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Med Clin (Barc). 2013;140(10):449450

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Editorial

Amplitud de distribucion eritrocitaria, mucha mas informacion con solo

mirar el hemograma
Red distribution width, much more information just by looking at the hemogram
Domingo A. Pascual-Figal
Servicio de Cardiologa, Departamento de Medicina, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Facultad de Medicina, Universidad de Murcia, Murcia, Espana

El ancho de distribucion eritrocitaria (ADE) es un parametro

os ha demostrado
sencillo y muy accesible, que en los ultimos an
contener informacion que va mucho mas alla de lo que el clnico
espera cuando solicita o recibe el resultado de un hemograma de
rutina. El trabajo de Olivares Jara et al.1, publicado en este numero
de Medicina Clnica, sustenta esta idea y la necesidad de que el
clnico lo incorpore a su practica habitual.
El ADE es un parametro que siempre esta ah, incluido dentro de
la lista de medidas que de forma automatica informa el
o
hemograma de rutina. Describe la variacion porcentual del taman
de los hemates ([desviacion estandar/volumen corpuscular
medio]  100). Su valor normal es inferior al 15,0% y por encima
indica una poblacion de hemates heterogenea; tanto el exceso de
destruccion como el decit de produccion de hemates conllevan
un aumento de su valor. Se introdujo como ayuda al diagnostico
diferencial de las anemias hipocromas2; sin embargo, su uso real
ha sido limitado a la diferenciacion entre betatalasemia y anemia
ferropenica, y es casi un parametro desconocido al que muy pocos
clnicos prestan atencion al examinar el hemograma.
Hay que atribuir a Felker et al. el redescubrimiento de este
parametro biologico para su uso como marcador de riesgo. En el
o 2007, Felker et al. estudiaron el valor pronostico de 36
an
parametros de laboratorio de rutina medidos en los 2.679
pacientes con insuciencia cardiaca sintomatica (IC) del programa
CHARM de ensayos clnicos3. El ADE demostro ser el mas poderoso
predictor de sucesos adversos en el seguimiento, tanto mortalidad
cardiovascular como hospitalizaciones por IC, y este hallazgo fue
replicado en una poblacion no seleccionada de Duke de 2.140
pacientes con IC3. El gran merito de Felker et al. no fue otro que
incluir este parametro en el analisis, puesto que siempre estuvo
ah, disponible en el hemograma de rutina, pero nunca haba sido
tenido en cuenta con este n. La lectura del trabajo de Felker et al.
no paso desapercibida y as, nuestro grupo fue el primero en
ampliar su valor pronostico a pacientes hospitalizados con IC
aguda4.

Vease contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.09.

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Correo electronico: domingoa.pascual@carm.es

Desde entonces, en todos los estudios publicados el ADE

muestra ser un marcador de riesgo independiente, tanto del grado
de anemia como de otras variables pronosticas, y tanto en el
ambito de la IC aguda como cronica1,39. Entre estos trabajos,
destaca el de Allen et al. que, en un registro de 1.016 pacientes con
IC cronica, conrman una asociacion fuerte e independiente entre
ADE y mortalidad en el seguimiento, incluso superior a otros
factores de riesgo bien establecidos y usados habitualmente7.
Nuestro grupo tambien ha mostrado recientemente que un ADE
elevado aporta informacion adicional sobre el resto de variables
clnicas de riesgo, lo que supone una mejora en la capacidad de
discriminacion y de reclasicacion en categoras de riesgo para los
pacientes ambulatorios con IC8. En este numero de Medicina
Clnica, el trabajo de Olivares Jara et al. conrma su valor pronostico
respecto de otras variables, con la particularidad de hacerlo sobre
una amplia poblacion no seleccionada, 1.190 pacientes, e
incorporando un extenso analisis de ajuste por multiples posibles
confusores, que demuestra su valor independiente de datos
clnicos de congestion, peptidos natriureticos, etiologa subyacente
y fraccion de eyeccion ventricular, entre otros muchos1.
Por tanto, la primera armacion es que un paciente con un valor
de ADE elevado en el hemograma presenta un mayor riesgo de
muerte en el seguimiento y que esta informacion es adicional e
independiente de cualquier otro parametro de riesgo usado en
pacientes con IC, tanto aguda como cronica. Un aspecto importante
para el clnico, a la hora de interpretar este parametro en un
hemograma o paciente concreto, es disponer de un valor de ADE que
identique un aumento signicativo de riesgo. En este sentido, el
trabajo de Olivares Jara et al. y los trabajos previos son bastante
concordantes y sugieren que por encima de 15,5% el riesgo de muerte
es signicativamente mayor y el clnico debe tomarlo en consideracion1,38. Sin embargo, no debemos olvidar que estos mismos
trabajos han mostrado una asociacion lineal de riesgo, de forma que
a mayor ADE, mayor riesgo1,38. Por otro lado, un trabajo reciente ha
mostrado tambien que su incremento en el tiempo igualmente
conlleva un peor pronostico adicional, lo que sustentara la utilidad
de su monitorizacion en el seguimiento del paciente9.
El siguiente aspecto de gran interes es la relacion entre ADE y
anemia, o hemoglobina. En un primer abordaje se podra pensar
que el ADE es dependiente o equivalente a la hemoglobina y que
con mirar esta obtendramos informacion suciente. De hecho, la

a, S.L. Todos los derechos reservados.

0025-7753/$ see front matter 2012 Elsevier Espan
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.11.018

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hemoglobina y la presencia de anemia son tambien predictores de

mortalidad en pacientes con IC10,11. Sin embargo, los estudios que
os han incluido el ADE en el analisis, han
en estos ultimos an
mostrado que la informacion aportada por este es independiente y
superior a la aportada por la hemoglobina, de forma que el ADE
elevado indica un mal pronostico tanto en pacientes con anemia
como en aquellos sin ella1,39. Este ultimo grupo, sin anemia, es de
especial interes por cuanto que el ADE tiene en el una capacidad
pronostica incluso mayor4 y estara comportandose como un
marcador de riesgo mas precoz que la hemoglobina. De hecho, tal y
como hemos mostrado en un reciente trabajo, el ADE elevado en
pacientes sin anemia conlleva un mayor riesgo de desarrollo de
esta en el seguimiento12. Por tanto, el ADE es un marcador de riesgo
mas precoz y que contiene mayor informacion pronostica que la
hemoglobina.
La siguiente pregunta que surge es si la informacion aportada por
este parametro es poblacional o especca de pacientes con IC. En
este caso, la respuesta es ambigua. Por un lado, es un parametro que
predice mortalidad global por cualquier causa y su valor pronostico
os
no es exclusivo de poblaciones con IC, sino que en los ultimos an
tambien se ha descrito en poblaciones generales13,14 y en otras
enfermedades del espectro vascular, como la enfermedad coronaria15,16, vascular periferica17, cerebrovascular18 y arterial pulmonar19. Sin embargo, tambien existen datos que sugieren una relacion
siopatologica con los procesos que subyacen a la IC. As, Felker
et al.3 encontraron una asociacion entre ADE elevado y el suceso
combinado de muerte cardiovascular y hospitalizacion por IC, y
nuestro grupo encontro una mayor incidencia de hospitalizaciones
por IC descompensada en el seguimiento de pacientes con ADE
elevado8. Un ADE elevado tambien se asocia a un peor remodelado
estructural en respuesta al tratamiento20. Ademas, en ausencia de
historia presente o pasada de IC, un ADE elevado se asocia a una
mayor incidencia de IC de novo tanto en pacientes con enfermedad
coronaria como en cohortes poblacionales21,22. En esta lnea, el
trabajo de Olivares Jara et al.1 muestra una asociacion muy
interesante entre ADE y parametros clnicos de congestion, lo que
de nuevo sugiere esta relacion entre ADE e IC. Por tanto, a mas ADE,
mas riesgo de mortalidad, pero tambien de desarrollo, progresion y/
o descompensacion de IC.
La siopatologa que subyace a la asociacion entre ADE y peor
evolucion (mas mortalidad, mas IC, mas anemia) no esta bien
aclarada, pero la inamacion y los decits nutricionales, especialmente en el metabolismo del hierro, parecen tener un papel
principal7,23,24. La siguiente pregunta que surge es si la correccion
de estos procesos inamatorios o decits nutricionales puede
conllevar una normalizacion del ADE y, con ello, una mejora del
os se vienen estudiando estrategias
pronostico. En los ultimos an
terapeuticas, como la administracion de eritropoyetina, con la
hipotesis de que corrigiendo la anemia y aumentando la
hemoglobina se consiga una mejora del pronostico de pacientes
con IC. Lo expuesto anteriormente permite generar la hipotesis de
que el ADE puede ser una diana terapeutica mejor que la
hemoglobina o la anemia, y que su correccion puede suponer
una estrategia mejor, al identicar estadios mas precoces, antes de
que la anemia este presente. En esta lnea, una estrategia basada en
la administracion de hierro para corregir su deciencia, absoluta o
funcional, podra ser la aproximacion correcta para subsanar un
ADE elevado y podra dar respuesta a la pregunta planteada. Sin
embargo, por ahora, estas son preguntas o hipotesis sin respuesta.
adimos la facilidad de obtencion y el
Si a todo lo expuesto le an
mnimo coste de este parametro, que de forma automatica se
incluye en los resultados del hemograma de rutina, parece
evidente que estamos ante un marcador de riesgo de suma
importancia para el clnico. Por tanto, el ADE debe considerarse
como una medida biologica que aporta informacion pronostica

acerca de nuestro paciente, y que debe hacer cambiar al clnico su

actitud cuando recibe el resultado del hemograma: mas alla de la
hemoglobina, el ADE, mas informacion con solo mirarlo.
Bibliografa
ana Escriva` G, Palau Sampio P, Merlos
1. Olivares Jara M, Santas Olmeda E, Min
Daz P, Sanchis Fores J, et al. Ancho de distribucion eritrocitaria y riesgo de
mortalidad en pacientes con insuciencia cardiaca aguda. Med Clin (Barc).
2013;140:4338.
2. Bessman JD, Gilmer Jr PR, Gardner FH. Improved classication of anemias by
MCV and RDW. Am J Clin Pathol. 1983;80:3226.
3. Felker GM, Allen LA, Pocock SJ, Shaw LK, McMurray JJ, Pfeffer MA, et al. Red cell
distribution width as a novel prognostic marker in heart failure: Data from the
CHARM Program and the Duke Databank. J Am Coll Cardiol. 2007;50:407.
4. Pascual-Figal DA, Bonaque JC, Redondo B, Caro C, Manzano-Fernandez S,
Sanchez-Mas J, et al. Red blood cell distribution width predicts long-term
outcome regardless of anaemia status in acute heart failure patients. Eur J
Heart Fail. 2009;11:8406.
5. Jackson CE, Dalzell JR, Bezlyak V, Tsorlalis IK, Myles RC, Spooner R, et al. Red cell
distribution width has incremental prognostic value to B-type natriuretic
peptide in acute heart failure. Eur J Heart Fail. 2009;11:11524.
6. Van Kimmenade RR, Mohammed AA, Uthamalingam S, van der Meer P, Felker
GM, Januzzi Jr JL. Red blood cell distribution width and 1-year mortality in
acute heart failure. Eur J Heart Fail. 2010;12:12936.
7. Allen LA, Felker GM, Mehra MR, Chiong JR, Dunlap SH, Ghali JK, et al. Validation
and potential mechanisms of red cell distribution width as a prognostic marker
in heart failure. J Card Fail. 2010;16:2308.
8. Bonaque JC, Pascual-Figal DA, Manzano-Fernandez S, Gonzalez-Canovas C,
oz-Esparza C, et al. El ancho de distribucion eritrocitaria aporta
Vidal A, Mun
valor pronostico adicional en pacientes ambulatorios con insuciencia cardiaca
cronica. Rev Esp Cardiol. 2012;65:60612.
9. Cauthen CA, Tong W, Jain A, Tang WH. Progressive rise in red cell distribution
width is associated with disease progression in ambulatory patients with
chronic heart failure. J Card Fail. 2012;18:14652.
10. Redondo-Bermejo B, Pascual-Figal DA, Hurtado-Martnez JA, Montserrat-Coll J,
ael-Verdu P, Pastor-Perez F, et al. Determinantes clnicos y valor pronosPen
tico de la hemoglobina en pacientes hospitalizados con insuciencia cardiaca
sistolica. Rev Esp Cardiol. 2007;60:597606.
11. Grau-Amoros J, Formiga F, Aramburu O, Recio-Iglesias J, Trulla`s JC, Urrutia A.
Anemia en la insuciencia cardiaca: su utilidad como marcador de pronostico o
de comorbilidad: estudio GESAIC-2. Med Clin (Barc). 2012;138:6569.
12. Pascual-Figal DA, Bonaque JC, Manzano-Fernandez S, Fernandez A, Garrido IP,
Pastor-Perez F, et al. Red blood cell distribution width predicts new-onset
anemia in heart failure patients. Int J Cardiol. 2012;160:196200.
13. Patel KV, Ferrucci L, Ershler WB, Longo DL, Guralnik JM. Red blood cell
distribution width and the risk of death in middle-aged and older adults. Arch
Intern Med. 2009;169:51523.
14. Perlstein TS, Weuve J, Pfeffer MA, Beckman JA. Red blood cell distribution width
and mortality risk in a community-based prospective cohort. Arch Intern Med.
2009;169:58894.
15. Tonelli M, Sacks F, Arnold M, Moye L, Davis B, Pfeffer M. Relation between red
blood cell distribution width and cardiovascular event rate in people with
coronary disease. Circulation. 2008;117:1638.
16. Dabbah S, Hammerman H, Markiewicz W, Aronson D. Relation between red cell
distribution width and clinical outcomes after acute myocardial infarction. Am J
Cardiol. 2010;105:3127.
17. Ye Z, Smith C, Kullo IJ. Usefulness of red cell distribution width to predict
mortality in patients with peripheral artery disease. Am J Cardiol.
2011;107:12415.
18. Ani C, Ovbiagele B. Elevated red blood cell distribution width predicts mortality
in persons with known stroke. J Neurol Sci. 2009;277:1038.
19. Hampole CV, Mehrotra AK, Thenappan T, Gomberg-Maitland M, Shah SJ.
Usefulness of red cell distribution width as a prognostic marker in pulmonary
hypertension. Am J Cardiol. 2009;104:86872.
20. Rickard J, Kumbhani DJ, Gorodeski EZ, Martin DO, Grimm RA, Tchou P, et al.
Elevated red cell distribution width is associated with impaired reverse ventricular remodeling and increased mortality in patients undergoing cardiac
resynchronization therapy. Congest Heart Fail. 2012;18:7984.
21. Horne BD, May HT, Kfoury AG, Renlund DG, Muhlestein JB, Lappe DL, et al. The
Intermountain Risk Score (including the red cell distribution width) predicts
heart failure and other morbidity endpoints. Eur J Heart Fail. 2010;12:120313.
22. Borne Y, Smith JG, Melander O, Hedblad B, Engstrom G. Red cell distribution
width and risk for rst hospitalization due to heart failure: A population-based
cohort study. Eur J Heart Fail. 2011;13:135561.
23. Forhecz Z, Gombos T, Borgulya G, Pozsonyi Z, Prohaszka Z, Janoskuti L. Red cell
distribution width in heart failure: Prediction of clinical events and relationship
with markers of ineffective erythropoiesis, inammation, renal function, and
nutritional state. Am Heart J. 2009;158:65966.
24. Emans ME, van der Putten K, van Rooijen KL, Kraaijenhagen RJ, Swinkels D, van
Solinge WW, et al. Determinants of red cell distribution width (RDW) in
cardiorenal patients: RDW is not related to erythropoietin resistance. J Card
Fail. 2011;17:62633.