido delicadamente, mantener la hemostasis efectiva, minimizar el tejido
desvitalizado y cuerpos extraos por ejemplo, suturas, restos necrticos y erradicar el
espacio muerto en el sitio quirrgico (Categora IB).
4. Dejar una incisin abierta para curar por segunda intencin, si el cirujano considera que
el sitio quirrgico est fuertemente contaminado (Categora IB).
5. Si existe drenaje, es necesario usar un drenaje de succin cerrado. Colocar un drenaje a
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travs de una incisin separada de la incisin quirrgica. Remover el drenaje tan pronto
como sea posible (Categora IB).
POSOPERATORIAS
Proteccin de la incisin quirrgica con un apsito estril de 24 a 48 horas, heridas con
cierre primario (Categora IB).
2. Lavado de manos antes y despus de estar en contacto directo con la herida quirrgica
(Categora IB).
3. Cuando se limpie la herida quirrgica o se tenga contacto directo debe hacerse con
guantes estriles, sin suspender la recomendacin del lavado de manos (Categora IB).
4. Realizar cambios de apsitos cuando se encuentren hmedos y evaluar signos de
infeccin: eritema, dolor y salida de material purulento y en lo posible hacer prueba de
Gram y tomar cultivo del exudado (Categora IB).
5. Educar al paciente y a la familia en los cuidados a tener con la herida quirrgica y en la
necesidad de reportar cualquier signo y sntoma de alarma (Categora II).
6. No hay recomendacin para cubrir una incisin cerrada primariamente ms de 48 horas
ni el tiempo apropiado para lavar una herida no cubierta (Asunto no resuelto).
VIGILANCIA
Utilizar las definiciones del CDC de ISO sin modificacin para la identificacin de la ISO
entre los pacientes hospitalizados y ambulatorios (Categora IB).
2. Para la deteccin de casos de pacientes usar la observacin prospectiva directa,
deteccin prospectiva indirecta o una 56 | Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C.
combinacin de ambos mtodos durante el tiempo de hospitalizacin del paciente
(Categora IB).
3. Cuando se realice vigilancia pos egreso para detectar ISO en ciertas cirugas por
ejemplo, arteria de bypass coronario debe utilizarse un mtodo que se acomode a las
necesidades disponibles de recursos y datos (Categora II).
4. Para la deteccin del caso de paciente ambulatorio, utilice un mtodo que se acomode a
las necesidades disponibles de recursos y datos (Categora IB).
5. Asignar a la herida quirrgica una clasificacin basada en la complejidad de la ciruga. Un
miembro quirrgico del equipo debe hacer la tarea (Categora II).
6. De cada paciente al que se le practica una ciruga, escogido para la vigilancia, deben
registrarse las variables que demuestren estar asociadas con el incremento de ISO. Por
ejemplo, la clasificacin de la herida, la clase de ASA y la duracin de la ciruga (Categora
IB).
7. Calcular peridicamente las tasas de ISO especficas de cada ciruga, estratificadas por
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variables que demuestren estar asociadas con el incremento de riesgo de ISO por ejemplo,
ndice de riesgo de NISS (Categora IB).
8. Informar las tasas estratificadas de ISO apropiadamente a los miembros del equipo
quirrgico. La frecuencia y el formato ptimo para tales cmputos de la tasa sern
determinados por tamaos denominadores para estratificar las medidas con el fin de
mejorar la calidad de atencin (Categora IB).
NEUMONIA ASOCIADA A LA ATENCION EN SALUD
El evento ms frecuente para el desarrollo de la Neumona es la aspiracin de bacterias de
la orofaringe. Durante la hospitalizacin, la flora orofarngea normal del husped es a
menudo alterada y reemplazada por la flora nosocomial. La aspiracin de pequeas
secreciones de la orofaringe ya colonizada, puede conducir a la proliferacin de estas
bacterias en el tracto respiratorio inferior.
Los signos y sntomas de la Neumona no son especficos. Desafortunadamente, muchos
procesos no infecciosos tales como la insuficiencia cardaca congestiva, tromboembolismo
pulmonar, sndrome de distress respiratorio, entre otros, pueden ocasionar cambios
radiolgicos nuevos que pueden conducir a una sobreestimacin de la incidencia de las
neumonas en el mbito hospitalario. Los criterios diagnsticos de la neumona bacteriana
pueden ser variables por mltiples razones como la poblacin de pacientes, disponibilidad
de recursos clnicos y de laboratorio, y si los criterios son usados para vigilancia o
tratamiento (29).
Los factores que se asocian con un mayor riesgo de neumona asociada a la atencin en
salud, generalmente se agrupan en:
- Factores relacionados con el Husped: edad >65 aos, condiciones de base especialmente
enfermedad pulmonar crnica, ciruga toracoabdominal, trauma severo, sedacin y
broncoscopia reciente (30,31).
- Factores relacionados con los dispositivos: intubacin traqueal, ventilacin mecnica
continua, sonda oro o nasogstrica y frecuencia de los cambios en los circuitos de
ventilacin.
- Factores que incrementan la colonizacin: ingreso a UCI, administracin de antibiticos de
amplio espectro, falta de profilaxis para lcera gstrica por estrs con anticidos o
bloqueadores H2, exposicin a equipos mdicos contaminados e inadecuada higiene de
manos.
- Factores que facilitan la adquisicin de microorganismos multirresistentes (P.aeruginosa,
Acinetobacter, S.aureus): estancia hospitalaria >4 das antes del diagnstico de neumona,
traslado de otro centro asistencial o servicio, ventilacin por ms de 3 das antes del
diagnstico de neumona, neoplasia, SIDA, insuficiencia heptica o renal, uso de esteroides
(prednisona 10mg/d por ms de 7 das), quimio o radioterapia, uso de antibiticos dentro
de los 14 das previos por ms de 3 das y bronquiectasias
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vigilancia intensificada
Instrumentacion del cumplimiento del paquete de medidas para neumonia asociada a la
ventilacion.
Desarrollar una planilla en la que esten presentes las medidas que componen el paquete.
Hacerunamedicionsemanaldelcumplimientodelpaquete(tomarunamuestra de diferentes dias
y turnos
Lamuestradebeincluiratodoslospacientessometidosaventilacionmecanica en UCI
4) Solo los pacientes en los que se cumplio con la TOTALIDAD de las medidas del paquete
se anotan como en conformidad con el mismo
5) Evaluar a todos los pacientes ventilados, sus planillas, historias clinicas, informes
medicos y listas de chequeo para medir el cumplimiento o no, de cada medida.
6)Hacerelcalculoenformasemanal.(NumerodepacientesenUCIqueestanen
ventilacion
mecanica y en los que se cumplio con la TOTALIDAD de las medidas del Paquete) / (Numero
total de los pacientes UCI en ventilacion mecanica el dia de la semana que se toma la
muestra). Multiplicar por 100 para expresar en porcentaje.
INFECCION DEL TORRENTE SANGUINEO ASOCIADO AL CATETER (BACTEREMIA
ASOCIADA A CATTER CENTRAL).
En general hay dos fuentes principales de ITS asociada al uso de catteres: la colonizacin
del dispositivo (infeccin relacionada al catter) y la contaminacin de los fluidos
administrados a travs de los dispositivos (infeccin relacionada a la infusin). La
contaminacin de las infusiones o fluidos es la causa de la mayora de infecciones
epidmicas del torrente sanguneo asociada al uso de catteres, mientras que las
infecciones relacionadas a los catteres son responsables de la mayora de infecciones
endmicas.
Los microorganismos que causan las ITS asociadas a catter acceden primero a la superficie
intra o extraluminal del dispositivo donde se adhieren y se incorporan al biofilm que les
permite mantener y diseminar la infeccin por la va sangunea. Estos microorganismos
acceden al torrente sanguneo de tres maneras: 1. Mediante invasin percutnea de
organismos de la piel en el momento de la insercin del catter; 2. Por lacontaminacin de
los dispositivos por inadecuada manipulacin y 3. Por diseminacin de microorganismos de
otros focos de infeccin a distancia (por ejemplo: neumona) que se implantan a los
dispositivos.
La mayora de las ITS asociadas a catter de corta duracin (<10 das de insercin) son de
origen cutneo del sitio de insercin y acceden extraluminalmente, mientras que las ITS
asociadas a catter de larga duracin (como los tunelizados Hickman, Broviack) son
caractersticas de la contaminacin de los fluidos y por fortuna son las ms infrecuentes.
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MEDIDAS DE PREVENCION
Higiene de manos entre paciente y paciente
Preparacion adecuada del sitio con desinfeccin con Clorhexidina al 2%
Tecnica aseptica para instalacion y mantenimiento del catter.
Evitar acceso femoral preferir acceso subclavio.
Aposito esteril en sitio de insercin.
Desinfeccion de conectores y puertos con Clorhexidina o alcohol al 70%
Designar puerto exclusivo para nutricion parenteral
Uso de barreras de maxima proteccin (guantes mascarilla gorro)
Verificacion diaria del estado del catter y posibilidad de retiro
Cobertura del cateter con aposito esteril.
Cuando se requiere realizar hemocultivo realizar minimo 2 muestras idealmente 3 con punta
de catter.
INFECCION DEL TRACTO URINARIO ASOCIADO AL USO DE SONDA VESICAL
Mientras del 10% al 20% de las ITU sintomticas asociadas a catter son causadas por la
introduccin de patgenos durante la insercin del catter urinario, del 30%al 45% estn
asociadas a la migracin de microorganismos de la superficie externa del catter a lo largo
de la interface del catter y la uretra hasta la vejiga. Cuando el catter permanece por ms
de 5 das, la ITU puede ocurrir en la mitad de los pacientes.
La presencia de biofilms firmemente adheridos a las superficies de los catteres estn
formados por microorganismos unidos por una matriz extracelular de polisacridos. Las
superficies rugosas favorecen la colonizacin microbiana y el desarrollo de biofilms, a partir
de los cuales los patgenos pueden migrar y alcanzar la vejiga y producir una infeccin.
Los organismos dentro del biofilm suelen ser ms resistentes ya que el biofilm les provee
proteccin ante la respuesta inflamatoria sistmica del husped y la accin de los
antimicrobianos (22).
Las ITU sintomticas asociadas a catter pueden ser atribuidas a bacilos gram negativos
(E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Pseudomonas spp, Serratia spp), organismos gram
positivos o levaduras. Alrededor del 12% son causadas por E.coli.
Los organismos gram positivos migran predominantemente a lo largo de la superficie
externa de la sonda, mientras que los organismos gram negativos generalmente viajan por
el lumen del catter. Las levaduras pueden viajar por las dos rutas. Las bacterias pueden
aparecer de manera temprana durante el perodo de cateterizacin, sin embargo las
bacterias resistentes y las levaduras son patgenos de aparicin ms tarda.
Con el propsito de diagnosticar una infeccin, las muestras de orina deben ser recolectadas
antes de la administracin de la primera dosis de antimicrobiano, siempre y cuando no se
ponga en riesgo la vida del paciente. Se debe emplear una tcnica estril apropiada para la
puncin del catter con aguja para la toma de la muestra. La sonda o catter no debe ser
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BIBLIOGRAFIA
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